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ACIDENTES E COMPLICAES DAS EXODONTIAS

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ACIDENTES E COMPLICAES DAS EXODONTIAS DENTAL EXTRACTION ACCIDENTS AND COMPLICATIONS

Clvis MARZOLA * Joo Lopes TOLEDO FILHO ** Gustavo LOPES TOLEDO *** Marcos Maurcio CAPELARI **** Cludio Maldonado PASTORI ***** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ****** Marlia GERHARDT DE OLIVEIRA ******* Joo Batista BLESSMANN-WEBER ********

____________________________________________
* Professor Titular de Cirurgia Aposentado da FOB-USP e professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru. Coordenador da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa. ** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru. Coordenador da Residncia no Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru. *** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. **** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ***** Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ****** Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ******* Professora Titular de Cirurgia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS. ******** Professor Titular de Odontopediatria da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS.

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RESUMO
Reportando-se ao passado no muito remoto da Odontologia, pode-se observar que acidentes e complicaes decorrentes das exodontias eram bem mais freqentes que hoje. O empirismo das tcnicas cirrgicas exodnticas, a falta de instrumentos adequados, alm do desconhecimento da assepsia e anti-sepsia, muitas vezes at da anestesia, concorriam para que esta incidncia fosse ainda maior. Hoje, graas aos conhecimentos de assepsia, anti-sepsia, anestesia local, emprego das imagens radiogrficas, dos antibiticos, alm de tcnicas requintadas, a cirurgia est capacitada a intervir com segurana, de modo a reduzir grandemente o nmero de acidentes e complicaes. Estes acidentes ficam mesmo agora, somente restritos falta de conhecimento de determinados profissionais, ainda afeitos a tcnicas antiquadas e j em muito ultrapassadas. Apesar deste conhecimento, qualquer descuido ou inobservncia de tcnica poder causar acidentes com conseqncias graves, bem como as resultantes complicaes. Para maior facilidade de exposio, sero chamados de acidentes, aqueles que ocorrerem durante o ato cirrgico e, complicaes aquelas que vm a surgir aps algum tempo da realizao do ato operatrio, ou ainda no ps-operatrio.

ABSTRACT
Referring it the past not very remote of the Dentistry, can be observed that accidents and decurrently complications of the dental extractions were well more frequent than today. The empires of the dental surgical techniques, the lack of adjusted instruments, beyond the unfamiliarity of the asepsis and antisepsis, many times even of the anesthesia, concurred so that this incidence was still bigger. Today, thanks to the asepsis knowledge, antisepsis, local anesthesia, job of the radiographic images, of antibiotics, beyond very good techniques, the surgery is enabled to intervene with security, in order to greatly reduce the number of accidents and complications. These accidents are exactly now, only restricted to the determined lack of knowledge of professional, still restricts the obsolete techniques and already in very exceeded. Although this knowledge, any incautiousness or non-observance of technique will be able to cause accidents with serious consequences, as well as the resultant complications. For bigger easiness of exposition, they will be called accidents, those that to occur during surgical act and, complications those that come to after appear some time of the accomplishment of the operatories act, or still in the postoperative one. Unitermos: Exodontia; Acidentes; Complicaes; Preveno; Profilaxia. Uniterms: Dental extraction; Accidents; Complications; Prevention; Prophylaxis.

INTRODUO
Reportando-se ao passado no muito remoto da Odontologia, pode-se observar que acidentes e complicaes decorrentes das exodontias eram bem mais freqentes que hoje. O empirismo das tcnicas cirrgicas exodnticas, a falta de instrumentos adequados, alm do desconhecimento da assepsia e anti-sepsia, muitas vezes at da anestesia, concorriam para que esta incidncia fosse ainda maio (MARZOLA, 2008).

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Como a anestesia local era tambm desconhecida, os acidentes ocorridos durante o ato cirrgico eram de grande monta. A inquietao do paciente, alm da dor sentida, impedia o profissional de intervir com calma e, na inteno de efetuar uma determinada extrao com rapidez, o paciente ficava sempre exposto a gravssimos acidentes. Hoje, graas aos conhecimentos de assepsia, anti-sepsia, anestesia local, emprego das imagens radiogrficas, dos antibiticos, alm de tcnicas requintadas, a cirurgia est capacitada a intervir com segurana, de modo a reduzir grandemente o nmero de acidentes e complicaes. Estes acidentes ficam mesmo agora, somente restritos falta de conhecimento de determinados profissionais, ainda afeitos a tcnicas antiquadas e j em muito ultrapassadas. Apesar deste conhecimento, qualquer descuido ou inobservncia de tcnica poder causar acidentes com conseqncias graves, bem como as resultantes complicaes. Para maior facilidade de exposio, sero chamados de acidentes, aqueles que ocorrerem durante o ato cirrgico e, complicaes aquelas que vm a surgir aps algum tempo da realizao do ato operatrio, ou ainda no ps-operatrio. Entre os acidentes notam-se, de acordo com a grande maioria dos autores: 1. acidentes no uso dos frceps; 2. desgarramentos de mucosa; 3. fratura da tuberosidade do maxilar; 4. fratura da coroa dental; 5. fratura radicular; 6. leso de dentes vizinhos ou do arco oposto; 7. luxao e fratura da mandbula; 8. abertura do seio maxilar; 9. penetrao de raiz ou dente no seio maxilar; 10. abertura da cavidade nasal; 11. penetrao do dente nas vias respiratrias ou digestivas; 12. leso das partes moles (lngua, lbios e bochechas); 13. leso do nervo e vasos alveolares inferiores; 14. leso do nervo e vasos mentuais; 15. leso do nervo e vasos infra-orbitais; 16. leso do nervo e vasos do orifcio palatino maior e nasopalatino; 17. enfisema aps a extrao; 18. fratura secundria da mandbula aps a extrao e, 19. penetrao de corpos estranhos ou mesmo ainda dentes no seio maxilar, com conseqente comunicao buco-sinusal, ou mesmo ainda, em alvolos. Entre as complicaes das exodontias so encontradas: 1. dor psoperatria e alveolite; 2. infeco local e geral; 3. edemas; 4. hematoma e, 5. hemorragia (MARZOLA, 2008). Todos esses acidentes e complicaes fazem parte da rotina diria dos consultrios odontolgicos e muitas vezes no so nem ao menos pesquisados pelos Cirurgies Dentistas. Essa a importncia desse trabalho e, devido a esse esquecimento justifica-se sua apresentao.

ACIDENTES 1. Acidentes no uso dos frceps


Em exodontia no raro, o profissional depara-se com acidentes desagradveis, sendo a literatura odontolgica rica em exemplos os mais frisantes sobre sua ocorrncia (Fig. 1). Tendo em vista a atualizao do assunto, o problema sempre atual e, alguns desses aspectos foram analisados luz da Fsica, equacionando-os de maneira objetiva, segundo a relao causa-efeito, frceps-acidente. Assim os acidentes mais comuns em exodontia decorrentes do uso dos frceps so os seguintes (MARZOLA, 2000): 1.1 no uso de frceps imprprios. 1.2 na preenso incorreta do dente pelas suas pontas ativas e, 1.3 na mecnica da exodontia.

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Fig. 1 Uma raiz com uma grande dilacerao apical que provavelmente dever ter provocado um grande acidente ao ser extrada integralmente.

1.1 No uso de frceps imprprios


Os frceps usados atualmente so denominados anatmicos devido s formas de suas pontas ativas, que foram estabelecidas de acordo com a anatomia dos colos dentais, quer para dentes isolados quer para grupos de dentes (MARZOLA, 2008). So apresentadas esquematicamente as formas dos colos dos dentes superiores e inferiores, bem como os tipos de frceps correspondentes (KRANZ) (Figs. 2, 3 e 4).

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Figs. 2, 3 e 4 (2) Formas dos colos dentais dos elementos superiores e inferiores, de acordo com o tipo de frceps correspondentes (de KRANZ). (3) Nota-se a perfeita justaposio das pontas ativas dos frceps aos colos dentais, com as foras corretamente dirigidas (4) e a colocao do frceps incorretamente, destacando-se a formao da cunha.

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Figs. 5, 6, 7, 8 e 9 Indicao correta dos frceps, de acordo com os respectivos dentes ou razes.

Numa anlise detida desses esquemas, podem ser tiradas algumas concluses a respeito do assunto. Assim, nos frceps para molares, suas pontas ativas tm uma configurao diferente, tratando-se de frceps para molares superiores do lado direito ou do lado esquerdo. Realmente, observando-se as pontas ativas destes frceps, encontrase naquele para o lado direito (18R), na borda de sua ponta ativa, uma salincia em cunha para ser aplicada face vestibular do dente. O mesmo ocorre com os frceps para o lado esquerdo (18L), que apresentam na borda de sua ponta ativa, igual salincia em cunha (Figs. 8 e 9). Usando-se para molares do lado direito frceps para o lado esquerdo, as pontas ativas entraro em contato com faces no coincidentes (MARZOLA, 2008). Pela fora de manuteno imposta aos braos do frceps, recebem estas pontas ativas foras, que iro comprimir as faces do dente. Na face vestibular a concavidade da ponta ativa no atuar em toda sua superfcie e, por outro lado, na face palatina, a ponta ativa somente atuar na rea tocada pela salincia em cunha. Com o aumento da fora de presso, acrescido pela fora de deslocamento dental, o dente se fraturar por uma ao de cunha. O mesmo ocorrer para molares do lado esquerdo usando-se frceps que so indicados para o lado direito (MARZOLA, 2008). Outro acidente que ocorre com alguma freqncia diz respeito ao uso do frceps de ponta ativa larga, em dentes com dimetro msio-distal proporcionalmente menor. O profissional, no ato da preenso do dente com este frceps, se no observou o fato, toca com as bordas laterais de sua ponta ativa a poro coronria dos dentes vizinhos (Figs. 5, 6 e 7). No ato da luxao dental, suas coroas so fraturadas, podendo haver ainda, a sua luxao (MARZOLA, 2008).

1.2 Na preenso incorreta pelas suas pontas ativas


Inicialmente deve-se considerar o aprofundamento incorreto das pontas ativas do frceps na mecnica da exodontia, pois se observou que as pontas ativas devem obrigatoriamente prender o dente abaixo de seu colo anatmico. A inobservncia deste requisito leva invariavelmente a coroa dental fratura. Sabe-se que a coroa dental altamente mineralizada, no suportando por isto, as resultantes (F1 e F2) das foras de manuteno aos braos do frceps, necessrias para a extrao (Fig. 10) (MARZOLA, 2008).

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F1

F2

Fig. 10 Foras de manuteno aos braos dos frceps necessrias para a extrao.

Tambm aqui se deve analisar o uso inadequado dos frceps em baioneta (Fig. 11), pois estes frceps devem ser usados de tal forma que sua ponta ativa venha adaptar-se ao dente, paralelamente ao seu longo eixo (Fig. 12). Sendo colocado em posio invertida, suas pontas ativas no mantero este paralelismo (Fig. 13). Assim, alguns acidentes podero ocorrer, tais como o traumatismo do lbio pela compresso do frceps, a fratura de dentes do arco inferior, a fratura da coroa de dentes vizinhos, alm do prprio elemento que est sendo extrado (MARZOLA, 2008).

12

13

Figs. 12 e 13 Uso correto e incorreto dos frceps em baioneta.

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1.3 Na mecnica da exodontia


Outros acidentes ocorrem, com maior freqncia nos movimentos do frceps durante a mecnica da exodontia:

1.3.1 Nos movimentos de lateralidade Fratura dental


Esta fratura ocorrer quando as pontas ativas do frceps estiverem num mesmo plano, perpendicular ao longo eixo dental e, as foras conferidas a elas forem maiores que o limite de elasticidade do dente. A fora de manuteno dos braos do frceps vai conferir s suas pontas ativas duas foras (F1 e F2) iguais e em sentido contrrio. So foras que no deslocam o dente, mas se mantm no decorrer da interveno, sempre perpendiculares ao longo eixo dental. Estas foras conferidas aos braos do frceps sendo maiores que sua resistncia (Rd) provocaro a fratura dental (Fig. 14) (MARZOLA, 2008).

F1

RD

F2

Fig. 14 Foras de manuteno aos braos dos frceps que, sendo maiores que a resistncia do dente, iro provocar-lhe a fratura.

Existem, no entanto, condies pelas quais um dente pode ter seu limite de elasticidade diminudo: por leses cariosas extensas nas faces oclusais abrangendo a cmara pulpar, cries cervicais profundas (MARZOLA, 1963; MACHADO et al., 1973 e MARZOLA, 2000 e 2005), dentes despolpados portadores de pinos e hipoplasias do esmalte. Duas so, porm as condies necessrias para que se d uma fratura dental: que a borda alveolar seja mais resistente que o limite de elasticidade e que os teros mdio e apical do alvolo sejam mais resistentes que este limite de elasticidade.

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A fratura dental poder tambm ocorrer, quando a fora de manuteno dos braos do frceps (Fm) for menor que a fora de deslocamento dental (F) (Fig. 15). O dente, ao sofrer a ao da fora de deslocamento, no se deslocar, mas sim as pontas ativas dos frceps. Se o movimento for de a para c, o deslocamento ser de F2 para F2. Com isto, surgem dois planos perpendiculares ao longo eixo dental, que tero suas foras somadas no sentido do deslocamento dental (Fig. 15). Assim, neste movimento de lateralidade podem-se considerar 3 foras agindo sobre o dente: F, representando a fora com que o frceps desloca o dente de um ponto A para B ou C; F1 representando a fora com que a ponta ativa do frceps junto tbua ssea interna procura levar o dente de encontro a esta tbua em seu tero apical; F2 a fora com que a ponta ativa do frceps deslocado para F2 sem possibilidade de se anular pela fora igual e contrria F1 que procura levar o colo dental borda livre da tbua interna. Sendo I o fulcro desta alavanca, as foras F, F1 e F2 vo dar em sua somatria uma nova fora F3 que procurar deslocar o dente contra os teros mdio e apical da tbua ssea externa. A esta fora F3 surgir uma resistncia R do alvolo, maior que a primeira, anulando-a (Fig. 15). No havendo dilatao do alvolo, toda fora transmitida ser dirigida entre F2 e F1, podendo, se o limite de elasticidade dental for menor que a soma de F, F1 e F2, fraturar-se. O mesmo ocorre quando o dente levado de um ponto A para B ou C (Fig. 15) (MARZOLA, 2008).

E F2 F2 F1

FM

F C A B

Fig. 15 A fratura dental poder ocorrer quando a fora de manuteno aos braos dos frceps for menor que a fora do deslocamento dental.

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Fratura alveolar
A fratura da tbua ssea externa poder ocorrer quando o deslocamento for de A para B e numa amplitude tal que rompa a resistncia desta tbua. Esta fratura dar-se- quando o limite de elasticidade dental for maior que a resistncia da tbua ssea externa. Segundo a amplitude do deslocamento, so observados dois graus de fratura, a fratura do tero cervical e a fratura da tbua ssea externa (Fig. 16). A fratura da tbua ssea externa ocorrer desde que o limite de elasticidade dental seja maior que F2 (F+F1+F2) e, que a resistncia do alvolo seja maior que F2. A fratura da tbua ssea interna poder ocorrer quando o dente sofrer deslocamento no alvolo de amplitude tal que rompa o limite de elasticidade do tero cervical da tbua ssea compacta. Assim, se a fora F for maior que o limite de elasticidade da tbua ssea interna, o alvolo, que a princpio seria o suficiente para a extrao dental, passa a sofrer compresso igual fora F. A borda livre da tbua ssea interna age como um fulcro; F como a potncia e os teros mdio e apical da tbua ssea oposta como a resistncia. Sendo a resistncia dos teros mdio e apical maior que a resistncia da borda livre da tbua ssea interna, esta ir fraturar-se (Fig. 16) (MARZOLA, 2008).

FR

F B

Fig. 16 A fratura da tbua ssea externa poder ocorrer quando o deslocamento for de A para B e numa amplitude tal que rompa a resistncia desta tbua (FR).

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1.3.2 Nos movimentos de rotao Fratura dental e alveolar


A rotao em dentes multirradiculares, regra geral, traz como conseqncia fratura radicular (Fig. 17). Ao ser aplicada a fora de toro a um dente multi ou birradicular, ela criar um movimento de rotao cujo eixo passar por entre suas razes (Fig. 17). Como as razes no tm o mesmo volume, forma e implantao, a tendncia de se deslocar a raiz menos implantada, de menor volume e, com alvolo menos resistente. Assim o eixo de rotao ser deslocado de entre as razes para a menos implantada, mais cnica e num alvolo menos resistente. Rotando-se o dente, ele sofrer um deslocamento em torno de E, novo eixo de rotao. Somente a raiz A, por onde passa o eixo E, sofre o movimento de rotao em seu prprio alvolo. A raiz B, ao contrrio, sofre deslocamento de B para B, contra seu prprio alvolo. Desta forma, se a poro coronria do dente no sofre impedimento algum, se a raiz A sofre rotao em torno de seu prprio eixo e, se somente a raiz B levada contra a estrutura resistente do alvolo, somente esta ltima (raiz B) poder fraturar-se. A fratura somente ocorrer se o limite de resistncia do alvolo for maior que a resistncia da raiz, chocando-se contra ele (Fig. 17). Toda rotao levada a efeito em dentes cnicos no cria neles dilataes sensveis no alvolo (Fig. 18). Nos dentes, porm, com pequeno achatamento msiodistal, facilita a eliminao do impedimento mecnico, representado pelas fibras do ligamento alveolodental. Se, no entanto, for executado movimento de rotao numa raiz com achatamento msio-distal acentuado, dois acidentes podero ocorrer, a fratura da raiz e do alvolo (MARZOLA, 2008).

17
E E

B A

Fig. 17 Da aplicao do movimento de rotao em dentes multirradiculares, trazendo como conseqncia a fratura radicular.

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18

Fig. 18 Em dentes com achatamento msio-distal, ocorrer o mesmo problema.

1.3.3 Nos movimentos de expulso ou de extrao


A inobservncia das angulagens dos longos eixos dentais relacionados arcada alveolar conduz muitas vezes a fraturas alveolares. Sabe-se que em termos gerais, a angulagem do incisivo central superior com relao arcada alveolar de 17 e, portanto, se este dente for tracionado numa angulagem diferente, haver possibilidade de ser fraturado o alvolo, ou ainda o dente. Pode-se dizer o mesmo para todos os dentes do processo alveolar. Se o profissional menos avisado for realizar extrao sem radiografia, nunca poder extrair um dente que tenha este tipo de raiz, a no ser que frature todo o rebordo alveolar (Fig. 19) (MARZOLA, 2008).

Fig. 19 Raiz com extensa dilacerao apical que poder provocar srios acidentes se o caso no for corretamente planejado.

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2. Desgarramentos ou arrancamentos de mucosa


Ocorre quando no realizada inciso correta das papilas gengivais, ou sindesmotomia adequada. Nestes casos, a cicatrizao perturbada, podendo inclusive haver necrose destas partes desgarradas. Em casos de dilaceraes gengivais, seja pela sindesmotomia incorreta, seja por outra causa, deve-se recortar o tecido lesado com uma tesoura e, suturar convenientemente. Em determinadas situaes o profissional pode prender a mucosa palatina com o frceps, esmagando toda esta regio (Fig. 20 e 21) (MARZOLA, 2000 e 2008).

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Figs. 20 e 21 Mucosas desgarradas ou ainda esmagadas no ato de uma exodontia, quando no so tomados os devidos cuidados.

3. Fratura da tuberosidade do maxilar


Muitas vezes, este acidente ocorre inesperadamente, em virtude do tecido sseo nesta regio, ser bastante delgado. Geralmente, este acidente observado quando num segundo ou terceiro molar com razes divergentes e, ainda isolado no arco alveolar, ou com hipercementose (Fig. 22A, 22B, 22C, 22D, 22E, 22F, 22G, 22H e 22I) e, for praticada demasiada fora de lateralidade. Se o operador notar a fratura antes de

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completada a operao, deve dissecar cuidadosamente o osso, sem destac-lo do mucoperisteo e, realizar a sutura. Nos casos em que retirada a pea juntamente com o dente, lima-se cuidadosamente o local aproximando-se os lbios da ferida, suturando-se (MARZOLA, 2008).
A

D E

G F

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Figs. 22 (A) Imagem ortopantomogrfica, (B) notando-se a linha de fratura na tuberosidade do maxilar e uma imagem periapical mostrando a fratura da tuberosidade, ocorrida na extrao do molar. (C e D) Observa-se o grande hematoma provocado horas aps na regio de molar superior. (E) Aps o descolamento do retalho, a pea fraturada totalmente deslocada (F) e a sutura, (G) verificando-se aps uma semana cicatrizao razovel do local. (H) A pea fraturada aps sua eliminao (I) e aps uma semana de ps-operatrio.

4. Fratura da coroa dental


Ocorre durante o uso dos frceps, como j foi observado anteriormente em detalhes, ao serem conferidas foras maiores que o limite de elasticidade dental em questo. Tambm nos casos em que o limite de elasticidade do dente est diminudo por leses cariosas, etc (MARZOLA, 2008).

5. Fratura radicular
Esta fratura geralmente ocorre prximo ao tero apical, quer pela menor espessura desta regio com relao aos teros mdio e cervical, quer por estar circundado por tecido sseo com relativa resistncia. Comumente acontece, ao se tentar extrair pela via alveolar, um dente com dilacerao na regio apical, ou ainda com hipercementose. Verifica-se ainda, nos casos em que for praticado movimento de rotao em dentes com razes achatadas ou multirradiculares. Sempre que ocorrer este tipo de acidente, geralmente o fragmento radicular dever ser eliminado, no devendo nunca permanecer no alvolo. grande imprudncia proceder desta maneira. Entretanto, estudos microscpicos vm trazer importantes esclarecimentos neste setor, com o encapsulamento do pice, em casos em que no h processo patolgico periapical (ABREU, 1974 e MARZOLA, 2000 e 2008).

6. Leso de dentes vizinhos ou do arco oposto


acidente relativamente comum, ocorrendo quando no emprego de extrator dental for utilizado um dente vizinho (medial ou distal), como ponto de apoio. Em consequncia, poder ocorrer desde uma dor ps-operatria semelhante a uma pericementite aguda, at uma desvitalizao e infeco destes dentes traumatizados.

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Dentes com hipercementose, tambm, podem provocar esse tipo de acidente (Figs. 23 e 24). Manejo defeituoso do frceps poder tambm, determinar leso dos dentes contguos ou do arco oposto.

23

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Figs. 23 e 24 Razes com hipercementose que impediriam a correta extrao dos elementos dentais.

Outro acidente muito raro, porm desagradvel a fratura de um dente vizinho, ou ainda quando o profissional tenta a extrao de um dente bem implantado como um canino superior e, com movimentos intempestivos, provoca a fratura de extensa rea alveolar (Figs. 25 e 26). Ao ocorrerem estes tipos de acidentes, deve-se sempre alertar o paciente sobre o acontecido, assumindo desta maneira a responsabilidade no caso e, realizando o tratamento seqente da melhor maneira possvel (MARZOLA, 2008).

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Fig. 25 Fratura de extensa rea do rebordo alveolar, provocada pela tentativa de extrao de um canino superior.

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Fig. 26 Nota-se que, alm da fratura do rebordo, ainda foram extrados juntamente os dois pr-molares vizinhos ao canino.

7. Luxao e fratura da mandbula


Luxao ou fratura durante a extrao dental geralmente, do tipo simples: bilateral e traumtica. O cndilo desliza por sobre a eminncia articular, ali se fixando. Deve-se via de regra, a foras indevidas durante a extrao de dentes inferiores, principalmente em pacientes em que j houve antes, casos de luxao mandibular. Uma vez verificado este acidente, deve-se por meio de uma presso acentuada, impelir a mandbula para baixo e para trs, recolocando-a em seu devido lugar (Figs. 27A, 27B, 27C e 27C). No caso de fratura, devem ser tomadas medidas imediatas relativamente a este tratamento, por imobilizao maxilo-mandibular ou atravs de manobras cirrgicas (Figs. 28 e 29) (MARZOLA, 2008).

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Figs. 27 Na luxao da mandbula, o cndilo desliza por sobre a eminncia articular ali se estabelecendo. (A) A tcnica correta para levar a mandbula novamente em posio corresponde ao seguinte: Colocar os dedos na boca do paciente visto pela frente e (B) lateralmente e fazer-se uma movimentao da mandbula para baixo e para trs. (C) Em seguida movimenta-se a mandbula para cima, para ocupar a mesma posio anterior.

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Figs. 28 e 29 Fraturas da mandbula ocorrida durante a extrao de um molar com o respectivo tratamento.

8. Abertura do seio maxilar


Razes de alguns dentes podem estar em ntima relao com o soalho do seio maxilar, sendo s vezes recoberto apenas pela mucosa. Isto observado algumas vezes, principalmente com os pr-molares e molares. Durante a extrao destes dentes, ao fazer-se o movimento de impulso, poder-se- ocasionar a perfurao deste soalho (MARZOLA, 2008). Outras vezes, a perfurao devida ao movimento intempestivo com o extrator dental ou apical, ao se tentar a extrao de um pice radicular, ou ainda mesmo jogar-se um dente para dentro do seio maxilar (Fig. 30). Ainda, aps a exodontia em que houve a comunicao, pode o profissional jogar material de moldagem para o interior do seio maxilar (Figs. 31 e 32) ou ainda material fraturado de instrumentos cirrgicos (Figs. 33 e 34). Com a finalidade de verificar se houve uma comunicao buco-sinusal, devem-se obliterar as narinas do paciente apertando fortemente com os dedos, mandando-se em seguida, que ele expire. Observa-se, assim, se h sada de ar atravs do alvolo com suspeita de comunicao (Manobra de Valsava). Isto, quando a mucosa sinusal no se exterioriza imediatamente aps a trepanao. O tratamento deste acidente bastante complexo. Caso o profissional que o praticou no seja um

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especialista, dever encaminhar o paciente a quem esteja habilitado para o conveniente tipo de tratamento (MARZOLA; FERREIRA, 1981) (MARZOLA, 2008). De qualquer maneira, um acidente bastante desagradvel, pois se no for tratado adequada e imediatamente, poder ocasionar uma sinusite maxilar crnica. Inicialmente dever ser tratado o seio maxilar, se houver qualquer infeco, com medicao adequada e, em seguida ser obliterada a comunicao.

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Fig. 30 Imagem panormica de um terceiro molar jogado para o interior do seio maxilar no ato de uma exodontia.

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Fig. 31 Imagens panormicas mostrando uma comunicao buco-sinusal aps uma exodontia, com material de moldagem jogado para o interior do seio maxilar.

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Fig. 32 O material de moldagem que foi jogado para o interior do seio maxilar, como na Rx anterior.

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Fig. 33 Instrumento fraturado (a extremidade de um extrator) no interior de um alvolo no ato de uma exodontia.

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Fig. 34 O instrumento fraturado que permaneceu no interior do osso durante alguns anos.

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9. Penetrao de raiz ou dente no seio maxilar


Este acidente ocorre em geral, quando h fratura de pice radicular e, tenta-se extra-lo com um extrator apical, sem os cuidados necessrios. Uma vez impulsionada a raiz ou o dente para dentro do seio, dever ser removido imediatamente. Se possvel, pela via alveolar e, caso contrrio, por uma via no-alveolar, devendo o profissional assumir a responsabilidade no caso, fazendo tudo para a remoo da raiz, mesmo se necessrio for, recorrer colega especialista, que ir realiz-la por uma via no-alveolar (Figs. 35A, 35B, 35C, 35D, 35E, 35F e 35H) (MARZOLA, 2008).

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Figs. 35 (A) Canino jogado para o interior do seio maxilar, visto pela radiografia oclusal. (B) Inciso no fundo de sulco. (C) Remoo cirrgica efetuada com a abertura do seio maxilar. (D) Aps inciso, descolamento do retalho e abertura do seio maxilar, v-se o canino no interior do seio. (E) O dente foi removido. (F) Nota-se a cavidade do seio maxilar devidamente limpa (G) Aps a sutura realizada. Na Fig. H v-se o canino removido juntamente com a membrana que o envolvia.

Este fato pode tambm ser observado numa outra sequncia em que um molar foi impelido contra o seio maxilar, necessitando de uma via no-alveolar para sua eliminao (Figs. 36A, 36B, 36C, 36D, 36E, 36F e 36G) (MARZOLA, 2008).
A

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Figs. 36 (A) Molar jogado para o interior do seio maxilar, visto pela radiografia (B) e sua remoo cirrgica efetuada com a abertura do seio maxilar. (B) Aps inciso, descolamento do retalho e abertura do seio maxilar, v-se o molar no interior do seio. (C) O dente foi removido, notandose a cavidade do seio maxilar devidamente limpa, (D) aps a sutura realizada. Na Fig. E v-se o molar removido juntamente com a membrana que o envolvia. Na Fig. F v-se o psoperatrio aps 1 ms (G) e a radiografia panormica do caso devidamente encerrado.

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10. Abertura da cavidade nasal


Nos casos em que os dentes anteriores tm seus pices em ntima relao com o soalho das fossas nasais, pode acontecer que a extrao determine a abertura desta cavidade. Este acidente, todavia, mais comumente observado quando da extrao de incisivos ou caninos superiores retidos, em ntima relao com o soalho das fossas nasais. Ao ocorrer este acidente, verifica-se uma pequena hemorragia nasal quando o paciente expira. O tratamento consiste no fechamento da comunicao, que ser planejado adequadamente (MARZOLA, 2008).

11. Penetrao do dente nas vias respiratrias ou digestivas


Este acidente considerado grave se o dente ou raiz penetrar nas vias respiratrias, podendo cair na laringe, provocando acessos de tosse ou, tambm, espasmo gltico, edemas, congestes agudas das paredes da laringe e, dos brnquios, podendo obliterar a passagem de ar e, provocando asfixia. Quando ocorrer, o paciente dever ser confiado imediatamente a um especialista. Se o dente ou raiz passar pela faringe, no haver tanta gravidade, pois ser expelido naturalmente (MARZOLA, 2008).

12. Leso das partes moles (lngua, lbios e bochechas)


Durante as extraes podero ocorrer leses na lngua, lbios e bochechas, principalmente com o uso dos extratores dentais, cinzis para osso, discos, brocas, etc. Estes acidentes so todos perfeitamente evitveis quando se opera com o devido cuidado. Quando ocorrem, devem-se tomar providncias imediatas para a perfeita reconstituio do local lesado (Figs. 37 e 38) (MARZOLA, 2008).

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Fig. 37 Leso espetacular tomando conta do lbio superior, regio alveolar superior anterior, parte do nariz e da regio orbicular esquerda. Isto poderia muito bem ter acontecido quando da extrao de dentes tambm, por isso que necessrio tomar-se muito cuidado quando se parte para uma exodontia.

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Fig. 38 O caso anterior j depois de totalmente reconstituda a face do paciente.

13. Leso do nervo e vasos alveolares inferiores


Acontece quando o pice radicular de um dos molares inferiores estiver em ntimo contato com o canal dentrio inferior. Mesmo assim, surge geralmente quando da curetagem ou mesmo quando da fratura do pice destes dentes, imprimindose movimentos intempestivos aos extratores. Com relao artria, o tratamento se torna mais problemtico em virtude da dificuldade para localiz-la. Em alguns casos h necessidade do preenchimento do alvolo por cimento cirrgico, com sua retirada aproximadamente aps duas semanas para correta cicatrizao alveolar. Caso de leso do nervo alveolar inferior aps a remoo de terceiro molar inferior retido com parestesia total da regio pode suceder, principalmente quando um resto radicular impulsionado para o interior do canal do nervo alveolar inferior (MARZOLA; TOLEDO FILHO; PASTORI et al. 1998). Estamos usando o Laser soft com timos resultados para esses casos de parestesia, tanto do nervo lingual quanto do alveolar inferior (MARZOLA, 2000 e 2008).

14. Leso do nervo e vasos mentuais


Ocorre quando os cuidados necessrios no forem tomados nas intervenes cirrgicas localizadas nas proximidades dos pices dos pr-molares inferiores. Sempre devido falta de planejamento nas intervenes (MARZOLA, 2008).

15. Leso do nervo e vasos infra-orbitais


Este tipo de acidente no to freqente como a leso de outras estruturas anatmicas. Porm, na extrao de caninos retidos superiores na posio pralveolar, movimentos intempestivos nos extratores podero ocasionar leso destas entidades anatmicas (MARZOLA, 2008).

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16. Leso do nervo e vasos dos orifcios palatinos maior e nasopalatino


No to comum a leso destes nervos e vasos, a no ser em casos em que intempestivamente realizado o descolamento da fibromucosa palatina. Ainda, quando da confeco de retalhos palatinos para a obliterao de comunicaes bucosinusais, ou para a extrao de caninos superiores retidos, estas estruturas podero ser lesadas, com srios prejuzos para a nutrio do retalho. Da, ser to importante o planejamento da inciso, para a extrao de qualquer dente (MARZOLA, 2008).

17. Enfisema aps a extrao


acidente bastante raro, ocorrendo em circunstncias especiais. citado somente um caso at hoje na literatura, onde um enfisema ocorreu logo aps a extrao sendo completamente debelado aps cinco dias, sem qualquer complicao (ASRICAN, 1967). Contudo, no existe limite de tempo determinado para a eliminao deste enfisema, podendo permanecer tanto por uma semana como at um ou dois meses, ou at mais. Um caso foi perfeitamente resolvido e levado a um bom termo no prazo de um ms, no querendo, contudo afirmar-se de que todos os casos podem ser resolvidos nesse perodo de tempo (Figs. 39, 40 e 41) (MARZOLA, 2000 e 2008).

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Fig. 39 Aspecto radiogrfico do terceiro molar que foi extrado e que provocou o enfisema da face do paciente.

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Fig. 40 O enfisema da face do paciente e um aspecto mais prximo aps logo aps sua ocorrncia.

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Fig. 41 A evoluo do caso aps 15 dias e um ms com a regresso total do enfisema.

18. Fratura secundria da mandbula aps a extrao


um acidente bastante desagradvel e que tambm no ocorre comumente, se cuidados especiais e, movimentos exagerados no forem praticados quando da extrao, principalmente de terceiros molares inferiores retidos (Fig. 42). Em geral, estes dentes deixam quantidade insuficiente de tecido sseo aps sua extrao e, se no forem tomadas precaues pelo paciente, no raras vezes poder surgir uma fratura mandibular. Amarrias maxilo-mandibulares ou fixao rgida devero ser utilizadas para a imobilizao da mandbula, promovendo desta maneira, consolidao da fratura (TOLEDO FILHO; MARZOLA, PASTORI et al. 1997).

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Fig. 42 Fratura de mandbula aps tentativa de extrao dental.

19. Penetrao de corpos estranhos ou mesmo ainda dentes no seio maxilar, com consequente comunicao buco-sinusal, ou mesmo ainda, em alvolos ou ossos adjacentes
Corpos estranhos que frequentemente penetram no seio maxilar so principalmente representados pelas razes ou fragmentos radiculares (Figs. 43A, 43B,

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43C, 43D, 43E, 43F, 43G, 43H e 43I), no decurso de uma exodontia, ou ainda mesmo por um dente. Este tipo de acidente ocorre principalmente durante as extraes do segundo pr-molar e do primeiro molar, em virtude da ntima relao anatmica que existe entre estes dentes e o soalho do seio maxilar. Contudo, a estrutura e dimenses sinusais podem sofrer variaes, podendo o acidente ocorrer durante a extrao de outros dentes. Ao forar um terceiro molar retido, na tentativa de sua extrao, acidentalmente pode-se impeli-lo contra o seio (MARZOLA, 1994).

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Figs. 43 (A e B) Raiz fraturada e impelida para o interior do seio maxilar. (C) Aps extrao do dente com o pice fraturado. (D) Inciso e abertura com exposio do seio maxilar para exrese da raiz fraturada. (E) O pice radicular sendo extrado por uma via no-alveolar. (F) Limpeza do seio maxilar. (G) Sutura. (H) A raiz fraturada com fragmentos da mucosa sinusal. (I) Imagem radiogrfica ps-operatria.

Fragmentos de algodo, gaze ou pasta zincoenlica (MARZOLA, 1994 e 2005) podem, tambm, ser vistos, no seio maxilar, ocasionando fatalmente uma sinusite maxilar crnica (MARZOLA; LIMA, 1969). O tratamento cirrgico correto consiste na trepanao do seio maxilar atravs da fossa canina, realizando-se a tcnica de Caldwell-Luc. Este acidente raro quando a estrutura ssea normal, contudo pode ocorrer com certa frequncia, da a importncia do estudo das imagens radiogrficas do caso, planejando-se corretamente uma cirurgia. Durante uma exodontia, pode ainda por descuido do profissional permanecer no alvolo restos de pasta de xido de zinco, fragmentos de restauraes ou ainda instrumentos fraturados (Fig. 44).

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Fig. 44 Restos de pasta de xido de zinco deixados num alvolo aps uma exodontia.

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Ainda, fragmentos por arma de fogo tambm podem ser observados em ossos da face, alojando-se nas proximidades do processo alveolar (Figs. 45A, 45B, 45C, 45D, 45E, 45F, 45G, 45H, 45I, 45J, 45K e 45L) (PENA; MARZOLA; CAMPOS et al., 1998).

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Figs. 45 (A e B) Imagens radiogrficas pr-operatrias mostrando os projteis e as fraturas. (C) Aspecto clnico do caso. (D) Aspecto da inciso em W na regio zigomtica. (E) Os projteis localizados profundamente na regio zigomtica. (F) As fraturas cominutivas. (G) Os fragmentos sseos j perfeitamente reduzidos com as miniplacas de titnio e parafusos mono e bicorticais. (H) Aps a realizao da sutura. (I) A imagem radiogrfica ps-operatria. (J) Os projteis que foram eliminados. (K e L) Aspectos clnicos ps-operatrios.

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COMPLICAES
As complicaes das exodontias, de acordo com a grande maioria dos autores so:

1. Dor ps-operatria e alveolite


A dor ps-operatria, cessado o efeito do anestsico, comum em todas as exodontias. Normalmente, porm esta dor desaparece aps o paciente tomar algum analgsico. Isto, entretanto, no acontece numa alveolite. A alveolite a infeco localizada no alvolo, provocada principalmente pelos estafilococos e estreptococos, aps uma extrao dental (MARZOLA, 1994 e 20085). Como causa das alveolites pode-se notar: 1. falta de sangue no alvolo aps uma extrao e conseqentemente ausncia de cogulo. 2. retirada do cogulo por meios mecnicos como palito, suco ou bochechos. 3. falta de assepsia e anti-sepsia do operador. 4. utilizao de instrumental no esterilizado, sendo a causa mais comum e principal nos dias de hoje. O diagnstico de uma alveolite relativamente simples. O paciente sente fortes dores do tipo irradiado, comumente denominadas de dor latejante. Pelo exame clnico local, observa-se que o alvolo est parcial ou totalmente necrtico, vazio e o paciente com odor ftido. O paciente no permite ao operador nem tocar na regio devido forte dor, estando tambm a mucosa que circunda o alvolo com aspecto necrtico. Hoje em dia um acidente quase sem qualquer frequncia e incidncia, principalmente se as clnicas ou consultrios realizam os mtodos de assepsia, antisepsia, esterilizao e desinfeco com esmero e cuidado (Figs. 46, 47 e 48). O tratamento de uma alveolite a ser institudo pode ser o seguinte (MARZOLA, 2000 e 2008) e, podendo-se mesmo dizer isso, porque a grande maioria dos profissionais sempre tem o seu prprio tipo de tratamento. Entretanto, como atualmente sabe-se que as alveolites praticamente no ocorrem quando se esteriliza perfeitamente o instrumental, nem se usa tcnica cirrgica adequada, atreve-se mesmo a orientar os profissionais com a seguinte opo:

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Fig. 46 - Pelo exame clnico local, observa-se que o alvolo est parcial ou totalmente necrtico, vazio e com um odor extremamente ftido, indicando a possibilidade de uma alveolite.

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Fig. 47 Aps anestesia por bloqueio regional e anestsico tpico colocado no alvolo faz-se uma delicada curetagem.

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Fig. 48 Promove-se uma saudvel hemorragia alveolar atravs de uma curetagem discreta, realizando-se a sutura final do alvolo.

1.1 Tratamento local Anestesia: por bloqueio regional e nunca terminal infiltrativa, pois se
pode neste caso levar o processo para regies mais distantes, bem como deixar o alvolo em maior estado de isquemia (MARZOLA, 1999, 2000 e 2008).

Anestesia tpica: terminal superficial utilizando o agente anestsico em pasta no interior do alvolo aproximadamente durante 5 minutos. Curetagem: discreta inicialmente, e em seguida com maior intensidade, retirando-se todo o tecido necrosado e, irrigando-se a regio com soro fisiolgico. Inicialmente esta curetagem deve ser bem delicada, pois o efeito da anestesia nesta regio mnimo. Entre as controvrsias existentes sobre o assunto em

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no se curetar e ficar-se realizando irrigaes dirias com aplicao de medicamentos no local, continuando o paciente a sofrer, pode-se dar uma preferncia a um trauma maior, mas que ser nico e, aps algumas horas o paciente j estar completamente aliviado de suas dores (MARZOLA, 2000 e 2008). Esperar o preenchimento total do alvolo por sangue, caso contrrio, realiza-se um hemotransplante, ou seja, retira-se sangue de um vaso venoso, colocandoo no alvolo alterado, ou ainda, avivam-se os lados mucosos da ferida cirrgica, provocando assim certa hemorragia. O ideal ser suturar a regio aps esta curetagem para proteo do alvolo.

1.2. Tratamento geral:


Administrao de analgsicos. Administrao de antibitico (3 frascos IM) ou em cpsulas (2 iniciais e 1 cada 6 horas nas primeiras 72 horas) (MARZOLA, 2000 e 2008).

2. Infeco local e geral


A infeco local refere-se quela que no seja uma alveolite, que tambm uma infeco local (Figs. 49, 50, 51, 52, 53, 54 e 55). Acontece principalmente quando no so tomados cuidados necessrios aps a extrao de terceiro molar inferior retido, ou mesmo de outro dente qualquer com extrao complicada, devido ao mau planejamento ou ainda, falta de planejamento.

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Fig. 49 Infeco intrabucal provocada por um dente, advindo a formao de um abcesso extrabucal.

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Fig. 50 Infeco intrabucal provocada por um dente, advindo a formao de um abcesso extrabucal.

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Fig. 51 Aspecto do caso anterior quando foi executada sua drenagem extra-oral, vendo-se o puncionamento do bisturi.

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Fig. 52 Aspecto da continuao da drenagem do caso anterior.

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Fig. 53 Infeco intrabucal provocada por um dente, advindo a formao de um abcesso extrabucal.

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Figs. 54 e 55 Aspectos da drenagem do abcesso e a colocao do dreno.

No caso de terceiro molar, a infeco poder invadir msculos, ocasionando o trismo. Neste caso deve-se, alm de aplicar infravermelhos, receitar antibiticos, de preferncia de largo espectro. A infeco geral muito rara aps exodontias, devendo-se, no entanto, levar em considerao que experincias j realizadas mostraram que 76 de 100 pacientes examinados eram portadores de bacteremias transitrias aps extraes dentais, principalmente por Staphylococcus viridans (MARZOLA, 2000 e 2008).

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3. Edemas
Ligeiro edema ocorre geralmente, aps todas as intervenes exodnticas. Quando, no entanto, a interveno cirrgica mais traumtica, ou quando houver qualquer complicao ps-operatria, principalmente infecciosa, o edema mais intenso. Quando o edema de origem infecciosa, deve-se alm da aplicao de raios infravermelhos, receitar antibiticos, at a regresso do processo (MARZOLA, 2000 e 2008).

4. Hematoma
Coleo de sangue numa cavidade neoformada. O hematoma pode ocorrer no ps-operatrio em consequncia de falhas na hemostasia, quando h distrbios da coagulao, ou quando se perfura um vaso no ato da anestesia. O sangue extravasado coletado ao nvel dos planos anatmicos subjacentes, impedindo a cicatrizao, favorecendo a deiscncia da sutura ou ainda, comprimindo os filetes nervosos, provocar dor (Fig. 56) (MARZOLA, 2000 e 2008).

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Fig. 56 Hematoma ps-operatrio.

5. Hemorragia
A hemorragia um dos obstculos que deve o cirurgio vencer em qualquer operao que efetue. O ideal operar num campo exangue para melhor visualizao. Por outro lado, os pacientes tm uma resistncia limitada hemorragia que, quando copiosa, diminui as condies do organismo, favorecendo a instalao de uma infeco, aumentando o perigo do choque operatrio. Partindo deste ponto de vista, a hemostasia um dos processos profilticos do choque, sendo toda manobra que tenha por finalidade evitar a perda de sangue ou a hemorragia de uma ferida acidental ou cirrgica (MARZOLA, 2000 e 2008).

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CONCLUSES
Se as tcnicas exodnticas forem perfeitamente indicadas e corretamente executadas no ocorrero acidentes ou complicaes preservando-se assim o quadro saudvel do nosso paciente.

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