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ACTUALIZACIN

Sepsis y shock sptico

O. Len Abad
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall dHebron. Barcelona.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. La incidencia de sepsis aumenta anualmente y motiva el 10% de los ingresos en unidades de cuidados intensivos. Mientras la sepsis debida a bacterias gramnegativas ha ido en descenso, ha aumentado la producida por bacterias grampositivas o la polimicrobiana y la debida a microorganismos multirresistentes. En un 30% de las sepsis no se puede determinar la etiologa. Fisiopatologa. La sepsis se considera una respuesta inflamatoria exagerada frente a la infeccin. Sin embargo, el mayor conocimiento de los mecanismos implicados parece apuntar en direccin contraria: un estado de inmunosupresin. Los descubrimientos que relacionan la inflamacin con la coagulacin y la respuesta neuroendocrina han dado paso al desarrollo de tratamientos frente al shock sptico. Diagnstico. No existen unos signos o sntomas especficos, aunque es caracterstica la inestabilidad hemodinmica y el progresivo fracaso de los diferentes rganos. Los cultivos y, en concreto, los hemocultivos son esenciales. Algunos marcadores biolgicos han demostrado cierta utilidad: procalcitonina y TREM-1. Tratamiento. Se basa en el tratamiento antibitico, el de soporte y el desbridamiento de los focos de infeccin. Los nuevos avances en el tratamiento incluyen el estrecho control de la glucemia, la protena C activada y la hidrocortisona.

Definiciones
Actualmente la sepsis1 se define como la respuesta sistmica inflamatoria desencadenada por una infeccin documentada (cultivo o tincin de Gram de sangre, esputo, orina o cualquier fluido estril positivo para una microorganismo patgeno, o un foco de infeccin identificado visualmente, por ejemplo, herida quirrgica con exudado purulento) caracterizada por la presencia de dos o ms de los siguientes hallazgos: 1. Temperatura rectal > 38 C o < 36 C. 2. Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilacin mecnica. 4. Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 clulas/l o ms del 10% de formas inmaduras. La sepsis grave1 es la asociada al menos a un signo de disfuncin o hipoperfusin de algn rgano: 1. reas de piel moteada. 2. Tiempo de relleno capilar 3 seg. 3. Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. 4. Lactato > 2 mmol/l. 5. Disminucin del nivel de consciencia o electroencefalograma anormal. 6. Plaquetas < 100.000/ml o coagulacin intravascular diseminada. 7. Sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). El shock sptico1 es la sepsis grave en la que persiste la hipotensin (presin arterial media [PAM] < 60 mmHg, en caso de hipertensin arterial previa < 80 mmHg o presin arterial sistlica [PAS] < 90 mmHg o cada de 40 mmHg respecto la basal) a pesar de la adecuada reposicin de lquidos (20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solucin cristaloide) que obliga a realizar tratamiento con agentes inotrpicos y/o vasopresores (dopamina > 5 g/kg/ min o noradrenalina > 0,25 g/kg/min). Se considerar al shock sptico como refractario si tras una hora de administracin de lquidos y vasopresores no se observa respuesta1.

Epidemiologa
La incidencia exacta del shock sptico no se conoce pues las referencias van dirigidas hacia la incidencia de bacteriemias. Se estima que la incidencia anual de la sepsis en Estados Unidos es de 50-95 casos por 100.000 habitantes con un aumento del 9% anual2. Aproximadamente el 9% de los pacientes con sepsis progresan a sepsis grave y el 3% de stos a shock sptico, motivo del 10% de los ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Aproximadamente dos terceras partes de los casos se producen en enfermos hospitalizados por otras enfermedades. El pico de incidencia de esta entidad se sita en la sexta dcada de la vida. Los factores predisponentes son: cncer e inmunosupresin, factores yatrognicos (uso creciente de
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

procedimientos diagnsticos y terapeticos invasivos) y genticos como el sexo masculino y determinados polimorfismos en genes que regulan la inmunidad3.

TABLA 1

Principales microorganismos implicados en la sepsis

Frecuencia estimada Bacterias grampositivas 30%-50% 14%-24% 5%-11% 1%-3% 9%-12% 6%-11% 3%-13% 1%-2% 1%-5% 25%-30% 9%-27% 8%-15% 2%-7% 6%-16% 2%-10% 3%-7% 3%-12% 1%-3% 1%-2% 1% 1%-3% 2%-4%

Etiologa
Para el desarrollo de la sepsis no es esencial que exista una invasin del microorganismo del torrente sanguneo, ya que la propagacin de las molculas de sealizacin microbianas o de las toxinas tambin pueden provocar esta respuesta. Las infecciones del trax, abdomen, sistema genitourinario y las bacteriemias primarias causan ms del 80% de las sepsis2,3. La incidencia de neumona y bacteriemia ha ido en aumento progresivo con el paso del tiempo, mientras que las infecciones abdominales se han estabilizado y las genitourinarias han descendido. La sepsis debida a bacterias gramnegativas ha disminuido hasta el 25-30% en 2000. Las infecciones por bacterias grampositivas o polimicrobianas son la causa de la sepsis en el 30-50% y el 25% de los casos, respectivamente4 (tabla 1). Es importante resaltar que en el 25% de los casos la sepsis se debe a bacterias multirresistentes u hongos. Virus y parsitos se identifican en el 2-4% de los casos aunque su frecuencia puede estar infravalorada. Finalmente, en aproximadamente el 30% de los casos no se establece un diagnstico etiolgico, especialmente en la sepsis de adquisicin en la comunidad que ha sido tratada con antibiticos previamente a su ingreso en un centro hospitalario.

Staphylococcus aureus meticiln sensible Staphylococcus aureus meticiln resistente

Otros Staphylococcus spp.

Streptococcus pneumoniae
Otros Streptococcus spp.

Enterococcus spp.
Anaerobios Otras Bacterias gramnegativas

Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae

Otros Enterobacter spp.

Haemophilus influenzae
Anaerobios Otros Hongos

Candida albicans
Otras Candida spp. Otras levaduras Parsitos Virus

Infeccin

Fisiopatologa

Neutrfilos

Seales microbianas

La respuesta del husped a la infeccin es un proceso complejo que Linfocito T Citocinas permite localizar y controlar la inAlteracin vasin bacteriana e iniciar la repacoagulacin Linfocito B Endotelio racin de los tejidos lesionados. La proliferacin de los microorganismos en el foco primario de infecClula plasmtica Citocinas cin se acompaa de la liberacin de diferentes componentes estructurales y toxinas extracelulares. Esxido Neuromediadores Prostaglandinas Factor activador ntrico y leucotrienos plaquetar tos componentes poseen la capacidad de activar a clulas de estirpe monocito-macrofgica, neutrfilos Depresin miocrdica y clulas endoteliales. stas sintetiDisminucin resistencia Shock sptico perifrica zarn y secretarn diversos mediadores que inducirn el reclutamiento de otras clulas con actividad Fig. 1. Fisiopatologa del shock sptico. inflamatoria e inmune, modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares. patgenos invasores. Cuando estos mecanismos fallan se Se tiende a considerar la sepsis, de forma sencilla, como produce la inflamacin sistmica que conduce a la infeccin, la sobreexpresin de esta respuesta inflamatoria. Normala sepsis o shock sptico4,5. La figura 1 esquematiza los aconmente los sistemas inmune y neuroendocrino controlan estrechamente el proceso local inflamatorio para erradicar los tecimientos fisiopatolgicos.
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Infiltracin tisular

Macrfagos

Dao epitelial

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SEPSIS Y SHOCK SPTICO

Seales microbianas
La actividad del sistema inmune parte del reconocimiento y la reaccin frente a seales internas peligrosas ms que de la discriminacin entre molculas propias y extraas. Estas seales de alerta incluyen el reconocimiento de molculas exgenas como endotoxinas (lpido A del lipopolisacrido), exotoxina A de Pseudomonas aeruginosa o toxina A eritrognica del estreptococo -hemoltico, lipoprotenas, constituyentes de la pared celular de las bacterias grampositivas (peptidoglicanos o cido lipoteicoico, entre otros), y de molculas endgenas liberadas en la lisis bacteriana como fragmentos de ADN. El lipopolisacrido (LPS) es la molcula de sealizacin de las bacterias gramnegativas mejor estudiada. Una protena plasmtica transfiere el LPS al CD14 de la superficie de monocitos, macrfagos y neutrfilos. Con ello se induce la expresin de mediadores que amplifican la seal y la transmiten a otras clulas o tejidos. La especificidad de la seal reside en la membrana plasmtica y es conferida por miembros de la familia de los receptores de tipo toll de protenas transmembrana. Al estar al inicio de la cascada inflamatoria en el perodo de reconocimiento del antgeno, una mutacin de los mismos conlleva diferente susceptibilidad y pronstico ante la infeccin.

Mediadores celulares
La sepsis se asocia con la migracin de leucocitos activados desde el torrente sanguneo hacia los tejidos inflamados y con un aumento de la produccin de los mismos en la mdula sea desde donde son abocados a la sangre como clulas totalmente diferenciadas o inmaduras. Los leucocitos liberan numerosas proteasas que desempean un papel primordial en el combate frente a la infeccin. De hecho, las concentraciones de elastasa estn incrementadas en plasma y en el lavado broncoalveolar y pueden contribuir al shock y la disfuncin orgnica. Los macrfagos ejercen efectos directos debidos a la fagocitosis de los microorganismos responsables y liberacin de enzimas al micromedio ambiente. Tras la unin de la seal a su receptor de membrana elabora citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina (IL) 1. Los neutrfilos activados por una va similar al macrfago expresan en su superficie las integrinas (molculas de adhesin al endotelio). Tras la unin, y gracias a los estmulos quimiotcticos procedentes del foco inflamatorio, se orientan la diapedesis y la infiltracin tisular. Los linfocitos T CD4 se activan tras la presentacin del antgeno por parte del macrfago y liberan al medio diferentes citocinas: 1. De carcter inflamatorio: favorecedoras de la proliferacin clonal linfocitaria y de la activacin macrofgica y de clulas citotxicas: TNF-, IL-2 e interferon (IFN) . Es la respuesta tipo 1 (Th1). 2. De carcter antiinflamatorio: favorecedoras de la diferenciacin de linfocitos B a clulas plasmticas: IL-4, -5, -10 y -13. Es la respuesta tipo 2 (Th2). La barrera epitelial en el pulmn, hgado e intestino se puede alterar directamente por la accin del LPS, con lo que

se promueve la translocacin bacteriana y el fallo orgnico. A ello contribuyen el xido ntrico (NO), el TNF y el IFN-. Las clulas endoteliales activadas cooperan en el proceso inflamatorio por las siguientes vas: 1. Promocin de la adhesin de los leucocitos que pueden migrar a los tejidos. 2. Generacin de mediadores humorales que potencian el proceso: TNF, IL-1, leucotrienos y prostaglandinas. 3. Activacin de la cascada de la coagulacin tanto por la va intrnseca como extrnseca de forma muy precoz a travs de la generacin de factor tisular (expresado por los monocitos sanguneos) y en menor grado de la activacin del factor XII. Con ello se favorece la sntesis de trombina y la trombosis de la microvasculatura. La trombina junto a los mediadores inflamatorios alteran el potencial fibrinoltico al estimular la liberacin del inhibidor tisular del plasmingeno (PAI-1). La propia trombina potencia los efectos de las citocinas proinflamatorias con la consiguiente retrorregulacin positiva del proceso. Un factor regulador de gran importancia de la va de la coagulacin es la protena C activada que depende de la unin de trombina a trombomodulina. La sntesis endotelial de esta ltima est disminuida en la sepsis y con ello la de protena C activada. Esta deficiencia provoca falta de inactivacin de factores Va y VIIIa (mayor sntesis de trombina), fallo sobre la inhibicin de PAI-1 con disminucin de la actividad fibrinoltica y falta de inhibicin sobre la produccin de TNF e IL-1.

Mediadores humorales
La sepsis se asocia con concentraciones elevadas de histamina en plasma proviniente de mastocitos y basfilos tras la activacin del complemento dependiente de las anafilotoxinas C3a y C5a. Ello produce un aumento de la permeabilidad vascular, debilita la contraccin muscular y atrae la presencia de leucocitos. Citocinas Las citocinas son un grupo extenso de glucoprotenas de bajo peso molecular que se producen en exceso y su presencia se puede detectar en plasma; normalmente estn ausentes. Tienen diversas caractersticas comunes: 1. Sintetizadas por clulas ampliamente distribuidas por el organismo. 2. Segregadas de forma transitoria y local. 3. Son muy potentes al unirse a receptores especficos de las membranas celulares. 4. Actan sinrgicamente, inducen su propia liberacin y la de otros mediadores. 5. Su amplia gama de efectos biolgicos las convierte en responsables de los cambios hemodinmicos, inmunolgicos y metablicos del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Las citocinas proinflamatorias (TNF, IL-1 e IFN-) provinientes de los macrfagos y las clulas endoteliales inducen la sntesis de: 1. Fosfolipasa A2 que libera el cido araquidnico a partir de los fosfolpidos de la membrana. 2. Ciclooxigenasa y acetiltransferasa que convierten el cido araquidnico en eicosanoides: prostaglandinas y leucoMedicine 2006; 9(49): 3211-3218

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

trienos. La prostaglandina E2 y la prostaciclina producen vasodilatacin perifrica, mientras que el tromboxano es vasoconstrictor y estimula la agregacin plaquetar. 3. Factor activador plaquetar que acta como potente estimulador de la agregacin plaquetaria y la degranulacin de los neutrfilos. Las citocinas antiinflamatorias tambin se producen en grandes cantidades durante la sepsis. Disminuyen la produccin de las citocinas proinflamatorias para proteger de la sepsis y del shock inducido por la endotoxina. Se trata de las IL-4, -6, -10 y -13 y del IFN-, entre otros. As, la IL-6 induce la produccin de reactantes de fase aguda que limitan la inflamacin como la protena C reactiva y favorece la aparicin de la fiebre, y la IL-10 inhibe la respuesta de los monocitos inducida por el LPS. Adems, tras la exposicin a las endotoxinas se liberan grandes cantidades de NO, fundamentalmente del endotelio vascular, que contribuye al dao microvascular y a la disfuncin orgnica probablemente por la induccin de la apoptosis. Si bien su misin sera la del mantenimiento de la perfusin tisular, su liberacin masiva disminuye las resistencias perifricas, la presin arterial y la funcin miocrdica. Neuromediadores Los neuromediadores tienen un papel primordial en el control de la inflamacin. La sustancia P aumenta la produccin de citocinas, la liberacin de histamina va degranulacin de mastocitos y la permeabilidad vascular. La noradrenalina aumenta la produccin de TNF mientras que la adrenalina la disminuye a la vez que aumenta la produccin de IL-8 y -10 y suprime la produccin de NO. El pptido intestinal vasoactivo tambin inhibe la produccin de citocinas. El equilibrio entre citocinas y neurohormonas es la piedra angular de la recuperacin de la homeostasis durante el shock. La produccin y liberacin de vasopresina y corticotropina se estimula con la circulacin de TNF e IL-1, -2 y -6. Adems la sntesis de cortisol se modula a travs de la expresin local de IL-6 y TNF. Los glucocorticoides inhiben la sntesis de citocinas por los monocitos y aumentan la expresin de receptores adrenrgicos, con lo que las catecolaminas pueden aumentar la presin arterial.

centraciones y actividad de los inhibidores de la coagulacin (antitrombina III, protena C activada) y la insuficiente actividad fibrinoltica conducen a un estado procoagulante que interacta con los mediadores inflamatorios en un crculo vicioso que desemboca en el fallo orgnico6.

Clnica
La sepsis no poseee un cuadro clnico especfico y, adems, sus manifestaciones se pueden superponer a los sntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infeccin primaria del paciente. Sin embargo, existen una serie de signos y sntomas que sugieren su presencia: 1. La hiperventilacin es a menudo un signo precoz. 2. La desorientacin y la confusin tambin aparecen de manera temprana, especialmente en ancianos. Los signos focales neurolgicos son raros, pero los dficit previos pueden agravarse. 3. La hipotensin y la coagulacin intravascular diseminada predisponen al desarrollo de acrocianosis y necrosis isqumica, sobre todo de los dedos. La diseminacin por va hematgena de los microorganismos puede provocar celulitis, ampollas o lesiones hemorrgicas cutneas o de tejidos blandos. Como ejemplo una sepsis acompaada de petequias apuntar a una infeccin por Neisseria meningitidis (fig. 2). Una eritrodermia generalizada debe hacer sospechar un sndrome del shock sptico secundario a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. 4. Cerca del 50% de los pacientes con sepsis grave o shock sptico desarrollarn un SDRA con aparicin de infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) debido a un aumento de la permeabilidad capilar alveolar. Sin embargo, una neumona por virus o Pneumocystis jirovecii podra ser indistinguible del SDRA. 5. La hipotensin arterial se debe a una mala distribucin del riego sanguneo y a una hipovolemia causada por la extravasacin capilar difusa. La resistencia vascular disminuida y el gasto cardaco normal distinguen al shock sptico del cardiognico o hipovolmico. Otros procesos como el beriberi, la anafilaxia o la sobredosis de narcticos tambin pueden producir este patrn hemodinmico.

Mecanismos de la disfuncin orgnica

En las necropsias de estos pacientes los rganos afectados presentan menos necrosis celular de la esperada por el grado de disfuncin previo. Este hecho implica que la lesin no depende de mecanismos isqumicos o hemorrgicos. Si bien queda un largo camino por recorrer en el estudio de la fisiopatologa de la sepsis, los nuevos avances apuntan a que los mediadores como TNF, IL-1 y NO pueden inhibir la cadena respiratoria mitocondrial, lo que inducira a la hipoxia celular con la consiguiente reduccin en la produccin de energa. Tambin pueden alterar la modulacin de las funciones biolgicas mediadas por el sistema nervioso autnomo que conllevara una interrupcin en la comunicacin entre rganos que precedera al shock y la disfuncin multiorgnica. Finalmente, la excesiva expresin de factores tisulares, el descenso en las con3214
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Fig. 2. Prpura palmar en sepsis por Neisseria meningitidis.

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SEPSIS Y SHOCK SPTICO

6. Es frecuente la oliguria y la hiperazoemia. La insuficiencia renal se debe en gran parte a la necrosis tubular aguda provocada por la hipotensin. Finalmente, la caracterstica ms destacada es la progresiva aparicin de inestabilidad hemodinmica, con una velocidad de evolucin variable y durante la cual se asiste al progresivo fallo de rganos y sistemas.

Laboratorio
Los niveles elevados de bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina pueden preceder a otros signos de sepsis. Los niveles de lactato en sangre ascienden precozmente para desembocar en acidosis metablica a medida que se instaura la hipoxia tisular por disminucin del riego sanguneo de los tejidos. Al inicio de la sepsis observamos alcalosis respiratoria debido a la hiperventilacin. La glucemia aumenta a menudo aunque el deterioro de la gluconeognesis y la liberacin de insulina pueden producir hipoglucemia. Del 10% al 30% de los pacientes presentan trombocitopenia (en caso de CID inferior a 50.000 clulas/l junto a prolongacin del tiempo de trombina, disminucin del fibringeno y aparicin de dmero D). Podemos encontrar tanto leucocitosis con desviacin a la izquierda como leucopenia. Se puede observar la presencia de cuerpos de Dhle.

la extraccin sea muy dificultosa y no exista otra va o en los casos en que se soliciten hemocultivos cuantitativos para descartar una posible infeccin de catter. Sin embargo, los cultivos tardarn en ofrecer un resultado y en el 30% de los casos sern negativos (en algunas ocasiones la sepsis puede estar relacionada con las toxinas producidas por los microorganismos ms que por ellos mismos o si el paciente ha recibido antibiticos previamente). Por lo tanto, se persigue la identificacin de algn marcador biolgico diagnstico de esta situacin. Es el caso de la procalcitonina que usualmente se encuentra elevada en el suero en caso de sepsis pero no discrimina entre infeccin e inflamacin. A pesar de ello posee un alto valor predictivo negativo si los niveles en suero son < 0,25 g/l7. Tambin se ha demostrado de utilidad el TREM1, que es un receptor fuerte y especficamente expresado por neutrfilos y macrfagos de tejidos humanos infectados por bacterias u hongos. As, concentraciones en plasma superiores a 60 mg/l pueden indicar infeccin en pacientes con SRIS8. El diagnstico diferencial se debe realizar con otras enfermedades agudas: traumatismos, quemaduras, pancreatitis, insuficiencia suprarrenal, embolia pulmonar, aneurisma artico disecante o roto, infarto agudo de miocardio, taponamiento cardaco, hemorragia oculta, anafilaxia y envenenamientos o sobredosis de frmacos o drogas.

Tratamiento
En determinadas poblaciones se puede prevenir el shock sptico con la aplicacin de ciertas medidas profilcticas (tabla 2). Los pacientes deben ingresar en UCI en las que el manejo incluya atencin continua de enfermera, control inmedia-

Diagnstico
El diagnstico de shock sptico en pacientes con SRIS implica que la infeccin debe ser reconocida y se deben obtener las pruebas para relacionar la infeccin con el fallo orgnico y el shock. No se generan dudas si la infeccin es obvia clnicamente: prpura fulminante, celulitis, neumona o herida quirrgica purulenta. En los otros casos el diagnstico descansa en la identificacin del microorganismo patgeno de la sangre o los cultivos tisulares. Para ello sern necesarios la tincin de Gram y el cultivo del material obtenido del foco primario de infeccin (esputo, lquido pleural o articular, etc.) o de las lesiones cutneas infectadas (por ejemplo, ectima gangrenoso). Pero en todos los casos la extraccin de hemocultivos es esencial. Se deberan obtener 2 muestras separadas una media hora de extremidades diferentes (disminuye el riesgo de contaminacin). No se deben obtener a travs de un catter excepto en los casos en que

TABLA 2

Estrategias preventivas frente al shock sptico

Poblacin diana Antibiticos profilcticos Pacientes neoplsicos con neutropenia Pacientes cirrticos con hemorragia digestiva Pancreatitis aguda necrohemorrgica Suplementos nutricionales enterales Ciruga mayor electiva Pacientes quirrgicos con estancia prolongada en UCI Todos los pacientes en UCI Previene superinfeccin Previene infecciones del torrente sanguneo, disfuncin orgnica y muerte Previene sepsis de catter, infeccin heridas quirrgicas y neumona nosocomial Previene la sepsis en el postoperatorio Previene neumona y sepsis de catter Previene meningococemia serogrupo C Previene bacteriemia por Stafilococcus aureus Previene la muerte relacionada con infeccin por Haemophilus influenzae Previenen las exacerbaciones 22 ECA (n = 2.419) 1 ECA (n = 1.548) Insulinoterapia intensiva para mantener glucemia entre 80-120 mg/dl Previene bacteriemia por grampositivos y negativos 19 ECA (n = 2.112) 32 ECA (n = 4.260) 5 ECA (n = 534) 3 ECA (n = 160) Efectos principales Evidencia

Reseccin prosttica transuretral Previene bacteriuria y bacteriemia Previene la PBE, bacteriemia y muerte Previene sepsis grave y muerte

Estrategias preventivas frente a infecciones de origen yatrgeno Diferentes ECA bien diseados y estudios epidemiolgicos 1 ECA (n = 80) 1 ECA (n = 39) 1 ECA (n = 106) 1 ECA (n = 1.804) 4 ECA (n = 162.140) 6 ECA (n = 440)

Inmunoglobulina polivalente intravenosa Ciruga de cncer colorrectal Pacientes con traumatismos Vacunas Nios Hemodilisis Nios Pacientes con bronquitis crnica

ECA: ensayo clnico aleatorizado; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

TABLA 3

Tratamiento del shock sptico

Poblacin diana Control de la fuente de infeccin Antibiticos Retirada de tejidos infectados o necrticos Manejo del shock PVC entre 8-12 mmHg, PAM entre 65-90 mmHg, Todos los pacientes. Ms efectividad dentro Hb > 7 g/dl y SatO2 venosa central > 70% con de las primeras 6 horas lquidos, vasopresores, inotrpicos, concentrados de hemates y ventilacin mecnica Cristaloides frente albmina Cristaloides frente coloides sintticos Dopamina frente noradrenalina Manejo de la disfuncin orgnica Hemodilisis diaria intermitente frente das alternos Ventilacin mecnica con volumen corriente 6-7 ml/kg peso ideal Mejora respuesta husped Dosis bajas corticosteroides Dosis baja vasopresina Drotrecogin alfa Shock sptico refractario con cortisol basal < 150 g/l o respuesta a ACTH < 90 g/l Pacientes que no mejoran o no renen criterios para recibir corticosteroides Shock sptico sin mejora con corticosteroides y con APACHE II > 24 y al menos una disfuncin orgnica en las ltimas 48 horas (por ejemplo, fracaso renal) y sin riesgo de sangrado Reduce duracin shock, disfuncin orgnica y mortalidad Reduce duracin shock Reduce duracin shock, disfuncin orgnica y mortalidad 5 ECA (n = 465) 4 ECA (n = 98) 1 ECA (n = 1.690) Fracaso renal agudo Diaria intermitente mejor que das alternos respecto recuperacin funcin renal y supervivencia Mayor supervivencia 1 ECA (n = 160) Hipotensin persistente tras administracin de lquidos Previene la disfuncin orgnica y la muerte 1 ECA (n = 263) Todos los pacientes Pacientes con celulitis, abscesos, heridas purulentas o material infectado Cobertura apropiada mejora supervivencia Mejora supervivencia Estudios observacionales Estudios observacionales Efectos principales Evidencia

Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencia respecto mortalidad

1 ECA (n = 7.000) 27 ECA (n = 2.243) 3 ECA (n = 62)

Sndrome distrs respiratorio

5 ECA (n = 1.202)

PVC: presin venosa central; PAM: presin arterial media; Hb: hemoglobina; SatO2: saturacin de oxgeno; ECA: ensayo clnico aleatorizado; ACTH: hormona adrenocorticotropa.

to del estado hemodinmico y tratamiento de soporte de los rganos disfuncionantes, as como de las respuestas inmunes, neuroendocrinas y hemostsicas (tabla 3). Una aproximacin a la secuencia de tratamiento se expone en la figura 3.

Shock sptico

Ingreso en UCI

Considerar protena C activada durante 96 h si no existe riesgo de sangrado y no hay mejora

Antibitico
La retirada precoz de cualquier tejido o material infectado junto al tratamiento antibitico es la llave para mejorar la supervivencia. Se iniciar tan pronto como se hayan recogido los cultivos. Cuando el origen de la infeccin es obvio el tratamiento antibitico se adecuar a los microorganismos habitualmente implicados en cada tipo de patologa (neumona, pielonefritis, etc.). En caso de origen desconocido nos podramos guiar segn la patologa de base y el lugar de adquisicin (tabla 4). En cualquier caso deberan administrarse las dosis mximas recomendadas por va intravenosa, con los ajustes correspondientes a la funcin renal, de antibiticos bacte3216
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Soporte ventilatorio 0h Antibiticos Ciruga si indicado Resucitacin hemodinmica Fluidos Vasopresores si el paciente persiste hipotenso 6h

Reevaluar antibiticos y ciruga 24-48 h Da 7

Shock no refractario Fluidos Shock refractario

Considerar retirada de vasopresores y otras medidas de soporte

Parar corticosteroides Funcin suprarrenal normal

Prueba ACTH e iniciar corticosteroides Parar corticosteroides

Fig. 3. Principios de tratamiento en el shock sptico. UCI: unidad de cuidados intensivos; ACTH: hormona adrenocorticotropa.

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SEPSIS Y SHOCK SPTICO

TABLA 4

Antibioterapia en el shock sptico de origen desconocido

Tratamiento antibitico Patologa de base Sin enfermedad de base Neutropenia Sin tiflitis Con tiflitis Cardiopata Esplenectomizado Sospecha meningococemia Infeccin abdominal Infeccin genital Microorganismos implicados CGP, BGN CGP Enterobacterias, Pseudomonas spp. + Flora anaerobia Cefepime 2 g/8 h Piperacilina + tazobactam 4 g/8 h o imipenem o meropenem 1 g/8 h Penicilina G NA 4 x 106 U/4 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h (mx. 80 mg/8 h) Ceftriaxona 2 g/24 h Ceftriaxona 2 g/24 h Amoxicilina + cido clavulnico 2 g/200 mg/8 h Amoxicilina + cido clavulnico 2 g/200 mg/8 h + doxiciclina 100 mg/12 h o azitromizina 500 mg/24 h Imipenem o meropenem 1 g/8 h Imipenem o meropenem 1 g/8 h Adquisicin extrahospitalaria Ceftriaxona 2 g/24 h Adquisicin intrahospitalaria

Streptococcus viridans, enterococo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis

Flora mixta aerbica y anerbica Flora mixta aerbica, anaerbica y Chlamydia trachomatis

Infeccin de catter

Staphylococcus spp., enterobacterias, Pseudomonas spp.

Vancomicina 1 g/12 h + aztreonam 1 g/8 h

CGP: cocos grampositivos; BGN: bacilos gramnegativos.

ricidas o combinaciones sinrgicas (betalactmico + aminoglucsido). Estas ltimas podran estar recomendadas si existe sospecha de infeccin por Pseudomonas aeruginosa o en el paciente neutropnico9. Los estudios de cohortes prospectivos muestran un aumento de la mortalidad de 1,4 a 8 veces si la cobertura antibitica inicial no es la adecuada10,11.

De soporte
El objetivo fundamental consiste en mantener una perfusin adecuada de los rganos. Para ello se deben conseguir los siguientes objetivos12 en las primeras 6 horas tras el reconocimiento de la situacin: 1. Presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg. 2. PAM > 65 mmHg. 3. Diuresis > 0,5 ml/kg/h. 4. Saturacin de oxgeno (SatO2) venosa central > 70%. Para ello el tratamiento inicial se iniciar con la administracin de lquidos por va intravenosa a razn de 500 a 1.000 ml de cristaloides o 300 a 500 ml de coloides cada 30 minutos. Un ensayo clnico realizado sobre 7.000 pacientes crticos no demostr diferencias en la mortalidad al comparar cristaloides frente a albmina13. En la actualidad se lleva a cabo el estudio CRISTAL para comparar coloides sintticos frente a cristaloides. Si tras conseguir una presin venosa central (PVC) correcta persiste la hipotensin y la hipoperfusin, o bien, de entrada, la hipotensin es muy marcada, se debe iniciar la administracin de frmacos vasopresores. Tanto la dopamina como la noradrenalina se consideran frmacos de primera lnea14. Sin embargo, el uso de dopamina a dosis bajas no parece ser protector de la funcin renal15. En caso de PVC correcta pero SatO2 venosa central < 70% se puede proceder a la transfusin de concentrados de hemates para alcanzar un hematocrito > 30% y la administracin de dobutamina hasta 20 g/kg/min12. Fuera de las primeras 6 horas se indicar el soporte transfusional para cifras de hemoglobina < 7 g/dl o < 9 g/dl si se trata de un paciente con cardiopata isqumica16. En caso de insuficiencia cardaca o hipoperfusin a pesar de PVC co-

rrecta y PAM > 65 mmHg se recomienda el uso de agentes inotrpicos como la dobutamina17. La glucemia se intentar mantener en niveles inferiores a 150 mg/dl18. La administracin de bicarbonato queda reservada para acidosis con pH < 7,1517. Se debe administrar oxgeno y en el caso de presentar SDRA la ventilacin mecnica invasiva se debe realizar con un volumen corriente de 6-7 ml/kg de peso ideal, presin final inspiratoria < 30 cmH2O y discreta presin positiva espiratoria final19. En los pacientes que desarrollen fracaso renal agudo se utilizar hemodilisis diaria o hemofiltracin venovenosa continua con una tasa de ultrafiltracin de 35-45 ml/kg/h20. Los primeros intentos de combatir la inflamacin en pacientes con shock sptico con altas dosis de corticosteroides o antiinflamatorios no esteroideos no demostraron una mejora en la supervivencia. Un segundo intento se realiz con frmacos que bloqueasen uno de los factores de la cascada inflamatoria (TNF, IL-1, factor activador plaquetar). Sin embargo, tambin fracasaron en demostrar una mejora en la supervivencia. La administracin de inmunoglobulinas endovenosas tampoco ha demostrado ser beneficiosa en los pacientes con shock sptico21. Las estrategias ms recientes de tratamiento se apoyan en la reposicin de hormonas e inhibidores de la coagulacin. Los pacientes con shock sptico refractario e insuficiencia suprarrenal se beneficiaron de la administracin de hidrocortisona a dosis de 200-300 mg/da durante 5 o ms das22. El estudio CORTICUS est en marcha para investigar la relacin beneficio-riesgo en pacientes con shock sptico no refractario. El uso de vasopresina en dosis de 0,01 a 0,04 UI/min mejora el estado hemodinmico y disminuye las necesidades de catecolaminas23. Sin embargo, puede precipitar infarto de miocardio o isquemia intestinal, por lo que sera recomendable esperar a la publicacin de los resultados del estudio VAST antes de iniciar su uso. Finalmente, la protena C recombinante humana activada (drotrecogin alfa, 24 g/kg/h durante 96 horas) redujo en un 6% la mortalidad a 28 das en los pacientes con sepsis con al menos una disfuncin orgnica reciente24. Sin embargo, su uso se asocia a un mayor riesgo de sangrado grave, por ejemplo hemorragia inMedicine 2006; 9(49): 3211-3218

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

tracraneal25. As pues, el uso de drotrecogin alfa se debera reservar para los pacientes en shock sptico con soporte ventilatorio o renal y sin riesgo de sangrado.

2. 3.

Evolucin
Mortalidad
La mortalidad a corto plazo ha disminuido significativamente en los ltimos aos desde el 62% a inicios de los noventa hasta el 56% en 2000. Alrededor del 20 al 35% de los pacientes con sepsis grave y entre el 40 y el 60% de los que tienen un shock sptico fallecen en 30 das. La mortalidad vara en relacin a factores como la edad, el sexo, las comorbilidades, la presencia de SDRA o fracaso renal, la infeccin polimicrobiana o de adquisicin nosocomial o la etiologa fngica2,3. Respecto a la mortalidad a largo plazo los datos son escasos. Un estudio retrospectivo apunt que la vida de los supervivientes a corto plazo se vea acortada una media de 4 a 8 aos26.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Morbilidad
A corto plazo el shock sptico aumenta la duracin de la estancia en las UCI en comparacin con los pacientes sin sepsis. Tambin aumenta el riesgo de superinfecciones y complicaciones neuromusculares asociadas a la estancia en dichas unidades.

12. 13. 14. 15. 16.

Futuro
El conocimiento de las relaciones entre inflamacin, coagulacin, y los sistemas inmunolgico y neuroendocrino ha llevado a la recomendacin por parte de las guas internacionales del uso de drotrecogin alfa y bajas dosis de hidrocortisona en el manejo del shock sptico. Nuevos descubrimientos sobre la apoptosis, la reprogramacin de los leucocitos y la disfuncin epitelial prometen el desarrollo de esperanzadoras estrategias teraputicas. Sin embargo, parece lgico pensar que el tratamiento se seguir basando en la administracin de antibiticos, el soporte general y el desbridamiento del foco sptico si procede. A pesar de que la mejora de la supervivencia inmediata es el objetivo primordial, los programas sobre rehabilitacin especficos y de seguimiento a largo plazo son esenciales.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and gui3218

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