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ARTIGO ARTICLE

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Satisfao dos usurios com servios da farmcia: traduo e validao do Pharmacy Services Questionnaire para o Brasil Patient satisfaction with pharmacy services: translation and validation of the Pharmacy Services Questionnaire for Brazil

Cassyano Janurio Correr 1 Roberto Pontarolo 1 Ana Carolina Melchiors 1 Rodrigo Augusto de Paula e Souza 1,2 Paula Rossignoli 2 Fernando Fernndez-Llims 3

Abstract
1 Grupo de Pesquisa em Prtica Farmacutica, Universidade Federal do Paran, Curitiba, Brasil. 2 Farmcia Escola NetPharma, Universidade Positivo, Curitiba, Brasil. 3 Departamento de Farmcia Social. Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal.

Introduo
Nas ltimas dcadas, a prtica farmacutica mudou radicalmente seu foco de atuao com os produtos farmacuticos para o desenvolvimento do cuidado de pacientes. Essa evoluo ocorre consoante s necessidades da populao e oportunidades do mercado de trabalho, que cada vez mais exige profissionais especializados no manejo da farmacoterapia e nos desfechos teraputicos dos pacientes. Esse processo se d com diferentes velocidades nos diversos pases, dependendo substancialmente da estrutura organizacional dos sistemas de sade, da qualidade da regulao dos mercados de medicamentos e dos modelos pr-existentes de pagamento dos profissionais 1. No Brasil, ainda que a prtica clnica farmacutica seja incipiente e insuficiente para atender s demandas dos usurios, as mudanas ocorridas nas ltimas dcadas no podem ser subestimadas. Dentre elas, os avanos nos processos de fiscalizao do exerccio profissional e das farmcias, a definio mais clara do mbito de competncia profissional e dos servios farmacuticos e o aprimoramento dos mecanismos de regulamentao da cadeia do medicamento merecem destaque. A freqncia da proviso de servios cognitivos em farmcias comunitrias e a formao de farmacuticos mais voltados clnica tambm tm aumentado 2.

Correspondncia C. J. Correr Grupo de Pesquisa em Prtica Farmacutica, Departamento de Farmcia, Universidade Federal do Paran. Av. Prefeito Lothrio Meissner 632, Curitiba, PR 80210-170, Brasil. cassyano@ufpr.br

The aim of this study was to translate into Portuguese and validate the Pharmacy Services Questionnaire (PSQ). The instrument includes 20 questions that measure user satisfaction with pharmacy services, and is organized according to two factors. It uses a Likert scale of answers from 1 (poor) to 5 (excellent). The PSQ-Brazil was applied to 137 diabetics from 31 to 89 years of age (60.6% women), clients of private pharmacies, mostly users of public health services (65.7%), with low education (67.9% elementary schooling or less), and who used an average of 4.3 medicines per person. Overall score in the sample was 3.6 (SD = 1.1 [95%CI 3.4-3.8]). After factor analysis, pleasant exposure and treatment management included 8 and 12 items, respectively, and were significantly correlated with each other (r = 0.92, p < 0.001) and with the overall score. The instrument obtained a Cronbach's alpha of 0.98 for the overall score. The pleasant exposure and treatment management variables showed alphas of 0.94 and 0.98. PSQBrazil shows adequate reliability and validity for use in the country. Pharmaceutical Services; Consumer Satisfaction; Questionnaires

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Donabedian 3 descreve a avaliao do cuidado dos pacientes em duas dimenses: o desempenho tcnico, referente ao balano obtido entre benefcios esperados e riscos, e o relacionamento profissional-paciente, correspondente ao alcance das expectativas do paciente (nesse ponto inserida a satisfao) e das normas sociais e profissionais. Sob a tica dos componentes avaliveis de estrutura (recursos disponveis), processos (procedimentos e aes) e desfechos (estado de sade resultante da interao paciente-servio), a satisfao comumente caracterizada como um indicador de desfechos 3,4. Kozma 5 organiza os desfechos em clnicos, humansticos e econmicos, sendo a satisfao do paciente, juntamente com a qualidade de vida, considerada um desfecho humanstico. Os pressupostos tericos e conceituais que embasam a avaliao da satisfao, entretanto, so controversos. Esperidio & Trad 6, em um excelente artigo de reviso, discutem o conceito de satisfao em profundidade, identificando diversas abordagens como a teoria da atitude, da equidade, da realizao (de expectativas e de necessidades) e da discrepncia, sendo as duas ltimas as mais desenvolvidas e comentadas na literatura. Na teoria da discrepncia, o nvel de satisfao medido pela diferena entre as expectativas dos pacientes e sua percepo da experincia vivenciada. Na teoria da realizao, a satisfao dada pela diferena entre o que desejado ou esperado pelo paciente e o que obtido durante ou aps a proviso dos servios 6. Outros autores argumentam que alm da satisfao, outras percepes auto-relatadas pelos pacientes so de igual importncia, entre elas cura ou alvio de sintomas, o entendimento sobre o problema, a confiana no profissional, a confirmao ou refutao das hipteses do prprio paciente e a mudana na auto-percepo da doena 7. No campo da farmcia, os primeiros trabalhos voltados avaliao da satisfao dos pacientes datam da dcada de 1980. Em 1989, MacKeigan & Larson 8 desenvolveram e validaram um instrumento de medida da satisfao dos pacientes com servios da farmcia com base no Patient Satisfaction Questionnaire, originalmente criado por Ware et al. 9 para avaliao da ateno mdica. O questionrio de MacKeigan & Larson ficou conhecido como Pharmacy Services Questionnaire (PSQ) e continha 44 perguntas relacionadas principalmente dispensao de medicamentos. Em 2002, Larson et al. 10 atualizaram esse instrumento para a prtica da ateno farmacutica. Este novo instrumento contm vinte perguntas, agrupadas em dois domnios: exposio agradvel (friendly explanation), com 11 itens que tratam dos servios ligados dispensao e aspec-

tos estruturais da farmcia, e manejo da terapia (managing therapy), com nove itens que tratam dos servios providos pelo farmacutico relacionados ao manejo do tratamento do paciente. Os pacientes respondem cada pergunta numa escala de cinco pontos do tipo Likert que inclua as opes: excelente, muito bom, bom, regular e ruim 10. Alm do original em ingls, este questionrio encontra-se atualmente traduzido para o portugus de Portugal 11. No Brasil, o tema da satisfao com usurios vem crescendo em importncia especialmente a partir da segunda metade da dcada de 1990, com o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), da busca da humanizao dos servios e do controle social na sade. H trabalhos publicados de avaliao da satisfao em diferentes cenrios (incluindo a ateno farmacutica em unidade de sade) 12,13,14,15, abordando o desenvolvimento e validao de instrumentos de medida 16,17 e de reviso 6,18. At o momento, no se dispe no Brasil de um instrumento validado para avaliao da satisfao dos pacientes com servios farmacuticos e da farmcia. Este trabalho tem por objetivo apresentar os resultados da adaptao e validao do questionrio desenvolvido por Larson et al. 10 para o portugus do Brasil.

Mtodos
Participantes Os dados desta pesquisa foram coletados entre julho e dezembro de 2004 em quatro farmcias e uma unidade de sade de Curitiba e regio, Estado do Paran, Brasil. O questionrio foi aplicado a pacientes acima de 30 anos com diagnstico de diabetes tipo 2, participantes de um estudo clnico desenvolvido pelo Departamento de Farmcia da Universidade Federal do Paran. A amostra foi composta por todos os pacientes participantes do estudo clnico. Os pacientes faziam uso contnuo de medicamentos e utilizavam servios de farmcias privadas regularmente. Os pacientes foram caracterizados de acordo com sexo, idade, tempo de diagnstico de diabetes, data da ltima consulta mdica, escolaridade e tipo de acesso ao servio de sade. Etapa de traduo O processo de adaptao transcultural do PSQ seguiu a metodologia proposta por Guillemin et al. 19, modificada por Falco 20 para instrumentos de avaliao de qualidade de vida. A escolha da metodologia baseou-se no fato de a satisfao

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com servios e a qualidade de vida serem ambas variveis de desfechos humansticos. Protocolo semelhante foi seguido para a traduo do instrumento para o portugus de Portugal 11. O autor principal do PSQ, Dr. Lon N. Larson, foi contatado e foi obtida sua autorizao para traduo e adaptao do instrumento para o portugus do Brasil. Na primeira fase, foi realizada a traduo por dois profissionais da sade independentes, fluentes na interpretao da lngua inglesa, tendo como lngua me o portugus. Eles conheciam os objetivos do estudo e os conceitos subjacentes ao documento em questo. Traduzido o documento, os pesquisadores reuniram-se gerando a verso 1 do instrumento. Na segunda fase, etapa de retrotraduo, a verso 1 foi traduzida de volta ao ingls por um tradutor nativo que desconhecia os objetivos iniciais do estudo e a verso original do instrumento gerando a verso 2. Em seguida foi constitudo um comit formado por farmacuticos e pesquisadores da rea de prtica farmacutica que compararam a verso original, com a verso em portugus (verso 1) e com a da retrotraduo (verso 2). Verificaram o ttulo, a introduo inicial, as instrues de preenchimento, a escala das respostas e o contedo dos vinte itens. A verso 3 do questionrio produzida, em portugus, mediante a ltima anlise foi submetida fase seguinte de validao, sendo administrada aos pacientes participantes do estudo. Etapa de validao O PSQ foi administrado por meio de entrevista ou auto-administrao supervisionada e foi solicitado que os respondentes considerassem os servios recebidos, nos ltimos trinta dias, nas farmcias que freqentavam. Durante o preenchimento, os pacientes responderam aos questionrios sozinhos e um entrevistador treinado permaneceu disposio para eventuais dvidas 21. Somente para os pacientes com limitaes de leitura ou escrita, o questionrio foi aplicado por meio de entrevista estruturada, fazendo-se a leitura das perguntas e das opes de respostas, procurando minimizar a influncia nas respostas. A pontuao do instrumento foi calculada pela escala Likert de cinco pontos conforme instrumento original, sendo: 1 = ruim, 2 = regular, 3 = bom, 4 = muito bom e 5 = excelente. Para o instrumento todo, ou para cada domnio, o escore calculado pela soma das respostas do usurio dividido pelo nmero de questes correspondentes. Assim, quanto mais prximo de 5, maior a satisfao com o servio e quanto mais prximo de 1, maior a insatisfao.

Foram realizadas anlises da validade de construto (consistncia interna, anlise fatorial, validade convergente). Para a anlise da consistncia interna, foi realizado o clculo pelo de Cronbach. Nesta anlise, valores de superiores a 0,70 foram considerados aceitveis, refletindo a correlao dos itens entre si e com o escore total. Alm disso, foi analisado o impacto da retirada de cada questo ao valor de referente ao domnio e ao escore geral. Casos em que a retirada da questo implicasse um acrscimo superior a 1% ao valor do domnio ou geral conduziam excluso da pergunta da verso traduzida do instrumento. Foram feitas ainda anlises fatorial e da validade convergente, correlacionando-se os escores mdios obtidos para cada questo do PSQ com os escores dos domnios a que pertenciam e a que no pertenciam. Foram considerados aceitveis valores significativos de r > 0,40. Anlise estatstica Os dados resultantes da aplicao do PSQ foram testados quanto distribuio normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e os testes estatsticos apropriados foram selecionados. Alm dos testes psicomtricos j referidos, para anlise de correlao foi utilizado teste de Spearman e, para comparao de mdias, teste U de Mann-Whitney. Foi realizada anlise fatorial dos itens do instrumento utilizando extrao em componentes principais com rotao varimax. O teste de Kaiser-Meyer-Olkin foi conduzido a fim de avaliar a adequao dos dados anlise fatorial. Para anlise dos dados foi utilizado o programa estatstico SPSS verso 12.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Aspectos ticos Este estudo foi desenvolvido de acordo com as normas de pesquisa envolvendo seres humanos e obteve aprovao do comit de tica em pesquisa do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (n. 092ext046/2003-08).

Resultados
A verso brasileira do PSQ foi denominada Questionrio de Satisfao com os Servios da Farmcia (QSSF). Cada item do questionrio iniciava com a proposio Como voc classificaria seguida do restante da pergunta. As instrues do questionrio pediam ao respondente que lesse cada questo cuidadosamente e procurasse recordar a farmcia a que estava indo atualmente.

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Ao todo 154 pacientes responderam ao questionrio, entre os quais dezessete apresentaram resposta(s) em branco e no foram considerados para testes de validao. Ao final, 137 pacientes (88,9%) responderam adequadamente o instrumento e compuseram a base de dados para anlise psicomtrica. A aplicao do questionrio levou entre 10 e 15 minutos. Os pacientes que no responderam a todas as questes do instrumento no apresentaram diferena significativa quanto a sexo, idade e escolaridade em relao ao restante do grupo e em sua maioria deixaram de responder a apenas uma questo do teste. Entre os itens deixados em branco pelos respondentes, os mais comuns foram as perguntas de nmeros 3, 5, 9 e 17, com ocorrncia entre trs e cinco respondentes. Tais questes tratam da relao com o farmacutico, prontido de atendimento, ajuda do farmacutico e privacidade nos atendimentos. Os respondentes foram majoritariamente femininos (60,6%), tinham em mdia 58,2 anos (desvio-padro DP = 11,4; 31-89 anos), tempo de diagnstico de diabetes de 8,6 anos (DP = 7,5) e 94,2% haviam consultado o mdico no ltimo ano (68,6% no ltimo trimestre). Com relao escolaridade, 67,9% possuam at o ensino fundamental e apenas 6,6% haviam cursado o ensino superior. A maioria dos pacientes era usuria do servio pblico de sade (65,7%), 14,6% utilizavam servio privado e 19,7%, ambos os servios. Os pacientes utilizavam em mdia 4,3 medicamentos (mediana = 4,0; intervalo interquartis = 1 a 7). A mdia de uso de antidiabticos foi de 1,5 (DP = 0,6). Os grupos farmacolgicos mais significativos, alm de antidiabticos, foram os anti-hipertensivos (49,6% dos pacientes), antiagregantes plaquetrios (28,5%) e hipolipemiantes (13,9%). A anlise da consistncia interna apresentou um de Cronbach de 0,98 para o total de vinte itens. Os domnios exposio agradvel e manejo da terapia (organizados aps anlise fatorial) mostraram um de 0,941 e 0,980, respectivamente. A mdia geral das respostas foi de 3,6 (DP = 1,1 [IC95%: 3,4-3,8]). A Tabela 1 traz todos os itens do questionrio, a mdia e desvio-padro das respostas e a anlise da confiabilidade, incluindo correlao de cada item com a pontuao total e a resultante do de Cronbach no caso da retirada de cada item. Todos os itens apresentaram correlao significativa com o total do questionrio (p < 0,001). A mdia geral de ocorrncia da resposta excelente foi de 36,1%. As maiores ocorrncias da resposta excelente foram nos itens 2, 6, 12 e 16; as menores foram nos itens 4, 9, 17, 18 e 20.

A anlise do impacto da retirada de cada uma das questes sobre a consistncia interna do instrumento ( de Cronbach) mostra resultados praticamente idnticos ao calculado para o total de itens ( = 0,98). Assim, nenhuma questo precisou ser retirada da verso traduzida do questionrio. A fim de avaliar a distribuio dos itens em domnios na verso brasileira do instrumento, foi realizada uma anlise fatorial, utilizando extrao em dois componentes principais (1 e 2) com rotao varimax. Os domnios foram compostos pelos itens apresentando o maior resultado de loading em cada componente. Os itens includos em cada componente so apresentados na Tabela 2. Na anlise fatorial, a medida da adequao da amostra (Kaiser-Meyer-Olkin) foi de 0,95. Tendo como critrio valores absolutos da varincia explicada (eigenvalues) acima de 1, foram considerados dois fatores (componentes principais). O primeiro componente principal corresponde a 72,2% da varincia e o segundo a 5,8%, totalizando 78% de toda varincia. Todos os vinte itens apresentaram ao menos um valor de loading superior a 0,65, com exceo do item 3, que apresentou valor acima de 0,60. Ambos considerados muito significativos. O primeiro domnio (exposio agradvel) constituiu-se de oito itens agrupados no componente 2. Este domnio agrupou questes referentes aos aspectos gerais do atendimento da farmcia, incluindo a aparncia e a qualidade de atendimento da equipe, a disponibilidade do farmacutico e sua relao com o paciente, a qualidade de suas respostas e a cortesia e respeito de toda equipe da farmcia. A correlao entre os itens deste domnio foi em mdia de 0,66 (0,510,83). O segundo domnio (manejo da terapia) foi formado por 12 itens, agrupados com maiores valores de loading no componente 1. Eles incluem aspectos de servios cognitivos prestados pelo farmacutico, mais fortemente relacionados ateno farmacutica. Entre eles, o interesse, empenho e responsabilidade assumidos pelo farmacutico na resoluo de problemas do tratamento e melhoria/manuteno da sade do paciente, a qualidade das orientaes dadas pelo farmacutico, a privacidade do atendimento e a disponibilidade de tempo para passar com o paciente. A correlao entre os itens deste domnio foi em mdia 0,79 (0,71-0,87). Os domnios exposio agradvel e manejo da terapia apresentaram diferena na mdia ( DP) das respostas (3,861,03 vs. 3,491,31; p < 0,001). Os dois domnios se correlacionaram significativamente (r = 0,92; p < 0,001) e tiveram boa

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Tabela 1 Itens do questionrio de satisfao com servios da farmcia, respostas dos pacientes e anlise de conabilidade. Item Mdia (DP) Resposta "excelente" (%) P1. A aparncia profissional da farmcia? P2. A disponibilidade do farmacutico em responder suas perguntas? P3. A relao profissional do farmacutico com voc? P4. A habilidade do farmacutico em avis-lo sobre problemas que voc poderia ter com seus medicamentos? P5. A prontido no atendimento da sua receita? P6. O profissionalismo dos funcionrios da farmcia? P7. A explicao do farmacutico sobre a ao dos seus medicamentos? P8. O interesse do farmacutico pela sua sade? P9. A ajuda do farmacutico no uso dos seus medicamentos? P10. O empenho do farmacutico em resolver os problemas que voc tem com seus medicamentos? P11. A responsabilidade que o farmacutico assume com o seu tratamento? P12. As orientaes do farmacutico sobre como tomar os seus medicamentos? P13. Os servios da sua farmcia em geral? P14. As respostas do farmacutico s suas perguntas? P15. O empenho do farmacutico em manter ou melhorar a sua sade? P16. A cortesia e respeito demonstradas pelos funcionrios da farmcia? P17. A privacidade nas conversas com o seu farmacutico? P18. O empenho do farmacutico para assegurar que os seus medicamentos faam o efeito esperado? P19. A explicao do farmacutico sobre os possveis efeitos adversos dos medicamentos? P20. O tempo que o farmacutico oferece para passar com voc? Total 3,30 (1,44) 3,63 (1,15) 32,1 36,1 0,824 0,979 3,39 (1,49) 35,8 0,840 0,978 3,48 (1,43) 3,72 (1,35) 3,81 (1,07) 3,66 (1,32) 3,50 (1,42) 3,95 (1,12) 3,47 (1,40) 3,51 (1,37) 35,8 40,9 35,0 36,5 37,2 40,1 32,8 32,8 0,855 0,857 0,746 0,891 0,902 0,748 0,848 0,909 0,978 0,978 0,979 0,978 0,978 0,979 0,978 0,978 3,88 (1,09) 3,99 (1,08) 3,52 (1,42) 3,53 (1,43) 3,45 (1,41) 3,47 (1,38) 38,0 42,3 36,5 38,0 31,4 34,3 0,704 0,717 0,897 0,901 0,899 0,897 0,980 0,979 0,978 0,978 0,978 0,978 3,87 (1,00) 3,69 (1,34) 3,66 (1,27) 3,39 (1,41) 35,0 40,1 36,5 29,9 Correlao item-total 0,639 0,823 0,837 0,863 de Cronbach se o item retirado 0,980 0,979 0,978 0,978

Nota: para cada item do instrumento so apresentados a mdia e desvio-padro (DP) das respostas obtidas e a proporo de respostas excelente para o item. apresentada ainda a correlao do item com o escore global do instrumento e o impacto da retirada desse item sobre o de Cronbach das vinte perguntas agrupadas do instrumento.

correlao com o escore geral, sendo de 0,97 (p < 0,001) para exposio agradvel e 0,98 (p < 0,001) para manejo da terapia. Todos os itens do instrumento mostraram correlao altamente significativa com o escore total dos dois domnios. Os itens do primeiro domnio apresentaram correlao na faixa de 0,71 a 0,91 (p < 0,001) com o primeiro domnio e de 0,58 a 0,84 (p < 0,001) com o segundo domnio. Os itens do segundo domnio apresentaram correlao na faixa de 0,79 a 0,86 (p < 0,001) com o primeiro domnio e de 0,80 a 0,93 (p < 0,001) com o segundo domnio. Os resultados gerais de satisfao no estiveram correlacionados de modo significativo idade (r = 0,15, p = 0,069), tempo de diagnstico de diabetes (r = 0,01, p = 0,860), nmero de medicamentos em uso (r = -0,01, p = 0,832) ou escolaridade (r = -0,09; p = 0,264). Comparando-se as mdias de satisfao entre usurios do sistema

pblico de sade, usurios do sistema privado ou de ambos, no foram encontradas diferenas significativas entre os grupos (p = 0,144). Entre homens e mulheres tambm no houve diferena significativa nos resultados de satisfao (p = 0,846). O mesmo ocorreu ao se analisarem os resultados de cada domnio separadamente.

Discusso
A populao participante deste estudo se caracteriza pela utilizao simultnea de vrios medicamentos, por ser em sua maioria composta de mulheres e usurios do sistema pblico de sade, com assistncia mdica regular e que utiliza medicamentos para vrios problemas de sade alm do diabetes mellitus. Esses fatores se destacam por influenciarem as respostas do ques-

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Tabela 2 Resultado da anlise fatorial do questionrio de satisfao com servios da farmcia. Itens 1 Exposio agradvel P1. A aparncia profissional da farmcia? P2. A disponibilidade do farmacutico em responder suas perguntas? P3. A relao profissional do farmacutico com voc? P5. A prontido no atendimento da sua receita? P6. O profissionalismo dos funcionrios da farmcia? P13. Os servios da sua farmcia em geral? P14. As respostas do farmacutico s suas perguntas? P16. A cortesia e respeito demonstradas pelos funcionrios da farmcia? Manejo da terapia P4. A habilidade do farmacutico em avis-lo sobre problemas que voc poderia ter com seus medicamentos? P7. A explicao do farmacutico sobre a ao dos seus medicamentos? P8. O interesse do farmacutico pela sua sade? P9. A ajuda do farmacutico no uso dos seus medicamentos? P10. O empenho do farmacutico em resolver os problemas que voc tem com seus medicamentos? P11. A responsabilidade que o farmacutico assume com o seu tratamento? P12. As orientaes do farmacutico sobre como tomar os seus medicamentos? P15. O empenho do farmacutico em manter ou melhorar a sua sade? P17. A privacidade nas conversas com o seu farmacutico? P18. O empenho do farmacutico para assegurar que os seus medicamentos faam o efeito esperado? P19. A explicao do farmacutico sobre os possveis efeitos adversos dos medicamentos? P20. O tempo que o farmacutico oferece para passar com voc? Mtodo de extrao: anlise de componentes principais. Mtodo de rotao: varimax com normalizao Kaiser. Em cada um dos dois componentes principais, os itens apresentando maior resultado de loanding foram agrupados, dividindo o questionrio em dois domnios. 0,781 0,805 0,824 0,828 0,802 0,819 0,672 0,809 0,759 0,858 0,830 0,804 0,676 0,653 0,611 0,797 0,804 0,739 0,655 0,747 Componentes 2

tionrio tendo em vista que o diabetes uma doena crnica e leva o paciente portador desta enfermidade a ter um relacionamento maior com a equipe da farmcia, inclusive o farmacutico. Tal relacionamento permite que os pacientes compreendam mais facilmente as caractersticas dos servios farmacuticos e possuam expectativas mais bem elaboradas sobre a qualidade deles. Em populaes com enfermidades no crnicas, poder-se-ia obter um grau diferente de satisfao com esses servios. Neste estudo, apesar de a maioria da populao ser usuria do sistema pblico, todos os pacientes entrevistados adquiriam medicamentos em farmcias privadas, alm dos medicamentos retirados na unidade de sade, e desta forma estavam aptos a avaliarem os servios prestados nos estabelecimentos. Com relao etapa de adaptao transcultural do instrumento, cabe ressaltar que a traduo do ttulo do questionrio levou em considerao a distino feita entre servios farmacuticos,

que se referem aos servios de ateno sade prestados pelo farmacutico e servios da farmcia, que incluem servios de toda equipe da farmcia, incluindo o prprio farmacutico 22. Durante a aplicao do questionrio, o nmero de respondentes que deixou perguntas em branco foi pequeno e com caractersticas comuns ao restante do grupo. No houve destaque de nenhum item com nmero de no respondentes acima da mdia e, de fato, quase a totalidade das perguntas obteve pelo menos uma ocorrncia em branco em algum questionrio. Assim, no foi identificada nenhuma caracterstica especial dos participantes ou alguma questo que tenha demonstrado maior dificuldade para ser compreendida e respondida pelos pacientes. Na etapa de validao, os resultados de consistncia interna do instrumento foram semelhantes ao instrumento original e verso traduzida para o portugus europeu. Larson et al. 10 encontraram um de Cronbach de 0,957 para o domnio exposio agradvel e de 0,962 para

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o domnio manejo da terapia em uma amostra com 428 indivduos. No trabalho portugus, a confiabilidade para os mesmos domnios foi de 0,939 e 0,960, respectivamente, em uma amostra com 230 indivduos 11. No estudo americano, a maioria dos respondentes (82,2%) possua ensino mdio (high school) ou mais, enquanto no estudo portugus 57,8% possuem escolaridade alm do ensino fundamental (1o Ciclo Bsico). No estudo brasileiro, apenas 32,1% dos respondentes haviam cursado alm do ensino fundamental. As diferenas de escolaridade e tamanho amostral da populao deste estudo no influenciaram, entretanto, os resultados de consistncia interna, demonstrando a estabilidade do instrumento independentemente desses fatores. Assim como ocorreu no estudo realizado em Portugal, a distribuio dos itens nos domnios aps anlise fatorial diferiu do instrumento original 11. As questes 4, 7 e 12, que no instrumento original pertencem ao domnio exposio agradvel, obtiveram na verso brasileira maiores cargas fatoriais no domnio manejo da terapia, sofrendo migrao de domnio. Essas questes, que esto mais ligadas dispensao de medicamentos do que ao manejo da farmacoterapia, se referem habilidade de o farmacutico informar sobre problemas da medicao e qualidade das explicaes sobre como os medicamentos funcionam e sobre como utiliz-los corretamente. A distribuio fatorial mostrou que os pacientes no distinguem essas atividades tradicionais do grupo de atividades ligadas ateno farmacutica. Uma possvel explicao para isso estaria no fato de o Brasil ainda no possuir um nvel adequado de qualidade na dispensao de medicamentos, o que faz com que os pacientes percebam as aes de orientao como algo novo, no mesmo plano de atividades como envolvimento e responsabilidade com resultados teraputicos e resoluo de problemas. Isso de certa forma reflete a incipiente incorporao desses servios clnicos nas farmcias brasileiras. Na aplicao do QSSF, o menor percentual de respostas excelente foi de 29,9%. No estudo original do instrumento, a questo 15 (empenho do farmacutico em manter ou melhorar a sade do paciente) obteve excelente de apenas 27,7% dos pacientes, e a questo 17 (privacidade nas conversas) obteve excelente em 25,6% dos casos. No Brasil, os piores ndices de excelente foram para as questes 9 (ajuda do farmacutico no uso dos medicamentos) e 4 (habilidade do farmacutico em avisar sobre problemas com medicamentos). As questes referentes privacidade, empenho do farmacutico em assegurar que os medicamentos faam o efeito esperado e ajuda no uso dos medicamentos tambm re-

ceberam escores mais baixos da populao respondente no Brasil. Os piores escores de satisfao, no Brasil e nos Estados Unidos, foram obtidos no domnio manejo da terapia 10. No estudo de Portugal, ainda que no se disponha dos escores individuais de cada pergunta, o pior escore mdio tambm surgiu no domnio manejo da terapia 11. As melhores avaliaes feitas pelos pacientes americanos foram relativas disponibilidade do farmacutico em responder s dvidas, habilidade em orientar, qualidade das instrues, cortesia e respeito demonstrados pela equipe da farmcia. No Brasil, entre os quatro itens com maiores escores, dois deles se referiam equipe da farmcia (P6 e P16) e apenas um deles fazia parte do manejo da terapia (P12). Ainda que o objetivo deste estudo no seja a avaliao da satisfao do ponto de vista absoluto, mas sim a avaliao psicomtrica do instrumento, estas diferenas podem fornecer indcios das diferenas de prtica entre farmacuticos americanos e brasileiros, sob a tica dos pacientes. No instrumento brasileiro, todos os itens organizados em cada domnio e os dois domnios entre si estiveram altamente correlacionados. Aps anlise fatorial, normalmente esperado que os itens que apresentam maior carga fatorial (loading) para um determinado fator (1 ou 2) venham a apresentar maior correlao com este domnio e baixa correlao com os demais. Isso no ocorreu para o QSSF, tampouco para o instrumento original em ingls ou na verso portuguesa 10,11. Conforme discutem Larson et al. 10, esse resultado no chega a ser inesperado, considerando o momento de mudana de prtica em que a farmcia se encontra. Em muitos aspectos, a ateno farmacutica representa para a prtica farmacutica muito mais um processo evolucionrio do que revolucionrio. Conseqentemente, itens que visam capturar a satisfao dos usurios com a ateno farmacutica apresentam-se altamente correlacionados com aspectos mais tradicionais da prtica, como o caso da dispensao 10. Alm disso, ainda que o QSSF esteja dividido em dois domnios, ambos tm por objetivo medir a mesma varivel: a satisfao dos usurios. Neste estudo, no foram identificadas relaes entre os resultados de satisfao e o perfil dos pacientes quanto idade, sexo, tratamento ou escolaridade. Aparentemente estes fatores tm pouca influncia sobre a satisfao, contudo, para melhor avaliao destes aspectos, so necessrios novos estudos abrangendo uma populao maior e, preferencialmente, mais heterognea.

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A aplicabilidade do QSSF na prtica farmacutica pode dar-se em vrias circunstncias e locais de trabalho. Alm de farmcias comunitrias, o instrumento pode ser aplicado em outros locais onde se realize dispensao e prestao de servios clnicos farmacuticos como ambulatrios, unidades de sade ou mesmo clnicas especializadas. Ainda que se recomende o uso pleno do instrumento, em locais onde no haja dispensao, os itens do domnio manejo da terapia podem ser utilizados isoladamente. Recomenda-se, em todos os casos, que os usurios observem os resultados de consistncia interna do instrumento ( de Cronbach) para populaes que difiram da analisada neste trabalho. A medida realizada da satisfao dos usurios pode ser feita tambm em uma nica farmcia ou comparada entre farmcias de uma mesma rede, por exemplo. Farmacuticos que estejam iniciando servios de ateno farmacutica em suas farmcias podem monitorar a evoluo da satisfao de seus pacientes ao longo do tempo, conforme avanos no desenvolvimento dos servios. Por mais que a anlise das respostas de cada pergunta isoladamente possa revelar aspectos falhos de um servio, recomenda-se considerar a mdia das respostas do instrumento e de seus domnios. Isso aumenta a consistncia dos resultados e torna a anlise mais fidedigna. Do ponto de vista de pesquisa, a disponibilidade de um instrumento validado de medida da satisfao abre novas possibilidades de avaliao da prtica farmacutica. Em estudos que avaliem o impacto de programas de ateno farmacutica em populaes diversas (p. ex.: idosos, diabticos ou hipertensos) a satisfao pode ser considerada como um desfecho humanstico e anlises antesdepois, ou comparao entre grupos recebendo ateno farmacutica e controles podem ajudar a entender melhor a influncia dos servios farmacuticos na satisfao dos usurios ao longo do tempo. Trabalhos que avaliam a qualidade de estudos de ateno farmacutica tm mostrado que uma das falhas metodolgicas mais comuns consiste em somente considerar desfechos clnicos, em detrimento de desfechos humansticos e econmicos 23. As principais limitaes deste estudo so ligadas ausncia de uma avaliao prvia dos pacientes quanto ao que eles acreditavam ser os servios farmacuticos e os recursos importantes

para aplic-los. Alm disso, no foram investigados os servios recebidos pelos pacientes nas farmcias por eles avaliadas, tampouco se os mesmos foram atendidos em mais de uma farmcia anteriormente aplicao do questionrio. Todos esses fatores so capazes de influenciar as expectativas dos pacientes e conseqentemente suas avaliaes de satisfao. Os escores de satisfao encontrados devem ser avaliados em termos absolutos, se considerados esses aspectos. Um segundo ponto a ser levado em considerao a capacidade de distino pelos pacientes entre o tcnico que trabalha na farmcia e o farmacutico, o que poderia influenciar as respostas referentes ao desempenho deste profissional. Alm disso, a forma de recrutamento dos pacientes pode ser fonte de vieses, tendo em conta que esta no foi randomizada e apenas pacientes que aceitavam participar do estudo clnico respondiam ao questionrio. O objetivo central deste estudo no foi avaliar a satisfao dos pacientes com os servios da farmcia em termos absolutos, o que requereria uma amostra representativa que pudesse alcanar boa validade externa e o uso de um instrumento j validado anteriormente. O foco do trabalho encontra-se em avaliar o desempenho psicomtrico da verso traduzida para o portugus do PSQ e sua capacidade em medir a satisfao dos pacientes. Finalmente, cabe lembrar que a validao de um instrumento no termina quando o primeiro estudo contendo dados de traduo e psicometria concludo. Trata-se de um processo contnuo de avaliao pelo uso continuado do instrumento 24. No caso da satisfao com servios da farmcia, tal continuidade depender sobremaneira do esforo da profisso farmacutica em continuar avanando com intuito de uma maior participao na equipe de sade e envolvimento no processo de cuidado dos pacientes.

Concluso
A verso brasileira do PSQ, denominado QSSF, apresenta aspectos de validade adequados para sua utilizao. Este instrumento pode ser til em estudos populacionais e ensaios clnicos, a fim de medir a satisfao dos pacientes em um dado momento ou sua evoluo ao longo do tempo.

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VALIDAO DO PHARMACY SERVICES QUESTIONNAIRE PARA O BRASIL

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Resumo
Este estudo teve por objetivo traduzir e validar para o portugus o Pharmacy Services Questionnaire (PSQ). O instrumento possui 20 questes que medem a satisfao dos usurios com servios da farmcia, organizadas em dois domnios. Utiliza uma escala de respostas Likert de 1 (ruim) a 5 (excelente). O Questionrio de Satisfao com os Servios da Farmcia (QSSF) foi aplicado a 137 diabticos entre 31 e 89 anos (60,6% mulheres), clientes de farmcias privadas, em sua maioria usurios de servios pblicos de sade (65,7%), com baixa escolaridade (67,9% at ensino fundamental) e utilizando em mdia 4,3 medicamentos por pessoa. O escore geral na populao estudada foi de 3,6 [DP = 1,1 (IC95%: 3,4-3,8)]. Aps anlise fatorial, os domnios exposio agradvel e manejo da terapia incluram 8 e 12 itens, respectivamente, e se correlacionaram significativamente entre si (r = 0,92; p < 0,001) e com o escore geral. O instrumento obteve um de Cronbach de 0,98 para o escore geral. Os domnios exposio agradvel e manejo da terapia mostraram um de 0,941 e 0,980. O QSSF apresenta aspectos de confiabilidade e validade adequados para sua utilizao. Servios de Assistncia Farmacutica; Satisfao do Usurio; Questionrios

Colaboradores
C. J. Correr participou do delineamento da pesquisa, da comisso de traduo, coleta e anlise de dados, elaborao e reviso do manuscrito. R. Pontarolo participou do delineamento da pesquisa, elaborao e reviso do manuscrito. A. C. Melchiors participou da coleta e anlise de dados e reviso do manuscrito. P . Rossignoli participou do delineamento da pesquisa, coleta de dados e reviso do manuscrito. R. A. P . Souza participou da coleta de dados e elaborao do manuscrito. F. Fernndez-Llims participou do delineamento da pesquisa, anlise de dados e reviso do manuscrito.

Agradecimentos
Os autores agradecem aos farmacuticos participantes do estudo clnico que originou este trabalho: Marcelo Marcicano, Paola Barrichelo, Claudia Boscheco, Fernanda Ostrovski e Mrcia Merony e aos acadmicos do curso de farmcia da Universidade Positivo e Universidade Federal do Paran.

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