CIRUGIA DE LA LITIASIS INTRAHEPTICA Se define como la presencia de clculos dentro de la va biliar intraheptica.

A pesar de que la convergencia biliar y el conducto heptico izquierdo no son intrahepticos, las litiasis a este nivel son consideradas como intrahepticas. Esta afeccin es rara y representa alrededor de 1% de los casos de litiasis de los pases occidentales. Clasificacin 1. Litiasis por migracin con clculos asociados o residuales 2. Litiasis primaria sin anomala de la va biliar
con anomala de la va biliar (estenosis o dilatacin) 1. Litiasis por migracin Los clculos se forman fuera de las vas biliares intrahepticas (ms frecuentemente en la vescula biliar) y migran secundariamente dentro del hgado. Pueden estar asociadas a una litiasis de la vescula biliar, o de la VBP, o residuales. 2. Litiasis Primaria Litiasis sin anomala de la va biliar Ocurre meas frecuentemente en occidente. Los clculos son ricos en colesterol. Se forman en la periferia del hgado y son de pequea talla. Esto los hace difciles de diferenciar de granulosmas pues no es posible visualizar la luz del canal biliar. Las vas biliares son normales, y no existen clculos dentro de la VBP. Este tipo de litiasis est asociada a la mutacin del gen ATPB4. Litiasis con anomala de la va biliar a. Dilatacin de la va biliar Puede tratarse de anomalas congnitas como la enfermedad de Caroli, o a las dilataciones de las vas biliares asociadas a un quiste de coldoco. b. Estenosis de la va biliar La cause ms frecuente es la lesin iatrognica de la va biliar, estenosis anastomticas posterior a una anastomosis bilio-digestiva, o a una causa congnita y hablamos entonces de diafragma. c. Formacin de clculos Los clculos son de composicin mixta: Matriz protica, colesterol, sales biliares no conjugadas y bilirrubinato de calcio. Si predomina el bilirrubinato de calcio, estos son color marrn y friables, y moldean los conductos biliares. La estasis biliar favoriza el desarrollo de una infeccin bacteriana. La bilirrubina secretada bajo la forma de bilirrubina glucurono-conjugada hidrosoluble, puede ser hidrolizada a cido glucurnico y bilirrubina no conjugada por la beta-glucuronidasa que poseen los grmenes que ocurren normalmente en estas infecciones, comoClostridium, Bacteroides y Escherichia coli. Esta bilirrubina no conjugada no es hidrosoluble, y junto con los iones de calcio contenidos dentro de la bilis como bilirrubinato de calcio precipita. Muy frecuentemente existe una anomala de la secresin de fosfolpidos responsable de una sobresaturacin de colesterol que igualmente va a precipitar. La frecuencia de este tipo de litiasis es ms prevalente en el sureste asitico. Su rgen es gentico, aunque otros factores de riesgo es la infeccin parasitaria de las vas biliares, como Clonorchis siniensis, Ascaris lumbricoides. Adems la dieta pobre en protenas y lpidos es una causa frecuente tambin. Manifestaciones Clnicas Los casos sin anomala de la va biliar, inician generlamente en la cuarta decada de vida. La manifestacon inicial ms frecuente es un caso de pancreatitis aguda o clico biliar.

Los casos con anomala de la va biliar, inician ms tardamente, alrededor de la quinta decada. Generalmente son causa de clicos a repeticin y sobretodo de colangitis recidivantes. Los colangiocarcinomas son frecuentes dentro de estas formas en un 5-15% de los casos. Diagnstico Ecografa La ventaja es que es un procedimiento no invasivo, y puede visualizar los clculos directamente dentro de las vas biliares, anomalas como dilataciones biliares, abscesos . Permite delimitar con precisin la localizacin de los clculos. Tomografa y Resonancia Magntica La tomografa tinen especificidades comparables a la RM para el diagnstico de las litiasis biliares. La colangio-resonancia tiene una sensibilidad y especificidad comparables a la ecografa, aunque las imgenes de reconstruccin en tres dimensiones permiten planear mejor el abordaje terapetico. Colangiografa Es el exmen ms recomendado. La tcnica ms recomendada es la de Okuda(colangiografa percutnea ecoguiada). Es preferible a la colangiografa retrgrada debido a: -Permite opacificar todos los canales biliares obstrudos -Se realiza en condiciones de asepsia quirrgica y disminuye el riesgo de colangitis -Permite procurar muestras de bilis directamente para pruebas bacteriolgicas fiables Colangiografa retrgrada Es menos utilizada porque los errores en el diagnstico de las litiasis biliares intrahepticas son mayores, debido a la dificultad de valorar las vas biliares intrahepticas perifricas ligadas a estenosis, un clculo obstructivo o un tapn de moco. Tiene la desventaja adems, de no permitir una asepsia quirrgica y la escogenia del canal biliar antes de la opacificacin. Tratamiento de la Litiasis Intraheptica Tratamiento quirrgico 1. Coledocotoma y extraccin La incisin sobre la va biliar principal debe realizarse lo meas alto posible, sobre la convergencia y horizontalmente si la va biliar es lo suficientemente gruesa. Se toma una muestra de bilis para bacteriologa. A este nivel se inicia la antibiticoterapia. Los ngulos de la incisin se mantienen abiertos mediante hilos de monofilamento no reabsorbible 5/0. Los clculos son extrados por medio de una pinza, sonda de Dormia y/o lavado de la va biliar. Posteriormente se verifica la evacuacin total de los clculos por control coledocoscpico. Debe realizarse tanto distal como proximalmente, ya que durante las maniobras de recuperacin, pequeos clculos pueden migrar hacia la parte distal de la VBP. El coledocoscopio rgido es el ms fcil de manipular. 2. Drenaje de la Va Biliar Si se realiz una desobstruccin completa de la va biliar, es posible cerrar la hepaticotoma sobre un dreno de Kehr lo ms grueso posible y con ramas cortas. Esto va a permitir la realizacin de una colangiografa de control en el postoperatorio dos semanas despus para valorar las vas biliares. Si no es seguro la total desobstruccin de las vas biliares, es recomendable realizar una anastomosis hepatico-yeyunal sobre un asa en Y de Roux, dejando un saco del asa suturado a la pared abdominal como una ostoma para la desobstruccin en el postoperatorio por la va endoscpica. Tratamiento Percutneo Estn compuestos de tres estapas sucesivas: 1. tener un acceso a las vas biliares, 2. la maniobra propiamente dicha, y 3. control.

Se realiza en sala de operaciones previa asepsia, y requiere una profilaxis antibitica. El acceso de la va biliar requiere de un trayecto fistuloso lo suficientemente grande y directo entre las vas biliares y la piel. Esto evita las falsas vas. En caso de que o exista el trayecto fistuloso, se puede realizar por puncin directa de las vas biliares por control ecogrfico. Si no se dej un asa suturada a la piel, entonces se puede puncionar el saco de asa formado al realizar la anastomosis bilio-digestiva. Esto se realiza por ecografa. La maniobra se realiza bajo control fluoroscpico, realizndola con un broncoscpio peditrico. Los clculos son extrados por lavado a presin de las vas biliares y la ayuda de un catter blando introducido por el canal operador del broncoscopio, o por una sonda de Dormia, o finalmente por litotripsia por choque hidroelectroltico. Cuando existe una estenosis, se puede realizar una dilatacin, utilizando un baln. Si son necesarias ms sesiones, se requiere dejar abierto el trayecto fistuloso dejando un drenaje (tipo sonda Foley). El control se realiza por medio radiolgico y/o endoscpico. Hepatectomas Son raramente utilizadas. De hecho, requiere que los clculos sean localizados exclusivamente o de razn predominante en una porcin del hgado, o que exista un absceso colangtico de difcil tratamiento. Durante la hepatectoma se debe verificar la evacuacin de la parte distal de la va biliar. Si se est seguro de la desobstruccin y que no se trata de una litiasis primaria, se puede terminar dejando un drenaje biliar. Las indicaciones de transplante heptico son excepcionales y estn ligadas a la presencia de una cirrosis biliar secundaria asociada a calculos biliares diseminados a todas las vas biliare sintrahepticas o asociadas a estenosis mltiples, ya que toda tentativa de desobstruccin va a ser fallida.