E.U.

I Gimbernat "Cuidados de enfermera a la mujer, la infancia y la adolescencia" Encarnacin Garca Gemma March Maria Soledad Querol

Autores:

Ilustracin 1

Elena Bentez Gmez Marlyn Cceda Pea Sandra Montoro Perucha Bel Vereau Robles 3 Enfermera A Entrega del trabajo: 7 /01/2014

ndice

Pgina

Introduccin ............................................................................................... 3 Presentacin del caso ................................................................................. 4 Desarrollo................................................................................................... 7 Bibliografa ............................................................................................. .18 Anexos ..................................................................................................... 19

INTRODUCCIN El siguiente trabajo trata de resolver un caso clnico que engloba los conocimientos adquiridos en la asignatura de "Cuidados de enfermera a la mujer, la infancia y la adolescencia, y cuyo objetivo es realizar el abordaje correcto que debera llevar a cabo el profesional de enfermera, en colaboracin con el resto del equipo implicado en las diferentes etapas que experimenta una mujer embarazada. Para la elaboracin de este trabajo partimos del caso clnico, el cual lo describimos en el apartado de presentacin del caso, y a continuacin llevaremos a cabo su desarrollo, contestando y justificando las preguntas planteadas. Para llevar a cabo la elaboracin del trabajo hemos realizado una bsqueda bibliogrfica especfica para cada cuestin que se nos ha presentado en el caso, ya que se abarcan diferentes temas. La bsqueda bibliogrfica se ha realizado a travs de diferentes bases de datos como Medline y Fisterra, libros, y teora dada en la asignatura de la cual hemos obtenido la gran mayora de la informacin. Adems artculos con base cientfica para profundizar los temas expuestos.

PRESENTACIN DEL CASO El siguiente caso nos presenta a una paciente mujer de 39 aos embarazada de 37,5 semanas de gestacin, de una nia a la que pondrn de nombre Leyre. Actualmente trabaja como informtica en una empresa textil. Este es su primer embarazo y tanto ella como su pareja han vivido esta etapa con mucha ilusin. Adems, se ha encontrado bastante bien salvo las lumbalgias que ha sufrido durante este ltimo mes. En la ltima ecografa, realizada a las 35 semanas de gestacin, se ha confirmado la presentacin de nalgas de la Leyre. Tras informar a los padres de las diversas posibilidades, Sara ha optado por una cesrea programada en la semana 38 de gestacin. Esta madrugada Sara ha notado muy mojada y ha empezado a tener contracciones dolorosas cada 15 minutos, por este motivo ella y su marido, David, han acudido al hospital. A la llegada al hospital la enfermera que atiende a Sara hace la anamnesis: Antecedentes Personales: Amigdalectoma a los 6 aos Alergia al polen Peso antes del embarazo: 54 kg Talla: 158 cm IMC: 20,5

Antecedentes Obsttrico-Ginecolgicos: FUR: 23/09/12 FPP: 30/06/13 Paridad: 0000 Menarqua: 13 aos Tipo Menstrual: 4/30 ltima citologa: 05/2012 (resultado normal)

Curso de la gestacin Actual: Anemia leve tratada con hierro oral Medicacin durante la gestacin: hierro oral y cido flico Aumento ponderal de 10,5 Kg Serologas negativas: Hepatitis B y C, toxoplasmosis, VIH.
4

Rubola inmune. ltima ecografa a las 35 semanas: Crecimiento adecuado a las semanas de gestacin, placenta normoinserta, lquido amnitico normal, presentacin de nalgas. Diabetes gestacional tratada con dieta. Resultado diagnstico prenatal 1r y 2 trimestre: bajo riesgo Coagulacin y plaquetas normales. Cultivo vaginal-rectal para estreptococo agalactiae negativos.

A las 6 h., una vez realizada la entrevista, la enfermera realiza las maniobras de Leopold donde se determina que el feto sigue en una situacin longitudinal y presentacin de nalgas. Seguidamente se le coloca el monitor para valorar el registro cardiotocogrfico externo donde se detecta que la dinmica uterina es constante, presenta 2 contracciones cada 10 minutos, se evidencia variabilidad y ascensos adecuados. Se le practica un tacto vaginal el cual determina que el cuello est borrado y dilatado 3 cm. Se confirma la rotura de membranas, las aguas son claras. Seguidamente Sara y su pareja son acompaados a un box hasta el momento de entrar en quirfano para realizar la cesrea. Cuando llegan al box la enfermera inicia el protocolo de preparacin para la cesrea; coloca una va perifrica y perfusin con Ringer Lactato segn la prescripcin del anestesista, monitorizacin externa y rasurado suprapbico. En este momento Sara nos cuenta que quiere realizar lactancia materna. A las 7h. Sara entra en quirfano donde se realiza la cesrea sin incidencias. La Leyre nace a las 7:25 h., presenta una buena adaptacin extrauterina con un Apgar de 910-10. Peso: 3400 g. Talla: 50 cm. Permetro craneal: 35 cm. Una vez llega a la URPA (Unidad Reanimacin Post Anestesia), Sara refiere dolor, por lo que se administra analgesia segn prescripcin mdica. Por otra parte, la enfermera valora a Sara y detecta: TA: 125/60 FC: 90 T : 36. Altura uterina 0
5

tero bien contrado Prdidas vaginales leves. Portadora de sonda vesical Foley num. 16. Orina clara y cantidad correcta.

Durante las 2 horas siguientes se mantiene TA y dems constantes en los lmites de la normalidad. Leyre, es una nia sana que se alimenta del pecho de su madre. De momento lo hace bastante bien, pero Sara tiene miedo de que le salgan grietas como su hermana o bien sufra una ingurgitacin mamaria como le pas a su amiga. Por otra parte, cree que tendr que dar ayuda con bibern para que no se quede con hambre pues llora mucho. Ante todas estas dudas llama a la enfermera de neonatos para recibir la informacin necesaria. Leyre ahora tiene 12 meses, ha seguido un desarrollo psicomotor normal y una alimentacin equilibrada. Hasta ahora, slo han tenido que consultar a su pediatra por dos episodios de fiebre y mucosidad abundante que se ha resuelto con antitrmicos orales y mucha hidratacin. Hoy consultan a urgencias porque Leyre lleva 2 das con vmitos y diarreas, han ido haciendo tolerancia oral con sueros de rehidratacin, pero hoy la ven muy chafada. En el momento de su valoracin en urgencias, Leyre est en los brazos de su padre, est ms bien plida, cuesta despertarla y parece que respira sin dificultad. Una vez llega el pediatra, este pauta 20 ml/Kg de suero glucosalino 1/6 a pasar en 10 minutos y 20 ml/Kg ms en las prximas dos horas. La exploracin abdominal de Leyre no descarta patologa quirrgica y quieren realizarle un TAC abdominal. Tendremos que administrarle una sedacin suave que ir de 0,05-0,1 mg/ Kg, y la presentacin de midazolam es de 15 mg/3ml.

DESARROLLO Pregunta n 1: Qu recomendaciones hubieras hecho a la Sara para mejorar las molestias ocasionadas por las lumbalgias durante el embarazo. Justifcalas. Durante el embarazo, el cuerpo sufre una serie de modificaciones morfofuncionales importantes. Se ha demostrado que la prctica sistemtica de actividad fsica tiene un papel fundamental sobre diferentes patologas y aspectos que pueden afectar a la gestante, entre las que se encuentran por ejemplo la preeclampsia, la diabetes gestacional, la ganancia excesiva de peso materno, la mejora en el rendimiento del embarazo, la estabilizacin del humor de la madre, menor riesgo de padecer venas varicosas, menor riesgo de trombosis venosas, reduccin de los niveles de disnea y menor aparicin de episodios de lumbalgia [1]. En ocasiones, el dolor lumbar tiene el origen en una compresin del nervio citico que causa dolor e incapacidad funcional. En el caso que se nos plantea, y teniendo en cuenta el tipo de actividad que realiza Sara durante su jornada laboral y en las actividades de la vida diaria, las recomendaciones que le proporcionamos con el fin de evitar las lumbalgias son las siguientes
[2]

: Al agacharse no hay que doblar la espalda, sino flexionar las rodillas y mantenerla recta. Es importante sentarse bien, con la espalda recta apoyada en el respaldo de la silla. Debemos evitar los movimientos forzados. No es bueno permanecer tiempo prolongado de pie. Cuando se trabaja de pie o mientras se plancha, por ejemplo, hay que apoyar un pie en un taburete para no sobrecargar la columna. Es aconsejable realizar gimnasia acutica a partir del quinto mes de embarazo. Los ejercicios en el agua reducen los dolores lumbares. Usar una faja especial. El calor local mejora el lumbago. Preferible tandas cortas de 15 minutos que un tratamiento ms prolongado. El reposo y los masajes pueden aliviar el dolor.

Y para la prevencin de estas lumbalgias durante el embarazo ofrecemos una serie de recomendaciones a Sara que consiste en:

Ejercicio, ya que no solo ayuda a no aumentar el peso durante el embarazo, sino que adems esto contribuye a estirar el musculo, a evitar y aliviar los dolores. Adems los ejercicios de gimnasia ms recomendados para embarazadas son andar y nadar (1).

Evitar el sobrepeso. No usar zapatos completamente planos , ni tampoco zapatos de tacn alto, pero si se recomienda zapatos cmodos y zapatos de tacn bajo ya que facilitan una buena postura

No tumbarse boca arriba con las piernas extendidas, porque la zona lumbar se arquea. Evitar cargar peso. Al igual que el sobrepeso, acenta el lumbago. Dormir siempre de lado, preferiblemente con una almohada entre las rodillas y brazos para que la espalda tenga una posicin ptima y se relajen todos sus msculos.

La adopcin de buenas posturas ayuda a prevenir los dolores lumbares(1).Para complementar la educacin sanitaria, le entregaremos a Sara un trptico a fin de que pueda visualizar y comprender mejor los ejercicios sugeridos. Pregunta n2: Durante el seguimiento y control del embarazo, Sara ha sido diagnosticada de diabetes gestacional. Con qu prueba se establece el diagnstico definitivo de diabetes gestacional? En su caso, cundo se habr realizado esta prueba? El diagnstico definitivo de diabetes gestacional se realiza mediante el test O'Sullivan, que consiste en la valoracin de la glucosa plasmtica venosa una hora despus de la ingesta oral de 50gr de glucosa, a cualquier hora del da e independientemente de la ingesta o no de alimento previo. La fecha indicada para la realizacin de esta prueba es entre las semanas 2428 de embarazo [3]. Si el valor de la glucemia plasmtica al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl, se considera el test de O`Sullivan positivo y se deber realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) que consiste en la determinacin de plasma venoso en ayunas (8-14h) y despus de la administracin de 100g de glucosa a los 60, 120 y 180 minutos. La preparacin para esta prueba consiste en realizar una dieta no restrictiva en carbohidratos en los 3 das previos a la extraccin. De esta manera se confirma el diagnstico de diabetes gestacional [4].

Se considerar diagnstico de diabetes gestacional el hallazgo de dos o ms puntos superiores a los siguientes valores: Basal------105 mg/dl-----5,8mmol/l 1 hora-----190 mg/dl----10,6mmol/l 2 horas----165mg/dl------9,6mmol/l 3 horas----145mg/dl------8,1mmol/l En el caso de Sara el cribado de diabetes gestacional se realizar en el primer trimestre, ya que forma parte del grupo de riesgo debido a su edad (mujer mayor de 35 aos). Pregunta n3: Cul es la presentacin ms habitual de los fetos? Y la situacin? Diferencia los dos conceptos. Crees que Sara deba ir al hospital cuando se ha notado mojada? Justifique porqu. En primer lugar hemos de saber que cuando se habla de la presentacin del feto, se refiere al momento en el que la parte fetal se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis. Nos podemos encontrar con diferentes tipos de presentaciones: ceflica, de nalgas, de hombros, fnica y compuesta. La presentacin ms habitual en la mayora de los partos es la presentacin ceflica debido a la forma piriforme de la cavidad uterina. Esta presentacin se da cuando la parte que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es la cabeza. Dependiendo del grado de flexin o deflexin de la cabeza nos encontramos con cuatro tipos de presentaciones ceflicas: Vrtice: La cabeza se presenta en el estrecho superior completamente flexionada; quedando la barbilla en contacto con la horquilla esternal y al realizar el tacto vaginal, el punto de referencia que tenemos es la fontanela posterior. Cara: La cabeza se presenta en el estrecho superior completamente deflexionada y el punto de referencia es el mentn. Bregma: La cabeza se presenta en el estrecho superior parcialmente flexionada y el punto de referencia es la fontanela anterior. Frente: La cabeza se presenta en el estrecho

superior parcialmente deflexionada y el punto de referencia es la nariz. La situacin fetal se refiere a la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno y nos podemos encontrar con tres tipos de situaciones: longitudinal, transversa y oblicua. La situacin longitudinal es la ms frecuente en los embarazos a trmino y puede ser longitudinal ceflica o podlica. El motivo por el que este tipo de situacin es la ms habitual se debe a que la cavidad uterina tiene un dimetro longitudinal mayor que el transverso lo que permite un mejor acomodo del feto en su eje mayor, que es el longitudinal [5].

La diferencia entre los conceptos desarrollados es que la presentacin fetal se refiere principalmente a la parte del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis de la madre, y la situacin se refiere a la relacin del eje longitudinal del feto y de la madre. Por otro lado, Sara debe de acudir al hospital tan pronto como sea necesario en caso de sentirse mojada y tener la duda de si se trata del lquido amnitico, ya que no sabemos si tiene cantidades escasas o excesivas de prdida del lquido, lo cual estn ligadas a anormalidades en el desarrollo y complicaciones del embarazo. Las diferencias en la cantidad del lquido pueden ser la causa o la consecuencia del problema [6]. Pregunta n4: Teniendo en cuenta los antecedentes obsttricos y la valoracin del beb despus de nacer, describe de manera secuencial los cuidados del recin nacido en sala de partos y en la sala de maternidad durante las 6 primeras horas de vida. A pesar de los antecedentes obsttricos que nos presenta el caso, sabemos que Sara fue diagnosticada de diabetes gestacional, la cual ha sido tratada con dieta estricta, y por otro lado

10

sabemos que los datos obtenidos de la valoracin de Leyre al nacer son propios de una nia sana. Por lo tanto los cuidados dirigidos a ella tanto en la sala de partos y posteriormente en la sala de maternidad sern propios de un recin nacido sano. De manera general, los cuidados que se proporcionan a un recin nacido sano, tal como indica un artculo publicado por la Asociacin Espaola de Pediatra, deben respetar el siguiente declogo [7]: 1. Enfocar los cuidados primando el bienestar del RN y velar por sus derechos. 2. Respetar las preferencias de los padres. 3. Mnima interferencia en la adaptacin a la vida extrauterina. 4. Facilitar y promover la aparicin del vnculo madre-hijo. 5. No separar al RN de su madre. 6. Promocionar, fomentar y apoyar la lactancia materna. 7. Aconsejar a los padres sobre los cuidados del RN y la vigilancia de los signos de alarma. 8. Prolaxis de la enfermedad hemorrgica del RN. 9. Prolaxis oftlmica neonatal. 10. Realizar el cribado endocrino-metablico y el cribado de la hipoacusia. Ahora bien, una vez mencionados estos puntos y teniendo en cuenta que en la medida de lo posible no debemos separar al recin nacido de su madre, los cuidados especficos de ste en la sala de partos sern los siguientes: Se realizar el secado del RN, ya que adems esto estimula su respiracin. Se sellar el cordn umbilical Identificaremos al RN Debemos asegurarnos de mantener el ambiente clido para que el RN no pierda temperatura. A los pocos minutos se realizar la valoracin del RN mediante el Test de APGAR, el cual es una escala del 0 al 10 que nos indica el bienestar del RN y la cual podemos realizar sin tener que separarlo de la madre. En caso necesario se realizar la aspiracin de secreciones.

11

Durante la valoracin del RN (el color de la piel, la presencia de un ritmo respiratorio progresivo), se constatar la ausencia de alguna anomala o alteracin.

Informaremos a la madre del inicio de la lactancia materna. Para prevenir la conjuntivitis neonatal, se proseguir a realizar la profilaxis ocular contra la oftalma gonoccica neonatal mediante la administracin de la pomada antibitica Eritromicina al 0.5%.

Para prevenir la enfermedad hemorrgica del RN se le administrar una dosis intramuscular (o,5-1mg) de vitamina K

Se pesar al RN en la balanza, lo mediremos con un tallmetro horizontal y con una cinta mtrica mediremos su permetro craneal.

Una vez en la sala de maternidad los cuidados de enfermera del recin nacido sern los siguientes: Cuando el RN sale de la sala de partos se debe comprobar que la pinza del cordn est bien sellada, el cuidado y control de ste se realizar a lo largo de los das posteriores. Se realizar una valoracin de sus constantes vitales, la coloracin de su piel, el tono muscular. Se realizar un control y valoracin de la primera diuresis y deposicin, aunque estas suelen aparecer en las primeras 48 horas. Se realizar la valoracin de la glicemia capilar, ya que Leyre es hija de madre diabtica. Se realizar la valoracin de los vmitos o regurgitaciones en caso de que estos se presenten en las primeras horas de estar en la sala de maternidad. Se realizar la higiene del RN por partes, antes de la cada del cordn umbilical.

Pregunta n5: Describe los cuidados de enfermera que se realizarn a Sara en el postoperatorio inmediato. En el caso de Sara no nos encontramos ante un parto vaginal, sino que se le ha realizado una cesrea por lo tanto, al tratarse de una intervencin quirrgica, los cuidados de enfermera en el control postquirrgico inmediato sern los siguientes: Valoracin de las constantes Valorar el estado general: coloracin de piel, nivel de conciencia Valorar signos de infeccin. Valorar signos de hemorragia.
12

Valoracin y control de la diuresis. Retirar la sonda vesical 6 horas despus de la ciruga, si la intervencin ha transcurrido sin incidencias

Levantar el apsito y alorar el aspecto de la herida quirrgica Descartar la presencia de hematomas, infeccin seromas y dehiscencia de la herida Aplicar curas en caso de herida abierta. La cura se realizara con clorhexidina Evaluar la presencia de dolor facilitando analgesia en caso de que lo precise Retirar agrafes (grapas) o suturas al 5 da

Otros aspectos a tener en cuenta: Valoracin de las mamas: Presencia de ingurgitacin mamaria, mastitis (tumefaccin, calor, rubor), controlar la inhibicin de la leche Incentivar la movilizacin precoz Ayuda en la autocura y la higiene En los das posteriores: ofrecer informacin sobre la evolucin del puerperio, la lactancia materna y los cuidados del recin nacido

Pregunta n6: Ante todas las dudas que presenta Sara, qu le explicaras a fin de que la lactancia sea un xito? Se llevara a cabo una educacin sanitaria centrada en los beneficios de la lactancia materna con el fin de despejar sus dudas y el temor que quiz siente al ser madre primeriza. La educacin para la salud es una herramienta de salud pblica proveedora de cambios, se aconseja a las madres que proporcionen la lactancia materna al menos hasta los 4-6 meses de la vida del beb y que introduzcan la alimentacin complementaria a partir del quinto mes de vida. Los beneficios de la lactancia materna o natural tanto a la madre como al hijo se han documentado ampliamente en la literatura mdica [8]. Las principales ventajas que presenta este tipo de lactancia son las siguientes: Potencia el vinculo psicolgico entre la madre y el hijo Ofrece resistencia inmunolgica al lactante. Disminuye el riesgo de cncer de mama en la madre, entre otras enfermedades.

Para esto tambin es preciso un grupo de apoyo para fomentar la lactancia materna. Adems de las ventajas que proporciona la lactancia materna, es importante ensear a las madres como se debe dar de mamar al nio y como mantener la lactancia incluso si han de
13

separarse de sus hijos. La posicin del nio a la hora de las tomas es importante ya que una posicin incorrecta puede provocar lesiones en los pezones e incluso ingurgitacin y mastitis. Para esto se debe tener en cuenta una serie de recomendaciones(9): La mejor posicin es la de frente con el bebe mirando la cara de la madre y con los cuerpos apoyados uno al otro. Una posicin adecuada es la que se coloca al beb lateralmente y se ajusta a la cabeza por detrs con la mano y con la otra se aprieta con dos dedos la aureola para que el beb pueda succionar y respirar bien. Otra posicin es tanto madre como el beb estn acostados sobre la cama y el beb permanece de costado. Ensear al beb a coger el pecho, se puede coger unas gotas de leche y mojar el dedo luego tocar el labio inferior del beb as lograra abrir la boca, y pasar el pezn por el labio inferior del beb. El recin nacido debe permanecer recto con la cabeza en posicin neutra El recin nacido debe coger toda la aureola sin tirar del pezn El beb debe tener al menos 3cm. de la aureola dentro de su boca para poder mamar bien. Observar que el nio mueve la mandbula sienes y orejas. Ritmo de succin y deglucin. Para reforzar todo esto tambin es preciso un grupo de apoyo para fomentar la lactancia materna. Como profesional de enfermera tenemos que proporcionar la informacin y los recursos necesarios a la madre. Preguntas 7: Describe la valoracin de la Leyre segn el tringulo de evaluacin peditrica. El tringulo de evaluacin peditrica es una herramienta de gran utilidad en los servicios de urgencias peditricas ya que permite obtener una impresin general del paciente mediante la observacin de los tres pilares que lo componen: 1- La respiracin 2- La circulacin 3- La apariencia En el caso de Leyre debido a la palidez, podramos sospechar de una mala perfusin perifrica, lo que nos indica que existe algn tipo de alteracin a nivel circulatorio. Sin
14

embargo, deberemos realizar un anlisis sanguneo previo para descartar la presencia de una anemia importante, pues en este caso la palidez no sera valorable. La observacin del aspecto general del paciente es el elemento ms importante del tringulo de evaluacin peditrica ya que refleja el estado del sistema nervioso central y este est condicionado por el nivel de oxigenacin, de ventilacin, de perfusin, metablico y propiamente neurolgico [10]. Teniendo en cuenta lo mencionado hasta el momento, en el caso de Leyre, podramos pensar que se trata de algn problema del sistema nervioso central. En el caso que nos ocupa la paciente no presenta disnea ni se aprecian otros sntomas, como sibilancias, ronquidos, etc. que nos hagan sospechar de alguna alteracin respiratoria. Pregunta n8: Una vez en el box describe cul sera tu valoracin ms detallada , qu constantes tomaras y cul sera tu actuacin mientras llega el pediatra A la llegada de la nia al box se le tomaran las siguientes constantes: Temperatura Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Presin arterial Saturacin de oxgeno

A continuacin realizara el registro de los signos vitales en la historia clnica, valorando si se encuentran dentro de los parmetros normales para la edad de la paciente. De este modo a la llegada del pediatra, ste dispondr de toda la informacin necesaria para, junto a su exploracin y las pruebas diagnsticas que l considere oportunas, realizar un diagnstico adecuado. Pregunta n9: Determina qu cantidad de suero debe administrarse y cmo programar la BIC de perfusin en los dos casos. 20 ml/kg de SGS 1/6 en 10 minutos: 20 ml/kg x 14kg = 280ml 280ml/10min x 60min/h = 1680 ml/h

20 ml/kg de SGS 1/6 en 2 horas: 20 ml/kg x 14kg = 280ml

15

280ml/120min x 60min/h = 140 ml/

Pregunta n10: Indica como prepararas en una jeringa de 10 ml. con una concentracin que te sea cmodo para ir administrando bolos de la midazolam en la Leyre para realizarle el TAC.
Presentacin midazolam: 15mg/3ml Dosis: 0.05 mg/kg Peso: 14 Kg Concentracin: 1:1 (1mg per 1ml) Por lo tanto: 0.05mg/kg x 14kg= 0.7 mg 15mg/3ml x 0.7mg= 3.5 ml Administramos 3.5ml de midazolam en una jeringa de 10ml (aadiendo 6,5ml de SF)

16

Bibliografa 1. Mata F, Chulvi I, Roig J, Heredia JR, Isidro F, Bentez Sillero JD et al. Prescripcin del ejercicio fsico durante el embarazo. Rev Andal Med Deporte [revista online] [consultado el 30/10/2013]; 3(2). Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/revistaandaluza-medicina-deporte-284/prescripcion-ejercicio-fisico-durante-embarazo13150922-revision-2010 2. Fetal Medicine Barcelona. Dolor de Lumbago durante el embarazo. Pgina web. [consultado el 27/10/2013]. Disponible en: http://www.inatal.org/el-embarazo/lossintomas/extremidades-y-musculatura/237-dolor-de-lumbago-durante-elembarazo.html 3. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Control prenatal del embarazo. Pgina web. [consultado el 29/10/2013]. Disponible en:

file:///C:/Users/Sandra/AppData/Local/Temp/PDF_Control_prenatal_embarazo-2.pdf 4. Clnic Barcelona Hospital Universitari. Protocol Diabetes Gestacional. Pgina web [consultado el 30/10/2013]. Disponible en:

http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_ y_obstetrica/Guia_diabetes_gestacional.pdf 5. Aller J, Aller B. Mecanismo del parto normal. Obstetricia moderna [Revista online] [consultado el 2/11/2013]. Disponible en:

http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_10.pdf 6. Presentaciones de parto. El trabajo de parto. Pgina web [consultado el 27/10/2013]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002060.htm 7. Snchez Luna M, Palls Alonso CR, Botet Mussons F, Echniz Urcelay I, Castro Conde JR, Narbona E et al. Recomendaciones para el cuidado y atencin del recin nacido sano en el parto y en las primeras horas despus del nacimiento. An Pediatr (Barc) [Revista online] [consultado el 30/10/2013]; 71(4):349-361. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/anales-pediatria-37/recomendaciones-cuidado-atencionrecien-nacido-sano-parto-13142084-asociacion-espa%25C3%25B1ola-pediatria-2009 8. Torres Daz A, Lpez Tllez A, de Ramn Garrido E. Importancia de la educacin para la salud en la prctica de la lactancia natural. Atencin Primaria [Revista online] [consultado el 5/11/2013]; 18(4). Disponible en

17

http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/articulo/importancia-educacionsalud-practica-lactancia-14326 9. Botanical-online. Consejos para amamantar bien al beb. Pgina web [consultado el 12/11/2013]. Disponible en: http://botanical-

online.com/medicinalsproblemasdelactanciaconsejos.htm 10. Garca Herrero M, Gonzlez Corts R. Tringulo de evaluacin peditrica. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2011. [Revista online] [consultado el 04/11/2013] (20):193-6. Disponible en: http://www.pap.es/files/1116-1377-pdf/tall_03_a.pdf

18

ANEXO 1 Algoritmo diagnstico en la diabetes gestacional

19

ANEXO 2 Patrones del TEP y etiologa de los trastornos de emergencia

20

21