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ndice
Introduo Histria Estatsticas Coberturas e Excluses Legislao Especfica Simulaes de um contrato Bibliografia nexos

Introduo

!os "ltimos anos# os seguros de sa"de t$m %indo a apresentar um desen%ol%imento extremamente rele%ante# sendo &o'e em dia um referencial no (mbito do sistema de prestao de cuidados de sa"de em )ortugal* Este trabal&o tem como ob'ecti%o descre%er essa e%oluo# comeando por apresentar uma bre%e &istria dos seguros de sa"de# mostrar os principais dados estatsticos# coberturas e excluses de um contrato de seguro de sa"de e# por fim# apresentaremos %+rias simulaes de diferentes subsistemas* , de referir -ue em )ortugal os seguros de sa"de pri%ados funcionam de forma complementar ao Ser%io !acional de Sa"de p"blico*

Histria

ideia de seguro de doena surgiu em ./01 com Hug& C&amberlin* !os anos .223# as pessoas compra%am seguros de acidentes# os -uais sofreram uma expanso consider+%el# pois eram a soluo para as pessoas -ue fica%am feridas em acidentes* 4ais tarde# os planos de seguro doena apenas contempla%am os danos causados nas pessoas durante os acidentes* Contudo# na-uela mesma altura as pessoas sofriam ferimentos -ue se ficaram a de%er a outras circunst(ncias -ue no s os acidentes# pelo -ue as compan&ias de seguros desen%ol%eram os planos de seguro doena abarcando no%os tipos de sinistros* Em .203# as compan&ias de seguros criaram polticas indi%iduais -ue cobriam tudo relati%amente a acidentes e doenas* )osteriormente# durante a 5rande 5uerra# no &a%iam planos de sa"de para grupos# por isso um grupo de professores decidiu criar o seu prprio plano pagando mensalmente uma -uantia -ue assegurasse cuidados de sa"de e medicamentos -uando fosse necess+rio para algum membro do grupo* Estes seguros de sa"de foram especificamente negociados por alguns m6dicos e &ospitais locais# pelo -ue o plano foi bem sucedido* !o incio dos anos .013 &ou%e necessidade de pensar -ue era necess+rio mais do -ue estes seguros de sa"de# pois &a%iam pessoas -ue no podiam pagar a mensalidade do seguro mas continua%am a precisar da proteco -ue o seguro l&es oferecia* Com o ob'ecti%o de superar esta necessidade surgiu o seguro de sa"de do empregado -ue gan&ou popularidade e se tornou comum entre os empregadores -ue segura%am os seus empregados no stio especfico onde eles esta%am a trabal&ar* Com a Segunda 5rande 5uerra# as empresas no aumentaram os sal+rios e no conseguiam manter o mel&or dos empregados* !o final da guerra &a%iam centenas de empresas a oferecer seguros de sa"de para -uem trabal&asse para elas como contrapartida* !os anos .073 e .0/3# di%ulgou8se a segurana social e os cuidados m6dicos com o apoio do Estado* Em finais dos anos .093 foi implementado o Sistema !acional de Sa"de :S!S; em )ortugal e# cerca de duas d6cadas depois# num contexto do Sector de Sa"de centrado na implementao de um con'unto de recomendaes da <rgani=ao para a Cooperao e >esen%ol%imento Econmico :<C>E;# com o ob'ecti%o de garantir a sua cobertura# disponibilidade e sustentabilidade# as entidades pri%adas :financiadores# pagadores e prestadores; consolidaram o seu papel en-uanto operadores* <s operadores pri%ados assumiram# desde ento# um papel complementar e?ou suplementar ao S!S -ue apresenta cada %e= mais dificuldades para responder @s necessidades trans%ersais da populao# passando a ter um papel cada %e= mais importante# na referida cobertura# disponibilidade e sustentabilidade do Sector de Sa"de em )ortugal*

Estatsticas

. 8 Conceitos < Seguro de Sa"de 6 um seguro em -ue a seguradora se obriga# mediante o pagamento do pr6mio :preo do seguro; e caso ocorra algum e%ento cu'o risco se'a ob'ecto de cobertura# a reembolsar a pessoa segura pelas despesas efectuadas ou a satisfa=er a prestao dos cuidados m6dicos e de sa"de necess+rios @ sua recuperao# atra%6s do financiamento de terceiros prestadores* tra%6s da subscrio de um contrato de seguro de Sa"de a pessoa segura ad-uire um con'unto de coberturas no domnio dos cuidados de sa"de -ue podem abranger prestaes indemni=atrias# prestaes con%encionadas e ser%ios de assist$ncia* Independentemente da sua modalidade# os seguros de Sa"de podem ser contratados sob a forma de Seguro Indi%idual ou Seguro de 5rupo* < Seguro Indi%idual 6 efectuado relati%amente a uma pessoa# podendo a cobertura do contrato ser extensi%a ao agregado familiar* )or seu turno# o Seguro de 5rupo 6 contratado# em regra# com uma pessoa colecti%a A o Bomador do Seguro A e abrange um con'unto de pessoas entre as -uais existe um %nculo ou interesse comum* )ode assumir a forma de seguro contributi%o ou no contributi%o# consoante as )essoas Seguras contribuam# ou no# para o pagamento do pr6mio* ctualmente esto dispon%eis no mercado tr$s tipos de seguro de Sa"de# os tradicionais seguros de reembolso# os seguros de redes con%encionadas ou de assist$ncia :managed care; A cu'os primeiros contratos foram celebrados no nosso pas '+ na segunda parte da d6cada de .003 A e os seguros mistos# -ue re"nem caractersticas dos dois tipos de seguros anteriores* < -ue distingue estes tipos de seguros 6 o facto de nos seguros de reembolso as pessoas suportarem a totalidade das despesas efectuadas com os cuidados de sa"de prestados# %indo posteriormente a solicitar a comparticipao ou reembolso das mesmas 'unto da sua seguradora# nos termos com esta contratada# sendo a escol&a dos prestadores da li%re e exclusi%a responsabilidade da pessoa segura# en-uanto -ue nos seguros de managed care ou de rede# em regra# a pessoa segura recorre a um prestador -ue integra a rede con%encionada com -ue a seguradora estabeleceu acordos# suportando apenas uma parte do custo da prestao de cuidados de sa"de :c&amado co8pagamento;# de acordo com o definido no contrato celebrado com a seguradora* <s seguintes gr+ficos permitem analisar a e%oluo do peso dos diferentes tipos de seguros comerciali=ados no (mbito do seguro de sa"de# utili=ando como medida a ultima estimati%a dispon%el dos custos com sinistros totais# por ano de ocorr$ncia*

Proporo dos tipos de seguros disponveis para seguros de Sade individual 2!!"#2!!$

ConteD IS)

Proporo dos tipos de seguros disponveis para seguros de Sade individual 2!!"#2!!$

ConteD IS)

acrescentar# -uem optar por ad-uirir um seguro de sa"de conta com importantes %antagens fiscais* !o -ue respeita ao IES so dedut%eis @ colecta F7G das import(ncias dispendidas com pr6mios de seguros# segundo o artigo 2/H:CIES; 8 >eduo @ colecta*

Iuanto ao IEC# segundo o artigo 13H :CIEC; A Eeali=ao de utilidade social da Lei nH 7J8 ?F33/D so considerados custos ou perdas do exerccio, at ao limite de 15% das despesas com o pessoal escrituradas a ttulo de remuneraes, ordenados ou salrios respeitantes ao exerccio, os suportados com contratos de seguros de doena e de acidentes pessoais, bem como com contratos de seguros de vida, contribuies para fundos de penses e e uiparveis ou para uais uer regimes complementares de segurana social, ue garantam, exclusivamente, o benefcio de reforma, pr!reforma, complemento de reforma, benefcios de sa"de p#s!emprego, invalide$ ou sobreviv%ncia a favor dos trabal&adores da empresa'( < artigo 70H da mesma lei %eio alterar o artigo 13H a partir de . Kaneiro F33/D o limite estabelecido no n"mero anterior elevado para )5%, se os trabal&adores no tiverem direito a penses *+, uando se trate de seguros de doena, de acidentes pessoais ou de seguros de vida ue garantam exclusivamente os riscos de morte ou invalide$ *+, os benefcios devem ser estabelecidos para a generalidade dos trabal&adores permanentes da empresa ou no -mbito de instrumento de regulamentao colectiva de trabal&o para as classes profissionais onde os trabal&adores se inserem'(

F 8 n+lise do 4ercado de Seguros >oena 2%1# &vel de 'oncentrao do (ercado de seguros )oena* o lado da o+erta < seguro de sa"de tem assumido um papel importante como soluo de algumas insufici$ncias do sector p"blico da sa"de* )or6m# a produo de seguros directos ramos no %ida# tem %indo a registar decr6scimos sucessi%os como podemos %erificar a partir da %isuali=ao do -uadro nH.*

,uadro n-1# Produo do .a(o )oena entre Set#!/ a Set#!0

ConteDIS)

produo de seguros directos do ramo doena# entre F339 e F332# registou um forte crescimento# @ semel&ana do -ue tem %indo a acontecer em anos anteriores# apresentando uma tend$ncia contr+ria ao comportamento dos seguros de ramo !o Lida* Boda%ia# em >e=embro de F330# a produo de seguros de ramo doena registou# pela primeira %e= nos "ltimos anos# uma ligeira -uebra# embora em termos acumulados constatou8se -ue nos primeiros no%es meses de F330# um crescimento -ue ronda os F#7G face ao mesmo perodo do ano anterior*
1r2+ico n-1 3 Produo Seguros )oena entre 2!!/ e 2!!0

ConteDIS)

1ra+ico n-2 3 Produo Seguros )oena 456 3 &ov%2!!$

ConteDIS)

Em termos de produo por seguradora (ver o grfico n2), verifica-se que o ramo Doena, em seguro No vida, aque e que apresenta uma maior concentrao, pois, representada pe as tr!s primeiras empresas que actua mente det!m cerca de "#$ da quota de mercado, nomeadamente %cidenta &eguros com 22, '$, fide idade (undia com 22,"$ e )mprio *onana com +2,#$, % nosso pa-s, nos . timos anos, quase que dup icou a produo de prmios de seguros directo ramo Doena entre 2//+ e 2//#, Neste per-odo, a produo de seguro directo de sa.de cresceu, cerca de ++$ ao ano, mas tem-se assistido a uma desace erao sucessiva do crescimento da produo de prmios, Em 2//#, verificouse uma ta0a de crescimento de prmios em ',"$, o que representa ainda, uma ta0a re ativamente e evada, Em &etem*ro de 2//1, o montante de prmios emitidos continuam a aumentar em re ao a &etem*ro de 2//' e 2//#, como podemos comprovar posteriormente, aquando a an ise da conta tcnica de Doena, No grfico que se segue poss-ve o*servar a evo uo dos va ores de prmios emitidos de seguro directo ramo Doena no per-odo compreendido ente 2//+ e 2//#,
1r2+ico n-3 # Evoluo dos pr7(ios E(itidos 4seguros directo6 no seguro de sade%

ConteDIS)

2%2 # 'aracteri8ao das carteiras e9istentes* o lado da procura estrutura da populao segura dos seguros de ramo doena tem sofrido alteraes significati%as desde d6cada de 03* < n"mero total de pessoas seguras t$m %indo a aumentar significati%amente# reflectindo desta forma a crescente import(ncia -ue este tipo de seguro tem %indo a assumir no (mbito da proteco social como '+ foi referido* esmagadora maioria da populao encontram8se desde .003 abrangida por seguros de sa"de no (mbito de seguros em grupo* partir de F333# obser%a8se uma tend$ncia de reforo do peso dos seguros indi%iduais# atingindo o seu pico no ano F337# onde constatou8se um maior n"mero de pessoas seguras abrangidas por seguros indi%iduais em relao aos seguros de grupo* Entre F339 e F332# o n"mero de pessoas asseguradas no (mbito de seguros de grupo cresceu /#FG e seguros indi%iduais F#JG# como consta no -uadro nHF*

Em F332#n"mero de pessoas seguras -uase -ue -uadruplicou em relao a .003# atingindo %alores na ordem dos F mil&es de pessoas# dos -uais 7FG correspondem a populao segura para os seguros de grupo e 12G para os seguros indi%iduais*
1r2+ico n-4 3 Evoluo do n(ero de pessoas seguras 4por seguros individual e de grupo6

ConteDIS)

1r2+ico n- : 3 Proporo entre su;scritores de Seguros Individuais e de 1rupo

ConteDIS)

No fina de 2//# o n.mero de pessoas a*rangidas por seguros de sa.de em 2ortuga era cerca de +#,3$ da popu ao residente, um resu tado *astante

interessante, pois rea a mais uma ve4 o pape eminentemente socia que o seguro de sa.de assume no nosso pa-s, 5ctua mente, acredita-se que a tend!ncia de crescimento do n.mero de pessoas seguradas id!ntica 6 dos anos anteriores, mesmo com a presena da crise econ7mica, 8e ativamente ao n.mero de ap7 ices e0istentes, o ritmo de crescimento ainda mais e evado em re ao ao ritmo de crescimento de pessoas seguras, verificando-se uma maior procura de ap7 ices em grupo, 9omo consequ!ncia desta evo uo, os seguros em :rupo t!m vindo a reforar a sua predomin;ncia assumida a partir de 2//<, No entanto, e0istem a guns indicadores que se encontram condicionados com este padro de desenvo vimento do n.mero de ap7 ices, nomeadamente, o n.mero mdio de pessoas seguras por ap7 ice, =m indicador que nos d o n.mero mdio de pessoas seguras afecta por unidade de ap7 ice, % n.mero mdio de pessoas seguras por an ise individua tem vindo a apresentar uma tend!ncia constante ao ongo dos tr!s . timos anos, evidenciando a guma esta*i idade, No ;m*ito de seguros de grupo, verifica-se um aumento do n.mero mdio de pessoas seguras por ap7 ice no per-odo em an ise (ver quadro n3),
,uadro n-3 3 &(ero de aplice e de pessoas seguras 2!!"#2!!$

ConteDIS)

J 8 E%oluo dos Eesultados de Explorao do Seguro ramo >oena 3%1# <n2lise de algu(as ru;ricas 'onta =7cnica de )oena
,uadro n- 4 3 Indicadores da conta =7cnica de )oena

ConteDIS)

*1, .ustos com /inistros *0ontantes 1agos 2 3ariao 1roviso para sinistros, 4 1rmios *), .ustos de explorao *custos de a uisio 2 custos a uisio diferidos 2 custos administrativos, 4 1rmios *5, 6axa de sinistralidade 2 custos de funcionamento *7, /aldo de proveitos e custos de investimentos 4 1rmios *5, 1roviso para sinistros 4 1rmios *8, 0ontantes pagos 4 .ustos com sinistros

9omo > foi referido, verifica-se nos . timos anos um forte crescimento dos prmios, 6 seme ?ana dos anos anteriores, cerca de 1,<$ em 2//#, 5 ta0a de sinistra idade manteve-se e evada, no entanto, entre 2//< e 2//#, 2orm, em &etem*ro de 2//1, constata-se que a con>ugao do aumento de custos com sinistros em cerca de 1$ (:rfico n<), e a referida diminuio da produo verificada originou um agravamento no rcio de sinistra idade de +/ pontos percentuais,
1r2+ico n- " # .2cio de sinistralidade de seguro directo .a(o )oena

ConteD IS)

No quadro seguinte, apresenta-se a evo uao das ru*ricas quem constituem os custos com sinistros, nomeadamente os montantes pagos e a variao da proviso sinistros, %s custos de sinstros registaram uma evo uo *astante acentuada, contri*uindo para este aumento principa mente a ru*rica dos montantes pagos, % redu4ido peso da ru*rica de variao da proviso para sinistros e0p icado em grande parte pe a *ai0a maturidade mdia ponderada das reponsa*i idades decorentes no seguro de sa.de,ou se>a, pe a redu4ida diferena tempora entre a ocorr!ncia do evento e o pagamento das indemni4a@es devidas ,
,uadro n-: 3 'ustos co( Sinistros de Seguro )irecto do Seguro de Sade 2!!1#2!!$

ConteD IS)

3%2 # .esultado =7cnico de Seguro de Sade

1r2+ico n- / # .esultado =7cnico de Seguro de Sade 2!!1#2!!$

ConteD IS)

<s resultados B6cnicos das empresas de seguros -ue exploram o ramo de >oena# indica8nos o impacto negati%o ou positi%o dos resultados financeiros gerados pelos in%estimentos a representar as pro%ises B6cnicas e do custo da ced$ncia de risco

em resseguro* Estes resultados manti%eram8se negati%o e est+%el entre meados de F33/ e F332.# como consta no gr+fico nH 9*

'o;erturas e E9clus>es de u( seguro )oena

2rocederemos, em primeiro ugar, a uma a*ordagem genera ista, isto , mediante defini@es do )nstituto &eguros de 2ortuga , e0p icar o que garante um seguro de sa.de e quais so as e0c us@es associadas aos seguros de sa.de, depois o*servamos no seguro (u ticare, quais as suas garantias e e0c us@es fa4endo uma conc uso so*re o e0emp o apresentado, % que garante um seguro de sa.deA No seguro de sa.de, o segurador co*re riscos re acionados com a prestao de cuidados de sa.de, conforme as co*erturas e0pressamente previstas nas condi@es do contrato, com os imites ne as fi0ados (franquias e capita ), Do contrato de seguro de sa.de anua renovve deve constar de forma *em vis-ve e destacada que o segurador apenas co*re o pagamento das presta@es convencionadas ou das despesas efectuadas em cada ano de vig!ncia do contrato e as condi@es de indemni4ao em caso de no renovao do contrato, 9omo funcionam as garantiasA 5s garantias podem funcionar atravs do reem*o so de despesas rea i4adas com cuidados de sa.de, de pagamento directo aos prestadores dos servios de sa.de ou da com*inao das duas moda idades, &e a pessoa segura rece*er qua quer comparticipao de a gum sistema de segurana socia , as garantias reportar-se-o apenas aos montantes no comparticipados, Buais as garantias que esto norma mente e0c u-das de um seguro de sa.deA - Doenas profissionais e acidentes de tra*a ?o, - 2ertur*a@es nervosas e doenas de foro psiquitrico, 8 9?ecC-up e e0ames gerais de sa.de, - 2ertur*a@es originadas por into0icao a co7 ica ou de uso a*usivo de estupefacientes e narc7ticos, - 5cidentes ou doenas resu tantes de participao em competi@es desportivas
.

Der em 5ne0o a Estrutura da 9onta Ecnica de Doena do 9on>unto das empresas em 2//#

com ve-cu osF prtica desportiva profissiona e respectivos treinos ou ainda por amadores integrada em campeonatos oficiaisF prtica de caa su*marina, *o0e, artes marciais, pra-quedismo, tauromaquia e outros, 8 Eratamento ou cirurgia destinada a correco de o*esidade, para emagrecimento e afins, ferti i4ao ou qua quer mtodo de fecundao artificia , transp ante de 7rgos ou medu a, e respectivas consequ!ncias, 8 Eratamento eGou cirurgia esttica, p stica ou reconstrutiva e suas consequ!ncias, sa vo se devido a doena ou acidente a*rangidos pe o seguro, - Despesas re ativas a estadias em esta*e ecimentos psiquitricos, termais, casas de repouso, ares de 3H idade, centros de desinto0icao de a co7 icos ou t70ico-dependentes, - Doenas e defici!ncias pr-e0istentes 6 data de ce e*rao do contrato de seguro, - 9onsu tas, tratamentos e cirurgia do foro estomato 7gico, - Despesas igadas a gravide4, parto e interrupo da gravide4,

O contrato de seguro pode garantir, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condies Especiais e Particulares as seguintes coberturas: 401 Internamento Hospitalar; 402 Transporte de Urg ncia; 40! "ssist ncia Telef#nica em $aso de Urg ncia; 404 "poio %amiliar no Internamento Hospitalar; 40& 'e(uena $irurgia em "mbiente Hospitalar; 40) 'arto *ormal, $esariana e Interrup+,o In-olunt.ria da /ra-ide0; 401 "mbulat#rio; 402 "ssist ncia $l3nica 4omicili.ria; 405 "ssist ncia $l3nica em 6iagem; 410 7stomatologia; 411 Terap uticas *,o $on-encionais; 412 'r#teses e Ort#teses; 41! 8edicamentos; 414 7xtens,o ao 7strangeiro; 41& 9egunda Opini,o : ;est 4octors 41) 4oen+as /ra-es : ;est 4octors; 411 4oen+as /ra-es Internamento Hospitalar : <ede em 7span=a; 412 4oen+as /ra-es Internamento Hospitalar : 'ortugal; 415 "cesso > <ede; 420 "poio 4omicili.rio; 421 $ora+,o e $ancro : ;est 4octors; 422 $ora+,o e $ancro Internamento Hospitalar : <ede em 7span=a; 42! $ora+,o e $ancro Internamento Hospitalar : 'ortugal; 424 8edicina 're-enti-a?

5s co*erturas efectivamente contratadas constam das Condies Particulares e tratando-se de Seguro de Grupo, do Certificado Individual de Adeso*

< contrato de seguro pode ainda ser extensi%o a outras coberturas# desde -ue de%idamente identificadas nas .ondies 1articulares e definidas por Condio Especial prpria* Sal%o con%eno expressa em contr+rio# constante das .ondies 1articulares ou das .ondies 9speciais efecti%amente contratadas# ficam excludas do (mbito da cobertura do seguro as despesas decorrentes deD ? 'orreco de doenas ou malformaes congnitas e9cepto para rec7(#nascidos cu@a pr7#adeso
+or e+ectuada nos ter(os da alnea a6 do n%-2 do <rtigo "-A ? Btili8ao de estupe+acientes e narcticos no prescritos por Mdico ou Ca;ituao aos (es(os Duando prescritos por u( Mdico utili8ao a;usiva de (edica(entos alcoolis(o e doenas resultantes do consu(o e9cessivo de ;e;idas alcolicasA ? Doenas in+ecto#contagiosas Duando e( situao de epide(ia declaradaA ? Interrupo volunt2ria da gravide8 incluindo situa>es clnicas dela decorrentesA =rata(entos relacionados directa ou indirecta(ente co( in+eco por vrus de i(unode+iciEncia Cu(ana 4HIF6A ? =rata(entos relacionados directa ou indirecta(ente co( in+eco por vrus da Cepatite e9ceptuando os resultantes da Cepatite <A ? =rata(entos ou cirurgias do +oro est7tico ou pl2stico desde Due no tenCa( orige( e( acidente co;erto pelo seguro ou no decorra( de doena (ani+estada durante a vigEncia do contrato Due os @usti+iDue(A ? Doenas ou seDuelas resultantes de radioactividadeA ? 'onsultas e trata(entos e( 2reas no reconCecidas pela Grde( dos H7dicos assi( co(o e( 2reas no enDuadradas na Iegislao so;re =erapEuticas &o 'onvencionais% ? =rata(entos e9peri(entais ou Due necessite( de co(provao (7dicaA ? Acidentes ou doenas provenientes de tentativa de suicdio ou auto(utilao de participao e( apostas ou desa+ios interveno e( duelos e ri9as ou da pr2tica de actos dolosos ou grave(ente culposos ou ilcitos por parte da Pessoa Segura% ? Acidentes de tra;alCo acidentes e( servio e doenas pro+issionaisA ? Acidentes e doenas co( co;ertura e( seguros o;rigatriosA ? )espesas co( Servios Due no se@a( clinicamente necessriosA ? Pertur;a>es do +oro da sade (ental conseDuentes ou no de outra doena Due carea de interna(ento sess>es de psicologia psican2lise psicoterapia Cipnose e terapia do sono ;e( co(o trata(entos de psiDuiatria de car2cter crnicoA ? =rata(entos ter(ais e estadias e( ter(as lares casas de repouso e outros esta;eleci(entos si(ilaresA ? =rata(entos de Ce(odi2lise crnicosA ? =rata(entos cirrgicos ou laser de re+raco da viso no(eada(ente e( caso de (iopia astig(atis(o e Ciper(etropiaA ? 1in2stica natao (assagens e outros si(ilares e9cepto os Due resulte( de doena ou acidente enDuadr2veis nas garantias do contratoA ? .astreio da in+ertilidade e reproduo (edica(ente assistidaA ? )is+un>es se9uais DualDuer Due se@a a sua causaA ? H7todos anticoncepcionais e de planea(ento +a(iliarA ? =rata(entos de en+er(age( prestados no do(iclioA ? )espesas e+ectuadas por aco(panCantes da Pessoa Segura e9cepto e( caso de interna(ento Cospitalar de (enores at7 aos cator8e anos de idade ou de cidados portadores de de+iciEncia cong7nita ou adDuiridaA ? Transplantes e implantesA ? Doenas leses ou de+or(a>es preexistentes J data da cele;rao do contrato do seguroA ? =rata(entos ou cirurgia de regulari8ao do pesoA ? <cidentes e(ergentes de*

? Participao e( co(peti>es desportivas e respectivos treinos Duer co(o pro+issional Duer co(o a(adorA ? Pr2tica de desportos de Inverno de desportos n2uticos artes (arciais caa espeleologia Cipis(o paraDuedis(o tauro(aDuia e DuaisDuer desportos radicaisA ? 'ataclis(os da nature8a actos de guerra declarada ou no de terroris(o de sa;otage( e de pertur;a>es da orde( p;lica%

5 DE9% rea i4ou um estudo so*re seguros de sa.de em 2//2 e em re ao 6s e0c us@es conc uiu o seguinteD MTodas as aplices cont$m uma extensa lista de situaes -ue esto excludas do seguro* maioria 6 inaceit+%el# pois no depende da %ontade do consumidor* , o caso das despesas com doenas psi-ui+tricas ou epid6micas de declarao obrigatria :tuberculose e &epatite# por exemplo;# acidentes ou doenas moti%ados por calamidades naturais :inundaes# sismos# etc*; ou guerra# &emodi+lise# transplante de rgos# SI> e suas conse-u$ncias# exames gerais : check up ; e &6rnias*N N7s concordamos, isto , e0istem demasiadas e0c us@es nos seguros de sa.de para e es poderem ser uma verdadeira a ternativa ao &istema Naciona de &a.de, mas so o camin?o para no futuro # com uma cada ve4 maior adeso, poderem desanuviar o &N&,

"

Iegislao Seguros )oena

legislao sobre seguros de doena em )ortugal# baseia8se numa premissa de liberdade contratual :art 137H do Cdigo Ci%il;# tendo o seu regime estipulado no >ecreto8Lei nH9F?F332 de ./ de bril :Lei do Contrato Seguro;*
BOBPL< III Seguro de pessoas C )OBPL< I )isposi>es co(uns rtigo .97*H G;@ecto . Q < contrato de seguro de pessoas compreende a cobertura de riscos relati%os @ %ida# @ sa"de e @ integridade fsica de uma pessoa ou de um grupo de pessoas nele identificadas* F Q < contrato de seguro de pessoas pode garantir prestaes de dependente do %alor predeterminado no

efecti%o montante do dano e prestaes de nature=a indemni=atria* rtigo .9/*H Seguro de v2rias pessoas . Q < seguro de pessoas pode ser contratado como seguro indi%idual ou seguro de grupo* F Q < seguro -ue respeite a um agregado familiar ou a um con'unto de pessoas %i%endo em economia comum

6 &a%ido como seguro indi%idual* rtigo .99*H )eclarao e e9a(es (7dicos . Q Sem pre'u=o dos de%eres de informao a cumprir pelo segurado# a celebrao do contrato pode depender de declarao sobre o estado de sa"de e de exames m6dicos a reali=ar @ pessoa segura -ue ten&am em %ista a a%aliao do risco* F Q reali=ao de testes gen6ticos ou a utili=ao de informao gen6tica 6 regulada em legislao especial* rtigo .92*H In+or(ao so;re e9a(es (7dicos . Q Iuando &a'a lugar @ reali=ao de exames m6dicos# o segurador de%e entregar ao candidato# antes da reali=ao dos referidos examesD a; >iscriminao exausti%a dos exames# testes e an+lises a reali=arR b; Informao sobre entidades 'unto das -uais os referidos actos podem ser reali=adosR c; Informao sobre o regime de custeamento das despesas com a reali=ao dos exames e# se for o caso# sobre a forma como o respecti%o custo %ai ser reembolsado a -uem o financieR d; Identificao da pessoa# ou entidade# @ -ual de%am

ser en%iados os resultados dos exames ou relatrios dos actos reali=ados* F Q Cabe ao cumprimento do segurador a pro%a do

disposto no n"mero anterior* J Q < resultado dos exames m6dicos de%e ser comunicado# -uando solicitado# @ pessoa segura ou a -uem esta expressamente indi-ue* 1 Q comunicao a -ue se refere o n"mero anterior de%e ser feita por um m6dico# sal%o se as circunst(ncias forem '+ do con&ecimento da pessoa segura ou se puder supor# @ lu= da experi$ncia comum# -ue '+ as con&ecia* 7 Q < disposto no n*H J aplica 8se igualmente @ comunicao ao tomador do seguro ou segurado -uanto ao efeito do resultado dos exames m6dicos na deciso do segurador# designadamente no -ue respeite @ no aceitao do seguro ou @ sua aceitao em condies especiais* / Q < segurador no pode recusar 8se a fornecer @ pessoa segura todas as informaes de -ue dispon&a sobre a sua sa"de# de%endo# disponibili=ar tal -uando instado#

informao por meios ade-uados do ponto de %ista 6tico e &umano* rtigo .90*H <plice

!os contratos de seguro de acidentes pessoais e de sa"de de longa durao# al6m das menes obrigatrias e das menes em caracteres destacados a -ue se refere o artigo J9*H# a aplice de%e# em especial# -uando se'a o caso# precisar# em caracteres destacadosD a; extino do direito @s garantiasR

prestaes de %alor predeterminado* rtigo .2.*H Su; #rogao Sal%o con%eno em contr+rio# o segurador -ue reali=e prestaes de %alor predeterminado no contrato no fica# aps a satisfao destas# sub 8rogado nos direitos do tomador do seguro ou do benefici+rio contra um terceiro -ue d$ causa ao sinistro* rtigo .2F*H <plice no(inativa aplice no seguro de pessoas no pode ser emitida @ ordem nem ao portador* SECST< II Seguro de sade rtigo F.J*H &oo !o seguro de sa"de# o segurador cobre riscos relacionados com a prestao de cuidados de sa"de* rtigo F.1*H 'l2usulas contratuais >o contrato de seguro de sa"de anual reno%+%el de%e constar de forma bem %is%el e destacada -ueD a; < segurador apenas cobre o pagamento das prestaes con%encionadas ou das despesas efectuadas em cada ano de %ig$ncia do contratoR b; s condies de indemni=ao em caso de no reno%ao do contrato ou da cobertura da pessoa segura

b; e%entual extenso da garantia para al6m do termo do contratoR c; < regime de e%oluo e adaptao dos pr6mios na %ig$ncia do contrato* rtigo .23*H Pluralidade de seguros . Q Sal%o con%eno em contr+rio# as prestaes de %alor predeterminado so cumul+%eis com outras da mesma nature=a ou com prestaes de nature=a indemni=atria# ainda -ue dependentes da %erificao de um mesmo e%ento* F Q o seguro de pessoas# na medida em -ue garanta prestaes indemni=atrias relati%as ao mesmo risco# aplicam 8se as regras comuns do seguro de danos prescritas no artigo .JJ*H J Q < tomador do seguro ou o segurado de%e informar o segurador da exist$ncia ou da contratao de seguros relati%os ao mesmo risco# ainda -ue garantindo apenas

respeitam ao risco coberto no contrato# de acordo com o disposto no artigo F.9*H rtigo F.7*H .egi(e aplic2vel !o 6 aplic+%el ao seguro de sa"deD a; < regime do agra%amento do risco# pre%isto nos artigos 0J*H e 01*H# relati%amente @s alteraes do estado de sa"de da pessoa seguraR b; obrigao de informao da pluralidade de seguros# pre%ista nos n*os F e J do artigo .23*H rtigo F./*H )oenas pree9istentes . Q s doenas preexistentes# con&ecidas da pessoa segura @ data da reali=ao do contrato# consideram 8se abrangidas na cobertura con%encionada pelo segurador# podendo ser excludas por acordo em contr+rio# de modo gen6rico ou especificadamente*

F Q < contrato pode ainda pre%er um perodo de car$ncia no superior a um ano para a cobertura de doenas preexistentes* rtigo F.9*H 'essao do contrato . Q Em caso de no reno%ao do contrato ou da cobertura e no estando o risco coberto por um contrato de seguro posterior# o segurador no pode# nos dois anos subse-uentes e at6 -ue se mostre esgotado o capital seguro no "ltimo perodo de %ig$ncia do contrato# recusar as prestaes resultantes de doena manifestada ou outro facto ocorrido na %ig$ncia do contrato# desde -ue cobertos pelo seguro* F Q )ara efeito do disposto no n"mero anterior# o segurador de%e ser informado da doena nos J3 dias imediatos ao termo do contrato# sal%o 'usto impedimento*

ps este excerto dos artigos mais rele%antes para os seguros de sa"de iremos proceder a uma bre%e explicao de alguns dos artigosD .97H 8 fixa o ob'ecto do seguro de pessoas R .9/H define os tipos de contratao seguro sa"de :indi%idual ou grupo;R .99H define exames m6dicos como meio auxiliar essencial na a%aliao do riscoR .92 H como usar a informao dos exames m6dicosR .23H 6 poss%el a cumulao de seguros de sa"deR F.JH noo das coberturas de seguros de sa"deR F./H as doenas preexistentes esto cobertas seno forem excludas pelo prprio contratoR Concluindo# a Lei do contrato de seguro# embora permita grande margem para a liberdade contratual entre as partes# cont6m %+rios preceitos -ue protegem o tomador ou segurado# como por exemplo nas doenas preexistentes :art* HF./;*

Si(ulao Seguro )oena

0todo: efectu+mos uma simulao para a mesma pessoa nos tr$s sistemas de sa"de -ue iremos compararR para um indi%duo de J. anos -uais seriam os custos# perodos de car$ncia e -uais as coberturas e comparticipaes oferecidas pela 46dis# 4ulticare e d%ance Care*

9studo: as simulaes efectuadas constam em anexo a este trabal&o* )ara uma pessoa -ue pretenda apenas cobrir internamento &ospitalar# as tr$s compan&ias no apresentam muitas diferenas# a 4ulticare neste campo apresenta de longe a mel&or oferta# em %irtude de ter uma cobertura maior :F3*333 U; e ter o custo mensal mais redu=ido 2#7. U com o seu pacote Base# en-uanto 46dis com a sua opo . oferece .7*333 U e custa ..#J. U e por fim a d%ance Care com o seu pacote Essencial apresenta o mesmo capital da 46dis mas custa .F#1J U* partir da-ui torna8se mais difcil fa=er comparaes# em %irtude de capitais no serem os mesmos# mas num n%el em -ue clientes procurem ambulatrio e internamento &ospitalar# a 4ulticare tem o pacote Essencial com .*333 U para ambulatrio a um preo de 13#0JU# a 46dis na sua opo F tem F733 U para ambulatrio a um preo de 12#J/U# en-uanto a d%ance Care tem .733 U para ambulatrio a um preo de JJ#.FU# isto 6# se ol&armos apenas para preo esta 6 a opo mais interessante* !um outro n%el podemos incluir al6m de ambulatrio e internamento &ospitalar# a estomatologia# neste caso# %olta a ser difcil a comparao# no entanto# a 4ulticare atra%6s da oferta Extra permite ter um %alor de ambulatrio de F733 U com F73 U para estomatologia apresentando um pr6mio mensal de 73#03U* 46dis com a sua opo J garante 7*333U para ambulatrio e .*333U para estomatologia com um pr6mio de 2J#F.U* d%ance Care com o seu plano 4axi oferece F*333U para ambulatrio e F33 U para estomatologia com um custo de /J#.JU*Concluindo podemos di=er -ue a 4ulticare apresenta o menor custo# mas a 46dis oferece mel&ores garantias* Em termos de comparticipaes podemos di=er -ue 46dis# d%ance Care e 4ulticare so trans%ersais em todos os seus planos de sa"de# comparticipando .33G das despesas reali=adas na rede# sendo na 46dis fora da rede J7G de comparticipao# 4ulticare 73G e d%ance Care /3G* Con%6m realar -ue mesmo na rede existe em todas as ofertas uma fran-uia a pagar :%ariando dos .F#7U da 4ulticare e 46dis em consulta na rede aos .JU da d%ance;* !o -ue respeita a perodos de car$ncia no existem diferenas significati%as# uma %e= -ue todos apresentam /3 dias para ambulatrio# em internamento 03 dias de car$ncia para a 46dis e d%ance Care contra os .23 dias da multicare e parto apresenta .F meses para as duas primeiras e 733 dias para a 4ulticare*

'oncluso

%s seguros de sa.de demonstram nos . timos anos um perfi de crescimento assina ve , a go que podemos faci mente demonstrar atravs da an ise estat-stica efectuada, 9omo e0emp o podemos di4er que em +11< apenas 1$ da popu ao residente estava co*erta por seguros de sa.de, n.mero que em 2//# > representava +#,3 $ da popu ao residente, Eentmos com a rea i4ao deste tra*a ?o, e0p icar os vrios aspectos a considerar na esco ?a dum seguro de doena, desde co*erturasGe0c us@es, capita seguro, prmio, moda idade e car!ncia, fa4endo vrios casos prticos, enquadrmos os seguros de sa.de na egis ao, ana isando dados estat-sticos para averiguar do seu peso e e0p icamos tam*m os antecedentes deste produto, 2or forma a potenciar este ramo dos seguros, discute-se a possi*i idade de aca*ar com imite de deduo no )8&, equiparando as despesas com seguro de sa.de , 6s despesas de sa.de sem imite de deduo("$ )8&), isto ir potenciar e0ponencia mente a popu ao a*rangida por este tipo de produto,

Ki;liogra+ia

VVV*isp*pt VVV*asp*pt VVV*deco*proteste*pt VVV*segurosaude*com )ara as simulaesD ag$ncias BES# 4illenium e C5> em lg6s*