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CAPÍTULO 92

Capítulo 92
DISNEA DE CAUSA LARÍNGEA
M. Padilla Parrado - O. Lasso Luis

INTRODUCCIÓN
Disnea es aquel síntoma que presenta un individuo cuando padece sensación subje-
tiva de falta de aire y nosotros percibimos que está realizando un mayor esfuerzo res-
piratorio. Múltiples causas originan disnea, pero sobre todo cuando ésta es laríngea,
supone una amenaza seria para la vida, y nuestra actuación debe ser rápida.

ETIOLOGÍA SEGÚN PRESENTACIÓN

▲ Las inflamaciones agudas son las más frecuentes en el grupo de aparición aguda.
▲ Las neoplasias son las más frecuentes en la forma aparición progresiva.
En el siguiente cuadro se muestran las diferentes causas que pueden originar una
disnea de causa laríngea:

Cuadro 92.1: Causas de Disnea Laríngea

▲ Presentación progresiva:
● Neoplasias laríngeas de vecindad.
● Estenosis cicatriciales (traumatismos externos, tuberculosis, sífilis,
intubaciones prolongadas).
● Amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis.
● Infecciones (laringitis catarrales).
▲ Presentación aguda:
● Edema laríngeo infeccioso, inflamatorio, alérgico, angioedematoso.
● Parálisis de abductores laríngeos periférica o central
● Cuerpos extraños laríngeos.
● Traumatismos cérvico-faciales.

ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON DISNEA DE CAUSA LARÍNGEA

1. Historia Clínica haciendo especial mención en la forma de instauración y en el
periodo de evolución. Ante la presencia de estridor, sospechar origen glótico o su-
praglótico si es inspiratorio; origen subglótico o intratorácico si es espiratorio; ori-
gen subglótico o traqueal si es bifásico. Presencia de bradipnea, tiraje intercostal,
cianosis, alteración de la voz y manifestaciones derivadas de la etiología del cua-
dro (ver cuadro 92.1). Así comprobaremos si es necesario intubar o realizar tra-
queotomía de urgencia.
2. Exploración:
▲ Inspección cuidadosa. Extremo cuidado en niños al ser especialmente sensi-
bles a las maniobras invasivas. Sospecharemos laringitis si presentan: voz
gangosa, fiebre, babeo, sedestación y "tos perruna".
▲ En orofaringe explorar úvula, amígdalas, pilares amigdalinos por posibles
erosiones, cuerpos extraños.
▲ Laringoscopia indirecta en adultos y en niños mayores de 7 años nos va a
aportar suficiente información. Ser precavidos al realizarla, ya que puede em-
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

peorar la situación clínica del paciente, teniendo que llevar a cabo medidas
agresivas para restablecer la ventilación.
▲ Endoscopia laríngea con laringoscopio flexible: prueba definitiva por su ra-
pidez, inocuidad y diagnóstica; incluso a veces terapéutica al permitirnos la
extracción del cuerpo extraño.
3. Pruebas complementarias:
▲ Estudio radiológico simple:
▲ Rx lateral y antero-posterior de cuello que aporta información sobre el estado
de los tejidos blandos (epiglotis, retrofaringe) y posible presencia de cuerpo
extraño. No tiene riesgo de empeorar situación.
▲ Rx lateral y postero-anterior de tórax para investigar posible localización del
cuerpo extraño o para identificar alteración de partes blandas.
4. Otras pruebas:
▲ Gasometría arterial, Hemograma, Bioquímica básica.

TRATAMIENTO
1. Disnea Severa:
Nos encontramos ante un caso grave. La vida del paciente está en peligro. Debe-
mos actuar con rapidez. Seguiremos los siguientes pasos:
▲ Maniobra de Heimlich si sospechamos la introducción de un cuerpo extraño
en la vía aérea. Nos colocamos detrás del paciente, nuestros brazos debajo
de los suyos y apretamos los dos puños a la vez, debajo del apéndice xifoi-
des del paciente mediante maniobra brusca y seca. Si no es exitosa pasamos
al siguiente paso.
▲ Cabeza en hiperextensión y aspiración de secreciones de faringe. En esta
postura y con el laringoscopio, a veces vemos cuerpo extraño, con lo cual uti-
lizaremos las pinzas de Magill para extraerlo. Si no lo localizamos o no hay
sospecha de cuerpo extraño pasar a la siguiente, ya que la vía natural de ven-
tilación se nos impide por la obstrucción producida por el agente causal.
▲ Cricotirotomía o coniotomía: permite la permeabilidad de la vía aérea, con
un mínimo riesgo de hemorragia y en breve periodo de tiempo.
Técnica: cuello en hiperextensión, infiltración con anestésico local y epinefrina
en la región prelaríngea, incisión cutánea, incisión en la membrana intercri-
co-tiroidea y posterior entrada en luz laríngea. Mantener introducido un tro-
car con luz suficiente para poder ventilar a través del mismo.
▲ Traqueotomía de emergencia: indicada en aquellos casos de disnea progre-
siva provocada por un agente obstructivo de las vías aéreas, cuya progresión
puede desencadenar la imposibilidad de intubación y el fallecimiento del pa-
ciente por anoxia. Y en aquellos casos de disnea de instauración aguda que
no remite al tratamiento médico y pone en peligro la vida del paciente.
▲ Niveles de traqueotomía:
1. Superior tiroidea: por encima del istmo del tiroides. Indicada más en tra-
queotomías de emergencia.
2. Media tiroidea: a través del istmo tiroideo, previa ligadura del mismo.
3. Inferior tiroidea: debajo del istmo tiroideo. De elección en edad infantil,
pero con mayor posibilidad de complicaciones.
2. Disnea moderada:
▲ Según la causa procederá:
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1. Epiglotitis: alta dosis de corticoides como Metil-prednisolona 250 mg i.v.

en bolo e ingreso hospitalario con tratamiento corticoideo intravenoso de
mantenimiento como Prednisolona 80 mg/24h, e ir descendiendo dosis se-
gún evolución clínica y exploratoria; añadiendo Amoxicilina-Clavulánico
500 mg/8h i.v. o Claritromicina 500 mg/12 i.v. en caso de alergia a Be-
ta-lactámicos. Mantener a dieta absoluta. Vigilancia estrecha por la posi-
bilidad de tener que recurrir a la traqueotomía para poder ventilar.
2. Crup viral: aerosolterapia con broncodilatadores + fluidificadores + anti-
bióticos de amplio espectro y humedad ambiental. Budesonida 0,50 mg +
Mesna 600 mg/12h en nebulización + Amoxicilina-Clavulánico 500
mg/8h i.v., o Claritromicina 500 mg/12h i.v. si alergia a Beta-lactámicos.
3. Cuerpos extraños: endoscopia y extracción por personal especializado.
4. Edema angioneurótico: remitir a capítulo 97.

DISNEA EN PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO

▲ Explorar traqueostoma por posible:
1. Tapón de moco que obstruye la misma. Procederemos a irrigaciones con sue-
ro y simultáneas aspiraciones hasta la total extracción del tapón y posterior
permeabilización del traqueostoma.
2. Descolocación accidental de la cánula de traqueostomía. Retirarla y volver a
introducirla después de haber localizado el cabo distal de la tráquea.
3. Al realizar el cambio de cánula nos podemos encontrar una estenosis del tra-
queostoma. Tendremos que realizar dilataciones progresivas hasta poder in-
troducirla.
▲ Descartar patología cardiopulmonar, cerebral, etc; que podría ser la causa de la
disnea una vez que hemos explorado el traqueostoma y hemos confirmado su
perfecta permeabilidad.

BIBLIOGRAFÍA
▲ Lore M. Atlas de Cirugía de cabeza y Cuello. Buenos Aires: Panamericana; 1996.
▲ Abelló P, Traserra J. Otorrinolaringología. Barcelona: Doyma; 1992.
▲ Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff Wl, editores. Otorrinolaringología.
Volumen III. Buenos Aires: Panamericana; 1994.
▲ García Gil D, editor. Manual de Urgencias. Madrid: Egraf: 2000.