Libro Blanco Sustitutivos

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Primera edicin, julio de 2008 Libro blanco de los sustitutivos de comida De los autores De esta edicin: Biocentury, S.L.U.
Edita: Saatchi & Saatchi Healthcare Avda. Diagonal 579, 2 planta 08014 Barcelona Tel.: 93 241 91 50
ISBN: 978-84-691-4629-3 D.L.: B-40906-08 Printed in Spain Impreso en Espaa Impresin: Norprint, S.A.
Prlogo
Las dimensiones del problema son tan enormes que sera un lujo injusticable renunciar a cualquier medida, por pequea que sea, para ayudar a solventarlo Sirvan estas palabras con que los autores cierran el primer captulo de este Libro, como presentacin y justicacin del mismo. De las dimensiones del problema, la obesidad, nos dan cuenta las cifras obtenidas en diversos estudios epidemiolgicos: casi mil millones de personas con exceso de peso en el mundo; un 15% de la poblacin adulta espaola de 25 a 60 aos y un 13,9% de la poblacin infanto-juvenil. Estamos hablando de la enfermedad metablica de mayor prevalencia en el mundo occidental y que es, adems, un importante factor de riesgo de otras enfermedades crnicas responsables de una elevada mortalidad en los pases desarrollados. Su tratamiento es imperativo, as como el conseguir que la reduccin de peso se mantenga a lo largo del tiempo. Pero a nadie se le escapa la dicultad que entraa el modicar los hbitos y el estilo de vida de una poblacin, mxime en esta poca acelerada en que muchas veces se come fuera de casa y de manera desequilibrada, ello unido a un creciente sedentarismo. En este campo, los sustitutivos de la comida pueden representar una ayuda al garantizar un equilibrio nutricional con un aporte calrico reducido. Ahora bien, nuestro mercado se llena de productos que se comercializan con declaraciones relacionadas con el control del peso pero que no siempre cumplen con los requisitos que se les exigen a los verdaderos sustitutivos y que pueden llevar a desarreglos nutricionales. Como parece existir una cierta confusin al respecto, nos ha parecido de inters contribuir a disiparla mediante la edicin de este Libro blanco de los sustitutivos de comida. En su redaccin han intervenido autores de reconocido prestigio en el campo de la endocrinologa, la diettica y la nutricin, que examinan el problema de la obesidad y sus tratamientos, incluyendo a los sustitutivos de comida como una posible opcin.
III
La enfermedad se aborda en toda su amplitud: su denicin; sus causas; el componente gentico; los factores que inuyen en la ingesta calrica; los avances cientcos en relacin con el descubrimiento de hormonas y pptidos que inuyen directa o indirectamente en la ingesta; su relacin con otras enfermedades; se repasan los distintos tipos de dietas hipocalricas; los factores que hay que tener en cuenta en el seguimiento y diseo de una prescripcin diettica; los criterios de buena prctica; se revisan las modicaciones que es necesario implementar en el estilo de vida y las diferentes estrategias impulsadas desde diferentes mbitos (familiar y comunitario, escolar, empresarial y sanitario) hacia su tratamiento y prevencin. Respecto al tema que nos ocupa principalmente, los sustitutivos de comida, se explica con claridad qu son y qu reglamentacin se les aplica para asegurar que aportan una composicin nutricional equilibrada. Se ofrece una comparativa entre ellos y otros productos existentes en el mercado cuyo consumo a largo plazo podra llevar a desajustes nutricionales en consumidores poco informados. Se hace una revisin del perl del consumidor en Espaa de productos sustitutivos y de sus motivaciones. Se expone la evidencia cientca que existe hasta el presente sobre su ecacia y seguridad a corto y largo plazo, repasando los distintos estudios llevados a cabo con sustitutivos y analizando sus resultados. Se describe la manera ms conveniente de utilizarlos, tanto en dietas de adelgazamiento como de mantenimiento, y se proponen unos ejemplos de mens que incluyen sustitutivos de comidas. Finalmente, y como compendio de todo ello, se ofrece la visin que un endocrinlogo de experiencia tiene sobre el importante problema del sobrepeso y de la obesidad, evaluando el papel que podran desempear los sustitutivos de comida en este terreno. El resultado de la unin del inters de un tema y el rigor y la claridad en su exposicin y desarrollo dan como resultado una obra de inters como esperamos sea este Libro blanco de los sustitutivos de comida que es un honor y un placer presentar.
Giuseppe Russolillo Presidente de la Asociacin Espaola de Dietistas-Nutricionistas
IV
NDICE DE AUTORES
Julio Basulto Marset

Dietista-Nutricionista Profesor Asociado. Unidad de Nutricin. Departamento de Bioqumica y Biotecnologa. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Rovira i Virgili (Tarragona) Miembro del Grupo de Revisin, Estudio y Posicionamiento de la Asociacin Espaola de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN)
Rosaura Farr Rovira

Directora del CESNID (Centro de Enseanza Superior de Nutricin y Diettica) Catedrtica de Nutricin y Bromatologa de la Universidad de Valencia
Mrius Foz i Sala

Catedrtico de Medicina Profesor Emrito de la Universidad Autnoma de Barcelona Director del Centre Catal de la Nutrici de lInstitut dEstudis Catalans (CCNIEC)
Luca Bult Sagnier

Tcnico Superior en Diettica y Nutricin Diplomada Superior en Diettica y Nutricin por la Universidad de Nancy, Francia DN, Centro de Asesoramiento en Diettica y Nutricin (Barcelona)
Cristina Lafuente Gmez

Diplomada en Nutricin Humana y Diettica Master Europeo en Nutricin y Metabolismo por la Universidad de Barcelona Asesoramiento Nutricin Deportiva Sticsa (Barcelona)
Elosa de la Cierva Francs

Directora de Marketing de Bicentury Master en Business Administration por la Universidad de Miami, EEUU
Abel Marin Font

Catedrtico de Nutricin y Bromatologa Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona
Mnica Chamorro Aira

Diplomada en Nutricin Humana y Diettica Master Europeo en Nutricin y Metabolismo por la Universidad de Barcelona Asesoramiento Servicios de Alimentacin Sticsa (Barcelona)
Imma Palma Linares

Doctora en Ciencias Biolgicas Master en Nutricin y Ciencias de los Alimentos Dietista-Nutricionista Profesora del Departamento de Nutricin y Bromatologa. Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona
ngels Roura Regincs

Ingeniera tcnico-agrcola. Especialidad de Industrias Agrarias y Alimentarias Licenciada en Ciencia y Tecnologa de los Alimentos Directora de I+D de Bicentury
M. Carmen Vidal Carou Graciella Porta Ferraz

Diplomada en Nutricin Humana y Diettica Master Europeo en Nutricin y Metabolismo por la Universidad de Barcelona Asesoramiento Nutricin Clnica Sticsa (Barcelona) Catedrtica de Nutricin y Bromatologa Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona
VI
NDICE
Prlogo ........................................................................................................................ III ndice de autores ........................................................................................................ V ndice ......................................................................................................................... VII 1. Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso ...................................................................................... 11
M. C. Vidal, A. Marin
Introduccin .......................................................................................................................... 11 Concepto y causas de la obesidad ......................................................................................... 12 Peso normal, sobrepeso y obesidad: los lmites del problema ................................................. 16 Prevalencia de sobrepeso y obesidad: las dimensiones del problema ...................................... 17 Factores de riesgo de desarrollo de sobrepeso y obesidad ...................................................... 19 Enfermedades relacionadas con la obesidad .......................................................................... 20 Estrategias contra la obesidad ................................................................................................ 21 Conclusiones ......................................................................................................................... 25 Bibliografa ............................................................................................................................ 25
2. Los sustitutivos de una comida. Qu son? ....................................................... 27

A. Roura
Introduccin .......................................................................................................................... Marco legal ........................................................................................................................... Caractersticas nutricionales................................................................................................... Productos sustitutivos vs productos normales ........................................................................ Conclusiones ......................................................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................................
27 27 29 33 39 39
VII
3. El consumidor de los sustitutivos de una comida en Espaa ........................... 41

E. de la Cierva
Hbitos de consumo ............................................................................................................. 43 El mercado de los sustitutivos de una comida en Espaa........................................................ 46 Bibliografa ............................................................................................................................ 47
4. Sustitutivos de la comida: evidencias cientcas de su ecacia ....................... 49

M. C. Vidal, A. Marin
Introduccin .......................................................................................................................... Estudios realizados y resultados ............................................................................................. Valoracin global de los resultados ........................................................................................ Conclusiones ......................................................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................................
49 50 61 61 62
5. Descripcin de un estudio de ecacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas ............................................................................... 65

J. Basulto
Estudio de ecacia ................................................................................................................ Estudio de evaluacin de la saciedad ..................................................................................... Conclusiones ......................................................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................................
65 71 74 75
6. Dietas de adelgazamiento: cmo y cundo aplicarlas ...................................... 77

I. Palma, R. Farr
Introduccin .......................................................................................................................... Dietas de restriccin energtica/hipocalricas ........................................................................ Dietas milagro ....................................................................................................................... Factores a tener en cuenta en el diseo y en el seguimiento de una prescripcin diettica ................................................................................................. Velocidad y magnitud en la prdida de peso .......................................................................... Estrategias a utilizar en las dietas de control de peso ............................................................. Conclusiones ........................................................................................................................ Bibliografa ...........................................................................................................................
77 78 82 83 85 86 88 89
7. Protocolos de actuacin en las dietas con los sustitutivos de comida ............................................................................................................. 91

L. Bult, G. Porta, M. Chamorro, C. Lafuente
Introduccin .......................................................................................................................... 91 Cmo utilizar los sustitutivos de comida en dietas ................................................................. 91 Las dietas de adelgazamiento ................................................................................................ 92
VIII
Las dietas de mantenimiento ................................................................................................. 94 Importancia de la actividad fsica como coadyuvante en los tratamientos de adelgazamiento y mantenimiento de peso............................................................................. 96 Equivalencias por grupos de alimentos .................................................................................. 97 Mens ................................................................................................................................ 101 Conclusiones ....................................................................................................................... 106 Bibliografa .......................................................................................................................... 106
8. Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: la visin del endocrinlogo ...................................................... 109
M. Foz
Introduccin ........................................................................................................................ Los sustitutivos de una comida en la estrategia actual del tratamiento del sobrepeso y la obesidad: qu pueden aportar?............................................................. Conclusiones ....................................................................................................................... Bibliografa ..........................................................................................................................
109 119 122 123
9. Preguntas ms frecuentes ................................................................................. 127

A. Roura, J. Basulto
Bibliografa .......................................................................................................................... 137
IX
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Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso
M. Carmen Vidal Carou, Abel Marin Font
La cruzada del siglo XXI contra el gordo recuerda la guerra contra el tabaco. Ambas epidemias no son tan diferentes. La persecucin del gordo es ms cruel que la del fumador, porque est ms indefenso. No puede esconder su sobrepeso; ni est en su mano dejarlo de golpe: cuesta mucho tiempo llegar a convertirse en ex gordo. Beatriz Gonzlez Lpez-Valcrcel, 2005
Introduccin
Las enfermedades crnicas no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cncer o la diabetes, entre otras, son, segn el informe de salud en el mundo (2002) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), responsables ya de las 2/3 partes de las muertes. Este porcentaje va aumentando y, si no se invierte la tendencia, se estima que sern la causa del 73% de las muertes en todo el mundo. Actualmente ya se consideran responsables de prcticamente el 80% de la mortalidad en los denominados pases desarrollados o del sobreconsumo alimentario1,2. Para el desarrollo de estas enfermedades, entre los factores de riesgo relacionados con la alimentacin y el estilo de vida, destacan particularmente la obesidad, el sedentarismo, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia y el consumo insuciente de frutas y verduras. En efecto, la obesidad es ya actualmente la enfermedad metablica ms prevalente en el mundo occidental y se considera una causa importante de morbimortalidad, as como la responsable de una parte importante del gasto sanitario. La incidencia de sobrepeso y obesidad alcanza niveles muy preocupantes y en muchos pases desarrollados, o incluso en vas de desarrollo, se llega a valores del orden del 50% de la poblacin
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
con problemas de exceso de peso. En algunos casos la paradoja es que en el mismo pas concurren problemas de exceso de peso y de desnutricin por falta de alimentos. Tal como seala B. Gonzlez Lpez-Valcrcel3, la obesidad y la desnutricin son una ilustracin del ying y el yang del planeta. Segn la International Obesity Task Force (IOTF) hay casi mil millones de personas con exceso de peso en el mundo y, por el otro lado, la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) cuenta ochocientos millones de personas desnutridas. Por primera vez, el nmero de personas sobrealimentadas en el mundo supera a la cifra de las subalimentadas4,5. Es por tanto mayor el nmero de personas con problemas de exceso de peso que el de las que tienen problemas de suministro alimentario. No obstante, los problemas derivados de una ingesta insuciente y/o inadecuada de alimentos no son exclusivos del tercer mundo, pues la paradoja en los pases desarrollados es que junto con el sobrepeso y la obesidad coexisten situaciones de desnutricin y trastornos alimentarios como la anorexia y la bulimia, adems de la ortorexia (obsesin por comer sano) y la vigorexia (obsesin por estar en forma). En claro contraste con la percepcin y la sensibilidad de la poblacin en general, cabe sealar que el informe Foresight, elaborado por 250 cientcos y patrocinado por la Ocina Britnica de Ciencia y Tecnologa, argumenta que la obesidad es ms perjudicial para la salud que el tabaco, ya que en trminos cuantitativos la primera puede reducir la esperanza de vida de un adulto hasta en 13 aos frente a los 10 en que se puede reducir en el caso de los fumadores6.
Concepto y causas de la obesidad

La denicin del concepto de obesidad es compleja. Segn la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) es una enfermedad crnica resultado de interacciones entre factores ambientales y genticos y se caracteriza por un aumento excesivo de las reservas energticas en forma de grasa debido a que se realizan ingestas energticas superiores al gasto7. Por tanto, aunque en general se aluda al exceso de peso para denir la obesidad, el verdadero marcador de la misma es el exceso de masa grasa. El contenido de grasa del cuerpo humano vara siolgicamente a lo largo de la vida y tambin en funcin del sexo. En los hombres adultos debera representar entre el 12-20% del peso y en las mujeres entre el 20 y el 30%8. La tabla 1 muestra con ms detalle lo que se considera el porcentaje normal de grasa respecto al peso corporal en funcin de la edad y del sexo9. Sobrepasar una proporcin del 25% en hombres y del 32% en mujeres es indicador de obesidad. El criterio diagnstico ms preciso para la obesidad sera la determinacin directa del porcentaje de
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Tabla 1. Porcentaje normal de grasa en funcin del sexo y la edad.

EDAD (aos) Mujeres (%) Hombres (%) 15-20 18-22 15-18 21-25 21-23 16-20 26-30 22-24 19-21 31-35 24-26 20-21 36-45 25-27 21-23 46-50 28-30 22-23 51-60 29-31 23-24 > 60 29-31 24-25
grasa, pero por su sencillez de medicin el parmetro ms utilizado es el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet, que se dene como la relacin entre el peso (en Kg) y el cuadrado de la talla (en metros). IMC = Peso (Kg) / Talla2 (m)
En funcin de dnde se localice mayoritariamente el exceso de grasa se pueden diferenciar tres tipos de obesidad10: a) Obesidad ginoide o gluteofemoral, en la que la grasa se sita sobre todo en la zona de glteos y muslos (gura en forma de pera). b) Obesidad androide, central o abdominal, en la que el exceso de grasa se localiza sobre todo alrededor de cintura y abdomen y rodea a las vsceras (gura en forma de manzana). c) Obesidad de distribucin homognea, en la que la grasa se distribuye de forma ms o menos homognea por todo el cuerpo. La diferencia entre estos tipos de obesidad no slo est en la localizacin de la grasa, sino que tambin son distintas las caractersticas de la misma. As, en la obesidad ginoide, la grasa es preferentemente hiperplsica, es decir derivada de un aumento del nmero de adipocitos en el tejido adiposo. En la androide, el exceso de grasa es bsicamente debido a una hipertroa de los adipocitos, es decir a un aumento de su tamao. La obesidad ginoide se relaciona sobre todo con problemas circulatorios en las extremidades inferiores, mientras que la androide es la ms relacionada con hipertensin y enfermedades cardiovasculares y tambin con diabetes no insulinodependiente. A modo de reexin un tanto banal pero al mismo tiempo con carga de profundidad, se reproducen las palabras de Gonzlez Lpez-Valcrcel3: lo que antes se llamaba la curva de la felicidad resulta ser ahora una bomba de relojera cardiovascular.
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El IMC como parmetro de medida del sobrepeso o la obesidad tiene limitaciones, pues no diferencia entre estos tipos de obesidad. Slo basndose en el IMC pueden escaparse obesos delgados, es decir personas que tienen un IMC correcto pero una gran acumulacin de grasa en la zona abdominal y por tanto son metablicamente obesos (a pesar de presentar un peso normal en funcin de la talla), y como tales estaran en mayor riesgo de padecer las enfermedades metablicas antes sealadas. Adems, cabe recordar que el IMC tampoco es un buen indicador de adiposidad en nios, ancianos y deportistas. La obesidad abdominal se puede valorar mediante el permetro de la cintura. En abril de 2005, asumiendo que hay una clara correlacin entre el riesgo relativo de sufrir diabetes y el permetro de cintura, la Sociedad Internacional de la Diabetes rebaj los lmites de normalidad para este parmetro, dejndolos en 80 cm para las mujeres (antes 88) y 94 para los hombres (antes 102). Tambin se puede emplear la relacin cintura/cadera, considerando que hay obesidad androide cuando esta relacin es mayor que 1 en los hombres y mayor que 0,90 en las mujeres. Si difcil es denir la obesidad, ms an lo es el concretar sus causas y origen. La gura 1 esquematiza el fundamento del balance energtico, que si se descompensa de forma continuada por una ingesta calrica superior a la energa que se gasta conduce a los problemas de sobrepeso y obesidad. Los componentes del gasto energtico son, como se observa en la gura, el metabolismo basal, la actividad fsica y la termognesis. El sobrepeso y la obesidad son consecuencia de un balance energtico positivo continuado a lo largo del tiempo que se traduce en una acumulacin de grasa. Este desequilibrio puede ser
Figura 1. Balance energtico en esquema.
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debido a un incremento de la ingesta o a una disminucin del gasto o frecuentemente a la combinacin de ambos. La ingesta calrica puede estar inuenciada por factores como los hbitos familiares y sociales, pero tambin puede estar afectada por alteraciones hipotalmicas y por la existencia de cuadros depresivos o de ansiedad o por trastornos de la conducta alimentaria. En los ltimos aos se han descubierto diversas hormonas y pptidos liberados en el tracto gastrointestinal o en el cerebro que directa o indirectamente afectan a la ingesta de alimentos, aumentndola en el caso de orexgenos como ghrelina, orexina, hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) o el neuropptido Y (NPY) o disminuyndola con anorexgenos como la leptina, la colecistoquinina (CKK), la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la hormona liberadora de corticotropina (CRH), o el neuropptido K, entre otros11. Por su parte, el gasto energtico depende sobre todo del estilo de vida y particularmente de la actividad fsica realizada, si bien es evidente que una cierta cantidad de la energa ingerida es utilizada para mantener las funciones vitales del organismo. La tasa metablica basal se dene como la fraccin del gasto energtico utilizada para mantener las funciones vitales de una persona acostada, en reposo fsico y mental, tras 12 horas de ayuno y en condiciones de neutralidad trmica. Este metabolismo basal en general debe suponer entre un 55 y 60% del total de la energa ingerida. El tamao y la composicin corporal (masa magra/masa grasa), la edad, el sexo (las mujeres tienen tasas metablicas entre un 5 y un 10% ms bajas que los hombres de peso y talla similares), la situacin hormonal, as como la carga gentica son, entre otros, factores que inuyen en el metabolismo basal. La termognesis o energa empleada para mantener la temperatura corporal y para la utilizacin de los nutrientes de los alimentos vara con la composicin y el tamao de la comida, pero en cualquier caso representa la fraccin ms reducida del gasto energtico y no supera normalmente el 10% del total de energa. Los hidratos de carbono son los nutrientes ms termognicos y esto se debe a que el organismo requiere un mayor esfuerzo metablico para su almacenamiento en forma de grasas, en comparacin con lo que supone el almacenamiento de la grasa o de las protenas de la dieta. Este hecho, unido al mayor valor calrico de las grasas (9 kcal/g) que el de los azcares (4 kcal/g), contribuye a la mejor asociacin entre grasa y obesidad que entre azcares y obesidad. La actividad fsica es el componente ms variable del gasto energtico, puede oscilar entre un mnimo de un 10% hasta ms del 50% de la energa total y, a diferencia de los anteriores, puede ser modicado voluntariamente. A igualdad de ejercicio, es mayor el gasto energtico en varones que en mujeres debido a que tienen ms masa muscular. Tiende a ir disminuyendo con la edad si aumenta, como es habitual, la masa adiposa en detrimento de la muscular. Tambin aqu se pueden encontrar inuencias genticas, ya que para un mismo ejercicio, la cantidad de energa gastada puede ser distinta de unas personas a otras.
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Un estilo de vida cada vez ms sedentario es un factor clave para explicar la elevada prevalencia actual de la obesidad y del sobrepeso, aunque una menor respuesta termognica y un menor metabolismo basal tambin pueden contribuir al aumento de peso. Es interesante tambin recordar que existen aproximaciones epigenticas al problema de la obesidad, que sealan, por ejemplo, que una malnutricin durante la etapa de desarrollo fetal puede condicionar un genotipo ahorrador que podra explicar que en etapas posteriores de la vida, ante una sobreabundancia de alimentos, haya ms tendencia a acumular reservas en forma de grasa12.
Peso normal, sobrepeso y obesidad: los lmites del problema

Donde est la frontera entre peso normal y sobrepeso y entre este ltimo y obesidad? Segn el criterio adoptado por la IOTF, la OMS y la SEEDO, el lmite para denir un estado de obesidad es un IMC superior a 30 kg/m2 y el peso normal estara entre los valores de 18,5 y 24,9. El sobrepeso estara pues entre 25 y 29,9. En funcin del IMC se diferenciaban clsicamente 3 grados o tipos de obesidad:
Figura 2. Lmites del IMC (kg/m2) para denir las fronteras entre peso insuciente, normal, sobrepeso y obesidad en sus diferentes grados (Consenso SEEDO, 2007).
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tipo I (30 a 34,9), tipo II (35 a 39,9) y tipo III (igual o superior a 40). Sin embargo, recientemente, el Consenso SEEDO 20078 ha matizado y ampliado estos lmites, estableciendo dos niveles o grados de sobrepeso, aumentando a 4 los tipos de obesidad y diferenciando entre obesidad mrbida y obesidad extrema, tal como se aprecia en la gura 2.
Prevalencia de sobrepeso y obesidad: las dimensiones del problema

Los datos epidemiolgicos sobre prevalencia de obesidad en Espaa son ya relativamente abundantes y demuestran que representa un problema real acuciante. El estudio SEEDO 200013 concluy que el porcentaje de personas con un IMC superior a 30, es decir obesas, alcanzaba ya prcticamente al 15% de la poblacin (tabla 2). Por lo que se reere a sobrepeso, asumiendo como tal un IMC entre 25 y 29,9, destaca que casi un 40% de personas estn en sobrepeso (tabla 2). El estudio DORICA14, que recoge datos epidemiolgicos de estudios realizados entre 1990 y 2000 sobre muestras aleatorias representativas de la poblacin de nueve comunidades autnomas espaolas, puso tambin en evidencia que haba una mayor prevalencia de obesidad en las mujeres que en los hombres y particularmente a partir de los 45 aos (tabla 3)
Tabla 2. Diferencias de gnero en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en Espaa.

IMC Hombres (%) Mujeres (%) Total* (%) 18,5 0,67 1,65 1,16 18,5-24,9 40,49 50,40 45,42 25-26,9 23,25 15,51 19,40 27-29,9 22,31 16,83 19,58 30-34,9 12,28 12,58 12,43 35-39,9 0,77 2,46 1,61 40 0,30 0,66 0,48
Tabla 3. Prevalencia de obesidad (IMC > 30) en Espaa en funcin de la edad.

Grupos de edad (aos) Hombres (%) Mujeres (%) Total* (%) 25-34 7,1 4,8 5,9 35-44 11,7 12,2 12,0 45-54 16,9 26,4 22,0 55-60 21,5 34,2 28,5
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Adems de con la edad, la incidencia de la obesidad tambin se correlaciona con el nivel socioeconmico y cultural, siendo ms alta en los grupos de poblacin ms desfavorecidos socioeconmica- o culturalmente. La situacin de Espaa no es excepcional respecto al resto de las denominadas sociedades industrializadas. Todo el mundo sabe que la obesidad es un problema de largo alcance y que pases como los Estados Unidos de Amrica tienen el dudoso honor de ser pioneros aventajados en la incidencia del problema. La poblacin obesa (IMC > 30) en Estados Unidos ya rondaba el 15% en los ltimos aos de la dcada de los 70 y se acercaba al 25% a principios de los 90. En Europa, segn revel el proyecto MONICA de la OMS (1995), hay una gran variabilidad en la prevalencia de obesidad de unos pases a otros, siendo la ms elevada la de los pases mediterrneos y la del este de Europa. Espaa tiene un ndice de obesidad inferior a pases como los Estados Unidos, Alemania, Polonia o Hungra, pero superior al de Australia, los Pases Bajos, Suecia, Francia y Blgica15. En denitiva, las dimensiones del problema quedan bien reejadas en el informe de la Organizacin Mundial de la Salud, en el que se indica que en el mundo hay algo ms de 300 millones de adultos que sufren obesidad y en pases como Estados Unidos, una cuarta parte de la poblacin es obesa. En Europa el porcentaje es an algo menor pero est aumentando rpidamente. Segn datos de la OMS2, en la actualidad ya hay pases europeos en los que ms de la mitad de la poblacin adulta tiene sobrepeso y, si no se invierte la tendencia, se estima que en el 2010 habr 150 millones de personas adultas obesas (20% de la poblacin) y 15 millones de nios obesos (10% de la poblacin). Dentro del macroproblema de la obesidad en general, hay que destacar el caso particular de la obesidad infantil, ya que su proporcin y sobre todo su signicacin son especialmente preocupantes16. Por primera vez se apuntan estimaciones de que la expectativa de vida de las actuales generaciones de nios puede ser menor que la de sus progenitores, debido bsicamente a que se estn exponiendo a los factores de riesgo de las enfermedades crnicas, principales responsables de la mortalidad, a edades mucho ms tempranas de las que lo haban hecho sus padres. Segn datos del estudio Enkid17, la prevalencia de obesidad ronda el 22% y el 10% en nios y nias, respectivamente, en la franja de edad de 10 a 13 aos. Si se compara con otros pases europeos, Espaa se sita en una posicin intermedia en el porcentaje de obesidad en adultos pero, en lo que se reere a la poblacin infantil, presenta una de las cifras ms altas. Segn datos de la IOTF de 20044, los pases europeos que presentan un mayor ndice de sobrepeso en la poblacin infantil (8 a 11 aos) son Espaa, Italia y Grecia, con porcentajes que alcanzan el 30% de la poblacin de esta edad. Merece una reexin que las mayores tasas de exceso de peso se den en los pases que tradicionalmente se asociaban a la dieta mediterrnea.
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Pero de todo lo anterior, quizs lo ms preocupante sea que las cifras no paran de crecer y la cruda realidad es que han ido aumentando en los ltimos aos. Tanto es as, que se ha estimado que si no se invierte la tendencia, la prevalencia de la obesidad podra doblarse en los prximos 25 aos.
Factores de riesgo de desarrollo de sobrepeso y obesidad

La etiologa de la obesidad es tambin un tema complejo. Es absolutamente cierto que inuye el estilo de vida, sobre todo en lo que se reere a hbitos alimentarios y a grado de sedentarismo, pero tambin inuyen componentes genticos, que favorecen la acumulacin de grasa. Se han sealado ms de 600 genes que pueden tener implicaciones en la predisposicin a sufrir problemas de obesidad. Si bien cabe contemplar la posibilidad de que el origen de la obesidad pudiera en algn caso estar relacionado con alteraciones en un solo gen, hay que considerar como ms general que este problema parece ser el resultado de alteraciones polignicas que podran adems estar inuenciadas por factores ambientales. As, se estima que hasta un 30-40% de los problemas de obesidad podran tener su origen en causas genticas mientras que las inuencias ambientales explicaran el resto18. La predisposicin gentica para la obesidad est relacionada tanto con la ingesta como con el gasto energtico y son objeto de investigacin actual los mecanismos implicados. Existen discrepancias en los resultados de los estudios en los que se pretende relacionar la ingesta de grasa o azcares con la obesidad. En algunos casos las conclusiones apuntan a que la elevada ingesta de grasa es el principal factor determinante mientras que en otros se culpabiliza sobre todo al azcar. Menos discrepancias se observan cuando se utilizan como variables de estudio los parmetros de medida de actividad fsica, observndose una mayor coincidencia entre la adiposidad o la tendencia a padecerla y la baja actividad fsica. Segn los resultados del estudio EnKid17, los factores asociados al estilo de vida que determinan la incidencia de obesidad infantil son, entre otros, el sexo, ya que es ms frecuente en nios que en nias, el bajo nivel de instruccin materna y el bajo nivel socioeconmico de la familia. Tambin se ha visto en este estudio que los problemas de peso son ms frecuentes en nios con un peso al nacer superior a los 3,5 kg y en los que no han sido alimentados en los primeros meses de vida con lactancia materna. Respecto a factores alimentarios, se ha identicado que la mayor frecuencia de sobrepeso se asocia a una ingesta elevada de grasa, mayor que el 38% del total de las caloras diarias (recordemos que lo recomendable sera no superar el 30-35%), un consumo elevado de bollera, refrescos y embutidos y, por el contrario, una ingesta baja de frutas y verduras. Todo ello unido a que cada vez
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los nios son ms sedentarios, porque han reducido notablemente sus actividades deportivas y dedican la mayor parte de su tiempo de ocio (ms de 3 horas al da) a actividades ldicas pasivas como ver la televisin, los juegos de ordenador o los videojuegos.
Enfermedades relacionadas con la obesidad

La obesidad es por s misma una enfermedad pero tambin es un claro factor de riesgo de otras enfermedades crnicas, en gran medida responsables de fallecimientos en las poblaciones desarrolladas e industrializadas. La obesidad es por tanto una enfermedad que reduce la esperanza de vida de quien la padece. Entre las enfermedades que pueden presentarse con mayor frecuencia en las personas obesas destacan las que se citan en la tabla 4 y a las que cabra sumar los problemas psicosociales y la marginacin social que sufren los obesos (simplicado de Salas-Salvad et al8). La obesidad abdominal se considera la ms peligrosa por su mayor relacin con el riesgo de sufrir el denominado sndrome metablico o sndrome X, que se caracteriza por presentar, adems de obesidad, otros sntomas de trastornos en el metabolismo de lpidos e hidratos de carbono (resistencia a
Tabla 4. Enfermedades ms frecuentes en personas obesas que en las que mantienen peso normal.
Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 Dislipemias: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia Enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica y otras) Accidentes cerebrovasculares Hipertensin arterial Hiperuricemia y gota Sndrome de hipoventilacin y apneas del sueo Enfermedades osteoarticulares Cncer de colon y prstata en hombres y de mama, endometrio, cuello de tero y vescula biliar en mujeres Enfermedades digestivas: esteatosis heptica, hernia de hiato, litiasis biliar Trastornos psicolgicos
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la insulina, glucosa basal elevada, dislipemia, hipertensin arterial). El sndrome metablico aumenta signicativamente el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. La grasa abdominal, adems de la funcin de reserva energtica, tiene una actividad secretora de diversas adipoquinas19. Entre los productos liberados por este tejido adiposo se encuentran cidos grasos no estericados (NEFA Non Esteried Fatty Acids), cuyo exceso favorece la aparicin de resistencia a la insulina, al actuar sobre los receptores de esta hormona en el tejido muscular y heptico. Tambin, diversas citoquinas (TNF-, adiponectina, leptina) que actan como antagonistas de la insulina y, en el caso de la leptina, como factor regulador del apetito e, igualmente, libera el factor inhibidor de la activacin del plasmingeno (PAI-1 Plasminogen Activation Inhibition) y varias adipocitoquinas proinamatorias que conjuntamente contribuyen al establecimiento de un estado protrombtico y proinamatorio, que favorece la aparicin de las citadas enfermedades asociadas a la obesidad abdominal.
Estrategias contra la obesidad

Las dimensiones del problema de la obesidad son de tal alcance que diversas organizaciones, as como muchas administraciones gubernamentales, han tomado carta en el asunto y han elaborado y publicado propuestas de actuacin a varios niveles para intentar frenar la epidemia. En esta lnea, la OMS ha sido en cierto modo pionera con la publicacin en 2004 de la Estrategia mundial OMS sobre dieta, actividad fsica y salud20, en la que, tras consultas con estados miembros, organizaciones de la ONU, representantes de la sociedad civil y del sector privado, se plantean reexiones y propuestas para promover y proteger la salud mediante el establecimiento de polticas y planes integrales para promover dietas saludables y la prctica de actividad fsica, con la implicacin de la sociedad civil, el sector privado y los medios de difusin. En Espaa, uno de los pases ms afectados de Europa por el problema de la obesidad, se ha puesto en marcha, siguiendo las directrices marcadas por la OMS, el programa o la estrategia NAOS (Nutricin, Actividad Fsica y Obesidad), cuyo objetivo es invertir la tendencia creciente a la obesidad actuando sobre dos ejes fundamentales: mejorar los hbitos alimentarios y promover la prctica de ejercicio fsico de todos los ciudadanos y especialmente de la poblacin infantil. Esta estrategia, impulsada desde 2005 por el Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN) se plantea a 4 niveles de intervencin: familiar y comunitario, educacional, empresarial y sanitario y en sntesis sus objetivos son21: Realizar, elaborar o promover programas de educacin nutricional en el mbito familiar, escolar y comunitario. Estimular la prctica de actividad fsica regular.
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Establecer un marco de colaboracin con empresas alimentarias para promover la produccin y distribucin de alimentos que ayuden a seguir una alimentacin sana y equilibrada. Establecer protocolos en atencin primaria para la deteccin sistemtica de la obesidad. Todo ello con la meta clara de disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad pero tambin con la voluntad de aportar una imagen positiva, asumiendo el mensaje ya clsico de que no hay alimentos buenos o malos, sino unas dietas bien o mal equilibradas. Entre los objetivos que se deben alcanzar en el mbito familiar y comunitario destaca la voluntad de sensibilizacin a la poblacin en general sobre el impacto positivo de llevar una vida sana. Para ello se han realizado ya, y continan llevndose a cabo, campaas divulgativas, difusin de trpticos, manuales y otras medidas para promover estilos de vida saludables, especialmente en lo que se reere a alimentacin y actividad fsica. En el mbito escolar el objetivo es claro, promover que dentro y fuera de la escuela los nios conozcan y en lo posible adopten un estilo de vida ms saludable, al mismo tiempo que se busca incidir en la mejora de los mens escolares y en establecer limitaciones en la venta de productos de alta densidad energtica en las mquinas de vending ubicadas en el entorno escolar. Esta iniciativa no es exclusiva de Espaa y as, por ejemplo, en Gran Bretaa, en septiembre de 2005 ya se anunciaba que a partir del ao siguiente (septiembre de 2006) quedara prohibida la venta de productos ricos en grasa, sal o azcar en las escuelas inglesas22. Ms an, con la consiguiente polmica porque algunos pensaron que era una medida desproporcionada, la prohibicin en las escuelas inglesas alcanz a la venta de leche entera23. Volviendo al entorno espaol y tambin en el mbito escolar, el programa PERSEO24, con el lema come sano y muvete, tiene como objetivo global promover la adquisicin de hbitos alimentarios saludables y estimular la prctica de actividad fsica regular entre los escolares. Este programa consiste en un conjunto de intervenciones sencillas en los centros escolares, dirigidas al alumnado de entre 6 y 10 aos, implicando tambin a las familias y actuando simultneamente sobre el comedor y el entorno escolar para facilitar la eleccin de las opciones ms sanas. Respecto al sector empresarial, se ha suscrito un convenio entre el Ministerio de Sanidad y la Federacin de Industrias de Alimentacin y Bebidas (FIAB) para que de forma voluntaria las empresas vayan introduciendo cambios tanto en la composicin de los alimentos, para hacerlos ms saludables (reduccin de grasa, azcar, sal, etc.), como en la informacin que se proporciona en el etiquetado y la publicidad de los mismos. En concreto, respecto a la publicidad se ha creado lo que se ha denominado el Cdigo PAOS de autorregulacin de la publicidad al que se han acogido voluntariamente muchas empresas alimentarias, que representan del orden del 75% de la inversin publicitaria en el sector alimentario. Este cdigo, pionero en Europa y resultado de un acuerdo entre la AESAN y la FIAB, tiene como objetivo que la publicidad sobre alimentos dirigida a menores fomente estilos de vida saludables para ayudar a prevenir la obesidad infantil. El Cdigo PAOS se aplica especialmente a la publicidad de productos alimenticios dirigida a nios menores de 12 aos, se rige por unos principios ticos de legalidad y lealtad, e incide en la forma en que se emiten los mensajes y en la mayor
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vulnerabilidad de los menores en la percepcin de los mismos. Tambin regula algunas prcticas comunes en los anuncios publicitarios, como es la aparicin de personajes populares entre los nios. A modo de ejemplo de los resultados de la aplicacin de este cdigo, se puede sealar que en el periodo de 1 ao, de febrero de 2005 a febrero de 2006, se produjo una reduccin del 60% en el nmero de anuncios en televisin sobre alimentos destinados a nios con la presencia de personajes famosos. Ms ejemplos de actividades realizadas en este y otros mbitos se pueden consultar en la pgina web de la AESAN, en sendos informes correspondientes al primer y segundo ao de la implantacin de la estrategia NAOS. Finalmente, en el mbito sanitario, el objetivo es que la comunidad mdica pueda detectar de forma sistemtica el sobrepeso y la obesidad, como parte de la exploracin general en una visita de atencin primaria25. La creacin de un observatorio de la obesidad es tambin una medida impulsada dentro de la estrategia NAOS al efecto de cuanticar y analizar peridicamente los resultados de la misma y eventualmente revisar y adaptar sus actuaciones. Asumiendo la importancia del tratamiento de los problemas de peso en atencin primaria, endocrinlogos de toda Espaa reunidos en el foro ACTUA (Abordaje y recomendaciones de actuacin til sobre el exceso de peso en Atencin Primaria) tras debatir sobre el problema acordaron la elaboracin de una gua, con cinco mensajes clave19: a) El exceso de peso reeja normalmente un exceso de grasa corporal y por ello la lucha contra la obesidad tiene como objetivo reducir el exceso de grasa corporal. b) El xito requiere un paciente automotivado: la motivacin es un requisito previo. c) En el tratamiento de la obesidad los objetivos deben ser individualizados, realistas y pactados con el paciente. d) Los profesionales deben utilizar todos los recursos teraputicos a su alcance. e) Cualquier logro, por pequeo que sea, debe reconocerse como positivo y benecioso. En lnea con los planteamientos de la OMS y con la iniciativa espaola de la estrategia NAOS, en 2007, la Comisin Europea public el libro blanco Estrategia europea sobre problemas de salud relacionados con la alimentacin, el sobrepeso y la obesidad26, que tiene por objeto establecer un planteamiento integrado de la UE para contribuir a reducir los problemas de salud relacionados con la mala alimentacin, el sobrepeso y la obesidad y del cual se puede destacar la alusin que se hace a la necesidad y la importancia de hacer un buen seguimiento de las medidas o actividades que se hagan a n de evaluar su ecacia y, eventualmente, reorientarlas para mejorar sus resultados. Se reconoce en este documento que ya se han implantado numerosas iniciativas para mejorar la alimentacin y para estimular la actividad fsica, pero se denuncia la falta de propuestas para evaluar su ecacia. Ciertamente, como seala Arrestegui-Segals27, es un documento cargado de buenas intenciones pero con numerosas imprecisiones.
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Dentro de las posibles estrategias para la lucha contra la obesidad no puede olvidarse en el contexto actual el posible papel que pueden tener los alimentos funcionales antiobesidad. Para el diseo de estos alimentos hay diversas lneas de actuacin posibles28: a) Productos para inhibir la ingesta de alimentos, bloqueando seales orexgenas o potenciando seales anorexgenas o limitando la biodisponibilidad de algunos nutrientes. b) Productos con valor calrico reducido, sustituyendo azcares o grasas por compuestos de menor valor calrico o menos digeribles. c) Productos que estimulen el gasto energtico (termognesis). d) Productos que reduzcan la deposicin de grasa (lipognesis). Hay que sealar, no obstante, que en la actualidad el xito contrastado de la mayora de estos alimentos funcionales es ms que modesto. Igualmente, segn la opinin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN )29, tras una revisin bibliogrca sobre la ecacia de una amplia variedad de productos antiobesidad actualmente en el mercado, no hay evidencia cientca suciente para avalar su uso, ya sea porque no hay resultados positivos o porque no hay estudios bien diseados para demostrarlos30. Ms o menos a las mismas conclusiones han llegado otros autores como Saper y cols.31 al concluir que la mayora de los productos comunes para la prdida de peso son inecaces y en algunos casos pueden ser incluso inseguros. Pese a ello, es un mercado importante ya que se estima que un 80% de los espaoles que quieren adelgazar gastan del orden de 60 mensuales en todo tipo de tratamientos. El tema de la seguridad de los adelgazantes milagro hace tiempo que est sobre la mesa de la reexin y la controversia. Algunos piensan que a pesar de las dudas sobre su ecacia, teniendo en cuenta las dimensiones del problema, su uso puede ser tolerado, que no es lo mismo que cientcamente recomendando, por si acaso contribuyeran de alguna manera a mejorar la situacin actual. Otros piensan que slo se aplicar mano dura en la regulacin normativa del uso de estos productos si aparecen fallecimientos directamente atribuibles a su consumo. La epidemia creciente de obesidad, la tambin creciente presin social sobre los gordos, la imagen distorsionada de la asociacin peso y esttica, y las frecuentes alusiones a la correlacin inversa entre obesidad y salud pueden ser elementos o factores clave para augurar que se avecinan acontecimientos respecto a estos productos en los prximos aos. Esperemos que no se cumplan los malos augurios y que sin que se produzcan fallecimientos, se pueda disponer de los argumentos cientcos que justiquen la regulacin o, si fuera el caso, la prohibicin de estos productos. Realmente ya existen algunos datos ms que preocupantes y, por citar uno muy reciente (mayo de 2008), sealemos que investigadores en cardiologa de Estados Unidos, tras valorar los productos adelgazantes a la venta por Internet, concluyeron que 3 de cada 4 de ellos contenan sustancias que podran provocar arritmias cardacas potencialmente mortales. En sus conclusiones tambin destacaron que aunque haba informacin sobre su composicin, en ningn caso se adverta de sus potenciales efectos adversos32.
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Conclusiones
La obesidad es una enfermedad crnica que se desarrolla a lo largo del tiempo y que requiere tambin un tratamiento a largo plazo. Los resultados no se aprecian de inmediato y las recadas son frecuentes. Las principales herramientas teraputicas son la dietoterapia, con el objetivo de conseguir un balance energtico negativo, es decir que el gasto supere la ingesta, el ejercicio fsico para aumentar el gasto energtico, el tratamiento psicolgico para intentar modicar la conducta alimentaria y el estilo de vida en general y para disociar, por ejemplo, ansiedad y otros problemas psicolgicos de la ingesta de alimentos, terapia farmacolgica y tratamiento quirrgico, fundamentalmente ciruga baritrica para los casos de obesidad mrbida. Las dimensiones del problema son tan enormes que sera un lujo injusticable renunciar a cualquier medida, por pequea que sea, para ayudar a solventarlo, aunque asumiendo, por supuesto, que de momento no se ha descubierto la panacea para la solucin denitiva. No obstante, sin ningn tipo de duda, la mejor estrategia para evitar el problema de la obesidad es el abordaje preventivo. Nunca mejor dicho en este tema el lema de ms vale prevenir que curar.
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Los sustitutivos de una comida. Qu son?
ngels Roura Regincs
Introduccin
Los sustitutivos de una comida son alimentos diseados, tal como su nombre indica, para remplazar una comida, pero con un aporte reducido en caloras (en referencia a una comida normocalrica) y un perl nutricional pensado para evitar desequilibrios nutricionales. Empezaron a comercializarse hace alrededor de unos 30 aos como una herramienta para ayudar a los consumidores a perder peso. En su origen se inspiraron en los productos de alimentacin enteral oral destinados a personas mayores o enfermas que tenan deciencias nutricionales. En base a estos productos, se aplicaron mejoras y modicaciones y se empezaron a presentar como una manera simple de conseguir una nutricin equilibrada en el propsito especco del control del peso. Los primeros sustitutivos de comida se presentaban como preparados en polvo para batidos, a reconstituir con leche o con agua. Gradualmente se han ido incorporando nuevas tipologas de alimentos a esta categora, de modo que ahora pueden encontrarse en el mercado desde barritas formato ms popular- a galletas, platos preparados, preparados en polvo para sopas o cremas, etc.
Marco legal
Los sustitutivos de una comida para control del peso, tal como se denomina legalmente esta categora de productos, son alimentos destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor energtico con el objetivo de reducir el peso corporal. Se encuentran dentro del grupo de Preparados alimenticios para reg-
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menes dietticos y/o especiales1, categora que incluye diversas tipologas de alimentos que, dada su posible incidencia sobre la salud pblica, disponen de una reglamentacin tcnico-sanitaria especca. Dentro de esta categora, adems de los anteriores, encontramos tambin los productos destinados a la alimentacin infantil, los productos sin gluten, hipoalergnicos, para diabticos... El objetivo principal de los sustitutivos de comida es garantizar un dcit energtico que permita, en el marco de una dieta adecuada a este propsito, la reduccin del peso corporal. La reglamentacin que se les aplica responde a la necesidad de asegurar que este tipo de alimentos, adems del dcit energtico necesario, aporten tambin una composicin nutricional equilibrada que permita obtener los benecios deseados sin riesgo para la salud del consumidor, aun utilizados durante largos periodos de tiempo. En este sentido, los sustitutivos de una comida quedan enmarcados en la Directiva 96/8/CE2,3 y en su transposicin a la legislacin espaola mediante el R.D. 1430/19974. Ambas reglamentaciones establecen los requisitos de composicin y etiquetado de los alimentos diseados para ser utilizados en dietas de adelgazamiento de bajo valor energtico. En esta reglamentacin se denen dos tipos de productos: los alimentos presentados como sustitutivos de la dieta completa los alimentos presentados como sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria. Las dos tipologas de producto deben ajustarse a unos criterios de composicin distintos y denidos en funcin de su pretendido uso. Asimismo, en cuestiones de etiquetado y publicidad, se establecen varios extremos que deben ser respetados tanto por los sustitutivos de una dieta completa como por los sustitutivos de una comida. En cuanto a los elementos obligatorios en el etiquetado, los ms destacados se enumeran a continuacin. Se dene una denominacin legal, que debe aparecer en el envase (segn corresponda): a) sustitutivo de una comida para control del peso; b) sustitutivo de la dieta completa para control del peso. Se dene como obligatoria la presencia del etiquetado nutricional en el material de envasado. Esta informacin deber ser expresada por 100 g y por la cantidad de producto que se propone para el consumo, incluyendo los parmetros de composicin establecidos en esta reglamentacin y que se tratarn en detalle ms adelante. En los sustitutivos de una dieta completa, se deber indicar que el producto proporciona cantidades adecuadas de todos los nutrientes esenciales para un da, y que el producto no debe consumirse durante ms de 3 semanas sin consejo mdico. En los sustitutivos de una comida se deber indicar que deben formar parte de una dieta de bajo valor energtico que incluya otros alimentos. Se deber mencionar la importancia de mantener una adecuada ingesta de lquidos. Cuando se requiera, tambin ser necesario indicar las instrucciones de utilizacin / preparacin del producto.
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En cualquier caso no se podr hacer referencia al ritmo o a la magnitud de la prdida de peso a que puede llevar su consumo. Obviamente, aparte de los elementos descritos, los sustitutivos de una comida tambin debern cumplir los requisitos generales exigidos por la Norma General de Etiquetado, Presentacin y Publicidad de Alimentos5,6 y sus modicaciones.
Caractersticas nutricionales
En sus inicios, los llamados productos sustitutivos eran alimentos sin requerimientos nutricionales ni caractersticas legales especcas: era decisin de cada fabricante la composicin de los mismos. Con buen criterio, en 1996, la Unin Europea decidi regular este tipo de alimentos con el objetivo de garantizar a los consumidores la efectividad y la seguridad nutricional de los mismos, aun si eran consumidos por periodos de tiempo prolongados. A partir de ese momento, cualquier producto acogido adecuadamente a esta denominacin legal puede cumplir con su propsito plenamente y resultar una herramienta vlida para el control del peso. Como ya se ha comentado, las caractersticas nutricionales que deben cumplir los sustitutivos de una comida estn escrupulosamente denidas tanto en la Directiva 96/8/CE como en el Real Decreto que la transpone. El objetivo del Regulador en el momento de jar tan estrictamente el perl nutricional de estos productos que no queda denido con tanta escrupulosidad en ninguna otra categora de alimentos- no era otro que la proteccin de los consumidores. Con este objetivo se obliga a que estos alimentos, adems de proporcionar un valor energtico limitado, aporten una parte signicativa de los elementos nutritivos esenciales de la dieta diaria. Entrando en detalle, los criterios de composicin que deben cumplir los sustitutivos de una comida son:
Energa
Los sustitutivos de una comida deben aportar entre 200 y 400 kcal por comida Considerando que en una dieta normocalrica, una comida estndar contiene entre 500 y 700 kcal7-9, con un aporte de entre 200 y 400 kcal se asegura una disminucin signicativa de la energa suministrada.
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Protenas
Las protenas contenidas en los sustitutivos de una comida deben aportar como mnimo el 25% de las caloras totales del producto, y como mximo el 50%. Estas protenas debern tener un ndice qumico (IQ) equivalente al de la protena de referencia de la FAO/OMS (informe tcnico num. 724, 1985) (tabla 1). Si fuera inferior al 100%, los niveles de protena deberan aumentarse en la proporcin correspondiente. En ningn caso este IQ podr ser inferior al 80%. Se permite la adicin de aminocidos con el nico n de incrementar el valor nutritivo de las protenas y slo en las proporciones necesarias para este n.
Tabla 1. Valores de referencia de aminocidos esenciales para el clculo del ndice qumico de las protenas2.
Aminocido esencial Cistina + Metionina Histidina Isoleucina Leucina Lisina Fenilalanina + tirosina Treonina Triptfano Valina g / 100 g de protena 1,7 1,6 1,3 1,9 1,6 1,9 0,9 0,5 1,3
*OMS. Necesidades de energa y protenas. Informe de una reunin conjunta FAO/OMS/UNU. Ginebra. OMS 1985 (Serie de informes tcnicos de la OMS: 724)
El aporte proteico exigido en los sustitutivos de una comida parece, a priori, superior a las recomendaciones nutricionales que ya en 1988 el grupo de expertos de la FAO-OMS estableci: se indicaba que las protenas deben aportar entre un 12 y un 15% de las caloras totales ingeridas, y, en cualquier caso, ser aportadas en cantidades superiores a 0,75 g de protena de alto valor biolgico por kg y por da. Posteriormente, la misma FAO-OMS, en 2003, en el informe sobre dieta, actividad fsica y prevencin de enfermedades cardiovasculares10, ampla este rango situndolo entre el 10 y el 15%.
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Esta diferencia entre los valores de las recomendaciones generales y las de los sustitutivos de una comida se justica fcilmente si valoramos los requerimientos proteicos en valor absoluto y en el contexto de una dieta hipocalrica y no en porcentual sobre caloras totales. Vemoslo con un ejemplo aplicado a un individuo estndar:
Tenemos, por lo tanto, unas recomendaciones proteicas de entre 50 y 75 g de protena al da, de las cuales, en el marco de una dieta de adelgazamiento o mantenimiento del peso, podemos conseguir entre 12,5 y 25 g a travs del uso de productos sustitutivos. En valores relativos, pues, tendramos que los sustitutivos de una comida estaran aportando alrededor de un 25-50% de las recomendaciones nutricionales en cuanto a protenas. Esta no es una cantidad exagerada si tenemos en cuenta que la misin de estos alimentos es sustituir una de las comidas principales y que stas deben aportar entre el 20 y el 40% de las caloras diarias totales8,9,11 y, en consecuencia, un porcentaje similar de las distintas categoras de nutrientes. Por lo tanto, una dieta de adelgazamiento estndar con sustitutivos de comida no debera considerarse hiperproteica. En cualquier caso, cuando se considere necesario prescribir este tipo de dietas, los sustitutivos pueden ser tambin una buena herramienta para asegurar o incrementar el aporte proteico de la dieta.
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Tabla 2. Aporte mnimo por comida de vitaminas y minerales exigidos a los sustitutivos de una comida.
VITAMINAS Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina C Tiamina Vitamina B1 Riboavina- Vitamina B2 Niacina-Vitamina B3 Vitamina B6 Folato Vitamina B12 Biotina cido Pantotnico MINERALES Calcio Fsforo Potasio Hierro Zinc Cobre Yodo Selenio Sodio Magnesio Manganeso APORTE MNIMO 210 g 1,5 g 3 mg 13,5 mg 0,33 mg 0,48 mg 5,4 mg 0,45 mg 60 g 0,42 g 4,5 g 0,9 mg APORTE MNIMO 210 mg 165 mg 500 mg 4,8 mg 2,85 mg 0,33 mg 39 g 16,5 g 172,5 mg 45 mg 0,3 mg % CDR 26 30 30 22,5 23,6 30 30 22,5 30 42 3 15 % CDR 26 21 10,6* 34 19 37* 26 4* 11,5* 15 13*
CDR = Cantidad diaria recomendada segn directiva 90/496/CEE del Consejo12. * porcentajes referidos a DRI (Dietary Reference Intakes) segn (7)
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Grasas
La energa procedente de las grasas no podr superar el 30% del valor energtico total del producto. En cualquier caso, el contenido en cido linoleico no ser inferior a 1 g por comida. En este caso, el requerimiento en los sustitutivos coincide con la recomendacin de la FAO/OMS10 sobre los requerimientos de grasas en una dieta equilibrada. Cabe destacar la obligacin de aportar por lo menos 1 g de cido linoleico, cido graso esencial del grupo de los -6.
Vitaminas y minerales
Las cantidades de vitaminas y minerales por comida que debern aportar, por lo menos, los sustitutivos de una comida quedan reejadas en la tabla 2. Puede verse cmo los aportes en vitaminas y minerales requeridos por la reglamentacin aplicable rondan el 30% de las CDR (cantidades diarias recomendadas) o de las DRI (Dietary Reference Intakes) 7 segn el caso. Este hecho se entiende desde la consideracin de una dieta basada en 3 comidas principales (desayuno, almuerzo y cena) una de las cuales es reemplazada por sustitutivos de una comida, y 1-2 comidas secundarias (merienda y media maana).
Productos sustitutivos vs productos normales

El inters de los consumidores por los productos que ofrecen benecios asociados a la prdida o mantenimiento del peso ha ido en incremento en las ltimos aos. Muestra de ello es el gran nmero de lanzamientos de productos con este benecio que ha tenido lugar en todo el mundo (g. 1)13. Hay varios factores, interrelacionados entre s, que lo han propiciado. En primer lugar, tenemos que hablar del culto al cuerpo, que es la preocupacin general, que afecta a todas las clases sociales y grupos de edad, por el cuerpo, tanto en su vertiente esttica (peso, formas, aspecto) como por la salud en su sentido ms holstico. Estar obeso o tener sobrepeso est mal visto e incluso es motivo de marginacin. El deseo de conseguir los cnones de belleza establecidos lleva a muchas personas a modicar, en mayor o menor medida, sus hbitos alimentarios, haciendo que el mercado abra un
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Figura 1. Evolucin de los lanzamientos de productos de control de peso. (Fuente: GNPD Mintel13).
espacio creciente para los productos que de alguna manera puedan ayudar a conseguir este objetivo de peso. De hecho, segn un reciente estudio, un 66% de la poblacin espaola de entre 16 y 75 aos declara que est interesado en controlar su peso, y que lo hace utilizando productos con benecios de control de peso14. Tambin hay que tener en cuenta que las tasas de sobrepeso y obesidad en las sociedades occidentales no han hecho ms que incrementarse en las ltimas dcadas. Este hecho ha llegado de forma intensiva a los consumidores a travs de los medios de comunicacin y de las instituciones/organismos implicados, sensibilizando ms, si cabe, a los consumidores al respecto de las enfermedades relacionadas con el sobrepeso y la obesidad (enfermedad cardiovascular, diabetes...). El tercer elemento en relacin, es la creciente tendencia de bsqueda del bienestar. Junto con los masajes y los spas, la dieta sana se erige como uno de los iconos en los que se materializa esta tendencia. Bajo el concepto de dieta sana se encuentran motivaciones variadas, pero muy a menu-
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do se considera una dieta sana aquella que, adems de contribuir a mantener el peso, incluso ayuda a perderlo, en tanto que se asocia la delgadez con la salud. Todo este contexto ha ido acompaado, tal como comentbamos anteriormente, por una oferta creciente, por parte de la industria alimentaria, de productos que intentan satisfacer estas nuevas necesidades para facilitarle al consumidor su objetivo de mantenimiento o de prdida de peso. El enfoque de los fabricantes de alimentos convencionales, en relacin con el control de peso, es variado, y va desde la reduccin de caloras, grasas o azcares, a la incorporacin de ingredientes con benecios asociados al control de peso (bras, cido linoleico conjugado,...), pasando por el control del aporte energtico mediante el control de las raciones. En algunos casos, el formato o la comunicacin que se hace de estos productos puede llevar a su confusin con los sustitutivos de una comida. La sustitucin puntual de una comida por un producto convencional con el objetivo de reducir la ingesta energtica para contribuir al mantenimiento/reduccin del peso no tiene consecuencias nutricionales negativas, pero s las puede tener la adopcin de este tipo de sustituciones de forma ms o menos habitual, por los desajustes nutricionales que se podran derivar. A continuacin vamos a ver algunas comparativas de productos sustitutivos vs los productos convencionales homlogos, algunos de ellos comercializados con alegaciones relacionadas con el control de peso, para ver dnde radican sus diferencias, y por lo tanto, de dnde pueden proceder los potenciales desequilibrios.
Barritas convencionales vs barritas sustitutivas de una comida

Existen en el mercado numerosos tipos de barritas de cereales, de chocolate...- pero su composicin dista mucho de la requerida para ser consideradas sustitutivas de una comida (tabla 3). Como se evidencia en la tabla, las barritas convencionales existentes en el mercado, por su composicin, no deberan utilizarse como sustitutivos de una comida en tanto que: Su composicin proteica en todos los casos referenciados es muy inferior al valor mnimo necesario y estipulado por la reglamentacin aplicable a los sustitutivos de comida. El aporte en grasa es, en la mayora de los casos, muy superior al lmite mximo establecido. No garantizan ningn aporte de vitaminas y minerales que cubra parcialmente las necesidades diarias de los mismos.
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Tabla 3. Aportacin energtica de protenas y grasas de distintos tipos de barritas disponibles en el mercado espaol.
% Kcal de protenas Barrita sustitutiva Bicentury Barrita muesli avellana Barrita cereales desayuno Barrita cereales desayuno con frutas Barrita de chocolate (oblea) Barrita de chocolate (galleta y caramelo) Barrita de chocolate (oblea)2 Barrita snack saciante
a: aportacin energtica procedente de protenas inferior al 25% b: aportacin energtica procedente de grasas superior al 30%
% Kcal de lpidos 29,7 34,4b 25,7 20,0 43,5b 43,7b 44,7b 45,0b
Vit & Min s no no no no no no no
Kcal/100 g 364 423 420 405 518 494 483 480
27,5 7,6 6,7 7,9 5,5 3,7 6,0 5,8
Tabla 4. Aportacin energtica procedente de protenas y grasas de distintos tipos de galletas disponibles en el mercado espaol.
% Kcal de protenas Galleta sustitutiva Bicentury Galleta tipo mara Galleta tipo cookie Barquillo relleno Galletas con bras bidus Galletas con bra Galletas sin azcar Galletas digestivas Galletas para controlar el colesterol Galletas con relleno de crema cacao Galletas con tableta de chocolate
% Kcal de lpidos 30 35,4b 42,3b 43,2b 43,0b 47,8

b
Kcal/100 g 417 471 477 504 460 412 465 476 486 485 484
26,9 5,9 5,9 4,0 6,5 7,6 3,7 6,0 5,8 5,4 5,0
49,0b 36,5b 28,7

b
37,1b 40,4b
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Galletas convencionales vs galletas sustitutivas de una comida

Igual a como sucede en el caso de las barritas, existen muchos tipos de galletas en el mercado con composiciones muy dispares, y el hecho es, que por su composicin nutricional, ninguna de ellas puede sustituir una comida de forma nutricionalmente equilibrada, a excepcin de aquellas que estn especialmente formuladas con este n (tabla 4). Puede verse claramente cmo la composicin nutricional de una galleta para que pueda entrar dentro de la categora de los productos sustitutivos de una comida y, por lo tanto, que pueda sustituir de forma nutricionalmente adecuada a una comida, dista signicativamente de la composicin de cualquier tipo de galleta ms o menos estndar: es necesario incrementar de forma muy signicativa el contenido en protenas y reducir de forma importante el contenido en grasas. Tambin sera necesario enriquecer las galletas con vitaminas y minerales para ajustarse a los requerimientos de los sustitutivos. Todas estas necesidades acaban suponiendo un reto en la formulacin de estos productos y un incremento del coste del producto que no se justica para un producto convencional.
Cereales de desayuno
La sustitucin de una de las comidas principales por el consumo de cereales convencionales es una prctica que algunos consumidores siguen. Si nos jamos en la tabla 5, se evidencia que el perl nutricional de los cereales analizados queda muy alejado del perl nutricional que deberan tener para constituirse, realmente, en una alternativa vlida a los sustitutivos de una comida. Se debe, principalmente, a su reducido aporte proteico que, adems, es de origen vegetal (cereales) y, por lo tanto, de menor calidad, en cuanto a su contenido en aminocidos esenciales, que la protena lctea, que es la que ms habitualmente se utiliza en los productos sustitutivos.
Batidos convencionales vs batidos sustitutivos

Tal y como suceda con las galletas y las barritas, tambin encontramos en el mercado batidos y similares listos para tomar, que pueden ser formulados para convertirse en sustitutivos de comida. Como suceda en los casos anteriores, la mayor parte de la oferta de batidos existente en el mercado es, naturalmente, de batidos no sustitutivos. Veamos en la tabla 6 la comparativa nutricional entre los sustitutivos y los convencionales.
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Como puede observarse, en esta categora tenemos productos con una muy baja densidad energtica, debido al elevado contenido en agua de estos productos. El aporte calrico procedente de protenas suele ser bastante elevado, debido a que en su mayora se trata de productos que tienen como ingrediente principal la leche. En cuanto al contenido en grasas, siempre encontramos niveles que encajaran perfectamente en los requisitos que deben cumplir los sustitutivos, es decir, inferiores al 30% del valor calrico.
Tabla 5. Aportacin energtica procedente de protenas y grasas de distintos tipos de cereales de desayuno disponibles en el mercado espaol.
% Kcal de protenas Copos de arroz y trigo Copos de arroz y trigo con frutas Copos de arroz y trigo con chocolate Copos de maz Copos de maz azucarados Arroz inado Arroz inado chocolateado
% Kcal de lpidos 3,2 5,9 15,8 11,3 2,2 1,5 3,5
Kcal/100 g 363 380 399 280 372 371 382
8,8 13,7 13,0 20,0 7,5 4,9 7,3
Tabla 6. Aportacin energtica procedente de protenas y grasas de distintos tipos de batidos disponibles en el mercado espaol.
% Kcal de protenas Batido sustitutivo Bicentury Batido de cacao std Batido de cacao light Bebida de yogur con frutas Bebida de leche con frutas Leche desnatada fermentada aromatizada
% Kcal de lpidos 13,4 17,5 25,7 10,3 3,1 19
Kcal/100 g 87 77 42 79 59 52
29,0 11,4 29,5 15,2 2,0 18,5
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Cabe destacar que uno de los productos registrados cumplira tanto con los requerimientos de protena como con los requerimientos de grasas para los sustitutivos. Sin embargo, cuando profundizamos y entramos a valorar el resto de parmetros nutricionales que deben cumplir los sustitutivos de una comida, se detecta una carencia en el aporte de vitaminas y minerales, as como un contenido insuciente en cido linoleico.
Conclusiones
Los sustitutivos de una comida son productos perfectamente regulados y denidos desde el punto de vista nutricional por la legislacin vigente. Deben considerarse como una herramienta segura y ecaz en el control de peso, en base a su regulacin, y a otros elementos que se irn analizando en los siguientes captulos. Los sustitutivos de una comida no deben ser confundidos o sustituidos por sus homlogos convencionales por las importantes diferencias nutricionales que existen entre ellos.
Bibliografa
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El consumidor de los sustitutivos de una comida en Espaa
Elosa de la Cierva Francs
Histricamente el perl del consumidor de productos sustitutivos de una comida se dena como una mujer urbana, de entre 45 y 54 aos y de clase social media y media alta. Los estudios realizados en los ltimos aos por la principal marca de productos de alimentacin para el control del peso, Bicentury, demuestran que el consumo de productos sustitutivos de una comida para la prdida del peso se est abriendo a nuevos grupos sociodemogrcos como los hombres y los jvenes. El mantener un peso corporal correcto ya no est exclusivamente ligado al estereotipo de la mujer que cuida su imagen. La inuencia del peso sobre la salud, hace que se convierta en vital para todas las personas. La gente cada vez se cuida ms, relacionando su peso corporal directamente con el buen estado de salud, sin olvidar, eso s, los cnones estticos que rigen la sociedad moderna1-3. El estudio de Consumer Insights llevado a cabo por Bicentury en el 2007 demuestra que el 66% de las personas espaolas entre 16 y 75 aos estn preocupadas por su peso y tienen una actitud activa hacia el control de su lnea, adoptando hbitos de vida y consumiendo productos enfocados a tal n (gs. 1 y 2)4. El discurso de las personas que Bicentury identic como preocupadas por su lnea indica que el peso es importante para la salud, y aunque el nivel de identicacin con los argumentos ms vinculados a la imagen y la esttica es notablemente menor, sigue siendo relevante: el 46% de las personas preocupadas por su peso reconoce que le gusta tener buena gura y el 33% declara que la imagen es muy importante. En este sentido, bien sea porque es socialmente ms correcto relacionar la preocupacin por el peso con el bienestar fsico, bien porque sta es la preocupacin real, las personas que reconocen estar preocupadas por su lnea preeren desvincular este inters de la imagen y la esttica. Entre el grupo de poblacin que arma estar preocupado por el peso, nicamente el 13% declara no hacer nada al respecto. El resto sostiene que debe hacer algn esfuerzo, ya sea para mantener el peso o para adelgazar.
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Base: Total muestra (2.032 individuos)
Figura 1. Distribucin de la poblacin en relacin al cuidado de su lnea. (Fuente: estudio Consumer Insights)4.
Base: Al menos un poco preocupados por el peso (1.544 individuos; 76% de la poblacin)
Figura 2. Actitud en relacin al cuidado de su lnea. (Fuente: estudio Consumer Insights)4.
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De entre todas las posibilidades, la mitad de los individuos que tiene una actitud activa en el cuidado de su lnea acude al dietista-nutricionista para buscar ayuda de un profesional.
Hbitos de consumo
Resumimos a continuacin los resultados de una encuesta realizada a dietistas-nutricionistas (en total 471 profesionales encuestados) durante el II Congreso de la AED-N en Madrid en 20065: Pasar hambre con la dieta (el apetito excesivo, 52,4%) es referido como el principal obstculo en el seguimiento de las dietas de adelgazamiento. Despus vienen los problemas para seguir las dietas derivados del hecho de comer fuera de casa (45,6%) y la falta de motivacin para continuar con la dieta (39,1%). Tres de cada cuatro nutricionistas (78,8%) declaran que comer fuera de casa supone un inconveniente muy importante para el seguimiento de las dietas de adelgazamiento. Ms de la mitad de los nutricionistas encuestados (54,1%) incluyen la utilizacin de barritas sustitutivas dentro de las dietas de sus pacientes y un 15,7% lo hace de forma frecuente. Dentro de las razones argumentadas para su inclusin en las dietas destacan el efecto saciante, la comodidad de utilizacin dentro de dietas por problemas horarios y la facilidad para el control del ajuste calrico. La sociedad moderna, con un estilo de vida en el que las personas disponen de menos tiempo para cuidarse y cada vez ms comen fuera de casa, hacen del sustitutivo de una comida una alternativa muy fcil y cmoda para cuidar el peso dentro de cualquier tipo de pauta alimenticia equilibrada6-8. Las personas que a menudo van al gimnasio, comen delante del ordenador en su trabajo o hacen recados a la hora de comer, a menudo optan por sustituir su comida con barritas o batidos sustitutivos ya que es sabido que este tipo de producto aporta los nutrientes necesarios para sustituir una comida y dotar a su cuerpo de las protenas, grasas e hidratos de carbono necesarios para mantener el equilibrio nutricional y mantener el ritmo diario. La gura 3 demuestra que, si bien sigue existiendo mucho consumo en el hogar y para cenar, el consumo en el trabajo o la facultad constituyen ya un 49% de los actos de utilizacin de los productos sustitutivos9. Aunque el 49% de las personas que consumen productos sustitutivos de una comida lo hace cuando se pone a dieta para adelgazar, cada vez son ms los actos de consumo durante todo el
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Media ponderada (%) (n = 97 individuos)
Figura 3. Hbitos de consumo de sustitutivos de una comida. (Fuente: Estudio de Consumo)9.
ao como una herramienta vlida para mantener el peso de forma constante o como atenuante de excesos cometidos en n de semana o para equilibrar los impedimentos que la vida moderna puede acarrear. Compaginar una dieta de adelgazamiento con el trabajo, los estudios, el gimnasio o los recados no es siempre fcil ya que las alternativas para la alimentacin fuera de casa son habitualmente desequilibradas o incmodas, y prepararse la comida en casa para llevar no es siempre prctico. La comodidad, junto a la ecacia y el equilibrio nutricional de los sustitutivos de una comida son los aspectos que ms valora el consumidor de este tipo de productos (tabla 1)10.
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Tabla 1. Motivaciones hacia el consumo de productos dietticos10.

MOTIVOS DE CONSUMO (%)
BARRITAS SUSTITUT. COMIDA Porque me ayudan a adelgazar/quitarme esos quilos de ms en perodos concretos Porque son cmodos a la hora de consumir Porque me ayudan a cuidar la lnea de forma regular Porque es un producto que me permite compensar despus de un exceso Porque lo puedo llevar en un bolso/mochilla Porque es un producto que puedo encontrar en el supermercado Porque se pueden tomar entre horas sin renunciar a la salud (snack sano) Por probar Porque me ayuda a comer rpido sin renunciar a una dieta sana Porque es un producto que me permite picar/tomar un snack sin tener remordimientos Porque me ayudan a sentirme bien conmigo mismo/a Porque son sanos Porque me lo recomendaron Porque me dan energa Porque es un producto natural Porque me ayuda a reducir el colesterol Base BATIDOS SUSTITUT. COMIDA GALLETAS CONTROL PESO TORTITAS GALLETAS DE ARROZ DIETTICAS INTEGRAL BOLLERA INTEGRAL BEBIDAS DE SOJA
47,0 1 38,3 2 32,1 3 31,4 4 28,4 5
47,1 1 29,2 3 31,1 2 24,7 4 7,4
22,7 3 17,1 5 26,7 1 13,7 12,1
12,0 23,8 21,4 7,4 8,7
13,8 13,8 25,8 2 6,1 11,5
14,6 11,9 22,7 3 6,2 5,6
6,3 9,5 11,1 5,6 2,3
26,1 18,1 16,5 16,5
18,4 6,9 18,7 5 11,6
16,1 15,5 12,9 6,3
27,0 4 34,0 2 18,7 6,0
24,2 3 21,2 13,5 5,5
19,7 4 16,4 12,3 3,7
25,1 3 7,2 19,2 5 4,3
15,7 13,0 12,2 11,6 9,9 4,9 2,3 (291)
2,8 11,0 12,2 15,5 12,0 5,8 3,3 (135)
23,4 2 11,3 19,9 4 8,3 9,2 10,8 7,3 (360)
42,1 1 15,6 33,4 3 11,4 12,7 25,5 5 6,8 (234)
23,0 5 14,9 40,6 1 7,7 9,6 23,3 4 12,0 (631)
14,8 16,9 5 38,4 1 10,5 12,5 23,7 2 12,8 (252)
2,3 18,8 56,8 1 18,7 13,8 40,4 2 24,5 4 (389)
Prueba de un producto sano, natural y ayuda al colesterol
Cuidar la lnea de forma sana y natural
Snack sano y natural
Cuidar la lnea de forma cmoda
Snack sano
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El mercado de los sustitutivos de una comida en Espaa

Las motivaciones por el cuidado de la lnea y las actitudes activas analizadas en el Estudio de Consumer Insights de Bicentury generan una creciente demanda que mantiene muy dinmico el mercado de productos para el control del peso (para prdida o mantenimiento) consolidando crecimientos de doble dgito desde hace varios aos. Concretamente en el ao 2007 creci un 10%, dato que aumenta en los primeros meses del ao 2008 y se sita en un 18%. Los sustitutivos de una comida representan el 17% del mercado de alimentos para el control de peso, con unas tasas de crecimiento de orden del 10% (g. 4)11 y ms del 90% de sus ventas se realizan en el super/hipermercado. A medida que la demanda aumenta, las marcas que ofrecen productos sustitutivos de una comida conocen mejor a sus consumidores, invierten ms en comunicacin e innovan constantemente buscando productos con mejoras organolpticas sustanciales, modos de uso ms convenientes, ingredientes ms sosticados y bases cientcas ms slidas.
Figura 4. Evolucin ventas en Euros - Ventas valor y variacin / Susti. Comida / Total Espaa (Libreservicio + 100 m2). Periodos mensuales junio07 a febrero08. (Fuente: Nielsen)11.
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El mercado de los sustitutivos de una comida en Espaa y Portugal est dominado por una marca: Bicentury, propiedad del Grupo Agrolimen, que con una visin responsable del control de peso, es una empresa basada en la investigacin y el desarrollo, con unos laboratorios con tecnologa de ltima generacin y que cuenta adems con la colaboracin de prestigiosos asesores en los campos de la nutricin y la salud. La respuesta del mercado a los esfuerzos de Bicentury ha sido contundente ya que en la actualidad es el lder absoluto en lineal de sustitutivos en Espaa con un 66% de participacin (g. 5)11.
TAM LY1 Bicentury Nutricin & Sant Marca del distribuidor NLP Zerokilo 65,14 13,29 13,90 1,86
TAM CY2 66,33 12,58 10,87 5,02
1: TAM LY: Ao cerrado a febrero07 (marzo06 a febrero07). 2: TAM CY: Ao cerrado a febrero08 (marzo07 a febrero08).
Figura 5. Evolucin fabricantes en valor-participacin / Susti. Comida / Total Espaa (Libreservicio + 100 m2). Participaciones > al 5%. (Fuente: Nielsen)11.
Bibliografa
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Sustitutivos de la comida: evidencias cientcas de su ecacia
M. Carmen Vidal Carou, Abel Marin Font
Los grandes esfuerzos son raros y si queremos que se nos haga caso slo debemos proponer a las personas lo que es fcil y, si es posible, lo que les sea agradable. Jean Anthelme Brillat Savarin
Introduccin
Un control riguroso y durante un tiempo suciente de la ingesta de energa debe ser ecaz, al menos en teora, para reducir el sobrepeso o la obesidad. El Consenso SEEDO 2007 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica1 as lo indica cuando seala que la restriccin energtica de 500-1.000 kcal/da respecto a la dieta habitual se traduce en una prdida ponderal de 0,5-1,0 kg/semana. Tambin indica la SEEDO que esta restriccin no debera comportar un aporte calrico por debajo de 1.000-1.200 kcal/da en mujeres y de 1.2001.600 kcal/da en varones y que el tratamiento diettico deber mantenerse de por vida. Estudios como el de Ortega y cols2 verican la buena respuesta a un programa de prdida de peso basado en la aproximacin de la dieta al ideal terico, a base de incrementar el consumo de alimentos para los que se observa un mayor alejamiento entre el consumo real y el aconsejado: cereales y verduras. Los sustitutivos de las comidas a priori pueden permitir dicho control de una forma quizs ms precisa y, sobre todo, ms cmoda que una dieta convencional bien ajustada, al permitir una dosicacin ms fcil de la energa y nutrientes necesarios. No obstante las cuestiones que afectan a la obesidad son complejas e inuyen factores genticos y ambientales que obligan, antes de llegar a conclusiones prematuras, a probar experimentalmente que la hiptesis es correcta.
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En este captulo se comentan diversos estudios experimentales, as como trabajos de revisin, que abordan esta cuestin. Hay que indicar que los diseos de los estudios son heterogneos y, a veces, difciles de comparar, por lo que hay que ser prudentes con las conclusiones y, en especial, con las generalizaciones.
Estudios realizados y resultados

Se exponen a continuacin los estudios experimentales sobre el uso de sustitutivos de las comidas que estimamos ms relevantes, as como tambin las evaluaciones y las conclusiones de diversas revisiones al respecto. Se han considerado aquellos estudios que aplican reducciones razonables o prudentes de ingesta energtica y se han excluido los estudios con dietas muy bajas en caloras que requieren un riguroso control mdico. La mayora de las dietas estudiadas experimentalmente se sitan en torno a las 1.200-1.500 kcal/da, por lo que pueden considerarse como bajas en caloras, y en ellas los sustitutivos de las comidas son un ingrediente importante pero no el nico de la dieta, ya que se incluyen tambin alimentos y comidas convencionales.
Estudios experimentales
En este apartado, por orden cronolgico, se comentan, de forma resumida, los resultados de los estudios experimentales ms signicativos, clasicndolos en tres grupos en funcin de la poblacin diana del estudio: personas con sobrepeso u obesidad, pacientes diabticos y pacientes con otras patologas.
Sustitutivos de las comidas, sobrepeso y obesidad

Estudios clnicos de intervencin Ditschuneit y cols. en 19993 estudiaron los efectos a largo plazo de una dieta restringida en energa combinada con 2 4 sustitutivos de comida o de snacks al da en 100 pacientes obesos. La ingesta energtica era de 5,2-6,3 MJ/da (1.200-1.500 kcal/ da) a base de alimentos convencionales en un grupo (A) y en el otro con sustitutivos de comidas y de snacks (B). La primera fase del estudio, prospectivo y aleatorizado, dur 3 meses y la segunda consisti en un estudio de 24 meses, caso-control, de mantenimiento de peso con una dieta restringida en energa y con sustitucin de una comida y un
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snack al da en todos los pacientes. La prdida total de peso fue de 5,9% en el grupo A y de 11,3% en el grupo B, por lo que los autores concluyeron que los sustitutivos de comidas pueden ser ecaces para el control a largo plazo del peso y tambin para mejorar algunos biomarcadores de riesgo de patologas (tabla 1). Ditschuneit y cols.4 conrman posteriormente sus resultados, sustituyendo una o dos comidas por sustitutivos lquidos (g. 1). Estos mismos autores5 conrman y extienden sus resultados hasta 4 aos, estudiando 100 pacientes mayores de 18 aos y con ndices de masa corporal entre 25-40 kg/m2. El grupo A sigue una dieta hipocalrica (1.200-1.500 kcal), a base de 3 comidas y dos snacks y el grupo B una dieta isoenergtica
Tabla 1. Medidas antropomtricas y bioqumicas para las fases 1 y 2 del tratamiento con una dieta restringida en caloras (5,2-6,3 MJ / 1.200-1.500 kcal)* (segn datos de Ditschuneit y cols.3).
FASE 1 GRUPO Masa corporal (kg) Relacin cintura-cadera PAS (mmHg) PAD (mmHg) Triacilglicerol (mmol/l) Colesterol (mmol/l) Colesterol HDL (mmol/l) Glucosa (mmol/l) A B A B A B A B A B A B A B A B Lnea base (n = 100) 92,7 10,8 92,6 13,7 0,90 0,10 0,89 0,12 140 14 139 15 83 6 82 6 2,13 1,34 2,23 1,24 6,01 0,94 5,83 1,01 1,27 0,33 1,31 0,41 5,05 0,85 4,97 0,87 3 meses (n =100) 91,4 11,6 85,5 13,4 0,86 0,21 0,86 0,18 141 16 130 13 82 5 80 5 2,15 1,50 1,75 1,09 5,84 1,00 5,79 0,89 1,24 0,31 1,30 0,74 5,07 0,79 4,58 0,74 FASE 2 15 meses (n = 78) 87,5 12,1 84,3 13,8 0,85 0,24 0,85 0,20 135 12 123 11 78 5 76 5 1,65 0,53 1,58 0,41 5,45 0,93 5,51 0,53 1,24 0,26 1,24 0,30 4,55 0,40 4,75 0,63 27 meses (n = 63) 85,0 11,8 82,2 13,4 0,84 0,18 0,85 0,19 138 13 124 12 80 6 78 5 1,77 0,62 1,40 0,49 5,69 0,60 5,35 0,95 1,18 0,17 1,39 0,77 4,52 0,42 4,40 0,39
* Media desviacin estndar. PAS, presin sangunea sistlica. PAD, presin sangunea diastlica. Durante la fase 1 (3 meses), el grupo A recibi nicamente una dieta restringida en caloras y el grupo B recibi una dieta tambin restringida en caloras con dos comidas y dos snacks reemplazados por productos de sustitucin ricos en nutrientes y de contenido energtico controlado; durante la fase 2 (24 meses), ambos grupos recibieron la dieta restringida y una comida y un snack fueron sustituidos por sustitutivos ricos en nutrientes y de contenido energtico controlado
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PPS Presin sangunea sistlica. a p < 0,05 de la lnea base. b p < 0,05 A vx.B
Figura 1. Porcentajes de cambio en el peso corporal y en biomarcadores de riesgo de enfermedad tras 51 meses de tratamiento con una dieta energticamente restringida de 1.200-1.500 kcal/da. Grupo A (n = 38) con una dieta restringida en energa con alimentos convencionales durante los 3 primeros meses seguido por una dieta restringida en energa y un sustitutivo de comida diario durante 48 meses. Grupo B (n = 37), pacientes con dos sustitutivos y una comida baja en grasas durante los 3 primeros meses, seguidos por una dieta restringida en caloras y un sustitutivo diario durante 48 meses. Segn Ditschuneit y cols.4
con dos sustitutivos de comidas (batidos, sopas o barras) y una comida rica en frutas y verduras. Despus de los 3 meses de prdida de peso, todos los pacientes siguieron la misma dieta restringida en energa con un sustitutivo de una comida y un sustitutivo de un snack durante un periodo adicional de 4 aos. Cada uno de los sustitutivos de comidas contena 200-220 kcal. Hubo tambin mejoras en los parmetros bioqumicos (triglicridos, colesterol, glucosa, insulina). Los autores destacan que el recurso a sustitutivos de la comida mejora el cumplimiento del rgimen diettico y la consiguiente reduccin de peso. Ashley y cols. en 20016,7 estudiaron la incorporacin de sustitutivos de comida en el marco de intervenciones convencionales en el estilo de vida de los pacientes en el mbito de la atencin primaria. Se trata de un estudio interesante ya que compara tres formas de abordar el problema. Se estudian 113
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mujeres premenopusicas a lo largo de un ao, que se dividen en 3 grupos: 1) grupo de intervencin segn la prctica tradicional bajo control de un dietista (1.200 kcal/da), 2) grupo de intervencin bajo control de un dietista e incorporando sustitutivos de la comida (2 de las 3 comidas principales se sustituyeron por sustitutivos de la comida de 220 kcal), y 3) grupo de intervencin en atencin primaria, por parte de mdicos y de personal de enfermera, que incorpora sustitutivos de la comida, como en el grupo 2. Para las 74 mujeres que completaron un ao de seguimiento, los resultados fueron los siguientes: La intervencin en atencin primaria utilizando sustitutivos de la comida (grupo 3) fue tan efectiva como la del grupo bajo control diettico tradicional (sin sustitutivos de comidas), siendo las prdidas de peso del orden de un 4,3% y de un 4,1%. Las personas bajo control diettico que usaron sustitutivos de la comida (grupo 2) tuvieron una prdida de peso mayor, del orden de un 9,1%. Es decir, Ashley y cols.6 concluyeron que un control diettico y el recurso a sustitutivos de la comida al mismo tiempo resulta ms ecaz, consiguiendo reducciones de peso que van ms all del 5% y se acercan al 10% (tabla 2). Observaron, adems, reducciones signicativas en el porcentaje de grasa corporal, ndice de masa corporal, permetro de cintura, gasto energtico en reposo, nivel de insulina, colesterol total y lipoprotenas de baja densidad. Prolongando el tratamiento un ao ms, los resultados sobre prdida de peso y estabilizacin posterior se conrmaron7. Clifton y cols. en 20038 constataron que el consumo de 2 sustitutivos de la comida al da respecto a la ingesta de una dieta estructurada baja en grasa, a lo largo de 6 meses, tena efectos del mismo orden, tanto en la reduccin de peso (en torno a los 6 kg a los 3 meses y 9 kilos a los 9 meses) como en la mejora de parmetros asociados al metabolismo lipdico (triglicridos y otros).
Tabla 2. Cambios tras un ao en el peso e ndice de masa corporal* (segn datos de Ashley y cols.6).
Variable Cambio real de peso (kg) % cambio de peso IMC (kg/m2) Grupo 1 (n = 23) -3,4 5,4 -4,1 6,4 -1,0 2,0 Grupo 2 (n = 26) -7,7 7,8 -9,1 8,9 -2,5 2,7 Grupo 3 (n = 25) -3,5 5,5 -4,3 6,5 -1,3 2,0 Global (n = 74) -5,0 6,6 -5,9 7,6 -1,6 2,3
* Todos los valores media desviacin estndar. Grupo 1: Intervencin diettica tradicional Grupo 2: Intervencin diettica introduciendo sustitutivos de comida Grupo 3: Intervencin en atencin primaria, con sustitutivos de comida y con intervencin mdica y de enfermera
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Fisberg y cols. en 20049 estudiaron los efectos de una dieta hipocalrica (1.300- 1.500 kcal), variable en funcin de que el ndice de masa corporal de los sujetos fuera inferior o superior a 30 kg/m2, empleando sustitutivos de comidas (slidos o lquidos con 200-220 kcal), sobre el peso corporal, el perl lipdico y los niveles de glucosa e insulina en plasma, en 78 sujetos entre 20 y 50 aos. El estudio se realiz durante 6 meses y se dividi en 2 fases de 3 meses: una primera de reduccin de peso y la segunda de mantenimiento. El grupo A (control) tuvo 3 meses de orientacin nutricional y de salud seguidos de 3 meses con un sustitutivo de comida; el grupo B (intervencin) consumi 2 sustitutivos de comidas al da, reemplazando una comida principal (comida o cena) y una menor (desayuno), junto con una orientacin nutricional y de salud durante 3 meses y en los 3 meses siguientes con un sustitutivo de comida. Ambos grupos experimentaron una reduccin signicativa del peso corporal, de la masa grasa y del ndice de masa corporal a los 3 y 6 meses. El grupo B experiment sin embargo una reduccin de peso mayor (g. 2), y en un 25 % de los casos la reduccin fue superior al 10% del peso inicial. Es importante destacar que los parmetros bioqumicos (triglicridos, colesterol LDL y glucosa) slo se redujeron signicativamente en los individuos del grupo B.
Figura 2. Promedio porcentual del cambio de peso durante seis meses de tratamiento, en el grupo A (control) y el grupo B (intervencin). Segn Fisberg et al9.
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Basulto y cols. en 200710 llevaron a cabo un estudio de intervencin diettica de ocho semanas en el que compararon un grupo con dieta hipocalrica (control) y otro con dieta hipocalrica y productos sustitutivos de las comidas (intervencin). El grupo control segua un patrn de dieta mediterrnea y el de intervencin 5 das a la semana reemplaz una comida principal por sustitutivos. La ingesta calrica en ambos casos era de 1.300-1.500 kcal. El grupo control perdi una media de 4,0 kg y el de intervencin 4,4 kg. Las diferencias no fueron estadsticamente signicativas, por lo que la conclusin es que tanto los sustitutivos de las comidas como el tratamiento diettico convencional fueron efectivos para perder peso y reducir otros marcadores antropomtricos. En 2007 Ashley y cols.11 compararon las ingestas de nutrientes entre un grupo de pacientes que sigui una pauta diettica tradicional y otro que introdujo sustitutivos de comidas, durante un ao. Concluyeron que la ingesta de nutrientes fue ms correcta en el segundo grupo, aunque sin llegar a dcits signicativos en el primer grupo, salvo algn problema con el calcio. Estudios de intervencin mnima en sujetos en situacin ambulatoria ordinaria Rothaker y cols. en el ao 200012 publicaron un estudio comunitario, analizado tambin por Hill13, de 5 aos de duracin, es decir a largo plazo, empleando sustitutivos de comidas (batidos de 200220 kcal). Se trata de un modelo interesante de cmo se puede ayudar a las personas con exceso de peso, facilitando la incorporacin de hbitos alimentarios correctos. Consisti en un estudio con una intervencin mnima que implicaba una libre disposicin de sustitutivos de la comida (lquidos). Fue un estudio autocontrolado, sin intervencin mdica, con una fase activa de prdida de peso, con pesada semanal los primeros 3 meses (sustitucin de 2 comidas diarias por sustitutivos), seguida de una fase de 1 2 sustitutivos diarios hasta alcanzar el peso deseado, para pasar luego a una fase de mantenimiento con el consumo de 1 sustitutivo diario y un control de peso diario. Los hombres (50) que consuman sustitutivos perdieron 5,8 5,4 kg y las mujeres (108 al inicio y 84 al nal) 4,2 6,9 kg, mientras que los controles (poblacin general proporcionada por centros mdicos de la zona) aumentaron de peso: los hombres ganaron 6,7 10,2 kg y las mujeres 6,5 10,7 kg. Como seala Hill el efecto ms destacable de esta simple intervencin no es slo la disminucin relativamente pequea de peso de la poblacin que consumi sustitutivos, sino tambin el haber evitado el aumento de peso que sufri la poblacin control. El impacto potencial de evitar un incremento de 6 kilos es importante. El estudio tiene algunas limitaciones que Hill pone de relieve, como que no es aleatorizado y que aporta poca informacin acerca de cmo el consumo de sustitutivos afecta a la conducta alimentaria global de la poblacin que los consume, pero an as se trata de una aportacin indicativa y til. Los mismos autores han realizado otros estudios de mnima intervencin14 con resultados anlogos, poniendo en evidencia que los sustitutivos de las comidas pueden ser un instrumento til para el control de peso a largo plazo de pacientes que no son capaces de cambiar de forma estable sus hbitos
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alimentarios. Asimismo, estos autores15 han comprobado la ecacia de los sustitutivos de comidas en trabajadores sometidos a importantes esfuerzos y tensiones. Ahrens y cols. en 200316 llevaron a cabo un estudio comparativo de sustitutivos de las comidas con respecto a dietas convencionales reducidas en caloras, utilizando la farmacia comunitaria como punto de referencia y seguimiento. No observaron diferencias signicativas entre ambos grupos, pero el diseo de este estudio, basado en un tipo de establecimiento sanitario accesible, la farmacia, es una posibilidad digna de ser considerada. Noakes y cols. en 200417 observaron disminuciones de peso similares en individuos con sobrepeso u obesidad que utilizaban sustitutivos de las comidas (- 9 kg o 9,4% de peso corporal) en comparacin con los que seguan dietas estructuradas a base de mens y recetas bien precisadas (-9,2 kg o -9,3% de peso corporal) a lo largo de 6 meses. En ambos casos la ingesta energtica era restringida (6.000 kJ o 1.500 kcal). En el grupo que consuma sustitutivos (2 al da) estos representaban 1.800 kJ (unas 430 kcal). Por otro lado las dietas empleadas incluan del orden de 5 ingestas al da de frutas y hortalizas. El inters especco de este estudio es que no se trata de un ensayo clnico controlado, sino de un estudio ms observacional en condiciones ordinarias o cotidianas de incorporacin de estos productos en la dieta. La conclusin fue que la ecacia para perder peso de los sustitutivos de las comidas o del seguimiento de dietas convencionales bien estructuradas u organizadas era la misma, pero los participantes en el estudio indicaron que con los sustitutivos de la comida el seguimiento result ms fcil.
Sustitutivos de la comida en pacientes diabticos

Li y cols. en 200518 estudiaron, en pacientes diabticos tipo 2, la ecacia de sustitutivos de la comida a base de soja frente a dietas planicadas individualizadas sobre la prdida de peso y otros parmetros metablicos. Se sustituan gradualmente de 3 a 1 comidas por los sustitutivos incorporando, adems, frutas y verduras en la dieta. El porcentaje de prdida de peso fue signicativamente superior en los que ingirieron sustitutivos (4,57%) que en los que siguieron una dieta individualizada planicada (2,25%). En este caso cabe destacar que el control glucmico mejor e hizo posible reducir la medicacin. En la tabla 3 se exponen los resultados de este estudio. Cheskin y cols. en 200819 compararon la ecacia de los sustitutivos de la comida con respecto a una dieta estndar basada en las recomendaciones de la American Diabetes Association para mantener el peso en personas obesas con diabetes tipo 2. En ambos casos el dcit energtico fue del 25%. El grupo que consumi sustitutivos de las comidas recibi entre el 50 y el 60% de sus caloras en forma de sustitutivos. La prdida de peso despus de 34 semanas fue mayor en el grupo que ingera sustitutivos de la comida, ya que aproximadamente un 40% perdan un 5% o ms de su peso frente a slo un 12% de los que seguan la dieta estndar. Los sustitutivos de
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Tabla 3. Cambios en el peso, ndice de masa corporal y perl metablico respecto a los valores basales en diabticos tipo 2 que consumen sustitutivos a base de soja (segn Li y cols.18).
Periodo de estudio Peso (kg) 1 mes 3 meses 6 meses 12 meses 1 mes 3 meses 6 meses 12 meses 3 meses 6 meses 12 meses 3 meses 6 meses 12 meses 3 meses 6 meses 12 meses 3 meses 6 meses 12 meses 3 meses 6 meses 12 meses 3 meses 6 meses 12 meses 3 meses 6 meses 12 meses 3 meses 6 meses 12 meses PDI -1,42 0,32 -2,89 0,56 -2,85 0,67 -2,36 0,76 -0,45 0,10 -0,92 0,17 -0,92 0,22 -0,77 0,25 -0,17 -0,44 -0,15 -12,98 -12,97 -7,86 -0,53 -0,04 0,82 -11,04 -5,97 5,26 -51,01 -40,22 -28,89 -0,48 3,16 8,76 -0,40 -1,11 2,26 -0,23 -0,26 -0,68 SC -2,88 0,32 -5,58 0,46 -5,24 0,60 -4,35 0,81 -0,98 0,11 -1,87 0,15 -1,75 0,20 -1,47 0,27 -1,00 -0,95 -0,30 -26,17 -35,13 -12,07 -1,48 0,19 -0,42 -21,52 -12,80 -10,76 -52,12 -36,33 -28,00 -11,04 -5,53 -6,10 -0,33 -0,48 -0,97 -0,37 -0,97 -0,93
IMC (kg/m2)
HbA1c (%) Hemoglobina glucosilada Glucosa (mg/dl)
Insulina (IU/ml)
Colesterol total (mg/dl)
Triacilglicerol (mg/dl)
LDL (mg/dl)
HDL (mg/dl)
hs-CRP (mg/l) Protena C reactiva

PDI: Plan diettico individual SC: Sustitutivos de comidas a base de soja
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comida usados en este estudio eran de bajo ndice glucmico, bajos en azcar y a base de soja. Estos datos corroboran por tanto otros anteriores en el sentido de que los sustitutivos de las comidas adecuados son tan tiles para los diabticos como para el pblico en general. Los autores encuentran tambin mejoras signicativas en parmetros como glucosa en ayunas, insulina, hemoglobina glucosilada (HbA1c), lpidos y presin arterial, hasta el punto de que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que consumieron sustitutivos de comida pudieron reducir su medicacin hipoglucemiante despus de la prdida de peso inicial, lo cual no fue posible en ningn paciente del grupo que slo tena control diettico. No obstante, dichos autores sealan que dada la magnitud de la muestra (119 hombres y mujeres) los resultados deban tomarse con prudencia.
Sustitutivos de las comidas en otras patologas

El sndrome de ovario poliqustico mejora si se pierde peso. Con este n, Moran y cols. en 200620 estudiaron los efectos del uso de sustitutivos de la comida a corto plazo en 34 mujeres afectadas con exceso de peso. El estudio se dividi en dos fases: 1) 8 semanas consumiendo 2 sustitutivos de la comida al da en el marco de una dieta reducida en caloras (1.200 kcal) y 2) 6 meses de dieta de mantenimiento con restriccin de hidratos de carbono (menos de 120 g/da) o de grasas (menos de 50 g/da). Durante la fase 1, la prdida de peso fue del orden de 5,6 2,4 kg. Despus de la fase 2, la prdida de peso media fue de 4,7 4,6 kg. Tambin mejoraron otros parmetros antropomtricos y hormonales. En conclusin, los sustitutivos de las comidas pueden constituir tambin una estrategia efectiva en el sndrome de ovario poliqustico.
Sustitutivos de las comidas y sensacin de hambre y saciedad

Rothacker y Watemberg en 200421 estudiaron el efecto a corto plazo sobre la sensacin de hambre de los sustitutivos de comidas, comparando los batidos con las barritas. Observaron que aunque las barritas de su estudio (250 kcal) contenan 30 kcal ms que los batidos, proporcionaban una sensacin ms prolongada de supresin del apetito y otras percepciones asociadas (estmago lleno), lo cual puede repercutir positivamente en el seguimiento de dietas adecuadas para perder peso. Basulto y cols.22 no observaron diferencias estadsticamente signicativas en cuanto a sensaciones de apetito, hambre y saciedad en una muestra homognea de voluntarios (n = 20) a los que se les paut una dieta normocalrica y equilibrada y que posteriormente fueron aleatorizados a consumir al medioda barritas sustitutivas de comidas o una comida normocalrica. Conviene notar que la media ponderada de las caloras en las comidas del medioda fue de 752,1 kcal (intervalo: 1.005,1-658,5 kcal, desviacin estndar: 79,6 kcal) frente a las 257 kcal de media que aportaban las barritas susti-
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tutivas (intervalo 256-258, desviacin estndar: 1,2 kcal). Se observ, asimismo, que justo despus de comer, el deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso, fue menor en el grupo que tom sustitutivos de comida.
Artculos de revisin
Finer en 200123 seal que las dietas bajas en caloras (800-1.500 kcal) pueden ser un tratamiento efectivo para la prdida de peso, pero sostuvo que no est clara la manera de plantear estas dietas. Consider los sustitutivos de comidas, pero destacando que cualquier abordaje del problema debe estar subordinado a cambios en los estilos de vida y la conducta alimentaria. Tambin destac que hay que identicar a los individuos que responden mejor a los tratamientos dietticos y/o a los cambios de conducta. Heymseld y cols. en 200324 realizaron un metaanlisis que les permiti concluir que los individuos que consumen, a lo largo de un ao, sustitutivos de las comidas pierden entre el 7-8% de peso corporal, mientras que los que se alimentan a base de dietas seleccionadas por ellos mismos pierden entre un 3-7%. Tambin destacaron estos y otros autores25,26 que aunque no est claro si los sustitutivos de comidas son superiores a otros recursos estructurados para perder peso (recetas culinarias o mens controlados), en la prctica, los que consumen los sustitutivos de comidas acaban perdiendo ms peso. Wadden y cols. en 200425 tras evaluar una serie de trabajos publicados concluyeron que, en general, un programa global de modicacin del estilo de vida, que incluya actividad fsica y el consumo de dietas bajas en caloras, comidas a base de porciones controladas y sustitutivos de comidas puede ayudar a mantener el peso. Estos autores destacaron que los individuos obesos que ingieren dietas a base de alimentos convencionales tienden a subestimar su ingesta de alimentos hasta en un 3050%, ya que no valoran adecuadamente la magnitud de las porciones o las proporciones de grasa y azcares que contienen, salvo en el caso de que ingieran dietas previamente asignadas y embaladas de forma estricta. Tambin destacaron que en algunos casos el ingerir comidas a base de porciones estrictamente controladas se traduce en una disminucin de peso debido a que la restriccin en variedad que ello comporta se traduce en una ingestin menor. Foster y cols. en 200526 revisaron el tratamiento de la obesidad actuando sobre la conducta de los pacientes, ms basado en pequeos que en grandes cambios. Destacan que el uso de los sustitutivos de las comidas incrementa la prdida de peso, precisando que la sustitucin de por lo menos 2 3 comidas por un sustitutivo (slido o lquido) o que como mnimo dos comidas sean a base de un plato de composicin y contenido controlados, es ms ecaz que las dietas que se autoadministran los pacientes.
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Keogh y Clifton en 200527 compararon los resultados de dietas en las que una o dos comidas se sustituyen por sustitutivos frente a dietas estructuradas u organizadas con un contenido reducido de caloras. Constataron que hay diversos estudios que concluyen que el recurso de los sustitutivos es ms ecaz, frente a sus propios datos que indican que cuando ambos grupos disponen de similar informacin, asesoramiento diettico e incentivos la prdida de peso es similar. Segn sus datos, de los 6 estudios, aleatorizados y controlados que consideraron, 4 corroboran los resultados positivos de los sustitutivos de las comidas y 2 no. Aludan, tambin, a la dicultad de comparar los distintos estudios, pero concluyeron que los sustitutivos de las comidas son, segn los datos disponibles, una alternativa diettica vlida para el tratamiento de la obesidad. En la tabla 4 se resumen los estudios revisados y sus resultados. Tsai y cols. en 200628 en una revisin y metaanlisis sobre dietas muy bajas en caloras, que compararon con las dietas bajas en caloras, pusieron de relieve que las personas a las que se prescriben dietas
Tabla 4. Estudios con sustitutivos de la comida para prdida de peso (segn Keogh y Clifton27).
Estudios con grupo control Ditschuneit et al3 Nmero 100 63 completados 75 66 42 que continuaron hasta 6 m. 113 en 3 grupos: (1) dietista + SC, (2) slo dietista, (3) visitas mdicas + SC 158 sujetos, 388 controles de la comunidad Duracin 3 meses 24 meses todos los sujetos cambian a SC 3 meses 3 meses 6 meses Prdida de peso (kg) SC C 7.1 4,2 adicional 6.3 6.0 9,0 1.3 3,0 adicional 3.8 6.6* 9,2*
Medidas de cumplimiento Se recogen registros de la comida
Abandonos SC C 0 18 0 19
Rothacker et al14 Noakes et al17
No indicado Dieta registrada mensualmente
6 7 0
5 4 0
Ashley et al6
12 meses
7.7 (1)
3.5 (2,3)
39
Rothacker12
5 aos
5.8 (Hombre) 4,2 (Mujer)
+6,7 (Hombre) +6,5 (Mujer)
No indicado
24
Estudios sin grupo control Flechtner-Mors et al 5
Nmero 75
Duracin Seguimiento durante 4 aos de los sujetos de Ditschuneit et al3 3 meses
Prdida de peso (kg) 7.6 para los SC originales 4.9 para los C originales. 7.3
Medidas de cumplimiento No indicado
Abandonos 25 del estudio original 112
Winick et al15
492
No indicado
SC, sustitutivo de comida; C, convencional; * no signicativo; p = 0,01. p 0,01
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de entre 1.000-1.500 kcal con una sustitucin parcial de comidas por sustitutivos, en el marco de unos hbitos alimentarios correctos, pueden perder entre un 10-12% de su peso inicial en un periodo de 12 a 16 semanas. Por el contrario, salvo para casos muy excepcionales, dichos autores no recomiendan el recurso a las dietas muy bajas en caloras, aunque inicialmente den mayores reducciones de peso, porque luego resultan difciles de mantener y requieren un control muy riguroso. Franz y cols. en 200729, en una revisin de 80 estudios de distintos tipos de intervenciones tendentes a reducir el peso, concluyeron que los sustitutivos de las comidas y en general los mtodos de intervencin sobre lo que se ingiere, producen efectos favorables sobre la disminucin de peso de los individuos bajo estudio.
Valoracin global de los resultados

Como han constatado otros autores que han efectuado trabajos de revisin en este mbito, es difcil hacer una valoracin global y comparativa de los resultados, debido a la heterogeneidad de los diseos de los estudios. No obstante, se aprecia una buena concordancia respecto a los buenos resultados que proporciona el recurso a los sustitutivos de las comidas, no espectaculares pero s signicativos, lo que permite concluir que los datos experimentales apoyan su uso ponderado cuando est justicado. Una de las crticas habituales respecto a los sustitutivos de las comidas es que no contribuyen realmente a mejorar los hbitos de la poblacin, ya que constituyen un recurso demasiado fcil y el paciente no se educa en la correcta eleccin de alimentos y raciones. sta es una crtica lgica y cierta, pero a la que se puede responder que lo mejor puede ser enemigo de lo bueno y que la libertad y la voluntad de los pacientes es lo que cuenta, siempre que sea posible con el consejo del facultativo experto.
Conclusiones
a. Existe ya un nmero signicativo de estudios, de diseo y duracin diversa en el tiempo, sobre la inuencia en el peso de la sustitucin de una o ms comidas por sustitutivos slidos (en barritas o en polvo) o lquidos. b. Los datos son razonablemente concordantes en el sentido de que los sustitutivos de la comida, bien utilizados, no slo no plantean problemas, sino que tienen una inuencia positiva sobre el sobrepreso y la obesidad y otros parmetros de salud.
61
c. El margen de dcit calrico que se estima prudente crear oscila entre 500-1.000 kcal/da. d. Es recomendable que estos productos se utilicen bajo la supervisin de un experto (dietista, farmacutico, mdico, enfermero) segn el mbito de sus competencias, pero hay que reconocer que se trata de un recurso accesible y seguro para pacientes no sometidos a control, siempre y cuando estn bien informados. e. Con carcter general cabe sealar que la ecacia del uso de sustitutivos de la comida radica en que permiten dar a los pacientes unas pautas dietticas claras y estructuradas y, por lo tanto, aplicar con ms facilidad el debido control de la ingesta energtica, garantizando al mismo tiempo la correcta ingesta de todos los nutrientes. Deben consumirse en el marco de una dieta bien planicada, rica en frutas y hortalizas, etc. e integrados en un correcto estilo de vida, que incluya un aumento de la actividad fsica. De hecho, si esta dieta correcta a base de alimentos convencionales se llevara a cabo con todo el rigor, la ecacia estara tambin garantizada. En denitiva, como indica Hamilton30, el uso de sustitutivos de comidas se ha mostrado como un recurso ecaz para el tratamiento de la obesidad, probablemente no sucientemente apreciado. Es un recurso ya disponible con efectos no espectaculares pero s consistentes. Se trata de seleccionarlos bien e integrarlos adecuadamente en la dieta, ya que como indica Fricker31, si nos contentamos con reemplazar algunas comidas por sustitutivos sin control, se comer ms en las comidas siguientes y el peso no variar. Hay que incorporarlos por tanto en el marco de un proyecto diettico global en el que es importante tener en cuenta que es mejor un sustitutivo que saltarse una comida. No obstante, su facilidad de consumo no debe provocar que nos olvidemos de los alimentos habituales.
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5
Descripcin de un estudio de ecacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas
Julio Basulto Marset
Estudio de ecacia
Introduccin
La Asociacin Espaola de Dietistas-Nutricionistas (AED-N), a invitacin de una empresa que comercializa (entre otros productos) sustitutivos de comidas*, ha evaluado recientemente, en una muestra de pacientes con sobrepeso u obesidad grado 1, la prdida de peso y la evolucin de determinados parmetros bioqumicos tras la incorporacin en la dieta de los llamados productos sustitutivos de comida (alimentos que se utilizan como sustitutos de una comida al da)1. Pese a que la base del tratamiento de la obesidad es un cambio global del estilo de vida que incluya modicaciones no slo en los hbitos dietticos, sino tambin en la actividad fsica e incluso en la conducta2-5, la AED-N consider que poda ser interesante realizar dicho estudio por cuatro motivos: 1. La existencia de cambios en el estilo de vida de la poblacin que conducen a un mayor inters por la dieta saludable, pero una menor disponibilidad horaria para llevarla a cabo, lo que se traduce en una tendencia a escoger productos que no impliquen grandes cambios en el estilo de alimentacin6, como es el caso de los sustitutivos de comidas. 2. La elevada incidencia de sobrepeso y obesidad en la poblacin7-9, que podra incentivar el uso de este tipo de productos. 3. Un notable inters y uso de dichos productos en estrategias de prdida de peso en pases como Estados Unidos10-13. Se ha hallado una publicacin al respecto en Espaa14, pero no se han hallado datos acerca de su consumo en nuestro pas.
* La empresa que sugiri y nanci el estudio fue Biocentury, S.L.U.
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4. La necesaria formacin continuada del dietista-nutricionista en las nuevas tendencias de la poblacin de referencia al respecto de su alimentacin 15, y en las nuevas estrategias para la prdida de peso que utiliza dicha poblacin (todas aquellas estrategias que puedan mejorar la prdida de peso, o la adherencia al tratamiento de los pacientes deben ser consideradas).
Breve descripcin del estudio

Tras la elaboracin del protocolo (intervencin diettica prospectiva con grupo control, de 2 cohortes y de 8 semanas de duracin), y su posterior revisin por parte de la Asociacin Espaola de Dietistas-Nutricionistas, se estudi a una muestra de 55 individuos que, una vez instruidos acerca de las caractersticas de dicho protocolo, y tras rmar el consentimiento informado, decidieron voluntariamente participar en el mismo. La captacin de la muestra (de la que se recogieron datos sobre edad, sexo, antecedentes familiares y personales, antecedentes mdicos, hbito tabquico, estrs, prctica deportiva, historia ponderal y tratamientos realizados para perder peso) tuvo lugar en dos consultas dietticas de Barcelona, en las que diplomadas en nutricin humana y diettica llevaron a cabo todo el reclutamiento y seguimiento de los voluntarios. Los requisitos para formar parte del estudio (criterios de inclusin) fueron: Tener entre 18 a 60 aos de edad. Padecer sobrepeso (ndice de masa corporal IMC- entre 25 y 29,9) u obesidad grado I (IMC entre 30 y 34,9). No estar llevando a cabo una dieta de restriccin calrica severa. No utilizar ninguna terapia farmacolgica destinada a la prdida de peso corporal durante el ltimo mes previo al inicio del estudio. No estar tomando ningn complemento diettico o tratamiento homeoptico para ayudar a la prdida de peso, que no padecieran patologas que pudieran afectar al comportamiento alimentario o a la prdida de peso. Tener capacidad para completar un registro diettico, tras recibir las instrucciones pertinentes por parte de un dietista-nutricionista. Las personas interesadas en participar se clasicaron, segn criterio de los investigadores, en dos grupos: a) grupo con dieta hipocalrica y productos sustitutivos de comidas (grupo intervencin); y b) grupo con dieta hipocalrica (grupo control).
D-N, Diettica y Nutricin, http://www.dndiet.com/ y Sticsa, http://sticsa.com/
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La dieta pautada sigui en ambos casos las recomendaciones de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad5 en cuanto a su aporte calrico y contenido en macro y micronutrientes. En ambos casos se trat de una dieta rica en cereales, fruta y verdura y menores cantidades de alimentos como lcteos desnatados, aceite de oliva, legumbres, frutos secos, proteicos, y con un consumo restringido u ocasional de azcar, refrescos, zumos, bollera, pastelera, dulces y alimentos superuos en general. En el grupo intervencin se sustitua durante 5 das a la semana, de lunes a viernes, una comida principal por productos sustitutivos, mientras que el n de semana se segua la dieta hipocalrica recomendada; de manera que en cada comida sustituida se ingeran 249 Kcal; 16,8 g de protenas; 31,5 g de hidratos de carbono; 7,7 g de grasas y 3,5 g de bra alimentaria. Asimismo, en la primera visita o basal, a la semana 4 y en la semana 8 del estudio se registraron datos antropomtricos como el peso, talla, IMC y permetro de cintura y cadera. Se llev a cabo una medida de impedancia bioelctrica (% de masa grasa, % de masa magra y % de agua corporal total). Todos los voluntarios fueron citados para obtener una muestra de sangre y orina en tres ocasiones: en la visita basal, a las 4 semanas y a las 8 semanas. Los parmetros evaluados en sangre fueron: hemates, hematocrito, hemoglobina, bringeno, glucosa, urea, creatinina, cido rico, colesterol total, colesterol HDL y LDL, triglicridos, ferritina, insulina y hormonas tiroideas. En la visita inicial se realiz tambin una historia diettica completa, y un recordatorio de 24 horas. Se visit a los voluntarios en 8 sesiones (una por semana), en que se monitoriz que los pacientes no iniciasen ningn tipo de cambio brusco en su estilo de vida (especialmente en lo que a actividad fsica se reere) que pudiera interferir en los resultados, y se comprob el seguimiento de la pauta diettica mediante registros dietticos de 3 das que completaban los propios individuos, y mediante recordatorios de 24 horas recogidos por la dietista-nutricionista responsable. Todos los datos fueron introducidos y procesados en formato electrnico y analizados mediante el paquete estadstico SAS versin 8.1. por parte de un experto en estadstica**.
Resultados del estudio

No se hallaron diferencias basales estadsticamente signicativas entre los dos grupos en cuanto a edad, sexo, peso, talla, IMC, permetro de cintura y permetro de cadera, % de materia grasa, antecedentes patolgicos familiares o personales, hbito tabquico, nivel de estudios, estrs o historia
Los sustitutivos de comidas fueron proporcionados por la casa Biocentury, S.L.U. Modelo Tanita-Body Composition Analyzer, Modelo TBF 3000. ** David Calbet, miembro de los servicios cientcos de Saatchi&Saatchi Healthcare.
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diettica (nmero de ingestas, preferencias alimentarias, frecuencia de comidas fuera de casa, etc.). Tan slo se observ una diferencia estadsticamente signicativa (p = 0,039) en cuanto a los das por semana de prctica deportiva: el grupo control realizaba una media de 3,8 das a la semana deporte, y el grupo intervencin 2,1 veces. No se observaron diferencias, sin embargo, en el nmero de personas por grupo que realizaban algn tipo de deporte o entre el nmero de minutos que caminaban al da o el nmero de pisos que suban al da. Tampoco se hallaron diferencias signicativas en los valores de hemates, hematocrito, hemoglobina, bringeno, glucosa, urea, creatinina, cido rico, colesterol total, colesterol HDL y LDL, triglicridos, ferritina, insulina y hormonas tiroideas (tabla 1). Tras 8 semanas de seguimiento, se produjeron los cambios que se detallan en las tablas 2, 3 y 4. En el total de pacientes se hallaron diferencias estadsticamente signicativas en las siguientes variables antropomtricas: peso, IMC, permetro de cintura y permetro de cadera y % de materia grasa. El grupo control perdi una media de 3,97 Kg mientras que el grupo intervencin (con sustitutivos de comidas) perdi 4,4 Kg. En cuanto a las variables bioqumicas, se hall un aumento signicativo de los valores de glucosa, y una disminucin signicativa de los valores de colesterol total y triglicridos en el total de pacientes. La evolucin de los triglicridos en el tiempo puede observarse en la gura 1. Si analizamos estas variables por grupos observamos que tambin se produce un aumento signicativo de la glucosa en el grupo intervencin pero no en el grupo control. El colesterol total y triglicridos
Tabla 1. Caractersticas basales de los individuos.

GRUPO CONTROL Caracterstica Edad, aos Peso, Kg IMC, Kg/m2 Permetro cintura, cm Permetro cadera, cm Mat. grasa, % Glucosa, mg/dl Colesterol, total, mg/dl Colesterol HDL, mg/dl Colesterol LDL, mg/dl Triglicridos, mg/dl N 29 29 29 29 29 29 28 28 28 28 28 Media 40,48 86,69 31,07 98,79 111,45 33,10 84,00 204,04 48,00 137,01 94,54 DS 13,23 16,33 4,20 11,43 9,59 8,57 9,77 33,81 10,61 31,23 46,92 N 26 26 26 25 25 24 24 24 24 24 24 GRUPO INTERVENCIN Media 42,00 84,81 30,09 97,76 108,20 34,17 86,96 200,83 48,17 131,41 106,21 DS 9,77 11,66 3,39 11,95 9,51 7,83 8,51 38,21 9,49 28,99 57,51
DS = Desviacin estndar. No se hallaron diferencias signicativas entre grupos.
68
Tabla 2. Evolucin de parmetros antropomtricos y bioqumicos en el grupo control.

BASAL Caracterstica Caracterstica Peso, Kg IMC, Kg/m2 Permetro cintura, cm Permetro cadera, cm Mat. grasa , % Glucosa, mg/dl Colesterol total, mg/dl Colesterol HDL, mg/dl Colesterol LDL, mg/dl Triglicridos, mg/dl
DS = Desviacin estndar. * p < 0,05
8 SEMANAS DS DS 16,33 4,20 11,43 9,59 8,57 9,77 33,81 10,61 31,23 46,92 N N 29 29 29 29 29 10 10 10 10 10 Media Media 82,72 * 29,67 * 93,0 * 107,69 * 31,76 * 88,40 194,4 46,00 134,76 68,70 DS DS 16,06 4,5 11,67 9,86 9,23 7,49 41,51 11,54 37,3 20,27
N N 29 29 29 29 29 28 28 28 28 28
Media Media 86,69 31,07 98,79 111,45 33,10 84,00 204,04 48,00 137,01 94,54
Tabla 3. Evolucin de parmetros antropomtricos y bioqumicos en el grupo intervencin.

BASAL Caracterstica Caracterstica Peso, Kg IMC, Kg/m2 Permetro cintura, cm Permetro cadera, cm Mat. grasa , % Glucosa, mg/dl Colesterol total, mg/dl Colesterol HDL, mg/dl Colesterol LDL, mg/dl Triglicridos, mg/dl
DS = Desviacin estndar. * p < 0,05
8 SEMANAS DS DS 11,66 3,39 11,95 9,51 7,83 8,51 38,21 9,49 28,99 57,51 N N 25 25 25 25 25 10 10 10 10 10 Media Media 80,40 * 28,57 * 92,76 * 103,96 * 32,0 * 92,40 * 178,5 49,80 114,16 72,80 DS DS 11,71 3,59 11,64 8,91 8,67 8,62 25,52 10,20 17,87 16,98
N N 26 26 25 25 24 24 24 24 24 24
Media Media 84,81 30,09 97,76 108,20 34,17 86,96 200,83 48,17 131,41 106,21
69
Tabla 4. Evolucin de parmetros antropomtricos y bioqumicos en el total de pacientes.

GRUPO CONTROL Caracterstica Peso, Kg IMC, Kg/m
2
GRUPO INTERVENCIN DS 14,22 3,84 11,58 9,60 8,19 9,24 35,58 10,01 30,05 51,88 N 54 54 54 54 54 20 20 20 20 20 Media 81,65 * 29,16 * 92,89 * 105,96 * 31,87 * 90,40 * 186,45 * 47,90 124,46 70,75 * DS 14,13 4,10 11,54 9,53 8,90 8,12 34,52 10,77 30,36 18,32
N 55 55 54 54 53 52 52 52 52 52
Media 85,80 30,61 98,31 109,94 33,58 85,37 202,56 48,08 134,43 99,92
Permetro cintura, cm Permetro cadera, cm Mat. grasa , % Glucosa, mg/dl Colesterol total, mg/dl Colesterol HDL, mg/dl Colesterol LDL, mg/dl Triglicridos, mg/dl
DS = Desviacin estndar. No se hallaron diferencias signicativas entre grupos.
Figura 1. Evolucin de los triglicridos en suero (mg/dl).
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no disminuyeron de manera signicativa en los grupos de estudio. Cabe destacar, adems, que existe una tendencia en ambos grupos a la disminucin del colesterol LDL, aunque no es signicativa. En el resto de parmetros bioqumicos analizados no se observaron cambios signicativos. Se pueden considerar dos limitaciones del presente estudio: la no aleatorizacin de la muestra, y el relativamente pequeo tamao de la muestra. Ello indica que se necesitan ms estudios controlados y aleatorizados, y con mayor nmero de muestra para establecer claramente el papel de estos productos dentro de una terapia diettica intensiva para perder peso.
Estudio de evaluacin de la saciedad

Breve descripcin del estudio
Tras el anlisis y la publicacin del estudio mencionado anteriormente1, cabe preguntarse si la prdida de peso que se produce tras la utilizacin de los sustitutivos de comida10 se ve inuida por un control sobre los mecanismos del hambre y de la saciedad. Es por ello que, con la colaboracin de la Asociacin Espaola de Dietistas-Nutricionistas, se llev a cabo un estudio con una nueva muestra de voluntarios, para valorar las sensaciones de apetito, hambre y saciedad mediante la utilizacin de sustitutivos de comidas16. As pues, mediante un ensayo aleatorizado, abierto y cruzado y gracias a una escala visual validada (escala analgica visual, EVA), se evaluaron en la muestra de voluntarios (despus de ingerir barritas sustitutivas de comidas o una comida normocalrica) cinco aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad17: 1. 2. 3. 4. 5. Hambre Saciedad Plenitud Deseo de ingerir algn alimento Deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso
La muestra, siguiendo protocolos de estudios similares18-22, consisti en 20 adultos no atletas de elite, sin obesidad, diabetes u otras patologas metablicas, que, tras ser informados del procedimiento y objetivos del estudio y rmar el consentimiento informado, decidieron participar voluntariamente en el estudio. A los voluntarios se les paut una dieta que siguieron durante los das que dur el protocolo y se les pidi que no realizaran deporte durante dichos das. Al tercer da se sustituy en un grupo s y en otro no (esco-
71
gidos al azar) la comida por sustitutivos de comidas, valorando en ambos grupos de tratamiento, mediante una EVA, aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad, tal como muestra la gura 2. Dicha valoracin se realiz en la hora anterior a la comida, despus de comer, y tres veces ms, coincidiendo con las tres horas siguientes a la ingesta (es decir, un total de cinco veces). Los voluntarios continuaron desde ese momento con la dieta pautada originalmente durante otros dos das, evaluando de nuevo al tercer da los cinco aspectos mencionados, pero esta vez cruzando los grupos de tratamiento, es decir, tom barritas sustitutivas el grupo al que no le fueron asignadas en la primera ocasin. Las dietas, que se presentaron en forma de raciones para facilitar su seguimiento por parte de los voluntarios, se basaron en un patrn de dieta mediterrnea23 y se pautaron por un dietista-nutricionista en funcin de las necesidades calricas de los voluntarios, teniendo en cuenta las frmulas editadas recientemente por el Institute of Medicine24. Los sustitutivos utilizados fueron barritas de chocolate negro,
Figura 2. Escala analgica visual (EVA) para valorar aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad.
La marca de productos sustitutivos que se suministr gratuitamente a los voluntarios fue Biocentury, S.L.U.
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de fresa baadas en chocolate con leche o de naranja baadas en chocolate con leche, que presentan un similar contenido calrico (256, 258 y 256 kcal, respectivamente). Los datos fueron analizados mediante el paquete estadstico SAS versin 9.1.3. por parte de un experto en estadstica .
Resultados del estudio

No se hallaron diferencias en el anlisis descriptivo basal en cuanto a sexo ni edad y la secuencia de tratamiento. Se detect que el grupo que realiz primero dieta y luego barritas, presentaba un ndice de masa corporal (IMC) ligeramente superior que el grupo que inici con barritas, para continuar con dieta. Esta diferencia no es importante de cara al anlisis estadstico puesto que, en el modelo estadstico utilizado, se ajust por la secuencia de tratamiento. Tampoco se observaron diferencias estadsticamente signicativas en cuanto a sensaciones de apetito, hambre y saciedad (segn muestran las reas por debajo de la curva AUC-) para cada uno de los dos grupos de tratamiento (sustitutivos de una comida / comida normocalrica) en cada una de las EVA analizadas (1. hambre, 2. saciedad, 3. plenitud, 4. deseo de ingerir algn alimento, y 5. deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso). La gura 3 muestra la grca del AUC para la EVA de hambre.
Figura 3. rea por debajo de la curva (AUC) para la EVA de hambre.

David Calbet, miembro de los servicios cientcos de Saatchi&Saatchi Healthcare.
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Figura 4. rea por debajo de la curva (AUC) para la EVA de deseo ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso.
Tampoco se detectaron diferencias estadsticamente signicativas en cuanto a grupos de tratamiento y el valor de las escalas EVA en cada uno de los tiempos observados (anlisis punto a punto), exceptuando en el momento 0 (justo despus de comer) para la valoracin del deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso, donde las barritas Bicentury frenaban de manera ms eciente este deseo, tal como se muestra en la gura 4.
Conclusiones
De los dos estudios descritos en el presente captulo se puede concluir que: 1. El grupo control (con dieta hipocalrica) perdi una media de 4,0 Kg. mientras que el grupo intervencin (con dieta hipocalrica y sustitutivos de comidas) perdi 4,4 Kg, no siendo estas diferencias estadsticamente signicativas. El resto de parmetros antropomtricos analizados tambin disminuy, aunque sin diferencias entre grupos. Se observ en ambos grupos una disminucin estadsticamente signicativa (p = 0,041) en los valores de triglicridos, aunque sin diferencias
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entre grupos. Tanto los sustitutivos de comidas como el tratamiento diettico convencional fueron efectivos para perder peso y reducir otros marcadores antropomtricos. 2. Los sustitutivos de comida, pese a que parecen ofrecer la misma sensacin de apetito, hambre y saciedad que una comida equilibrada y normocalrica, podran ejercer efectos sobre el deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso justo despus de comer. Estos dos estudios, juntamente con un extenso anlisis que llevaron a cabo Heymseld y colaboradores en 200310 (en que observaron que la utilizacin de sustitutivos parciales de comidas puede producir prdidas de peso signicativas, seguras y efectivas y mejorar determinados factores de riesgo de enfermedad), aportan datos relevantes y a ser tenidos en cuenta por parte del responsable del control de peso de la poblacin, idealmente el dietista-nutricionista15.
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Dietas de adelgazamiento: cmo y cundo aplicarlas
Imma Palma Linares, Rosaura Farr Rovira
Introduccin
La epidemia global de sobrepeso y obesidad constituye un problema a nivel mundial al contribuir a la creciente prevalencia de enfermedades no declarables. Los factores que subyacen en esta epidemia son complejos. Se considera que los principales responsables son: la disponibilidad de alimentos asequibles de elevada densidad energtica, en concreto de alimentos ricos en grasa, y la reduccin de la actividad fsica, sin descartar la susceptibilidad gentica1. El sobrepeso y la obesidad son, en la mayora de los casos, consecuencia de un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energtico, por lo que las medidas que se deben adoptar para la prdida de peso consistirn en una reduccin de la ingesta y en un aumento del gasto energtico. Para conseguirlo se requiere un cambio en el estilo de vida en lo que concierne a la alimentacin (dieta), a la actividad fsica y a la conducta2. Por dieta se entiende el conjunto de alimentos que se ingieren de forma regular a lo largo del da. Una dieta de adelgazamiento es aquella diseada para: obtener un balance energtico negativo; conseguir una disminucin de la masa grasa, mantener la prdida de peso lograda y prevenir el aumento de peso corporal futuro. El logro de estos dos ltimos objetivos implica una modicacin de los hbitos alimentarios y de ejercicio fsico2. Las dietas de adelgazamiento propuestas para favorecer la prdida de peso son numerosas y variadas. La caracterstica comn a todas ellas debiera ser una reduccin del valor calrico en relacin al consumo energtico habitual. Esta restriccin se puede hacer respetando los criterios de una alimentacin equilibrada y variada, o por el contrario, y como sucede en dietas muy populares, modicando la contribucin al aporte energtico total de los distintos principios inmediatos (hidratos de carbono, protenas y grasa). As, las dietas
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hipocalricas equilibradas conviven con dietas pobres en grasa y ricas en hidratos de carbono, o pobres en hidratos de carbono y ricas en protenas, sin que todava se disponga de pruebas, procedentes de un nmero suciente de ensayos bien controlados, que permitan seleccionar la propuesta ms ecaz para conseguir una prdida de peso signicativa y mantenida a largo plazo en personas con sobrepeso u obesas. Aunque para la prdida de peso se aconsejan dietas con restriccin del valor energtico y del contenido de grasa, las dietas pobres en hidratos de carbono y de elevado contenido proteico constituyen la alternativa ms popular3.
Dietas de restriccin energtica/ hipocalricas

En personas con sobrepeso u obesas el objetivo es la prdida de peso y de grasa corporal, al tiempo que se minimiza la prdida de masa muscular. Ello puede conseguirse con todas las dietas hipocalricas, el principal problema radica en mantener la prdida de peso. En funcin del grado de restriccin energtica, las dietas pueden clasicarse en tres categoras: de muy bajo, de bajo o de moderado valor energtico4,5 (tabla 1). En los tratamientos ambulatorios se utilizan restricciones energticas moderadas, de 500 a 1.000 kcal/da, respecto de la ingesta energtica habitual, sin que ello implique aportes energticos inferiores a 1.000-1.200 kcal/da y 1.200-1.600 kcal/da en mujeres y hombres, respectivamente. Con ello se obtienen prdidas de peso moderadas, pero signicativas en la reduccin del riesgo de algunas enfermedades2. En ocasiones se utilizan sustitutivos de comidas de los que ya se ha hecho una revisin en el captulo 4.
Tabla 1. Clasicacin de las dietas segn el valor energtico4,5

Dietas Ayuno Muy bajo valor energtico Bajo valor energtico Moderado valor energtico Valor energtico kcal/ da 0-200 200- 800 800 a 1200 1.200 a 1.500
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Caractersticas de las dietas hipocalricas equilibradas de moderado valor energtico

En ausencia de actividad fsica, se considera adecuada una dieta que proporcione de 1.400 a 1.500 kcal/da, independientemente de cul sea su composicin en macronutrientes, factor que no parece desempear un papel importante6. No obstante, la dieta de adelgazamiento de eleccin ser aquella que implique una restriccin energtica manteniendo los criterios de alimentacin saludable, es decir que la contribucin de grasa, hidratos de carbono y protenas al aporte energtico total sea equilibrada. Si, adems, el contenido de grasa es moderado, la dieta ser ptima para garantizar una ingesta nutricional adecuada. Se ha observado que las dietas con una reduccin equilibrada de nutrientes y un contenido moderado de grasa provocan prdidas de peso, inclusive cuando se consumen ad libitum6. Paralelamente, se ha comprobado que el mantenimiento del peso corporal va ligado a hbitos saludables y a la ingesta de dietas con aporte energtico controlado6. La propuesta del documento de consenso de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) de 20072, al respecto de la contribucin de los distintos macronutrientes al aporte energtico total de una alimentacin hipocalrica, se muestra en la tabla 2. Ejemplos de dietas con reduccin equilibrada de nutrientes son la popular weight watchers y la basada en la Pirmide de los Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA)6.
Tabla 2. Contribucin de los distintos nutrientes al aporte energtico total de una alimentacin hipocalrica2,6.
Contribucin (%) al valor energtico total (VET) Hidratos de carbono Protenas Grasa total Grasa saturada Grasa monoinsaturada Poliinsaturada cidos grasos trans 45-55 15-25 25-35 <7 15-20 <7 <3
Dcit de 500-600 kcal sobre la estimacin basal obtenida por clculo o sobre la dieta habitual
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Las recomendaciones se establecen en forma de nutrientes, pero para elaborar las dietas se utilizan alimentos y de su eleccin adecuada depender la calidad nutricional de dichas dietas. La inclusin de alimentos de todos los grupos aumenta la posibilidad de que la dieta sea de buena calidad bajo el punto de vista nutricional. Dietas poco variadas pueden proporcionar cantidades apropiadas de macronutrientes, pero ser insucientes en lo que concierne a nutrientes minoritarios (minerales: calcio, hierro y cinc y vitaminas: A y E, tiamina, folatos)6. Para evitar estas deciencias es importante una planicacin adecuada de las dietas y los profesionales cualicados para ello son los dietistasnutricionistas7.
Dietas hipocalricas no equilibradas

Se consideran dietas hipocalricas no equilibradas aquellas en las que la contribucin de los principios inmediatos al aporte energtico diere de las recomendaciones. En la tabla 3, se mencionan tipos de dietas no equilibradas indicando la contribucin de los principios inmediatos al aporte energtico total diario y ejemplos de dietas populares. Entre ellas se diferencian las dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en grasa (dietas cetognicas) y las dietas pobres y muy pobres en grasa. Todas ellas provocan prdida de peso y de grasa corporal si se mantienen durante un perodo de tiempo suciente.
Dietas pobres en hidratos de carbono1,6,8

Las dietas pobres en hidratos de carbono han gozado de gran popularidad por su ecacia en el adelgazamiento rpido. La cetosis asociada a estas dietas provoca una diuresis excesiva por prdida de sodio, con fuerte disminucin del agua intra y extracelular que se traduce en una espectacular prdida de peso a corto plazo, aunque la prdida de agua es mayor que la de grasa corporal. Adems, el carcter autolimitante de las ingestas de protenas y de grasa provoca una disminucin de la ingesta energtica total. Ahora bien, el potencial impacto negativo de este tipo de dietas sobre la lipemia y el riesgo cardiovascular, al proceder la mayor parte de la energa de protenas y grasas, es motivo de preocupacin, tal y como indic en 2001 la American Heart Association9. En este sentido, en un estudio recientemente publicado en la revista European Journal of Clinical Nutrition10, se evidencia una mayor tasa de mortalidad en dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en protena. En ensayos clnicos controlados se ha comprobado que este tipo de dietas son muy ecaces en la prdida de peso a corto plazo (6 meses), sin repercusin en el perl lpidico ni en la sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses) su ecacia resulta similar a la de las dietas pobres en grasa.
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Tabla 3. Tipos de dietas en funcin de la contribucin de los principios inmediatos al aporte energtico (adaptado de Fredman6).
Tipo Pobre en HC, rica en grasa Grasa % energa 55-65 HC % energa < 20 (< 100 g) Protena % energa 25-30 Ejemplos Dr. Atkins Diet revolution Dr. Atkins New Diet revolution Protein Power The Carbohydrate Addicts Diet Life without bread Eat more, Weight less
Pobre y muy pobre en grasa
< 10-19
> 65
10-20
En cuanto al mantenimiento de la prdida de peso a largo plazo, las pruebas disponibles de su ecacia son muy limitadas, por lo que todava no se dispone de pruebas sucientes, a favor o en contra, de las dietas pobres en hidratos de carbono, tal y como ha sealado recientemente la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)11 .
Dietas pobres o muy pobres en grasa1,6

En las ltimas dcadas se ha aconsejado reducir la ingesta total de grasa, por considerarla la principal responsable del aumento de la adiposidad. No obstante, a pesar de haberse constatado en la mayora de pases desarrollados una disminucin del consumo total de grasa, la prevalencia de la obesidad ha sufrido un espectacular aumento, lo que hace que dicha recomendacin sea objeto de gran controversia. La restriccin del consumo de grasa se justica por su elevado valor energtico, superior, por unidad de peso, al doble de los correspondientes a hidratos de carbono y protenas. Por otra parte, las dietas pobres o muy pobres en grasa incluyen abundantes frutas y vegetales, son ricas en hidratos de carbono complejos y bra, y su densidad energtica es baja. Proporcionan un elevado grado de saciedad y las personas que las ingieren no se quejan de hambre, sino por el contrario de exceso de comida. Adems desarrollan un desagrado por la grasa, de utilidad en la adhesin a largo plazo a las dietas de bajo valor energtico y contenido reducido de grasa. Por todo ello, se reduce la ingesta energtica y se pierde peso. Sin embargo, no hay pruebas que indiquen que una restriccin de grasa ofrezca ventajas sobre la de hidratos de carbono. Una revisin sistemtica de estudios realizados en personas con sobrepeso u obesas pone de maniesto que las diferencias entre dietas pobres en grasa y otras dietas de adelgazamiento, en lo que concierne a una prdida mantenida de peso, son pequeas1.
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Respecto a los cambios de apetito, saciedad o satisfaccin con el tipo y con la cantidad de alimento ingerido durante la restriccin calrica, no se detecta a largo plazo efecto alguno en funcin de la composicin de la dieta. Por otra parte sealar que dietas que se diferencian sustancialmente en la carga glucmica pueden inducir prdidas de peso similares12.
Dietas de muy bajo valor energtico

Las dietas que proporcionan entre 400 y 800 kcal/ da se consideran de muy bajo contenido calrico. Habitualmente, se trata de preparados comerciales capaces de satisfacer las necesidades proteicas y todos los requerimientos de minerales y vitaminas. Su uso requiere un estricto control mdico, no debe superar las 16 semanas, en pacientes con obesidad mrbida, que deban reducir su peso de forma rpida, para disminuir el impacto de las comorbilidades asociadas a su calidad de vida. A largo plazo, la prdida de peso es similar a la obtenida con dietas de menor restriccin calrica, y presentan potenciales efectos adversos, tal y como indica la OMS11. Este tipo de dietas con productos de muy bajo contenido energtico forman parte, en cualquier caso, de las estrategias teraputicas para el mantenimiento del peso perdido2.
Dietas milagro
Las dietas milagro se caracterizan por prometer una prdida de peso rpida (superior a los 5 kg por mes), no requerir esfuerzos y proclamar que carecen de riesgo para la salud13. La mayora de estas dietas no tienen base cientca ni hiptesis demostradas6. Es posible que su seguimiento provoque prdida de peso: a menudo el consumo energtico disminuye porque la monotona de la dieta hace que se pierda el apetito y la ilusin de comer. El problema radica en que una vez nalizada la dieta, a menudo se recupera el peso en un grado superior al perdido; adems, algunas de estas dietas provocan carencias nutricionales y alteraciones metablicas que pueden ser responsables de enfermedades e inclusive de muerte. En la clasicacin de estas dietas pueden utilizarse distintos criterios (caractersticas de sus componentes, efecto conseguido, procedencia, composicin o fundamento al que atribuyen su ecacia. En la tabla 4 se indican ejemplos de los distintos tipos (hipocalricas desequilibradas, disociadas, excluyentes y sus riesgos)14.
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Tabla 4. Dietas milagro: Tipos, caractersticas y ejemplos13,14.

Dietas Hipocalricas desequilibradas Caractersticas Montonas Decitarias en nutrientes Ejemplos Dieta Clnica Mayo Dietatoma la mitad Dieta Gourmet Dieta Cero Comentarios Efecto rebote con rpida ganancia de peso por aumento de masa grasa y prdida de masa muscular. Adaptacin metablica a la disminucin drstica de la ingesta energtica, caracterizada por una disminucin del gasto energtico. La obtencin de resultados se debe a una menor ingesta energtica.
Disociadas
Los alimentos slo contribuiran al aumento de peso cuando forman parte de algunas combinaciones No limitan la ingesta de alimentos energticos con la disociacin pretenden impedir su aprovechamiento como fuente de energa Se basan en la eliminacin de algn nutriente de la dieta 1. Ricas en hidratos de carbono y sin lpidos ni protenas 2. Ricas en protenas y sin hidratos de carbono 3. Ricas en grasa
Dieta Hay o Disociada Rgimen de Shelton Dieta Hollywood Dieta Montignac Antidieta
Excluyentes
1. Dieta Dr. Prittikin; Dieta Dr. Haas 2. Dieta Scardale; Dieta de los astronautas:, Dieta de Hollywood 3. Dieta Atkins; Dieta Lutz
1. Decitarias en protenas de elevado valor biolgico. 2. Producen una sobrecarga renal y heptica muy importante. 3. Dietas cetognicas, pueden producir alteraciones graves en el metabolismo.
Factores a tener en cuenta en el diseo y en el seguimiento de una prescripcin diettica

Cualquier intervencin diettica requiere de un exhaustivo conocimiento de los hbitos alimentarios del individuo que se ha de tratar. Para ello, es muy importante realizar un amplio interrogatorio que permita identicar las costumbres y las preferencias alimentarias de la persona, obteniendo informacin detallada y precisa de su dieta habitual. El hecho de que la ingesta alimentaria sea un proceso muy variable y que se vea condicionada por diversos factores, incluso en un mismo individuo (estado de nimo, da de la semana, poca del ao, nivel de actividad fsica realizado, etc.), conlleva que, para obtener una informacin lo ms prxima a la realidad posible, debamos tener en cuenta la posibilidad de utilizar diferentes herramientas (tabla 5) que permitan realizar una amplia y detallada entrevista diettica15. Por todo ello, hay que tener presente que antes de pretender modicar la alimentacin habitual de un individuo hay que conocer su historia diettica, documento esencial a partir del cual podr va-
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Tabla 5. Herramientas y mtodos tiles para estimar la ingesta diettica.

Aspectos a analizar Cualitativos Herramientas Informacin que aportan
Cuestionarios que permitan valorar el comportamiento y los hbitos alimentarios Diario o registro diettico
Nmero de comidas, lugar de ingesta, horarios, entorno social, quin compra, quin cocina, preferencias y aversiones alimentarias, hora del da con mayor apetito, sensacin de apetito... Recoge informacin de los alimentos y bebidas ingeridas en un perodo de tiempo (habitualmente 3 a 7 das). Esta informacin la anota el propio paciente. Es un mtodo prospectivo. Consiste en una lista de alimentos y bebidas y en preguntar con qu frecuencia son consumidos. Puede ser autoadministrado. Habitualmente se utiliza para obtener informacin cualitativa pero puede cuanticarse si al lado del alimento se adjunta la racin habitual de consumo. Se solicita al entrevistado que anote todos los alimentos y las bebidas ingeridas en las 24 h precedentes, es decir durante el da anterior. Puede ser de gran utilidad utilizar fotografas para ayudar a cuanticar los ingredientes, pesos y volmenes de los alimentos/ platos consumidos. Es un mtodo retrospectivo Son bases de datos de composicin nutricional de alimentos. Permiten obtener informacin detallada de la ingesta energtica y nutricional del individuo a tratar. Es importante una seleccin adecuada dando preferencia a las tablas que incorporan alimentos de la zona y evitar, en la medida de lo posible, las que contengan valores desconocidos ya que pueden ser fuente de errores importantes al realizar el anlisis nutricional, tanto al estimar la ingesta habitual del individuo como al valorar la dieta a pautar.
Cuantitativos
Cuestionario de frecuencia de consumo
Recordatorio diettico de 24 horas
Tablas de composicin de alimentos
lorarse la situacin nutricional de ste, llevando a cabo una amplia anamnesis que permita identicar antecedentes patolgicos propios y familiares, hbitos txicos, datos antropomtricos y bioqumicos, estilo de vida, hbitos alimentarios (horarios, preferencias y aversiones alimentarias, tcnicas culinarias empleadas habitualmente) y nivel de actividad fsica realizada de manera habitual16. En el paciente obeso es especialmente necesario profundizar sobre la evolucin de la obesidad a lo largo de la vida y hacer constar aquellos aspectos de inters en cuanto a la alimentacin y a los hbitos de vida2. Cuanta ms informacin se obtenga relacionada con el estado nutricional, los hbitos alimentarios y el estilo de vida de la persona que se ha de tratar, ms se podr individualizar y personalizar la dieta y mayor ser el grado de adherencia a la pauta alimentaria que se aconseje. Al ser la obesidad un proceso crnico, es importante prescribir una dieta que, adems de cumplir los requisitos imprescindibles para crear un balance energtico negativo, sea adecuada nutricionalmente y permita ser mantenida a largo plazo, buscando siempre la adaptacin al paciente y realizando propuestas agradables y sabrosas y, por lo tanto, ptimas organolpticamente.
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Es importante remarcar que, hoy en da, toda propuesta de alimentacin para tratar la obesidad debe ir acompaada de un plan de actividad fsica paralelo17,18 que promueva el esperado balance energtico negativo y, por lo tanto, favorezca la prdida progresiva y gradual de peso, adems de ofrecer mltiples y demostrados benecios para la salud por el simple hecho de incorporar la realizacin de actividad fsica en la rutina diaria (tabla 6)2,19,20.
Tabla 6. Benecios de la actividad fsica realizada de manera regular.

Contribuye a prevenir el sobrepeso y la obesidad Favorece la prdida de peso junto a un programa de alimentacin adecuado Modica la composicin corporal al disminuir la masa grasa, especialmente la grasa abdominal, e incrementar la masa magra Ayuda a mantener el peso perdido Mejora el perl lipdico, al disminuir la concentracin de triglicridos y de cLDL e incrementar la de cHDL Mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa y el control metablico de las personas con diabetes Disminuye la presin sangunea e incrementa la eciencia del corazn, por lo que previene las enfermedades cardiovasculares Fortalece los huesos al incrementar la densidad sea Incrementa el rango de movilidad de las articulaciones Disminuye el riesgo de enfermedad biliar asintomtica Mejora la capacidad respiratoria Reduce el riesgo de padecer cncer de mama y cncer de colon Aumenta la autoestima, disminuye la ansiedad y la depresin, mejora en general la salud mental por lo que tiene efectos psicolgicos positivos
Una vez diseada e instaurada la pauta diettica y el plan de actividad fsica a realizar, es condicin indispensable llevar a cabo un seguimiento que permita adaptar la propuesta alimentaria a las nuevas situaciones producidas, as como monitorizar, reforzar y motivar al individuo para que pueda seguir con las pautas dietticas y los cambios de estilo de vida propuestos.
Velocidad y magnitud en la prdida de peso

No son recomendables las prdidas de peso rpidas, ya que comportan una prdida importante de lquidos y de masa magra, y, adems, no colaboran a alcanzar una adaptacin e instauracin de hbitos alimentarios saludables que deberan ser seguidos, de por vida, por la persona afectada de obesidad.
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Tampoco se considerara adecuado establecer como objetivo prioritario alcanzar el peso ideal terico. Hay que buscar una disminucin progresiva del peso y su mantenimiento a largo plazo e intentar obtener una prdida ponderal prxima al 5-10% del peso inicial en individuos con un IMC (kg/m2) entre 27 y 34,9; prdidas de peso > 10% si el IMC se encuentra entre un 35-39,9 y en el caso de IMC 40 establecer como objetivo, prdidas ponderales 20%2. Una prdida ponderal de 0,5-1,0 kg/ semana, puede representar un promedio de entre un 8-10% del peso inicial a lo largo de unos 6 meses de seguimiento de la dieta hipocalrica pautada, no siendo la prdida de peso totalmente lineal durante el tratamiento21. La Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin 22 establece los siguientes criterios de buena prctica en la estrategia de prdida de peso: proporcionar dietas hipocalricas personalizadas acordes con la ingesta real y habitual del individuo y no dietas ni mens fijos; establecer y ajustar adecuadamente el aporte energtico a lo largo del perodo en que se realice la dieta y en funcin de la evolucin del tratamiento; adiestrar al paciente en beneficio de un cambio en el estilo de vida y, por ltimo, contemplar la posibilidad de prescripcin de frmacos, por parte del facultativo autorizado, con arreglo a los criterios fijados en los documentos de consenso.
Estrategias a utilizar en las dietas de control de peso

Modicar los hbitos alimentarios y reducir la ingesta energtica requiere de un esfuerzo importante por parte del individuo que tiene como objetivo perder peso de manera progresiva y equilibrada. Sugerir recomendaciones y pautas que puedan orientar y servir de gua para quienes decidan reducir peso siempre ser una estrategia de gran utilidad. Evidentemente, el xito requiere de un paciente motivado (la motivacin es un requisito previo indispensable) y de unos objetivos individualizados, realistas y pactados previamente con la persona23. El cumplimiento a largo plazo de cualquier dieta signica que la prdida de peso obtenida a corto plazo tiene mayores posibilidades de mantenerse en el tiempo. El seguimiento de una pauta diettica se debe probablemente a diversos factores6, tales como: frecuencia con que se da el consejo diettico, capacidad para controlar el apetito, control emocional, asistencia a grupos de apoyo, etc. Las siguientes recomendaciones, algunas de ellas tomadas de un documento de posicionamiento de la Asociacin Americana de Diettica24 y otras derivadas de la propia experiencia y que afectan tanto
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al plan alimentario como al estilo de vida, son estrategias que pueden ayudar a reducir el aporte calrico y a mantener, en el tiempo, una restriccin energtica: 1. Fraccionar las ingestas alimentarias. Es preferible realizar 4-5 tomas a lo largo del da frente a las 3 habituales: se evita el picoteo, la sensacin de vaco entre tomas, reduce el sentimiento de culpabilidad por comer algo entre horas No saltarse ninguna de las comidas principales evita llegar a la siguiente toma con un hambre voraz. Consultar con el paciente en qu momento del da tiene mayor sensacin de hambre para poder introducir una colacin o modicar el tipo de alimentos propuestos en la dieta evitando as el picoteo. Vericar cules son sus preferencias en cuanto a dulce o salado, dando as alternativas alimentarias que puedan introducirse en la dieta y que agraden, en la medida de lo posible, al individuo sometido a una restriccin energtica. Reducir las grasas, en especial las ricas en cidos grasos saturados (mantequilla, nata, tocino, carnes grasas y derivados, lcticos enteros), proponiendo como alternativa el consumo moderado de aceite de oliva, carnes magras (pollo, pavo, conejo, lomo de cerdo, lete de ternera) y de pescados. Dar prioridad al pescado frente a la carne, introduciendo de 1 a 2 veces por semana pescado graso (atn, emperador, caballa, sardinas, salmn). Aunque contenga un mayor aporte lipdico cabe recordar que es una fuente importante y necesaria de cidos grasos omega 3. Seleccionar alimentos ricos en bra reduce la sensacin de apetito al retardar el vaciado gstrico, adems de aumentar la sensacin de plenitud y de saciedad, ayudando a controlar el peso corporal. Es importante consumir verduras, hortalizas, frutas, legumbres e introducir de manera progresiva los cereales integrales en la dieta diaria por los mltiples benecios que ello comporta para la salud25-27. Omitir el consumo de azcar puede ayudar a una restriccin energtica importante, buscando sustitutivos como son los edulcorantes acalricos (aspartamo, sacarina, ciclamato). Cabe recordar que los zumos y los refrescos son fuente importante de azcar en la dieta, por ello es recomendable potenciar el consumo de otras bebidas (agua, infusiones, gaseosa con edulcorante articial, bebidas sin azcar, zumos vegetales, caldos). Cocinar y preparar los alimentos mediante tcnicas culinarias que no requieran la incorporacin de cantidades elevadas de grasas. Dar prioridad a los alimentos cocinados al vapor, hervidos, plancha, horno, papillote, etc. Incorporar especias y condimentos alimentarios para ayudar a mejorar organolpticamente las preparaciones culinarias realizadas con cocciones sencillas. En caso de hipertensin, tambin pueden ayudar a reducir la incorporacin de sal de mesa. Reducir los alimentos con alta densidad energtica y de baja calidad nutricional, como son: pasteles, bollera, dulces, snacks con elevado aporte energtico, bebidas refrescantes, bebidas alcohlicas, gran parte de los zumos de frutas envasados Realizar la compra, siempre que sea posible, despus de haber comido para evitar tener sensacin de hambre y adquirir productos de capricho y de alta densidad energtica. Ensear a leer las etiquetas de los alimentos envasados. La lectura de los ingredientes y de la
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informacin nutricional incorporada en las etiquetas puede ayudar a seleccionar alimentos con un bajo contenido energtico y lipdico. Introducir el ejercicio fsico en la actividad diaria. Hablar de ejercicio fsico signica una actividad fsica programada y estructurada, la realizacin de 30 minutos o ms de actividad fsica de moderada intensidad (caminar rpido, bicicleta, natacin), preferiblemente todos los das de la semana contribuye a controlar el peso corporal, a reducir la grasa abdominal y a mantener el peso perdido17,18. En denitiva, a mejorar la composicin corporal en detrimento del porcentaje graso y en benecio del aumento de la masa magra. Una persona sedentaria, por el slo hecho de incrementar su actividad fsica diaria: caminar en lugar de utilizar transporte, subir escaleras en lugar de usar el ascensor o las escaleras mecnicas, reducir las horas frente al televisor o al ordenador y buscar actividades que impliquen mayor movilidad de los diferentes msculos del cuerpo ya se benecia de las ventajas para la salud que comporta un incremento en la actividad fsica diaria. Dar pautas dietticas que faciliten la adhesin al ejercicio fsico. Por ejemplo: reorganizar los horarios de las ingestas alimentarias en funcin del momento en que se realice la actividad; evitar la realizacin del ejercicio en ayunas, reduciendo as el riesgo de padecer sensacin de mareo o de desfallecimiento (esta sensacin de malestar podra potenciar, a largo plazo, un posible abandono a la realizacin de ejercicio fsico de manera regular); ingerir alimentos que aporten carbohidratos (fruta, barrita de cereales, galletas bajas en grasa, etc.) inmediatamente al nalizar el ejercicio para favorecer la reposicin del glucgeno muscular perdido y evitar una posible ingesta energtica excesiva en la comida posterior a la realizacin de la actividad fsica y, muy importante, potenciar y asegurar una adecuada hidratacin durante y despus de practicar ejercicio fsico. Utilizar sustitutivos de comidas, por ejemplo batidos, barritas o comidas de valor energtico controlado podra ser de utilidad como componente de un plan integral de control de peso en personas con dicultades para seleccionar de forma adecuada los alimentos y/o el tamao de la porcin a consumir24. Felicitar al paciente por cualquier logro obtenido, tanto en el plan alimentario como en el plan de actividad fsica propuesto, por pequeo que sea, ya que seguro ser positivo y benecioso para su salud.
Conclusiones
El tratamiento de la obesidad es un proceso a largo plazo, en el que no slo interesa la prdida de peso, sino tambin la adquisicin de hbitos de vida saludables, de ah la necesidad que sean facultativos sanitarios expertos en nutricin equilibrada y alimentacin saludable quienes lo apliquen. En la prdida de peso, el balance energtico parece desempear un papel ms importante que la contribucin de los distintos principios inmediatos al aporte energtico total. Sin embargo, no estn claros los efectos a largo plazo de contribuciones no equilibradas de los principios inmediatos al
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mantenimiento del peso y la adhesin a la dieta. Tampoco lo es la relacin entre el mantenimiento de la prdida de peso y el seguimiento de la adhesin a la dieta y aspectos psicolgicos (neuroqumica del cerebro), parmetros siolgicos (p. ej. : hormonas implicadas en la regulacin del peso corporal como la insulina y la leptina), actividad fsica y densidad energtica, entre otros. Se requieren ensayos clnicos controlados de dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en grasa, y pobres o muy pobres en grasa para responder a las cuestiones relativas a la ecacia del tratamiento a largo plazo, es decir, en el mantenimiento del peso una vez perdido, y en los potenciales benecios y/o perjuicios para la salud a largo plazo. La prevencin del aumento de peso y su mantenimiento son objetivos importantes. Se requiere informacin comprensible, cientcamente validada.
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Protocolos de actuacin en las dietas con los sustitutivos de comida
Luca Bult Sagnier, Graciella Porta Ferraz, Mnica Chamorro Aira, Cristina Lafuente Gmez
Introduccin
En este captulo se va a describir la manera ms conveniente de utilizar los productos sustitutivos de comidas y su uso correcto dentro de pautas alimentarias con control de caloras. Estos productos han sido especialmente diseados para poder sustituir alguna de las comidas principales del da. As, se va a detallar su correcta utilizacin, su combinacin con alimentos tradicionales y su ubicacin dentro de una alimentacin controlada en caloras, de adelgazamiento y de mantenimiento de peso, pero a su vez equilibrada y saludable.
Cmo utilizar los sustitutivos de comida en dietas

Los sustitutivos de comidas, barritas, galletas o batidos, como se detalla en otros captulos del presente libro, son preparados que cumplen con una controlada legislacin y que son aptos para sustituir una comida principal, medioda o cena, de manera ocasional. El marco legal de la composicin de estos sustitutivos tambin ha sido bien denido en otros captulos de este libro. Lo que aqu se pretende aclarar es cul sera el uso adecuado de estos productos, dentro de la pauta alimentaria a seguir por aquellas personas que quieren reducir peso, y posteriormente mantenerlo. La vida actual, las prisas, el poco tiempo para programar adecuadamente la alimentacin, lleva muchas veces al desequilibrio alimentario, tal y como describe un reciente informe de la Comisin Eu-
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ropea. En numerosas ocasiones se resuelve alguna de las comidas principales con un bocadillo, pieza de bollera o plato combinado de dudosa calidad nutricional. As pues, los sustitutivos de comida podran ser la respuesta equilibrada para estas ocasiones. Garantizan el aporte nutricional adecuado y un aporte calrico moderado. En dietas hipocalricas en las que las caloras totales estn controladas, es muchas veces difcil alcanzar un equilibrio nutricional, es decir, un correcto aporte de ciertos nutrientes como son las vitaminas y los minerales. Los sustitutivos de comidas cumplen este requisito por lo que pueden ser herramientas muy tiles para las dietas bajas en caloras. Estos productos deben utilizarse, en cualquier caso, con rigor. Es decir, combinados con alimentos frescos y durante perodos limitados de tiempo. Pueden ser, en denitiva, ayudas sencillas y ables para seguir una alimentacin equilibrada y a la vez baja en caloras. Al inicio de las dietas de adelgazamiento, para poder ver resultados a corto plazo y motivarse, se pueden programar 5 tomas semanales (almuerzos o cenas) con alimentos sustitutivos y dentro del marco equilibrado de una dieta baja en caloras. A medida que el peso disminuya, se ir incorporando una alimentacin estndar y reduciendo las tomas de barritas, galletas o batidos, hasta llegar a un mantenimiento de peso, en donde una o dos tomas de alimentos sustitutivos de comidas por semana puede resultar de utilidad.
Las dietas de adelgazamiento

Introduccin
Antes de iniciar una dieta de adelgazamiento se debera estudiar el porqu y el cmo de dicha decisin. Se podra denir, de una forma muy simple, el trmino adelgazar como la prdida de peso. Se puede perder peso de una forma sensata y equilibrada, es decir sin provocar dcits ni desequilibrios fsicos o psicolgicos, o de forma desequilibrada, favoreciendo o provocando, a corto, medio o largo plazo, desajustes ms o menos severos. Si perder peso fuera nicamente el resultado de comer menos, la cosa sera muy sencilla. Normalmente todas las dietas, desde la ms equilibrada y cientca hasta la ms absurda y disparatada
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suelen funcionar a corto plazo, ya que el organismo, a travs de la alimentacin, ha recibido menos caloras de las que necesita para realizar su actividad habitual.
Consideraciones previas
Quin debera plantearse adelgazar, es decir, forzar al organismo a utilizar sus reservas y bajar peso? Los criterios estn muy claros y consensuados por la OMS-FAO. El resultado de dividir el peso por la talla al cuadrado (peso en kg/talla en m2), da lugar a una cifra. Es el llamado ndice de masa corporal (IMC). Cuando este ndice est entre 25 y 26,9, el organismo est en una situacin de sobrepeso en grado I. Cuando se encuentra entre 27 y 29,9, se habla de en sobrepeso en grado II, y a partir de este ndice el individuo est ya en situacin de obesidad. A medida que sube el ndice, sube a su vez el grado de obesidad. Cuando el IMC sobrepasa los niveles considerados de normopeso, es cuando la persona debera plantearse perder peso. Es aconsejable que este criterio sea validado por un dietista-nutricionista u otro profesional sanitario, habituado a trabajar en este tema. De hecho, individuos con ndices fuera de los considerados en normopeso, por circunstancias individuales, pueden tener un peso correcto. Es el caso, segn indica el Institute of Medicine de Estados Unidos, de personas con una talla superior a 1,98 metros, o individuos con mucha masa muscular. Perder peso implica, principalmente, una serie de cambios en los hbitos de conducta. Supone una serie de renuncias que van a poner a prueba la fuerza de voluntad. Los resultados suelen ser a medio, incluso a largo plazo y en este plazo hay que mantener la ilusin, las ganas y los nuevos hbitos alimentarios. En el tiempo que vivimos, donde es relativamente fcil alcanzar aquello que queremos, donde existen muchsimas estrategias disponibles para aligerar los esfuerzos, y donde hay soluciones efectivas para tantas situaciones, adelgazar implica tener fuerza de voluntad, renunciar a ciertas cosas y tener una buena dosis de paciencia. Las promesas de muchas dietas absurdas y muchas veces disparatadas, de productos milagro, sin esfuerzo, sin cambio de hbito, se estrellan indefectiblemente en el fracaso. Las dietas de adelgazamiento deberan estar personalizadas para cada individuo. Estar diseadas para la persona que la va a hacer, contando con sus caractersticas fsicas, sus costumbres, sus preferencias y sus horarios. Actualmente la industria alimentaria tiene muchos productos, de calidad, dirigidos a hacer ms fcil la a veces complicada tarea de alimentarse de manera correcta y a la vez reduciendo o manteniendo el peso. ste es el caso de los sustitutivos de comidas, en forma de barritas, batidos o galletas.
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Cmo utilizar los sustitutivos de comidas en las dietas de adelgazamiento

Cualquier estrategia dirigida a perder peso debera plantearse dos objetivos. El primer objetivo es, naturalmente, bajar peso. El segundo, tan importante como el anterior, es educar y motivar al comensal a variar aquellos hbitos alimentarios y de conducta que le han llevado a la situacin actual. Cualquier estrategia para bajar peso que no contemple seriamente estos dos objetivos est destinada al fracaso. Los alimentos sustitutivos de comida pueden ayudar a bajar peso de manera ecaz ya que aportan pocas caloras y a la vez su formulacin cubre las necesidades nutricionales bsicas; pero el cambio de hbitos, parmetro imprescindible para alcanzar el xito de la estrategia, ser efectivo si dichos productos estn bien integrados dentro de una alimentacin equilibrada y variada. Es decir, los alimentos sustitutivos de comidas se deberan emplear siempre en combinacin con alimentos habituales. De esta forma, una vez bajado el peso, se trata de mantenerlo, y para ello, el individuo debera haber modicado aquellos hbitos alimentarios y de conducta que le llevaron a la situacin de exceso de peso. La supresin entonces de los alimentos sustitutivos no supondr una vuelta a la situacin inicial, sino que dichos nuevos hbitos sern los que ayudarn a mantener el peso deseado.
Las dietas de mantenimiento

Introduccin
La alimentacin es la mejor manera de asegurarse una buena salud y prevenir enfermedades. Es muy importante seguir una dieta equilibrada, variada y suciente para cubrir las necesidades nutricionales y calricas del organismo. Mantener el peso es algo fcil para la mayora de las personas, el organismo dispone de mecanismos necesarios autorreguladores (factores endocrinos, gastrointestinales...) que hacen que se ingieran las caloras necesarias de una manera espontnea sin seguir ninguna pauta. No obstante, tambin hay muchas personas en las que estos mecanismos de autorregulacin del peso no son tan ecientes y juntamente con otros factores como: malos hbitos alimentarios, genticos, ansiedad, estrs provocan un incremento progresivo del peso. En este caso debe seguirse una dieta correcta de adelgazamiento (ver punto anterior) y es imprescindible cambiar los hbitos dietticos y el estilo de vida. En este punto es donde toman importancia las dietas de mantenimiento, no como alimentacin espontnea sino como pauta diettica preestablecida Es ms importante y cuesta tanto o ms mantener el peso que adelgazar. En la dieta de
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mantenimiento se trata de ir incrementando las caloras, respecto a las que se ingeran en la dieta de adelgazamiento, poco a poco hasta que el peso se mantenga constante. Es muy importante destacar la fase de adaptacin, sobre todo en aquellas personas en que la prdida de peso ha sido muy signicativa. Hacer ejercicio fsico de una manera moderada y constante, caminar media hora al da por ejemplo, es un punto clave para incrementar el gasto calrico y por tanto mantener el peso, asimismo incrementar la masa magra del organismo signica incrementar el metabolismo basal y por tanto el gasto calrico a largo plazo.
Caractersticas de la alimentacin equilibrada

Una alimentacin correcta implica equilibrio en la aportacin de los nutrientes adecuados a las necesidades del organismo. De la energa total que se necesita, entre un 50-55% lo deben aportar los glcidos o hidratos de carbono, un 30-35% los lpidos o grasas y un 12-15% las protenas. Se debe moderar el consumo de grasas saturadas (mayoritariamente de origen animal y productos de bollera industrial), potenciando las grasas insaturadas (principalmente de origen vegetal, el aceite de oliva y tambin el pescado). En el grupo de los hidratos de carbono deben predominar los complejos o de absorcin lenta (pan, pasta, arroz, legumbres, patata...) y tomar espordicamente los simples o de absorcin rpida (azcar, dulces, pastelera, refrescos...). Las frutas y verduras aportan muchas vitaminas y minerales que son esenciales para el organismo, se debe tomar un mnimo de 3 raciones al da de verdura, de las cuales una debera ser cruda y de 2 a 4 raciones de fruta al da, de las cuales se recomienda que una de ellas sea una fruta ctrica rica en vitamina C. Los requerimientos de agua se estiman considerando que se necesita un mnimo de 1 ml de agua por kcal aportada de la dieta, de modo que a una dieta de 1.500 kcal le correspondern 1,5 l de agua. Esta cantidad incluye el agua que se toma tal cual y la contenida en las diferentes bebidas y alimentos.
Cmo utilizar los sustitutivos de comidas en las dietas de mantenimiento

En la etapa de mantenimiento el objetivo fundamental es mantener el peso y evitar, por tanto, que haya uctuaciones en el mismo. Gracias a la puesta en prctica de los conocimientos y habilidades adquiridas en la fase de adelgazamiento, y mediante la instauracin de una dieta equilibrada, los pacientes deben ser capaces de cumplir este objetivo de mantenimiento del peso adquirido. Se recomienda, como se ha explicado anteriormente, seguir una dieta con la mxima variedad posible de
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alimentos, para lograr una ptima aportacin de nutrientes de los diferentes alimentos. En esta lnea, podra resultar provechoso utilizar los sustitutivos de comidas en momentos puntuales gracias a su formulacin equilibrada en cuanto a nutrientes. Los sustitutivos de comidas, como su nombre indica, han sido concebidos para sustituir cualquiera de las dos comidas principales y siempre se deberan emplear en combinacin con alimentos habituales (por ejemplo con fruta o con una ensalada...) y dentro del marco de una alimentacin variada, equilibrada y segn las necesidades individuales.
Importancia de la actividad fsica como coadyuvante en los tratamientos de adelgazamiento y mantemiento de peso
En occidente, los cambios en el estilo de vida que se iniciaron, fundamentalmente, a partir de la segunda mitad del siglo pasado, han conllevado una disminucin progresiva en las tasas de actividad fsica. As, los expertos consideran que la epidemia de obesidad que se observa actualmente en los pases desarrollados guarda una estrecha relacin con la modicacin de los hbitos de vida hacia un mayor sedentarismo. La OMS estima que ms del 60% de la poblacin adulta de todo el mundo no realiza actividad fsica suciente y por tanto no se benecia de los efectos favorables para la salud que aporta dicha actividad fsica. El ejercicio fsico es una actividad fsica intencionada (no vale el yo me muevo mucho en el trabajo), realizada fuera del trabajo, en tiempo libre. Tiene que favorecer vivencias agradables, comunicativas, creativas e incluso sociales de nuestras vidas; puede ser cualquier actividad como gimnasia, baile, caminar, deporte... En trminos cualitativos, el ejercicio se puede denir como una actividad lo sucientemente vigorosa para elevar la respiracin a un nivel en el que es difcil conversar, y se suda en das temperados (National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients) (2005) Food and Nutrition Board (FNB)). El ejercicio fsico es un componente esencial del estilo de vida saludable. Los benecios de ste sobre la salud son muchos, a continuacin se citan los ms importantes: incrementa el consumo calrico puede aumentar la masa muscular elevando a la larga la tasa de gasto metablico basal mejora el funcionamiento del sistema cardiovascular y respiratorio
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mejora la ansiedad, el estrs y favorece el bienestar psicolgico en general mejora la capacidad de alerta y del pensamiento mejora y refuerza el sistema osteomuscular mejora el aspecto fsico de la persona
Aunque sin duda se valora el ejercicio fsico como un fenmeno positivo y saludable, hay que plantearse cunto ejercicio fsico es positivo para la salud y cul es el ejercicio que se debe practicar. La frecuencia, el tipo de ejercicio o de movimientos, la intensidad... tienen que estar adaptados a las caractersticas y circunstancias del individuo. El Dr. Michael Pratt del Centro Colaborador de la OMS para la Actividad Fsica y la Promocin de la Salud apunta que la cantidad de actividad fsica necesaria para lograr benecios en la salud es moderada: la evidencia indica que la acumulacin de 30 minutos de actividad fsica moderada diaria se recomienda para la salud en general y 60 minutos para prevenir la ganancia de peso. La tabla 1 detalla una media de gasto energtico por hora de diversas actividades.
Tabla 1. Gasto calrico.

Actividad fsica Dormir Hablar Conducir un coche Planchar la ropa Jardinera domstica Subir escaleras Natacin recreativa Ballet Gasto energtico (kcal/hora) 73 104 174 258 282 953 359 462 Actividad fsica Tenis Bicicleta Squash Joging Pasear Baile, moderado Excursin con mochila Correr con moderacin Gasto energtico (kcal/hora) 482 510 619 900 214 275 408 645
Fuente: Guia de prescripci dexercici fsic per a la salut. Generalitat de Catalunya, 2007.
Equivalencias por grupos de alimentos

Una de las herramientas ms utilizadas por los profesionales de la diettica y la nutricin son las llamadas tablas de equivalencias. Su objetivo es facilitar tanto la comprensin como el seguimiento de las pautas dietticas. Estn agrupadas de tal manera que el paciente puede orientarse para formu-
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lar l mismo distintos mens que, pese a ser diferentes en cuanto a su composicin, cumplan con las raciones planteadas por el dietista-nutricionista. As, diferentes propuestas dietticas sern similares en cuanto a composicin calrica y nutricional. Ello permite respetar las preferencias o aversiones del paciente, as como su disponibilidad de alimentos.
Utilizacin de las equivalencias

Al principio de cada men se indican las raciones de cada grupo de alimentos y a continuacin los posibles alimentos intercambiables de tal manera que el paciente pueda elaborar un men que cumpla lo detallado por el dietista-nutricionista responsable y que a la vez sea variado y adaptado a sus gustos, preferencias o aversiones.
Equivalencias por grupos de alimentos

En la tabla 2 quedan expresadas las equivalencias por grupos de alimentos, su frecuencia de consumo y los que deben evitarse en dietas de adelgazamiento o consumirse moderadamente en dietas de mantenimiento.
Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos.

1 RACIN DE LCTICO equivale a: ACONSEJADOS 1 vaso de leche semidesnatada o desnatada 2 yogures desnatados 1 tarrina individual de queso fresco 2 unidades de queso desnatado en porciones Queso semi o seco o cremoso. Queso rallado Postre lctico (natilla, an, crema catalana, helado...) 2 raciones de lcticos al da. De estas dos raciones, una tendra que ser a base de yogures (2 unidades) para asegurar el buen funcionamiento de la ora intestinal.
A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO, Y CONSUMIR MODERAMENTE EN DIETAS DE MANTENIMIENTO FRECUENCIA DE CONSUMO
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Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos.

1 RACIN DE FCULA equivale a: ACONSEJADOS 1 rebanada de pan de barra de cuarto o rebanada de pan de molde o 1 biscote (20 g) 2 cucharadas cereales de desayuno (15 g) 1 C.S crudo o 2 en cocido legumbres (garbanzos, lentejas, habas, guisantes) (20 g) 1 C.S crudo o 2 en cocido arroz / pasta / smola / cuscs / maz (15 g) Unidad de patata pequea (50 g) Galletas tipo mara Pastelera casera Pizza Palomitas Pan: diariamente Legumbre (lentejas, garbanzos, judas blancas, guisantes, habas, soja en grano): de 2 a 3 veces por semana. Pasta: unas 2 3 veces a la semana. Arroz: 1 2 veces a la semana. Patata: de 4 a 6 veces a la semana.
A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO, Y CONSUMIR MODERAMENTE EN DIETAS DE MANTEMIENTO FRECUENCIA DE CONSUMO
1 RACIN DE CRNICO (sin grasa visible ni piel) equivale a: ACONSEJADOS 100 g de ternera, buey o caballo, pollo o pavo, conejo, lomo o solomillo de cerdo 125 g pescado blanco (rape, bacalao, merluza, lenguado...) o pescado azul (salmn, sardinas, atn, anchoas...) o marisco (gambas, calamares, mejillones...) 90 g de jamn cocido o del pas o de lomo embuchado 2 huevos pequeos o 1 grande Carnes grasas y embutidos Frankfurt Conservas en aceite o escabeche Carne roja (buey, ternera, caballo, cordero): 1-2 veces a la semana Carne blanca (cerdo, pollo, conejo, pavo): unas 3 veces a la semana Pescado blanco (rape, lubina, raya, rodaballo, bacalao, merluza, lenguado, sepia ): de 3 a 4 veces a la semana Pescado azul (salmn, sardinas, bonito, arenque, atn, anchoas, caballa, boquerones): mnimo de 2 a 3 veces a la semana Huevos: de 2 a 3 veces a la semana
A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO, Y CONSUMIR MODERAMENTE EN DIETAS DE MANTEMIENTO FRECUENCIA DE CONSUMO
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Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos (cont.).

1 RACIN DE FRUTA equivale a: ACONSEJADOS 1 pieza mediana: manzana, melocotn, pera, naranja, mango, nectarina, papaya, granada, pomelo, pltano, chirimoya... 2-3 piezas pequeas: ciruelas, mandarinas, kiwis, nsperos, albaricoques, higos... 2 tajadas de meln, sanda o pia natural o en su jugo 1 bol de macedonia o frambuesas, fresas, moras, cerezas... 1 vaso pequeo de zumo natural A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO, Y CONSUMIR MODERAMENTE EN DIETAS DE MANTENIMIENTO Frutas como: higos, pltanos, uvas, cerezas, chirimoya, coco, aguacate... Zumos de fruta envasados Fruta contada o en almbar FRECUENCIA DE CONSUMO Se recomienda el consumo de 2-3 raciones al da. De estas dos raciones, una debera ser una fruta ctrica o rica en vitamina C como: naranja, mandarina, pomelo, fresa, kiwi. 1 RACIN DE VERDURA en cantidad libre, equivale a: CRUDA Ensalada: apio, cebolla, endivias, escarola, lechuga, esprragos, rbanos, pepino, pimientos, zanahoria, tomate, remolacha, cannigos, berros, nabos, soja germinada, palmitos... COCIDA Verdura (fresca, congelada o en conserva sin aceite): acelgas, berro, berenjenas, brcol, calabaza, calabacn, col, colior, coles de Bruselas, setas, espinacas, alcachofas, juda tierna, puerros.. FRECUENCIA DE CONSUMO Debe tomarse 2-3 raciones al da y procurar que, como mnimo, 1 sea cruda. 1 RACIN DE GRASA equivale a: ACONSEJADOS 1 cucharada sopera de aceite: de oliva o de semillas 1 puado de frutos secos 4-5 aceitunas A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO, Y CONSUMIR MODERAMENTE EN DIETAS DE MANTENIMIENTO FRECUENCIA DE CONSUMO 3-5 raciones al da de origen vegetal, preferiblemente aceite de oliva. Nata, crema de leche Manteca, mantequilla, margarina
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Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos (cont.).

DULCES PERMITIDOS Agua 1,5 l/ da Caf, t, infusiones Bebidas tipo light Gaseosa, agua con gas Zumo de tomate A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO, Y CONSUMIR MODERAMENTE EN DIETAS DE MANTENIMIENTO Bebidas refrescantes azucaradas Zumos de fruta envasados Horchata Granizados comerciales Bebidas alcohlicas
Mens
A continuacin, se propone una serie de mens que incluyen sustitutivos de comidas, en los que se deben adaptar las raciones que se muestran en la primera columna, con las cantidades o medidas caseras que en las tablas de equivalencias se indican. Se pueden tambin intercambiar los alimentos dentro de los permitidos o recomendados del mismo grupo.
Adelgazamiento
Men de 1.400 kcal temporada invierno Men de 1.600 kcal temporada verano
Mantenimiento
Men de 1.800 kcal temporada invierno Men de 2.000 kcal temporada verano
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Lunes
Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo Desayuno Leche Cereales desayuno tipo ricos en bra Zumo naranja Bocadillo Jamn cocido Media maana Kiwi Leche con caf Almuerzo Verdura asada (pi- 2 barritas sustimiento, berenjena, tutivas cebolla asados) con patata al horno Hamburguesa a la plancha con rodajas de tomate y organo Pia natural Merienda Caf con leche Cena Pur de zanahoria y canela con picatostes caseros Dorada al horno Yogur bebido Verduras a la plancha con salsa de tomate Filete ternera a la plancha con ensalada verde Yogur Sopa con deos Lomo de cerdo a las tres pimientas con tomate y pepino aliados Yogur 2 barritas sustitutivas Ensalada de lechugas variadas con maz Sardinas al horno con cebolla y alcaparras Yogur lquido Crema de calabacn Caf con leche y patata 2 barritas sustiConejo al ajillotutivas Yogur Yogur + manzana T con leche Yogur lquido Cortado Naranja rodajas Pera Espinacas hervidas salteadas con garbanzos Bacalao con tomate Pomelo Pincho de brcoli, champin y tomate cereza a la plancha Filete de pavo a la mostaza con guarnicin de arroz Macedonia natural Juda tierna con patata al vapor Revuelto de huevo con esprragos trigueros y gambitas Manzana Mejillones y almejas con tomate y cebolla al vapor Lenguado al horno con arroz Pia natural Guisantes salteados con alcachofas y jamn Pollo a la plancha con escarola aliada con balsmicos Yogur desnatado Pera Cortado Zumo de naranja Caf con leche Ciruelas Yogur lquido Biscotes Pavo Mandarinas Panecillo Queso fresco T rojo Leche Cereales desayuno T con leche Pan de molde tostado Mermelada Leche con caf Bocadillo Jamn serrano (sin grasa)
Tabla 3. Men invierno 1.400 kcal.

Martes
Raciones
1 R lctico 2 R fcula ( R protena crnica) 1 R fruta
1 R verdura 3 R fcula 1 R protena crnica 1 R fruta
R lctico
1 R verdura 2 R fcula 1 R protena crnica R lctico
Las frutas y los lcteos se pueden intercambiar siempre y cuando se mantengan las 2 R de fruta y las 2 R de lcteo (lcteos siempre desnatados) *Aceite permitido al da 2 cucharadas soperas * Salsas: 1 cucharada x preparacin en sustitucin de otro tipo de alio
Tabla 4. Men verano 1.600 kcal.

Lunes
Mircoles Jueves Viernes Domingo Sbado Desayuno T con leche Tostadas con tomate untado y aceite Media maana Fresas con yogur Almuerzo Zumo de naranja Almuerzo Ensalada de lentejas, cannigos, zanahoria, tomates cerezas, huevo, palitos cangrejo, vinagreta Albaricoques 2 barritas sustitutivas Merienda Caf con leche Queso fresco con mermelada Yogur bebido T fro con limn + 1 porcin de quesito 0% Yogur con fruta Caf con leche Papaya Arroz con verduras (calabacn, zanahoria, pimiento) Pollo al horno con ensalada Kiwis Sopa helada de pepino Brazo de patata con bonito y salsa de tomate Ciruelas Garbanzos salteados con esprragos trigueros Emperador con cebolla y salsa soja Melocotn Cuscs con fruta seca y verduritas Lomo de cerdo con pimientos verdes a la plancha Fresas Tallarines con tiras de verduras Filete de ternera a las pimientas con tomate a la provenzal Yogur bebido Melocotn Yogur Infusin de t Sanda Batido yogur y kiwis Leche Zumo de naranja Caf con leche Bocadillo de pechu- 4 galletas pequeas Sndwich de queso tipo integral fresco y jamn york ga de pavo Leche con caf Biscotes Mermelada Yogur con cereales y melocotn T con limn Tostadas con quesito desnatado
Raciones
Martes
1 R lctico 3 R fcula R crnico 1 R fruta
1 R verdura 5 R fcula 1 R crnico 1 R fruta
R lctico
Cena Berenjenas al horno Rodaballo al azafrn con arroz Yogur bebido Ensalada de lechuga, pia y pasta con salsa de yogur Tortilla de calabacn Mango Vichyssoise (puerros y patata) Bistec con crudits de verduras Yogur helado 2 barritas sustitutivas Gazpacho Revuelto ajos tiernos Tostadas Yogur Rollitos de lechuga rellenos maz, surimi y pia en su jugo Merluza con chips de zanahoria Yogur 2 barritas sustitutivas
1 R verdura 3 R fcula 1 R crnico R lctico
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Lunes
Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo Desayuno Leche Cereales desayuno Kiwi Caf con leche Tostadas con mermelada Media maana Bocadillo pequeo jamn dulce Cortado Almuerzo 2 barritas sustitutivas Habas a la menta Wok de tiras de ternera, pimientos rojos y verdes Pltano Fideos a la marinera Rodajas de merluza con zanahorias y cebolla al papillote Yogur Alcachofas con arroz Pechuga de pavo a la plancha con especias Manzana Canelones espinacas Solomillo cerdo a la plancha con ensalada Macedonia natural Lentejas con crudits (cebolla, pimiento, tomate) Calamares encebollados Manzana Arroz salvaje salteado con verduras Atn a la plancha con ensalada Yogur Yogur bebido Manzana Pera Barrita de cereales Yogur Palitos de pan Yogur Mandarinas Pltano Yogur bebido Bocadillo pequeo lomo embuchado Pera Zumo de naranja Biscotes con queso fresco Leche con t Bocadillo pequeo de jamn curado Yogur Cereales desayuno Zumo de naranja Caf con leche Sndwich de jamn Biscotes con dulce con quesito membrillo desnatado
Tabla 5. Men invierno 1.800 kcal.

Martes
Raciones
R lctico 2 R fcula Yogur con pia Palitos de pan Cena Crema de colior y patata Muslo de pollo con cogollos y tomate Uvas Milhojas de tomate con queso fresco y albahaca Suprema de salmn a la plancha con arroz Yogur Consom de pescado Tortilla de espinacas y cebolla Pan Mandarinas Mini bocadillo pavo Caf con leche Tortitas de arroz Infusin
Merienda Yogur desnatado Biscotes Caf con leche Barrita de cereales Infusin Palitos de pan Tostada con pavo Zumo de naranja
1 R verdura 2 R fcula 1 R protena crnica R lctico
Ensalada de 2 barritas sustiapio, lechuga y tutivas zanahoria rallada aromatizada con limn y brotes de soja Mero con guisantes salteados Kiwi
Menestra de verduras con virutas de jamn Hamburguesa de ternera con pur de patatas 1 vaso de leche
Sopa de verduras con estrellitas Filete de lenguado con salteado de puerros Yogur
Tabla 6. Men verano 2.000 kcal.

Lunes
Mircoles Jueves Viernes Domingo Sbado Desayuno Leche Cereales desayuno Zumo naranja natural Biscotes con queso fresco Leche con t Bocadillo de lomo embuchado Yogur bebido Caf con leche Tostada de pan de Bocadillo de jamn molde con tomate y cocido jamn serrano Leche Cereales Zumo naranja natural Pan molde tostado con queso fresco
Raciones
Martes
Media maana Mini bocadillo con pavo ahumado Pltano Caf con leche Tortitas de arroz Almuerzo Ensaladilla rusa con atn y huevo Pavo al horno a la naranja Fresas Nido de pasta con salsa de championes Filete de perca a la plancha con hinojo Rodajas tomate al organo Kiwis Ensalada de brotes de espinacas con pasas y piones Brochetas de cerdo a la mostaza con arroz salvaje Nectarina Macarrones con calabacn a la menta Calamares a la plancha con verduras al dente Sanda Sopa fra de tomate y sanda Arroz a la marinera Melocotn Ensalada verde con brotes de soja Lasaa de salmn Nectarina 2 barritas sustitutivas Yogur con meln Caf con leche Tortitas de maz Yogur con fresas Yogur Palitos de pan Yogur con papaya
R lctico 2 R fcula Yogur desnatado con palitos integrales Yogur desnatado con cereales Melocotn Cena Lechuga variada con anillas de cebolla Rape a la plancha Guisantes salteados Yogur Gazpacho Hamburguesa ternera con pan con tomate Yogur Ensalada fra de patata con atn, cebolla y pimientos de colores Conejo a las nas hierbas Macedonia de frutas natural Caf con leche Barrita de cereales
Merienda Yogur desnatado Kiwis Palitos de pan T con leche Biscotes con mermelada Yogur desnatado con pia en su jugo Tortitas de arroz Caf con leche
1 R verdura 5 R fcula 1 R crnico R lctico
2 barritas sustitutivas
Judas verdes salteadas con perejil y limn Huevos poch con patatas al microondas Meln
Crema fra de zanahoria Tostada con pimientos asados y anchoas Ciruelas
Ensalada de lechugas variadas con arroz integral, aguacate maz y nueces Tortilla de berenjena Yogur
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Conclusiones
El ritmo de vida actual, marcado por la falta de tiempo y el estrs, implica unos hbitos alimentarios y de conducta que favorecen el sobrepeso y la obesidad. La estrategia para bajar peso se basa en aumentar el gasto calrico mediante la actividad fsica y reducir el aporte energtico controlando la ingesta de alimentos. Para esto ltimo pueden ser muy tiles los productos sustitutivos de comidas, pero no nos engaemos, estas dos estrategias vienen unidas, indefectiblemente, a un cambio de hbitos. Para combatir el exceso de peso, muchas personas se someten a restricciones calricas poco equilibradas, a regmenes severos y sin ningn control por parte de los expertos, que favorecen los desequilibrios y no solucionan en absoluto el problema. Los sustitutivos de comidas, en sus diferentes formas y cumpliendo unos requisitos que los acreditan como tales, son propuestas vlidas que, tal y como muestran algunos estudios, pueden ayudar a seguir pautas alimentarias bajas en caloras, pero que garantizan un aporte nutricional correcto y equilibrado. Para ello, el consejo del dietista-nutricionista va a ser clave a la hora de programar una alimentacin baja en energa, incluyendo este tipo de productos de manera correcta, en combinacin con la alimentacin tradicional. El adoptar cambios de vida saludables, dirigidos a equilibrar y aligerar la dieta conducir, de entrada a bajar peso y luego a mantenerlo de una manera estable y ecaz, siempre dentro del marco de la salud, sin renunciar al acto social y placentero que supone alimentarse.
Bibliografa
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Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: la visin del endocrinlogo
Mrius Foz i Sala
Introduccin
El inters y la preocupacin por el problema de la obesidad entre los profesionales de las ciencias de la salud y la poblacin en general ha tenido un fuerte incremento en las ltimas tres dcadas. Aunque algunos de los aspectos generales en relacin a la acumulacin adiposa han sido ya tratados en otros captulos de este libro, considero de inters revisar brevemente algunos de estos temas en distintos subapartados antes de comentar el contenido central de este captulo relativo a la utilizacin de sustitutivos de comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.
Epidemiologa
Muy diversos estudios epidemiolgicos realizados en las tres ltimas dcadas han permitido constatar un importante incremento de la prevalencia de obesidad en muchos pases, especialmente en el mundo occidental, hecho que ha motivado que la OMS haya denido la obesidad, con una terminologa algo alarmista, como una autntica epidemia del siglo XXI. El citado incremento ha sido especialmente relevante en Estados Unidos, ya que en 1978 el estudio NHANES II (National Health and Nutrition Examination Survey) constataba que la prevalencia de obesidad (IMC 30 kg/m2) era de 12% en los hombres y de 18,8% en las mujeres, mientras que en 1991 el NHANES III ya demostraba que la citada prevalencia era del 19,7% en los hombres y de 24,7% en las mujeres1. Esta espectacular tendencia al incremento de la obesidad en Estados Unidos ha continuado en los aos posteriores.
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En Europa la situacin tambin empez a ser preocupante a partir de mediados los aos 902, pero la prevalencia es muy dispar en diversos pases. Un caso llamativo es el que se produjo en Inglaterra, en la que en un perodo de 15 aos (1980-1995) la prevalencia de obesidad sufri un incremento de ms del 100%. El problema del aumento de la prevalencia de obesidad no se limita a los pases desarrollados del mundo occidental, sino que tambin se observa en pases en vas de desarrollo cuando se adoptan estilos de vida habituales en el mundo industrializado y desarrollado. Este fenmeno ha podido constatarse, por ejemplo, en China, pas que presentaba una muy baja prevalencia de obesidad, y que en la actualidad padece una creciente tasa de acumulacin adiposa en las zonas que han experimentado profundos cambios sociales y econmicos y que han adoptado hbitos de vida propios de las sociedades desarrolladas del mundo occidental. La informacin disponible acerca de la prevalencia de obesidad en Espaa es en la actualidad muy slida, a diferencia de lo que ocurra hace algo ms de dos dcadas. La situacin empez a cambiar cuando a partir de los aos 80 se disearon y se empezaron a poner en marcha encuestas de salud en diversas comunidades autnomas. La Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) public el Consenso espaol 1995 para la evaluacin de la obesidad y para la realizacin de estudios epidemiolgicos3 en el que se estableca la necesidad de la estandarizacin de la metodologa de los estudios epidemiolgicos sobre obesidad en Espaa. Al mismo tiempo, la SEEDO propuls la realizacin de estudios sobre bases de datos de encuestas realizadas con metodologa comparable en diversas comunidades autnomas espaolas. Este proyecto permiti la publicacin del estudio SEEDO974 y posteriormente la realizacin del estudio SEEDO20005. Estos ltimos datos permitieron armar, de modo absolutamente able, que la prevalencia de obesidad en la poblacin adulta espaola de 25 a 60 aos era de un 14,5% (13,3 en los hombres y 15,7% en las mujeres). Datos posteriores adicionales recogidos en el estudio DORICA6 permitieron establecer que la prevalencia de obesidad en Espaa entre la poblacin adulta de 25 a 60 aos era de un 15,5% (17,5% en las mujeres y 13,2% en los hombres). Los ltimos datos ables y completos de la prevalencia de obesidad en Espaa en todas las franjas de edad se publicaron en 20057. En este trabajo se constatan las cifras ya referidas en relacin a la poblacin adulta y se establece la cifra de un 13,9% para la obesidad infantojuvenil y la de un 36% para los ancianos no institucionalizados y de un 21% para los no institucionalizados. Esta notable prevalencia de la obesidad en Espaa tiene una magnitud intermedia al compararla con la correspondiente a otros pases del mundo occidental. As, por ejemplo, nuestra prevalencia es superior a la de Dinamarca, Holanda o Francia, pero inferior a la de Estados Unidos, Canad o el Reino Unido. La disponibilidad de datos ables de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nuestro pas es muy importante para hacer un estudio longitudinal evolutivo de la tendencia de la acumulacin adiposa en futuras encuestas de salud, y poder juzgar, as, la posible ecacia de las estrategias preventivas. Unos datos muy importantes de los estudios de prevalencia de sobrepeso y obesidad son los relativos a los aspectos sociodemogrcos que nos permiten conocer los grupos de poblacin ms vulnerables, lo que tiene una especial importancia prctica, especialmente al disear programas de preven-
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cin. As, en la poblacin adulta se ha podido establecer que Andaluca, Murcia y las Islas Canarias son zonas geogrcas de mayor riesgo, y que las tasas de obesidad en Espaa son mayores en las mujeres de ms de 45 aos, especialmente en las de bajo nivel socioeconmico y de instruccin8. En cuanto a la obesidad infantojuvenil, de gran trascendencia en las estrategias preventivas de la obesidad en la edad adulta, el estudio enKid9 permiti establecer que las tasas mayores se observaron en los varones prepuberales (9-13 aos) y que los factores predictores de la obesidad eran el insuciente nivel educativo de la madre, el bajo nivel socioeconmico familiar, la ausencia de lactancia materna, el inferior nmero de comidas diarias (1-2), el exceso de actividad sedentaria (ms de 3 horas de TV al da), la ausencia de prctica deportiva habitual, el bajo consumo de frutas y verduras, la ingesta de grasa superior al 38% de las caloras ingeridas y un consumo superior al promedio de bollera, refrescos y embutidos.
Obesidad central
Entre las distintas morbilidades asociadas a la obesidad, que aumentan la mortalidad global, destacan, por su frecuencia e importancia, las alteraciones metablicas y circulatorias que constituyen factores de riesgo cardiovascular, vinculadas especialmente a la adiposidad de tipo central. Esta asociacin est plenamente demostrada por muy distintos estudios epidemiolgicos que muestran, sin lugar a dudas, una clara relacin entre obesidad de tipo central o androide y enfermedades metablicas y cardiovasculares. Para conocer en la prctica clnica el patrn de distribucin de la grasa se ha utilizado mucho el ndice cintura/cadera, pero en la actualidad se considera ms able y sencillo basarse en la nica medicin de la circunferencia de la cintura. Si sta supera los 88 cm en la mujer o los 102 en el varn, este dato indica un exceso de grasa abdominal con el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular. El conocimiento de la asociacin entre exceso de grasa abdominal y alteraciones metablicas y cardiovasculares no es en modo alguno reciente, ya que existen descripciones muy antiguas, y sobre todo la excelente publicacin sobre la obesidad central o androide realizada por el endocrinlogo marsells Jean Vague en 194710. Aunque este trabajo y otros tuvieron amplia difusin y fueron aceptados, en general, por los clnicos europeos, la gran trascendencia de la distribucin topogrca de la grasa en las complicaciones metablicas y circulatorias no fue reconocida ampliamente por la comunidad cientca hasta su aceptacin por el National Institute of Health en Estados Unidos en 1989. El inters de la comunidad cientca por el ahora denominado sndrome metablico ha sido extraordinario y progresivamente creciente en las dos ltimas dcadas, de modo que mientras en 1985 las publicaciones sobre el citado sndrome o el hasta cierto punto sinnimo sndrome de resistencia insulnica apenas superaron el medio centenar, en el ao 2004 el nmero de publicaciones sobre este tema alcanz casi las 90011. En el ao 2005 un importante artculo publicado en Diabetes Care12
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plante una incisiva revisin crtica al diagnstico de sndrome metablico, poniendo en duda su clara identidad y patogenia y las ventajas que poda aportar su identicacin en clnica. No hay duda del elevado inters cientco del tema y la investigacin prosigue para esclarecer las complejas relaciones entre grasa abdominal, resistencia insulnica y factores inamatorios en el incremento de los factores de riesgo cardiovascular, pero existen serias dudas de que el boom del sndrome metablico y el de su identicacin en la prctica diaria tengan una real trascendencia en la toma de decisiones clnicas. No obstante, lo que queda fuera de toda duda es que la acumulacin de la grasa abdominal (circunferencia de la cintura) es siempre un elemento de gran importancia clnica en el momento de la toma de decisiones en relacin al tratamiento del sobrepeso y la obesidad.
Los avances cientcos sobre la obesidad desde el descubrimiento de la leptina

En 1994 la revista Nature publica el artculo Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue del grupo liderado por J. Friedman de la Rockefeller University (Estados Unidos)13. Se describe el gen ob en el ratn, la protena que codica, la leptina, y el gen homlogo en el ser humano. El ratn ob/ob con el gen ob mutado y carente de leptina padece obesidad, hiperfagia, dislipemia, hiperinsulinemia y diabetes. Esta situacin es reversible administrando leptina a estos animales. Las esperanzas de que este importante descubrimiento fuera til en el tratamiento de la obesidad humana se desvanecieron pronto al descubrirse que los pacientes obesos cursan con hiperleptinemia. El descubrimiento de la leptina produjo una importante avalancha de publicaciones, una autntica leptinomana, que permiti avanzar no slo en el conocimiento de los efectos reguladores de la leptina sobre el apetito en el ser humano, sino tambin, y especialmente, en el conocimiento de su funcin de seal de dcit nutricional y del nivel suciente de reservas energticas para poner en marcha la activacin del eje hipotlamo-hipso-gonadal en la pubertad. El descubrimiento del grupo de Friedman estimul la investigacin en biologa molecular y en gentica en relacin a la obesidad lo que ha permitido aumentar nuestros conocimientos sobre la gentica de la obesidad, la regulacin del peso corporal y las funciones hormonales de la clula adiposa. La importancia del componente gentico en la obesidad era ya conocida de antiguo y fue corroborada en estudios clnicos muy demostrativos de los grupos de trabajo de Stunkard y de Bouchard publicados en 1986 y 199014-16. Tras el descubrimiento del gen ob y del dcit de leptina en 1994, se increment de forma espectacular la investigacin en este campo. Aunque se ha identicado alguna nueva forma de obesidad producida por alteracin de un solo gen, se ha comprobado que las formas monognicas de acumulacin adiposa son muy excepcionales y que la obesidad en su pre-
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sentacin habitual es una enfermedad polignica que constituye el arquetipo de las enfermedades multifactoriales, complejas, comunes y polignicas cuya prevalencia aumenta bajo fuertes inuencias psicosociales y del medio ambiente. Como se ha comentado, desde 1994 hasta la actualidad se han intensicado mucho los estudios de gentica en este campo, de modo que mientras en el citado ao slo se haban descrito 9 genes candidatos con datos positivos17, en la actualidad hay ms de 300 genes identicados que pueden inuir en la predisposicin a padecer la obesidad polignica comn. De acuerdo con los datos de que disponemos en el momento actual, la importancia del componente de factores medioambientales y del estilo de vida por una parte, y de los factores genticos por otra, en la produccin de la acumulacin adiposa es diferente segn se trate de sobrepeso y obesidad grado I y II o bien de obesidad mrbida. En este ltimo caso el componente gentico es el ms decisivo (60-80%), mientras que la importancia de los factores medioambientales y del estilo de vida es ms limitada (20-40%). La situacin, no obstante, es inversa cuando valoramos el peso relativo de los distintos factores en los pacientes afectos de sobrepeso o de obesidad grados I y II. Una pregunta que podemos plantearnos es qu posibles progresos pueden aportar los grandes avances en gentica y biologa molecular en la teraputica de la obesidad. De hecho tales progresos en el momento actual son muy limitados, y tampoco parece lgico esperar cambios importantes en el prximo futuro. La leptina, en la que se volcaron tantas esperanzas, slo ha sido til en los casos muy excepcionales en los que se presenta en humanos la misma anomala que se da en el ratn ob/ob. Por su parte, la terapia gnica slo puede ser imaginada en el futuro en los casos muy infrecuentes de obesidad monognica. En cuanto a la obesidad polignica comn es posible que cuando sean ms accesibles los estudios genticos, estos datos nos puedan proporcionar informacin til para modicar estrategias preventivas y teraputicas: por ejemplo, pacientes que pueden beneciarse ms que otros de la hiperactividad fsica o de la relacin de la ingesta carbohidratos/grasa en uno u otro sentido. Otro aspecto en el que podemos mantener la esperanza abierta es que el mayor conocimiento de los complejsimos mecanismos de la regulacin del peso corporal puedan ayudar en el futuro al diseo y desarrollo de nuevos frmacos.
Nuevas estrategias en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad

El gran incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las ltimas dcadas ha obligado a aumentar los esfuerzos de los profesionales de las ciencias de la salud para intentar tratar con xito a la poblacin afecta. No obstante, se ha podido comprobar nuevamente que, aunque el xito inicial del tratamiento es habitual, los resultados a larga distancia son muy decepcionantes. Se calcula que, excepto en algunos tipos de ciruga baritrica, el 90-95% de los enfermos tratados con cualquier mtodo, a los 5 aos han recuperado su peso inicial o incluso lo han superado. Esta realidad clnica, reiteradamente comprobada, no slo est provocada por la dicultad de modicar y mantener de
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forma denitiva los hbitos de vida saludables en relacin a la alimentacin y a la actividad fsica (la tan frecuentemente denostada falta de voluntad de los obesos), sino tambin por el componente, frecuentemente olvidado, de los factores biolgicos de regulacin del peso corporal, que tras la prdida ponderal ponen en marcha mecanismos para recuperar las reservas perdidas (disminucin de la termognesis e incremento del apetito). De hecho la tendencia a culpabilizar al paciente tras el fracaso teraputico a medio o largo plazo es una conducta inadecuada e intil, muchas veces injusta, y que casi siempre no valora adecuadamente el importante componente biolgico de la tendencia a la recuperacin del peso perdido. La dicultad en la obtencin y sobre todo en la consolidacin de resultados en el tratamiento de la obesidad ha hecho que de forma paulatina haya ido abandonndose la ambiciosa meta de alcanzar el peso ideal, establecindose unos objetivos ms razonables y asequibles que son los de perder un 5-10% del peso corporal y mantener esta prdida en el futuro. Se ha comprobado que, en un tanto por ciento muy elevado de pacientes obesos, obtener y mantener esta prdida de peso va asociado a una importante mejora de las morbilidades asociadas a la acumulacin adiposa, especialmente las referidas a las complicaciones metablicas y circulatorias y al sndrome de las apneas de sueo, y por otra parte esta prdida de peso, aparentemente modesta, mejora de forma sustancial la calidad de vida del paciente obeso. Otros aspectos importantes a comentar en relacin a las estrategias actuales en el tratamiento de la obesidad son los relativos a la cronicidad de la afeccin. La obesidad es un proceso morboso crnico y, por tanto, cada da parece menos procedente y se habla menos de poner a dieta a un paciente, porque de lo que se trata es de promocionar y conseguir que el obeso adopte cambios permanentes en sus hbitos de vida relativos a la alimentacin y a la actividad fsica. Por tanto, los endocrinlogos cada da hablamos menos de dieta y ms de consejos alimentarios, y menos de ejercicio fsico y ms de actividad fsica, procurando que esta ltima est integrada a la vida habitual y sea lo ms graticante posible. La alimentacin debe ser equilibrada y saludable, como en la poblacin general, pero con modicaciones restrictivas en el nmero global de caloras ingeridas y en el consumo de grasas. En el caso de la obesidad infantojuvenil el concepto restrictivo y prohibitivo de la dieta es todava ms inadecuado y puede resultar peligroso, especialmente en el sexo femenino en el que la dieta puede ser nosognica en relacin a los trastornos de la conducta alimentaria.
ndice de masa corporal y mortalidad: conceptos a revisar

El concepto de que la obesidad acorta la vida de forma notable est ampliamente difundido entre la comunidad cientca y la poblacin en general. Una de las primeras referencias proviene ya de Hipcrates que seal que la muerte sbita era ms frecuente en aqullos que son naturalmente obesos
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que en los delgados, y el concepto de que la adiposidad est ligada a una mayor mortalidad ha sido ampliamente aceptado a lo largo de la historia. En las ltimas tres dcadas, y coincidiendo con el gran incremento de la prevalencia de obesidad en el mundo occidental, se ha insistido en la clara relacin entre ndice de masa corporal (IMC) y mortalidad. La curva ms habitualmente aceptada ha sido la de forma de J en la que la mnima mortalidad se encuentra en la zona del IMC entre 18,5 y 25 kg/m2, mientras que existe un moderado incremento en un IMC < 18,5 y un progresivo aumento a partir de un IMC superior a 25. Este aumento de mortalidad en esta curva es moderado en las cifras superiores prximas a 25, pero posteriormente se incrementa de forma muy notable hasta alcanzar un riesgo de mortalidad entre 2 y 3 veces ms elevado cuando el IMC supera los 40 kg/ m2. Aunque algunas publicaciones18-20 sealaban ciertas discordancias en los datos que se atribuan a diversos sesgos y diferencias metodolgicas, el concepto ms aceptado era el ya sealado de la curva en J que ha sido ampliamente difundido en documentos y guas de diversas instituciones y sociedades cientcas. Los datos ms slidos que dan apoyo a los citados conceptos, vigentes hasta la actualidad, han sido los basados en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) I y en el muy importante estudio longitudinal de las enfermeras norteamericanas21 que, no obstante, tiene el sesgo de ser un estudio que se reere slo a poblacin femenina. En dos importantes publicaciones aparecidas en 199722 y 199823, y sobre todo en un metaanlisis publicado en el ao 200124, se puso en evidencia que la asociacin del aumento del IMC con los factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad disminua de forma muy notable con la edad, hasta el punto que en la franja del IMC correspondiente al sobrepeso (2529,9) la intervencin teraputica con el objetivo de perder peso, en principio no pareca justicada. Pero los datos ms llamativos y sorprendentes referentes a la relacin entre ndice de masa corporal y mortalidad en la poblacin norteamericana, referidos en este caso a todas las franjas de edad, se publicaron en 200525. En este artculo Flegal et al estudiaron las muertes asociadas al peso insuciente (IMC < 18,5), al sobrepeso (IMC = 25-29,9) y a la obesidad (IMC 30) en los Estados Unidos en el ao 2000. El estudio se bas en los datos de mortalidad acumulada procedentes de la poblacin estudiada en el NHANES I (19711975), en el NHANES II (1976-1980) y en el NHANES III (1988-1994). Los resultados se analizaron teniendo en cuenta tres franjas de edad: de 25 a 59 aos, de 60 a 69, y de 70 o ms aos, y en relacin al IMC se consider el grupo de peso normal (18,5-24,9) que se utiliz como referencia, el menor de 18,5, el del sobrepeso (25-29,9) y el de la obesidad dividido en dos subgrupos (30-34,9 y 35). Para corregir los sesgos que diversas variables podan producir en la mortalidad (sexo, tabaco, raza y consumo de alcohol) se utilizaron los datos de los distintos estudios NHANES incluido el ltimo (1999-2002). Los resultados obtenidos por el estudio fueron especialmente llamativos. Por una parte se demostr que la mortalidad asociada a la obesidad era claramente inferior en la poblacin del NHANES II y III que en la procedente del NHANES I, y por otra, se comprob que en las tres franjas de edad estudiadas la mortalidad correspondiente al sobrepeso (IMC = 25-29,9) result inferior a la del grupo tomado como referencia de peso normal y sano (IMC = 18,5-24,9). Al proyectar estos datos sobre la mortalidad global en Estados Unidos en el ao 2000 se comprob que tanto el peso insuciente como la obesidad (especialmente con un IMC 35) aumentaron la mortalidad, pero que
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este impacto de la obesidad sobre la mortalidad es ahora en Estados Unidos claramente inferior al observado en la cohorte del NHANES I. Flegal et al sealan que este cambio puede estar relacionado con la ecaz lucha llevada a cabo en Estados Unidos contra los factores de riesgo cardiovascular, principales causantes de la morbimortalidad asociada a la obesidad. Esta gran ecacia de la lucha contra estos factores de riesgo explicara la paradoja de que mientras la prevalencia de obesidad ha ido aumentando de forma muy notable en Estados Unidos en los ltimos decenios, en cambio, las expectativas de vida han ido aumentando progresivamente (73,3 aos en 1980, 75,4 aos en 1990 y 77 aos en el 2000). En otro importante artculo publicado, tambin en 2005 en la revista JAMA26, se estudia la evolucin de los factores de riesgo cardiovascular vinculados al IMC a lo largo de 40 aos en la poblacin estadounidense de edad comprendida entre 20 y 74 aos. En los resultados del estudio se demuestra que, excepto en el caso de la diabetes, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular ha ido disminuyendo a lo largo de los aos en todos los grupos de IMC, y que estas reducciones han sido ms importantes en la poblacin afecta de sobrepeso y obesidad. As, se puede comprobar que mientras un 39% de las personas obesas de 1960-1962 padecan hipercolesterolemia, sta slo estaba presente en un 18% de obesos en 1999-2000. El mismo fenmeno ocurra con la hipertensin arterial (42% vs 24%) y con el hbito tabquico (32% vs 20%). Aunque estos descensos tambin se han producido en las personas delgadas, este decremento ha sido signicativamente inferior al observado en las personas con sobrepeso u obesidad. Segn los autores del artculo, estos importantes cambios se han producido por una mayor atencin mdica a las personas con sobrepeso y obesidad que se ha traducido en una mejora de los hbitos de vida y en un mejor y ms ajustado tratamiento farmacolgico. Estos hechos pueden explicar, como ya se ha comentado, la disminucin de la mortalidad en la poblacin estadounidense afecta de sobrepeso y obesidad. En otro interesante artculo publicado recientemente27 Flegal et al vuelven a analizar la mortalidad de la poblacin norteamericana en relacin con el IMC. Los datos se analizaron globalmente y en tres grupos de edad (25-59 aos, 60-69 y 70 o ms). Los tres grandes grupos de mortalidad (enfermedad cardiovascular (ECV), cncer y otras causas) se dividieron, a su vez, en los siguientes subgrupos: ECV, en cardiopata isqumica (CI) y otras ECV; cncer, en cncer de pulmn (CP), cnceres relacionados con la obesidad (CRO) (colon, mama, esfago, tero, ovario, rin y pncreas) y otros cnceres; y otras causas de mortalidad en diabetes y nefropatas, enfermedad respiratoria crnica, enfermedad respiratoria aguda e infecciones, traumatismos y otras causas. Los resultados expuestos en este artculo conrman en lneas generales, con algunas matizaciones, los datos fundamentales del trabajo de Flegal et al de 200525, con informacin complementaria muy relevante en relacin con la asociacin entre los distintos niveles del IMC y las diferentes causas de mortalidad. En referencia a la ECV se conrma la relacin positiva entre obesidad y aumento de mortalidad, pero, tambin los sorprendentes datos del trabajo anterior de no relacin entre sobrepeso e incremento de mortalidad. Otros estudios recientes28-30 que han utilizado metodologas semejantes encuentran, tambin, poca o ninguna relacin entre sobrepeso y mortalidad por ECV. En el grupo de cncer, considerado
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globalmente, se encuentra poca o ninguna relacin entre mortalidad e IMC, y slo en el subgrupo de CRO existe un incremento signicativo de mortalidad en el grupo de sujetos obesos. Estos datos coinciden bastante con la informacin aportada por dos grandes estudios prospectivos de incidencia de cncer y su relacin con el IMC31,32. En ambos estudios se constata una nula o ligera relacin de esta incidencia con el sobrepeso y una modesta elevacin en el caso de la obesidad. Finalmente, en el grupo de las causas de mortalidad no relacionadas con la ECV y el cncer, considerado globalmente, la mortalidad estaba signicativamente aumentada en la franja de peso insuciente y de obesidad grado II y III, tena una nula relacin o exista un ligero descenso en la obesidad grado I y se observaba una disminucin signicativa de mortalidad en el caso del sobrepeso. No obstante, en el anlisis de los subgrupos por separado, se observaba un comportamiento peculiar en el formado por la diabetes mellitus y las nefropatas, en el que exista una asociacin signicativamente positiva de la mortalidad en el grupo de sobrepeso y obesidad. Los datos conrmados de la relacin entre sobrepeso y mortalidad global son debidos, sin duda, a dos tipos de fenmenos como muy bien comentaban Flegal et al en 200525. Por una parte el incremento de mortalidad por ECV y cncer es nulo o muy discreto, y por otra el sobrepeso, probablemente por aumento de las reservas nutricionales y por una ms elevada masa magra, puede aumentar la resistencia del individuo en diversas afecciones graves mdicas y quirrgicas, lo que explica la disminucin signicativa de la mortalidad en el grupo de procesos que no son ECV y cncer. Algunos estudios recientes de mortalidad31-33 conrman esta paradoja del sobrepeso. Especialmente relevante es el extenso metaanlisis31 que estudia en diferentes cohortes de pacientes con CI la mortalidad global y la producida por un accidente cardiovascular (ACV). El grupo de IMC que tena un valor signicativo de menor mortalidad, tanto global como por ACV, era el correspondiente al sobrepeso. Estos interesantes artculos que aportan nuevos y sorprendentes datos acerca de la relacin entre sobrepeso y mortalidad son comentados y discutidos con detalle en dos editoriales propios34,35. No obstante, a modo de resumen, es conveniente reproducir alguno de los comentarios incluidos en el ltimo de los citados editoriales35. No hay duda que los datos comentados, considerados globalmente, son una buena noticia para aquellas personas adultas o de edad avanzada que simplemente pesan unos kg de ms sin presentar otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) asociados, y tambin es una buena noticia para el sistema sanitario en su conjunto que, por otra parte, es incapaz de asumir un mensaje excesivamente alarmista de que un 40% de la poblacin espaola adulta padece sobrepeso, considerando que este grupo de poblacin est afecto de una enfermedad o por lo menos presenta un importante factor de RCV y metablico. No obstante lo armado en el prrafo anterior, deben tenerse en cuenta diversos aspectos antes de aceptar, sin las matizaciones adecuadas, el aparente mensaje de inocuidad para el sobrepeso en la edad adulta y avanzada. En primer lugar hay que considerar que los datos comentados proceden sobretodo de Estados Unidos y que estos datos no son, sin ms, extrapolables a nuestro pas. Mientras en Estados Unidos como ya se ha comentado, los factores de riesgo cardiovascular han disminuido de forma importante en toda la poblacin, pero especialmente en la afecta de
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sobrepeso y obesidad, es ms que dudoso que este mismo fenmeno se haya producido con la misma intensidad en nuestro pas. Otro importante aspecto a tener en cuenta es el limitado valor del IMC en un caso individual para conocer el porcentaje de grasa corporal y, evidentemente, el nulo valor para apreciar la distribucin topogrca de la grasa que es el parmetro importante para valorar el RCV y el metablico en la acumulacin adiposa. Como los clnicos conocemos bien, el IMC, excelente parmetro para estudios epidemiolgicos, representa en clnica slo un primer cribado previo a la valoracin individual de los factores de RCV y metablico. Otro importante aspecto a tener en cuenta es el grado de estabilidad del peso corporal en un sujeto afecto de sobrepeso. Es muy distinta la situacin, desde el punto de vista clnico, del sobrepeso que se mantiene estable con escasas variaciones a lo largo de los aos, de aquel que tiene una clara tendencia al incremento de la acumulacin adiposa con evidente riesgo de evolucionar a lo largo de los aos hacia una obesidad con aumento de la morbimortalidad y disminucin de la calidad de vida. Finalmente, el ltimo e importante factor a tener en cuenta es el de la edad de la persona afecta de sobrepeso. Como ya ha sido comentado, el riesgo de sobrepeso disminuye claramente con la edad hasta poder llegar a convertirse en un factor favorable en una parte de la poblacin de edad madura y avanzada. Este mensaje tranquilizador es mucho ms que dudoso en los adultos jvenes porque el potencial nosgeno de la acumulacin adiposa, especialmente si es de localizacin central, tiene muchas probabilidades de desarrollarse a lo largo de los aos. En el caso de los nios y adolescentes la situacin es clara. El sobrepeso en la edad infantojuvenil constituye un importante factor de riesgo para la salud en la edad adulta. Abundante bibliografa con estudios prospectivos y retrospectivos muy demostrativos conrma esta relacin. Recientes datos que acaban de publicarse36-38 conrman, una vez ms, la relacin entre sobrepeso de los adolescentes y riesgo de padecer cardiopata isqumica en la edad adulta. En el estado actual de nuestros conocimientos resulta evidente que antes de iniciar un tratamiento del sobrepeso o de la obesidad, la visita mdica es obligada. Es el facultativo el que deber valorar la acumulacin adiposa global, la distribucin topogrca de la grasa, la presencia o no de morbilidades asociadas y entre ellas la presencia de factores de riesgo cardiocirculatorio y metablico que tanta importancia tienen en la posible produccin en el futuro de accidentes cardiovasculares. Esta valoracin mdica deber conducir o no a la indicacin mdica de la prdida de peso. Resulta evidente que a la luz de los datos que se han expuesto, bastantes casos de sobrepeso no tendrn indicacin mdica de prdida ponderal. Segn el Consenso de la SEEDO 200739 los objetivos teraputicos de la prdida de peso estn dirigidos a mejorar o eliminar las morbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones mdicas relacionadas con el exceso de peso. Bajo estas premisas, los objetivos de adelgazamiento no deben centrarse en alcanzar el peso ideal, sino en conseguir pequeas prdidas de peso (un 5-10% del peso inicial), pero mantenidas a largo plazo. Entre las herramientas que tenemos a nuestro alcance cabe mencionar los cambios en el estilo de vida (plan de alimentacin, actividad fsica, modicacin conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gravedad, y en pacientes previamente bien seleccionados, tiene sus indicaciones la ciruga de la obesidad.
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Los sustitutivos de una comida en la estrategia actual del tratamiento del sobrepeso y la obesidad: qu pueden aportar?
A la luz de los datos expuestos en la primera parte de este captulo, parece que el papel que pueden desempear los sustitutivos de una comida es relativamente modesto. De hecho en el Consenso de la SEEDO 200739 que se acaba de citar, slo se dedica un breve apartado a los preparados comerciales en el contexto de las dietas de muy bajo contenido calrico en el tratamiento de la obesidad. Este tema ser tratado a continuacin, pero en relacin a otras indicaciones de estos preparados el documento se limita a exponer: las dietas de sustitucin con productos de muy bajo contenido calrico forman parte de las estrategias teraputicas para el mantenimiento del peso perdido, pero una discusin detallada escapa a los propsitos de este documento. Las razones principales de esta aparente falta de inters de las guas de las sociedades cientcas por la utilizacin de sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad estn basadas en dos hechos que parecen difcilmente discutibles. Las prdidas de peso, a veces importantes, obtenidas con estas estrategias teraputicas no suelen diferir cuando se estudian los resultados a largo plazo de las que se obtienen con una dieta convencional. Por otra parte, como ha sido citado, la estrategia actual en cuanto a la dieta es hablar ms de plan de alimentacin con el objetivo de intentar conseguir cambios permanentes en los hbitos alimentarios, ya que la acumulacin adiposa es un trastorno crnico. Esta estrategia de plan de alimentacin permanente no parece, en principio, demasiado compatible con la utilizacin de sustitutivos. A pesar de lo que se acaba de comentar, estos preparados pueden tener su indicacin absolutamente correcta en las diversas estrategias teraputicas del sobrepeso y la obesidad. En distintos subapartados se analizarn las bases cientcas de estas estrategias y las diferentes situaciones clnicas en que pueden ser utilizadas.
Ecacia y seguridad de la utilizacin de sustitutivos de una comida a corto y largo plazo

Un aspecto importante a tener en cuenta, como se comenta con detalle en uno de los captulos de este libro, es que la seguridad y ecacia de la utilizacin de preparados comerciales como sustitutivos de una comida en el tratamiento de la obesidad est fuera de toda duda.
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Algunos estudios destacan la ecacia y seguridad de dichos sustitutivos a corto plazo40,41 haciendo nfasis en que los pacientes valoraron positivamente la comodidad de dichos preparados, especialmente si coman fuera de casa, lo que a juicio de los autores poda aumentar la adherencia a la prescripcin diettica40. Otro aspecto importante a tener en cuenta es que otros estudios a corto plazo demuestran un incremento de la saciedad tras la ingesta de preparados, ya sean de forma lquida42 o slida43. Diversos trabajos aportan tambin datos slidos acerca de la ecacia y seguridad de la utilizacin de los preparados comerciales sustitutivos en el tratamiento de sobrepeso y la obesidad a medio y largo plazo44-48. Adems, algunos de estos trabajos44,46,47 muestran datos, estadsticamente signicativos, de la superioridad de esta estrategia teraputica frente a las dietas convencionales.
Obesidad mrbida
Consideramos la obesidad como mrbida cuando un paciente tiene un IMC igual o superior a 40 kg/m2 (obesidad tipos III y IV) de la clasicacin de la SEEDO39. No obstante, en la prctica clnica habitual, la obesidad tipo II (IMC = 35-39,9 kg/m2) es considerada tambin como mrbida cuando se asocia a morbilidades importantes. El tratamiento mdico de la obesidad mrbida ofrece muy pocas posibilidades de xito, de modo que la mayor parte de estos pacientes, que cumplan las condiciones adecuadas en los protocolos vigentes, acaban siendo tributarios de ciruga baritrica. No obstante, en la fase inicial de su tratamiento en un centro especializado casi todos ellos son sometidos a un tratamiento con dietas de muy bajo contenido calrico (very low calorie diets: VLCD) en las que es esencial la utilizacin de los preparados comerciales como sustitutivos de las comidas. En nuestro grupo de trabajo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona, que fue el primer hospital de Espaa que puso en marcha una unidad especializada para el tratamiento de la obesidad mrbida, utilizamos un protocolo inicial con ingreso del paciente e instauracin de una VLCD. En 1991 publicamos nuestros primeros resultados49 constatndose la buena tolerancia clnica y biolgica del tratamiento con una VLCD de 400 kcal diarias, durante 42 das. La prdida de peso obtenida fue de 15 4 kg. Aunque algunos estudios han constatado48,50 que la ecacia a largo plazo es similar tanto si se utiliza inicialmente una VLCD o una dieta convencional, la mayor parte de grupos de trabajo sigue utilizando estas dietas en la fase inicial del tratamiento de la obesidad mrbida por distintas razones: la conveniencia de conseguir una rpida prdida de peso del paciente para disminuir el impacto de las morbilidades asociadas, demostrar que perder peso es posible, aumentar la autoestima y conanza del paciente y, tambin por tener la certeza de que con la utilizacin de preparados comerciales adecuados se cubren las necesidades bsicas nutricionales de principios inmediatos,
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vitaminas y minerales. El ltimo consenso de la SEEDO39 aconseja que las VLCD deben emplearse bajo estricto control mdico durante un periodo no superior a 16 semanas. Las VLCD aportan de 400 a 800 kcal diarias, aunque la tendencia actual es la de utilizar dietas menos estrictas en caloras ya que se ha demostrado que no se producen cambios signicativos en la prdida de peso ni en la variacin de la composicin corporal tanto si se aportan 420 kcal/d, como si se administran 660 u 80051. Tras el perodo de realizacin de una VLCD, una estrategia teraputica habitual es utilizar los sustitutivos de una comida cinco veces por semana durante un perodo prudencial, por ejemplo un par de meses. Durante este perodo, evidentemente, el mdico endocrinlogo o el dietista-nutricionista debe ajustar la dieta diaria global a n de mantener la ingesta hipocalrica, pero lo ms equilibrada posible desde el punto de vista de los principios inmediatos y con los requerimientos de vitaminas y minerales adecuadamente cubiertos. En una fase posterior de mantenimiento, la utilizacin de sustitutivos de una comida un par de veces por semana es una estrategia teraputica til y correcta desde el punto de vista nutricional.
Obesidad tipos I y II
Como ya se ha comentado, en algunos casos con morbilidades importantes asociadas, la obesidad tipo II puede ser considerada como mrbida y, por tanto, puede ser tributaria de una VLCD y en algunos casos puede estar justicada la propuesta de ciruga baritrica. En estos casos, por tanto, son aplicables las estrategias teraputicas expuestas en el apartado anterior en relacin a la utilizacin de preparados comerciales para la puesta en marcha de una VLCD o como sustitutivos de una comida, algunos das a la semana, en una fase posterior. En los casos de obesidad tipo II sin importantes comorbilidades o en la obesidad tipo I, la utilizacin de preparados comerciales, sustitutivos de una comida, puede tener un papel relevante en la fase inicial del tratamiento y ms modesto en la fase de mantenimiento. No debe olvidarse que la obesidad es un trastorno crnico, y que por tanto el plan de alimentacin debe insertarse en los cambios permanentes de hbitos de vida saludables. La utilizacin opcional de los sustitutivos de una comida puede tener su justicacin por una mayor adherencia del paciente a los consejos alimentarios iniciales, provocada por la comodidad de la prescripcin y por la mayor saciedad producida por el preparado en relacin a una comida convencional. En cualquier caso la utilizacin de estos preparados en esta situacin clnica debe ser regulada por un dietista-nutricionista, un mdico endocrinlogo u otro profesional de las ciencias de la salud experto en el tema. En el marco de esta estrategia teraputica, los sustitutivos de una comida pueden ser utilizados 5 veces a la semana en un perodo ms bien breve (unos dos meses), mientras que en el perodo posterior de mantenimiento los sustitutivos de una comida no deberan ser utilizados ms de 2 veces a la semana.
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Sobrepeso
En la situacin de sobrepeso (IMC: 25-29,9 kg/m2) la utilizacin de los preparados comerciales debera tener, como es lgico, un papel muy modesto. Ya se han comentado los datos recientes que hacen muy dudosa la indicacin mdica de prdida ponderal en sujetos de edad madura y avanzada con sobrepeso sin morbilidades asociadas. En el caso de que se establezca la indicacin mdica de prdida de peso, sta debe conseguirse a travs de la modicacin conductual y permanente de los hbitos alimentarios y de actividad fsica. En este marco los preparados comerciales deberan desempear un papel muy modesto, pero en algn caso, y por perodos no demasiados largos, los sustitutivos de una comida pueden ser utilizados 2 3 veces por semana.
Peso normal o insuciente

En esta franja ponderal, la indicacin mdica de prdida de peso no tiene justicacin, como no sea en una situacin de peso inestable con un IMC prximo a 25 y con alguna comorbilidad incipiente. Tampoco parece que en esta situacin los preparados sustitutivos de una comida hayan de tener un especial protagonismo. No obstante, su uso espordico puede ser admitido. Hay que ser especialmente restrictivos en la utilizacin de estos preparados en las indicaciones no mdicas de prdida de peso. Este consejo debera ser de cumplimiento obligado en los adolescentes, especialmente del sexo femenino, a menudo excesivamente preocupados por su imagen corporal.
Conclusiones
1. El tratamiento del sobrepeso y de la obesidad debera ir siempre precedido de una visita mdica. Es el facultativo el que debe valorar el exceso de grasa corporal y las morbilidades asociadas y, en su caso, establecer la indicacin y la cuanta de la prdida ponderal deseable. 2. El ncleo fundamental del tratamiento de la acumulacin adiposa es el plan alimentario, la actividad fsica y la modicacin conductual. Como la acumulacin adiposa es un trastorno crnico, los cambios en los hbitos de vida deberan ser permanentes. 3. El plan de alimentacin de un paciente afecto de sobrepeso u obesidad debe estar siempre basado en una dieta variada y equilibrada, con el aporte adecuado de los principios inmediatos, minerales y vitaminas, pero con la necesaria disminucin del aporte calrico global y de la ingesta de grasas.
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4. En el marco citado, la utilizacin de preparados comerciales, sustitutivos de una comida es una estrategia correcta, con slida base cientca y que en muchos estudios se ha mostrado tanto o ms eciente que las dietas convencionales. 5. Las estrategias para su utilizacin correcta en la prctica clnica no estn slidamente establecidas, ni forman parte, hasta ahora, de las guas clnicas publicadas por las sociedades cientcas. No obstante, parece lgico que la utilizacin de estos preparados, siempre bajo control facultativo, tenga una utilizacin ms preferente, tal como se ha comentado, en las situaciones ms graves de acumulacin adiposa.
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Preguntas ms frecuentes
ngels Roura Regincs, Julio Basulto Marset
A continuacin se recoge una seleccin de las preguntas ms frecuentes acerca de los sustitutivos de una comida, recogidas en el departamento de atencin al consumidor de Bicentury.
Sirven para picar entre horas? Se pueden tomar para merendar?

Los sustitutivos de una comida estn diseados especialmente para reemplazar una ingesta principal (comida o cena)1. En cualquier caso, aunque no estn pensados como productos para picar entre horas o como productos de merienda, s pueden utilizarse con este n, siempre integrndolos adecuadamente en la dieta y teniendo en cuenta su valor energtico y composicin nutricional. En este caso, su uso no va a implicar, necesariamente, la reduccin del aporte calrico que se consigue sustituyendo una comida por sustitutivos. Por lo tanto, su consumo no tendr por qu contribuir a una disminucin del peso corporal.
Se pueden combinar con otros alimentos? Tomando las 2 barritas se puede tomar un yogur como postre? Cmo se toman los sustitutivos?
Las barritas sustitutivas de una comida estn diseadas con una composicin nutricional especcamente pensada para que puedan reemplazar una comida por s solas1, o sea que no es necesario acompaarlas de ningn otro alimento para que ejerzan adecuadamente su funcin. Adems, en un reciente estudio2 se ha demostrado que 2 barritas sacian de forma equivalente a una comida normocalrica. El uso de los sustitutivos combinados con otros alimentos para sustituir una comida puede o no ser adecuado en funcin del resto de alimentos con los que se quiera combinar (cantidad y caractersticas) y del
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uso que se pretenda dar a esta combinacin. En cualquier caso, utilizarlos de forma puntual combinados con otros alimentos no debera generar ningn problema nutricional. Si se pretenden utilizar combinados con otros alimentos, de forma ms habitual, conviene consultar con un dietista-nutricionista. ste podr orientar sobre cul es, en cada caso, la mejor frmula para introducir los sustitutivos en una dieta. Sobre la combinacin de los sustitutivos con un yogur como postre, ser viable siempre que se tenga en cuenta dentro del cmputo global de caloras de la dieta. El modo de uso de los sustitutivos de una comida es simple: deben tomarse en lugar de una de las comidas principales, en el marco de una dieta hipocalrica que comprenda alimentos variados. En el caso de las barritas, habitualmente estn diseadas de modo que dos unidades cumplan los requerimientos nutricionales necesarios para sustituir una comida pero con menos caloras de las habituales. De todos modos es necesario consultar, en cada caso, las instrucciones del fabricante del sustitutivo para conocer las unidades que es necesario tomar para remplazar la comida, ya que no siempre utilizan las mismas equivalencias. Es importante tomar las barritas acompaadas de agua abundante por dos motivos: por un lado, para contribuir al consumo recomendado de 2 litros de agua al da. Por otro lado, hay que pensar que habitualmente las barritas son productos de baja humedad y, por lo tanto, hay que reemplazar el agua que nos estaran aportando los alimentos que estamos sustituyendo.
Cuntas barritas sustitutivas se pueden tomar de una vez?

La respuesta es simple: las que indique el fabricante de las barritas en el envase. Lo ms habitual es que dos barritas sustituyan una comida. En cualquier caso, un dietista-nutricionista podra recomendar tomar una cantidad diferente a partir de su conocimiento del producto, del uso que quiera darle y de la situacin especca y las caractersticas individuales del paciente: Segn el tipo de barrita: existen en el mercado barritas sustitutivas de distintos fabricantes con distintas formulaciones. Unas conocidas barritas sustitutivas muy utilizadas en el mercado espaol1 aportan entre 105 y 130 kcal por unidad. Se recomienda tomar 2 para sustituir una comida, o sea, unas 210-260 kcal. Teniendo en cuenta que la legislacin permite un rango de entre 200 y 400 kcal para denir un producto como sustitutivo de una comida, se podran tomar hasta 3 para remplazar una comida1. Segn el uso: si se utilizan las barritas sustitutivas como herramienta de prdida de peso en el marco de una dieta hipocalrica, lo mejor es seguir las recomendaciones del fabricante. Sin embargo, existen otras ocasiones en las que un dietista-nutricionista las puede considerar de utilidad, como por ejemplo, como alternativa a una comida convencional para personas que no tienen tiem-
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po de ir a comer, para suplementar en vitaminas o minerales la dieta en casos determinados, etc. En esos casos, el dietista-nutricionista determinar la cantidad adecuada de barritas a consumir en su caso. Segn las caractersticas individuales del paciente: es decir, segn su composicin corporal y nivel actividad fsica. En pacientes con un consumo energtico muy elevado por actividad fsica muy intensa o por un metabolismo basal muy elevado, como sucede en personas con un porcentaje de masa muscular muy elevado, por ejemplo-, el dietista-nutricionista puede considerar conveniente incrementar el nmero de barritas que debera utilizarse para remplazar una comida.
Se pueden tomar como refuerzo en una dieta hipoclorica, como postre?

Las barritas, y en general, los productos sustitutivos de una comida, estn diseados para cumplir especcamente con su funcin: remplazar una de las ingestas principales1. Sin embargo, en tanto que alimentos con un contenido elevado en protenas y con un aporte signicativo en vitaminas y minerales, podran ser utilizados como refuerzo de una dieta hipocalrica siempre que as lo estime conveniente un dietista-nutricionista.
Las puede tomar un nio de 11 aos?

La obesidad infantil es un problema creciente de salud en los pases desarrollados. Teniendo en cuenta que la obesidad infantil incrementa de forma sustancial el riesgo de obesidad en la edad adulta, y que es un importante factor de riesgo para mltiples enfermedades metablicas, resulta evidente que su tratamiento es obligado. Sin embargo, segn indica la SEEDO3, el tratamiento de la obesidad infantil diere notablemente del que se realiza en el adulto. Hay varios aspectos que se han de tener tener en cuenta: La base del tratamiento consistir en cambiar los hbitos alimentarios de la familia, no solamente los del nio, ya que es la nica manera de que ste los interiorice. El apoyo psicolgico de los padres al nio ser muy importante. Se deber basar en estmulos positivos y evitar culpabilizar a los nios por su exceso de peso. Se ha sugerido recientemente que la responsabilidad de la alimentacin infantil, en nios de 2 a 11 aos, debera dividirse de la siguiente manera: los padres deben tener en el hogar alimentos y bebidas saludables y variados, y ofrecer la estructura de desayuno, media maana, comida, merienda y cena, incluyendo la mxima variedad posible dentro de dichos alimentos y bebidas. Los nios, por su parte, sern son los responsables de escoger qu comen y cunto comen de lo que los adultos ofrecen4. El tratamiento consistir en: Una dieta global para toda la familia en las comidas conjuntas, que instaure pautas alimenticias adecuadas.
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La planicacin de las comidas regulares individuales (media maana y merienda) junto con el nio. El incremento del ejercicio fsico buscando actividades que resulten atractivas al nio, y limitando tiempo destinado a actividades sedentarias (TV, consolas, etc.). En este sentido, un reciente consenso de un comit internacional de expertos indica que los nios deberan realizar un mnimo de 60 minutos de actividad fsica la mayora (preferiblemente todos) los das de la semana5. El objetivo nal del tratamiento ser conseguir un adulto con un peso normal y con hbitos de vida y alimentacin saludables. No ser necesariamente clave la prdida de peso, ya que al coincidir con una etapa de crecimiento, si se consigue mantener el peso, el factor altura corregir gradualmente la obesidad. Por lo tanto, dado que las recomendaciones dietticas en esta etapa se basan en conseguir establecer unos hbitos alimentarios correctos, no es conveniente que los nios remplacen sus comidas con sustitutivos.
Hay alguna excepcin en el caso de que el consumidor sea grande, y necesite consumir ms caloras?
A la hora de la comida, solemos ingerir aproximadamente, por trmino medio, unas 600 kilocaloras. Los sustitutivos de comidas aportan de media unas 255 kilocaloras, es decir, un poco menos de la mitad de caloras que un men estndar. Pese a ello, parecen aportar la misma sensacin de saciedad que dicho men2, siendo esa una de las posibles explicaciones de la efectividad del uso de esta estrategia para perder peso6. No obstante, cuando armamos que ingerimos unas 600 kilocaloras en la comida del medioda, nos referimos a la media poblacional, y alguien con mucha masa corporal puede consumir ms caloras que la media, as que la pregunta tiene sentido, ya que la desviacin del aporte calrico habitual de la dieta frente al aporte calrico de los sustitutivos ser mayor, lo cual podra hacer dudar de su ecacia. No obstante, frente a esta evidencia, est el hecho de que los estudios en que se han utilizados sustitutivos de comidas se han llevado a cabo con pacientes obesos7, cuyas ingestas calricas estn habitualmente por encima de la media de la poblacin. La revisin de tales estudios muestra que el uso de sustitutivos es ecaz en dichos pacientes8, as que en principio no consideramos necesario consumir ms sustitutivos o ingerir algo ms a la hora de la comida mientras se utiliza esta estrategia diettica. En cualquier caso, si su saciedad no se ve satisfecha con el consumo de sustitutivos, le aconsejamos consumir junto a ellos alimentos con baja densidad calrica, tales como frutas, verduras, legumbres (con cocciones que no supongan adicin de grasa) o lcteos desnatados.
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Cmo puede adelgazar un sustitutivo de comida con chocolate? Acaso no engorda el chocolate?
El hecho de que un sustitutivo de comidas se dena como de o con chocolate no signica en absoluto que su composicin sea idntica a la del chocolate. Es decir, su contenido en grasas y azcares no tiene por qu ser similar. Como muestra de ello, se comparan en las guras 1, 2 y 3 la distinta composicin nutricional existente entre el chocolate con leche, chocolate negro y unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista de su energa, grasas y azcares9. Por una parte, tal y como muestran las guras, tanto el contenido en energa como en grasas o azcares es notablemente inferior en los sustitutivos de comidas. Por otra parte, dos barritas sustitutivas de comidas (es lo recomendado para sustituir una comida) aportan unas 257 caloras, frente a las 600 que suele tener un men estndar. Ello, unido a que parecen ejercer un mismo poder saciante que un men estndar, son posibles explicaciones de por qu su consumo se asocia a prdidas de peso6,10.
Figura 1. Comparacin entre la composicin nutricional del chocolate con leche, negro y unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista de su energa.
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Figura 2. Comparacin entre la composicin nutricional del chocolate con leche, negro y unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista de su grasa.
Figura 3. Comparacin entre la composicin nutricional del chocolate con leche, negro y unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista de sus azcares.
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En cualquier caso, pese a que la composicin nutricional del chocolate lo hace un alimento no recomendable en personas con problemas de peso, no se han hallado estudios en la literatura cientca que asocien de manera concreta el consumo de chocolate con un mayor riesgo de padecer sobrepeso u obesidad11.
Las personas con diabetes tipo 2 pueden tomar sustitutivos de comidas?

Segn la Asociacin Americana de Diabetes12, puntera en lo referente a esta enfermedad, la diabetes tipo 2 es la clase de diabetes ms comn. En esta patologa, el organismo no produce suciente insulina o las clulas del cuerpo encargadas de su control no la reconocen por algn motivo. La insulina es una hormona necesaria para que el organismo pueda utilizar y transportar a las clulas corporales la glucosa (el combustible esencial para las clulas del organismo). Cuando la glucosa se acumula en la sangre en lugar de ser utilizada por las clulas, pueden presentarse dos problemas: 1) Las clulas pueden quedar privadas de energa. 2) Se pueden producir daos en varios rganos (ojos, riones, nervios, corazn, etc.), debido a la acumulacin de glucosa en sangre. La mayor parte de pacientes con diabetes tipo 2 presentan sobrepeso, as como un mayor riesgo de padecer las enfermedades metablicas asociadas al exceso de peso corporal. Por ello conviene que presten atencin a cualquier estrategia vlida para controlar o manejar su estilo de vida, lo que incluye, lgicamente, a su alimentacin. Varios estudios muestran que los sustitutivos de comidas pueden ser una estrategia vlida, ecaz y segura para la prdida de peso en casos de sobrepeso u obesidad10,12-15. En relacin al control de la glucosa sangunea en pacientes con diabetes, es interesante destacar los resultados de un estudio publicado en la revista cientca Obesity Research, en que 100 voluntarios fueron divididos (al azar) en dos grupos, en funcin del tratamiento a seguir: a) una dieta hipocalrica o b) una dieta hipocalrica junto con el uso de sustitutivos de comidas. La prdida de peso fue de un 1,5% para el grupo control y de un 7,8% para el grupo intervencin, tras 12 semanas de seguimiento, y de un 3,2% y un 8,4%, respectivamente, tras 4 aos de seguimiento. Lo relevante, desde el punto de vista del manejo de la diabetes, es que ambos grupos mostraron mejoras en la glucosa e insulina sanguneas13. Es probable que estos resultados tengan que ver con el bajo ndice glucmico de los sustitutivos de comidas. El ndice glucmico de los alimentos es un dato que indica qu variacin va a tener la glucosa que circula por nuestra sangre en funcin de la concentracin de carbohidratos, as como de su tipo, de los alimentos. La Asociacin Americana de Diabetes considera que tener en cuenta el ndice glucmico de los alimentos a la hora de manejar, desde el punto de vista diettico, esta patologa, podra resultar benecioso16.
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Una tabla internacional recientemente publicada muestra que estos productos presentan un bajo ndice glucmico17. As, no es de extraar que un estudio cientco bien diseado haya concluido recientemente que el ndice glucmico de los sustitutivos de comidas podra ser el responsable de su efectividad en la reduccin en la ingesta calrica y en el control de peso18. Una bsqueda en la base de datos biomdica ms relevante en el mbito cientco (www.pubmed. gov), muestra 25 estudios, cuyo anlisis, pese a que excede del alcance del presente texto, muestra que los sustitutivos de comidas pueden ser tomados con seguridad por parte de pacientes con diabetes19. A modo de conclusin, un paciente con diabetes tipo 2 puede utilizar estos productos como estrategia para perder peso. Se aconseja, en cualquier caso, que reciba asesoramiento mdico previo a cualquier decisin y que se deje asesorar por dietistas-nutricionistas para el manejo de su peso corporal.
Puedo tomar sustitutivos de comidas durante el embarazo, para perder peso?

En primer lugar, felicidades por su embarazo. Una nueva vida siempre es motivo de alegra. Si enva esta consulta es porque est preocupada por su peso, y puede ser que sea excesivo antes del embarazo, o que haya aumentado demasiado de peso durante el transcurso del mismo. Pero tambin puede ser que no, as que le incluimos en esta respuesta dos tablas para ayudarle a discernir la normalidad en el peso tanto antes como durante el embarazo. En la tabla 1 ver una clasicacin del peso en adultos (incluye a mujeres no embarazadas). Para calcular el ndice de masa corporal (IMC) slo tiene que dividir su peso, expresado en kg, por el resultado de multiplicar por s misma su altura, expresada en metros. Es decir, divide su peso por su altura al cuadrado. A modo de ejemplo, si antes de estar embarazada pesase 60 kg y midiese 1,70 metros. Pues bien, su IMC sera 60 kg/(1,7 m)2, es decir 20,8 kg/m2. Como se puede observar en la tabla 1, estara dentro de la normalidad.
Tabla 1. Clasicacin del peso en adultos (no incluye a embarazadas)20.

Categora de peso Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad Rango de ndice de masa corporal (IMC) Menor o igual a 18,5 Entre 18,6 y 24,9 Entre 25 y 29,9 Ms de 30
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Tabla 2. Incremento de peso recomendado de la mujer embarazada, en funcin de la categora de peso previa al embarazo21.
Categora de peso de la madre antes del embarazo Bajo peso (IMC menor o igual a 18,5) Peso normal (IMC entre 18,6 y 24,9) Sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9) Peso normal (IMC entre 18,6 y 24,9), pero embarazo con gemelos Peso normal (IMC entre 18,6 y 24,9) pero embarazo con trillizos Incremento recomendado de peso en el embarazo 12,5 a 18 kg 11,5 a 16 kg 7 a 11,5 kg 16-20 kg 23 kg
Una vez conocido el IMC previo al embarazo, en la tabla 2 se puede consultar cunto peso se aconseja que aumente en el embarazo. Conviene tener en cuenta, por una parte, que ganar excesivo peso en el embarazo incrementa el riesgo, para la madre, de padecer hipertensin gestacional, diabetes gestacional, parto prolongado, cesrea, retencin del peso ganado, y el beb es probable que nazca con mucho peso, hecho que tambin se asocia a un mayor riesgo de que l padezca enfermedades. Por otra parte, seguir una dieta restrictiva en el embarazo, o ganar insuciente peso, puede hacer que el beb nazca con bajo peso, lo que incrementa su riesgo de enfermedades o incluso de muerte prematura. Asimismo, esa restriccin calrica incrementa el metabolismo de las reservas energticas maternas, lo que aumenta la produccin por parte de su cuerpo de unas sustancias llamadas cetonas, que pueden atravesar la barrera placentaria e incrementar el riesgo de que el beb tenga un mal desarrollo neurolgico fetal22. As pues, en cuanto a si se aconseja o no tomar sustitutivos de comidas para perder peso, conviene tener en cuenta lo que indica una reciente revisin de la literatura cientca23: la restriccin de las caloras que debe consumir una mujer embarazada con sobrepeso o aumento excesivo de peso es perjudicial para el crecimiento fetal. Por tanto, le desaconsejamos que utilice mtodos para adelgazar, y le aconsejamos que consulte a su gineclogo y a su dietista-nutricionista tanto para prevenir las posibles complicaciones que supone un exceso de peso materno (en caso de que lo tenga), como para equilibrar su alimentacin y conseguir un ptimo estado nutricional en esta delicada etapa de la vida. Una correcta nutricin de la madre durante el embarazo es indudablemente importante para la salud del futuro hijo24,25, as que conviene que preste especial atencin a seguir una dieta saludable, que no tome alcohol, que no fume, que no se salte comidas, y que sus mens incluyan una
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pequea cantidad de alimentos superuos, pero una amplia variedad de productos de origen vegetal (frutas, verduras, legumbres, cereales integrales arroz, pan, pasta-), respondiendo en todo caso a sus sensaciones de hambre y de saciedad26. Por ltimo, le aconsejamos que solicite informacin acerca de las mltiples ventajas de amamantar a su beb, ya que ello, adems de graticante, aporta importantes benecios tanto para su salud (como un mejor control de peso corporal), como para su beb.
Estoy amamantando a mi hijo, puedo tomar sustitutivos de comidas?

En primer lugar, enhorabuena por amamantar a su hijo. Como seguramente sabr, los benecios de la lactancia materna para el lactante y la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad en general estn muy bien documentados en mltiples publicaciones, as que le animamos a que amamante a su hijo todo el tiempo que desee27. Slo a modo de ejemplo, le sealaremos que una reciente revisin de la literatura cientca ha mostrado que la lactancia materna proteger a su hijo de padecer28: Otitis media aguda Gastroenteritis inespecca Infecciones graves del tracto respiratorio inferior Dermatitis atpica Asma Obesidad Diabetes tipos 1 y 2 Leucemia infantil Sndrome de la muerte sbita del lactante Enterocolitis necrotizante
En segundo lugar, y antes de responder concretamente a su pregunta, queremos comentarle que el Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) indica que apenas media docena de enfermedades maternas contraindican o hacen prcticamente imposible la lactancia, y detalla que casi todo lo que se suele prescribir por parte de los profesionales sanitarios es compatible con la lactancia materna29. Dicho comit, asimismo, asegura que una dieta de adelgazamiento es compatible con la lactancia y que las mujeres que participan en dietas de adelgazamiento por sobrepeso producen suciente leche como para amamantar a su hijo. Detallamos los 2 prrafos anteriores porque puede haber madres que hayan ganado demasiado peso en el embarazo o en las primeras semanas de lactancia (pese a que normalmente se suele perder peso al amamantar), y se vean tentadas de interrumpir la lactancia por la errnea creencia de que
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no se puede adelgazar y dar el pecho al beb. Conviene recordar, en cualquier caso, que tanto en el embarazo como en la lactancia no hay que comer para dos como dice la sabidura popular30. Una dieta saludable, una correcta reparticin de las ingestas (es decir, no saltarse comidas) y responder a las sensaciones de hambre y saciedad, salvo en casos excepcionales, es suciente para cubrir los requerimientos energticos de mujeres embarazadas y lactantes. En cuanto a su pregunta concreta, los nicos lmites para una dieta de adelgazamiento cuando se amamanta son31: La dieta debe ser saludable, es decir, debe: Basarse en el consumo de cereales integrales (pan, arroz, pasta), frutas y hortalizas y legumbres. Utilizar aceite de oliva como grasa de eleccin. Incluir lcteos, preferiblemente desnatados. Incluir un aporte moderado de carnes magras, aves y huevos. La Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria, as como la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria aconsejan a las madres lactantes incluir de 3 a 4 raciones de cada a la semana, alternando su consumo32. Restringir los embutidos y carnes grasas a un consumo ocasional y moderado. Limitar los alimentos superuos (bollera, pastelera, snacks salados, refrescos, helados) a un consumo excepcional. El aporte calrico debe ser igual o superior a 1.800 Kcal/da (puesto que 800 de ellas se van a transferir al lactante). Es decir, la dieta no debe ser demasiado restrictiva. Debe haber un aporte adecuado de lquidos. No se debe iniciar la dieta durante el primer mes posparto, porque puede afectar al establecimiento de la lactancia. Se deben desaconsejar las dietas lquidas. Es decir, puede utilizar los sustitutivos de comidas como estrategia para perder peso, no olvidando el cumplimiento de los puntos descritos anteriormente. Le aconsejamos, en cualquier caso, el asesoramiento por parte de un profesional sanitario, idealmente un/a dietista-nutricionista, ducho/a en la traduccin de los consejos dietticos a aspectos prcticos del da a da de su alimentacin.
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Con la colaboracin de:

Giuseppe Russolillo Presidente de la Asociacin Espaola de Dietistas-Nutricionistas

Julio Basulto Marset

Rosaura Farr Rovira

Mrius Foz i Sala

Luca Bult Sagnier

Cristina Lafuente Gmez

Elosa de la Cierva Francs

Abel Marin Font

Mnica Chamorro Aira

Imma Palma Linares

ngels Roura Regincs

M. Carmen Vidal Carou Graciella Porta Ferraz

2. Los sustitutivos de una comida. Qu son? ....................................................... 27

3. El consumidor de los sustitutivos de una comida en Espaa ........................... 41

4. Sustitutivos de la comida: evidencias cientcas de su ecacia ....................... 49

5. Descripcin de un estudio de ecacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas ............................................................................... 65

6. Dietas de adelgazamiento: cmo y cundo aplicarlas ...................................... 77

7. Protocolos de actuacin en las dietas con los sustitutivos de comida ............................................................................................................. 91

109 119 122 123

9. Preguntas ms frecuentes ................................................................................. 127

Bibliografa .......................................................................................................................... 137

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Concepto y causas de la obesidad

Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso

Tabla 1. Porcentaje normal de grasa en funcin del sexo y la edad.

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Figura 1. Balance energtico en esquema.

Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Peso normal, sobrepeso y obesidad: los lmites del problema

Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso

Prevalencia de sobrepeso y obesidad: las dimensiones del problema

Tabla 2. Diferencias de gnero en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en Espaa.

Tabla 3. Prevalencia de obesidad (IMC > 30) en Espaa en funcin de la edad.

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso

Factores de riesgo de desarrollo de sobrepeso y obesidad

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Enfermedades relacionadas con la obesidad

Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso

Estrategias contra la obesidad

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Los sustitutivos de una comida. Qu son?

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Los sustitutivos de una comida. Qu son?

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Los sustitutivos de una comida. Qu son?

Productos sustitutivos vs productos normales

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Los sustitutivos de una comida. Qu son?

Barritas convencionales vs barritas sustitutivas de una comida

Libro blanco de los sustitutivos de comida

Vit & Min s no no no no no no no

Kcal/100 g 364 423 420 405 518 494 483 480

27,5 7,6 6,7 7,9 5,5 3,7 6,0 5,8

% Kcal de lpidos 30 35,4b 42,3b 43,2b 43,0b 47,8

49,0b 36,5b 28,7