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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DIOGO GIOVANE DE OLIVEIRA BARROS GABRIEL PORTES FERRIANI JORGE LUIZ DALLAZEN RAFAEL DELINSKI DOS SANTOS

INFECO HOSPITALAR

CURITIBA 2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DIOGO GIOVANE DE OLIVEIRA BARROS GABRIEL PORTES FERRIANI JORGE LUIZ DALLAZEN RAFAEL DELINSKI DOS SANTOS

INFECO HOSPITALAR
Trabalho apresentado Disciplina de

Microbiologia aplicada Farmcia, do curso de Farmcia, da Universidade Federal do Paran. ProfDrIlmaHirokoHiguti

CURITIBA 2013

SUMRIO
INFECO HOSPITALAR: CONCEITOS BSICOS E HISTRIA....................................4 O PAPEL DO FARMACUTICO NO CONTROLE DAS IH.................................................8 MEDIDAS CONTRA INFECO HOSPITALAR: HIGIENE, LIMPEZA E PROTEO.....8 DIAGNSTICO DE INFECO HOSPITALAR.................................................................13 ANTIMICROBIANOS E RESISTNCIA.............................................................................14 PREVENO.....................................................................................................................17 EXEMPLO DE MEDIDA DE PREVENO.......................................................................18 INFECES MAIS COMUNS NO AMBIENTE HOSPITALAR..........................................19 Infeco do Trato Urinrio (ITU)...............................................................................19 Infeco de Ossos e Articulaes.............................................................................22 Infeces de Pele e Tecido Subcutneo..................................................................24 Infeces Gatrointestinais.........................................................................................26 Infeces do Sistema Nervosos Central...................................................................27 Infeco Sistmica....................................................................................................28 Infeces do Trato Respiratrio Pneumonia Hospitalar........................................28 CONCLUSO....................................................................................................................30 REFERNCIAS..................................................................................................................31

INFECO HOSPITALAR: CONCEITOS BSICOS E HISTRIA Infeco hospitalar, ou infeco nosocomial , segundo o Ministrio da Sade (PORTARIA MS 2616/98), aquela adquirida aps a admisso do paciente e cuja manifestao ocorreu durante a internao ou aps a alta, podendo ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Louis Pasteur (1822-1895) provou a existncia de organismos invisveis a olho nu, que causavam diversos tipos de infeces e que estes poderiam ser eliminados pelo processo de esterilizao (ou pasteurizao). O Ingls Joseph Lister (1827-1912) revolucionou a cirurgia com a utilizao de cidos carboxlicos como agentes antisspticos, reduzindo consideravelmente infeces psoperatrias. Em 1928, a descoberta da Penicilina, feita pelo mdico Alexander Fleming, tornou o tratamento de diversas infeces possvel e reduziu sensivelmente o nmero de mortes por infeco, pois inibia a multiplicao de Staphylococcus (MURRAY et al, 2009). No entanto, o uso indiscriminado desse antibitico tornou muitas cepas bacterianas resistentes, sendo necessrio o desenvolvimento de novas classes de medicamentos, mais eficientes e com maior espectro de ao. A estreptomicina e as tetraciclinas foram desenvolvidas ente as dcadas de 40 e 50, seguida pelos aminoglicosdeos, penicilinas semissintticas, cefalosporinas e quinolonas. Contudo, com a introduo de novos agentes teraputicos, as bactrias tm mostrado grande capacidade de desenvolver resistncia (MURRAY et al, 2009). Desde ento, diversos outros pesquisadores ao longo da histria vm se preocupando com essas infeces adquiridas no meio hospitalar, que so muitas vezes provocadas por precariedade na higiene, alm de fatores como a resistncia a antimicrobianos (pelo uso indiscriminado deles) e da suscetibilidade do prprio paciente infeco. Turrini e Santo (2002) afirmam que as maiores taxas de infeco hospitalar so observadas em pacientes nos extremos da idade e nos servios de oncologia, cirurgia e terapia intensiva. Villas Bas e Ruiz (2004) ainda estabelecem que as topografias mais frequentes de infeco hospitalar so infeco do trato urinrio, pneumonia, infeco do stio cirrgico e sepse (Grfico

1). Segundo os mesmos autores, ainda, o indivduo idoso est mais suscetvel a adquirir infeco hospitalar devido a alteraes fisiolgicas do envelhecimento, declnio da resposta imunolgica e realizao de procedimentos invasivos. Macleanet al (2008) descobriram que determinados comprimentos de onda podem inativar bactrias comuns no ambiente hospitalar, como o caso do Staphylococcus aureus resistente Meticilina (MRSA), inativado potencialmente em faixas de comprimento de onda entre 400 e 420 nm. Villas Bas e Ruiz (2004) tambm consideram infeco hospitalar: quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria, foi isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente; a manifestao clnica de infeco que se apresentou a partir de 72 horas aps a admisso hospitalar, quando se desconhecia o perodo de incubao do microrganismo e sem evidncia clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da internao; aquela manifestada antes de 72 horas da internao, quando associada a procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos realizados durante esse perodo. Tais consideraes so relevantes, pois em muitos casos a infeco hospitalar pode ser confundida com infeco comunitria. As portarias 196/83 e 2616/98 do Ministrio da Sade definem infeco comunitria como infeco constatada ou em incubao no ato da admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. No Brasil, a infeco hospitalar tem sido estudada massivamente principalmente aps a morte do Presidente Tancredo Neves, em 1985, por conta de um evento de infeco. Antes disso, porm, o Ministrio da Sade j havia institudo leis que regem a preveno e o controle de infeces hospitalares em territrio nacional. A Portaria 196/83 do Ministrio da Sade instituiu a implantao de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) em todos os hospitais do pas. Essas comisses, institudas em cada hospital, so as responsveis pelo diagnstico e levantamento estatstico dos casos de infeco hospitalar que ocorrem dentro das dependncias do estabelecimento. A execuo dessas tarefas de responsabilidade do Servio de Controle de Infeco

Hospitalar, que dentre outras atribuies, realiza a Vigilncia Epidemiolgica no hospital. A Lei 8080/90, que tambm institui o Sistema nico de Sade, define como Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco e preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual e coletiva, com o intuito de recomendar e adotar medidas de controle de doenas e agravos. O quadro 1 mostra um exemplo de classificao feita em servios de Vigilncia

Epidemiolgica, de acordo com o potencial de contaminao.


Grfico 1. Distribuio por topografia das Infeces hospitalares em Pacientes internados em UTIs de adulto de 182 hospitais brasileiros. ANVISA/FSP-USP 2001/2003 (N= 8861 pacientes)

Grfico 2. Distribuio de Hospitais de Acordo com a Adoo de Polticas de Utilizao de Antimicrobianos, Germicidas e de Materiais Mdico- Hospitalares.

Turrini e Santo (2002) afirmam que no Brasil os dados sobre infeco hospitalar ainda so pouco divulgados, devido dificuldade de registro na certido de bito dos pacientes. Dados do Programa Nacional do Controle de Infeces Hospitalares no Brasil (PNCIH) (ANVISA, 1998) revelam que a maior causa das infeces est ligada ao sistema respiratrio do paciente (grfico 1). Ainda, sobre o uso de antimicrobianos, 41% dos hospitais no adotam a poltica de utilizao de microbianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares, conforme legislao (grfico 2). O PNCIH definido como um conjunto de aes desenvolvidas e deliberadas de forma sistemtica, com o objetivo de reduzir ao mximo a incidncia e gravidade de infeces nosocomiais (Dantas, 2011).
Quadro 1. Classificao da ferida operatria de acordo com seu potencial de contaminao.

O PAPEL DO FARMACUTICO NO CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) deve ser uma equipe multidisciplinar. Segundo a Portaria 2612/98 do Ministrio da Sade, cada CCIH deve ser composta por profissionais de sade, de nvel superior, consultores e executores. Os executores devem ser no mnimo 2 tcnicos de nvel superior para cada 200 leitos. Os consultores devero representar os servios mdicos, de enfermagem, de farmcia, de microbiologia e administrativos. Dentro de uma estrutura hospitalar, a farmcia responsvel pela aquisio e produo de agentes antimicrobianos necessrios para procedimentos teraputicos e de higienizao do ambiente hospitalar. responsabilidade da farmcia hospitalar o uso racional e o monitoramento do uso de saneantes e germicidas em todos os setores hospitalares (Usberco et al, 2000). Segundo a American Society of Health-System Pharmacists, as responsabilidades do farmacutico no controle da infeco hospitalar incluem: reduo da transmisso das infeces, promoo do uso racional de antimicrobianos e educao continuada para profissionais da sade e pacientes. A participao do farmacutico, juntamente com os demais membros da CCIH importante para definir uma poltica de seleo e utilizao de antimicrobianos realizada juntamente com a comisso de Farmcia Teraputica (CFT) (DANTAS, 2011).

MEDIDAS

CONTRA

INFECO

HOSPITALAR:

HIGIENE,

LIMPEZA

PROTEO. A maioria das doenas causada por agentes infecciosos, cuidados com a higiene pessoal e principalmente a higiene dos aparelhos e do ambiente hospitalar, so as principais armas para a no proliferao de doenas (LIFE, 2012). No caso da higiene hospitalar todos os cuidados so de extrema importncia, devido o risco de contaminao cruzada. Um dos pontos fundamentais para uma boa higienizao ter um profissional qualificado para orientar a equipe de limpeza na realizao das tcnicas corretas, como por exemplo, limpar sempre em sentido nico, de cima para baixo, do ambiente menos contaminado para o de maior risco de contaminao. Os cuidados no

ficam restritos apenas ao mbito hospitalar, mais tambm a nossa higiene pessoal (SANTOS, 2002). O Manual de Isolamento e Precaues do Centro de Controle de Doenas de Atlanta (CDC) e do Comit de Aconselhamento para as Prticas de Controle de Infeces em Hospitais (HICPAC) recomenda a lavagem das mos entre contatos com pacientes; aps contato com sangue, secrees corporais, excrees, secrees, equipamentos ou artigos que possam estar contaminados; imediatamente aps a retirada de luvas e entre atividades com o mesmo paciente, para evitar a transmisso cruzada entre diferentes stios corporais. O rgo administrativo para segurana e sade ocupacional do governo Norte Americano (OSHA) j recomenda que as mos sejam lavadas imediatamente ou assim que possvel, aps a remoo de luvas ou de equipamentos de proteo individual. Ainda, os profissionais devem lavar as mos com gua e sabo imediatamente aps contato com sangue ou outras secrees corporais potencialmente infectantes, como o smen, secrees vaginais, lquor, lquidos pleural, pericrdico, peritoneal e amnitico, saliva ou qualquer outro lquido com contaminao visvel por sangue. Na ausncia de condies para a lavagem das mos, devem ser usados lenos ou toalhas embebidos em antisspticos, realizando a lavagem das mos assim que possvel (SANTOS, 2002). Durante a jornada de trabalho no hospital obrigatrio o uso de equipamentos de proteo individual EPIs que tm como objetivo oferecer segurana aos funcionrios, evitando e minimizando os riscos sade, uma vez que o histrico mdico pode no identificar com total confiabilidade todos os pacientes portadores de doenas infecciosas transmissveis, seja por via sangunea (como HIV, hepatites B e C, etc) ou por patgenos de transmisso por via respiratria (tuberculose, sarampo, etc) (UFSC, 2013). A adequao do EPIs est diretamente vinculada atividade

desenvolvida. So indicados nas reas clnicas e de apoio diagnstico (BRASIL-a, 2010). Os tipos de EPIs so: Mscara com filtro qumico: indicada para quando o profissional necessite manipular substncias qumicas txicas. Mscara cirrgica: evita a liberao de microrganismos oriundos do nariz e da boca dos profissionais, protegendo o cliente de contaminao na

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inciso cirrgica. Do lado do profissional, protege suas mucosas de respingos de sangue e outros fluidos do cliente. Luvas cirrgicas: servem como barreira tanto para proteger o cliente da flora microbiana das mos da equipe cirrgica, como para evitar infeco ocupacional pelo contato com sangue do cliente. culos de acrlico: proteo de mucosa ocular. Deve ser de material acrlico que no interfira com a acuidade visual do profissional, que tenha capacidade de no embaar, permita uma perfeita adaptao face e oferea proteo lateral. Protetor facial de acrlico: proteo da face. Deve ser de material acrlico que no interfira com a acuidade visual do profissional e permita uma perfeita adaptao face. Deve oferecer proteo lateral. Indicado durante a limpeza mecnica de instrumentais (Central de Esterilizao, Expurgos), rea de necropsia e laboratrios. O Prop tem como finalidade na preveno de contaminao do cho de reas crticas por microrganismos que so carreados nas solas dos sapatos e podem ser liberados ao ambiente (por exemplo, em hospitais: hemodilise, hemodinmica, centro cirrgico, centro obsttrico, central de material e esterilizao, expurgo ou outros setores preconizados pela CCIH do hospital). Touca: barreira de proteo contra microrganismos do cabelo e couro cabeludo em tamanho adequado para a cobertura total do cabelo. Uniforme privativo: evita liberao de microrganismos da pele, tronco e membros, fornecidos em tamanhos que atendam os diferentes manequins dos usurios. O jaleco precisa cobrir todo o tronco, do final do pescoo at o incio da plvis. Devido riscos de contato dos braos com fluidos orgnicos, deve ter manga mais longa. Isso tambm protege contra a liberao de microrganismos das axilas. A cala precisa cobrir totalmente os membros inferiores. Avental cirrgico: evita a liberao de microrganismos oriundos do corpo dos profissionais e a contaminao dos stios invadidos dos clientes. Com relao ao profissional, protege a pele do corpo da exposio ao sangue e outras substncias orgnicas do cliente.

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Deve-se almejar a proteo total quando se identifica um risco aumentado de exposio (PAZ, 2000) A limpeza e a desinfeco de superfcies so elementos que convergem para a sensao de bem-estar, segurana e conforto dos pacientes, profissionais e familiares nos servios de sade. Isso tambm colabora para o controle das infeces relacionadas assistncia sade, por garantir um ambiente com superfcies limpas, com reduo do nmero de microrganismos, e apropriadas para a realizao das atividades desenvolvidas nesses servios (BRASIL-b, 2010). Considerando a variedade das atividades desenvolvidas em um servio de sade, o ambiente hospitalar dividido em vrias reas especficas para o desenvolvimento de atividades administrativas e operacionais. As reas so classificadas em relao ao risco de transmisso de infeces com base nas atividades realizadas em cada local (BRASIL-b, 2010). reas crticas: so os ambientes onde existe risco aumentado de transmisso de infeco, onde se realizam procedimentos de risco, com ou sem pacientes ou onde se encontram pacientes imunodeprimidos. So exemplos desse tipo de rea: Centro Cirrgico, Centro Obsttrico, Unidade de Terapia Intensiva, Unidade de Dilise, Laboratrio de Anlises Clnicas, Banco de Sangue, Setor de Hemodinmica, Unidade de Transplante, Unidade de Queimados, Unidades de Isolamento, Berrio de Alto Risco, Central de Material e Esterilizao, Lactrio, Servio de Nutrio e Diettica , Farmcia e rea suja da Lavanderia. reas semicrticas: so todos os compartimentos ocupados por pacientes com doenas infecciosas de baixa transmissibilidade e doenas no infecciosas. So exemplos desse tipo de rea: enfermarias e

apartamentos, ambulatrios, banheiros, posto de enfermagem, elevador e corredores. reas no crticas: so todos os demais compartimentos dos

estabelecimentos assistenciais de sade no ocupados por pacientes e onde no se realizam procedimentos de risco. So exemplos desse tipo

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de rea: vestirio, copa, reas administrativas, almoxarifados, secretaria, sala de costura. Atualmente, essa classificao questionada, pois o risco de infeco ao paciente est relacionado aos procedimentos aos quais ele submetido, independentemente da rea em que ele se encontra. Entretanto, essa classificao pode nortear o lder, supervisor ou encarregado do Servio de Limpeza e Desinfeco de Superfcies em Servios de Sade na diviso de atividades, dimensionamento de equipamentos, profissionais e materiais

(BRASIL-b, 2010). O Servio de limpeza e desinfeco nos servios de sade deve manter um ambiente limpo e preparado para o atendimento de seus clientes e a conservao das superfcies fixas e equipamentos permanentes da instituio (SO PAULO, 2012). Os tipos de limpeza relacionados a seguir esto classificados de acordo com a sua abrangncia, frequncia e os objetivos a serem atingidos. a) Limpeza concorrente: aquela realizada, de forma geral, diariamente, e inclui a limpeza de pisos, instalaes sanitrias, superfcies horizontais de equipamentos e mobilirios, esvaziamento e troca de recipiente de lixo, de roupas e arrumao em geral. Ainda a manuteno e reposio de materiais de consumo (papel toalha, sabonete lquido, papel higinico, etc.). Em condies especiais esse tipo de limpeza pode e deve ser realizado mais de uma vez por dia e em reas crticas, duas vezes ao dia, ou mais. b) Limpeza imediata ou descontaminao: trata-se da limpeza quando realizada quando ocorre sujidade aps a limpeza concorrente em reas crticas e semicrticas, em qualquer perodo do dia. Tal sujidade refere-se, principalmente quelas de origem orgnica, qumica ou radioativa, com riscos de disseminao de contaminao. Essa limpeza limita-se a remoo imediata dessa sujidade do local onde ela ocorreu e sua adequada dispensao. A tcnica utilizada depender do tipo de sujidade e de seu risco de contaminao. c) Limpeza de manuteno: constituda de alguns requisitos da limpeza concorrente. Limitam-se mais ao piso, banheiros e esvaziamento de lixo,

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em locais de grande fluxo de pessoal e de procedimentos, sendo realizada nos 3 perodos do dia (manh, tarde e noite) conforme a necessidade, atravs de rotina e de vistoria contnua. Exemplo de onde esse tipo de limpeza ocorre com frequncia no pronto socorro ou ambulatrio, devido alta rotatividade de atendimento. d) Limpeza terminal: trata-se de uma limpeza e ou desinfeco mais completa, abrangendo horizontalmente e verticalmente pisos, paredes, equipamentos, mobilirios, inclusive camas, macas e colches, janelas, vidros, portas, peitoris, varandas, grades do ar condicionado, luminrias, teto e em todas as suas superfcies externas e internas. A periodicidade de limpeza de todos esses itens depender da rea onde os mesmos se encontram e de sua frequncia de sujidade. Como exemplos, a limpeza terminal da unidade de um paciente internado dever ser realizada a qualquer momento aps sua alta, transferncia ou bito. J a limpeza terminal do centro cirrgico realizada diariamente aps a realizao de cirurgias eletivas do dia.

J desinfeco o processo aplicado a uma superfcie, visando a eliminao dos microrganismos, exceto os esporos, e evitar o seu eventual deslocamento para outros pontos. O agente utilizado para essa operao o sabo ou detergente, seguido de enxgue e aplicao de desinfetante que remove com o auxlio de meios mecnicos e/ou fsicos, a sujidade depositada nas superfcies inertes que constituem um porte fsico e nutritivo para os microrganismos (SO PAULO, 2012).

DIAGNSTICO DE INFECO HOSPITALAR Essencial na escolha do tratamento mais eficaz contra os patgenos, o diagnstico realizado a partir do isolamento do agente infectante e no reconhecimento de sua sensibilidade aos microbianos, atravs do antibiograma. A bacterioscopia, esfregao da amostra e aplicao dos reagentes de Gram, auxilia na identificao de quais os germes mais provveis pela infeco.

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ANTIMICROBIANOS E RESISTNCIA A era dos antibiticos, iniciada no incio dos anos 40 no sculo XX, foi um momento de grandes avanos no processo de erradicao de infeces e, consequentemente, no aumento da expectativa de vida da populao. Porm seu uso indiscriminado, abusivo e intensivo desses medicamentos acabou causando uma presso seletiva sobre bactrias. Presso seletiva o processo em que cepas sensveis a ao antimicrobiana so eliminadas enquanto cepas resistentes, por meio de mutaes, a ao desses frmacos multiplicam-se e transmitem informaes genticas para outras bactrias. Esse fenmeno pode ser observado quando Ehrlich e seus colaboradores (1905) trataram culturas de tripanossomas africanos com arsnico, substncia qumica com finalidade teraputica que desativa enzimas envolvidas em processos biolgicos da clula, e algumas colnias da mesma populao microbiana sobreviviam. Os autores descreveram que em um primeiro tratamento houve uma diminuio no nmero de colnias. Porm, um novo tratamento mostrou-se ineficaz pelo

desenvolvimento de resistncia ao arsnico por parte das bactrias, que comearam a transmitir essa caracterstica para as geraes subsequentes (TAVARES, 2000). A propagao de mecanismos de resistncia entre as espcies gera uma grande preocupao para profissionais de sade, pois os mtodos de profilaxia atualmente usados tendem a ser ineficazes no futuro e o controle de infeces hospitalares se torna ainda mais difcil. Existem trs diferentes mecanismos para a transmisso de resistncia de uma bactria para a outra: Transduo - o DNA bacteriano transferido de uma clula doadora para uma clula receptora. Primeiramente, um vrus infecta uma bactria e deposita seu material gentico. Os genes do vrus se acoplam com o genoma bacteriano, que comea a produzir as protenas virais. Essas protenas so envolvidas por capsdeos e so liberadas durante a lise da clula bacteriana. Algumas protenas da bactria poder ser envolvidas por

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capsdeos e, posteriormente, infectar e transmitir informaes genticas para outras bactrias;

Fonte:<http://www.nehmi-ip.com.br/print.php?id=138&serv=10&faq=23> (KREUZER, 2002).

Transformao - bactria capta fragmentos de DNA "nu" em soluo e realiza recombinao com seu prprio DNA;

Fonte:<http://www.nehmi-ip.com.br/print.php?id=138&serv=10&faq=23> (KREUZER, 2002).

Conjugao - fragmento de DNA bacteriano circular, plasmdeo, transferido atravs de pili sexuais, projees da superfcie da clula doadora que entram em contato com a receptora e auxiliam a unir as duas clulas em contato direto. Os plasmdeos possuem genes que garantem o crescimento bacteriano em condies especiais como, por exemplo, na presena de antimicrobianos.

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Fonte:<http://www.nehmi-ip.com.br/print.php?id=138&serv=10&faq=23> (KREUZER, 2002).

Efeitos adversos quanto ao uso abusivo de antimicrobianos em ambiente hospitalar correspondem a 23% de todas as reaes adversas, afirma Classen (1991). Devido esse fato, os gastos em hospitalizaes e em mtodos para eliminao do patgeno se elevam. Na tabela 1 esto representadas algumas das bactrias que vem apresentando uma resistncia crescente ao uso de antimicrobianos, gerando grande preocupao no ambiente hospitalar.
Tabela 1 - Bactrias resistentes presentes no ambiente hospitalar

Germes 1. Gram-positivos - S. aureus 2. Gram-neqativos - Enterobactrias

Resistncia

MRSA

Produtoras de Betalactamases de Espectro Ampliado (ESBL)

- H. nfluenzae - P. aeruginosa - Stenotrophomonasspp

Betalactamase positiva Mutante de porin Resistncia inerente

Fonte:<http://revista.fmrp.usp.br/1998/vol31n3/infeccao_em_uti.pdf>. (DAVID, 1998).

MRSA, Staphylococcus aureus resistentes a meticilina, restringiram as drogas de combate a esta classe de estafilococos apenas aos glicopeptdeos vancomicina e teicoplanina. Porm, desde 1997 j existem relatos da existncia da cepa MRSA resistente a vancomicina. Essas cepas tambm foram

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encontradas em 2000 em um hospital de referncia do municpio de Queimados, no Rio de Janeiro. Acreditava-se, por meio de estudos realizados em laboratrio, que a resistncia a vancomicina seria originria do gene Van contido em plasmdeos, provenientes de Enterococcus. No entanto, esta hiptese foi desconsiderada pois os genes Van A e B pesquisados utilizando a tcnica de PCR no foram encontrados. Ento, surgiu a hiptese de que o espessamento da parede celular seria o responsvel pela resistncia a vancomicina. Estudos bioqumicos e de microscopia eletrnica de transmisso da parede celular da cepa VRSA sugerem que essa clula produz maior quantidade de peptideoglicano e monmeros de murena. Com isso, uma maior quantidade de molculas de vancomicina fica retidas nas camadas de peptideoglicano, enquanto uma quantidade muito menor do antibitico chega a membrana citoplasmtica, onde ocorre a sntese do peptideoglicano (SANTOS, 2007). Impacto da resistncia bacteriana, segundo Wannmacher (2004): Paciente: tem o custo da doena na solucionada e risco de eventual morte; exigncia do uso de medicamentos alternativos, usualmente mais caros. Sistema pblico de sade: gasta excessivamente, desequilibrando recursos geralmente em escassez. Viso social: h reduo de fonte de sade (infeces mais graves, menos frmacos eficazes) para a populao. Indstria farmacutica: estmulo para o desenvolvimento de novos produtos. o nico segmento que lucra. Entres as prticas a serem tomadas para que a resistncia microbiana seja evitada destacam-se: o controle de infeces, o uso racional de antimicrobianos e a deteco do perfil de bactrias presentes no ambiente hospitalar. PREVENO De maneira a minimizar os casos de infeco hospitalar, Andrade e Angerami (1999) propemmedidas a serem executadas antes da internao do paciente. Entre elas estoa melhoria das condies sanitrias, de programas

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efetivos de vacinao, melhoria dos servios bsicos de sade e no tratamento hbil das doenas, evitando-se internaes desnecessrias e por tempo prolongado. A integrao entre profissionais de diversas reas tambm contribui na elaborao de estratgias para o combate dessas infeces, tendo em vista que cada um deles possuem princpios e vises diferenciadas em relao a um mesmo contexto. Deve-se lembrar de que a omisso ou a prtica inadequada dos mtodos de preveno geram riscos de infeco tanto para os profissionais atuantes quanto para os pacientes. O simples ato de lavar as mos, usar luvas, aventais e outros materiais de proteo, negligenciados por alguns, contribui de maneira significativa na precauo de infeces.

EXEMPLO DE MEDIDA DE PREVENO No dia 25 de outubro de 2010, a ANVISA publicou uma nota tcnica (n1/2010) na qual se torna obrigatria a presena de soluo alcolica, disponibilizada pelos servios de sade brasileiros, para higienizao das mos dos profissionais de sade em todos os pontos de atendimento aos pacientes. Alm disso, farmcia e drogarias passam a reter a receita mdica durante a venda de antibiticos (ANVISA, 2010). Essa medida foi tomada em decorrncia do aumento de casos de infeco hospitalar registrados no Brasil, em sua maioria devido ao aumento da resistncia dos microrganismos. Entre os mecanismos desenvolvidos, a enzima Klebsiellapneumoniaecarbapenemase(KPC) foi a mais presenciada em concomitncia com o aumento do nmero de infeces.Entre 2009 e 2010 foram relatados casos nos hospitais do Esprito Santo (3); Gois (4); Minas Gerais (12); Santa Catarina (3); Distrito Federal (157) e So Paulo (70) Essa enzima pode ser produzida por vrios tipos de enterobactrias (Salmonella enterica, Enterobacter sp. e Enterobacter cloacae, presentes no trato gastrintestinal), e o conhecimento cientfico tem demonstrado que ela confere s bactrias uma resistncia ainda maior aos antibiticos, podendo inativar penicilinas, cefalosporinas e outros betalactmicos.

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A prpria Klebsiella pneumoniae causa infeces graves no ambiente hospitalar atravs da ao em pacientes que esto com a sade muito debilitada, caracterizando uma bactria oportunista. No Brasil, o primeiro relato desse novo mecanismo de resistncia ocorreu em 2005, em Recife (PE), e estava relacionado bactria Klebsiellapneumoniae. O tratamento dos pacientes realizado por meio dos antibiticos Polimexina Be Colistina, sendo que ambos atuam na membrana celular bacteriana. INFECES MAIS COMUNS NO AMBIENTE HOSPITALAR As infeces hospitalares podem ser desencadeadas tanto por vias endgenas, ou seja, pela prpria flora do paciente que entra em contato com a flora bacteriana do hospital, quanto por vias exgenas, como mos, secrees e fluidos corpreos, ar e materiais contaminados como equipamentos e

instrumentos utilizados em processos invasivos (soros, cateteres e cirurgias), penetrando as barreiras de proteo do corpo e elevando as chances de infeco. (CARNEIRO, 2008) H tambm fatores de susceptibilidade que favorecem as infeces, como imunossupresso, recm-nascidos e idosos (so grupos vulnerveis), uso abusivo de antibiticos e falhas nos procedimentos de controle de infeco.

(CARNEIRO,2008) Os patgenos mais recorrentes nas infeces hospitalares so: Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e os

Enterococus. (SIMPSIO DE MEDICINA INTENSIVA, 1998) As infeces mais recorrentes no meio hospitalar so: (LEVY, 2004)

- Infeco do trato urinrio (ITU): As infeces do trato urinrio (ITU) esto entre as doenas infecciosas mais comuns no meio hospitalar, sendo apenas menos freqente que as do trato respiratrio. Atinge crianas, adultos jovens e mulheres sexualmente ativas. Definem-se como ITU as infeces do trato urinrio baixo (bexiga, uretra, prstata e epiddimo) como cistites e as do trato urinrio alto (parnquima renal ou ureteres) como pielonefrites.

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Ao realizar uma investigao microbiolgica de suspeita da infeco urinria pela urocultura, permite diferenciar dois grupos de pacientes com bacteriria ( 100.000 bactrias por ml de urina): os sintomticos, com infeco urinria, e, portanto necessidade de tratamento imediato, e os assintomticos, portadores da bacteriria assintomtica, com maiores chances de desenvolver ITU no futuro, e assim no implicando tratamento imediato. O segundo grupo constitudo de meninas em idade escolar (1 a 2%) e de mulheres jovens com vida sexual ativa (5%). Outro grupo de importncia com relao abacteriria assintomtica so as gestantes, idosos e pacientes cateterizados. Outro grupo de importncia com relao a bacteriria assintomtica em meios hospitalares so as gestantes, idosos e pacientes cateterizados. Nos pacientes com cateterismo vesical, os microrganismos podem atingem a bexiga atravs de trs momentos: insero do cateter, atravs da luz do cateter e atravs da interface mucosa-cateter. Essa insero provoca, por exemplo, fenmenos inflamatrios locais por identificar o cateter como corpo estranho. Existem trs possibilidades do microrganismo alcanar o trato urinrio: - Via ascendente: uretra, a bexiga, ureter e o rim; - Via hematognica: ocorre devido intensa vascularizao do rim e causada pelos Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasmaspp., sendo tambm a principal via das ITU(s) em neonatos; - Via linftica: rara, mas ha possibilidade de microrganismos alcanarem o rim pelas conexes linfticas entre o intestino e o rim ou entre o trato urinrio inferior e superior. Aps o microrganismo atingir uma dessas vias, pode ou no ocorrer infeco, uma vez que o hospedeiro pode adequar seus mecanismos de defasa para combater esse patgeno, por exemplo: por meio da elevao da osmolalidade e baixo pH da urina atuando como propriedade antibacteriana na mucosa do trato urinrio (mecanismo de antiaderncia e citocinas), o simples efeito de mico e a resposta imune e inflamatria. A virulncia do microrganismo confere a ele aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais, resistncia atividade bactericida do soro, produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo I.

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Neonatos e crianas at dois anos de idade com ITU(s) podem ser totalmente assintomticos ou apresentarem sintomas inespecficos como: irritabilidade, diminuio da amamentao, menor desenvolvimento ponderoestatural, diarria e vmitos, febre e apatia. Crianas maiores podem apresentar: disria, frequncia e dor abdominal. Adultos com ITU baixa apresentam disria frequente, urgncia miccional e ocasionalmente dor na regio pielonefrite. As ITUs altas (pielonefrite) so acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, porem com dor nos flancos e febre.
Quadro 2 - Manifestaes clnicas e microrganismos frequentemente associados com os vrios tipos de ITUs.

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A maioria das ITUs pode ser diagnosticada por dados clnicos e laboratoriais como piria e pela urocultura com contagem de colnias. A pesquisa da piria reflete a possibilidade de resposta inflamatria do trato urinrio bactrias, ou seja, a presena de leuccitos na urina, na qual a urocultura utilizada para confirmao.
Quadro 3 Pesquisa da Piria por mtodos manuais e automatizados.

Os meios de cultura utilizados nas anlises laboratoriais so: Mac Conkey (seletivo), gar Sangue de Carneiro a 5% (no seletivo e favorece crescimento de Gram positivos, como Enterococos e Streptococcusagalactiaeou leveduras) e meio CLED, o qual permite crescimento das enterobactrias, impedindo o crescimento de Proteus, maioria dos gram positivos e leveduras.

- Infeces de Ossos e Articulaes: O tecido sseo apresenta normalmente defasa natural contra infeces, mas em casos de fratura (traumas) e deficincia na nutrio pode ocasionar e favorecer uma infeco bacteriana, a qual geralmente desencadeia uma osteomielite aguda e se no tratada uma osteomielite crnica (presena de necrose tecidual, pus e sequestro sseo).

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A bactria geralmente introduzida no corpo humano pelo trauma, lceras, via hematognica (bacteremia ou mbolo), introduo de prteses e por processos cirrgicos (quebram barreira natural do corpo). A amostra clnica deve ser analisada por: bacterioscopia pelo Gram, quando indicado colorao de Ziehl Neelsen, exame histopatolgico, cultura para bactrias aerbias e facultativas e cultura para fungos, micobactrias e anaerbios. Os meios de culturas adequados se encontram na tabela abaixo.
Quadro 4 Meios de Cultura para infeces do tecido sseo e articulaes.

Aps realizar as culturas deve ser feito a microscopia para identificar o microrganismo. A osteomielite geralmente causada por: Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp.,S. agalactiae (recm-nascido), Salmonellaspp.,

Pseudomonasaeruginosa, Candidaspp. (cateter).

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-Infeces da Pele e Tecido Subcutneo:

A pele, por ser o rgo mais acessvel do corpo, esta mais suscetvel a leses e traumas que podem ocasionar uma possvel infeco, a qual abrange uma imensa diversidade de agentes etiolgicos e patgenos mltiplos. As infeces so classificadas como primarias (porta de entrada visvel) ou secundrias (porta de entrada feita por traumas cirrgicos ou feridas penetrantes), aguda ou crnica (durao da infeco), mono ou polimicrobianas. Essas infeces podem ainda ser localizadas ou disseminadas pelo corpo.
Quadro 5 Infeces superficiais.

Em lceras cutneas h uma perda parcial do tecido drmico ou epidrmico. J nos ndulosh focos inflamatrios porem a maior parte da camada superficial cutnea est intacta.

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Quadro 6 lceras e ndulos.

Fstula uma comunicao entre o tecido profundo infectado atravs do tecido subcutneo abrindo-se sobre a superfcie cutnea, ocorrendo

principalmente em infeces profundas.


Quadro 7 Fistulas.

Em queimaduras contm tecido morto e fluido rico em protenas, onde acaba sendo um ambiente adequado para que microrganismos da flora do prprio paciente ou do meio ambiente se proliferem nesta superfcie. J em infeco de ferida cirrgica (intra-operatrio ou peri-operatrio) ocorre quando a mesma contaminada com microrganismos. Este caso mais agravante em obesidade, diabetes melitus, insuficincia vascular e

imunodeficincias.

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Quadro 8 Infeces de feridas cirrgicas.

- Infeces Gastrointestinais: As infeces gastrointestinais quase sempre so acompanhadas por quadros de dor, diarria ou disenteria, sendo caudas geralmente por bactrias, fungos (menos freqentes), vrus, parasitas e protozorios. Podem ser tambm no infecciosas, como as causadas por alrgicas, erro alimentar (intolerncia a substancias) e envenenamento. A doena diarrica persiste como o maior problema da sade humana e particularmente devastador em crianas de pases em desenvolvimento que sofrem de doenas infecciosas, como sarampo, imunodeficincia e subnutrio protica. A diarria de origem hospitalar ocorreu aps trs dias de internao sendo geralmente induzida por vrus durante o momento da internao. Em adultos, o Clostridium difficile o nico agente bacteriano detectado em fezes de pacientes com diarria de origem hospitalar. Os agentes causadores da diarria podem apresentar diversos fatores patognicos, como toxinas (E. coli ETEC e Staphylococcus aureus), capacidade de invaso (Shigellaspp.) e capacidade de adeso (E. coli). O diagnstico laboratorial feito solicitando um breve e recente histrico do uso inadequado e exagerado de antimicrobianos, solicitando tambm pores de fezes (contendo muco, sangue ou pus) e exames para causade resposta alrgica ou toxinas.

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As principais bactrias e procedimentos de isolamento se encontram no quadro abaixo:


Quadro 9 - Isolamento dos principais agentes bacterianos de infeco intestinal.

- Infeco do Sistema Nervoso Central: As infeces do Sistema Nervoso Central mais comuns no meio hospitalar so causadas por Enterobactrias, Acinetobacter spp.,Pseudomonas spp., Candidaspp., Staphylococcus spp. Elas desencadeiam quadros de meningite aguda, meningite crnica, encefalite, mielite e neurite, abscesso cerebral, empiema subdural, abscesso epidural e flebite intracraniana supurativa. As infeces no meio hospitalar esto associadas a procedimentos invasivos e dispositivos implantados no SNC. O diagnstico laboratorial feito a partir da colorao de Gram, colorao de Ziehl-Neelsen, cultura em gar chocolate, amostras de aspirado de abscesso e de material obtido em cirurgia ou em necropsia. - Infeco Sistmica:

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As infeces sistmicas so importantes causas de morbidade e mortalidade em hospitais. So causadas por infeces relacionadas ao acesso vascular utilizando cateteres venosos centrais (CVC) contaminados por, principalmente, cocos gram-positivos, como o Staphylococcus aureus e os Staphylococcus coagulase-negativos com incidncia crescente de bactrias gramnegativas multirresistentes (GIRO, 2012). O diagnstico laboratorial feito com culturas das bactrias do CVC, com secrees pericateter (secreo purulenta no stio do CVC colhendo com swab da secreo e posteriormente realizando microscopia com colorao de GRAM e cultura), e hemoculturas (GIRO, 2012). - Infeces do Trato Respiratrio Pneumonia Hospitalar: As infeces do trato respiratrio inferior tm grande relevncia dentre as diversas infeces hospitalares, umas vez que elas ocorrem com grande frequncia e possuem grande taxa de morbidade associada, sendo a infeco pulmonar a que mais leva a morte e a que possui maior risco na Unidade de Terapia Intensiva. De maneira geral os microrganismos alcanam o trato respiratrio pela aspirao de secrees da orofaringe, pela passagem de microrganismos do trato gastrointestinal, pela inalao de aerossis contendo bactrias, ou pela disseminao hematognica de um foco a distncia. Entretanto, para que ocorra a infeco, o hospedeiro deve estar imunodeprimido ou ser contaminado por um inculo suficiente para atingir o trato respiratrio. A pneumonia de origem hospitalar aquela que aparece aps um perodo maior ou igual a 48 horas de admisso e no est incubada no momento da hospitalizao. Ela ocorre geralmente atravs de ventilao mecnica utilizando entubao orotraqueal ou traqueostomia. Os agentes patolgicos so: Bacilos Gram negativos; Enterobactrias (Klebsiellas spp., E. coli, Enterobacter spp.); Bacilos Gram negativos no fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii); Cocos Gram positivos, principalmente Staphylococcus aureus.; Legionella pneumophila, Vrus

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Respiratrio Sincicial (VRS), Aspergillus spp. E Pneumocystis carinii so comuns em surtos de pacientes imunodeprimidos. O quadro clnico de pacientes com pneumonia hospitalar inclui filtrado pulmonar, febre, leucocitose e secreo traqueobrnquica purulenta. Entretanto, esses sintomas se confundem muito com outras doenas, levando ao tratamento inadequado e agravamento da pneumonia. O diagnstico laboratorial pode ser feito a partir de uma bacterioscopia do escarro pela colorao de Gram, pois um recurso simples, rpido, barato e muito til para orientao teraputica. Pode ser realizado tambm exame fsico, aspirado transtraqueal, broncoscopia com fibra ptico, bipsia pulmonar, hemocultura, exames imunolgicos como: imunofluorescncia e ELISA, puno de derrame pleural para realizao de exames bioqumicos, citolgicos e microbiolgicos, Raio X simples e tomografia computadorizada. J com relao aos meios de cultura, os mais recomendados so: gar Sangue; gar Mac Conkey; gar Chocolate; gar Sangue suplementado para anaerbios.

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CONCLUSO Como possvel observar, a infeco hospitalar um problema de ordem pblica, com diversas leis e determinaes que definem parmetros de controle e preveno desses eventos. Sabe-se que a presena de Comisses de Controle importante para a definio de aes contra a infeco hospitalar e que a presena do farmacutico clnico indispensvel nessa equipe. Como foi apresentado, este profissional o responsvel direto pelo uso racional de antimicrobianos e germicidas no hospital, cabendo a ele sugerir quando e como utilizar cada um desses produtos. No entanto, no Brasil ainda h impasses com relao ao controle desse problema, devido dificuldade e/ou despreparo dos profissionais para coleta de dados de cada hospital. O fornecimento de informaes confiveis influencia diretamente na maneira como se agir perante um caso de resistncia a um antimicrobiano ou ainda na escolha de tratamento de pacientes com infeces diagnosticadas. Por isso, a equipe de vigilncia epidemiolgica deve ser constantemente treinada.

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