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lvaro T. Quiones Bergeret COMPRENSIN CLNICA Y PERTURBACIN ESTRATGICA GRADUAL Revista Argentina de Clnica Psicolgica, vol. XVII, nm. 1, abril, 2008, pp. 37-47, Fundacin Aigl Argentina
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281921796003

Revista Argentina de Clnica Psicolgica, ISSN (Versin impresa): 0327-6716 racp@aigle.org.ar Fundacin Aigl Argentina

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COMPRENSIN CLNICA Y PERTURBACIN ESTRATGICA GRADUAL

lvaro T. Quiones Bergeret*

Resumen
El presente artculo est fundamentado en el anlisis de casos clnicos, experiencia clnica e investigacin cualitativa en procesos de psicoterapia exitosos. Se presenta la Gua Clnica de Dinmicas Cognitivas-Afectivas-Conductuales (D-CAC) que es til para orientar al terapeuta a dilucidar la coherencia de un significado disfuncional y disear una estrategia de intervencin sistemtica. Inserto en ello se presenta el formato muldimensional para reconstruir procesos implicados en malestar psicolgico (RMPS) y perturbar estratgicamente en secuencias de significado disfuncional. Palabras claves: S mismo, perturbacin estratgica, identidad narrativa, metanarrativa, esquema, organizacin cognitiva. Key words: Self, strategically disturb, narrative identity, metanarrative, scheme, cognitive organization.

Introduccin
La mente es una expresin biolgica y social de la evolucin de nuestra especie que toma forma y se reconoce en el procesamiento de la informacin cerebral que es elctrica y qumica. La informacin que surge en el ciclo vital de todo ser humano se despliega y toma forma en un sentido de identidad narrativa cuya funcin principal es alcanzar soluciones a problemas de la existencia. Las soluciones viables desde un punto de vista evolutivo social se relacionan al menos con dos aspectos. Por una parte, los seres humanos estn dotados de una disposicin innata a establecer algunas formas bsicas de interaccin interpersonal puesto que hay objetivos biosociales que guan y organizan nuestra conducta social para lograr objetivos (Gilbert, 1992a; 1992b) y, por otra parte, la socializacin a travs del aprendizaje observacional ensea vas posibles de soluciones adaptativas a los diferentes problemas. Ambas dimensiones generan posibilidades y lmites en la estructuracin y jerarquizacin del conocimiento emocional-cognitivo-conductual a travs de los constructos esquema y s mismo en proceso.

* lvaro T. Quiones Bergeret: Universidad del Desarrollo. Chile Av. La Plaza 700, San Carlos de Apoquindo E- Mail: aquinones@udd.cl
REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 37-47 2008 Fundacin AIGLE.

Desde una dimensin del s mismo como proceso de informacin secuencial, toda diferenciacin de los propios lmites percibidos implica una comprensin ontolgica (Guidano, 1994, 2001, 2007) que nos conduce a la dialctica conocimiento evolutivo y existencia individual o teora y hecho. Dialctica constituida por los procesos de: sentir- explicar- actuar vital; procesos que surgen de las posibilidades y lmites evolutivos de la historia de nuestra especie social y la socializacin individual. Entender el constructo s mismo como proceso dialctico (sentir-explicar-actuar) en la generacin de historias personales (narrativas) que confluyen en una meta-narracin con grados de coherencia, es til para aproximarnos a cmo generar el cambio en psicoterapia. Implica observar al s mismo como objeto (yo/objeto) que es capaz de evaluar al s mismo como sujeto (yo) que experimenta y que se diferencia a partir de la emergencia de la capacidad lingstica de referirse a s mismo y a los dems desde la coherencia de las propias narraciones representadas. La persona construye en el ciclo vital una teora de s y del mundo a partir de las interacciones en un contexto social de desarrollo emocional y cognitivo que se expresa en un creciente y complejo sentido de identidad narrativo (metanarracin). Evolutivamente el inicio del conocimiento personal es de naturaleza emocional en lo esencial, ya que los procesos cognitivos primitivos en el inicio son inconscientes. El desarrollo humano es posibili-

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tado por lo gentico y es de predominio afectivo, lo cual est bien documentado por la investigacin en gentica de la conducta e investigacin con neonatos (Plomin, y col., 2002; Stern, 1985, 1993, 1994, 2000, 2004; 1995; Mehler y Dupoux, 1992; Siegel 1999); por tanto, la vida emocional con sus predisposiciones que se desarrolla en la interaccin con nuestras figuras de apego, nos da un sello inicial en la generacin de conocimiento personal (dominio emotivo) que limita y da posibilidades en el desarrollo de una identidad narrativa saludable. Desde un punto de vista clnico, es til entender la contribucin de las emociones en la construccin de un sentido de identidad narrativo. De hecho las emociones pueden ser entendidas en un sentido general como una valoracin irreflexiva de naturaleza evolutiva que nos da un sentido inmediato de nosotros mismos y nos sintoniza con la circunstancia social. Por ello, entender la informacin contenida en las emociones, que a su vez nutre las narrativas que confluyen en una meta-narracin o identidad narrativa del paciente, es esencial para facilitar la regulacin psicolgica en psicoterapia. Las posibilidades interpretativas y metacognitivas que confiere la capacidad cognitiva y simblica del lenguaje en los seres humanos facilitan un marco narrativo de la experiencia (vanse Lewis, 2000, 1994; Bruner y Kalmar, 1998; Guidano y Quiones, 2001, 2007; Quiones, 2000, 2002, 2007b), puesto que el lenguaje permite transformar la inmediatez experiencial de cada persona en informacin (Dewart,1989), es decir, la informacin que nos otorga la experiencia inmediata (yo como sujeto) es reconocida en funcin de los patrones de autoengao que se organizan en un s mismo narrativo con sentido evolutivo viable. Es til destacar que el constructo s mismo como proceso nos ayuda a entender a los seres humanos como teoras de su ambiente (Hayek, 1952, 1969) que actan con propsitos y expectativas de eficacia en las diversas circunstancias sociales. Teoras personales en desarrollo que hablan de un aumento de conocimiento existencial permanente, el cual se organiza en matrices de esquemas jerarquizados y que podemos entender como diferentes organizaciones de conocimiento con sendas evolutivas posibles de coherencia de conocimiento en una meta-narracin personal.

Psicoterapia y facilitacin de regulacin experiencial

Los esquemas surgen de la interaccin de los proto-esquemas (patrones innatos) y la experiencia personal. Los esquemas son entendidos como estructuras de conocimiento emocional y cognitivo que se organizan de manera jerrquica en el ciclo vital. Parte de este conocimiento se expresa a travs de la cre-

ciente complejidad de contar historias vividas de auto-comprensin con el fin de resolver problemas de la vida (Quiones, 2000, 2002; 2007; 2007b). De hecho, damos unidad a nuestra existencia entendindola como la expresin dialgica de una secuencia informacional que se transforma en conocimiento personal o historia afectiva-cognitiva-conductual que se despliega y desarrolla en funcin de mantener un sentido de quienes somos con percepcin de autoestima adecuada y auto-eficacia en nuestro ambiente social. Somos narrativamente nuestras historias vividas que son conglomerados de informacin representada en secuencias de informacin corporal, emocional, perceptual, cognitiva y conductual que nutren una meta-narracin construida y guiada por el s mismo en proceso. Meta-narracin con sentido que nos auto-regula y coordina en nuestras relaciones interpersonales de manera adaptativa cuando no se observa psicopatologa. Las secuencias con sentido (historias vividas y por vivir) las buscamos en cierta manera, es decir, nuestras predisposiciones genticas, diferencias individuales de procesamiento de la informacin, temperamento/ emocin, estilo de apego, desarrollo cognitivo y aprendizaje social; todos son procesos que conducen a la construccin de un significado orientado a la conducta individual eficaz (resolver problemas que surgen en la vida personal). Son procesos que dan posibilidades y restringen al mismo tiempo las potenciales construcciones de significado social que toman forma a travs de la identidad narrativa que otorga grados de coherencia y agencia saludable. Desde un punto de vista clnico, el reconocimiento y coherencia de informacin implica grados de autoengao. El engao de s mismo es un proceso de coherencia experiencial, niveles de conciencia y sesgos de atencin en funcin de una matriz de esquemas profundos y perifricos que se activan y producen problemas de retroalimentacin en la secuencia: sentir-explicar-resolver. Es un proceso continuo de aplanar contradicciones en la dinmica experiencia/explicacin/resolucin, lo cual est en funcin de mantener una coherencia y narracin que tenga un equilibrio entre lo emocional, motivacional, cognitivo y conductual que implique grados de bienestar psicolgico y nuevas posibilidades a nivel de coordinacin de relaciones sociales (por ejemplo: resolver un duelo bloqueado y volver a tener pareja despus de la muerte del cnyuge). Ahora bien, la dinmica del autoengao no ptimo se expresa en una representacin de s mismo y del mundo social que implica un relato personal con problemas de reconocimiento y narracin del propio sentir emocional, valorar cognitivo y estilo de afrontamiento. Informacin que no se identifica ni se procesa correctamente, lo que se aprecia en el relato del paciente como fuente de distorsin u omisin de informacin que dificulta

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una posible interpretacin adecuada de segmentos de su propia experiencia narrada que tienen relevancia en su meta-narracin. Sabemos que las matrices de esquemas (patrones de organizacin de significado) patolgicas se reconocen en las narrativas y conducta del paciente. Por tanto, entrar al mundo de significado desde la comprensin de la coherencia de la informacin reconocida y procesada por el paciente es un camino viable para buscar cambios en la regulacin psicolgica.

Perturbacin estratgica focalizada en temas de significado no adaptativo

Desde el punto de vista del diseo de tratamiento en psicoterapia se puede entender la psicopatologa como tipos de coherencias de informacin narrativa que surgen de matrices de esquemas problemticos activados y reconocidos como sndromes clnicos (depresin mayor, trastorno de personalidad limtrofe, trastorno de personalidad narcisista, etctera). Los esquemas nucleares problemticos generan una calidad de experiencia narrativa deficiente que choca con las tendencias evolutivas viables de nuestra especie. Psicopatologa que se observa por una parte en la propia relacin dialgica consigo mismo (ej: hipercrtica), y por otra parte en la interaccin social deficiente que nos revela dficit en las conductas eficaces para resolver problemas de la existencia. Perturbar estratgicamente para modificar un tema de significado no adaptativo significa asumir nuestra particularidad como especie, de ser narradores en busca de un significado coherente y socialmente viable. Ello nos conduce a focalizarnos en los procesos, estructuras y contenidos que dan forma a la experiencia narrativa saludable que involucra eficacia social. Salud mental ptima implica en un sentido general, un formato narrativo que estructura la experiencia intersubjetiva secuencialmente en un inicio, un desarrollo y un sentido de resolucin viable de problemas de la existencia. El propsito evolutivo es el aumento de conocimiento personal til que mantiene un sentido equilibrado de s mismo aceptable (autoestima viable) que permite negociar con las personas, y el desarrollo de conductas eficaces en la resolucin de problemas (Quiones 1999; 2000; 2002 2007b). Ahora bien, cuando se observa un cuadro clnico en un paciente, dicho malestar psicolgico (sntomas y signos) nos indica grados de discontinuidad en la identidad narrativa. En dicha lgica, la perturbacin estratgica significa guiar la auto-observacin del propio paciente, es decir, facilitar la observacin curiosa de s mismo en los temas de significado no adaptativos.

El objetivo de la auto-observacin es regular la dialctica conciencia y autoengao. Aumentar la conciencia para permitir observar nueva informacin relevante y disminuir el autoengao (omisiones, distorsiones) para que ingrese ms informacin en las secuencias narrativas. La idea es generar novedad en la informacin (sentir-explicar-afrontar), nuevos reconocimientos y asociaciones, y gradualmente lograr grados de integracin de diversas informaciones experienciales que repercutan en la identidad narrativa. Facilitar la decodificacin de informacin incomprensible (sntomas y signos), de manera de eliminar y/o disminuir la discontinuidad narrativa (no reconocerse en el propio dolor psicolgico) y generar una nueva continuidad narrativa en busca de un significado regulador que permita la comprensin, solucin de problemas vivenciales y percepcin de eficacia-agencia personal. Una manera posible de perturbar estratgicamente es ayudar al cliente a secuencializar la experiencia informacional (informacin perceptual, imaginativa, afectiva, cognitiva, y conductual) de manera de producir asimilacin y acomodacin en narraciones particulares que confluyen en la meta-narracin. Por tanto, perturbaciones exitosas implican generar experiencias correctivas cargadas de informacin con sentido regulador para el paciente. Dicho bienestar psicolgico que se va logrando de manera gradual en el proceso teraputico se identifica en la calidad de la coherencia narrativa y estilo de afrontamiento viable. El terapeuta debe usar la perturbacin estratgica en funcin de los objetivos teraputicos para fomentar experiencias correctivas, tanto en la relacin consigo mismo (dilogos internos positivos), y en las relaciones sociales como en la relacin teraputica que disuelven la comprensin narrativa problemtica. Facilitar tales experiencias correctivas requiere una relacin teraputica vivenciada como segura por el paciente. Ello se logra en un contexto emocional validante para el paciente, con objetivos teraputicos definidos de comn acuerdo, y tareas dadas entre sesiones respetando la coherencia del significado. El propsito fundamental de la perturbacin estratgica es activar y regular las experiencias disfuncionales que convergen en un Tema. Los temas se entienden como reflejo de una matriz de esquemas disfuncionales llamado tema de significado no adaptativo que es el foco de intervencin teraputica (Quiones, 2007b). Una narracin particular surge de la dinmica entre una historia vivida bsicamente en formato narrativo y narrada en formato de comprensin narrativa. Por tanto, reconstruir estos temas desde una dimensin de significado personal implica estudiar la informacin y la coherencia del sufrimiento experimentado por el paciente observando: orden cronolgico, modelo causal, perfil emocional, perfil

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La estrategia teraputica surge de la comprensin de la dinmica de significado no regulado que refleja la calidad de la coherencia de sentir- explicar- afrontar en el paciente. La intervencin que surge de la estrategia teraputica se focaliza en la comprensin gradual de cmo se organiza la coherencia del sistema de significado del paciente y que se expresa en temas de significado no adaptativos. Dichas inflexiones de significado se manifiestan en grados de sintomatologa que nos indican una no decodificacin de informacin que entendemos como carencia de comprensin narrativa. Por tanto, pesquisar dimensiones especficas que contribuyen al significado disfuncional sin sentido adaptativo (RMPS) y que aparecen involucrados en la generacin de sntomassignos (sndromes clnicos) y que toman su forma en temas de significado no adaptativos, es principal para disear una intervencin gradual y en sintona con el sistema de significado que genere posibilidades de cambio viable y estable en el tiempo. La estrategia general sera reconstruir la dinmica del desequilibrio clnico para perturbar al paciente en sintona viable. Para ello se debe empezar por responder a las preguntas: qu tipo de informacin afecta la coherencia y cules son los mecanismos involucrados en el desequilibrio de salud mental que llevaron al paciente a presentar un cuadro clnico ahora.

cias de informacin como relevante y qu omite y/o distorsiona (autoengao), y cmo hace la coherencia afectiva - cognitiva - conductual que se configura en una calidad de verdad narrativa. Asimismo ayuda al terapeuta a guiarse hacia dnde perturbar y qu estrategias usar para la generacin de conocimiento saludable (Moviola, Focussing, Silla Vaca, EDMR, etc). El foco de intervencin son los dominios de malestar en el aqu y ahora y la facilitacin de una nueva secuencializacin de informacin, ampliacin de la calidad de la informacin y aumento del nmero de dominios involucrados si fuera necesario. Un malestar psicolgico, por ejemplo, un trastorno adaptativo ansioso, tiene la siguiente secuencia de dominios en el comienzo de la psicoterapia: incluye siete dominios: T- SA- i- t- dc (<) da - a/c. Se aplican perturbaciones estratgicas y la secuencia termina con nueve dominios y con aumento de la calidad de procesamiento del dominio cognitivo: T+- SA+ - i -t- dc (>) - da- a/c -s/ea - conv. Los signos positivos en T y SA nos indican procesamiento adecuado y disolucin del tema de significado no adaptativo.

Descripcin del formato muldimensional para reconstruir procesos implicados en malestar psicolgico: RMPS
El formato RMPS presenta 12 dominios surgidos de la investigacin cualitativa conversacional en procesos de psicoterapia exitosos. Es producto del microanlisis de momentos de malestar especfico observados en anlisis de la conversacin teraputica (Quiones, 2007b). Facilita el reconocimiento de patrones y coherencia de significado a travs de los dominios jerrquicos (1 y 2 orden) involucrados en el malestar psicolgico. Dos dominios son predominantes. Jerrquicamente el dominio tema de significado no adaptativo es el ms importante seguido del sentido de s mismo y la atribucin temporal del problema. Ambos dominios son de primer orden y ayudan al terapeuta a guiar la reconstruccin de significado problemtico del paciente. Los diez dominios restantes son de segundo orden. El RMPS es til en una lgica de reconocimiento del patrn de procesamiento y coherencia de secuencias de informacin. Ayuda al terapeuta a representar el mapa y los lmites que usa un paciente en el aqu y ahora para interpretar y actuar. Asimismo, orienta y facilita la intervencin focalizada porque especifica dnde perturbar estratgicamente en los dominios especficos de significado disfuncional del paciente (12 dominios).

Perturbacin estratgica y microanlisis de momentos de malestar psicolgico: RMPS en funcin de la gua clnica de dinmicas cognitivasafectivas-conductuales (D-CAC)
Hacer psicoterapia es un permanente proceso de reconstruccin de momentos cargados de informacin no suficientemente decodificada e integrada en la identidad narrativa. Para ello, es til utilizar el formato de auto-observacin RMPS (vase ms adelante). Ayudar al paciente a reconocer informacin y procesarla en base a un tema de significado no adaptativo identificado en funcin de objetivos teraputicos es una perturbacin estratgica. Poner la atencin del paciente en los momentos de malestar psicolgico usando el RMPS es una manera de potenciar una nueva rearticulacin de significado saludable, puesto que nos permite identificar los elementos que constituyen las secuencias de informacin. Dominios no suficientemente procesados (dc (<); el signo (<) indica que el dominio cognitivo est siendo procesado deficitariamente) o la falta de dominios en la secuencia. El RMPS permite pesquisar qu informacin distingue y reconoce en las secuen-

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Figura 1. Formato RMPS

1.TEMA DE SIGNIFICADO NO ADAPTATIVO (T) 2. SENTIDO DE S MISMO Y ATRIBUCIN TEMPORAL DEL PROBLEMA (SA)

PROCESOS NARRATIVOS IMAGINATIVOS (i) PROCESOS NARRATIVOS CONVERSACIONALES (conv) PROCESOS IMPLICITO-TCITOS (t)

DOMINIO AFECTIVO (da) AGENCIA Y GRADO DE CONCIENCIA DE S MISMO (a/c) DOMINIO COGNITIVO (dc) ESTILO DE AFRONTAMIENTO Y GRADO DE SOLUCIN DEL PROBLEMA PERCIBIDO (a/sp)

EXPECTATIVA, VALORACIN DE CONDUCTA EJECUTADA Y CONSECUENCIAS SOCIALES (evc) SENSORIALIDAD Y ESTILO ATRIBUCIONAL (s/ea) PERCEPCIN DE AUTOCUIDADO Y SALUD FSICA (a/sf)

-Tema de significado no adaptativo (T): Implica identificar dilemas vivenciales que nos informan del dolor psicolgico reflejo de una matriz de esquemas: Cules son los principales problemas en el aqu y ahora que comunica el paciente? En qu reas de su vida el paciente identifica grados de malestar? Cul es la intensidad del malestar de los problemas percibidos? Reconoce con qu se relaciona el malestar? El reconocimiento gradual de dilemas vivenciales implica reconocer problemas que nos hablan de un nivel superior de abstraccin que es lo que se llama temas de significado no adaptativo. Los temas representan secuencias de informacin disfuncional que se actualizan y nutren de los desencadenantes presentes. Los dilemas vivenciales temporalmente afectan al paciente y pueden ser especficos o generales: El dilema vivencial En cuntas reas de la vida se manifiesta? Es especfico o general? Malestar con el modo de ser? Observacin: Cuando no hay indicadores en vigilia del dilema vivencial que se manifiesta en malestar, es til usar los sueos. Los sueos son material importante a observar, ya que se pueden entender en trminos temticos. Por ejemplo: Cmo le agradara que terminara el sueo? -Sentido de s mismo y atribucin temporal del problema (SA): observar el grado de conciencia de cmo le hace sentir el reconocimiento gradual de su problema y el impacto de atribucin temporal del problema: Cmo le afecta el reconocimiento del problema? Cmo vara la intensidad del malestar en funcin de la atribucin temporal del problema (o problemas) en el presente, pasado y futuro? Puede haber dos o ms problemas temporalmente atribui-

dos a momentos diferentes. Por ejemplo: Mi prdida de sentido de la vida es desde hace tres aos y no veo salida Es mi destino. -Procesos narrativos imaginativos (i): secuencia de imgenes. Lo importante es evaluar si hay secuencia en el procesamiento pictrico (ejemplo: fantasa) que conduzca a la resolucin de problemas de la vida. Evaluar por ejemplo si hay dilogos imaginados con personas no presentes. -Procesos narrativos conversacionales (conv): dilogos internos conscientes. Lo importante es evaluar si hay secuencia y su estructura (inicio, desarrollo y resolucin). -Procesos implcito-tcitos (t): intuiciones no secuenciales, imgenes sin sentido, dilogos internos sin sentido, sensaciones sin sentido, percepciones sin sentido. Se observa que la valencia emocional indica extraeza, grados de malestar y preocupacin. -Dominio afectivo (da): emociones desagradables (mantienen o aumentan el malestar), intensidad de las emociones reconocidas, emociones encontradas (valencias opuestas, ej: orgullo-vergenza), estados y cambios de humor problemticos, sentimientos dolorosos, reconocimiento e intensidad de emociones positivas que se vivencian en el presente y en el pasado. -Agencia y grado de conciencia de s mismo (a/c): nivel de percepcin de control en el momento de disforia y nivel de conciencia de s mismo. -Dominio cognitivo (dc): pensamientos automticos, pensamientos que faciliten resolver problemas, pensamientos que no ayuden a resolver problemas, valores aplicados a resolucin de problemas, propsitos y metas implicados, deberas implicados. Cmo explica la persona su problema?. Las explicaciones que menciona tienen jerarqua? su modelo

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causal ha variado en el tiempo que ha durado su malestar? hay grados de comprensin de la mente ajena en los momentos de malestar? -Estilo de afrontamiento y grado de solucin del problema percibido (a/sp): centrado en el problema o la emocin, sirve para disminuir el malestar y poder guiar la atencin? -Expectativa, valoracin de conducta ejecutada y consecuencias sociales (evc): evaluar cmo funciona la capacidad de retroalimentacin del paciente, corrige a tiempo lo que considera errores o discrepancias? sus hiptesis personales son ajustadas? aprende en funcin de la intensidad del malestar? -Sensorialidad y estilo atribucional (s/ea): sensaciones diferentes y/o desagradables y grados de sentido, tipo de atribuciones, cmo representa; cmo es la coherencia; cmo explica lo vivenciado (ej: qu dice de m el dolor de estmago?; en qu aspecto el dolor de estmago se relaciona con mis decisiones en las ltimas semanas?). Valorar locus interno y locus externo. -Percepcin de autocuidado y salud fsica(a/sf): preocupacin por el estado de salud (dieta, ejercicio, calidad del dormir, espacio de descanso). Respuesta diferencial a frmacos (ejemplo: respuesta diferencial a antidepresivos). Indagar uso de drogas legales e ilegales.

Presenta cuatro ejes de construccin de anlisis: - descripcin y valoracin clnica - preparacin de la intervencin estratgica: diagnstico explicativo y diseo de tratamiento - intervencin estratgica: foco de intervencion - resultados y seguimiento IV- Se apoya en la auto-observacin como estrategia general de generacin de conocimiento til. Parte de la premisa del papel activo que desempea el paciente en su proceso de regulacin psicolgica. Los formatos de auto-observacin (RMPS) cumplen la funcin de guiar al paciente en la observacin de segmentos de experiencia con grados de no reconocimiento a travs del reconocimiento consciente. V- Los procesos de significado involucrados en una narrativa disfuncional deben ser identificados y modificados a partir de hacer entrar la relacin teraputica en la dinmica de coherencia de significado personal que implica grados de discontinuidad para el sentido de s mismo del paciente. VI- La comorbilidad tradicional se entiende como co-ocurrencia. Bsicamente se entiende como diferentes niveles de dao que afectan aspectos distintos del desarrollo y de la estructura del s mismo. VII- Complementariedad e interaccin entre psicoterapia y farmacologa es til en funcin del tipo de patologa, pero hay que evitar las influencias negativas de los frmacos sobre los procesos cognitivos, emocionales y conductuales. Sabemos hoy en da que la psicoterapia logra cambios neurobiolgicos tan efectivos como el uso de frmacos (Neurognesis). Lo importantes es que los frmacos no impidan trabajar en psicoterapia sobre los procesos de significado disfuncionales.

Gua clnica de dinmicas cognitivasafectivas-conductuales

Como marco de referencia para organizar la informacin clnica y el planteamiento de diseos de tratamiento, se utiliza la Gua Clnica de Dinmicas Cognitivas-Afectivas-Conductuales (D-CAC). La gua propuesta nos seala la informacin a investigar en un formato sistemtico para aproximarse a la comprensin de la dinmica de significado del paciente. A continuacin se presentan siete consideraciones como marco de referencia para la utilizacin de la gua clnica: I- Ayuda al clnico a erigir un perfil comprensivo de la forma personal del cliente de construir su significado personal (sentir-explicar-afrontar) y perturbar estratgicamente en un marco guiado. II- No est diseada para pacientes con procesamiento psictico. III- Se basa en ejes de anlisis que orientan la observacin clnica-psicopatolgica y permite disear un plan de intervencin psicoteraputico individual.

Descripcin de la gua D-CAC

I- Descripcin y valoracin clnica Datos generales y examen mental Motivo de consulta: Identificacin de temas problemticos y transformacin en objetivos de trabajo teraputico. Cules son los sntomas y signos? Qu tensiones vitales tiene la persona en su vida? Cul es el tema(s)? Desde cundo sufre? Qu motiva al cliente a consultar ahora? Cules son las expectativas? Analizar el momento en que se produce la demanda (Ej: dificultades de transicin entre etapas

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de la vida; presin de grupo por dificultades relacionales, etctera).

Anamnesis, identificar factores protectores, factores de riesgo en psicopatologa y vulnerabilidades individuales. Datos sobre estilo de crianza: clima emocional, creencias y recuerdos de conversaciones frecuentes en la familia en particular en el periodo infantil; identificar modelos con los cuales el sujeto se ha identificado. Identificar dficit y recursos del paciente en el momento presente. Evaluar variables de personalidad, estilo de procesamiento de informacin, psicopatologa: Predisposicin y procesamiento de emociones negativas y positivas; variables de personalidad (dominancia, bsqueda de sensaciones, neuroticismo, extroversin, etc). Se sugiere aplicar a lo menos: SCL-90-R; OQ-45, WAI y registros de auto-observacin especficos. No olvidar que las pruebas psicolgicas deben ser usadas como fuentes secundarias de informacin. Lo principal es la entrevista clnica y el juicio clnico.

en las necesidades del paciente. La relacin teraputica no slo es una precondicin de cambio sino un elemento integral, ya que es una intervencin en s misma:
El terapeuta debe responderse a s mismo: Qu me ocurre en la relacin con el paciente en trminos de procesamiento de la informacin? Lograr que el cliente se sienta en sintona con el terapeuta, esto es a un nivel cognitivo y emocional en referencia a su demanda de ayuda. Preguntas como las siguientes son tiles: Se siente comprendido por m? Cmo valora y siente nuestro trabajo conjunto en relacin a su demanda inicial? Piensa y siente qu hemos avanzado en resolver sus problemas? Evitar atacar puntos de mayor resistencia, percibidos como riesgosos para la teora de quin soy del paciente. Explotar los momentos propicios (activacin de emociones y cogniciones calientes). Lograr que el paciente adquiera la percepcin de que el terapeuta puede ayudarlo. Se recomienda evaluar alianza teraputica con instrumento psicomtrico en la 4 5 sesin. Un instrumento adecuado es el Inventario de Alianza de Trabajo (IAT, Horvath) que evala a terapeuta y paciente.

Diagnstico descriptivo (DSM-IV-TR) y evaluacin de sntomas y signos: Hacer un diagnstico descriptivo categorial tiene utilidad pero es limitado para los fines de hacer psicoterapia. Sirve para comunicarnos entre especialistas en salud mental. El psicoterapeuta necesita un diagnstico explicativo (matriz de esquemas y coherencia) para intervenir estratgicamente en dimensiones de procesamiento de la informacin del significado disfuncional que convergen en un tema de significado no adaptativo. Evaluar la sintomatologa en funcin de los siguientes criterios: sntomas (frecuencia, amplitud, duracin); deterioro funcional; contexto; estrs subjetivo; apoyo social/contencin; complejidad/ co-ocurrencia; reactancia o resistencia; estilo de afrontamiento; cronicidad. Factores ambientales (estresores interpersonales, familiares y sociales). Dimensiones de malestar: Cuntas reas de su vida afecta el malestar?. Identificar cronolgicamente desencadenantes y agentes de mantenimiento . Complementariedad entre psicoterapia y farmacologa es til en funcin del tipo de patologa. El uso de frmacos e interaccin de frmacos debe ser regulado en funcin de evitar las influencias negativas sobre los procesos cognitivos y emocionales. Alianza teraputica y actitud de investigacin en el cliente Establecer vnculo teraputico gradual. Paciente y terapeuta son un equipo de investigacin centrado

Evaluar la relacin entre desesperanza - esperanza y motivacin para el cambio. Generar grados de curiosidad y una actitud de compromiso en la propia investigacin sobre la manera personal de representar, generar coherencia y afrontar. Es til usar el modelo transterico de los estadios de cambio de Prochaska y Di Clemente. 2- Preparacin de la intervencin estratgica: diagnstico explicativo y diseo de tratamiento Focalizar al paciente en la autoobservacin: Guiar al paciente para que distinga su experiencia inmediata (sentir-percibir) de sus ideas/creencias sobre la experiencia y sus estrategias de afrontamiento utilizadas para resolver problemas:
-Qu sensacin percibes de ti? Cmo te sientes en ese momento? Qu destaca de tu sensacin corporal ahora?, Es una sensacin intensa, media o baja? Qu necesidad reconoces en ese momento de malestar?, etctera. -Cmo te explicas lo que sientes en ese momento?, Qu te dices a ti mismo en ese momento?, Cmo te sientes ahora observando ese momento desde la distancia temporal? Cmo valoras la explicacin que te dabas en ese momento? Valoras que puedes hacer lo que deseas?; etctera. -Qu haces cuando te sientes de esa manera?; Cuando haces lo que haces, disminuye el malestar?

Realizar un diagnstico explicativo: plantear hiptesis que permitan comprender la dinmica de descompensacin clnica del paciente. Las hiptesis son graduales (comprensin de la matriz de esque-

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mas) a medida que avanza el proceso teraputico. Es una aproximacin al principio de lo abstracto que busca detectar los mecanismos que generan el fenmeno psicopatolgico observado en el presente. Las hiptesis deben basarse, en un comienzo, en el reconocimiento de eventos gatillantes que desencadenan la actualizacin de sensibilidades de significado disfuncional (prdida, menosprecio, constriccin, contaminacin, etctera) en combinacin con los tipos de mecanismos de autoengao detectados. Es importante estudiar las relaciones de los problemas presentes con las demandas evolutivas del perodo evolutivo que la persona est viviendo (adolescencia, juventud, etctera). Internalizar el problema desde lo ms florido de la sintomatologa: buscar asociaciones cognitivas y ligar con alguna dimensin de significado ideogrfica que haga sentido al paciente. (Ejemplo: "me parece
que la ansiedad que presentas en las distintas reas de tu vida que has comentado se relacionan con una autopercepcin de inseguridad de que no sers capaz de lograr tus metas").

tienen esas emociones que reconoce? Qu emociones observa en ese momento de malestar? Qu idea lo gua en ese momento? Qu desea conseguir en ese momento? Qu necesidad tiene el personaje en esa escena? En ese momento de malestar cmo lo valora la persona que est interactuando con l? Qu piensa de l? Cmo se escucha su tono de voz?

Evaluar capacidad de exposicin y afrontamiento a situaciones que producen malestar en los temas de significado no adaptativos: bsicamente evaluar grado de exposicin a lo que identifica como dificultad y estilo de resolucin. El foco es cmo repercute en su sentido y coherencia de s mismo. Psicoeducacin : entregar los conocimientos necesarios para el conocimiento de su malestar. Es importante definir junto al paciente si ser psicoeducacin personalizada, de pareja o familiar. 3-Intervencin estratgica: foco de intervencion Precisar el problema en trminos de significado: lo que implica trabajar con reformulaciones que aumenten el propio conocimiento del paciente sobre la coherencia de la temtica (tema (s) de significado no adaptativo) que est siendo trabajada a partir de objetivos. Llegados a este momento se utiliza en la reconstruccin de significado el formato de anlisis multidimensional RMPS (Quiones, 2006) que sirve para trabajar en reconstruir significados disfuncionales (secuencias de informacin) y generar nuevo conocimiento adaptativo. (Ejemplo de reformulacin: Al
parecer tus momentos de malestar intenso se relacionan con la percepcin de distancia fsica de las personas que t consideras que te quieren y son especiales para ti).

Identificar en forma gradual el significado asociado a sntomas y reformulacin del problema (en funcin de un tema de significado en referencia a dinmicas cognitivo emocionales-afrontamiento):
Ejemplo: sensibilidad al juicio negativo de otras personas, sensibilidad a la prdida, a la exclusin, a la constriccin, a la certeza, sensibilidad al poder, al ridculo social, a la limitacin, etctera.

Plantear objetivos y tareas teraputicas que comprometan al cliente definir una jerarqua de objetivos teraputicos de comn acuerdo. Los temas deben transformarse en objetivos que tengan una jerarqua. La retroalimentacin en base al significado y sintona afectiva es fundamental para iniciar la auto-exploracin de los patrones de coherencia de significado disfuncional que convergen en un tema de significado no adaptativo. Dar tareas que hagan sentido al cliente. Debe evaluarse su ejecucin sistemticamente. (Una observacin que nos informa la investigacin en psicoterapia es considerar la siguiente precaucin en los trastornos de personalidad: Plantear objetivos alcanzables es fundamental en el espectro de los trastornos de personalidad. Por ello las intervenciones deben ser graduales y estar orientadas por un continuo: pequeas intervenciones de menos a ms de manera que el paciente pueda ir logrando los objetivos planteados de comn acuerdo.) Evaluar capacidad de evocacin/ visualizacin de episodios cargados de informacin emocional, cognitivo, conductual en los temas de significado no adaptativos:
Qu dice su lenguaje corporal? Qu emociones desagradables reconoce en ese momento? Qu intensidad

Reformulaciones graduales focalizadas en la narrativa que reflejan esquemas disfuncionales: lo que implica una valoracin de la narracin problemtica (Tema) y una intervencin mayor:
Situar el problema en el contexto de un Tema (Ej: mi ansiedad en las fiestas; mi pesimismo; nada tiene sentido para m, etctera). [dimensin: continuidad-discontinuidad narrativa]. Evaluar tres dimensiones narrativas: cronologa, temtica existencial y explicaciones (causalidad). Los sueos son material importante a observar en conjunto con el paciente. Los sueos tambin se pueden entender en trminos temticos.

Reformulaciones de significado siguiendo una temtica e identificando mecanismos de autoengao personales que no son adaptativos: implica facilitar el aumento de la conciencia (surgimiento de nueva informacin) y el procesamiento de nueva informacin (asimilacin-acomodacin).
Los mecanismos de autoengao de informacin en secuencias de informacin pueden estar centrados en: exclusin, distorsin u omisin de informacin cognitiva

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y/o informacin afectiva. Qu informacin pertinente deja afuera de la conciencia para la coordinacin con los otros? Qu informacin nutre la discrepancia? Te das cuenta de tu cuerpo? Qu te dices a ti mismo en ese momento?

Es relevante valorar: -Integracin y reconocimiento de informacin: deseos, voluntad, necesidades, pensamientos, valores, imgenes, estados emocionales y comportamientos. -Estilo de regulacin interpersonal: distancia cognitiva, distancia emocional, inhibicin - actividad conductual. -Coherencia narrativa a nivel explcito: contenido semntico y lenguaje corporal en la narracin que nutre a los sntomas y signos. -Perfil emocional y procesamiento de emociones positivas y negativas: frecuencia, amplitud, calidad e intensidad; inter-emocionalidad, comprensin de la fenomenologa de las emociones y regulacin emocional. El foco seria definir y precisar el tipo de emociones que emergen como pauta recurrente perfil emocional positivo y negativo y evaluar las emociones en base al espacio afectivo unidimensional: Positividad frente a negatividad. Por ejemplo: Qu emociones reconoces cundo te sientes con malestar? Qu emociones sientes con mayor frecuencia? Cundo te activas emocionalmente, cunto tiempo tardas en volver a la calma? Qu haces cundo te activas emocionalmente? -Perfil cognitivo: Evaluar distorsiones cognitivas, estilo atribucional y deberas: Pensamiento catastrfico, personalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, pensamiento dicotmico. Detectar estilo atribucional en la disfuncionalidad. Cules son sus principales debera, tengo que, y debo de? -Perfil metacognitivo: Evaluar capacidad de descentramiento, diferenciacin e integracin de la informacin, reconocimiento de deseos, cogniciones y emociones. Comprensin de la mente ajena en la interaccin social. -Estilo de apego como procesamiento de informacin: Evaluar fuentes de la informacin (cognitiva versus afectiva) y grado de integracin (integrada versus no-integrada) utilizadas en la representacin mental explicitada en secuencias de informacin narradas. Evaluar presencia en verdad narrativa de: cognicin problemtica, cognicin viable, afecto problemtico y afecto viable. Intervencin en base a auto-observacin para mejorar afrontamiento: Debe basarse en la resolucin de lo planteado en el Eje Preparacin de la Intervencin Estratgica: diagnstico explicativo y

diseo de tratamiento. Las tcnicas que se empleen deben basarse en la auto-observacin y en la evaluacin de la efectividad para el caso especfico. La flexibilidad de la aplicacin y cambio de tcnicas en funcin de resultados es parte de un proceso teraputico viable. -Intervenciones de auto-observacin siguiendo el RMPS como facilitador (Moviola; EDMR; Focusing, Silla Vaca, etctera). -Tcnicas cognitivas y emocionales de reestructuracin de esquemas disfuncionales. -Tcnicas experienciales. No depender de las intervenciones conversacionales nicamente. -Tcnicas para superar estrategias de afrontamiento deficitarias. 4. Resultados y seguimiento. Se evala en funcin de tres ejes generales: 1) Resolucin de temtica (s): Integracin y asimilacin del significado asociado a los sntomas y signos:
.Trabajo personal usando las reformulaciones de significado que le son tiles al paciente para reconocerse: Sensibilidad a la prdida, a la exclusin, a la constriccin, a la certeza, al poder, al juicio de los otros, al ridculo social, a la limitacin, a la sensibilidad, al vaco, etctera. .Reestructuracin Cognitivo Afectiva: Lograr una verdad narrativa en base a un autoengao ptimo (saludable).

2) Generalizacin de la regulacin lograda en psicoterapia individual al mundo interpersonal del paciente: Regulacin saludable de las dinmicas cognitiva, emocional y conductual. Parmetros de evaluacin: a. Mejorar calidad de vida del paciente: coincidencia entre el terapeuta y el cliente en que ha disminuido y/o remitido el malestar asociado a sntomas y signos y/o problemas existenciales. b. La satisfaccin del paciente con el curso de la terapia, la evaluacin del paciente en la calidad de la sesin y la resolucin de las expectativas del paciente. c. Generar mayor coherencia narrativa: .Incremento de conciencia de cmo funciona y da coherencia a su experiencia. Sintona lenguaje no verbal-verbal. .Articular el efecto del conocimiento tcito en el conocimiento explcito. .Reduccin significativa o eliminacin de los problemas o sntomas iniciales.

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LVARO T. QUIONES BERGERET

hacia los dems no disfuncional. d. Apropiacin emocional y cognitiva: .Determinar si el estrs que motiv al cliente a solicitar la terapia se ha solucionado activamente. .Simbolizar el sufrimiento psicolgico cognitivoemocional y transformarlo en conocimiento personal con sentido presente y futuro. .Actitud de tolerancia y aprendizaje del propio malestar hasta generar significado alternativo. .Potenciar inteligencia emocional y bienestar emocional. .Aumento de percepcin de auto-eficacia. .Percepcin de grados de autorrealizacin y crecimiento positivo. e. Aumento de metacognicin y conciencia autorreflexiva: .Incrementar el observar a los otros desde una perspectiva emptica cognitivo- emocional. .Evaluar el incremento en el conocimiento viable en funcin de la valoracin del propio s mismo (auto monitore) y de la teora de los otros que se construye. .Incremento en las capacidades para planificar y trabajar productivamente. .Incremento en la capacidad para jugar y disfrutar de la vida. f. Afrontamiento que resuelva problemas de la vida: .Incremento de flexibilidad cognitiva. .Anlisis cognitivo viable de las limitaciones y posibilidades de la situacin. .Incremento en la capacidad de afrontamiento. 3) Fase de seguimiento: prevencin y deteccin precoz de recadas. Se sugiere hacer seguimiento en funcin de las necesidades del caso individual: 1 mes 12 - 3 meses y 6 meses, etctera. Comunicar al paciente que puede volver a consultar cuando lo estime necesario y no necesariamente en el tiempo estimado de mutuo acuerdo. No olvidar que la relacin teraputica es un tipo especial de relacin humana que debe tener una sintona emocional de compartir la misma meloda para danzar. Reforzar psicoeducacin, autoobservacin de indicadores y deteccin de posibles desencadenantes de eventuales recadas en funcin de vulnerabilidades de significado y procesamiento de informacin.

al terapeuta en la comprensin de la dinmica de coherencia del significado disfuncional del paciente y en el diseo de tratamiento siguiendo ejes de construccin de anlisis. El formato de anlisis RMPS es un complemento de la Gua Clnica D-CAC puesto que sirve para reconocer clnicamente secuencias de informacin a travs de los dominios involucrados en el malestar psicolgico y perturbar estratgicamente. La utilizacin de la Gua Clnica D-CAC y el formato RMPS permiten modificar en el paciente un tema de significado no adaptativo en sintona afectiva y cognitiva.

BIBLIOGRAFA
Bruner, J. y Kalmar, D. (1998). Narrative and metanarrative in the construction of Self. En M. Ferrari, R. Sternberg (Eds.), Self-awareness. New York: Guilford Press. Dewart, L. (1989). Evolution and consciousness: The role of speech in the origin and development of human nature. University of Toronto Press. Dodet, M.(1998). La moviola. Psicoterapia, 4,(13),89-93. Dodet, M. (2002). El cambio posible, un caso clnico: el hombre de la barca. Revista de Psicoterapia, 50/51, 195 - 220. Gilbert, P (1992a). Human nature and suffering. New York: Guilford Press. Gilbert, P (1992b). Depression.The evolution of the powerlessness. Sussex: LEA. Guidano, V.F. (1999). Psicoterapia: Aspectos metodolgicos, cuestiones clnicas y problemas abiertos desde una perspectiva postracionalista. Revista de psicoterapia, 37, 95-105. Guidano, V.F. (1994). El s mismo en proceso. Barcelona: Paids. Guidano,V.F. (1991). Affective change events in a cognitive therapy system approach. En J. Safran y L. Greenberg (Eds.), Emotion, psichoterapy and change. New York: Guilford Press. Guidano, V., y Dodet, M. (1993). Terapia cognitiva sistemicoprocessuale della copia. Psicobiettivo, 13, 29-41. Guidano, V.F., y Quiones, A.T. (2007). Psicoterapia cognitiva postrazionalista: una ricognizione dalla teoria alla clinica. Milano: Franco Angeli Editores, 1 edicin en Italiano.

Recapitulacin
La Gua Clnica de Dinmicas Cognitivas-Afectivas-Conductuales (D-CAC) es til para orientar

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Guidano, V.F. y Quiones, A.T. (2001). El modelo cognitivo postracionalista. Hacia una reconceptualizacin terica y clnica. Bilbao: Descle De Brouwer. Hayek, F. (1969). The primacy of the abstract. En A. Koestle y J. Smythies (Eds.), Beyond reductiom. New York: Mc Millan. Hayek, F. (1952). The sensory order. Chicago: University of Chicago Press. Horvath, A. (2005). The therapeutic relationship: research and theory. Psychotherapy Research, 15, 3-7. Lewis, M. (1994). Myself and Me. En S. Taylor Parker, R.W. Mitchel y M.L. Boccia (Eds). Self Awarenes in animals and Human. New York: Guilford Press. Mehler, J., y Dupoux, E. (1992). Nacer sabiendo. Introduccin al desarrollo cognitivo del hombre. Madrid: Alianza. Orlinsky, D., Ronnestad, M. y Willutzki, U. (2004). Fifty Years of Psychotherapy Process-Outcome Research: Continuity and Change. En M. J. Lambert (Ed.). Bergin and Garfields Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley & Sons. Plomin, R., Defries, J., MCclearn, G., y MCguffin, P. (2002).Gentica de la conducta. Editorial Ariel: Barcelona Quiones, A.T. (2007a). Parte seconda - Note e prospettive: decostruzione di un programma di ricerca in continua evoluzione. En Guidano, V., y Quiones, A.. Psicoterapia cognitiva postrazionalista: una ricognizione dalla teoria alla clinica. Milano: Franco Angeli Editores, 1 edicin en Italiano. Quiones, A.T. (2007b). Conferencia: Perturbacin estratgica: utilizacin del RMPS en psicoterapia. 8 Congreso Chileno de Psicoterapia (Society for Psychotherapy Research). Convergencias y singularidades en psicoterapia. Reaca, Via del Mar, 9,10, 11 y 12 de agosto del 2007. Quiones, A.T. (2002). De la dinmica afectiva- cognitiva a la emergencia de significado narrativo: Anlisis de un proceso psicoteraputico. Revista de Psicoterapia, 50/51, 195 - 220. Quiones, A.T. (2001). Notas. En V. Guidano y A.T. Quiones (Eds). El modelo cognitivo postracionalista. Hacia una reconceptualizacin terica y clnica. Bilbao: Descle de Brouwer (Coleccin biblioteca de psicologa). Quiones, A.T. (2000). Organizacin de significado personal: una estructura hermenutica global. Revista de Psicoterapia, 41, 11-33. Siegel, D.J. (1999). The developing mind. Toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford Press.

Stern, D. (2000).Putting time back into our consideration of infant experience: A microdiachronic view. Infant Mental Healt Journal, 21 (1-2), 21-28. Stern, D. (2004). The present moment in psychotherapy and everyday life. New York: Norton & Company. Stern, D. (1994). One way to build clinically relevant baby. Infant Mental Health Journal, 15(1), 9-25. Stern, D. (1993). The role of feeling for an interpersonal self. En U. Neisser (ed). The perceived self: ecological and interpersonal sources of self-knowledge. New York: Cambridge University Press. Stern, D. (1995a). The motherhood constellation. A unified view of parent-infant psychoterapy. New York: Basic Books. Stern, D. (1995b). Self / Other differentiation in the domain of intimate socio-affective interaction: some consideration. En P. Rochat (ed). The self in infancy. Amsterdam: Elsevier Stern, D. (1991). El mundo interpersonal del infante.(Edicin espaol). Buenos Aires: Paids

Abstract: The present article is based in clinical cases analysis, clinical experience and qualitative research in successful psychotherapy processes. The Clinical Guide of Cognitive-Affective-Behavioral Dynamics is presented (D-CAC) -it is useful to orientate the therapist to dilucidate the coherence of a dysfunctional meaning and design a systematic intervention strategy. It is also presented the multidimensional format to reconstruct processes involved in psychological distress (RMPS) and strategically disturb in dysfunctional meaning sequencies.