Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Direccin General de Epidemiologa

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica de la

Inuenza

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica de la

Inuenza

Septiembre, 2012

Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Direccin General de Epidemiologa ISBN Francisco de P. Miranda 177, 4 Piso Unidad Lomas de Plateros, Delegacin lvaro Obregn Mxico, Distrito Federal, CP 01480 Tel. 52 (55) 5337 16 00 www.salud.gob.mx www.dgepi.salud.gob.mx Impreso en Mxico

SECRETARA DE SALUD

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg

Secretario de Salud

Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Lic. Igor Rosette Valencia

Subsecretario de Administracin y Finanzas

Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn

Director General de Epidemiologa

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn

Director General de Epidemiologa

DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGA Dr. Cuitlhuac Ruz Matus

Director General Adjunto de Epidemiologa

DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DEL InDRE Dr. Jos Alberto Daz Quionez
Director General Adjunto del InDRE

Dr. Martn Arturo Revuelta Herrera

Director de Informacin Epidemiolgica

Dra. Carmen Guzmn Bracho

Directora de Diagnstico y Referencia

Bil. Jos Cruz Rodrguez Martnez

Director de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles

QFB. Luca Hernndez Rivas

Directora de Servicios y Apoyo Tcnico

Dr. Ricardo Corts Alcal

Director de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades No Transmisibles

Dr. Fernando Meneses Gonzlez

Director de Investigacin Operativa Epidemiolgica

NDICE
Introduccin ................................................................................................ 9 Marco Legal ................................................................................................ 12 Justicacin ................................................................................................ 12 Objetivo general ......................................................................................... 13 Objetivos especcos .................................................................................. 13 Mecanismos de Vigilancia .......................................................................... 13 Metodologas y procedimientos para la vigilancia epidemiolgica de Inuenza ................................................................................................. 14 Vigilancia epidemiolgica .......................................................................... 14 Situacin epidemiolgica .................................................................. 15 Determinantes de salud .................................................................... 15 Deniciones operacionales ............................................................... 15 Acciones y funciones Dentro y Fuera de USMI ..................................... 16 Unidades de salud monitoras de inuenza (USMI) ....................... 16 Criterios de seleccin de USMI ........................................................ 17 Criterios de continuidad de USMI .................................................... 17 Actividades de las USMI ................................................................... 18 Actividades de Vigilancia de Inuenza dentro y fuera de las USMI ....... 21 Vigilancia de inuenza en unidades mdicas que no son USMI ............. 22 Indicadores de evaluacin .......................................................................... 23 Procedimientos de Laboratorio ................................................................. 26 Anlisis de informacin .............................................................................. 31 Difusin de la informacin ......................................................................... 33 Capacitacin ............................................................................................... 34 Colaboracin interinstituciona .................................................................. 35 Supervisin ................................................................................................. 37 Bibliografa .................................................................................................. 41 Anexos ......................................................................................................... 43 1. Red de Unidades Monitoras de Inuenza en Mxico 2. Informe Semanal de Casos Nuevos. SUIVE-1 3. Formato de Estudio Epidemiolgico de Inuenza 4. Formato de Red Negativa Semanal 5. Formato de Noticacin de Brote. SUIVE-3 6. Algoritmos de Laboratorio de inuenza 7. Certicado de Defuncin 8. Formato de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica

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INTRODUCCIN
La inuenzaes una infeccin causada por el virus de la inuenza; existen tres tipos de virus de inuenza: A, B y C. Los virus tipo A se clasican en subtipos en funcin de las diferentes combinaciones de dos protenas de la supercie del virus que son la Hemaglutinina y Neuraminidasa(H y N respectivamente). Los virus de la inuenza circulan por todo el mundo. Los casos de inuenza C son mucho menos frecuentes que los tipos A o B, y es por ello que en las vacunas contra la inuenza estacional slo se incluyen virus de los tipos A y B. Las epidemias de inuenza se repiten anualmente, durante el otoo y el invierno en las regiones templadas. La enfermedad es causa de hospitalizacin y muerte, sobre todo en los grupos de alto riesgo (nios pequeos, ancianos, mujeres embarazadas y enfermos de padecimientos crnicos). Estas epidemias anuales causan de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y de 250,000 a 500,000 muertes cada ao. En los pases industrializados la mayora de las muertes asociadas a la inuenza corresponden a mayores de 65 aos. Extrapolando estas cifras a las poblaciones de Amrica Latina y el Caribe, cabra esperar un total de 4.7 millones a 15 millones de casos de enfermedad tipo inuenza en un solo ao.En algunos pases tropicales los virus de la inuenza circulan durante todo el ao, presentando uno o dos periodos de mxima actividad durante las estaciones lluviosas. En padecimientos como la inuenza cuyo espectro clnico es sumamente amplio y que puede ser confundido con una gran cantidad de padecimientos respiratorios que resultan en noticaciones parciales o incompletas y en la gran mayora sin un diagnstico de laboratorio, hacen que la informacin resultante sea poco able e incompleta, por lo que la simple cuenta de casos no es la mejor estrategia para la vigilancia de este padecimiento, ya que de centrarse en la deteccin y conrmacin de laboratorio de todos los casos para caracterizar su situacin epidemiolgica, exigira innitos recursos materiales y humanos ante el gran nmero de casos a investigar, lo cual ningn sistema de salud sera capaz de sostener yno se cumplira con los objetivos generales del sistema de vigilancia planteados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) que incluyen: a) Detectar oportunamente la aparicin de nuevos subtipos de virus de inuenza, en cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional2005 (RSI); b) Detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusitados o imprevistos; c) Determinar las caractersticas epidemiolgicas de la inuenza y otras enfermedades respiratorias virales (causadas, por ejemplo, por adenovirus, parainuenza y por el virus sincitial respiratorio); d) Vigilar los virus de la inuenza estacional y formular recomendaciones para la composicin anual de las vacunas, ye) Contribuir a calcular la carga de la Enfermedad Tipo Inuenza(ETI) y de la Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG) en los seres humanos y orientar la formulacin de las polticas y las directrices para la prevencin y el control de la inuenza. La vigilancia de la inuenza a nivel mundial es llevada a cabo por la OMS a travs de la Vigilancia de Inuenza Global y Sistema de Respuesta (GISRS por sus siglas en ingls), Organizacin que para cumplir efectivamente estos objetivos,propuso en 2005 utilizar la estrategia de vigilancia centinela, la cual fue adoptada por Mxico a partir de 2006. Dicha estrategia consiste en la recoleccin, integracin, vericacin y anlisis de informacin epidemiolgica detallada en un 9

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reducido conjunto de unidades monitoras. Este modelo es ms eciente que la vigilancia general, porque obtiene informacin ms exhaustiva y detallada con una inversin menor. La mayor riqueza de esta informacin consiste en hacer anlisis ms completos y, por lo tanto, orientar mejor las intervenciones de prevencin y control. La informacin generada por el sistema de vigilancia epidemiolgica centinela debe responder a las preguntas de dnde, cundo y qu tipo de virus de inuenza est circulando y ser empleada para determinar si su actividad est aumentando o decreciendo, pero no puede ser empleada para averiguar cuanta gente se ha enfermado con inuenza durante la temporada. Para tales objetivos ms que la cuenta de casos, de la cual se han sealado ya sus limitaciones en los prrafos anteriores, es necesario establecer un sistema de evaluacin mediante indicadores especcos que permitan identicar oportunamente los umbrales de riesgo de casos y brotes de ETI, IRAG o inuenza, entre los cuales puede sealarse el porcentaje de consultas de casos sospechosos que demandan atencin en las unidades centinelas. Por lo anterior, la OMS recomienda realizar la vigilancia epidemiolgica de inuenzamediante el establecimiento de un sistema de vigilancia en unidades o sitios centinela, orientados a detectar casos de ETI y de IRAG. En estas unidades se debe garantizar la deteccin de los casos, obtencin de muestras y diagnstico de laboratorio para la tipicacin y subtipicacin viral; lo anterior permite monitorear los virus circulantes para la recomendacin de la composicin de las vacunas, medir la sensibilidad a los antiviralesyla evaluacin de riesgos epidemiolgicos, que permitan detectar laaparicin de virus de inuenzacon potencial pandmico. Por estas razones, la vigilancia de inuenza en Mxico se apoya en la deteccin de diagnsticos clnicos, conocidos como ETI e IRAG. A pesar de que existen varios virus que pueden causar este tipo de padecimientos, el diagnstico clnico resulta ser un buen indicador cuando se observa un incremento por fuera del valor esperado para la temporada. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA EN MXICO La inuenza es un padecimiento sujeto a vigilancia epidemiolgica en Mxico, por lo que su noticacin es obligatoria desde 1994. Desde 1955 se realiza aislamientos de virus de inuenza en el Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE); a partir del ao 2000, Mxico forma parte de la red mundial de vigilancia de virus de inuenza de la OMS (FluNet). La vigilancia epidemiolgica incluye dos componentes principales: la vigilancia rutinaria a travs Sistema de Noticacin Semanal de Casos Nuevos (SUAVE), y las Unidades de Salud Monitoras de Inuenza (USMI) que funcionan desde 2006 basadas en el modelo centinela de vigilancia epidemiolgica recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Si bien la temporada de inuenza empieza en la semana 40 de un ao y termina en la semana 20 del siguiente ao la vigilancia se debe mantener todo el ao. 10

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Las USMI estn conformadas por unidades mdicas de primer nivel de atencin, y hospitales de segundo y tercer nivel. A partir del 19 de Octubre de 2009 empez a funcionar la plataforma informtica nica para la vigilancia epidemiolgica de inuenza en el pas, en la que todas las instituciones del Sector Salud registran casos conrmadosde inuenza, de enfermedad tipo de inuenza (ETI) e infeccin respiratoria aguda grave (IRAG).

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MARCO LEGAL
El presente manual se fundamenta en lo que en materia de salud reere la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos en su artculo 4, as mismo la Inuenza es un padecimiento sujeto a vigilancia epidemiolgica, segn lo establecido en la Ley General de Salud Titulo primero, Artculo 3 fraccin XV; Titulo segundo Captulo 2 art. 13, apartado A fraccin I; Ttulo Octavo captulo I art. 133 fraccin I y II; Captulo 2 art. 134 fraccin II, art. 135, art. 136 fraccin I-IV; art. 137, art. 138, art. 139 fracciones II y III; art. 140, art. 141, art. 142, art. 143,art. 147, art. 148; en el Reglamento Interior de la Secretara de Salud, captulo VI bis art. 32 bis 2, y lo establecido en el Proyecto de Norma Ocial Mexicana PRO-NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiolgica, las unidades de vigilancia de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) deben noticar la ocurrencia de casos nuevos de este padecimiento.As como en la Norma Ocial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano, para lo relacionado con la vacunacin. El incumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiolgica descritas en el presente manual ser motivo de emisin de reporte de las omisiones a las reas administrativas correspondientes de las Secretara de Salud y en caso de persistencia a la instancia jurdica de su competencia. El presente manual substituye la versin de enero de 2012 y tiene como objetivo unicar los procedimientos para la vigilancia epidemiolgica de la inuenza en Mxico, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS, con el n de poder detectar oportunamente brotes o virus con potencial pandmico que permita el establecimiento de medidas de prevencin y control y sirvan de gua para el establecimiento de Polticas en Salud.

JUSTIFICACIN
Las Infecciones respiratorias agudas (IRAs) son un conjunto de padecimientos infecciosos de las vas respiratorias con evolucin menor a 15 das, con una amplia gama de signos y sntomas que pueden incluir: tos, escurrimiento nasal, obstruccin nasal, dolor al deglutir, dolor de odo, respiracin ruidosa, dicultad respiratoria, las cuales pueden estar o no acompaados de ebre y en ocasiones se complican con neumona, responsable de un nmero signicativo de muertes. Dentro de las reas de oportunidad derivadas de la epidemia 2009, para evitargraves problemas econmicos,ausentismo laboral y prdidas de productividad, puede resaltarse la necesidad de encauzarla estrategia de la vigilancia, a travs de una vigilancia centinela, tal como se hace en otros pases, que nos permita conocer los virus circulantes y caracterizar la enfermedad para la toma de decisiones oportunas y mitigar el dao en la poblacin. El nuevo abordaje de vigilancia centinela de inuenza requiere contar con lineamientos que precisen las acciones especcas de vigilancia de este padecimiento y conlleven a la generacin de informacin epidemiolgica para la toma de decisiones que oriente las acciones de control y mitiguen los potenciales daos a la salud de la poblacin, los cuales se describen en el presente documento que de acuerdo al Proyecto de Norma Ocial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, Para la Vigilancia Epidemiolgica son de observancia obligatoria en todo el pas. 12

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OBJETIVO GENERAL
Realizar la deteccin oportuna de casos, riesgos y nuevos subtipos del virus asociados a la ocurrencia de casos, brotes o defunciones.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Monitorizar el comportamiento epidemiolgico de la influenza en el pas para orientar las medidas de prevencin y control. Identificar con oportunidad los tipos y subtipos de virus de influenza circulantes. Identificar grupos y reas de riesgo. Garantizar el anlisis de la informacin epidemiolgica que permita la identificacin de riesgos y emita las recomendaciones correspondientes para el establecimiento de las medidas de prevencin y control. Promover la difusin y uso de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones. Conformar grupos multidisciplinarios y multisectoriales que permitan evaluar en forma permanente las medidas de control de la inuenza.

MECANISMOS DE VIGILANCIA
La vigilancia epidemiolgica comnmente se dene como la recoleccin sistemtica, continua, oportuna y conable de informacin relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la poblacin. De manera que el anlisis e interpretacin de los datos recolectados, debe proporcionar bases para la toma de decisiones y al mismo tiempo ser utilizada para su difusin. En la experiencia obtenida de la vigilancia universal, pasiva y rutinaria; se han planteado estrategias que consumen menos recursos y que permiten la identicacin oportuna de casos para la alerta temprana. Esto ha llevado a que existan diversas formas de establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica (SVE), formas que varan en cobertura, en los objetivos, posibilidades presupuestales, humanas y de organizacin de la localidad y en el inters de organismos gubernamentales o no gubernamentales. La periodicidad de noticacinde la informacin de Inuenza, se especica en la siguiente tabla:

Periodicidad de la Noticacin
Padecimiento Influenza Clave CIE J10-J11 Periodicidad de Notificacin Inmediata Diaria Semanal X X

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Metodologas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica de la Inuenza

Padecimiento Clave CIE
Influenza J10-J11

Metodologas Vigilancia Vigilancia por Vigilancia Vigilancia basada en por sistema bsqueda activa de convencional laboratorio especial casos X X X X

Vigilancia centinela X

Vigilancia activa de la mortalidad X

Procedimientos Estudio Estudio de epidemiolgico brote de caso X X

Registros nominales X

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
El sistema de vigilancia epidemiolgica de inuenza tiene como estrategia central la vigilancia centinela. El modelo instrumentadosigue en trminos generales lo recomendado por el protocolo genrico de la OMS, y es anlogo al utilizado por los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y por la Agencia de Salud Pblica de Canad (PHAC). Con base en el funcionamiento a partir de una actividad intensiva para obtener informacin de mayor calidad, se selecciona una unidad de atencin de la salud. La informacin obtenida de estas unidades permitir caracterizar mejor el evento en estudio, aun cuando no se podr conocer con precisin su incidencia, (informacin sin base poblacional). Tampoco se orienta a identicar todos y cada uno de los casos de inuenza que se atienden en unidades del SNS. A diferencia de los sistemas de vigilancia de base universal, los sistemas centinela privilegian la calidad de la informacin y la eciencia de la noticacin al asegurar que un nmero limitado de unidades monitoras practican procedimientos consistentes. Si bien la estrategia centinela tiene como limitaciones que no permite comparar la magnitud de la prevalencia o incidencia con otras subpoblaciones o reas donde la informacin no se recolecta mediante esta estrategia; son altamente especcas y se orientan a: Monitorear tendencias de la Incidencia o Prevalencia cuando se dispone de informacin comparativa en el tiempo de una misma unidad, para la identicacin de umbrales de riesgo y generacin de alertas epidemiolgicas. Monitorear las caractersticas biolgicas de los agentes infecciosos. Monitoreo de los patrones de distribucin geogrfica y social de la enfermedad. El monitoreo de la utilizacin de servicios de salud. La vigilancia de la mortalidad asociada con el evento. Emplear de forma ms efectiva y eficiente los recursos humanos y materiales existentes. Orientar y monitorizar el impacto de las intervenciones de prevencin y control. Fortalecer la investigacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio y el trabajo multidisciplinario. Dentro de la estrategiacentinela se har nfasis en: Vigilancia de los casos que presenten enfermedad tipo influenza e infeccin respiratoria aguda grave, de acuerdo a las deniciones operacionales establecidas. Vigilancia etiolgica o de laboratorio para la identificacin del agente. 14

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SITUACIN EPIDEMIOLGICA En Mxico, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs), de acuerdo a la CIE J00-J06, J20, J21 excepto J02.0 y J03.0, constituyen un importante problema de salud pblica ya que representan la morbilidad ms alta del pas, al igual que la primera causa de consulta en los centros de salud. Anualmente se presenta un promedio 26 millones de este tipo de padecimientos, incluidas 152 mil bronconeumonas y neumonas y 13 mil defunciones. Entre las IRAs destaca la inuenza, padecimiento que sin considerar el ao pandmico del 2009 y el remanente del 2010, represent en el periodo 2006 a 2008 un promedio de solamente 217 casos anuales, en comparacin con los 24 millones de IRAs, lo que sin duda reeja el gran subregistro e inoperatividad de un sistema general basado en la cuenta de casos y dependiente de la situacin sociocultural, poltica y nanciera del momento. En contraste durante el 2009 y derivado de la introduccin de un nuevo virus de inuenza el nmero ascendi a 98,953 casos conrmados de inuenza, lo que corrobor la explosiva transmisin de este tipo de padecimientos. Derivado de lo anterior, y en base a las recomendaciones de la OMS/OPS, se tom la determinacin de modicar el modelo de vigilancia epidemiolgica convencional, al de sistema centinela para lo cual se establecieron las siguientes deniciones operacionales de caso. DETERMINANTES DE SALUD Malos hbitos higinicos: las personas que no se lavan las manos tienen un riesgo ms alto de propagar y contraer el virus de la inuenza. Personas inmunocomprometidas y/o con patologas previas como pueden ser: pacientes con ensema, bronquitis crnica o asma ya que pueden presentar episodios de disnea durante la fase aguda. Nios menores de cinco aos y personas mayores de 65 aos, tienen mayor riesgo de complicaciones. Personal de salud que est en contacto con enfermos de influenza. Fumar: debido a que se asocia con cuadros ms graves y por consiguiente un incremento de la mortalidad, no por su accin directa en la patogenia sino por las lesiones ensematosas y bronquticas, previas y subyacentes causadas por el tabaco. Hacinamientos. DEFINICIONES OPERACIONALES Caso sospechoso de inuenza Se considera caso sospechoso de inuenza a todo caso o defuncin que cumpla los criterios de ETI o IRAG. 15

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Enfermedad Tipo Inuenza (ETI) Persona de cualquier edad que presente o reera haber tenido ebre mayor o igual a 38C, tos, y cefalea, acompaadas de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postracin, odinofagia, dolor torcico, dolor abdominal, congestin nasal o diarrea. En menores de cinco aos de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitucin de la cefalea. En mayores de 65 aos, no se requerir la ebre como sntoma cardinal. Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG*) Persona de cualquier edad que presente dicultad al respirar, con antecedente de ebre mayor o igual a 38C y tos, con uno o ms de los siguientes sntomas: ataque al estado general, dolor torcico o polipnea. *Tiene como objetivo incluir las neumonas relacionadas a infeccin por inuenza y las inuenzas exacerbadas por enfermedades crnicas. Caso conrmado de inuenza Se considera caso conrmado de inuenza a todo sujeto de quien se tenga una muestra con resultado de laboratorio positivo para ese virus. Caso de inuenza conrmado por asociacin epidemiolgica Aquel que cumpla con la denicin operacional de caso sospechoso de inuenza, y que haya estado en contacto con un caso conrmado en un periodo de hasta por 7 das, posterior al inicio de los sntomas del caso conrmado. Caso descartado de inuenza Se considera caso descartado de inuenza al que tenga resultado de laboratorio negativo a ese virus.

ACCIONES Y FUNCIONES DENTRO Y FUERA DE UNIDADES DE SALUD MONITORAS DE INFLUENZA (USMI)

La vigilancia centinela de inuenza se har a travs del sistema de unidades de salud monitoras de inuenza (USMI). Las USMI incluirn unidades mdicas del primer, segundo otercer nivel de atencin. Podrn participar como USMI las unidades de tercer nivel que por sus caractersticas puedan contribuir a ampliar el panorama de informacin epidemiolgica, entre ellas las que cuenten con especialidad de neumologa, infectologa o pediatra. 16

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Las USMIS deben funcionar durante todo el ao, tiempo en que noticarn de acuerdo a los lineamientos establecidos, fortalecindose su funcionamiento durante la temporada de inuenza, en la que deber establecerse una red negativa semanal por cada unidad. CRITERIOS DE SELECCIN DE USMI Para la implementacin de una USMI deber cumplirse con los siguientes requerimientos: Personal: al menos un epidemilogo o personal de salud que haya recibido capacitacin en vigilancia epidemiolgica, que pueda realizar el estudio de caso, gestionar y/o supervisar la toma de muestra y anlisis de la informacin epidemiolgica de inuenza. Espacio fsico: espacio de trabajo para el epidemilogo o responsable del seguimiento de casos de inuenza, incluyendo mobiliario de ocina. Comunicacin: acceso a telfono y conexin a Internet. Equipamiento informtico: al menos una computadora de escritorio, para uso de la persona responsable de la vigilancia epidemiolgica de inuenza, con capacidad para la conexin al sistema enlnea del SINAVE y manejo de bases de datos, con sistema de energa ininterrumpida. Al menos una impresora para uso de la persona responsable de la vigilancia epidemiolgica de inuenza. Material de oficina: papelera y consumibles. Material para toma y manejo de muestras: hisopos de dacrn o rayn y medio de transporte viral para la toma de muestras, refrigerador que permita mantener las muestras a 4C en caso de que no puedan entregarse de manera inmediata a un laboratorio, cajas trmicas y refrigerantes congelados para el transporte de muestras. Acceso a laboratorio: acceso a un laboratorio en el que pueda realizarse diagnstico de inuenza, o posibilidad de enviar muestras para diagnstico en un laboratorio de otra localidad, en las condiciones adecuadas de temperatura. CRITERIOS PARA CONTINUIDAD DE USMI: La interpretacin de la situacin epidemiolgica de la inuenza en los diferentes niveles tcnico administrativos depender del adecuado funcionamiento de las USMI y por ello es necesario, adems de contar con el equipamiento para su instrumentacin, establecer los estndares mnimos que garanticen la calidad de la informacin proporcionada por stas, para lo cual su continuidad estar supeditada a los siguientes criterios: Deber contarse con al menos una supervisin al ao realizada por el nivel estatal al jurisdiccional y de ste a las unidades monitoras, preferentemente en la temporada de inuenza, para vericar el cumplimiento de los procedimientos especcos. Cumplir con ms del 90% de la notificacin de la red negativa semanal durante la temporada de inuenza.Para lo cual cada USMI deber enviar semanalmente a la jurisdiccin correspondiente el formato de la red negativaest conjuntar la informacin epidemiolgica para su envo al nivel estatal quien a su vez concentrar las del estado y remitir el informe 17

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correspondiente a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa (ANEXO 4). Evaluacin mensual de los indicadores de influenza de cada USMI en el seno de los comits de vigilancia epidemiolgica durante la temporada de inuenza. ACTIVIDADES DE LAS USMI Desde su enfoque epidemiolgico, las USMI no son unidades de referencia de casos para su tratamiento, ya que al incluir casos procedentes de otras unidades o reas queda automticamente eliminado el propsito de esta estrategia al no conocer la base poblacional de la unidad y alterarse los indicadores de monitoreo de la situacin de la inuenza, los que sin duda se veran signicativamente incrementados con los casos de otras reas. En caso de que se tenga referencia de casos a las USMI, estos debern ser eliminados para el anlisis de la situacin epidemiolgica y considerar slo los que acudieron a ella por demanda directa del paciente. Acciones ante un caso de ETI/IRAG: Identificar todo caso que cumpla con definicin operacional Notificacin de todos los casos de IRA/neumona al Sistema de Notificacin Semanal de Casos Nuevos a travs de la herramienta SUAVE (Anexo 2) Notificacin inmediata de brotes Toma de muestras para diagnstico de laboratorio: al 10% de casos ambulatorios, 100% de los casos hospitalizados y 100% de las defunciones (siempre y cuando cumplan con criterios para toma de muestra) Llenadodel formato de estudio epidemiolgico de caso de influenza en todos los casos de ETI/IRAG. Capturar el caso en plataforma de Influenza en no ms de 24 horas de conocido el caso por la USMI. Envo de muestra al laboratorio (el laboratorio requiere que el caso est previamente capturado en plataforma) Seguimiento del caso hasta su clasificacin final. Captura del seguimiento en plataforma. Acciones ante un caso de conrmado a inuenza: Los casos de influenza confirmados por laboratorio se clasificarn de acuerdo a la CIE-10 en: J09 para la inuenza pandmica A (H1N1) 2009 y J10 para la inuenza por virus estacional. Los casos no confirmados por laboratorio se clasificarn como J11, influenza por virus no identicado. Estudio de contactos en USMI: Dada la limitacin de recursos humanos y materiales y a efecto de conocer el perl epidemiolgico de los contactos, slo se realizar esta estrategia a los contactos de casos hospitalizados en que se conrme el diagnstico de inuenza. 18

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Los contactos de casos no hospitalizados o sin diagnstico confirmatorio, solo entrarn a protocolo de estudio cuando lleguen a presentar sntomas y automticamente pasen a la categora de casos sospechosos, para lo cual se realizarn las acciones descritas en los prrafos anteriores. Debe monitorearse en los contactos cercanos la aparicin de sntomas hasta por siete das despus de la ltima ocasin en que estuvo en contacto con el caso sospechoso o conrmado. Las acciones descritas se resumen en tres procedimientos bsicos a realizar dentro de USMI: 1) Deteccin y registro de casos. 1.1. El mdico detecta casos o defunciones por enfermedad respiratoria. 1.2. El mdico verica si el caso corresponde a la denicin de ETI, IRAG, o defuncin con sospecha de inuenza. 1.3. El mdico se comunica con el rea de epidemiologa o salud pblica de la USMI, responsable del estudio de caso. 1.4. El responsable del rea de epidemiologa o salud pblica de la USMI llena el formato de reporte en lnea en la plataforma del SINAVE. En caso de que la USMI cuente con algn problema para la captura del caso en lnea en la Plataforma, sta debe llenar el formato en papel (Anexo 3), y hacerlo llegar a la jurisdiccin sanitaria para que ah se realice la captura. En caso de que la jurisdiccin sanitaria realice la captura, esta deber hacerse en las primeras 24 horas despus de conocido el caso, para cumplir con el criterio de noticacin inmediata. 1.5. Si el caso es de ETI o IRAG y de acuerdo al esquema de muestreo descrito en estos lineamientos, el responsable del rea de epidemiologa o salud pblica de la unidad de salud, toma o se asegura de que el rea de laboratorio de la unidad de salud obtenga la muestra de exudado nasofarngeo o farngeo al paciente. Asegura que la muestra est correctamente rotulada, incluyendo la fecha, el nombre y nmero de folio del paciente. Este folio se autogenera al registrar el caso en la plataforma del SINAVE. En caso de que la jurisdiccin sanitaria realice la captura, esta deber asegurarse de que el folio de plataforma del SINAVE quede registrado en los formatos y muestra del paciente. 1.6. Si se trata de una defuncin, el responsable del rea de epidemiologa o salud pblica de la USMI gestiona la toma de biopsia. Se asegura de que la muestra est correctamente rotulada, incluyendo la fecha, el nombre y nmero de folio del paciente. Este folio se autogenera al registrar el caso en la plataforma del SINAVE. 1.7. El responsable del rea de epidemiologa o salud pblica de la USMI se asegura de que las muestras de pacientes con sospecha de inuenza lleguen al laboratorio de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pblica (RNLSP) para el diagnstico de inuenza en las condiciones adecuadas de conservacin. 1.8. El rea de recepcin de muestras de los laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios 19

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de Salud Pblica reciben las muestras de pacientes con sospecha de inuenza, verica la calidad de la muestra, y verica que el nmero de folio est registrado en la etiqueta de la muestra. En seguida, el rea de recepcin entrega las muestras al rea de diagnstico. El laboratorio rechazar aquellas muestras que sean inadecuadas. 1.9. El rea de diagnstico del LESP recibe las muestras, verica que cuenten con un registro en la plataforma en lnea del SINAVE. Si no es as, solicita al rea de epidemiologa correspondiente la captura en la plataforma y remita al laboratorio la muestra rotulada, incluyendo el nmero de folio. 1.10. Cuando se emite el resultado de la prueba correspondiente, si el laboratorio que realiz el diagnstico pertenece a la Red Nacional de Diagnstico, registra el resultado en la plataforma del SINAVE utilizando su clave de usuario de laboratorio. Si el laboratorio no pertenece a dicha Red, enva la muestra al laboratorio de referencia. En este caso, el laboratorio de referencia registrar el resultado en la plataforma en lnea utilizando su clave de usuario de laboratorio. 2) Esquema de muestreo: Para la seleccin de los pacientes ambulatorios a los que se les tomar muestra, se utilizar un esquema de seleccin sistemtico, tanto para pacientes ambulatorios como hospitalizados y defunciones. 2.1 Casos ambulatorios Como ya fue mencionado debe muestrearse al 10% de los casos que cumplan la definicin operacional de caso sospechoso de inuenza bajo el siguiente esquema: En cada USMI se debe tomar muestra al primer paciente que acuda a la unidad de salud. Los siguientes nueve casos sospechosos de influenza que acudan a la misma unidad slo sern registrados en la Plataforma de Inuenza y no se deber tomar muestra alguna para diagnstico de laboratorio. El demandante que acuda a la misma USMI que corresponda al onceavo caso debe ser tambin muestreado para diagnstico de laboratorio. Nuevamente los siguientes nueve casos, es decir el del doceavo al vigsimo, no debe tomarse muestra. Continuar el siguiente esquema de muestreo de uno de cada diez casos segn la demanda de atencin de casos sospechosos de inuenza.

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2.2 Casos hospitalizados y defunciones Los casos hospitalizados y defunciones en USMI que cumplan con definicin operacional de caso sospechoso de influenza debern ser muestreados en el 100%. 3) Seguimiento de casos 3.1. El responsable del rea de epidemiologa o salud pblica de la USMI actualiza la situacin del caso (alta, egreso, defuncin, etc.) en la plataforma en lnea. Si no cuenta con capacidad para hacerlo, esta responsabilidad corresponde a la jurisdiccin sanitaria. 3.2. El responsable del rea de epidemiologa o salud pblica de la USMI da seguimiento a los resultados de laboratorio de la Red de Laboratorios de Inuenza, vericando que estn registrados en la Plataforma. 3.3. El responsable del rea de epidemiologa jurisdiccional debe dar seguimiento a la evolucin del caso y asegurar la actualizacin la situacin del caso (alta, egreso, defuncin, etc.). 3.4. El responsable del rea de epidemiologa jurisdiccional se asegura de que la informacin de todos los pacientes en las USMI de su rea de responsabilidad haya sido capturada y actualizada en lnea. El esquema de muestreo del 10% de los casos de inuenza (uno de cada diez) se debe aplicar por cada USMI

ACTIVIDADES DE VIGILANCIA DE INFLUENZA DENTRO Y FUERA DE USMI.

Estudio de brotes Se considerar como brote por inuenza la ocurrencia de dos o ms casos asociados en un contexto temporal o geogrco determinados, o la presentacin de casos en frecuencia mayor a la habitual para un tiempo, lugar o personas determinadas. Ante la presencia de brotes, deber realizar: Levantamiento de estudio de brote y llenado de formato SUIVE-3 (ANEXO 5). Envo del formato SIUVE-3 debidamente requisitado mediante el sistema NOTINMED Toma de muestra solo para identificacin del agente circulante Seguimiento del brote hasta su alta sanitaria con actualizacin permanente del mismo y reporte semanal del estatus a travs de NOTINMED. Acciones ante defunciones por neumona grave con sospecha de inuenza Aplicacin de definicin operacional y considerar el 100% de las defunciones desde que cumplen con denicin de sospechoso 21

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Notificacin inmediata mediante NOTINMED con anexo de resumen clnico que describa signos y sntomas que conrmen la denicin operacional Captura y/o actualizacin inmediata de la evolucin en plataforma aun cuando no se trate de caso conrmado (en caso de defunciones fuera de USMI solicitar clave temporal para captura de defuncin a la DGAE) Recabar el certificado de defuncin y envo al rea de estadstica para su captura en el SEED(ANEXO 7). Toma de muestra al 100% de las defunciones (en caso de ser necesario toma de biopsia) Envo de muestra a laboratorio Dictaminacin del caso en el CEVE en no ms de 10 das despus de ocurrida la defuncin. Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada mediante criterios clnicoepidemiolgicos por el CEVE y el CONAVE. Clasificacin final de la defuncin con actualizacin en plataforma Elaboracin y envo a la DGE del formato de ratificacin/rectificacin (ANEXO-8). Toma de muestra al 100% de las defunciones (en caso de ser necesario toma de biopsia) Envo de muestra a laboratorio.
Nota: en caso de que no exista acuerdo con el dictamen, el CONAVE sesionar, para lo cual deber enviar toda la informacin clnica epidemiolgica necesaria para la dictaminacin que incluye: copia del expediente clnico, certicado de defuncin y resultado de laboratorio y gabinete.

VIGILANCIA DE INFLUENZA EN UNIDADES MDICAS QUE NO SON USMI

Ante casos sospechosos de inuenza las unidades que no han sido consideradas como USMI, debern: Aplicar definiciones operacionales. Identificar y atender casos sospechosos de influenza Notificar los casos identificados en Sistema de Notificacin Semanal de Casos Nuevos a travs de la herramienta SUAVE. Los brotes identicados, dentro o fuera de las unidades de salud, debern noticarse a travs del sistema NOTINMED y realizarse el estudio de brote de acuerdo a lo sealado en el Proyecto de Norma Ocial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica, (ANEXO 5). Al igual que la informacin de los brotes, toda defuncin que ocurra en cualquier unidad del SNS deber noticarse a travs de NOTINMED y registrarse en la Plataforma de Inuenza. A los casos detectados fuera de USMIs, ambulatorios u hospitalizados, no se les tomar muestra para diagnstico de laboratorio. Slo se tomar muestra al 100% de las defunciones que cumplan con la denicin operacional de caso sospechoso de inuenza y en caso de brotes se deber tomar muestra al 10% de los casos sospechosos; solo para identificacin de agentes circulantes. 22

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INDICADORES DE EVALUACIN
Los indicadores de evaluacin permiten identicar reas de oportunidad para mejorar el desempeo del sistema de vigilancia epidemiolgica, es decir, permiten detectar puntos crticos, mostrando distintos aspectos de operacin del sistema, como son: noticacin oportuna, clasicacin oportuna, porcentaje de consultas debidas a casos sospechosos de inuenza, porcentaje de ingresos hospitalarios debidos a casos sospechosos de inuenza, porcentaje de defunciones sospechosas de inuenza, porcentaje de USMI con reporte, porcentaje de muestreo en casos ambulatorios, porcentaje de muestreo en hospitalizados y porcentaje de positividad. La evaluacin de los indicadores se realizar en todos los niveles tcnico-administrativos, as como en todas las instituciones integrantes del Sector, de forma mensual y cuando as se requiera por la situacin epidemiolgica. Los indicadores a vigilar son:

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INDICADORES EPIDEMIOLGICOS:

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INDICADORES DE DESEMPEO DE USMIs:

Estos indicadores se evaluarn a nivel de unidad de salud (USMI) y agregados a nivel de localidad, jurisdiccin, estado y nacional. Su anlisis permitir generar una lnea basal del comportamiento de inuenza que posteriormente sirva como umbral para denir el incremento signicativo. Las estrategias de alerta temprana son esenciales para detectar oportunamente brotes o modicaciones en el espectro clnico de la enfermedad por inuenza. Como seales de alerta temprana se utilizarn: Incremento en los indicadores de porcentajes de casos sospechosos, hospitalizados y defunciones arriba descritos (por encima de dos veces el valor en la semana previa). Frecuencia de infecciones respiratorias agudas y neumonas por sobre el percentil 75 del canal endmico, registradas en la noticacin semanal de casos. 25

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Incremento en ingresos a servicios de urgencias por causas respiratorias (por encima de dos veces el valor en la semana previa). Severidad clnica: razn de casos sospechosos hospitalizados: casos sospechosos ambulatorios. Letalidad: defunciones confirmadas como proporcin de los casos confirmados en USMI. Incremento de egresos hospitalarios por causas respiratorias descritas (por encima de dos veces el valor en la semana previa). Incremento del porcentaje de positividad en muestras de laboratorio (incremento secuencial en las ltimas tres semanas). Monitoreo de rumores, recopilacin de informacin en medios, reportes de la poblacin, reportes de clnicos.

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Tipos de muestras En los casos de ETI e IRAG, se tomar muestra de exudado farngeo, nasofarngeo o lavado bronquioalveolar dentro de las primeras 72 horas de iniciados los sntomas en pacientes ambulatorios y hasta 7 das para pacientes graves. Si el paciente est intubado, en los primeros siete das despus de iniciados los sntomas se tomar lavado bronquioalveolar, no menos de 2 ml. En caso de defuncin en la que se haya dictaminado como causa la neumona aguda, recuperar especmenes de pulmn, aproximadamente 2 cm del parnquima pulmonar visiblemente afectado, an despus 7 das. Estos especmenes pueden ser biopsia de tejido fresco (pulmn), el cual se pone en el medio de transporte viral. Tabla 1. Tabla 1. Tipo de muestra, modo de obtencin, forma de envo y tiempo de toma

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Manejo de muestras Todas las muestras de exudado farngeo, nasofarngeo, lavado bronquioalveolar y biopsia deben colocarse en medio de transporte viral, las muestras deben conservarse de 4 a 8 C. Las muestras debern estar etiquetadas con el nmero de folio de Plataforma SINAVE e ir acompaadas del comprobante que arroja la plataforma en el momento de la captura de dicha muestra. Procedimiento para toma y manejo de muestras clnicas Material: Tubos de ensayo de 13 x 100 mm de poliestireno o vidrio, con tapa de rosca (estriles), conteniendo 2.5 ml de medio de transporte viral. Gradilla (para exudados farngeos y nasofarngeos). Hisopos con mango de plstico estriles (con punta de rayn o dacrn) y abatelenguas estriles (para exudados farngeos). Hisopos con mango de alambre flexible estriles (con punta de rayn o dacrn) (para exudados nasofarngeos). Hielera conteniendo hielo o una bolsa refrigerante para mantener las muestras entre 4 a 8C. Guantes, cubrebocas, batas, tela adhesiva y bolgrafo. Procedimientos: El xito del diagnstico virolgico depende principalmente de la calidad de la muestra, de las condiciones de su transporte y del almacenamiento de la muestra antes de procesarla en el laboratorio. Antes de tomar las muestras es indispensable registrar la muestra en la Plataforma SINAVE. Exudado farngeo El exudado farngeo se recomienda para nios y adultos y la forma adecuada para tomarlo y obtener una buena muestra para la deteccin de virus respiratorios es la siguiente: Se abate la lengua del paciente con el abatelenguas y se frota con firmeza la pared posterior de la garganta (orofaringe) con el hisopo con mango de plstico estril (con punta de rayn o dacrn)al frotar obtenemos clulas infectadas por el virus; se debe tener cuidado de no tocar la vula para no provocar el vmito en el paciente. El hisopo se introduce en el tubo de ensayo (que contiene medio de transporte viral 2.5 ml), la parte del hisopo que contiene la muestra se mantiene dentro del tubo, el resto se corta y se desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene de 4 a 8 C. Figura 1. 27

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Cada tubo se marca colocando una tela adhesiva (evitar papel engomado, masking-tape o direx), en la cual se escribe el nmero de folio que arroja la Plataforma una vez registrada la muestra. Los tubos con las muestras deben mantenerse en refrigeracin o en la hielera con la bolsa refrigerante si van a ser transportadas, hasta su procesamiento en el laboratorio. Figura 1. Toma de exudado farngeo

El exudado nasofarngeo se recomienda para bebs y nios muy pequeos; la forma adecuada para tomarlo y obtener una buena muestra para la deteccin de virus respiratorios es la siguiente: Recostar al paciente y elevar un poco su cabeza, introducir suavemente el hisopo con mango de alambre exible estriles (con punta de rayn o dacrn), paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta llegar a la nasofaringe (aproximadamente 2.5 cm en adulto y un poco menos en nios); una vez ah, rotar suavemente el hisopo para frotar la pared de la nasofaringe (al frotar obtenemos clulas infectadas por el virus) y retirarlo cuidadosamente sin dejar de rotar. Esto se hace para ambas narinas con diferente hisopo. Introducir la punta del hisopo en el tubo de ensayo (que contiene medio de transporte viral estril), el resto se corta y se desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene a de 4 a8 C. Figura 2. Cada tubo se marca colocando una tela adhesiva (evitar papel engomado, masking-tape o direx), en la cual se escribe el nmero de folio que arroja la Plataforma una vez registrada la muestra. Los tubos con las muestras deben mantenerse en refrigeracin (o en la hielera con la bolsa refrigerante si van a ser transportadas, hasta su procesamiento en el laboratorio).
Nota: Las muestras para aislamiento viral debern refrigerarse inmediatamente despus detomarlas y se debern inocular lo antes posible, ya sea en embrin de pollo o en cultivo celular.Evitar mantener las muestras por ms de 5 das en refrigeracin (muestra en medio detransporte viral).

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Figura 2. Toma de exudado nasofarngeo

Transporte de muestras

El tubo que contiene la muestra, debe estar perfectamente etiquetado con el nmero de folio dela plataforma, el tubo se introduce en un contenedor etiquetado con la etiqueta de BiolgicoInfeccioso, el contenedor se introduce en una hielera que contenga refrigerantes para mantenerla temperatura de refrigeracin (4 a 8C). La hielera deber cerrar perfectamente. Figura 3. Figura 3. Triple embalaje

Medio de transporte viral Para preparar 100 ml Albmina bovina al 5 %....................................10 ml Gentamicina (4 mg/ml) ..................................2.5 ml Penicilina / estreptomicina (50,000 U/50,000 g)....1 ml Fungizona (l mg/ml) ........................................0.25 ml NaHCO3 al 7.5 % ..............................................0.4 0.7 ml Solucin balanceada de Hanks.........................85.5 ml Ajustar el pH de 7.0 a 7.2 y esterilizar por ltracin. Envasar 2.5 ml en tubos estriles. Solucin salina balanceada de Hanks: Componentes g/L NaCl..........................................................................8.0 KCl.............................................................................0.4 29

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MgSO47H2O..........................................................0.2 CaCl2H2O.................................................................0.185 Na2HPO4.................................................................0.046 KH2PO4....................................................................0.06 Glucosa.......................................................................1.0 NaHCO3.....................................................................0.35 Rojo de fenol...............................................................0.02 Albmina bovina al 5% 5 g de albmina bovina fraccin V en 100 ml de agua.Esterilizar por ltracin. Criterios de aceptacin y rechazo de muestras Criterios de aceptacin Se aceptarn las muestras que cumplan con la definicin operacional de ETI, IRAG y casos de defuncin por neumona grave con sospecha de inuenza. Muestras registradas en Plataforma nica. Muestras en medio de transporte viral con volumen suficiente 2.5 ml y perfectamente etiquetadas. Muestras que hayan sido tomadas con hisopo de dacrn o rayn y mango de plstico. Muestras que hayan sido tomadas dentro de las primeras 72 horas de iniciados los sntomas en pacientes ambulatorios y hasta 7 das para pacientes graves. En caso de defuncin se aceptar biopsia de parnquima pulmonar 2 cm, an despus de 7 das. Muestras que se encuentren a una temperatura entre 4-8C. Criterios de rechazo Se rechazarn las muestras que: No cumplan con la definicin operacional de ETI e IRAG. Muestras sin registro en la Plataforma nica. Muestras de referencia y control de calidad que no tengan resultado en plataforma. Muestras en medio de transporte viral con volumen insuficiente menor a 2.0 ml. Muestras que vengan en solucin salina y que tengan ms de 24 horas de tomada la muestra. Muestras que excedan las 48 horas de fecha de toma en USMI y hasta 72 horas en No USMI para brotes y defunciones. Muestras derramadas. Muestras no etiquetadas. Muestras tomadas con hisopo de algodn y mango de madera o hisopos de alginato. Muestras que no estn a una temperatura entre 4-8 C. 30

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ANLISIS DE LA INFORMACIN
El anlisis epidemiolgico debe iniciarse segn las variables de tiempo, lugar y persona, y debe incluir comparaciones con periodos anteriores, con otras reas y tendencias. Si se observan cambios en el patrn de la enfermedad ser necesario realizar una investigacin ms detallada para denir si el cambio es real y tomar las medidas adecuadas. Se deber de realizar anlisis peridico por nivel tcnico operativo y por institucin, a travs del Comit de Vigilancia Epidemiolgica, para apoyar la toma de decisiones. Los responsables de epidemiologa en todos los niveles analizarn permanentemente la informacin de la plataforma en lnea, vericando el completo llenado de la misma y la situacin de los indicadores de vigilancia epidemiolgica y alerta temprana especicados en este documento. Si a partir de ese anlisis se obtiene evidencia que sugiera un incremento en la morbilidad o mortalidad, o la presencia de nuevos tipos de virus se deber evaluar la situacin epidemiolgica en el seno de los Comits Jurisdiccional y Estatal con participacin de todas las reas involucradas en la vigilancia, prevencin, control y atencin mdica de inuenza, as como todas aquellas que consideren los comits. La informacin a incluir en el anlisis, segn nivel tcnico-administrativo deber incluir: Nivel local: Caracterizacin de los casos de acuerdo a las definiciones operacionales de Influenza, en tiempo (das, semanas o ao en que se presentan los casos), lugar (zonas o localidades donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, institucin) de las poblaciones que sern monitoreadas por las unidades seleccionadas. Caractersticas clnicas de los casos de Influenza. Red negativa semanal de Influenza. Calidad del llenado de los estudios de caso. Tipos y subtipos de virus identificados. Brotes identificados. Nivel jurisdiccional o equivalente: Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia. Caracterizacin de los casos de acuerdo a las definiciones operacionales correspondientes de Inuenza, en tiempo (das, semanas o ao en que se presentan los casos), lugar (zonas, localidades o municipios donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, institucin) de las poblaciones que sern monitoreadas por las unidades seleccionadas. Red negativa semanal de Influenza. Calidad del llenado de los estudios de caso. 31

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Canal endmico de IRAs y neumonas. Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual Caractersticas clnicas de los casos de Influenza (expresadas en porcentajes). Oportunidad de notificacin. Oportunidad de resultados del algoritmo diagnstico. Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. Tipos y subtipos de virus identificados. Estudio de brotes hasta su conclusin final. Consistencia de informacin entre SUAVE y Sistema de Informacin de Influenza, considerando que siempre debe haber igual o ms casos reportados en el primero. Evaluacin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio. Porcentaje de ratificacin y rectificacin de las defunciones por influenza. Realizar tablas, cuadros, grficas y utilizar proporciones, tasas, etc. Elaborar informes mensuales que reflejen la situacin epidemiolgica de la Influenzaen la Jurisdiccin. Nivel estatal y/o delegacional: Caracterizacin de los casos de acuerdo a las definiciones operacionales correspondientes de Inuenza, en tiempo (das, semanas o ao en que se presentan los casos), lugar (zonas donde se detecta la actividad: localidad, municipio, jurisdiccin) y persona (edad, sexo). Canal endmico de IRAs y neumonas. Grficos de tendencia de Influenza (ETI e IRAG) semanal y mensual. Porcentaje de ratificacin y rectificacin de las defunciones por influenza. Caractersticas clnicas de los casos de Influenza (expresadas en porcentajes). Oportunidad de notificacin. Oportunidad de resultados de laboratorio. Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. Tipos y subtipos de virus identificados. Estudio de brotes hasta su conclusin final. Consistencia de informacin entre SUAVE y Sistema de Informacin de Influenza, considerando que siempre debe haber igual o ms casos reportados en el primero. Evaluacin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio con periodicidad mensual Realizar tablas, cuadros, grficas y utilizar proporciones, tasas, etc. Elaborar informes mensuales que reflejen la situacin epidemiolgica de la Influenza a nivel estatal. Nivel federal: Casos y defunciones por estado de residencia. 32

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Anlisis de la informacin contenida en la Base de datos de la Plataforma del SiNaVE. Grficos de tendencia de Influenza mensual, semestral y/o anual. Canal endmico de IRAs y neumonas. Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual. Dictaminacin de la causa bsica de las defunciones. Caracterizacin de los casos de acuerdo a las definiciones operacionales de influenza (ETI e IRAG) en tiempo (das, semanas o ao en que se presentan los casos), lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que sern monitoreadas por las unidades mdicas. Caractersticas clnicas de los casos de Influenza (expresadas en porcentajes). Oportunidad de notificacin. Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. Oportunidad de resultados de laboratorio. Tipos y subtipos de virus identificados. Estudios de brote hasta su conclusin final. Consistencia de informacin entre SUAVE y Sistema de Informacin de influenza, considerando que siempre debe haber igual o ms casos reportados en el primero. Extrapolar inferencias estadsticas de tipos y subtipos de virus identificados. Evaluacin y supervisin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio. Elaborar el panorama epidemiolgico semanal, mensual, semestral y anual.

DIFUSIN DE LA INFORMACIN
La informacin producto del proceso de recoleccin y anlisis de los datosdel pas, debe ser difundida a travs de reportes impresos o electrnicos que favorezcan la accesibilidad a los datos, de acuerdo con lo establecido en el Proyecto de NormaOcial Mexicana PROY-NOM-017SSA-2012, Para la vigilancia epidemiolgica, como se observa en el siguiente cuadro:

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CAPACITACIN
La capacitacin, al igual que la supervisin, son procesos primordiales para el adecuado funcionamiento de los sistemas de vigilancia epidemiolgica. Mediante el seguimiento y anlisis de la informacin generada por los diferentes niveles tcnico-administrativos, as como los indicadores de evaluacin se identicarn las reas sujetas de capacitacin y/o supervisin. Por lo anterior, la capacitacin continua del capital humano en epidemiologa es fundamental para el logro de los objetivos de la vigilancia epidemiolgica de la Inuenza, los responsables de las unidades de epidemiologa en todos los niveles operativos debern contar con un Programa de Capacitacin anual que contemple los siguientes aspectos en su carta descriptiva: Generalidades de vigilancia epidemiolgica Normatividad vigente de la vigilancia epidemiolgica Panorama epidemiolgico de la influenza. Metodologa y procedimientos de vigilancia epidemiolgica. Procedimientos de laboratorio. Anlisis descriptivo dela informacin. Sistema de informacin (base de datos, plataforma). Indicadores de evaluacin. Los temas debern sujetarse a los lineamientos descritos en este Manual. El Programa de Capacitacin deber estar dirigido al personal de salud encargado de llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica de la Inuenza en el nivel local, jurisdiccional y estatal; incluyendo al mdico, enfermera, tcnico en estadstica, y laboratorio de las instituciones del Sector Salud, previo y posterior al desarrollo del curso los participantes realizarn una evaluacin escrita. Su periodicidad ser denida acorde a la problemtica de la enfermedad en la regin pero mnimamente se realizar una vez por ao. El Programa de Capacitacin (incluyendo la Carta Descriptiva y la Evaluacin al participante) deber contar con el aval del rea de Enseanza y Capacitacin del nivel correspondiente y el curso constar en las actas de dicha rea. Vinculacin con otros sectores Como parte de las actividades de vigilancia epidemiolgica de inuenza, debern establecerse interacciones estrechas entre la Secretara de Salud y SAGARPA / SEMARNAT en la vigilancia de inuenza aviar y/o porcina. Es importante alentar la realizacin de estudios e implementacin de acciones en las interfaces humano/animal y aves domsticas/aves silvestres.

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COLABORACIN INTERINSTITUCIONAL
La colaboracin interinstitucional se realizar a travs de los comits de vigilancia epidemiolgica cuyas funciones por nivel tcnico-administrativo son: Grupo Tcnico del CONAVE: Elaborar, avalar y difundir procedimientos homogneos para la vigilancia epidemiolgica de inuenza. Ante situaciones especiales el grupo tcnico modicar los lineamientos de Vigilancia Epidemiolgica. Verificar el cumplimiento de los procedimientosde vigilancia epidemiolgica de influenza. Establecer mecanismos para asegurar la obtencin de informacin epidemiolgica veraz y oportuna. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Establecer las bases y mecanismos de concertacin de acciones entre las dependencias y entidades del Sector Salud para consolidar el SINAVE. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin en los diferentes niveles tcnicos administrativosante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiolgicas. Apoyar la capacitacin en materia en vigilancia epidemiolgica del personal que conforma el SINAVE. Coordinar las acciones y actividades de las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiolgica, la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiolgicas. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica deinuenza. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica en los diferentes niveles administrativos ante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiolgicas. Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de influenza a nivel nacional. Emitir recomendaciones a los comits estatales ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en este documento. Elaborar y aplicar los indicadores de evaluacin deinfluenza. Gestionar y participar en la capacitacin del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras. Grupo Tcnico del CEVE: Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de influenza. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de influenza establecidos en este documento. 35

 Implementar los mecanismos para asegurar la obtencin de informacin epidemiolgica veraz y oportuna. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin del nivel jurisdiccional y local. Apoyar la capacitacin del personal involucrado en la vigilancia epidemiolgica. Coordinar las acciones y actividades de las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiolgica. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de inuenza. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica ante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiolgicas. Elaborar el panorama epidemiolgico de influenza. Emitir recomendaciones a los comits jurisdiccionales ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos para inuenza. Realizar revisiones permanentes de la situacin de influenza sujetos a vigilancia mediante reuniones mensuales o extraordinarias. Garantizar la actualizacin de la situacin epidemiolgica de influenza sujetos a vigilancia epidemiolgica. Vigilar la adecuada aplicacin los indicadores de evaluacin de influenza. Gestionar y participar en la capacitacin del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras. Grupo Tcnico del COJUVE: Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de los padecimientos y eventos sujetos a vigilancia epidemiolgica. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de influenza establecidos en este documento. Implementar los mecanismos para asegurar la obtencin de informacin epidemiolgica veraz y oportuna. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin a nivel local. Coordinar la capacitacin del personal involucrado en la vigilancia epidemiolgica. Coordinar las acciones y actividades de las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiolgica. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de inuenza.

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Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica ante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiolgicas. Elaborar el panorama epidemiolgico actualizado de influenza. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control de problemas epidemiolgicos. Emitir recomendaciones a los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en el presente documento. Realizar revisiones permanentes de la situacin de influenza sujetos a vigilancia mediante reuniones mensuales o extraordinarias. Garantizar la actualizacin de la situacin epidemiolgica de influenza. Vigilar la adecuada aplicacin de los indicadores de evaluacin de influenza. Gestionar y participar en la capacitacin del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras.

SUPERVISIN
La supervisin constituye un proceso fundamental en el desarrollo de la vigilancia epidemiolgica en las unidades de salud seleccionadas, sta debe realizarse por el nivel nacional en forma semestral. Se aprovechar cada visita para realizar la capacitacin en servicio, de ser necesario. Se deber contar con la gua de supervisin, de tal manera que pueda hacerse la observacin y el registro del avance en el cumplimiento de los procedimientos. El objetivo de la supervisin es vericar la aplicacin del Proyecto de Norma NOM-017SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica, as como los procedimientos descritos en ella y en el presente manual, en todos los niveles tcnico-administrativos. La supervisin se ejecuta en dos etapas, en la primera se realiza el anlisis de la problemtica por los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica en cada uno de los niveles tcnico-administrativos para denir las necesidades de supervisin y como resultado se elaborar un Programa de Supervisin. En la segunda etapa, se realizarn las visitas a las reas previamente denidas. La supervisin comprende lo siguiente: Estructura: Verificar la disponibilidad de insumos materiales, financieros y humanos para la vigilancia epidemiolgica. Proceso: Confirmar la aplicacin de las normas y procedimientos para la deteccin, notificacin y anlisis de la informacin. 37

Direccin General de Epidemiologa

Validar la identificacin de reas y grupos de riesgo. Comprobar la aplicacin de las medidas de prevencin y control correspondientes. Resultado: Evaluar el grado de cumplimiento de las metas, el desempeo de los indicadores, el impacto de las actividades de prevencin y control de la morbilidad y mortalidad. Para el logro de lo antes mencionado se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos operativos: Aplicacin de instrumentos. Ponderacin de resultados. Emisin de recomendaciones. Seguimiento de recomendaciones. Las supervisiones efectuadas debern constar en el Informe de Actividades correspondiente a la fecha de su realizacin; dicho informe debe incluir: La situacin encontrada. Los acuerdos establecidos. El plazo de cumplimiento, y Los responsables de su cumplimiento. El informe debe ser elaborado en dos copias para asegurar el cumplimiento de los acuerdos: una para la unidad de vigilancia epidemiolgica supervisora y otra para la unidad supervisada. Su periodicidad ser denida acorde a los resultados del anlisis de la informacin en cada nivel (ver: Anlisis de Informacin por Nivel) pero mnimamente se realizar una vez por ao en las unidades ubicadas en reas de baja endemia y con la frecuencia que se requiera en aquellas unidades cuyos indicadores de evaluacin y/o canales endmicos evidencien silencios epidemiolgicos y/o situacin de alerta o epidemia. El responsable de la unidad de vigilancia epidemiolgica en cada uno de los niveles normativos, (jurisdiccin o equivalente, estatal o delegacional y federal de las instituciones del sistema nacional de salud) ser el encargado de vericar el cumplimiento del Programa de Supervisin. Al momento de la supervisin, se deber vericar como mnimo: El cumplimiento de la normatividad vigente, que incluye los procedimientos establecidos para la vigilancia epidemiolgica y el laboratorio de la unidad. La existencia de insumos necesarios para realizar de manera adecuada la vigilancia epidemiolgica, por ejemplo, contar con los formatos de estudio epidemiolgico de caso, insumos de laboratorio para la toma de muestras, entre otros. 38

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica

La funcionalidad del sistema de informacin. Elaboracin y seguimiento de los indicadores de evaluacin, mismos que sern de utilidad para identicar las unidades que requieren de capacitacin y/o supervisin. Que se realice anlisis de la informacin y se utilice para la toma de decisiones. Difusin de la informacin.

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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica

BIBLIOGRAFA
1. Secretara de Salud, Ley General de Salud, SSA, Mxico, 1993. 2. Secretara de Salud. Reglamento interior de la SSA. Mxico 2010 3. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. 4. Secretara de Salud. Lineamientos de vigilancia epidemiolgica y de laboratorio para inuenza. Mxico 2009. 5. Inuenza estacional en: a. http://www.who.int/topics/inuenza/en/ 6. WHO global technical consultation: global standards and tools for inuenza surveillance, Geneva, Switzerland, 810 MARCH 2011 en: 7. http://www.who.int/inuenza/resources/documents/technical_consultation/en/index.html 8. Catlogo de herramientas y recursos de informacin sobre sistemas de alerta temprana. Primera Edicin. San Jos, C.R. 2009. 9. De la Torre A, Macas E. Centinelas de la inuenza pandmica en Mxico: perspectivas de la vigilancia epidemiolgica y el control. Revista digital universitaria. Mxico 2010; 11(4):3-13. 10. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Centro de coordinacin para la prevencin de los desastres naturales en amrica central. Sistemas de alerta temprana. 11. Gala A. Capacidad de respuesta a emergencias epidmicas: recomendaciones para la autoevaluacin nacional. RevPanam Salud Pblica/Pan Am J PublicHealth 2006; 18(2): 138-148 12. Gua para la organizacin de la red de vigilancia centinela del virus de la inuenza en Bolivia, Serie: Documentos de Trabajo, subserie. No. 6. Sistema de Vigilancia, Bolivia 2005, en: www.sns. gov.bo/snis/docuemntos/tecnicos/guiaspdf/vigilancia/6.pdf 13. Gua operativa para la Vigilancia Nacional Intensicada de Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG), 2011. 14. http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid =17126&Itemid=2470

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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica

Anexos

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Anexo 1. Unidades de Salud Monitoras de Inuenza en Mxico, 2012

Fuente: Cuadros de Raticacin de USMIS, temporada 2011-2012.

Anexo 2. Informe Semanal de Casos Nuevos SUIVE-1

Anexo 3. Formato de Estudio Epidemiolgico de caso de inuenza

Anexo 4. Red negativa semanal de inuenza

Anexo 5. Formato de Estudio de Noticacin de Brote SUIVE-3

Anexo 6. Algoritmos de Diagnstico para Inuenza

Algoritmos propuestos para realizar secuenciacin de inuenza

Anexo 7.- Certicado de Defuncin

Anexo 8.- Formato de Reporte de Muertes Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica

Esta edicin termin de imprimirse en el mes de septiembre de 2012 en IEPSA, Impresora y encuadernadora Progreso, S.A. de C.V; San Lorenzo #244, Col, Paraje San Juan, Delegacin Iztapalapa, C.P. 09830, Mxico, D.F.

El tiraje consta de 500 ejemplares.