Acumulación: Guardar Los Tesoros A La Vista

Guardando los Tesoros a la Vista.
Una introduccin al Trastorno de Acumulacin.

Jaime Miranda 01/04/2014
Versin 1.
En blanco de forma intencionada.
INTRODUCCIN ........................................................................................................................................ 4 ACUMULACIN ......................................................................................................................................... 9 QU ES LA ACUMULACIN? ................................................................................................................. 13 La acumulacin no es Sndrome de Digenes ........................................................................ 15 La acumulacin no es desorden. .................................................................................................. 17 La acumulacin no es adquisicin. .............................................................................................. 19 Acumular no es coleccionar. ......................................................................................................... 19 La acumulacin no es momificacin. ........................................................................................... 20 DOS CASOS PARADIGMTICOS .............................................................................................................. 21 Los hermanos Collyer. ................................................................................................................... 21 Edmun Rebus .................................................................................................................................. 22 ACUMULACIN EN LOS MEDIOS. ............................................................................................................ 23 POR QU ACUMULAMOS. ....................................................................................................................... 26 LA ACUMULACIN EN EL DSM-5 ........................................................................................................... 43 Criterios diagnsticos ..................................................................................................................... 44 Adquisicin compulsiva .................................................................................................................. 48 La introspeccin en la acumulacin. ............................................................................................ 49 Caractersticas asociadas que dan ms base al diagnostico. ................................................. 50 Prevalencia ...................................................................................................................................... 50 Desarrollo y curso ........................................................................................................................... 51 Factores de riesgo y pronstico. ................................................................................................... 52 Consecuencias funcionales. .......................................................................................................... 53 EL DESAFO EMOCIONAL DE LA ACUMULACIN ...................................................................................... 55 LA FAMILIA Y LA ACUMULACIN.............................................................................................................. 58 DETECCIN TEMPRANA. ........................................................................................................................ 63 VALORAR LA ACUMULACIN. ................................................................................................................. 66 La escala de imgenes. ................................................................................................................. 68 Escala de acumulacin. ................................................................................................................. 69 Cuestionario simplificado de acumulacin .................................................................................. 71 ELABORACIN DE UN REGISTRO Y UN DIARIO DE ACTUACIONES. ......................................................... 72 HABLAR CON UN ACUMULADOR. ............................................................................................................ 74 La "intervencin" ............................................................................................................................. 78 PROPUESTAS TERAPUTICAS ................................................................................................................ 81 Propuesta teraputica sobre situaciones desencadenantes .................................................... 89 Propuesta de trabajo para grupos: Buried in Treasures. .......................................................... 91 Puntos comunes entre el trabajo de grupos y el individual. ..................................................... 93 Tareas para casa ............................................................................................................................ 95 Exploracin y autoexploracin. ..................................................................................................... 96 Comparacin entre grupos de trabajo y terapia individual. ...................................................... 97 Reduccin de daos. ...................................................................................................................... 99 ELEMENTOS DE AYUDA Y ADQUISICIN DE HABILIDADES. ................................................................... 100 ENCONTRAR UN TERAPEUTA. .............................................................................................................. 101 CONCLUSIN........................................................................................................................................ 102 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................. 103 Libros y Revistas. .......................................................................................................................... 103 Disponible en internet. .................................................................................................................. 104
Introduccin
Este texto est dirigido y dedicado a personas interesadas en el trastorno de acumulacin o acaparamiento, sean cuales sean sus razones. Quizs, estimado lector, seas hijo, cnyuge, hermana o hermano de una persona que est pasando por esta situacin. Tal vez pienses que t mismo te encuentras en dicha situacin, o que corres riesgo de padecerla y ests buscando por dnde comenzar el cambio. Tal vez seas profesional de la psicologa y, como me sucedi a m en su da, haya llegado hasta ti algn caso y quieras saber de qu forma puedes comenzar a ayudar a tu paciente. Si te encuentras en cualquiera de estas situaciones, este libro te ser til. Descubr el trastorno a travs de una persona cercana que viva con su acumulacin, en su acumulacin, y para su acumulacin. Era una mujer menuda, con aspecto frgil, cuyos das transcurran en gran parte dedicados a reagrupar grandes bloques de posesiones cuyo valor no superaba el de su peso en papel. Su casa era un paisaje cambiante en el que montaas de acumulacin se trasladaban durante la madrugada de un armario a otro, a la encimera de la cocina, a la mesa del comedor. En ese hogar viva con un marido afectado por una enfermedad neurodegenerativa, que no llegu a saber si se haba acostumbrado a aqul movimiento. Sala menos de una hora diaria, para comprar unos pocos productos bsicos para ambos, a los que siempre aada cachivaches del
bazar. A pesar de que el espacio libre en la casa no superaba ni un tercio de su extensin, adquira a travs de catlogo ms cacharros, paradjicamente para que la ayudasen a mantener mejor la casa un aspirador casi mgico que anunciaban en las madrugadas, un minihorno, y otros objetos varios que siempre resultaban decepcionantes. No contrat ayuda hasta que no pudo hacerse cargo de su marido y sus familiares decidieron intervenir en la situacin. No quera que nadie tocase sus cosas, y eso descartaba que entrase all alguien a trabajar. Cuando muri, haba guardados en una habitacin ms de trescientos lienzos pintados al leo por el marido, algunos de los cuales medan ms de un metro de lado. La habitacin estaba literalmente llena de cuadros. Fue muy impresionante. Yo pensaba que era un trastorno propio de pases anglosajones. Sin embargo, como expondr en el siguiente captulo, un simple vistazo a los peridicos de este mismo ao, desmiente esa creencia. Ha sido un desafo para m tomar distancia suficiente como para ser objetivo y tomar datos, ya fueran bibliogrficos, ya fueran de los casos en s o de los familiares de acumuladores que me han brindado la oportunidad de conocerlos. Reconozco que no han sido muy numerosos, lo que en parte se debe a la dificultad que existe a la hora de pedir ayuda, pero s muy ilustrativos, y me han permitido tener nueva visin sobre ello de primera mano.
Existen estudios ms elaborados para profesionales, muchos de los cuales forman parte de la bibliografa consultada, y no pretendo ni corregirlos, ni aumentarlos. Este texto pretende ser un punto de partida para que los profesionales y los no profesionales interesados sepan a qu tipo de terapeuta acudir, qu ha funcionado, qu se est haciendo y, en general, para arrojar un poco ms de claridad. En lo que respecta a las terapias, los manuales mencionados y el libro para acumuladores que se usa como gua en terapia grupal son, a mi juicio, magnficos, y su nico defecto, que no lo es en s mismo, es que no los he encontrado traducidos. En cuanto al terapeuta, como veremos en un epgrafe, en la actualidad se ofertan una buena cantidad de servicios de psicologa, pero para el no profesional resulta difcil elegir, pues no cuenta con herramientas de decisin adecuadas. Ese es uno de los objetivos en los que querra hacer ms hincapi: que la persona que acceda a la informacin pueda encontrar un terapeuta adecuado. Para aquellos que se pregunten si tienen un problema de acumulacin, o familiares, recomiendo que comiencen por el principio, con las descripciones, con las cuestiones y reflexiones que ir exponiendo sobre la acumulacin. Incluso el captulo dedicado a la acumulacin en el DSM-5 uno de los ms importantes manuales de diagnstico de trastornos mentales est pensado para poder ser ledo y digerido por no profesionales. Sin embargo, al comienzo
de algunos captulos, sealar para quin creo que resulta ms adecuado. Especialmente dirigido a no profesionales estn los captulos sobre el diagnstico y los testimonios incluidos. La acumulacin es una situacin con ms de una dimensin y en cada dimensin hay ms de una medida. Tambin repasar teoras sobre la acumulacin, mencionar casos famosos, e incluso har referencia a la acumulacin en la ficcin. Durante el texto, tambin seguiremos a varias personas. Ninguno de los nombres mencionados es el real de la persona designada. Agradezco cada uno de los testimonios que me han sido regalados. Voy a permitirme la licencia de usar con frecuencia la primera persona, s que esto rompe algunas reglas del ensayo que ahora se cataloga como no ficcin en muchas libreras, pero por razones diversas considero que la cercana que tiene para m el tema tratado y la comodidad de lectura que busco, lo requieren. Tambin voy a permitirme la licencia de usar acumulacin para la traduccin del trmino anglosajn hoarding. Es fcil encontrarlo como acaparamiento, as creo que va a traducirse en el DSM 5, yo me hice con l en ingls, pero es una palabra que en alguno de sus usos resulta peyorativa, al ser relacionada con la avaricia. En mi experiencia y mi bsqueda, he encontrado que algunos acumuladores patolgicos o no resultan generosos, pero tienen que dar con quin considere que esos tesoros tienen algn valor, 7
algo nada sencillo dada la naturaleza de los mismos. Tampoco me gusta el trmino disposofobia, porque en cierta forma me gustara unirme a la corriente que intenta despatologizar ciertos trastornos, para devolver el poder y parte al menos de la responsabilidad a los sujetos. Una persona que sufre acumulacin pasa por una situacin difcil, sus parientes tambin, quizs sus vecinos tambin, pero, a menos que la acumulacin venga de algn problema psicofsico principal que no sea la propia acumulacin, debemos considerar que sigue contando con capacidad, sigue siendo responsable de s y de sus posesiones. Repito que este texto no es un manual de autoayuda. En absoluto pretendera sustituir a la ayuda profesional especializada. Es, como indicaba unas lneas ms arriba, un punto de partida, una manera de difundir, de facilitar tal vez. Es un acercamiento a casos que quizs resulten ejemplo de situaciones conocidas a familiares, amigos o personas que guardan todos sus tesoros a la vista.
Acumulacin
Recin comenzado el ao 2014, una mujer de Madrid1 apareci en la seccin de sucesos debido a un incendio en su domicilio. Segn la noticia, la mujer padeca sndrome de Digenes. Al leer la noticia, de inmediato me hice muchas preguntas: Quin haba diagnosticado ese sndrome? Haba realmente un diagnstico, o al menos indicios, o simplemente el periodista o los vecinos, con toda su buena intencin haban decidido llamar as a una situacin que no saban clasificar? Cul era el nivel real de acumulacin que haba presente? Sabe el redactor lo que es realmente la acumulacin? Por otra parte me hice preguntas sobre la situacin concreta de la persona a la que la noticia haba decidido enterrar en su acumulacin. Qu pasos se haban dado con esa mujer? La haba visitado algn tipo de trabajador social en algn momento? Haban interpuesto alguna denuncia o queja los vecinos, y haba sido sta escuchada en absoluto? En definitiva, me pregunt si se haba
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De hecho, si hacemos una bsqueda con las palabras incendio y Digenes encontraremos varias noticias slo del ao en curso en las que se repite el mismo patrn. A continuacin me he permitido aadir enlaces a tres noticias diferentes en las que se menciona el sndrome y las tres son de enero de 2014. http://www.lagacetadesalamanca.es/sucesos/2014/01/13/aparece-muerta-anciana-sindromediogenes-vivienda-calle-edison/109915.html http://www.europapress.tv/sucesos/212019/1/mueren-dos-personas-incendio-sant-adria.html http://www.abc.es/madrid/20140118/abci-incendio-fallecida-vallecas-madrid201401181904.html
hecho algo por parte de alguien para evitar que aqul suceso alcanzase los medios. Las acumulaciones no suceden de la noche a la maana, y en pocos casos quedan inadvertidas, inocuas o invisibles a amigos, vecinos o familiares. Hace aos que los acumuladores aparecen en nuestros peridicos, radios y televisores. Por desgracia, en Espaa, la va ms comn son las noticias o algn programa denuncia, y cuando el caso sale a la luz, hay poco ya que pueda hacerse. Recientemente, con la expansin de canales que hubo a raz de la implantacin O debera hablarse de imposicin? de la Televisin Digital Terrestre hemos podido ver una serie de programas sobre la acumulacin, que si bien las cadenas denominan documentales, estn ms cerca del gnero de telerealidad. Tambin es comn encontrar referencias en series de televisin especialmente en series anglosajonas, desde la conocida CSI, hasta la ms reciente en la parrilla televisiva, llamada Terapia de Choque, pasando por la divertida, pero poco rigurosa serie Monk. Hasta hace unos meses, la acumulacin era listada y generalmente tratada como uno trastorno obsesivo-compulsivo. Con la publicacin de la versin cinco del DSM merecido un apartado propio. la acumulacin, ha
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Existen diferencias entre la acumulacin y un trastorno obsesivocompulsivo, aunque en algunos casos de este tipo de trastornos pueda presentarse la acumulacin como trastorno secundario. La acumulacin, indica el DSM-5, publicada muy recientemente, se caracteriza por la dificultad persistente de descartar o tirar posesiones, independientemente de su valor real, como resultado de una fuerte necesidad percibida de guardarlas y del estrs asociado a descartarlas. La acumulacin, sealan los criterios diagnsticos del manual, afecta al espacio vital, a su uso un acumulador podra dejar de usar la vitrocermica si agota el espacio para dejar sus recibos. Se podra suponer que la acumulacin es un mal propio de nuestros das. Es un trastorno que responde muy bien a la filosofa de somos lo que tenemos. Al menos eso parece recordarnos la publicidad con un bombardeo constante para que adquiramos ms y ms objetos. Sin embargo, la acumulacin tal y como la vamos a ver a lo largo de estas pginas va ms all de una situacin cultural. Al fin y al cabo, tambin podra decirse que la posesin ms valiosa que tiene el ser humano en el entorno urbano actual es el espacio. Tambin la publicidad y el statu-quo empujan a descartar o, mejor dicho, desechar objetos que aunque siguen en buen estado han pasado de moda o se han quedado obsoletos, cosa que, por cierto, sucede cada vez ms aprisa con ciertos electrodomsticos. Hace
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veinte aos haba cintas magnetofnicas, hoy incluso los discos compactos parecen estar a punto de pasar a la historia.
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Qu es la acumulacin? Luca(1) sola etiquetar cada cosa que entraba en su casa. Era una persona extremadamente ordenada, capaz de encontrar en un pestaeo un recibo bancario de haca veinte aos. La pregunta es, para qu podra alguien guardar un recibo bancario tanto tiempo? Muy pocas personas fuera del mbito familiar ms cercano tenan permiso para penetrar en su casa. Su puerta permaneca cerrada, o como mucho entornada incluso para los vecinos del edificio. Casi todos coincidan en que Luca era una persona agradable, con un punto elegante y muy educada, pero muy pocos podran describir que haba ms all del pequeo mostrador de la entrada. Cuando Luca falleci, en su casa se pudieron encontrar ms de trescientos lienzos, ms de cuarenta archivadores de documentacin obsoleta, que incluan escrituras de propiedades que ya no eran suyas o que ni existan, agendas de haca ms de dos dcadas, material de oficina suficiente para un colegio completo durante ms de un ao, juguetes que pertenecieron a su hijo y otros muchos objetos, algunos inverosmiles. Eso s, todo estaba ordenado como si ella fuese un intendente militar. Luca era una acumuladora.
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Depende del autor que se consulte, la acumulacin se define por unos u otros componentes. La propuesta para un anlisis completo es hacer observaciones sobre ellos a la hora de hacer un diagnstico. Cuantitativos: la cantidad real de acumulacin. Cualitativos: el impacto en el entorno, por ejemplo, la dificultad a la hora de llevar una higiene adecuada. Subjetivos: impacto en el malestar psquico del sujeto u otras personas. Por una parte est la acumulacin de una gran cantidad de objetos, por otra el impacto que esos objetos acumulados tienen en el entorno fsico. La vivienda del acumulador se ve invadida por posesiones que acaban cubriendo e inutilizando reas no destinadas a guardar nada. El tercer factor, que personalmente me parece el ms importante, es el malestar provocado por la acumulacin. Ese malestar puede traducirse en muchos sntomas y signos diferentes. Puede tratarse de problemas sociales, al no querer el acumulador que nadie entre en su casa, al haber convertido sus posesiones en el centro de su vida. Puede tratarse de problemas funcionales, donde el acumulador podra tener falta de acceso a zonas de su casa, como la cocina, un aseo, o algunos electrodomsticos. El grado de acumulacin est ms cuantificado en la literatura clnica, sin embargo, quisiera difundir la idea de que el malestar ya es razn suficiente para al menos buscar asesoramiento. Por supuesto, est 14
el malestar que sufren familiares, vecinos y amigos derivado de la acumulacin. En la breve historia con la que comienza el captulo real, aunque sintetizada sobre un caso de acumulacin, encontr un importante mito a desmontar sobre los acumuladores: Luca era muy funcional fuera de casa, iba bien vestida y aseada, era puntual en su trabajo, y estaba bien considerada en el mismo. En su caso, la dimensin cuantitativa no era completamente aplicable en su casa el bao era perfectamente accesible, aunque no lo era una habitacin extra que estaba cubierta por cajas transparentes de archivo Deseo difundir en este texto el respeto hacia el acumulador, sin embargo, no podemos olvidar los peligros que puede entraar la acumulacin para el entorno ms cercano de ste la propagacin de incendios es uno de los ms extremos, pero hay otros, como los malos olores, incluso sin presencia de basura como tal, o de insectos, que son ms comunes
La acumulacin no es Sndrome de Digenes
Al menos no para todos los autores. Para empezar, ya que se ha incluido en el DSM, conviene hablar con algo ms de propiedad. Para continuar, la denominacin Digenes o Sndrome de Digenes ya es bastante injusta para con uno de 15
los padres de la filosofa. Al fin y al cabo, Digenes promulgaba una forma de vida que se alejaba radicalmente de la posesin de bienes en ocasiones pienso que tenemos olvidados a nuestros filsofos, porque estn de moda otras culturas y creencias, pero la meditacin, el desapego y otros valores, tambin se practicaban por los griegos Los artculos elaborados por profesionales que he podido consultar se refieren al sndrome como una situacin propia de edades muy avanzadas, que incluye no slo la acumulacin, sino otros problemas asociados, subir basura a casa, como la falta de higiene corporal y otras negligencias hacia uno mismo. El sndrome suele estar relacionado con la demencia. No debe confundirse con la acumulacin tal y como aparece en el DSM. La acumulacin como trastorno principal tiene generalmente otras causas, y lo que es ms importante, otro pronstico y otro tratamiento. Puedo aadir, que ni Luca, ni Aurora, otro de los casos que tuve la oportunidad de conocer, daban ms muestras de negligencia para con ellas mismas fuera de sus domicilios de las que podra dar cualquiera de sus vecinos.
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La acumulacin no es desorden.
Aunque puedan ir de la mano, la acumulacin no es desorden y el desorden no implica acumulacin. Luca, nuestro caso de estudio, era una persona ordenada a su manera. La acumulacin es expansiva. Incluso si se intenta mantener a raya mediante una organizacin constante y exhaustiva, acabar ocupndolo todo. Por otra parte, que un objeto no haya sido categorizado puede tener que ver con la dificultad a la hora de descartar tengamos en cuenta la premisa de que, la dificultad en tomar decisiones es muy importante entre los sntomas de la acumulacin como trastorno Existe el dicho un sitio para cada cosa y cada cosa en su sitio. Si no se cumple con esa mxima, el orden se va convirtiendo en ms y ms complejo, pero no necesariamente tiene porque haber acumulacin detrs. Puede que los objetos desordenados sean valiosos de una u otra forma cuntos casos conocemos de desorden en los papeles destinados a presentar la declaracin de impuestos. Un organizador profesional, figura que an no est muy extendida en nuestro pas, puede ayudar con casos de desorganizacin recalcitrantes mejor que con casos de acumulacin. Sin embargo, la toma de conciencia es imprescindible tambin en el caso de la desorganizacin. Mencionada la diferencia, es comn que exista desorganizacin en casos de acumulacin, precisamente porque:
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Cada vez hay ms objetos que categorizar, con lo que es ms complejo y lleva ms tiempo mantener el orden.
Los problemas para tomar decisiones afectan a los objetos que deben quedarse, y a los que deben salir.
Son
pocas
las
personas
ordenadas
mucho
menos
los
organizadores profesionales que otorgaran el calificativo de ordenado a un espacio donde hay acumulacin de objetos sin valor, o sin uso inmediato. En definitiva, el desorden se trata como parte de la solucin o paliativos del trastorno, pero no es signo suficiente, y habra que tener cuidado antes de decir que es necesario. En el caso de Luca, el caso ms grave que he tenido la oportunidad de estudiar, el orden era una preocupacin constante, si bien se daban dos circunstancias: El nmero de objetos acumulados no permitan que el orden fuera aparente. Su manera de ordenar obedeca a algunos de los criterios que veremos ms adelante: no se fiaba de su memoria y quera tener todo a la vista.
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La acumulacin no es adquisicin.
Hablaremos ms sobre la adquisicin porque se considera una parte importante del trastorno es la piedra de Ssifo del trastorno. Si deshacerse de los objetos supone un esfuerzo atroz y, cuando se consigue, entran ms objetos de los que se han eliminado, jams acabar el trabajo, pero la adquisicin no conlleva necesariamente acumulacin. Si la adquisicin es compulsiva, puede estar asociada a la acumulacin pero tambin puede no estarlo los objetos se ocultan, se tiran por vergenza, se regalan, etc. y ser el trastorno principal.
Acumular no es coleccionar.
Los coleccionistas se sienten orgullosos de su coleccin, la mantienen organizada y en buen estado, se la muestran a los
dems con agrado, comparten la aficin con otras personas, van a encuentros, ferias y reuniones, hablan de lo que tienen y suelen mantenerse en presupuesto. Los acumuladores suelen sentirse avergonzados, o al menos juzgados, no hay una organizacin funcional clara para sus objetos, no necesariamente mantienen las cosas en buen estado, se sienten incmodos mostrando sus
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posesiones, puede que adquieran deudas, que sufran de autonegligencia, y que sufran episodios de tristeza o culpa cuando adquieran elementos que racionalmente saben que no deberan adquirir.
La acumulacin no es momificacin.
La momificacin es un fenmeno menos corriente, en el que debido a una prdida especialmente la desaparicin de un hijo se produce un trauma y se mantienen sus cosas tal y como estaban cuando muri. Cierto es que se cumplen algunos de los criterios que veremos (se guardan objetos que no tienen un futuro uso, sin valor aparente, etc.) pero se circunscribe al contexto de relacin entre el ser querido que ya no est y el que momifica.
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Dos casos paradigmticos
A continuacin vamos a revisar dos casos paradigmticos que con el tiempo se han hecho famosos. Ambos casos son extremos y, como en el caso de la difusin en los medios, pueden tener efectos no deseados. Ni se debe pensar que cualquier persona con tendencia o vulnerabilidades puede llegar a ser como ellos, ni se debe de abandonar el tratamiento porque queda mucho hasta que sea as. Sin embargo he considerado que la opcin de traerlos al texto era una oportunidad para dar ms informacin, ms pistas.
Los hermanos Collyer. Homer Lusk Collyer y Langley Wakeman Collyer, fueron encontrados en marzo de 1947 muertos en su casa. Durante aos, haban acumulado todo tipo de objetos, de los que destacaba una coleccin de todos los ejemplares de todos los peridicos que podan comprarse por entonces en su ciudad, sumando unos ciento noventa mil ejemplares. Tambin haba libros e incluso instrumentos
musicales. Lo que ms llamaba la atencin de la mansin de los hermanos que tenan una desahogada posicin econmica eran las trampas que haban dispuesto para los posibles intrusos.
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Los hermanos2 se han hecho tan famosos con el paso del tiempo, que entre los bomberos de EE.UU. existe el dicho una mansin Collyer para referirse a un lugar donde la acumulacin hace que aumente el peligro de que las llamas se extiendan y por cuyo interior es difcil circular. Hay al menos dos novelas basadas en sus vidas, una de ellas del reputado E.L.Doctorow, que se llama Homer y Langley, aunque buena parte de la novela es ficcin.
Edmun Rebus Este polaco, nacionalizado Ingls, fue uno de los protagonistas de un documental denominado A life of grime una vida mugrienta que emiti la BBC en pleno cambio de siglo (del XX al XXI) Comenz siendo un coleccionista, al que le gustaban especialmente los discos de Elvis Presley. Finalmente se le vea con frecuencia por Londres recolectando cosas con un carrito. Podra casi asegurarse que Rebus tiene el dudoso honor de ser uno de los primeros casos de acumulacin que han sido convertidos al circo meditico, como es a veces llamado el entramado de televisin, internet, etc.
Me permito indicar aqu un link donde pueden verse fotografas del interior de la vivienda de los Collyer. http://www.nydailynews.com/new-york/collyer-brothers-brownstone-gallery1.1187698?pmSlide=0
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Acumulacin en los medios. La acumulacin compulsiva se est convirtiendo en un fenmeno en los medios. Existen apariciones de acumuladores en varias series de ficcin, como CSI, Necessary Roughness, o Monk. Tambin la acumulacin se ha hecho un espacio en canales donde los Reality Shows son frecuentes enterrado en mi basura es como tradujeron el ttulo de uno de ellos para difundirlo en Espaa . Es positiva esta forma de difusin? En un excelente artculo, la periodista de la BBC, Sophie Robehmed, explicaba las dos caras de la moneda. Que la acumulacin aparezca en los medios de comunicacin tiene una faceta positiva. La situacin se difunde, se conocen sus riesgos, el sufrimiento de aquellos que la padecen directa o indirectamente y puede dar lugar a que se faciliten e investiguen ms los tratamientos. Por otra parte, lejos de hacer que algunos sujetos tomen conciencia, y dado que los casos mediticos son los extremos, no son pocos quienes juzgan que la distancia entre lo que ven y la fase en la que estn es tan grande que no hay porqu preocuparse. Usan lo que ven como excusa. Lo cierto es que convertir en un circo parafraseando a la periodista un trastorno de esta ndole, puede hacer que el arma de la difusin se dispare por la culata. Es posible que alguien que lo vea reaccione favorablemente y piense no quiero llegar a eso, voy a pedir ayuda, pero tambin puede caer en la depresin o en la 23
ansiedad, al verse avergonzado o presionado, y recordemos que esos trastornos concomitantes son muy negativos para el pronstico global. El burlarse del trastorno tampoco ayuda a que los afectados y sus familias se animen a reconocer la situacin, cuestin que, como ya se ha constatado no slo con la acumulacin es el primer paso para solucionarlo. En nuestro pas, he de aadir, el desconocimiento sobre el trastorno hace que se etiquete como Digenes cualquier tipo de
acumulacin, incluso por algunos profesionales que reconocen adems no saber qu tratamientos disponibles existen
independientemente de cual sea
el trastorno principal. Cuando
hablamos de prensa y televisin no se hacen distinciones. El acumulador es protagonista, en el mejor de los casos porque los vecinos han denunciado malas condiciones higinicas casos que, adems, suelen ser debidos a una demencia, y en los que rara vez es el trastorno principal. En otros casos, por desgracia, la noticia es an ms negativa, y se refiere a un incendio o a un anciano fallecido encontrado slo entre sus enseres. La difusin, en mi opinin, debera: Alentar a los afectados a pedir ayuda. No hay necesidad de sentir vergenza, valiente. al contrario, pedir ayuda es un acto
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Ensear a hacer distinciones a familiares y profesionales. Dejar de lado los juicios de valor, las reacciones agresivas, las acciones irreversibles. Disear conversaciones que puedan ayudar al afectado directo y a los indirectos.
Sembrar una semilla, la de la comprensin. Que los profesionales que tratan depresiones y ansiedad pregunten a los afectados por la acumulacin. Que se investigue la raz de los problemas y que se trate de la mejor forma posible o disponible.
Que se abarate el coste para los afectados, que con frecuencia han sufrido varapalos que no les facilitan el acceso a soluciones poco econmicas.
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Por qu acumulamos.
Contestar al por qu acumulamos no es trivial, como no es trivial diferenciar entre puntos del continuo, en el que en un extremo bien podra estar un anacoreta, un monje que hubiera hecho voto de pobreza o un monje zen, y en el otro un acumulador, pasando por un practicante de budismo, una persona normal y un coleccionista. Ni Luca ni Aurora saban responder a las razones sobre su acumulacin. Interrogadas por sus familias, las respuestas variaban entre el no s y los ms clsicos: para algo servir o es que es un recuerdo de En cualquier caso slo hubieran sido respuestas individuales. La comprensin de los procesos por los que se acumula es ms compleja, y an se busca para prevenir y para curar. A continuacin vamos a repasar algunas teoras sobre las razones por las que acumulamos, de una manera un tanto histrica, hasta llegar a las ltimas, que implican estudios genticos, y a la teora multifactorial que da lugar al modelo empleado en la terapia cognitivo conductual para este trastorno. Sigmund Freud en un artculo de 1908, teoriz que coleccionar, o acumular, era fruto de lo traumtica que haba sido la experiencia de prdida de control en la infancia, en la llamada fase anal.
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Eric Fromm, por su parte, hizo una distincin entre ser y tener. Hemos construido una cultura alrededor de nuestras posesiones. Tanto tienes, tanto vales, como dice el refranero. Existe otra teora que indica que la acumulacin en un punto de nuestra evolucin fue una conducta adecuada adaptativa, hubiera sido quizs un trmino ms preciso, pero se me antojaba demasiado darwiniano. Recordemos que Darwin nos habla de adaptacin de las especies al medio. Esta teora argumenta que algunos animales lo hacen. Recordemos a las pequeas ardillas de dibujos animados llenando su tronco hueco. Nuestro acervo cultural favorece la acumulacin dndole un cierto punto de vista positivo: el cuento de la cigarra y la hormiga, donde la buena es la hormiga, qu duda cabe, se usa an a da de hoy para hablar de la conveniencia del trabajo duro y el ahorro. Slo que el ahorro y la acumulacin pueden fcilmente darse la mano. Existen adems contextos momentos de postguerra, por ejemplo, cuando todo es escaso en los que la acumulacin de enseres puede ser conveniente, adaptativa. No son pocas las situaciones que, en un punto de un continuo cuantitativo, no son signo de malestar, sino de todo lo contrario. Pensemos en una persona que ahorra, que tiene sus pertenencias, que cuida de ellas, las mantiene limpias y ordenadas, e incluso, pongamos que colecciona sellos que guarda de la manera ms pulcra en sus lbumes. Tendramos buen concepto de esa persona, 27
probablemente. Un acumulador est ms cerca del extremo de ese continuo. La coleccin trascender. Ya no sern sellos, que pueden tener algn valor aunque slo sea esttico y ya no habr tanto orden y pulcritud, porque, aunque el acumulador lo desee, la energa que requiere mantener el orden es demasiada. Cabe preguntarse si, teniendo en cuenta esos parmetros, no existe una cultura que nos empuja hacia arriba en el continuo. Segn la teora en la que algo de acumulacin es adaptativa, tendramos una situacin en la que el sujeto, con una predisposicin natural, podra verse empujado por diferentes razones elementos culturales, quizs un trauma hacia una situacin que ya no resultara adaptativa, sino perniciosa. En cuanto a este impacto cultural, existe as lo comprob en alguno de los casos entrevistados una falta de adaptacin cultural que afecta a personas de diferentes edades no solo a ancianos, como podra pensarse inicialmente, que provoca acumulacin de elementos obsoletos. Ejemplos son los mviles, los ordenadores, especialmente los porttiles, e incluso los televisores llegado el caso. El mecanismo es sencillo. El desarrollo tecnolgico crea
necesidades que aparatos que estn en buen estado no cubren. Los videojuegos ms modernos necesitan mejores procesadores
grficos, los telfonos inteligentes permiten instalar aplicaciones que hoy son de uso comn, mucho ms all de la telefona tal cual, los porttiles tienen que cumplir requisitos de HW para cada nuevo 28
sistema operativo. Sin juzgar esta situacin, lo cierto es que resulta extraa para los usuarios de elementos cuya duracin era mucho mayor pensemos en lo rpido que ha pasado la era del CD, despus de aos conviviendo con vinilos y con cintas
magnetofnicas. Un sector de la poblacin menos proclive y menos objetivo para el marketing no es capaz de asumir esta situacin y va almacenando estos elementos. Otra propuesta afirma que la furia podra tener un papel importante en la acumulacin: El desorden y la acumulacin de pertenencias puede ser una combinacin de circunstancias y trauma, pero a veces, la furia tiene un peso. Vemos que hay sitios llenos de basura, donde la furia y la rabia se han apoderado de sus hogares. Mucha gente ha arrugado un papel en un momento de ira y lo ha lanzado al suelo. Imaginemos que eso sucede con tanta frecuencia que, llegado un punto, pensamos que da igual uno ms. Esta propuesta se apoya en el desencadenante del trauma, y no explica la tendencia y el mantenimiento por s solos. Hay que mencionar que ni en los casos que he podido estudiar de primera mano, ni en la amplia bibliografa consultada, la ira resulta determinante. Sin embargo, s que hay que darle un cierto valor: como en otras propuestas, el afrontar las emociones de malestar, ya sean ira, tristeza, o trastornos colaterales, como la depresin o la ansiedad, puede abrir el camino hacia la mejora la palabra recuperacin es muy grande cuando se habla de determinados trastornos.
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La teora que explican Frost y Steketee(2006) en sus manuales, es una teora amplia cubre muchos desencadenantes y reforzadores para el mantenimiento y ha servido como modelo para el
tratamiento que, en cuanto a datos se refiere, mejor ha funcionado hasta la fecha. De manera que es a la que, a la hora de tratar el trastorno, me adscribo. Se trata de una teora multidimensional. Las tres principales dimensiones que indica son: Los problemas de procesamiento de la informacin. Los lazos emocionales. Las creencias errneas sobre las posesiones.
A continuacin, analizaremos estas dimensiones una a una, para comprender su influencia y algunas tcnicas de eleccin de la terapia. Los problemas de procesamiento de la informacin. El primer problema al que puede estarse enfrentando un acumulador es la correcta toma de decisiones: Ser este objeto til o valioso para alguien? En qu categora debera estar? Necesitar este recibo/factura/notificacin administrativa ms adelante? Recordar la informacin ms tarde?
Tomar decisiones implica poder evaluar las dimensiones de las posesiones, categorizar, comprender el valor relativo. Cuando existe
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un problema a la hora de tomar decisiones, y enfrentarse a la tarea supone un gran malestar para la persona que ha de tomarlas, la respuesta bien puede ser no tomar una decisin en absoluto. As, dependiendo de la severidad del problema, se pueden encontrar pilas ms o menos ordenadas. Dr. David Tolin, director del centro de Desrdenes de Ansiedad en el Institute of Living at Hartford Hospital afirma en una entrevista a una televisin estadounidense, que hay personas que acumulan por perfeccionismo. No se sienten capaces de tener las cosas perfectamente ordenadas, as que llegan a dejar de intentarlo (D.Tollin, entrevista personal, 15 de mayo de 2005) El
perfeccionismo, es una posicin todo o nada, una creencia que limita a las personas que lo sufren no as a quienes con cierta ligereza se auto-denominan perfeccionistas sin serlo. Sealan Frost y Steketee, y he podido comprobar en el caso de Luca, que si adems hay una falta de confianza en la memoria, nos encontraremos con cajas transparentes, etiquetas, pilas ms o menos giradas para que la persona que los ha puesto all, pueda tener la confianza de recuperar esa informacin que cree que va a echar de menos o ese objeto que cree que necesitar. Con frecuencia, ninguna de estas dos cosas ocurre. Tollin, habla de una sensacin de por si acaso, lo que impide que tiren algo. Luca, el caso que hemos seguido, acumulaba todos los recibos y extractos bancarios desde que se cas en su domicilio. Sin embargo, era 31
incansable en su intento de reordenar las cosas sin librarse de una sola de ellas. Ella misma bromeaba sobre ser campeona de Tetris, el juego en el que hay que apilar bloques dejando el mnimo de huecos posible entre ellos. Parte del problema a la hora de procesar la informacin est en evaluar el coste de almacenar o acumular. No se trata de que cada tornillo de ms tenga un valor especfico, se trata de qu me impiden hacer los tornillos acumulados y de si realmente voy a necesitarlos, de cunto espacio tengo ocupado por objetos a revisar y de cunto tiempo he de emplear en revisarlos una y otra vez porque temo olvidar algo.
Lazos emocionales Varios autores argumentan que los acumuladores pueden haber desarrollado un fuerte lazo emocional hacia parte, si no hacia todas las posesiones. Cuando muri mi madre fui encontrando cajas y cajas con objetos que difcilmente podra categorizar. Regalos en ocasiones sin valor. Descubr un estuche en el que haba algo de bisutera, con un papel doblado en el que poda leerse quin se lo regal y la fecha. Esa era otra punta de iceberg como se suele decir. Despus de ese estuche vinieron otros muchos. Las fotografas estaban todas copiadas, haba copias y fotocopias en color de todas ellas. Incluso
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haba desarrollado un lazo con objetos que no eran un recuerdo propio, sino el de otra persona mi padre, yo mismo y no slo no se deshaca de ellos, sino que con frecuencia, y para nuestra sorpresa, los recuperaba del cubo de reciclar para que sintiramos mal por la prdida en el futuro. Cualquiera puede tener lazos emocionales hacia algunos objetos, pero el lazo establecido hacia los objetos es extremadamente fuerte en los casos ms exacerbados. Con frecuencia encontraremos que han construido o debera decirse reconstruido su vida en funcin de los recuerdos fsicos que han ido atesorando con el tiempo. En ocasiones, estos objetos sern nicos en cuanto al lazo personal. Pequeas joyas, un regalo, un libro dedicado, podran conformar un ajuar de elementos nicos, pero a menudo los enseres no tienen una relacin directa con aquello que se desea recordar. Por ejemplo, pueden estar acumulando recortes de peridico relacionados con los caballos, porque a una persona querida le gustaban los caballos. Eso provoca que el potencial de acumulacin no tenga fin. En esos casos exacerbados, deshacerse de un objeto o una categora de ellos, puede ser tan estresante como una verdadera ruptura. Con el nivel de introspeccin adecuado, muchos caen en la cuenta de que es ms fcil recordar con amor a las personas en un entorno en el que no todo est empapelado con dolor. no nos
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Creencias errneas. Las creencias son una parte importante en los trastornos no orgnicos en general. Terapias como la Terapia Cognitivo
Conductual, la Constructivista, o la Racional Emotiva se centran en las creencias errneas o limitantes, creencias que influyen directamente en el problema. Precisamente la elaboracin de un plan para influir en las creencias mediante autoinstrucciones en algunos casos, aunque se emplean tambin otras tcnicas como la confrontacin, hipnoterpia o EMDR es muy importante en los trastornos que pertenecen al mbito de lo obsesivo en los tipos de terapia mencionados. Ahora veremos qu tipo de creencias errneas, en opinin de los expertos, influyen en concreto en la acumulacin. Prdida de oportunidades y prdida de informacin.
Mi padre pintaba. Mi madre recopilaba cualquier cosa que encontrase en una revista y le pareciera susceptible de ser copiada. An cuando mi padre dej de pintar, porque una enfermedad se lo impeda, los recortes seguan acumulndose en el que haba sido su estudio de pintura. Era como si estuvieran esperando el milagro.
Esta creencia provoca la acumulacin de peridicos viejos y libros, o de trastos que pudieran generar una oportunidad en el futuro en
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esta categora entrara guardar la vieja guitarra por si un da la quiere tocar un nieto que ni siquiera ha sido concebido. En cuanto a la prdida de informacin, merecera un estudio por s misma, ya que se est dando un fenmeno de acumulacin digital de informacin en la actualidad que tambin genera algunos de los sntomas de malestar que est generando el trastorno de acumulacin. No cumple los criterios diagnsticos, ya que no hay una acumulacin fsica aunque sera procedente estudiar si pueden ir de la mano, pues puede que un tipo de acumulacin preceda al siguiente pero s puede causar prdidas de tiempo, malestar por no poder manejar la cantidad de informacin almacenada, malestar para usuarios que comparten los recursos digitales, que se agoten los recursos de almacenamiento y se amplen sin verdadera necesidad, con el gasto aadido que pueda suponer, etc. Definitivamente, la acumulacin digital merece atencin propia. No vamos a insistir mucho en ella dentro de este texto, aunque recomendara la lectura del mtodo creado por Toyota, denominado de las cinco s por las palabras en japons que lo describen.
El buen uso de las posesiones.
Est extendida tambin la creencia de que las posesiones no deben ser tiradas, que se les debe dar un buen uso. Todo puede en algn 35
momento ser usado por alguien, pero si no se tiene en cuenta con qu probabilidad, puede convertirse en una parte ms de la pila. En la actualidad sucede con aparatos electrnicos especialmente. Un ordenador que ya no est actualizado, que se ha quedado pequeo, no puede conectarse a internet, o no puede cargar un software de uso general, pero que en esencia puede seguir funcionando es un buen candidato para esta creencia. En fechas recientes, una persona que por otra parte no padeca el sndrome de acumulacin, me plante que quera deshacerse de unas cintas de VHS para las que ya ni siquiera tena reproductor pero que le daba pena tirarlas. Sin embargo, conoca opciones diversas, desde la donacin hasta el intento de venta va internet. En unos minutos de conversacin, verbaliz las razones por las que las cintas estaban an all. Haba desarrollado un lazo emocional hacia lo que las cintas fueron en su momento pelculas que le haban gustado en su da, grabadas o adquiridas en un momento determinado, cuyo recuerdo era lo que realmente no quera que saliese de su casa
Preparacin para contingencias.
La intencin de estar preparados para cualquier posible contingencia es una creencia que complica mucho la acumulacin. Tollin menciona expresamente la sensacin de por si acaso. Sera el caso mencionado con los telfonos mviles viejos, o con 36
herramientas, o ropa pasada de moda las modas siempre vuelven, he escuchado con frecuencia Adems, podemos darle la vuelta a la creencia y convertirla en seguro que vale para algo o alguien. Esta es una de las sensaciones que ms se repiten en personas que han sufrido crisis econmicas profundas, postguerra, u otras situaciones de privacin. Ya no quedan muchos testigos de lo que supuso la guerra civil, pero s sus hijos y nietos que recuerdan
malos momentos y acumulacin de enseres y medicamentos. La acumulacin de medicamentos es todo un tema de debate y casi una especialidad. La existencia de cajas y cajas de medicamentos caducados, la automedicacin, el impacto que puede tener en el sistema de la seguridad social, en la economa familiar y en la salud, lo convierten en algo polmico y delicado que tratar. Personalmente, considero que la acumulacin de medicamentos puede ser un signo de trastorno, y conlleva sus propios peligros. Si detectamos acumulacin de este tipo, quizs sea un buen momento para ponerse en contacto con un especialista.
Ser y tener.
El confort emocional que dan las posesiones es un obstculo muy importante para la recuperacin y la consecucin de un estilo de vida no acumulador. Volveramos a la confusin entre ser y tener: sin mis posesiones estara desprotegido o no sera nadie. Esta
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identidad proyectada sobre los objetos es una creencia muy destructiva, ya que influye directamente en que se le d ms importancia al objeto que a la persona. La necesidad de control.
En el caso de los perfeccionistas, porque se rendiran ante su falta de control para ordenar, en el caso del entramado emocional, por la falta de control frente a la prdida. La persona que construye tantos recuerdos a travs de la acumulacin, suplanta a las personas reales. Los hijos permanecen congelados en fotografas, en juguetes y dibujos que hicieron cuando iban a primaria, y no se hace espacio para las personas que han llegado a ser. Dnde se encuentra la barrera de lo psicolgicamente sano y normal y la de la acumulacin?
Compensacin de otras competencias.
La compensacin de competencias hace que el acumulador tome acciones para equilibrar facultades que cree no tener, que teme perder, o que van disminuyendo. Dos ejemplo seran la movilidad y la memoria: Si no tengo las cosas a la vista las olvidar, si las olvido, estar traicionando la memoria de mi hijo ausente
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Exageracin del valor de los enseres. Otras creencias exageran el valor: Si algo tiene un valor potencial podra ser una antigedad en el futuro debo guardarlo. Todas mis posesiones son nicas. No hay nada como ellas en el mu ndo. Nunca conseguir esta informacin de nuevo. Si tiene algn uso que yo pueda imaginar, debo guardarlo porque merecer la pena Esta creencia es transmitida del coleccionista o acumulador a su rea de influencia, y a menudo supone verdaderas decepciones, al no tener los objetos el valor que se les presupona. Haciendo gala de un humor extraordinario, en una familia en la que haba un acumulador, alguien me regal una frase que viene muy al caso: Ya deca mi padre que para tener antigedades hace falta tener dinero, que lo que nosotros tenamos eran trastos viejos .
Los estilos de pensamiento Se llaman estilos de pensamiento a unas guas, unos algoritmos de andar por casa que aplicamos a la hora de pensar. Si las creencias afectan al contenido, estos estilos afectan al continente. Estos pueden afectar mucho a nuestras creencias y nuestro malestar. El Dr. David Burns (1989) hizo una lista de formas de pensar errneas. Algunas de ellas no necesitan explicacin:
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Pensamiento todo o nada. Por ejemplo, si no puedo limpiar todo, no merece la pena que limpie en absoluto . O estoy bien, o estoy mal. No hay grises. El mundo est en blanco y negro. Los perfeccionistas, estn aquejados por esta forma de pensar.
Sobregeneralizar. Se trata de enunciados de tipo todos los objetos que tengo son importantes sin excepcin o siempre que intento hacer algo fracaso. Esa forma de pensar tambin demuestra polaridad, y convierte al sujeto en incapaz a la hora de fragmentar los problemas, valorarlos en su medida, y abordar las soluciones.
Sacar conclusiones precipitadas y sin base. Por ejemplo, al culparse: a mi pareja se le ha derramado leche del desayuno, seguro que se le ha derramado porque no tengo la casa limpia.
Magnificar. Ser catastrofista. Enunciados del tipo si tengo que despejar todo esto, morir agotado antes de verlo ordenado, o peor an no puedo despejar esto porque seguro que tiro algo que es imprescindible para m.
Olvidarse de las cosas positivas. Si me centro en la informacin negativa, al decir la cantidad de cosas que he acumulado me impide vivir, es tan grande que no conseguir limpiarlo nunca, se me pasarn los eventos que hacen que mi vida merezca la pena, los xitos pasados en los que
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puedo apoyarme, y las personas que quieren ayudarme: el bao est casi limpio, puedo empezar por ah. Adems mi hijo se ha ofrecido a ayudarme. Razonar emocionalmente o razonar moralmente. Cuando permitimos que las emociones interfieran, y actuamos impulsados por ellas y no con ellas, no obtend remos nuestro potencial. Hablbamos antes de la ira. Si la ira me lleva a acumular y no la identifico, la proceso y acto en consecuencia, eligiendo mis acciones estar siendo vencido. Puede que mi razonamiento tambin provenga de mis valores morales y que estos interfieran, por ejemplo, si acumulo y pienso no me parece bien tirar todo esto porque hay gente que no tiene dinero para vivir, no estar solucionando el problema ajeno, pero s agravando el propio. Hacer dobles raseros. Puede que veamos un problema en algo que nos corresponde mi acumulacin es terrible y no en los dems, aunque objetivamente sea semejante. Puede ser al revs yo no estoy tan mal. Etiquetar. No se refiere a las etiquetas como sistema de ordenacin, sino en hacer un juicio sobre algo o alguien podemos ser nosotros mismos y no ser capaz de actuar salindose del concepto de la etiqueta. Por ejemplo, si adoptamos el rol de vctimas, es difcil que nos veamos como responsables de una situacin y que actuemos.
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Sobreestimarse o subestimarse. En este caso creeramos poder con todo, o no poder con nada. Creeramos poder hacerlo todo solos, o, por el contrario, que solos no podemos llegar a ninguna parte.
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La acumulacin en el DSM-5
Este captulo est dedicado ms a los profesionales o estudiantes que a los destinatarios de terapia, sin embargo, considero que los criterios diagnsticos estn bien expresados en el manual y que la explicacin posterior es asequible para un pblico ms amplio.
La publicacin del DSM-5 ha facilitado en parte la labor que me he propuesto, aunque reconozco que, yo personalmente, echo de menos un detalle en concreto al que me he referido ya en otros captulos, claro, que no se trata de algo especialmente cuantificable y resultara poco cientfico hablar de ello. Me refiero al sufrimiento, al malestar que provoca. El malestar es subjetivo, como deca Viktor Frankl, el dolor es como un gas, y tiende a llenarlo todo. Tampoco puedo decir que el concepto sea evitado por completo, porque en la extensa y detallada explicacin que expone el manual, incluye el porcentaje de poblacin estudiada que sufre otros sntomas, como ansiedad o depresin. Entrar en el sufrimiento, y entrar en la discusin de lo que es y no es cuantitativo, pero en primer lugar, conviene repasar lo que nos indica el DSM.
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Criterios diagnsticos El manual propone diversos criterios diagnsticos:A. Dificultad persistente de descartar o deshacerse de los objetos
independientemente de su valor.B. Esta dificultad se debe a una necesidad percibida de guardar los objetos y al malestar asociado a desecharlos.C. La dificultad en desechar objetos y posesiones acaba congestionando reas de la casa destinadas a otro uso e impide ste. Si existen reas sin congestionar slo por que intervienen terceros.D. La acumulacin causa un malestar significativo o una situacin en reas de funcionamiento, relaciones sociales u ocupacionales. Los dos siguientes criterios indican cuando no se diagnostica acumulacin:E. Se diagnostica acumulacin slo cuando la acumulacin no se puede atribuir a otra condicin mdica dao cerebral, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Prader-Willi) F. Cuando no puede explicarse mejor la acumulacin por los sntomas de otros estados mentales obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, depresin, desrdenes psicticos, etc. A los profesionales, me gustara recordarles que uno de los cambios que se han realizado del DSM IV-TR al DSM 5 que he encontrado ms comnmente escrito con el guarismo rabe, y por ello voy a respetar es el relativo a la desaparicin de los ejes, a fin de que se tuvieran en cuenta todos los criterios. Analicemos los criterios. En cuanto a la dificultad persistente de descartar o deshacerse de los objetos independientemente de su
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valor, la palabra persistente es muy importante en este criterio, puesto que no se podra considerar acumulador a quien, por ejemplo, herede una serie de cosas sin valor y que
momentneamente, mientras est en periodo de duelo, no pueda disponer de ellas como corresponda. Lo que se hace con los objetos incluye cualquier forma de deshacerse de ellos: tirar, regalar, vender, reciclar. Indica el manual que las razones principales argumentadas por los sujetos para no tirar son su utilidad o valor esttico percibidos, o las razones sentimentales. Estas razones influirn mucho en cmo dirigirse y en cmo paliar la situacin. La expresin que he elegido para el ttulo tesoros no est seleccionada al azar, de hecho, es la que usaba uno de los casos que componen los ejemplos distribuidos por el texto. Para un acumulador, sus peridicos, su bisutera, las tarjetas de Navidad de los ltimos aos, son con frecuencia mucho ms que basura, que candidatos para el reciclado. El manual nos refiere a los objetos que ms frecuentemente se guardan: peridicos, revistas, ropa vieja, bolsos, libros, correo y papeles de tipo administrativo como pueden ser recibos, extractos bancarios, formularios de todo tipo. Estos merecen tambin su categora especial. He encontrado que la dificultad para saber la importancia real de cada papel oficial que recibimos en un domicilio en nuestros das crea una severa confusin que se convierte en acumulacin con el paso del tiempo. Pensemos en citas e historiales
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mdicos, en correo de nuestro banco especialmente si tenemos una hipoteca en contratos de suministros y sus correspondientes facturas, en la tediosa y con frecuencia incmoda letra pequea de nuestros seguros de salud y hogar. Sin embargo, la naturaleza de los objetos guardados no tiene lmites. Hay objetos que s tienen valor, que bien pueden estar mezclados con el resto, con frecuencia en categoras creadas ad-hoc por el acumulador. Debido a criterios diagnsticos, nos referimos a objetos fsicos, aunque habra mucho que discutir sobre la acumulacin de objetos virtuales: cuentas bancarias sin cerrar por si acaso, cuentas de correo electrnico antiguas, archivos en discos duros. La dificultad para desechar, los sentimientos de ansiedad para borrar una vieja fotografa que ni siquiera es de la familia, se extienden mucho ms all del mundo fsico. Considero que la prdida de tiempo, los gastos generados, la ansiedad por mantener la informacin disponible, la incertidumbre sobre la necesidad de esos elementos virtuales, debera sumarse a la de los elementos fsicos. El siguiente criterio diagnstico que nos da el manual se refiere a la intencionalidad. El acumulador debe ser intencional. Percibe que tiene la necesidad de guardar los objetos y sufre verdadera turbacin cuando se enfrenta a la posibilidad de tener que desechar. De esta forma quedan fuera del criterio de acumulacin aquellos que puedan estar acumulando por pereza, por otra patologa, psquica o fsica. Eliminar los objetos acumulados por pereza no supondra pena. Si
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una patologa fsica ha impedido la limpieza, es la ayuda lo que hay que abordar. El tercer criterio es ms cuantitativo. Se refiere a la acumulacin en reas no destinadas a tal efecto objetos encima de la cama, en la cocina que impidan su uso. Indica en este criterio que si hay reas despejadas debido a la intervencin de terceros, ya sean la familia, amigos, vecinos o las autoridades hay que tener presente que el texto es anglosajn, ya que en Espaa la intervencin de las autoridades por razones de seguridad es ms compleja no puede considerarse que exista mejora en absoluto. No se considerara acumulador a quien tuviera rebosando el trastero o el garaje si no es comn, claro. El criterio hace mucho nfasis en que sean las reas activas las que estn siendo sujeto de acumulacin. Por mi parte, considero que el sufrimiento es mucho ms importante que los volmenes cuantificados. Hay acumuladores que an no cumplen el criterio pero s un gran sufrimiento. El cuarto criterio indica que la acumulacin debe estar causando malestar en las relaciones sociales, en el trabajo o en otras reas importantes, incluyendo el mantener un ambiente seguro para uno y los dems. Este criterio es para m uno en los que hay que detenerse con ms cuidado. Nos puede servir para distinguir a un coleccionista de un acumulador, pero ese malestar puede ser difcil de objetivizar. Como describir en un caso concreto aunque no es nico el acumulador puede parecer perfectamente funcional fuera 47
de casa ir aseado, bien vestido, y sin embargo no querer recibir visitas porque se avergenza de la situacin. Tambin podra expresarse como malestar o turbacin la enorme prdida de tiempo que sufre un acumulador con frecuencia reorganizando sus enseres o buscando un elemento concreto. He ah algo que yo
personalmente no he encontrado en el DMS, aunque era mencionado por varios expertos y que es observable en
acumuladores. Con frecuencia el sujeto sufre, tiene conciencia de que los dems pueden juzgarle o reprenderle, reorganiza para intentar salvar el espacio sin desprenderse de objetos, desafa las leyes de la fsica intentando ignorar que el volumen es el que es. Los dos siguientes criterios que enumera el DSM-5, se refieren a que pueda ser la acumulacin debida a una enfermedad o situacin concreta por ejemplo una condicin cerebrovascular, o que se pueda explicar mejor la acumulacin mediante los sntomas de otra condicin del manual obsesin compulsin, por ejemplo. Adquisicin compulsiva El manual indica la necesidad de indicar si el sujeto padece de adquisicin compulsiva. sta comprar objetos que no se necesitan, recoger todas las cosas gratuitas al alcance, incluso en algunos casos pequeos hurtos, aunque esto ltimo es menos frecuente es una situacin que acompaa con frecuencia a la acumulacin compulsiva. El manual nos indica que afectara a entre un 80 y un 90% de los acumuladores. Esta situacin agrava el 48
problema, puesto que existe reposicin de lo acumulado, y a menudo afecta econmicamente al acumulador y a su familia.
La introspeccin en la acumulacin. El manual indica que a la hora de hacer un diagnstico hay que indicar el nivel de introspeccin insight - del paciente. Habla de tres niveles, bueno o normal, pobre y ausente (que adems puede ir acompaado de delirios). La introspeccin, o percepcin interna como es tambin traducido en ocasiones, es un trmino que puede resultar ambiguo, ya que se considera que hay un nivel intelectual, en el que se comprende lo que es algopero en el que no se
considera interiorizado, y un nivel emocional en el que est interiorizado, el sujeto hace suyo el conocimiento y la emocin, y en el que probablemente acta sobre ello. El manual hace la distincin segn esta descripcin Con buen nivel de introspeccin el individuo reconoce que sus creencias y comportamientos de acumulacin son problemticos. Con mal nivel de introspeccin no creen que lo sean, a pesar de las pruebas que pudieran desmentir su postura. Cuando el nivel de introspeccin est ausente o hay delirio, los individuos estn convencidos por completo de que no hay un problema.
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Caractersticas asociadas que dan ms base al diagnostico. El DSM, como hace para otros muchos trastornos, nos da una descripcin de caractersticas, que sin ser ni mucho menos nicas para este trastorno, si son parte en muchos de los casos. La presencia de stas junto con las anteriores, ayuda a que el terapeuta pueda centrarse a la hora de iniciar la ayuda. Son comunes, nos dice el DMS, la indecisin, el perfeccionismo, la evitacin, la procrastinacin que en castellano tambin se podra traducir por aplazamiento - , la dificultad planificando y organizando y una alta capacidad para distraerse. Algunos individuos viven en condiciones poco salubres, que seran la consecuencia de esa acumulacin y de esa poca capacidad para poder planificar y organizarse. El DSM, adems, aade la acumulacin de animales como sntoma aadido. En este texto hablaremos poco sobre esa situacin, muy comn por otra parte en determinadas zonas y pases. S es obligado mencionar que la acumulacin de animales es an ms peligrosa para las condiciones sanitarias y que, desgraciadamente, un acumulador de animales, aunque tenga la idea de que ama a los animales, puede estar llevndolos a situaciones de enfermedad, malnutricin y, si se me permite decirlo, infelicidad. Prevalencia Existen pocos estudios de prevalencia, dice el manual. Algunos textos nos indican que se trata de un trastorno para el que no se 50
busca ayuda con la frecuencia adecuada especialmente si tenemos en cuenta que muchos sujetos no lo tienen interiorizado como trastorno, y otros, como es comn en trastornos del estado de nimo, se sienten avergonzados . Adems, al haber sido parte del diagnstico de los trastornos obsesivo compulsivos, es difcil de rastrear. Se ha calculado que la prevalencia de la acumulacin clnicamente significativa, es de un 2 a un 6 por ciento en EE.UU. y Europa, que afecta a hombres y mujeres, aunque algunos estudios indican que ms a los hombres, y ms a adultos de ms de 55 aos que a adultos jvenes de entre 34 y 44 aos. Desarrollo y curso La acumulacin parece aparecer pronto y desarrollarse o crecer mucho con la edad. A los once o quince aos puede emerger la acumulacin y puede empezar a interferir con el funcionamiento diario del individuo de sus 20 a sus 25 aos. A los treinta y treinta y tantos puede estar causando problemas clnicos estrs,
incomodidad, etc. La severidad, indica el DSM, aumenta cada dcada. Una vez aparece, suele ser crnica. En el caso de los adolescentes y me permito aadir que en el caso de muchos adultos hay que tener en cuenta que el no ser los amos del entorno puede confundir a la hora de padecer el
trastorno. La persona que vive con sus padres o una pareja ordenada que hace el trabajo de deshacerse de las cosas por ella,
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no tendr reas donde la acumulacin ha hecho imposible su uso corriente, quizs, pero no es porque dependa de ella.
Factores de riesgo y pronstico. La indecisin, que adems suele estar presente en parientes de primer grado, es un factor determinante. Los individuos que sufren de acumulacin suelen tener un historial de situaciones estresantes e incluso traumticas hablaremos con ms detalle de este punto, puesto que en ello se apoya una propuesta de tratamiento con una terapia especialmente indicada para estas situaciones, como es el EMDR que proceden al ataque y exacerbacin de los sntomas. Hay factores genticos en la acumulacin. El 50% de los individuos estudiados tenan parientes que tambin sufran de acumulacin, y en estudios de gemelos los estudios de gemelos son
probablemente an hoy la mejor herramienta de estudio para comprobar la incidencia de los genes y el aprendizaje se indica que podramos estar hablando de que el 50% de los factores de predisposicin son genticos. La acumulacin ha sido mejor estudiada en los pases
occidentales, pero parece tratarse de un fenmeno global. En cuanto al sexo, si bien, como se describa ms arriba, la acumulacin en s parece darse ms en hombres, en mujeres
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parece darse ms el comportamiento de adquisicin. Hay que distinguir entre uno y otro. La acumulacin, como veremos, comporta una emocionalidad hacia muchos objetos, la adquisicin no implica que el adquiriente desarrolle un lazo emocional y desee quedarse con los objetos con la misma intensidad. Consecuencias funcionales. Las consecuencias en la vida diaria incluyen dificultades a la hora de moverse por la casa, cocinar, limpiar, higiene personal, e incluso dormir. Puede que se encuentre menaje en mal estado,
electrodomsticos estropeados, y a medida que la severidad aumenta, puede que los suministros se encuentren cortados, por no haber podido ser revisados acorde a la legalidad, o por estar rotos y no poderse llegar a reparar. Puede haber un gran riesgo de incendio, cadas, infecciones. Las relaciones familiares se ven afectadas, el conflicto con vecinos, especialmente para sujetos que viven en pisos, es muy comn y existe un historial de desahucio en casos graves. Aproximadamente el 75% de los individuos que padecen de este trastorno tienen ansiedad co-mrbida. Tambin es comn la depresin 50% de los casos, fobia social, y ansiedad generalizada. Un 20% tienen sntomas que son comparables a los trastornos obsesivo-compulsivos. Con frecuencia son estos
sntomas la ansiedad, la depresin los que llevan a consulta al
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sujeto, porque no suelen hablar de su acumulacin y hoy en da an no se pregunta por la acumulacin en entrevistas rutinarias.
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El desafo emocional de la acumulacin No s qu hacer con mis recortes. No consigo categorizarlos. Me lo voy guardando porque quiero, pero despus me provoca sudores la idea de repasarlos, porque no s lo que hay y tendra que leerlo todo para saber lo que tiene de verdad valor y lo que no. No s qu hacer Ya manejamos unos criterios diagnsticos. Algunos de ellos son cuantitativos. Preparando este trabajo, me dirig a unos compaeros de estudios nada que ver con la acumulacin y uno de ellos me pregunt por esos criterios. Me dijo Pero eso es lo que sale en el programa del canal Discovery? Hace falta estar as para que te lo diagnostiquen? El planteamiento de su pregunta fue revelador, y me llev a ms conclusiones. En primer lugar, los criterios diagnsticos son necesarios, es evidente, pero por otra parte, cundo es pronto para comprobar si hay una manifestacin de algo que puede mejorarse antes de llegar a cumplir con criterios tan duros como los primeros, en los que la casa ya debe estar ocupada por acumulacin? Cundo debo preocuparme de que la coleccin de monedas antiguas est creciendo demasiado? O en el caso que he utilizado para comenzar este epgrafe, qu hago con mis recortes? No tard en encontrar opiniones sobre este tema, referidas a los criterios y a la difusin del problema, sobre la que hablaremos ms adelante. Lo cierto es que una persona sometida a un malestar
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emocional por causa de su acumulacin, o la de un familiar, amigo o pareja, ya podra dar pasos en alguna direccin que mejorase la situacin. Existe, y aqu viene una importante razn para que se establezcan criterios diagnsticos cuantitativos, la posibilidad de que no haya un problema de acumulacin real, sino que la situacin sea incmoda segn una percepcin del sujeto o de un tercero me atrevera a decir que cualquiera que escriba, ya sea ficcin o no ficcin, puede aparecer como un acumulador a los ojos de su pareja, a pesar de todo lo que existe hoy en da en formato digital . He encontrado en conversaciones mantenidas con personas que crean tener un familiar con acumulacin, reacciones tan duras a la situacin que haban pasado al otro extremo, no siendo raro que hubieran tirado un documento antes de que hubiera pasado el plazo legal en que hay que archivarlo, o que se hubieran librado de un objeto importante para un tercero. Una persona incluso me hablaba de batidas en su casa en las que pona coto a lo acumulado por su pareja. Los lmites deberan fijarse en el respeto a todos los que habitan en la casa, especialmente cuando se comparten espacios. La percepcin de acumulacin puede tener un grado importante de diferencia para dos personas. El respeto es una regla algo ambigua. Cuando evaluamos la acumulacin son importantes los siguientes aspectos.
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Seguridad. El entorno debe permanecer seguro, se debe poder circular bien, no debe haber objetos inflamables expuestos, etc.
Higiene.
En
ningn
caso
debe
la
acumulacin
ser
impedimento para mantener un entorno limpio, y que puedan asearse con comodidad las personas que habitan una vivienda. Usabilidad. La acumulacin no debera impedir el uso de elementos domsticos comunes, que se pudieran abrir armarios y, en general, estorbar en el espacio de una vivienda. Emociones. El malestar provocado por la acumulacin. Un acumulador puede sufrir toda una serie de emociones negativas respecto a la acumulacin: culpa, ira, tristeza, vergenza. Tambin la prdida de los objetos acumulados pueden desencadenar fuertes emociones, traducirse en verdaderos procesos de duelo. llegando a
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La familia y la acumulacin. Vivir con una persona que acumula provoca malestar. Hay otros desrdenes que afectan a la familia de una forma emocional, pero en el caso de la acumulacin tambin afecta fsicamente. Es casi imposible para un marido, una hija o un hijo o para otros familiares dependientes no vivir afectado por la acumulacin. Ms all de la acumulacin, est la necesidad de control de los acumuladores la necesidad, decamos, de poder "ver" todo, de tener "categorizados" los objetos a su particular manera. Esa manera de hacer que se reservan para s, privando a los dems del control que a veces reclaman. Los hijos de los acumuladores, con frecuencia, sufren vergenza y no llevan a otros nios a casa, si es que se les permite hacerlo en primer lugar. Esto provoca resentimiento, un sentimiento de indefensin, y puede hacer que los nios se aslen, o que desgraciadamente sean considerados "raros". Si la acumulacin va ms all, e impide que los nios puedan tener ropa limpia o comida caliente, el problema debera trasladarse a los servicios sociales. Los nios tienden a ser discretos o a mantener la acumulacin parental en secreto, pero puede que afloren sentimientos de ira o tristeza, ya que estn haciendo sacrificios enormes en su entorno. Ni que decir tiene que los nios se vern tambin afectados si hay un divorcio por esta causa, que suele acarrear una batalla legal en la que, por cierto, se airean los problemas que se han intentado 58
mantener en secreto, con el consiguiente dao quedara analizar si en este caso aplica el ms vale tarde que nunca. En cuanto al acumulador, puede que se sienta solo, que albergue resentimiento hacia los que le dan consejos o intentan manipularle, o hacia los que no van a visitarle. Un acumulador sin pareja, puede sentir vergenza de llevar a alguien a casa, verse obligado a mentir y, en general, llevar una conducta que impedira que pudiera tener pareja. En el periodo en el que estuve recopilando informacin la mayor parte de ella estadounidense, he de mencionar encontr una pgina en internet creada por y para los hijos de los acumuladores3. Me emocion ver que el primer miedo al que se enfrentan casi todos ellos es a ser acumuladores ellos mismos. Me emocion tambin leer en el margen una mxima:
La acumulacin de tus padres no es culpa tuya.
A travs de dos testimonios concretos, pude averiguar ms sobre los sentimientos que puede generar tener un padre o madre acumuladores. La reaccin de estos dos casos haba sido opuesta frente al problema de sus padres.
http://childrenofhoarders.com/wordpress/
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Aurora(*) sufra de adquisicin compulsiva. Gastaba fuertes sumas de dinero. Al llegar a casa, con frecuencia esconda lo que haba comprado como si fuera una nia, temerosa de ser castigada por su travesura. A corto plazo, se haca imposible ocultar lo adquirido. Una de sus hijas contaba que, con el tiempo, asoci aquellos cmulos de cosas empaquetadas uno de los sntomas de la adquisicin es que las cosas no se utilizan y en la actualidad no puede soportar el desorden que eso causa. El hijo de Luca(*) tiene sentimientos de culpa an pasados aos despus de la muerte de sta. Sigue preguntndose por qu no intervino antes incluso siendo, como es, capaz de intelectualizar la situacin y sabiendo que crindose en un ambiente donde la acumulacin es habitual, es difcil verla y si no acabar tambin igual que ella. En el caso de Luca, que se agrav mucho al enfermar, su hijo tuvo que enfrentar la situacin con toda la familia para proporcionar dignidad a su madre.
Los acumuladores con frecuencia se separan, o no se casan nunca. Los hijos se sienten desplazados. La acumulacin, recordemos, no es meramente pereza. Las emociones que generan hacia los objetos, o el terrible malestar que supone disponer de ellos, llega a sustituir a las personas. Se trata de afectos mal enfocados que, sin el nivel de introspeccin adecuado, son muy destructivos. Incluso un
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cierto nivel de conciencia no implica que el problema est en vas de solucin. El hijo de Luca refera que mi madre me educ en un ambiente donde la casa, segn deca, nunca estaba bien porque nosotros tenamos libros, porque ramos ms cultos que otras personas del barrio. Me deca que era mucho ms fcil tener la casa limpia si no tenas libros y si no trabajabas con papel. Llegu a creerme que el problema eran los otros. l, que an tiene miedo de que sus comportamientos se parezcan a los de sus padres, comenta que me he dado cuenta de todo demasiado tarde. A su funeral no fue ninguna amiga de verdad. Haba perdido contacto con todo el mundo. Es decir, que Luca justific y model a su hijo con su conducta y le ense con sus palabras. Cuando ella muri, hubo cientos de objetos que no me sent capaz de tirar aunque no valan nada, porque ella los haba atesorado durante aos. l se esfuerza en no ser igual, en tener las puertas de su casa abiertas a sus amigos y familia: Si algo me parece vergonzoso, entonces es que no est bien. A pesar de lo que menciona respecto a la gentica el DSM que existe un porcentaje de transmisin hereditaria , algunos autores exigen ms estudios para confirmarlo. S parece haber una relacin significativa con el cromosoma 14, aunque no entraremos aqu en la
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explicacin, en la bibliografa pueden encontrarse excelentes fuentes para informarse. Lo cierto es que la predisposicin gentica, es eso, una predisposicin, y si bien puede ser un reto mayor que para una persona sin predisposicin, la decisin ltima est en cada uno. De hecho, yo mismo he tenido testimonios bastante esperanzadores al respecto, y en textos diversos he podido averiguar que un descendiente de acumulador, lo que necesita es un re-encuadre, ya que no ha tenido un modelo adecuado para la toma de decisiones o la organizacin. Segn estos datos, el modelado o el aprendizaje vicario, habran tenido mucho ms que ver en heredar la acumulacin que la propia gentica. En cualquier caso, quizs lo ms sencillo es comprobar el nivel de introspeccin que tiene cada sujeto. Arte de hijos de acumuladores. No existen an muchos estudios sobre la proyeccin que hacen los hijos de acumuladores en sus dibujos, collages, y trabajos artsticos escolares en general. Sin embargo, parece ser comn que muestren una predisposicin a usar elementos diversos, a ocupar todo el espacio y, en definitiva, a exponer en lenguaje artstico la acumulacin vivida.
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Deteccin temprana.
Un signo de acumulacin es la tendencia a ocupar todas las superficies libres y a no tener un sitio definido para algunos objetos.
Tompkins, el creador de la terapia de reduccin de daos, propone estar pendientes de 10 signos de que puede haber un problema de acumulacin en progreso. Aqu vemos esos puntos adaptados. La ventaja de esta lista, es que la acumulacin no tiene porqu haber llegado al punto en el que se cumplen los criterios diagnsticos del DSM-5. Una segunda ventaja, es que algunos de estos signos son detectables "desde fuera". Como el mismo Tompkins dice, "el problema significativo no sucede de la noche a la maana". Hay habitaciones "prohibidas", las cortinas o persianas de una parte de la casa siempre estn cerradas. Alguna puerta de cristal puede haber sido "cegada". El
acumulador con frecuencia se siente avergonzado, o tiene
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la fuerte creencia de que va a ser "reprendido" no es lo mismo, ya que en el segundo caso no necesariamente cree que el problema es suyo, y habra que analizar que parte de razn tiene. Para que los familiares mantengan la distancia que quiere, el acumulador puede mentir con frecuencia. Las conversaciones con el posible acumulador sobre los objetos y posesiones son muy frecuentes. Esta seal puede indicar la tremenda preocupacin que suponen para l o ella. Es probable que sus posesiones ocupen gran parte de sus "recursos" emocionales y memorsticos, por ejemplo. Quitar los an pequeos focos de acumulacin un revistero, un armario que casi no puede utilizarse, o como en alguno de los casos a los que he tenido acceso, una estantera que se estaba venciendo y haba sido reforzada con parches de madera supone un esfuerzo, una "verdadera pesadilla", dice el autor del artculo original. Aqu puede verse y la la diferencia acumulacin. entre Una la mera
desorganizacin
persona
desorganizada, puede sentarse frente a una pila de cartas sin abrir, y en un tiempo dado, puede haber roto y tirado la propaganda, los sobres vacos, y haber categorizado la informacin bancaria, las cartas personales, e incluso
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haber tomado cartas sobre las que exigan acciones. Un acumulador se ver desbordado, y si este esfuerzo es con un pequeo foco, no cuesta imaginar como con el paso del tiempo ir a ms y a ms. A la persona que puede estar afectada, se le pasan fechas de facturas4, matrculas, multas, cupones descuento, o cualquier otra informacin que llegue por correo. Puede haber varios avisos de recogida de correos caducados en casa. Signos de compra compulsiva. Deudas5. Paquetes sin abrir. Bolsas escondidas. Compra de alimentos
perecederos en cantidades muy superiores a las que se pueden consumir en el periodo de vigencia. Problemas para encontrar cosas. Resistencia a guardar las cosas donde no pueda verlas. Tendencia a que no existan superficies libres en la casa. Todas las mesas y encimeras tienden a estar repletas de objetos. Los acumuladores pueden querer tenerlo todo a la vista. El posible acumulador pone problemas para reparar las cosas de la casa. Puede que se queje sobre un grifo que gotea, pero no permite que sea reparado. Puede que
La domiciliacin de facturas no es tan habitual como puede parecer en muchos pases. Aunque aqu se ha impuesto casi como una obligacin, tiene ventajas (el cliente se obliga a mirar las facturas a la hora de pagarlas y el no pagarlas no genera, adems, nmeros rojos en el banco, como es el caso en nuestro pas) 5 De nuevo, las deudas de la tarjeta de crdito no son tan evidentes en Espaa, donde el sistema de pago es algo diferente.
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argumente que quiere limpiar la casa antes de que vaya un fontanero, por ejemplo. Al posible acumulador no le agrada que entren en su casa. Aunque seas un familiar cercano, es posible que prefiera ir a verte o quedar contigo fuera de su hogar. Es posible que el acumulador te pida que guardes algo, que tenga cosas guardadas en gran cantidad en una casa en el pueblo, o en un local, o incluso que alquile espacio6. Al posible acumulador le cuesta mucho dejar que toquen o que tomen prestadas sus posesiones. En casos extremos puede que se sientan heridos si, sencillamente, apartas algo para sentarte en una silla. Valorar la acumulacin. Manejamos ya una serie de signos que pueden ayudar a detectar de manera precoz la acumulacin esto es, antes de que cumpla los criterios diagnsticos del DSM-5 En este apartado revisaremos herramientas ms o menos elaboradas para la deteccin de la acumulacin. Estas herramientas estn, en general, ms guiadas por los criterios diagnsticos que por criterios de deteccin. Sin embargo, algunas de ellas, como el cuestionario simplificado,
En la actualidad ya hay muchos servicios de alquiler de espacio en las ciudades espaolas, pero dado que ste no era tan habitual hasta hace unos aos lo que para algunos autores puede suponer una seal ms del aumento del problema de la acumulacin se ha adaptado este signo, dado que en el original, el espacio alquilado era el sntoma de preferencia.
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pueden ser de ayuda o acompaamiento para que el afectado solicite ayuda o tome conciencia. Existen cuestionarios para evaluar la acumulacin, algunos de ellos estn construidos para ser autocorregidos y otros son para uso del terapeuta. Los test ms comunes son distribuidos de manera gratuita por internet, aunque en la actualidad pocos test han sido traducidos al espaol. Organizaciones como la OCD Foundation, estn
trabajando para tenerlos a disposicin del mximo de usuarios posibles, y el castellano es la segunda lengua ms usada en los EE.UU. Existe tambin una entrevista de cinco preguntas, denominada Hoarding Rating Scale que puede ser utilizada por el clnico y de la que tenemos una traduccin disponible. Un segundo modelo de entrevista es la Structured Interview for Hoarding Disorder, aunque an no disponemos de su traduccin, esperamos que est pronto disponible. Con la llegada del DSM-5, a ttulo clnico, lo ms recomendable en trminos de evaluacin es comprobar si se cumplen los criterios diagnsticos mencionados, y en qu cantidad. En el presente texto vamos a repasar dos instrumentos de evaluacin con ratio, y uno ms un cuestionario simplificado para la auto-evaluacin que no se usa para la valoracin clnica, y cuya
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utilidad es comprobar si el posible acumulador se identifica con lo expuesto y la posible toma de conciencia para la solicitud de ayuda. La escala de imgenes. Uno de los medios de evaluacin ms interesantes por lo prcticos que he encontrado es el CIR, Cluttering Image Rating, que
tambin es distribuido gratuitamente por la OCD. Adems de poder encontrarse en otras pginas, como Boston.com. Como
precisamente me ofrec a la OCD Foundation para traducir parte del material, ya que nos resultaba de ayuda para la difusin que buscbamos, me he permitido re-elaborar las instrucciones en castellano. En el trabajo que se realiza sobre la acumulacin indica el documento de la OCD, , han encontrado que las personas tienen diferentes ideas sobre lo que significa la acumulacin. Para algunos una pequea pila de cosas en una habitacin que por lo dems est ordenada, constituye acumulacin. Para otros, hasta que no resulta difcil caminar por los pasillos o atravesar una habitacin no consideran que exista un problema. La organizacin cre una serie de imgenes, en diferentes entornos, que reflejan diferentes estadios de acumulacin: desde ordenadas, hasta un punto en el que es imposible vivir en ellas.
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La intencin de este test visual es que cada uno seale a qu se parece ms el nivel de acumulacin propio. Debido a que no hay dos casas iguales, una cierta capacidad de juicio es necesaria, pero el test parece haber funcionado bastante bien. En general, si alguien seala fotografas con una puntuacin de cuatro o ms, se les anima a encontrar ayuda. Las fotografas son de una cocina, un dormitorio y un cuarto de estar y aparecen tambin en los manuales comentados para el terapeuta y para el paciente. En el siguiente ejemplo se muestra el cuarto de estar.
Escala de acumulacin. Quizs una de las herramientas ms tiles para la evaluacin de la acumulacin sea la desarrollada por Frost y Stekeete(2007) en el
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mismo manual, ya que mide la acumulacin, la adquisicin y la dificultad para descartar, tres medidas que como vemos estn unidas unas a las otras. Sin embargo, a pesar de su utilidad, esta escala necesita ser medida de manera adecuada, ya que algunos de sus 23 items han de ser puntuados inversamente. Esta escala, que tambin es distribuida gratuitamente por la fundacin, est traducida al espaol y disponible a travs de mi pgina web como escala de acaparamiento.
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Cuestionario simplificado de acumulacin
A partir de las escalas existentes y de los criterios diagnsticos del DSM, se ha elaborado un cuestionario simplificado de acumulacin.
1. 2. 3. 4. 5. Compro mltiples objetos que sirven para lo mismo por si acaso. Fotocopio gran parte de mi documentacin varias veces. Guardo varias copias de todos mis archivos. Me da vergenza lo desordenada que parece mi casa. La familia me ha llamado la atencin sobre la cantidad de cosas que compro. 6. Es difcil moverse por ciertas zonas de mi casa. 7. Tengo recibos guardados de hace ms de cinco aos. 8. Tardara ms de una hora en encontrar documentacin importante. 9. Tengo cartas sin abrir. 10. Tengo recibos antiguos en la cartera. 11. Con frecuencia se me pasa la fecha de los descuentos que me envan. 12. Tengo ms de cinco tarjetas de fidelizacin. 13. Me han caducado dos o ms avisos de recogida de correos este ao. 14. Hay habitaciones de mi casa que no se pueden usar como tales porque las uso como trastero. 15. A veces recupero cosas que ya haba decidido tirar o reciclar. 16. Con frecuencia pierdo cosas en mi propia casa. 17. Me siento ms cmodo teniendo muchos suministros de papelera. 18. Cuando entro en una tienda de objetos baratos no puedo reprimirme y compro siempre unos cuantos aunque no los necesite, pensando que ya les dar un uso. 19. Guardo revistas viejas porque creo que pueden tener informacin que me resulte til. 20. Es difcil encontrar una superficie de trabajo til en mi casa. Casi siempre estn cubiertas de cosas. 21. No me gusta prestar cosas. 22. No me gusta que toquen mis cosas. 23. Creo que todas las fotografas tienen valor sentimental. 24. Me siento muy incmodo borrando fotografas, pienso que es como desprenderse un poco de la persona que est retratada. 25. Me cuesta resistirme a las ofertas, incluso si no buscaba el objeto rebajado. 26. Algunas personas consideran chatarra las cosas que guardo. 27. Tengo juguetes estropeados de mi infancia. 28. Tengo juguetes estropeados de mis hijos. 29. Pienso mucho en mis posesiones. 30. Reordeno mis posesiones porque me molesta el aspecto que tiene mi casa y me estorban, pero rara vez tiro algo. 31. Tengo electrodomsticos pequeos estropeados. 32. Tengo electrodomsticos que ya no uso. 33. Tengo electrodomsticos y aparatos para los que ya no hay
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consumibles. 34. Paso un tiempo intentando reorganizar mis posesiones, o buscando cosas, que me gustara emplear en otras actividades. 35. Hay actividades que no puedo hacer porque las cosas que tengo me lo impiden fsicamente. 36. Hay familiares que me han reprendido por cmo me relaciono con los objetos. 37. Siento que si me deshago de algunos objetos pueden pasar cosas malas. 38. No dispongo de un sitio concreto para cada cosa. 39. Me gusta tener todo a la vista. 40. Me siento incmodo con algunas de las preguntas de este cuestionario.
Esta prueba no es puntuable. Est diseada para hacer un acto de autoevaluacin y toma de conciencia. La respuesta positiva a varias de ellas es seal de que hay que solicitar ayuda y una evaluacin formal. Algunas de ellas son sobre el orden, otras sobre la acumulacin en s, otras sobre signos y seales que se dan en la acumulacin pero que no son suficientes. Elaboracin de un registro y un diario de actuaciones.
En Terapia Cognitivo Conductual se utilizan con frecuencia los autoregistros y los diarios. Existen estudios que demuestran que este tipo de instrumentos tienen un efecto positivo por s mismos sobre las conductas objetivo. An hay mucha experimentacin que hacer, pero se considera que existe un efecto vigilancia que puede influir sobre aqul que lleva el registro, as como una toma de conciencia debida a una nueva perspectiva. Tanto para una autoevaluacin, como para el terapeuta, como para el conductor de los grupos, un registro puede resultar de utilidad. En
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el caso de la acumulacin, se aconseja la toma de fotografas. Las fotografas tienen algunas ventajas: La facilidad y sencillez.Casi cualquier telfono mvil tiene cmara, y las cmaras digitales son econmicas por no hablar del revelado, con costes inapreciables si se quedan en formato electrnicoLas fotografas son ms sencillas y rpidas de tomar que un registro verbal en un cuaderno. Son ms objetivas, especialmente si se someten a control del terapeuta o del coordinador o de los dems miembros de un grupo de terapia, si hace falta otra perspectiva.
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Hablar con un acumulador.
Los intentos de ayudar por parte de familia y amigos pueden no ser bien recibidos, e incluso agravar algunos casos. Es conveniente cambiar nuestra percepcin. Hay que recordar que: Una persona que acumula puede tener unos sentimientos muy fuertes desarrollados hacia lo acumulado, quizs hasta el punto de que hayan sustituido al verdadero objeto de afecto para esa persona por ejemplo, una fotografa que sustituye al retratado. Si el intento de ayudar incluye tirar esos objetos, la reaccin puede ser de verdadero duelo. Si la persona que acumula no est motivada, puede no aceptar ayuda, e incluso reaccionar negativamente y con fuerza opuesta. De esta forma se agravar el problema y adems se disminuirn las posibilidades de acercamiento en el futuro prximo. La motivacin no se puede forzar. Todo el mundo tiene derecho a elegir su forma de vida en tanto no afecte a otros. Podramos considerar que la acumulacin es un problema si cumple con los criterios de malestar, inseguridad, etc. Si no, se est emitiendo un juicio sobre la forma de vida de una persona. Todo el mundo tiene derecho a elegir como dispone de sus objetos. Si algo no tiene valor para nosotros pero s para el 74
acumulador, tal vez prefiera regalarlo, o donarlo o, en definitiva, tener una salida digna. Los acumuladores con frecuencia sufren una ambivalencia respecto a las acciones a tomar o a pedir ayuda.
La acumulacin no puede solucionarse simplemente limpiando. Lo habitual es que el acumulador vuelva a las andadas y que en pocos meses se repita el problema. Si adems la limpieza se realiza sin consentimiento del acumulador, el sufrimiento puede ser tal, que exista un efecto rebote, y en el futuro se sientan an ms atados emocionalmente a los objetos. En el futuro, eso interferira en una peticin de ayuda. Cuando s estn preparados para hablar sobre ello, se recomienda seguir estos pasos: Respeto a sus decisiones y a su ritmo. Empata. Todos tenemos ms o menos adherencia
emocional a nuestros objetos. Hay que comprender que los objetos, por intiles que nos parezcan, tienen importancia para ellos. No se puede usar un lenguaje como basura, chatarra, porquera para definir los objetos. Hay que pensar cmo nos gustara a nosotros que nos hablasen? Animar. Dar ideas para hacer el entorno ms seguro y ordenado que no forzosamente tengan explcito el tirar las
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cosas, por ejemplo, sugerir despejar la cocina, o que se pueda llegar mejor a la puerta en caso de emergencia. No discutir. Averiguar qu puede motivar al afectado: recibir la visita de sus hijos, tener un entorno ms seguro, encontrar mejor las cosas. En este mismo punto, no utilizar juicios. No se puede usar un lenguaje como quin puede vivir as? o esto es una cuadra?. corporal. Ayudar a la persona a reconocer como la acumulacin interfiere en su vida. Quizs est interfiriendo con deseos ms grandes, como cambiarse de casa, viajar, tener una mascota, o como se menciona en otro punto, recibir ms visitas. No tirar nada sin preguntar. Incluso es necesario evitar tocar las posesiones sin permiso. Emocionalmente, una postal puede ser un preciado recuerdo de un hijo ausente. Emular su lenguaje: si habla de sus colecciones, de sus cosas, de sus tesoros, es buena idea emular y usar esas palabras con respeto y conviccin. Sealar fortalezas y aspectos positivos. Veo que tienes el cuarto de bao muy accesible y ordenado o qu bonitos son los muebles siempre desde el respeto y la conviccin. Estamos frente a una persona que padece una situacin, no frente a un nio pequeo. Esto mismo aplica al lenguaje
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Se recomienda empezar enfocndonos en la seguridad, la higiene, el orden y, ms tarde, en el descarte de las posesiones. En algn momento surgir, por supuesto, el asunto de qu va a suceder con las posesiones. Ayudar con otras alternativas: vender, regalar, reusar, reciclar, que quizs causen menos malestar, vendr despus, si estn preparados. Primero es mejor idea aproximarse poco a poco, como en la desensibilizacin.
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La "intervencin"
Se trata de un intento ordenado y llevado a cabo por familiares y/o amigos de la persona a la que se "interviene" para que sta busque ayuda profesional con algn tipo de crisis personal o, en nuestro caso, con una situacin de acumulacin, manifiesta, o
preferiblemente en desarrollo no me cansar de repetir que un problema en desarrollo siempre es ms fcil de abordar. La "intervencin" es un modelo que se ha puesto muy de moda en EE.UU. Tanto es as que est presente en casi todas sus series de TV, ya sean cmicas o dramticas. Sin embargo, data de los aos sesenta del siglo XX, y se usaban sobre todo para situaciones de abuso de sustancias o alcohol. Ya se usa con cierto xito en nuestro pas. De hecho, en al menos uno de los casos que he tenido la oportunidad de estudiar, los familiares confrontaron al acumulador para que saliese de su residencia. Fue una dinmica bien llevada por la familia, en la que se emple un lenguaje respetuoso, no se reaccion ante los desafos que planteaba el acumulador con ira, sino con razones, con asertividad, y con un intercambio emocional muy constructivo7.
La comunicacin no violenta propuesta por Marshall Rosemberg puede servir de modelo.
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Gua para la intervencin.
Los familiares o amigos, idealmente, contactarn con un terapeuta para aprender ms sobre las opciones que tienen: el tratamiento cognitivo conductual, la reduccin de daos, etc. El terapeuta ha de ayudar con lo que se debe decir y con cmo se debe decir (hay un apartado en este mismo texto sobre el tema) adems de preparar a los intervinientes en lo que podra acabar convirtindose en una batalla verbal. Los intervinientes han de estar convencidos de que hacen lo ms correcto porque si se dejan llevar por emociones negativas como la ira, no van en la misma direccin, o se dejan manipular recordemos que los acaparadores pueden mentir o hacer chantaje sentimental, el efecto puede ser negativo. Practicar lo que se va a decir puede ser necesario o, al menos, conveniente. Cada persona implicada debe explicarse sin juicios y sin confrontar. Hay que hacer ver al acumulador como les afecta la situacin. Hay tambin que hacer comprender que el tratamiento no es una amenaza, ni un castigo, sino algo necesario que va a mejorar la situacin. El profesional puede o no estar presente. Depende de la familia y de la sensibilidad que pueda tener el intervenido a la presencia de un extrao. Es conveniente que no se sienta evaluado. No se trata de un examen. 79
El acumulador puede o no ser avisado de que va a haber una reunin familiar. Depende del grado de evitacin que tenga. En cualquier caso la intervencin en s misma implica mucho trabajo anterior y posterior. El compromiso que debe adquirir el acumulador y la familia ha de ser genuino, y hay que tener extremo cuidado con los asuntos personales que pueden "desenterrarse" en el camino recordemos tambin que hemos hablado de resentimiento en las familias.
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Propuestas teraputicas
A la hora de recabar datos sobre acumulacin, he encontrado datos alentadores sobre la potencia de un tratamiento basado en terapia cognitivo conductual. En la otra cara de la moneda, hay que mencionar que otros tipos de terapias psicolgicas, ms del tipo talk therapy, no han tenido xito con esta situacin en concreto. Los medios empleados para TOC tampoco han sido igual de efectivos, a pesar de que la acumulacin estaba englobada como TOC antes del DSM-5. Existen an pocos datos, incluso en el mundo anglosajn, sobre el impacto de la medicacin en el trastorno aunque de momento los resultados que se estn obteniendo no igualan a la terapia. El mtodo propuesto por Frost y Steketee(2006), se basa en un modelo de mantenimiento de la conducta de acumulacin, que divide en reas que pueden tratarse de manera multidimensional. Hace foco en el malestar psicolgico, la acumulacin en s misma y el malestar psicolgico. Existen grupos de terapia en EE.UU. basados en la terapia propuesta. Se hace mucho hincapi en que la terapia de grupo est teniendo buenos resultados, es mucho ms econmica ya que el grupo no tiene porque guiarlo un profesional de la salud mental y no incluye visitas domiciliarias, aunque en este punto, la terapia original si la incluye como parte determinante de la ayuda.
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Ya que es un objetivo de este texto difundir no slo la existencia, sino los primeros pasos para poder afrontar la situacin, est en el estado de evolucin que est, he credo necesario mencionar estos grupos an no difundidos en nuestro pas, ya que su creacin y conduccin puede ser un buen punto de partida. En cuanto a la medicacin, hay estudios que sugieren que los IRSS los inhibidores de la recaptacin de la serotonina, cuyo uso est bien difundido como antidepresivo podran mejorar los sntomas, sin embargo, los datos indican que en cualquier caso ello slo sera til en casos de acumulacin con TOC. De nuevo, surge la necesidad de separacin de este trastorno del TOC.
El mtodo de Frost y Steketee
El mtodo propuesto se basa en varios estudios de caso. Se trata de una terapia cognitivo-conductual hecha a medida para los casos de acumulacin. La duracin del tratamiento es de unas 26 sesiones, distribuidas durante 6 o 12 meses. Es una caracterstica muy importante de este programa, que incluye el desplazamiento y operacin del terapeuta en el domicilio del paciente a partir de la tercera o cuarta sesin. El autor menciona las condiciones de los destinatarios de forma expresa: no pueden estar recibiendo medicacin o tener una situacin diferente de la acumulacin que
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interfieran con la terapia. A continuacin repasaremos con algo ms de detalle los pasos que incluye el tratamiento. El esquema que proponen Frost y Steketee(2006) es:
Dos o tres sesiones de exploracin. Formular el caso, que llevara otras dos sesiones
aproximadamente. Habilidades: Dos o tres sesiones de aprendizaje de habilidades para ordenar, tomar decisiones, y en general, dar soporte a los puntos dbiles detectados. Exposicin y terapia cognitiva. De quince a veinte sesiones que comenzaran con la exposicin y que aadiran mtodos cognitivos durante todas las sesiones de ordenacin y tambin para los problemas de adquisicin. Las dos ltimas sesiones se dedicaran a la prevencin de recadas. Introduce tambin la necesidad de hacer entrevistas motivacionales para detectar la ambivalencia y la introspeccin baja. Como decamos, una baja introspeccin o una motivacin muy baja pueden volverse en nuestra contra a la hora de tratar la acumulacin. La exposicin es una herramienta muy potente en el arsenal del terapeuta, pero mal ejecutada puede agravar los estados no deseados en los que se encuentran los pacientes.
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El modelo propuesto.
Descripcin grfica simplificada del modelo de mantenimiento de la acumulacin propuesto por Steketee. El modelo es semejante al utilizado para el tratamiento de los TOC.
El modelo que proponen estos autores se basa en vulnerabilidades, creencias, emociones y comportamientos de acumulacin. La elaboracin de un modelo como ste, ayuda al terapeuta para tener en cuenta todos los factores importantes tanto en el inicio como en el mantenimiento del problema. Es pues un punto de partida que hay que convertir en un anlisis funcional adecuado para cada paciente, identificando los detalles de su caso concreto. Como trastorno que ha sido considerado durante mucho tiempo parte de los trastornos obsesivo-compulsivos, su mantenimiento y por lo tanto, su mejora, estn muy focalizadas en las creencias. En el tratamiento de este tipo de trastornos, se puede decir que se trabaja siempre que hablemos, como es el caso, de la terapia cognitivo conductal antes sobre las conductas que sobre las creencias. Esto quiere decir que si se evitan las conductas, ms tarde las creencias negativas son ms fciles de modelar.
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El modelo parte de las vulnerabilidades, aunque no menciona la propensin gentica y el aprendizaje. Estas vulnerabilidades son divididas en dos. En el primer bloque, siempre segn el modelo, el paciente que presenta serias dificultades en el procesamiento de la informacin mala memoria, mala toma de decisiones, problemas de percepcin de la acumulacin o mala capacidad de
categorizacin tendr un comportamiento de acumulacin. Cuando las vulnerabilidades son de otra naturaleza creencias, estados de nimo depresivo o ansioso, perfeccionismo, paranoia, dependencia y se incluye en este bloque el trauma se relacionan con creencias. Las creencias dan lugar a emociones positivas me siento ms seguro con mis cosas, me gusta comprar cosas, seguro que esto me resultar de utilidad o negativas me robaron todo, no podr encontrar nunca nada igual, si pierdo esta foto ya nunca me acordar de ella Las emociones positivas suelen ser reforzadas por la adquisicin y suelen generar problemas para descartar. Las dos cosas juntas provocan acumulacin. La adquisicin, cuando est presente, es un factor muy importante a tener en cuenta, si no, estaremos intentando vaciar de agua un agujero en medio del mar. Insisto en que el proceso de mejora no pasa sencillamente por hacer que el destinatario limpie y ordene, y mucho menos por que lo haga un tercero.
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La adquisicin, sin embargo puede no estar presente al menos en un estadio patolgico, pero la adquisicin que podramos catalogar como normal, es lluvia sobre suelo hmedo cuando ya existe un problema de acumulacin. La teora de Frost y Steketee se ve reforzada por los estudios que se han hecho de imgenes cerebrales de acumuladores y no acumuladores ante una tarea en la que haban de descartar. En concreto, se solicit a los participantes que acudieran con correo (Tollin, Kiehl et Al. 2008) y se examin la actividad cerebral de ambos grupos. Las conclusiones8 de las pruebas con PET y resonancia magntica funcional, sugieren que en el caso de la acumulacin compulsiva existe una actividad diferente de la de un no acumulador en reas del lbulo frontal la parte del cerebro relacionada con la organizacin y la planificacin, como son el cortex orbitofrontal, el ventromedial prefrontal y el cingulado anterior. Estas actividades fuera de lo normal se relacionan con los problemas observados por los investigadores en la conducta del acumulador: Problemas de memoria, de capacidad de mantener una atencin sostenida y de toma de decisiones. Esta actividad provoca que la situacin supere al acumulador. Cuando al acumulador se le coloca en la posicin de tener que tomar decisiones sobre desechar o no, se ve agobiado, la
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Pueden encontrrselas conclusiones del estudio en el link http://www.ocfoundation.org/hoarding/causes.aspx#brain con las imgenes correspondientes.
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experiencia le resulta desagradable, y lo ms probable es que intente evitarla.
Riesgos de la terapia cognitivo conductual
La terapia cognitivo conductual puede tener como efecto indeseado el re-descubrimiento de sucesos traumticos que no sean
completamente conscientes, o el agravamiento de sntomas asociados aparte de los objetos acumulados. Algunos de estos sucesos pueden estar relacionados con la familia. Puede tratarse desde un abuso sexual hasta un suceso interpretado como trauma que el sujeto tendr que re-encuadrar. Hay que estar muy atentos a su aparicin y tratamiento, as como a las implicaciones que tiene para el sujeto y la familia en ciertos casos los traumas tienen relacin con familiares con los que la vctima convive, no podemos olvidarlo. Los autores opinan que los beneficios que supone el tratamiento sobrepasan estos riesgos, y personalmente estoy de acuerdo, siempre que abordemos el trauma con tcnicas apropiadas para ello. Incluso propongo ms adelante que se aborde el trauma de ser conocido, de forma inicial cuando se detecte que es un desencadenante poderoso en la acumulacin EMDR, por ejemplo, como se describir ms adelante. Autoinstrucciones.
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Una tcnica muy utilizada en terapia cognitivo conductual es la elaboracin de unas autoinstrucciones positivas. Estas instrucciones sern de mxima utilidad cuando en el transcurso de la terapia el paciente se tenga que someter a una exposicin. Por ejemplo, cuando llegue el momento en el que el paciente debe enfrentarse a una pila de peridicos, puede emplear autoinstrucciones: Estoy afrontando mi situacin. No debo huir de mi malestar. Cuanto ms me enfrento a mi malestar, ms fcil ser vencerlo El cuaderno de trabajo.
La TCC propuesta, implica, como es habitual en otras formas de TCC para otros trastornos, la existencia de un cuaderno de trabajo para el paciente. Este cuaderno de trabajo contiene fichas de autorregistro, ejercicios, lecturas y elementos de autoexploracin.
El familiar coach
Tambin usual en algunas formas de TCC, este manual habla de la ayuda de un familiar que haga las veces de coterapeuta. Es muy beneficioso encontrar un familiar que pueda implicarse, aunque no es tarea fcil. En el caso de la acumulacin, donde la familia se ve afectada de una manera tan tangible, es habitual que los parientes sean muy crticos con la situacin, y que su perspectiva est polarizada. Aunque ello no significa en absoluto que no estn
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preocupados, puede que sientan ira, culpa u otras emociones que no deben interferir. Hay que elegir bien la figura del coterapeuta, y entrenar con l en la forma de hablar.
Propuesta teraputica sobre situaciones desencadenantes Establecido que la terapia de tipo cognitivo-conductual ha sido probada desde hace aos con esta situacin y que en el manual para el terapeuta el propio Steketee insina afrontar diferentes ngulos dificultades en la toma de decisiones, malestar y acumulacin en s misma, existe una propuesta aadida. Con frecuencia, como ya mencionaba en otro epgrafe del escrito, el paciente o sus familiares van a pedir ayuda para un trastorno paralelo recordemos que ansiedad y depresin son los ms comunes. Recordemos tambin que el propio DSM-5 indica que la existencia de un evento traumtico es comn, y que suele ser desencadenante o agravante de la acumulacin. La propuesta que realizo en este punto es tratar el desencadenante traumtico con una de las terapias que ms utilidad ha tenido para el estrs posttraumtico, la desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares, EMDR. El protocolo EMDR ha sido probado con xito con el sndrome de estrs post-traumtico. No voy a profundizar en su historia o en los estudios an en curso sobre sus mecanismos neurolgicos de actuacin, pero es una terapia cuya duracin, especialmente para
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eventos traumticos bien identificados la prdida de un hijo es un evento tpico en sujetos con acumulacin compulsiva . An no existe un nmero de datos concluyentes sobre su aplicacin en la acumulacin, pero s en secuelas en general del trauma. No todas las personas que han pasado por un evento traumtico sufren SEP, por supuesto. Precisamente la teora dice que el EMDR ayuda a potenciar los mecanismos naturales que usa nuestro cerebro para sanar estas heridas emocionales. El incluir este tipo de terapia que en mi caso ha tenido ms nivel de xito que la propia TCC para ayudar a pacientes con sndrome de estrs post-traumtico y centrarse en el evento desencadenante, ayudar con la acumulacin como secuela. El malestar emocional del sujeto afrontando la dimensin fsica de su acumulacin los propios enseres se ver reducido, lo que simplificar la mejora global del problema.
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Propuesta de trabajo para grupos: Buried in Treasures. Los grupos de Buried in Treasures enterrado en tesoros son una interesante propuesta que se lleva desde hace tiempo a cabo en EE.UU. Si bien el grupo no puede sustituir al terapeuta en casos en los que el grado es bastante alto o en los que existe una situacin concomitante, como una fobia social, estn teniendo resultados positivos con acumuladores que, de otra manera, no podran acceder a un servicio teraputico por diferentes razones entre las que se cuentan las econmicas, ya que, con frecuencia el tratamiento psicolgico no est cubierto por los seguros creo que en casi cualquier pelcula puede verse que el sistema sanitario norteamericano no es semejante a la seguridad social de nuestro pas, a pesar de las restricciones que estamos sufriendo en estos tiempos de crisis. En Espaa tambin es interesante el servicio teraputico de bajo coste, ya que la psicologa, en la fecha en la que se redacta este texto, es an una hermana muy pequea en los servicios sanitarios cubiertos por la sanidad pblica. El programa, que se desarrolla a lo largo de quince sesiones, se basa en el trabajo de Frost y Steketee, y ms concretamente en el libro Buried in Treasures firmado por Tollin, Frost y Steketee. Est dirigido al acumulador, al que se dirige de t a t no he encontrado
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una traduccin al espaol, as que debo de recordar que no existe una segunda persona formal como el usted en ingls Existe una gua para el facilitador del programa de libre distribucin. Dicha gua es para cualquier persona dispuesta a conducir al grupo. Segn indica en la gua, el facilitador puede no sufrir acumulacin o no haberla superado del todo. Lo importante es el grupo. Muchos de los participantes del taller han comprobado que el lib ro junto con la ayuda del grupo y del facilitador han cambiado, no slo el estado de su casa, sino el de su mente. Tambin indica que la lectura del libro ayuda, pero la lectura del libro combinada con el acompaamiento del grupo ayuda mucho ms. El programa se basa, como dice en el propio libro, en dos pasos principales: Dejar de adquirir y ordenar. Traduce gran parte del modelo de Frost y Steketee a un ingls ms asequible para no profesionales, e incluso me atrevera a decir, para niveles culturales algo menos favorecidos. Por un lado, habla de los chicos malos, es decir, de aquellas formas de pensar, de poner excusas, de posponer o no tomar decisiones que se convierten en acumulacin y por otro, de los chicos buenos, que consisten en algunas estrategias para poder decidir mejor o tener cierta
revelacin sobre los objetos concretos por ejemplo, establecerse metas, pensar qu pasara si o qu es lo peor que puede pasar si
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Durante el desarrollo de las sesiones, las personas involucradas harn lecturas de parte de los captulos, contestarn los
cuestionarios, llevarn un autoregistro de sus progresos una tcnica muy comn en terapias cognitivo conductuales y que ha demostrado tener influencia sobre el comportamiento an cuando no se aplique otra tcnica. Eso ha llevado el autorregistro a formar parte de programas como ste, programas para evitar el sobrepeso, deportes y otros. Aunque este programa puede ser llevado a cabo por un facilitador que no sea terapeuta, que lo sea podra allanar el camino. Puntos comunes entre el trabajo de grupos y el individual.
Como ya comentaba, el trabajo de grupo est basado en el trabajo para la terapia individual de Frost y Steketee(2006). Ambos se apoyan en una terapia cognitivo conductual (TCC) que hasta la
fecha es la que ha demostrado trabajar mejor este trastorno. Este punto es muy importante, ya que, como bien dice en una entrevista el profesor de Yale, Alan Kazdin (A. Kazdin, Revista Time, 13 de septiembre de 2013) es difcil encontrar tratamientos basados en la evidencia de que funcionan. Kazdin adems aade que no debera haber tantos tratamientos individualizados no confundir con tratamientos individuales, porque nadie sabe hacer tal cosa como crear un tratamiento que funcione sobre la marcha. Si bien esto es una opinin de Kazdin, creo personalmente que tiene un
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fundamento muy fuerte y que es importante informarse sobre el tipo de terapia que desarrolla nuestro terapeuta como mnimo, y saber si conoce como trabajar con nuestra situacin en concreto.
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Tareas para casa
Una crtica comn que he encontrado respecto a la TCC, es la cantidad de deberes que los terapeutas ponen. Es cierto que se hace, y es incluso cierto que hay clientes que se sienten juzgados y dejan de acudir a terapia porque no han hecho sus deberes. Tambin hay quienes van a un endocrino para que les elabore una dieta sana y antes de volver estn una semana alimentndose de caf para que no les regaen. Eso es comportarse como un nio. En casi cualquier mbito de la vida donde se quiera hacer un progreso, entra la responsabilidad personal. Un terapeuta no es un entrenador personal, aunque pueda ejercer de algo parecido en ocasiones. Una de las virtudes del programa en grupo es que el terapeuta no tiene que acudir al domicilio del acumulador, lo que abarata mucho los costes, especialmente si no hay terapeutas con conocimiento del tema en los alrededores. Ni siquiera un entrenador personal a menos que nos sobre el dinero y le queramos siempre con nosotros o nos apuntemos a un centro cerrado puede estar con nosotros todo el da para, por ejemplo, vigilar lo que comemos y a qu horas. Obviamente, este trastorno adems sera muy difcil de tratar en un centro cerrado. La TCC, como otras tcnicas, fomenta la responsabilidad del cliente. No se trata, como en otro tipo de terapias, de establecer un tipo de
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relacin especial con el terapeuta y hablar en las sesiones hasta que algo suceda. Por esta razn entre otras, la TCC es en general una terapia mucho ms breve que otras propuestas. Exploracin y autoexploracin.
La TCC tiene un buen contingente de exploracin y los cuestionarios son una buena herramienta para tal fin. Me gusta usar cuestionario, y no test, porque no se trata de aprobar o suspender sino de situarnos. No es lo mismo correr una maratn que los cien metros, pero cuando se va a invertir lo mejor de uno mismo, el mximo esfuerzo, ambas cosas son dignas de aplauso. Tanto en el caso de la terapia individual como en el caso del trabajo en grupo, el sujeto es invitado a realizar varias bateras de cuestionarios no slo para evaluar el nivel de acumulacin, sino los factores concurrentes, los desencadenantes, la motivacin, etc. De esta manera: Se evala el punto de partida del participante. El participante y el terapeuta o facilitador pueden comprobar su evolucin en momentos puntuales del tratamiento. Se analizan cuales son los factores concurrentes, esto es, fortalezas, posibles refuerzos, creencias, que puedan influir positivamente o no en el desarrollo de la terapia. Estos
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factores, en este caso concreto, se analizan de una forma suficientemente pormenorizada. Por ejemplo, en el libro en el que se basa la terapia de grupo, Buried in Treasures, encontramos escalas
tituladas:Escala de acaparamiento. Es mi casa segura. Estn tus actividades diarias afectadas por la acumulacin.
Y cuestionarios como: Ests preparado para el cambio? Cules son tus creencias.
Slo por mencionar algunos.
Comparacin entre grupos de trabajo y terapia individual. Individual Grupo Permite que el terapeuta Los progresos comunes se haga un trabajo en el convierten en un refuerzo. domicilio del paciente, Los dems actan como muy til en el anlisis de la espejo. Puede que salgan situacin, acompaando situaciones que el sujeto en el perodo de no se ha atrevido o no ha ordenacin, etc. sabido traer l mismo a El trabajo est ms terapia. dirigido a las fortalezas, El sujeto se siente menos riesgos y dificultades del slo o raro en su sujeto particular. Se situacin, al haber otras trabaja ms su entorno personas. particular y los estmulos a Produce mayor adaptacin los que est sometido. a la vida social. Se puede El trabajo puede hacer aprender ms sobre la partcipes a los familiares aceptacin y el respeto a 97
del sujeto, ensendoles y orientndoles en diversas reas: Cmo hablar con el sujeto, cmo ayudarle a ordenar, elementos a evitar. Los sujetos con mayor introversin se sentirn ms inclinados a comenzar una terapia individual. No podemos olvidar que existen pacientes en los que el miedo social concurre. La terapia individual es menos asequible. Es ms complicado encontrar terapeutas que conozcan terapias que hayan demostrado su funcionamiento.
uno mismo y a los dems. Es un modelo teraputico ms econmico con el que se puede llegar a ms personas.
El nivel de motivacin para acudir al grupo ha de ser ms elevado. El tiempo por sujeto es menor, lo que puede impactar personalmente. Los sujetos no mejoran con la misma cadencia ni parten del mismo sitio. Si bien los grupos pueden suponer un refuerzo, a ciertos sujetos pueden suponerles un menoscabo. El peligro de que se quiebre la confidencialidad es mayor.
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Reduccin de daos.
Ms recientemente, Tomkins(2011) propuso un mtodo alternativo de tratamiento que se ocupaba de las emociones y experiencias negativas de la familia del acumulador. El "tratamiento" que Tomkins denominado "reduccin de daos con base en la familia", cuyas siglas en ingls son "HR" - Harm Reduction- se usa para ayudar cuando la persona que acumula se niega a entrar en tratamiento. HR, como su nombre indica. Adems se usa para reducir los daos que pueden causar estos comportamientos la filosofa del tratamiento de tipo HR se usa en otros trastornos sin exigir al individuo concreto que abandone. El terapeuta acta como consultor y busca el compromiso de parientes que han estado fuera del mbito por diferentes razones. El proceso general implica: El uso de la entrevista motivacional con la familia del paciente presente y, a ser posible, implicada para buscar el compromiso de ste en la reduccin de daos. Valorar el dao potencial que puede crear la acumulacin que existe en casa del paciente. Crear un plan de reduccin de daos. La reduccin de daos puede llevar a que el paciente busque ayuda a medida que vayan estando ms preparados para el cambio, pero este tratamiento no tiene este punto como objetivo ni como requisito.
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No existen datos estadsticos s de caso sobre la efectividad de la reduccin de daos an. Elementos de ayuda y adquisicin de habilidades. Existen herramientas para acompaar el camino de aquellos que estn en periodo de recuperacin. Existen una serie de cuestionarios que se usan como autoinstrucciones frente a posibles estmulos que puedan desencadenar la acumulacin. Algunas de las cuestiones que el acumulador aprende a hacerse son del tipo: Tengo ya un objeto como ste? Tengo un destino para ello? Voy a usarlo de inmediato? Lo he usado en el ltimo ao? Puedo obtenerlo de otra forma?
Aunque como el desorden y la acumulacin no son exactamente lo mismo, estn relacionadas. Se recomienda al acumulador en recuperacin que aprenda habilidades para reorganizar. Existen varios mtodos, por ejemplo, GTD de David Allen y el de las 5 s. En Espaa est poco extendida la figura del organizador profesional, sin embargo son una buena opcin para crear un sistema de ordenacin en casa o en el trabajo. En cualquier caso existen fuentes bibliogrficas y mtodos disponibles en castellano.
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Encontrar un terapeuta.
El trastorno de acumulacin no es an un gran conocido en nuestro territorio. Sin embargo, los estudios transculturales indican que la prevalencia es igual en diferentes pases, lo que significa que puede haber muchos ms casos de los diagnosticados. Quizs sea complicado encontrar un especialista, pero hay pautas que puede seguirse. NOTA: A esta frase le falta el final. Imagino que hay que enlazarla con la siguiente frase. Recomendara, si es posible, un terapeuta con conocimiento especfico sobre el trastorno, y en cualquier caso, un terapeuta de corte cognitivo conductual. Si no posee conocimientos especficos del trastorno de acumulacin o de acaparamiento, entonces, a pesar de que el trastorno ya no es considerado un sntoma de TOC, que tenga experiencia o formacin en ello puede ser la mejor opcin, ya que los tratamientos probados parten de dicha base. El terapeuta puede ayudar no slo con la terapia recordemos tambin que para ello el posible paciente ya tiene que tener un grado de motivacin sino con la preparacin de una intervencin, o una conversacin eficiente y/o constructiva con el posible destinatario. En caso de que exista una situacin de trauma una prdida de un hijo, por ejemplo relacionada, un terapeuta que practique EMDR
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puede ser de mucha utilidad. Adems, se est evaluando su impacto en el TOC, con resultado positivo.
Conclusin.
El trastorno de acumulacin, como he elegido llamarlo frente al acaparamiento que es el preferido por el DSM, ha dejado de ser considerado un sntoma del TOC y ha tomado entidad propia. Este trastorno cuyo criterio diagnstico principal es la dificultad
persistente de desprenderse de objetos, independientemente de su valor, tiene difcil tratamiento, es muy daino para el acumulador y para sus seres queridos. Sin embargo, existen tratamientos que estn dando buenos resultados, cuyo soporte terico es la terapia cognitivo conductual. En estas pginas hemos revisado de manera sucinta estos tratamientos, las bases tericas del trastorno, formas de abordarlo y detectarlo, y hemos examinado qu ayuda se puede buscar. Slo me queda desear que esta aproximacin sirva de ayuda.
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Una introduccin al Trastorno de Acumulacin.

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La acumulacin no es Sndrome de Digenes

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Dos casos paradigmticos

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independientemente de cual sea

el trastorno principal. Cuando

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El buen uso de las posesiones.

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Preparacin para contingencias.

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Compensacin de otras competencias.

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sntomas la ansiedad, la depresin los que llevan a consulta al