GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc
Diagnstico y Tratamiento de las V ERRUGAS V ULGARES

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-250-10

Diagnstico y Tratamiento de las Verrugas Vulgares

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Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de las Verrugas Vulgares. Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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CIE-10:B07 Verrugas vricas GPC: Diagnstico y Tratamiento de las Verrugas Vulgares Autores y Colaboradores
Coordinadores: Dra. Sagrario Hierro Orozco Dermatologa Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre Mdico/Jefe de servicio Academia Mexicana de Dermatologa Sociedad Mexicana de Dermatologa Sociedad Mdica Hospital 20 de Noviembre

Autores : Dra. Jimena Miguel Hernndez Rodrguez Dra. Luca Achell Nava Dermatologa Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre Mdico residente <Sociedad, Asociacin>

Dermatologa/Oncologa Dermatolgica Dermatologa/Dermato patologa/Medicina Interna

Mdico adscrito

Sociedad de Dermatooncologa y ciruga Academia Mexicana de Dermatologa Sociedad Mexicana de Dermatologa Sociedad Mexicana de Dermatopatologa Sociedad Mexicana de Medicina Interna Sociedad Dermatolgica del Estado de Mxico

Dr. Vctor Jaimes Hernndez

Mdico adscrito

Validacin interna: Dra. Alejandra Orozco Maldonado Validacin externa: Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institucin> <Cargo/Unidad> <Academia> Dermatologa ISSSTE Medico Adscrito CMN 20 de Noviembre

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ndice
1. Clasificacin ........................................................................................................................................2 2. Preguntas a Responder ......................................................................................................................2 3. Aspectos Generales ............................................................................................................................2 3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................2 3.2 OBJETIVO...........................................................................................................................................2 3.3 DEFINICIN(ES) ................................................................................................................................2 4. Evidencias y Recomendaciones ..........................................................................................................2 4.1 ETIOLOGA .........................................................................................................................................2 4.1.1 Factores Generales .............................................................................................................2 4.1.2 Factores Locales ..................................................................................................................2 4.2 CLASIFICACIN...................................................................................................................................2 4.3 DETECCIN ........................................................................................................................................2 4.3.1 Auxiliares de Diagnstico ...................................................................................................2 4.4 TRATAMIENTO ...................................................................................................................................2 5. Anexos ...................................................................................................................................................2 5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................2 5.2 ESCALAS DE GRADACIN ....................................................................................................................2 5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................2 5.5 TABLAS ..............................................................................................................................................2 5.6 TABLA DE MEDICAMENTOS .................................................................................................................2 6. Glosario ................................................................................................................................................2 7. Bibliografa ..........................................................................................................................................2 8. Agradecimientos ..................................................................................................................................2 9. Comit Acadmico................................................................................................................................2 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ....................................................................2 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.............................................................................2

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1. Clasificacin
Catlogo Maestro: ISSSTE-250-10 Profesionales de la 1.10 Dermatologa salud Clasificacin de la CIE-10: B07 Verrugas vricas enfermedad Primer, segundo y tercer nivel de atencin Deteccin Categora de GPC Diagnstico Prevencin primaria 4.13 Mdicos generales Usuarios 4.14 Mdico familiares potenciales 4.12 Mdicos especialistas Tipo de organizacin ISSSTE desarrolladora Pacientes escolares Adolescentes Poblacin blanco Jvenes Adultos Personas de la tercera edad Fuente de financiamiento / ISSSTE Patrocinador Intervenciones y Historia clnica completa actividades Referencia oportuna al dermatlogo consideradas Impacto esperado Contribuir al incremento en la tasa diagnstica temprana, referencia oportuna, tratamiento adecuado con menor riesgo y mayor beneficio en salud fsico y econmico Adopcin de Guas de Prctica Clnica internacionales Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin 1 Metodologa Respuesta a las preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de las evidencias y las recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a las preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de las evidencias y las recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones Enfoque de la GPC: Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda: Revisin sistemtica de la literatura Bsqueda mediante bases de datos electrnicas Nmero de fuentes documentadas revisadas: 8 Guas seleccionadas:2 Mtodo de Revisiones sistematizadas 6 validacin y Ensayos controlados aleatorizados: 0 adecuacin Reporte de casos: 0 Otras fuentes seleccionadas: 0 Validacin de protocolo de bsqueda: Biblioteca del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos Validacin interna: <Institucin que valid por pares clnicos> Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin> Validacin externa: <Institucin que realiz la validacin externa> Verificacin final: <Institucin que realiz la verificacin final> Conflicto de Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters inters Registro y Registro:ISSSTE-250-10 / Fecha de actualizacin: de 2 a 3 aos a partir del registro actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta guase puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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2. Preguntas a Responder
1. Qu es una verruga vulgar? 2. Cmo se diagnostica una verruga vulgar? 3. Cuntos tipos de verruga vulgar existen? 4. Qu estudios de laboratorio o gabinete se deben solicitar para los pacientes que presentan verrugas vulgares?
5. Cules son las opciones teraputicas en el manejo de las verrugas vulgares?

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3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Esta Gua de Prctica Clnica establece los procedimientos y mecanismos para el diagnstico de verrugas vulgares, limitndose a mdicos generales, mdicos familiares, mdicos especialistas y dermatlogos, con la finalidad de brindar un parmetro en la atencin y el tratamiento de las mismas; definir acciones especficas y sistematizadas para el diagnstico clnico y referencia oportuna, si lo amerita; adems de contribuir a la educacin de los pacientes para su control y realizar un tratamiento adecuado y en forma, favoreciendo una adecuada respuesta al tratamiento ofrecido.

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3.2 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Verrugas Vulgares forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel, segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Describir las caractersticas clnicas de las verrugas vulgares. Planear, de acuerdo a localizacin de las verrugas vulgares, el manejo y el tratamiento de la primera lnea a seguir. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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3.3 Definicin(es)
Las verrugas vulgares son neoformaciones epiteliales benignas de etiologaviral que pueden afectar a cualquier persona, tanto a nios como a adultos. Las formas clnicas ms frecuentes son las verrugas vulgares (70%), las verrugas plantares (26%) y las verrugas planas(4%). Las verrugas estn entre las 10 dermatosis ms frecuentes de la poblacin general y afecta a ambos sexos. Se ha observado que la mayor incidencia es entre los 6 y los 12 aos, y ocasiona hasta el 80% de las dermatosis en nios en edad escolar, con mayor frecuencia de incidencia durante el verano. Se localizan principalmente en dedos, manos, cara, cuello, lechos inguinales y rodillas.

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4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Oel nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la escala seleccionada para ello. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidencia

Recomendacin

Punto de Buena Prctica

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4.1 Etiologa
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2++ (NICE) Brodell, 2003

E E

Las verrugas vulgares se producen por una infeccin causada por el virus del papiloma humano (VPH), el cual pertenece a la familia papovaviridae hasta en un 79%. Ver Tabla 1. Tienen baja transmisibilidad. Son autoinoculables y puede ser por contacto directo o indirecto.

2++ (NICE) Brodell, 2003; Bengoa 2008

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4.1.1 Factores Generales Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2++ (NICE) Plasencia, 2000

E E E

Adquirir VPH depende de varios factores, como es la localizacin de las lesiones, la cantidad de virus presente, el grado y la naturaleza del contacto y la inmunidad y susceptibilidad gentica. El deterioro del sistema inmunolgico favorece su extensin y persistencia.

2++ (NICE) Leman, 2000

Los carniceros, los veterinarios y la gente que trabaja en pescaderas tienen un riesgo ocupacional de padecer ms frecuentemente verrugas vulgares.

2++ (NICE) Brodell, 2003; Bengoa 2008

Se sugiere el uso de guantes para evitar el riesgo laboral de infeccin. El grupo de trabajo ha observado en la poblacin que valora que dentro de los posibles factores de riesgo para adquirir verrugas vulgares est la inmersin de las manos en agua y el morderse frecuentemente las uas.

Punto de buena prctica

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4.1.2 Factores Locales Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2++ (NICE) Bacilieri, 2005; Brodell, 2003 2++ (NICE) Bacilieri, 2005; Brodell, 2003

E E

Se ha observado que los factores ms frecuentemente asociados a las verrugas planas son, en los hombres, rasurarse la barba y, en las mujeres, rasurarse las piernas y,en ambos sexos, las reas de trauma con lesiones. En pacientes con antecedente de trasplante renal se refiere un incremento en la incidencia, debido al inmunocompromiso asociado.

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4.2 Clasificacin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

Verrugas vulgares Son las ms frecuentes. Son neoformaciones verrugosas solitarias o mltiples, de superficie anfractuosa y seca, del color de la piel o de un color ms obscuro, bien delimitadas, semiesfricas, con un fino puntilleo oscuro. Predominan en extremidades superiores, aunque pueden afectar cualquier parte del cuerpo. En general, son asintomticas. Debe hacerse un diagnstico diferencial con cromomicosis, tuberculosis verrugosa y nevos verrugosos. Verrugas planas o juveniles Son muy pequeas y numerosas, de 1 mm, aplanadas, del color de la piel o ligeramente ms oscuras. Predominan en la cara, aunque pueden presentarse en el dorso de las manos y los antebrazos. Son asintomticas. Verrugas plantares Afectan a las plantas de los pies y, en ocasiones a la cara interna de los ortejos. Son dolorosas debido a que su crecimiento es hacia dentro. Pueden ser nicas o mltiples. En ocasiones se disponen en mosaico y con pequeas hemorragias traumticas en su superficie. De manera caracterstica, borran los pliegues normales de la piel. Se deben diferenciar de las callosidades. Verrugas filiformes Se presentan en los pliegues de los prpados y del cuello. Son lesiones pediculadas con prolongaciones en su superficie. Deben diferenciarse de losacrocordones y de las queratosis seborreicas.

2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

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Verrugas acuminadas o anogenitales Tambin se les conoce como condilomas acuminados o papilomas venreos. Se localizan en el glande, los labios mayores y menores, perianales, perineales y en la boca. Son neoformaciones vegetantes. Se deben diferenciar de los condilomas planos o siflides, relacionados con la infeccin por sfilis. Ver Cuadro 1.

2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

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4.3 Deteccin

4.3.1 Auxiliares de Diagnstico Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003 2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003 2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003 2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003 C (SIGN) Fragoso, 2006

R R E E R

Para realizar el diagnstico de las verrugas vulgares es necesario realizar una exploracin fsica e historia clnica completa, ya que slo puede diagnosticarse en base a la observacin de las lesiones. Cuando existe duda en el diagnstico puede realizarse una biopsia, ya que el estudio histopatolgico revela hiperqueratosis con papilomatosis. A nivel de la epidermis se observa la vacuolizacin de las clulas epidrmicas.

Otros estudios paraclnicos que se pueden realizar para confirmar el diagnstico son la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y el anticuerpo contra antgeno del virus del papiloma humano (VPH), con una sensibilidad y especificidad del 95%. El diagnstico diferencial debe realizarse con otras neoplasias, tanto malignas como benignas, por lo que se sugiere realizar una biopsia, ya que de esta manera es posible llegar al diagnstico definitivo.

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4.4 Tratamiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2++ (NICE) Gibbs 2002; Bacilieri,2005

Se han realizado numerosas revisiones sistemticas de tratamientos locales, en las que se considera que el medicamento tpico ms efectivo es el cido saliclico, con una tasa de curacin del 75%, en preparaciones de hasta el 70%. Adems puede usarse en combinacin con el cido lctico, este tratamiento es de aplicacin diaria. La crioterapia permite la destruccin del tejido de forma eficaz y controlada. Se ha observado mayor sesin diaria), pues se obtiene una tasa de curacin de hasta 52%, segn algunos autores. Otros refieren que de acuerdo a la localizacin de la lesin la respuesta al tratamiento es variable. En general, los tratamientos con crioterapia tienen una duracin en promedio de 3 a 4 sesiones cada 2 o 3 semanas En las lesiones periungueales la respuesta al tratamiento con crioterapia es de hastaun 85% (considerada como parcial), con recidivas de hasta el 75%. En otras localizaciones se ha observado un 100% de respuesta, con recidivas de hasta el 10%. En las verrugas plantares la respuesta se considera como excelente, ya que la respuesta total es del 100% con recidivas del 5% y adems desaparece el dolor desde la primera aplicacin. En el caso de verrugas plantares la crioterapia debe ser considerada como el tratamiento de eleccin, debido a la tasa de respuesta total y a los bajos ndices de recidivas. La bleomicinaintralesional ha demostrado tasas de curacin variables que varan desde el 16 al 94%. Sin embargo, puede ser un procedimiento muy doloroso, por lo cual no es la primera opcin de tratamiento. La terapia debe aplicarse durante 3 o 4 semanas, indicada como medicamento de tercera lnea para verrugas vulgares y plantares.
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2++ (NICE) Alfonso 2007; Bacilieri,2005

2++ (NICE) Alfonso 2007; Bacilieri,2005

R E

C (NICE) Alfonso 2007; Bacilieri,2005 2++ (NICE) Gibbs 2002; Bacilieri,2005

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La terapia con lser ocasiona la necrosis de la verruga. Despus de 2 a 3 sesiones se observa una mejora. Se refiere una tasa de curacin del 48 al 93% en verrugas vulgares, del 85.7% en verrugas periungueales y del 50% en verrugas plantares, comparada con la crioterapia y la cantaridina, la curacin fue del 72% de los pacientes con 2 sesiones de tratamiento. El tratamiento con lser se recomienda como segunda lnea para las verrugas plantares y como tercera lnea para verrugas planas. Un estudio demostr la remisin completa del 47% de los pacientes y la resolucin del problema en un 13% con tasas de curacin del 75 al 99%, durante sesiones de 3 o 4 semanas, al usar la terapia con interfern intestinal, el cual est indicado como tratamiento de segunda lnea para las verrugas vulgares y de tercera lnea para las vulgares y las planas. El tratamiento con imiquimod ha demostrado una eficacia potencial con una tasade curacin del 88.9%. La duracin del tratamiento fue variable: de 2 a 12 meses, con una media de 5.8 semanas, aplicndose 2 veces al da. Est indicado como tratamiento de primera lnea para las verrugas planas. En el caso de los pacientes con recidivas se debe continuar con el siguiente escalafn de tratamiento de las terapias de segunda o tercera lnea. La principal causa de recidivas es el inmunocompromiso de los pacientes. Las verrugas son lesiones que pueden presentar involucin espontnea en 2-3 aos, con excepcin de las acuminadas.

2++ (NICE) Bacilieri,2005

2++ (NICE) Bacilieri,2005

2++ (NICE) Bacilieri,2005

E E

2++ (NICE) Michelle, 2006;Bacilieri, 2005 2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006;KuykendallIvy,2003

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La terapia incluye agentes queratolticos, terapia ablativa, inmunomoduladores y citotxicos (Ver Cuadro 2). En muchos de los casos se requieren terapias combinadas, como en casos refractarios a 2 tratamientos de primera eleccin con adecuado apego al manejo.

2++ (NICE) Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

Terapia tpica aplicada por el paciente: cido saliclico. Imiquimod. Podofilotoxina. 5-fluouracilo. Tretinona tpica. cido tricloroactico. Terapia tpica aplicada por el dermatlogo: Cantaridina. Podofilina. cido tricloroactico. Interfern intralesional. Tratamientos ablativos: Crioterapia. Electrofulguracin. Otras alternativas teraputicas son la extirpacin quirrgica, la terapia fotodinmica, el lser CO2 y las vacunas teraputicas.

2++ (NICE) Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

2++ (NICE) Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

R R R

2++ (NICE) Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003 2++ (NICE) Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003 2++ (NICE) Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

Tratamiento indicado en casos refractarios: Bleomicina - 1U-ml. Laser: CO2, YAG. Calor.

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Los tratamientos tienen una duracin variable de acuerdo a la extensin, localizacin y estado inmunolgico del paciente, por lo que el especialista decide el manejo que considera ms adecuado de acuerdo a las caractersticas de su paciente. En las medidas generales que deben seguir los pacientes se debe incluir la definicin de las lesiones contagiosas y especificar que no deben ser manipuladas para evitar la autoinoculacin. Los tratamientos deben ser constantes para poder eliminar totalmente las lesiones.

Punto de buena prctica

Punto de buena prctica

Punto de buena prctica

Antes de realizar procedimientos invasivos, tanto para el diagnstico (biopsia) como para el uso de la crioterapia, se debe dar al paciente una carta de consentimiento informado que contenga la informacin acercadel procedimiento a realizar, as como de los riesgos y las complicaciones.

Punto de buena prctica

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5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Estrategia de bsqueda Primera Etapa Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema<tema de la gua> en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utilizaron los trminos: warts human papillomavirus and/or management/treatment/diagnosis cutaneous warts and/or treatment/diagnosis/management, evidence-based review of management of nongenital cutaneous warts, evidence-based approach to therapy and cutaneous warts, guidelines f treatment of nongenital cutaneous warts. Tercera Etapa En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica con el trmino <trmino(s) con el que se realiz la bsqueda>.A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua. Sitios Web EBSCOHOS PUBMED EBSCOHOST MD-CONSULT HINARI Total # de resultadosobtenidos # de documentosutilizados

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5.2 Escalas de Gradacin

Para gradar la literatura se utilizaron los siguientes sistemas: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Tabla 1. Niveles de evidencia 1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo 1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de cohortes o de casos y controles con muy bajo riesgo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal 3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos 4 Opinin de expertos Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Tabla 2. Grados de recomendacin Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua, o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos, o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos, o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Evidencia cientfica de nivel 3 o 4, o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+

A B C D

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National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Tabla 1. Niveles de evidencia para estudios de intervencin 1++ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo 1+ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgo 1- Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con alto riesgo de sesgo* 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgo o azar y una alta probabilidad relacin causal 2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgo o azar y una moderada probabilidad relacin causal 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo* 3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos 4 Opinin de expertos * Los estudios en utilizarse como base para elaborar una recomendacin. Adaptado del Scottish IntercollegiateGuidelines Network. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Tabla 2. Clasificacin de las recomendaciones para estudios de intervencin A Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la poblacin diana, o una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados, o evidencia a partir de la apreciacin de NICE B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+ C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++ D Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o consenso formal D Un punto de buena prctica (PBP) es una recomendacin para la mejor prctica, basado en la (PBP) experiencia del grupo que elabora la gua IP Recomendacin a partir del manual para procedimientos de intervencin de NICE

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Ia Ib II Estudios de Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2 III Estudios de nivel 3 Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3 IV Consenso, informes de comits de expertos u opiniones y /o experiencia clnica sin valoracin crtica explcita, * Homogeneidad:No hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado de los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica. s de nivel 1: - Aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado (goldstandard). - Muestra de pacientes que refleja la poblacin a la cual se aplicara la prueba. : Aquellos que presentan una sola de las siguientes caractersticas: - Poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a aplicar la prueba). -U n la . - La comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada. - Estudios de casos y controles. Estudios de nivel 3: Son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas sealadas anteriormente. Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and The Centre for Reviews and Dissemination Report, Number 4 (2001). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Tabla 4. Clasificacin de las recomendaciones para los estudios diagnstico A (ED) Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib B (ED) Estudios con un nivel de evidencia II C (ED) Estudios con un nivel de evidencia III D (ED) Estudios con un nivel de evidencia IV ED = Estudios diagnsticos

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Tabla 3. Niveles de evidencia para estudios de diagnstico Revisin sistemtica (con homogeneidad)*

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5.3Diagramas de Flujo

Verrugas

Duda clnica

Biopsia

Cutnea

Mucosa

Plana

Vulgar

Plantar

Filiforme

cido retinoico tazaroteno

cido saliclico

Condiloma acuminado

No concluyente NO NO Cantaridina Crioterapia Bleomicina Excisin quirrgica

Imiquimod 5-Fluorouracilo

PCR, anticuerpo contra antgeno VPH

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5.5 Tablas
Cuadro 1. Tratamiento de acuerdo al tipo de verruga. Infeccin VPH Primera lnea Verruga vulgar cido saliclico Crioterapia Verruga plana cido saliclico Imiquimod (aldara) 5-fluouracilo (efudix) Verruga plantar cido saliclico Segunda lnea Cantaridina Crioterapia Retinoidetpico: tretinona, tazaroteno Crioterapia Inmunoterapia intralesional Terapia con lser de luz pulsada Tercera lnea Bleomicina(blenoxano) Inmunoterapia intralesional Lser de luz pulsada Inmunoterapia intralesional Terapia con lser de luz pulsada Bleomicina Excisin quirrgica

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5.6 tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de verrugas vulgaresdel Cuadro Bsico de ISSSTE> y del Cuadro Bsico Sectorial:
Clave Principio activo cido saliclico. Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Queratoltico. Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco. Tpica en capa fina, en la Pomada, ungento, lesin, solucin. cada 24hrs. Frasco de 15-20 ml. 2 y 4. Tpica en capa fina, en la lesin, cada 24hrs. Diferentes concentraciones. Toques, solucin. De acuerdo a la respuesta. Irritacin en piel adyacente sana.

cido tricloroactico.

De acuerdo a la respuesta. Irritacin en piel adyacente sana.

No se ha reportado.

Hipersensibilidad al frmaco.

1767

Bleomicina.

Subcutnea,intralesional. Solucin inyectable. De acuerdo a la respuesta. 15 UI/5 mL. Frasco mpula y diluyente de 5mL.

Dolor en el sitio de la inyeccin, cambios en la piel (hiperpigmentacin, descamacin).

Con otros antineoplsicos Hipersensibilidad al aumentan sus efectos frmaco. teraputicos y adversos, la captacin celular de metrotexate es afectada por la bleomicina, los glucsidos disminuyen su concentracin plasmtica. Hipersensibilidad al frmaco.

Cantaridina.

Tpica en capa fina, en la lesin, cada 24hrs. Ocluir cuando est totalmente seco. Directamente, en la lesin, 5 segundos, 3 pulsaciones. Tpica en capa fina, en la lesin, cada 24hrs, durante 4 semanas o 3 veces por semana durante 16 semanas Intralesional. 1-3 millones de U 3 veces por semana, durante 3 semanas.

Solucin del 0.7 al 1%.

De acuerdo a la respuesta. Dolor e irritacin en la piel adyacente sana. No aplicar cerca de las mucosas. Repetir durante un Eritema, quemadura, periodo de 3 a 4 semanas. ampolla perilesional. No se ha reportado.

Crioterapia.

Nitrgeno lquido.

4140

Imiquimod.

Crema al 5%. De acuerdo a la respuesta. Eritema, erosin, No se ha reportado. 12 sobres con 250mg de excoriacin, descamacin, crema. prurito, ardor.

Hipersensibilidad al frmaco.

Interfern alfa 2b.

mpulas de liofilizado de 3 semanas. 3,5 y 10MUI/frasco.

Se desconoce en uso intralesional.

No se ha reportado en uso No se ha reportado en uso intralesional. intralesional.

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0901

Podofilina.

Lavar previamente el rea a tratar. Tpica en capa fina, en la lesin, dejar actuar durante 4 horas, repetir aplicacin a los 4 das. Tpica en capa fina, en la lesin, cada 24horas, durante la noche.

Solucin De acuerdo a la respuesta. Ardor, dolor, inflamacin, drmica250mg/mL prurito, irritacin, reaccin envase con 5mL o gel del local ulcerosa. 15 al 25%.

Su uso conjunto con Hipersensibilidad al unqueratoltico produce frmaco. dao extenso en la piel. El alcohol etlico potencializa el efecto nocivo de la podofilina.

Tazaroteno.

Gel 0.05%, Gel y crema 0.05% y 0.1%.

De acuerdo a la respuesta. Irritacin.

Fotosensibilizantes (tiazida, tetraciclinica, fluoroquinolona, sulfonamidas, fenotiacinas).Su uso conjunto aumenta el riesgo de fototoxicidad. Fotosensibilizantes (tiazida, tetraciclinica, fluoroquinolona, sulfonamidas, fenotiacinas) su uso conjunto aumenta el riesgo de fototoxicidad.

Hipersensibilidad al frmaco.

5436

Tretinona.

Tpica en capa fina, en lesin, cada 24horas, durante la noche.

Crema 0.025%, 0.05% y De acuerdo a la respuesta. Irritacin. 0.1%.

Hipersensibilidad al frmaco.

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6. Glosario
Verruga: Tumores epidrmicos benignos, muy frecuentes, poco transmisibles y producidos por el virus del papiloma humano (VPH). Neoformacin: Crecimiento exagerado y desordenado de un tejido. Verruga vulgar: Neoformaciones verrugosas solitarias o mltiples. Son las ms comunes. Su superficie puede ser anfractuosa, seca, del color de la piel o ms oscuras, bien delimitadas, semiesfricas, con un leve puntilleo oscuro. Nevos verrugosos: Neoplasia benigna de organizacin anormal de sus elementos estructurales, que se encuentran presentes en condiciones normales en una zona afectada, derivados de clulas pluripotenciales de la capa basal de la epidermis embrionaria, que clnicamente tienen aspecto verrugoso. Condilomas acuminados: Verrugas acuminadas producidas por un virus del papiloma humano tipo 6 y 11, que afecta principalmente a las mucosas genital y anal. Siflides: Toda manifestacin cutnea propia de la sfilis.

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7. Bibliografa
1. Bacelieri, R, et al. Cutaneous warts: An evidence-based approach to therapy. American Family Physician.2005;4(72):647-652. 2. Bengoa B, Nava M, Ramos A. Verrugasvulgares corticoestropeadas . Dermatologa RevMed. 2008;52(3):138-140. 3. BrodellRT, Johnson SM. Warts: Diagnosis and management: An evidence based approach. New York: Martin Dunitz, 2003. 4. Fragoso A, Medina A, Gutierrez R, Novales J, Navarrete G, Ramos A, Torres S, Alcal D. Tumores cutneos benignos: Correlacin clnico-patolgica en el servicio de dermatooncologa del Centro Dermatolgico Pascua del 1995 al 2004.DermatologaRev Mex. 2006;50:9-19. 5. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R. Local treatments for cutaneous warts.Cochrane Database.Syst Rev. 2004;(4):CD001781. 6. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R. Local treatments for cutaneous warts: A systematic review.BMJ 2002;31:1-8 7. Kuykendall-Ivy TD, Johnson SM. Evidence-based review of management of nongenital cutaneous warts.Cutis. 2003;71:213-22. 8. Leman JA, Benton EC. Verrucas: Guidelines for management.Am J ClinDermatol. 2000;1:143-149. 9. Lizarraga C, Rodriguez M. Impacto de la adherencia en la efectividad de candidina intralesional vs. cido saliclico tpico al 27% en el tratamiento de las verrugas vulgares.Rev Cent Dermatol Pascua. 2009; 18(1):5-18. 10. Michelle M. Lipke, MPAS, PA-C. An armamentarium of wart treatments. Clinical Medicine & Research. 2006;4(4):273-293. 11. Plasencia JM. Cutaneous warts: Diagnosis and treatment.Prim Care. 2000;27:423-34. 12. Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM. Guidelines for the management of cutaneous warts.Br J Dermatol. 2001;144:4-11. 13. Uriarte-Felix J, Sez-de-Ocariz M, Durn-McKinster C, Orozco-Covarrubias L, Julin-Gonzlez R, Ruz-Maldonado R. Variacin estacional de las dermatosis ms frecuentes en una consulta externa de Dermatologa Peditrica en Mxico.DermatolPediatr Lat. 2005;3(1):21-25.

14. Guideline NGC-8017. Safe-site invasive- non operating room. Health care protocol. Institute for
Clinical Systems Improvement (ICSI). 2010;31(3).

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8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades del ISSSTE las gestiones realizadas para que el personal adscrito al Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre y al grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, y el apoyo en general al trabajo de los autores. Asimismo, se agradece a las autoridades de las instituciones que participaron en los procesos de validacin interna, revisin, validacin externa y verificacin, su valiosa colaboracin en esta gua.

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9. Comit Acadmico
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado / ISSSTE Dr. Miguel Ivn Hernndez Gutirrez Dr. Tomas Gmez Castillo Dr. Emeterio Leobardo Gmez Torres Dr. Francisco J. M. Mayer Ribera Dra. Ana Alejandra Caldern Govantes Lic. Patricia Reynoso Hernndez Dra. Mara Fernanda Acosta Martnez Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria Jefe de Servicios Jefe de Servicios Jefe de Departamento Asesores de Guas Prcticas Clnica Asesores de Guas Prcticas Clnica Asesores de Guas Prcticas Clnica

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10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial
Secretara de Salud / SSA Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del SeguroSocial / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General del IMSS Instituto de Seguridad y ServiciosSociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Jess Villalobos Lpez Director General del ISSSTE Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Titular del DIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Juan Jos Surez Coppel Director General de PEMEX Secretara de Marina / SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General / CSG Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Directorio del centro desarrollador

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE): Dr. A. Irn Surez Villa Encargado del Despacho de la Direccin Mdica y Subdirector de Infraestructura Dr. Sergio B. Barragn Padilla Subdirector de Regulacin y de Atencin Hospitalaria Dr. Leobardo E. Gmez Torres Jefe de Servicio Dr. Francisco Javier Mayer Rivera Jefe de Departamento Dra. Ana Alejandra Caldern Govantes Asesora Acadmica del Programa de Guas de Prctica Clnica Lic. PatriciaReynoso Hernndez Asesora del Programa de Seguridad del Paciente Dra. Fernanda Acosta Martnez Asesora del Programa de Seguridad del Paciente Dra. Yoseli Guzmn Pina Asesora del Programa de Seguridad del Paciente

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11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Romeo Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Pedro Rizo Ros Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. A. Irn Surez Villa Encargado del Despacho de la Direccin Mdica Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estad o Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud Dr. James Gmez Montes Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Dr. Jos Armando Ahued Ortega Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Lpez Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Dr. Francisco Bauelos Tllez Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

Presidenta Titular y Suplente del presidente del CNGPC Secretario Tcnico Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular 2011-2012 Titular 2011-2012 Titular 2011-2012 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente

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