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Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) Programa de Residncia Mdica em Pediatria

Marin Ramthum do Amaral

Perfil Epidemiolgico de Hemotransfuses em Pediatria no Hospital Regional da Asa Sul

Braslia, DF 2007

Marin Ramthum do Amaral

PERFIL EPIDEMIOLGICO DE HEMOTRANSFUSES EM PEDIATRIA NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residncia Mdica da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, como requisito parcial para obteno do ttulo de especialista em Pediatria sob orientao da preceptora Dra. sis Quezado Magalhes

Braslia, DF 2007

Marin Ramthum do Amaral

PERFIL EPIDEMIOLGICO DE HEMOTRANSFUSES EM PEDIATRIA NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residncia Mdica da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, como requisito parcial para obteno do ttulo de especialista em Pediatria sob a orientao da preceptora Dra. sis Quezado Magalhes.

Data de aprovao: _____/_______/_______ ___________________________________ Nome e assinatura do preceptor/orientador _________________________________________________ Nome e assinatura do membro que representa a comunidade ______________________________________________ Nome e assinatura do 3 membro da Banca Examinadora

Braslia, DF 2007

DEDICATRIAS

Aos meus pais e irmos, segurana e carinho indispensveis; Aos meus amigos, apoio em todas as horas; A Rodrigo Bernardes, companheirismo e amor sempre.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr Bruno Vaz, pelos valiosos ensinamentos ao longo de toda a residncia mdica; Aos mdicos do HRAS e especialmente a meus colegas de residncia, pela colaborao na coleta de dados; Dra Margarete Daldegan, pelas informaes sobre processamento de hemocomponentes e esclarecimentos sobre a rotina aplicada em bancos de sangue de Braslia; Dra sis Quezado Magalhes, pela sabedoria compartilhada e pela oportunidade de aprendizado atravs deste trabalho.

RESUMO
Embora um procedimento comum na prtica clnica, principalmente em unidades de terapia intensiva, a hemotransfuso envolve potenciais riscos como doena enxerto versus hospedeiro, reaes hemolticas, alteraes imunomodulatrias e infeces. Poucos estudos sobre os critrios para indicao de hemotransfuso esto disponveis, especialmente em pediatria. Este estudo tem como objetivo levantar o perfil epidemiolgico das hemotransfuses realizadas na unidade de pediatria do Hospital Regional da Asa Sul, analisando parmetros clnicos e laboratoriais. Trata-se de estudo descritivo, observacional e prospectivo. Foram selecionados pacientes internados na unidade de pediatria em enfermaria clnica, enfermaria cirrgica, pronto-socorro e UTI peditrica que receberam hemotransfuso no perodo de 01 de abril a 30 de junho de 2007 e preenchida ficha de coleta de dados demogrficos, clnicos e laboratoriais do momento de indicao transfusional. Foram realizadas 160 hemotransfuses, sendo coletados dados referentes a 146 delas: 108 transfuses de concentrado de hemcias, 24 de concentrado de plaquetas e 14 de plasma fresco congelado. Um total de 4,9% das crianas internadas recebeu hemotransfuso, sendo o pronto-socorro e a UTI peditrica os locais onde houve maior nmero de transfuses. Um total de 47% dos pacientes tinha idade menor que 1 ano, sepse e pneumonia foram os diagnsticos mais comuns. Entre pacientes receptores de concentrado de hemcias, taquicardia, taquipnia e sinais de congesto foram freqentes. A hemoglobina pr-transfusional mdia foi de 7,2g/dl, mas em 24% dos casos a hemotransfuso foi indicada com valores de hemoglobina superiores a 8,5 g/dl. Entre os receptores de plasma fresco congelado, 78,6% tinham prova de coagulao alterada. Entre os que receberam concentrado de plaquetas, 100% tinham contagem plaquetria inferior a 50000/mm3, sendo em 37,5% dos casos inferior a 10000/mm3. Em ambos os grupos a presena de sangramento ativo foi um sinal freqente. A maioria das hemotransfuses estudadas se basearam em parmetros clnicos ou clnicos e laboratoriais associados, mas 16,7% das transfuses de concentrado de plaquetas e de concentrado de hemcias se basearam apenas em dados laboratoriais. Em cerca de um tero dos casos no foi possvel identificar os parmetros utilizados para indicao da hemotransfuso, o que mostra necessidade de documentao mais cuidadosa no pronturio. Ao indicar hemotransfuso necessrio pesar potenciais riscos e benefcios para o paciente. No existe um nico nvel mnimo de hemoglobina aceitvel para todos os pacientes, sendo necessrio considerar alm de exames laboratoriais o estado clnico, a doena e co-morbidades de cada paciente individualmente para indicar hemotransfuso. O uso racional de hemocomponentes deve ser meta para todos os mdicos, especialmente em pediatria. Este estudo pode ser o primeiro passo para melhor compreenso das indicaes de hemotransfuso, auxiliando desenvolvimento de pesquisas futuras e o melhor uso de hemocomponentes neste servio de sade. Palavras-chave: hemotransfuso, pediatria, sangue

ABSTRACT
Although transfusion is a common procedure in clinical practice, particularly in intensive care units, it has been implicated as cause of possible risks such as graft versus host disease, hemolytic reaction, immunomodulatory effects and infection. There are few studies about blood transfusion threshold, specially for pediatric patients. This studys objective is to characterize the epidemiological profile of transfusions at Hospital Reagional da Asa Sul, in Pediatrics Unit, including clinical and laboratorial aspects. Its a prospective, observational and descriptive study. Pediatric patients in clinical wards, surgical ward, Pediatric ICU and at emergency who received transfusion from April 1st to June 30th, 2007 were included in this survey. A protcol was filled with demografic, clinical and laboratorial data at the moment of transfusion. There were 160 blood transfusion, and data were collected from 146 transfusion: 108 red blood cells transfusions, 24 platelet transfusion and 14 fresh-frozen plasma transfusion. Cosidering all patients admitted during this period, 4.9% received transfusion. Most transfusion took place at Emergency and Pediatric ICU. Sepsis and pneumonia were the most common diagnosis and 47% of transfused children were under 1 year old. Tachycardia, tachypnea and congestion signs were common in pacients that received red blood cell packet. Mean pre-transfusion hemoglobin was 7.2 g/dl, but 24%of children that received red blood cells transfusion had hemoglobin over 8.5 g/dl. In freshfrozen plasma group, 78.6% of patients had laboratorial evidence of coagulopathy. In the platelet transfusion group, 100% of patients had platelet count under 50000/mm3 and 37.5% under 10000/mm3. Bleeding was a common sign in platelet group and fresh-frozen plasma group. Most of transfusion were indicated based on clinical signs or association of clinical and laboratorial data. Nevertheless 16.7% of platelet and RBC transfusion were indicated based only on laboratorial data. About one third of transfusion had no clear indication at medical records. It shows need of better documentation of transfusion indication at medical records. At transfusion indication, physician should weight potencial risks and benefits for the patient. There is no minimum hemoglobin level established for every patient, so its necessary to individually evaluate clinical status and diagnosis of patient to indicate blood transfusion. All physician, particularty pediatrician, should aim rational use of blood components. This study may be a tool for better comprehension of transfusion indication at this health unit and it may help future research and collaborate to get a more rational use of blood components. KEY WORDS: transfusion, blood, pediatrics

SUMRIO

1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 3. 3.1. 3.2. 4. 4.1. 4.2. 5. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 8. 9. 10.

INTRODUO, 9 O USO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS, 11 Fisiopatologia da hemotransfuso, 11 Indicaes de hemotransfuso em pediatria, 15 Alternativas a hemotransfuso, 21 OUTROS HEMOCOMPONENTES E SUAS INDICAES, 24 Plasma fresco congelado, 24 Concentrado de plaquetas, 25 RISCOS ASSOCIADOS A HEMOTRANSFUSES, 27 Complicaes agudas, 28 Complicaes tardias, 32 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL, 40 RESULTADOS, 42 Dados referentes a transfuses de concentrado de hemcias, 46 Dados referentes a transfuses de plasma fresco congelado, 57 Dados referentes a transfuses de concentrado de plaquetas, 60 DISCUSSO, 64 Transfuses de concentrado de hemcias, 65 Transfuses de plasma fresco congelado, 73 Transfuses de concentrado de plaquetas, 75 Reaes transfusionais, 77 CONCLUSO, 79 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS, 81 APNDICES, 84

10.1. Apndice A, 85 10.2. Apndice B, 89 10.3. Apndice C, 91 11. ANEXOS, 93

11.1. Anexo A, 94

1 INTRODUO

A hemotransfuso um procedimento comum, principalmente em pacientes gravemente enfermos em unidades de terapia intensiva. Mais de 11 milhes de unidades de sangue so utilizadas em hemotransfuses nos Estados Unidos a cada ano1 e mais de 70% dos pacientes que permanecem uma semana ou mais em unidade de terapia intensiva recebem concentrado de hemcias.2 Prticas recentes de triagem de doadores e processamento de hemocomponentes vm tornando a hemotransfuso mais segura, porm riscos de transmisso de infeces virais e bacterianas, reaes de hemlise, injria pulmonar associada transfuso, alteraes imunomodulatrias e alteraes na microcirculao ainda existem.3 Por tratar-se de procedimento no isento de riscos, o momento da indicao deve impor uma avaliao consciente dos potenciais riscos e benefcios. Estudos atuais buscam alternativas para reduzir a necessidade de uso de hemoderivados como: uso de eritropoetina para reduzir a hemotransfuso em crianas prematuras, o uso de hidroxiuria em pacientes com anemia falciforme, coleta de sangue properatria para realizao de hemotransfuso autloga durante um procedimento cirrgico ou o uso de sangue do cordo umbilical em prematuros. A deciso de realizar uma hemotransfuso deve ser baseada no apenas em valores de hemoglobina, mas em uma combinao de fatores, incluindo o diagnstico e o estado clnico atual do paciente. Alguns estudos demonstram que uma estratgia restritiva de hemotransfuses pode ser to efetiva e at mesmo superior a uma estratgia liberal de hemotransfuses em pacientes severamente doentes.4 Ainda h entre os mdicos grande variabilidade sobre os parmetros de indicao de hemotransfuso. Novos critrios e guidelines so importantes para assegurar o uso racional dos hemoderivados. A literatura traz dados referentes indicao de hemotransfuso em adultos. So limitados os estudos controlados para guiar a prtica de hemotransfuso em pediatria.5 As indicaes de hemotransfuso em pediatria ainda so baseadas em critrios clnicos e princpios estudados em adultos. Atualmente, a maioria das diretrizes est baseada mais em opinies de especialistas, na prtica de rotina e na adaptao das evidncias cientficas disponveis para adultos do que na evidncia cientfica disponvel para pacientes peditricos. 6

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H consideraes particulares da faixa etria peditrica ao se considerar a hemotransfuso. A imaturidade do sistema imunolgico traz preocupaes quanto incidncia de reaes transfusionais como a doena enxerto versus hospedeiro. Os aditivos utilizados no processamento de hemoderivados podem ter efeitos txicos para neonatos. Estudo de base populacional mostra que o prognstico mdio de sobrevida da populao transfundida em torno de 51 meses o que difere da maioria das crianas hemotransfundidas que viver por muitas dcadas.5,
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Consideraes sobre efeitos adversos tardios da

hemotransfuso so de particular importncia em crianas. O atual estado da arte sobre hemotransfuso em pediatria e sobre os nveis de hemoglobina e parmetros clnicos a serem considerados na indicao de hemoderivados ainda inadequado, sendo necessrios mais estudos nesta rea. Este estudo tem como objetivo realizar um perfil epidemiolgico das hemotransfuses em crianas internadas no Hospital Regional da Asa Sul, hospital de referncia para atendimento peditrico em Braslia, analisando parmetros clnicos e laboratoriais utilizados para indicar hemotransfuso, com objetivo secundrio de alertar para os riscos relacionados a hemotransfuso. Estudar e levantar dados sobre a hemotransfuses em pacientes peditricos de nossa instituio contribuir para a busca de uma poltica racional de uso de hemoderivados.

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2 O USO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS

Por dcadas, a transfuso de concentrado de hemcias foi vista como uma forma segura de corrigir a anemia e aumentar a oferta de oxignio aos tecidos. Em 1942 foi proposta pela primeira vez a rotina de utilizar hemoglobina igual a 10 g/dl e hematcrito igual a 30% como indicadores para hemotransfuso.8, 9 Historicamente estes valores vm sendo aceitos h mais de 5 dcadas. Nas ltimas duas dcadas, no entanto, esta prtica de hemotransfuses tem sido questionada.8 Na dcada de 1980 e 1990, a descoberta da sndrome de imunodeficincia adquirida (SIDA) e posteriormente a possibilidade de transmisso de hepatite B e C atravs de transfuso sangunea demonstraram que a hemotransfuso no um procedimento isento de risco. A triagem eficaz de doadores diminuiu o risco de transmisso de infeces, mas h risco de outras complicaes transfusionais como hemlise, injria pulmonar aguda e doena enxerto versus hospedeiro. Estudos tm mostrado que nveis mais baixos de hemoglobina podem ser bem tolerados mesmo em pacientes criticamente doentes e que no h vantagens comprovadas em transfundir a maior parte dos pacientes com hemoglobina igual ou superior a 7 g/dl.4, 9 Em adultos ainda no h consenso sobre indicaes precisas de hemotransfuso e sobre quais seriam os nveis mnimos de hemoglobina tolerveis. Ainda menos se conhece sobre hemotransfuses em crianas. Considerando a oferta limitada de hemocomponentes e os potenciais riscos inerentes ao procedimento importante refletir sobre a prtica clnica em hemotransfuses e buscar o uso apropriado e racional de hemoderivados.

2.1 Fisiopatologia da hemotransfuso

A queda de hemoglobina pode levar a prejuzo no transporte de oxignio na corrente sangunea. Em pacientes normais o dbito de oxignio (DO2) em repouso em torno de 1000 L/min e aproximadamente 250 L/min so utilizados nos processos metablicos tissulares.10 Quando o dbito de oxignio cai, a extrao de oxignio pelos tecidos aumenta de forma compensatria. Abaixo de um nvel crtico de dbito de oxignio, que de cerca de 4,5 ml/Kg/min, o aumento da porcentagem de extrao do oxignio incapaz de compensar e dficit de oxignio oferecido.10 Abaixo deste ponto crtico o consumo de oxignio (VO2) passa a depender diretamente do dbito de oxignio. Nesta situao, se o dbito de oxignio

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aumenta, o consumo aumenta; e se o dbito diminui, o consumo diminui proporcionalmente. Configura-se um estado de dependncia da oferta de oxignio, ou seja, progressivas quedas no dbito de oxignio correspondem a prejuzo progressivo da funo celular. Existe uma importante reserva fisiolgica do organismo. No se conhecem ainda os nveis de hemoglobina tolerados por pacientes saudveis. Um estudo mostrou que adultos voluntrios saudveis submetidos a hemodiluio isovolmica suportaram a queda de hemoglobina at 5 g/dl sem queda no consumo de oxignio ou aumento do lactato plasmtico.11 Outro estudo realizou hemodiluio isovolmica intraoperatria em crianas submetidas a correo de escoliose. Estas crianas toleraram nveis de hemoglobina de 3,0 g/dl com saturao de oxignio venosa central de 72,3% sem queda no consumo global de oxignio e aumento do lactato srico.12 Estes estudos demonstram a capacidade do organismo de utilizar mecanismos compensatrios, aumentando a extrao de oxignio nos tecidos e aumentando o dbito cardaco para evitar o prejuzo na oferta de oxignio aos tecidos. Estes pacientes, apesar dos baixos nveis de hemoglobina, no apresentariam aumento do VO2 com uma hemotransfuso. Diversos mecanismos adaptativos naturais buscam manter um adequado dbito de oxignio mesmo em vigncia de baixos nveis de hemoglobina. Estes mecanismos incluem aumento da freqncia cardaca e do volume de ejeo, gerando maior dbito cardaco, redistribuio do fluxo sanguneo para rgos vitais e aumento da extrao de oxignio disponvel pelos tecidos. Atravs do aumento da produo de 2,3-difosfoglicerato (2,3 DPG) nas hemcias a curva de dissociao da hemoglobina se desloca para a direita, facilitando o desprendimento do oxignio nos tecidos.10 A afinidade do oxignio pela hemoglobina presente nas hemcias sofre tambm influncia do estado cido-bsico, favorecendo a ligao do oxignio hemoglobina nos capilares dos alvolos e a dissociao do oxignio em nvel tissular, principalmente em pacientes com acidose. Quando a anemia instala-se lentamente, a queda do dbito de oxignio estimula a produo renal de eritropoetina e a produo de novas hemcias. Em pacientes extremamente doentes o estresse e a prpria doena aumentam a demanda metablica e a necessidade de oxignio. Alm disso, os mecanismos adaptativos expostos acima no atuam perfeitamente. A reserva cardaca est prejudicada em pacientes graves. Os mediadores agudos da inflamao bloqueiam o aumento da produo de eritropoetina induzido pela hipxia, diminuem a resposta de produo de hemcias induzida

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pela eritropoetina e geram um estado de deficincia funcional de ferro.10 Desta forma, estes pacientes dificilmente tolerariam nveis de hemoglobina to baixos como 3 a 5 g/dl. Eles possuem uma reserva fisiolgica mais estreita, ou seja, o ponto crtico a partir do qual quedas do dbito de oxignio passam a levar a queda no consumo de oxignio e prejuzo na funo celular mais alto. Portanto, pacientes severamente doentes apresentariam uma dependncia patolgica da oferta de oxignio, pois estariam mais suscetveis aos efeitos de uma queda do dbito de oxignio gerando danos celulares e queda no consumo de oxignio. Estudos mais recentes argumentam que a dependncia patolgica de oferta de oxignio pode ter sido superestimada nos primeiros estudos. O uso de variveis comuns nos clculos de dbito de oxignio e consumo de oxignio, como dbito cardaco e a presso arterial de O2, pode levar a erros matemticos numa correlao artificial de variveis.6 Quando o dbito de oxignio e o consumo de oxignio foram calculados de forma independente a dependncia patolgica de oferta de oxignio no foi demonstrada consistentemente.6, 10 Em pacientes mais gravemente doentes, com sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) e com sepse foi possvel demonstrar um certo grau de dependncia patolgica de oferta do oxignio sendo observado aumento do consumo de oxignio ao aumentar a oferta de oxignio atravs de transfuso sangunea.6 J em 4 sries de casos analisando parmetros hemodinmicos antes e aps uma hemotransfuso, 2 delas em pacientes com sepse, 1 em pacientes com cardiopatia ciantica e 1 em ps-opertrio de cirurgia cardaca, foi observado aumento do nvel de hemoglobina srica e do DO2, mas o VO2 s aumentou em 1 estudo com pacientes spticos.6 Estes resultados mostram que nem sempre o aumento do dbito de oxignio leva a aumento no consumo de oxignio. Os pacientes apresentam resposta diferente hemotransfuso de acordo com seu consumo prvio de oxignio e se havia ou no dficit no aporte de oxignio. Nahum, Bem-Ari e Schonfeld referem que mesmo em pacientes criticamente doentes o dbito de oxignio pode ultrapassar o consumo em 2 a 3 vezes com os mecanismos compensatrios fisiolgicos.13 Spahn e Marcucci afirmam que aparentemente a transfuso de concentrado de hemcias seria benfica apenas em situaes clnicas muito especficas, em que o dbito de oxignio estivesse realmente baixo.14 So evidncias de que a dependncia patolgica de oferta de oxignio existe em pacientes criticamente doentes, porm em um grau bem menor do que se pensou inicialmente.

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Uma meta-anlise concluiu que elevao do dbito cardaco, do dbito de oxignio e do consumo de oxignio a valores suprafisiolgicos no trouxe diminuio da mortalidade, exceto talvez em pacientes pr-operatrios.10 Estes resultados so compatveis com o exposto acima, de que os pacientes que esto acima do limiar crtico no se beneficiariam por aumento do DO2. Compreende-se que nem sempre ser favorvel ou necessrio para o paciente aumentar o dbito de oxignio. Os pacientes que se beneficiaro do aumento do dbito de oxignio so aqueles que se encontram em dependncia de oferta de oxignio. So pacientes nos quais a reserva fisiolgica j se esgotou e esto abaixo do ponto crtico mnimo de DO2 para garantir o metabolismo aerbio. O dbito de oxignio depende do dbito cardaco e do contedo arterial de oxignio. O contedo arterial de oxignio a soma do oxignio ligado a hemoglobina e do oxignio dissolvido no plasma (PaO2), enquanto o dbito cardaco depende da freqncia cardaca e do volume de ejeo. Mesmo nos pacientes que necessitem de maior dbito de oxignio, as transfuses sanguneas no so a nica forma de aument-lo. possvel aumentar o dbito de oxignio aumentando o dbito cardaco. Isso justifica o uso de colides e cristalides em pacientes com choque. Embora estes lquidos tenham capacidade muito inferior de transportar oxignio do que volumes equivalentes de sangue, eles aumentam o dbito de oxignio por aumentarem o dbito cardaco atravs do mecanismo de Frank-Starling. Drogas vasoativas tambm podem ser utilizadas para aumentar o dbito cardaco e, conseqentemente, aumentarem a oferta de oxignio aos tecidos. Nos estudos que documentaram a cintica do oxignio em pacientes criticamente doentes, poucos abordaram especificamente a transfuso de hemcias como forma efetiva de aumentar o dbito de oxignio e corrigir a dependncia patolgica de oferta de oxignio. Outras variveis como ventilao mecnica, vasodilatadores e carga de fluidos tambm foram avaliados. incerto que a transfuso de hemcias seja o principal mtodo para alcanar DO2 ideal.6 A eficcia fisiolgica das transfuses tem sido questionada em alguns estudos. Sangue estocado por longos perodos diminui a sua capacidade de liberar o oxignio aos tecidos.15 As hemcias estocadas sofrem depleo de seu ATP e do 2,3-DPG, resultando em perda de sua capacidade de se deformar e de liberar o oxignio ao tecidos.8 Marik e Sibbald observaram que o consumo de oxignio no se alterou aps transfuso de concentrado de hemcias em

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pacientes spticos.16 Outros artigos cientficos citam que no tem sido observado de forma consistente aumento no consumo de oxignio associado a hemotransfuso.8 Hemcias transfundidas podem prejudicar o fluxo e disponibilidade de oxignio na microcirculao.6 Pacientes que receberam sangue estocado por mais de 15 dias apresentaram evidncias de isquemia esplncnica.16 Uma possvel explicao para o fato seria a microocluso dos capilares esplncnicos causada por hemcias com menor deformidade de membrana.10 Fernandes et al encontraram aumento na resistncia vascular pulmonar aps transfuses de hemcias.17 Para evitar efeitos deletrios na circulao recomendado por alguns autores manter o hematcrito abaixo de 45%.6 Outros estudos trazem dados clnicos e laboratoriais que sugerem que hematcrito acima de 50% est associado queda da liberao de oxignio nos tecidos devido a sobrecarga cardaca pela maior viscosidade sangunea.15 Hameed, Aird e Cohn argumentam que os estudos que mostram o uso de concentrado de hemcias como forma de aumentar o dbito de oxignio efetivamente no so compatveis com os dados que mostram os efeitos deletrios das hemcias estocadas no transporte de oxignio e questiona se os resultados positivos no poderiam ter sido influenciados pelo aumento do dbito cardaco atravs do efeito de volume da transfuso de hemcias.10

2.2 Indicaes de hemotransfuso em pediatria

Ao transfundir uma criana o mdico deve ter em mente os objetivos que deseja atingir com a transfuso. Transfundir o paciente para atingir nveis normais ou simplesmente nveis maiores de hemoglobina pode no melhorar seu prognstico.15 O nvel de hemoglobina de 10 g/dl historicamente considerado como limite para indicao de transfuso mostra-se um valor arbitrrio e no encontra suporte nas atuais evidncias cientficas. Um grande estudo canadense produzido por Hbert et al trouxe forte evidncia cientfica de que no h benefcio clnico em manter a hemoglobina do paciente em nveis maiores do que 10 g/dl indiscriminadamente. Os autores demonstraram que pacientes crticos submetidos a uma poltica restritiva de transfuses sanguneas (mantendo hemoglobina entre 7 e 9 mg/dl) apresentaram evoluo clnica igual ou melhor do que pacientes crticos submetidos a uma poltica liberal de transfuses (mantendo hemoglobina entre 10 e 12 mg/dl), concluindo que a transfuso de hemcias utilizada para aumentar o dbito de oxignio no ofereceu vantagem de sobrevida em pacientes normovolmicos quando a hemoglobina

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ultrapassou 7 mg/dl. O mesmo estudo mostrou menor incidncia de disfuno de rgos, menor incidncia de complicaes cardacas e menor mortalidade durante a hospitalizao dos pacientes submetidos estratgia restritiva de hemotransfuso.4 Outros estudos tm demonstrado que a poltica restritiva de hemotransfuses foi bem tolerada tambm em pacientes cirrgicos no perioperatrio.15 Segundo Murray e Roberts h uma tendncia em reduzir os nveis de hemoglobina para indicao de hemotransfuso em neonatos, sem aumento da morbidade.18 Lacroix et al demonstraram que uma poltica de hemotransfuso restritiva tambm pode ser benfica para crianas hemodinamicamente estveis, com reduo no nmero de transfuses sem prejudicar o prognstico.19 Goodman et al demonstraram que em crianas com nveis de hemoglobina menor que 9 mg/dl as transfuses foram associadas a aumento da necessidade de recursos de UTI e, portanto, maior morbidade.3 O resultados destes estudos sugerem que transfuses sanguneas com o simples objetivo de aumentar a hemoglobina a nveis normais podem no trazer benefcio o paciente e at mesmo prejudicar sua evoluo. Pacientes com sinais de isquemia sistmica ou regional merecem consideraes especiais. H indcios de que estes pacientes possam beneficiar-se de transfuso sangunea mais precocemente. O estudo de Hbert et al sugere cuidado ao aplicar a estratgia restritiva de transfuso a pacientes com infarto agudo do miocrdio ou angina instvel, embora no contra-indique a estratgia restritiva de hemotransfuso para pacientes com doena coronariana sem isquemia ativa.4 Outro estudo demonstrou que pacientes com mais de 65 anos com diagnstico de infarto agudo do miocrdio que tinham hematcrito menor do que 30% admisso no servio de sade tiveram maior mortalidade. Para estes pacientes manter o hematcrito de pelo menos 33% trouxe diminuio da mortalidade.1 Para pacientes sob risco de isquemia regional talvez devam ser considerados nveis de hemoglobina mais liberais para indicao de hemotransfuso.15, 20 Um outro estudo mostra que pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica com hemoglobina menor do que 11-12 mg/dl se beneficiaram de transfuso sangunea, havendo diminuio do esforo respiratrio.15 Zimmerman cita que para pacientes com baixa saturao de oxignio venosa central h a recomendao de manter o hematcrito de 30%.20 Haupt argumenta que nos casos em que os pacientes tm evidncia clnica de dficit de oxignio sistmico o aumento de hemoglobina a nveis maiores pode ser benfico.15

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Pacientes prematuros extremos tambm representam uma situao especial. Um estudo realizado em bebs com menos de 1300g comparou estratgias restritivas e liberais considerando diferentes nveis mnimos de hematcrito estratificados de acordo com o nvel de suporte ventilatrio do paciente, demonstrando aumento do risco de hemorragia intraventricular e de leucomalcia periventricular associado estratgia restritiva de hemotransfuses. Houve tambm uma tendncia a maior mortalidade, embora no significativa, em prematuros que receberam hemotransfuses segundo a estratgia restritiva.21 Observa-se que no se trata apenas de estabelecer um valor limite de hemoglobina acima do qual os pacientes devem ser hemotransfundidos. Os valores de hemoglobina a serem considerados variam de acordo com a idade, o diagnstico, o quadro clnico atual, comprometimento hemodinmico, presena ou no de acidose metablica, hipxia, sangramento ativo e outras evidncias de dficit na oferta de oxignio. Um levantamento realizado entre intensivistas peditricos europeus demonstrou fatores que so considerados por eles na indicao de hemotransfuso: baixa presso arterial de oxignio, lactato srico elevado, alto escore PRIMS III (Pediatric Risk of Mortality Score), sangramento gastrointestinal ativo, emergncia cirrgica e idade menor do que 2 semanas.22 Outro estudo demonstrou que, alm da anemia, doena cardaca, gravidade clnica do paciente e sndrome de disfuno de mltiplos rgos so fatores considerados por intensivistas peditricos ao indicar hemotransfuso.23 Em um terceiro estudo hipoxemia, cianose e instabilidade hemodinmica foram apontadas como justificativas adicionais para uma transfuso.13 H dados na literatura que referem o desconforto respiratrio como um critrio mais importante do que o grau de severidade da anemia em valores absolutos de hemoglobina.24 As evidncias cientficas demonstram que no basta encontrar um valor de hemoglobina abaixo do qual os pacientes devam ser hemotransfundidos. Todo quadro clnico do paciente precisa ser analisado. Pesquisadores tm buscado marcadores que possam ser utilizados na prtica clnica para refletir o baixo dbito de oxignio. Lactato srico, dficit de bases, nion gap e nveis de bicarbonato e pH tm sido utilizados sob determinadas condies clnicas como marcadores de dbito de oxignio. Haupt menciona que um nvel elevado de cido ltico pode atuar como preditor da resposta clnica de aumento de consumo de oxignio aps transfuso sangunea.15 Um estudo africano mostrou que em um grupo de crianas com anemia grave que no receberam hemotransfuso e sobreviveram apenas 4% tinham respirao acidtica. Sua mdia

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de hemoglobina era de 4,5 g/dl.24 Isso mostra que talvez a ausncia de acidose seja um sinal de tolerncia do organismo anemia, enquanto a presena de acidose pode ser um indicador de que o organismo est sofrendo as conseqncias do baixo dbito de oxignio. No entanto, sabe-se que, embora sejam os marcadores mais acessveis na prtica clnica, cido ltico, nion gap, dficit de base, pH ou bicarbonato sricos podem ser influenciados por outras variveis, no sendo marcadores muito especficos e sensveis para indicar dficit no aporte de oxignio. A falta de marcadores precisos do dbito de oxignio leva a grande variao nas rotinas de hemotransfuso. Estudos em UTI peditrica mostram indicao de concentrado de hemcias com nveis de hemoglobina que variam de 7 a 13 mg/dl.1, 5, 22 Uma pesquisa entre intensivistas peditricos mostrou valores de hemoglobina entre 7 e 12 g/dl para indicao de transfuso em um mesmo cenrio clnico hipottico.13 Para pacientes crticos com hemoglobina menor do que 6,5 g/dl h pouca divergncia na conduta da equipe mdica, sendo que a grande maioria destes pacientes recebe hemotransfuso. J para pacientes com hemoglobina entre 6,5 e 9 g/dl h maior variabilidade nas condutas adotadas.3 Um estudo observacional sobre hemotransfuses em unidades de terapia intensiva nos Estados Unidos verificou que apenas 19% dos servios tinham um protocolo estabelecido sobre transfuso e a presena de protocolos de transfuso no alterou e mdia dos valores de hemoglobina pr-transfusionais, que foi de 8,6 g/dl em adultos.9 Um levantamento mostrou que quase metade das transfuses em pacientes criticamente doentes foi realizada sem razo clara identificvel ou apenas por hematcrito baixo.8 Dados da literatura mostram que mdicos intensivistas tendem a indicar hemotransfuso para pacientes com nveis de hemoglobina muito parecidos, independente da idade ou das co-morbidades apresentadas, evidenciando pouca influncia do quadro clnico do paciente no momento de indicar uma transfuso.9, 25 Nos Estados Unidos, os baixos valores de hemoglobina foram citados como uma das razes de indicao transfusional em 90% das hemotransfuses, sendo mais relevantes para a indicao do que qualquer parmetro clnico.9 O mesmo estudo demonstrou que no houve mudana significativa no nvel mdio de hemoglobina pr-transfusional em relao a estudos realizados na dcada de 90. Apenas 25% das hemotransfuses so realizadas de acordo com a estratgia restritiva proposta por Hbert et al.9 No Canad, por outro lado, a prtica de hemotransfuso dos intensivistas mudou

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significativamente na ltima dcada, provavelmente influenciados pelo estudo decisivo realizado por Hbert et al neste pas.8 Por outro lado, uma pesquisa entre intensivistas peditricos europeus observou que o nvel de hemoglobina utilizado para indicar hemotransfuso varia de acordo com o diagnstico do paciente. Em casos hipotticos, pacientes em ps-operatrio de cirurgia ortopdica seriam transfundidos com hemoglobina mdia de 7,5 g/dl; pacientes com desconforto respiratrio com hemoglobina mdia de 9,4; pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca com hemoglobina mdia de 8,7 e pacientes em choque sptico com hemoglobina mdia de 9,4.13 Interessante observar que para o primeiro cenrio, um paciente em ps-operatrio de cirurgia ortopdica estvel, 57,3% dos participantes respondeu que indicaria a transfuso com hemoglobina de 7 g/dl,13 um valor mais prximo estratgia restritiva de transfuso proposta por Hbert et al. Os demais cenrios tiveram mdias de hemoglobina mais altas, porm apresentavam sinais de hipoxemia, cardiopatia ou instabilidade hemodinmica. A deciso entre transfundir ou no tambm varia de acordo com as condies locais do servio de sade. Um estudo realizado no Qunia mostra como critrio indicao de hemotransfuso associao de anemia severa, com hemoglobina igual ou menor do que 5,0g/dl, a desconforto respiratrio.24 Verifica-se que neste pas os nveis mdios de hemoglobina utilizados para transfuso so mais baixos, provavelmente devido ao fato de os hemocomponentes serem um recurso muito mais escasso. Alm disso, na frica muito alta a incidncia de HIV os riscos relacionados transmisso de SIDA so maiores. H condies clnicas que merecem consideraes especiais quando se discute hemotransfuso. Pacientes com cardiopatia ciantica congnita, por deduo fisiopatolgica, necessitariam de nveis de hemoglobina e hematcrito mais altos. Muitos mdicos mantm nveis de hemoglobina entre 14 e 18 g/dl para estes pacientes. A mesma variao encontrada nos livros texto.6 As crianas com cardiopatia ciantica so freqentemente excludas dos estudos que abordam hemotransfuses em pacientes crticos, pois geralmente recebem hemotransfuses em nveis de hemoglobina superiores aos abordados nestes estudos. Desta forma, ainda no h evidncia suficiente na literatura para estimar o nvel de hemoglobina ideal e as indicaes de hemotransfuso em pacientes com cardiopatia ciantica.1 Pacientes com anemia falciforme por apresentarem anemia crnica comumente tem maior tolerncia a nveis baixos de hemoglobina. Para estes pacientes, no entanto, elevar o

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hematcrito e diminuir a porcentagem de hemoglobina S para nveis entre 20 e 50% pode ser importante para o manejo de complicaes, incluindo acidente vascular cerebral, sndrome torcica aguda, seqestro esplnico e priapismo recorrente.26 Para pacientes com alta velocidade de fluxo em Doppler transcraniano a hemotransfuso regular a cada 3 ou 4 semanas efetiva para preveno primria de acidente vascular cerebral. Nestes casos a meta manter nveis de hemoglobina S abaixo de 30%.1,
26

Quando consideradas as crises lgicas,

freqente causa de internao destes pacientes, no foi demonstrada diminuio de incidncia em pacientes submetidos a estratgias liberais de transfuso.4 Pacientes em pr-operatrio constituem um grupo especfico. Ainda no h consenso sobre os nveis hematimtricos ideais para uma cirurgia de mdio a grande porte. Verifica-se que freqente o uso dos tradicionais valores de hemoglobina igual ou superior a 10 g/dl e hematcrito igual ou superior a 30%. Em 1972 quase 90% dos departamentos de anestesiologia seguiam estes valores como mnimos para uma interveno. Na dcada de 80 dois teros dos anestesistas em um levantamento ainda mostravam-se adeptos destes valores.8 A Sociedade Americana de Anestesiologia recomenda que raramente sejam transfundidos pacientes com hemoglobina acima de 10 g/dl e que quase sempre se indique transfuso em pacientes com hemoglobina inferior a 6 g/dl.25 Recentemente o Instituto Nacional de Sade dos Estados Unidos e o Colgio Americano de Mdicos Clnicos enfatizaram em seus consensos a deciso de indicar hemotransfuso apenas de acordo com as necessidades fisiolgicas do paciente.27 No pr-operatrio de pacientes falcmicos adultos e crianas h ainda mais incertezas sobre o papel das hemotransfuses com intuito de evitar complicaes ps-operatrias da anemia falciforme. Roseff, Luban e Manno, em uma reviso, defendem que hemoglobina pr-operatria de 10mg/dl em pacientes falcmicos que sero submetidos anestesia geral pode diminuir o nmero de complicaes.26 Os critrios para hemotransfuso em crianas ainda so incertos.5 Deve-se lembrar que os guidelines existentes no devem servir como guia nico para a indicao mdica de hemotransfuso, pois no podem incluir todas as possibilidades clnicas e variveis envolvidas na indicao de uma hemotransfuso.26 Infelizmente ainda faltam na prtica clnica indicadores capazes de refletir fidedignamente se um paciente encontra-se ou no em dependncia patolgica de oxignio. O dbito e consumo de oxignio no podem ser medidos de forma precisa com os recursos habituais de uma UTI peditrica e menos ainda em pacientes de enfermaria. O lactato srico,

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citado acima em alguns estudos, pode ser um indicador tardio de dficit de oxignio, alm disso, no sensvel e especfico o bastante. Deste modo, faltam parmetros adequados para detectar precocemente a hipxia tissular e o momento de indicao de hemotransfuso mais compatvel com os processos fisiopatolgicos do doente. Esta pode ser uma das razes para a grande variabilidade encontrada entre os mdicos no momento de indicar a hemotransfuso para o paciente, fazendo com que a deciso de transfundir ou no um paciente seja s vezes tomada de forma arbitrria.

2.3 Alternativas a hemotransfuso

Por no se tratar de procedimento incuo, importante considerar sempre possveis alternativas transfuso e tambm formas de preveni-la. Diminuir as perdas sanguneas, inclusive por coletas de exames, fundamental. Em mdia so retirados cerca de 41 ml de sangue por dia de um paciente em UTI. Utilizando tubos laboratoriais peditricos esta perda sangunea pode se reduzir metade.14 As coletas de sangue para exames tornam-se ainda mais relevantes quando consideramos crianas pequenas, com baixo volume sanguneo total. Nos pacientes criticamente doentes otimizar a oxigenao, adequar a reposio de volume e melhorar a funo cardaca so formas de melhorar o dbito de oxignio sem a necessidade de hemotransfuso. Transfuses autlogas podem ser uma alternativa para diminuir aloimunizao. Esta prtica encontra diversos obstculos para ser aplicada em pediatria, entre eles a dificuldade da criana em compreender o procedimento e colaborar com ele e a menor capacidade da criana para se recuperar de uma perda sangunea, sendo necessrio retirar volumes menores. Transfuses autlogas em crianas s devem ser solicitadas quando h grande probabilidade de a criana vir a necessitar de uma transfuso e nos casos em que a retirada de sangue pode ser feita de modo seguro para a criana. Com objetivo de diminuir riscos de aloimunizao j foi tentado utilizar o sangue placentrio como fonte de uma transfuso autloga para recm nascidos prematuros. No entanto o risco de contaminao bacteriana durante o parto atingiu taxas superiores a 9,6%.26 Alguns pesquisadores propem o clampeamento do cordo umbilical mais tardio como forma

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de realizar uma transfuso feto-placentria para bebs com grandes riscos de necessitarem de uma hemotransfuso e sem restries a receber maiores volumes.26 Especificamente para pacientes com anemia falciforme, o uso de hidroxiuria modificou a indicao de transfuses regulares para crianas com crises lgicas e sndrome torcica freqentes. No entanto, as hemotransfuses crnicas continuam a ser o principal tratamento para preveno primria e secundria ao acidente vascular cerebral. H pesquisas sobre o uso da eritropoetina como forma de diminuir o nmero de hemotransfuses. Inicialmente a eritropoetina foi utilizada em pacientes com insuficincia renal crnica, sendo gradualmente proposto seu uso para tratamento de anemia associada a outras doenas como HIV, cncer e, mais recentemente, pacientes em unidade de terapia intensiva.28 H evidncias de que pacientes crticos com anemia respondem com aumento de reticulcitos quando recebem eritropoetina, ferro e cido flico.20 Os efeitos da eritropoetina no aumento das contagens de reticulcitos podem ser observados a partir do 8 dia de tratamento.20 Estudos em pacientes adultos e neonatos trazem indcios de que o uso de eritropoetina pode diminuir a necessidade de hemotransfuso.1, 14, 20 Corwin et al obteve em seu estudo reduo de 19% no nmero de hemotransfuses realizadas em pacientes criticamente doentes comparando eritropoetina a placebo, mas no houve diferena significativa na mortalidade ou na incidncia de efeitos adversos das hemotransfuses entre os grupos.29 Zimmerman defende que a eritropoetina pode diminuir o nmero de transfuses por paciente, mas tem pouco impacto sobre o nmero de pacientes criticamente doentes expostos a hemotransfuso.20 Outros estudos realizados at o momento no conseguiram demonstrar mudana no prognstico do paciente associada ao uso de eritropoetina, apesar dos potenciais benefcios relacionados reduo do nmero de hemotransfuses.28 H autores que mencionam possveis efeitos benficos no-hematolgicos da eritropoetina como diminuio da apoptose e efeitos neuroprotetores.20,
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Embora seja uma potencial forma de diminuir o

nmero de hemotransfuses, o uso de eritropoetina ainda representa uma alternativa de alto custo14 e faltam maiores estudos para avaliar sua real relevncia no prognstico dos pacientes. Uma perspectiva para diminuir o nmero de hemotransfuses e aumentar o dbito de oxignio o uso de produtos artificiais com a funo de transportar oxignio.10, 14 J existem estudos com substncias produzidas em laboratrio com base em hemoglobina purificada ou hemoglobina modificada quimicamente que esto em fase experimental para serem utilizadas

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como substitutas do sangue em futuras transfuses.10 Nenhum destes carreadores artificiais de oxignio est licenciado para uso clnico at o momento.14

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3 OUTROS HEMOCOMPONENTES E SUAS INDICAES

3.1 Plasma fresco congelado O uso de plasma fresco congelado tem sido restrito. Na maior parte das vezes o plasma indicado em pacientes com dficit de fatores de coagulao. Est indicada a transfuso em pacientes que apresentem sangramento ou procedimento invasivo programado associado a aumento do TAP e TTPA. A simples correo de TAP e TTPA em na ausncia de sangramento ou de procedimento invasivo programado no recomendada.20 Guidelines atuais recomendam transfuso de plasma para sangramento associado deficincia de vitamina K, sangramento ou risco acentuado de sangramento decorrente de coagulopatias, como coagulao intravascular disseminada, e para o tratamento de deficincia de fatores de coagulao em locais onde no h concentrado de fator especfico disponvel. O plasma pode ainda ser recomendado como tratamento da prpura trombocitopnica trombtica sintomtica.6 Pacientes com insuficincia heptica freqentemente apresentam deficincia de mltiplos fatores da coagulao e podem necessitar de plasma fresco congelado. Tambm indicado o uso de plasma quando se deseja reverter rapidamente os efeitos anticoagulantes da warfarina, sendo indicada infuso rpida para atingir concentrao efetiva dos fatores de coagulao.20 Para os casos de coagulao intravascular disseminada fundamental o tratamento da doena primria do paciente, de modo que a transfuso de plasma atua apenas como tratamento de suporte. O plasma fresco congelado transfundido na proporo de 10 a 20 ml/Kg de peso.6, 26 Quando o paciente necessita de mltiplas transfuses de hemcias para repor perda sangunea, pode haver diminuio na concentrao de fatores de coagulao com indicao de transfuso de plasma associada se o paciente recebeu mais de 1 volemia e tem evidncia de sangramento vivo ou microvascular.6 Embora j tenha sido utilizado para este fim no passado, plasma fresco congelado no indicado atualmente para expanso de volume.26 Para o tratamento de coagulopatias, tambm esto disponveis o criopreciptado e a transfuso de fatores de coagulao especficos. O criopreciptado contm os mesmos nveis de fator VIII, fator XIII, fibrinognio, fator de von Willebrand e fibronectina do que o plasma fresco congelado, porm em menor volume. Em lactentes, apenas uma unidade de 10 a 15 ml costuma ser suficiente para atingir e hemostasia.26

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Os fatores de coagulao isolados so muito teis para pacientes com deficincia documentada de um fator de coagulao especfico, como os hemoflicos. Existem ainda fatores de coagulao recombinantes para o tratamento da hemofilia A e B. Produzidos com tecnologia biomolecular, os fatores recombinantes no foram associados at o momento transmisso de doenas infecciosas. A transfuso de concentrado de fator VIII tratamento de escolha para hemofilia A, enquanto o concentrado de fator IX tratamento de escolha para hemofilia B.

3.2 Concentrado de Plaquetas

A trombocitopenia comum em pacientes criticamente doentes e est associada a maior incidncia de sangramento e aumento da necessidade de transfuso de concentrado de hemcias. A transfuso de plaquetas geralmente se faz utilizando o clculo de 1 unidade para cada 10 quilos de peso, at um mximo de 6 unidades. Em neonatos, pode-se utilizar 5 a 10 ml/Kg de peso.26 A transfuso aumenta a contagem de plaquetas em cerca de 20000 a 50000/mm3. A resposta transfuso de plaquetas pode ser menor do que a esperada em casos de sepse, coagulao intravascular disseminada ou outras coagulopatias com consumo de plaquetas. A transfuso de plaquetas em crianas segue os mesmos valores de referncia utilizados para adultos, com excees para recm nascidos prematuros. A indicao de transfuso de concentrado de plaquetas considera a etiologia da plaquetopenia, presena de disfuno plaquetria, risco de sangramento ou sangramento ativo, procedimento invasivo programado e co-morbidades, como sepse e coagulopatias.20 Roseff, Luban e Manno sugerem que a transfuso seja realizada em pacientes com contagem plaquetria inferior a 5000 ou 10000/mm3 associada a defeito na produo de plaquetas.26 Uma reviso sobre pacientes spticos recomenda a transfuso de plaquetas em pacientes com contagem de plaquetas inferior a 5000/mm3, mesmo sem sangramento aparente, ou inferior a 30000/mm3 com sangramento ativo.20 Para pacientes de terapia intensiva, outro autor recomenda transfuso de plaquetas em pacientes com hemorragia ativa e contagem plaquetria menor do que 50000 a 100000/mm3. 6 Geralmente pacientes que sero

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submetidos a cirurgia ou outros procedimentos invasivos devem receber concentrado de plaquetas visando atingir nvel mnimo de 50000 plaquetas /mm3. Pacientes prematuros merecem especial ateno quando apresentam plaquetopenia. Indica-se a transfuso em prematuros com contagem plaquetria inferior a 30000 associada a defeito na produo de plaquetas.26 Um prematuro estvel se estiver com sangramento ativo ou se tiver procedimento invasivo programado deve receber concentrado de plaquetas se a contagem plaquetria for inferior a 50000/mm3. Se, no entanto, o recm nascido estiver clinicamente doente, instvel e apresentar sangramento ativo ou procedimento invasivo programado deve receber concentrado de plaquetas quando atinge contagem plaquetria inferior a 100000/mm3. 26 Em pacientes com contagens normais de plaquetas a transfuso pode ser indicada se h sangramento ativo associado a defeito qualitativo das plaquetas, sangramento excessivo inexplicado em paciente submetido a bypass cardiopulmonar e em pacientes em circulao extracorprea com sangramento ativo. Quanto s indicaes sobre transfuso de plaquetas em pacientes submetidos circulao extracorprea preciso ressaltar que no h consenso sobre o nvel de plaquetas ideal para prevenir complicaes, muito embora a maioria dos hospitais com este servio costuma transfundir se a contagem de plaquetas estiver abaixo de 100000/mm3.6, 26 A transfuso de plaquetas no indicada rotineiramente para pacientes com trombocitopenia auto-imune ou prpura trombocitopnica idioptica (PTI) apenas com base no nmero de plaquetas. No caso destes pacientes, as plaquetas transfundidas sero em sua maioria destrudas pelos autoanticorpos presentes no sangue do paciente. Em pacientes com prpura trombocitopnica trombtica a transfuso de plaquetas tambm contra-indicada por ser associada a trombose aps a administrao.26 Portanto, para indicao de concentrado de plaquetas, assim como para os demais hemocomponentes, fundamental associar critrios clnicos, como sangramento, aos critrios laboratoriais, neste caso, a contagem plaquetria.

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4 RISCOS ASSOCIADOS A HEMOTRANSFUSES

Os avanos na triagem de doadores e modificaes no processamento de hemocomponentes, como a possibilidade de irradiao, tornaram a hemotransfuso mais segura do que nunca. No entanto, as transfuses no so um procedimento incuo, isento de riscos. Embora uma hemotransfuso possa salvar a vida de um paciente ela tambm pode coloc-lo em risco de complicaes como transmisso de infeces virais e bacterianas, alteraes imunomodulatrias, doena enxerto versus hospedeiro, hemlise, injria pulmonar aguda e alteraes na microcirculao.3 A indicao de uma hemotransfuso deve sempre pesar os potenciais riscos e benefcios para o paciente. Goodman et al mostram evidncias de que a transfuso de concentrado de hemcias aumenta o uso de recursos mdicos (ventilao mecnica, oxignio, drogas vasoativas, dias de internao) em crianas criticamente doentes e defende que esta potencial morbidade deve ser considerada na deciso de transfundir um doente.3 Tambm h evidncias na literatura de que as transfuses sanguneas esto associadas a maior permanncia no hospital e maior mortalidade, especialmente em pacientes que recebem mais de 2 hemotransfuses.14 Um estudo observacional demonstra que o nmero de transfuses de hemcias est associado de forma independente a maior tempo de internao em UTI e maior mortalidade.9 Os efeitos imunomoduladores podem ser um dos fatores mais relevantes para explicar este aumento de morbi-mortalidade.3 As crianas so especialmente vulnerveis a alguns efeitos adversos das hemotransfuses. No perodo neonatal, por exemplo, o sistema imune imaturo leva a uma maior susceptibilidade a infeces, como a citomegalovirose. A imaturidade do sistema imunolgico neonatal tambm pode aumentar o risco de doena enxerto versus hospedeiro.5 Crianas com deficincia primria da imunidade celular tambm so mais suscetveis doena enxerto versus hospedeiro. Pacientes peditricos, por sua menor massa corprea, so mais suscetveis a potenciais efeitos txicos dos aditivos utilizados para conservao dos hemocomponentes. Finalmente, as crianas que recebem hemotransfuso tm em mdia uma sobrevida mais longa do que a mdia dos pacientes, de forma que uma infeco adquirida trar maior repercusso em seu curso de vida. 5, 7 Muitos mdicos ainda desconhecem os riscos de uma hemotransfuso.8 Os sinais clnicos de reaes transfusionais nem sempre so fceis de reconhecer, principalmente em

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lactentes. Algumas das complicaes relacionadas a transfuso somente manifestam sintomas aps dias, semanas ou mesmo anos, dificultando sua associao transfuso. Por todos estes fatores possvel que o nmero de reaes transfusionais seja subestimado. O quadro abaixo mostra as principais reaes transfusionais [quadro 01]

Quadro 1 Principais reaes transfusionais Reaes precoces Leso pulmonar aguda (TRALI) Embolia gasosa Sobrecarga de volume Hipotenso Reaes transfusionais no hemolticas Febre, calafrios Rash Urticria Reao transfusional hemoltica Hemlise aguda Erro de transfuso Coagulopatia (transfuso macia, dilucional) Trombocitopenia (transfuso macia, dilucional) Contaminao bacteriana/Bacteremia Reaes Tardias Imunomodulao/Imunossupresso Aloimunizao Hemlise tardia Prpura ps-transfusional Doena enxerto versus hospedeiro Transmisso de infeces HIV HTLV Hepatite B Hepatite C Citomegalovrus Outras infeces

Fonte: Adaptada de LACROIX. Transfuso de sangue e hemoderivados: quando, por que e como, 2005.6 GOODNOUGH. Risks of blood transfusion, 2003.30 OLIVEIRA Reaes transfusionais: diagnstico e tratamento, 2003.31

4.1 Complicaes agudas

Efeitos adversos agudos relacionados a hemotransfuso podem atingir mais a crianas do que a adultos.5 So consideradas complicaes agudas aquelas que ocorrem durante ou nas primeiras 24 horas aps a transfuso. Deste modo, qualquer alterao inexplicada ou inesperada na condio clnica do paciente neste perodo deve ser considerada suspeita de reao precoce a hemotransfuso e comunicada ao banco de sangue do hospital. possvel que reaes transfusionais agudas no sejam diagnosticadas por que os sintomas associados s vezes so atribudos doena de base do paciente. Os aditivos presentes para conservao dos hemocomponentes trazem potencial txico para a faixa etria peditrica, especialmente para neonatos. Na maioria dos casos, com transfuses em pequenos volumes no se observa toxicidade. No entanto, a farmacocintica e farmacodinmica destes aditivos no so completamente conhecidas e acredita-se que em

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transfuses macias os aditivos se aproximem de nveis txicos.5 A adenina e o manitol, utilizados como aditivos em hemocomponentes, tem sido associados a toxicidade renal em altas concentraes.5 Hemocomponentes com citrato podem provocar acidemia e, em caso de infuso rpida, exceder a capacidade de metabolismo heptico e levar a intoxicao. A intoxicao por citrato pode gerar hipocalcemia grave, sendo necessria rpida infuso de clcio.6 A potencial toxicidade dos aditivos presentes nos hemocomponentes especialmente importante para pacientes jovens, com menor massa corprea. O risco de hipercalemia significante, especialmente para pacientes com menor massa corprea. Todas as unidades de hemcia contm potssio e o nvel aumenta conforme o tempo de estoque, sendo maior tambm em unidades irradiadas.5 Desta forma, uma hemotransfuso pode levar a hipercalemia, principalmente se houver infuso rpida. importante monitorizar o nvel srico de potssio do receptor e, se possvel, infundir o concentrado de hemcias a uma velocidade menor do que 0,3 ml/kg/min. A sobrecarga de volume uma possvel complicao aguda que atinge principalmente crianas e idosos.31 A incidncia desta complicao desconhecida, em parte pela grande subnotificao deste tipo de reao para os bancos de sangue. Pode-se diminuir o risco de sobrecarga de volume atravs da infuso lenta em pacientes suscetveis. Se necessrio podem ser utilizados diurticos. As reaes febris no hemolticas caracterizam-se por aumento da temperatura superior a 1C que no pode ser explicado pela clnica do paciente. Pode ser acompanhada por dispnia, tremores, taquicardia, cefalia ou ansiedade. As reaes febris associadas a hemotransfuso ocorrem em 0,5 a 1,5% das transfuses.31 Dos pacientes que sofrem reaes febris, 18% experimentaro um novo episdio em transfuses futuras.30 A reao febril associada a hemotransfuso est relacionada presena de leuccitos do doador no hemocomponente utilizado. Ela pode ocorrer por interao entre anticorpo no plasma do receptor com antgeno plaquetrio ou leucocitrio no hemocomponente utilizado e/ou por liberao de citocinas acumuladas na bolsa durante a estocagem do hemocomponente.31 Em concentrado de plaquetas as reaes febris so ainda mais freqentes, podendo chegar a 30% em pacientes poli-transfundidos. Porm reaes consideradas severas ocorrem em apenas 2% das transfuses de plaquetas.30 Hemocomponentes filtrados podem diminuir a incidncia deste tipo de reao.

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As reaes hemolticas agudas podem ocorrer por incompatibilidade ABO ou por outros antgenos eritrocitrios (D/d, C/c, E/e, Kell, etc.).6 A maioria ocorre por transfuso de concentrado de hemcias ABO incompatvel devido a erros de identificao de amostras, trocas inadvertidas de unidades de hemcias e erros de identificao do receptor.31, 32 Reaes transfusionais hemolticas por incompatibilidade ABO podem manifestar-se com febre, calafrios, palidez, taquicardia, taquipnia. Podem evoluir com hemoglobinria, distrbios de coagulao, hipotenso, choque e insuficincia renal aguda.6 Nos Estados Unidos estima-se que ocorra incompatibilidade ABO por erro transfusional em 1 a cada 33000 unidades de sangue transfundidas, metade destes casos levar a reao transfusional, sendo que 10% levam o paciente a bito.30, 31 Outros autores mostram incidncia de 1 a cada 12000 unidades.6 Os erros de transfuso levam a mais mortes do que as complicaes por infeco nos Estados Unidos.30 Devido gravidade do quadro recomenda-se rotineiramente a cuidadosa verificao da identificao da bolsa e do paciente que receber a transfuso. Outra complicao potencialmente grave das hemotransfuses a injria pulmonar aguda relacionada transfuso (TRALI - Transfusion-Related Acute Lung Injury). Ela se caracteriza por desconforto respiratrio agudo que ocorre nas primeiras 4 a 6 horas aps a hemotransfuso.30, 31 O paciente apresenta dispnia e hipoxemia associada a edema pulmonar no cardiognico. A radiografia de trax mostra infiltrado bilateral sem indcios de sobrecarga cardaca. A presso venosa central (PVC) normal e a presso capilar pulmonar normal ou baixa. Estima-se que a incidncia de TRALI esteja em torno de 1 a cada 5000 transfuses,30 mas sua real incidncia pode ser ainda maior, pois esta complicao s vezes no reconhecida. So vrios os mecanismos fisiopatolgicos que possam estar relacionados a TRALI. Em alguns casos anticorpos antilinfcito ou antineutrfilo do doador reagem com linfcitos/neutrfilos do receptor, gerando aumento da permeabilidade da microcirculao pulmonar e permitindo o extravasamento de lquido para o espao alveolar. H outras possibilidades como presena de produtos lipdicos reativos associados membrana de clulas sanguneas do doador que danifiquem o endotlio dos capilares pulmonares do receptor, ativao do complemento gerando C3a e C5a, agregao de granulcitos gerando mbolos na microcirculao pulmonar e participao de citocinas que se acumulam em hemocomponentes estocados.30, suporte clnico.
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O tratamento da injria pulmonar aguda consiste em

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A anafilaxia mais uma complicao grave relacionada a mecanismos imunolgicos. A incidncia de 1 a cada 20000 transfuses.6 Os sintomas iniciais so de nuseas, vmitos, clicas abdominais e diarria. Hipertenso transitria seguida por hipotenso. H rubor generalizado e s vezes calafrios. Pode ocorrer angioedema, obstruo de vias areas, dispnia, dor precordial, arritmia cardaca e perda da conscincia. Febre no comumente encontrada o que ajuda a diferenciar reaes anafilticas de complicaes hemolticas ou spticas.31 A anafilaxia pode ocorrer a vrios constituintes do hemocomponente: protenas sricas, drogas ou outros alrgenos solveis. A explicao clssica a presena de anticorpos anti-IgA no plasma de receptores com deficincia congnita de IgA. Estes anticorpos reagem com IgA presente no soro do hemocomponente transfundido levando a reao anafiltica. Outras imunoglobulinas tambm podem estar envolvidas neste tipo de reao.31 Reaes urticariformes tambm so mediadas por reao antgeno-anticorpo. Ocorrem em 1 a 3 % das transfuses.31 Normalmente os antgenos so substncias solveis no plasma da unidade doadora e os anticorpos esto presentes no plasma de um receptor previamente sensibilizado. O quadro clnico caracteriza-se por placas e ppulas eritematosas com vermelhido da pele. A hemotransfuso deve ser interrompida e o paciente medicado com anti-histamnicos. Geralmente a evoluo boa e, se a reao for branda, o hemocomponente pode at mesmo ser reinstalado.31 Embora a maioria das infeces associadas a hemotransfuso seja classificada como reao tardia, optou-se em classificar a septicemia entre as complicaes precoces pois a contaminao bacteriana de hemoderivados pode ser responsvel por bacteremia aguda, com rpida repercusso para o paciente. Em bolsas de hemcias o microrganismo mais associado contaminao bacteriana Yersinia enterocolitica.30 Nos Estados Unidos menos de 1 em cada 1 milho de bolsas de concentrado de hemcias est contaminada.30 O incio dos sintomas costuma ocorrer ainda durante a hemotransfuso, com mortalidade de 60%. A maioria das mortes ocorre nas primeiras 25 horas aps a transfuso.30 A bacteremia se caracteriza por febre, calafrios intensos, tremores, taquicardia e hiper ou hipotenso. Pode haver nuseas, vmitos e dor lombar. O paciente deve receber tratamento para choque sptico e amostras de sangue do paciente devem ser enviadas para cultura juntamente com amostra do hemoderivado suspeito de contaminao. O risco de contaminao bacteriana em concentrado de plaquetas bem maior do que em concentrado de hemcias, pois o estoque de plaquetas entre 22 e 24C favorece

32

proliferao bacteriana.32 A incidncia de infeco bacteriana associada a transfuso de plaquetas varia de 1:1000 a 1:2000 unidades transfundidas, configurando o maior risco de doena infecciosa relacionada a hemoderivados.30 A transfuso de plaquetas contaminadas pode levar a choque sptico e distrbio de coagulao. Estima-se que um quarto a um sexto destes pacientes contaminados desenvolva sepse grave associada transfuso.30 Considerando o nmero de unidades de plaquetas utilizadas por ano nos Estados Unidos, isto significa 2000 a 4000 unidades contaminadas transfundidas por ano, com 333 a 1000 casos de sepse grave e potencialmente fatal todos os anos associados a transfuso de plaquetas.30 Recentemente pases europeus como a Blgica e a Holanda implantaram a rotina de realizar cultura de amostras de plaquetas para diminuir a contaminao bacteriana. Outra perspectiva o desenvolvimento de novas formas de processar os hemoderivados que eliminem mais efetivamente tais patgenos.

4.2 Complicaes tardias

As complicaes tardias ocorrem dias, semanas ou mesmo anos aps uma hemotransfuso. Constituem complicaes infecciosas na maioria dos casos. A maioria das crianas que recebem uma transfuso tem uma sobrevida longa o que contrasta com a sobrevida mdia geral de pacientes hemotransfundidos que de 51 meses.5, 7 Isto faz com que complicaes tardias tenham repercusso ainda maior na faixa etria peditrica. Podem ser transmitidas por meio de transfuso sangunea doenas virais como SIDA, infeco pelo vrus T-linfotrpico humano (HTLV), hepatite B, hepatite C, citomegalovirose, parvovirose; doenas bacterianas como sfilis e doena de Lyme; e parasitoses como doena de Chagas, calazar, toxoplasmose e malria.32 No possvel descartar ainda a hiptese de transmisso de novos agentes ainda no identificados. Afinal, doenas infecciosas importantes como hepatite B, hepatite C e SIDA s foram associadas transmisso transfusional nas ltimas 2 ou 3 dcadas. A transmisso de doenas virais por transfuso de sangue atualmente muito rara de modo que so necessrios modelos matemticos para calcular sua incidncia.30 Em pases onde a triagem de doadores realizada de forma eficaz o maior risco de transmisso ocorre devido janela imunolgica, perodo em que o doador j possui determinado vrus, mas sua sorologia ainda no se tornou positiva. H a possibilidade de realizao de testes de deteco

33

de cido nuclico, tornando o perodo de janela imunolgica ainda mais curto e reduzindo o risco de transmisso de doenas relacionado a transfuso para nveis cada vez mais baixos, no entanto, estes testes tm alto custo, no sendo utilizados para triagem de rotina nos hemocentros brasileiros. Em Braslia a triagem sorolgica de doadores inclui sorologia para HIV, hepatite B, hepatite C, HTLV 1 e 2, doena de Chagas e sfilis. O vrus da imunodeficincia humana (HIV) uma das grandes preocupaes, dada a gravidade e a impossibilidade de cura da doena. Os primeiros relatos de transmisso de HIV relacionada transfuso datam de 1982.30 A primeira medida para preveno da transmisso de HIV por meio da transfuso foram os questionrios de triagem sobre comportamentos de risco. Obteve-se uma reduo significativa da transmisso de HIV associada transfuso. Posteriormente, em 1985 nos Estados Unidos, a sorologia passou a ser realizada rotineiramente entre os doadores. Desde 1995 realizada nos Estados Unidos a pesquisa do antgeno p24 entre os doadores. Entre cerca de 6 milhes de doadores neste perodo foram identificados 2 casos de antgeno p24 positivo com sorologia negativa para HIV.30 A atual incidncia de transmisso de HIV por transfuso de sangue de 1:900000 unidades de sangue transfundidas.6,
30

Em alguns pases africanos a realidade bem distinta. Devido alta

incidncia de HIV e como a triagem sorolgica dos doadores nem sempre possvel, a hemotransfuso representa maior risco de contaminao e prevenir a hemotransfuso se torna ainda mais importante.24 O risco de transmisso de hepatite C foi reduzido quando instaurados os questionrios de triagem sobre comportamento de risco e diminuiu ainda mais aps a implementao da triagem sorolgica atravs do anti-HCV. Embora a transmisso de sangue tenha sido a causa de uma proporo relevante dos casos de hepatite C adquiridos h mais de 10 anos, hoje esta forma de transmisso da doena rara. A atual incidncia de transmisso de hepatite C de 1 a cada 1600000 unidades sangue transfundidas.30 Nos pacientes que adquirem hepatite C por transfuso sangunea, 85% desenvolvem hepatite crnica, 20% desenvolvem cirrose e 1 a 5% desenvolvem hepatocarcinoma.30 A hepatite B tambm uma importante doena crnica associada a hemotransfuso. Dos pacientes contaminados pelo vrus da hepatite B em transfuso sangunea, 35% desenvolvem doena aguda e 1 a 10% desenvolvem hepatite crnica.30 Os atuais testes sorolgicos, incluindo a sorologia para antgenos de superfcie do vrus para hepatite B, levaram a importante reduo da transmisso de hepatite B por transfuso sangunea. No

34

entanto, em contraste com o importante sucesso na reduo das taxas de transmisso de hepatite C e HIV, a incidncia de transmisso de hepatite B por meio de transfuso sangunea continua em torno de 1:50000 a 1:150000 nos pases ocidentais.30 A hepatite A tem baixa incidncia de transmisso por transfuso de sangue porque, na histria natural da doena, no h estado de portador crnico e, durante o perodo de viremia o potencial doador freqentemente apresenta algum sintoma, sendo excludo do processo de doao.Estima-se que a transmisso de hepatite A ocorra em 1 a cada 1000000 de unidades de sangue transfundidas.30 A transmisso de parvovrus B19 comumente no traz repercusses clnicas importantes, exceto para grupos especficos de pacientes. Mulheres grvidas correm risco de desenvolver hidropsia fetal. Pacientes com anemia hemoltica podem apresentar crise aplstica e pacientes imunodeficientes podem desenvolver anemia aplstica crnica. Citomegalovirose tambm pode ser transmitida atravs da hemotransfuso. O vrus permanece em estado latente em indivduos imunes e sua transmisso atravs da hemotransfuso est associada aos leuccitos do doador presentes no hemocomponente. Pacientes imunocomprometidos e recm-nascidos podem sofrer morbi-mortalidade

importante associada transmisso de citomegalovrus por transfuso. Pacientes submetidos a transplante de medula ssea alognico tem uma prevalncia de infeco por CMV de 60% ou mais. Destes, cerca de 50% desenvolvero citomegalovirose.30 Se um paciente suscetvel a citomegalovirose, especialmente recm-nascidos prematuros e imunocomprometidos graves, os hemocomponentes utilizados devem ser filtrados para diminuir o nmero de leuccitos ou selecionados de doadores soronegativos para citomegalovirose. Alguns autores ainda questionam a eficcia da filtrao para diminuir de forma segura a transmisso de citomegalovrus para pacientes de risco.30 Os dados de literatura ainda so controversos, mesmo assim h guidelines que apiam a conduta de utilizar hemocomponentes filtrados para pacientes transplantados e para recm-nascidos prematuros.30, 32 O HTLV pode ser transmitido por transfuso sangunea e levar a doenas neurolgicas crnicas e ao desenvolvimento de leucemia ou linfomas na vida adulta. Na Europa a incidncia de HTLV em doadores de sangue est entre 0,001% e 0,03%.5 Dentre os pacientes contaminados por HTLV, 20 a 60% desenvolvero infeco. A infeco por HTLV no est associada a hemocomponentes acelulares como plasma fresco e crioprecipitado.30

35

A transmisso de outras doenas como Doena de Chagas, doena de Lyme, malria e mononucleose pode acontecer, mas so mais raras. Em 40 anos (1958-1998) foram relatados nos Estados Unidos 103 casos de transmisso de malria pelo CDC (Center for Diseases Control), uma incidncia de 0,25 por um milho de unidades de sangue.30 Dados nos Estados Unidos mostram muito poucos casos de transmisso de Doena de Chagas por transfuso, porm, por se tratar de doena endmica na Amrica do Sul, testes de screening so importantes no Brasil. Embora no haja relato de febre do oeste do Nilo no Brasil, j foi confirmada em outros pases a possvel transmisso desta doena emergente por hemotransfuso.30 Preocupa a possibilidade de transmisso de prons e a potencial transmisso de doenas como a doena de Creutzfeldt-Jacob. Em 2004 houve 2 casos de possvel transmisso desta doena por transfuso sangunea na Inglaterra.5 Este um exemplo de que no futuro podem ser reconhecidas novas doenas transmissveis por hemoderivados, sendo necessrio considerar esta potencial morbidade. Pacientes que recebem mltiplas hemotransfuses de forma crnica, como portadores de hemoglobinopatia, podem desenvolver sobrecarga de ferro. Ao serem submetidos a mltiplas transfuses cronicamente recebem uma quantidade de ferro que maior do que a capacidade de excreo do organismo. O acmulo de ferro srico pode levar a cirrose heptica, problemas cardacos, distrbios endcrinos. Falncia heptica e insuficincia cardaca so as complicaes mais graves.31 O uso de quelantes de ferro, como a desferoxamina e deferiprona, pode ser necessrio.31 Os efeitos imunomodulatrios relacionados s hemotransfuses representam morbidade potencial. Lacroix et al menciona que a presena de leuccitos no hemoderivado pode resultar em disfuno de rgos associada a estimulao da cascata de inflamao.19 Em uma unidade de concentrado de hemcias so detectadas muitas substncias pr-inflamatrias, como citocinas, ativadores do complemento, radicais de oxignio livre e histamina.6 Pacientes crticos com sndrome da resposta inflamatria sistmica podem aumentar o risco de sndrome de disfuno de mltiplos rgos ao receberem uma hemotransfuso.6 A hemotransfuso estaria associada a imunossupresso. Observou-se que em pacientes com transplante renal, os que receberam hemotransfuso tiveram melhor sobrevida em 1 ano do que os no transfundidos.30 Alguns estudos observacionais verificaram associao entre exposio a hemocomponentes heterlogos e recorrncia mais precoce de doenas malignas,

36

assim com maior incidncia de infeco hospitalar e maior mortalidade.9,

20, 30

imunossupresso secundria a hemotransfuso seria ainda mais significativa em pacientes graves, principalmente pacientes com sepse. Considerar ainda o risco de aloimunizao, particularmente no caso de meninas, que ficaro grvidas na vida adulta. A incidncia de aloimunizao de cerca de 8%.6 Pacientes com anemia falciforme so especialmente suscetveis aloimunizao, atingindo uma incidncia de 5 a 36%.33 A aloimunizao cresce conforme o nmero de hemotransfuses e estas crianas medida que envelhecem podem ter dificuldade para encontrar hemcias compatveis ao necessitar de transfuses. A fenotipagem para grupos Cc, Ee e Kell reduz a aloimunizao e as reaes hemolticas em crianas com anemia falciforme.5,
26

Para

pacientes que precisaro de vrias hemotransfuses em curto espao de tempo pode ser diminuda a exposio a diferentes doadores utilizando pequenos volumes de transfuso colhidos na mesma doao. A hemlise tardia uma complicao relacionada a aloimunizao. A incidncia de 0,05 a 0,07% das transfuses, sendo mais freqente entre pacientes com anemia falciforme.31 A hemlise tardia ocorre devido produo de anticorpos antieritrocitrios aps transfuso ou gestao prvias. O quadro manifesta-se com febre, ictercia, queda da hemoglobina ou aproveitamento transfusional inadequado. Pacientes com anemia falciforme podem relatar dor. Os sintomas podem ser observados horas at 3 semanas aps a transfuso.31 Para diagnstico devem ser pesquisados coombs direto e pesquisa de anticorpos irregulares. Tratamento especfico desnecessrio, mas se houver necessidade de nova hemotransfuso deve-se procurar concentrado de hemcias antgeno negativo para o anticorpo identificado. Outra possvel complicao tardia a prpura transfusional. Embora rara, pode ser grave, levando a morte por sangramento no sistema nervoso central em 10 a 15% dos pacientes.31 O quadro caracteriza-se por queda repentina no nmero de plaquetas, 5 a 10 dias aps a hemotrasfuso, normalmente atingindo contagens inferiores a 10000 plaquetas/mm3. Assim como na hemlise tardia, os pacientes apresentam histria prvia de transfuso ou gestao. A plaquetas so destrudas pela produo de anticorpos contra o antgeno plaquetrio HPA-1a. Ocorre destruio das plaquetas transfundidas e tambm das prprias plaquetas do receptor, estas ltimas por razes ainda no esclarecidas. O tratamento de escolha imunoglobulina endovenosa. H um risco muito grande de ocorrer nova reao em uma prxima transfuso de plaquetas, tendo em vista que este antgeno est presente em 98%

37

da populao.31 Assim, como no h plaquetas selecionadas HPA-1a negativo para transfuso, a administrao de concentrado de plaquetas fica contra-indicada. A doena enxerto versus hospedeiro uma grave complicao transfusional tardia. Se no tratada, ela fatal em 90% dos casos.26 Mesmo com tratamento, a letalidade alta.6, 31 A doena ocorre pela reao e proliferao de linfcitos presentes no hemocomponente transfundido contra o organismo do paciente que recebe a transfuso. Estes linfcitos reconhecem como estranhos os tecidos e rgos do receptor. O quadro caracteriza-se por pancitopenia refratria, febre, dermatite, alterao de funo heptica, diarria, nuseas e vmitos e tem incio 4 a 30 dias aps a hemotransfuso. O tratamento da doena enxerto versus hospedeiro relacionada transfuso difcil e com freqncia requer transplante de medula para tratamento, em virtude da baixa resposta a outras terapias. Considerando a gravidade do quadro, a preveno fundamental. Pode-se prevenir a doena enxerto versus hospedeiro atravs da irradiao dos hemocomponentes.26 Produtos irradiados esto indicados em casos de maior risco de doena enxerto versus hospedeiro, como pacientes com imunodeficincia congnita, com anemia aplstica, prematuros, receptores de transplante de medula ssea e pacientes em quimioterapia com intensa imunossupresso. Em caso de prematuros, ao pesar os riscos de doena enxerto versus hospedeiro, devem ser considerados tambm os riscos da irradiao de concentrado de hemcias, que pode levar a hipercalemia. Alguns autores indicam hemocomponentes irradiados para prematuros.31 Em pacientes submetidos a cirurgia cardaca no rara a possibilidade de sndrome de DiGeorge associada. H autores que defendem indicao de hemocomponentes irradiados para estes pacientes.6 Pacientes imunocompetentes tambm so suscetveis a doena enxerto versus hospedeiro, principalmente quando h uma transfuso em que o doador homozigoto para um alelo HLA e o receptor heterozigoto para este mesmo alelo. Desta forma indicada irradiao dos hemocomponentes quando necessrio realizar uma hemotransfuso entre parentes.26,
31

No h consenso, porm, que indique irradiao

universal para todos os hemocomponentes transfundidos em crianas. Alm dos efeitos sobre o sistema imune, estudos recentes sugerem potencial prejuzo microcirculao. A transfuso sangunea aumenta a resistncia vascular pulmonar e o shunt intrapulmonar.20 As citocinas presentes em um hemocomponente podem mediar vasoconstrio ou trombose de pequenos vasos causando isquemia local.6 O tempo de armazenamento das hemcias pode ser relevante. Hemcias armazenadas apresentam queda

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no nvel de 2,3 difosfoglicerato e teriam, portanto, prejuzo em sua funo de liberar oxignio aos tecidos e em sua deformidade.13 Hemcias menos deformveis podem causar prejuzo microcirculao, levando a isquemia. A hemoglobina livre resultante da hemlise de hemcias armazenadas pode aumentar a vasoconstrio e prejudicar ainda mais a microcirculao.6 Assim, devido aos potenciais prejuzos microcirculao, questiona-se a efetividade das hemotransfuses com hemcias armazenadas por muito tempo para aumentar a oferta de oxignio. Por outro lado, h estudos em que o uso de hemocomponentes estocados por maior tempo no foi associado a aumento da mortalidade ou da morbidade, tornando esta questo ainda controversa.8, 14 Tendo em vista as potenciais complicaes relacionadas a hemotransfuses, alguns estudos sugerem o uso universal de hemocomponentes deleucotizados. A reduo de leuccitos poderia diminuir o efeito pr-inflamatrio das hemotransfuses e prevenir a recorrncia de reaes febris no hemolticas relacionadas transfuso.26 Hemocomponentes filtrados podem ser utilizados em pacientes especficos com intuito de diminuir aloimunizao e de reduzir infeco por agentes de transmisso intracelular, como citomegalovrus. A filtrao no reduz, porm, a incidncia de doena enxerto versus hospedeiro. Alguns pases Europeus e o Canad adotaram a poltica de reduo de leuccitos para todas as hemotransfuses.9,
30

No h consenso na literatura sobre os benefcios da leuco-reduo

universal. Grande parte dos estudos realizados que mostram diminuio na incidncia de complicaes foram retrospectivos e no consideraram em suas anlises a influncia das comorbidades apresentadas pelos pacientes. Os poucos estudos prospectivos realizados no mostram consenso em relao ao benefcio dos hemocomponentes com reduo de leuccitos e uma meta-anlise realizada no conseguiu demonstrar benefcio significativo da leucoreduo universal.1, 9, 30 Ainda faltam maiores estudos para esclarecer esta questo. As complicaes infecciosas das hemotransfuses so relativamente bem

compreendidas, porm ainda so muito recentes os estudos sobre os potenciais efeitos prejudiciais de uma hemotransfuso, especialmente os efeitos mais tardios e relacionados imunomodulao. A idade das hemcias transfundidas aparece como um potencial fator agravante na morbidade. Os efeitos imunossupressores e alteraes devido ao processo de armazenamento do sangue so possveis explicaes para a baixa efetividade ou mesmo pelos prejuzos relacionados a uma hemotransfuso observados em alguns estudos. Buscando minimizar as reaes transfusionais alguns pases adotaram a poltica da leuco-reduo

39

universal dos hemocomponentes, mas as evidncias cientficas tambm so controversas a este respeito. Em resumo, sabe-se que as hemotransfuses possuem uma morbidade potencial, mas precisam ser realizados mais estudos, especialmente sobre os efeitos imunomodulatrios relacionados a transfuso.

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5 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL Trata-se de estudo descritivo, observacional e prospectivo. Os casos includos nesta srie foram selecionados entre os 1497 pacientes internados consecutivamente na unidade de pediatria do HRAS, em um dos seguintes setores: prontosocorro, Ala A (enfermaria de cardiologia e pneumologia), Ala B (enfermaria de pediatria geral), DIP (enfermaria de doenas infecciosas e parasitrias), UTI peditrica e enfermaria de cirurgia peditrica. Os critrios de incluso dos pacientes foram: idade maior ou igual a 1 ms e menor do que 18 anos e ter recebido hemotransfuso no perodo de 01 de abril a 30 de junho de 2007. Foram excludos do estudo pacientes menores de 1 ms de idade ou pacientes internados em UTI neonatal. Elaborada ficha de coleta de dados demogrficos dos pacientes e dados clnicos e/ou laboratoriais usados como indicativos para a prescrio da hemotransfuso. [Apndice A] Entre os dados clnico-demogrficos foram includos idade, sexo, etnia, histria patolgica e histria transfusional pregressas, hipteses diagnsticas na internao analisada, tempo de permanncia na unidade hospitalar, evoluo do paciente no episdio de internao em anlise. Sobre a hemotransfuso, foram registrados data e horrio, tipo de hemocomponente utilizado e os seguintes dados clnicos no momento da indicao transfusional: freqncia cardaca, freqncia respiratria, temperatura axilar, alteraes da ausculta cardaca como sopros ou bulhas acessrias, extenso de hepatomegalia baseada na medida em centmetros do rebordo costal na linha hemiclavicular direita margem inferior do fgado, presena de crepitaes pulmonares, edema, perfuso perifrica, registro de sangramento ativo. Referente a dados laboratoriais registraram-se nveis de hemoglobina (Hb), hematcrito (Hto), volume corpuscular mdio (VCM), concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM), contagem plaquetria, tempo de protrombina (TAP), tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA). Foram coletados dados de reaes transfusionais e nmero de transfuses realizadas durante a internao. Foram levantados ainda os parmetros nos quais se baseou a indicao de hemotransfuso. O preenchimento da ficha de coleta de dados foi feito pelo mdico que indicou a transfuso. Nos casos em que a equipe mdica assistente no pde preencher o questionrio ou naqueles em que havia dados incompletos os dados foram preenchidos pela pesquisadora em no mximo 48 horas seguintes ao procedimento com base no pronturio do paciente. Para

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pacientes que receberam mais de uma hemotransfuso foi coletado um novo questionrio para cada nova indicao de hemotransfuso. O mdico que respondeu o questionrio e o responsvel legal pelo paciente preencheram termo de consentimento esclarecido [Apndice B]. Nos casos em que o mdico assistente ou o responsvel legal no consentiram com a participao os dados do paciente foram excludos da pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade (FEPECS). [Anexo A] Os dados coletados foram analisados atravs do software Excel. Foram analisados mdia, desvio padro e mediana das variveis numricas. Sobre as variveis qualitativas foram verificadas sua incidncia e distribuio entre os pacientes. Os grficos de resultados tambm foram elaborados com o software Excel. Para anlise dos sinais vitais foi utilizada como referncia a tabela abaixo [tabela 01]:

Tabela 1 Sinais vitais em vrias idades Idade Freqncia cardaca Freqncia (bpm) Prematuro 0 3 meses 3 6 meses 6 12 meses 1 3 anos 3 6 anos 6 12 anos > 12 anos
Fonte: BEHRMAN.

respiratria (irpm) 40 70 35 55 30 45 25 40 20 30 20 25 14 22 12 18

120 170 100 150 90 120 80 120 10 110 65 110 60 95 55 85

Nelson tratado de pediatria, 2000.34

Para clculos que utilizassem o nmero total de internaes no HRAS no perodo, foram obtidos dados do censo hospitalar do HRAS, fornecidos pelo setor de estatstica do hospital (Nucoad).

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6 RESULTADOS

Durante o perodo de 01 de abril a 30 de junho de 2007 foram indicadas 160 hemotransfuses nas crianas internadas nos setores de Pronto-Socorro, Ala A, Ala B, DIP, Cirurgia Peditrica e UTI peditrica. Foram colhidos 146 questionrios com dados referentes a cada procedimento. Em 10 hemotransfuses o questionrio de dados no pde ser preenchido pela equipe mdica responsvel pela indicao da mesma e a pesquisadora no pde resgat-los a partir de dados do pronturio. Em 4 episdios transfusionais realizados no mesmo paciente seus pais no autorizaram a coleta de dados, no sendo possvel a incluso dos dados na pesquisa, caracterizando uma perda total de 8,75%. Das 146 hemotransfuses includas na pesquisa, 65 questionrios foram preenchidos pela equipe mdica responsvel pelo paciente e 81 foram preenchidos a partir de dados do pronturio pela pesquisadora, no mximo em 48 horas seguintes ao procedimento. Os hemocomponentes utilizados nas 146 hemotransfuses foram:108 concentrados de hemcias, 24 concentrado de plaquetas e 14 plasma fresco congelado. [vide grfico 01]

14 24 Hemcias Plaquetas Plasma 108

Grfico 1 Classificao das hemotransfuses por tipo de hemocomponente

Um total de 74 crianas foram receptoras das 146 hemotransfuses includas na pesquisa. Duas (02) crianas foram submetidas a hemotransfuses em 2 internaes distintas no perodo, somando 76 internaes.

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A faixa etria dos casos estudados variou de 1 ms a 12 anos e 4 meses. A mdia de idade foi de 2,6 anos (DP 3,0) e a mediana de 1,3 anos. Abaixo grfico demonstrativo da distribuio das crianas estudadas por faixa etria.[grfico 02]

12%

5% 0% < 1 ano 47% 1-4 anos 5-9 anos 10-14 anos >15 anos

36%

Grfico 2 Classificao dos pacientes por faixa etria

Quanto ao sexo, foram includas 38 crianas do sexo feminino e 38 crianas do sexo masculino. Por etnia, utilizando a classificao padronizada pelo IBGE, 22 crianas eram de etnia branca, 30 parda, 9 negra,2 amarela e 1 indgena.[vide grfico 03]

3% 1%

16%

29%

Branca Parda Negra Indgena Amarela Ignorado

12% 39%

Grfico 3 Classificao dos pacientes por etnia

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Em mdia a durao das internaes foi de 15,9 dias (DP 13,5), variando de 1 a 57 dias. Nas internaes analisadas 50 crianas (65,8%) receberam alta hospitalar, 13 (17,1%) foram transferidas para outras unidades de sade, 11 (14,5%) foram a bito e 2 (2,6%) permaneciam internadas at o final deste estudo. Estas duas crianas ainda internadas no foram consideradas para clculo de mdia e desvio padro do tempo de internao. A maioria das crianas estudadas, 72,4% do total, recebeu apenas 1 hemotransfuso. No entanto, foram catalogadas crianas com 09, 11 e at 29 transfuses na mesma internao. No universo das crianas estudadas a mdia de transfuses por internao de 2,0 (DP 3,6) e a mediana foi 1. Considerando toda a populao de crianas internadas entre abril e junho de 2007, observou-se uma mdia de 0,10 transfuso por internao. O grfico 04 mostra a distribuio dos pacientes por nmero de transfuses recebidas na internao. [grfico 04]

1% 5% 14% 7% 1 transfuso 2 transfuses 3 transfuses 4 transfuses 73% 5 ou mais transfuses

Grfico 4 Classificao dos pacientes por nmero de transfuses recebidas

Das 5 crianas (7% do total) que receberam 5 ou mais hemotransfuses, observou-se que 2 foram a bito, 2 foram transferidas para outras unidades de sade e apenas 1 recebeu alta hospitalar. Do total de crianas estudadas, 39 (51,3%) no tinham histria de transfuso prvia e 24 (31,6%) j haviam recebido hemotransfuso em internaes anteriores. Em 13 casos (17,11%) esta informao no foi includa na anamnese. Embora 1 criana j tivesse sido includa em de programa de hemotransfuso regular previamente, no momento da pesquisa, nenhuma delas estava em programa de transfuso regular.

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Os diagnsticos mais comuns entre os pacientes estudados foram pneumonia e sepse, presentes em 26 pacientes (34,2%) e 15 pacientes (19,7%) respectivamente. A tabela abaixo demonstra os principais diagnsticos de internao encontrados e a sua incidncia entre os pacientes estudados. [tabela 02] Cada paciente teve at 4 diagnsticos principais associados por internao. Para maiores detalhes sobre os diagnsticos de cada paciente includo na pesquisa, vide Apndice C.

Tabela 2 Diagnsticos dos pacientes estudados e sua incidncia Diagnstico Pneumonia Sepse Cardiopatia Anemia falciforme Neuropatia crnica Meningite Convulso Anemia a esclarecer Desnutrio Infeco a esclarecer Insuficincia heptica Insuficincia respiratria Sndrome gentica Apendicite Colelitase Hemorragia digestiva Imunodeficincia Megaclon congnito Pneumopatia crnica Abscesso heptico Abscesso subfrnico Anomalia anorretal Nmero de pacientes 26 15 10 9 6 4 4 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 Porcentagem 34,2% 19,7% 13,1% 11,8% 7,9% 5,3% 5,3% 3,9% 3,9% 3,9% 3,9% 3,9% 3,9% 2,6% 2,6% 2,6% 2,6% 2,6% 2,6% 1,3% 1,3% 1,3%

46

Tabela 2 Diagnsticos dos pacientes estudados e sua incidncia -Continuao Diagnstico Atresia de esfago Atresia de esfago Bronquiolite Calazar Coagulao intravascular disseminada Colestase Enterocolite Glomerulopatia difusa aguda (GNDA) Hrnia inguinal encarcerada Infeco de trato urinrio (ITU) Invaginao intestinal Malria Pancitopenia a esclarecer Peritonite Semiobstruo intestinal Sndrome de Stevens Johnson Tuberculose Nmero de pacientes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Porcentagem 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3%

6.1 Dados referentes a transfuses de concentrado de hemcias

Foram analisadas 108 indicaes de transfuso de concentrado de hemcias, realizadas em 74 internaes. Considerando que das 76 internaes includas no estudo, 74 receberam concentrado de hemcias, o perfil clnico destes pacientes foi muito semelhante ao perfil do total de pacientes da pesquisa relatado acima. Os pacientes que receberam concentrado de hemcias tinham em mdia 2,5 anos de idade (DP 3,0) e a mediana de 1,3 anos. Eram 37 do sexo masculino e 37 do sexo feminino. O tempo mdio de internao foi de 16,2 dias (DP 13,5). Entre os pacientes que receberam concentrado de hemcias, 50 (67,5%) receberam alta hospitalar, 13 (17,6%) foram transferidos para outras unidades de sade e 9 (12,2%) faleceram. Dois pacientes (2,7%) permaneciam internados at o final deste estudo.

47

Considerando as 74 internaes estudadas, cada paciente recebeu em mdia 1,5 transfuses de concentrado de hemcias por internao. Do total pacientes internados no HRAS no perodo, 4,9% receberam hemotransfuso de concentrado de hemcias. Esta porcentagem foi maior entre os pacientes internados na UTI, onde 37% dos pacientes internados receberam concentrado de hemcias. Abaixo tabela demonstrativa da porcentagem de pacientes hemotransfundidos em cada setor do hospital. [tabela 03]

Tabela 3 Pacientes transfundidos com concentrado de hemcias por setor do hospital Setor do hospital Porcentagem de pacientes hemotransfundidos Pronto-socorro Ala A Ala B DIP Cirurgia Peditrica UTI Peditrica 2,3% 1,4% 4,7% 3,2% 5,6% 37,0%

Das 108 transfuses de concentrado de hemcias, 33 (30,5%) aconteceram no prontosocorro, 33 (30,5%) na UTI peditrica, 2 (1,9%) na Ala A, 18 (16,7%) na Ala B, 7 (6,5%) na DIP e 15 (13,9%) na enfermaria de cirurgia peditrica. [vide grfico 05]

33

33

Pronto-Socorro Ala A Ala B

2 15 7 18

DIP Cirurgia UTI Peditrica

Grfico 5 Transfuses de concentrado de hemcias por setor do hospital

48

Dentre os pacientes transfundidos, 17 (23%) tinham histria de anemia crnica prvia internao, sendo a principal causa de anemia prvia a anemia falciforme, em 9 pacientes. Para 11 casos (14,9%) no foi possvel obter informao sobre anemia prvia no pronturio ou no questionrio preenchido pela equipe mdica assistente. [vide grfico 06]

15%

23% Com anemia prvia Sem anemia prvia Ignorado

62%

Grfico 6 Incidncia de anemia prvia entre os pacientes receptores de concentrado de hemcias

Do universo de pacientes que receberam hemotransfuso, 22 tinham idade igual ou inferior a 6 meses. Destes 22 pacientes, 4 (18,2%) tinham histria de prematuridade, 14 (63,6%) nasceram a termo e 4 (18,2%) no apresentavam esta informao na anamnese. A distribuio dos diagnsticos dos pacientes que receberam concentrado de hemcias muito semelhante distribuio do total dos pacientes includos na pesquisa, com predomnio de doenas infecciosas e de doenas respiratrias, especialmente pneumonia e sepse, em 25 pacientes (33,8%) e 14 pacientes (18,9%) respectivamente. Foram analisados sinais clnicos destes pacientes, incluindo sinais vitais, alteraes de ausculta cardaca, sinais de congesto, perfuso perifrica e presena de sangramento. Sobre os sinais vitais, foram avaliados freqncia cardaca, freqncia respiratria e temperatura. No momento da indicao da transfuso, 62 pacientes (57,4%) apresentavam taquicardia, 1 (0,9%) apresentava bradicardia e 30 (27,8%) apresentavam freqncia cardaca normal para sua faixa etria. Em 15 casos (13,9%) no havia dados sobre freqncia cardaca do momento de indicao transfusional. [vide grfico 07]

49

14% 1% Taquicardia Normal Bradicardia 28% 57% Ignorado

Grfico 7 Freqncia cardaca no momento de indicao transfusional

Dos 62 pacientes que apresentavam taquicardia, 6 pacientes (9,7%) apresentavam febre no momento da indicao transfusional, 4 (6,4%) apresentavam hipotermia e 36 (58,1%) tinham temperatura axilar normal e 16 (25,8%) no apresentavam aferio de temperatura no momento de verificao da taquicardia. Ao analisar a freqncia respiratria no momento da indicao transfusional, 46 pacientes (42,6%) apresentavam taquipnia, 3 (2,8%) apresentavam bradipnia e 36 (33,3%) estavam eupneicos. Em 23 (21,3%) casos no havia dados sobre a freqncia respiratria do paciente no momento de indicao de concentrado de hemcias. [vide grfico 08]

21% 3% 43% Taquipnia Normal Bradipnia Ignorado 33%

Grfico 8 Freqncia cardaca no momento de indicao transfusional

50

Dos 46 pacientes que estavam taquipnicos, 3 (6,5%) apresentavam febre, 4 (8,7%) hipotermia e 28(60,9%) temperatura normal. Em 11 casos (23,9%), no havia sido aferida a temperatura axilar no momento em que o paciente estava taquipnico. No momento de indicao da transfuso, 43 pacientes (39,8%) apresentavam alterao de ausculta cardaca, 59 (54,6%) apresentavam ausculta normal e em 6 casos (5,6%) no havia dados. A alterao de ausculta cardaca mais freqentemente encontrada foi sopro cardaco. A tabela 04 mostra as alteraes de ausculta cardaca encontradas.

Tabela 4 Alteraes de ausculta cardaca no momento da indicao transfusional Alterao de ausculta cardaca Sopro cardaco Terceira bulha (B3) Bulhas hiperfonticas B2 hiperfontica Bulhas hipofonticas Nmero de pacientes 40 3 3 2 1

Dentre os sinais clnicos avaliados, verificou-se a incidncia de rebaixamento da borda heptica, edema, crepitaes pulmonares assim como presena de outros sinais que poderiam sugerir congesto pulmonar ou sistmica. Murmrio vesicular reduzido em bases pulmonares foi o nico sinal de congesto citado espontaneamente pelos mdicos que preencheram o questionrio. Considerando as 108 transfuses de concentrado de hemcias realizadas, em 70 (64,8%) havia presena de um destes sinais, sendo que 30 pacientes apresentavam apenas borda heptica rebaixada, 9 pacientes apenas crepitaes, 7 pacientes apenas edema e 24 pacientes apresentavam associao destes sinais. A tabela 05 mostra a incidncia destes sinais entre os pacientes. Ressalte-se que entre os 30 pacientes que apresentavam apenas borda heptica rebaixada, 7 tinham hepatimetria igual ou inferior a 2,0 cm, 16 tinham hepatimetria entre 3,0 e 4,9 cm e 6 tinham hepatimetria maior ou igual a 5 cm. Quanto perfuso sistmica no momento de indicao transfusional, 55 pacientes (50,9%) apresentavam boa perfuso, 25 (23,2%) apresentavam perfuso diminuda. Em 28 indicaes de transfuso (25,9%) no havia dados sobre perfuso sistmica no questionrio preenchido ou no pronturio do paciente. [vide grfico 09]

51

Tabela 5 - Sinais clnicos presentes no momento da indicao transfusional Sinais clnicos Apenas borda heptica rebaixada Apenas crepitaes Apenas edema Borda heptica rebaixada + crepitaes Borda heptica rebaixada + edema Borda heptica rebaixada + MV diminudo Borda heptica rebaixada + crepitaes + edema Borda heptica rebaixada + edema + MV diminudo
Legenda: MV diminudo: murmrio vesicular diminudo

Nmero de pacientes 30 9 7 9 6 2 5 2

26% Normal Diminuda 51% 23% Ignorado

Grfico 9 Perfuso sistmica no momento de indicao transfusional

Em 108 transfuses de concentrado de hemcias analisadas, em 12 casos o paciente apresentava sangramento ativo, em 92 no havia sangramento ativo e em 4 casos no havia dados sobre sangramento. [vide grfico 10] Outros sinais clnicos foram citados como relevantes no momento da indicao de hemotransfuso, sendo os mais comuns, desconforto respiratrio, em 11 casos; esplenomegalia em 11 casos; e palidez em 20 casos.

52

4%

11% Sim No Ignorado

85%

Grfico 10 Presena de sangramento ativo no momento de indicao transfusional

Os pacientes foram analisados quanto ao hemograma da admisso e o hemograma que indicou a hemotransfuso. A hemoglobina na admisso dos pacientes variou de 2,4g/dl a 14,7 g/dl, sendo a mdia de 8,3 g/dl (DP 2,1),. O hematcrito da admisso dos pacientes variou de 7,8% a 42,7%, sendo a mdia de 25,5% (DP 6,0). A hemoglobina para indicao de hemotransfuso variou de 2,4 g/dl a 10,9 g/dl, sendo a mdia de 7,2 g/dl (DP 1,7). O hematcrito para indicao de transfuso variou de 7,8% a 33% sendo a mdia de 22,1% (DP 5,1). Abaixo grfico demonstrativo da distribuio dos pacientes por faixa de hemoglobina transfusional. [grfico 11]

2% 3% 21% 41% <7 g/dl 7 a 8,5 g/dl 8,6 a 9,9 g/dl > ou igual a 10 g/dl 33% Branco

Grfico 11 Hemoglobina no momento de indicao transfusional

53

Dos 44 pacientes (40,7%) que apresentavam hemoglobina menor do que 7 g/dl, 15 pacientes apresentavam hemoglobina menor do que 5,5g/dl. Os pacientes que tinham relato de anemia prvia apresentaram hemoglobina transfusional mdia de 6,8 g/dl. Os pacientes cardiopatas apresentaram hemoglobina transfusional mdia de 8,7 g/dl. Do universo de 108 transfuses de concentrado de hemcias realizadas, em 14 casos (13%) a hemoglobina transfusional foi maior do que a hemoglobina da admisso, em 39 casos (36,1%) a hemoglobina transfusional foi igual a hemoglobina da admisso e em 53 casos (49,1%) a hemoglobina transfusional foi menor do que a hemoglobina da admisso. Em 2 casos (1,8%) no havia dados sobre a hemoglobina da admisso. Abaixo grfico demonstrativo da diferena entre hemoglobina da admisso e hemoglobina transfusional. [grfico 12]

Hb transfusional > Hb da Admisso 22 14 Hb transfusional = Hb da Admisso Queda de Hb at 1 g/dl 12 39 12 7 Queda de Hb de 2 a 3 g/dl Queda de Hb > 3 g/dl Queda de Hb de 1 a 2 g/dl

Grfico 12 Diferena entre hemoglobina da admisso e hemoglobina transfusional

No pronto-socorro a hemoglobina mdia de admisso dos pacientes estudados foi de 7,5 g/dl (DP 2,0) e a hemoglobina mdia de indicao transfusional foi de 7,2 (DP 2,1). Nas enfermarias clnicas, a hemoglobina mdia da admisso dos pacientes foi de 8,4 g/dl (DP 2,0) e a hemoglobina mdia de indicao transfusional foi de 6,7 g/dl (DP 1,2). Na UTI peditrica as hemoglobinas mdias de admisso e de indicao transfusional foram respectivamente 9,5 g/dl (DP 1,9) e 7,1 g/dl (DP 1,3) e na enfermaria cirrgica as

54

hemoglobinas mdias de admisso e indicao transfusional foram respectivamente 8,9 g/dl (DP 1,3) e 8,6 g/dl (DP 1,3). Abaixo o grfico demonstrativo das mdias de hemoglobina entre os pacientes estudados, divididos por setor do hospital. [grfico 13]
Mdia dos valores de hemoglobina
10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 g/dl 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 9,5 8,4 7,5 7,2 7,1 6,7

8,9 8,6

Admisso Transfusional

PS

Enfermaria Clnica

Grfico 13 Hemoglobina da admisso e hemoglobina transfusional em diferentes setores do hospital

Quanto aos parmetros hematimtricos, em 84 (77,8%) das 108 hemotransfuses de concentrado de hemcias estudadas, no havia dados sobre VCM e CHCM da admisso ou do momento da transfuso. Em 101 transfuses (93,5%) no havia no pronturio dados sobre reticulcitos. Um total de 10 casos de reao transfusional foi encontrado nas 108 transfuses de concentrado de hemcias, caracterizando uma incidncia de reao transfusional de 9,3%. Em 85 casos (78,7%) dos casos no houve reao transfusional e em 13 casos (12%) no havia dados no pronturio sobre reao transfusional. Os episdios de reao transfusional observados se caracterizaram por febre em 7 casos, piora de padro respiratrio em 2 casos e sobrecarga de volume com aparecimento de sinais de congesto em 1 caso. As reaes febris, que foram as mais freqentes, ocorreram em 4,8% das transfuses com concentrado de hemcias. Quando verificado atravs de questo aberta quais os parmetros em que se basearam estas 108 hemotransfuses, obteve-se que em 13 casos (12%) foram parmetros clnicos, em

55

18 casos (16,7%) foram parmetros de exames complementares e em 33 casos (30,5%) parmetros clnicos associados a exames complementares. Em 8 casos (7,4%) a transfuso foi indicada devido realizao de procedimento invasivo. Em 36 casos (33,3%) no foram anotados no pronturio no momento da transfuso quais parmetros serviram de base para a indicao da mesma. [grfico 14]

Parmetros clnicos Exames complementares


10% 34% 18%

Parmetros clnicos + Exames complementares Procedimento invasivo

8%

30%

Ignorado

Grfico 14 Classificao dos parmetros que indicaram a transfuso

Na anlise dos parmetros clnicos levantados foram encontrados diagnsticos, como pneumonia, especialmente pneumonia extensa, cardiopatia, sepse/choque sptico, calazar associado a neutropenia febril; sintomas ou achados de exame fsico, como taquicardia, bradicardia, piora de sopro cardaco, hepatomegalia, taquipnia, desconforto respiratrio, hipotenso, sangramento, cianose, hipoatividade; e conjuntos de sinais e sintomas, como insuficincia cardaca congestiva, instabilidade hemodinmica e estado geral grave. Em 1 caso foi citado o parmetro necessidade de oxignio circulante. Em 6 casos os parmetros clnicos foram mencionados apenas de forma inespecfica como: parmetros clnico, quadro clnico, clnica do paciente. A tabela 5 mostra os parmetros clnicos encontrados [tabela 06]:

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Tabela 6 Parmetros clnicos utilizados para indicao de hemotransfuso Parmetros clnicos Cardiopatia Sepse/Choque sptico Pneumonia Calazar associado a neutropenia febril Insuficincia cardaca/sinais de congesto Instabilidade hemodinmica Necessidade de oxignio circulante Sangramento Bradicardia Taquicardia Taquipnia/desconforto respiratrio Hipotenso Piora do sopro cardaco Cianose Palidez Hepatomegalia Grave estado geral quadro clnico (inespecfico) Nmero de pacientes 7 4 6 1 3 7 1 4 1 11 9 1 1 1 3 1 9 6

Ao analisar os parmetros relacionados a exames complementares citados espontaneamente, a maioria deles estava relacionada a hemograma, mais especificamente, a valores de srie vermelha como hematcrito e hemoglobina. Em 03 casos foi citada saturao de oxignio como parmetro de indicao transfusional. Em 03 casos os parmetros relacionados a exames complementares foram citados de forma inespecfica, como exames. A tabela 07 mostra os parmetros relacionados a exames laboratoriais encontrados. Em alguns casos foi citado mais de 1 parmetro clnico e/ou laboratorial por indicao de transfuso.

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Tabela 7 Exames complementares utilizados para indicao de hemotransfuso Exames complementares Hemograma (inespecfico) Anemia / queda da srie vermelha Hemoglobina e hematcrito associados Apenas hematcrito Apenas hemoglobina Baixa saturao de oxignio arterial ou venosa Exames (inespecfico) Nmero de pacientes 4 14 9 11 9 3 3

6.2 Dados referentes a transfuses de plasma fresco congelado Do universo de hemotransfuses analisadas,14 eram transfuses de plasma fresco congelado. Um total de 10 pacientes foram receptores destas transfuses. Estes pacientes tinham idade entre 1 ms e 6 anos e 8 meses, com uma mdia de idade de 1,9 anos (DP 2,3). Neste grupo de pacientes, 6 tinham idade inferior a 1 ano. O grfico abaixo demonstra a distribuio destes pacientes por faixa etria. [grfico 15]

20% < 1 ano 1-4 anos 5-9 anos 20% 60%

Grfico 15 Classificao por faixa etria dos pacientes que transfundidos com plasma fresco congelado

58

Nestas 10 internaes, 5 pacientes (50%) foram a bito, 4 pacientes (40%) foram transferidos para outras unidades de sade e 1 paciente (10%) recebeu alta hospitalar. [vide grfico 16] Este grupo de pacientes recebeu, em mdia, 7,1 (DP 8,4) transfuses durante a internao, considerando hemotransfuses de plasma, plaquetas e hemcias. Das 14 transfuses de plasma, 8 (57,1%) foram realizadas na UTI peditrica, 3 (21,4%) no pronto-socorro, 2 (14,3%) na DIP e 1 (7,1%) na cirurgia peditrica. [grfico 17] No momento de indicao da transfuso de plasma, 9 pacientes (64,3%) apresentavam sangramento ativo, 3 (21,4%) pacientes no apresentavam. Em 2 casos (14,3%) no havia dados sobre presena de sangramento no momento de indicao da transfuso.

Alta bito Transferncia

Grfico 16 Evoluo clnica dos pacientes que receberam plasma fresco congelado

21% Pronto-Socorro DIP Cirurgia 58% 7% 14% UTI Peditrica

Grfico 17 Transfuses de plasma fresco congelado por setor do hospital

59

Considerando os dados laboratoriais, em 11 indicaes de transfuso de plasma (78,6%) o paciente apresentava TAP inferior a 80%. Em 1 (7,1%) indicao o paciente apresentava TAP superior a 80%. Em 2 casos (14,3%) no havia valor de TAP no momento da indicao da transfuso. Este nico paciente que apresentava TAP superior a 80% no apresentava sangramento ativo no momento de indicao de transfuso. No foram observadas complicaes relacionadas transfuses de plasma fresco congelado estudadas. Em 3 casos (21,4%) no havia dados no pronturio do paciente sobre presena ou ausncia de reao transfusional. Neste grupo de pacientes, 6 apresentavam diagnstico de sepse e 3 pacientes apresentavam insuficincia heptica. A tabela 08 lista os diagnsticos encontrados nos pacientes receptores de plasma fresco congelado. Um mesmo paciente pode ter at 4 diagnsticos associados na mesma internao.

Tabela 8 Diagnsticos dos pacientes que receberam plasma fresco congelado Parmetros clnicos Sepse Insuficincia heptica Cardiopatia Neuropatia crnica Pneumonia Pneumopatia crnica Coagulao intravascular disseminada Colestase Hemorragia digestiva Invaginao intestinal Insuficincia renal aguda Imunodeficincia Sndrome de Stevens Johnson Insuficincia respiratria Nmero de pacientes 6 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

As indicaes de transfuso de plasma fresco congelado se basearam em parmetros clnicos em 6 casos (42,8%), em parmetros clnicos associados a exames laboratoriais em 2

60

casos (14,3%) e estiveram associadas realizao de procedimento invasivo em 2 casos (14,3%). Em 4 indicaes de transfuso (28,6%) no foi possvel encontrar no pronturio dados sobre os parmetros que basearam a indicao. Os parmetros clnicos para transfuso de plasma fresco congelado encontrados nesta pesquisa foram: sangramento ativo, insuficincia heptica e instabilidade hemodinmica. Em todos os casos em que foram citados parmetros clnicos para embasar a transfuso de plasma havia sangramento ativo e/ou insuficincia heptica. Alguns casos apresentavam mais de 1 parmetro clnico por indicao. A tabela 09 demonstra a freqncia destes parmetros na indicao de transfuso de plasma.

Tabela 9 Parmetros clnicos utilizados para indicao de plasma Parmetros clnicos Sangramento ativo Insuficincia heptica Instabilidade hemodinmica Nmero de pacientes 7 2 1

Em 2 casos foram citados parmetros laboratoriais associados aos parmetros clnicos. Os parmetros citados foram: hemograma e valores de TAP e TTPA.

6.3 Dados referentes a transfuses de concentrado de plaquetas

Do universo de transfuses estudadas, 24 eram transfuses de concentrado de plaquetas. Um total de 7 crianas foram receptoras destas transfuses. Estes pacientes tinham idade entre 2 meses e 5 anos e 6 meses. A mdia de idade foi de 2 anos (DP 1,9) O grfico abaixo demonstra a distribuio deste grupo de pacientes por faixa etria. [grfico 18] Deste total de 7 crianas que receberam concentrado de plaquetas,1 (14,30%) criana recebeu alta hospitalar, 3 (42,85%) crianas foram a bito e 3 (42,85%) crianas foram transferidas para outras unidades de sade. [vide grfico 19]

61

14% 43% < 1 ano 1-4 anos 5-9 anos 43%

Grfico 18 Faixa etria dos pacientes que receberam concentrado de plaquetas

14% 43% Alta bito Transferncia 43%

Grfico 19 Evoluo clnica dos pacientes que receberam concentrado de plaquetas

Este grupo de pacientes recebeu, em mdia, 9,4 transfuses (DP 9,1) durante a internao, considerando hemotransfuses de plasma, plaquetas e hemcias. Das 24 transfuses de concentrado de plaquetas analisadas, 18 (75%) aconteceram na UTI peditrica, 4 (16,7%) na DIP e 2 (8,3%) no pronto-socorro. [vide grfico 20]

62

8% 17% Pronto-Socorro DIP UTI Peditrica 75%

Grfico 20 Transfuses de plasma fresco congelado por setor do hospital

No momento de indicao de concentrado de plaquetas 14 pacientes (58,3%) apresentavam sangramento ativo e 10 (41,7%) no apresentavam. Quanto contagem de plaquetas, em 9 casos (37,5%) o paciente apresentava entre 5000 e 10000 plaquetas/mm3 e em 14 casos (58,3%) o paciente apresentava entre 10000 e 50000 plaquetas/mm3. Em 1 caso (4,2%) no havia dados sobre contagem plaquetria no pronturio do paciente no momento de indicao de transfuso. Dos 10 pacientes que no apresentavam sangramento ativo, 3 apresentavam contagem plaquetria entre 5000 e 10000 plaquetas/mm3 e 5 apresentavam contagem plaquetria entre 10000 e 20000 plaquetas/mm3. Houve 1 paciente com contagem plaquetria entre 20000 e 50000 plaquetas/mm3, que teve sua transfuso de plaquetas justificada pela necessidade de procedimento invasivo. Neste universo de 24 transfuses de concentrado de plaquetas, foram identificadas 2 reaes transfusionais, uma delas caracterizada por febre e a outra por hipotenso. Em 1 caso (4,2%) no havia relato no pronturio sobre presena ou ausncia de reao transfusional. Entre os 7 pacientes que receberam concentrado de plaquetas, 6 apresentavam o diagnstico de sepse. Os pacientes receberam at 4 diagnsticos associados na mesma internao. A tabela abaixo demonstra os diagnsticos encontrados neste grupo de pacientes. [tabela 10]

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Tabela 10 Diagnsticos dos pacientes que receberam plasma fresco congelado Parmetros clnicos Sepse Neuropatia crnica Pancitopenia a esclarecer Cardiopatia Insuficincia heptica Colestase Invaginao intestinal Insuficincia renal aguda Desnutrio Imunodeficincia Sndrome de Stevens Johnson Nmero de pacientes 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

As indicaes de transfuso de concentrado de plaquetas estudadas se basearam em parmetros clnicos em 3 casos (12,5%), parmetros laboratoriais em 4 casos (16,7%) e parmetros clnicos e laboratoriais associados em 4 casos (16,7%). Em 2 casos (8,3%) a transfuso foi embasada pela necessidade de realizao de procedimento invasivo. Em 11 casos (45,8%) no havia no pronturio dados sobre parmetros de indicao transfusional. O principal parmetro clnico encontrado para indicao de transfuso de plaquetas foi sangramento. Em 3 casos foram encontrados parmetros menos especficos como: grave estado geral, com piora clnica e quadro clnico. [vide tabela 11]

Tabela 11 Parmetros clnicos utilizados para indicao de concentrado de plaquetas Parmetros clnicos Sangramento ativo Grave estado geral Quadro clnico (inespecfico) Nmero de pacientes 5 1 2

Quanto aos parmetros laboratoriais, o mais utilizado para indicao de concentrado de plaquetas foi plaquetopenia ou queda na contagem plaquetria, encontrado em 6 casos. Em 2 casos os parmetros laboratoriais foram citados de forma inespecfica como: exames.

64

7 DISCUSSO

Este trabalho mostra o perfil epidemiolgico das 146 hemotransfuses realizadas na unidade de pediatria do HRAS no perodo de 01 de abril a 30 de junho de 2007. H na literatura poucos estudos sobre hemotransfuses em pediatria1 e a maior parte dos estudos realizados envolve crianas criticamente doentes, internadas em UTI peditrica, ou pacientes com anemia crnica, que necessitam de hemotransfuso com freqncia, como os pacientes com anemia falciforme. As hemotransfuses realizadas se dividiram de igual forma entre sexo masculino e feminino. Quanto idade, as crianas mais novas foram maioria no estudo, sendo que 47% dos pacientes hemotransfundidos tinham idade menor do que 1 ano. Roseff et al mencionam que as crianas mais novas so o grupo etrio mais hemotransfundido, especialmente abaixo de 4 meses.26 Crianas menores possuem volume sanguneo total mais baixo, o que pode fazer com que eventuais perdas tenham maior significado clnico. Alm disso, nos primeiros 4 meses a criana manifesta a anemia fisiolgica do lactente, o que pode significar nveis ainda menores de hemoglobina se o paciente adoece nesta faixa etria. Embora a mdia de hemotransfuses verificada tenha sido de 2 transfuses por internao, a maior parte das crianas estudadas (72,4%) recebeu apenas 1 hemotransfuso. Provavelmente a mdia elevada explica-se por 5 pacientes (6,6%) que receberam grande nmero de transfuses, como 9, 11 e at 29 transfuses na mesma internao, e no reflete a prtica hospitalar geral. Os diagnsticos mais freqentes entre os pacientes estudados foram pneumonia, sepse, cardiopatia e anemia falciforme. Em um estudo realizado em UTI peditrica, Goodman et al encontrou como diagnsticos mais freqentes doenas pulmonares, ortopdicas, infecciosas e trauma.3 Lacroix et al tambm em estudo realizado em UTI peditrica mostram que entre as crianas hemotransfundidas 73 a 78% apresentavam disfuno respiratria.19 Em conformidade com a literatura este estudo mostrou que, em crianas, doenas pulmonares e infecciosas so causa freqente de hemotransfuso. H raros estudos na literatura envolvendo transfuses em crianas cardiopatas em enfermaria clnica. As crianas com anemia falciforme so freqentemente submetidas a hemotransfuso durante o tratamento de algumas complicaes da doena.33 Chama a ateno que dentre as 9 crianas com anemia falciforme

65

includas, 3 apresentavam apenas crise lgica, uma complicao que habitualmente no necessita hemotransfuso para manejo clnico. Nas 76 internaes analisadas, as crianas receberam alta hospitalar em 65,8% dos casos. Entre as 5 crianas que receberam 5 ou mais transfuses, 2 foram a bito, 2 foram transferidas e apenas 1 recebeu alta hospitalar. Devido ao pequeno nmero de crianas politransfundidas e ao tipo de estudo realizado no se pode concluir que a maior proporo de bitos e transferncias deve-se ao maior nmero de transfuses recebidas. Este fato pode ser explicado por maior gravidade clnica das crianas politransfundidas. No entanto, deve-se observar que h evidncias na literatura de que um maior nmero de transfuses est associado de forma independente a maior tempo de internao e maior necessidade de recursos hospitalares.3

7.1 Transfuses de concentrado de hemcias

Como a maior parte dos pacientes estudados recebeu concentrado de hemcias, o perfil destes pacientes quanto a diagnstico e evoluo clnica bastante semelhante ao perfil geral dos pacientes includos na pesquisa, exposto acima. O pronto socorro e a UTI peditrica foram os locais em que houve maior nmero de transfuses de concentrado de hemcias. Uma possvel explicao a instabilidade clnica dos pacientes recm-chegados ao pronto-socorro e a maior gravidade clnica dos pacientes internados em UTI. Dados de literatura mostram que as transfuses so procedimentos freqentes em terapia intensiva tanto em adultos quanto em crianas.2, 19 Do total de pacientes internados no HRAS no perodo, 4,9% receberam concentrado de hemcias. Na UTI peditrica 37% dos pacientes receberam concentrado de hemcias. Um estudo canadense mostra incidncia de hemotransfuso de concentrado de hemcias em UTI peditrica de 14%.23 Estudos prvios realizados nos Estados Unidos mostram incidncia de transfuso de 31 a 50% em pacientes de UTI peditrica.24 Um outro estudo cita que mais de 50% das crianas internadas em UTI peditrica recebem concentrado de hemcias.19 A incidncia de transfuso de um servio de UTI peditrica varia de acordo com o pblico atendido, por exemplo, pela proporo de pacientes oncolgicos, cardiopatas ou prematuros internados. A incidncia de transfuso de concentrado de hemcias da UTI peditrica do HRAS encontra-se dentro da faixa de variao presente na literatura. possvel, porm, que o

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nmero de transfuses possa ser reduzido para se aproximar mais da incidncia de 14% encontrada no Canad. Estudos especficos sobre as transfuses na UTI peditrica poderiam esclarecer melhor esta questo. No foram encontrados dados na literatura para comparao da incidncia de hemotrasfuses em pacientes internados em enfermaria peditrica. Observase que embora grande nmero de transfuses ocorra no pronto-socorro, a porcentagem de pacientes deste setor que recebe concentrado de hemcias pequena (2,3%), pois h um grande volume de pacientes atendidos na emergncia. Um dado interessante que, embora pneumonia e cardiopatia tenham sido alguns dos diagnsticos mais freqentes entre os pacientes transfundidos, a menor incidncia de hemotransfuses foi encontrada na Ala A, enfermaria de cardiologia e pneumologia. Uma possvel explicao seria que os pacientes internados na enfermaria estariam mais estveis clinicamente. Outros estudos podem ser realizados comparando a incidncia de transfuses por setor do hospital e por diagnstico do paciente. Dentre os pacientes analisados, 23% tinham histria prvia de anemia, sendo a mais freqente anemia falciforme (9 pacientes). digno de nota que 14,9% dos pacientes que receberam hemotransfuso no tinham em seu pronturio informao sobre anemia prvia. Sabe-se um paciente com anemia crnica apresenta mecanismos de adaptao, tolerando nveis de hemoglobina mais baixos com menor repercusso. Este , portanto, um dado importante quando se considera a hemotransfuso para um paciente. Assim como histria de anemia prvia, para os pacientes menores de 6 meses relevante conhecer histria de prematuridade. Entre os 22 pacientes menores de 6 meses estudados, 4 (18,2%) tinham histria de prematuridade e 4 (18,2%) no tinham dados referentes a prematuridade no pronturio. Os bebs prematuros possuem menor produo de eritropoetina endgena em resposta anemia fisiolgica da infncia.26 Portanto, estes bebs podem ter nveis de hemoglobina mais baixos nos primeiros 6 meses de vida apenas pela prematuridade, sem que esta anemia represente necessidade de hemotransfuso. Sobre os dados clnicos analisados verificou-se que a maior parte dos pacientes que receberam concentrado de hemcias apresentava taquicardia (57,4%) e taquipnia (42,6%), que so sinais que podem demonstrar repercusso da anemia. Para estes pacientes a aferio de temperatura axilar importante, pois uma criana febril pode apresentar taquicardia e taquipnia sem que apresente anemia significativa. A febre no foi um fator relevante neste estudo, tendo em vista que apenas 6,4% das crianas taquicrdicas e 2,8% das crianas

67

taquipnicas apresentavam febre no momento da indicao transfusional. Em 13,9% dos casos no havia dados sobre a freqncia cardaca no momento da hemotransfuso e em 21,3% no havia dados sobre freqncia respiratria. Estes sinais vitais so muito importantes para avaliar a repercusso da anemia em um paciente e devem ser registrados no pronturio no momento da indicao transfusional. A ausculta cardaca tambm pode fornecer evidncias da repercusso da anemia para um paciente. Entre indicaes de transfuso analisadas havia alterao de ausculta cardaca em 43 casos (39,8%), sendo que 40 pacientes apresentavam sopro cardaco, que um possvel sintoma de anemia. A presena de terceira bulha (B3), encontrada em 3 pacientes, significa aumento do volume de enchimento cardaco, que tambm pode ser um sinal clnico de repercusso da anemia. Alguns outros sinais clnicos que poderiam sugerir congesto sistmica e insuficincia cardaca foram encontrados em 70 pacientes estudados (64,8%). Destes, a maioria (30 pacientes) apresentava apenas borda heptica rebaixada. A perfuso sistmica foi avaliada e encontrava-se diminuda em 25 pacientes (23,2%). Em 28 pacientes (25,9%) no havia dados sobre perfuso no pronturio. Outros sinais clnicos citados no estudo foram: desconforto respiratrio, em 11 pacientes, e palidez, em 20 pacientes. Estes sinais clnicos so bastante inespecficos, especialmente quando aparecem de forma isolada. Eles podem sugerir insuficincia cardaca e/ou choque, que so fatores que podem prejudicar o dbito de oxignio e possuem medidas teraputicas especficas, que no hemotransfuso. Hameed, Aird e Cohn defendem que parmetros clnicos como temperatura corporal, freqncia cardaca, presso arterial e dbito urinrio so marcadores pouco confiveis e tardios na hipoperfuso e na queda do dbito de oxignio.10 Na literatura h autores que defendem o cido ltico, nion gap, pH ou bicarbonato sricos como forma de avaliar o dbito de oxignio clinicamente.15 Este estudo avaliou no apenas crianas em UTI, mas tambm crianas em pronto-socorro ou enfermarias clnicas que no possuem estes dados laboratoriais rotineiramente em seu pronturio, de modo que foi privilegiada a anlise de sinais clnicos. A ausncia de dados como perfuso ou sinais vitais no pronturio do paciente no momento de indicao de hemotransfuso digna de nota. Ressalta-se ainda que estes sinais, embora importantes para avaliao clnica, so bastante inespecficos e isoladamente no so suficientes para indicar hemotransfuso em um paciente. o conjunto dos sinais encontrados, associado histria clnica, ao tempo de instalao de anemia e aos dados

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laboratoriais que poder levar ao entendimento da fisiopatologia do quadro clnico apresentado pelo paciente e, assim, esclarecer quais objetivos de tratamento poderiam ser atingidos atravs de uma hemotransfuso. A presena de sangramento ativo ocorreu em poucos pacientes estudados, apenas 12 (11,1%), no sendo uma causa importante de indicao de concentrado de hemcias neste estudo. Na anlise do hemograma, observou-se que a hemoglobina para indicao de hemotransfuso neste estudo variou de 2,4 a 10,9, com mdia de 7,2 g/dl (DP 1,7), sendo a mdia de hemoglobina pr-transfusional na UTI peditrica de 7,1 g/dl (DP 1,3). Estudos realizados em UTI peditrica mostram mdia de hemoglobina pr-transfusional de 8,8 g/dl.23 Estudos realizados em UTI adulto, demonstraram mdia de hemoglobina pr-transfusional de 8,4 g/dl e 8,6 g/dl.14 Os estudos realizados por Herbert et al em adultos e Lacroix et al em crianas criticamente doentes evidenciaram, no entanto, no haver benefcio em realizar transfuso de concentrado de hemcias para a maioria dos pacientes com hemoglobina superior a 7,0 g/dl.4, 19 A mdia de hemoglobina pr-transfusional encontrada neste estudo inferior mdia de estudo prvio realizado em UTI peditrica, porm, ainda um pouco superior ao nvel de hemoglobina utilizado nos estudos mais recentes que demonstram a segurana de estratgia restritiva de hemotransfuso. Observa-se ainda que em nosso estudo 26 pacientes (24%) receberam hemotransfuso com hemoglobina superior a 8,5 g/dl, valores relativamente altos, mesmo quando comparados com os estudos realizados em pacientes de UTI peditrica. Embora os estudos recentes tenham avaliado a segurana da estratgia restritiva de transfuso para pacientes criticamente doentes no so conhecidos ainda os nveis mnimos de hemoglobina tolerados. Um estudo com adultos saudveis submetidos mostrou que a reduo isovolmica da hemoglobina at 5 g/dl no levou a prejuzo do dbito de oxignio destes pacientes.11 Em crianas submetidas a cirurgia ortopdica, submetidas a reduo de hemoglobina at 3 g/dl 0,8 no demonstrou diminuio do consumo de oxignio.12 Estes estudos demonstram que pacientes saudveis podem tolerar hemoglobina em valores muito mais baixos do que o normal. Um estudo realizado em servio hospitalar no Qunia associou a maior mortalidade nveis de hemoglobina inferiores a 5,0 g/dl quando associados a desconforto respiratrio e prostrao intensa.24

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Os estudos acima demonstram que possvel que nveis ainda inferiores de hemoglobina possam ser tolerados, especialmente por pacientes menos graves, internados em enfermaria clnica. preciso deixar claro que o nvel de hemoglobina mnimo tolerado depender de diversos fatores, entre eles dados da anamnese e do exame fsico do paciente, e todo o conjunto deve ser considerado no momento de indicar uma hemotransfuso. Entre as transfuses realizadas em pacientes com anemia prvia, observou-se uma mdia de hemoglobina pr-transfusional menor, de 6,8 g/dl e os pacientes cardiopatas apresentaram hemoglobina mdia pr-transfusional maior, de 8,7 g/dl. Na literatura h dados que referem nveis de hemoglobina transfusional mais elevados para pacientes cardiopatas, especialmente para cardiopatias cianticas.23 Esta recomendao tambm encontrada em guidelines sobre transfuso.26 No foram encontrados dados sobre nveis de hemoglobina transfusional em pacientes com anemia prvia, no entanto, esperado que estes pacientes tenham maior tolerncia a nveis de hemoglobina mais baixo, pois o maior tempo de instalao da doena permite ao organismo utilizar mecanismos adaptativos para manter o dbito de oxignio. Foi avaliada a diferena entre hemoglobina da admisso e hemoglobina prtransfusional. Em 39 casos (36,1%) a hemoglobina da admisso foi igual hemoglobina do momento de indicao transfusional. Trata-se possivelmente de pacientes que chegam ao hospital mais graves e instveis, sendo imediatamente transfundidos. Outro grande grupo, de 22 pacientes (20,4%), apresentou queda de pelo menos 3g/dl de hemoglobina entre a admisso e a indicao de transfuso. Este grupo de pacientes reflete os casos em que o paciente evolui com piora clnica e instalao aguda da anemia ou piora aguda importante de uma anemia prvia. A queda aguda dos nveis de hemoglobina comumente pior tolerada pelo paciente, pois no h tempo de adaptao do organismo para manter o dbito de oxignio, especialmente se esta queda de hemoglobina vem acompanhada de piora clnica de quadro pulmonar ou quadro infeccioso. Quanto maior a queda de hemoglobina em menor espao de tempo maior a repercusso clnica da anemia para o paciente. Foram analisadas as mdias de hemoglobina pr-transfusional nos diversos setores da pediatria. O pronto-socorro apresentou mdia de 7,2 g/dl, a UTI peditrica mdia de 7,1 g/dl e as enfermarias clnicas (ala A, ala B e DIP) de 6,7 g/dl. A enfermaria de cirurgia peditrica apresentou a maior mdia de hemoglobina pr-transfusional, equivalente a 8,6 g/dl.

70

Espera-se que a mdia de hemoglobina pr-transfusional para os pacientes de enfermaria seja inferior a mdia encontrada na UTI e no pronto-socorro, pois ficam na enfermaria clnica os pacientes com quadro clnico mais estvel. A estabilidade clnica e menor gravidade da doena permitem que o paciente tenha maior tolerncia a nveis de hemoglobina mais baixos, sem necessitar de hemotransfuso. Verifica-se que a mdia de hemoglobina dos 3 setores analisados se aproxima do ponto de corte de Hb = 7,0 g/dl, utilizado nos estudos para estratgia restritiva de transfuso.4,
19

Conforme expresso acima,

estes estudos comprovaram que no haveria benefcio em transfundir um paciente estvel com hemoglobina superior a 7,0 g/dl. Este ponto de corte no deve ser interpretado, entretanto, como limite mnimo abaixo do qual todos os pacientes devem ser transfundidos. Ainda no se conhecem quais os limites mnimos de hemoglobina tolerados por um paciente. Sabe-se que este limite depende do estado clnico do paciente e das co-morbidades presentes, no havendo um limite nico abaixo do qual deva ser sempre indicada transfuso. Cada paciente deve ser avaliado individualmente. Observou-se maior hemoglobina transfusional mdia entre os pacientes da enfermaria cirrgica. Os dados encontrados podem refletir o perfil histrico das hemotransfuses em properatrio. Historicamente os setores cirrgicos tm aceitado os limites mnimos de hemoglobina igual a 10 g/dl e hematcrito igual a 30% para indicao de um procedimento. Na dcada de 1970 cerca de 90% dos anestesistas exigiam estes valores de srie vermelha para um paciente cirrgico. Na dcada de 1980 ainda dois teros dos anestesistas seguiam estes parmetros.8 Recentemente o Instituto Nacional de Sade dos Estados Unidos em um consenso sobre hemotransfuso perioperatria recomendou que sejam abandonadas as indicaes automticas de hemotransfuso baseadas em valores de hemograma em favor de que sejam definidas prticas transfusionais conforme as necessidades fisiolgicas do paciente.27 Ainda no h consenso sobre os nveis hematimtricos ideais para uma cirurgia de mdio ou grande porte, mas certamente o porte da cirurgia e a condio clnica do paciente so relevantes para esta deciso. Na anlise dos parmetros hematimtricos VCM e CHCM foi observada ausncia destes dados em 77,8% dos casos. Os valores hematimtricos permitem uma melhor caracterizao da anemia e auxiliam na interpretao da etiologia do quadro. Ainda mais inquietante o fato de no haver dados sobre nmero de reticulcitos em 93,5% dos casos estudados. A porcentagem de reticulcitos importante para avaliao da anemia e das

71

condies de hematopoiese do paciente. Este exame normalmente no realizado pelo laboratrio de emergncia o que pode ser uma das explicaes para este achado. Ao contrrio da dosagem de hemoglobina e hematcrito, que pode ser realizada de forma automatizada, a contagem de reticulcitos exige a presena de um tcnico especializado para avaliao da lmina no laboratrio. Estas dificuldades tcnicas certamente colaboram para que este exame no faa parte da avaliao laboratorial da maioria dos pacientes hemotransfundidos no HRAS. A maior parte das indicaes de hemotransfuso estudadas foi baseada em parmetros clnicos associados a parmetros laboratoriais, correspondendo a 33 casos (30,5%). Em 13 casos (12%) a indicao se baseou puramente em parmetros clnicos e em 18 casos (16,7%) em parmetros laboratoriais. Estes achados o que diferem do estudo realizado por Rao et al com pacientes adultos em UTI, que mostrou que a hemoglobina baixa foi um parmetro importante para 72% das indicaes transfusionais.35 Os parmetros clnicos mais freqentes no presente estudo foram: taquicardia (11 indicaes), taquipnia/desconforto respiratrio (9 indicaes), grave estado geral (9 indicaes), instabilidade hemodinmica (7 indicaes) e cardiopatia (7 indicaes). Taquicardia um parmetro importante. um dos sinais que reflete a repercusso clnica da anemia. A taquicardia leva a aumento do dbito cardaco constituindo parte de um mecanismo compensatrio para evitar o prejuzo ao dbito de oxignio decorrente da queda da hemoglobina. Apresenta a vantagem de ser um parmetro extremamente acessvel na prtica clnica, embora no seja especfico. A taquipnia pode refletir a tentativa do organismo de aumentar o oxignio circulante, embora tambm no seja um sinal especfico. A cardiopatia, como mencionado acima, pode levar a prejuzo direto do dbito de oxignio, por comprometer o dbito cardaco. A instabilidade hemodinmica, pelo comprometimento circulatrio, pode prejudicar o aporte de oxignio aos tecidos. Ressalte-se que nestes casos, especialmente da instabilidade hemodinmica, devem ser tomadas outras medidas buscando melhorar o dbito de oxignio, como a ressuscitao volmica e o uso de drogas vasoativas, quando indicadas. No h estudos na literatura que confirmem definitivamente a capacidade da hemotransfuso com concentrado de hemcias de aumentar o dbito de oxignio, embora algumas evidncias e o raciocnio fisiolgico levem a esta concluso.6,
10

Em pacientes

instveis hemodinamicamente e cardiopatas medidas adicionais so necessrias para garantir

72

melhora do dbito de oxignio, no apostando na hemotransfuso como medida nica para este fim. Em 6 casos foram citados parmetros gerais, como grave estado geral, hipoatividade e tentativa de melhorar o quadro. Um estudo africano demonstrou que em pacientes com anemia grave a prostrao esteve associada a maior mortalidade.24 Alm disso, os pacientes graves tm menor reserva fisiolgica para tolerar uma queda importante de hemoglobina. No entanto chama a ateno que um parmetro to global tenha sido observado com maior freqncia do que outro parmetro bem mais especfico: a necessidade de oxignio circulante, que foi citado apenas 1 vez. Embora vrios parmetros citados estejam envolvidos de alguma forma com o dbito de oxignio interessante refletir se o mdico, ao indicar uma hemotransfuso, lembra-se de sua finalidade fisiopatolgica: aumentar o dbito de oxignio. Qual o real objetivo em hemotransfundir este paciente, qual a repercusso que este procedimento ter no seu quadro clnico so questionamentos necessrios no momento da indicao de uma hemotransfuso. Na anlise dos parmetros laboratoriais utilizados, os mais freqentes foram parmetros relacionados srie vermelha, citados das mais diversas formas: anemia, hematcrito, hemoglobina. Em 3 casos foi citada baixa saturao de oxignio arterial ou venosa. Na literatura alguns exames laboratoriais como lactato srico, dficit de base, pH, nion gap e bicarbonato so citados como marcadores do dbito de oxignio, especialmente em pacientes com quadro clnico de choque.15 Estes marcadores, porm, no so especficos.10,
13

Estudos hemodinmicos raramente so realizados, de modo que a precisa

avaliao do dbito de oxignio no pode ser realizada.13 Mesmo lactato, pH, bicarbonato e nion gap, que so exames freqentemente acessveis em UTI, no so realizados para todos os pacientes de enfermaria clnica. Esta uma possvel explicao para que o hemograma seja o exame mais citado como parmetro laboratorial na indicao das hemotransfuses estudadas. Entretanto, preocupante quando se verifica que 1 em cada 6 hemotransfuses de concentrado de hemcias estudadas foi indicada apenas por parmetros laboratoriais e que o parmetro utilizado basicamente o hemograma. O presente estudo tambm verificou que em 36 casos (33,3%) no havia no pronturio quais os parmetros que basearam a indicao da hemotransfuso. A hemotransfuso no um procedimento incuo. Os mdicos devem documentar claramente no pronturio a indicao de cada hemotransfuso assim como o resultado da hemotransfuso. H autores que

73

defendem at mesmo a obteno de termo de consentimento dos pais ou responsveis antes da realizao de transfuso sangunea,26 de forma semelhante ao que se faz antes de procedimentos cirrgicos de maior risco. Diante disso, muito relevante a informao obtida de que 1 em cada 3 indicaes de hemotransfuso estudadas no documentada adequadamente no pronturio.

7.2 Transfuses de plasma fresco congelado

Foram analisadas 14 transfuses de plasma fresco congelado, realizadas em 10 pacientes. Estes pacientes tambm eram em sua maioria menores de 1 ano. Observa-se que no grupo de 10 pacientes que receberam plasma houve 5 bitos, 4 transferncias para outras unidades de sade e apenas 1 alta, mostrando pior evoluo clnica do que o grupo que recebeu concentrado de hemcias. A maior parte das transfuses de plasma fresco congelado foi realizada em UTI peditrica (57,1%), demonstrando a maior gravidade clnica deste grupo de pacientes. Ressalte-se tambm que a mdia de hemotransfuses destes pacientes, incluindo todos os tipos de hemocomponentes estudados, foi de 7,1 transfuses por internao, demonstrando que estes pacientes com freqncia receberam outros hemocomponentes associados. Em um universo de 14 transfuses de plasma fresco congelado, em 9 casos (64,3%) o paciente apresentava sangramento ativo, em 3 casos (21,4%) no havia sangramento ativo e em 2 casos (14,3%) no havia dados sobre sangramento ativo no pronturio no momento da indicao transfusional. Observa-se que a presena de sangramento ativo foi um sinal presente na maior parte das indicaes de plasma fresco congelado. Tambm foi observado que a maior parte dos pacientes que receberam plasma (78,6%) apresentava TAP inferior a 80%. Em apenas 1 caso (7,1%) o paciente apresentava TAP superior a 80% e em 2 casos (14,3%) no havia dados sobre os valores de TAP no momento da indicao transfusional. Estes dados evidenciam que neste estudo a maioria dos pacientes que receberam plasma fresco congelado apresentava prova laboratorial compatvel com distrbio de coagulao. No caso do nico paciente que recebeu transfuso de plasma com valor de TAP superior a 80%, foi observado que no havia sangramento ativo e no foram encontrados no pronturio os parmetros que justificaram esta tranfuso.

74

Os diagnsticos mais freqentes entre os 10 pacientes que receberam transfuso de plasma fresco congelado foram sepse (6 pacientes) e insuficincia heptica (3 pacientes). Apenas 1 paciente apresentou CIVD. Tendo em vista que o fgado sintetiza praticamente todos os fatores de coagulao, a insuficincia heptica uma causa de coagulopatia e, quando associada a sangramento, indicao de transfuso de plasma fresco congelado. O uso de plasma fresco congelado na sepse recomendado para pacientes que apresentem coagulopatia e sangramento associados. Na sepse o balano entre coagulao e fibrinlise alterado. Geralmente a reao inflamatria sistmica associada sepse provoca um estado de hipercoagulabilidade. Pode ocorrer formao de trombos microvasculares e consumo de fatores de coagulao e plaquetas. A CIVD uma possvel complicao de sepse, manifestando-se laboratorialmente por aumento do TAP, TTPA, produtos de degradao da fibrina e diminuio da contagem plaquetria. O quadro de sepse pode mostrar alteraes de TAP, TTPA ou trombocitopenia isoladamente, sem que signifique necessariamente CIVD.6 O uso de plasma fresco congelado em pacientes spticos apenas para correo de alteraes laboratoriais de provas de coagulao no associadas a sangramento no encontra respaldo na literatura.20 Tambm no se justifica o uso de plasma fresco congelado como expansor volumtrico em pacientes com choque sptico. Este estudo encontrou grande porcentagem de pacientes spticos entre os receptores de plasma fresco congelado. Considerando os dados anteriores que demonstram que 64,3% dos pacientes apresentavam sangramento ativo e 78,6% apresentavam TAP alterado, possvel que as transfuses de plasma fresco realizadas estejam em concordncia com a literatura, que indica plasma fresco congelado para pacientes spticos, apresentando sangramento e coagulopatia associada. digno de nota que apenas um paciente tivesse o diagnstico de CIVD, apesar de a maior parte dos pacientes estudados apresentar sepse e coagulopatia. Das 14 indicaes de transfuso de plasma fresco, 6 (42,8%) foram baseadas em parmetros clnicos e 2 (14,3%) se basearam em parmetros clnicos e laboratoriais associados. Em 2 casos (14,3%) as transfuses se justificaram pela necessidade de procedimento invasivo. Em 4 (28,6%) indicaes no havia dados no pronturio sobre os parmetros que justificassem o procedimento. Entre os parmetros clnicos utilizados, o mais freqente foi sangramento (7 casos), seguido por insuficincia heptica (3 casos) e por instabilidade hemodinmica (1 caso).

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O fato de no terem sido encontradas indicaes de transfuso de plasma baseadas apenas em indicaes laboratoriais est em consonncia com a literatura, pois no indicado o uso de plasma fresco com objetivo profiltico de corrigir a coagulopatia na ausncia de sangramento.20, 26 Apenas em 1 episdio foi utilizado o parmetro instabilidade hemodinmica para justificar a transfuso, ainda assim, este paciente apresentava sangramento associado. Desta forma, verifica-se que o presente estudo no encontrou casos de transfuso de plasma fresco com finalidade de expanso volumtrica, o que tambm coerente com a literatura atual.6, 26 O aspecto negativo encontrado que em 28,6% das indicaes de plasma fresco no foi possvel encontrar justificativa para o procedimento documentada no pronturio. Fundamental ressaltar que as transfuses de plasma tambm esto associadas a possvel efeitos adversos, sendo necessrio documentar adequadamente sua indicao no pronturio.

7.3 Transfuses de concentrado de plaquetas

Foram analisadas 24 transfuses de concentrado de plaquetas realizadas em um grupo de 7 pacientes. A idade mdia destes pacientes foi de 2 anos e 43% deles tinham menos de 1 ano. Assim como observado no grupo de pacientes que recebeu transfuso de plasma fresco, as crianas que receberam concentrado de plaquetas tiveram pior evoluo clnica do que o grupo que recebeu concentrado de hemcias. Dos 7 pacientes analisados, 3 (42,85%) foram a bito, 3 (42,85%) foram transferidos e apenas 1 (14,30%) recebeu alta hospitalar. Estas crianas tiveram uma mdia de 9,4 transfuses por internao, incluindo transfuses com os 3 tipos de hemocomponentes estudados. Foi o grupo com maior mdia de transfuses. Tambm se caracterizou como um grupo de maior gravidade clnica, tendo em vista que 75% das transfuses de concentrado de plaquetas ocorreram em UTI peditrica. A metodologia utilizada no permite associao causal entre o maior nmero de transfuses recebidas por estes pacientes e a sua pior evoluo clnica, pois se trata de estudo descritivo e o grupo de pacientes que recebeu plaquetas era composto por apenas 7 pacientes. A pior evoluo pode ter ocorrido apenas pela gravidade clnica dos pacientes, que na maioria dos casos encontravam-se em UTI. Entretanto, h na literatura dados que associam de forma independente maior nmero de transfuses a maior tempo de internao hospitalar e maior

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uso de recursos hospitalares.3 Outros estudos precisam ser realizados para comprovar se esta associao tambm verificada no HRAS. No momento da indicao de transfuso de plaquetas, em 14 casos (58,3%) o paciente apresentava sangramento ativo e em 10 casos (41,7%) no apresentava. Todos os pacientes apresentavam plaquetopenia no momento da indicao, exceto por um caso em que no havia dados sobre contagem plaquetria no pronturio no momento da indicao da transfuso. Em 9 episdios transfusionais (37,5%) o paciente apresentava contagem plaquetria entre 5000 e 10000 plaquetas/mm3 e em 14 (58,3%) episdios a contagem plaquetria estava entre 10000 e 50000 plaquetas/mm3. Em casos de sangramento ativo, a transfuso deve ser realizada se o paciente apresenta trombocitopenia inferior a 50000-100000 plaquetas.6 No presente estudo, verifica-se que as 14 transfuses indicadas na presena de sangramento ativo esto de acordo com a literatura, pois os pacientes apresentavam plaquetopenia igual ou inferior a 50000 plaquetas/mm3. Dados de literatura mostram indicao de transfuso profiltica de plaquetas quando a plaquetopenia atinge nveis entre 5000 e 10000 plaquetas/mm3 para pacientes que apresentam prejuzo na produo de plaquetas ou em caso de procedimento invasivo, se a contagem plaquetria for inferior a 50000-100000 plaquetas/mm3.20, 26, 35 Entre os 10 pacientes que no apresentavam sangramento ativo, 1 paciente teve necessidade de procedimento invasivo, 3 apresentavam contagem plaquetria entre 5000 e 10000 plaquetas/mm3, 5 apresentavam contagem plaquetria entre 10000 e 20000 plaquetas/mm3. Nestes ltimos foi utilizado para transfuso um limite de contagem plaquetria maior do que o encontrado na literatura. Dos 7 pacientes que receberam concentrado de plaquetas, 6 apresentavam diagnstico de sepse. Pacientes spticos podem apresentar plaquetopenia por diminuio da produo na medula ssea ou por aumento de destruio devido a injria microvascular e CIVD. atinja valores inferiores a 5000-10000 plaquetas/mm3.20 Neste estudo no foram identificadas transfuses de plaquetas em pacientes com prpura trombocitopnica idioptica (PTI) ou com prpura trombocitopnica trombtica (PTT). Este um achado favorvel, tendo em vista que transfuso de concentrado de plaquetas rotineiramente contra-indicada nestes casos.26 Entre as 24 indicaes de concentrado de plaquetas, 3 casos (12,5%) foram indicados baseados em parmetros clnicos, 4 casos (16,7%) baseados em parmetros laboratoriais, 4
20

Eles

podem necessitar transfuso de plaquetas caso esta trombocitopenia leve a sangramento ou

77

casos em parmetros (16,7%) clnicos e laboratoriais associados. Entre os parmetros clnicos o mais utilizado foi sangramento (5 casos) e entre os parmetros laboratoriais, o mais utilizado foi plaquetopenia ou queda progressiva de plaquetas (6 casos). Estes dois parmetros realmente constituem o cerne da indicao de concentrado de plaquetas pela literatura. Devese ressaltar, porm, que o mais importante a associao de diminuio de nmero ou funo plaquetria com a clnica de sangramento e no apenas um destes parmetros isoladamente. Em 11 indicaes de concentrado de plaquetas (45,8%) no foi possvel identificar os parmetros que embasaram a indicao. uma porcentagem muito alta. Como os pacientes deste grupo receberam grande quantidade de hemotransfuses, uma possvel explicao que as hemotransfuses indicadas teriam se tornado rotineiras para o paciente fazendo com que sua documentao no pronturio fosse menos rigorosa. Independente do nmero de transfuses realizadas durante a internao, toda hemotransfuso um procedimento que envolve riscos e deve ter sua indicao adequadamente registrada no pronturio.

7.4 Reaes transfusionais

Neste trabalho foram observados 12 episdios de reao transfusional em 146 transfuses, caracterizando uma incidncia de 8%. Foram registradas 10 episdios de reaes transfusionais em um universo de 108 transfuses de concentrado de hemcias e 2 reaes transfusionais aps um total de 24 transfuses de concentrado de plaquetas. No houve registro de reao relacionada a transfuso de plasma fresco congelado. Entre as reaes transfusionais associadas a concentrado de hemcias, 7 casos se caracterizaram por febre nas primeiras 24 horas ps-transfuso. Em 2 casos houve piora do desconforto respiratrio e em 1 caso houve sobrecarga de volume, com aparecimento de sinais de congesto. A reao febril no-hemoltica de fato uma das complicaes mais comuns relacionadas transfuso. A dispnia e a sobrecarga de volume tambm so citadas na literatura como possveis complicaes.6, 31 A reao febril no hemoltica tem incidncia de 0,5 a 1,5%.6,
31

Neste estudo, se

consideradas apenas as transfuses de concentrado de hemcias, foi observada incidncia de 4,8%. Este valor maior do que o encontrado na literatura. Para caracterizar reao febril no hemoltica necessrio que outras causas de febre sejam afastadas. importante lembrar que os diagnsticos mais freqentes entre os pacientes estudados foram pneumonia e sepse, duas

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doenas que apresentam febre em seu quadro clnico. possvel que em algum(s) caso(s) registrado(s) a febre observada tenha posteriormente sido atribuda ao quadro clnico do paciente durante a evoluo do quadro. Este pode ser um vis do estudo transversal, em que os pacientes foram observados pontualmente em sua internao, no sendo acompanhada toda a investigao do episdio febril. O desconforto respiratrio um sintoma associado a algumas complicaes transfusionais, embora no seja um indicador especfico de reao.6 Sobrecarga de volume, injria pulmonar aguda e mesmo a prpria reao febril no-hemoltica podem cursar com desconforto respiratrio. Embora no seja rara, no se conhece a incidncia exata de sobrecarga de volume associada a transfuso, devido a subnotificao deste tipo de reao.31 Idosos e crianas pequenas so especialmente susceptveis a esta complicao. Neste estudo foi observado apenas 1 episdio em 108 transfuses de concentrado de hemcias. Nas transfuses de concentrado de plaquetas as reaes observadas foram: febre e hipotenso. Estes 2 sintomas tambm podem ser sugestivos de complicaes transfusionais, embora inespecficos.6 No foram observados durante o estudo complicaes graves como choque anafiltico, reao hemoltica aguda ou injria pulmonar associada a transfuso. Estas complicaes so mais raras e provavelmente no foram identificadas devido ao tamanho da amostra do estudo. Embora menos freqentes, estas complicaes so importantes por sua gravidade e pelas srias conseqncias que podem ter para o paciente, incluindo o bito. Houve durante o estudo casos de bito nas primeiras 24 horas aps a transfuso, mas a equipe mdica responsvel pelo paciente no correlacionou os bitos transfuso recebida. Existe ainda a possibilidade de complicaes tardias relacionadas transfuso. Muitas destas sero detectadas meses ou anos aps a transfuso recebida, especialmente no caso de infeces por vrus como HIV, hepatite B e hepatite C. Este tipo de complicao no foi abordado pelo desenho deste estudo. Futuramente outros estudos podero ser desenhados especificamente para observar a incidncia de reaes transfusionais precoces e tardias entre os pacientes transfundidos neste hospital.

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8 CONCLUSO

Atravs de estudo foi possvel obter um perfil das crianas hemotransfundidas no Hospital Regional da Asa Sul. Receberam hemotransfuses 4,9% das crianas internadas no perodo, sendo os locais onde houve maior nmero de transfuses o pronto-socorro e a UTI peditrica. A maior parte das crianas hemotransfundidas tem idade inferior a 1 ano e os diagnsticos que mais freqentemente levaram estas crianas internao foram pneumonia e sepse. Em transfuses de concentrado de hemcias, alteraes de parmetros clnicos como freqncia cardaca, freqncia respiratria e sinais de congesto sistmica foram freqentes. Sangramento ativo foi um sinal importante em crianas que receberam concentrado de plaquetas ou plasma fresco congelado. A mdia de hemoglobina pr-transfusional observada neste trabalho foi de 7,2 g/dl. Em 26 casos (24%) a hemotransfuso foi indicada com hemoglobina superior a 8,5 g/dl. Segundo estudos realizados recentemente sobre a estratgia restritiva de hemotransfuso, esta mdia talvez ainda pudesse ser mais baixa. Em sua maioria as hemotransfuses estudadas se basearam em parmetros clnicos ou parmetros clnicos e laboratoriais associados. No entanto, ainda h hemotransfuses indicadas primariamente pelos resultados de exames em 16,7% das transfuses de concentrado de hemcias e de plaquetas. Observou-se que a documentao das indicaes de hemotransfuso no pronturio pode ser melhorada, pois em cerca de 1/3 dos casos estudados no foi possvel conhecer quais os parmetros que embasaram a indicao de hemotransfuso. Para esta autora, este trabalho pde despertar a ateno para os potenciais riscos associados a hemotransfuso e para a importncia da indicao racional das hemotransfuses. Para atingir esta meta fundamental compreender os princpios fisiopatolgicos da hemotransfuso e avaliar o paciente individualmente, reconhecendo que cada criana de acordo com sua doena, com o seu estado clnico e co-morbidades ser capaz de tolerar um grau de anemia maior ou menor. O uso apropriado de hemocomponentes deve ser uma meta para todos os mdicos, especialmente para os pediatras. Ao indicar cada hemotransfuso preciso pesar os potenciais riscos e benefcios deste procedimento.

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Este estudo trouxe dados sobre o atual estado do uso de hemocomponentes no HRAS. Conhecer a realidade do servio pode ser o primeiro passo para o uso racional de hemocomponentes. Atravs destes dados ser possvel refletir sobre prticas atuais em hemotransfuso peditrica, idealizar pesquisas futuras e buscar aprimorar as indicaes de hemotransfuso neste servio.

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APNDICES

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APNDICE A Instrumento de coleta de dados

Protocolo de Pesquisa Perfil epidemiolgico das hemotransfuses realizadas na unidade de pediatria do HRAS

Nome do paciente:________________________________________________ Data de nascimento:__________ Idade:__________ Sexo:__________ Etnia: branca parda preta indgena amarela ignorado

1 Data de Admisso (no HRAS): ___________________________

2 Destino: Alta bito: Transferido (Local: ______________________)

Data: ___________________________

3 Tempo de Internao: ___________________________

4 Local de internao: Pronto-Socorro DIP Ala A UTI Ala B Cir. Peditrica

5 Diagnsticos da internao atual: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

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6 Histria patolgica pregressa: a) Anemia pregressa/anemia crnica? ____________________________________________________________ b) Transfuses prvias? ____________________________________________________________ c) Prematuridade? ____________________________________________________________ d) Outras doenas relevantes? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

7 Paciente faz parte de programa de transfuses regular? Sim No

Se sim, porqu? _________________________________________________

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Sobre a hemotransfuso:

1 Data da hemotransfuso: __________ 2 - Horrio: __________

3 Tipo de hemoderivado(s) utilizado(s): concentrado de hemcias concentrado de plaquetas plasma

4 Sinais clnicos (no momento da indicao transfusional): a) Freqncia cardaca: __________ b) Freqncia respiratria: __________ c) Temperatura axilar: __________ d) Alteraes na ausculta cardaca (sopros, bulhas acessrias): ____________________________________________________________ e) Sinais de congesto: Borda heptica rebaixada (quantos cm? ______________________) Creptaes Edema Outros (Quais: __________________________________________) f) Perfuso/tempo de enchimento capilar: ____________________ g) Sangramento ativo: Sim No

h) Outros sinais clnicos relevantes: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

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5 Exames complementares:

Hemograma da Admisso Hemcias Hemoglobina Hematcrito VCM CHCM Reticulcitos

Hemograma pr-transfuso Hemcias Hemoglobina Hematcrito VCM CHCM Reticulcitos

Em caso de transfuso de plasma ou plaquetas, acrescentar: Contagem plaquetria: ___________________ TTPA: ___________________ TAP: ___________________ INR: ___________________

6 Houve alguma reao transfusional? Sim No

Se sim, qual? ___________________________________________________

7 Quantas transfuses foram realizadas durante a internao? ___________

8 Em que parmetro foi baseada sua indicao de hemotransfuso? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

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APNDICE B Termos de consentimento

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


O(a) Senhor(a) est sendo convidada a participar do projeto: PERFIL EPIDEMIOLGICO DAS HEMOTRANSFUSES REALIZADAS NA UNIDADE DE PEDIATRIA DO HRAS. O nosso objetivo estudar parmetros epidemiolgicos das hemotransfuses realizadas em crianas internadas no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) e, a partir disto, iniciar estudos para propor um melhor uso de hemoderivados em crianas internadas no HRAS. Pretendemos colher dados referentes aos pacientes que receberam hemotransfuso atravs de um questionrio respondido pelo mdico do paciente e atravs de dados do pronturio do paciente. O(a) senhor(a) receber todos os esclarecimentos necessrios antes e no decorrer da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome ou o nome da criana no aparecer sendo mantido o mais rigoroso sigilo atravs da omisso total de quaisquer informaes que permitam identific-lo(a) A sua participao ser atravs da autorizao para que sejam utilizados dados do pronturio do paciente. Informamos que o acompanhamento clnico do paciente independente de sua participao ou no no projeto de pesquisa. Informamos que a senhor(a) pode se recusar a responder qualquer questo que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem nenhum prejuzo para a senhor(a) ou para o paciente pelo qual o senhor(a) responsvel legal. Os resultados da pesquisa sero divulgados aqui no Setor de Pediatria e para todo o Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) podendo inclusive ser publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficaro sobre a guarda do pesquisador responsvel. Se voc tiver qualquer pergunta em relao pesquisa , por favor, telefone para Dr(a). Marin Ramthum do Amaral , na Comisso de Residncia Mdica do HRAS. Fone: 3445 7602, no horrio comercial (8h s 12h e 14h s 18h). Dvidas e esclarecimentos favor entrar em contato com a(o) pesquisador(a) pelo telefone 3201 3254, este projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da SES/DF Fone: 61-3325-49955. Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar com o pesquisador responsvel e a outra com o sujeito da pesquisa. Nome do paciente: _____________________________________________________________________ Responsvel legal (nome e assinatura): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Braslia, ___ de __________de 2007

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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


O(a) Senhor(a) est sendo convidada a participar do projeto: PERFIL EPIDEMIOLGICO DAS HEMOTRANSFUSES REALIZADAS NA UNIDADE DE PEDIATRIA DO HRAS. O nosso objetivo estudar parmetros epidemiolgicos das hemotransfuses realizadas em crianas internadas no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) e, a partir disto, iniciar estudos para propor um melhor uso de hemoderivados em crianas internadas no HRAS. Pretendemos colher dados referentes aos pacientes que receberam hemotransfuso atravs de um questionrio respondido pelo mdico do paciente e atravs de dados do pronturio do paciente. O(a) senhor(a) receber todos os esclarecimentos necessrios antes e no decorrer da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome ou o nome da criana no aparecer sendo mantido o mais rigoroso sigilo atravs da omisso total de quaisquer informaes que permitam identific-lo(a) A sua participao ser atravs do preenchimento de questionrio anexo referente hemotransfuso indicada para o paciente. Informamos que a senhor(a) pode se recusar a responder qualquer questo que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem nenhum prejuzo para a senhor(a). Os resultados da pesquisa sero divulgados aqui no Setor de Pediatria e para todo o Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) podendo inclusive ser publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficaro sobre a guarda do pesquisador responsvel. Se voc tiver qualquer pergunta em relao pesquisa, por favor, telefone para Dr(a). Marin Ramthum do Amaral, na Comisso de Residncia Mdica do HRAS. Fone: 3445 7602, no horrio comercial (8h s 12h e 14h s 18h). Dvidas e esclarecimentos favor entrar em contato com a(o) pesquisador(a) pelo telefone 3201 3254, este projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da SES/DF Fone: 61-3325-49955. Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar com o pesquisador responsvel e a outra com o sujeito da pesquisa. Nome do paciente: _____________________________________________________________________ Mdico Responsvel, nome e assinatura: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Braslia, ___ de __________de 2007

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APNDICE C Tabela de pacientes includos no estudo com diagnsticos da internao

Nome AMT ABVG ABVG ALCS APSB AOSB AFA ARX BACR BFDX BCP BSS CSA CCS DMF DMB DVCF ESG EPS EMP EGB FOR FVDC FCS Filho de ACB Filho de JMJ Filho de MMP FASN GAS GLC GSQ GN HBS IAM JMMP JVASB JFCS JCSL KCLR KRS LASM LFMM LCSS LFOS LFC

Idade 6 meses 2 meses 5 meses 2 anos 7 anos 4 anos 7 meses 2 anos 11 meses 6 anos 6 anos 6 anos 1 ms 11 anos 2 meses 5 anos 8 meses 4 meses 1 ano 3 anos 2 meses 3 anos 1 ano 3 anos 1 ms 6 meses 1 ms 8 anos 2 anos 1 ano 3 meses 1 ano 4 anos 1 ano 2 anos 2 anos 1 ms 11 meses 4 anos 1 ano 11 meses 7 meses 4 anos 5 meses 2 anos

Diagnsticos da internao Meningite, crises convulsivas Sepse, neuropatia crnica Pneumonia, Infeco de trato urinrio, neuropatia crnica Pneumonia Anemia Falciforme, pneumonia, crise lgica Malria Insuficincia heptica, cardiopatia, sndrome gentica Desnutrio , sepse Pneumonia, sepse Anemia falciforme, crise lgica, colelitase Pneumonia, neuropatia crnica Pneumopatia crnica, pneumonia, insuficincia respiratria Pneumonia, cardiopatia Tuberculose, insuficincia renal Meningite, neuropatia Sndrome de Steven Johnson, sepse, insuficincia heptica Hemorragia digestiva alta e baixa Pneumonia, cardiopatia, pneumopatia crnica Pneumonia Anemia Falciforme, pneumonia Sepse Pancitopenia a esclarecer Sepse, sndrome gentica Apendicite Sepse, sndrome gentica Hrnia inguinal encarcerada Sepse Estado de mal epiltico Insuficincia heptica Cardiopatia, infeco a esclarecer Cardiopatia, pneumonia Megaclon congnito Pneumonia Calazar Pneumonia Pneumonia Semiobstruo intestinal Pneumonia Anemia Falciforme, Crise lgica Pneumonia Pneumonia Pneumonia Anemia Falciforme, pneumonia, crise lgica Desnutrio Glomerulonefrite difusa aguda, pneumonia

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MSP MLAV MDCV MPS MGLA MJON MVS MMSB MRL MMC MDR NKSS PHSJ PPAA PVOS RMS RSN RPS SKOS TSS TRS VPC VPC VSA VGMC VHLS VRSJ VDE WES WSS YCA

7 meses 1 ms 2 anos 2 anos 11 anos 6 anos 3 anos 11 meses 10 meses 10 meses 11 anos 3 anos 10 meses 3 anos 5 anos 2 meses 3 meses 2 meses 10 meses 6 meses 3 anos 2 meses 4 meses 2 anos 3 meses 1 ano 7 anos 4 meses 12 anos 10 meses 2 meses

Estado de Mal epilptico Neuropatia crnica, cardiopatia, colestase, sepse Anemia Falciforme, Crise lgica Pneumonia Anemia, leucose? Anemia hereditria em investigao, infeco de vias areas superiores Apendicite, Peritonite, Abscesso Subfrnico Pneumonia, insuficincia respiratria, sepse, neuropatia crnica Meningite, estado de mal convulsivo Pneumonia Anemia falciforme, colelitase Anemia falciforme, infeco a esclarecer Sepse Abscesso Heptico Anemia Falciforme, Crise lgica Cardiopatia Cardiopatia, pneumonia Choque sptico, coagulao intravascular disseminada Enterorragia Cardiopatia Atresia de esfago, anomalia anorretal Sepse Imunodeficincia Enterocolite, megaclon congnito Invaginao intestinal, sepse Sepse, imunodeficincia Pneumonia Meningite Cardiopatia reumtica Desnutrio, infeco e anemia a esclarecer Pneumonia, bronquiolite, insuficincia respiratria

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ANEXOS

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ANEXO A Cpia da aprovao no comit de tica - FEPECS