Anatomie des voies ariennes suprieures et contrle des voies ariennes Physiopathologie des apnes obstructives

E. Orvon-Frija 14.01.2010

Systme respiratoire
Les voies ariennes comportent : - nez - pharynx - larynx - la trache extrathoracique intrathoracique - les bronches Les bronchioles terminales et les alvoles reprsentent la zone dchange des gaz

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Pharynx

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La respiration
But de la respiration : apporter loxygne aux cellules li i liminer le l gaz carbonique b i produit par le mtabolisme cellulaire Systme automatique : on respire sans y penser Contrle volontaire : veill, on peut se mettre en apne p (un ( temps p limit!) )

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Rle des voies ariennes suprieures

assurer le passage vers les poumons dun air rchauff et humidifi : rle du nez liminer des particules trangres respires par le sujet j : rle du nez participer lalimentation en permettant la dglutition : pharynx permettre la phonation : pharynx Le pharynx est normalement toujours ouvert sauf pendant la dglutition
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Les structures

Physiologie des VAS

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Les structures anatomiques

Le L nez : d deux parties ti - une extrmit souple avec des muscles, l dil les dilatateurs t t d des narines i - une partie rigide avec les os propres du nez On respire de faon alterne, par cycle pour chaque narine Les cornets sont des structures qui se gonflent et se dgonflent en fonction du cycle narinaire
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Les structures anatomiques

Le pharynx p musculo-membraneux - conduit souple, - comporte plusieurs zones dont loropharynx lui-mme lui mme divis en oropharynx vlaire et oropharynx basilingual La trache et les bronches - anneaux trachaux - cartilage ensuite
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Muscles dilatateurs du pharynx

O Ont t: une activit tonique q p permanente une activit phasique inspiratoire Cette activit est modifie pendant le sommeil et par diffrents ff composants comme lalcool, les benzodiazpines, les barbituriques, lanesthsie : activit des muscles
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Les muscles respiratoires

Le L di diaphragme h : - muscle principal p p - inspiratoire Les intercostaux : - internes fonction expiratoire - externes fonction inspiratoire
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Les muscles respiratoires

Les muscles abdominaux : interviennent dans lexpiration l expiration force Les muscles respiratoires accessoires : - sternoclidomastoidiens - scalnes

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La respiration normale

La respiration normale
Li Linspiration i ti spontane t est t active, ti par contraction du diaphragme Lexpiration spontane est passive, lie p g la dcontraction du diaphragme Les intercostaux stabilisent la cage thoracique Les autres muscles interviennent en cas de manuvres forces
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La respiration
Effets de la contraction du diaphragme : g du volume p pulmonaire augmentation thoracopulmonaire et cration dune pression ngative g dans les voies ariennes En effet, le produit du volume dun gaz dans une enceinte multipli par la pression quil qu il y exerce est constant : PV=Cte Laugmentation L augmentation du volume saccompagne s accompagne dune d une diminution de la pression
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La respiration
Lexpiration est due la dcontraction du diaphragme et le volume thoracopulmonaire diminue La pression dans les voies ariennes augmente Lcoulement de lair se fait toujours de la pression la plus leve vers la plus basse jusqu galisation des pressions
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La respiration
Lair circule avec un dbit. Entre deux points dun systme, le dbit dpend de : - la diffrence de pression entre ces deux points - la rsistance du conduit dbit = P / R

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La respiration
Pour la respiration respiration, la diffrence de pression est la diffrence entre la pression alvolaire et la pression baromtrique (pression extrieure au corps) La rsistance est celle de lensemble l ensemble des conduits traverser
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Rsistance : notions gnrales

La rsistance dun conduit dpend de son y rayon: R ~ 1/r4 : si on diminue le rayon par 2, on multiplie la rsistance par 16 Dans un systme donn, les rsistances en srie sadditionnent s additionnent
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Rsistances des voies ariennes

Les lments qui participent la rsistance des voies ariennes sont : les voies ariennes suprieures pour 50% la trache et les grosses bronches pour 40% les voies ariennes priphriques pour 10%
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Rsistances des voies ariennes

Au niveau du nez, la rsistance dpend du g g de la muqueuse q niveau dengorgement Cette rsistance disparat si on respire par la bouche Au niveau du pharynx, la rsistance dpend du calibre, calibre lui-mme dpendant du niveau de contraction des muscles
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Rsistances des voies ariennes

A Au niveau i pulmonaire, l i l lessentiel ti l d des rsistances se situe au niveau de la trache et des grosses bronches Le systme respiratoire o les bronches se divisent par dichotomie fait que les petites bronches, nombreuses et de petit calibre mais en parallle parallle, participent peu la rsistance totale
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Contrle ventilatoire
Objet de la respiration : maintenir PaO2 et PaCO2 leurs valeurs normales Si h hypoxmie, i augmentation t ti d de l la ventilation Si hypercapnie, augmentation de la ventilation
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Contrle ventilatoire
Si hypocapnie, diminution de la ventilation Cette diminution peut aller jusqu jusqu lapne l apne Si hyperoxmie, diminution de la e t at o ventilation

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La respiration
D Dans cet t ensemble, bl la l zone d de f fragilit ilit est tl le pharynx La dpression engendre par la contraction du di h diaphragme peut t conduire d i une f fermeture t de d la l partie souple : phnomne h d de succion i Les muscles dilatateurs ont pour fonction dempcher ce phnomne
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T jet no Trajet normal m l de lair l i pendant pend nt la l respiration e pi tion

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Normalement, N l t l les muscles l action ti dilatatatrice du pharynx se contractent avant le diaphragme : phnomne danticipation p p

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 La pression critique de fermeture est pression laquelle q le dfinie comme la p pharynx se ferme Chez le sujet normal, elle est ngative, infrieure de plusieurs cm deau la pression atmosphrique
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Pression de fermeture : Pcrit

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Les lments qui participent au passage p g de lair dans le p pharynx y

Le dbit dpend de la pression interne au conduit et du gradient de pression de part et dautre du conduit Orvon-Frija (pression transmurale) E

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Surface pharynge

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Les h L hommes ont td des voies i ariennes i plus l larges en position assise mais pas couche
S f Surface oropharynge h ( (cm2)

Assis Couch

Hommes 1 8+0 1 1.8+0.1 1.3+0.1

Femmes p 1 6+0 1 0.01 1.6+0.1 0 01 1.3+0.1 NS

Martin ERJ 1997;10:2087-90 1997;10:2087 90

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VAS hommes plus collabables

S ti oropharynge Section h ( (cm2)

Assis Couch Variation

Hommes 1.8+0.1 1 3+0 1 1.3+0.1

Femmes p 1.6+0.1 0.01 1 3+0 1 1.3+0.1 NS 0.02

Martin ERJ 1997;10:2087-90 1997;10:2087 90

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La respiration pendant le sommeil

Respiration pendant le sommeil

Pendant le sommeil, lactivit des muscles en gnral l di diminue i Les activits tonique et phasique des usc es des VAS S diminuent d ue t muscles Les rsistances des voies ariennes sont augmentes
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Respiration pendant le sommeil

Transition veille-sommeil : inactivation des mcanismes de contrle relchement l h td des mcanismes i auto at ques automatiques Stades 1 et 2 : instabilit ventilatoire, ventilation entilation priodiq priodique e
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Respiration pendant le sommeil (SL)

Stades 3 et 4 : respiration rgulire Dirige par mcanismes automatiques de contrle Frquence que ce d diminue, ue, VC C aug augmente e te lgrement : Ventilation , selon besoin mtabolique
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Respiration pendant le sommeil (SParadoxal)

Respiration irrgulire, irrgularit corrle aux accs de mouvements oculaires rapides Activit du diaphragme prdominante, hypotonie des intercostaux Possibilit de dphasage thoracoabdominal
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Orvon-Frija E

Effets du passage la position couche

La langue tend se dplacer en arrire

Rtrcissement Rt i t

d de l la fili filire

oropharynge

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debout debout

couch couch
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couch couch

Effets du passage la position couche

Le volume courant dont la composante thoracique est prdominante en position debout (ou assise) se modifie avec une prdominance de sa composante abdominale

Enfin la position du cou intervient : la flexion diminue la surface pharynge pharynge, lextension laugmente
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Rgulation ventilatoire (SL)

PA O2 et Pa O2 , ( 5 10 mm Hg) Sa O2 2% PA CO2 et Pa CO2 (2 8 mm Hg)

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Rgulation ventilatoire (SL)

Variation des rponses physiologiques : rponse au CO 2 diminue 50% rponse lhypoxie chez lhomme, non modifie difi chez h l la f femme rflexes e es de distension d ste s o sont so t act actifs s rponse une charge mcanique # ce ceux de l lveil eil
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Rgulation ventilatoire (SP)

Altration du contrle automatique de la respiration : respiration i ti i irrgulire li FR ou ou # VA ou ou # PA CO2 ou ou #
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Rgulation ventilatoire (SP)

Rsistances des voies ariennes sont augmentes ( tonus muscles ) Rponse hypercapnie est , hypoxie Rponses R di distension t i variables i bl

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Rponses lhypoxie l hypoxie

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Rponse au CO2 pendant le sommeil

Douglas., ARRD 1982

Rponse dveils d veils

Hypoxie isocapnique (PaCO2 normale): faible stimulus Sa O2 <70% <70%, sujets restent endormis pas de diffrence de seuil entre SL et SP

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Rponse dveils d veils

Hypercapnie : provoque veil, avant que CO2 expir soit > de 15 mmHg valeur dveil Hypoxie la sensibilit de lveil li au CO2

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Rponses dveils d veils

Addition dune rsistance inspiratoire ou p : tendance veil occlusion inspiratoire % veils # en 2,3,4 et SP Frquence F dveils d il < en SLP vs SP Rapidit ap d t d dveil e >e en S SP vs sS SLP

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Rponses dveils d veils

Voie finale dveil li hypoxie, hypercapnie et peut tre le niveau deffort ventilatoire Compatible avec lobservation l observation que les patients avec syndrome de haute rsistance se rveillent des niveaux reproductibles de pression pleurale (ne sont ni hypoxiques, ni hypercapniques)

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Physiopathologie des apnes

Mcanismes des apnes

Les apnes comme les hypopnes sont lies un drglement du systme respiratoire normal Les phnomnes sont le plus souvent obstructifs

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Mcanismes des apnes

Le drglement se situe au niveau du pharynx dont les parois scrasent compltement (apne) ou incompltement (hypopne)

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Le drglement peut tre en rapport avec une augmentation de la force de succion ou une diminution de la force de dilatation
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Consquences
Variations de pressions intrathoraciques Hypoxmie-hypercapnie Eveils nocturnes

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Facteurs favorisants les apnes

Diminution du calibre augmentation des rsistances
Macroglossie Hypertrophie amygdalienne Hypertrophie du voile du palais, de la luette Rtrognathie Dpts graisseux pripharyngs

Augmentation de la rsistance damont d amont

obstruction nasale
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debout debout

couch couch
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couch couch

Facteurs favorisants les apnes

Modification de la compliance : la compliance des VAS est plus leve chez les sujets atteints de SAS la pression de fermeture est plus faible chez les apniques la forme des VAS chez les sujets SAS favorise le collapsus

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Comparaison des VAS de sujets normaux normaux, ronfleurs svres et apniques La configuration des VAS du sujet apnique met les muscles dans une position dfavorable leur Orvon-Frija E efficacit

 Diminution de lactivit musculaire des , de dilatateurs : effet des mdicaments, lalcool Dcalage de la contraction des muscles pharyngs par rapport la contraction du diaphragme ?

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Mthodes dtudes d tudes des VAS

St ti Statiques lveil l il :
Examen clinique avec nasofibroscopie Scanner, IRM Cphalomtrie

Dynamiques lveil ou pendant le sommeil :

vidofibroscopie scanner ultra-rapide rflexion acoustique somnofluoroscopie mesures p pressions p pharynges y g
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Cphalomtrie p
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Cphalomtrie
A B

Voile plus long et plus pais chez le patient avec SAS Espace rtrortro-vlaire rtrci
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Cphalomtrie
A B

PAS

MPMP -H

PAS MPMP -H

Position basse de l os hyode, bombement postro postro-infrieur de la langue et rtrcissement de l espace pharyng Orvon-Frija E postrieur

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Orvon-Frija E

Orvon-Frija E

En conclusion, le pharynx est un lment incontournable de la respiration Il reprsente une zone de fragilit source dvnements respiratoires anormaux dans un certain nombre de circonstances qui associent gnralement des problmes anatomiques et un dysfonctionnement physiologique

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Apnes centrales

SACS
Est beaucoup plus rare, environ 10% des SAS U Une d des causes principales i i l : li linsuffisance ffi cardiaque

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CSR-CSA

Quaranta et al, Chest 1997;111:467-473

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Sensibilit l'hypoxie yp et l'hypercapnie yp p pendant le sommeil

point quilibre

seuil d'apne

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Sensibilit au CO2 pendant le sommeil

Hypersensibilit SASC hypocapnique

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