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An Pediatr (Barc). 2011;74(6):377387

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ORIGINAL

Estudio ecolgico en Mxico (2003-2009) sobre labio y/o paladar hendido y factores sociodemogrcos, socioeconmicos y de contaminacin asociados
C.A. Gonzlez-Osorio a , C.E. Medina-Sols b, , A.P. Pontigo-Loyola b , J.F. Casanova-Rosado c , M. Escof-Ramrez d , M.G. Corona-Tabares a y G. Maupom e
Unidad Acadmica de Odontologa, Universidad Autnoma de Nayarit, Tepic, Nayarit, Mxico rea Acadmica de Odontologa, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo, Pachuca, Hidalgo, Mxico c Facultad de Odontologa, Universidad Autnoma de Campeche, Campeche, Campeche, Mxico d Facultad de Odontologa, Universidad Autnoma de Yucatn, Mrida, Yucatn, Mxico e Indiana University/Purdue University, Indianapolis School of Dentistry, Indianpolis, Indiana, The Regenstrief Institute, Inc., Indianpolis, Indiana, Estados Unidos
b a

Recibido el 26 de agosto de 2010; aceptado el 17 de enero de 2011 Disponible en Internet el 5 de marzo de 2011

PALABRAS CLAVE
Labio hendido; Paladar hendido; Epidemiologa; Estudio ecolgico

Resumen Objetivo: Analizar de 2003 a 2009 las tasas de labio y/o paladar hendido (LPH) en Mxico y determinar su asociacin a nivel ecolgico con variables sociodemogrcas, socioeconmicas y de contaminacin. Material y mtodos: Se realiz un estudio ecolgico utilizando datos de la incidencia de LPH. Tambin se incluy informacin en cuanto a aspectos sociodemogrcos, socioeconmicos y de contaminacin, obtenida de instituciones pblicas gubernamentales. Se utiliz como variable dependiente la tasa de incidencia del LPH, y como variables independientes los indicadores socioeconmicos, sociodemogrcos y de contaminacin. En el anlisis se utilizaron las pruebas de correlacin de Spearman y de la chi cuadrado. Resultados: Durante el perodo estudiado se presentaron 10.573 nuevos casos de LPH (promedio de 1.510,43 por a no). Los estados con mayor tasa de LPH (x 1.000 nacidos) fueron: en 2003 Distrito Federal (1,76), en 2004 Jalisco (2,62), en 2005 Oaxaca (1,66), en 2006 Estado de Mxico (1,29), en 2007, 2008 y 2009 Jalisco (2,17, 2,92 y 1,99, respectivamente). Los varones fueron los ms afectados (p < 0,05). Las variables correlacionadas positivamente a las tasas de LPH fueron: poblacin total, residuos slidos, esperanza de vida, slidos urbanos; y negativamente: porcentaje de consumidores altos de alcohol y abuso o dependencia de alcohol.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: cemedinas@yahoo.com (C.E. Medina-Sols).

1695-4033/$ see front matter 2010 Asociacin Espa nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.anpedi.2011.01.011

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C.A. Gonzlez-Osorio et al
Conclusiones: Jalisco fue el estado ms afectado cada a no. Se encontraron correlaciones ecolgicas entre las tasas de LPH con factores sociodemogrcos, socioeconmicos y de contaminacin, aunque de forma inversa con el consumo de alcohol. Es necesario realizar estudios epidemiolgicos ms detallados sobre el tema para caracterizar adecuadamente los factores de riesgo en poblaciones mexicanas. 2010 Asociacin Espa nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Cleft lip; Cleft palate; Epidemiology; Ecologic study

Ecologic study in Mexico (2003-2009) on cleft lip and/or palate and associated sociodemographic, socioeconomic and pollution factors
Abstract Objective: To analyze the rates of cleft lip and/or cleft palate (CLP) in Mexico between 2003 and 2009 and assess their association with variables at ecological level, sociodemographic, socioeconomic, and pollution. Material and methods: An ecological study was conducted with data from the 32 states of Mexico for incidence of CLP, obtained from the Ministry of Health. We included sociodemographic, socioeconomic, and pollution information, obtained from governmental agencies. CLP incidence rates were used as dependent variable; independent variables were socioeconomic, demographic and pollution indicators. Statistical analysis was performed using Spearman correlation and chi2 tests. Results: During the study period 10573 new cases presented (mean 1510.43 per year). The States with the highest rate (per 1000 births) were: in 2003 the Federal District (Mexico City) (1.76), in 2004 Jalisco (2.62), in 2005 Oaxaca (1.66), in 2006 the State of Mexico (1.29), in 2007, 2008 and 2009 Jalisco (2.17, 2.92, and 1.99). For all the years men were more likely affected than women (P < .05). Variables found positively correlated to LPH rates were total population, solid waste, life expectancy, urban solid waste. The variables negatively correlated were population percentages of high alcohol users, and of alcohol abuse or addiction. Conclusions: The State of Jalisco was one of the most affected locations over the years. Ecologic positive correlations existed between cleft lip and/or palate and sociodemographic, socioeconomic, and pollution factors. Incidence rate was negatively correlated with alcohol use and abuse. More detailed epidemiological studies are needed to fully characterize risk factors in Mexican populations. 2010 Asociacin Espa nola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Entre las malformaciones congnitas, una de las ms comunes son las hendiduras orofaciales, fundamentalmente la de labio y/o paladar hendido (LPH), lo cual las hace que representen un problema de salud bucodental. Se denen como una apertura alargada que se deriva de una falta de fusin de determinadas partes durante el desarrollo embrionario. La inexactitud de unin de las estructuras que forman el labio y el paladar se produce en los primeros meses de desarrollo embrionario por exposicin a una noxa entre la cuarta y duodcima semana de gestacin, siendo la sexta la de mayor riesgo1-3 . Adems del impacto que tiene para el paciente en aspectos funcionales y emocionales a lo largo de la vida, el costo para su atencin por un equipo multidisciplinario representa una carga para el sistema de salud, al igual que para los hogares2,4 . Las reas afectadas por las suras bucales usualmente son el labio superior, el reborde alveolar, el paladar duro y el paladar blando. Ligeramente ms del 50% son suras combinadas del labio y el paladar, y aproximadamente la cuarta parte de ellas es bilateral3 . Las frecuencias que se dan para estas malformaciones son variables, desde

1 en 500 nacimientos en poblaciones asiticas, a 1 en 2.500 en raza negra y 1 en 1.000 entre caucsicos, hispnicos y latinos5 . Para Mxico tienen una incidencia de alrededor de 1,1 a 1,39 por cada 1.000 nacidos vivos registrados; adems, ocupan el primer lugar entre todas las anomalas congnitas6 . El origen del LPH es multifactorial, y se las puede dividir en genticas y ambientales. Las causas de ndole ambiental pueden agruparse en tres clases: fsicas, qumicas y biolgicas. A los factores ambientales, por modicar el desarrollo embriolgico produciendo deformaciones, se les ha llamado teratgenos7 . Las investigaciones sobre factores de riesgo de LPH han demostrado, por ejemplo, que la frecuencia de ni nos con tales anomalas es ms comn en madres epilpticas que ingieren anticonvulsivantes durante el primer trimestre de embarazo. Se los ha relacionado con enfermedades agudas, especialmente inuenza8 . En diversos estudios se ha llegado a la conclusin de que este tipo de anomala se debe probablemente a la interaccin con frmacos o cualquier otra droga, el consumo de alcohol, tabaquismo materno, edad materna, diabetes en el embarazo, abortos anteriores, aspectos genticos y

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Estudio ecolgico en Mxico (2003-2009) nutricionales, el uso de pesticidas en agricultura, radiacin ionizante, agentes infecciosos, estrs, antecedentes familiares y presencia de otra malformacin craneofacial3,7-13 . Algunos autores en Mxico y otras partes del mundo tambin han mostrado como factores de riesgo para LPH variables sociodemogrcas, socioeconmicas y contaminantes13-16 . Las suras de labio son ms frecuentes en el gnero masculino, mientras que las suras aisladas del paladar son ms comunes en las mujeres. La incidencia del labio surado es ms incidente del lado izquierdo que en el derecho3 . El LPH, al igual que otras malformaciones, como los defectos del tubo neural, pueden ser prevenibles, diagnosticados y manejados oportunamente, otorgando a la madre atencin mdica de calidad antes y durante el embarazo. En el mbito internacional, as como en Mxico, se ha establecido como medida de prevencin que a toda mujer en edad reproductiva se le recomendar una ingesta diaria de cido flico de 400 g/da o 0,4 mg, especialmente durante la etapa periconcepcional (3 meses previos al embarazo y hasta la semana 12 de la gestacin)17-20 . El objetivo del presente estudio fue analizar entre los a nos 2003 y 2009 las tasas de LPH en Mxico y determinar su asociacin a nivel ecolgico con variables sociodemogrcas, socioeconmicas y de contaminacin.

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Tabla 1 Variables sociodemogrcas, socioeconmicas y de contaminacin que fueron incluidas en el estudio. Variables sociodemogrcas y socioeconmicas Para los a nos 2003-2009 1. Nacimientos 2. Esperanza de vida 3. Mortalidad infantil Para el 2000 1. ndice de desarrollo humano 2. ndice Gini 3. ndice de Theil Para el a no 2005 1. Poblacin total 2. % poblacin analfabeta de 15 a nos o ms 3. Poblacin sin primaria completa de 15 a nos o ms 4. % ocupantes en viviendas sin drenaje ni servicio sanitario 5. % ocupantes en viviendas sin energa elctrica 6. % ocupantes en viviendas sin agua entubada 7. % viviendas con algn nivel de hacinamiento 8. % ocupantes en viviendas con piso de tierra 9. % poblacin en localidades con menos de 5.000 habitantes 10. % poblacin ocupada con ingreso de hasta 2 salarios mnimos 11. ndice de marginacin 12. Grado de marginacin 13. Lugar que ocupa en el contexto nacional 14. Esperanza de vida Variables de contaminacin y otras 1. Generacin de residuos peligrosos (concentrado 2004-2007) 2. Generacin de residuos slidos (concentrado 2002-2008) 3. Intoxicacin por plaguicidas (2002-2009) Para el a no 2008 1. Consumo de drogas 2. Consumo de tabaco 3. Consumo de alcohol 4. Exposicin al humo de tabaco ambiental (HTA)
Para ver las deniciones de las variables pueden consultarse en los glosarios disponibles en las pginas a las que se hace referencia.

Material y mtodos
Se realiz un estudio ecolgico de grupos mltiples21 ; de acuerdo con la denicin de Borja, ste es el tipo de estudio ecolgico ms comn. En un estudio analtico de comparacin de grupos mltiples se evala la asociacin entre los niveles de exposicin promedio y la frecuencia de la enfermedad entre varios grupos; comnmente grupos geopolticos. La fuente de datos suelen ser las estadsticas de morbilidad y mortalidad rutinarias. De esta forma, la informacin referente a la incidencia de LPH fue utilizada como variable dependiente. Para los a nos 2003-2008 se recopil por entidad federativa de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud22 . Para el a no 2009 no se haban publicado los resultados de LPH, as que para el clculo de la tasa se emplearon las tasas de 2003 a 2008. Con esto se ajustaron las distorsiones que generan los cambios en los tama nos de las poblaciones a travs de los a nos23 . Como variables independientes se emplearon variables socioeconmicas, sociodemogrcas y de contaminacin, que se presentan en la tabla 1. stas fueron obtenidas del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO)24-26 . La informacin sobre intoxicacin por plaguicidas fue obtenida del Boletn Epidemiolgico de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud27 . Los datos sobre la generacin de residuos peligrosos y de generacin de residuos slidos se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadstica (INEGI), con informacin de la Secretara del Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT)28 . La informacin sobre consumo de tabaco, alcohol y otras drogas se obtuvo de la Encuesta Nacional de Adicciones 200829 . Los datos fueron capturados en una base de datos en el programa Excel . El anlisis estadstico se realiz en STATA 9.0 utilizando la prueba de correlacin de Spearman. Igualmente, utilizamos la prueba de la chi al cuadrado para detectar diferencias en la distribucin de sexo por a no y por estados.

Resultados
Entre 2003 y 2009 (tabla 2) se presentaron en Mxico un total de 10.573 (promedio de 1.510,43) nuevos casos de LPH. Durante el perodo estudiado, el a no en que se observaron mayor nmero de nuevos casos fue en 2004, reportndose tambin la mayor tasa. Con relacin al sexo, se observ que en todos los a nos los varones fueron los ms afectados, con una proporcin mujer-hombre menor en 2004 (1:1,17) y mayor en 2006 (1:1,59). En las guras 1 y 2 se muestran las tendencias de las tasas de LPH de cada a no comparadas con la tasa nacional. A continuacin, se presentan los resultados por cada a no.

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C.A. Gonzlez-Osorio et al

A. LPH en 2003
0,81
San Luis Aguascal Baja Baja Guanaju Tamaulip Michoac Quintan Estado Nuevo Distrito Estado Oaxaca Jalisco

NACIONAL

Zacatecas

Oaxaca

Chiapas

Tabasco

Campeche

Chihuahua

Yucatn

Tlaxcala

Sinaloa

Sonora

Puebla

Guerrero

Quertaro

Veracruz

Coahuila

Durango

Hidalgo

B. LPH en 2004
0,87
San Luis Aguascal Baja Baja Guanaju Tamaulip Michoac Quintan NACIONAL Distrito Estado Nuevo Zacatecas Chiapas Oaxaca Tabasco Jalisco Campeche Chihuahua Veracruz Coahuila Tabasco Oaxaca Jalisco Yucatn Tlaxcala Sinaloa Sonora Puebla

Guerrero

Quertaro

Durango

Hidalgo

C. LPH en 2005
0,6
San Luis Aguascal Baja Baja Tamaulip Guanaju Michoac Quintan NACIONAL Zacatecas Tlaxcala Campeche Chiapas Distrito Sinaloa Puebla Chihuahua Yucatn Sonora Estado Nuevo Veracruz Coahuila

Morelos

Nayarit

Quertaro

D. LPH en 2006
0.68
San Luis Tamaulip Aguascal Baja Guanaju Nuevo Baja Michoac Quintan Distrito

NACIONAL

Zacatecas

Chiapas

Guerrero

Durango

Morelos

Hidalgo

Nayarit

Campeche

Chihuahua

Veracruz

Tabasco

Tlaxcala

Puebla

Sinaloa

Sonora

Yucatn

Morelos

Nayarit

Guerrero

Quertaro

Figura 1 Tendencia de las tasas de labio y/o paladar hendido en los 32 Estados de la Repblica Mexicana y la tasa nacional de 2003 a 2006.

A no 2003
La tasa nacional de LPH para este a no fue de 0,81 por cada 1.000 nacidos vivos. Se observ que los estados de Distrito Federal, Jalisco y Estado de Mxico fueron los que presentaron mayor tasa, con 1,76, 1,70 y 1,21, respectivamente. Colima, Guanajuato y Sonora resultaron ser los de menor tasa, con 0,09, 0,12 y 0,16, respectivamente (tabla 3). El total de nuevos casos para este a no fue de 1.699, de los cuales 990 fueron del sexo masculino y 709 del femenino (tabla 2). En el anlisis de correlacin la variable respecto al aspecto sociodemogrco poblacin total result estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH

(r = 0,3560; p = 0,0456), esto es, que cuando se increment la poblacin total igualmente aument la tasa de LPH.

A no 2004
En ese a no la tasa nacional de LPH fue de 0,87 por cada 1.000 nacidos vivos. Se pudo apreciar Jalisco, con una tasa de 2,62, seguido de Tabasco con 1,83 y Oaxaca con 1,42, como los estados que presentaron las ms altas tasas de LPH. En contraste, Colima, Sinaloa y Michoacn fueron los de menor tasa con 0,10, 0,18 y 0,22, respectivamente (tabla 3). En el mbito nacional, el total de casos que present este a no fue de 1.760, de los cuales 959 fueron

Coahuila

Durango

Morelos

Hidalgo

Nayarit

Jalisco

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Estudio ecolgico en Mxico (2003-2009)

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A. LPH en 2007
0,77
San Luis Aguascal Baja Baja Guanaju Tamaulip Michoac Quintan NACIONAL Oaxaca Zacatecas Tabasco Chiapas Estado Nuevo Jalisco Jalisco Jalisco

Tlaxcala

Campeche

Sinaloa

Puebla

Chihuahua Estado Coahuila

Sonora

Veracruz

Guerrero

Coahuila

Durango

Yucatn

Colima

Quertaro

B. LPH en 2008

0,8
Aguascal San Luis Baja Baja Tamaulip Michoac Guanaju Quintan Distrito NACIONAL Oaxaca Zacatecas Chiapas Campeche Tabasco Tlaxcala Puebla Sinaloa Estado Nuevo Chihuahua Coahuila Sonora Quertaro Guerrero Veracruz Durango Morelos Yucatn Hidalgo Colima

C. LPH en 2009
0,76
San Luis Tamaulip Aguascal Baja Guanaju Nuevo Michoac Quintan Baja NACIONAL Distrito Zacatecas Chiapas Campeche Tabasco Tlaxcala Chihuahua Veracruz Oaxaca Puebla Sinaloa Sonora

Colima

Yucatn

Guerrero

Durango

Figura 2 Tendencia de las tasas de labio y/o paladar hendido en los 32 Estados de la Repblica Mexicana y la tasa a nivel nacional de 2007 a 2009.

varones y 810 mujeres (tabla 2). En el anlisis de correlacin, la variable de contaminacin residuos slidos 2004 demostr estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,5426; p = 0,0013); esto es, cuando aumentaron los residuos slidos aument la tasa de LPH. Respecto a la
Tabla 2 A no 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009a Promedio Distribucin del LPH por sexo entre 2003 y 2008. Varones 990 950 710 837 885 916 ND 881,33 Mujeres 709 810 488 525 643 639 ND 635,66 Total 1.699 1.760 1.198 1.362 1.528 1.555 1.471 1.510,43 Relacin M:V 1,40 1,17 1,45 1,59 1,38 1,43 ND 1,37

Quertaro

Morelos

variable esperanza de vida 2004, sta result estar correlacionada negativamente con la tasa de LPH (r = 0,3946; p = 0,0254). Esto signica que cuando la esperanza de vida aument, disminuy la tasa de LPH.

A no 2005
En el a no del 2005 la tasa nacional de LPH fue de 0,60 por cada 1.000 nacidos vivos. Se identicaron Oaxaca, Jalisco y Tabasco como aquellos con mayores tasas, con 1,66, 1,37 y 1,01, respectivamente. Los estados que mostraron menor tasa fueron Colima, Nayarit y Quintana Roo, con 0,00, 0,06 y 0,09, respectivamente (tabla 4). En total, se reportaron para este a no 1.198 nuevos casos de LPH, de stos, 710 fueron varones y 488 mujeres (tabla 2). En el anlisis de correlacin, la variable referente a contaminacin slidos urbanos 2005 result estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,4479; p = 0,0101); esto es, que cuando aumentaron los slidos urbanos tambin aument la tasa de LPH. La variable poblacin total result estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH

p = 0,0014. ND: no disponible. a Estimaciones basadas en las tasas de a nos previos y en los nacimientos de 2009.

Hidalgo

Hidalgo

Nayarit

Distrito

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Tabla 3 Estado Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Nacional pb Distribucin de los casos y las tasas en los a nos 2003 y 2004. V 2003 5 13 3 4 15 1 50 11 144 11 8 27 20 134 207 17 20 2 16 35 53 17 3 9 21 7 20 7 11 81 7 11 990 0,3680 M 2003 6 14 0 2 13 0 40 8 102 7 5 19 13 102 129 11 12 4 6 21 28 14 8 10 15 1 23 15 5 58 10 8 709 G 2003 NV 23.711 55.227 9.686 14.756 51.371 10.568 99.839 66.924 139.596 32.678 110.191 73.193 48.041 138.763 278.328 85.310 30.814 18.945 81.162 74.661 117.713 32.479 22.906 52.299 52.523 48.861 40.969 59.617 22.730 139.549 33.767 29.962 2.097.139 Tasaa 0,46 0,49 0,31 0,41 0,55 0,09 0,90 0,28 1,76 0,55 0,12 0,63 0,69 1,70 1,21 0,33 1,04 0,32 0,27 0,75 0,69 0,95 0,48 0,36 0,69 0,16 1,05 0,37 0,70 1,00 0,50 0,63 0,81 0,0034 V 2004 13 7 6 3 25 1 62 12 83 15 18 19 14 182 191 7 13 3 27 60 23 7 5 4 9 8 35 17 9 63 6 3 950 M 2004 12 13 2 2 16 0 33 19 62 5 8 17 10 171 150 11 7 3 18 42 29 12 2 8 0 10 38 33 4 59 5 9 810

C.A. Gonzlez-Osorio et al

G 2004 25 20 8 5 41 1 95 31 145 20 26 36 24 353 341 18 20 6 45 102 52 19 7 12 9 18 73 50 13 122 11 12 1760

NV 23.294 54.063 9.485 14.271 50.126 10.264 97.731 64.764 134.172 31.505 105.663 70.210 46.867 134.629 272.428 80.831 29.721 18.117 79.036 71.764 115.443 31.739 22.935 50.634 49.607 47.311 39.885 58.226 22.385 135.909 32.883 28.562 2.034.460

Tasaa 1,07 0,37 0,84 0,35 0,82 0,10 0,97 0,48 1,08 0,63 0,25 0,51 0,51 2,62 1,25 0,22 0,67 0,33 0,57 1,42 0,45 0,60 0,31 0,24 0,18 0,38 1,83 0,86 0,58 0,90 0,33 0,42 0,87

11 27 3 6 28 1 90 19 246 18 13 46 33 236 336 28 32 6 22 56 81 31 11 19 36 8 43 22 16 139 17 19 1.699

M: mujeres; G: general; NV: nacidos vivos en el a no; V: varones. a Tasa x 1.000 nacidos vivos. b Chi al cuadrado, casos del a no en cada estado por sexo.

(r = 0,5747; p = 0,0006), lo cual demuestra que cuando aument la poblacin total tambin aument la tasa de LPH. Respecto a la variable de contaminacin residuos slidos 2005, se observ una correlacin positiva con la tasa de LPH (r = 0,5421; p = 0,0014), lo que signica que cuando aumentaron los residuos slidos igual lo hizo la tasa de LPH. La variable esperanza de vida 2005 result estar correlacionada negativamente con la tasa de LPH (r = 0,4270; p = 0,0148), lo cual hace suponer que cuando aument la esperanza de vida, la tasa de LPH disminuy. La variable de contaminacin slidos urbanos acumulados 2005-2006 result estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,4400; p = 0,0117); esto es, que cuando aumentaron los slidos urbanos tambin aument la tasa de LPH.

A no 2006
Para este a no fue de 0,68 la tasa nacional de LPH por cada 1.000 nacidos vivos. En el anlisis de las tasas para

este a no result que el Estado de Mxico con 1,29, Oaxaca con 1,20 y Jalisco con 1,13 presentaron las mximas tasas. A diferencia de Colima, Morelos y San Luis Potos, los cuales obtuvieron la mnima tasa de 0,10 cada una (tabla 4). En general, 1.362 casos fueron reportados para este a no, de los cuales 837 fueron del sexo masculino y 525 del femenino (tabla 2). En el anlisis de correlacin la variable concerniente a contaminacin slidos urbanos 2006 implic estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,4003; p = 0,0284): esto signica que cuando aumentaron los slidos urbanos tambin aument la tasa de LPH. La variable referente poblacin total result estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,3723; p = 0,0359); esto es, que cuando aument la poblacin total tambin aument la tasa de LPH. La variable que corresponde a contaminacin residuos slidos 2006 reri estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,3465; p = 0,0521), indicando que cuando se incrementaron los residuos slidos igualmente aument la tasa de LPH. La variable esperanza de vida 2006 se observ

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Estudio ecolgico en Mxico (2003-2009)

Tabla 4 Estado Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Nacional pb Distribucin de los casos y las tasas en los a nos 2005 y 2006. V 2005 6 5 2 3 26 0 34 21 47 9 20 25 5 107 129 27 4 1 4 63 23 6 0 9 6 17 27 7 3 67 4 3 710 0,1032 M 2005 G 2005 NV 23.260 54.081 9.493 14.153 49.671 10.170 97.474 63.798 130.827 30.993 103.790 68.708 46.466 132.991 270.754 78.574 29.235 17.735 78.195 70.529 115.116 31.671 23.397 49.990 48.094 46.643 39.507 57.733 22.404 134.221 32.696 27.881 2.010.250 Tasaa 0,64 0,31 0,21 0,35 0,70 0,00 0,58 0,64 0,60 0,55 0,30 0,61 0,24 1,37 0,75 0,55 0,14 0,06 0,18 1,66 0,29 0,25 0,09 0,24 0,27 0,49 1,01 0,24 0,18 0,92 0,21 0,14 0,60 0,0001 V 2006 10 25 2 5 26 0 17 24 53 9 23 37 25 100 217 45 1 3 8 48 22 6 4 2 12 6 20 14 2 44 23 4 837 M 2006 G 2006 NV 23.010 54.443 9.555 14.221 48.902 10.176 96.384 62.561 130.812 30.377 102.279 66.918 45.978 131.402 268.903 77.070 29.010 17.487 77.514 69.446 113.884 31.815 23.995 49.148 47.215 45.827 39.220 57.190 22.305 132.463 32.876 27.297 1.989.683

383

Tasaa 0,74 0,57 0,42 0,56 1,08 0,10 0,38 0,80 0,67 0,63 0,44 0,70 1,04 1,13 1,29 0,69 0,10 0,40 0,26 1,20 0,35 0,28 0,25 0,10 0,38 0,24 0,89 0,26 0,22 0,57 0,88 0,15 0,68

9 15 12 17 0 2 2 5 9 35 0 0 23 57 20 41 32 79 8 17 11 31 17 42 6 11 75 182 73 202 16 43 0 4 0 1 10 14 54 117 10 33 2 8 2 2 3 12 7 13 6 23 13 40 7 14 1 4 56 123 3 7 1 4 488 1.198

7 17 6 31 2 4 3 8 27 53 1 1 20 37 26 50 34 87 10 19 22 45 10 47 23 48 48 148 131 348 8 53 2 3 4 7 12 20 35 83 18 40 3 9 2 6 3 5 6 18 5 11 15 35 1 15 3 5 32 76 6 29 0 4 525 1.362

M: mujeres; G: general; NV: nacidos vivos en el a no; V: varones. a Tasa x 1.000 nacidos vivos. b Chi al cuadrado, casos del a no en cada estado por sexo.

que estaba correlacionada negativamente con la tasa de LPH (r = 0,3402; p = 0,0568), lo cual quiere decir que cuando la esperanza de vida crece, la tasa de LPH es menor.

A no 2007
Por cada 1.000 nacidos vivos la tasa nacional de LPH fue de 0,77 en este a no. Al examinar todas las entidades federativas en las que se observ mayor tasa de nuevos casos de LPH fueron Jalisco, Hidalgo y Chihuahua con 2,17, 1,85 y 1,76, en ese orden. En contraparte, Morelos, Tabasco y Nayarit fueron los estados en los cuales se observ una menor tasa de LPH con 0,07, 0,10 y 0,17, respectivamente (tabla 5). El nmero total de nuevos casos en este perodo fue de 1.528, distribuyndose en 885 varones y 643 mujeres (tabla 2). En el anlisis de correlacin, la variable referente a contaminacin slidos urbanos 2007 result estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,4050; p = 0,0215); esto signica que cuando se incrementaron los

slidos urbanos tambin la tasa de LPH aument. La variable de contaminacin residuos slidos 2007 result estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,3476; p = 0,0513); esto quiere decir que cuando aumentaron los residuos slidos, la tasa de LPH tambin aument.

A no 2008
La tasa nacional de LPH para este a no fue de 0,80 por cada 1.000 nacidos vivos. Para este a no, de acuerdo con lo reportado se consider a los estados de Jalisco (2,92), Chihuahua (2,02) y Coahuila (1,83) con las mayores tasas de LPH. Por el contrario, las menores tasas fueron observadas en Nayarit, Quintana Roo y Durango con 0,06, 0,12 y 0,14, para cada uno (tabla 5). Nacionalmente, se acumularon 1.555 casos en este lapso, de los cuales 916 fueron varones y 639 mujeres (tabla 2). En el anlisis de correlacin, la variable perteneciente a contaminacin slidos urbanos 2008 estuvo correlacionada positivamente con la tasa de LPH

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Tabla 5 Estado Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Nacional pb Distribucin de los casos y las tasas en los a nos 2007 y 2008. V 2007 5 18 4 3 44 4 18 57 62 8 17 25 58 136 188 13 2 2 6 21 37 4 6 8 12 5 4 18 2 77 13 8 885 0,0001 M 2007 1 3 2 3 38 2 16 51 27 5 15 11 26 146 112 20 0 1 8 12 15 3 2 3 9 4 0 7 4 89 3 5 643 G 2007 NV 22.812 54.819 9.598 14.285 48.183 10.177 95.664 61.423 130.761 29.840 100.933 65.504 45.495 130.021 266.883 75.767 28.824 17.257 76.871 68.607 112.872 31.969 24.636 48.453 46.438 45.070 38.908 56.680 22.191 130.965 33.067 26.761 1.971.734 Tasaa 0,26 0,38 0,63 0,42 1,70 0,59 0,36 1,76 0,68 0,44 0,32 0,55 1,85 2,17 1,12 0,44 0,07 0,17 0,18 0,48 0,46 0,22 0,32 0,23 0,45 0,20 0,10 0,44 0,27 1,27 0,48 0,49 0,77 0,0016 V 2008 5 25 4 1 60 6 27 73 24 2 29 21 9 199 155 11 7 1 10 22 23 4 1 20 13 7 24 10 2 92 20 9 916 M 2008 1 9 0 3 27 3 6 49 35 2 11 17 10 177 106 9 3 0 5 21 12 6 2 13 14 8 11 7 3 57 2 10 639

C.A. Gonzlez-Osorio et al

G 2008

NV 22.658 55.254 9.643 14.348 47.547 10.175 95.088 60.400 130.452 29.356 99.649 64.229 45.037 128.731 264.983 74.510 28.646 17.039 76.286 67.854 112.008 32.128 25.298 47.835 45.719 44.394 38.590 56.224 22.096 129.608 33.253 26.246 1.955.284

Tasaa 0,26 0,62 0,41 0,28 1,83 0,88 0,35 2,02 0,45 0,14 0,40 0,59 0,42 2,92 0,98 0,27 0,35 0,06 0,20 0,63 0,31 0,31 0,12 0,69 0,59 0,34 0,91 0,30 0,23 1,15 0,66 0,72 0,80

6 21 6 6 82 6 34 108 89 13 32 36 84 282 300 33 2 3 14 33 52 7 8 11 21 9 4 25 6 166 16 13 1.528

6 34 4 4 87 9 33 122 59 4 40 38 19 376 261 20 10 1 15 43 35 10 3 33 27 15 35 17 5 149 22 19 1.555

M: mujeres; G: general; NV: nacidos vivos en el a no; V: varones. a Tasa x 1.000 nacidos vivos. b Chi al cuadrado, casos del a no en cada estado por sexo.

(r = 0,3834; p = 0,0365), indicando que cuando aumentaron los slidos urbanos igualmente aument la tasa de LPH. La variable sociodemogrca poblacin total 2008 result estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,3575; p = 0,0446), lo cual se nala que cuando aument la poblacin total tambin aument la tasa de LPH. Por otro lado, la variable sobre consumo de alcohol porcentaje de bebedores de alcohol altos 2008 se correlacion negativamente con la tasa de LPH (r = 0,4704; p = 0,0066): esto signica que cuando aument el porcentaje de bebedores de alcohol alto en los estados, disminuy la tasa de LPH. De igual forma se observ que la variable abuso o dependencia del alcohol 2008 estuvo correlacionada negativamente con la tasa de LPH (r = 0,4551; p = 0,0089), sugiriendo que cuando se increment el porcentaje de personas que abusaban del alcohol, la tasa de LPH se redujo. La variable referente a contaminacin residuos slidos 2008 mostr estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,3384; p = 0,0582), lo cual indica que al aumentar los residuos slidos tambin aument la tasa de LPH.

A no 2009
Para este a no, se observ una tasa global de 0,76, siendo Jalisco, Coahuila y Estado de Mxico los que obtuvieron las mayores tasas con 1,99, 1,11 y 1,10, respectivamente. Nayarit fue el estado con menor tasa con 0,22, seguido de Quintana Roo con 0,26 y Nuevo Len con 0,28. En total, se reportaron 1.471 casos. Como no se reportan los nacimientos por sexo no se pudieron estimar los casos por esta variable (tabla 6). En el anlisis de correlacin, la variable sociodemogrca poblacin total mostr estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,4435; p = 0,0110); esto indica que cuando la poblacin total aument tambin lo hizo la tasa de LPH. La variable de contaminacin slidos urbanos 2008 result estar correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,4938; p = 0,0055); esto es, que cuando aumentaron los slidos urbanos, aument la tasa de LPH. La variable de contaminacin residuos slidos 2008 estuvo correlacionada positivamente con la tasa de LPH (r = 0,4116; p = 0,0193); esto es, que cuando

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Estudio ecolgico en Mxico (2003-2009)

Tabla 6 Estado Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Nacional
G: general; N: nacidos vivos en el a no. a Tasa x 1.000 nacidos vivos.

385

Estimaciones de los casos y tasas para el a no 2009. G 2009 13 26 5 6 52 3 56 59 113 14 31 38 35 254 294 31 11 4 21 69 48 14 7 15 19 13 37 23 8 124 17 11 1.471 NV 22.537 55.745 9.694 14.410 46.996 10.173 94.624 59.497 129.911 28.910 98.462 63.068 44.604 127.521 266.883 73.286 28.483 16.830 75.774 67.166 111.208 32.285 25.977 47.269 45.049 43.796 38.270 55.817 22.013 128.348 33.427 25.761 1.943.794 Tasaa 0,57 0,46 0,47 0,40 1,11 0,29 0,59 1,00 0,87 0,49 0,31 0,60 0,79 1,99 1,10 0,42 0,40 0,22 0,28 1,02 0,43 0,44 0,26 0,31 0,43 0,30 0,97 0,41 0,36 0,97 0,51 0,43 0,76

aumentaron los residuos slidos, se increment la tasa de LPH.

Discusin
Los resultados del estudio demuestran que durante el perodo estudiado se presentaron ms de 1.500 nuevos casos de LPH cada a no, con una tasa nacional de 0,60 a 0,87 por cada 1.000 nacidos vivos. El estudio tambin permiti identicar los estados que presentan mayor problema de LPH de acuerdo a sus tasas. La informacin proporcionada por las instituciones como INEGI, CONAPO, SEMARNAT, INSP, Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud y el Boletn Epidemiolgico de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud nos permiti determinar las variables del perl sociodemogrco, socioeconmico y de contaminacin que se encuentran correlacionadas a nivel ecolgico con el LPH. En este sentido, la utilizacin de datos de registros ociales de morbilidad y mortalidad poblacional es una

prctica comn en la investigacin en salud que incluye una amplia gama de enfermedades y muertes por enfermedades especcas20,30-33 . Por ejemplo, se han realizado estudios sobre LPH alrededor del mundo como el nuestro en el que se utilizan registros tanto hospitalarios como poblacionales34-37 . Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la calidad, abilidad y utilidad de este tipo de estadsticas dependen de diferentes factores; entre los que podemos mencionar: la carga de trabajo en los hospitales del Sistema de Salud por la falta de recurso humano y nanciero, la cobertura en cuanto a los nacimientos dentro del Sistema de Salud, la obligatoriedad de reporte en el subsistema privado de salud, el desconocimiento en el lenguaje utilizado por el registro, la precisin y exactitud en la denicin de un caso, entre otros. En epidemiologa se aplica el trmino registro al chero de datos concernientes a todos los casos de una enfermedad particular, o a otras condiciones relevantes de salud como el LPH, en una poblacin denida, de tal manera que los casos puedan ser relacionados con la poblacin de base. Los registros denidos as se consideran poblacionales, mientras que se denominan hospitalarios

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386 o clnicos, cuando se restringen al mbito de uno o varios hospitales o sistemas de atencin clnica. En los registros de enfermedades de base poblacional la informacin procede de todos aquellos centros, pblicos y privados, en los que se diagnostican y/o tratan los pacientes con una determinada enfermedad. Para el caso del LPH en Mxico, la informacin epidemiolgica es sobre los nacimientos con dicho defecto. Su principal ventaja es la de disponer de un denominador poblacional, lo que permite calcular la incidencia del defecto. Por tanto, una de sus aportaciones bsicas es la de proporcionar una visin de la magnitud de la enfermedad en el rea geogrca que abarcan. Permiten tambin conocer la evolucin en el tiempo de la incidencia, lo cual es relevante para las polticas de promocin y prevencin. Adems, si se disponen de otras variables se pueden identicar algunos factores de riesgo31,38 . Aunque no existe con precisin un estudio que demuestre el factor que desencadena el defecto congnito5 , este estudio permite lanzar hiptesis sobre variables de distinta naturaleza. Algo que es consistente con estudios de diversas partes del mundo es que, en general, los varones son ms afectados por los defectos orofaciales5 . Es necesario destacar que tambin se reporta que las suras de labio son ms frecuentes en el gnero masculino, mientras que las suras aisladas del paladar son ms comunes en las mujeres3 . Es importante hacer notar que con relacin al alcoholismo, nuestros resultados fueron distintos a los reportes en otras partes del mundo que mencionan que a mayor consumo de alcohol el riesgo de LPH tambin aumenta. Sin embargo, no hay que olvidar que nuestras mediciones son a nivel grupal. No obstante, este estudio no indica que las mujeres aumenten su consumo, y menos durante el desarrollo embrionario especcamente en los primeros 3 meses de embarazo, ya que se ha demostrado que interviene de manera que alteran los procesos de desarrollo del embrin39-42 . De nuestros hallazgos es relevante mencionar que uno de los factores que predisponen a esta anomala es el de perl de contaminacin, como lo fueron los residuos slidos y slidos urbanos: al aumentar dichos agentes la tasa de LPH de la misma manera se increment. De esta forma, se abre la oportunidad de investigacin referente a stos y otros contaminantes de manera individual. La esperanza de vida es un indicador de desarrollo del pas. Se encontr que al aumentar este aspecto, la tasa de LPH decreci, lo cual podramos interpretar que entre ms desarrollado se encuentre cada estado, ms sern las oportunidades que tienen las mujeres embarazadas para prevenir este defecto, posiblemente, a travs de haber ms recursos en la atencin materno-infantil. Indudablemente, este estudio presenta ciertas limitaciones que es conveniente tomar en cuenta para una correcta interpretacin de los resultados; por lo limitado, de sus mediciones, los estudios ecolgicos pueden ser ms susceptibles de sesgos que los estudios que se basan en observaciones individuales. En este sentido, es posible que hayamos incurrido en una falacia ecolgica; realizar inferencias individuales a partir de observaciones grupales. Existen variables confusoras que no fue posible controlar. La confusin, en este dise no, se reere a variables que no son de inters intrnseco, pero que se encuentran relacionadas con las medidas agregadas de la enfermedad o exposicin.

C.A. Gonzlez-Osorio et al Al ser un estudio transversal se presenta el problema de ambigedad temporal, que se reere a medir al mismo tiempo la causa y el efecto. Tambin pueden haber ocurrido problemas en cuanto a la migracin de las personas expuestas; stas pudieron haber emigrado antes de presentarse el evento. Igualmente, en este tipo de estudio existe la suposicin que la exposicin actual es la misma que la exposicin pasada; en algunas ocasiones nosotros hicimos el anlisis de la tasa de LPH de un a no con la exposicin del a no pasado inmediato. Otra limitacin menor es que no se distingue entre labio hendido y paladar hendido. Finalmente, debido a las limitaciones en las bases de datos utilizadas no diferenciamos entre los casos sindrmicos y los no sindrmicos. En resumen, destacamos el valor de nuestra investigacin como una de las primeras evaluaciones a escala nacional respecto de las tendencias epidemiolgicas de LPH en Mxico. Encontramos correlaciones ecolgicas entre el LPH hendido con factores sociodemogrcos, socioeconmicos y de contaminacin. Proponemos realizar estudios epidemiolgicos ms detallados sobre el tema, ya que no existen caracterizaciones detalladas de los factores, marcadores, e indicadores de riesgo a LPH en poblaciones mexicanas.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
Este trabajo se llev a cabo cuando la primera autora realiz su estancia como becaria del XV Programa de la Investigacin Cientca y Tecnolgica del Pacco (Programa Delfn), en el rea Acadmica de Odontologa del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo. Este manuscrito forma parte de la lnea de investigacin Bi-National/Cross-Cultural Health Enhancement Center.

Bibliografa
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Estudio ecolgico en Mxico (2003-2009)

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