Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
com Volumen 9 N1
E dito r ial
Desnutricin y Obesidad Infantil
Bolivia es una nacin en desarrollo que aplica programas contra una dolencia importante cual es la desnutricin, la misma que prevalece ante todo en edad peditrica y en mujeres en edad frtil, con su predominio cuantitativo en zonas rurales vulnerables. Igualmente, es paradjico que a su vez ocurra un fenmeno reconocido consistente en la transicin nutricional, donde a travs de estudios mayormente locales se identifica a la obesidad como otro problema de salud pblica, emergente de conceptos equvocos sobre alimentacin y nutricin. Estos hechos tambin han sido informados en otros pases latinoamericanos, generando investigaciones promovidas o no por los responsables gubernamentales de salud, a fin de cuantificar ambos problemas: desnutricin y obesidad, con su difusin gradual en publicaciones cientficas. Ya en forma global, se admite que la obesidad muy relacionada con la adiposidad - va en ascenso como un trastorno crnico no transmisible, que afecta a casi todos los pases del orbe, a excepcin de muchos pases africanos con estadsticas vitales alarmantes sobre desnutricin en todos los grupos etrios. Por otra parte y hasta pocos aos atrs an prevalecan dos conceptos equvocos en el concierto cientfico de la Pediatra: un nio gordito es seal de buena salud y la obesidad en el nio no tiene consecuencias mayores en la edad adulta. En forma progresiva y por estudios longitudinales se fue demostrando que el sobrepeso y la obesidad registrados en la infancia y niez se asocian con: variantes de malnutricin, hipertensin arterial, resistencia gradual a insulina, mayor predisposicin a diabetes mellitus, osteoartritis, dolor crnico de espalda, etc. De tal manera que al presente es de responsabilidad de los pediatras brindar consejo oportuno acerca del equilibrio que debe darse en el crecimiento de nios y nias, segn sus diferentes parmetros somatomtricos. Si se aplica un anlisis global se admitir que la obesidad infantil y en la adolescencia tiene una gnesis multifactorial, que se inicia desde la misma gestacin al haberse comprobado una asociacin fuerte entre la madre obesa y la probabilidad de que su hijo(a) sea igualmente afectado por la obesidad o que se favorezca una precoz ganancia de peso en los primeros meses de vida; luego se comprob que una mala calidad en la relacin maternoinfantil puede constituirse en otro factor de riesgo para que ese(a) nio(a) tenga obesidad. Ello puede ser an ms favorecido si se comprueba que hay un mal apego insuficiente relacin afectiva entre madre e hijo(a); para mayor agravante, el reconocimiento de la obesidad puede favorecer estados depresivos sostenidos. Si ocurriera lo contrario, una alta calidad en el vnculo materno-infantil obtendr mejores resultados en el desarrollo cognitivo, social y emocional de esos(as) nios(as), inclusive desde la edad pre-escolar donde ya se confirma cierta prevalencia de obesidad. En afinidad con todo ello, se admite que se va incrementando la incidencia del sndrome metablico en nios y adolescentes, con tasas que oscilan desde 1,2% hasta el 22,6% de la poblacin mundial en esos rangos de edad. Ac ya se aplica el trmino de obesidad abdominal con parmetros asociados como la hipertensin arterial, colesterol total y triglicridos elevados, hiperglucemia y colesterol HDL bajo; igualmente influyen de manera desfavorable los malos hbitos dietticos as como una baja actividad fsica. Dentro de la fisiopatologa de la obesidad se reconoce a otro factor agravante, cual es el estrs crnico y elevado en nios pequeos, con la deteccin de niveles elevados del ndice de masa corporal, como consecuencia del mayor consumo de sacarosa y cidos grasos. En medio de dicho estrs, ocurre la elevacin de los niveles de glucocorticoides, los cuales estimulan a su vez la produccin de molculas lipogenticas, interfiriendo simultneamente con los procesos de autorregulacin y de niveles ptimos de leptinas y neuropptidos. A ello pueden aadirse factores agravantes como la pobreza con un consumo desordenado de alimentos baratos pero ricos en grasas y factores psicosociales como un ambiente familiar muy agitado o sin supervisin alguna en la rutina de alimentacin. Otros estudios han comprobado que el sobrepeso y la obesidad pueden asociarse con una mayor frecuencia de sibilancias post-bronquiolitis en la infancia. Del mismo modo ya se admite de manera universal que el sobrepeso y la obesidad, as como el sndrome metablico detectado en la infancia y la adolescencia predicen un futuro adverso para ellos con mayor mortalidad y la emergencia de trastornos como la diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad cardiovascular arterioesclertica. Por otra parte y entre los factores de riesgo para obesidad en la niez y adolescencia se reconoce al sedentarismo, que igualmente influye en una mayor prevalencia de enfermedades crnicas como las cardiovasculares. Ac surgen estilos de vida casi pasivos y perjudiciales como se aprecia en usuarios inveterados de la televisin, operadores de computadoras, espectadores de videos, DVDs y juegos electrnicos; ello se acenta como factor perjudicial cuando se fomenta el consumo frecuente de alimentos mayormente procesados y de comidas rpidas. Frente a ello, corresponde sugerir que la televisin se constituya en un parmetro de ayuda si contiene programas que inducen prontamente a la actividad fsica, con estrategias delicadas como la adicin de msica u otros fondos sonoros agradables y motivadores.
-1-
A ms de ello pueden surgir eventos accidentales como las fracturas en nios, que al ocurrir en obesos se complican con lceras por decbito, trombosis venosa profunda, mayor incidencia de consolidacin sea viciosa, por modificacin en la respuesta fisiolgica a procedimientos quirrgicos. Frente a este panorama poco alentador, surge una necesidad prioritaria, cual es la disponibilidad de pediatras y otros especialistas que lleguen a atender a nios o adolescentes y adquieran la capacidad y competencias necesarias para emitir consejos educativos que optimicen estilos de vida, desde una edad muy temprana y con seguimiento peridico hasta la adolescencia. Esas intervenciones incluiran mensajes acerca de una nutricin equilibrada y de alta calidad, junto al estmulo por una actividad fsica mayor y cotidiana, as como el consumo de alimentos con propiedades calricas adecuadas y preferentemente de preparacin equilibrada y domiciliaria.
La medicin del ndice de masa corporal, la circunferencia de la cintura y los pliegues cutneos asociados a obesidad, debiesen promoverse en los diferentes grupos etrios para la deteccin pronta de sobrepeso u obesidad, con intervenciones multi-especializadas a favor de ese(a) nio(a) y que incluyan asesora en nutricin, as como vigilancia de enfermedades no-transmisibles asociadas.
Revisin Bibliogrfica
La Terapia Antihipertensiva Incrementa la Esperanza de Vida
Kostis JB,; Cabrera J,; Cheng JQ,; Cosgrove NM,; Yingzi Deng,; Pressel SL,; et al. Association Between Chlorthalidone Treatment of Systolic Hypertension and Long-term Survival JAMA 2011; 306: 2588-2593.
En el Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) trial, conducido entre 1985 y 1990, la terapia antihipertensiva con clortalidona resultaba en una menor frecuencia de eventos cardiovasculares que con placebo pero los efectos sobre la mortalidad no fueron significativos. El objetivo del presente estudio es ver la ganancia en la expectativa de vida de los participantes aleatorizados a la terapia activa despus de 22 aos de seguimiento. Los investigadores utilizaron datos provenientes del estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), que involucraba pacientes de 60 o ms aos de edad con hipertensin sistlica aislada que fueron reclutados entre marzo 1985 a enero 1988. Tras el final a los 4,5 aos del ensayo SHEP, a todos los participantes se les aconsej recibir tratamiento activo. El intervalo de tiempo entre el comienzo del reclutamiento y la determinacin de muerte por el ndice Nacional de Defunciones (31 de diciembre de 2006) fue de aproximadamente 22 aos (21 aos 10 meses). El resultado principal era muerte cardiovascular (CV) y toda causa de mortalidad. El estudio actual encontr a los 22 aos de seguimiento, ganancia en la expectativa de vida, expresada como el rea entre el tratamiento activo (n=2,365) y el placebo (n=2,371), las curvas de sobrevida eran 105 das para toda causa de mortalidad y 158 das para muerte CV. Cada mes de tratamiento activo estaba asociado con aproximadamente un da de extensin en la expectativa de vida. Los pacientes que recibieron clortalidona tuvieron una mayor sobrevida significativa libre de muerte CV que aquellos con placebo (p=0.03), pero una sobrevida similar para toda causa de mortalidad. Durante el seguimiento hubo un total de 1,416 (59.9%) muertes de pacientes con clortalidona y 1,435 (60.5%) con placebo. La mortalidad CV era significativamente menor en pacientes con clortalidona que en aquellos con placebo [8.3% versus 31.0% (p=0.02)]. Sin embargo, la diferencia para toda causa de muerte no fue significativa. Para mortalidad por cualquier causa, el tiempo para el percentil 70 de sobrevida fue de 0.56 aos ms en el grupo de clortalidona que en el grupo placebo, en 11.53 versus 10.98 aos (p = 0,03), y fue de 1.41 aos ms de supervivencia libre de muerte CV, a 17.81 frente a 16.39 aos (p = 0,01). Segn los autores, Esta ganancia en la expectativa de vida es importante porque ocurre en personas con una edad media basal de 72 aos. Los autores concluyen: Reportando que cada mes de terapia antihipertensiva estaba asociada con un da de prolongacin de esperanza de vida libre de muerte CV, es un mensaje importante que puede resultar en un incremento en la adhesin al tratamiento por parte del paciente y disminucin del grado de inercia teraputica de parte del personal de salud.
-2-
Control Estricto de la Presin Arterial Disminuye Riesgo de Ictus y de Nefropata: Estudio ONTARGET
Mancia G, Schumacher H, Redon J, Verdecchia P, Schmieder R, Jennings G, et al. Blood Pressure Targets Recommended by Guidelines and Incidence of Cardiovascular and Renal Events in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) Circulation. 2011; 124: 1727-1736
Las guas de tratamiento de la hipertensin recomiendan que la presin arterial (PA) debe ser <140/90 mm Hg, pero que una reduccin a <130/80 mm Hg debe ser adoptada en pacientes con alto riesgo cardiovascular (CV). Los autores investigaron los beneficios renales y CV asociados con estas metas de PA en la poblacin de riesgo CV alto del Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End Point Trial (ONTARGET). Los pacientes fueron divididos en 4 grupos de acuerdo a la proporcin de visitas en tratamiento antes de la ocurrencia de un evento (<25%>75%) en los que la PA era reducida a <140/90 o <130/80 mm Hg. Despus del ajuste para variables clnicas y demogrficas, un incremento progresivo en la proporcin de visitas en los que la PA era reducida a <140/90 o <130/80 mm Hg estaba asociada con una reduccin progresiva en el riesgo de ictus, de macroalbuminuria o microalbuminuria de comienzo reciente, y retorno a orina sin protenas en pacientes con albuminuria. Una frecuencia incrementada del control de la PA para cualquiera de las metas fijadas no tuvo ningn efecto consistente sobre el riesgo ajustado de infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca. Este riesgo de eventos CV estaba reducido por el incremento en la frecuencia del control de la PA a <140/90 mm Hg, pero no a <130/80 mm Hg. Los autores concluyen que alcanzando mas frecuentemente las metas de PA recomendadas por las guas se obtiene una proteccin cerebrovascular y renal, pero no mejora la proteccin cardiaca. En general, la proteccin CV estaba afectada favorablemente por el control menos estricto de la PA.
-3-
-4-
Las Estatinas Cortan los Eventos Cardiovasculares y la Mortalidad de Toda Causa Tanto en Hombres como en Mujeres
Kostis WJ, Cheng JQ, Dobrzynski JM, Cabrera J, y Kostis JB. Meta-Analysis of Statin Effects in Women Versus Men J Am Coll Cardiol 2012; 59:572-582
El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de las estatinas en la disminucin de los eventos cardiovasculares (ECV) en mujeres y hombres. Hay datos publicados que han sugerido que las estatinas podran no ser tan eficaces en mujeres como en hombres en la disminucin de ECV. Los investigadores identificaron 18 ensayos clnicos aleatorios de estatinas con resultados especficos en sexo (N = 141,235, 40,275 mujeres, 21,468 ECV). Los odds ratio (OR) y el 95% intervalos de confianza (IC) para los ECV se calcularon para las mujeres y hombres por separado. Las estatinas incluidas fueron simvastatina, lovastatina, pravastatina, atorvastatina y rosuvastatina. La tasa de ECV fue menor entre los asignados aleatoriamente a la terapia con estatinas que en aquellos asignados aleatoriamente para control (dosis baja de estatinas en 4 estudios, placebo en 11 estudios, cuidado habitual en 3 estudios) y similar en hombres y mujeres (OR: 0.81, 95 % IC: 0.75 a 0.89, p <0.0001 y OR: 0.77, IC 95%: 0.71 a 0.83, p <0,0001, respectivamente). En los resultados agrupados de 18 estudios aleatorizados, el tratamiento con estatinas redujo los ECV adversos en un 19% en mujeres y un 23% en los varones (p <0,0001 para ambos), La mortalidad de toda causa fue reducida en un 10% y 16%, respectivamente (P <0,04 para ambos). Las estatinas tambin disminuyeron el riesgo de ictus y enfermedad cardiaca coronaria en ambos sexos. El beneficio de las estatinas fue estadsticamente significativo en ambos sexos, sin importar el tipo de control, el riesgo inicial, o el tipo de punto final tanto en la prevencin primaria como secundaria. Solo dos estudios tenan informacin especfica sobre efectos adversos en relacin al sexo, y no hubo diferencias entre hombres y mujeres. Los autores concluyen que la terapia con estatinas est asociada con disminucin significativa de ECV y toda causa de mortalidad en mujeres y hombres. El tratamiento con estatinas se debe utilizar en los pacientes apropiados sin importar el sexo.
-5-
-6-
Tratamiento Oral de la Diabetes Tipo 2: Guas del American College of Physicians (ACP)
Qaseem A; Humphrey LL; Sweet DE; Starkey M; y Shekelle P, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012; 156:218-231.
Esta gua se basa en una revisin sistemtica de la evidencia evaluando la literatura publicada sobre este tema desde 1966 hasta abril de 2010, identificada mediante el uso de MEDLINE (actualizado hasta diciembre de 2010), EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados. Las bsquedas se limitaron a las publicaciones en idioma ingls. Los resultados clnicos evaluados para esta gua incluyeron toda causa de mortalidad, morbilidad y mortalidad cardiovascular, morbilidad cerebrovascular, neuropata, nefropata y retinopata. Las recomendaciones, publicadas en el Annals of Internal Medicine, incluyen lo siguiente: Recomendacin 1: Cuando la dieta, el ejercicio, y la prdida de peso fallan en mejorar la hiperglicemia en pacientes con diabetes, los mdicos debern aadir terapia farmacolgica oral. Recomendacin 2: La metformina es el frmaco de eleccin para monoterapia inicial a menos que est contraindicada. Recomendacin 3: Si la metformina y las modificaciones del estilo de vida fallan en controlar la hiperglicemia, deber aadirse un segundo agente oral. Algunos estudios indican que la metformina ms otro agente por lo general tiene mayor eficacia que otras monoterapias o terapias combinadas. Perlas Prcticas Tomar en cuenta que en la nueva gua, el ACP recomienda la monoterapia con metformina como la primera terapia farmacolgica para la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2. Advertir que la ACP recomienda la adicin de un segundo agente cuando los pacientes tienen hiperglucemia persistente a pesar del uso de la metformina y la modificacin del estilo de vida.
Las Etiquetas Actualizadas de las Estatinas Deben Incluir Riesgos de Diabetes, de Memoria y los de Interaccin Medicamentosa
Published: February 28, 2012
La FDA est haciendo varios cambios en las etiquetas de las estatinas, Despus de un examen exhaustivo la FDA dijo que estos cambios se aplican a la atorvastatina (Lipitor), fluvastatina (Lescol), lovastatina (Mevacor), lovastatina de liberacin prolongada (Altoprev), pitavastatina (Livalo), pravastatina (Pravachol), rosuvastatina (Crestor) y simvastatina (Zocor). La agencia ha anunciado: La incidencia de diabetes y el aumento de la glucemia son posibles con el uso de las estatinas. Varios metaanlisis encontraron un riesgo incrementado para la diabetes (9% -13%) en los pacientes que toman estatinas. Aunque poco frecuentes, son posibles la prdida reversible de la memoria y la confusin. La FDA dijo que no hay evidencia de que estos efectos secundarios lleven ms tarde a un deterioro cognitivo significativo. El monitoreo rutinario de la enzima heptica alanina aminotransferasa ya no es necesario, aunque su determinacin se sigue recomendando y est clnicamente indicada antes de iniciar la terapia con estatinas. La agencia ha concluido que la lesin heptica grave entre los pacientes que toman estatinas es rara y no se puede prevenir con el monitoreo de rutina. Para reducir el riesgo de rabdomiolisis, el uso de lovastatina est contraindicado con inhibidores potentes de CYP3A4. Las drogas contraindicadas con la lovastatina incluyen: Itraconazol, ketoconazol, posaconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inhibidores de la proteasa HIV, boceprevir, telaprevir, nefazodona. La nueva etiqueta de la lovastatina tambin muestra las limitaciones de dosis y varios otros medicamentos a ser evitados. A pesar de las advertencias adicionales, la FDA dijo que sigue creyendo que los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan a estos pequeos riesgos mayores.
Conferencias
Conferencias Presentadas en el XVII Curso Internacional de Diabetes. III Curso Latinoamericano de Diabetes-ALAD.
(Bogot, Colombia 16 y 17 de marzo de 2012)
-7-
que un riesgo significativo de ECV residual permanece en pacientes aun despus de una terapia intensiva con estatinas para bajar LDL-C debajo de100 mg/dL Se han promovido estudios ms agresivos para lograr el descenso de C-LDL, lo que usualmente requiere combinar otros agentes hipolipemiantes con las estatinas. Disminuyendo el Riesgo Cardiovascular ResidualTerapia Combinada? El descenso del C-LDL a dosis mximas de estatinas no elimina el riesgo CV; en el estudio TNT si analizamos el impacto de atorvastatina con 80 mg frente a 10 mg, vemos que el tratamiento con estatinas para descender de forma intensiva el C-LDL slo redujo el riesgo relativo CV en un 22% adicional. El descenso del C-LDL en 1 mmol/L (40 mg/dL) con estatinas reduce los episodios coronarios en un 23%, dejando un riesgo residual sin abordar del 77%. La terapia dual (estatina ms ezetimiba) demostr ser ms efectiva disminuyendo el C-LDL, en relacin a la monoterapia con estatinas a dosis altas (Ann Intern Med 2009). En el estudio SHARP los hechos relevantes de la asociacin ezetimiba-simvastatina fueron: Reduccin de eventos isqumicos: RR 17 %, con un 66 % de cumplimiento; si ello hubiese sido del 100 % el riesgo de eventos isqumicos disminuira en un 25% y reduccin de eventos CV en 15% (p=0,0012). Los triglicridos (TG) son un factor que contribuye de manera importante al riesgo residual. En el estudio PROVE IT-TIMI 22: pese a alcanzar un C-LDL < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) con estatinas a dosis altas, los pacientes con TG 200 mg/dL (2,3 mmol/L) mostraron un incremento del 56% del riesgo de muerte, IM o sndrome coronario agudo. Aunque las estatinas son eficaces para prevenir la ECC, no suprimen el riesgo asociado al C-HDL bajo. En el estudio TNT: el ndice de episodios CV aument en un 63% en el quintil de C-HDL ms bajo en comparacin con el ms alto (HR: 0.61, IC 95%: 0.38-0.97), incluso en aquellos pacientes con niveles bajos de C-LDL (< 70 mg/dL o 1.8 mmol/L). Del riesgo vascular residual al riesgo residual lipdico. Anlisis post-hoc de los estudios de intervencin con estatinas muestran un menor beneficio en pacientes con: C-HDL bajo (4S, LIPID, CARE, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS,HPS, TNT); TG aumentados (HPS); Sndrome metablico [SM] (WOSCOPS); Diabetes (ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA). Esto nos muestra que las estatinas modulan el riesgo dependiente del C-LDL, pero no el relacionado con otros componentes lipdicos de riesgo vascular. La dislipidemia aterognica caracterstica de los pacientes con SM, prediabetes y diabetes se manifiesta con C-HDL bajo, hipertrigliceridemia y predominio de partculas LDL pequeas y densas. Hasta en el 50% de los adultos con ECV previa se encuentran niveles elevados de TG (>150 mg/dL).Dos tercios de los pacientes con cardiopata isqumica o equivalente de riesgo tratados con estatinas y con C-LDL controlado tienen niveles bajos de C-HDL, una
caracterstica que sigue siendo prevalente a pesar de conseguir los objetivos de C-LDL (< 70 mg/dL). Comparando los datos obtenidos del estudio NHANES II (1976-1980) con los del NHANES 1999-2006,: la prevalencia de concentraciones anormales de C-LDL disminuyeron en un 7,2%, mientras que aquella combinada de niveles anormales de TG y C-HDL se duplic, y la prevalencia de niveles anormales de TG fue triplicada. En los diferentes estudios (HHS, BIP, FIELD, ACCORD), los subgrupos de pacientes con niveles aumentados de TG o niveles bajos de C-HDL se beneficiaron significativamente con el uso de fibratos. Los siguientes resultados se obtuvieron con ellos en morbimortalidad CV (meta-anlisis, Lancet 2010): Macroangiopata: reducciones de 10 % accidentes CV totales, 13 % accidentes coronarios totales, 19 % accidentes coronarios no fatales. Microangiopata: reducciones de 14 % en la progresin de la albuminuria, 37 % en retinopata. El estudio ACCORD mostr que la combinacin de simvastatina a dosis baja y fenofibrato es bien tolerada, y es potencialmente cardioprotectora en pacientes con dislipidemia mixta aterognica. Hay evidencia que los pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal moderada se benefician con el fenofibrato a largo plazo y su empleo no debe estar contraindicado en este estado de falla renal. El estudio comparativo de efectividad ARBITER 6HALTS (Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 6HDL and LDL Treatment Strategies) muestra que el uso de niacina de liberacin extendida causa una regresin significativa del espesor ntima-media carotidea cuando se combina con una estatina y que al parecer la niacina es superior a la ezetimiba. Sin embargo el estudio AIM-HIGH fue interrumpido prematuramente porque la niacina de liberacin extendida no proporcion beneficio adicional reduciendo eventos cardiacos y/o vasculares e increment el nmero de ictus. Estamos a la espera de los resultados del estudio HPS 2-THRIVE Por otra parte, se ha visto que la adicin de ezetimiba a una dieta moderada para lograr prdida de peso en sujetos obesos, puede mejorar significativamente la esteatosis heptica, inflamacin y metabolismo de LDL apoB-100. Sabemos lo importante y primordial que son los cambios en el estilo de vida, pero pueden ser difciles de mantener, por lo que las guas proponen cada vez ms el empleo de otros frmacos hipolipemiantes junto con las estatinas en el manejo de la dislipidemia Las ventajas de las asociaciones fijas son: Simplicidad, reduccin de omisiones y retrasos, menor tiempo para alcanzar el objetivo, mejor adherencia y menos efectos adversos.
* Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT). Profesor Emrito de Medicina de la UMSA. La Paz, Bolivia.
-8-
Los pacientes diabticos deben recibir las vacunas recomendadas para la poblacin general, como la vacuna doble (antitetnica y antidiftrica). Los adultos que hayan recibido el esquema completo, tres dosis a lo largo de su vida, incluyendo la triple bacteriana en la infancia, deben recibir un refuerzo cada 10 aos. Otras vacunas como la antineumocccica polisacrida de 23 serotipos (PPv23) para aquellos pacientes mayores de 2 aos de edad con DM. La revacunacin es recomendada para individuos mayores de 64 aos de edad que hayan sido vacunados hace ms de 5 aos. Otra recomendada es la vacuna antigripal trivalente, que se debe aplicar anualmente a todos los pacientes diabticos a partir de los 6 meses de edad. La ACIP recomienda que todos los adultos de 19 a 59 aos con DM (tipo 1 y tipo 2) deben ser vacunados contra la hepatitis B lo ms pronto posible. Los adultos diabticos no vacunados de 60 aos pueden ser vacunados segn el criterio del mdico tratante despus de evaluar el riesgo y la probabilidad de una respuesta inmune adecuada. La vacuna contra el virus herpes zoster es recomendada para personas a partir de los 60 aos de edad. Por qu los pacientes Diabticos presentan mayor riesgo para las infecciones? El nivel aumentado de glucosa en sangre (o hiperglicemia), afecta el funcionamiento del sistema inmune lo que aumenta la susceptibilidad del organismo a contraer infecciones por distintos patgenos. Una complicacin frecuente asociada con la gripe es la
neumona, que generalmente es de origen bacteriano y se asocia a infecciones por S. pneumoniae, S. aureus o H. influenzae.. Seguridad y Efectividad de las Vacunas Las vacunas disponibles actualmente son seguras y efectivas; como consecuencia de la vacunacin la mayora de los efectos adversos son tan leves y transitorios, que no deben influir sobre la decisin de vacunar. Los efectos adversos ms graves (reacciones anafilcticas) son raros. Estrategias Efectivas de Inmunizacin Educacin al personal de salud y al paciente Crear un registro de personas con diabetes, mediante un sistema de seguimiento con la finalidad de implementar planes estratgicos especficos Proveer una adecuada poltica de salud disponible para vacunar a todas las personas con diabetes * Vicepresidente de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Profesora Consultante del Servicio de Endocrinologa y Metabolismo del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo Caracas. Venezuela.
Sucralosa: Molcula de sacarosa a la que se le ha aadido tomos de cloro, tiene excelentes caractersticas
-9-
Relacin con Diabetes Clnicamente se ha comprobado que los edulcorantes no calricos no afectan los niveles de glucemia, insulinemia, HbA1c o el peso en pacientes con diabetes.
Conclusiones: 1. Los edulcorantes no calricos son una opcin segura dentro del plan de alimentacin de adultos con o sin diabetes y
2. No han mostrado efectos deletreos en parmetros metablicos y clnicos en los pacientes con DM. * Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD).
- 10 -
La prevalencia de pre-diabetes supera a la de la DM. Para el ao 2025 se esperan 418 millones de pre-diabticos en el mundo estimndose que en Latinoamrica sean un poco ms de 50 millones. Existen programas individuales en diferentes pases al igual que captulos de manejo de pre-diabetes en las guas de diabetes, acuerdos obtenidos con la ayuda de ensayos clnicos controlados cuyos resultados de prevencin tenemos desde casi una dcada. Si bien es cierto que en muchos de ellos los cambios teraputicos en el estilo de vida (CTEV) han sido efectivos para la prevencin de DM, en otros el uso de frmacos ha sido ms efectivo que el estilo de vida para la prevencin de DM2:
Estudio DPP (18) Indian Study (28) Indian Study (28) TRIPOD (31) DPP (18) STOP-NIDDM (29) XENDOS (34) FARMACO Metformin Metformin Metformin+lifestyle Troglitazone Troglitazone Acarbose Orlistat N 3234 531 531 266 3234 1429 3305 % reduccin 31 26 28 55 75 25 37 Tiempo seguimiento (aos) 3 3 3 2,5 1 3 4
Recomendaciones de la ADA (2007) para el manejo de la pre-diabetes dando importancia a clasificarla segn la presencia o no de 1 o ms factores de riesgo:
Glucemia alterada en ayunas (AGA) o tolerancia a la glucosa alterada (IGT) aisladas Personas con AGA e IGT y Alguno de lo siguiente: <60 aos IMC 35 kg/m2 Historia familiar de DM2 Triglicridos elevados C-HDL bajo Hipertensin A1c >6.0%
CTEV (disminucin de 5 a 10% del peso y actividad fsica de 30 min/da) CTEV (disminucin de 5 a 10% del peso y actividad fsica de 30 min/da) y metformina 850 mg cada 12 horas
DREAM (32)
Rosiglitazone
5269
60
La mayor evidencia del uso de metformina la dio el estudio DPP y su seguimiento a 10 aos (DPPOS) en los que su empleo disminuy la progresin a DM2 en el 34% de la poblacin estudiada. En el momento que se detect la pre-diabetes, el 8% de los participantes ya presentaban retinopata y el 12% de los pacientes que desarrollaron DM2 (DPP) tenan retinopata. Tanto la ADA como la IDF promueven la conformacin de estudios multidisciplinarios como parte de los equipos de salud para iniciar la prevencin con una frase que cada uno de nuestros pases debe poner en prctica nunca es tarde para prevenir diabetes, da ahora tu primer paso * Profesora Asociada, Universidad Nacional de Colombia. Coordinacin cientca, programas de diabetes. Organizacin Sanitas Internacional.
En los aos 2010 y 2011 se han publicado nuevos ensayos con otros frmacos solos o en combinacin:
Estudio
FARMACO
Nateglinida Metformina y Rosiglitazona Pioglitazona
N
7400 207 602
% reduccin
36 66 48
Aunque en algunos ensayos el uso de frmacos podra ser ms efectivo que los CTEV en la prevencin de la DM, no se recomiendan a excepcin de la metformina, para tratamiento de prediabetes, por costo y efectos colaterales. Las guas canadienses (2008) recomiendan adems de la metformina, el uso de acarbosa o troglitazona, sin embargo en las guas espaolas (2008) NO se recomienda ningn frmaco para tratar la pre-diabetes.
Nuestra actividad
La Asociacin Boliviana de Ateroesclerosis (ASOBAT) se rene el tercer mircoles de cada mes en el auditorio de TECNOFARMA Las ltimas sesiones fueron:
15/02/12 21/03/12 Estatinas a dosis altas o terapia combinada? Disfuncin endotelial Dr. Samuel Crdova-Roca Dr. Javier Crdova Lpez
Curso a Distancia auspiciado por la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT) y organizado por la Asociacin Bioqumica Argentina (ABA)
- 11 -
8 a 10 de marzo 16 y 17 de marzo
XVII World Congress of Echocardiography and Allied Techniques So Paulo, Brasil,. www.worldecho2012.com III Curso Latinoamericano de Diabetes de la ALAD. Bogot, Colombia. Informes: Prof. Dr. Ivn Daro Sierra sysco79@yahoo.com 2nd Latin America Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy), Rio de Janeiro, Brasil. ACCs 61st Annual Scientific Session. Chicago,Il USA. www.acc.org XVI International Symposium on Atherosclerosis (ISA2012). Sydney, Australia.. www.isa2012.com XI Congreso Paraguayo de Medicina Interna. Hotel Excelsior. Asuncin, Paraguay. Informes: Dra. Cristina Jimenez mcjbazzano@gmail.com World Congress of Cardiology (WCC) Scientific Sessions, Dubai, United Arab Emirates. www. worldcardiocongress.org Euro PRevent 2012. Dublin. Irlanda 18th Pan-American Congress on Endocrinology. 8th Cuban Congress on Endocrinology. Palacio de Convenciones. La Habana, Cuba Jornadas Latinoamericanas de Diabetes y Sndrome Metablico Hacia un Envejecimiento Saludable. Hotel Camino Real. Santa Cruz, Bolivia XXVII Congreso Centroamericano y del Caribe de Cardiologa, Panam, www. congresocentroamericanoycaribecardiologia2012.com 72nd Scientific Sessions American Association. Philadelphia, PA. USA. Diabetes
Congreso Europeo de Cardiologa. Munich, Alemania. www.escardio.org 67 Congreso Brasileo de Cardiologa. Recife, Brasil. www.cardiol.br Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Ciruga Vascular (ALCAV) y Congreso Boliviano de Ciruga Cardiaca, Torcica y Vascular. Santa Cruz, Bolivia. Informes: alvarobalcazar1@yahoo.es alfredo. soria@gmail.com 38 Congreso Argentino de Cardiologa. Buenos Aires, Argentina. www.sac.org.ar Sesiones Cientficas de la American Heart Association. Los Angeles, CA, EUA. www.americanheart.org 31 Congreso Mundial de Medicina Interna. Espacio Riesco. Santiago, Chile. www.wcim2012.com 6 Curso Internacional sobre Obesidad. San Antonio, Texas, EEUU. Email: office@amcien.com 3er Brasil Prevent 1er Latin American Prevent. Ro de Janeiro, Brasil. http://www.cardiol.br/brasilprevent/2011/ingl/ XLIV Congreso Chileno de Cardiologa. Concepcin, Chile. www.sochicar.cl
22 a 25 de marzo
18 a 21 de abril
3 a 5 de mayo 8 a 11 de mayo
17 a 19 de mayo
Autoridades de la SOLAT
Presidente Vicepresidente Secretaria Tesorero Coordinador Regin Sur Coordinador Regin Centro Coordinador Regin Norte Fiscal Director Ejecutivo Comit Ex Presidentes
2011-2013
Bolivia Colombia Uruguay Paraguay Chile Brasil Cuba Paraguay Colombia Colombia Uruguay Cuba Per Uruguay Mxico Brasil Paraguay
6 a 9 de junio
II Curso Latinoamericano de Diabetes de la ALAD. Asuncin, Paraguay 3rd International Congress on Abdominal Obesity. Quebec, Canad III Curso Latinoamericano de Diabetes de la ALAD. VI Curso Internacional de Actualizacin en Diabetes. La Paz, Bolivia. Informes: Prof. Dr. Samuel Crdova Roca samcordovaroca@gmail.com XLV Congreso Venezolano de Cardiologa. Maracaibo, Venezuela. www.svcardiologia.org Congreso de la Asociacin Peruana de Obesidad y Aterosclerosis (APOA), Lima, Per 4 Conferencia Cientfica Anual sobre Sndrome Metablico 2012. Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Mxico, DF. XXV Congreso Sudamericano de Cardiologa. XIV Congreso Paraguayo de Cardiologa. IX Congreso de la ECOSIAC. Hotel Bourbon y Centro de Convenciones Conmebol. Asuncin, Paraguay. www.sscardio.org
Dr. Samuel Crdova Roca Dr. Alejandro Daz Bernier Dra. Rosana Gambogi Dr. Javier Gmez Dr. Alejandro Yenes Dr. Carlos Scherr Dr. Alfredo Nasiff Dr. Jorge Solano-Lpez Dr. Ivn Daro Sierra Dr. Ivn Daro Sierra Ariza Dr. Jorge E. Torres Dr. Jos Emilio Fernndez-Britto Dr. Jos Benigno Pealoza Dra. Silvia Lissman Dr. Manlio Blanco Dr. Hermes Xavier Dr. Jorge Solano Lpez
15 a 18 de agosto
Para mayor informacin sobre SOLAT revisar los nmeros publicados de nuestro boletn ATEROMA, visite nuestros sitios web. Blog SOLAT solat.org Responsable Dr. Hugo Celauro (Paraguay) www.solatcolombia.org
Gentileza de:
- 12 -