ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-202-A-10

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Patologa articular, muscular y tendinosa en medio deportivo

Y. Demarais J. Merat J. P. Paclet A. Simon

Patologa articular
Introduccin
El tratamiento de un accidente articular en medio deportivo puede ser mdico, ortopdico o quirrgico. La indicacin vara en funcin de la gravedad de la afectacin y las necesidades funcionales del paciente. La kinesiterapia es un elemento esencial que se integra en el conjunto teraputico. Se la recomienda de entrada en el tratamiento llamado funcional o despus de un tratamiento ortopdico o quirrgico. A fin de adaptar el tratamiento a las necesidades del lesionado, el kinesiterapeuta debe conocer las lesiones, los cuidados ya practicados y los objetivos a alcanzar por la rehabilitacin y la adaptacin funcionales. La eleccin teraputica debe tener en cuenta diversas cuestiones: La valoracin lesional debe interpretarse en el contexto anatmico. Hay rotura ligamentosa o no? Cul es el papel del ligamento en esta articulacin? Se trata o no de una articulacin de carga (miembro inferior)? La segunda cuestin, ms subjetiva, debe permitir establecer la finalidad del tratamiento. Se tienen en cuenta las necesidades funcionales del lesionado y su nivel deportivo. La resultante de estas dos reflexiones lleva a una indicacin teraputica. El carcter subjetivo de determinados parmetros, as como la dificultad de establecer una valoracin lesional exacta, explican la variabilidad de estas indicaciones. En el deportista, es importante considerar la articulacin en movimiento. La dinmica articular se desarrolla por la accin muscular, pero la cpsula y los ligamentos son elementos esenciales para la estabilidad. Esta funcin vara con la posicin articular. Ligamentos, cpsulas y tendones tambin son centros de informacin que intervienen en la estabilizacin activa de la articulacin. Ligamentos y cpsulas desempean de esta manera una doble funcin: aseguran la estabilidad pasiva e intervienen en el control de la estabilidad activa. Por tanto, su lesin afecta a esta doble funcin. Los centros sensitivos articulares (propioceptivo y nociceptivo) envan informaciones de diferentes tipos: tensin en un movimiento forzado, nocin de movimiento, velocidad o aceleraciones. En el cambio de posicin, los distintos receptores envan seales permanentemente. Desencadenan una actividad muscular refleja por bucle medular o supramedular y una orden motora adecuada para controlar el movimiento. Si existe lesin, es posible compensarla por otros receptores (tendinosos), pero tal compensacin es distinta y menos eficaz (p. ej., aumento del tiempo de latencia).

Consecuencias lesionales de la prctica deportiva

En la prctica deportiva y en funcin de la actividad, hay ciertas articulaciones que suelen traumatizarse. Es el caso del tobillo en cualquier deporte colectivo, y tambin de la rodilla (sobre todo en el esqu), y de las articulaciones del miembro superior en cualquier deporte de contacto o con riesgo de cada. La gravedad de las lesiones puede variar desde las ms benignas (simple distensin) a las ms graves (fracturas articulares, luxaciones). En este ltimo caso, el pronstico funcional, relativo a cundo se podrn reanudar las actividades fsicas, es reservado. El esguince benigno corresponde a un estiramiento ligamentoso y capsular sin rotura. Sin embargo, puede provocar una sideracin provisional de las formaciones nerviosas (fibras, mecanorreceptores). Esta lesin provoca inflamacin local. Se traduce en un edema con afluencia de macrfagos, que desarrollan una reaccin inflamatoria inespecfica, y un derrame intraarticular de tipo mecnico. El esguince mediano corresponde al desgarro de algunas fibras ligamentosas. Aparte del edema, se produce tambin
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Elsevier, Pars

Y. DEMARAIS: Rhumatologue, Chef du Service de traumatologie lINSEP (Paris). J. MERAT: Mdecin de Mdecine Physique. Mdecin de lINSEP (Paris). J. P. PACLET: Mdecin de Mdecine Physique. Mdecin de lINSEP (Paris). A. SIMON: Mdecin de Mdecine Physique. Mdecin de lINSEP (Paris).

La recuperacin anatmica de las lesiones de las partes blandas tiene que ver con un tejido fibroso ms o menos organizado. Para una consolidacin eficaz, es indispensable el empalme de los fragmentos ligamentosos distales. Ciertos ligamentos se retraen con motivo de una rotura (ligamentos cruzados de la rodilla, rotos en su zona central). Su cicatrizacin espontnea no se consigue jams. Si su accin se considera necesaria para la funcin, se realizar una intervencin quirrgica para su reparacin anatmica o plastia de sustitucin. Parece ser que otros planos capsuloligamentosos (ligamentos laterales de la rodilla) pueden cicatrizar mediante fibrosis, beneficindose con un tratamiento ortopdico simple cuando se respeta el plazo de cicatrizacin. Por tanto, el diagnstico lesional (cualitativo y cuantitativo) los plazos de cicatrizacin y los objetivos propios a cada paciente condicionan la eleccin teraputica.

Diagnstico lesional
Ser descrita de forma general la exploracin clnica del esguince. Existe una diferencia muy clara entre los signos funcionales de los esguinces del miembro superior y los del inferior. Los signos referidos al miembro inferior que se recogen durante el interrogatorio suelen parecer ms graves. La exploracin clnica trata de valorar la topografa y el grado de las lesiones.

1 A. Tenis. - B. Judo.
Actividades deportivas que producen accidentes articulares.

Anamnesis
El conocimiento de los antecedentes es muy importante. En un accidente recidivante, el tratamiento y el pronstico son distintos de los del primer accidente. Especialmente, la nocin de inestabilidad no tiene el mismo valor: es antigua, conocida o no? Es nueva? Son algunas de las cuestiones a resolver para orientar el tratamiento. Mecanismo El mecanismo del traumatismo debe buscarse con rigor. Es un traumatismo directo o indirecto? Si es directo, el interrogatorio y la exploracin se orientarn ms hacia la bsqueda de una lesin local. Los signos locales, edema, hematoma, hemartrosis, ya no tienen la misma utilidad para valorar la lesin. La direccin del traumatismo, sobre todo en los mecanismos indirectos, orienta la bsqueda hacia las estructuras y compartimientos afectados: lesiones internas en valgo, externas en varo, etc. Sin embargo, esta idea no es suficiente, y por ejemplo en un choque en valgo, los dos compartimientos, interno y externo, pueden lesionarse segn la intensidad del traumatismo. Los traumatismos en torsin suelen provocar lesiones amplias. Por ltimo, los traumatismos rara vez son simples y pueden asociar varios mecanismos: valgo-flexin-rotacin externa de la rodilla; abduccin-retropulsin-rotacin externa del hombro, inversin de los tobillos, etc. Ciertos mecanismos evocan lesiones muy caractersticas y orientan la exploracin: lesin del ligamento cruzado posterior de la rodilla en una cada de rodillas; lesin del menisco en un mecanismo de hiperextensin brusca con rotacin; lesin del rodete glenoideo por abduccin-retropulsin-rotacin externa y movimiento de latigazo (lanzamiento de jabalina, saque en el tenis) en el hombro; lesin de uno o varios fascculos del ligamento lateral externo del tobillo durante un movimiento de inversin forzado, etc.

hemorragia local, como consecuencia de las lesiones vasculares asociadas. El esguince grave corresponde a un desgarro capsular y ligamentoso. Pueden observarse edema y hemorragia (hematoma) a nivel local, pero tambin a distancia por filtracin a travs de la brecha capsular y los tabiques aponeurticos musculares (equimosis). La brecha articular explica en ocasiones la ausencia de derrame intraarticular. En estos esguinces medianos y graves, se destruyen los elementos sensitivos, lo que conduce a una desaferentacin propioceptiva de la articulacin por falta de emisin de los receptores. La consecuencia es una alteracin sensitivomotora. El accidente articular agudo puede provocar lesiones osteocondrales, de la misma manera que los microtraumatismos repetidos. Estas lesiones condrales u osteocondrales son a veces responsables de la molestia funcional posterior y favorecen la degeneracin. Un cuerpo extrao puede provocar bloqueos articulares, dolores, etc. La deteccin de estas lesiones slo puede hacerse mediante artrotoma de exploracin, artroscopia y, en ocasiones, artrografa. No sern tratadas aqu las luxaciones articulares verdaderas o las fracturas articulares que pueden derivarse de accidentes violentos. Por el contrario, s conviene citar las subluxaciones articulares. Se presentan como accidentes iterativos producidos por traumatismos cada vez ms benignos. Debido a una hiperlaxitud ligamentosa y capsular, los estabilizadores pasivos ya no cumplen su papel de coaptadores. El origen de esta laxitud es una cicatrizacin ineficaz (tratamiento inadecuado) o una reanudacin de las actividades demasiado rpida.
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En este mecanismo lesional, un tema importante para el pronstico es la violencia del traumatismo (fuerza, velocidad, superficie del impacto) y, sobre todo, la nocin de golpe. Dolor Su estudio informa sobre dos factores: localizacin y tipo. La topografa tiene utilidad para la orientacin diagnstica, pero puede ser engaosa. Son muchos los dolores iniciales que desaparecen ms tarde para ceder su lugar a otro ms vago, de un compartimiento diferente, y mucho ms revelador de la lesin. La difusin del dolor depende muchas veces de los fenmenos congestivos secundarios, pero para buscar a priori una lesin asociada, hay que tener en cuenta cualquier localizacin dolorosa. El tipo de dolor orienta el diagnstico en relacin con la gravedad de un esguince. Debe buscarse con exactitud. La intensidad del dolor no evoca necesariamente gravedad o benignidad. Hay que precisar sobre todo su modo de evolucin. Un dolor en tres tiempos suele indicar un esguince benigno. Tras un primer dolor, de intensidad variable, en el momento del accidente, se produce en algunos minutos una rpida regresin del mismo. La segunda etapa es de relativa indolencia, lo que suele permitir al paciente reanudar su actividad con escasos signos funcionales. En una tercera etapa, el dolor reaparece en fro. El dolor en un solo tiempo revela ms bien un esguince grave. Tras el dolor inicial, ms o menos importante, ste evoluciona hacia la agravacin, la estabilizacin o la regresin lenta a lo largo de varios das. El dolor intenso que va seguido de analgesia representa una tercera forma de evolucin: dolor sincopal a raz del accidente y luego, despus de unos segundos o minutos, completa analgesia con sensacin de anestesia local. Este modo de evolucin indica un esguince grave con desgarro capsuloligamentoso importante, que conlleva, sobre todo, la participacin de los receptores nociceptivos y de sus fibras. Chasquido o sensacin de desgarro El chasquido puede ser un dato objetivo cuando lo oye el propio lesionado, o incluso los testigos del accidente. Puede constituir un indicio cuando el paciente ha notado una sensacin de chasquido. Aunque no siempre es cierto, este signo, hace pensar en una lesin grave. La sensacin de desgarro, y sobre todo de luxacin, descrita por el paciente a veces es una fuente de informacin ms interesante. Hay que saber escuchar al lesionado y tener en cuenta su sensacin intuitiva de gravedad. Tumefaccin Reviste varias formas segn su aparicin, en relacin con la fecha del accidente. La tumefaccin inmediata, localizada, que sigue al accidente es un buen criterio de gravedad. Hay que intentar precisar su consistencia. Si es fluctuante, de tono azulado, indica un derrame sanguneo que pone de manifiesto una rotura vascular consecutiva a un desgarro capsuloligamentoso, ms o menos amplio. Este hematoma precoz suele ser muy fugaz y se difunde en direccin declive en 2-3 horas. Si se estudia al enfermo despus de este plazo, no se observar el hematoma. Por tanto, hay que pensar en interrogar al paciente. La equimosis ms tarda dar fe de ello.

La tumefaccin articular aparece bastante despus del accidente (mximo en 36-48 horas), pero su tiempo de formacin es variable. Su importancia, su extensin y la rapidez con que se forma slo tienen un valor orientativo en relacin con la gravedad. Presenta dos componentes esenciales: el derrame intraarticular (la hemartrosis revela la gravedad) y el edema periarticular (sin relacin directa con el grado lesional). En un esguince grave, pueden no existir edema ni derrame, lo cual indica una gran brecha capsuloligamentosa por la que se escapa el derrame no retenido (aumento de volumen de la pantorrilla, tras un traumatismo de la rodilla). Finalmente, la rotura de un elemento extraarticular puede producirse sin derrame articular (rotura intratentorial de un ligamento cruzado de la rodilla). Equimosis El tiempo de aparicin supone un criterio diagnstico de su gravedad. En un esguince grave, la equimosis aparece con rapidez, al cabo de algunas horas. Al momento de aparicin, presenta una buena orientacin topogrfica, pero emigra rpidamente en declive. Se mezcla con el edema y en 24-48 horas su difusin periarticular puede ser global, con lo que ya no tiene valor topogrfico alguno. En un esguince de mediana gravedad, la equimosis nunca aparece antes de las 24 horas, es discreta y presenta un valor topogrfico. Signos funcionales Hay que escuchar al lesionado y tener en cuenta su intuicin y los signos objetivos para establecer la gravedad de las lesiones. Ante todo, es preciso detectar el grado de impotencia funcional. Impotencia inmediata: pudo el herido o no continuar con su actividad? Aparte de la actividad deportiva tuvo o no autonoma funcional (marcha para el miembro inferior, movilidad para el superior)? Esta impotencia inmediata es la ms significativa en lo referente al grado lesional. Impotencia secundaria: en un esguince benigno puede encontrarse una impotencia secundaria, por ejemplo de tobillo. No es significativa y parece depender ms de los derrames secundarios. La inestabilidad es un elemento cuya deteccin es importante. Se distinguen dos clases de inestabilidad: Las inestabilidades por inhibicin con sensacin de fallo. Estos fallos pueden aparecer en situaciones habituales (p. ej. marcha) y provocar cadas. Evocan alteraciones articulares internas. No dependen necesariamente de una laxitud articular anormal. Las inestabilidades con resaltos, chasquido o luxacin hacen pensar en subluxaciones (incluso en luxaciones verdaderas) por lesin capsuloligamentosa. Estas inestabilidades pueden aparecer en un momento prximo o lejano de la fecha del accidente (al reanudar una actividad). Responden clnicamente a hiperlaxitudes ligamentosas. Los bloqueos articulares (en flexin o en extensin) indican una alteracin intraarticular con cuerpo extrao (lesin del menisco, osteocondral, etc.) o el enganche de un elemento de deslizamiento (tendn, rtulas con resalto). Estas alteraciones funcionales corresponden sobre todo a los miembros inferiores, pero pueden aparecer tambin en los superiores si son solicitados al reanudar la actividad deportiva.
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Lo que desencadena de nuevo el dolor o el episodio de subluxacin articular espontnea suele ser una posicin concreta o un determinado gesto. Hay que limitar estas situaciones favorecedoras en el cdigo de la prevencin. Evolucin Cuando se examina al lesionado en un momento alejado de la fecha del accidente, es interesante seguir la evolucin de todos los criterios antes descritos, pero teniendo en cuenta los tratamientos que ya ha recibido el enfermo, ya sea por un mdico o por un fisioterapeuta. Hay que conocer cul fue el diagnstico inicial, sobre todo el efectuado en el lugar del accidente.

que la movilidad est reducida, lo que indica una alteracin articular interna si no hay fenmenos inflamatorios importantes; que la movilidad pasiva est incrementada, lo cual indica desgarro capsuloligamentoso. En fechas alejadas de la del accidente, estos signos rara vez son francos y hay que considerar factores como el edema, el dolor, la aprensin o las contracturas musculares, que hacen imposible la interpretacin de este cuadro mixto (dolores ms rigidez). Hay que comprobar todas las amplitudes posibles en cada articulacin. Tambin es preciso observar los puntos dolorosos que aparecen al final del movimiento y cualquier arco doloroso durante el mismo. Movimientos activos El enfermo realiza por s mismo los movimientos comprobados pasivamente. El inters de esta exploracin reside sobre todo en permitir el control clnico de la evolucin funcional. En determinadas articulaciones, por ejemplo el hombro, las pruebas globales activas informan ms sobre el plano funcional que un movimiento simple (prueba mano a la espalda con el pulgar a lo largo de la columna vertebral). La disociacin entre una buena movilidad pasiva y una limitacin activa indica preferentemente una afectacin periarticular, si es dolorosa, o una parlisis o una rotura tendinosa, si es indolora. Contracciones isomtricas Realizadas para los grupos musculares agonistas en un mismo movimiento, hay que efectuarlas con distintos grados de amplitud (mximas e intermedias). Pueden informar acerca de una lesin muscular (pero sobre todo tendinosa) en caso de lesin asociada: afectacin neuromotora (disminucin o abolicin) en lesiones de sideracin de un tronco nervioso; luxaciones o subluxaciones tendinosas (porcin larga del bceps en el surco bicipital, peroneos laterales en el tobillo); fracturas por avulsin de las apfisis estiloides o de las tuberosidades de insercin tendinosa (troquiter y supraspinal, tuberosidad bicipital en el codo, huesos del carpo, estiloides del 5 metatarsiano y peroneo lateral corto, etc.). Bsqueda de movimientos anormales Es una parte fundamental de la exploracin para detectar una laxitud que indique un desgarro capsuloligamentoso o ligamentoso aislado. Esta exploracin es difcil de realizar, sobre todo si se efecta mucho tiempo despus del traumatismo, si se establecen contracturas reflejas de defensa de los msculos periarticulares o cuando existen dolor e inflamacin. No se debe repetir este examen, dado que el sujeto se defiende ms a medida que ste avanza. La inyeccin de un anestsico local debe hacerse con prudencia, ya que al eliminar el control de los mecanorreceptores, se corre el riesgo de agravar las lesiones. Ciertos pacientes slo pueden ser explorados con anestesia general. Antes de diagnosticar una laxitud anormal, conviene tener en cuenta la laxitud natural del paciente. La laxitud articular vara de un individuo a otro. La radiografa simple descarta cualquier lesin sea que podra agravarse por la realizacin de maniobras intempestivas. La deteccin de movimientos anormales est normalizada y conviene seguir el protocolo descrito para cada articulacin.

Exploracin clnica
Orientada por la anamnesis, la exploracin clnica debe ser completa, con examen de las articulaciones adyacentes. Debe realizarse con el paciente desnudo, comparando con el miembro opuesto y en las mejores condiciones ambientales de tranquilidad. Cada examinador ha de tener su protocolo exploratorio y debe seguirlo para no olvidar nunca cualquier posible lesin asociada, sobre todo cuando la lesin principal es manifiesta. Se propone a continuacin un plan estndar de exploracin articular, pero cada examinador puede modificar el orden siguiendo su costumbre. El objetivo de la exploracin inicial es, ante todo, detectar una lesin grave que podra necesitar tratamiento de urgencia. Debe descartar tambin una lesin sea (fractura articular o extraarticular) o una luxacin que hubiera pasado desapercibida (luxacin posterior del hombro, radiocarpiana, etc.). Mediante la exploracin, hay que buscar el dolor y la inestabilidad de la que se queja el lesionado. Es preciso tratar de reproducir mnimamente el gesto desencadenante para localizar los elementos lesionados (Grinding Test de la rodilla, movimiento de pistn del hombro, movimientos forzados, etc.). Tambin en este caso hay que escuchar al lesionado y no detenerse en un elemento anormal si no corresponde al dolor espontneo del paciente. Inspeccin Comienza desde la llegada del lesionado. De entrada, se observa cojera, impotencia funcional, ms o menos acentuada al apoyarse, cuando se trata de un traumatismo del miembro inferior, o la posicin clsica de brazo en cabestrillo del que sufre un traumatismo en el miembro superior. Tras el interrogatorio y con el paciente desnudo, se procede a la exploracin comparativa: en primer lugar, detectar deformidades que hagan pensar en una fractura o luxacin; luego, examinar la inflamacin; buscar equimosis, locales o a distancia; localizar un posible derrame mediante palpacin de los fondos de saco periarticulares o por choque rotuliano, etc.; evaluar una amiotrofia si se trata de un traumatismo antiguo; por ltimo, explorar la capacidad funcional, si fuera posible. Movimientos pasivos Los movimientos pasivos se efectan con suavidad, sin tratar de forzar una limitacin. Aportan dos tipos de informacin:
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Palpacin Es preferible hacerla al final de la exploracin, dado que la deteccin de puntos dolorosos al comienzo de la misma aviva los dolores preexistentes y dificulta el resto de la exploracin. Hay que palpar con el dedo, lo ms exactamente posible, las zonas seas a uno y otro lado de la interlnea y las zonas de insercin ligamentosa y tendinosa. Existen puntos dolorosos especficos en cada articulacin. Durante la palpacin, se buscan eventuales lesiones nerviosas sensitivas, localmente y a distancia de la articulacin, as como lesiones vasculares. Puncin evacuadora con finalidad diagnstica En ciertas articulaciones grandes, sobre todo en la rodilla, se puncionan los derrames. Esta accin presenta dos aspectos interesantes: aliviar al paciente al evacuar el lquido que dificulta la exploracin; establecer u orientar el diagnstico en funcin del lquido extrado: si el lquido contiene sangre, corresponde a un esguince grave con desgarro (especialmente ligamentos cruzados) o a una lesin sea (platillo tibial, etc.). Recurdese que una lesin grave con brecha capsular puede no estar acompaada de derrame; si el lquido es transparente, indica un derrame mecnico simple. Cuando la idea de traumatismo no es evidente, conviene analizar este lquido para descartar una causa metablica o inflamatoria. En el deportista, las patologas detectadas durante el esfuerzo no son raras. Pruebas anestsicas En caso de duda entre lesin articular o tendinitis aguda, se puede llevar a cabo una infiltracin anestsica en el tendn sospechoso y volver a explorar la articulacin.
3 Artroscopia (lesin osteocondral de la rtula). 2 Radiografas dinmicas:
esguince grave de la tibiotarsiana.

Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias, en especial radiogrficas, tienen como objetivo principal detectar las lesiones seas asociadas. La artrografa descubre ciertas lesiones intraarticulares. Las radiografas dinmicas sin anestesia previa son con frecuencia engaosas. Exploraciones radiogrficas El examen radiogrfico estndar de una articulacin puede mostrar, adems de las lesiones seas, signos indirectos de esguinces graves (fractura de una espina tibial, fractura inferior del rodete glenoideo). En caso de duda, se puede recurrir a la tomografa o, en un momento ms tardo, a la gammagrafa para confirmar una lesin osteocondral. Las radiografas en posicin forzada permiten precisar el carcter leve o grave de un esguince. Los criterios para cada articulacin se definen en funcin de la angulacin observada en comparacin con el lado sano. Son tiles si se trata de un primer esguince. Si el dolor es muy intenso, no pueden ser interpretados y se realizan bajo anestesia. La artrografa es una exploracin de especial importancia para los trastornos articulares internos (deteccin de cuerpos extraos, lesin de los meniscos, del rodete, lesiones osteocondrales). La filtracin del agente de contraste radiopaco tambin puede informar sobre la existencia de una brecha capsular o sobre el tamao de un quiste artrosinovial. La xerografa, la ecotomografa o la exploracin por tomografa axial computadorizada (TAC) carecen de inters, salvo el inters iconogrfico o el de investigacin (p. ej. funcin de la TAC en la gnesis de los accidentes del rodete glenoideo, etc.), en el estudio de un accidente articular agudo. Artroscopia Es actualmente la exploracin ms interesante, tanto en el terreno diagnstico como en el teraputico. Reservada inicialmente para las grandes articulaciones (en especial la rodilla), se han ampliado sus indicaciones en otras articulaciones por la adaptacin del material. En el plano diagnstico, permite eliminar la duda que podra quedar tras una exploracin clnica o tras una valoracin radiogrfica negativa. Al mismo tiempo que se realiza, puede efectuarse una intervencin quirrgica si fuera necesaria. Artrotoma exploratoria Era una tcnica muy til antes de la aparicin de la artroscopia. Actualmente, es el primer paso para la valoracin.
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Slo debe practicarse cuando los criterios clnicos y las exploraciones complementarias justifiquen una intervencin quirrgica. Exploraciones biolgicas Permiten diagnsticos de eliminacin: El anlisis de sangre permite eliminar una enfermedad metablica (p. ej. hiperuricemia) o inflamatoria, cualquiera que sea su causa (velocidad de sedimentacin). El anlisis del lquido extrado de la articulacin confirma el diagnstico de derrame mecnico (menos de 2 000 elementos por mm3) o, por el contrario, permite confirmar la naturaleza hemtica del mismo. Finalmente, se puede analizar la sinovial despus de la puncin para eliminar ciertos diagnsticos raros (p. ej. sinovitis, condromatosis).

4 Contencin elstica, autoadhesiva, del tobillo.

Tratamiento, evolucin, prevencin

El tratamiento vara segn los diferentes autores. Algunos desean volver a recuperar la integridad anatmica, y en este caso, si se trata de un esguince grave, el nico tratamiento satisfactorio es el quirrgico. En nuestra opinin, la recuperacin funcional ocupa el primer lugar y las indicaciones deben tener en cuenta no slo las lesiones, sino tambin la edad, la especialidad deportiva y el nivel deportivo del paciente. No obstante, hay que tener en cuenta asimismo la evolucin de estas lesiones cuando se tratan mal y los problemas a largo plazo. Se utilizan diversos procedimientos teraputicos: tratamiento mdico y funcional, ortopdico o quirrgico. La kinesiterapia siempre es necesaria. La funcin del mdico es optar por el tratamiento ms adecuado en funcin de la gravedad del problema. Pueden concebirse dos perodos teraputicos. Inicialmente, la indicacin debe permitir la cicatrizacin suficiente de las lesiones cuyo estado ha sido establecido por el mdico. Esta indicacin tendr en cuenta el pronstico evolutivo de las lesiones, tratadas con la teraputica adecuada. Transcurrido este perodo inicial, toma el relevo el tratamiento funcional (sobre todo la kinesiterapia). Si las lesiones parecen menores o el resultado funcional final no parece peligrar por las secuelas lesionales, puede plantearse desde el principio. El papel de la kinesiterapia es esencial en el tratamiento de los esguinces del deportista; en cualquier caso, es un eslabn esencial en la teraputica. Se inscribe siempre en un plan de tratamiento general y sus objetivos son la recuperacin funcional completa y la reanudacin del deporte en los plazos ms breves. Tampoco es posible considerar las modalidades del tratamiento kinesiteraputico sin abordar los restantes sistemas de tratamiento con los que se relaciona.

5 Contencin elstica de la acromioclavicular, fase 2.

6 Masaje de drenaje de la rodilla.

Tratamiento mdico
Tratamiento inicial Los primeros cuidados en el lugar mismo del accidente son importantes. Siguen a la evaluacin inicial, que tiene valor diagnstico y pronstico durante las exploraciones siguientes. Los primeros cuidados, efectuados lo antes posible, parecen limitar los fenmenos inflamatorios y acortar la evolucin de las lesiones benignas. En el lugar del accidente, la descarga de las articulaciones, la inmovilizacin (frulas, contenciones diversas), la compresin, los apsitos con alcohol o la crioterapia (mantenida el mayor tiempo posible) limitan los fenmenos inflapgina 6

matorios. Los esguinces benignos, medianos o graves, no siempre justifican una misma actitud. Si se ha decidido el tratamiento mdico, se seguirn los mismos principios en las dos primeras formas. Slo cambiarn la duracin de las diferentes etapas y el apoyo de ciertos movimientos. Ante un derrame importante y fluctuante, hay que puncionar para eliminar la tensin articular (aparte de su papel diagnstico). Una vez evacuado, la articulacin debe mantenerse en posicin funcional antilgica. Es interesante comprimir cuidadosamente los fondos de saco articulares con algodn o fieltro ligero y compacto para limitar la recidiva del derrame.

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En el miembro inferior, se utilizan a menudo medias elsticas para vrices. Estas medias se llevan durante todo el da y se quitan por la noche cuando el paciente adopta una posicin declive (sobreelevacin de los pies de la cama). Se retirarn progresivamente en algunos das. Si se requiere reposo de las lesiones para su cicatrizacin, se utilizan contenciones elsticas autoadhesivas, as como ortesis y yesos articulados cuando est permitido un cierto grado de movilidad. Cuando la inmovilizacin debe ser estricta, se coloca un yeso circular o una frula. Se descarga el miembro lesionado (muletas para el miembro inferior y cabestrillo para el superior) y se examina de nuevo al enfermo al cabo de unos das. La crioterapia es un medio til en los accidentes articulares debido a su accin analgsica y vasoconstrictora. Se aplica en el lugar del accidente mediante pulverizacin de cloruro de etilo o colocacin de bolsas de fro autoformado. Desde las primeras horas y durante algunos das, se aplican bolsas llenas de hielo machacado o conservantes especiales que puedan volver a utilizarse tras su recongelacin. Estas aplicaciones deben repetirse con la mayor frecuencia posible durante los 3 primeros das, a razn de 1 hora 3 veces al da o ms, si el paciente lo tolera. Hay que proteger la piel con un pao. Eventualmente, se aplican encima de una contencin flexible. Tratamiento medicamentoso: aparte de las contraindicaciones habituales, se requieren analgsicos en las primeras horas, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos. Su prescripcin debe ser precoz y hay que dar una dosis de ataque eficaz. Las infiltraciones locales de corticoides pueden ser tiles en el dolor ligamentoso puntual o en ciertas alteraciones articulares (esguince acromioclavicular, fase I). Las infiltraciones anestsicas deben evitarse a fin de recuperar la actividad deportiva; por el contrario, asociadas sobre todo con corticoides, parecen facilitar la evolucin de los esguinces benignos. Se han propuesto otras actitudes teraputicas desde la fase inicial (acupuntura, diversas formas de reflexoterapia, etc.). Aunque no se debatir aqu sobre su eficacia potencial, sus resultados son mucho menos valorables y sus indicaciones, difciles de establecer. Los masajes (roces superficiales, presiones deslizadas, masajes para estimular la circulacin) pueden favorecer el drenaje del edema. Los masajes transversales profundos estn contraindicados en las lesiones recientes y slo se pueden practicar en lesiones muy benignas. Por el contrario, la fisioterapia debe iniciarse desde esta fase inicial. Las corrientes de baja frecuencia suelen ser tiles a razn de dos sesiones diarias debido a su accin antilgica y movilizadora de los edemas. Las ionizaciones de productos salicilados o corticosalicilados se preferirn a su aplicacin por masaje. La radioterapia antiinflamatoria slo obtiene buenos resultados si se inicia precozmente (en las primeras 24 horas). Permite la regresin de los trastornos vasomotores y de los fenmenos antilgicos en algunas sesiones de 50-60 rads. Sin embargo, este mtodo apenas se prescribe en la prctica habitual y no puede repetirse con frecuencia (est indicada en las ligamentitis residuales). Tiempo despus del accidente Los heridos se examinan tardamente con respecto al momento del accidente por dos motivos: porque slo consultan ante la falta de regresin de su trastorno funcional tras alguna autoterapia; porque acuden das despus del tratamiento inicial.

El inters de esta segunda consulta reside en controlar la evolucin o en confirmar o revisar la valoracin lesional, muchas veces difcil de establecer en una primera etapa. La exploracin es entonces mucho ms fcil y an pueden considerarse los tratamientos agresivos (tratamiento ortopdico o quirrgico). La segunda parte del tratamiento se centra esencialmente en la recuperacin funcional. Consiste en mantener durante ms o menos tiempo los tratamientos iniciados en la primera fase, pero matizados por la evolucin de los signos clnicos. La recuperacin funcional debe iniciarse precozmente, pero de forma muy prudente y controlada. La contencin se reajustar y remodelar despus de la supresin. Se prefieren las frulas en el miembro superior y los yesos bivalvos en el inferior para poder controlar localmente la evolucin y comenzar una posible rehabilitacin funcional mediante movilizaciones activas asistidas, al lmite del dolor. El tratamiento medicamentoso se prosigue durante algunos das, si est justificado, sobre todo cuando los fenmenos congestivos persisten. En este sentido, la electroterapia y las infiltraciones ligamentosas de corticoides son tiles si existe dolor residual tras la cicatrizacin. La crioterapia es menos til en la fase tarda. Para mejorar los fenmenos vasomotores, se preconiza el sistema de la ducha escocesa, alternando el fro y el calor. Esto parece interesante en balneoterapia, con el segmento del miembro sumergido en un bao caliente y utilizacin de un chorro intermitente de agua fra que masajea. Es un tratamiento de eleccin en caso de neuroalgodistrofia. Al finalizar la cicatrizacin, se prefiere utilizar el hielo de forma puntual, realizando un masaje transversal profundo de las zonas dolorosas, sobre todo en las inserciones ligamentosas. Puede hacerse con ayuda de un trozo de hielo o mejor con una pequea esponja empapada en agua y refrigerada en un congelador. Se pueden efectuar una o dos sesiones diarias, que deben durar 10-15 minutos. Fisioterapia: se prosigue la fisioterapia iniciada en la fase inicial y se introducen los ultrasonidos por su accin movilizadora y desfibrosante, las ionizaciones clcicas por su accin analgsica sobre los dolores residuales y, en una fase ms tarda, las ionizaciones de yoduro potsico por su accin fibrinoltica. Masaje: antes de una sesin de rehabilitacin o con fines antilgicos, siempre hay que aplicar masaje descontracturante de las masas musculares adyacentes. El masaje transversal profundo es eficaz en los dolores ligamentosos. Suelen aconsejarse 5-10 sesiones a razn de 1 sesin de 10 minutos cada 2 das. Rehabilitacin funcional: en la fase de recuperacin, la rehabilitacin funcional debe iniciarse no bien se perciba una disminucin de los dolores y el edema; en el deportista, permite una importante reduccin de los perodos de inmovilizacin y de recuperacin articular y muscular. Requiere atenciones constantes y regulares durante toda esta fase, la disponibilidad del paciente y al mismo tiempo su comprensin de que no debe reanudar prematuramente la actividad cuando el dolor ha disminuido, sino cuando la falta de rehabilitacin propioceptiva ha impedido readaptar los controles neuromusculares. La rehabilitacin funcional comprende tres partes: recuperar la amplitud de movimientos, recuperar la fuerza muscular, reprogramacin neuromuscular.
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Las dos primeras fases se programarn simultneamente y la tercera despus de que desaparezcan los dolores inhibidores y se recuperen los elementos mecnicos: amplitud articular y fuerza muscular (tono y troficidad). La importancia de la rehabilitacin funcional hace que se le dedique un apartado especfico.

Rehabilitacin funcional
Recuperacin de la amplitud de movimientos Los traumatismos articulares terminan en una rigidez ms o menos marcada. Sus causas son numerosas: retraccin capsular (fibrosa); adherencias capsuloligamentosas y tendinosas que se limitan mediante la movilizacin precoz y el trabajo muscular isomtrico (contracciones isomtricas del cudriceps para luchar contra la adherencia de los alerones rotulianos); contracturas reflejas; retracciones musculotendinosas; dolor que limita o impide el movimiento. Habiendo dedicado la primera fase del tratamiento a combatir estos dolores, se programan a continuacin las tcnicas para obtener una mejora de la amplitud. Movilizaciones activas El elemento motor de estas movilizaciones es la contraccin muscular voluntaria; por tanto, requieren la participacin del paciente. Pueden practicarse antes de la consolidacin (o cicatrizacin) o de la autorizacin para el apoyo, pero hay que respetar la regla de no provocar dolor. Su inters es grande cuando se inician precozmente. Tcnicas utilizadas y reglas para su aplicacin Los mtodos analticos: pueden ser libres, realizados por el propio paciente sin ayuda, o bien asistido manualmente o con instrumentos, por el terapeuta o el propio paciente. Se deben realizar lentamente (2-9 seg para realizar un movimiento) y en la mxima amplitud posible. Para reducir las posibles reacciones inflamatorias, se puede reducir la amplitud utilizando barridos segmentarios. La movilizacin repetida mediante una ligera superacin de la amplitud posible del movimiento es muy eficaz, pero plantea el problema de la tolerancia. Las movilizaciones activas deben repetirse muchas veces en cada sesin. Al principio del tratamiento, conviene repetir las sesiones 4-5 veces al da, durante 15-20 minutos cada sesin, disminuyendo progresivamente su nmero para llegar a 2 al da, incrementando el nmero de movimientos por sesin (150-200). Para reducir los fenmenos de fatigabilidad, la articulacin tratada debe estar lo ms libre y descargada posible. Se utilizan diversos mtodos para sustraer lo ms posible a la articulacin de la gravedad: hidroterapia, suspensiones, posiciones de facilitacin (p. ej. en un problema de hombro, paciente boca abajo con el brazo colgando). En ciertos casos hay que facilitar esta movilizacin activa mediante una ayuda manual. Cuando la movilizacin articular resulta imposible, las movilizaciones activas se sustituyen por contracciones isomtricas con yeso; los movimientos imaginados por el paciente permitiran mantener los esquemas motores. Las contracciones isomtricas ejercen una accin trfica, pero permiten tambin combatir la rigidez articular (movilizacin de las adherencias). Su aprendizaje es a veces difcil (inhibiciones neuromusculares). Hay que comenzar por el lado sano, luego los dos al mismo tiempo y continuar por el lado afectado. Hay que mantener
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7 Movilizacin activa asistida del codo.

las contracciones 3-5 segundos, con series de 30-40 varias veces al da. Si est prevista una intervencin quirrgica, es deseable preparar algunas sesiones previas para mantener los esquemas neuromusculares. Finalmente, en caso de fracaso o de dificultad, se puede recurrir a las estimulaciones elctricas excitomotoras. Entre los mtodos derivados del de Kabat se utilizan sobre todo dos: la contraccin-relajacin y las estabilizaciones rtmicas. Sus indicaciones son las contracturas musculares perifricas dolorosas que causan disminuciones de la amplitud articular. Son utilizadas sobre todo para el codo y la rodilla. Se vern sus modalidades prcticas con la rehabilitacin muscular. En resumen: estos mtodos activos constituyen un sistema eficaz, pero lento. Son por lo general bien tolerados, y se controlan bien debido a la participacin del propio enfermo. El dolor es una buena seal de alarma y el rehabilitador deber adaptar su accin a cada caso en concreto. Mtodos pasivos Realizados sin ninguna contraccin voluntaria del enfermo, precisan la ayuda del rehabilitador, de aparatos o del peso del cuerpo del lesionado en ciertas posturas. Se estudian de forma ms detallada en otro captulo de esta obra. Estas movilizaciones deben hacerse en posiciones cmodas, tanto para el enfermo como para el fisioterapeuta. Conviene respetar la ausencia de dolor (peligro de provocar fenmenos inflamatorios o contracturas musculares reflejas). Los dolores provocados tras la movilizacin no deben durar ms de 1 hora despus de la sesin. Este dato permite adaptar la intensidad y la duracin de la movilizacin. Hay que movilizar la articulacin de forma analtica y controlada (brazo de palanca), respetando las reglas de la prudencia (evitar los movimientos bruscos, etc.). Al comienzo de la rehabilitacin pasiva (tras una prolongada inmovilizacin y rigidez poscontencin), hay que adoptar posturas prolongadas (2-3 h) o una movilizacin muy lenta, descontracturante o analgsica. Mucho despus, se aaden cargas adicionales y el mantenimiento de las posturas es ms corto. Existen diversas tcnicas Las movilizaciones manuales pasivas permiten un mejor control del movimiento realizado. Permiten sobre todo efectuar una decoaptacin articular asociada que produce una movilizacin de mayor amplitud. Por ejemplo, en el hombro, permiten tambin liberar el troquter y evitar un eventual arco doloroso mediante un juego rotatorio que libera el manguito. Esta tcnica puede servir como preparacin para la movilizacin activa y el aprendizaje del control del movimiento.

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8 Postura de la rodilla en extensin.

Estos mtodos se utilizan para la cadera y la rodilla, pero tambin para el tobillo (planos inclinados). Finalmente, se pueden utilizar aparatos de correccin de yeso o de materiales sintticos; hay que llevarlos varias horas durante el da y tal vez por la noche. En los mtodos autopasivos con circuito de poleas, el elemento coadyuvante activo es el mismo paciente. El dolor sirve como control. Es un mtodo interesante en las secuelas traumticas para caderas, hombros, codos o rodillas. Pueden realizarse dos tipos de circuito: circuito simtrico, en el que el movimiento realizado pasivamente es la imagen en espejo del que el paciente realiza en el lado sano, lo que permite un control lateral y del mismo sentido; circuito asimtrico, en el que el movimiento es distinto entre el lado sano y el afectado. Puede realizarse con el miembro contralateral homlogo u homolateral heterlogo (miembro inferior arrastrado por el miembro superior). En los mtodos autopasivos, se aplican las mismas reglas de seguridad que en los restantes mtodos pasivos. Se colocan en el circuito topes de retencin para limitar la amplitud del movimiento y esta rehabilitacin debe hacerse bajo el control del fisioterapeuta. Ventajas e inconvenientes de estos mtodos En el circuito simtrico, se evitan las compensaciones, pero el motor es a veces insuficiente. En el circuito asimtrico, se puede elegir el segmento motor, pero se autorizan las compensaciones, lo que requiere un atento control. En resumen, los mtodos de recuperacin de amplitud articular son numerosos y variados. Su eleccin depende sobre todo del origen de la rigidez. Adems de los mtodos de recuperacin de amplitud articular anteriormente descritos, conviene diagnosticar y aplicar los tratamientos adecuados a los diversos obstculos que causan dolor limitante. Ante todo, es preciso aliviar el dolor (de orgenes variados) mediante el tratamiento adaptado: suelen utilizarse los medicamentos (analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, etc.), la fisioterapia, la balneoterapia y otros tratamientos especficos contra el dolor. Se puncionan los derrames intraarticulares, se tratan con medicamentos (antiinflamatorios, enzimas de reabsorcin), con reposo en posicin declive, crioterapia, ionizaciones de salicilatos, apsitos de alcohol, etc. Los fenmenos de congestin periarticular pueden recibir los mismos tratamientos. Las retracciones musculotendinosas se tratan mediante movilizaciones activas, en especial con los mtodos derivados del de Kabat (contraccin-relajacin o estabilizaciones rtmicas). Las reacciones capsuloligamentosas disminuyen bajo movilizacin pasiva, autopasiva o posturas diversas. Sin embargo, estas tcnicas precisan reglas de prudencia absoluta porque la excesiva movilizacin puede provocar un aumento de las retracciones o reacciones congestivas. Las adherencias de los planos de deslizamiento justifican dos fases: una preventiva, con contraccin isomtrica con yeso y trabajo activo asistido antes del umbral doloroso desde el comienzo del tratamiento; otra curativa, en la que se emplearn las movilizaciones pasivas y las posturas con preferencia sobre las movilizaciones activas.
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9 Autopasivo.

Siempre hay que comenzar por movilizar las articulaciones complejas en sus actitudes menos limitadas y menos dolorosas. Es una indicacin de eleccin para las articulaciones proximales de los miembros o de los dedos. Las posturas pueden ser manuales, utilizar el peso del cuerpo o recurrir a cargas adicionales. Las posturas manuales se emplearn sobre todo en las articulaciones distales: mueca, dedo, pulgar en el miembro superior; tibiotarsiana, mediotarsiana, subastragalina en el miembro inferior. Hay que hacer 3-4 minutos de postura manual, 10-20 veces al da, y reducir en funcin de las reacciones del paciente. Se debe actuar con una fuerza progresivamente creciente, utilizando un brazo de palanca lo ms corto posible. Evidentemente, hay que evitar el paso por una articulacin adyacente. Las posturas que emplean el peso del cuerpo son actitudes que se solicitan al paciente para corregir progresivamente la limitacin (sobre todo en las retracciones capsulotendinosas). Las mejores indicaciones corresponden al miembro inferior. La imaginacin del rehabilitador permite utilizar todas las posiciones, decbito supino o prono, sentado, de pie, con apoyo total o parcial (distribucin sobre 2 miembros o utilizacin de los planos inclinados para la progresin, etc.). Tambin se emplean las posturas instrumentales por adicin de una carga (directa o mediante un circuito de polea), con o sin traccin axial de decoaptacin articular.

Si la rigidez es prolongada, las adherencias pueden tratarse en ambiente quirrgico mediante movilizacin bajo anestesia general, seguida inmediatamente de posturas alternativas en posiciones extremas y reanudacin de la rehabilitacin, incluso de la artrlisis. Las sideraciones neuromusculares se evitan mediante mtodos facilitadores (Kabat, esquemas de la marcha, triple retirada, movimientos simtricos, etc.). Si se detiene la mejora, hay que pensar en algn bloqueo psicolgico e interrumpir la rehabilitacin durante un par de semanas. Finalmente, habr que descartar las complicaciones postraumticas, por ejemplo las algodistrofias (en primer lugar, diagnstico clnico y luego radiogrfico y gammagrfico). Las calcificaciones paraarticulares (de diagnstico radiolgico) aparecen bastante tarde y rara vez provocan limitacin mecnica. En la lesin del miembro inferior, se utiliza la piscina con variacin del nivel de agua y plano inclinado para acortar los plazos de reanudacin de actividad y de carga. Recuperacin de la fuerza muscular Consltese el captulo dedicado a las lesiones musculares en el medio deportivo. El msculo tiene una doble funcin: es motor y estabilizador de la articulacin. Tras un accidente articular, suele producirse la inhibicin de los msculos efectores (en especial el cudriceps para la rodilla). Esta inhibicin es el resultado de una sideracin postraumtica o bien una inhibicin por sufrimiento articular. Habr que aplicar con la mayor rapidez posible las tcnicas de facilitacin para estimular los msculos periarticulares. Seguidamente, y al mismo tiempo que se intenta incrementar la amplitud articular, se insiste en recuperar las dos funciones del msculo: su funcin motora, fuerza, escape, velocidad, volumen, elasticidad para un trabajo esttico y cintico, su funcin estabilizadora mediante un trabajo de coordinacin agonista-antagonista y una reprogramacin neuromuscular. Reprogramacin neuromuscular La rehabilitacin propioceptiva trata de reconstruir programas de movimientos dirigidos a paliar las desaferentaciones propioceptivas o la emisin de informaciones alteradas. Se utiliza as la percepcin de los mensajes procedentes de los distintos receptores articulares y periarticulares para adquirir nuevos reflejos o modificar los reflejos anormales, secuelas de un traumatismo. En caso de desaferentacin articular, se intentar rehabilitar la propiocepcin mediante los husos neuromusculares (pero con el consiguiente retraso en la informacin). En caso en que slo haya una alteracin de la informacin, se trata de devolver el control propioceptivo a partir de los elementos propioceptivos restantes. Esta rehabilitacin, descrita por Freeman y reservada inicialmente para rodillas y tobillos, puede aplicarse a cualquier articulacin vulnerable a raz de un movimiento deportivo forzado. Slo debe iniciarse al final del dolor con una amplitud articular inferior a la normal. Se describirn dos fases: la proteccin activa esttica (o bloqueo) la proteccin activa dinmica. Proteccin activa esttica En una primera etapa, al comienzo de la rehabilitacin, los ejercicios se realizan con la articulacin en descarga. Su objetivo es despertar a los msculos periarticulares. Son solicitados por estiramientos breves, a los que el enfermo
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ESTTICA

P.A.E.
Estructura pasiva

DINMICA

movimiento Sin proteccin Con proteccin

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Esquema de proteccin activa, esttica y dinmica. F = F: bloqueo articular = proteccin esttica que puede realizarse con distintos grados de amplitud. F > O, F O = dinmica sin proteccin articular activa. F = F, F + f > F = trabajo dinmico con proteccin articular activa.

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Bloqueo lumbar al ponerse en cuclillas.

debe aprender a responder con una contraccin muscular consciente (que supera el reflejo miosttico). Progresivamente, se entrena al lesionado para que reaccione cada vez con mayor rapidez, primero con los ojos abiertos y luego cerrados. El avance consiste en una respuesta cada vez ms rpida a un estmulo cada vez ms corto. El bloqueo de una articulacin se obtiene cuando se puede controlar cualquier movimiento por tensin sinrgica de los agonistas y los antagonistas. Intervienen los reflejos posturales. Luego, el trabajo se realiza en carga a nivel del miembro inferior, con control de la posicin sin solicitacin exterior, y luego mediante la actuacin del rehabilitador, que tratar de desequilibrar al paciente por medio de

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Carrera balizada y accidentada.

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Proteccin activa y dinmica de la rodilla.

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Rehabilitacin del tobillo en disco de Freeman.

Proteccin activa dinmica Como se ha visto, implica una fase preparatoria de proteccin activa esttica en diversas amplitudes de movimientos. La proteccin activa dinmica hace participar a agonistas y antagonistas en posicin sinrgica (proteccin articular, como en el bloqueo), pero con un gradiente de fuerza que permita el movimiento. La proteccin activa dinmica hace intervenir la nocin de movimiento, al mismo tiempo que el control propioceptivo. En el miembro inferior, los ejercicios sobre planos inestables son actualmente bien conocidos y descritos por numerosos autores. La variedad y la complicacin de los movimientos son importantes y permiten hacer trabajar al tobillo (sobre todo en flexin-extensin) y a la rodilla (control de las rotaciones durante la flexin-extensin sobre un taburete giratorio manipulado por el rehabilitador). Los juegos con baln y los saltos complican an ms la tarea y nos llevan a las posiciones lmite de la estabilidad articular. En el miembro superior, la rehabilitacin puede hacerse con palancas aadidas en el extremo de la cadena (bolos, pequeas pesas o, por analoga con el movimiento deportivo, pelotas, raquetas, etc.). Los ejercicios pueden complicarse a voluntad y quedan liberados a la imaginacin del rehabilitador. Al final de la readaptacin funcional, siempre es preferible emplear objetos que el enfermo utilice durante su actividad (balones, raquetas, etc.). La reprogramacin neuromuscular es un excelente mtodo de tratamiento cuando persiste una laxitud residual, garantizando un excelente resultado funcional. La reprogramacin neuromuscular slo debe iniciarse si no existen lesin inhibidora o desencadenamiento lgico. Es eficaz nicamente cuando la movilidad articular es funcional, con una musculatura adyacente a la articulacin normal (fuerza y calidad muscular). Finalmente, es preciso que los receptores sensitivos utilizados tengan un tiempo de latencia lo bastante corto para desencadenar un reflejo de proteccin articular eficaz.

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Movimiento de saque en el tenis, con maza.

empujones alternativos de cada lado de la articulacin. El lesionado debe aprender a reaccionar cada vez con mayor rapidez al desequilibrio creado. Al finalizar la progresin, los ejercicios se realizarn con distintos grados de amplitud, preparando as la proteccin activa dinmica. A pesar de todo, estos ejercicios siguen siendo estticos.

Tratamiento quirrgico y kinesiterapia posquirrgica

El tratamiento quirrgico est reservado a los esguinces graves y a las complicaciones (fracturas, luxaciones); slo es aconsejado ante una lesin capsuloligamentosa importante, si se desea obtener la reparacin anatmica.
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Ciertos ligamentos no se reparan espontneamente y pueden dar lugar a una inestabilidad progresiva crnica (rotura del ligamento lateral interno cubital de la metacarpofalngica del pulgar, ligamentos cruzados de la rodilla, rotura de los ligamentos coracoclaviculares). En este caso, la intervencin quirrgica es deseable cuando se trata de un deportista. Las secuelas postoperatorias dependen de la articulacin afectada y de la actitud quirrgica que se haya adoptado. Suelen precisar inmovilizacin y luego rehabilitacin ms o menos prolongada. Las modalidades del tratamiento kinesiteraputico siguen siendo idnticas en el postoperatorio, con algunos matices. La recuperacin de la amplitud articular suele resultar ms difcil (sobre todo tras la intervencin de un esguince reciente). La prdida de fuerza muscular y la amiotrofia siempre son ms importantes y el trabajo preventivo con yeso es indispensable (contracciones isomtricas, tcnicas, reflejos posturales, movimientos imaginados). La colocacin de yesos articulados parece simplificar las consecuencias quirrgicas en la rodilla, cuando la indicacin es posible. Segn las tcnicas quirrgicas utilizadas (sobre todo en las plastias para estabilizaciones activas), el fisioterapeuta deber interesarse especialmente por ciertos grupos musculares, para tonificarlos e incluirlos en la reprogramacin neuromuscular. Por tanto, es necesario que conozca el informe quirrgico y los principios de la intervencin.

semanas e incluso ser definitivo). Para la reanudacin, se tendr ms en cuenta la inestabilidad funcional que la laxitud clnica sin valor funcional. Complicaciones Las complicaciones que aparecen durante la evolucin de un esguince son precoces o tardas. La inestabilidad precoz puede hacerse crnica y dificultar o impedir cualquier actividad deportiva. En este caso, conviene hacer una revisin completa para detectar complicaciones seas (fracturas osteocondrales) o una laxitud clnica no compensada que precisa tratamiento quirrgico (plastia ligamentosa secundaria). La algoneurodistrofia se ve favorecida por la inmovilizacin demasiado prolongada. Causa dolores y retrasa considerablemente la recuperacin de la movilidad articular. Los signos radiolgicos, retrasados con relacin a la clnica, tambin tardan ms tiempo en remitir. Los tratamientos mdicos propuestos son variados. Su tratamiento kinesiteraputico es especial (ver captulo de esta obra dedicado a la algodistrofia). Los fenmenos recidivantes de derrame limitan las posibilidades de tratamiento funcional. La falta de recuperacin funcional parece ser parcialmente responsable de estos derrames. Slo un tratamiento mdico asociado puede romper este crculo vicioso. El dolor residual suele deberse a una lesin anatmica, una ligamentitis residual o una lesin osteocondral. Conviene hacer un diagnstico exacto para establecer el tratamiento adecuado. Por desgracia, no suele haber recurso teraputico para estos dolores, excepcto el aumento considerable del plazo de reanudacin de la actividad. Los esguinces recidivantes se ven favorecidos por la hiperlaxitud ligamentosa, la falta de respeto a los plazos necesarios para la curacin, la falta de rehabilitacin propioceptiva o por un nuevo traumatismo que explica un esguince. Los esguinces recidivantes aparecen con traumatismos cada vez ms triviales, pero su consolidacin tambin es cada vez ms rpida. Terminan finalmente en inestabilidades crnicas que requieren tratamiento quirrgico. De forma tarda, puede aparecer una artrosis, favorecida por las lesiones osteocondrales iniciales o una laxitud articular persistente. Pruebas de reanudacin de la actividad deportiva Las pruebas de reanudacin, efectuadas por el rehabilitador, corresponden a la desaparicin de los signos clnicos, a la desaparicin del dolor o a una fuerza muscular y una amplitud articular normales. La estabilidad se valorar mediante pruebas funcionales y reanudacin del entrenamiento. Estas pruebas de reanudacin son propias del deportista. El paso entre el fin de la rehabilitacin y la reanudacin de la actividad deportiva debe producirse tras ponerse de acuerdo el equipo mdico, el deportista y el entrenador. La readaptacin funcional de la actitud deportiva se producir sucesivamente en la sala de rehabilitacin, en el exterior y en el propio terreno. El reaprendizaje de la actitud en situacin de actividad necesita la imaginacin del rehabilitador. Ejemplos Considrense algunos ejemplos en la sala de rehabilitacin: El hombro del tenista puede rehabilitarse con una pesa o un bolo, ms o menos pesado, a fin de recordar el papel de la raqueta como brazo de palanca. Si se trata del miembro inferior de un futbolista, se le puede pedir que simule el movimiento de patear el baln, cinchando su pie en una zapatilla comunicada a un circui-

Evolucin
La evolucin de un esguince depende de su gravedad y de la precocidad del tratamiento. Es muy difcil establecer plazos exactos de curacin porque la definicin de esguince benigno, mediano o grave es a veces subjetiva y son posibles todas las situaciones intermedias. La definicin slo permite establecer una lnea de conducta. En funcin de la evolucin, el terapeuta puede adaptar su tratamiento y acortar o prolongar los plazos de reanudacin. Habitualmente, la cicatrizacin del tejido fibroso se produce despus de 3 semanas (hasta 6-8 semanas). En consecuencia, si se quiere realizar un tratamiento ortopdico anatmico, hay que mantener la contencin. Despus de retirar la contencin, son indispensables la rehabilitacin funcional y las atenciones locales antes de la reanudacin. El tratamiento funcional emprendido de entrada permite acortar todas estas fases, con reanudacin progresiva desde el final del perodo de fibrosis cicatricial. En efecto, las dos fases necesarias para la curacin, tanto de cicatrizacin como de readaptacin, tienen lugar simultneamente. Esto slo es posible si el tratamiento funcional no perjudica a la propia cicatrizacin. Casos simples de un esguince benigno Los plazos de reanudacin de la actividad se establecen en 36 semanas; para el esguince grave, se requieren 6-8 semanas. En caso de tratamiento quirrgico con inmovilizacin por yeso, son necesarias 4-8 semanas despus de retirar la contencin. Los elementos de control son los signos funcionales y la circunferencia articular para controlar la disminucin de la tumefaccin (sabiendo que, despus del esguince, la tumefaccin de las partes blandas puede prolongarse durante
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to de poleas, opuesto al movimiento que se trabaja. En funcin de la evolucin de su fuerza muscular, pueden aumentarse las cargas situadas al extremo del circuito. Es posible idear un recorrido accidentado, con disposicin sucesiva de planos inclinados, de pelotas, de escalones, que se pueden recubrir con una alfombra, lo que aumenta la dificultad. Este ejercicio, utilizado al final de la rehabilitacin, puede complicarse a voluntad aumentando las dificultades, pero tambin variando el tiempo de realizacin. Las carreras en terreno irregular se proseguirn en el exterior, si es posible con ejercicios concretos: carrera en slalom con recorrido balizado por jalones, luego el mismo ejercicio llevando una pelota y finalmente patendola si se trata de un futbolista. La nocin de realismo del movimiento tcnico es el mejor estimulante psicolgico para el deportista. En la reanudacin del tratamiento sobre el terreno, la dificultad consiste en lograr progresin. Es durante este perodo de trnsito entre el final de la rehabilitacin bajo control del fisioterapeuta y la reanudacin de la actividad sobre el terreno, sin vigilancia, cuando la articulacin es vulnerable. Esto confirma la necesidad de dilogo entre el entrenador y el fisioterapeuta. La reanudacin del entrenamiento y, con mayor razn, de la competicin, tras un esguince articular, se beneficia con el empleo de contenciones elsticas (vendas adhesivas, elsticas o rgidas) que permiten limitar la amplitud articular y suprimir cualquier movimiento anormal. Aparte de su papel mecnico, esta contencin puede desempear un papel de recuerdo y ser un aporte exteroceptivo utilizable para el control propioceptivo. En ciertos deportes, es posible y est autorizado el empleo de ortesis (tobilleras, rodilleras articuladas, fajas lumbares, ortesis de mueca).

sometidos regularmente a control mdico a lo largo del ao (mdico de equipo y controles regulares). Las diferentes visitas deben ser una ocasin para realizar una exploracin sistemtica del aparato locomotor (en especial de los elementos solicitados por el deporte practicado), as como para un estudio metablico (anlisis de sangre y dietticos). A nivel del aparato locomotor, se puede actuar mediante la correccin de los trastornos estticos de los miembros inferiores: taln para corregir una desigualdad de longitud de los miembros inferiores que repercute sobre la esttica de la columna vertebral; ortesis plantares para los trastornos estticos del pie o del tobillo. En caso de hiperlaxitud, prescripcin de una rehabilitacin propioceptiva preventiva, repetida con regularidad (p. ej. 2 veces al ao). Rigideces articulares por retraccin musculotendinosa, que pueden obligar a un tratamiento preventivo (contraccin-relajacin, estiramientos, etc.). A nivel metablico, se buscar hiperuricemia, frecuente en el deportista, o trastornos inicos (calcio, magnesio, hierro, etc.). La deteccin de estas alteraciones, a veces responsables de la fragilidad del aparato locomotor, debe conducir al tratamiento adecuado. Conocer el rgimen diettico es importante. Se requiere equilibrio alimentario, en especial raciones de entrenamiento y raciones de recuperacin. Hay que controlar la hidratacin, muchas veces insuficiente. El papel del entrenador y su colaboracin resultan indispensables. Finalmente, cualquier infeccin (especialmente en el rea O.R.L.) puede afectar al aparato locomotor. Por tanto, conviene tratar cualquier foco infeccioso y tambin respetar los perodos de astenia, ya que pueden tener repercusiones traumatolgicas. Entrenamiento Es fundamental para prevenir los accidentes; se trata de aprender el movimiento tcnico y de controlarlo: mediante calentamiento muscular y articular antes de cualquier competicin (flexibilizacin articular, estmulo de la propioceptividad, estiramientos). Los mtodos de musculacin, de aumento de la amplitud articular, de propiocepcin que se emplean en rehabilitacin, pueden formar parte de todos los entrenamientos a ttulo profilctico; es la mejor garanta de una prevencin adaptada a los riesgos que se corren.

Prevencin
Es en este aspecto donde se puede actuar tanto a nivel del control mdico del deportista como del entrenamiento. Control mdico Cualquier licencia deportiva requiere un certificado mdico cuando comienza la temporada. Este mnimo requisito aumenta en los deportistas de alto nivel, que deben ser

Lesiones musculares
La prctica de una actividad deportiva expone a lesiones micro o macrotraumticas del aparato locomotor, sobre todo en esos rganos motores que son los msculos. Para comprender determinados aspectos de esta patologa, es necesario tener ciertas nociones de fisiologa muscular.

Traumatismos directos
Su frecuencia vara en funcin del tipo de actividad deportiva. Aparecen sobre todo en las disciplinas con frecuentes contactos (rugby, ftbol, hockey sobre hielo, etc.). Estos traumatismos estn representados por el conjunto de choques sobre el cuerpo muscular. El traumatismo se debe a un agente externo variable. Puede tratarse de un cabezazo, una patada, un codazo, un rodillazo, o del contacto con un objeto duro, como un poste o el suelo (tierra, revestimiento sinttico, hielo, etc.). Estos accidentes provocan contusiones, cuya gravedad depende de la violencia del traumatismo y del estado funcional del
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Etiologa y anatomopatologa
Hay que distinguir dos grandes tipos de lesiones: las derivadas de los traumatismos directos y las que son consecuencia de traumatismos indirectos.

msculo en el momento del impacto; as pues, un msculo en estado de contraccin ser mucho ms vulnerable. Las localizaciones ms frecuentes son las siguientes: En el miembro inferior, desde luego el cudriceps. Este msculo est muy expuesto a los agentes traumatizantes, as como el tensor de la fascia lata en la cara externa del muslo y el trceps sural a la altura de la pantorrilla. En el miembro superior, el deltoides puede verse afectado por un golpe directo o una cada sobre el hombro. A nivel del tronco, los intercostales y los msculos de la cintura lumboabdominal pueden traumatizarse. Finalmente, tras una contusin tangencial, se observa a veces al denominado derrame serohemtico de Morel-Lavalle, en el tronco o la cara externa del muslo. Parece difcil prevenir eficazmente estas lesiones directas, aunque se conozca su mecanismo. Por ejemplo, es posible sancionar las faltas peligrosas o el juego demasiado rudo, o utilizar protecciones. En los casos benignos, las contusiones slo dan lugar a un simple aplastamiento de las fibras musculares, con derrame hemtico y edema reactivo. En los casos graves, producen un verdadero desgarro, con roturas aponeurticas, a veces importantes, y una reaccin vascular intensa (hemorragia frecuentemente abundante). El traumatismo puede ser tan violento que estas lesiones se acompaan de traumatismo peristico. La contusin del cudriceps es frecuente y a veces, si no se reabsorbe, puede aparecer un hematoma. El traumatismo del periostio femoral puede evolucionar hacia la miositis osificante. La contusin del trceps sural genera atricin muscular y, con frecuencia, importantes lesiones vasculares en esta regin, abundantemente irrigada. La magnitud de la coleccin sangunea que se asocia a las reacciones edematosas e inflamatorias puede producir fenmenos de compresin (arteria tibial anterior, retorno venolinftico), provocando un sndrome compartimental agudo. La contusin del deltoides puede asociarse a lesiones del manguito de los rotadores, de la cpsula escapulohumeral o de la articulacin acromioclavicular.

ten una prevencin eficaz, ya sean de tipo tcnico, individual, higienicodiettico o mdico (v. cap. de tratamiento). Localizaciones ms frecuentes Son los miembros inferiores, sobre todo los msculos fisiolgica y biomecnicamente expuestos (msculos poliarticulares, largos, carnosos, con tendones cortos). As ocurre con los cudriceps (sobre todo el recto anterior) y sus antagonistas: los isquiotibiales, los aductores (su papel de estabilizador los expone ms bien a lesiones crnicas en su insercin alta) y, finalmente, el trceps sural, sobre todo, las afectaciones del gemelo interno. La afectacin de los isquiotibiales parece ser la ms frecuente. De hecho, las localizaciones varan segn los grupos de deportistas estudiados. Tipos de lesin En realidad, los distintos tipos de lesin slo son grados crecientes de un mismo fenmeno (clasificacin de Andrivet). El calambre es una contraccin global, brusca y poderosa de un msculo, no voluntaria y resolutiva. Aparece sobre todo en casos de trabajo local excesivo, cualquiera sea su causa (mecnica, circulatoria), o durante los trastornos metablicos e inicos. La contractura es una simple agujeta exagerada, con tetanizacin del msculo no resolutiva. La elongacin es un estado derivado del excesivo estiramiento del msculo, que ha superado sus lmites de elasticidad. Estos tres tipos no implican, a priori, una afectacin anatmica, y las lesiones podran deberse a trastornos inicos o histoqumicos (al menos para los dos primeros). Sin embargo, la falta de confirmacin anatomopatolgica de la integridad de la fibra muscular hace que la distincin entre estas lesiones de orden fisiolgico y las lesiones anatmicas mnimas sea difcil de realizar. La distensin establece una solucin de continuidad en un pequeo nmero de miofibrillas, con reacciones vasculares locales moderadas. Esta lesin puede ubicarse en plena zona miofibrilar o en la zona mioaponeurtica. El desgarro constituye la expresin mayor de la distensin, con afectacin de un gran nmero de miofibrillas. Se trata de un estado de seudofractura. De hecho, la distincin entre gran distensin y pequeo desgarro es muy difcil de establecer. Los temas importantes a determinar son, en primer lugar, si existe o no lesin anatmica, la importancia de la misma, el volumen de la hemorragia y, sobre todo, su situacin (superficial, intramuscular profunda o intersticial). Por ltimo, habr que tener en cuenta las roturas aponeurticas asociadas, a veces importantes. La rotura parcial es un desgarro importante. Si es total, tiene su entidad mecnica. En efecto, es una verdadera fractura muscular, con hematoma significativo entre los dos extremos retrados. Los fragmentos pueden no tener ninguna tendencia a restablecer la continuidad tras la cicatrizacin. * ** Esta clasificacin, por prctica que sea, es imprecisa, dado que se basa esencialmente en la clnica. De hecho, el terapeuta se plantea esencialmente el problema de saber si se ha producido lesin anatmica o una simple alteracin metablica. Este diagnstico lesional es esencial y se basa en argumentos clnicos (y el territorio de la elongacin parece ser el cuadro lmite) y, sobre todo, ecogrficos.

Traumatismos indirectos o de origen intrnseco

Son lesiones muy especficas del deporte, cuyas causas todava son poco conocidas. El propio msculo es el que produce el traumatismo. Causa desencadenante La causa desencadenante es imprecisa, al menos en sus mecanismos ntimos. La disfuncin neuromuscular puede deberse a un conjunto de factores ms o menos relacionados; trastorno inico, histoqumico, metablico o incluso gentico (fragilidad muscular constitucional). El msculo puede verse solicitado ms all de sus posibilidades del momento: velocidad o amplitud del movimiento mal controlada; contraccin mal situada en el tiempo; movimiento mal coordinado. En ese caso, se trata ms bien de una lesin por estiramiento. El factor desencadenante puede ser un impulso o una recepcin de salto; una aceleracin o desaceleracin brusca; un tiro de baln violento, o un cambio de direccin demasiado brusco. En ese caso, se trata ms bien de una lesin derivada de la propia contraccin. Factores favorecedores Junto a estas causas, muchas veces mal delimitadas, se conoce un cierto nmero de factores favorecedores que permipgina 14

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En efecto, ciertas trampas clnicas deben conocerse, por ejemplo la rotura progresiva del recto anterior y de los aductores. Desde el punto de vista de la frecuencia de estas lesiones internas, parece haber (segn las estadsticas de Barbier y las de Donnezan) una distribucin mensual especial, con picos mximos en marzo-abril y noviembre-diciembre en Europa. Por ltimo, segn las poblaciones deportivas estudiadas, estas estadsticas muestran que la distensin es la lesin ms habitual y que los isquiotibiales son el grupo muscular que se ve afectado ms a menudo.

Estudio clnico, exploraciones complementarias, evolucin y diagnstico

Clnica
Contusin Cuando es benigna, es la consecuencia de un choque leve; el dolor es moderado, con frecuencia tardo y permite continuar el esfuerzo y la marcha sin dolor; su evolucin con tratamiento es favorable. Si la contusin es ms fuerte, provoca un dolor marcado, la detencin del esfuerzo y cojera al marchar. La palpacin es muy dolorosa y la evolucin puede a veces dar lugar a la aparicin de un hematoma, una calcificacin, o incluso una osificacin si se ve afectado el periostio. A nivel del cudriceps, la importancia de las lesiones se juzga por el permetro del muslo y, sobre todo, por la importancia de la limitacin de la flexin activa y pasiva de la rodilla. Una lesin benigna permite una flexin superior a los 90; una lesin de gravedad media, de 45-90, y una lesin grave slo permite una flexin inferior a los 45. En el trceps sural, la impotencia funcional suele estar marcada por dolores a veces violentos. La flexin dorsal del tobillo est muy limitada y es dolorosa. Unos das ms tarde, aparece una equimosis que puede descender por el canal tarsiano y provocar compresin de los elementos vasculonerviosos (sndrome canalicular). Finalmente, la coleccin sangunea, a veces importante, puede provocar compresin arterial y/o venosa, con disminucin del calor local del pie y un gran edema de la pierna y el pie (sndrome compartimental agudo). La bsqueda de signos de flebitis debe ser constante durante toda la evolucin. En las masas lumbares, la contusin puede provocar lumbalgias de tipo muscular. La contusin del deltoides puede dar lugar a un cuadro de hombro doloroso simple o seudoparaltico, o incluso a un hombro congelado. La contusin muscular puede acompaarse de compresin nerviosa, que habr que interpretar. Aparte de esta eventualidad, tras un traumatismo muscular violento se observa a veces un estado seudoparaltico de apopleja muscular. Contractura Provoca molestia muscular, a veces tarda, que permite continuar el esfuerzo, pero a intensidad subtotal. Durante la exploracin, se observa un msculo tnico y doloroso a la palpacin, y muchas veces durante el estiramiento pasivo y la tensin isomtrica.

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Tensin pasiva de los isquiotibiales.

Elongacin Produce un dolor ms o menos fuerte, que permite la continuacin dolorosa de un esfuerzo de pequea intensidad, lo que provoca en ocasiones lesiones ms graves. La contraccin isomtrica y el estiramiento resultan dolorosos. A la palpacin se aprecia una banda muscular tnica y dolorosa, sin que existan puntos dolorosos agudos. Distensin Durante un impulso, un arranque o un cambio de ritmo, aparece un dolor semejante a una pualada que provoca la inmediata detencin del esfuerzo y una imposibilidad ms o menos marcada para la marcha. Distensin de los msculos de la regin posterior del muslo (isquiotibiales) Es muy frecuente en los velocistas, los saltadores y los futbolistas. El diagnstico suele hacerse escuchando al lesionado, ya que siempre existe un movimiento concreto (a los 90 m de una carrera de 100 m, durante un esfuerzo de salto o en un empalme de volea) [1]. La lesin puede producirse por la contraccin concntrica del msculo o durante una violenta y potente contraccin del cudriceps (funcin antagonista y de frenado de los isquiotibiales). Distensin del gemelo interno Tambin denominada tennis leg, esta lesin se caracteriza por una solucin de continuidad anatmica en el seno de la masa carnosa de las fibras o en su insercin. El hematoma perilesional y los fenmenos inflamatorios, evocadores de una flebitis sural, suelen ser importantes. Durante el interrogatorio se encuentra una sensacin de estiramiento violento del msculo (cada hacia delante durante la prctica del esqu, quedando el pie bloqueado) o bien una contraccin violenta (carrera, salto, arrancada en el tenis). El dolor suele ser intenso y el lesionado piensa a veces que una pelota o una piedra han golpeado su pantorrilla (tenis). La marcha es especial porque el pie ya no puede evolucionar sobre el suelo. El sujeto encuentra a veces un gesto de compensacin antilgica: pie equino, rodilla flexionada, evolucin del paso, pie en rotacin externa. La inflamacin de la pantorrilla, por lo general importante (medir comparativamente con la contralateral), se acompaa en ocasiones de edema del pie y del tobillo. La exploracin muestra dorsiflexin del tobillo, dolorosa y limitada. La contraccin isomtrica con la pierna extendida tambin es dolorosa y a la palpacin se aprecia una zona
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suplencias enmascararn la distensin (p. ej. en el tercio superior del recto anterior). Debe tenerse en cuenta que, en una situacin anatmica inversa, el dolor y el trastorno funcional de una elongacin pueden ser muy importantes, haciendo pensar en una distensin. Finalmente, la lesin de los isquiotibiales suele ser profunda (porcin corta del bceps, semimembranoso), lo que hace difcil valorar la importancia de la lesin mediante palpacin. Desgarro Las circunstancias de su aparicin son idnticas; el dolor es muy fuerte, intenso (el velocista es fulminado bruscamente en pleno esfuerzo) y se acompaa a veces de un chasquido. La impotencia es muy marcada, incluso total. Existe inflamacin localizada y la palpacin (si es aceptada por el lesionado) permite apreciar a veces un hematoma importante. La equimosis precoz suele ser muy extensa. Como sucede en la distensin, la situacin de la coleccin hemtica puede ser inter o intramuscular. Asimismo, la posibilidad de estiramiento pasivo indicar la importancia del hematoma y el grado de contractura asociado. Desgarro de los aductores Es una lesin bastante frecuente entre los futbolistas. El desgarro puede producirse en pleno cuerpo carnoso o en la unin miotendinosa, en cuyo caso siempre afecta al aductor mediano. Rotura Suele deberse a una contraccin violenta, el dolor es muy intenso y se acompaa de un chasquido. La detencin del esfuerzo es inmediata y la impotencia es muy marcada, con cojera e incluso imposibilidad de apoyarse. Durante la exploracin se aprecia una especie de muesca, a veces ocupada por el hematoma, que se percibe a la palpacin, al igual que el hiato muscular. La contraccin isomtrica acenta la muesca y destaca la tumefaccin globulosa que domina la herida. El dolor que produce esta maniobra puede ser relativamente moderado. Rotura del recto anterior Es el msculo del golpe del baln y, por excelencia, del ftbol. Aunque el diagnstico es fcil cuando la lesin se sita en plena masa muscular o en la insercin inferior, resulta mucho ms difcil en la insercin superior, ya que un gran nmero de superposiciones y suplencias disimulan la lesin. Muchas veces, la clnica se limita a una molestia aislada que se despierta por el movimiento del golpe del baln, y a veces por la hiperextensin pasiva de la cadera, con la rodilla flexionada o el paso activo desde la posicin en cuclillas a la de pie en apoyo monopodal en el lado lesionado. El diagnstico requiere estudios complementarios (termografa, ecografa). En ocasiones, la exploracin quirrgica es la nica que permite establecer la situacin lesional exacta, siempre que sea precoz.

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Equimosis que indica derrame sanguneo subyacente.

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Rotura de aductores.

los

dolorosa bastante extensa a la altura del gemelo interno o sobre su insercin inferior. Por regla general En la distensin muscular, el estiramiento pasivo del msculo es muy doloroso (extensin con la pierna tensa para los isquiotibiales), as como la contraccin isomtrica, que a veces resulta imposible. A la palpacin, se aprecia un msculo contracturado, doloroso en su conjunto, pero con un punto de dolor intenso. La palpacin experta permite a veces apreciar la gravedad de la lesin. Si sta es superficial o intersticial, aparece una equimosis unos das ms tarde en el punto crtico o a distancia del mismo. Este signo confirma el diagnstico de lesin anatmica y es un elemento de buen pronstico, ya que indica que el hematoma se difunde. Por el contrario, en caso de lesin intramuscular profunda, el hematoma se difunde poco o nada, no existe equimosis y la evolucin puede orientarse hacia la organizacin de esta coleccin. Sucede que la sintomatologa puede ser mucho menos manifiesta, sobre todo si la distensin es mnima y en pleno cuerpo muscular. En ese caso, la impotencia puede aparecer de forma secundaria. Asimismo, si la lesin se localiza en un msculo perteneciente a un grupo muscular agonista extendido, numerosas
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Estudios complementarios
Termografa Se trata de un examen rpido, sencillo, inofensivo, econmico, rpidamente interpretable y que se puede repetir sin inconvenientes. Las lesiones anatmicas se reflejan de modo termogrfico: as, el desgarro se manifiesta por una explosin trmica

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La ecografa parece la nica exploracin capaz de responder realmente a la nocin de lesin anatmica y no siempre hay correspondencia entre aqulla y la clnica. La fase clnica de elongacin podra ser, la mayora de las veces, una primera fase de lesin anatmica verdadera. La ecografa no permite una clasificacin rigurosa de las lesiones musculares, ya que las imgenes son evolutivas y constituyen en realidad el reflejo de la lesin anatmica y de los fenmenos congestivos y de derrame asociados. La cuantificacin de la lesin anatmica debe basarse en otros parmetros, tanto clnicos (signos funcionales inmediatos o durante la evolucin) como ecogrficos (perodo entre la exploracin y la fecha del accidente). Secuelas del accidente La ecografa tambin est indicada en las secuelas de los accidentes musculares. Cuando los dolores persisten o aparecen recidivas sobre zonas cicatriciales, la ecografa puede mostrar imgenes de hematomas persistentes y organizados, en forma de quistes residuales, o placas hiperecognicas de miositis fibrosa o amplias zonas modificadas con caracteres ecogrficos mixtos. Los ncleos cicatriciales pueden diagnosticarse en forma de ndulos hiperecognicos. Todas estas informaciones permiten orientar los tratamientos mdicos o quirrgicos a nivel local. Xerografa Tiene mayor inters que las radiografas blandas para detectar el inicio de calcificaciones. Tomografa axial computadorizada (TAC) Su utilizacin para explorar el aparato musculosqueltico ofrece excelente informacin sobre el diagnstico (sobre todo, lesiones crnicas) y para analizar la capacidad contrctil de los msculos tras la cicatrizacin [20]. Laboratorio La cuantificacin de las enzimas musculares CPK (creatinfosfoquinasa) es til en las lesiones profundas, difciles de delimitar clnicamente. Todas estas exploraciones no debern sustituir en ningn caso una exploracin clnica bien realizada, que sigue siendo el elemento principal del diagnstico.

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Ecografa: hematoma de la pantorrilla.

durante los primeros das, aunque esto no siempre es as, ya que hay lesiones profundas (isquiotibiales) que no se manifiestan en la termografa o apenas lo hacen. En ocasiones, la elongacin produce un pequeo foco hipertrmico, fugaz. En cuanto a la distensin, produce un pequeo foco localizado. Mediante esta exploracin es posible seguir la evolucin de una lesin reciente. Se comprueba as que, durante alrededor de 10 das, la hipertermia es idntica y luego disminuye rpidamente (en dos tercios) al cabo de 3-4 semanas. La pendiente de remisin es entonces ms lenta, llegando a la normalidad en unos 2 meses (1 mes para una distensin pequea). No obstante, la persistencia de hipertermia cuando el paciente parece clnicamente curado debe hacer retrasar la reanudacin de la actividad, ya que este signo indica que la cicatrizacin no se ha logrado y que se corre el riesgo de una evolucin hacia la cronicidad (Zuinen [18]). Las zonas cicatriciales esclerosas darn lugar a una zona de hipotermia, ms o menos amplia. As pues, esta exploracin permite confirmar el diagnstico de lesin, precisando an mejor su localizacin y estimando su volumen, y seguir la evolucin para permitir la reanudacin sin riesgos. Ecografa La utilizacin de ultrasonidos para explorar los tejidos blandos, sobre todo en las lesiones musculares, es el examen de eleccin. En patologa reciente Los ultrasonidos permiten apreciar la estructura fibrilar normal del msculo y estudiar los compartimientos y las aponeurosis. En caso de lesin anatmica, la ecografa muestra imgenes de desorganizacin que incluyen, habitualmente y al comienzo, zonas hipoecognicas y a veces una modificacin mixta. Si la evolucin anatmica deriva hacia la formacin de un hematoma, la ecografa presenta el derrame lquido en forma de zona anecognica, con refuerzo posterior. Se puede as, mediante ecografa, determinar la presencia o ausencia de una lesin anatmica, precisar su evolucin hacia un derrame circunscrito, localizarlo y medirlo. En las roturas musculares importantes, dentro de este derrame, los ultrasonidos muestran a veces el mun muscular en forma de badajo de campana.

Evolucin
Las contusiones benignas, las contracturas y las elongaciones evolucionan favorablemente con tratamiento. Las contusiones importantes del cudriceps evolucionan a veces hacia una miositis osificante. El muslo queda entonces hinchado, doloroso y caliente, y la movilidad en flexin de la rodilla no slo no progresa ms, sino que puede incluso retroceder. Durante la migracin del hematoma, es frecuente observar una reaccin con derrame en la articulacin subyacente y/o reacciones inflamatorias en los tendones subyacentes. Las distensiones y desgarros suelen evolucionar hacia una cicatrizacin conjuntival normal. No obstante, a pesar del tratamiento, se produce a veces una desviacin cicatricial que termina en una cicatriz esclerosa que dar lugar a dolor, alteraciones funcionales y recidivas. Este callo fibroso se percibe como un ncleo cicatricial palpable (cuando se localiza superficialmente) y se traduce en una zona hiperecognica en la ecografa.
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Ecografa: ndulo cicatricial.

Se debe desconfiar de ciertas localizaciones en la cara anterior del muslo, una cruralgia puede manifestarse por una contractura o por signos de elongacin del recto anterior. En el adolescente, no habr que olvidar la coxopata; en la cara posterior del muslo, se deber descartar la ciatalgia o saber reconocer una rotura-desinsercin del bceps crural sobre el peron, que se manifiesta por la adopcin de la forma globulosa por parte del msculo ante la contraccin frente a resistencia; en la pantorrilla, es clsico establecer la distincin entre desinsercin del gemelo interno o lesin en pleno cuerpo carnoso. De hecho, hay que descartar la rotura del tendn de Aquiles, los dolores de la insuficiencia arterial, la rotura interna de una variz o la flebitis traumtica; la contusin lumbar provoca lumbalgia muscular, que deber diferenciarse de la lumbalgia ligamentosa o discal; ante un hematoma osificado, descartar el sarcoma; descartar una fractura por fatiga. En cuanto a la contractura, hay que distinguirla de las agujetas, que slo son una sensacin de fatiga muscular que desaparece con el reposo o el calentamiento; y del calambre, que es una contraccin involuntaria, espasmdica y dolorosa, de corta duracin, pero que puede reproducirse. Finalmente, a veces resulta difcil establecer la distincin entre contractura y elongacin, y juzgar la importancia de las lesiones anatmicas fuera de un gran desgarro o una rotura. Las exploraciones complementarias adquieren entonces toda su utilidad porque los errores en la valoracin lesional llevan a reanudaciones de la actividad demasiado precoces.

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Calcificacin postraumtica de los aductores.

La transformacin qustica provocar secuelas dolorosas. Se manifiesta a veces por tumefaccin, que aumenta de volumen con el esfuerzo (recto anterior, trceps sural), y por un dolor que puede ser intermitente. Todas estas cicatrices viciadas pueden causar recidivas, as como dolores residuales. La organizacin fibroqustica tambin puede producirse en las proximidades de un paquete vasculonervioso (Cabot), produciendo dolores intensos y fugaces (p. ej. al golpear la pelota), o tambin cerca del nervio citico, que puede simular una radiculalgia. La orientacin del hematoma hacia la calcificacin es excepcional, fuera de las contusiones. Se produce en las regiones prximas a las inserciones (unin miotendinosa superior del recto anterior), la mayora de las veces en un sujeto joven o despus de maniobras intempestivas (masajes). Por ltimo, en ocasiones se produce una evolucin excepcional hacia una hernia muscular (regin anteroexterna del muslo). Se trata de una tumefaccin visible y palpable cuando el msculo est en reposo, y que desaparece con el alargamiento pasivo del mismo, al contrario que la tumefaccin producida por una rotura. Es importante subrayar que la evolucin depende sobre todo de la ubicacin del derrame. Si ste es superficial o intersticial, el drenaje se producir por las aponeurosis. Por el contrario, si es profundo, intramuscular, su reabsorcin resultar difcil y la tendencia a la organizacin ser ms marcada.

Tratamientos
Tratamiento preventivo
Al tratar los factores favorecedores, la prevencin se muestra especialmente eficaz en la profilaxis de las lesiones llamadas internas. El calentamiento constituye una prevencin a corto plazo. Debe ser largo, progresivo y adaptado al individuo, a la actividad deportiva y a las condiciones climticas. Al final del calentamiento, hay que realizar estiramientos pasivos y activos. El calentamiento aporta: la adaptacin del sistema cardiovascular y, por tanto, de la circulacin local; un aumento de la temperatura, y con ello: disminucin de la viscosidad muscular, sensibilizacin del sistema enzimtico; facilitacin de las zonas de deslizamiento; estmulo propioceptivo y reprogramacin de los esquemas motores. El entrenamiento constituye un medio de prevencin a largo plazo. Debe ser bien dirigido, planificado, dosificado y adaptado al deportista. El buen conocimiento de la fisiologa del esfuerzo permite al entrenador y al mdico evitar ciertos errores de entrenamiento que originan accidentes. Debe tomarse en consideracin cualquier estado de fatiga local o general. Ciertas pruebas mdicas de control pueden descartarlo, as como determinadas exploraciones, por ejemplo la electromiografa (EMG) o la electrocardiografa (ECG). Al final del entrenamiento, es necesaria una recuperacin llamada activa mediante el mantenimiento de una activi-

Diagnsticos diferenciales
Se descartar la posibilidad de una avulsin tendinosa que aparece sobre todo en la pelvis de un adolescente joven. As, una avulsin de la tuberosidad isquitica puede pasar por un desgarro alto de los isquiotibiales.
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Musculacin de los isquiotibiales en aparato de balancn.

dad fsica moderada (footing), que permite evitar las mialgias del da siguiente al entrenamiento (una de las razones es la normalizacin ms rpida de las concentraciones de lactacidemia). Asimismo, los masajes profundos que favorecen el drenaje de las masas musculares contribuyen a evitar estas mialgias. La musculacin, necesaria, ha de incluirse equilibradamente en el programa de entrenamiento. Debe adaptarse a las exigencias de la disciplina deportiva y a las necesidades de cada deportista. Finalmente, debe ejecutarse bien para no perjudicar el rendimiento. Su objetivo consiste en reforzar tanto los agonistas como los antagonistas, para no crear un desequilibrio, mejorar la coordinacin del movimiento deportivo y garantizar una buena proteccin articular. Los isquiotibiales del velocista suelen ser la localizacin de una lesin anatmica, ya sea con motivo de una violenta contraccin concntrica o durante una contraccin excntrica (frenado durante una contraccin intensa del cudriceps). As pues, parece lgico reforzar estos msculos mediante un trabajo concntrico (sobre todo en recorrido externo) y tambin excntrico. Para ello, pueden utilizarse los aparatos de balancn o el extensor, que ofrecen una resistencia progresiva en la fase concntrica y permite controlar la fase excntrica (como las carreras hacia atrs). Finalmente, es conveniente hacer trabajar en recorrido externo a los msculos que lo hacen habitualmente en recorrido interno (aductores del futbolista) para combatir el acortamiento y permitir un mejor balance articular. El material debe ser el adecuado, de forma que hay que utilizar tacos cortos en terreno duro y seco, o largos en terreno blando y hmedo, as como no calzar puntas demasiado largas en revestimientos sintticos. Finalmente, el material debe adaptarse a los medios fsicos (prtiga demasiado dura, cordaje de raqueta demasiado tenso, etc.). Deben corregirse las alteraciones de la esttica de los miembros inferiores (pies) o de la cintura plvica. Hay que tratar las disfunciones de la columna vertebral, discales o articulares posteriores (mialgias del sndrome de la raz posterior). Ciertos factores individuales merecen ser diagnosticados y tratados. As, algunas personas tienen una fragilidad muscular constitucional que se deber tener en cuenta. A este res-

pecto, la edad desempea un papel indiscutible, provocando la progresiva fragilizacin del msculo. La espasmofilia, muy frecuente (15-20 % de la poblacin), puede favorecer los accidentes musculares iterativos. Este trastorno suele agravarse por el estrs de la competicin. La hiperuricemia tambin podra causar accidentes iterativos o, al menos, ser un factor favorable. Para una buena alimentacin, hay que procurar corregir ciertos errores (rgimen mal equilibrado, demasiado rico en protenas animales, hidratacin o rehidratacin insuficiente durante o despus del esfuerzo, consumo inmoderado de bebidas alcohlicas), adaptando el aporte hdrico y mineral a las condiciones climticas (sudoracin). Se ha incriminado a los dficits de oligoelementos, vitaminas o metaloides (selenio). El sueo debe ser cuantitativa y cualitativamente suficiente, ya que su carencia conlleva fatiga local y general de orden fisiolgico y fatiga psicolgica, origen de actuaciones negativas y de accidentes. No debe descuidarse la higiene bucodental, ya que las afecciones de ese territorio podran favorecer los accidentes tendinosos y musculares. Tratar cualquier enfermedad intercurrente (gripe) y no dudar en hacer guardar reposo durante la convalecencia. Finalmente, tras un accidente muscular, no se debe autorizar la reanudacin antes de que la lesin cicatrice perfectamente y antes de haberse obtenido una perfecta readaptacin al esfuerzo.

Tratamiento mdico y rehabilitacin

Contusiones Cudriceps Tanto si la afeccin es benigna como si es moderada o grave, la fase inicial es la misma, es decir, es obligatorio el reposo estricto, junto con la aplicacin de hielo, un vendaje compresivo y la elevacin del miembro lesionado. Algunos autores optan por drenar el hematoma establecido e inyectar productos difusores. Las contracciones estticas pueden iniciarse al cabo de 48 horas; queda entendido que est contraindicado localmente todo tipo de masaje y cualquier fuente de calor. Sin embargo, se puede aplicar un masaje estimulante de la circulacin a distancia. En las afecciones benignas, se puede permitir la marcha, mientras que en las afecciones graves son necesarias las muletas de antebrazo sin apoyo hasta que la amplitud de la flexin de la rodilla alcance los 90. Durante esta fase, pueden utilizarse todas las fuentes de calor (fangoterapia, onda corta, etc.). Se prosigue con las contracciones estticas, en tanto que la recuperacin de la movilidad en flexin se hace de forma progresiva, con suavidad, de forma activa, controlando el volumen del muslo. Se utilizarn tcnicas derivadas del mtodo de Kabat, por ejemplo contraccionesrelajaciones. Desde el momento en que se detiene la mejora o si se observa una regresin, hay que detenerse y hacer un estudio. Cuando la flexin alcanza los 110-120, se autoriza la marcha con apoyo total, al tiempo que se prosigue la recuperacin de la flexin, que debe ser completa. El perodo de recuperacin es de 6-7 das para una lesin mnima, hasta 1-2 meses para una grave. Trceps sural En las lesiones graves son necesarios el reposo absoluto, la compresin, el hielo, los apsitos con alcohol, la colocacin en declive del miembro durante el reposo y la descarga con
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muletas de antebrazo. Paralelamente, se puede iniciar un tratamiento medicamentoso a base de antiinflamatorios no esteroideos y enzimas de reabsorcin. Desde que empieza a disminuir el volumen de la pantorrilla, comienzan las contracciones estticas (flexin plantar del tobillo). En ocasiones, una electroterapia prudente con objetivo excitomotor permite luchar contra la organizacin del hematoma (corrientes de frecuencia media). Al cabo de 8-15 das, se puede proceder a la reanudacin de la actividad utilizando un vendaje de tipo Biflex. Por ltimo, en las contusiones graves, la fase de readaptacin al esfuerzo ser la misma que en las lesiones anatmicas de origen interno. Derrame de tipo Morel-Lavalle Obliga a realizar un reposo prolongado, a aplicar apsitos con alcohol y a instaurar un tratamiento antiinflamatorio y antiedematoso. En ocasiones, es preciso recurrir a las punciones evacuadoras, debiendo hacerse estas ltimas con estrictas precauciones de asepsia. Pueden asociarse inyecciones de productos antiinflamatorios. Finalmente, la compresin sistemtica suele evitar las recidivas. Contractura y elongacin La contractura evoluciona favorablemente en varios das con reposo deportivo, masajes y calor. La elongacin requiere reposo deportivo de varios das (715), masajes y fisioterapia (fangoterapia, onda corta, iontoforesis con productos miorrelajantes). Suele aconsejarse aplicar antiinflamatorios y miorrelajantes. Distensin y desgarro Principios: hay que guardar reposo inicial, ms o menos absoluto, segn la gravedad de la lesin. Procurar que el hematoma se reduzca lo ms posible (hielo, compresin). Hay que favorecer la cicatrizacin natural, facilitando la fagocitosis de los restos necrticos (infiltracin o iontoforesis de enzimas proteolticas) y evitando la organizacin del hematoma (puncin evacuadora, si es posible, y trabajo esttico precoz). La fase de cicatrizacin se facilita mediante varias fuentes de calor y el aporte de iones negativos, y la recuperacin se controlar mediante pruebas clnicas. Al finalizar la cicatrizacin, ser necesaria la recuperacin mecnica y neurofisiolgica funcional del msculo. Fase preparatoria para la cicatrizacin En funcin de la gravedad de la lesin, el reposo puede ser relativo, situando al msculo afectado en posicin interna para eliminar la tensin pasiva de las fibras (talonera para el trceps sural), o bien reposo absoluto en cama durante 24-48 horas. Ciertos terapeutas proponen inmovilizar con frula, incluso con ayuda de un yeso. Segn nuestra experiencia, si se prolonga demasiado, favorece la organizacin de los hematomas. La marcha sin apoyo, con dos muletas de antebrazo, suele ser necesaria. Es indispensable colocar el miembro en declive el mayor tiempo posible, tanto durante el da como en la noche. La lucha contra el dolor y la vasodilatacin exige la aplicacin de hielo, siempre que se pueda, durante los 2 primeros das. Hay que instaurar lo antes posible un tratamiento medicamentoso que asocie antiinflamatorios y enzimas proteolticas. La puncin del hematoma rara vez es posible y se hace necesaria la compresin con vendaje. La infiltracin de enzimas proteolticas facilita la reabsorcin del foco lesional, aunque esta accin no carece de riesgos yatrognicos. Durante esta fase se preconizan los masajes a distancia de la lesin, con finalidad circulatoria y de drenaje.
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Es til la electroterapia por iontoforesis con ciertos productos, como solucin de salicilato sdico al 2 %, antiinflamatorios o enzimas proteolticas. Se aplica en sesiones diarias de 30 minutos. Algunos autores preconizan un ritmo de 2 veces al da. En las lesiones profundas, tambin pueden utilizarse corrientes de frecuencia media, interferenciales. En esta fase pueden aplicarse asimismo ultrasonidos. Por ltimo, el empleo de ortesis plantares del tipo de la talonera tras unos das de reposo est indicado en las lesiones de los planos posteriores (trceps sural). La altura de estas ortesis va reducindose progresivamente. Fase de cicatrizacin Su duracin es variable, dependiendo de la importancia de las lesiones iniciales y de la localizacin de las mismas. Esta fase se controlar mediante palpacin y, sobre todo, mediante pruebas clnicas de recuperacin; tambin se puede utilizar la termografa o, sobre todo, la ecografa ante la menor duda. Estas pruebas son de dos clases: Valorar las amplitudes articulares por estiramiento pasivo, por ejemplo flexin del tronco hacia delante (de pie y sentado), elevacin de la pierna extendida (cuantificacin). Valorar la fuerza muscular en todos los recorridos mediante contracciones isomtricas contra resistencia manual. En ambas pruebas se producir dolor (en determinado grado de estiramiento o en cierto recorrido de contraccin), lo que permite seguir los progresos del enfermo. Las contracciones isomtricas se mantienen durante esta fase. La administracin de vasodilatadores acorta el tiempo de cicatrizacin, de manera que estn indicados los paos calientes, los baos de luz, la onda corta, etc. El aporte de iones negativos favorece la cicatrizacin. Fase de recuperacin Una vez normalizadas las pruebas clnicas, el trabajo isomtrico dejar poco a poco su lugar a un trabajo dinmico, primero sin cargas adicionales y luego con ellas. Rotura Se impone reposo absoluto, junto con la aplicacin de hielo, mientras se espera la reparacin quirrgica, que no siempre es obligatoria, salvo que existan complicaciones. En ocasiones, el tratamiento se limita al reposo, el hielo, la puncin del hematoma y la electroterapia, lo que suele permitir reanudar el deporte sin secuelas funcionalmente molestas tras un tratamiento de rehabilitacin que incluye una fase de readaptacin al esfuerzo al final del programa. Si se realiza intervencin, se requiere a veces inmovilizacin con yeso durante alrededor de 5 semanas. Al retirarlo, se emprende una rehabilitacin clsica articular y muscular, que ir seguida de una fase de readaptacin al esfuerzo deportivo.

Readaptacin al esfuerzo
En las contusiones graves y en las lesiones anatmicas de origen interno, esta fase es obligatoria no slo para que el deportista pueda reanudar su actividad deportiva al mximo de sus capacidades, sino tambin para evitar la recidiva. La recuperacin de la fuerza comienza por ejercicios estticos con diversos ngulos de recorrido articular. Numerosos autores proponen un mtodo de trabajo esttico; Troisier propone utilizar contracciones isomtricas breves (6 seg), que hay que repetir tras un tiempo de reposo igual o mayor a la duracin de la contraccin. La resistencia es igual al 50 % de la RM (resistencia mxima) (de hecho, de la fuerza mxima medida o de la fuerza mxima

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A 23 Trabajo isomtrico del cudriceps.

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Estiramiento del recto anterior.

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Trabajo isocintico y resistencia variable en Cybex del cudriceps.

terica). La sesin se prolonga unos 10 minutos, lo que equivale a 5 minutos de trabajo y 5 minutos de contracciones. Al principio, las sesiones son diarias. El aumento de la fuerza equivale a alrededor del 13 % por semana durante 6 semanas (la RM se calcula de nuevo cada semana). Este trabajo esttico va seguido por un trabajo dinmico. Se han propuesto distintos mtodos para el fortalecimiento por contracciones dinmicas. Delorme y Watkins preconizan el protocolo siguiente: tras determinar la RM 1 (elemento de prueba) y la RM 10 (elemento de trabajo), la sesin comprende una fase de calentamiento con 10 movimientos, con el 50 % de la RM 10 en 1 minuto y luego el 75 % de la RM 10 en 1 minuto. Seguidamente, viene una fase de trabajo de fortalecimiento efectivo, que consiste en una serie de 10 movimientos con la RM 10 en 1 minuto. Las series se practican 1 vez al da y 4 das por semana. El trabajo de la semana siguiente se realiza tras nuevas determinaciones de la RM 1 y la RM 10. El fortalecimiento muscular, practicado primero en la sala de rehabilitacin, se proseguir en la sala de musculacin en el marco del reentrenamiento para el esfuerzo y luego

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Trabajo global esttico de la cintura escapular y de la columna vertebral.

del entrenamiento propiamente dicho (la musculacin forma parte del programa de trabajo del deportista). El tipo de trabajo elegido, trabajo en trayecto externo o interno, o bien trabajo excntrico o concntrico, depender de la funcin del msculo en la actividad fsica practicada.
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Proteccin activa cintica lumboplvica.

Es posible orientar el trabajo dinmico hacia el desarrollo preferente de una u otra cualidad fsica (fuerza, velocidad, resistencia, etc.). Para ello, hay que variar la carga de trabajo (en porcentaje del mximo), la velocidad de ejecucin y el nmero de repeticiones por serie. Otra forma interesante de trabajo muscular es el trabajo isocintico en el aparato Cybex, que suprime uno de los parmetros del trabajo dinmico, la variacin de velocidad. En efecto, este aparato permite rehabilitar todas las articulaciones con velocidad angular constante (sta es regulable), suprimiendo as las tensiones dependientes de la aceleracin y la desaceleracin del movimiento, que son agresivas para el cartlago. Este tipo de trabajo provoca un masaje de las superficies articulares. Esta forma de trabajo dinmico permite actuar en los arcos de los movimientos elegidos en funcin del posible dolor, de los objetivos de la rehabilitacin y de las peculiaridades de la actividad practicada. La recuperacin de la fuerza muscular no debe tener como nico objetivo alcanzar el nivel anterior, sino superarlo (p. ej. en la lesin interna de los isquiotibiales por un desequilibrio de fuerza con el cudriceps). Finalmente, el msculo no slo debe recuperar su fuerza, sino tambin su volumen anterior (en caso de inmovilizacin), de manera que el trabajo esttico debe completarse con trabajo dinmico. Sin embargo, si el estado cartilaginoso es malo, habr que limitarse al trabajo isomtrico. Paralelamente al trabajo de recuperacin de la fuerza, el deportista deber recuperar sus cualidades de velocidad, elasticidad, coordinacin, resistencia fsica y resistencia muscular. Tambin deber practicar ejercicios tendentes a devolver al msculo una longitud compatible con una buena flexibilidad articular. Todo esto es para recuperar una buena coordinacin y una buena eficacia del movimiento deportivo, pero tambin para prevenir la posibilidad de accidentes posteriores. Los ejercicios consistirn en estiramientos activos o pasivos (posturas) que soliciten cada vez ms al msculo. Junto con los educadores deportivos, se realizarn ejercicios propioceptivos estticos y dinmicos (salto a la comba, salto de barras, carreras de slalom, etc.). En efecto, el msculo, elemento motor de la articulacin y de la proteccin activa, constituye un instrumento de la estabilizacin articular. Cualquier lesin muscular puede no slo repercutir sobre la dinmica articular, sino tambin sobre la estabilidad (p. ej. las lesiones de los isquiotibiales debilitan la rodilla). La rehabilitacin tras un traumatismo muscular deber continuar con ciertos elementos de la rehabilitacin articular, en especial de proteccin activa y control propioceptivo. Ante todo, comprende una fase de
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proteccin activa esttica, que se inicia por un bloqueo simple y luego ms complejo del tipo de viga de proteccin, en el que intervienen los msculos profundos. Esta fase termina con el trabajo de los reflejos posturales, introduciendo la participacin de las cadenas musculares y utilizando las tcnicas de facilitacin muscular isomtrica. La segunda fase, denominada de proteccin activa dinmica, recurre al trabajo sinrgico y asinrgico de los grupos musculares, agonistas y antagonistas. Utiliza las tcnicas de facilitacin neuromuscular isotnica. Desde luego, se emprender paralelamente la recuperacin del estado cardiovascular (aerbica y luego anaerbica). En la medida de lo posible, el trabajo general se mantendr desde el comienzo, excluyendo el msculo lesionado (trabajo respiratorio, etc.). Se proseguir la readaptacin, controlada mediante las pruebas sobre el terreno (carrera hacia delante, hacia atrs, lateral, saltos, posicin en cuclillas, etc.), coincidiendo el fin de la readaptacin con el inicio del entrenamiento. La reanudacin del deporte podr hacerse sin riesgo al cabo de 3-8 semanas, incluso 3-4 meses para las roturas operadas.

Tratamiento de las complicaciones

En la difusin del hematoma derivado de una lesin interna o externa, es posible una reaccin en forma de derrame en la articulacin subyacente. Se tratar mediante aplicaciones de hielo, compresin e incluso puncin evacuadora. El tratamiento mdico complementario con antiinflamatorios no esteroideos y enzimas proteolticas tambin es til. La reaccin inflamatoria tendinosa se tratar asimismo con electroterapia, hielo y antiinflamatorios no esteroideos. La presencia de una cicatriz esclerosa debe impedir la reanudacin de la actividad deportiva, ya que sta es la causa de la mayora de las recidivas y de las secuelas dolorosas. Para tratar la cicatriz esclerosa se puede recurrir al masaje transverso profundo, a los ultrasonidos, a las iontoforesis con solucin de yoduro potsico al 1 %, e incluso a una o varias infiltraciones de corticoides. El fracaso de este tratamiento puede llevar a la extirpacin quirrgica de este ndulo fibroso cicatricial. La organizacin qustica precisa tratamiento por puncin e infiltracin de corticoides, aunque a veces el tratamiento quirrgico es la nica solucin. El hematoma organizado puede mejorar con la radioterapia antiinflamatoria o con las infiltraciones de corticoides. La osificacin postraumtica puede producirse sobre todo como consecuencia de contusiones con afectacin peristica o tras una lesin interna prxima a una insercin (insercin superior del recto anterior). El tipo ms frecuente aparece tras las contusiones del cudriceps. La reanudacin demasiado precoz de la actividad o las maniobras intempestivas son factores favorecedores. Esta miositis osificante obliga a detener la rehabilitacin y puede estabilizarse mediante radioterapia antiinflamatoria (6-8 sesiones de 100 rads). La ciruga de exresis slo est indicada en las formas funcionalmente molestas y nicamente cuando la lesin est madura (radiolgica y gammagrficamente). Son los casos ms raros. La recidiva, cuando se debe a una reanudacin demasiado precoz, no es una complicacin, sino la consecuencia de un error tcnico. Facilita entonces las complicaciones cicatriciales verdaderas y hay que saber esperar los perodos de tiempo normales de cicatrizacin de este nuevo accidente y administrar el tratamiento adecuado.

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Por el contrario, puede estar relacionada con una cicatriz viciosa y obliga a suprimir el deporte durante un tiempo muchas veces ms prolongado que el descanso derivado del accidente inicial. En este caso, puede ser necesario el tratamiento de un factor favorecedor o la exresis quirrgica del ndulo cicatricial. Si existe dolor persistente sin soporte anatmico verdadero (alteraciones subjetivas), hay que realizar un estudio psicolgico en colaboracin con el atleta y los profesionales tcnicos.
LESIONES CLNICA Lesiones anatmicas Hematoma Fenmenos congestivos e inflamatorios Contusin Elongacin ? Distensin Desgarro Rotura

El diagnstico lesional de los accidentes musculares del deportista suele ser difcil, pero es necesario establecer, cueste lo que cueste, el nivel de gravedad para poner en marcha un tratamiento adecuado y no autorizar una reanudacin del deporte demasiado precoz. Las exploraciones complementarias slo suponen una ayuda y la valoracin clnica sigue siendo el mejor modo de llegar a la valoracin lesional, de controlar la evolucin y de permitir la reanudacin del deporte sin riesgos.

ESQUEMA FISIOTERPICO

PRODUCTOS

Crioterapia (1er tiempo) Calor y fro alternativos (2 tiempo) Ultrasonidos Iontoforesis en corriente galvnica o baja frecuencia o AFR*

Antiinflamatorio (p. ej. salicilato sdico al 2 %) Enzimas proteolticas

Cicatrizacin Fase I

Fangoterapia Crioterapia Ondas cortas en distintas formas AFR* MF** interferenciales (lesiones prof.) Calor Iontoforesis Ultrasonidos Contractura Elongacin Asociacin a ciertas lesiones Fangoterapia Termoterapia Ondas cortas Iontoforesis Antiinflamatorios Yoduro potsico

Cicatrizacin Fase II

Hipertona

Miorrelajantes

Hipotona Atrofia

muscular

Despus de la lesin inicial Inmovilizacin Sideracin

Corrientes excitomotoras MF** Corriente exponencial

Cicatriz viciosa Fibrosa Calcificada Qustica Dolorosa Secuelas despus de las lesiones

Ultrasonidos Iontoforesis Ultrasonidos Radioterapia antiinflamatoria Iontoforesis y ultrasonidos Baja frecuencia Iontoforesis

Yoduro potsico

Antiinflamatorios Salicilatos

*AFR = Alta frecuencia rectificada **MF = Media frecuencia

Patologa tendinosa
Introduccin
Las tendinitis en el medio deportivo son lesiones muy frecuentes y que suelen plantear problemas difciles, tanto evolutivos como teraputicos. Demarais e Illouz coinciden en que este tipo de lesin constituye el 15 % de los motivos de consulta en traumatologa deportiva. De hecho, esta frecuencia es muy variable segn el nivel deportivo y la cantidad de entrenamiento, as como en funcin del deporte practicado. Segn Andrivet, el 10 al 20 % de las tendinitis son rebeldes y pueden dificultar definitivamente la carrera del deportista. En un estudio con 1 800 casos llevado a cabo por Genety, el 65 % de los deportistas que consultan por tendinitis tard ms de 45 das en reanudar sus actividades. Las localizaciones son numerosas y variadas, segn el deporte practicado. Sin embargo, bajo el trmino de tendinitis hay que diferenciar: las tendinitis propiamente dichas, en las que la afectacin se localiza en pleno cuerpo tendinoso;
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 la tenoperiostitis (o entesitis), que corresponde a la afectacin de la insercin tendinosa en el periostio; la miotendinitis; la tenosinovitis, que produce una afectacin inflamatoria de la vaina sinovial del tendn; y diferenciar, en funcin del aspecto evolutivo, la tendinitis nodular que es secuela de una lesin localizada o de una regeneracin; as como la tenosinovitis estenosante. De hecho, estas distintas formas no son ms que la expresin de la reaccin del tendn y de sus anexos a la sobrecarga funcional. Quedan excluidas aqu las tendinitis dependientes de una patologa inflamatoria general o infecciosa. Resea anatomopatolgica Macroscpicamente, se observa en los tendones fcilmente palpables un engrosamiento fusiforme por edema, con reaccin vascular ms o menos clara en la periferia. Al corte, se aprecia en las tendinitis nodulares seudoqusticas la presencia de pequeas cavidades que disocian las fibras tendinosas. La microscopia electrnica ha permitido detectar detalles interesantes, que consisten en rotura, fragmentacin o dilaceracin de las fibrillas de colgeno. Patogenia Se han planteado dos causas patognicas que, desde luego, pueden complicarse ms. Causa degenerativa: la lesin inicial consistira en una alteracin de la sustancia fundamental relacionada con la disminucin de la concentracin de polisacridos y la fusin de las fibrillas de colgeno. Paralelamente, se observa una reduccin de la densidad celular, con descenso de la capacidad sinttica del tendn (Puhl). Este envejecimiento sera una de las caractersticas propias de todo tejido conjuntivo. La degeneracin primitiva, que comienza precozmente en la vida (Friedman) y que es probable que dependa de una mala vascularizacin, provocara la fragilizacin del tendn tras los microtraumatismos deportivos. Cierto nmero de comprobaciones clnicas parecen corroborar esta hiptesis: La gran frecuencia de las tendinitis de insercin. Segn Smith, el tendn apenas est vascularizado en su unin al periostio. Por tanto, esta zona de mala vascularizacin sera una zona de debilidad tendinosa relativa. La presencia de afectacin tendinosa (en especial a nivel del manguito de los rotadores) en la que, clnicamente, la patologa degenerativa est en un primer plano y el componente microtraumtico suele parecer mnimo, incluso nulo. Creff ha demostrado las relaciones que existen entre deshidratacin del deportista y tendinitis. La tendencia permanente a la hemoconcentracin y a la hipovolemia favorecera la vasoconstriccin perifrica y, a travs de este mecanismo, hara ms frgil el tendn. La degeneracin precoz podra verse favorecida por los microtraumatismos. Causas microtraumticas: la lesin inicial sera la disociacin de las fibrillas de colgeno, seguida de su rotura por efecto de los microtraumatismos. Friedman ha demostrado estas lesiones en el tendn de la cola de la rata sometido a tracciones regulares. En 88 epicondilitis operadas, Nirschl estim tambin que la lesin inicial consiste en la rotura microscpica del tendn del 2 radial, rotura atribuida a la hiperactividad.
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Nemetschek ha insistido especialmente en los efectos del enroscamiento sobre el colgeno, demostrando que las fibrillas sometidas a tal accin se fraccionaban en unidades subfibrilares o presentaban deformaciones circunscritas. Borsay sobrecarg el tendn de Aquiles por estimulacin elctrica del trceps sural en el perro y demostr la rpida aparicin de pequeas roturas de las fibras colgenas. Parece imposible precisar si la lesin tendinosa microscpica es el primer desencadenante de la afeccin o si, por el contrario, slo es la consecuencia de una bioqumica inicial por agotamiento funcional. En realidad, parece evidente en patologa deportiva que la gran mayora de las tendinitis estn relacionadas con un agotamiento funcional del tendn, por diversas razones que sern abordadas ms adelante; tampoco es menos cierto que no todo el mundo padece una tendinitis y que hay un terreno favorable. As pues, parece ser que la tendinitis debe concebirse como la rotura del equilibrio entre el trabajo solicitado al tendn y su facultad para resistir tales exigencias. Con la edad, el factor degenerativo pasa a formar parte de este desequilibrio.

Causas de tendinitis
La lista etiolgica de las tendinitis se alarga regularmente y en la incertidumbre etiopatognica actual es difcil hacer una clasificacin. Cada una de las causas puede presentarse como etiologa nica, pero parece ser que lo ms frecuente es que existan varios factores favorecedores. En ese caso, resulta muy difcil determinar cul es el verdadero elemento desencadenante. El trmino causa es tal vez abusivo y parece ms lgico hablar de circunstancias favorecedoras o desencadenantes. Causas mecnicas Se agrupan bajo este trmino los distintos factores que llevan consigo un agotamiento funcional del tendn. Deformidades anatmicas Trastornos estticos de la bveda plantar (pies planos, cavos, valgo o varo del retropi). Desviacin del eje de los miembros inferiores, sobre todo en el plano frontal (genu varo, valgo), que provoca la desviacin del eje del sistema musculotendinoso. Ciertas displasias de la cadera. Estas deformidades, que alteran la buena mecnica tendinosa, son fuente de tendinitis cuando se asocia una solicitacin excesiva en razn de la actividad deportiva. Causas relacionadas con la actividad deportiva La actividad deportiva, cuando es demasiado intensa, es fuente de lesiones dado que los saltos y los ejercicios provocan por s mismos pequeos microtraumatismos. El entrenamiento: ciertos tipos de entrenamiento son especialmente agresivos. Por ejemplo, la musculacin obliga a un aumento de la intensidad y del nmero de tensiones que sufre el tendn. No hay duda de que el aumento de la cantidad y la intensidad del entrenamiento, indispensable para el triunfo deportivo al ms alto nivel, es una de las causas principales del nmero creciente de lesiones tendinosas entre los deportistas de alto nivel. Sera deseable respetar ciertas reglas en el entrenamiento, la progresin y la adaptacin del mismo a las posibilidades y al estilo de cada atleta, y variar las secuencias en funcin de las localizaciones del agotamiento.

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Salto de vallas: microtraumatismos repetidos.

especialmente notable: con gran frecuencia, la modificacin de las condiciones mecnicas del acto deportivo parece ser lo que provoca la aparicin de la tendinitis; puede tratarse de un cambio de entrenamiento o de entrenador, de material o de terreno de entrenamiento. Este fenmeno podra estar relacionado con una modificacin brusca de la informacin propioceptiva. En efecto, lo propio del gesto deportivo es la realizacin automtica, y por tanto a nivel subcortical de un movimiento aprendido a nivel cortical. Cualquier modificacin tcnica produce un cambio de los receptores sensitivos utilizados y, por tanto, de la informacin sensitiva. La alteracin del esquema motor provocara entonces un aumento de las tensiones sobre el tendn. Esta hiptesis justifica la progresin para cualquier cambio tcnico. Causas metablicas Creff fue el primero que insisti sobre la relacin entre hidratacin y tendinitis. La importancia del lquido intersticial en la nutricin y los intercambios celulares del tendn sera la causa de este cuadro patolgico. Tambin se conocen ciertas tendinitis relacionadas con los desequilibrios inicos (en especial la espasmofilia). El papel de la hiperuricemia en la gnesis de las tendinitis todava no est bien dilucidado pero, en opinin de algunos autores, la relacin es segura y se conoce la importancia del aumento de la uricemia en los esfuerzos deportivos. Causas vertebrales Es cierto que existen ciertos trastornos cuya manifestacin clnica evoca una tendinitis, pero que tienen un origen vertebral innegable. Por regla general, se trata de alteraciones vertebrales menores; a cada nivel vertebral corresponde una proyeccin tendinosa: supra y subespinosa: C4-C5 epicondilitis: C5-C6 epitrocletis: C6-C7 aductores: L1-L2 aquiles: L5-S1 Hay que aadir ciertos sndromes canaliculares (supraescapular, nervio interseo posterior): estos cuadros patolgicos son bastante raros. Causas infecciosas Determinados autores han demostrado la existencia de correlacin entre los focos infecciosos, sobre todo en la regin bucofarngea, y las tendinitis. Por el momento, tal relacin no tiene explicacin. Se han propuesto varias teoras, sobre todo neurovegetativas e inmunolgicas. Sea como sea, hay curaciones espectaculares de tendinitis tras el tratamiento de focos infecciosos locales.

Resulta evidente que ciertas ayudas biolgicas, que permiten aumentar la cantidad de entrenamiento o bien el crecimiento artificial de la masa muscular, dan lugar a graves afectaciones tendinosas. Insuficiencia tcnica: el buen dominio del movimiento deportivo permite un rendimiento ptimo del esfuerzo muscular. Por el contrario, un mal movimiento para obtener el mismo resultado exige incrementar el esfuerzo y, por tanto, una mayor tensin mecnica. El mejor ejemplo es la frecuencia de las epicondilitis en el jugador de tenis de nivel medio. El mal centrado de la pelota en la raqueta provoca una rotacin de la misma y un aumento de trabajo para los epicondleos. El terreno: es sabido que los suelos duros son bastante ms nocivos que las superficies blandas. Los deportistas que practican en superficies artificiales (deportes en sala, ciertas canchas de tenis, carrera a pie sobre carretera) se ven afectados con mayor frecuencia. La causa son los fenmenos de resonancia y de vibracin. Los terrenos naturales (csped, maleza) son mucho menos nocivos. Actualmente, estn en estudio nuevos tipos de suelos con ciertas cualidades de elasticidad (vuelta a la impulsin). El material: el ejemplo ms demostrativo de la importancia del material en la gnesis de la patologa tendinosa es la raqueta de tenis. En efecto, un gran nmero de epicondilitis se producen con motivo de un cambio de material: modificacin del grueso del mango, del cordaje o del material de la raqueta. Asimismo, el calzado deportivo es acusado con frecuencia: las suelas demasiado finas apenas amortiguan el apoyo y aumentan la intensidad de los microtraumatismos de la carrera. La desaparicin de las puntas o de los tacos tambin tiene su importancia, ya que si el apoyo est mal adaptado, se har en malas condiciones fisiolgicas y provocar un aumento de trabajo para el tendn. El moderno calzado de esqu tambin se ve incriminado: al ser muy alto de caa y muy rgido, suprime el amortiguador natural que forman la articulacin tibiotarsiana y las restantes articulaciones del pie, con lo cual, la mayor parte de las tensiones recae sobre el tendn rotuliano. Es fcil comprender que cualquier material deportivo mal adaptado (p. ej., la bicicleta) puede alterar la buena mecnica musculotendinosa y articular, e incrementar las tensiones sin ventajas en cuanto a eficacia. Por tanto, son muchas las causas mecnicas que pueden provocar la patologa tendinosa, pero hay un hecho clnico

Exploracin clnica
Anamnesis Una de las etapas fundamentales del examen clnico es la anamnesis, en la que se precisarn varios puntos. La forma de aparicin del dolor. Clsicamente, es progresiva, si bien un comienzo brusco, por ejemplo al arrancar, no es excepcional y debe hacer pensar en una rotura parcial.
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 El dolor suele localizarse en el tendn, pero puede irradiar a la masa muscular. El ritmo es muy particular, al menos al comienzo de la evolucin: es mximo al iniciarse el esfuerzo, desaparece durante el mismo en caliente y reaparece con el ejercicio o tras el esfuerzo. La evolucin resulta en una progresiva agravacin del dolor, tanto en intensidad como en duracin. Pueden producirse todas las fases, que van desde la simple molestia a raz del esfuerzo deportivo, hasta la impotencia funcional en la vida cotidiana. Finalmente, la anamnesis busca una causa desencadenante o, al menos, favorecedora: entrenamiento mal llevado (aumento de la intensidad o de la cantidad), terreno inadecuado, calentamiento mal realizado o inexistente, modificaciones de la tcnica, cambio de material o material inadecuado, mala higiene alimentaria. Inspeccin Se busca una ligera tumefaccin o un discreto edema local en los tendones subcutneos, signos que rara vez aparecen en la prctica. Examen La exploracin busca el signo fundamental y necesario para el diagnstico de tendinitis, es decir, una contraccin isomtrica dolorosa en todas las amplitudes. Adems, la palpacin del tendn provoca dolor y, cuando se estudian los movimientos pasivos, se nota la falta de limitacin articular. La afectacin asociada de los anexos constituye un caso especial: los movimientos pasivos suelen provocar dolor a la movilizacin. En esta fase, se busca una causa para esta tendinitis. Trastorno esttico: estudio con el podoscopio y bsqueda de una deformidad en los planos frontal y sagital. Estudio de la columna vertebral en busca de una alteracin intervertebral menor. Estudio de los 6 movimientos raqudeos. Bsqueda de un infiltrado tenocelulomilgico en el dermatoma correspondiente.

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Xerografa: tendinitis nodular (comparativa).

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Calcificacin de insercin en el calcneo.

Exmenes complementarios
No suelen ser necesarios para el diagnstico, pero permiten obtener ciertos argumentos suplementarios. La xerografa, ms an que la radiografa simple, puede poner de manifiesto: pequeas aposiciones peristicas, pequeas calcificaciones, y, en ciertos casos, propagacin del fenmeno inflamatorio a los tejidos prximos. En ocasiones, son preferibles las radiografas blandas o los clichs en casetes de mamografa, que tienen la ventaja de liberar menos rayos X. Se realiza sistemticamente un estudio biolgico en busca de: desequilibrio hidroelectroltico, hiperuricemia, hipercolesterolemia. Eventualmente, este estudio se completa con un examen bucodental realizado por un estomatlogo.
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Ciertos autores preconizan utilizar la exploracin ecotomogrfica para estudiar ciertas tendinitis. Los ecgrafos de mayor rendimiento permiten obtener informacin sobre la estructura intratendinosa de los grandes tendones.

Tratamiento
Debido a su carcter tan polimorfo, no parece que exista un tratamiento unvoco para las tendinitis. En efecto, hay que elegir entre los distintos medios teraputicos en funcin de la localizacin, la gravedad y la antigedad de la afectacin, el nivel deportivo y las motivaciones del paciente y, desde luego, segn los tratamientos realizados con anterioridad.

Medios teraputicos
Tratamientos profilcticos Responden a las distintas causas favorecedoras.

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Strapping para tendn de Aquiles.

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Ecografa del tendn de Aquiles: aspecto normal.

Consejos dietticos El deportista debe tomar una racin hdrica suficiente para compensar las prdidas derivadas de la actividad deportiva, es decir, 2-3 litros de lquido al da, preferentemente entre las comidas. Adems, el aporte hdrico en la alimentacin debe ser equilibrado. Correccin de los trastornos estticos Esta correccin es parte integrante del tratamiento de la tendinitis. La desigualdad sintomtica en la longitud de los miembros inferiores se corrige utilizando una talonera, y el calcneo varo o valgo por medio de una cua pronadora o supinadora. Los trastornos de la bveda plantar precisan la inclusin de plantillas correctoras en el calzado deportivo. Estas correcciones deben ser moderadas y en ningn caso exageradas, ya que la consecuencia inevitable sera la aparicin de una nueva patologa tendinosa o articular. Factores tecnolgicos La correccin de los factores tecnolgicos es el ejemplo de la necesidad de que exista una estrecha colaboracin entre el mdico y el entrenador. Se trata de eliminar del entrenamiento todos los mtodos que puedan provocar una sobrecarga funcional del tendn; de ms est insistir en la necesidad del calentamiento y de los estiramientos tenomusculares. Durante la prctica deportiva, hay que detectar el movimiento nocivo o un defecto en el estilo. El suelo de entrenamiento debe ser el adecuado. El responsable de la mayora de los problemas no parece ser un tipo de revestimiento en particular, sino el hecho de cambiar de suelo de entrenamiento; el nico piso de entrenamiento que debe evitarse es el asfalto (maratn, larga distancia).

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Puncing en la insercin del supraespinoso con hielo.

Finalmente, el material (zapatillas, raqueta, aparatos de gimnasia segn la edad, etc.) deber ser estudiado cuidadosamente. A un tipo de suelo corresponde un tipo de suela. Se comprende fcilmente que este control excede del mbito mdico tradicional. El mdico no debe dudar en consultar con el entrenador para poner de manifiesto los posibles factores favorecedores de la tendinitis. Entre el terapeuta y el tcnico deportivo debe haber una estrecha colaboracin y confianza mutua. Tratamiento curativo Su objetivo es doble: eliminar los fenmenos congestivos e inflamatorios, facilitar la regeneracin tendinosa. Est claro que el tratamiento puede alcanzar su mayor eficacia en el primer punto. Tratamiento mdico El reposo es indispensable, aunque muchas veces no se sigue si se trata de una lesin inicial y poco invalidante. Puede tratarse de un reposo relativo, que slo suprime el movimiento deportivo que pone en marcha el tendn afectado, o bien de un reposo deportivo completo o del reposo total del tendn, que puede llegar hasta inmovilizar el tendn lesionado por medio de una venda elstica, o incluso una escayola. La duracin de este reposo es muy variable: puede ir desde algunas semanas hasta varios meses, segn la gravedad de la afeccin.
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Sigue un perodo de readaptacin musculotendinosa al esfuerzo deportivo, con reanudacin muy progresiva del entrenamiento. Antiinflamatorios y analgsicos: salvo contraindicacin, deben prescribirse a grandes dosis en el tratamiento de ataque y proseguir con ellos durante mucho tiempo en el de mantenimiento. Los analgsicos, frecuentemente olvidados, son a veces un complemento til. Localmente, todos los productos (pomada, emplasto, crema, gel, lquido) con accin antiflogstica pueden aplicarse en distintas modalidades. Las curas oclusivas parecen una forma de utilizacin privilegiada. Infiltraciones locales: se trata sobre todo de inyecciones locales de corticoides. Son la teraputica de eleccin en opinin de ciertos autores, aunque muy criticadas por otros porque se las acusa de favorecer las roturas tendinosas. En la prctica, parece lgico prohibir las inyecciones de corticoides en pleno cuerpo tendinoso de los grandes tendones, aislados y terminales en una funcin (tendn de Aquiles, tendn rotuliano o tendn largo del bceps). En estos casos, slo son lcitas las inyecciones peritendinosas. En las masas tendinosas en napa (tendn comn de los epicondleos), las inyecciones intratendinosas parecen ser menos agresivas. Debido a la situacin anatmica de ciertos tendones (sobre todo la porcin larga del bceps), se pueden aplicar las inyecciones por va intraarticular. Pueden emplearse otros productos en infiltracin local: Anestsicos locales: se han propuesto asociados con corticoides, aunque en este caso no son indispensables, o solos como prueba teraputica. Su utilizacin debe prohibirse si su objetivo consiste en continuar las actividades deportivas. Otros productos: algunos autores preconizan la inyeccin local de derivados de la vitamina B12, de ciertas antienzimas o de extractos fetales de tendn. Por el momento, estos tratamientos no han demostrado su eficacia real, por lo que slo pueden ser considerados como tratamientos coadyuvantes. Fisioterapia Se han propuesto numerosos mtodos: La crioterapia ejerce una accin analgsica, descongestiva, vasoconstrictora en una primera etapa y, luego, vasodilatadora. Existen varias formas de aplicacin: bolsas de hielo, packs, atomizadores, esponjas congeladas, etc. Habitualmente, se prescriben aplicaciones discontinuas de 15-30 minutos, varias veces al da. En ocasiones es necesario proteger la piel. La utilizacin del fro puede asociarse con otras tcnicas (masajes con fro) o aplicarlo por su accin vasodilatadora secundaria, que favorece la penetracin percutnea de los medicamentos. El calor, utilizado ms bien en patologa muscular, ejerce a veces una accin analgsica, como ocurre en el desentumecimiento y calentamiento en ciertas tendinitis. Las corrientes elctricas: la baja frecuencia es la ms utilizada debido a su accin analgsica; Las corrientes polarizadas permiten la penetracin de las sustancias analgsicas o antiinflamatorias. Las ondas cortas mdicas ejercen una accin vasodilatadora profunda. Las ondas electromagnticas: las ondas centimtricas se aplican en las patologas de las inserciones.

Las ondas mecnicas: los ultra y los infrasonidos suelen tener sus mejores indicaciones en las patologas tendinosas. La radioterapia antiinflamatoria debe reservarse para los casos rebeldes, ya que sus efectos secundarios no carecen de riesgos. El masaje se orienta a los msculos, pero tambin a las inserciones dolorosas. Puncing durante 15 minutos cada 2 das (5-10 sesiones). Kinesiterapia: diversos medios Es importante que el tratamiento kinesiteraputico no se limite slo al tratamiento sintomtico. Es deseable corregir un eventual desequilibrio muscular agonista-antagonista. De la misma forma, se intentar detectar una posible retraccin muscular, origen de desequilibrios biomecnicos que provocan la sobrecarga funcional del tendn (tendn de Aquiles y aparato extensor del pie corto). El fortalecimiento de los grupos musculares se hace sobre todo mediante trabajo esttico intermitente, que ofrece la ventaja de desarrollar eficazmente la fuerza muscular sin solicitar al tendn de una forma excesiva. La utilizacin del aparato Cybex permite la musculacin isotnica e isocintica estrictas, menos traumatizante para el tendn y que mantiene el msculo en su funcin dinmica. Cuando los receptores tendinosos han sido afectados, es til una fase de reprogramacin neuromuscular. Por ltimo, se trata de efectuar un trabajo funcional, la mayora de las veces breve, cuyo objetivo es devolver al acto deportivo su carcter armonioso. Se intentar sobre todo hacer desaparecer las posibles compensaciones generadas por la tendinitis. La importancia y la duracin de esta rehabilitacin suelen ser breves, pero sta no debe omitirse porque evita la aparicin de recidivas. Otros tratamientos Teraputicas etiolgicas Tratamiento vertebral Tratamiento de los focos dentarios Reflexoterapia Mesoterapia y acupuntura: consiguen a veces xitos sorprendentes, pero sus resultados son inconstantes y, en ocasiones, transitorios. No obstante, merecen probarse, sobre todo en los casos rebeldes. Ciruga: durante mucho tiempo la indicacin quirrgica slo se plante ante las tendinitis rebeldes tras una larga reflexin y un perodo de tiempo superior a los 12-15 meses. Nuestra posicin actual va dirigida fundamentalmente a ampliar las indicaciones quirrgicas. Las tcnicas son muy variables (desinsercin, reinsercin, escarificacin, aumento del volumen y fortalecimiento por diversas tcnicas). Los resultados son globalmente interesantes, teniendo en cuenta el hecho de que se refieren a casos rebeldes.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: DEMARAIS Y., MERAT J., PACLET J. P. et SIMON A. Pathologie articulaire, musculaire, tendineuse en milieu sportif. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Kinsithrapie, 26-202-A-10, 4.8.04, 32 p.

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Kinesiterapia

PATOLOGA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO

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Bibliografa
Pathologie articulaire

Lsions musculaires

Pathologie tendineuse

Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes

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