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Volumen 3, Nmero 2

Artemisa en lnea

Abr.-Jun. 2007

La rodilla en desarrollo
Enrique Espinosa Urrutia*

INTRODUCCIN
Objetivos:

Al igual que cualquier otra estruca) Revisar aspectos relevantes anatomofunciotura del sistema musculoesquenales de la rodilla en desarrollo. b) Describir los riesgos de enfermedad o lesin ltico, la articulacin de la rodilla a los que est expuesta en las diferentes puede ver alterado su desarrollo etapas del desarrollo. y funcionamiento por padecimientos congnitos, metablicos, neuromusculares, infecciosos, neoplsicos y traumticos. Desde el punto de vista anatomofuncional, esta articulacin se comporta como un espacio intersticial cuya distribucin y forma es tricompartimental, ya que establece una relacin bicondlea entre el fmur y la tibia, y una troclear con la rtula que funciona en armona gracias a un complejo sistema de estructuras intraarticulares como son: sus superficies cartilaginosas, los ligamentos cruzados, los meniscos, la membrana sinovial y la cpsula misma. Extraarticularmente, el cuadrceps, los retinculos, los ligamentos colaterales, los msculos isquiotibiales y aun el trceps sural, son determinantes en el desarrollo y funcionamiento de este complejo articular (Figura 1). En forma especial, el lquido sinovial es el encargado de lubricar y nutrir a los cartlagos, a la vez que sirve como elemento para ayudar al soporte y distribucin de cargas dentro de la articulacin.1 Siendo una de las articulaciones de carga ms importantes del organismo, es quiz la ms expuesta a sufrir trastornos durante su desarrollo; primero por la complejidad de sus estructuras y segundo por ser la ms expuesta al trauma, por lo que este captulo se ha destinado a revisar los cambios que presenta durante su crecimiento y las amenazas que se ciernen sobre ella en cada etapa de su formacin.
DESARROLLO

Para su desarrollo, la rodilla sigue un esquema endocondral caracterizado por tres etapas: la primera mesenquimatosa, que abarca desde la formacin embrionaria

Ortopedista Peditrico. Institucin de Gineco-Obstetricia y Perinatologa Ro de la Loza.

Domicilio para correspondencia: Enrique Espinosa Urrutia Paseo Alexander Von Humboldt Nm. 88-205 Lomas Verdes III Secc. Naucalpan, Edo. de Mx. 52925, Correo electrnico: espinosa@doctor.com

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hasta la diferenciacin de esta articulacin en la cuarta semana del embarazo. La segunda est constituida por la maqueta cartilaginosa que dar su conformacin final y va desde la cuarta semana de la vida embrionaria hasta los 16 aos de edad en que comienza la tercera etapa, caracterizada por la osificacin total de sus estructuras cartilaginosas, marcada por el cierre de las fisis femoral y tibial, as como con la integracin del ncleo de la tuberosidad tibial al resto del hueso. El primer brote de la extremidad inferior aparece en el embrin de 28 das despus de que ha aparecido el brote de la extremidad superior, ya que el desarrollo embriolgico sigue una direccin cefalocaudal y de igual forma, las extremidades tienen un desarrollo en direccin proximodistal. Estos brotes se presentan como una diferenciacin del mesodermo ligada al metabolismo del calcio y al potencial osteognico. Durante este periodo (semana 4 a 5 de la gestacin) la extremidad inferior se forma como una masa de clulas mesenquimatosas que parte de la placa somtica subyacente y se forma bsicamente por mesodermo y ectodermo, siendo el primero el ms importante, ya que determina la estructura del miembro plvico y el ectodermo, que consta de dos capas: una externa y otra interna, participa con esta ltima, regulando el desarrollo de la extremidad, por lo que una alteracin del puente ectodrmico en esta fase podra resultar en una focomelia o hemimelia. El mesodermo consta de tres capas: una superficial en la que ocurre una mitosis activa, una intermedia que da lugar a la formacin de los tejidos periesquelticos, como son el pericondrio, periostio, cpsula articular y uniones miotendinosas

1. Cndilos femorales cubiertos de cartlago articular (CA) 2. Trclea femoral cubierta de CA 3. Meniscos

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4. Faceta patelar cubierta con CA 5. Membrana sinovial 6. Cuadrceps 7. Cuerpo adiposo

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8. Fbula

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Figura 1. Vista anterior de la rodilla que ilustra la mayor parte de sus estructuras.

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y finalmente una capa profunda que regula la mitosis. Hacia la semana 33 se ha formado un blastema que delinea claramente el fmur, la tibia, el peron y la maqueta del pie. Tres o cuatro das despus, estas estructuras inician un proceso de condrificacin que avanza del centro a la periferia de cada hueso hasta su configuracin final, dejando un espacio entre fmur y tibia que corresponder a la articulacin de la rodilla. Para el da 39 se forman los cndilos y un acmulo celular dentro del ligamento patelar da lugar a la formacin de la patela en la posicin que se encontrar en la vida adulta. En torno a esta etapa, se forma tambin la cpsula y se empiezan a diferenciar los ligamentos y los meniscos. Estudios embriolgicos han demostrado que los meniscos adoptan de inmediato su forma semilunar y en ningn momento tienen una forma discoidea, por lo que se descarta que esta anormalidad sea una detencin del desarrollo. Cuando se presenta un menisco discoideo es porque existe una malformacin de esta estructura. La etapa final ocurre muy pronto, entre los das 45 y 47 del embarazo, cuando se definen las cavidades articulares y se forma la sinovial, para entonces la

36a Semana fetal

Homb. 4 a 5 aos Mujer 3 aos

40a Semana fetal Homb. 18 a 20 aos Mujer: 16 a 18 aos

7 a 15 aos

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Figura 2. Muestra las edades en las que aparecen los ncleos de osificacin en la rodilla.

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rodilla ya tiene la forma que tendr en el adulto y en adelante slo crecer volumtricamente. Se ha postulado que algunos restos del mesnquima, en determinados sitios, se convertirn en plicas sinoviales y existen tres reas en las que se pueden desarrollar: suprapatelar, infrapatelar y mediopatelar. La incidencia de plicas suprapatelares es de 33.3%, de plicas mediopatelares 37% e infrapatelares o ligamento mucoso 50 por ciento.2
NCLEOS DE OSIFICACIN

Durante la semana 36 de la vida fetal aparece el ncleo de osificacin distal del fmur y en la semana 40 el ncleo proximal de la tibia, por lo que en la radiografa de la rodilla de un recin nacido o de un lactante siempre debern ser visibles los ncleos de osificacin, tanto del fmur como de la tibia, no as el de la rtula que aparecer aos despus: en las mujeres a los tres aos y en los hombres entre los cuatro y cinco aos de edad.

Masc. 18 a 19 aos Fem. 16 a 17 aos

Masc. 18 a 19 aos Fem. 16 a 17 aos Masc. 18 a 20 aos Fem. 16 a 18 aos

Ambos gneros 19 aos

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Figura 3. Esquema que muestra las edades a las que se cierran las fisis.

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El ncleo de la tuberosidad tibial es visible entre los siete y los quince aos de edad, para despus integrarse totalmente al resto del hueso (Figura 2).3
FISIS O DISCOS DE CRECIMIENTO

Las fisis o discos de crecimiento involucrados en la rodilla tienen una participacin muy importante en el crecimiento del miembro plvico inferior, segn Digby, 65% de la longitud total del miembro plvico ocurre en torno a esta articulacin, ya que la fisis distal del fmur proporciona 35% de la longitud total de este hueso, mientras que la fisis proximal de la tibia 30 por ciento. De esta forma, cualquier padecimiento o lesin que ocurra en torno a este complejo articular puede daar sus discos de crecimiento y provocar acortamientos severos o deformidades angulares del miembro plvico inferior (Figura 3). 4 Con relacin a la circulacin sangunea de los dos huesos largos que conforman la rodilla, las fisis tambin confieren una particularidad a esta articulacin, ya que constituyen una barrera que mantiene independiente la circulacin de la metfisis y de la epfisis, lo que hace ms propenso al nio a sufrir una infeccin sea en torno a la rodilla.

Figura 4. Esquema que ilustra la circulacin en la metfisis proximal de la tibia. Obsrvese la disposicin de los vasos sanguneos al llegar al disco de crecimiento y la formacin de sinusoides.

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Figura 5. Ilustra la barrera que puede formar el disco de crecimiento ante la presencia de un absceso en la metfisis y su cauce subperistico hacia la articulacin.

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Las ltimas ramificaciones de las arterias nutricias de ambos huesos, llegan a la zona metafisaria y antes de alcanzar la placa de crecimiento se regresan formando un asa que desemboca en un sistema de sinusoides en el que la circulacin es ms lenta, lo que hace de la metfisis distal del fmur y proximal de la tibia zonas ideales para la proliferacin de bacterias (Figura 4). De esta forma, la presencia de un trombo sptico que arribe a una zona metafisaria podr desarrollar un absceso que con toda facilidad romper las delgadas corticales de la metfisis y por contigidad contaminar a la rodilla dando un cuadro de osteoartritis (Figura 5).
AMENAZAS POR ETAPA

Como se ha visto, muchos trastornos del desarrollo de la rodilla pueden ocurrir ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC en etapas tempranas del crecimiento, inclusive durante la formacin embrionaria, sin embargo, no darn manifestaciones clnicas hasta edades avanzadas del desarrollo, lo cual obedece a que la constitucin, primordialmente cartilaginosa de sus estructuras, amortigua por decirlo as, muchas incongruencias articulares, por ejemplo, la luxacin recidivante de la rtula, que aunque est presente desde las primeras etapas de la infancia empieza a dar manifestaciones clnicas hasta la etapa escolar en algunos casos y en la mayora hasta la adolescencia,

Cuadro I. Resumen de los padecimientos que, de acuerdo a la epidemiologa, se hacen manifiestos a travs del desarrollo Edad 0-2 Padecimientos ms frecuentes Artritis sptica (osteoartritis) Secuelas de raquitismo Genurecurvatum Genuvaro postural Genuvalgo postural Sinovitis transitoria Traumatismos: Sinovitis postraumtica Ruptura del ligamento cruzado anterior Meniscopatas Quiste poplteo Padecimientos menos frecuentes

Displasia metaepifisaria Luxacin congnita de rtula

2-4

4-6

Tibias varas enfermedad de Blount Rtula bipartita Enf. neuromusculares Tumores: Enf. Ollier Osteocondromas Quistes Sinovitis vellonodular

10-14

Enf. de Osgood-Schlatter Sndrome de rtula alta Inestabilidad patelofemoral Luxacin recidivante de rtula Menisco discoideo Osteocondritis disecante Plicas sinoviales

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lo mismo ocurre con el menisco discoideo que si bien es cierto que est presente desde la etapa embrionaria, no da problemas hasta la adolescencia o francamente en la etapa adulta. Esta situacin tambin se ve influenciada por la actividad fsica, que en los primeros aos de la niez, aunque es vigorosa, no tiene grandes demandas mecnicas. El adelgazamiento de las superficies cartilaginosas, su sustitucin progresiva por tejido seo, la disminucin de la laxitud ligamentaria, en contraste con la fuerza muscular cada vez mayor, hacen que paulatinamente la rodilla trabaje con mayor estrs y que se hagan manifiestos los trastornos del desarrollo en distintas etapas del crecimiento. Con base a la epidemiologa, se presenta un resumen con los padecimientos que pueden constituir, en orden de frecuencia, una amenaza para la rodilla en desarrollo (Cuadro I).
BIBLIOGRAFA
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