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Sndrome del tnel carpiano

ltima revisin: mircoles, 03 agosto 2011
Dr. Bartolom Bejarano Herruzo Departamento de Neurociruga Clnica Universidad de Navarra

El sndrome del tnel carpiano (STC) es una neuropata (afectacin de un nervio perifrico) que se produce por la

compresin del nervio mediano a su paso por el tnel carpiano

Qu es
El tnel carpiano es un canal o corredor en la cara anterior o flexora de la mueca, situado entre los huesos de la mueca y el ligamento anular del carpo, por el cual pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano (uno de los nervios de la mano). Cuando este espacio se estrecha, comprime los tendones y el nervio mediano, causando la sintomatologa.

Cules son las causas

Son tantos los tendones que atraviesan dicho canal que el nervio mediano dispone de un espacio muy justo en su zona central. Si por cualquier causa disminuye an ms este espacio, entonces aumenta la presin en su interior, resultando comprimido el nervio mediano. Son mltiples las causas que pueden originar esta compresin del nervio, aunque en muchas ocasiones no se identifica ninguna enfermedad asociada, habiendo adems unos pocos casos familiares. Puede asociarse a enfermedades endocrinolgicas (hipotiroidismo o acromegalia), a enfermedades reumticas (artritis reumatoide), a enfermedades de depsito (amiloidosis, mucopolisacaridosis), a tumores (mieloma mltiple, hemangioma, lipoma), a tratamiento esteroideo o estrognico y a embarazo o lactancia materna. Es bastante comn que se relacione con ocupaciones o actividades que supongan maniobras manuales repetitivas (movimientos repetidos de mano y mueca, posiciones repetitivas forzadas de la mueca) o traumatismos locales (uso regular y continuado de herramientas de mano vibrtiles.)

A quin afecta
El STC es una patologa muy comn, siendo la neuropata de compresin de nervio perifrico ms frecuente, de forma que afecta al 1-3% de la poblacin general y a ms del 5% de los trabajadores en determinadas ocupaciones que requieren uso repetitivo de manos y muecas. Este cuadro es mucho ms frecuente en mujeres de 40-60 aos, siendo bilateral en ms del 50% de los casos.

Cules son los sntomas

Al inicio la mayora de los pacientes se quejan de dolor en la regin de la mueca y antebrazo, asociando sensacin de acorchamiento, calambres y hormigueos en los dedos pulgar, ndice, medio y parte del anular. Estos sntomas tpicamente son nocturnos y/o posturales. Con posterioridad, si no se trata, aparecer debilidad y atrofia de algunos msculos de la mano (sobre todo en eminencia tenar o almohadilla que hay bajo el pulgar), as como torpeza al manipular objetos.

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Cmo se diagnostica
Tras la sospecha clnica, se deber realizar una exploracin de la sensibilidad y fuerza de la mano, as como maniobras que desencadenen la sintomatologa. Para confirmar el diagnstico y valorar el grado de afectacin del nervio mediano (leve, moderado o severo) habitualmente se solicita un estudio neurofisiolgico consistente en un electromiograma (EMG) y un estudio de conduccin nerviosa (ECN). En casos de sospecha de algunas de las enfermedades arriba mencionadas, se realizarn pruebas analticas o de imagen.

Cmo se trata?
Tratamiento etiolgico En aquellos casos en los que se identifique una enfermedad asociada, hay que instaurar un tratamiento adecuado de la misma. Tratamiento conservador Est indicado en casos leves, con falta de atrofia de la eminencia tenar, o embarazo. Estos sujetos pueden responder a antiinflamatorios (esteroideos o no esteroideos) y reposo de la mano con frula dorsal nocturna en extensin que abarque mano y antebrazo. En casos crnicos tambin es til la rehabilitacin ocupacional. Si persisten los sntomas, puede realizarse una infiltracin local de corticoides, pudiendo repetirla hasta 3 veces con intervalos de 3-6 semanas si se aprecia mejora parcial. Tratamiento quirrgico La liberacin quirrgica del nervio estara indicada si persisten los sntomas a pesar del tratamiento mdico, si el estudio neurofisiolgico es muy patolgico, si hay un dficit sensitivo o motor establecidos, o si existen sntomas severos o progresivos de ms de 12 meses de evolucin. La ciruga puede ser tanto abierta (convencional) como endoscpica, segn la experiencia de los profesionales del centro. Durante dcadas las tcnicas abiertas de liberacin del tnel carpiano fueron consideradas estndares y efectivas, pero el creciente inters de las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas y la popularizacin de la endoscopia han ido incrementando el uso de las tcnicas endoscpicas para el tratamiento del STC, de manera que desde finales de los aos 80 se ha abierto una amplia controversia entre ambas en cuanto a eficacia, resultados y seguridad. Los defensores de las tcnicas endoscpicas argumentan que se obtiene un dolor postoperatorio menor en el sitio de la incisin, unos resultados cosmticos mejores, una recuperacin de la prensin ms rpida y un retorno ms precoz al trabajo y a las actividades de la vida diaria. Por el contrario, los partidarios de los procedimientos abiertos esgrimen un riesgo mayor de lesiones vasculares y neurales, sobre todo en aquellos individuos con variantes anatmicas. Desde la introduccin del primer procedimiento endoscpico para seccionar el ligamento transverso del carpo en 1987 se han desarrollado un nmero variado de tcnicas endoscpicas. En 1998 se llev a cabo una amplia revisin de la literatura, logrando identificar y analizar 52 trabajos sobre tcnicas endoscpicas de liberacin del tnel carpiano. Bsicamente, se distinguen dos tipos de procedimientos endoscpicos: uniportales (incisin nica, proximal o distal a la mueca) y biportales (doble incisin, proximal y distal a la mueca). Seleccin de la tcnica quirrgica La seleccin apropiada de los pacientes es extremadamente importante para conseguir unos resultados satisfactorios. Slo aquellos sujetos con sntomas clsicos de STC deberan ser considerados para ciruga de liberacin endoscpica. Entre las contraindicaciones relativas o absolutas de esta tcnica se incluyen las siguientes: Anomalas anatmicas conocidas (anomala del hueso ganchoso.) Masa a nivel del canal carpiano (neuromas, quistes sinoviales, gangliones.) Trauma o lesin previa de mueca (extensin limitada.) Contractura de Dupuytren o ciruga de mano previa. Tenosinovitis recurrente u otras inflamaciones palmares. Embarazada con gran aumento de peso o edema. Artritis reumatoide. Insuficiencia renal crnica en hemodilisis.

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Terapia anticoagulante. Requerimiento de anestesia general. En el caso de los procedimientos endoscpicos, un principio fundamental que debe quedar claro preoperatoriamente al paciente es que si surgen dificultades tcnicas o aparecen alteraciones anatmicas que impiden una correcta visualizacin se debera interrumpir dicho procedimiento y convertirlo en una ciruga abierta. Anestesia y procedimiento Es una ciruga que puede realizarse de forma ambulatoria o con una estancia de varias horas, ya que es de corta duracin y se lleva a cabo bajo anestesia local o regional. Se practica una pequea incisin en la mueca, se disecan los tejidos hasta identificar el nervio mediano y se libera totalmente dicho nervio a lo largo del tnel carpiano tras practicar una seccin transversal del ligamento anular del carpo. Un aspecto debatido es el tipo de anestesia recomendada en la ciruga endoscpica del tnel carpiano. Varios autores han observado un mayor nmero de lesiones de los nervios bajo anestesia general o regional. Por consiguiente, se recomienda que estas tcnicas endoscpicas se desarrollen con anestesia local superficial, lo cual permite una monitorizacin continua de la mano del paciente. Tras la ciruga se coloca un vendaje en la mueca y la mano en alto con ayuda de un cabestrillo, para evitar que sangre y se inflame. Es importante mover mucho los dedos y no flexionar la mueca.

Cules son los resultados

Se trata de una intervencin que habitualmente no tiene complicaciones. Tras la ciruga el dolor desaparece en das, y el resto de los sntomas mejoran en plazo breve, dependiendo de la gravedad de la lesin. Prcticamente todos los pacientes experimentan una mejora satisfactoria, siendo poco probables las recidivas. Los resultados que se obtienen varan en las diferentes series, siendo en las ms amplias y con mayor nmero de pacientes los siguientes: Mejora de dolor y parestesias: abierta (98%), endoscpica (99%.) Satisfaccin con la tcnica: abierta (84%), endoscpica (89%.) Retorno ms precoz al trabajo con la endoscopica. Tasa global de complicaciones de la endoscopica: 1.8% sobre unos 17.000 procedimientos (vara con las diferentes tcnicas.) Lesiones nerviosas (rama cutnea palmar, rama motora tenar, nervios digitales comunes, nervio mediano, nervio cubital) de endoscopica: 0.8%.

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