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Revista Eletrnica Gesto & Sade ISSN:1982-4785 Silva SED de,Alves PS,Conceio VM et al O processo morte/morrer de pacientes fora de possibilidades

atuais de cura...

O PROCESSO MORTE/MORRER DE PACIENTES FORA DE POSSIBILIDADES ATUAIS DE CURA: UMA REVISO INTEGRATIVA THE CASE DEATH / DYING PATIENTS OUT OF THE POSSIBILITY OF CURRENT HEALING: AN INTEGRATIVE REVIEW EL CASO DE MUERTE / PACIENTES MORIBUNDOS DE LA POSIBILIDAD DE SANIDAD ACTUAL: UNA REVISIN INTEGRADORA
Slvio der Dias da Silva ,Poliana Dos Santos Alves ,Vander Monteiro da Conceio Esleane Vilela Vasconcelos ,Ingrid 5 6 7 8 Melo Barata ,Jeferson dos Santos Arajo ,Jessica Barbosa de Oliveira ,Natacha Mariana Farias da Cunha ,Felipe 9 10 Nazareno da Silva Pereira ,Rafael Brcio de Azevedo
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RESUMO: Esta pesquisa tem como objeto o processo de morte/morrer de pacientes fora de possibilidades teraputicas atuais no ambiente domiciliar e suas implicaes para o cuidado do outro. No presente estudo, realizou-se uma reviso integrativa, com base no banco de dados da Biblioteca Virtual de Sade. Utilizou-se a anlise de contedo temtico da qual emergiu uma unidade: Reflexes sobre o processo de morte/morrer de pacientes fora de possibilidades teraputicas atuais no atendimento domiciliar, que se desdobrou em: Historiciando o cuidado domiciliar e seus conceitos; A evoluo social da morte; O processo de morrer implicaes afetivas, Processo oncolgico; Paciente Terminal aquele fora de possibilidades teraputicas atuais e Cuidados paliativos: A Enfermagem diante do processo de morte e morrer do paciente fora de possibilidades teraputicas atuais. Os profissionais de enfermagem so os que mais tempo permanecem junto ao do paciente e tambm dos familiares, constituindo-se em verdadeiros elos, os principais responsveis em promover a interao de todos os envolvidos e buscar recursos que possibilitem pessoa enferma melhor qualidade de vida. Descritores: Morte. Doente Terminal. Enfermagem.

Professor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal do Par. Doutor em Enfermagem pela PEN/UFSC. Mestre em Enfermagem pela EEAN/UFRJ. Membro do Grupo de Estudos de Histria do Conhecimento de Enfermagem (GEHCE) e do Grupo de Pesquisa: Educao, Polticas e Tecnologia em Enfermagem da Amaznia (EPOTENA). E-mail: silvioeder2003@yahoo.com.br/silvioeder@ufpa.br 2 Acadmica de Enfermagem da UFPA. 3 Enfermeiro. Mestrando em Enfermagem pela EERP/USP 4 Enfermeira Especialista em Enfermagem Cirrgica e Terapia Intensiva. Enfermeira do Banco dos Olhos do Hospital Ophir Loyola de Belm-PA e da Coordenao de Estadual de Ateno Oncolgica da Secretria de Estado de Sade Pblica do Par SESPA. Membro do Grupo de Pesquisa EPOTENA. E-mail: leanevas@hotmail.com 5 Professora Adjunto da Faculdade de Enfermagem da UFPA. Doutora e Mestra em Enfermagem Fundamental pela EERP/USP. Coordenadora Operacional Local do DINTER/UFPa/UFSC/CAPES. Membro do Grupo de Pesquisa EPOTENA. 6 Enfermeiro. Doutorando em Enfermagem pela EERP/USP. 7 Bolsista PIBIC/PARD da Faculdade de Enfermagem da UFPa. 8 Bolsista do PIBIC da Faculdade de Enfermagem da UFPa. 9 Enfermeiro formado pela Faculdade de Enfermagem da UFPA. 10 Enfermeiro formado pela Faculdade de Enfermagem da UFPA.
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ABSTRACT: This research aims the process of death / dying patients outside of current therapeutic possibilities in the home environment and its implications for the care of another. In this study, we carried out an integrative review, based on the database of the Virtual Library of Health used the thematic content analysis from which emerged a drive: Reflections on the process of death / dying patients out of chances current therapeutic in home care, which unfolded in: Historiciando home care and its concepts; evolution of social death, the dying process - affective implications, process oncology; Patient Terminal - "the one" out of current therapeutic possibilities and hospice : Nursing before the process of death and dying patient beyond cure today. Nursing professionals are the most time remain close to the patient as well as family members, constituting a true links, the primary responsibility to promote the interaction of all involved and seek resources that allow the sick person better quality of life. Descriptors: Death. Terminally Ill. Nursing.

RESUMEN: Esta investigacin tiene como objetivo el proceso de la muerte / muriendo pacientes fuera de las actuales posibilidades teraputicas en el entorno familiar y sus implicaciones para el cuidado de otra persona. En este estudio, se llev a cabo una revisin integradora, basada en la base de datos de la Biblioteca Virtual de Salud utiliz el anlisis de contenido temtico de la que surgi una unidad: Reflexiones sobre el proceso de la muerte / pacientes moribundos sin oportunidades teraputica actual en la atencin domiciliaria, que se desarroll en: atencin Historiciando casa y de sus conceptos, la evolucin de muerte social, el proceso de la muerte - las consecuencias afectivas, oncologa proceso; Terminal Paciente - "el" fuera de las actuales posibilidades teraputicas y cuidados paliativos : Enfermera ante el proceso de la muerte y el paciente muere sin remedio hoy. Los profesionales de enfermera son los que ms tiempo permanecen cerca de la paciente, as como miembros de la familia, lo que constituye un verdaderos vnculos, la responsabilidad primordial de promover la interaccin de todos los involucrados y buscar recursos que permitan a la persona enferma calidad de vida mejor. Descriptores: la muerte. Terminal Illinois Enfermera.

INTRODUO

Esta pesquisa tem como objeto de estudo o processo de morte/morrer de pacientes fora de possibilidades teraputicas atuais (FPTA) no ambiente domiciliar e suas implicaes para o cuidado do outro. A implicao com esta temtica conhecer esse processo e associ-lo a estas condies, pois se observa que a maior parte dos docentes apresenta dificuldades em abord-la ou a
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abordam superficialmente, tanto em sala de aula como no campo de prtica. Isso nos faz refletir sobre a necessidade de entender melhor essa situao, vivenciada frequentemente pelos profissionais da enfermagem, promovendo, tambm, uma maior discusso entre os mesmos, contribuindo para o aperfeioamento contnuo do servio prestado aos pacientes em fase terminal. So vrios os conceitos ou concepes de morte, mas se compararmos o referencial bibliogrfico evidencia-se que todos tm algo em comum, tratam da parada das funes vitais e da separao do corpo e da alma. Nos sculos passados, era considerado como diagnstico de morte a cessao da respirao e da funo cardaca. Na atualidade, o critrio comumente utilizado uma avaliao da funo cerebral, pois com os avanos tecnolgicos, se tornou possvel manter as funes cardacas e respiratrias por meio de aparelhos como o respirador, enquanto nada pode ser feito para manter as funes cerebrais responsivas(1). A viso relacionada ao ato de morrer tem se modificado com o decorrer do processo de transformao das sociedades e est diretamente ligada ao estgio de desenvolvimento dessa sociedade, assim como a sua especificidade, valores e ritos(2). Atualmente, apesar do desenvolvimento tecnolgico e cientfico, o homem ainda continua sem desvendar o processo de morte e morrer. Para os profissionais da sade o impacto da morte dos pacientes representa o insucesso de todos os esforos e investimentos feitos pela equipe durante a sua internao, pois no so formados, desde a academia, para lidar com os fenmenos das doenas terminais e da morte(3). Quando nos deparamos com situaes como essa, percebemos que algo foi falho durante a jornada acadmica, pois mesmo com disciplinas que tratam diretamente sobre isso, como Legislao e tica, observa-se que algo mais profundo faltou em nossa formao, haja vista que nesses momentos, o sentimento que nos envolve de total impotncia, medo e insegurana. isso nos leva a agir com certa indiferena para com o prximo, indo de encontro aos conceitos de humanizao acessados na graduao. A conceituao de paciente terminal no algo simples de ser determinado devido a todos os aspectos fsicos e emocionais que envolvem esse estado, considerando o paciente no ter a expectativa de cura. um conceito que varia amplamente de lugar a lugar e de poca, conforme a sociedade em que o mesmo vive. O paciente encontra-se em fase terminal, quando se esgotam as possibilidades de resgate das condies de sade e a possibilidade de morte parece ser inevitvel e previsvel. O paciente se torna irrecupervel e caminha para a morte sem que se consiga reverter esse quadro(4). Hoje, acredita-se que, se porventura se vieses a adoecer em um hospital, recebe-se um atendimento melhor do que em qualquer outro lugar. Embora, em muitos casos, o hospital tradicional
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ainda seja o lugar mais adequado para o atendimento, ideia centrada no modelo hospitalocntrico do paradigma biomdico. Atualmente, devido ao desenvolvimento de novos medicamentos, aparelhos e aos avanos na medicina, possvel que vrias doenas sejam tratadas em casa. Essa novidade se chama desospitalizao ou atendimento domiciliar ou home care, tendncia mundial. O atendimento domiciliar pode ser definido como um conjunto de procedimentos hospitalares possveis de serem realizados na casa do paciente. Abrangem aes de sade desenvolvidas por equipe interprofissional, baseadas em diagnsticos de realidade em que o paciente est inserido, visando a promoo, manuteno e reabilitao da sade(5). A partir do exposto, elaboramos para esta pesquisa o seguinte objetivo: Refletir sobre processo de morte/morrer de pacientes fora de possibilidades teraputicas atuais (FPTA) no ambiente domiciliar, assim como suas implicaes para o cuidado do outro. Outro ponto a ser comentado que em nossa regio conta-se com um nico polo para o tratamento desta doena, sendo bom ressaltar que o mesmo ainda serve como referncia para regio Nordeste. Esta realidade, aliada a grande demanda de indivduos acometidos pelo cncer e a grande burocracia que o cliente sofre at atingir a instituio, favorece o seu diagnstico j no estgio avanado da patologia, restando a este somente o tratamento paliativo, ou seja, o atendimento domiciliar conforme preconizado pelo Ministrio da Sade(6). Entende-se que esta pesquisa importante, pois poder contribuir para ampliar a compreenso sobre o processo de morte/morrer de pacientes fora de possibilidades teraputicas atuais no ambiente domiciliar, favorecendo um melhor entendimento dos fatores que dificultam o seu cotidiano. Outro aspecto que ressaltamos que ser um novo conhecimento a ser adicionado ao grupo de pesquisa Educao, Polticas e Tecnologia em Enfermagem da Amaznia (EPOTENA) da Universidade Federal do Par, assim como o conhecimento construdo do cuidador sobre o cncer servir como base para reflexo e discusso de graduandos, ps-graduandos e docentes no cuidado prestado, no somente ao cliente, mas tambm ao cuidador.

BJETIVOS Descrever o processo de morte/morrer de pacientes fora de possibilidades teraputicas atuais (FPTA) no ambiente domiciliar, e analisar suas implicaes para o cuidado com o outro.

METODOLOGIA No presente estudo, realizamos uma pesquisa de reviso integrativa, pois compreendemos a importncia da discusso entre autores que abordam o tema em questo. Ela nos fez atentar para um novo olhar no cuidado com pacientes fora de possibilidades teraputicas atuais. Este olhar
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diferenciado, revelou um profissional de enfermagem com caractersticas cada vez mais humanas. Diante disso, partiu-se para a coleta de artigos que nos fizessem compreender melhor o papel dos enfermeiros no cuidado prestado a esses pacientes. Destaca-se que todo estudo realizado com documentos ou fontes secundrias e abrangem toda bibliografia tornada pblica em relao ao tema em estudo desde publicaes avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografia, teses, material cartogrfico e outros, alm de meios de comunicaes orais, como rdio, gravaes em fita magntica e audiovisual como filmes, televiso e internet, colocar o pesquisador em contato direto com tudo que j foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto, sendo no somente uma mera repetio do que foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame do tema sob novo enfoque ou abordagem, podendo chegar a concluses inovadoras, pela organizao de material, segundo as tendncias ou verses com que determinado assunto abordado(7). Utiliza-se materiais disponveis na biblioteca do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Par (UFPA), na biblioteca do curso de Enfermagem da Universidade do Estado do Par (UEPA) e nas bibliotecas virtuais da Universidade de Campinas (UNICAMP) e Universidade do Estado de So Paulo (USP). Foram consultadas as bases de dados das bibliotecas virtuais Literatura Latino Americana em Cincia da Sade (LILACS) e da Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). Para seleo dos artigos, utiliza-se os seguintes critrios: Artigos que tratam do processo de morte e morrer, relacionados aos pacientes FPTA que recebem atendimento em seu domiclio; Procedncia e idioma: artigos nacionais e internacionais publicados em portugus; Tipo de publicao: peridicos, livros e trabalhos acadmicos; Perodo de busca: 1975 a 2007. As palavras-chave utilizadas foram morte and morrer and paciente FPTA e and atendimento domiciliar. A partir da, selecionamos 62 estudos que atenderam os critrios de incluso. A anlise de contedo dos artigos permitiu a construo de uma anlise ampla da literatura, contribuindo para discusses sobre mtodos e resultados de pesquisa, assim como reflexes sobre a realizao de futuras pesquisas. Para tal, torna-se necessrio seguir padres de rigor e clareza na reviso, de forma que o leitor possa identificar as caractersticas reais dos estudos revisados(8). A anlise de contedo seguiu suas trs etapas: a pr-analise, que representada pela seleo e organizao das informaes coletadas, posteriormente se realizou a consolidao do corpus e, a seguir, passou-se explorao do material e o tratamento dos dados(9).

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REFLEXES SOBRE O PROCESSO DE MORTE/MORRER DE PACIENTES FORA DE POSSIBILIDADES TERAPUTICAS ATUAIS NO ATENDIMENTO DOMICILIAR

Historiciando o Cuidado Domiciliar e seus Conceitos A prtica do cuidado domiciliar, teve incio sculos antes de sua formalizao, em meados do sculo XIX. Ela remonta aos tempos bblicos em que a assistncia domiciliar tratava-se de um novo modelo, praticado de maneira informal desde o Velho Testamento, exercido sob a forma de prestar caridade, como nas recomendaes dada aos hebreus para cuidar de doentes e purperas em suas residncias(10). Nesse contexto as prticas de assistncia domiciliar eram movidas, principalmente, por sentimentos de caridade aos pobres e aos enfermos. Porm, outra modalidade encontrada era a assistncia domiciliar prestada pelos mdicos em carter individual, mediante o pagamento direto pelo usurio(11). Para associar esses modelos, nos Estados Unidos, as iniciativas organizacionais foram originadas de empresas privadas com ou sem fins lucrativos, onde o Estado, com maior ou menor intensidade, atuava como financiador buscando garantir maior cobertura de sade aos americanos que no tinham condies de pagar pela assistncia mdica. Hoje, devido ao aumento da complexidade de um sistema de intermediao, este mesmo Estado financia agenciadores que, por vrias formas, contratam diretamente instituies - inclusive as de assistncia domiciliar - e profissionais de sade(12). Essas empresas passaram a atuar tanto nos cuidados a doentes de famlias abastadas, como nas comunidades pobres. As famlias ricas pagavam taxas que, somadas s doaes, compunham um fundo para financiar os servios prestados pelas empresas s famlias mais carentes(12). No ano de 1947, no hospital Guido Montefiore, profissionais da medicina instituram um modelo inovador de servio, idealizando uma extenso do atendimento para o domiclio dos usurios, nascendo o que ficou conhecido como a primeira unidade de hospitalizao no ambiente do lar do mundo, sendo o primeiro registro de assistncia domiciliar no processo de alta hospitalar precoce. Suas motivaes iniciais foram descongestionar o atendimento hospitalar e proporcionar aos usurios e familiares uma atmosfera psicologicamente favorvel(12). O atendimento domiciliar o que se tem de mais novo nos servios de sade no mundo. Isto se deve ao fato de que a assistncia sade, isto , a nfase do cuidado, volta-se aos pacientes crnicos e no mais aos cuidados agudos, alm de propiciar um maior conforto ao cliente em seu domiclio. O atendimento domiciliar surge ento, para responder a algumas demandas citadas pelos autores, tais como: individualizao da assistncia prestada, o cliente/famlia pode opinar na tomada de decises relacionadas ao cuidado da sade, diminuio dos custos, entre outras(10).
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O atendimento domiciliar pode ser definido como a proviso de servios de sade s pessoas de qualquer idade em casa ou em outro local no institucional(11). Quanto assistncia domiciliria, esta compreende as atividades assistenciais exercidas por profissional de sade e/ou equipe interprofissional, no local de residncia do cliente e engloba visitas programadas em que determinados procedimentos, geralmente de maior complexidade, so realizados pelos elementos da equipe. O servio de assistncia domiciliar abrange o cuidado sade, e proporcionado a indivduos e famlias nas suas residncias, com a finalidade de promover, manter, ou restabelecer a sade, alm de minimizar os efeitos de enfermidades e inaptides. Servios apropriados s necessidades do paciente ou a famlia so planejados, coordenados e colocados disponveis por uma empresa ou instituio organizada para a promoo da assistncia sade, empregando pessoal especializado, subcontratados ou uma combinao destes(12). Portanto, a partir das citaes acima, pode-se constatar que o atendimento domiciliar um conjunto de servios ou atividades assistenciais, exercidos por uma equipe interdisciplinar, prestados no domiclio do individuo, envolvendo procedimentos bsicos ou complexos de acordo com as necessidades do paciente. A Evoluo Social da Morte O nascimento, assim como a morte, faz parte do processo de vida do ser humano. Portanto, algo extremamente natural do ponto de vista biolgico. Entretanto, o ser humano se caracteriza tambm, pelos aspectos simblicos, ou seja, pelo significado ou pelos valores que ele imprime s coisas. Por isso, o significado da morte varia necessariamente no decorrer da histria e entre as diferentes culturas humanas. Os ritos de morte eram comunitrios at o sculo XIII, uma vez que a Igreja Catlica intervinha apenas para absolver o moribundo ou o morto dos seus pecados, a morte passou a ser clericalizada. Os ritos que tendiam a exprimir a violncia da dor passaram a representar o controle de si, com a famlia e os amigos silenciados no seu drama. Aps o ltimo suspiro, o morto no pertence mais aos seus pares ou companheiros, nem famlia, mas Igreja(13). Explicita-se que, ao se analisar historicamente a representao da morte, percebe-se que houve uma importante alterao na trajetria da mesma, que, de familiar e conhecida, passou a ser completamente negada e relegada. Na Idade Mdia a morte era aceita como um acontecimento natural que, normalmente, acontecia em casa e na companhia dos familiares. A atitude diante da morte, desde a Idade Mdia at a metade do sculo XIX, mudou de forma bastante lenta, quando comparada revoluo brutal das ideias e sentimentos. A morte, to presente e familiar no passado, vai se dissipando, tornando-se vergonhosa e, por isso, objeto de interdio.
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Assim, uma nova imagem da morte vai sendo construda, uma morte feia e oculta e oculta por ser feia e suja(14). A cincia assimilou muito bem o conceito de vida, mas no conseguiu explicar o de morte. Ela interpretada somente como uma contraposio vida, como a ausncia da vida, em suma, como o no-ser. Mas a morte um fato que tem o seu significado positivo, um aspecto particular do ser e no s do no-ser; um certo algo e no o completo nada(15). A viso relacionada ao ato de morrer tem se modificado com o decorrer do processo de transformao das sociedades, e est diretamente ligada ao estgio de desenvolvimento dessa sociedade, assim como a sua especificidade, valores e ritos. Cabe destacar que, em relao morte, cada sociedade tem seus prprios comportamentos, hbitos, crenas e atitudes, que oferecem aos indivduos uma orientao de como devem se comportar e o que devem ou no fazer, refletindo a cultura prpria de cada regio e tambm a diferenciando de outras(16). Para o homem ocidental moderno, a morte passou a ser sinnimo de fracasso, impotncia e vergonha. Tenta-se venc-la a qualquer custo e, quando tal xito no atingido, escondida e negada. A modernidade trouxe uma mudana fundamental na maneira como o ser humano passou a ser compreendido. Em seu processo, emerge o ser humano individualizado que permitiu ao indivduo pensar e sentir em si mesmo, como um ser autnomo. O Processo de Morrer Implicaes Afetivas Quando os pacientes gravemente enfermos, que se encontram diante do processo de morte/morrer, esto cientes da gravidade de seu estado, nem sempre o relatam aos familiares. A razo disto que sempre ser doloroso falar desta realidade, uma vez que o paciente capta e aceita com prazer qualquer mensagem, explcita ou implcita, tentando no tomar cincia da realidade que vive, pois a mesma condiz com a terminalidade de seu existir(17). A morte em si no um problema para o paciente, mas sim, o medo de morrer, que nasce do sentimento de desesperana, de desamparo e do isolamento que o acompanha. Por isso, o profissional que est em contato com o paciente considerado terminal, precisa estar em paz com a vida e com a morte, sabendo que a morte parte da vida e que por isso precisa ser cuidada. Elizabeth Kbler-Ross foi a pioneira em descrever as atitudes e reaes emocionais suscitadas pela aproximao da morte em pacientes terminais, reaes humanas que no dependem de um aprendizado s cultural. Seus trabalhos descrevem a identificao dos cinco estgios que um paciente pode vivenciar durante sua terminalidade que so: negao, raiva, barganha, depresso e aceitao(2). A negao a tomada de conscincia do fato de sua doena fatal. As pessoas devem compreender essa reao, que mostra a falta de preparao emocional para enfrentar esse momento.
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No devem for-los a aceitar, mas dar-lhes tempo e deixar que falem de sua angstia. A raiva surge medida que a negao vai se atenuando, ela normalmente dirigida ao mdico, ao enfermeiro, aos visitantes, aos familiares, a Deus, entre outros. Na barganha constata-se o desejo do paciente em realizar acordos por um pouco mais de tempo, fazendo pactos consigo mesmo e/ou com Deus, fazem promessas materiais e alguns negociam com a prpria morte(18). A depresso surge ao final do tempo da barganha, no qual o paciente passa a apresentar uma fase depressiva. Ele j no prev mais possibilidades, a vida acabou. Entra num perodo de silncio interior, fechado. Neste perodo importante que os familiares sejam estimulados a manifestar seus sentimentos. Por ltimo est a aceitao, que ocorre quando o paciente se mostra capaz de entender sua situao com todas as suas consequncias. Nesta situao geralmente est cansado, mas em paz. Volta-se para dentro de si, revelando a necessidade de reviver suas experincias passadas como forma de resumir o valor de sua vida e procura o seu sentido mais profundo. A aceitao no exclui a esperana, mas, nesse momento, a pessoa j no tem mais medo ou angstia. No h uma ordem para a ocorrncia dessas manifestaes, to pouco uma cronologia, sendo que o paciente pode vivenciar mais de uma destas fases, concomitantemente, num mesmo perodo ou at mesmo no vivenciar algumas delas. Estas fases so como mecanismos de defesa para enfrentar o processo desconhecido do morrer, em que os conflitos de ordem emocional, material, psicolgica, familiar, social, espiritual, entre outros, surgem de forma acentuada, afetando diretamente o relacionamento com a equipe de sade(19). Processo Oncolgico, Paciente Terminal Aquele Fora de Possibilidades Teraputicas Atuais e Cuidados Paliativos. Quando aborda-se temas sobre terminalidade da vida e processo oncolgico, surgem vrias opinies, pois vive-se em um ambiente social e cultural de pluralidade, do qual pessoas no compartilham de mesmas ideias sobre a vida e o processo da morte, por isso esta questo gera conflitos e dificuldades, no que se refere terminalidade da vida. Com o desenvolvimento tecnolgico e o avano da sade, principalmente nas reas cirrgicas, teraputicas, de anestesia e de reanimao, tm-se tornado cada vez mais raros os casos de morte natural. Atualmente, existe um nmero maior de pessoas morrendo de doenas crnicas ou progressivas como o cncer, aumentando o percentual de doentes em estado terminal nos hospitais ou em seus domiclios(20). evidente que as neoplasias so doenas de incidncia maior na populao de idosos. A porcentagem de pessoas idosas chega a quase 10% da populao brasileira e a estimativa da incidncia de casos de cncer que, aos 85 anos de idade, chegue a 2.500 casos por 100.000 pessoas, mostrando que se desenvolve muito mais em pessoas idosas(21).
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O cncer uma das doenas mais temidas no mundo inteiro. Grande parte desse medo causada pela ausncia de tratamento efetivo para a maioria dos tumores metastticos inoperantes. A metstase a formao de uma nova leso tumoral a partir da primeira, mas sem continuidade entre as duas. Isso implica que as clulas neoplsicas se desprendem do tumor primrio caminham atravs do interstcio, ganham uma via de disseminao, so levadas para um local distante e l formam uma nova colnia neoplsica. Em cada um desses passos, as clulas malignas tm de superar os sistemas de controle do organismo que mantm as clulas em seus stios primitivos(22). Diante do quadro metasttico, geralmente o paciente passa a ser considerado um paciente fora de possibilidades teraputicas atuais, pois no responde mais a nenhuma medida teraputica conhecida e aplicada, sem condies de cura ou de prolongamento da sobrevida, necessitando apenas de cuidados que resultem no mximo de conforto e bem estar, preparando-o para uma morte mais digna e humana. Para os profissionais de sade que vivem diante da morte e do morrer, estudos mostram que a maioria demonstra insegurana e medo em lidar com o paciente em fase terminal. Portanto, importante que essas questes sejam compartilhadas por todos, tanto pelo profissional, quanto pela famlia, a fim de evitar a presena de uma dor prolongada tanto para si como para o paciente e famlia(23). Conceitua-se paciente terminal como o portador de uma doena em estgio avanado, que evolui inexoravelmente para o bito, independente dos esforos empregados, que causa grande sofrimento e que no apresenta possibilidades teraputicas que possam melhorar a sua qualidade de vida, por mais curta que seja(24). Os cuidados prestados a estes doentes deixam de ser curativos e passam a ser paliativos. Segundo a World Health Oganization, cuidados paliativos so os cuidados totais e ativos, direcionados famlia e ao paciente, cuja patologia no mais responde teraputica curativa, com a finalidade de conseguir o maior bem estar possvel para o doente e sua famlia(25). Quando um paciente se encontra fora de possibilidades teraputicas atuais, o objetivo principal do cuidado no mais preservar a vida, mas torn-la o mais confortvel e digna possvel. O que pode ser um tratamento adequado para um paciente em fase aguda, pode ser inadequado para um paciente em fase terminal(26). Hoje, a morte institucionalizada, separada da vida pblica e afastada do cotidiano. A maioria das pessoas morre nos hospitais, afastadas de seus entes queridos. necessrio encorajar os profissionais de sade a valorizarem a cultura da vida e a importncia de gestos como o toque, o estar junto, o dilogo, o apoio emocional e espiritual(27).

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Neste contexto, faz-se importante a incluso e adoo dos cuidados paliativos na prtica assistencial s pessoas fora de possibilidades teraputicas atuais, considerando que se devem amenizar os sentimentos, como os de angstia, medo e ansiedade, alm de promover o alvio do processo de dor que o paciente possa estar vivenciando. O conceito que melhor explica este seguimento se d pela Organizao Mundial da Sade (OMS) que definiu os cuidados paliativos como uma abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e familiares que enfrentam problemas associados com doenas ameaadoras de vida, por meio da preservao e alvio do sofrimento, da identificao precoce, avaliao correta e do tratamento da dor e de outros problemas de ordem fsica, psicossocial e espiritual(28). A Enfermagem diante do Processo de Morte e Morrer do Paciente Fora de Possibilidades Teraputicas Atuais. Os profissionais de sade so formados para lidar tecnicamente com os fenmenos da doena e da morte. Ou seja, o profissional formado para curar a doena, combater a morte e no para lidar com a pessoa doente ou a pessoa que est morrendo. O diagnstico de que no existe mais a possibilidade de cura acarreta uma srie de problemas que ultrapassa os de ordem fsica, medida em que se associa a morte dor e ao sofrimento. A extenso e a durao desses problemas podem ser fortemente influenciadas pelas estratgias de enfrentamento utilizadas pela pessoa em seu lidar com a doena. O indivduo depara-se, simultaneamente, com um estresse fisiolgico, experimentado por ele diante de um quadro clnico que se deteriora progressivamente, causando um desconforto fsico e contnuo, aps um perodo longo de tratamentos, muitas vezes agressivos e mutiladores(29). Oferecer suporte emocional para quem est necessitando, deixando de lado crenas religiosas e preconceitos sobre a morte e passar a ver o paciente terminal como pessoa e sujeito de sua prpria vontade, com direito a uma morte digna, o que preconiza a assistncia a ser prestada pela enfermagem humanizada. Alm disso, esta enfermagem deixa um pouco de lado a viso do modelo curativo, baseando-se fortemente na assistncia preventiva que incentiva o paciente a exercer o seu autocuidado por meio de estratgias educativas feitas pelos enfermeiros(30). O cuidar ver o ser humano na sua totalidade, respeitando suas caractersticas e, se possvel, planejar junto as aes teraputicas, tanto no nvel preventivo quanto no curativo. Durante muito tempo o cuidar foi visto sempre associado execuo de algum procedimento de enfermagem, dando nfase apenas a uma tcnica bem realizada, sempre atrelada prescrio mdica e ligada a alguma enfermidade. Mas, com o passar do tempo, a prtica da tcnica deixou de ser primordial e passou-se a dar importncia, tambm s intervenes de ordem social e psicolgica. A partir da, dado nfase ao conceito de autocuidado e de humanizao no ato de cuidar, visando o bem-estar de quem precisa desse cuidado(31).
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No mbito da sade, h um crescente desenvolvimento de estudos, pesquisas e instrumentos que auxiliam o profissional a promover o aperfeioamento de suas habilidades, assim como a capacitao no atendimento ao paciente fora de possibilidades teraputicas. Esta produo cientfica torna-se uma ferramenta valorosa para a prtica assistencial, beneficiando tanto os profissionais, quanto os pacientes e seus familiares. O enfermeiro que agrega os conhecimentos tcnico-cientficos de cuidado a esse tipo de paciente na sua prtica, possibilita a viabilizao da ortotansia (o morrer bem e tranquilo) e evita a eutansia e a distansia, que se tornam uma agresso dignidade humana(32). Para complementar a ideia inicial no que diz respeito vivencia do enfermeiro com o processo de morrer, faz-se o seguinte questionamento: Aonde os profissionais de enfermagem encontram foras para conseguir superar diariamente o seu trabalho penoso? Este um dos questionamentos que esta pesquisa nos leva a refletir, uma vez que lidar com a agonia, a dor, e o sofrimento dos pacientes, no uma tarefa fcil. Diante disso, para responder esta questo: A gratido em cuidar do outro a essncia da nossa profisso. E percebe-se com esta frase o quo importante e humana a profisso na qual se esto inseridos, fazendo jus ao rtulo que algumas pessoas atribuem enfermagem, que diz: A enfermagem a arte do cuidar do prximo.

CONSIDERAES FINAIS

Quando resolve-se falar sobre morte, processo de morrer e pacientes FPTA, pensvamos, simplesmente, que se iria enriquecer os conhecimentos sobre este tema. Nada mais que isso, entretanto, ao se aprofundar neste estudo, percebe-se que h muito mais do que nos ensinam na academia e o quanto dura realidade vivida pelos enfermeiros que lidam com o processo da morte constantemente em seu dia a dia, conforme explicitado nas pesquisas consultadas. O tempo em que vivemos caracterizado por uma cultura que no problematiza a morte, atitude que faz com que tenhamos dificuldade em lidar com ela, tanto no que diz respeito aos profissionais que trabalham ligados morte, como tambm s pessoas em geral. Cabe a ns mudar esta realidade, vivendo a vida da melhor maneira possvel, dialogando sobre a morte com as pessoas e buscando trat-la como algo inevitvel, no qual todos passaro um dia. Passa-se por um perodo de grandes descobertas pela cincia, mas o homem ainda continua sem desvendar o processo de morte e morrer. A morte ainda um grande mistrio que o amedronta, vista como tabu, algo que pode proporcionar um sentimento de fracasso profissional, por isso, observa-se no cotidiano, na vida profissional, a dificuldade em expressar seus sentimentos,

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geralmente negativos, diante desse delicado assunto, tornando necessrio a estruturao de grupos de discusses entre os profissionais que convivem diretamente com a morte. No que diz respeito ao paciente fora de possibilidades teraputicas atuais, sugeri-se que os rituais referentes ao final da vida sejam repassados pelos profissionais de enfermagem a estes pacientes e tambm aos seus entes queridos, tendo em vista a importncia de estarem cientes de tudo que possa acontecer, para que fiquem preparados para suportar, emocionalmente, o processo da morte e do morrer. Os profissionais de enfermagem so os que mais tempo permanecem junto do paciente e tambm dos familiares, constituindo-se em verdadeiros elos, os principais responsveis em promover a interao de todos os envolvidos e buscar por recursos que possibilitem pessoa enferma melhor qualidade de vida. Com esta postura e habilidade no ato de cuidar, o enfermeiro tem inmeras possibilidades de se aproximar dos mais profundos sofrimentos humanos, o que envolve a proximidade da morte e at mesmo o combate s fases que envolvem o processo de morte/morrer de um paciente fora de possibilidades teraputicas atuais, necessitando, portanto, de uma maior disponibilidade e envolvimento pessoal e profissional para o exerccio desta atividade. Um aspecto importante desta pesquisa informar comunidade acadmica a respeito da temtica abordada, a fim de prepar-los para essas situaes, uma vez que o profissional s comea a assimilar esta situao quando comea a vivenci-la e, alm disso, esta s passa a ser vista de maneira natural ao adquirir certa experincia. Deseja-se tambm, por meio desta pesquisa, proporcionar s pessoas uma mudana na concepo de seus valores, no que diz respeito morte, fazendo com que elas passem a refletir mais sobre o que estar vivo e aprender a valorizar esta condio. Viver intensamente a vida, aproveitar o dia (Carpe Diem), algo fundamental para os seres humanos, pois um dos sentimentos que permeiam na cabea dos pacientes terminais de refletir sobre o que eles deixaram para este mundo, questionando se eles aproveitaram suas vidas como deveriam, ou se foram teis para suas famlias e sociedade. Espera-se que esta pesquisa tenha repercusso e utilidade para os profissionais e futuros profissionais de enfermagem e para a sociedade como um todo, a fim de esclarecer ou complementar ideias e concepes no campo obscuro do processo de morte e morrer. Tentado tambm mudar este conceito de que a morte tem que ser encoberta pelas pessoas. Queremos ajudar a quebrar esse padro de que ela vista como um tabu, algo que no deve nem ser pronunciado, pois, afinal de contas, j se esta em pleno sculo XXI, era de modernidade e de racionalidade, diferentemente do sculo XVIII ou XIX, carregados de misticismos e religiosidade.

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Sources of funding: No Conflict of interest: No Date of first submission: 2012-12-14 Last received: 2013-02-24 Accepted: 2013-03-20 Publishing: 2013-05-29 Corresponding Address Slvio Eder Dias da Silva Av. 25 de setembro, 1965 - Ed. Monterrey - Ato. 901 Bairro do Marco - CEP: 66093-005 - Belm-Pa. E-mail: silvioeder2003@yahoo.com.br

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