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CAPÍTULO 95

Capítulo 95
QUEMADURAS
S. Honorato Guerra - D. García Almagro

EVALUACIÓN INICIAL
- PREGUNTAR por: hora del accidente; tipo de accidente (doméstico; laboral; agre-
sión); mecanismo [térmicas (85%); químicas; eléctricas; por radiación].
- EXPLORACIÓN:
- General: estado de conciencia; permeabilidad vía aérea; signos de inhalación
de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados, quemaduras panfaciales,
vibrisas nasales quemadas, esputos carbonáceos, afonía...) pulso, temperatura,
tensión arterial. Atención a posible shock por quemaduras (hipovolémico).
- De la quemadura: extensión; profundidad; localización y edad

CLASIFICACIÓN DE LA QUEMADURA
Va a determinar los criterios de ingreso, el tratamiento y el pronóstico.
a) Extensión:
Cuadro 95.1: “REGLA de los 9”
% de superficie corporal quemada
Adultos Niños (<10 años)
Cabeza 9 19
Extremidades superiores 9 9
Tronco anterior 18 18
Tronco posterior 18 18
Extremidades inferiores 18 13
Genitales 1 1
♣ Regla de la palma de la mano (del paciente) = 1% superficie corporal.

b) Profundidad:
Cuadro 95.2: Clasificación de la quemadura según la profundidad
Clasificación Aspecto clínico Síntomas Pronóstico
1er Grado - Piel eritematosa - Dolor - Curación completa
Q.epidérmica - No exudativa - Hipersensibilidad en 1 semana
- No ampollas -Sin cicatriz
2º Grado superficial - Eritema - Dolor intenso - Curación completa en
Q. dermis superficial - Exudación - Hipersensibilidad 3 semanas
- Ampollas al pinchazo -Sin cicatriz
2º Grado profundas -Alternan zonas -Poco dolor - Curación en >3
Q. dermis profunda induradas, blanque- -Zonas anestésicas semanas
cinas y violáceas al pinchazo - Cicatriz
- Puede haber ampollas - Tracción sin
resistencia de pelos
3er Grado - Blanco nacarado -Curación mediante
Q. subdérmica o carbonáceo -Anestesia injertos cutáneos

Tener en cuenta que puede existir transición de grados (a más o a menos) y áreas con
distintos grados.
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

Un paciente con zonas amplias quemadas, excitado y sin dolor tiene pocas posibili-
dades de buena evolución; y es importante explicarlo cuanto antes a los familiares.
c) Localización:
Atención a secuelas funcionales y estéticas por quemaduras en cráneo, cara, cue-
llo, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensión.
d) Edad:
Peor pronóstico en edades extremas; niños y mayores de 60 años.
("Regla de Beaux": edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre
mueren; > 75% mortalidad del 50% y < 50% buen pronóstico vital)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ante una quemadura moderada o grave se deben solicitar: Hemograma; Bioquímica
sanguínea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa); Gasometría arterial (con car-
boxiHb, si sospecha inhalación); Estudio de coagulación y Sistemático de Orina. Y
monitorización cardíaca en quemaduras eléctricas (ver cap. 103).

CRITERIOS DE INGRESO
▲ INGRESO HOSPITALARIO en los casos de:
- Compromiso vital, afectación vía respiratoria, sospecha inhalación.
- Quemadura 2º grado del 10-25 % (adultos) o 5-15% (niños y >60 años).
- Q. 3er grado >2%.
- Quemaduras más patología asociada grave.
- Quemaduras eléctricas (efecto "iceberg": afectación cutánea horas tras acci-
dente; y según tipo de corriente: posible afectación sistémica (corazón, cerebro,
riñón) (ver cap. 103).
- Quemaduras Químicas.
▲ TRASLADO A UNIDAD DE QUEMADOS en los casos de:
- Quemaduras 2º grado >25% (adultos) o >15% (niños y >60 años).
- Quemaduras 3 er grado >10 %.
- Localizaciones con importante compromiso estético-funcional (cráneo, cara, cue-
llo, axilas, manos, genitales, pliegues de flexo-extensión).
→ Normas previas al traslado:
1. Pedir autorización a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera tras-
ladar (Ver Relación de Centros al final).
2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabi-
lizar constantes vitales y la situación hemodinámica, y ante sospecha de com-
promiso de la vía aérea (quemaduras naso-bucales, inhalación de humo...)
siempre intubación endotraqueal previa al traslado (ver medidas generales
del tratamiento hospitalario).
3. Aportar la mayor información posible obtenida acerca del paciente: edad;
hora-mecanismo-tipo-clasificación de la quemadura; constantes vitales que
presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, asi como la me-
dicación administrada y todos los datos analíticos de que se dispongan.

TRATAMIENTO
▲ AMBULATORIO:
1. Analgesia: Metamizol 575 mg/6-8 horas.
2. Profilaxis antitetánica (ver cap. 60).
3. Cura local (ver apartado de medidas específicas o tratamiento local).
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CAPÍTULO 95

4. Vigilancia de infecciones (NO antibióticos profilácticos).

▲ HOSPITALARIO:
a) Medidas generales:
1- Vía aérea permeable.
- O2 40 % con flujos altos.
- Intubación endotraqueal (evitando traquetomía urgente).
2- Vía periferica: 500 cc Ringer Lactato“ perfusión en 30 mtos y calcular líqui-
do a administrar (" Fórmula Parkland" o "Regla de Evans").
3- Sondaje vesical y medición horaria diuresis.
4- Sondaje naso-gástrico si vómitos.
5- Analgesia: -Tramadol: 100 mg diluidos en 100 cc de Suero Glucosado al
5% en perfusión a pasar en 20 minutos.
- Morfina:10 mg i.v. en 5 minutos cada 4-6 horas.
- Meperidina: 100 mg i.m / 3-4 horas si agitación.
6- Protección gástrica: Ranitidina: 50 mg diluidos / 8 horas.
7- Profilaxis antitetánica (ver cáp. 60).
8- No pautar antibióticos profilácticos.

"Fórmula de Parkland":
% Superficie quemada* x Kgr peso x 4 = ml Ringer Lactato a administrar
* (Si % de superficie quemada es >50 %: se calcula como si fuera 50)
- La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se produjo el accidente);
el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2º día: 50 % de lo calculado para el 1er día

“Regla de Evans”
- El 1er día se administran:
1cc de coloides x % de superficie quemada x Kg peso
1cc de cristaloides x % superficie quemada x Kg peso
1.000 a 2.000 cc solución dextrosada al 5 %
- 2º día:
Mitad de dosis de coloides y cristaloides
1.000 a 2.000 cc solución dextrosada al 5%
- Días sucesivos:
Reducción progresiva de estas cantidades
Comienzo administración oral: dietas hiperproteicas e hipercalóricas

* Estas son dosis orientativas para lograr mantener una DIURESIS de:
>100 cc/hora en Q. Eléctricas.
50 cc/h en adultos.
25 cc/h en >2 años y 1 cc/kg peso/día en los <2 años.
* La velocidad de goteo se puede calcular dividiendo la cantidad total de líquido por 2 y ésta a
su vez por 8 que sería la cantidad a administrar por hora.

b) Medidas específicas o tratamiento local:

▲ Utilizar siempre material estéril: limpiar los tejidos dañados con irrigación de
Suero fisiológico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras...).
▲ Evitar antisépticos colorantes como la povidona yodada (por posible enmasca-
ramiento); preferible Clorhexidina (Clorhexidina al agua al 0,5%, elaborada
por Servicio de Farmacia del Hospital).
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

▲ Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensión y/o dolor (dejando

la piel de la ampolla cubriendo zona quemada); pero no extirpar ampollas pe-
queñas.
▲ En Q. de 3 er grado: no se extirpa el tejido muerto de inmediato (se deja días o
semanas) por peligro de pérdidas sanguíneas y shock hipovolémico. Aunque se
debe realizar escarectomía (incisión sobre la escara hasta tejido celular subcu-
táneo) en aquellas quemaduras circulares que comprometan la circulación dis -
tal de un miembro.
▲ Como antiinflamatorios locales se recomiendan:
- Fomentos con Sulfato de Cobre o Zinc al 1 por 1.000 o Permanganato po-
tásico 1/10.000: 1-2 veces /día (durante 5 minutos) durante 2-3 días;
- Corticoides tópicos en formas de loción [Prednicarbato ] o espuma [Hidro-
cortisona; Betametasona valerato; Fluocinolona acetónido: de menor a ma-
yor potencia] 2 aplicaciones/día durante 3-4 días. (Uso controvertido en
quemaduras profundas).
▲ Los antibióticos tópicos más recomendables son la Mupirocina tópica o el Áci-
do fusídico; que se deben aplicar tras limpieza y secado de la piel a tratar 1-2
veces al día durante los días necesarios, según evolución. (La más usada clási-
camente ha sido la Sulfadiazina Argéntica, pero no es desdeñable el riesgo de
sensibilización tópica a las sulfamidas y, por tanto, del desarrollo de un ecze-
ma alérgico de contacto, nada deseable en un quemado. Por el mismo motivo
se desaconsejan los preparados tópicos con Neomicina o Nitrofurantoína).
Ante sospecha de sobreinfección se deben tomar muestras, para cultivo y anti-
biograma, de los exudados (para tratamiento empírico ver cap 54).
▲ En quemaduras químicas:
1. Los ácidos (sulfúrico; nítrico; tricloroacético; fenol...) pueden neutralizarse
con Bicarbonato sódico al 5% (el Fenol con alcohol).
2. Los álcalis (sosa y potasa cáustica; cal viva...) pueden neutralizarse con so-
luciones avinagradas (Acido Acético al 5%) o Cloruro de Amonio al 5%
(que permite lavar incluso ojos).
3. Por Fósforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente de
aire (ya que la producción de calor continúa mientras exista exposición al
mismo): inicialmente con Aceite y seguido con Sulfato de Cobre al 2 % (pa-
ra inactivar al fósforo).

Estos neutralizantes (elaborados por la Farmacia del Hospital) se aplican en for-

ma de fomentos tópicos (con gasas o compresas estériles empapadas) sobre la
zona quemada, durante unos 5 minutos.
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CAPÍTULO 95

Cuadro 95.3: Relación de Centros/Unidades de Quemados en España

● A Coruña: Hospital Juan Canalejo (Tlf: 981- 28 74 77)
● Alicante: Hospital General (Tlf: 96- 24 42 00)
● Barcelona : Hospital Vall D'Hebron (Tlf: 93-358 33 11)
● Bilbao: Hospital de Cruces- Baracaldo (Tlf: 94-490 31 00)
● Burgos: Hospital Yagüe (Tlf: 947-22 18 00)
● Cáceres: Hospital San Pedro de Alcántara (Tlf: 927- 22 03 50)
● Córdoba: Hospital Reina Sofía (Tlf: 957-29 11 33)
● Granada: Hospital Virgen de las Nieves (Tlf: 958- 27 64 00)
● Las Palmas: Hospital Ntra. Sra. del Pino (Tlf: 928-23 11 99
● Madrid:
1. Hospital La Paz (Tlf: 91-734 26 00)
2. Hospital Universitario de Getafe (Tlf: 91-683 93 60)
3. Cruz Roja (Tlf: 91-544 52 05)
4. Hospital 12 de Octubre (Tlf: 91-460 54 34)
5. Hospital Militar Gómez Ulla (Tlf: 91-462 40 00)
● Málaga: Hospital Carlos Haya (Tlf: 952-39 04 00)
● Murcia: Hospital Virgen de la Arrixaca (Tlf: 968- 84 15 00)
● Oviedo: Hospital Virgen de Covadonga (Tlf: 98-23 04 54)
● Pamplona: Hospital Virgen del Camino (Tlf: 948-25 22 00)
● Salamanca: Hospital Virgen de la Vega (Tlf: 923-23 32 00)
● San Sebastian: Hospital Ntra Sra de la Aranzazu (Tlf: 943-45 38 00)
● Sevilla: Hospital Virgen del Rocio (95-61 00 00)
● Valencia:Hospital La Fé (Tlf: 96-340 07 50)
● Valladolid: Hospital del Rio Ortega (983-35 76 00)
● Zaragoza: Hospital Miguel Servet (Tlf: 976-35 57 00)

BIBLIOGRAFÍA
▲ Braun-Falco O. Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Quemaduras y Escaldaduras. En:
Braun-Falco O. Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK, editores. Dermatología. Barcelona:
Springer-Verlag Ibérica, S.A.; 1995. p. 379-82.
▲ Camacho F, Serrano S. Quemaduras. En: Armijo M, Camacho F, editores. Tratado de Der-
matología. Madrid: Grupo Aula Médica, S.A.; 1998. p. 629-38.
▲ Sheridan R, Tompkins R. Evaluation and Management of The Thermally Injured Patient. En:
Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, et al., editores.
Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. 5ª ed. New York: McGraw-Hill. 1999.
p.1505-14.