Anestsicos Generales

La seleccin del adecuado se hace en base al tipo de operacin y a las condiciones fisiolgicas (hgado y rin por distribucin tarda, metabolismo y toxicidad (halgenos), sistema respiratorio controlar en asma y anomalas de ventilacin, sistema cardiovascular producen hipotensin e isquemia, y sistema nervioso vigilar en epilepsia, miastenia grave, hipertermia maligna) y farmacolgicas (coadyuvantes mltiples como preanestesicos benzodiacepinas para atenuar la ansiedad y facilitar la amnesia, barbitricos para la sedacin, antihistmnicos para prevenir reacciones alrgicas o reducir acidez gstrica, antiemticos, opiceos anticolinrgicos para prevenir bradicardia y acumulacin de secreciones en el tracto respiratorio y concomitantes sin accin anestsica para continuar con otros tratamientos) del sujeto. Las sustancias que se emplean como coadyuvantes de la anestesia son le medicacin preanestesica (para tranquilizar al individuo, eliminar el dolor y protegerlo de efectos indeseables) y relajantes musculares (facilitan la intubacin endotraqueal para una ventilacin controlada y suprimen el tono muscular). Niveles de Anestesia: I II III IV Analgesia: Prdida de sensibilidad al dolor por interferencia en trasmisin sensitiva en el tracto espinotalamico pero aun hay consciencia y estado de alerta. Excitacin o desinhibicin: Delirio y comportamiento violento. PA, FR. Se evita este nivel administrando antes de la anestesia por inhalacin un barbitrico de accin corta IV. Anestesia quirrgica: Respiracin regular y relajacin de msculos esquelticos. Se atenan reflejos oftlmicos hasta cesar movimientos oculares y pupila fija. Parlisis Bulbar/depresin medular: Bloqueo centro respiratorio, riesgo de muerte.

Fases de Anestesia: 1. Induccin: periodo comprendido entre el inicio de la administracin del anestsico y el desarrollo de anestesia quirrgica efectiva. Se trata de evitar el nivel II. La anestesia general se induce con un frmaco intravenoso como el tiopental para lograr inconsciencia (los barbitricos son eficaces para generar amnesia pero no sirven como analgsicos); luego se infunden frmacos adicionales o por inhalacin o por IV para inducir la profundidad necesaria de la anestesia quirrgica (nivel III); esto puede ir acompaado de un relajante muscular esqueltico IV (vecuronio, atracuronio, y succinilcolina) para facilitar la intubacin con la relajacin. 2. Mantenimiento: anestesia operatoria constante, vigilando signos vitales y estmulos. 3. Recuperacin: Lapso desde la suspensin de anestesia hasta la recuperacin del estado alerta. Efectos 1. 2. 3. 4. 5. Acciones 1. Depresin global pero reversible de las funciones del SNC, lo cual resulta en la prdida de reaccin y percepcin de todo estmulo externo. Amnenesia, inmovilidad en respuesta a la estimulacin nociceptiva, atenuacin de las reacciones autnomas a la estimulacin nociceptiva, analgesia y estado de inconsciencia. Hemodinamia: PA, vasodilatacin, depresin del miocardio, disminucin del control de barorreceptores y decremento del tono simptico general. Respiracin: impulso ventilatorio, reflejos que conservan el libre trnsito de gases, reflejo de la tos, tono de ESI (regurgitacin pasiva y activa). Hipotermia: TO 36OC por alteracin del control termorregulador y disminucin en el metabolismo. Nuseas y Vmitos: Interaccin con quimiorreceptores en el tallo enceflico (regulado por Acetilcolina, serotonina, histamina, dopamina. Hipertension, taquicarda, isquemia al miocardio, escalofros y obstruccin de vas respiratorias (hipoxemia y esfuerzos por cerrar la glotis producen edema pulmonar) al recuperar la consciencia.

Sitios anatmicos y Mecanismo de accin Inclusin de neuronas sensitivas perifricas, medulas espinal, tronco y corteza cerebral. Los anestsicos por inhalacin tambin actan al nivel del hipotlamo, y tanto los anestsicos IV como inhalados deprimen neurotransmisin en el hipocampo. Las neuronas de la sustancia gelatinosa del cuerno dorsal de la mdula espinal son muy sensibles a concentraciones de anestsicos relativamente bajas. La interaccin con neuronas en esta regin interrumpe la transmisin sensorial en el conducto espinotalmico, incluyendo la transmisin de estmulos nociceptivos (nivel I). Los efectos desinhibitorios (nivel II) se presentan por concentraciones cerebrales ms altas de anestsicos generales, se deben a las complejas acciones neuronales que incluyen el bloqueo de muchas neuronas

pequeas inhibitorias, como las clulas de Golgi tipo II, junto con facilitacin de neurotranmisores excitatorios. La anestesia (nivel III) presenta una depresin progresiva de las vas ascendentes en el sistema de activacin reticular, junto con la supresin de la actividad refleja espinal que contribuye la relajacin muscular. Las neuronas en los centros respiratorio y vasomotor de la medula son insensibles, sin embargo a altas concentraciones producen depresin traducida en colapso cardiorrespiratorio (nivel IV). Los anestsicos generales inhalados inducen hiperpolarizacin neuronal, disminuyendo la probabilidad de generar potenciales de accin. Esto sucede aumentando la sensibilidad de los receptores GABAA al GABA (interactuando no con el sitio de unin del GABA, sino con sitios de dominios transmembrana de las subunidades y ), facilitando la neurotransmisin inhibidora (hiperpolarizacin por mayor sensibilidad a los canales de cloro) al deprimir la actividad del SNC y activando los canales fnicos sensibles a ligandos. Ningn anestsico general compite con el GABA por los sitios de fijacin en el receptor. Muy relacionados estructuralmente a los receptores GABAA, estn 1) los canales inicos de cloro que dependen de glicina (sensibles tambin a estricnina), los cuales regulan la capacidad de glicina para activar los canales de cloro (inhibiendo las respuestas a estmulos nocivos), pueden ser activados por anestsicos inhalados, el propofol, los neuroesteroides y los barbitricosy 2) los receptores acetilcolnicos nicotnicos de neuronas, los cuales al estimularse no median la inmovilizacin por el anestsico, ms bien median la analgesia y amnesia, son estimulados por anestsicos inhalados e inhiben las isoformas del receptor nicotnico de acetilcolina disminuyendo la apertura de canales activados por cationes, una accin que disminuye el efecto excitatorio de acetilcolina en las terminales colinrgicas. Los nicos anestsicos generales que no ejercen efectos importante en receptores GABAA o de glicina, son ketamina, xido nitroso, ciclopropano, xenn y etomidato (no influye en los canales inicos que dependen de glicina pero si en los receptores GABAA); stos inhiben un tipo diferente de conducto inico regulado por ligando, el receptor N-metil-D-Aspartato, el cual es regulado por glutamato y muestra selectividad por el calcio. El Propofol y etomidato inhiben la respuesta a estmulos nocivos mediada por un sitio especfico en la subunidad 3 del receptor GABAA, en tanto que los efectos sedantes son por la subunidad 3. Los anestsicos haloganeados, el xenn, el N2O y el ciclopropano, activan los conductos de potasio conococidos como conductos del dominio de poro doble, los cuales hiperpolarizan la membrana. El isofluorano inhibe la liberacin del neurotransmisor. Antes se crea que la anestesia es producida por una alteracin de las propiedades fsicas de membranas celulares que facilitaban cambios secundarios en el flujo inico (regla Meyer-Overton). Anestsicos Inhalados Se eliminan con rapidez del organismo, por lo que no provocan depresin respiratoria posoperatoria. Reducen la resistencia cerebrovascular e incrementan la perfusin cerebral, causan broncodilatacin y disminuyen la ventilacin minuto. No son sustancias explosivas, sin embargo una de las propiedades que dificulta su uso es su margen de seguridad. La potencia se mide en unidades CAM, es decir, la concentracin alveolar mnima que impide el movimiento en estimulacin quirrgica en la mitad de los sujetos. La CAM es baja para anestsicos potentes, como el halotano, y alta para sustancias con potencia menor, como el xido nitroso. Las variables a tomar en cuenta en la velocidad de anestsico en el cerebro son 1)la solubilidad, 2)concentracin de aire inspirado, 3)frecuencia de ventilacin pulmonar, 4)flujo sanguneo pulmonoar y 5)gradiente de presin entre la sangre arterial y venosa. 1)Mientras ms liposoluble sea el anestsico, menor concentracin se precisa para inducir la anestesia, ya que se requieren pocas molculas para aumentar su presin parcial, y la tensin arterial se incrementa rpidamente. 2)Los gasees se desplazan de un compartimiento a otro segn su presin parcial (siguiendo la ley de Fick; pero los anestsicos inhalados de solubilidad sangunea moderada, como enflurano, isoflurano y halotano, que tienen un comienzo relativamente lento del efecto anestsico, se administran con concentraciones al 1.5%, y ya logrado la anestesia se reduce a 0.75 o 1%, y adems se administran con agentes menos solubles, como N2O para reducir el tiempo requerido de prdida de la consciencia y vigilar la profundidad), y se alcanza un estado estable cuando la presin parcial en cada uno de ellos es igual a la mezcla inspirada, lo que depende de tres factores: a)Desplazamiento alveolar (reemplazo de gases pulmonares normales por la mezcla anestsica que se inspira; el tiempo necesario para completar este proceso es directamente proporcional a la capacidad funcional residual del pulmn (aplica en tejidos) e inversamente proporcional a la frecuencia respiratoria; es independiente de las propiedades fsicas del gas), b) solubilidad en sangre (depende de la propiedad fsica coeficiente de particin sangre/gas, y es la proporcin de la cantidad total de gas en la sangre en relacin con la fase de equilibrio del gas; a menor coeficiente de particin, mayor rapidez y menor concentracin del gas para hacer el efecto), y c)absorcin tisular (el tiempo necesario es inversamente proporcional al flujo sanguneo del tejido y directamente proporcional a su capacidad para almacenar anestsico; cerebro, corazn, hgado, rin y glndulas endocrinas tienen perfusin intensa, mientras que msculos esquelticos, grasa, hueso, ligamentos y cartlago tienen perfusin y capacidad de almacenamiento bajas). 3)Al aumentar la ventilacin pulmonar aumenta la tensin arterial, y por lo tanto la velocidad del efecto aumenta. 4)Un aumento en el flujo sanguneo pulmonar (gasto cardiaco aumentado) retarda la velocidad de elevacin en la tensin arterial. 5) La sangre venosa que retorna a los pulmones puede contener cantidades menores de anestsico que la

sangre arterial, por lo que a mayor diferencia en la tensin anestsica mayor tiempo para lograr el equilibrio en el tejido cerebral. La eliminacin depende de la velocidad de eliminacin de los anestsicos del cerebro (la recuperacin depende de las mismas variables de induccin). La depuracin que efectan los pulmones en el aire espirado es la principal va de eliminacin, sin embargo tambin sucede el metabolismo heptico. La solubilidad en sangre, el coeficiente de particin sangre:gas y cerebro:gas, y el grado de biotransformacin en orden decreciente es metoxiflurano>halotano> enflurano>isoflurano>sevoflurano>desflurano>oxido nitroso. La CAM es inversa a este orden. 1. Halotano: Anestsico potente pero analgsico dbil, fotosensible (por lo que se almacena en recipientes ambar con timol como conservador). La induccin es lenta, por lo que se usa para mantenimiento de la anestesia. Se administra en forma concomitante con N2O, opiceos o anestsicos locales. Es vagomimetico y causa bradicardia (sensible a atropina) y por lo tanto hipotensin, y provoca arritmias cardiacas (taquicardia por de [ ] plasmtica de catecolaminas, afectando receptores 1 y 1, no se produce por el reflejo del barorreceptor, ya que est bloqueado la accin del quimiorreceptor perifrico a la hipoxemia arterial, por lo que hay que vigilar la oxigenacin arterial), decremento en ventilacin alveolar (hipercapnia), broncodilatacin, reduce el consumo metablico de O2, reprime del flujo sanguneo enceflico, atena la autorregulacin del flujo cerebral, contraccin muscular intensa (hipertermia maligna, seguido de hipertermia: tasa metabolica), prolonga el trabajo de parto. Se administra con un vasoconstrictor de accin directa (fenilefrina). Se metaboliza por va oxidativa heptica formando trifluoroetanol y cido trifluoroacetico (con el metabolito toxico trifluoroacetilclorida, que trifluoroacetila de manera covalente varias protenas del hgado: necrosis heptica, produciendo fiebre, anorexia, nausea y vmito y hepatitis) y Br. En nios no es hepatotxico, por lo que junto a su olor agradable, es el agente de eleccin para nios. Enflurano: Menos potente que el halotano, pero permite una induccin y recuperacin rpidas. El 2% se metaboliza en ion fluoruro, y se excreta por rin, por lo que est contraindicado en personas con insuficiencia renal (aunque los productos son insuficientes para generar toxicidad renal). Este induce menos arritmias, causa menos sensibilizacin cardiaca a las catecolaminas y potencia en mayor grado los relajantes musculares, pero produce vasodilatacin, especialmente en piel y msculos, por lo que causa vasodilatacin, y por lo tanto leve aceleracin de la frecuencia cardiaca (compensacin). Como desventaja, excita el SNC al utilizar la CAM o con dosis menores si hay hiperventilacin (CO2). Clinicamente se utiliza para la fase de mantenimiento de la anestesia despus de inducirl con otros agentes por su olor penetrante. El uso de opiodes u N2O disminuye la concentracin del isoflurano para la anestesia quirrgica. Isoflurano: Molcula estable que se metaboliza poco (menor biotransformacin) y menor toxicidad. No induce arritmias cardiacas y no sensibiliza el corazn a la accin de catecolaminas. Metoxiflurano: Es el anestsico inhalado ms potente debido a su alta liposolubilidad. Administracin prolongada produce liberacin de fluoruro y toxicidad renal. Se utiliza en anestesia obstretica (no relaja el miometrio al inhalarse durante periodos cortos). xido Nitroso: Analgsico potente pero anestsico dbil. Se desplaza con rapidez hacia el interior y el exterior del cuerpo, por lo que puede provocar neumotrax (volumen) presin en senos paranasales. No deprime la funcin respiratoria ni produce relajacin muscular, no afecta al sistema cardiovascular ni el flujo vascular cerebral, es el menos hepatotxico entre todos los anestsicos inhalados. Se debe de administrar al 30% con oxgeno al 20%. Sevoflurano: Se logra una absorcin rpida sin afectar la va respiratoria durante la induccin y es adecuado para induccin con mascarilla en nios.

2.

3. 4.

5.

6.

A excepcin de la ketamina, N2O ningn agente parenteral ni por inhalacin son analgsicos eficaces, por lo que se administran con analgsicos opiceos durante el perioperatorio para reducir el requerimiento anestsico y minimizar los cambios hemodinmicos producidos por estmulos dolorosos. Entre estos estn el sufentanilo>alfentanilo>remifentanilo (accin ultracorta, de todos los opioides es el nico que no se metaboliza en el hgado) >fentanilo> morfina>meperidina. Los opiodes disminuyen la frecuencia respiratoria y cardaca, con reducciones de la presin arterial, rigidez muscular que puede deteriorar la ventilacin, espasmo del esfnter de oddi, nauseas, vomito y prurito. Se usan va IT o Epidural.