U R G E N C I A S

A. B1. B2. C.
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Liberacin temprana de Mioglobina despus de IAM Troponina Cardaca despus de IAM Troponina Cardaca despus de Angina Inestable CK-MB despus IAM

Este libro fue elaborado con la ayuda del: Doctor E. BONNEFOY, Unidad de Cuidados Intensivos y Coronarios Louis Pradel Hospital, Lyon, FRANCE y Profesor J.P. CHAPELLE, Laboratorio de Qumica Clnica, University Hospital, Lige, BELGIUM

DIAGNOSTICO
de los Sndromes CORONARIOS AGUDOS

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El Sndromes Coronarios Agudos

CONTENIDOS
Sndromes Coronarios Agudos 1
Los sndromes coronarios agudos (SCA) son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pases desarrollados. El dolor torcico es el sntoma ms comn y esencial en los casos de Sndrome Coronario Agudo. El Electrocardiograma (ECG) permite la diferenciacin de estos pacientes en dos grandes grupos: Sndrome Coronario Agudo con elevacin del segmento ST

Que son los Marcadores Cardacos? 4 Cuando deben usarse los Marcadores Cardacos? 10 Preguntas/Respuestas BIBLIOGRAFIA 14 16

Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del segmento ST

Fig. 1

Tratamiento de (SCA) segn la estratificacin del riesgo temprana

adaptado de Lancet (2) Ingreso

La decisin teraputica est basada en esta diferenciacin (Fig.1). De acuerdo con la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y el Colegio Americano de Cardiologa (ACC), toda evidencia de

Sospecha clnica de ACS Examen clnico Monitorizacin ECG Muestra de sangre Elevacin del segmento ST TnI Positiva (1) > 0.1 g/l Lesin miocrdica Riesgo elevado UA (2) 0.1 - 0.8 g/l NSTEMI (4) > 0.8 g/l TnI Positiva TnI Negativa Riesgo bajo UA tratamiento ambulatorio? prueba de stress? angiografa coronaria? 1 Sin elevacin de segmento ST TnI Negativa < 0.1 g/l

(1) Valores VIDAS TnI Lesin miocrdica: > 0.1 g/l Infarto agudo de miocardio > 0.8 g/l

Exploracin del paciente ECG Estratificacin Estratificacin del riesgo

(2) UA: Angina Inestable (3) STEMI: Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (4) NSTEMI: Infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST

Diagnstico

STEMI (3)

Segunda determinacin de TnI

Tratamiento

Trombolisis, Angioplastia coronaria

Anti-Gp IIb/IIIa Angiografa coronaria

Sndromes Coronarios Agudos

necrosis miocrdica, aunque mnima, causada por una situacin isqumica, debe ser siempre considerado como un INFARTO [1]. Por esto es de mayor importancia utilizar siempre marcadores bioquimicos sensibles y altamente especificos para el dao miocrdico. La categorizacin y tratamiento de estos pacientes se basa en la estratificacin del riesgo, para esto se necesitan los datos clnicos del paciente, ECG y la determinacin de Troponina; esta es considerda en la actulidad el mejor marcador bioqumico para la deteccin de dao miocrdico. Los pacientes con un incremento en la concentracin de Troponina deben ser considerados con elevado riesgo de muerte o infarto de miocardio (IAM), y deben ser controlados con tratamiento especfico. Las Troponinas han asumido un papel importante en la estratificacin del riesgo y en la decisin teraputica segn las directrices de ACC/AHA, y el informe recientemente publicado por la ESC [2]. La fisiopatologa del Sndrome Coronario Agudo es la ruptura de una placa de ateroma. En esta ruptura, existe la formacin de un trombo con agregacin plaquetaria. Este trombo puede ser oclusivo o no (Fig.2). El SCA con elevacin de segmento - ST es debido a una obstruccin completa de una arteria coronaria y se considera un Infarto. Se requiere una terapia inmediata de reperfusin : trombolisis o intervencin percutnea coronaria. El SCA sin elevacin del segmento-ST es debido normalmente a una obstruccin incompleta de una arteria coronaria. Las situaciones clnicas son en este caso bastante heterogneas oscilando desde angina inestable hasta Infarto de Miocardo tipo Q (Fig.3)

Fig. 3 Evolucin de estados clnicos

Fig. 2 Placa inestable

Migracin del trombo Thrombo intralumial

Individuos normales

Angina estable

Angina inestable

Infarto del Miocardio

Flujo sanguneo Pool de Lpidos Thrombo intraplaca

En ambas situaciones, el dao miocrdico est relacionado con la obstruccin del vaso por formacin del trombo o embolizacin distal desde un trombo inicial.

Que son los marcadores Cardacos?

Los marcadores cardacos son protenas producidas en varios cellulas del organismo; y en algunos casos exclusivamente en las clulas miocrdicas y liberadas al torrente sanguneo en caso de necrosis celular. Juegan un papel esencial en la valoracin y en el tratamiento de pacientes que presentan un Sndrome Coronario Agudo (SCA) [3].
Troponina-I Troponina-T Mioglobina
Producido exclusivamente por las clulas del miocardio Ausente en suero normal Rpidamente liberado a la circulacin perifrica en cantidades elevadas en caso de dao miocrdico Proporcional al dao miocrdico Detectable en sangre perifrica das/semanas despus del evento inicial

Fig. 4 Caractersticas del marcador cardaco

Durante las 6 primeras horas despus del comienzo del dolor torcico, una combinacin de Mioglobina y Troponina debe considerase como el marcador ms til para el diagnstico de Infarto Agudo del Miocardio (IAM). En los casos en los cuales exista un retrasen la admisin superior a 6 horas, la Troponina I o T de forma individual es el mejor marcador srico cardaco [3]. Fig. 5
Cintica de marcadores cardacos A. Liberacin temprana de Mioglobina despus de IAM B1. Troponina Cardaca despus de IAM

CK-MB ++ +/B1.

+++ si ++

++ si ++

no +++

B2. Troponina Cardaca despus de Angina Inestable C. CK-MB despus IAM

++

++ +++

++ +++

++ -

++ -

Mltiples del lmite Cut-off

C. A. B2. Cut-off

De acuerdo con las ms recientes recomendaciones internacionales, un incremento de Troponina durante las primeras 24 horas siguientes a los sintomas clnicos iniciales, es un indicador de dao miocrdico. Sin embargo, se recomiendan las determinaciones seriadas.

Das despus del comienzo de Infarto Agudo de Miocardio

Troponinas
El complejo Troponina constituido por 3 subunidades: I, C y T las cuales regulan la contraccin del msculo cardaco (Fig. 6). Fig. 6
Complejo Troponina

Tropomiosina

Actina

muy til para la deteccin del dao miocrdico menor, dada su especificidad cardaca y su ausencia en sangre perifrica en individuos sanos. La Troponina Cardaca I nunca se ha detectado en msculo esquelticos, por lo tanto, esto la hace totalmente especfica. Despus del episodio que produce el dao miocrdico, la Troponina puede ser detectada durante 3 horas en sangre perifrica despus del inicio del Infarto, y puede permanecer presente de 3 a 7 das, proporcionando una amplia ventana diagnostica.
A. Liberacin temprana de Mioglobina despus de IAM B1. Troponina Cardaca despus de IAM B2. Troponina cardaca despus de Angina Inestable C. CK-MB despus IAM

I C T
Complejo Troponina

B1.

Las subunidades de Troponina T o I existen en diferentes isoformas dentro del msculo esqueltico y miocrdico. Estas isoformas estn codificadas por diferentes genes dependiendo de su origen, y se diferencian en las secuencias de aminocidos que las forman. En los ultimos aos se han obtenido anticuerpos especficos contra las isoformas cardacas de Troponina I y T, esto ha permitido el desarrollo de determinaciones cuantitativas fiables y especificas. La troponina es el biomarcador preferido para el dao miocrdico y para el diagnstico del Sindroma Coronario Agudo, especialmente en ausencia de un cambio inequvoco en el ECG. La troponina es un marcador

Mltiples del lmite Cut-off

C. A. B2. Cut-off

Das despus del comienzo de Infarto Agudo de Miocardio

Puntos claves: CAPACIDAD DE DETECCION DEL DAO MIOCARDICO MENOR y posibilidad de estratificacin de riesgo en pacientes con SCA sin elevacin del segmento-ST [6]. AMPLIA VENTANA DIAGNOSTICA, permite el diagnstico de pacientes que se presenten en el hospital posteriormente al suceso coronario. ESPECIFICIDAD CARDIACA, realizar la determinacin de Troponina I es til en pacientes con enfermedades concomitantes (dao del msculo esqueltico, fallo renal, cirrosis, etc).

CK-MB Masa
CK-MB est presente principalmente en el msculo cardaco y se libera a la circulacin sangunea dentro de las 2-6 horas despus de la aparicin del IMA. Los valores vuelven a la normalidad en 72 horas. La determinacin de CK-MB masa con anticuerpos monoclonales especficos determina una mejor sensibilidad y especificidad. Sin embargo, como la CK-MB no es totalmente especfica de IAM, puede conducir a resultados falsos positivos.

Mioglobina
La Mioglobina es rpidamente liberada a la sangre perifrica despus de la lesin miocrdica y puede ser detectada en unas pocas horas (alcanza el pico en 1-4 horas) despus del comienzo del infarto. Sin embargo, a causa de su falta de especificidad miocrdica y su rpida eliminacin en la orina, los clnicos no pueden considerar la valoracin aislada de Mioglobina para establecer o excluir el diagnstico de IAM.

A. Liberacin temprana de Mioglobina despus de IAM B1. Troponina Cardaca despus de IAM
B1. B1.

A. Liberacin temprana de Mioglobina despus de IAM B1. Troponina Cardaca despus de IAM B2. Troponina Cardaca despus de Angina Inestable C. CK-MB despus IAM

B2. Troponina Cardaca despus de Angina Inestable C. CK-MB despus IAM

Mltiples del lmite Cut-off

Mltiples del lmite Cut-off

C. A. B2. Cut-off

C. A. B2. Cut-off

Das despus del comienzo de Infarto Agudo de Miocardio

Punto clave: La CK-MB masa ha sido considerada durante mucho tiempo como el mejor marcador bioqumico para el diagnstico de laboratorio de IAM.

Das despus del comienzo de (Infarto Agudo de Miocardio)

Puntos clave: LA SENSIBILIDAD la hace un marcador temprano del diagnstico de IAM en la primera hora a continuacin del comienzo del dolor (menos de 6 horas) [4]. LIBERACIN RAPIDA en sangre perifrica permite un seguimiento eficaz de terapia tromboltica, tratamiento de angioplastia y diagnstico temprano de IAM recurrente [5].

Cuando deberan usarse los marcadores cardacos?

Diagnstico de emergencia de dao miocrdico en SCA
De acuerdo con las recomendaciones recientes, en los pacientes con sospecha de SCA con no elevacin del segmento ST , estos deberan ser tratados en la siguiente hora a la admisin al servicio de urgencias. Dada esta recomendacin un diagnstico rpido y fiable tiene importancia clnica e implicaciones socio-econmicas. Por tanto, las determinaciones de los marcadores cardacos sricos sensibles y especficas, deben realizarse sobre la base de acceso continuo aleatorio, con un tiempo de respuesta mximo de 1 hora despus de la admisin del paciente [7]. La IFCC recomienda muestras seriadas de un marcador cardaco temprano y uno tardo en T0, T2-4 horas y T6-9 horas (Tabla 1). Muestras adicionales a T12-24 horas, aunque son opcionales, son frecuentemente utilizadas [3]. Tabla 1 Tipo de Marcador Mioglobina IFCC* en admisin; + 4 horas; + 8 horas

Deteccin de dao miocrdico

La troponina es un marcador altamente especfico y sensible para la deteccin de dao miocrdico. De acuerdo a las recomendaciones NACB [3], deberan usarse dos lmites de decisin: El primero es el lmite de deteccin y el segundo es para el lmite de decisin IAM. En el futuro, como la precisin de estas determinaciones est aumentando, y de acuerdo a las ltimas recomendaciones de ESC/ACC solo ser necesario un nico valor cut-off para la deteccin de dao miocrdico.

Prognosis y decisiones de tratamiento del paciente con dolor torcico, atendido en el departamento de urgencias
Las troponinas positivas son pruebas independientes predictivas de dao cardiovascular y son herramientas valiosas para la identificacin de pacientes que se beneficiarn de terapia anti-trombtica y antiplaquetaria [6, 9, 11]. Resultados confirmados de Troponina negativa usando 2 muestras consecutivas estn asociados con riesgo bajo y pueden permitir dar el alta a pacientes de forma rpida y segura.

Troponina

en admisin; + 4 horas; + 6 horas; + 12 horas o maana siguiente

* Federacin Internacional de Qumica Clnica

La Academia Nacional de Bioqumica Clnica (NACB) tambin indica recomendaciones similares pero con una ligera variacin en cuanto al tiempo de muestra [7].
10 11

Cuando deberan ser usados los marcadores cardacos? Informacin adicional para IAM
En pacientes con diagnstico ECG, concluyente los resultados de marcadores cardacos son validos para las siguientes indicaciones, (tabla 2) utilizando la Troponina como marcador de eleccin. Tabla 2 Marcadores cardacos Confirmacin de diagnstico IAM Estimacin cualitativa de la extensin del infarto Deteccin de complicaciones particularmente en infartos recurrentes Intervencin percutnea de arteria coronaria Ciruga cardiovascular Tabla 3

Deteccin de dao miocrdico en otras situaciones clnicas (tabla 3)

La troponina es tambin til para la deteccin de lesin miocrdica menor en otras situaciones clnicas (ej. En pacientes con ciruga vascular) [12].

Monitorizacin de eficacia de la terapia de perfusin

Los marcadores cardacos pueden usarse para evaluar la revascularizacin. Dada la rpida cintica de la Mioglobina, puede monitorizarse correctamente una terapia tromboltica gracias a este marcador, especialmente durante los primeros 60 minutos del incio tratamiento[8] (Fig. 7). Fig. 7
Cinticas de mioglobina despus de perfusin
3000

Ciruga no cardaca Fallo cardiaco Traumatismo Miocarditis aguda Pericarditis aguda

mioglobina (ng/ml)

2000 Dilatacin de arteria por trombolisis

1000

minutos

0
Adm.

30

60

90

120

150

180

210

240 8 am 12 pm 16 pm 20 pm horas

12

13

Preguntas/Respuestas
1. Una troponina positiva indica la presencia de dao miocrdico? Si, casi siempre. Sin embargo, este incremento no siempre es debido a alteraciones en las principales arterias coronarias, a veces se debe a agresiones miocrdicas directas por infecciones o inflamacin, as como miocarditis, que pueden ocultar un Infarto de Miocardio. 2. Puede ser excluido el diagnstico de lesin miocrdica aguda en base a los resultados negativos de marcadores cardacos? No; dependiendo de las cinticas, debe siempre ser realizado un segundo test posteriormente Mioglobina CK-MB Troponina 1-4 horas despus del comienzo del dolor 3-6 horas despus del comienzo del dolor 3-6 horas despus del comienzo del dolor

5. Hay una diferencia de especificidad entre Troponina I y Troponina T? La Troponina T y la I existen en diferentes isoformas en los msculos miocrdico y esqueltico. Estas isoformas estn codificadas por diferentes genes y difieren en las secuencias de aminocidos. La isoforma cardaca de Troponina I ha sido descrita con un 100 % de especificidad miocrdica [14]. Nunca se ha descrito la capacidad de la troponina I cardaca de re-expresarse en los msculos esquelticos, por lo tanto, este marcador parece ser el marcador miocrdico ms especfico. 6. Que pacientes se pueden beneficiar del uso de las pruebas de Troponina? En los pacientes con dolor torcico, sin causa extra-cardiaca aparente, las valoraciones de Troponina pueden orientar el diagnostico, as como en los pacientes con sospecha de otros problemas cardiacos (ver pgina 13 otras situaciones clnicas ). 7. Por qu hay una falta de uniformidad entre los diferentes mtodos para la determinacin de Troponina ? La falta de correlacin entre los diferentes mtodos, puede deberse al hecho de que no existe un estndar internacional para Troponina I. Un comit internacional entre IFCC y AACC, est actualmente en proceso de evaluacin de potenciales productos a usar como estndar internacional. 8. Cuales son los valores cut-off para la determinacin VIDAS Troponin I?

3. Cul es la relevancia clnica de los niveles de Troponina en caso de elevada sospecha de Sndrome Coronario Agudo? Los estudios clnicos han demostrado que los niveles de Troponina cardaca srica son vlidos en la estratificacin de riesgo de daos coronarios, y son tiles para el manejo de pacientes. Con un incremento del segmentoST en ECG, la Troponina cardaca es la piedra angular de la estratificacin de riesgo para pacientes con Sndrome Coronario Agudo. 4. Que debera hacerse en el caso de un nivel bajo en el resultado de Troponina? (por encima del lmite de deteccin) Recientes evidencias sugieren que los pacientes con SCA y liberacin anormal documentada de Troponina, deberan ser considerados con riesgo elevado, independientemente de sus caractersticas clnicas. [10, 13].
14

La referencia superior y el lmite de deteccin han

sido fijados en 0.1g/l

El valor cut-off para IAM (Infarto Agudo de Miocardio)

es 0.8 g/l

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BIBLIOGRAFIA
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