ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-480-A-10

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Rehabilitacin en caso de parlisis cerebral

J. Jegat V. Barray V. Morel I. Mauduyt de la Grve M. Le Metayer P. Lacert

Introduccin
En el presente captulo se tratar el problema de la kinesiterapia de los paralticos cerebrales (PC) en sentido amplio, ya que no parece pertinente tratar este tema sin referirse tambin a los puntos siguientes: la descripcin de los sntomas (aunque sea sucinta) que se tratan por medio de masajes y de kinesiterapia; la descripcin de las tcnicas de ergoterapia, que a veces son tan necesarias como las de kinesiterapia; la descripcin de las prtesis y aparatos para minusvlidos as como sus indicaciones ya que se trata de elementos importantes para que el tratamiento sea ptimo. As, ser incluida en este fascculo la temtica siguiente: las etiologas y la actitud que debe tomarse ante los bebs y su familia, durante la edad en la que las dudas se convierten en certeza y la observacin se vuelve progresivamente teraputica; una descripcin analtica de los problemas de movilidad pasiva que impiden el desarrollo de las funciones motoras activas; ser incluida una descripcin general de los tratamientos especficos de cada uno de estos problemas, y se profundizar la kinesiterapia; una descripcin del desarrollo de las funciones motoras activas que tan slo puede lograrse en las regiones que ya no requieren la movilidad pasiva. En estos casos, el tratamiento se basa en las tcnicas de niveles de evolucin motora (NEM), pero sin olvidar la utilidad de las dems tcnicas;

una descripcin de la manera en que la ergoterapia puede ayudar a desarrollar los movimientos de los miembros superiores que tienen una finalidad no solamente motora sino tambin aferente; este aspecto ha sido subrayado por Paillard y Jeannerod; por ltimo, se describirn los aparatos que se emplean para reeducar y para compensar deficiencias; tambin se tratarn los problemas kinesiteraputicos propios de los paralticos cerebrales despus de la infancia.

Parlisis cerebral - Enfermos motores de origen cerebral

En los aos 50, Tardieu [72] introdujo la nocin de parlisis cerebral (PC), diferencindola del retraso mental profundo. Segn su definicin, que ser empleada en el presente captulo, se trata de personas aquejadas de lesiones cerebrales anatmicamente estables sin anomalas genticas; dichas lesiones se manifiestan como una deficiencia motora predominante o aun exclusiva; al menos, no existe retraso intelectual global caracterstico. As, los pacientes con PC se diferencian de los enfermos motores de origen cerebral (EMOC) por el hecho que estos ltimos padecen de retraso intelectual. Por ello, los EMOC tienen pocas probabilidades de ser autnomos, inclusive desde el punto de vista socioeconmico. En la literatura mdica anglosajona, estas dos clases de enfermos (PC y EMOC) se agrupan bajo el trmino cerebral palsy (CP) [38]. Esta falta de diferenciacin tiende a emplearse en otros idiomas; sin embargo, estos dos tipos de enfermos deben diferenciarse no solamente porque su estado vara al llegar a la edad adulta, sino tambin porque la rehabilitacin es diferente [22]. El empleo de este trmino nico causa confusin nosogrfica y perturba las encuestas de morbilidad. Se calcula que la suma de estas dos entidades nosolgicas afecta a alrededor del 2 de los nios al nacer.
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Elsevier, Pars

Cline JEGAT: Surveillante gnrale de kinsithrapie. Valrie BARRAY: Ergothrapeute. Vronique MOREL: Kinsithrapeute. Isabelle MAUDUYT DE LA GRVE: Chef de clinique, assistant des Hpitaux. Michel LE METAYER: Moniteur cadre de kinsithrapie. Philippe LACERT: Professeur, chef de service de neurologie et rducation infantile. Hpital Raymond-Poincar, 101, avenue Raymond-Poincar, 92380 Garches.

En la PC, el tratamiento mdico consiste en la rehabilitacin. Tambin se ver ms adelante que los aparatos y la ergoterapia son casi tan importantes como la kinesiterapia dentro del tratamiento global. En estos casos la rehabilitacin constituye una verdadera educacin teraputica ya que la deficiencia se desarrolla durante la primera fase de la vida del nio. Dicha educacin teraputica se basa en los dos aspectos complementarios siguientes: La rehabilitacin propiamente dicha, que aunque no se hace con fines de cicatrizacin cerebral dirigida, se basa en la maleabilidad de las redes neuronales que caracterizan el final de la infancia, es decir, alrededor de los 10 aos de edad. Al parecer, a esta edad se pueden mejorar las redes neuronales parcialmente daadas, o bien movilizar las redes neuronales sin estabilizacin en un conjunto preciso. En cualquiera de estos dos casos, para que un estmulo sea eficaz, se debe adaptar desde el punto de vista cualitativo y no solamente aplicarse de manera excesiva. Esta nocin de calidad ms bien que cantidad excluye ciertas tcnicas muy difundidas. Cuando los recursos de la rehabilitacin propiamente dicha se han agotado, se puede intentar mejorar la adaptacin del entorno a las capacidades del nio para que cuando llegue a la edad adulta su eficacia social sea mxima. Aunque esta readaptacin del entorno (adaptacin material, aparatos, etc.) es muy importante para lograr una autonoma social, no ser tratada en el presente artculo.

II representa una incapacidad fcilmente visible pero que no limita la vida social de manera significativa; III representa una invalidez que limita las funciones de la vida social, pero no la anula. IV es el grado que designa las funciones nulas y la asistencia obligatoria. Nosografa etiolgica Si bien es cierto que este trmino puede sorprender, tambin es cierto que sera til contar con una clasificacin etiolgica de los PC. Desafortunadamente esta clasificacin ambiciosa no existe, pero tendra la ventaja de facilitar la cura preventiva de los PC por medio del tratamiento de las causas de esta anomala, antes de que el dao anatmico se instale. Este concepto no es una ilusin ya que en otras enfermedades se han logrado modificar las etiologas al cabo de varias dcadas gracias a este tipo de trabajo.

Etiologas
No se pretende que el presente captulo sea un catlogo completo, ya que sera fastidioso y, de cualquier modo, no sera posible tratar todas las etiologas de manera exhaustiva [56]. Se tratarn principalmente las tres categoras siguientes, que representan las formas ms frecuentes: Las consecuencias de los nacimientos prematuros, sin olvidar que no son forzozamente patgenos, ya que tan slo el 10 15 % de los prematuros se convierten en PC. Tambin hay que tomar en cuenta que, desde este punto de vista, la nocin misma de prematuridad ha cambiado en los ltimos 15 20 aos. Hasta hace 20 aos, los recin nacidos de 2 000 g y de 34 semanas de gestacin presentaban riesgos elevados. Actualmente, las deficiencias se observan ms bien en recin nacidos de menos de 1 500 g y de 32 semanas de gestacin. No obstante estos adelantos en materia de neonatologa, el problema sigue existiendo, aunque la semiologa ha variado ya que el riesgo es mayor en los nios que nacen con menos de 1 000 g o menos de 28 semanas de gestacin. La prematuridad no es un problema simple ya que todo prematuro es frgil y y por ello corre un riesgo elevado, principalmente a nivel respiratorio y fisiolgico; por ejemplo, la bilirrubinemia, que el recin nacido a trmino normal tolera, puede ser txica para el sistema nervioso central de los prematuros. El sufrimiento fetal de los nios nacidos a trmino representan otra categora de anomalas. Cualquiera que sea la causa del sufrimiento durante el pre, peri o postparto inmediato, los cuadros clnicos que resultan son semejantes a las secuelas de anoxia (movimientos anormales notorios y ms frecuentes que las parlisis) [63]. En muchos casos, estos movimientos anormales se observan tardamente y, como sucede en la atetosis, la semiologa se precisa durante el primer ao de vida, principalmente en el segundo semestre y la intensidad de la invalidez que conlleva se evala ms tarde; Las lesiones postnatales que sobrevienen durante el primer ao de vida son extremadamente variadas, pero cabe subrayar que actualmente la incidencia del sndrome de Silverman tiende a aumentar entre los casos de traumatismo craneano; sin embargo, no se sabe si esto se debe a que se lo diagnostica ms fcilmente o bien porque el nmero de casos crece realmente. En estos nios se observan los hemisndromes llamados puros ya que corresponden a lesiones isqumicas generalmente silvianas, similares a las que se observan en los adultos.

Enfoques nosogrfico y etiolgico

Antes de tratar el tema de la tcnica de rehabilitacin, parece necesario delimitar el campo nosogrfico y describir las generalidades de las etiologas ms frecuentes. La nosografa puede considerarse desde tres puntos de vista diferentes, ya sea desde un punto de vista estrictamente neurolgico, o bien desde el punto de vista de la invalidez, o aun segn la etiologa. Nosografa neurolgica Asocia dos elementos semiolgicos que son la naturaleza de las alteraciones y su topografa. Desde el punto de vista topogrfico, clsicamente se diferencian las afecciones hemicorporales que causan hemiplejas a pesar de que a veces existan lesiones bilaterales; no obstante, en estos casos es relativamente frecuente observar signos neurolgicos sin invalidez en la otra mitad del cuerpo. Las dems alteraciones pueden afectar ambos miembros inferiores de manera ms o menos simtrica y extenderse hacia los miembros superiores, observndose, segn el caso, diplejas, paraplejas o cuadriplejas [32]. Estas ltimas son ms frecuentes en los pacientes EMOC que en los PC. Aunque estas localizaciones se relacionan bien con las paresias que frecuentemente cursan con un componente espstico, su relacin es menos clara con las alteraciones que se manifiestan esencialmente como movimientos anormales; estos ltimos tienden a afectar principalmente los miembros superiores y aun la cara, siendo en cambio ms discretos y a veces poco invalidantes en los miembros inferiores. Nosografa de la invalidez Este trmino designa las categoras de invalidez, que no tienen relacin con las cifras que publican los organismos legales, sino que corresponden a una cifra que puede atribuirse, funcin por funcin, al conjunto de las afecciones que limitan la autonoma social. As, se ha creado la siguiente escala de cuatro niveles: I representa las incapacidades muy discretas, que slo los especialistas pueden detectar;
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Aunque a veces se incluyen en este cuadro etiologas muy diversas como las secuelas de meningoencefalitis, cuando existen secuelas intelectuales se clasifican ms bien como enfermedades motoras de origen cerebral (EMOC) que como parlisis cerebrales (PC).

Principales aspectos del tratamiento de los PC

Tratamiento de los nios pequeos [49]
En este apartado se considera esencialmente el tratamiento de los bebs con riesgo elevado, dado que las lesiones ms tardas siguen el esquema habitual de la rehabilitacin, con una fase aguda, una de convalecencia y una fase de lesin estable constituida que puede ser invalidante en grados diversos. Durante la convalecencia y la instalacin de la invalidez residual, el cuadro es similar al de los nios con riesgo elevado [30]. Se tratar el diagnstico y a continuacin las deficiencias funcin por funcin, empezando por la motricidad, pero sin olvidar los daos sensoriales eventuales. Se terminar con un repaso corto de los dems elementos de vigilancia de estos pacientes, y la actitud que se recomienda ante los padres. Diagnstico Se tratar el seguimiento de un parto prematuro, gemelar o no, dado que provocan alrededor de la mitad de las PC. Las manifestaciones clnicas de las lesiones aparecen durante las maniobras que sern descritas en el apartado sobre la educacin teraputica de la motricidad. La existencia de secuelas motoras se sospecha cuando dichas manifestaciones son patolgicas, ya sea desde el punto de vista de su expresin clnica o de su cronologa. Los exmenes paraclnicos, principalmente el diagnstico por imgenes, se hacen con el fin de detectar las lesiones. En las primeras semanas de la vida, la ecografa transfontanelar realizada repetidas veces puede mostrar zonas hiperecgenas persistentes que pueden dar lugar a una cavitacin que evoca la leucomalacia periventricular. Estas lesiones se evalan mejor, sobre todo en cuanto a su topografa, por medio de las imgenes por resonancia magntica nuclear (RMN) [16]. Actualmente este examen puede efectuarse durante las primeras semanas de la vida, aun en prematuros ventilados artificialmente. La ecografa transfontanelar es muy til para detectar las lesiones hemorrgicas de ms de 5 mm de dimetro, pero no ms que la RMN. En todo caso, es importante saber que imgenes semejantes pueden causar, durante la infancia, la adolescencia, o an ms tarde, una invalidez de intensidad muy diferente, incluso con la misma calidad de cuidados y vigilancia [74]. Por ello, es muy delicado relacionar la imagen con la lesin sin correr el riesgo de cometer grandes errores. Desde este punto de vista, los hallazgos electroencefalogrficos [7] no son ms predictivos en lo que se refiere a la funcin; no obstante, se reconoce que este examen tiene un cierto valor en cuanto a la imagen de la lesin, principalmente cuando se observan picos rolndicos positivos [50], en cuyo caso se debe sospechar una isquemia de la sustancia blanca; al parecer, este dato es bastante til ya que las hemorragias causan menos secuelas funcionales que las leucomalacias.

La topografa de las leucomalacias puede orientar hacia la naturaleza de las alteraciones predominantes, anomalas motoras en caso de lesin subparietal superior y anterior, y alteraciones visuales y espaciales, en caso de lesiones parietales ms posteriores y ms bajas. Tericamente, las lesiones frontales anteriores pueden poner en peligro las capacidades intelectuales, aunque an no existen suficientes estudios longitudinales que lo confirmen. Los exmenes por potenciales evocados [72] tampoco tienen un valor predictivo definitivo en lo que concierne a las alteraciones ulteriores de las funciones. En resumen, ninguno de los exmenes paraclnicos disponibles actualmente hace posible establecer un pronstico precoz fiable en cuanto a la alteracin social ulterior. As, se pueden observar alteraciones menores consecutivas a cuadros inicialmente gravsimos, y alteraciones importantes en ciertos cuadros relativamente benignos al principio. Lo anterior explica el carcter incierto que puede tener la actitud teraputica durante los primeros das o semanas de la vida. Para limitar esta incertitud, el examen se orienta hacia la bsqueda de la normalidad, tal como lo ha sugerido Grenier. Las maniobras de motricidad liberada y dirigida descritas por Grenier [27] pueden proporcionar datos clnicos que hacen posible predecir con muy poco riesgo de error si el recin nacido o lactante ser normal en el futuro. No obstante, este examen consiste en detectar signos de normalidad nicamente, lo cual significa que la falta de stos no basta para confirmar la persistencia de una alteracin. Adems, este examen es vlido nicamente en lo relativo a la motricidad. As, dado que no se puede predecir con certeza el tipo de patologa y menos an la eventual afeccin funcional, la vigilancia se limita a exmenes regulares con el fin de descubrir progresivamente la importancia de las anomalas. Aunque dichos exmenes se hacen a nivel del conjunto de las funciones en cada nio, estas tcnicas sern expuestas una por una, funcin por funcin (motora, sensorial). El presente captulo concluir con el tema de la actitud que se recomienda para con los padres. Motricidad Es la funcin que ms llama la atencin en caso de dificultad. En todo caso, las alteraciones a este nivel son las que alertan a los padres en primer lugar. Puntos de referencia habituales para evaluar el desarrollo [43] Las escalas de Caput [11] son las ms utilizadas para evaluar la motricidad global (cuadro I). No obstante, durante los primeros das y semanas de vida tambin se emplea mucho la escala de Le Metayer (cuadro II). La evaluacin de estos aspectos funcionales ms o menos elementales se completa por medio de un examen ms analtico partiendo de los datos propuestos por Amiel-Tison [1] que a su vez puede completarse con las pruebas de estimulacin de Grenier [27]. Con estos exmenes efectuados regularmente, se pueden identificar dos tipos de situaciones: ya sea el recin nacido presenta una anomala en relacin con los valores normales pero relativamente pronto se normaliza, desarrollndose sin deficiencias. En estos casos se habla de anomala transitoria; o bien, la deficiencia que se detecta se confirma y perdura en los exmenes sucesivos, confirmndose la incapacidad motora.
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Cuadro I. Evolucin de la motricidad global.

1er semestre LOGROS Voltearse del vientre a la espalda Voltearse de la espalda al vientre Mantenerse sentado con ayuda mnima Mantenerse sentado sin ayuda Desplazamiento rampante Sentarse sin ayuda A cuatro patas Erguirse sobre los pies Caminar sostenindose Diez a quince pasos sin sostenerse Varios pasos en marcha ida y vuelta Correr EDAD EN MESES 13,6 1,5 15,1 1,4 15,5 1 16,4 1 16,9 1,6 17,8 1,8 18,1 1,9 18,4 1,9 19,8 1,9 12,3 2,1 14,5 2,3 15,4 2,9 5,1 6,4 6,5 7,4 8,4 9,6 10 10,3 11,7 14,4 16,8 18,3

Cuadro II. Edad y fases motoras.

8 semanas 12 semanas 16 semanas 20 semanas 4 - 6 meses 6 meses 5 - 7 meses 7 meses 7 - 8 meses 7 - 8 meses 8 - 9 meses 9 meses 9 meses 9 - 10 meses 9 - 10 meses 9 - 10 meses 9 - 11 meses 10 meses 11 meses 11 meses 11 meses 12 meses 18 meses 18 meses 18 meses 18 meses 18 meses 21 meses 21 meses 21 meses : Zona I : Zona II : Zona III : Apoyo sobre los miembros superiores en extensin : En decbito dorsal, se lo toma de las manos hasta que queda sentado : Sentado con las manos apoyadas hacia adelante : Gira de la posicin dorsal a la ventral : Reaccin anterior en paracadas : Se sienta sin apoyo : Se sostiene de pie cuando se le coloca (tronco inclinado y manos apoyadas) : Se sienta en el piso un largo rato con las rodillas en extensin : Se mantiene de pie con el tronco derecho : Posicin de conejo; pasa a la posicin de rodillas con el tronco erguido apoyndose : Reptacin : Reacciones laterales en paracadas : Se para sostenindose : Camina a cuatro patas (inconstante) : Camina empujando una silla : Reaccin posterior en paracadas : De pie, se desplaza lateralmente apoyando ambas manos contra la pared : Camina tomado de ambas manos : Camina tomado de una mano : Se cae raramente; efecta algunos pasos hacia atrs : Se para sin ms apoyo que el del piso : Corre rgido : Sube escaleras tomado de una mano : Sube y baja de la cama : Baja escaleras tomado de una mano : Sube escaleras tomado del barandal : Camina en terreno irregular

2 ao

2 semestre

1 Posiciones para evitar el flessum de la cadera en el recin nacido.

13 - 14 meses : Camina sin ayuda

cuenta que las posturas a las que son sometidos pueden ser patognicas desde el punto de vista ortopdico. Grenier ha analizado bien una de dichas posturas [28] demostrando que la flexin y abduccin con rotacin externa de la cadera a la que se somete a muchos nios que se tratan en decbito ventral puede luxar o por lo menos desestabilizar la articulacin coxofemoral, y que con el paso del tiempo las contracciones a nivel de los aductores sobrevienen cada vez con mayor intensidad. Para evitar este peligro mayor se pueden emplear las medidas siguientes: En posicin decbito ventral, colocar un cojn cilndrico bajo las coxofemorales para disminuir progresivamente el flessum fisiolgico de la cadera del recin nacido. En decbito dorsal, se confecciona un arns de sostn para mantener al nio en posicin correcta (fig. 1). Cuando la evolucin radiogrfica muestra que estas medidas son insuficientes, se puede considerar la posibilidad de efectuar una ciruga precoz [64]. En lo relativo a los pies, la existencia de un talus en los nios con antecedentes de prematuridad permite pasar los primeros meses sin anomalas inquietantes ya que habitualmente sobreviene una hiperactividad importante a nivel de los gemelos. Motricidad activa Se mantiene partiendo de una posicin de reposo. Dicha posicin de reposo debe adoptarse tomando en cuenta las condiciones de iluminacin, de temperatura, de sonoridad ambiental y del estado del nio. Sin describir los estados de vigilia descritos por Prechtl, lo ideal es que el recin nacido se encuentre en el perodo intermedio entre dos comidas, defecaciones o micciones, para obtener un rendimiento mximo durante las maniobras que se hacen para desarrollar los diferentes niveles de la evolucin motora. Dicho rendimiento mximo es garantizado si las maniobras se efectan cuando el recin nacido se encuentra tranquilo (con los ojos abiertos, con pocos movimientos y sin llorar). As, el nio participa verdaderamente en estas maniobras, sobre todo si su mirada sigue al terapeuta (condiciones ideales de motricidad liberada descritas por Grenier). Cuando las condiciones anteriormente descritas se renen, se obtiene una educacin teraputica ptima. Los niveles de la evolucin motora sern descritos ulteriormente. Por lo pronto, cabe decir que el mantener la cabeza no se hace nicamente con fines de estimulacin motora [36].

Tratamiento kinesiteraputico Tal como en los nios mayores, estos cuidados pueden dividirse en dos tipos: la prevencin de anomalas de la motricidad activa y el desarrollo de dicha motricidad. Conservacin de la movilidad pasiva normal Durante esta fase, este aspecto es tan importante como el tratamiento de las limitaciones, cuya aparicin debe impedirse. Los recin nacidos con riesgo elevado son sometidos a tratamientos y maniobras de reanimacin que duran mucho tiempo y durante las cuales pocas veces se toma en
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Arriba

Lateral

Lateral

Campo visual binocular: adulto 1 ao 6 meses 3 meses

Abajo

al nacer

Aspectos sensoriales No ser descrita la totalidad de las anomalas de los sentidos y sus patologas eventuales, sino que se tratarn los dos sentidos ms importantes que son la vista y el odo. Visin Aunque el estrabismo es la patologa ms conocida y la que ms se ha descrito, es mucho ms importante detectar precozmente una ametropa o un defecto de la agudeza visual, ya que la correccin de dichos defectos puede efectuarse aun en los nios muy pequeos. Por ello, el oftalmlogo desempea un papel esencial en estos casos ya que puede efectuar precozmente la esquiascopia, o utilizar la tcnica de la mirada preferente que permite la medicin de la agudeza visual, etc. A su vez, el campo visual es un elemento importante y actualmente se conoce bien su evolucin ontognica (fig. 2). Tambin se sabe que en los nios que han sido prematuros, el campo visual se desarrolla de manera incompleta, con una deficiencia ms o menos simtrica del sector inferior. Si no se toma en cuenta el espacio pericorporal inferior, puede verse dificultado el desarrollo normal de la marcha. Por ltimo, despus de Gauthier [25], nosotros hemos demostrado que en estos nios los movimientos de seguimiento forman parte de una patologa verdadera, al igual que los movimientos patolgicos espasmdicos. A esta edad, la exploracin de dichas anomalas es difcil de efectuar y su desarrollo es modesto. Por ello se emplea el nistagmo optocintico para estudiar cada ojo antes de que se desarrolle en binocular. La asimetra del nistagmo monocular en el segundo trimestre de la vida y la falta de desarrollo de un nistagmo binocular al principio del segundo semestre constituyen elementos de mal pronstico. Los aspectos tcnicos y las indicaciones de la rehabilitacin optomotora se describirn ms adelante. Audicin Los ruidos que emiten las incubadoras deben vigilarse para evitar un efecto ototxico similar al de ciertos medicamentos. La bsqueda del reflejo cocleopalpebral tiene una cier-

ta utilidad pero no sustituye las pruebas para bebs (baby tests) que se emplean en caso de sospecha de afeccin auditiva. Los potenciales auditivos evocados no son fiables ya que, cualesquiera que sean, no se correlacionan bien con la funcin de la percepcin. La vista es esencial en la gnesis de la toma de conciencia y el clculo del espacio. Del mismo modo, el odo es esencial para el desarrollo del lenguaje. As, durante las primeras semanas y meses se debe vigilar la instalacin de los primeros elementos del lenguaje para poder identificar una eventual patologa y tratar de encontrar su causa acstica en caso de que existan deficiencias auditivas. Como la mayora de los calendarios ontogenticos, el ELM (Early language Milestone scale) [13] (cuadro III) y el CLAMS (Clinical and auditory Milestone scale) (cuadro IV) [12] son tan slo tests indicadores que deben efectuarse de manera repetida para que tengan un valor semiolgico verdadero. Por ltimo, dichos calendarios de la gnesis del lenguaje no se alteran nicamente en caso de deficiencia acstica, sino que existen muchas otra causas. Otros elementos de vigilancia Es muy importante recordar que en rehabilitacin tambin se deben cuidar otros aspectos: La cooperacin con el pediatra o con el mdico de cabecera es fundamental ya que l es quien establece el diagnstico y determina el tratamiento, que debe ser rpido y eficaz contra las enfermedades intercurrentes. Se debe determinar de comn acuerdo el calendario de vacunas desde el principio; la administracin de dichas vacunas la efecta el mdico. Si bien las lesiones causales de PC se manifiestan como alteraciones predominantes a nivel del aprendizaje de las funciones motoras, su expresin puede diversificarse con el paso del tiempo. Las alteraciones electroencefalogrficas progresivas o los signos convulsivos elctricos [52] constituyen, hasta cierto punto, signos predictivos de aparicin de crisis convulsivas clnicas. Por ello, se recomienda efectuar un electroencefalograma por lo menos una vez al ao, aun en los nios mayores.
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Cuadro III. Prueba del lenguaje precoz Early language Milestone scale (ELM) [13].
50% Expresin oral Sonidos incomprensibles Vocalizacin recproca Risa Soplar burbujas Balbuceos monosilbicos Balbuceos polisilbicos Mam, pap, utilizacin inespecfica Mam, pap, utilizacin especfica Primeras palabras, aparte de pap y mam De 4 a 6 palabras simples Dos o ms empleos del verbo querer Frase de dos palabras 50 palabras simples o ms Varios empleos de yo y t Uso de las preposiciones Sostiene una conversacin breve Puede dar el nombre y la utilizacin de 2 objetos Emplea correctamente el pronombre yo Recepcin auditiva Reacciona con la voz Voltea la cabeza a un lado con la voz Reconoce ciertos sonidos Voltea la cabeza al sonar una campanita Voltea la cabeza a un lado y luego hacia abajo al sonar una campanita Reacciona cuando se le dice no Voltea en diagonal y hacia abajo al sonar una campanita Ejecuta una orden sencilla Muestra una o varias partes del cuerpo Ejecuta 2 rdenes sencillas Muestra un objeto que se le nombra Muestra objetos cuando se le describe su uso Ejecuta las rdenes con preposiciones Visin Sonrisas Reconoce a sus padres Reconoce objetos Responde a expresiones de la cara Sigue objetos con los ojos Parpadea al ser amenazado Imita los gestos usuales Pide juegos gestuales Muestra los objetos que desea 0,1 0,4 2,4 3,5 6,1 7,2 6,6 9,3 11,3 15,3 17,2 10,3 20,3 21,8 26,8 27,9 29,7 31,2 90% 3,2 2,6 4,0 7,3 10,0 10,8 10,1 14,0 17,0 23,5 20,8 23,2 25,6 28,8 34,2 34,3 34,4 + de 36

Cuadro IV. CLAMS Clinical linguistic and auditory Milestone Scale [12].
1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses : Reacciona a una campanita, al sonajero o a la voz : Sonre cuando se le sonre : Emite sonidos : Orientacin hacia la voz : Voltea la cabeza y los ojos lateralmente hacia una campanita : Balbucea : Localiza un sonido lateralmente, moviendo la cabeza y los ojos : Pap de manera inespecfica : Comprende la palabra no; emplea lenguaje gestual adis, hola

10 meses : Localiza directamente la campanita; pap y mam especficamente 11 meses : Dice 1 palabra 12 meses : Comprende las rdenes gestuales simples; dice 2 palabras 15 meses : Dice 4 a 6 palabras; comprende una orden simple; jerga imaginaria

1,2 1,3 3,0 5,3 6,9 8,3 10,1 15,4 17,8 20,0 26,5 29,6

1,0 2,9 3,1 5,0 8,2 10,1 12,1 13,5 20,8 25,1 27,0 32,5 + de 36

18 meses : Identifica una parte del cuerpo; dice 10 a 20 palabras; jerga natural con prosodia 24 meses : Identifica 3 partes del cuerpo ; frase de 2 palabras; dice 20 palabras 26 meses : Identifica 5 partes del cuerpo ; dice 50 palabras; comprende dos rdenes simples ; utiliza t y yo de manera inapropiada; hace cada vez ms frases de 2 palabras 30 meses : Utiliza yo, t y mo correctamente; repite dos cifras 16, 4-7, 8-2; cuando se le pide, puede dar un cubo colocado entre 10 (concepto de unidad) 36 meses : Dice 250 palabras, emplea frases de 3 palabras, utiliza el plural, da su edad, sexo y nombre, adquiere el concepto del nmero 2, ejecuta una orden con las preposiciones debajo y detrs

0,5 1,7 1,6 2,0 2,4 2,8 7,0 8,9 12,5

1,5 2,9 3,4 4,7 4,7 4,9 9,1 12,0 17,7

Con el paso de los meses o de los aos puede sobrevenir progresivamente un problema de deficiencia intelectual, por lo que las pruebas de coeficiente de desarrollo son tiles para evaluar el grado de desarrollo a este nivel, pero no para determinar el potencial de adquisicin o de tratamiento de nociones concretas o abstractas, por lo que carecen de valor pronstico. Por ello, el diagnstico entre PC y EMOC es difcil de diferenciar antes de los 2 3 aos de edad. A partir de esta edad, cuando se trata de un nio bien controlado, la deficiencia intelectual permite el diagnstico diferencial. Actitud frente a los padres Lo que los padres quieren saber, explcita como implcitamente, es el pronstico del hijo y la manera en que deben tratarlo. En cualquier caso, es esencial dialogar peridicamente con los padres para poder inculcarles varias nociones y formas de conducta. Desculpabilizacin Ante las lesiones que se revelan y se confirman, los padres adquieren un sentimiento de culpa. A menos que se decipgina 6

dan a culpar al cuerpo mdico de incapacidad para curar a su hijo, el sentimiento de culpa se vuelve contra ellos, en particular contra la madre. Es muy importante repetir, cada vez que sea necesario, que la PC no es una enfermedad gentica ni yatrgena, y que no resulta de ningn modo de carencias maternas, paternas o familiares. Este trabajo de desculpabilizacin debe efectuarse al mismo tiempo que se estimula a los padres. Hay que ayudarlos a situarse en una perspectiva realista y darles su lugar ya que con frecuencia participan poco a causa de un sentimiento de incompetencia o, al contrario, tienden a hacer demasiado. Los padres son los educadores principales, a quienes el nio se confa afectivamente. Es importante convencerlos sobre este punto. El grado de motivacin del nio refleja la actitud de los padres, al menos durante la primera infancia. Tambin se les debe instruir sobre las modalidades teraputicas en las que deben intervenir. Independientemente de los esfuerzos del equipo mdico, la realidad es que el nio pasa la mayor parte de su tiempo con los padres, por lo que se les debe mostrar cmo proceder, explicndoles la necesidad de tal o cual movimiento o maniobra, las condiciones y la manera en que deben solicitar los movimientos de su hijo. El nio como adulto potencial forma un todo Hay que tomar en cuenta que aunque alguna funcin, y en particular la motora, se encuentre limitada a causa de las lesiones existentes, le quedan al nio muchas otras funciones o aspectos normales. El hecho de que este todo que constituye el adulto potencial slo se halle parcialmente afectado, es una realidad de la cual los padres raramente toman conciencia. El discurso teraputico tambin se aleja

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en muchos casos de esta realidad. As, aunque es importante subrayar las deficiencias, tambin es esencial subrayar las funciones o aspectos que permanecen normales. Aunque en muchos casos estos ltimos no consuelan a los padres, se trata de aspectos integrantes del paciente que siempre hay que tener en mente. Carcter poco predictivo del tratamiento Los padres alimentan su ansiedad esperando demasiado del futuro del nio o angustindose con las dificultades que pueden presentarse. Hay que explicarles y hacerles comprender que el pronstico no puede establecerse de entrada, que las buenas y malas sorpresas se descubren y confirman durante el crecimiento del nio. Tal como sucede en el desarrollo normal, la misma lesin estable en un cerebro en crecimiento puede manifestarse de maneras extremadamente variadas que dependen de la edad. Es imprescindible que los padres comprendan este aspecto seudoevolutivo de las lesiones para que puedan participar activamente junto al equipo teraputico. La primera pregunta que los padres hacen concierne la marcha. Hay que hacerles comprender que en muchos casos se puede prever rpidamente en cul de las categoras siguientes se encontrar el nio: la categora de los que caminan correctamente, en cuyo caso el nio podr desplazarse con o sin bastn, pero sin caerse y sin incapacidad total para vencer los desniveles (veredas, escalones, declives, etc.); es decir, que aunque la marcha no sea normal, ser suficiente para cumplir su funcin de desplazamiento autnomo. En estos casos puede hablarse de una invalidez de grado I o II; la de los que no caminan, quienes necesitarn una silla de ruedas (elctrica o no); con frecuencia, conviene comenzar a hablar a los padres sobre la adquisicin de la posicin sentado, que en muchos casos ser difcil de cualquier manera. Ulteriormente puede desarrollarse progresivamente una marcha de grado IV; la de los que caminan mal o invalidez de grado III, que va de la marcha limitada y fatigante hasta la necesidad de emplear obligatoriamente ayudas complejas para la marcha, con las que el paciente no puede caminar fuera de su domicilio.

El tratamiento de estos obstculos de la motricidad activa debe ser analtico y funcional a la vez. Se analizarn en primer lugar los obstculos de origen neurolgico y luego los de origen ortopdico. Obstculos neurolgicos Su tratamiento ser prioritario, ya que pueden ser la causa principal o nica de alteraciones de naturaleza ortopdica y pueden quedar ocultos por estas manifestaciones; por ello, es esencial tomar en cuenta las dos posibilidades para poder establecer una estrategia teraputica coherente y evitar un fracaso o una recidiva rpida. Un examen bien hecho hace posible diferenciar cuatro componentes fundamentales (contracciones y tensiones de reposo, espasticidad, movimientos anormales y retracciones) cuya asociacin en grados diversos constituye variantes semiolgicas que son difciles de identificar por medio de procedimientos sistemticos. Contracciones y tensiones de reposo Actualmente se observan raramente, ya que constituyen las manifestaciones prcticamente exclusivas de la semiologa motora de la atetosis. Sin embargo, se pueden observar en pacientes con antecedentes de prematuridad y niveles patgenos de bilirrubinemia precisamente a causa de esta prematuridad. Dichas contracciones son discretas y van tomando fuerza durante los primeros meses de la vida, por lo que son difciles de detectar en los neonatos y tienen pocas repercusiones funcionales antes de la edad de un ao. Segn Tardieu [69], se diferencian dos tipos. Tensiones de reposo o factor B Existen desde la vigilia y se estructuran de manera sincrnica en agonista y antagonista; aun en los casos en que el nio coopera y efecta un esfuerzo mximo de relajacin, estas contracciones no desaparecen del todo. Pueden existir fluctuaciones temporales organizadas de manera anrquica. Su intensidad puede ser tal que la contraccin parece ser ms fuerte de lo que se puede esperar en los movimientos voluntarios a tal edad. El tratamiento de estas contracciones atetsicas es poco eficaz. Hasta la fecha, no existen mtodos kinesiteraputicos verdaderamente eficaces, exceptuando tal vez ciertas posturas que inhiben la accin cuando se inicia una contraccin voluntaria; la eficacia funcional es, pues, modesta. Si la alteracin funcional es muy importante, se puede considerar una ciruga que limite los movimientos mecnicos de las contracciones, aunque no las haga desaparecer. Los nicos tratamientos posibles en este sentido son la parlisis o la extensin tendinosa, pero hay que evaluar correctamente los riesgos funcionales para evitar resultados perjudiciales. Reacciones atetsicas o factor E Fueron descritas por Dejerine [15] y Tardieu [71] las denomin factor E. La evolucin temporoespacial de estas contracciones es similar a la de las anteriores, pero sobrevienen como consecuencia de estmulos sensoriales importantes. Constituyen una reaccin a la sorpresa, y se diferencian de la reaccin normal de sobresalto porque sobrevienen ms tardamente con respecto al estmulo y duran ms tiempo. Para ser eficaz, el tratamiento debe ser lento y progresivo, ensendole al paciente a controlar voluntariamente sus contracciones por medio de un autocontrol reforzado; este tipo de tratamiento parece ser eficaz siempre y cuando
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Obstculos para la expresin de la motricidad activa

Independientemente de la edad del paciente, el primer objetivo de la kinesiterapia [22] es lograr que un mximo de la motricidad activa se exprese sin que ningn obstculo altere el valor funcional de las contracciones voluntarias. En efecto, sera ilusorio esperar que la motricidad activa volitiva logre un desplazamiento en un sector articular cuyo desplazamiento pasivo sea demasiado difcil o inaccesible. Para conservar esta nocin de sector articular libre, se necesita un tratamiento preventivo y a veces curativo. Estos obstculos pueden considerarse neurolgicos y ortopdicos segn su naturaleza. Sin embargo, lo importante es diferenciarlos bien para poder tratarlos adecuadamente, aun si todava no se cuenta con un tratamiento fisiopatolgico especfico para cada uno de ellos. Es igualmente importante analizar dichos obstculos en trminos funcionales ya que ciertas dificultades de los movimientos pasivos pueden completar o reemplazar los problemas de movilidad activa. As, en ciertos casos el tratamiento consiste nicamente en limitar la intensidad del obstculo sin hacerlo desaparecer.

se realice constantemente durante semanas y aun meses; la administracin de pequeas dosis de aminas, al despertar y durante cierto tiempo, puede ser til en estos pacientes. Espasticidad [40] Se manifiesta principalmente como un reflejo de estiramiento excesivo; pueden diferenciarse cuatro variantes clnicas. Reflejos tendinosos exagerados Aunque es importante evaluarlos en el marco de las patologas neurolgicas, casi no causan alteraciones funcionales. En efecto, estos reflejos sobrevienen tras estmulos clnicos cortos y de poca amplitud; en las situaciones cotidianas, tales estmulos son extremadamente raros. Fuerza contrctil excesiva durante un estiramiento manual [34] Se trata del fenmeno que aparece en la hemipleja adquirida del adulto; dada su baja frecuencia, no merece ser desarrollado aqu. Persistencia de contraccin importante al mantener un estiramiento estable Es la forma ms frecuente. La kinesiterapia se limita a la movilizacin de la articulacin una vez que la contraccin cede. Por lo tanto, su nica utilidad es la de prevenir las retracciones. Para aumentar la eficacia teraputica y segn las modalidades en que esta molesta contraccin refleja desaparece, se deben diferenciar los casos en los que la contraccin disminuye lentamente y de manera regular, sin exacerbaciones. En estas ltimas situaciones, la administracin de infiltraciones de alcohol a 45 es eficaz y su efecto dura de varios meses a dos aos [31]; ciertos terapeutas prefieren administrar infiltraciones de fenol diluido. En el resto de los casos los fenmenos contrctiles iniciales reaparecen de manera impredecible y sin progresin regular definida. En estos casos, se efectan infiltraciones de alcohol ms concentrado, las cuales son dolorosas y cuya eficacia resulta aleatoria; por ello, cabe preferir la neurotoma o la neuroclasia en estos pacientes. An no se ha precisado bien la utilidad de las infiltraciones de toxina botulnica [14]. En los casos en los que las contracciones afectan un nmero elevado de msculos, se puede analizar si se justifica una radiculectoma selectiva [55]. Cualquiera que sea el tratamiento (qumico o quirrgico), lo ms importante es ensearle al nio a controlar lo mejor posible los msculos que han podido tratarse, de tal manera que pueda recuperar un mximo de sus funciones. La kinesiterapia activa es esencial para la recuperacin funcional, por lo que debe iniciarse lo ms pronto posible despus del tratamiento mdico o quirrgico; cualquier retraso en este sentido puede conducir a la ineficacia teraputica global. Espasticidad activa Se manifiesta como una contraccin refleja de un msculo cuyo estiramiento depende de la contraccin voluntaria de su antagonista. Se trata tanto de una alteracin del control del movimiento voluntario, como de un desorden reflejo. El diagnstico clnico de este tipo de espasticidad es tan difcil como su tratamiento. Antes de terminar el presente prrafo, cabe mencionar los estudios que se han hecho sobre la administracin intrarraqudea de baclofeno, cuyos resultados parecen ser ms prometedores desde el punto de vista neurolgico que funcional [20]. Movimientos anormales [39] Son ms frecuentes en los nios que han sido sometidos a reanimacin neonatal que en los que presentan antecedenpgina 8

tes de prematuridad; en estos ltimos, la alteracin ms frecuente es la espasticidad. Sin embargo, los movimientos anormales pueden coexistir con cualquiera de las anomalas citadas ms arriba, lo cual dificulta la semiologa. De cualquier manera, se pueden precisar los puntos siguientes: La topografa predominante y a veces exclusiva, ya sea a nivel distal o proximal. La distribucin y la fuerza de las contracciones que generan estos movimientos: se observa un predominio a nivel agonista que se manifiesta como mioclonas en las cuales la amplitud del movimiento resulta ms bien de la falta de freno que de la intensidad de la contraccin; el movimiento es raramente muy amplio pero dada su frecuencia, puede constituir un obstculo funcional importante. Modo de aparicin: ciertas situaciones emotivas constituyen el factor desencadenante principal; no obstante, tambin pueden sobrevenir cuando se dan ciertas situaciones como consignas de reposo que se siguen al pie de la letra, el guardar una misma postura durante largo tiempo los movimientos voluntarios tambin pueden ser un factor desencadenante en algunos casos de mioclona de accin; La limitacin funcional sobreviene a nivel de la amplitud de los movimientos voluntarios como en el sndrome cerebeloso, as como a nivel de la direccin general de los gestos. El tratamiento medicamentoso da resultados mediocres; aunque se pueden obtener resultados buenos en algunos casos con las benzodiacepinas, la mayora de las veces tienen poca utilidad y causan alteraciones de la vigilancia cuando se administran en dosis eficaces contra los movimientos anormales. En ciertos casos, los medicamentos que se emplean contra la enfermedad de Parkinson a dosis altas pueden dar buenos resultados y tolerarse bien. Desde el punto de vista estrictamente kinesiteraputico, se debe observar cuidadosamente que los movimientos que se proponen abarquen todo el sector articular a fin de no desequilibrar el juego articular fisiolgico, lo cual expone a un riesgo importante de limitacin funcional progresiva. La movilizacin pasiva efectuada regularmente es muy eficaz para prevenir tal riesgo; por ello, dichos movimientos deben hacerse de manera preventiva, aun si los resultados no llegan a ser todo lo bueno que se espera. Retracciones [67] La naturaleza anatmica de esta limitacin funcional irrecuperable del juego articular sigue siendo un misterio; sin embargo, en la mayora de los casos resulta de una limitacin de la longitud del conjunto musculotendinoso; esto ltimo depende a su vez de la capacidad que tienen los msculos para modular el nmero de sarcmeros segn la longitud que normalmente se requiere; as, el acortamiento afecta principalmente al vientre muscular del conjunto musculotendinoso. La longitud patolgica a la cual se adapta el msculo puede resultar de contracciones intempestivas as como de factores extrnsecos, en particular de la posicin que adopta el paciente. El conservar una misma posicin (activa o pasivamente) durante 8 10 horas al da basta para causar retracciones al cabo de algunas semanas, por lo menos a nivel de ciertos msculos como el trceps sural [69]. Antes de confirmar la existencia de retracciones durante el examen clnico, se debe verificar que la limitacin de la movilizacin no resulta de contracciones de reposo como las mencionadas anteriormente. En caso de duda, se puede provocar una parlisis transitoria del grupo muscular, ya sea aplicando un torniquete arterial a nivel de la raz del miembro durante 20 30 minutos [16], o bien inyectando novocana a nivel del tronco nervioso que contiene las fibras motoras [58].

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Una vez que se obtiene la parlisis, los datos del examen clnico permanecen idnticos en los casos en que existe retraccin; en caso de existir contracciones, la movilizacin se vuelve normal. No es raro que ambos elementos coexistan, en cuyo caso la movilizacin del grupo muscular paralizado es posible nicamente a nivel del sector que corresponde a la contraccin; el estiramiento total resulta imposible. Tratamiento - Ortopedia - Rehabilitacin El tratamiento puede ser preventivo o curativo; sin embargo, debe tenerse siempre presente que para que un tratamiento curativo sea eficaz, debe continuarse en forma de tratamiento preventivo mnimo. Los medios teraputicos son independientes del terreno patolgico, pero las modalidades de administracin son especficas en cada caso. Las posturas pueden realizarse manualmente o por medio de fajas. Ms adelante se describirn las modalidades de realizacin segn los msculos o grupos musculares afectados. Para que un tratamiento preventivo sea eficaz, dichas posturas deben efectuarse por lo menos durante 30 minutos, una o dos veces por semana. En caso de tratamiento curativo, las posturas se realizan por lo menos tres veces por semana. La dificultad es justamente la duracin de cada sesin ya que es muy importante evitar causar dolor dado que ste provoca una actividad refleja de lucha activa contra la postura que se utiliza, en cuyo caso se crea un verdadero crculo vicioso en el que la postura teraputica se vuelve un elemento patgeno. Los aparatos de mantenimiento postural (de yeso o plsticos) deben emplearse con las mismas precauciones. Recientemente se han hecho estudios aplicando estmulos elctricos en los elevadores del pie, observndose resultados interesantes a nivel de la longitud funcional del trceps [33]. Los yesos sucesivos o yesos con capas de fieltro utilizan la capacidad que el msculo tiene para adaptarse a la longitud deseada [67] ya que con ellas se realizan posturas de una semana; se han descrito tcnicas diferentes de confeccin para conciliar la eficacia (que depende del estiramiento que se efecta) y la tolerancia (tolerancia cutnea a las presiones diferentes que se ejercen). No obstante, la mejor tcnica es propia a cada terapeuta. En efecto, en estos casos la prctica es mucho ms importante que la teora ya que lo que ms cuenta es lograr una dosis de la fuerza de estiramiento eficaz y adaptada al confeccionar el yeso. Lo ms importante es no dejar pliegues bajo el yeso y asegurarse de que las contracciones persistentes no sean demasiado intensas. En la mayora de los pacientes se aplica un yeso por semana, observndose mejora a partir de la tercera semana. En ningn caso se deben aplicar ms de seis. Al final de esta serie de yesos, la kinesiterapia se efecta para luchar contra los efectos negativos de tal inmovilizacin teraputica y para mejorar la capacidad funcional; esta ltima puede estar limitada por los dolores de carcter mecnico que frecuentemente ceden ms fcilmente al administrar antiinflamatorios no esteroideos en dosis bajas durante 2 3 semanas. Estas tcnicas hacen posible normalizar el msculo desde el punto de vista anatmico sin que sobrevenga un ngulo muerto activo como el que se observa cuando se efectan alargamientos tendinosos (fig. 3). Ciruga - Alargamientos tendinosos Los alargamientos tendinosos son muy eficaces, y el riesgo casi nico es el exceso de alargamiento, que en la mayora de los casos resulta ms bien de una inmovilizacin postoperatoria insuficientemente prolongada que de un gesto quirrgico excesivo. Sin embargo, se deben tomar en cuenta los factores siguientes:

El hecho de alargar el tendn sin modificar el vientre muscular origina un msculo corto con un tendn largo; el riesgo funcional eventual debe evaluarse adecuadamente en el preoperatorio ya que el resultado no puede modificarse. Por la misma razn, las recidivas raramente pueden tratarse con medios similares. Por ello, la decisin de operar un paciente joven es difcil de tomar. La inmovilizacin postoperatoria debe ser superior a 3 semanas; este perodo es necesario para que el tendn cicatrice slidamente. La rehabilitacin postoperatoria est sujeta a los mismos criterios y condiciones que la que se efecta despus de los yesos sucesivos; as, el carcter breve de la ciruga constituye tan slo una ventaja relativa. Por lo anterior, puede afirmarse que la ciruga de alargamiento tendinoso por retraccin es la nica solucin posible cuando los dems tratamientos se muestran ineficaces, mal tolerados, o bien inaplicables dada la naturaleza del o de los msculos afectados, como los aductores de la cadera o los rectos internos. En estos casos, las tenotomas reemplazan habitualmente a la ciruga de alargamiento; sin embargo, cabe recordar que la capacidad de reparacin tendinosa es tal que en la mayora de los casos de tenotoma, el alargamiento del tendn depende de la posicin que se adopte durante la inmovilizacin postoperatoria. Cuando esta inmovilizacin no se lleva a cabo, la tenotoma da resultados mediocres, independientemente de la tcnica que se emplee (percutnea u operacin abierta). Obstculos ortopdicos En este captulo sern tratados los casos que requieren ciruga. La kinesiterapia es necesaria, principalmente para ensearle al paciente a controlar sus movimientos voluntarios y darle confianza antes de la operacin; esto es esencial ya que en el postoperatorio el paciente necesitar mover voluntariamente las regiones afectadas. Independientemente de los ejercicios especficos para cada articulacin y de los movimientos que se efecten, la kinesiterapia se aplica con el fin de recuperar y adaptar el ejercicio fsico, que disminuye a causa de la inmovilizacin postoperatoria. En los pacientes vlidos, esta recuperacin requiere ms tiempo (1,5) que el que dura la inmovilizacin; en los pacientes con PC, el tiempo que se necesita es an mayor, sobre todo porque frecuentemente el nivel mximo de ejercicio es difcil de alcanzar a causa de la rigidez articular ms o menos dolorosa y, a veces, del temor de causar lesiones dada la fragilidad sea postoperatoria. El tiempo de rehabilitacin de estos pacientes es de 8 a 10 meses, como mnimo. Sin detallar las indicaciones operatorias, parece importante destacar el hecho de que cualquiera que sea la intervencin quirrgica, se deben evaluar cuidadosamente los argumenpgina 9

tos en favor y en contra para saber si la mejora que se espera ser mayor que los eventuales efectos negativos de la intervencin; ambos tipos de argumentos deben discutirse con el enfermo y su familia antes de tomar la decisin para asegurarse su colaboracin durante los ejercicios postoperatorios. Detallar aqu la rehabilitacin especfica a cada operacin sera imposible. Por lo tanto, slo sern descritas las ms comunes a nivel de cada articulacin. Cadera Descentracin La mayora de estas intervenciones quirrgicas se hacen cuando la descentracin afecta ambas caderas. La inmovilizacin con yeso pelvibipdico dura de 6 a 8 semanas. Durante la fase de inmovilizacin, se debe controlar el estado de la piel y asegurarse de que la inmovilizacin sea eficaz a pesar del deterioro progresivo del yeso, que puede acelerarse a causa de una incontinencia parcial. Tambin se debe colocar al paciente en posicin inclinada todos los das. El inicio de estas posiciones tras la operacin y el grado de inclinacin deben definirse con el cirujano. Los tratamientos anticoagulantes para prevenir la flebitis se administran en los pacientes mayores de 10 aos. Si se detecta una posicin viciosa a nivel de los miembros inferiores, se debe renovar el yeso de inmediato. La decisin debe tomarse de acuerdo con el cirujano, principalmente en caso de falta de extensin de las caderas, de exceso de flexin de las rodillas y de rotaciones internas o externas. En efecto, la inmovilizacin es tan larga que pueden sobrevenir retracciones cuya recuperacin es muy difcil, sobre todo la de las que sobrevienen en rotacin. Estas retracciones pueden afectar seriamente los resultados de la intervencin. Durante los primeros das y aun 3 4 semanas despus de retirar el yeso, la movilizacin pasiva es esencial para recuperar la funcin de las zonas operadas as como para prevenir las recidivas. A medida que mejora la funcin de la zona afectada, la movilizacin se har activamente, al menos en una parte de la zona afectada. Las sesiones de movilizacin pasiva deben continuarse cotidianamente mientras no se haya recuperado del todo la motricidad activa. La posicin de reposo se escoge dependiendo del tipo de prevencin que se necesite; as, en muchos casos se conserva la posicin pelvipdica, por lo menos durante la noche. Dado que se trata de una inmovilizacin prolongada, se pueden prescribir dosis bajas de antinflamatorios no esteroideos durante varias semanas despus de haberse retirado el yeso; esto limita los dolores y facilita la movilizacin. Despus de esta primera fase, se debe continuar con el tratamiento preventivo, favoreciendo los ejercicios para adquirir una motricidad activa. Estos ejercicios sern descritos ms adelante. Cabe recordar que es peligroso dejar el material de osteosntesis durante mucho tiempo. La ablacin del material debe preverse entre 15 y 18 meses despus de la operacin; se trata de una intervencin benigna y sencilla, que sin embargo fragiliza el hueso, principalmente a nivel de las difisis. Esta fragilidad puede durar de 8 a 10 meses. Desrotacin femoral Durante el postoperatorio de la desrotacin femoral [41], los problemas que deben tratarse despus de retirar el yeso son similares a los anteriormente descritos. Sin embargo, se deben tomar en cuenta los factores siguientes: La rehabilitacin preoperatoria es esencial para familiarizar al nio con la idea de que podr conservar funciones musculares normales aunque exista una rotacin aparentemente patolgica a nivel de los pies, ya que ste ser el aspecto que tendrn las caderas despus de la ciruga. Durante el postoperatorio, el nio descubre poco a poco en su cuerpo zonas nuevas que le sirven para desplazarse.
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La mejor manera de que el nio tome conciencia de ello eficazmente es hacerle adquirir una motricidad activa a nivel de dichas zonas. Ante todo, cabe destacar que en estos casos la rehabilitacin debe efectuarse durante largo tiempo y que no es raro observar mejoras tardas, hasta un ao despus de la intervencin. Rodillas Ciruga Se abordar esencialmente el tema de la ciruga del flessum de las rodillas [58]. Desafortunadamente, durante la fase preoperatoria no se puede saber (a menos que se mencione en la historia clnica) si el cudriceps recuperar su eficacia funcional a nivel del sector de movilidad articular que se intervendr quirrgicamente. No existen exmenes para determinar si el flessum de la rodilla resulta de la existencia de un ngulo muerto preexistente o si es la consecuencia de una hiperactividad aislada de los isquiotibiales, dado que ambas alteraciones pueden coexistir. La kinesiterapia no basta para recuperar por completo la extensin de la rodilla. En efecto, el grado mximo de extensin resulta del desplazamiento de los platillos tibiales bajo los cndilos y no de movimientos similares a los de la rotacin, como es el caso de las fases iniciales de la extensin. Los ejercicios que se efectan de manera intensiva logran el alineamiento diafisario, en detrimento de la tibia, que sufre una subluxacin posterior. Independientemente de la tcnica especfica, la intervencin quirrgica requiere una inmovilizacin postoperatoria que por lo general se hace por medio de yeso; durante esta fase de cicatrizacin tendinosa, la postura general y las manipulaciones diversas que requieren las medidas elementales de higiene deben hacerse tomando en cuenta la tcnica quirrgica que se ha empleado para evitar ejercer tensiones a nivel de los puntos de sutura. Despus de retirar el yeso Desde el punto de vista analtico, los puntos siguientes son imperativos: Conservar las rodillas en extensin completa, al menos durante la noche, con medios sencillos como frulas de yeso; esto se efecta hasta que la motricidad activa permita realizar una extensin completa de las rodillas durante al menos 12 horas. Continuar la kinesiterapia pasiva, manual y postural para evitar la recidiva de retracciones a nivel de los isquiotibiales; en los adolescentes, esta fase es an ms necesaria ya que los isquiotibiales deben adaptarse al crecimiento esqueltico, aun en los adolescentes sanos. La preocupacin para lograr una extensin completa no debe hacer olvidar el objetivo de recuperar las posibilidades de flexin activa y pasiva de la rodilla tras el perodo de inmovilizacin en extensin. Efectuar un trabajo activo del cudriceps hasta que este msculo recupere su eficacia en extensin mxima y que su accin pueda disociarse de la del otro miembro y de la de los flexores de las rodillas. Esto es esencial para que las contracciones formen parte de un todo funcional. Incluso cuando la rehabilitacin se centre esencialmente en la estabilidad y el rendimiento de los movimientos, hacia el segundo trimestre del postoperatorio, en muchos casos la kinesiterapia pasiva debe continuarse. Pies Los pies del paciente PC se caracterizan por la gran fragilidad de la articulacin subastragalina, que tiende a luxarse o incluso a transformarse en una verdadera luxacin inveterada, lo cual provoca que los pies equinos ms o menos varus se transformen en falsos pies planos por cortedad

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del tendn de Aquiles. Por ello, las manipulaciones para tratar el pie equino deben hacerse cuidadosamente para evitar alteraciones en las articulaciones subyacentes. Se debe empuar bien el calcneo al movilizarlo, evitando todo esfuerzo a travs de la parte posterior del pie. En ciertos casos, la prdida estructural es tal que se requiere efectuar una artrodesis subastragalina y mediotarsiana para tratar o prevenir los dolores al apoyar el pie. El postoperatorio no requiere medidas especficas y el paciente puede comenzar a caminar segn el grado de consolidacin, evaluada junto con el cirujano. La aparicin de dolores engendrados en posicin de bloqueo seo puede requerir la ablacin precoz del material; en los casos en que no sobrevienen dolores, la ablacin puede a veces posponerse indefinidamente. Antes de optar por estos gestos extremos, se puede recurrir al empleo de zapatos hechos a medida para mantener el pie en posicin correcta. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que, para ser eficaz, cualquier apoyo requiere un contraapoyo y que las fuerzas que esto genera pueden ser tales que la correccin postural resulta insoportable a nivel de la piel. Para que la posicin correctora sea tolerable, se puede mantener un cierto grado de varus. Hasta aqu, han sido tratados los problemas que afectan a los pacientes que pueden caminar. Cuando la marcha funcional es imposible, los inconvenientes son menores; en estos casos, el problema es ms bien de orden esttico que funcional y el calzado constituye sobre todo un elemento social. En los pacientes que no pueden caminar, la exigencia inherente a la naturaleza de las relaciones anatmicas es menor, ya que el dolor es prcticamente inexistente dado que el enfermo no se apoya sobre los pies.

una etapa de movilizacin pasiva que se acompaa de posturas manuales o por medio de bandas; estos ejercicios se hacen ya sea sobre una alfombra o sobre una mesa; una etapa durante la cual se gua al paciente para que adquiera niveles de evolucin motora segn su aparicin ontogentica habitual; esta etapa no debe durar demasiado. As, aunque los niveles esperados no hayan sido perfectamente adquiridos, se puede pasar a la siguiente; una etapa de trabajo del equilibrio a cada uno de los niveles correspondientes; una etapa funcional, durante la cual se busca la manera de lograr el desplazamiento de la manera ms eficaz y ms econmica posible (desde el punto de vista energtico). La sesin se prev de acuerdo a las capacidades que el nio tenga para comprender y efectuar lo que se le pide, tomando en cuenta de manera relativa su edad cronolgica. Resulta esencial no pedirle lo imposible, pero al mismo tiempo se debe ser exigente para que haga los esfuerzos necesarios para obtener una mejora objetiva.

Aspectos kinesiteraputicos
Posturas y estiramientos
Cabe recordar que las tcnicas de posturas deben comprender un estiramiento eficaz para disminuir y evitar la retraccin; estas tcnicas deben ser indoloras para evitar la aparicin o el aumento de las contracciones. La finalidad de estas maniobras consiste en suprimir las alteraciones ortopdicas eventuales. Despus de cada sesin se debe efectuar un trabajo activo del antagonista, que a su vez debe controlarse para evitar que se retraiga a causa de la eficacia del tratamiento a nivel del agonista. Las posturas pueden efectuarse de la siguiente forma: sobre una mesa, manualmente o por medio de bandas; son las nicas que pueden durar largo tiempo, pero existe riesgo elevado de que sean dolorosas; sobre una alfombra, principalmente cuando se trata de nios pequeos, ya que este medio es ms seguro y confortable y hace posible una postura ms eficaz; por medio de aparatos de contencin que, como se ver ms adelante, sirven tambin como aparatos de posiciones. Posturas sobre una mesa Sern descritas las que ms se utilizan, aunque la lista no es exhaustiva. Postura de los flexores de la cadera (fig. 4) El nio se coloca en decbito ventral sobre la mesa, con un cojn a nivel de la lordosis lumbar y de las crestas ilacas anterosuperiores. La pelvis se fija firmemente a nivel del sacro por medio de una banda de contencin. El cojn y la banda sirven para fijar la pelvis y evitar cualquier compensacin en anteversin. El segundo tiempo consiste en colocar un cojn triangular bajo los muslos para colocar las caderas en extensin, manteniendo las piernas en flexin por medio de un vendaje de Velpeau para ejercer una tensin a nivel de la totalidad del recto anterior. Postura de los isquiotibiales Puede efectuarse de dos maneras.
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Desarrollo de la motricidad activa [51]

En este apartado se tratar el tema del desarrollo de la motricidad activa de los miembros inferiores a fin de lograr la locomocin. En los casos en que la deambulacin requiera una silla de ruedas (manual o elctrica), las tcnicas de aprendizaje de su manejo son similares en los PC que en los invlidos por cualquier otra causa. El desarrollo de la motricidad activa constituye un verdadero aprendizaje teraputico cuyos fines son los siguientes: Diversificar la motricidad espontnea que conservan estos nios. Al cabo de varios meses, esta motricidad restante provoca la posicin clsica en candelabro de los miembros superiores y una actitud preferente de los miembros inferiores en flexin, aduccin y rotacin interna. Variar con el tiempo las informaciones que se tienen para mejorar el desarrollo de la funcin. Incluir la motricidad voluntaria en un conjunto de maniobras cuyo objetivo es lograr una funcin dada, como la marcha en terreno plano; de ser posible, posteriormente se tratar de subir o bajar escaleras y pendientes, segn la evolucin de la madurez fisiolgica [66]. Por ltimo, ejercitar la memorizacin y la automatizacin para lograr que la funcin sea lo ms cercana posible a la normal. Este aprendizaje se efecta por etapas, fijando de antemano un objetivo final as como el nmero de sesiones necesarias para lograrlo. La organizacin de las diferentes etapas es difcil de esquematizar, ya que depende del enfermo y de su edad; sin embargo, es posible organizar una sesin [49]. En cada sesin pueden diferenciarse las cuatro etapas siguientes:

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La primera tcnica consiste en colocar al nio en decbito dorsal sobre una mesa plegable por la mitad. La pelvis se fija a nivel de las crestas ilacas anterosuperiores al igual que las rodillas en extensin, por arriba de las rtulas para evitar encarcelarlas. Enseguida se pliega la mesa hacia arriba para colocar las caderas en flexin y las rodillas en extensin. Se debe vigilar que las caderas no roten. La segunda tcnica consiste en colocar al nio en decbito dorsal sobre una mesa con las piernas colgando. El terapeuta se coloca frente al nio y efecta una postura manual de cada lado. Para ello, se mantiene uno de los miembros inferiores con la cadera extendida y la rodilla flexionada para fijar la pelvis; el otro miembro se desplaza hacia el hombro por medio de una presin manual a nivel de la rodilla. La rodilla se coloca poco a poco en extensin con la cadera flexionada. Debe controlarse cualquier movimiento intempestivo de asimetra de la pelvis. Postura del tensor de la fascia lata El paciente se coloca de la misma manera que para la postura de los flexores de la cadera, con la pelvis fija y las caderas en extensin (alrededor de 15 grados). El terapeuta maniobra para poner en tensin todo el trayecto del msculo, primero de un lado y luego del otro. Para ello, la cadera se coloca en extensin completa, ejerciendo con una mano una aduccin de la cadera y con la otra, una rotacin interna de la pierna con la rodilla flexionada a 90. La pierna se toma firmemente en su tercio inferior, nunca a nivel del pie. Esta posicin puede completarse con una postura fija que consiste en colocar la pierna en rotacin interna por medio de un vendaje de Velpeau. Posturas manuales sobre alfombra Sirven para inhibir ciertas contracciones y para mantener amplitudes pasivas normales por medio de un efecto de relajacin. Postura de los aductores, de los rectos internos y de los isquiotibiales (fig. 5) El terapeuta se sienta en abduccin y coloca al paciente en postura de sastre de espaldas contra su pecho. Para la postura de los aductores derechos se requiere fijar la pelvis del nio manteniendo con la mano izquierda el miembro inferior izquierdo en flexin, abduccin y rotacin externa. Con la mano derecha se desplaza el miembro inferior derecho hasta colocar la cadera en abduccin y la rodilla en extensin, inclinando al mismo tiempo el tronco del paciente hacia la izquierda. Estos dos movimientos asociados sirven para relajar progresivamente los aductores, los rectos internos y los isquiotibiales. La segunda maniobra consiste en desplazar el tronco del enfermo hacia su posicin inicial. Esta postura puede efectuarse en un miembro a la vez, o bien en ambos miembros al mismo tiempo cuando es posible. Se necesita controlar que no haya rotacin interna de las caderas ni torsin de la rodilla, para lo cual se realiza la topgina 12

ma manual por la parte interna de la rodilla, y no a nivel del pie. En los pacientes mayores la posicin inicial es de frente al terapeuta pero el principio es el mismo. En estos casos, el terapeuta coloca sus piernas por encima de las del nio para mantener las amplitudes de las posiciones. Se debe tener cuidado de evitar los movimientos de retroversin de la pelvis. Postura de los trceps (fig. 6) El nio se sienta en postura de sastre entre las piernas del terapeuta. ste toma el pie del nio en varo equino, flexionando los dedos de los pies, la rodilla y la cadera con el fin de inhibir las contracciones en extensin a lo largo de todo el miembro inferior. Luego se toma el retropi para evitar cualquier compensacin en valgo de la articulacin subastragalina, y se efecta una flexin dorsal de la tibiotarsiana. El segundo tiempo consiste en desplazar el miembro inferior hasta extender la rodilla, manteniendo siempre el pie de la misma manera y acompaando la extensin de la rodilla con la otra mano. Esta postura acta sobre el sleo cuando la rodilla se encuentra en flexin, y sobre los gemelos cuando la rodilla se encuentra en extensin. Postura de los isquiotibiales Existen tres tcnicas posibles. En la primera (fig. 7), el terapeuta se sienta sobre la alfombra y coloca al nio apoyado sobre una rodilla y con el tronco erguido. Para obtener la postura de los isquiotibiales derechos, el nio debe apoyarse sobre la rodilla izquierda con la cadera izquierda en extensin. El terapeuta gua el movimiento de la pelvis, desplazando al nio hasta que quede sentado sobre el taln izquierdo, sin modificar la posicin del pie derecho; luego se desplaza lentamente el miembro inferior derecho hasta extender la rodilla con la cadera en flexin. Se debe tener cuidado de que la cadera no se desplace en rotacin interna. La segunda tcnica comienza colocando al nio en decbito dorsal de frente al terapeuta; ste coloca los miembros inferiores del paciente sobre sus hombros (uno de cada lado) y desplaza progresivamente las rodillas hasta la extensin, tomando las piernas por encima de las rtulas. Se debe tener cuidado de evitar la retroversin de la cadera. La tercera tcnica comienza con una postura similar a la precedente pero el movimiento se efecta una pierna despus de la otra. Como sucede con la posicin descrita al borde de la mesa con las piernas colgando, la pelvis se fija extendiendo la cadera de un lado, evitando la retroversin compensatoria. Postura por inhibicin del miembro superior (fig. 8) El terapeuta se sienta sobre la alfombra y coloca al nio en postura de sastre de espaldas contra l. Para estirar por completo el miembro superior derecho, se coloca en aduccin a lo largo del cuerpo con una rotacin interna del hombro, una pronacin del codo y una flexin de la mue-

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pecto al hemicuerpo contralateral, de las cinturas entre s, as como segmento por segmento en un mismo miembro. Estos movimientos no reemplazan a los normales sino que constituyen un estmulo para ayudar al nio a descubrir y a ejercer una motricidad realmente activa, y un medio para inhibir la motricidad anormal. A continuacin se describirn las diferentes posibilidades de ejercicios segn los diferentes niveles de evolucin motora. Dichos ejercicios se hacen con el fin de mantener la posicin del nivel correspondiente (incluyendo el control de los desequilibrios), as como de facilitar la evolucin motora nivel por nivel. Al mismo tiempo se evita la reaparicin de movimientos anormales. En decbito - Transferencia de puntos de apoyo Descripcin de la zona I El nio en decbito ventral es capaz de voltear la cabeza de un lado a otro. Los movimientos se dirigen principalmente por medio de estmulos auditivos y/o visuales.
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Descripcin de la zona II La posicin inicial es idntica a la anterior. Adems de voltear la cabeza, el nio levanta los hombros y yergue la cabeza en el eje del tronco. La direccin se efecta de la misma manera. Descripcin de la zona III (posicin de la esfinge) (fig. 9) Para pasar de la zona II a la III, el nio se coloca en decbito ventral con los brazos a lo largo del cuerpo. En lo que respecta al miembro superior derecho, el terapeuta se coloca al lado o por delante del paciente, y transfiere el apoyo al lado izquierdo por medio de una toma a nivel del trax. Al mismo tiempo, toma la mueca derecha por la cara dorsal en flexin forzada y desplaza el brazo a lo largo del cuerpo hasta llegar a la posicin de apoyo sobre el antebrazo. Luego transfiere el apoyo a la derecha y efecta la misma maniobra. Cuando se alcanza la zona III, el nio se encuentra en decbito ventral, apoyado sobre los antebrazos en flexin. Los estmulos que se emplean son principalmente visuales y auditivos, aunque tambin manuales a nivel esternal. Descripcin de la zona IV (posicin de la foca) Paso de la zona III a la zona IV La extensin de la cabeza y/o del cuello provoca una extensin automtica de los codos. Se gua manualmente al nio ya sea por medio de estmulos esternales que le indican el sentido del movimiento, o bien extendiendo manualmente los codos. Si se desea dirigir el movimiento por medio de la cabeza, la flexin y la retropulsin de la misma provoca la extensin de los codos. La posicin de la zona IV es similar a la III pero con los codos extendidos. Esta posicin se adopta para ejercitar las transferencias de apoyo con el cuerpo trazando una curva y para preparar todo tipo de transferencia a cualquier nivel de evolucin motora (NEM); tambin constituye la posicin inicial para apoyarse sobre un miembro inferior con el fin de liberar el miembro contralateral para efectuar actividades de prensin. Giros Giro del decbito dorsal al ventral (dirigido por medio del miembro inferior derecho) El terapeuta se coloca detrs del paciente, que se encuentra en decbito dorsal. La direccin por medio del pie es una
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ca para eliminar la contraccin del miembro y poder abrir la mano del paciente. A continuacin, el terapeuta coloca su mano derecha en la del nio y con el codo en flexin, ejerce movimientos de antepulsin y de retropulsin del hombro para relajarlo. En el tercer tiempo, el terapeuta mantiene su mano derecha en el mismo sitio y toma el codo del paciente con su mano izquierda para estirar lentamente el hombro en abduccin y rotacin externa, el codo en extensin y supinacin, la mueca y los dedos en extensin. El movimiento comienza desplazando el hombro en aduccin, con el codo en flexin, hasta hacer que la mano roce la boca del paciente para luego dirigir el movimiento en abduccin del hombro, asociado a una rotacin externa de este ltimo.

Direccin manual ejercida por el terapeuta en los diferentes niveles de evolucin motora
Antes de describir los niveles sucesivos y los ejercicios que pueden efectuarse para mantener el equilibrio y la funcin, cabe sealar los puntos siguientes, en lo inherente a la direccin manual de dichos ejercicios. Se deben emplear estmulos auditivos, visuales y tctiles, y escoger puntos de apoyo seo indoloros para lograr las inclinaciones y rotaciones de la mirada, de la cabeza y del tronco. Se debe buscar la organizacin de las transferencias de los puntos de apoyo que liberan el o los miembros que deben movilizarse activamente para convertirlos a su vez en puntos de apoyo y para lograr movilizar los otros miembros. Se deben ejercitar de este modo las disociaciones de un miembro en relacin con el otro, de un hemicuerpo con res-

tcnica que facilita la flexin de la totalidad del miembro inferior al inhibir las contracciones del trceps, del cudriceps y de los aductores. Antes que nada, se deben verificar los puntos siguientes: que el miembro superior izquierdo se encuentre a lo largo del cuerpo o en elevacin completa para no provocar dolor en el hombro al girar al paciente; que la cabeza est orientada hacia la derecha; que el miembro inferior izquierdo se encuentre en rotacin interna o recto, pero nunca en rotacin externa. El terapeuta coge con su mano derecha la parte superior del pie derecho del paciente y lo coloca en varo, equino y con los dedos en flexin; despus, coloca la mano izquierda a nivel de la cara interna de la rodilla derecha del nio. La rodilla se flexiona empujndola manualmente de manera sincrnica, al mismo tiempo que la cadera se coloca en flexin, abduccin y rotacin externa. La flexin mxima de la cadera y de la rodilla facilita el giro con el tronco y la cabeza incurvados sobre s mismos. Dicho giro desplaza el apoyo del cuerpo en su totalidad hacia el hemicuerpo izquierdo; esta transferencia de apoyo se acompaa de una incurvacin del tronco (el flanco izquierdo se abre y el derecho se cierra). Cuando el nio llega al decbito ventral, se debe verificar que el miembro superior derecho no se encuentre bajo el cuerpo. El aprendizaje de los giros es importante para que el nio pueda disociar el trabajo de los miembros inferiores, la transferencia de los puntos de apoyo y la flexin de la cabeza, as como el movimiento sincrnico de los miembros superiores. Giro del decbito ventral al dorsal El terapeuta toma al paciente de la misma manera que se describe en el prrafo precedente, hasta colocar el miembro inferior derecho en flexin-abduccin-rotacin externa de la cadera y la rodilla en flexin. El segundo tiempo consiste en colocar la cadera en aduccin para transferir el peso corporal hacia el hemicuerpo izquierdo y ayudar a que el nio gire. Se debe evitar que el miembro inferior izquierdo se encuentre en flexin al mismo tiempo que el derecho. La voz y la mirada se emplean para indicar al nio el sentido del movimiento. Tambin se trata de obtener la participacin del miembro superior derecho, que debe pasar a la antepulsin, y del miembro superior izquierdo, que no debe quedar por debajo del cuerpo al final del giro. Control de los puntos de apoyo y desplazamientos Seudorrampante (fig. 10) Es el aprendizaje de la posicin rampante (pecho a tierra) pero sin desplazamiento. Partiendo de la posicin en decbito ventral, se efecta un movimiento dirigido por medio del miembro inferior derecho, similar al que se emplea para el giro. El apoyo se transfiere hacia el hemicuerpo izquierdo sin olvidar que el miembro superior izquierdo debe apoyarse a nivel del codo y del antebrazo. El nio voltea la cabeza hacia la derecha para mirar su rodilla. El miembro superior derecho debe
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encontrarse libre, sin ningn punto de apoyo. El flanco izquierdo se abre y el derecho se cierra. Para efectuar los ejercicios seudorrampantes del lado izquierdo se debe volver a la posicin inicial. Los ejercicios seudorrampantes se emplean para el aprendizaje de la flexin de los miembros inferiores; dicho aprendizaje se efecta de manera disociada para ejercitar los elevadores del pie en los casos de pie equino, en todo tipo de ejercicios de la regin gltea. Rampante Se trata de las mismas transferencias de apoyo descritas en el seudorrampante, asociadas a un desplazamiento hacia adelante. Despus de guiar por medio del pie la flexin del miembro inferior derecho, el terapeuta cambia el punto de sostn manual por la toma del calcneo. De esta manera, se ejerce una presin que gua al paciente hacia un movimiento de propulsin por extensin de la rodilla y de la cadera. Evtese una toma a nivel de la parte anterior del pie ya que esto aumenta la motricidad en posicin equina. Al mismo tiempo, el miembro superior derecho (que se encontraba sin punto de apoyo) realiza un movimiento de anteropulsin hasta colocarse por delante de la cabeza, apoyado a nivel del antebrazo, lo cual prepara el movimiento subsecuente. La direccin de estos movimientos puede acompaarse con indicaciones visuales o auditivas. Aunque este tipo de desplazamiento es difcil, se trata de un trabajo importante para lograr la disociacin de los miembros inferiores, la transferencia de los puntos de apoyo y la coordinacin entre los miembros superiores e inferiores. Posicin del conejo (fig. 11) El paciente se coloca en decbito ventral y se le ensea a pasar a la posicin sentado sobre sus talones, apoyndose en sus miembros superiores. El movimiento tiende a evitar la flexin simultnea de ambas caderas con el fin de que el nio aprenda la disociacin. El terapeuta desplaza el miembro inferior derecho del nio hasta colocarlo en flexin, guiando el movimiento de la misma manera que como se describe precedentemente; luego coloca las manos a los lados de la pelvis del paciente para ejercer un movimiento hacia atrs del peso corporal y de translacin a nivel del miembro inferior derecho. El segundo tiempo consiste en desplazar el miembro inferior izquierdo en flexin para terminar en una posicin simtrica sentado sobre los talones, apoyado sobre las manos con los codos en extensin. El paso de la posicin en decbito ventral hacia la posicin de conejo sirve para ensearle al nio a flexionar una

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cadera despus de la otra, dado que estos nios tienen tendencia a flexionar ambas al mismo tiempo. Posicin a cuatro patas (fig. 12) Partiendo de la posicin de conejo, el terapeuta toma al nio a nivel de la pelvis y realiza un movimiento hacia adelante para pasar a la posicin a cuatro patas. As, el nio pasa de una posicin de caderas y rodillas completamente flexionadas a una posicin de flexin de caderas y rodillas a 90. Dado que el apoyo aumenta a nivel de los miembros superiores, el paciente puede necesitar la ayuda del terapeuta para lograr la extensin activa de los codos. Una vez que el nio logra esta posicin, el kinesiterapeuta le empuja lateralmente y en sentido anteroposterior de manera repetida para obtener reacciones de equilibrio, lo cual es necesario antes de comenzar el desplazamiento en esta posicin. La posicin a cuatro patas sirve para repartir los puntos de apoyo entre los miembros superiores e inferiores. Marcha a cuatro patas (fig. 13) Se trata de una marcha a cuatro patas en sentido diagonal y no en ambladura. Es una sucesin de transferencias de puntos de apoyo de un hemicuerpo al otro. Cabe insistir sobre los desplazamientos laterales del tronco, con sus incurvaciones sucesivas. Se deben vigilar los miembros inferiores para evitar una abduccin excesiva de la cadera o, al contrario, una aduccin con rotacin interna demasiado importante. En ambos casos, el movimiento se gua a nivel de los tobillos y se insiste sobre la disociacin de los miembros inferiores aumentando la amplitud de los movimientos de las articulaciones de la cadera, que pasan sucesivamente de la flexin a la extensin. Este desplazamiento se emplea para forzar al nio a pasar alternativamente de la flexin a la extensin de cada hemicuerpo, dado que estos pacientes tienden a avanzar con ambos miembros inferiores en flexin al mismo tiempo. Este ejercicio sirve tanto para la transferencia de los puntos de apoyo como para la coordinacin de los miembros superiores e inferiores. Movimientos dirigidos para la verticalizacin del tronco Posicin rodillas al suelo y tronco erguido (fig. 14) Se obtiene partiendo de la posicin de conejo. El terapeuta se coloca detrs del nio y gua la pelvis del paciente hasta llegar a la retroversin; al mismo tiempo, el apoyo a nivel de los miembros inferiores se desplaza hacia los muslos. Una vez que se adquiere esta posicin sentado sobre los talones, el nio puede pasar a la posicin con las rodillas al suelo y el tronco erguido por medio de un movimiento

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dirigido. Para esto, el terapeuta coloca una mano en el sacro y la otra en el esternn. Este contraapoyo provoca un desplazamiento del cuerpo del nio hacia adelante y arriba. As, el nio pasa de una posicin con las caderas y rodillas en flexin, a otra con las caderas rectas y las rodillas en flexin a 90. El terapeuta debe controlar el movimiento para que el nio no caiga hacia adelante. La cabeza no debe encontrarse en extensin, sino con el mentn hacia adentro. Los miembros superiores deben colocarse a lo largo del cuerpo. La dificultad de la posicin con las rodillas a 90 consiste en disociar las caderas en posicin recta de las rodillas en flexin. El segundo tiempo consiste en guiar al nio para que marche con las rodillas erguidas con lo cual se ejercitan las transferencias de apoyo as como la inclinacin y rotacin del tronco, hombros y cabeza. Este ejercicio sirve para preparar el que ser descrito a continuacin (semihincado) as como para la marcha de pie ya que los movimientos de las caderas son idnticos en ambos casos.
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Posicin semihincado (fig. 15) Partiendo de la posicin con las rodillas al suelo y el tronco erguido, el terapeuta efecta un movimiento dirigido de la pelvis para transferir el apoyo sobre la rodilla izquierda. El flanco derecho se abre. Enseguida se efecta una rotacin de la pelvis, hombros y cabeza hacia la pierna derecha. La transferencia del apoyo asociada a la rotacin de la pelvis libera el punto de apoyo del miembro inferior derecho y facilita su desplazamiento hacia adelante, con las caderas y rodillas flexionadas a 90. Esta posicin constituye una fase motora muy difcil y requiere una extensin suficiente de las caderas y una contraccin adecuada de los glteos del lado que se apoya. Se necesita que las fuerzas que ejercen los aductores y el glteo medio se encuentren en equilibrio a nivel de la cadera que se flexiona. Tambin se deben disociar los elementos siguientes: la cabeza en posicin recta, el mentn hacia dentro, los miembros superiores hacia adelante y ambas manos colocadas sobre la rodilla que se flexiona. Verticalizacin y marcha Paso de la posicin semihincado a la posicin de pie El terapeuta gua el movimiento tomando la pelvis con una mano, mientras que con la otra controla la rodilla que se encuentra en flexin para facilitar el movimiento de extensin. Partiendo de la posicin semihincado (con la rodilla izquierda sobre el piso), el terapeuta traslada el apoyo hacia el miembro inferior derecho por medio de la pelvis y estimula la extensin de la cadera y de la rodilla homolaterales. De este modo, el nio se encuentra en posicin de pie apoyado sobre el miembro inferior derecho; luego, el miembro inferior izquierdo se desplaza al mismo nivel que el derecho para que el apoyo sea bpedo. Esta maniobra requiere un buen control del cudriceps y del glteo mayor derecho as como una disociacin de los miembros inferiores para poder llegar a la posicin descrita. Marcha El terapeuta se coloca por detrs del nio, que se encuentra de pie, para guiarlo por medio de la pelvis. Cabe sealar los puntos siguientes: Se debe insistir en transferir el apoyo desplazndolo a nivel de la pelvis, y no por medio de un movimiento lateral de los hombros. Colocar la pelvis en retroversin si el paciente tiende a extender la rodilla ms all de la lnea recta (genu recurvatum). No olvidar el trabajo de rotacin de los hombros y de la pelvis, ni el balanceo de los brazos. Es importante limitar el esquema de la marcha en aduccin y rotacin interna de las caderas, que muchos de estos pacientes tienen. Para ello, a cada paso se deben guiar las caderas en rotacin externa a nivel del miembro que va quedando atrs. Hay que insistir en el paso posterior, que a veces es inexistente. Empleando el mismo principio, el terapeuta gua la marcha hacia atrs y la marcha lateral; la mayora de los pacientes PC nunca llegan a adquirir estas dos marchas. Apoyo sobre un solo pie (figs. 16, 17 y 18) Puede ejercitarse de tres maneras. Las tres requieren que se gue la pelvis con el fin de obtener una disociacin adecuada de los miembros inferiores. Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derecho en flexin, abduccin y rotacin externa Esta posicin sirve para ejercitar las transferencias de apoyo a la izquierda sin compensar con una inclinacin de los hombros. El glteo medio izquierdo trabaja de manera concntripgina 16

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ca y los elevadores del pie derecho en flexin dorsal. En caso de que exista un genu recurvatum a la izquierda, ste deber controlarse por medio de una retroversin de la pelvis. Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derecho en extensin de cadera y en flexin de rodilla Se necesita una buena disociacin de las rodillas ya que el nio tiende a flexionar ambas. Tambin se requiere un trabajo esttico adecuado del glteo medio izquierdo para evitar la cada de la pelvis del lado que no se apoya. Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derecho sobre un escaln pequeo Este ejercicio sirve para preparar al paciente a subir escaleras. El punto de apoyo se conserva a nivel del miembro inferior izquierdo; el nio tiende a apoyar fuerte con su pie

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Sentado tipo playa (fig. 19) Se logra partiendo de la posicin a cuatro patas o con las rodillas a 90. El terapeuta se coloca por detrs del nio y a nivel de la pelvis gua un movimiento del peso corporal hacia atrs, con rotacin y translacin hasta sentar al nio con las piernas flexionadas lateralmente, una cadera en rotacin interna y la otra en rotacin externa. En esta posicin se pueden hacer ejercicios de disociacin de las cinturas, de inclinacin del tronco y de apoyo de los miembros superiores hacia adelante y lateralmente. Sentado en posicin de sastre En esta posicin pueden hacerse ejercicios de flexin de la cabeza y del tronco as como de los puntos de apoyo de los miembros superiores primero hacia adelante, y luego lateralmente y hacia atrs, al final de la progresin. El segundo tiempo consiste en hacer trabajar el equilibrio del tronco sin ayuda de los miembros superiores, por ejemplo, por medio de juegos de lanzamiento de pelota. Posicin sentado al borde de una mesa Al principio se efecta apoyando los pies y despus sin apoyarlos. Los desequilibrios laterales provocan reacciones de apoyo de los miembros superiores y de abduccin de la cadera opuesta. Se debe conservar el tronco erguido ya que estos nios tienden a sentarse en cifosis importante. Sentado sobre un cojn cilndrico o un baln (fig. 20) Segn la posicin en relacin con el cojn o el baln, el terapeuta provoca reacciones de equilibrio anteroposteriores o laterales tomando al nio a nivel de los muslos o de la pelvis. En los ejercicios de desequilibrio hacia atrs, el nio debe reaccionar flexionando la cabeza, el tronco, las caderas y los pies (en flexin dorsal). En los ejercicios de desequilibrio hacia adelante, el nio debe reaccionar irguiendo la cabeza y el tronco; de ser posible se prepara el apoyo de los pies en el piso por los talones, conservando una flexin dorsal activa de los pies con las rodillas en extensin. En los desequilibrios laterales se efectan los movimientos siguientes: la cabeza y el tronco giran y se incurvan hacia el miembro inferior que gua el terapeuta, los elevadores del pie se flexionan en cadena triple y la cadera se vuelve en abduccin del mismo lado. Al terminar este movimiento, el lado que se gua queda apoyado; en este momento, el nio debe asociar una flexin dorsal del pie a la extensin de la rodilla. Paso de la posicin sentada a la posicin de pie y de la posicin en cuclillas a la posicin de pie (fig. 21) En ambos casos se deben dirigir los movimientos para evitar que el nio se ponga de pie a su manera (extensin del tronco y de la cabeza con los brazos en candelabro). Para lograr esto, se parte de la posicin sentado con el mentn hacia adentro y los brazos hacia adelante; el terapeuta se coloca detrs del nio y lo toma por la parte interna de las rodillas para guiar su extensin y evitar la aduccin y la rotacin interna de las caderas. El nio debe levantarse conservando la cabeza y los brazos en flexin hacia adelante durante todo el movimiento. Ejercicios para el equilibrio Pueden efectuarse a cada nivel de la evolucin motora, empezando desde que el nio es capaz de mantener una posicin dada.
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derecho por falta de disociacin y a perder el equilibrio hacia atrs. En los tres casos mencionados se deben vigilar los elementos siguientes: las inclinaciones del tronco, el cierre del flanco derecho, las rotaciones de los hombros hacia el lado que no se apoya, la rectitud de la nuca y la posicin de los brazos relajados hacia adelante. Posiciones de sedentacin El trabajo de equilibrio en posicin sentado consiste en deshacerse progresivamente de los puntos de apoyo que estos pacientes necesitan al principio a nivel de los miembros superiores; en el curso de este tipo de aprendizaje, las reacciones en paracadas son necesarias y deben neutralizarse gradualmente para que los miembros superiores lleguen a adquirir una funcin lo ms cercana posible a lo normal. Aparte de los movimientos dirigidos para obtener estas diferentes posiciones, se deben trabajar las reacciones de equilibrio del tronco as como las diferencias de apoyo de los miembros superiores. Los estmulos auditivos y visuales que se emplean son muy importantes para atraer la mirada y el movimiento de la cabeza del nio; en estos casos, como en tantos otros, la utilizacin de un espejo puede ser muy til. A continuacin sern descritas las diferentes posturas en sedentacin y, a continuacin, el paso de la posicin sentada a la posicin de pie. Posicin sentada con las piernas extendidas Se logra partiendo del decbito dorsal guiando el miembro superior por medio de una maniobra llamada traccin lateral sentado. El terapeuta se coloca frente al nio que se encuentra acostado sobre la espalda y lo gua con la mano izquierda; se sigue un movimiento idntico al que se emplea para iniciar el giro de la espalda hacia el vientre; esto se hace para que el paciente se pueda apoyar sobre el hombro derecho, ejercindose enseguida una traccin ligera de la mano izquierda para que el nio se apoye sobre el codo derecho y despus sobre la mano derecha hasta terminar sentado con las piernas en extensin. Esta posicin ejerce una tensin a nivel de los isquiotibiales, por lo que se debe evitar que las caderas roten hacia adentro. En esta posicin se pueden efectuar ejercicios de equilibrio lateral y anteroposterior para provocar reacciones en paracadas a nivel de los miembros superiores, adaptar la cabeza y el tronco, y obtener respuestas de balanceo de los miembros inferiores.

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Una vez que se adquiere la marcha asistida, los ejercicios toman mayor importancia. En efecto, a partir de entonces se debe tratar de ensear al nio movimientos cuya eficacia debe ser similar en superficies diversas, planas o inclinadas, y al mismo tiempo a cultivar su estabilidad y sobre todo su resistencia fsica. Dicha resistencia fsica se alcanza a condicin de que los ejercicios se repitan regular y sistemticamente, lo cual a la larga puede llegar a ser fastidioso. Los adelantos que efecta el nio se consignan empleando ndices de valores energticos [62] y tomando nota de su disminucin a lo largo de semanas o meses, al tiempo que se acelera la velocidad de la deambulacin. Esta fase de rehabilitacin es particularmente necesaria para que la funcin sea til en las actividades de la vida cotidiana; a partir de entonces, este nivel se mantiene a travs del empleo cotidiano que el nio da a estos movimientos; de esta manera, el nio asume espontneamente una parte de su rehabilitacin. Desde este punto de vista, se pueden emplear ejercicios de gimnasia clsica para tratar de mejorar el rendimiento energtico del aparato muscular y para mantener las condiciones fsicas, tal como se hace con los deportistas. Otras tcnicas [8, 75] Sern descritas esencialmente las tcnicas derivadas de los trabajos de Bobath [8, 60]. Se trata de un concepto teraputico de neurodesarrollo cuyo objetivo consiste en facilitar la interactividad y la coordinacin de las acciones musculares; este proceso de aprendizaje comprende posiciones selectivas y ejercicios de inhibicin de las estrategias motoras paradjicas. Uno de los mritos principales de este mtodo consiste en subrayar la importancia que tienen la armona de la respuesta y los datos sensoriales anteriores; desde este punto de vista, la motricidad activa precedente forma parte de los datos sensoriales, tal como ha sido demostrado en neurobiologa. Por ello, es importante comprender hasta qu grado se necesita sentir para poder hacer. Los conceptos de Bobath [8] se concretizan alrededor de palabras clave especficas: selectividad de las instrucciones cinemticas, globalidad de los gestos y de los puntos clave para el desarrollo cefalocaudal, y adaptacin del movimiento. Esta tcnica teraputica se efecta siguiendo dos lneas principales: Preparar la actividad motora por medio de la inhibicin o del control esttico de la motricidad indeseada, afinando el ajuste postural necesario para preparar la accin. Facilitar, por medio de puntos clave, el paso de las reacciones posturales adaptadas y selectivas hacia actividades funcionales variadas por medio de un movimiento que contenga una buena coordinacin intermuscular. Parece claro que dichos elementos pueden adaptarse perfectamente a los ejercicios que se efectan en cada nivel de la evolucin motora, en particular en la actividad de bsqueda del equilibrio. El paciente progresa a medida que mejoran el control y la capacidad para efectuar movimientos que requieren componentes diferentes, como mantenerse en una posicin, apoyarse, combinar movilidad y estabilidad en diferentes sectores articulares de una misma cadena cintica, facilitar la actividad de las regiones proximales del cuerpo y luego de las distales, y por ltimo, combinar las diferentes instrucciones cinticas y los puntos claves (inhibidores o facilitadores). Tal como sucede en los niveles de evolucin motora, esta tcnica sigue las etapas principales del desarrollo neuromotor, por lo menos en lo que respecta a sus aspectos cualitativos. La percepcin de la produccin de movilidad espontnea (como la del medio ambiente) es indispensable para el

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Los ejercicios de desequilibrio pueden hacerse empujando manualmente al paciente pero tambin por medio de un tablero canadiense, con balones o con cojines y con ciertos juegos como el lanzamiento de pelota, que los nios aprecian particularmente. Estos ejercicios se hacen para preparar al paciente a desplazarse, por ejemplo a cuatro patas, sobre las rodillas o de pie. Tambin facilitan la adquisicin de una posicin sentada de manera estable sobre cojines o balones y sirven para que el nio adquiera la nocin de transferencia de apoyo del peso corporal, por ejemplo, por medio de ejercicios de rodillas-cuerpo erguido sobre un tablero mvil, de pie o en desequilibrios laterales sobre cojines cilndricos. Los juegos de lanzamiento de pelota representan un ejercicio y un placer; la pelota puede lanzarse en varios sentidos pero tambin se puede pedir al nio que la lance. En estos casos, el control visual es muy importante, as como la coordinacin de los gestos. La voz del terapeuta es un estimulante necesario para la buena ejecucin de los movimientos. Ejercicios funcionales En cada nivel de la evolucin motora se debe tener en cuenta el carcter funcional del nivel adquirido, en particular su eficacia en lo inherente al desplazamiento.
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buen funcionamiento de las relaciones entre los diferentes centros nerviosos afectados en la ejecucin de una funcin; as, puede decirse que Bobath reintrodujo el aprendizaje sensorial y motor, demostrando hasta qu punto la actividad motora precedente es importante para aprender el movimiento siguiente. La nocin de encadenamiento de niveles de evolucin motora es comparable.

del movimiento siguiente, partiendo de un movimiento inicial; actualmente no se ha comprobado que dichos elementos sean esenciales para generar el programa motor del primer movimiento que se efecta [3]. Utilizacin gnsica de las percepciones tctiles Se pide al nio que identifique objetos usuales y formas geomtricas [2] empleando nicamente el tacto. La respuesta se da sealando o nombrando el objeto. Tambin se puede efectuar por medio de una bsqueda comparativa para evitar interferencias sensoriales que no sean tctiles. La deficiencia de la percepcin tctil (sobre todo si se asocia con deficiencia visual) provoca alteraciones del movimiento. La capacidad de identificacin puede estimularse por medio de ejercicios que consisten en hacer que el nio descubra objetos por medio del tacto y de la vista, con ayuda de instrucciones verbales. Somatognosia Se evala partiendo de pruebas que consisten en sealar y nombrar diferentes partes del cuerpo; esto puede completarse dibujando una persona [26], armando un ttere (el nmero de piezas vara segn la edad del nio) y evaluando la lateralizacin. Las informaciones que se obtienen hacen posible evaluar la organizacin espacial que el nio tiene de su cuerpo, lo cual es la base indispensable para cualquier tipo de rehabilitacin y en particular para ayudarle a organizar el espacio que le rodea. Dado que muchos de estos pacientes conocen mal su espacio corporal, se necesita efectuar ejercicios que consisten en sealar y nombrar diferentes partes del cuerpo, examinar las posibilidades de movimiento de dichas partes y ayudar al nio a organizarlas entre s, as como a diferenciar el hemicuerpo derecho del izquierdo. Elementos visuales Son esenciales tanto para calibrar el espacio como para buscar objetos que deben manipularse o asirse. Por lo menos en los nios, los datos visuales son esenciales para organizar el primer programa motor de un movimiento finalizado [45]. No se insistir sobre la agudeza visual, la ametropa o el estrabismo, que no desempean aqu un papel muy importante por poco que el nio tenga una agudeza visual considerada como no invalidante. Movimientos de la mirada Son esenciales ya que a partir de ellos se estabilizan los objetos y se estructura progresivamente el espacio que rodea dichos objetos; tambin generan los movimientos que sirven para seguir de manera estable un objeto en movimiento (estabilizacin de un objeto en movimiento en un medio estructurado). En la gran mayora de los nios con antecedentes de prematuridad se observa una deficiencia que puede evaluarse tanto por medio de maniobras de estabilizacin de la fijacin en lnea recta hacia adelante, como por medio de la inhibicin del reflejo oculovestibular, o bien por medio del estudio clnico de los movimientos oculares para seguir un objeto [57] en movimiento continuo o discontinuo [37]. El estudio del nistagmo optocintico monocular o binocular hace posible evaluar precozmente el grado potencial de la deficiencia. En efecto, se sabe que el nistagmo monocular temporonasal es el primero que sobreviene, detectndose desde el segundo trimestre de la vida, completado por un nistagmo nasotemporal cuando sobreviene el nistagmo binocular [54]. Esta patologa oculomotora es frecuente en
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Ergoterapia - Optomotricidad - Ortofona

Adems de las actividades clsicas para mejorar la autonoma en la vida cotidiana, el objetivo de la ergoterapia en los pacientes PC, y en particular en los nacidos prematuramente, consiste en la educacin teraputica de los movimientos de los miembros superiores y su transferencia hasta lograr una actividad verdaderamente funcional; frecuentemente, esto se confunde con la rehabilitacin de la dispraxia. Como sucede con la gnesis de los movimientos, los elementos correspondientes al sistema aferente neurosensitivo son esenciales. Estos elementos sern abordados en primer lugar. A continuacin se describir de qu manera los logros motores conducen a la praxis, y por ltimo se tratar rpidamente el carcter independiente de los actos de la vida cotidiana y los lmites con la ortofona en lo inherente al reconocimiento y a la discriminacin de objetos e imgenes.

Informaciones de carcter motor

Son esenciales, principalmente en los nios. Al parecer, las informaciones visuales son particularmente importantes ya que, como afirman Lee y Aronson [47], la visin puede considerarse como el rgano que hace posible calibrar la sensibilidad de los receptores mecnicos segn el tamao corporal; en todo caso, esto explica ciertas observaciones efectuadas en personas ciegas. As, se describirn rpidamente las informaciones de origen somtico y se detallarn ms adelante las informaciones de origen visual. Informaciones somticas Habitualmente se incluyen los elementos de la sensibilidad superficial tctil y de la sensibilidad profunda propioceptiva. Sensibilidad tctil Se evala en particular en ambas manos por medio de las pruebas caliente o fro, pincha o toca y con el comps de Weber. Se pueden proponer al nio diferentes tipos de estmulos tctiles repetidos para afinar sus capacidades de discriminacin. Tambin se pueden diversificar los estmulos por medio de materiales con diferentes grados de rugosidad o flexibilidad, pero este tipo de percepcin tctil se emplea poco en los nios para efectuar un primer acto motor. Sensibilidad propioceptiva [61] Puede evaluarse clnicamente por medio de la percepcin del movimiento y de las actividades segmentarias. Adems de estas percepciones clnicas se pueden emplear ilusiones cinestsicas partiendo de estmulos vibratorios o de una prueba progresiva como la cinestesia de la prueba de California [2], aun si esta ltima no incluye nicamente percepciones propioceptivas. Estos elementos se integran en el movimiento que se efecta y a su vez forman parte de los elementos de correccin

los pacientes PC, principalmente en los que nacen prematuramente [46]. Al parecer, en estos pacientes los movimientos para seguir un objeto se encuentran afectados con mucha frecuencia y la totalidad de ellos presentan dificultades oculomotoras, aun si no llegan a ser tan graves como para alterar la funcin visual. El segundo elemento importante es que estas alteraciones oculomotoras pueden mejorar, tal como lo demostr Gauthier [25] en 1981, a travs de ejercicios. Esta rehabilitacin se ha sistematizado [7] y se lleva a cabo del siguiente modo: Se efectan sesiones de 15 a 20 minutos, 5 veces a la semana; el nio se sienta frente a la pantalla de televisin en la que un dibujo animado oscila lateralmente o verticalmente, segn el tipo de rehabilitacin que se haga; se trata de un movimiento sinusoidal de amplitud fija, de 30 a cada lado del punto mediano. Su frecuencia se establece para obtener la velocidad mxima de seguimiento ocular, mantenindose estable durante la totalidad de la sesin. Dicha frecuencia se adapta segn los progresos que realice el nio. La duracin total de la rehabilitacin vara segn los resultados; lo mnimo que se requiere son de 15 a 26 horas, es decir, sesiones cotidianas durante 4 meses. Los resultados son mejores si el nio es tratado precozmente, si su agudeza visual es superior a 3/10, y si las leucomalacias periventriculares parietales no son muy importantes. Se puede obtener mejora de la fijacin hacia adelante en lnea recta y de la calidad y rapidez del seguimiento de un objeto y una disminucin del tiempo necesario para provocar movimientos espasmdicos. Se debe evaluar el estado del paciente antes de la rehabilitacin, consignar su estado al final de la misma, as como a los 3 meses y al ao despus de finalizada. Si se pierde una parte de la mejora, se debe efectuar una evaluacin comparativa precisa durante el examen oculomotor del tercer mes. Por lo general, la mejora es estable, aun meses despus de haber interrumpido la rehabilitacin. Uno de los objetivos principales de la ergoterapia es recuperar las capacidades oculomotoras del nio para que pueda utilizarlas de manera menos estereotipada. El terapeuta debe buscar la movilidad de la mirada sin fijar la cabeza del nio con bandas o aparatos. Al principio, las actividades son muy sencillas, volvindose progresivamente ms difciles segn la mejora del nio. El grado de dificultad depende de los parmetros siguientes: El tamao del material que se emplea. Al principio, ste debe ser grande y vistoso. La naturaleza de los movimientos optomotores. Al principio, se solicitan movimientos optomotores horizontales o verticales simples y despus movimientos complejos. El actor del movimiento. Se debe observar si el nio sigue ms fcilmente su propia accin o la del terapeuta para determinar el mtodo que hay que seguir. Frecuentemente es til emplear estmulos auditivos, tctiles y/o cinestsicos para provocar el movimiento de los ojos. En caso de que las posibilidades del nio no se normalicen al final de la rehabilitacin optomotora, se pueden poner a punto mtodos de compensacin empleando movimientos del tronco o de la cabeza. Campo visual, atencin y negligencias Campo visual (fig. 2) El concepto aqu descrito es una especie de zona fronteriza entre la oftalmologa, la neuropsicologa y la ergoterapia, ya que este concepto de campo visual difiere del de los oftalmlogos. Se trata de solicitar la atencin del nio para que
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fije un objeto inmvil situado a nivel de su campo visual, por delante y en lnea recta, a 40 cm de distancia (por ejemplo, la nariz del terapeuta); luego, se incluye un segundo objeto vistoso (por ejemplo, un baln rojo ensartado en un palito) en su campo visual, ya sea por su parte lateral, por arriba o por debajo, pidindole que diga cundo ve aparecer este segundo objeto. En los nios pequeos, el movimiento de los ojos o de la cabeza basta a veces para significar al terapeuta que el segundo objeto ha sido percibido. Se evala el ngulo formado por la posicin del baln y el eje ptico de los ojos en fijacin mediana [53]. Despus de un ao de edad, la capacidad de los movimientos de los ojos en los nios normales son similares a los del adulto, es decir, de 95 a cada lado, de 60 hacia arriba y 80 hacia abajo en visin binocular, y de 60 para el campo nasal en visin monocular; los dems parmetros son idnticos para ambos tipos de visin [9]. Un estudio efectuado en 50 pacientes PC [59] demostr que en el 74 % de los casos existe una amputacin del campo visual, importante en el 38 % de los casos; el campo visual horizontal es de 90 en total. De los 35 pacientes con antecedentes de prematuridad incluidos en este mismo estudio, 34 presentaban un campo visual anormal. Aunque dicha disminucin del campo visual puede mejorar por medio de la rehabilitacin optomotora, se trata de un elemento que hay que tomar en cuenta ya que puede afectar al nio en ciertas situaciones de la vida cotidiana, como en la escuela, cuando se le somete a pruebas o cuando se encuentra en situaciones de aprendizaje. En trminos ergoteraputicos, el campo visual es importante para efectuar las diferentes pruebas, para las actividades de la vida cotidiana y cuando se efecta una prueba llamada bsqueda de animales [5]; esta prueba consiste en presentar 40 imgenes llamativas que el nio tiene que designar a partir de un cuadro que se coloca frente a l. El hecho de no designar los animales en una porcin del cuadro significa que el nio no los ha tomado en cuenta; si estas fallas se encuentran diseminadas en todo el cuadro significa que existen alteraciones optomotoras y/o anomalas en la estrategia de exploracin. En caso de duda entre estas dos posibilidades, la diferenciacin puede establecerse observando el comportamiento del nio y verificando los resultados de los exmenes clnicos de sus capacidades optomotoras. Negligencias visuales La mayora de las negligencias visuales que se detectan se localizan a nivel de la altura inferior; con menor frecuencia se trata de negligencias laterales. En estos casos, se debe hacer que el nio tome conciencia del espacio que no toma en cuenta y de las informaciones que se encuentran en dicho espacio [23]. Este tipo de tratamiento se basa en los puntos siguientes: explicarle al nio la anomala que presenta y sus consecuencias en la vida cotidiana; ensearle a mirar hacia el espacio que no toma en cuenta por medio de miradas cortas y repetidas. Estos movimientos oculares se guan por medio de estmulos auditivos, somestsicos y cinestsicos. En un primer tiempo, el ergoterapeuta propone actividades sencillas de exploracin sobre un solo plano; no obstante, se trata de que la exploracin del espacio ignorado se automatice poco a poco; para ello, dicho espacio se incluye en actividades en las cuales no constituye la consigna principal. El otro sector de intervencin del ergoterapeuta concierne la vida cotidiana del nio y su instalacin adecuada, principalmente en la escuela. As, durante algn tiempo se debe acompaar al nio en sus actividades para que tome conciencia de sus dificultades y para que pueda luchar contra su comportamiento de negligencia visual. En estos casos

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REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL

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se pueden esperar resultados similares a los publicados por Ladavas, Carletti y Gori [42], quienes piensan que la orientacin voluntaria de la atencin puede reemplazar la deficiencia de la orientacin automtica; a veces sta puede incluso provocar que la primera se desarrolle, aun si el automatismo permanece insuficiente. La ltima alteracin que se ha demostrado es la falta de estrategia de exploracin [5]. Para hacer que el paciente organice dicha bsqueda, se le propone un cuadriculado que contenga elementos que debe diferenciar. El ergoterapeuta invita as al nio a explorar cada sector por medio de dicho cuadriculado, segn un mtodo preestablecido. Dicho mtodo se escoge tomando en cuenta la manera en que reacciona espontneamente el nio y el desarrollo ontognico normal de las estrategias de exploracin segn sus fines (contar, nombrar imgenes simples o analizar imgenes complejas). La dificultad de esta tarea de exploracin debe ser progresiva. Para ayudar al nio a sistematizar su exploracin, se le pueden dar puntos de referencia que le sirvan al mismo tiempo de puntos de sostn, como los bordes de una mesa. Cuando se explora una imagen compleja, se debe incitar al nio a utilizar el soporte semntico y lgico para orientar su bsqueda. Se trata de lograr que el nio facilite su tarea segn la probabilidad de localizacin de ciertos elementos (por ejemplo, un pez se encuentra en el agua, los cepillos de dientes se encuentran cerca del lavabo, etc.). Obviamente, para concebir estas estrategias de exploracin se toma en cuenta el calendario ontognico normal; dicho calendario sirve para que la exploracin evolucione de la manera siguiente: primero una estrategia de proximidad, luego una estrategia circular dentro de una masa existente, para por fin convertirse en una especie de lista dispuesta en filas y columnas, similar a la estrategia que se emplea en los adultos y que se instala a partir de los 8 10 aos de edad. Calibracin del espacio En los ltimos 10 aos, se han destacado los siguientes datos neurobiolgicos [35]: el espacio es dividido en dos sectores por lo menos, un espacio corporal que corresponde globalmente al espacio de proximidad accesible a la mano, y uno pericorporal, que no puede alcanzarse y que por tanto es accesible nicamente con la vista; para calibrar el espacio, se puede tomar como punto de referencia al paciente mismo; en este caso se trata del espacio egocntrico, que es el primero que aparece en la ontognesis. Por otro lado, el punto de origen de la calibracin exocntrico puede encontrarse en cualquier punto del espacio que rodea a la persona. Este concepto de calibracin tridimensional del espacio (egocntrico primero y exocntrico despus) puede analizarse y explorarse por medio del estudio de los parmetros siguientes: La percepcin topolgica [44]. Se muestra al nio una cartulina que contiene un punto de estmulo y se le pide que localice e identifique el mismo punto en otra cartulina que contiene nueve puntos diferentes en total. Los errores significan que existe una deficiencia o aun una falta de organizacin topolgica; por otro lado, la existencia de un nmero superior a la normal de errores en espejo significa que el nio utiliza un sistema de referencia topolgica organizado en relacin consigo mismo. La percepcin direccional [44]. Se le muestra un medio sol en el que tiene que encontrar el rayo que tenga la misma inclinacin que el rayo que sirve de estmulo. Un nmero de erro-

res superior a lo normal significa que el nio tiene una mala organizacin direccional. En cuanto a los errores en espejo, por lo general existen, pero su interpretacin es incierta. La prctica de estas pruebas dar lugar a una evaluacin clnica as como a la definicin del esquema teraputico. Para evaluar la capacidad que tiene el nio para analizar la orientacin de figuras geomtricas se recurre al punto perception in space de la prueba de Ayres [2]. Los nios que no pasan esta prueba tienen grandes dificultades para discriminar grafemas y para orientar las piezas de un juego de construccin. Cabe preguntarse en qu medida el nio comete errores de posicin y de orientacin que significan que la organizacin es deficiente o inexistente; si tiende a dar un nmero excesivo de respuestas en espejo, en cuyo caso se trata de una organizacin anormal. Los efectos de espejo afectan particularmente el aprendizaje de la escritura ya que sta se ejecuta al revs [4]. El espacio lejano es aquel que no es accesible a la manipulacin pero en el que se deben colocar objetos en posicin correcta; es adems el espacio en el que el nio se desplaza. Por ltimo, se necesita hacer un inventario del vocabulario espacial (sobre, dentro, arriba, espalda contra espalda, etc.) [17]; este vocabulario debe enriquecerse y emplearse con precisin a lo largo de toda la rehabilitacin. Esto explica la importancia que tiene el conocimiento del propio cuerpo y de su estructura. En efecto, se necesita partir de la nocin de un cuerpo estructurado para que el espacio se organice; de esta manera, el nio toma poco a poco conciencia de las relaciones espaciales que tiene con los elementos del medio externo y de las relaciones que tienen dichos elementos entre s. En los nios, la orientacin en el espacio se ejercita a travs de las nociones de posicin horizontal, vertical y oblicua. En primer lugar, el nio debe construir una referencia egocntrica constituida de ejes corporales (tronco y cabeza en particular). Despus, se le puede ensear a distinguir el espacio tridimensional con respecto a s mismo y, ms tarde, en relacin con otras personas u objetos por medio de situaciones mltiples que hacen variar la posicin y los desplazamientos orientados. Los ejercicios deben continuarse en dos dimensiones, sobre un plano vertical similar al del nio y luego sobre un plano horizontal. El terapeuta trata de que el nio adquiera una actitud analtica de los puntos de referencia verbales. Estos puntos descritos verbalmente pueden ser visuales, propioceptivos o cinestsicos y se definen en relacin con el nio, con los lmites del espacio que se emplea para los ejercicios o con objetos tri o bidimensionales situados en l. Por un lado, estos nios carecen de experiencia y por otro, no pueden aprovechar sus experiencias espaciales sin la ayuda del terapeuta. En el marco de una asistencia esencialmente individual, los factores siguientes deben coordinarse para lograr una mejora: la seleccin de situaciones ldicas para la rehabilitacin tomando en cuenta los adelantos del paciente y su aspecto analtico; la contribucin del terapeuta a travs del ejemplo y del empleo de la palabra; el hecho de que el nio se apropia progresivamente de sus logros a travs del aprendizaje y del empleo de sus propias palabras. Desde el momento en que intervienen los ejercicios de manipulacin puede afirmarse que el trabajo perceptivo integra la prctica. El terapeuta debe limitar las dificultades que puede presentar la praxis, enfatizando la rehabilitacin perceptiva.
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Capacidades motoras
Los datos de las pruebas iniciales son muy tiles para precisar las capacidades del paciente. As, el tratamiento y la estrategia de rehabilitacin pueden establecerse en funcin de dichas capacidades. Exmenes Pruebas principales Caractersticas de la capacidad para mantener una postura [73], como en las pruebas siguientes: Prueba del juramento (miembro superior en posicin vertical con la palma hacia el terapeuta). Prueba del mendigo (antepulsin del hombro a 90 con el codo en extensin y supinacin del antebrazo). Prueba del brazo extendido (igual que el anterior pero en pronacin). Prueba mano boca (palma de la mano hacia la boca). Prueba de Garcin (flexin del antebrazo con el codo contra el cuerpo, mantener la mano abierta con la palma y dedos sobre el mismo plano). Prueba de los anillos (mantener dos figuras entrecruzadas en forma de anillo, efectuadas con el I y el II de cada mano). Si se observa una tendencia a la cada, la prueba del golpecillo, con el ndice lanzado desde detrs del pulgar, sirve para determinar si se trata de una deficiencia de la contraccin de los msculos contra la gravedad o de un exceso de actividad de los antagonistas. As, se puede notar una inestabilidad postural que confirma la existencia de un factor B anormal o que constituye un signo de alteracin del control del movimiento voluntario. En ciertos casos, el nio compensa sus dificultades empleando repetidamente los agonistas lo cual provoca una seudofluctuacin, o bien generalizando la contraccin a todos los msculos, lo cual da una impresin de rigidez generalizada (que debe diferenciarse de las contracciones involuntarias). Evaluacin de las diferentes capacidades de prensin de manera mono y bimanual [70] Prensiones monomanuales Prensin palmar (se coge un cubo con toda la mano). Prensin digitopalmar (se coge un cilindro de 3 cm de dimetro entre la palma y los dedos en flexin, sin emplear el dedo I). Oposicin subterminal (o pinza bidigital). Oposicin pulpopulpar del dedo I con los otros dedos para sostener un boleto o un clavo). Oposicin terminal (o pinza ungueal). Se coge un imperdible entre la ua del I y la de cualquier otro dedo. Oposicin subterminolateral. Se sostiene una llave entre la regin pulpar del I y la cara externa de la falange 3 del II o del III. Prensin en pinza. Se sostiene un libro entre la regin pulpar del I y los otros dedos juntos. Prensin direccional. Se coge un cuchillo entre las eminencias tenar e hipotenar, con el I apoyando por un lado y los otros dedos por el otro. Coordinacin bimanual Simtrica. Se sostiene una pelota con las dos manos. Asimtrica. Se ensartan perlas, se tapa y destapa un bolgrafo. Claro est, la idea ontognica se prosigue ya que es sabido que las prensiones no pueden hacerse con fineza antes de los 15 18 meses de edad; en efecto, slo a esta edad el nio puede coger una pastilla de la mesa y colocarla en una botella. A los 2 aos, el nio puede pasar una a una las pginas de un libro y a los 3 utilizar correctamente cuchara y
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tenedor, y servirse de las tijeras. Tambin se pueden efectuar ejercicios de prensin bimanual, en particular durante los juegos de pelota. Sin embargo, la evaluacin completa de las capacidades motoras de los miembros superiores requiere que se efecten las pruebas que se describieron a propsito de los miembros inferiores en el captulo Obstculos para la expresin de la motricidad activa. Coordinacin oculomanual Pueden efectuarse siempre y cuando los movimientos de la mirada hayan recuperado o adquirido un nivel de funcin compatible con la motricidad analizada en los prrafos precedentes. Tambin se efectan exmenes clnicos simples con el fin de evaluar la capacidad que tiene el nio para utilizar las informaciones visuales necesarias para un movimiento adaptado. Para los exmenes, se pueden emplear todos los datos grficos y los exmenes de coordinacin visual y motora de las pruebas de Frostig [21]; durante estos exmenes se toman en cuenta las capacidades que tiene el nio para coordinar la mirada con la actividad de la mano, ya que en la prctica los resultados mtricos constituyen datos secundarios para evaluar la calidad de la realizacin, y no la calidad de la coordinacin visomotora propiamente dicha. Frecuentemente es difcil saber si la deficiencia resulta de defectos de percepcin de las informaciones visuales durante un movimiento o si se trata de una deficiencia del empleo de una informacin correctamente percibida; sin embargo, ambas pueden diferenciarse ya que la primera corresponde al aspecto sensorial y la otra, al estratgico. Ambos aspectos pueden ser patolgicos en los pacientes PC, lo cual explica que una rehabilitacin optomotora bien llevada y con buenos resultados a nivel visual pueda ser insuficiente para normalizar la actividad motora; en estos casos, las estrategias de utilizacin de las capacidades visuales no se ven afectadas. As, ciertos pacientes PC presentan comportamientos particulares cuando se les pide tomar algn objeto; por ejemplo, tratan de asir el objeto sin antes recabar informaciones visuales, hacindolo a tientas, hasta que el contacto de la mano con el objeto hace que puedan localizarlo y asirlo, o bien tan slo dan una ojeada rpida al objeto antes de dirigir su mano hacia l, lo cual es insuficiente para asirlo de manera correcta; adems si el objeto es desplazado antes de que la mano del paciente llegue hasta l, el sujeto es incapaz de tomarlo. Al parecer, la fijacin visual es muy inestable por lo que se tiene que provocar un movimiento rpido de los ojos hacia el objeto antes de que la mirada se desve de nuevo, a fin de que el enfermo pueda captar las informaciones visuales relativas a la localizacin del objeto. Tales comportamientos son invalidantes desde el punto de vista funcional, y se necesita mejorar la capacidad de estos pacientes para que sigan su mano con los ojos. En los casos ms difciles, se pueden emplear ejercicios en los que el nio toma o designa objetos de manera variada y ldica; estos ejercicios estimulan la atencin atrayendo su mirada de manera rpida y repetida hacia el objeto, lo cual hace que localice con precisin su mano en el espacio y tiempo, y luego, el objeto que tiene que tomar o el lugar que debe alcanzar con su mano. Estos ejercicios pueden hacerse con los medios siguientes: Con pequeas gomas. Con juegos de lotera sobre cartulina en los que el terapeuta cambia frecuentemente de lugar el mazo de tarjetas para que el nio adquiera cada ves ms informaciones visuales; Con juegos de clasificacin de pequeos personajes que deben ubicarse en cajas.

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REHABILITACIN EN CASO DE PARLISIS CEREBRAL

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Con juegos que consisten en que el nio localice una cajita llena entre otras iguales pero vacas, cada vez que la primera se cambie de lugar. Por medio de juegos de cubos. En los juegos con bacos. Este tipo de rehabilitacin sirve para estructurar movimientos elementales como designar, colocar sobre una superficie u objeto, atornillar, etc. Dependiendo de la mejora del paciente, se pueden realizar ejercicios ms difciles con la mano o dedo en movimiento, como seguir caminitos con un dedo, pintar con los dedos, ensartar anillos en un circuito sinuoso, hacer dibujos uniendo puntos numerados, etc. El empleo de un lpiz o marcador es una dificultad suplementaria que debe introducirse poco a poco; en estos casos, se siguen circuitos cuya dificultad puede compensarse en los nios disprxicos por medio de la descodificacin verbal as como por medio de la materializacin de los obstculos y lmites. Al principio, se le puede pedir al paciente que utilice su lpiz no para escribir, sino para empujar una canica a lo largo de caminitos bordeados de barreras.

prenden figuras mezcladas y ms complicadas. Por ello, esta prueba no es uniforme en cuanto a los mecanismos que el paciente emplea para efectuarla. La figura de Rey sirve para evaluar las capacidades, as como la tcnica que se emplea y la diferencia eventual entre la copia y la memoria. Orientaciones A lo largo de estas pruebas que constituyen un esfuerzo para el paciente, se evala la manera en que el nio toma el lpiz y la mano que emplea preferentemente. A veces se necesitan adaptaciones como, por ejemplo, un lpiz ms grueso o bien material ms sofisticado como mquinas de escribir con un dispositivo para esconder los caracteres de las teclas, o aun ordenadores. Estos ltimos pueden ser particularmente tiles cuando se pasa imperceptiblemente de dibujar letras o del grafismo complejo a la escritura. Todos estos elementos de dispraxia perturban al nio en su vida cotidiana y escolar. Para limitar estas molestias, es importante efectuar la rehabilitacin de manera adaptada, precoz y prolongada. Los movimientos elaborados requieren estrategias tales que no pueden efectuarse en los nios cuya capacidad intelectual se encuentra disminuida. El aprendizaje de las praxias complejas se basa en la rehabilitacin de las percepciones visuales y espaciales as como en los gestos simples que el nio ha adquirido. La ventaja principal en estos nios es su capacidad para verbalizar, ya que esta funcin se solicita con frecuencia y constituye un medio de compensacin. Se trata de estudiar en detalle y de descodificar cada secuencia del movimiento, tanto en su dimensin corporal como en la espacial. El nio debe aprender a elegir el camino que tiene que seguir, por ejemplo, debo colocar el cubo amarillo detrs del azul, o bien, para dibujar esta ola debo subir hacia la derecha, luego bajar y comenzar de nuevo, o aun cmo puedo hacer para cerrar este botn? Debo voltearlo? Y luego, en qu direccin debo empujarlo?. Aunque esta verbalizacin puede hacerse en voz alta o en silencio y de manera espontnea, por lo general no basta para alcanzar una mejora notoria. Para ser eficaz, esta prctica requiere una fase larga de aprendizaje a travs de una rehabilitacin analtica y simulacros de situaciones reales. Los gestos que se aprenden de esta manera se automatizan poco a poco, a fuerza de repetirlos. As, la rehabilitacin va de lo sencillo a lo complejo, buscando siempre que los logros elementales se efecten adecuadamente para incluirlos progresivamente en un marco estructurado, ya sea en el espacio (por ejemplo, formando una estrella con dos tringulos dispuestos en posiciones diferentes) o bien en el tiempo para efectuar secuencias grficas. Esta actividad estructurada o secuencial es un mtodo de educacin de las estrategias tanto a nivel de la comprensin de los diferentes datos de un modelo como en la programacin motora personal del nio. Las actividades secuenciales son esenciales para la introduccin a la escritura ya que el encadenar las letras da como resultado secuencias grficas distribuidas en el espacio, con una parte de enlace dentro de las palabras y otra en blanco entre cada palabra. Vestido Antes de comenzar los ejercicios prcticos del vestido, se debe comprobar que el nio puede imitar las posturas que le muestra el terapeuta [2]. Para evaluar el desarrollo en relacin con la edad cronolgica, existe una prueba de imitacin de posturas en la que se requiere tanto la observacin visual del estmulo como la ejecucin motora del nio.
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Praxias
Las alteraciones ms frecuentes que se observan en los pacientes PC y en particular en los que han sido prematuros son las dispraxias del desarrollo descritas por Ajuriaguerra; no obstante, tambin se observan dificultades para vestirse, para comer sentado a la mesa y para otras funciones.

Dispraxias constructiva
Fue definida por Ajuriaguerra [65]. El diagnstico se hace cuando existe un retraso grfico asociado a un nivel verbal normal en las escalas de Weschsler; esta disociacn se califica en niveles de capacidad, encontrndose en estos pacientes una calificacin de 15 puntos por debajo del mnimo. Dadas estas condiciones, el retraso grfico no basta para establecer el diagnstico, ya que desde el punto de vista semiolgico se requiere cifrar la disociacin de este parmetro en relacin con las escalas de Weschsler (WPPSI); a su vez, la edad requerida para efectuar estas ltimas es de 4 a 4 aos y medio, siempre y cuando el nio no presente insuficiencia intelectual relativa. As, la dispraxia puede definirse a partir los 4 aos. Antes de esta edad, nicamente se puede tener una idea clnica de los retrasos grficos, diferenciando la parte que resulta de dificultades para efectuar figuras elementales, de la parte que corresponde a dificultades para organizar dichas figuras entre ellas (desde este punto de vista, se considera que la cruz es la primera figura estructurada que puede efectuarse ya que esta forma asocia de manera bien caracterizada un trazo vertical y uno horizontal; el nio adquiere la capacidad de efectuar un trazo horizontal un ao antes que el vertical). Pruebas Para evaluar cuantitativamente cada caso, se pueden efectuar las pruebas siguientes: Los elementos de copia de figuras indicadas por medio de puntos como los que se emplean en la prueba de California [2] constituyen un elemento muy til; no obstante, hay que tomar en cuenta que la existencia misma de dificultades topolgicas puede provocar que el nio no pase la prueba dado que le resulta difcil utilizar los puntos definidos topolgicamente. El visual motor integration test o VIM [6] comprende, en su primera parte, figuras simples; las partes siguientes com-

La segunda condicin previa es la capacidad del nio para tomar la prenda de vestir en una posicin que le permita utilizarla; se trata de una educacin secundaria en la que se debe presentar el pantaln o los calcetines en el sentido correcto, y disponer un jersey al derecho antes de ponrselo. Se debe evitar pedir al nio que haga lo que un nio normal de la misma edad no puede hacer (principalmente en cuanto a los lazos de los zapatos, que los nios normales no pueden atar antes de los 6 7 aos de edad). Las primeras fases del aprendizaje pueden efectuarse empleando un maniqu; a este respecto, el vestir muecas constituye una parte de estos procedimientos teraputicos y no nicamente un juego. Para evitar que este aprendizaje sea demasiado repetitivo y aburrido, se puede incluir el empleo de disfraces. En cambio, desde el punto de vista prctico, en muchos casos es ms til emplear ropas amplias provistas de cintas de velcro y elsticos, en lugar de ropas ceidas al cuerpo que se cierran con botones ya que estas ltimas, aunque gusten a los padres, limitan la independencia del nio. Antes de pedir al nio que se vista solo, se le deben mostrar las posiciones que hay que tomar antes de comenzar el movimiento voluntario, para que su vestido sea lo ms eficaz posible. Tambin en estos casos, las estrategias de ejecucin requieren un proceso singular de aprendizaje cuando los nios son incapaces de descubrir por s mismos la simplicidad relativa que supone la utilizacin de una prenda de vestir. Comidas Se empieza por instalar correctamente al nio a la mesa, sentado de manera que tenga un mximo de independencia a nivel de los miembros superiores para que pueda ejecutar lo mejor posible los movimientos necesarios con la parte superior del cuerpo. Se debe vigilar en particular la posicin sentada de manera que sta no afecte la funcin de los miembros superiores ni las medidas ortopdicas necesarias a nivel de los miembros inferiores. En otros trminos, la coordinacin ergoteraputica y kinesiteraputica es esencial en estos casos. No se puede afirmar que la posicin sentada, en cualquier asiento, basta para un buen aprendizaje en todos los casos, ya que ciertos nios requieren accesorios como antideslizantes, mesas con compartimientos especiales o estribos. En cambio, es muy til efectuar el aprendizaje durante las comidas verdaderas y no con simulacros [48]. Una vez que el nio se instala bien a la mesa, se comienza la educacin del empleo del tenedor, de la cuchara y del cuchillo; sin embargo, cabe recordar que durante el proceso de aprendizaje de estos gestos pueden aparecer dificultades motoras y las diferentes maneras de guiar sus gestos para ir de la boca al plato puede modificar considerablemente la calidad de los resultados. As, se le debe ensear al nio la trayectoria ms eficaz. Tambin pueden necesitarse cubiertos especiales como cuchillos-tenedores o platos con bordes especiales para facilitar al nio su utilizacin. Otras funciones Podran detallarse muchas otras funciones pero eso sera alejarse del marco de la kinesiterapia. No obstante, es importante saber que el ergoterapeuta puede ser indispensable en gestos de la vida ntima como el aseo o el empleo del inodoro y que se deben tomar en cuenta factores de comodidad higinica como la calidad del papel higinico que se usa para evitar que ste se desgarre al utilizarlo.
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Independencia en la vida cotidiana

Tambin en este sentido, la evaluacin inicial es importante para apreciar los adelantos que se logran con el trabajo teraputico. Se puede emplear la medida de la independencia funcional para nios (MIF) [24] que sirve para evaluar globalmente la independencia funcional del nio, as como las fichas funcionales de Tardieu que sirven para medir el grado de desarrollo correspondiente a la edad, de manera ms precisa y analtica. Todos estos medios se emplean para obtener el mximo de independencia, tal como se ha analizado ms arriba. Eventualmente se pueden requerir adems las medidas siguientes: adaptar el entorno, ya que si la marcha no se ha adquirido o es imposible de adquirir, el paciente debe poder acceder en silla de ruedas a los diferentes sitios de empleo comn con los miembros superiores, como el lavabo o la mesa del comedor; motivar al nio para que emplee lo mejor posible su independencia o por lo menos tomar el tiempo necesario para ensearle a actuar por s mismo. De lo contrario, el nio no tendr la motivacin suficiente para progresar por medio de la rehabilitacin.

En los lmites de la reeducacin del lenguaje

Parece pertinente incluir este captulo pues, como se vio en la seccin sobre la ergoterapia en el marco de la rehabilitacin motora, la ayuda verbal puede convertirse en un accesorio de trabajo. Aunque el reeducador del lenguaje se encarga de efectuar el estudio del vocabulario del nio, es til saber de qu manera se lleva a cabo con la ayuda de imgenes [18]. Se emplean las pruebas de discriminacin y de asociacin siguientes: en caso de errores de discriminacin de imgenes simples, el nio debe designar una, pasando por diversas trampas o an mejor, formar pares con imgenes idnticas; sin embargo, es probable que en esta actividad puramente visual la esfera verbal intervenga de manera importante. Esta etapa es importante para tratar de nombrar las imgenes sin provocar eventuales imprecisiones visuales, lo cual significara que una denominacin errnea puede tener un origen visual sin relacin con el vocabulario mismo; las pruebas de asociacin son vlidas a condicin que la discriminacin pueda hacerse; se conciben de tal forma que se puedan evaluar las capacidades que tiene el nio para categorizar imgenes diferentes segn criterios diversos. En caso que la prueba no d buen resultado utilizando imgenes, se hace empleando objetos reales, que parecen corresponder a un nivel anterior. Desde este punto de vista, es igualmente importante conocer el vocabulario de los colores [9, 19], para lo cual se puede utilizar una prueba de matices progresivos, de denominaciones, de designaciones, o bien pruebas en las que se colorean dibujos, lo cual sirve tambin para determinar la edad del desarrollo. Por ltimo, para saber si el nio puede situar una imagen u objeto en el espacio, se emplea: La prueba de extraccin de una figura dada a partir de un fondo estructurado en el que dicha figura se encuentra confundida (como las figuras de Popelreiter); esta prueba forma parte de la prueba de California [2] y sirve para evaluar las diferentes capacidades del nio de manera gradual. Tambin se evalan las capacidades que tiene el nio para orientar un objeto en el espacio. A partir de todos estos datos, se puede eventualmente pedir al logopeda que trate la precisin del lxico del nio, ya que con frecuencia es deficiente.

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Aparatos
Se conciben como elementos tiles para la rehabilitacin global, es decir, como una herramienta para el trabajo del terapeuta, quien debe hacer participar a la familia ya que generalmente se emplean todos los das de la semana. A fin de obtener los mejores resultados, los aparatos deben adaptarse bien para que el nio los tolere. Tambin se debe cuidar que los aparatos que se empleen tengan las caractersticas siguientes: Una finalidad precisa que debe explicarse claramente al nio y a su familia, con sus ventajas y desventajas. Poder llevarse confortablemente y sin dolor para que se tolere bien y pueda efectuarse la contencin, reemplazo o aprendizaje necesarios. Por ltimo, deben constituir un verdadero medio para ayudar a mejorar la autonoma. No obstante, al principio y por un tiempo breve, se puede limitar la deambulacin para impedir la aparicin de deformaciones ortopdicas, independientemente de las indicaciones y modalidades de uso del aparato. Tambin se necesita dosificar el tiempo de uso diario del aparato, para evitar que se perciba como una carga. Sern descritos nicamente los aparatos para los miembros inferiores. Estos aparatos pueden dividirse en aparatos de apoyo sobre el piso y para la deambulacin (que incluyen desde la plantilla hasta el triciclo), y aparatos con fines esencialmente ortopdicos, que varan desde el trota-conejo hasta las ortesis para la posicin sentado.

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plantillas (puntos de correccin hacia varus o valgus, o plantillas que se prolongan lateralmente por encima de los malolos). Tambin sirven para mejorar el equilibrio del apoyo del pie sobre el piso. No obstante, el agregar una plantilla metlica para la adaptacin a un aparato corto de tipo Perlstein o a uno grande de tipo Phelps puede interferir negativamente con el movimiento fisiolgico del pie durante la marcha. Existe un modelo de zapatos cuya superficie de apoyo interno est ampliada y que sirve para que los pies muy desviados se orienten hacia el piso. El pie se sostiene ms o menos cmodamente gracias a una pequea coraza de elastmero que se coloca a nivel del taln interno. Este elemento es indispensable para la deambulacin. Frulas gemelo-planta o tibiopedias (figs. 23 y 24) Se hacen con polipropileno, con y sin articulaciones, estn forradas, y se emplean en nios que pueden caminar o pararse. Se confeccionan necesariamente moldeando el pie y la pierna en presencia del terapeuta. Es muy importante asegurarse que exista una integracin adecuada a nivel del arco interno y que el grado de inclinacin del calcneo en la coraza del taln sea el correcto. Este tipo de frula se confecciona con las rodillas en flexin para lograr la mayor relajacin posible de los gemelos. Indicaciones En cualquier tipo de actividad excesiva del trceps durante la marcha, que ceda con la movilizacin a 90 como mnimo. En caso de pie plano valgus con un trceps que haga posible alcanzar un ngulo tibiotarsiano de 90 con las rodillas en extensin y el calcneo en posicin normal. Durante el postoperatorio (neuroclasia o aponeurotoma de los gemelos). En estos casos, el aparato se emplea hasta que los movimientos voluntarios a nivel de los elevadores sean eficaces. Se emplean del mismo modo despus de las terapias con yesos sucesivos. Objetivos Son los siguientes: Mantener las amplitudes articulares pasivas de flexin dorsal. Contribuir en el aprendizaje del trabajo de los elevadores. Deambular con ms equilibrio gracias a los sistemas de apoyo en el piso que eliminan los efectos nocivos del trceps. Utilizacin El tiempo que deben llevarse estas frulas depende de la recuperacin activa de los movimientos voluntarios de los elevadores. Gracias a las frulas, ciertos pacientes pueden superar la etapa motora de la deambulacin y otros, pasar de la deambulacin a la marcha.
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Aparatos de apoyo sobre el piso y para la deambulacin

Se describirn del ms pequeo al ms grande. El empleo de cualquiera de estos aparatos no excluye que se puedan utilizar otros. Plantillas ortopdicas Se indican poco en los pacientes PC ya que por lo general no bastan para sostener o corregir la posicin de los pies. En nuestra opinin, las plantillas fijas que se adaptan a los botines normales son de poca utilidad, ya que no sostienen suficientemente el pie de estos enfermos. Se trata esencialmente de elementos de comodidad. Zapatos Chap de tipo teraputico Sirven para el aprendizaje ya que tienen una superficie de apoyo amplia sobre el piso y estabilizan las articulaciones tibiotarsianas por medio de refuerzos laterales y de una varilla rgida en la parte posterior. Se emplean nicamente en los nios pequeos (de 12 a 36 meses de edad) para comenzar el aprendizaje de la marcha, durante un tiempo limitado. Tambin pueden emplearse para que la familia tome conciencia de los lmites fsicos del nio. En cambio, no se pueden utilizar en los nios con pie plano interno o con rigidez activa o pasiva del trceps.

Zapatos ortopdicos (fig. 22)

Se hacen a medida, y en nuestra opinin, se indican cuando existe riesgo de alteraciones entre el trceps y la planta del pie. Constituyen un medio de contencin y aun de correccin segn la altura de la varilla posterior, del grado de rigidez de los refuerzos laterales y de las diferentes formas de las

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Las frulas tambin pueden indicarse en los casos de talus por debilidad muscular transitoria o neurolgica del trceps. En estos casos, conviene repartir el apoyo sobre la cara anterior de la pierna por medio de una tapa tan rgida como el resto de la frula. De preferencia, las frulas deben quitarse cuando el nio juega sobre el piso ya que, de lo contrario, la rotacin excesiva que sufre el pie debido a esta posicin se refleja a nivel de la articulacin de la rodilla, forzndola. El tiempo durante el cual deben llevarse las frulas depende de la marcha. La frulas no afectan el trabajo escolar del nio, y se le pueden quitar cuando regresa a casa. Algunos nios mayores (de 4 aos o ms) sienten a tal grado la ayuda funcional de las frulas que rehsan quitrselas. Lminas posteriores o antitalus (fig. 25) Sirven para compensar la insuficiencia del trceps, de los gemelos y de los sleos y para conservar la deambulacin gracias al fortalecimiento de los cudriceps; en los nios mayores, la insuficiencia mencionada se manifiesta como una marcha en triple flessum. El aparato consiste en una lmina metlica soldada bajo la suela metlica del zapato; la lmina tiene en su extremo superior una abrazadera que se fija a nivel del gemelo. Desafortunadamente, este aparato es bastante pesado; no obstante, su empleo es eficaz, similar al de las prtesis de recuperacin de energa. Aparato de Phelps (fig. 26) Es un aparato de aprendizaje diseado por Phelps hace 45 aos. Actualmente, cada vez se utiliza menos. La utilidad de este aparato es que sirve como gua dinmica durante el aprendizaje de la marcha, principalmente en el plano sagital. Se desaconseja indicarlo en caso de asimetra lateral (esttica o dinmica) de la pelvis, ya que en estos casos tiende a descentrar las caderas. Asimismo, su empleo se contraindica en caso de alteracin ortopdica. El aparato sirve nicamente para controlar parcialmente los movimientos de amplitud excesiva o los que se hacen en direccin inapropiada. El aparato de Phelps se indica cada vez menos en nuestros das, principalmente
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porque las afecciones de tipo atetsico han desaparecido casi por completo. Se puede adaptar una contencin hecha con molde a nivel cruropedio del aparato de Phelps para limitar la asimetra plvica. En estos casos, es mejor utilizar aparatos crurotibiales hechos con molde a la medida, con rodilleras fijas o mviles. Aparato de Grenier Es un aparato pequeo formado de dos corazas unidas por una rtula que se fija por medio de un sistema elstico alrededor de los muslos. Este aparato sirve para limitar la aduccin activa y para facilitar el trabajo de los glteos medios con el fin de equilibrar las fuerzas agonistas y antagonistas durante el aprendizaje de la marcha. Su empleo dificulta los gestos de la vida cotidiana ya que tiende a deslizarse hacia abajo. Se utiliza durante poco tiempo y se contraindica, como el aparato de Phelps, en caso de asimetra de la pelvis. Flecha (fig. 27) Este aparato, diseado por Gayot, sirve para la verticalizacin y para la deambulacin. Su ventaja mayor es hacer que los pacientes PC puedan desplazarse y perciban el espacio como cualquier persona normal en posicin de pie. El nio se coloca de horcajadas sobre una barra cubierta por un cojn o sobre un asiento inclinado similar al de una bicicleta; el tronco se sostiene inclinado hacia adelante por las axilas o un poco ms abajo, por medio de un arco metlico acolchado. Este aparato est provisto de 4 ruedas que pueden rotar 360 y de un sistema de frenos. Un empujn ligero basta para desplazarse, lo cual confiere al nio el deseo de tomar conciencia de su potencial muscular y de propulsarse.

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Frecuentemente se necesita una estructura que sirva de punto de apoyo central para luchar contra la contraccin excesiva de los aductores y de los rotadores internos. La rigidez y las contracciones de los aductores pueden impedir la utilizacin de este aparato ya que existe riesgo ortopdico de luxacin de la cadera. Tambin se puede utilizar despus de una ciruga para que el nio se apoye parcialmente y con seguridad y recupere las ganas de desplazarse. Su empleo se presta a discusin ya que aumenta las contracciones en postura antigravitacional pero, como sucede con todos los aparatos, debe dosificarse su empleo durante el da. En nuestra opinin, su indicacin principal son los casos de invalidez importante ya que este aparato confiere un cierto grado de autonoma y de satisfaccin al paciente. Asimismo, el nio puede aprender los movimientos alternativos de la marcha con este aparato. Triciclo (fig. 28) En los pacientes PC, el triciclo se emplea con dos objetivos: un objetivo dinmico, ya que hace posible disociar los movimientos de los miembros inferiores, aprender a coordinar los miembros superiores y la mirada, y adquirir la posicin sentada. Este aparato se incluye en los programas de rehabilitacin que se hacen con el fin de que el nio aprenda el espacio y experimente un ajuste postural global; un objetivo ldico, ya que gracias a la adaptacin apropiada de este aparato, el nio se siente bien aceptado por su familia y puede compartir con ella los momentos de descanso de la vida cotidiana. El triciclo es muy estable ya que puede modificarse, adaptndolo a cada caso. Por ello, puede emplearse con toda seguridad incluso en caso de invalidez importante.

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Aparatos de control ortopdico

Trota-conejo (trotte-lapin) (fig. 29) Es un pequeo dispositivo ligero de gomaespuma densa, cortado a la medida y forrado de tela, que se fija a la cintura por medio de cintas autoadhesivas y que se utiliza para impedir que el nio se siente en posicin de rana (que puede luxar las caderas). Este sistema no altera la locomocin a cuatro patas ni el ponerse de pie. Yesos de abduccin en decbito (fig. 30) Es ms fcil hacer corazas posteriores que anteriores. Confeccin Para moldearlas, se coloca al nio en decbito ventral con la pelvis simtrica, los miembros inferiores en abduccin mxi-

ma (que se obtiene al relajar los rectos internos) y en rotacin neutra. Puede ser til voltear la cabeza hacia un lado. Las rodillas deben encontrarse en extensin completa, sin varus ni valgus. El pie se coloca en el eje del miembro inferior, corrigindose el pie equino o el talus lo ms cerca posible del ngulo recto; no obstante, cabe recordar que esto ltimo es difcil ya que se debe corregir al mismo tiempo la posicin de las caderas, de las rodillas y de los pies. Es importante tener un sostn a la altura de la cintura para conservar la simetra de la pelvis. Instalacin en el yeso La coraza posterior se mantiene por medio de cintas de tela autoadhesiva, de los pies hasta las caderas y alrededor de la pelvis. Es importante apretar suficientemente las cintas ya que el nio debe mantenerse inmvil, pues de lo contrario puede frotarse contra la coraza, lo cual acarrea irritaciones y dolor en los puntos de apoyo. Si el nio duerme en decbito ventral, se deben colocar los pies en el vaco o levantar un poco al nio y
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al yeso sobre la cama para evitar el apoyo excesivo a nivel del dorso de los pies. De cualquier manera, el yeso debe cubrir por completo los pies para evitar que los dedos se froten. El objetivo es luchar contra la actitud viciosa en aduccin, manteniendo las amplitudes articulares de abduccin y recentrando las cabezas femorales en los ctilos. As, es importante tomar una radiografa de las caderas en el yeso para verificar su eficacia. La coraza se acolcha para la comodidad del nio. El yeso se pone durante perodos progresivamente mayores, empezando durante el tiempo de la siesta hasta la noche entera; cabe recordar que el tiempo mnimo eficaz es de 6 horas diarias. Yeso de abduccin en posicin de pie (fig. 31) La confeccin es idntica a la anterior, salvo que el ngulo de abduccin es inferior al ngulo en el que aparecen las contracciones de los aductores y de los rectos internos cuando el nio se encuentra de pie. El yeso se confecciona integrando los zapatos del nio hasta la suela de tal manera que al colocarlo, el nio quede calzado en el yeso. Se debe evitar que la cadera quede en abduccin excesiva, pues de lo contrario sobreviene dolor en los pies. De no ser posible, hay que integrar cuas para evitar que los pies se apoyen en valgus sobre el piso. El nio debe poder sentarse cmodamente, lo cual a veces requiere varios grados de flexin a nivel de la cadera. Al final de la confeccin, es importante tomar una radiografa de control en posicin de pie, de preferencia al final de una sesin de varias horas, para asegurarse que la posicin de la pelvis sea simtrica y que las cabezas femorales se encuentren en el centro de los ctilos. Este yeso debe utilizarse todos los das, por lo menos durante 1 hora, ya sea en la escuela o durante la comida. Zapatillas moldeadas (fig. 32) Durante la noche, la contencin puede hacerse por medio de frulas gemelo-planta en polipropileno o por medio de zapatillas moldeadas en cuero. Estas ltimas se cierran por medio de tres hebillas que deben apretarse bien. Se deja una ventana en el taln para conservar el calcneo en posicin correcta. Estas zapatillas se ponen con calcetines y comprenden un sistema de sostn metlico excntrico para regular el ngulo tibiotarsiano. Las zapatillas son eficaces siempre y cuando se les adapte una frula de Perlstein. Su ventaja con respecto a la frula gemelo-planta es que se puede regular el ngulo tibiotarsiano; en cambio, son ms difciles y complicadas de poner y pueden daar la ropa de cama o el colchn. Frula de Perlstein Se fabrica con metal recubierto de cuero. Comprende un sistema de fijacin a nivel del gemelo que se cierra por delante con dos hebillas y dos prolongaciones laterales que terminan hacia arriba en un soporte graduado que se fija a la zapatilla. Las partes laterales no deben tocar la pierna y su altura puede regularse. Esta frula se utiliza durante el da sujetndola a los zapatos ortopdicos por medio de los soportes excntricos; sin embargo, en la prctica se emplea nicamente de noche con las zapatillas moldeadas.

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En caso necesario se confeccionan varios asientos ms o menos altos para utilizarlos en diferentes lugares y horas del da. Confeccin Se puede instalar al nio: En posicin sentada; es muy difcil de confeccionar pero tiene la ventaja de dar seguridad al nio. A cuatro patas. Esta posicin se prefiere ya que el paciente puede relajar ms sus msculos. Adems, se evalan mejor los ngulos de flexin, abduccin y rotacin de la cadera; as, los pies en varus equino pueden colocarse correctamente, se puede corregir lo ms posible la espalda y se puede mantener la pelvis en anteroversin (lordosis). Tcnica Se pueden aplicar bandas de yeso cortadas a medida o bien enrollarlas directamente, segn la experiencia del terapeuta. De cualquier manera, se deben incluir los elementos siguientes:

Ortesis para la posicin sentada

Ortesis de aprendizaje (figs. 33 y 34) En la mayora de los casos se confecciona con yeso, ya que debe adaptarse regularmente segn los progresos del paciente.
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No tienen utilidad correctora, ortopdica ni de aprendizaje, pero sirven para que el nio pueda sentarse cmodamente. Estos asientos sirven para sostener mejor la cabeza, para facilitar las comidas y para la comunicacin. Casi siempre se fabrican con materiales resistentes, lavables y ligeros como el polipropileno, o bien en goma espuma rgida (tipo Coram). Se pueden adaptar sin peligro en sillas, cochecitos o automviles. Se fijan por medio de bases especiales y de cinturones de seguridad a nivel del respaldo y del asiento, lo cual confiere una posicin estable y segura para el nio, y fiable para la familia.

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PC durante la adolescencia y la edad adulta

Durante la adolescencia se concretizan esperanzas y decepciones en materia de insercin en el mundo de la autonoma completa; independientemente del grado de invalidez, se acepta mejor cuanto ms cerca de las previsiones iniciales se encuentre; por ello, se insiste en cun importante es tratar con realismo las preocupaciones del paciente y de su familia, pues de lo contrario se pueden provocar situaciones de depresin reaccional. Las dificultades para asumir las pulsiones sexuales aparecen en todos los adolescentes; si stas se agregan a una invalidez mal aceptada, incluso la relacin entre el paciente PC y el terapeuta puede verse afectada. Sin subestimar este aspecto relacional esencial que en la mayora de los casos es una cuestin de sentido comn y a veces de psicoterapia, el presente captulo se limitar a los aspectos tcnicos.

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Un tope anterior alto y confortable. Un sostn a nivel de la cintura para los asientos altos. Mantener la cadera en abduccin ms o menos importante. Funcin Estas ortesis se emplean para que el nio aprenda a controlar la estabilidad y la ereccin de una parte del tronco (la parte inferior se sostiene con el asiento). Para que la posicin sea correcta, se debe mantener una anteroversin discreta de la pelvis con el fin de luchar contra la cifosis dorsal; la altura del sostn posterior y lateral depende de las capacidades evolutivas del nio. Para evitar que el nio se deslice fuera del asiento se puede emplear una faja a nivel de la pelvis y an mejor, un tope en la entrepierna que debe ser lo suficientemente alto para evitar que el nio se deslice. El ngulo de la pelvis con la cadera y la inclinacin general del cuerpo se emplean para que el nio adopte la mejor posicin para su aprendizaje. Por ello, se insiste sobre el hecho de que estos asientos y su adaptacin deben controlarse regularmente y de manera meticulosa. Las pecheras anteriores sirven para la contencin ms bien que para el aprendizaje; por ello, es raro que se empleen en este tipo de yesos. No obstante, las pecheras anteriores pueden emplearse en las ortesis de sostn. Ortesis de sostn (fig. 35) Los principios de base son los mismos. Se emplean con mayor frecuencia en caso de invalidez importante en los nios mayores.

Riesgos de retraccin
Se vuelven menos frecuentes pero no llegan a desaparecer. Los isquiotibiales parecen los ms expuestos a crecer insuficientemente en el sentido de la longitud. Aunque aparentemente este hecho existe en todas las personas, es obvio que los pacientes PC sern incapaces de asumir esta deficiencia sin la ayuda y vigilancia estrecha del terapeuta. Para disminuir el riesgo retrctil, se puede necesitar una ciruga ms radical dado que las recidivas son menos frecuentes. Si se decide tomar este tipo de medidas, el terapeuta debe vigilar an ms estrechamente los resultados de su tratamiento ya que una ciruga implica nuevas teraputicas postoperatorias que deben asegurar la estabilidad del paciente durante dcadas.

Escoliosis estructural
Constituye una amenaza, en particular en los pberes, ya que a esta edad la evolucin de una escoliosis paraltica eventual se acelera, con lo cual se corre el riesgo de que se vuelva ms aparente y, sobre todo, ms peligrosa para el equilibrio de la posicin sentada. A veces se trata de una escoliosis idioptica banal; en otros casos se trata de una escoliosis paraltica, principalmente cuando existen lesiones que afectan las capacidades intelectuales. As, el riesgo es mayor en los pacientes EMOC que en los PC. Como en todos los casos de escoliosis, se necesitan ejercicios de flexibilidad y de estiramiento raqudeo; sin embargo, en estos casos, estas tcnicas pueden ser difciles de efectuar si sobreviene una agravacin de los movimientos anormales. Por la misma razn, el empleo de un cors
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puede ser imposible, por lo que a veces se necesitan tratamientos quirrgicos. A su vez, estos ltimos pueden requerir perodos de inmovilizacin postoperatoria, lo cual complica an ms las cosas. As, la funcin puede disminuir con respecto al estado anterior a la intervencin, aun despus de una fase larga de rehabilitacin postoperatoria [29]. Estos factores deben tomarse en cuenta en todos los casos.

Esperanzas de adquirir nuevas funciones motrices

Disminuyen con el tiempo. Es importante que tanto el paciente como sus allegados sean conscientes de esto para evitar esas adolescencias prolongadas en las que, sin esperanza racional alguna, se contina buscando tcnicas para adquirir una marcha funcional que de cualquier modo nunca se lograr; existen quienes se aprovechan de este tipo de situaciones, que terminan en decepciones crueles para el paciente. Segn Campos da Paz [10], la marcha funcional se logra a ms tardar a los 10 aos de edad, o ya no se logra. As, la kinesiterapia de aprendizaje se vuelve con el tiempo una kinesiterapia de mantenimiento de las funciones.

coxartrosis que a veces forman una verdadera protusin acetabular y que al parecer son el resultado de contracciones ms o menos permanentes de los msculos periarticulares. Del mismo modo, ciertos pacientes que sufren de atetosis pueden perder seguridad en la marcha o aun quedarse sin caminar a causa de una mielopata cervical progresiva. Sin embargo, no puede negarse que durante la adolescencia existen riesgos particularmente grandes de que sobrevengan algunas patologas con manifestaciones similares a las patologas de conversin que se observan en las personas histricas.

Kinesiterapia de mantenimiento
Debe llevarse a cabo de manera modulada. La posologa vara segn la persona y la fase en que se encuentre; la prescripcin debe adaptarse a las necesidades reales, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. En ciertos pacientes que logran moverse fcilmente y llevar una vida activa prcticamente normal, la kinesiterapia de mantenimiento puede limitarse a lo mnimo necesario mientras el paciente no envejezca, lo que acarrea una disminucin de la actividad fsica espontnea. En cambio, existen casos en los que la marcha constituye una verdadera hazaa por lo cual es poco utilizada en la vida cotidiana. Para que dicha capacidad perdure, se necesita un entrenamiento kinesiteraputico tanto a nivel tcnico como a nivel de la capacidad fsica. En estos casos se puede efectuar una evaluacin energtica objetiva (aunque indirecta) del esfuerzo de la marcha [62]. En resumen, la kinesiterapia de mantenimiento se adapta prcticamente a cada paciente, por lo que parece difcil enmarcarla en el contexto de la nomenclatura actual; se trata, pues, de un todo adaptado a una persona dada, en una poca de su vida, por lo cual no constituye una actividad fija; de cualquier modo, es imposible definir en general la kinesiterapia de mantenimiento en funcin de la enfermedad. Tal vez pueda definirse parcialmente en funcin de la deficiencia, y an un poco ms en funcin de la incapacidad.

Mantenimiento de las funciones adquiridas

Constituye el objetivo prioritario. Este mantenimiento se basa en ejercicios para conservar lo mejor posible las capacidades fsicas. Ciertas personas piensan que se trata de conservar la condicin fsica independientemente de la teraputica, y que esta expresin significa nicamente la prctica de algn deporte; esta creencia es falsa en la medida en que, habitualmente, la motricidad adquirida por estos pacientes no es suficiente para practicar un deporte definido; peor an, para lograr practicar un deporte, ciertos pacientes modifican sus conductas motoras de tal modo que, aunque lleguen a practicar el deporte deseado, los gestos de la vida cotidiana se ven afectados de manera negativa. El mantenimiento de la condicin fsica debe servir para que el paciente pueda ejercitar sin problema la motricidad activa durante toda su vida; para ello, se necesita conservar una funcin articular adecuada; en efecto, cualquier tipo de rigidez compromete la utilizacin funcional de la motricidad activa que estos pacientes adquieren con tanta dificultad y paciencia. En caso de dificultad reciente, evtese pensar de entrada que la causa es la invalidez original y recurdese siempre que un paciente PC no se encuentra al amparo de otras enfermedades; el diagnstico, en estos casos, es difcil de efectuar debido a la semiologa preexistente. As, en el transcurso del control de la funcin articular pasiva, se pueden detectar modificaciones cuyo mecanismo es difcil de identificar, lo cual a su vez dificulta el diagnstico. Ciertas patologas cuya causa es en gran parte mecnica, son ms frecuentes y precoces en los pacientes PC que en la poblacin general. Tal es el caso, por ejemplo, de ciertas

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: JEGAT C., BARRAY V., MOREL V., MAUDUYT DE LA GRVE I., LE METAYER M. et LACERT Ph. Rducation des infirmes moteurs crbraux. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie. Mdecine physique. Radaptation, 26-480-A-10, 1995, 28 p.

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Bibliografa

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