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Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin El dengue es una enfermedad viral que puede evolucionar en forma asintomtica o presentar sntomas como un proceso febril indiferenciado1 . Los pacientes que presentan cuadro clnico se pueden distinguir en: Dengue clsico (CIE-10: A90). Enfermedad aguda conocida como fiebre rompehuesos que en las zonas urbanas es trasmitida al hombre por el mosquito Aedes aegypti 2 . Se caracteriza por tener inicio brusco con fiebre alta (39 a 40 C) de 3 a 5 das de duracin -rara vez ms de 7-, cefalea severa, dolor retro ocular, mialgias, artralgias, anorexia, nuseas, alteraciones del gusto y erupcin mculo papular generalizada (rash) entre el tercer y sexto da de la enfermedad3-4 . Tambin se pueden presentar hemorragia de poca intensidad, petequias, epistaxis y gingivorragia3. Dengue hemorrgico (CIE-10: A91). Enfermedad aguda y grave, trasmitida tambin por el A. aegypti . La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda para su diagnstico el cumplimiento de los siguientes criterios: 1 . Fiebre o antecedente reciente de haberla padecido. 2 . Manifestaciones hemorrgicas que incluyan al menos uno de los siguientes aspectos: prueba del torniquete positivo; presencia de petequias, equimosis o prpura; hemorragias en mucosas, va gastrointestinal y en lugares de puncin. (recuento de 3 . Trombocitopenia plaquetas igual o menor a 100 000 / mm 3 ) 4 . Extravasacin del plasma con aumento mayor del 20% del hematcrito -segn la edad y sexo- y disminucin del hematocrito en 20%, o ms, despus de la reposicin de las prdidas en comparacin con el nivel basal1. Sndrome de choque por dengue Los cuatro criterios recomendados por la OMS, anteriormente descritos, ms evidencia de colapso circulatorio caracterizado por presencia pulso rpido y dbil, disminucin de la presin arterial diferencial (<

de 20 mmHg) o hipotensin, piel fra y hmeda, y alteracin del estado mental1 . Diagnstico diferencial El dengue clsico debe diferenciarse, principalmente, de la influenza, la bartonelosis, el tifus exantemtico, la fiebre de Oropouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la rubola y el sarampin; en tanto que el dengue hemorrgico debe distinguirse de la leptospirosis, la fiebre amarilla, la malaria por Plasmodium falciparum, la hepatitis viral y la influenza. Agente etiolgico Cuatro serotipos de virus diferentes denominados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 que pertenecen al grupo B del Arbovirus, gnero Flavivirus y miembro de la familia Togaviridae2 Distribucin El dengue clsico y el hemorrgico se distribuye en pases tropicales 4. En el Per, la forma clsica es endmica en Tumbes, Piura (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa), Loreto, Ucayali y San Martn. Se han reportado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo (La Libertad), Casma (Ancash), Olmos y Jos Leonardo Ortiz (Lambayeqye) (ver mapa 1). A inicios del ao 2004 ha ocurrido una epidemia en los distritos de Ptapo, Motupe, Cayalt, Tumn y Olmos en Lambayeque. El dengue hemorrgico se presenta en forma epidmica4. En el Per, se han reportado brotes en Ucayali y Hunuco en el 2002 5 y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2) El Mapa 1 muestra los serotipos circulantes por departamentos (ver Mapa)6 Hasta la actualidad, el nico vector reportado es el Ae. aegypti ; el mismo que se distribuye en 19 direcciones de salud3 y en 15 departamentos. An no se ha notificado su presencia en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna, Apurmac, Huancavelica, Ayacucho, Cusco y Puno. El Ae. albopictus es considerado como vector extradomiciliario del dengue y est presente en las zonas fronterizas entre Colombia y Brasil.

Dengue clsico y dengue hemorrgico Dengue clsico y dengue hemorragico

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Para orientar las medidas de prevencin y

control en el Per, se ha determinado tres escenarios epidemiolgicos dinmicos (una

Tabla. Escenario epidemiolgico para el control y vigilancia del dengue en el Per

Escenario I II Caractersticas del escenario Donde no est presente el vector ni la enfermedad Presencia del vector sin presencia de casos autnomos. Presencia del vector, la enfermedad y mbito geogrfico (distrito, localidad) con factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes aegypti, casos autctonos de dengue y circulacin del virus de dengue Escenario III - A endmico : reas geogrficas en la que existe elA. aegypti y el dengue es permanente y existe incremento peridico. Escenario III - B epidmico : reas geogrficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la magnitud y severidad en dengue clsico y dengue hemorrgico

III

Reservorio El hombre es el reservorio ms importante, pero tambin lo es el mosquito Ae. aegypti (figura) y algunos primates no humanos (monos)3 .

Perodo de transmisibilidad Los pacientes que presentan virus en la sangre (virmicos) sirven como fuente para infectar a los mosquitos, los cuales se vuelven infectantes entre 8 y 12 das despus de alimentarse con sangre infectada y permanecen as el resto de su vida que, en promedio, es de 30 das4. Susceptibilidad Todos somos susceptibles, pero los nios suelen desarrollar una enfermedad ms leve que los adultos 4. Inmunidad

Figura. Ciclo de transmisin de dengue

Modo de transmisin La enfermedad se transmite por la picadura del mosquito hembra denominado Ae. aegypti infectado con el virus del dengue en las zonas urbanas. Perodo de incubacin Vara entre 3 y 14 das, en la mayora de los casos entre 4 y 6 das3.

La infeccin con uno de los serotipos proporciona una inmunidad duradera para esa cepa, pero no protege contra las otras2. Los nios eutrficos (bien nutridos) tienen mayor riesgo de adquirir el dengue hemorrgico que los dems grupos. Letalidad La letalidad es menor del 1% en la forma clsica1 , pero es mayor del 10% en la forma hemorrgica y el choque si el tratamiento es inadecuado8 .

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Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas

Mapa 1. Incidencia acumulada de casos notificados de dengue clsico en el Per, 2003* Cdigo
1 2 7 10 12 13 14 15 16 17 19 20 22 24 25 Leyenda Incidencia de dengue clsico 83,.15-780,93 23,82-83,14 11,55-23,81 0,39-11,55 Sin casos

Departamento
Amazonas Ancash Callao(**) Hunuco Junn La Libertad Lambayeque Lima(**) Loreto Madre de Dios Pasco Piura San Martn Tumbes Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE tes. (**) Casos importados.

(*) Incidencia Acumulada por 100 000 ha bitan-

Serotipos del virus que han circulado en el Per DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada de los casos notificados de dengue clsico en el ao 2003. Tambin se presenta los serotipos del virus del dengue que han circulado en el pas desde 1994 hasta el ao 2004. Ntese que algunos departamentos tienen cuatro serotipos, lo cual incrementa el riesgo del dengue hemorrgico. En el grfico 1 se presenta el nmero de casos anuales de dengue que han sido notificados desde el ao 1994 hasta el 2003.

Grfico 1. Distribucin anual de casos notificados de dengue clsico. Per 1999-2003

Dengue clsico y dengue hemorrgico 5 Dengue clsico y dengue hemorragico

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Mapa 2. Distribucin de casos de dengue hemorrgico Per 2001-2003 Cdigo 10 16 20 22 24 25 Departamento Hunuco Loreto Piura San Martn Tumbes Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

El mapa 2 muestra los distritos que notifican casos de dengue hemorrgico por OGE/RENACE desde la semana epidemiolgica (SE) 1 del ao 2001 hasta la SE 53 de 2003.
Leyenda Dengue hemorrgico Distritos con casos Distritos sin casos

El grfico 2 presenta la tendencia de dengue hemorrgico por semana epidemiolgica. Durante el ao 2001 se notificaron ms casos que en los dos ltimos aos como consecuencia del brote en la costa norte.

Grfico 2. Casos notificados de dengue hemorrgico por semanas epidemiolgicas. Per 2001-2003

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Vigilancia epidemiolgica
Antecedentes y justificacin En el Per, el dengue es una enfermedad emergente que se vigila desde 1990. Desde entonces, y hasta la actualidad, se ha dispersado en forma sostenida a todas las regiones del pas con una elevada incidencia en las grandes ciudades de la selva y de la costa norte. La vigilancia permite conocer el comportamiento del agente etiolgico, la distribucin de los casos, el vector y los factores de riesgo asociados a la infeccin, a fin de realizar una efectiva toma de decisiones para la prevencin y control.

Objetivos 1 . Conocer la magnitud, distribucin y evolucin de las tendencias, para disminuir la morbilidad del dengue y prevenir la mortalidad 2 . Detectar oportunamente los brotes y cortar la cadena de transmisin. 3 . Identificar la circulacin del serotipo del virus dengue. 4 . Monitorear los indicadores entomolgicos (ndice adico, ndice de Breteau e ndice de recipientes), para conocer el comportamiento y la distribucin del vector segn escenarios epidemiolgicos a fin de orientar las actividades de control. 5 . Incorporar la vigilancia comunal a travs de la participacin de la poblacin organizada, para contribuir a la prevencin y el control del vector. Definiciones de caso9-10

Definicin de caso: Dengue clsico

Caso probable Todo caso con antecedente reciente de fiebre de 2 a 7 das de duracin y dos o ms de los siguientes sntomas: 1. Cefalea 2. Dolor retroocular 3. Mialgias 4. Artralgias 5. Rash 6.Pueden haber manifestaciones hemorrgicas Caso confirmado Todo caso probable de dengue clsico con cualquiera de lo siguiente: 1 . Aislamiento del virus del dengue del suero. 2 . Demostracin de un cambio en el ttulo de anticuerpos IgG o IgM en cuatro veces ms en muestras de suero pareadas. 3 . Deteccin del secuenciamiento gentico viral por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de suero u otro. 4 . Demostracin del antgeno de virus dengue en tejidos de necropsia por inmunohistoqumica o inmuno-fluorescencia, o en suero por la prueba ELISA. 5 . Nexo epidemiolgico

Dengue clsico

Definicin de caso: Dengue hemorrgico

Caso probable Todo caso que presente cuatro de los siguientes criterios: 1 . Fiebre 2 . Presencia de manifestaciones hemorrgicas, con uno o ms de lo siguientes: . Prueba de lazo positiva (>20 petequias en una pulgada cuadrada y/o >3 petequias en 1 cm2. . Petequias . Equimosis o prpura . Hemorragias espontneas a nivel de mucosas, zonas de puncin,genitourinario o gastrointestinal 3 . Trombocitopenia: plaquetas < 100 000 mm 3 4 . Extravasacin del plasma por aumento de la permeabilidad capilar, manifestado por al menos uno de los siguientes: hematocrito > 20% del basal; segn edad, y procedencia, o descenso del 20 % ms del hematocrito post tratamiento. Signos asociados a la extravasacin del plasma: derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia.

Dengue hemorrgico
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Caso sndrome de choque del dengue Todo caso con los cuatro criterios anteriores, ms evidencia de colapso circulatorio caracterizado por pulso rpido y dbil, presin arterial diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensin, piel fra y hmeda, y alteracin del estado mental.

Caso confirmado dengue hemorrgico Todo caso probable de dengue hemorrgico con resultados de laboratorios positivos (similares al dengue clsico).

Dengue hemorrgico
Indicadores para la evaluacin de la vigilancia La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica del dengue es anual y a travs de la incidencia de los casos. Adems, se incluye los siguientes indicadores: . N de establecimientos con adecuado diagnstico de virus circulante . Deteccin de nuevas cepas circulantes de virus de dengue . N de establecimientos con personal capacitado y manejo de pacientes ndice de infestacin domiciliaria:
Nmero casas positivas a larvas de Aedes x 100

Notificacin Los casos probables de dengue clsico deben notificarse obligatoriamente en forma semanal e individual en los formatos de notificacin (Anexo). En situacin de brote debe notificarse en forma diaria al nivel inmediato superior. En todos los escenarios se determinar el lugar probable de la infeccin y deben ser clasificados como casos autctonos o importados. Los casos probables de dengue hemorrgico deben ser notificados obligatoriamente en forma inmediata. La investigacin de los casos debe hacerse en la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier unidad notificante hasta la DISA correspondiente, para ser analizada. Flujo de notificacin La notificacin de los casos probables de dengue se har desde el puesto de salud al centro de salud, luego a la microrred, a las cabeceras de red y de ah a la direccin de salud. La notificacin a la Oficina General de Epidemiologa se realiza a travs de un formato electrnico.

Nmero total de casas inspeccionadas

Porcentaje de casas con control vectorial:

Nmero casas que han tenido control vectorial x 100 Total de casas infestadas con el vector

Diagnstico de laboratorio

2 . Una vez retrado el cogulo centrifugar y separar el suero en dos alcuotas y manteCriterios de seleccin de pacientes para toma nerlas refrigeradas. de muestra: 3 . Enviar las muestras debidamente rotuladas, en cadena de fro a 4 C acompaa1 . Que procedan de reas nuevas 2 . Incremento en la curva de febriles; en este das con su respectiva ficha. caso debe tomarse slo el 10% 4 . Si el envo al laboratorio va ha demorar 3 . Caso complicado debe congelarse a -20 C11 . Obtencin de muestra, conservacin y envo para estudio serolgico 1 . Obtener 10 mL de sangre por venopuncin con tubo al vaco y dejar reposar. Obtener dos muestras de sangre, una en la fase aguda (perodo de viremia) y otra en la fase de convalecencia, 10 a 15 das despus de la primera muestra 11 .

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En la fase aguda se busca la IgM por la prueba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de convalecencia se investiga la IgG tambin por la prueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudios de seroprevalencia se determinan y cuantifican anticuerpos totales 3 . Obtencin de muestra, conservacin y envo para aislamiento viral 1 . En fase aguda (1 a 5 das de enfermedad) tomar 10 mL de sangre y dejar reposar durante 2 a 6 horas. 2 . Una vez retrado el cogulo, centrifugar, separar el suero en alcuotas y enviar la muestra al laboratorio en cadena de fro a 4 C. 3 . Si no se va ha enviar la muestra en forma inmediata, debe ser mantenida en congelacin a - 20 C. 4 . El transporte de la muestra al laboratorio

de referencia o al Instituto Nacional de Salud (INS) debe ser con hielo seco. Debe evitarse los cambios bruscos de temperatura para su cultivo en lneas celulares de mosquitos 3 . 5 . En los casos fatales debe enviarse una muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin dentro de las 10 primeras horas del fallecimiento, estas muestras se conservarn con hielo seco y se enviarn inmediatamente al laboratorio de referencia para su aislamiento3. Obtencin de muestras, conservacin y envo para histopatologa En los casos fatales, debe enviarse una muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin fijadas en formol neutro al 10% dentro de las primeras 10 horas despus del fallecimiento 3 . Escenario II y III 1 . Educacin sanitaria sobre las medidas de prevencin, para controlar la infestacin del vector. En situacin de brote debe educarse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos del dengue clsico o hemorrgico, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que reciban tratamiento. Finalmente la capacitacin del personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad. 2 . Control vectorial. Se realiza mediante controles fsicos y qumicos. . Control fsico. Destruir o eliminar los criaderos (inservibles) de las larvas del vector o tapar hermticamente los cilindros, baldes y otros recipientes donde se almacena el agua. Debe desecharse o vaciar el agua permanentemente3,12. . Control qumico. Mediante el uso de larvicidas y adulticidas. El uso de larvicidas requiere la inspeccin del 100% de las viviendas y el tratamiento focal con Temephos de los recipientes que no se puedan destruir como los cilindros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Temephos 1% G) por cada10 L de agua. Los adulticidas se usan contra los mosquitos adultos mediante tratamientos espaciales con insecticidas en formulacin de emulsin concentrada, dependiendo de la densidad vectorial3, 4.

Medidas de prevencin y control

Escenario I 1 . Educar a la poblacin para evitar la infestacin por el vector (tapar los recipientes de agua de consumo y evitar almacenar agua por ms de 3 das) y los mecanismos de transmisin y prevencin de la enfermedad 2 . Realizar la vigilancia entomolgica trimestral de las larvas de Ae. aegypti a travs de un muestreo probabilstico, para conocer la magnitud de los indicadores entomolgicos: Indice de Infestacin Adica, Indice de Recipientes y el Indice de Bretau12. 3 . Vigilar a los pacientes febriles a travs de la vigilancia clnica y serolgica en forma pasiva, para detectar los casos importados de dengue y el dengue hemorrgico3 . En el caso que este escenario tenga zonas fronterizas con el escenario II (presencia del vector) o con el III (presencia de casos autctonos), las actividades que podran desarrollarse en las zonas fronterizas correspondern al escenario II o III, segn el caso. Ante la presencia de un caso de dengue clsico o hemorrgico en una localidad determinada, debe investigarse la presencia del vector

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3 . Vigilancia entomolgica de las larvas de Ae. aegypti debe ser mensual y por muestreo al 33% del nmero total de viviendas habitadas. En forma opcional puede hacerse por muestreo probabilstico, el cual depender de los recursos y factibilidad de las direcciones de salud. 4 . Evaluacin del impacto de las intervenciones a travs de los indicadores entomolgicos3 . 5 . Vigilancia epidemiolgica activa y pasiva de los casos febriles por los establecimientos de salud, para el diagnstico serolgico, virolgico y de tipificacin del serotipo de virus que circula. La medida se realiza en coordinacin con los laboratorios de referencia de salud pblica3 . 6 . Control del paciente mediante la implementacin de un protocolo de atencin. El choque hipovolmico requiere la administracin de oxgeno y la reposicin rpida de lquidos. Los casos ms graves pueden necesitar expansores del plasma o ambos.

7 . Participacin comunitaria en la vigilancia entomolgica. Lograr cambios de conducta en la poblacin, para prevenir el riesgo de la infestacin vectorial y contraer la enfermedad12 . Intervencin en situacin de brotes 1 . Instalar una sala situacional de emergencia, lo cual implica recoger informacin sobre infraestructura, recursos humanos, mapas locales con datos especficos y caracterizar la distribucin del brote en tiempo espacio y persona, informacin que debe ser actualizada diariamente. 2 . Identificar el serotipo circulante en el brote 3 . Identificar y delimitar las localidades afectadas, as como el ndice adico y otros indicadores entomolgicos 4 . Implementar las acciones de control vectorial ya sealadas. Contra los adultos se aplicarn tratamientos espaciales (mnimo: tres ciclos) usando formulaciones de emulsin concentrada. 5 . Manejo de pacientes de acuerdo al protocolo establecido

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Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del dengue clsico y dengue hemorrgico

Sujeto sintomtico de dengue

Evaluar trastornos hemorrgicos y de coagulacin

CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGICO

Si

Trastornos

No

CASO PROBABLE DE DENGUE CLSICO

- Llenar ficha - Notificar

Examen de laboratorio

Manejo clnico

- Llenar ficha - Notificar

Exmen de laboratorio (*)

Procedencia de escenario III

Positivo

No

Positivo

No

Caso DESCARTADO Actualizar base de datos

Si CASO CONFIRMADO

Si CASO CONFIRMADO

Actualizar base de datos

Manejo clnico y tratamiento

Medidas de prevencin y control (ver protocolo)

Actualizar base de datos

Tratamiento (ver protocolo)

Medidas de prevencin

Control vectorial (ver protocolo)

(*) Slo tomar el 10% del total de casos probables.

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