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CAPÍTULO 107

Capítulo 107
ENFOQUE PRÁCTICO DEL DOLOR
EN URGENCIAS
C. Carrero García - J. de Andrés Ares

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió en 1973 el dolor
como una "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión
hística presente o potencial o descrita en términos de la misma ".

CONCEPTOS
1- ALODINIA: estímulo no nocivo se percibe como doloroso.
2- ANALGESIA: ausencia de dolor como respuesta a estímulo doloroso.
3- PARESTESIA: sensación anormal.
4- DISESTESIA: parestesia dolorosa.
5- HIPOESTESIA: disminución de la sensibilidad a estímulos.
6- ANESTESIA DOLOROSA: dolor en área desensibilizada.
7- NEURALGIA: dolor en la distribución de un nervio.
8- HIPERPATÍA: respuesta dolorosa anormalmente intensa.
9- DOLOR POR DESAFERENCIACIÓN: producido por la pérdida de aferencias ner-
viosas de una zona.

TIPOS DE DOLOR:
Desde el punto de vista neurofisiológico: 1.- DOLOR NOCICEPTIVO producido por
activación nociceptores por medio de estímulos mecánicos, térmicos o químicos. El
Sistema Nervioso está intacto. Hay relación causa lesiva-efecto doloroso. Responde
bien a AINEs y Opiáceos. Se divide en: 1.1.- SOMÁTICO: dolor bien localizado que
refleja una lesión subyacente. Fijo y continuo, se exacerba con el movimiento y cede
con el reposo. Ejemplos: dolor postquirúrgico, postraumático, musculoesquelético.
1.2.- VISCERAL : por distensión de un órgano hueco. Mal localizado, profundo y a
modo de calambres. Suele ser referido a alguna zona cutánea y se acompaña de re-
acciones autónomas (nauseas, vómitos y sudoración). Ej: dolor por cáncer pancreáti-
co, apendicitis aguda, cólico ureteral... 2.- DOLOR NEUROPÁTICO: producido por le-
sión del Sistema Nervioso. Persiste después de haber cesado el estímulo que lo
originó. Es quemante, lacinante, hormigueante, "alfileres y agujas clavadas". Alodi-
nia. Raramente responde a AINEs y su repuesta a Opioides es errática. Su trata-
miento es complejo e incluye Antidepresivos, Anticonvulsivantes, Anestésicos Locales.
Ejemplos: Neuralgia Herpética y Postherpética, Plexopatías, Dolor Regional Comple-
jo I y II, Síndrome Postlaminectomía.
Desde el punto de vista temporal: 1- DOLOR AGUDO : desaparece con el periodo
normal de curación (< 3-6 meses) 2- DOLOR CRÓNICO: dolor que persiste más allá
del periodo normal de curación o más de 3-6 meses.

VALORACIÓN DEL DOLOR: se deben utilizar métodos fiables, sensibles, específicos,

reproducibles y con aceptación clínica. Disponemos de métodos subjetivos y objeti-
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

vos de valoración: 1.-SUBJETIVOS como la Escala Visual Analógica (EVA). El méto-

do más utilizado en la práctica clínica. Consta de una línea vertical u horizontal de
10 cm. El paciente debe marcar el punto de la línea donde crea que está situado su
dolor; o asignar un número a su dolor del 0 al 10 (0=no dolor, 10=Máximo dolor
imaginable) Ventajas -Sencilla, fácil de manejar y de entender por los pacientes y per-
mite valorar grado de eficacia del tratamiento (tto) administrado. 2.- OBJETIVOS pa-
ra niños pequeños se utiliza la Escala LLANTO que valora llanto, actitud psicológica,
normorrespiración, tono postural, observación facial. Los Aspectos psicopatológicos
deben también ser tenidos en cuenta. Además del EVA existen escalas descriptivas
simples (EDS) o escalas de valoración verbal y escalas numéricas de valoración
(ENV). Otros son la Escala de Andersen, Cuestionario de dolor de McGill, Test de Lat-
tinen... y otros todos ellos de menor utilidad clínica.

ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR

La OMS diseñó en 1990 un plan de tratamiento del dolor, primero aplicable al dolor
Oncológico y posteriormente aplicable a todo tipo de dolor, que se basaba en una
escalera analgésica con tres peldaños, que posteriormente fue ampliada a cuatro. Ca-
da peldaño corresponde a una categoría terapéutica con un fármaco o actitud tera-
péutica básica: cuadro 107.1

4º ESCALÓN TRATAMIENTOS INVASIVOS DEL DOLOR

3º ESCALÓN OPIOIDES MAYORES + COADYUVANTES + NOP

2º ESCALÓN OPIOIDES MENORES + COADYUVANTES + NOP

1º ESCALÓN NO OPIOIDES (NOP) + COADYUVANTES

El arsenal terapéutico del que disponemos para tratar el dolor en el Servicio de Ur-
gencias es muy amplio, pero es preferible conocer muy bien unos pocos que super-
ficialmente muchos.

1º ESCALÓN NO OPIOIDES(NOP)+COADYUVANTES
Constituido por analgésicos periféricos o menores o no opioides (NOP). Son los anal-
gésicos antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos antitérmicos. Indicaciones:
•Dolor de etiología somática, intensidad moderada y cierto componente inflamato-
rio. •Dolor óseo degenerativo, inflamatorio o tumoral y musculoesquelético. •Dolor
visceral leve o moderado. •Procesos que cursen con aumento de las prostaglandinas.
•Algias infantiles, siendo de elección. •De elección en pacientes con dolor leve-mo-
derado (1-4 en EVA de 1 -10 que no estén recibiendo analgesia previamente).
Principales limitaciones: techo, tolerancia y efectos secundarios. Su asociación con
codeína mejora este techo analgésico.
El Paracetamol es un analgésico antipirético pero no AINE ni antiagregante, con es-
casas alteraciones gastrointestinales aunque puede producir alteraciones hepáticas
importantes. El techo terapéutico del fármaco aparece relativamente pronto en dolo-
res moderados-intensos.
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CAPÍTULO 107

Cuadro 107.1: Principales fármacos del 1º escalón terapéutico

FÁRMACO DOSIS-VÍA DOSIS MÁX.

A.A.S. 500-1.000 mg/4-6 vo 4.000 mg día

IBUPROFENO 200-400 mg/4-6 vo 2.400 mg día

NAPROXENO 275 mg/6-8 vo 1.275 mg día

KETOROLACO 10 mg/6 vo # 30 mg/6 iv 40 mg vo # 120 mg iv

DICLOFENACO 100-150 mg/8-12 vo # 75 mg día im 500 mg vo # 150 mg im

PARACETAMOL 500-1.000 mg/4-6 vo 4.000 mg día

PROPACETAMOL 1.000-2.000 mg/6 iv 8.000 mg día

METAMIZOL 575 mg/6-8 vo # 2.000 mg/6 iv 8.000 mg día

Contraindicaciones y precauciones en el uso de los AINEs en determinadas situa-

ciones:
▲ Reacciones de hipersensibilidad grave con algún AINE o broncoespasmo con
AAS.
▲ Ulcera péptica activa o factores de riesgo para gastropatía por AINEs: edad ma-
yor de 60 años, uso concomitante de esteroides, dosis elevada o asociación de va-
rios AINEs, antecedente de enfermedad ulcerosa, larga duración en tratamiento
con AINEs (> 3 meses), incapacidad funcional grave, hábito tabáquico, ingestión
de cafeína y alcohol, asociación de anticoagulantes y enfermedades concomitan-
tes.
▲ El menos gastroerosivo es el ibuprofeno.
▲ Insuficiencia renal avanzada o hepatopatía crónica.
▲ Problemas hemodinámicos subyacentes.
▲ Alteraciones en la coagulación sanguínea. (Acetilsalicilato de lisina y paracetamol,
no inhiben la función plaquetaria).
▲ Hipoalbuminemia.
▲ Edad avanzada.
▲ Primer trimestre de embarazo y periodo final del mismo.
▲ Lesiones inflamatorias de recto y ano en el caso de los supositorios.
▲ Interacciones con otros fármacos. Diclofenaco no interacciona con anticoagulantes
orales.
▲ Cirugía próxima.

2º ESCALÓN OPIOIDES MENORES+COADYUVANTES+NOP

Recomendaciones: la administración del fármaco debe iniciarse vía oral y pautada.
No usar placebos para valorar la naturaleza del dolor. Valorar el desarrollo de tole-
rancia y prevenir la abstinencia. Prevenir y tratar los efectos secundarios. Respecto a
las asociaciones farmacológicas, evitar las que incrementen sedación sin mejorar
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

analgesia y utilizar aquellas que consiguen efectos aditivos disminuyendo efectos se-
cundarios. No administrar opiáceos mayores y menores juntos.
Codeína: efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos y mareo.
La asociación de 500 mg de Paracetamol + 30 mg de Codeína hace que mejore el
techo analgésico del no opioide.
Dihidrocodeína: efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos.
Tramadol: agonista opioide con acción no opioide. Efectos secundarios similares a la
codeína.

Cuadro 107.2: Principales fármacos del 2º Escalón Terapéutico

Dosis máxima
FÁRMACOS Duración Dosis inicio recomendada

Codeína 4h 30 mg/4h 60 mg/4h

DHC liberación retardada 8-12 h 60 mg/12h 120 mg/8h

Dextropropoxifeno 4h 150 mg/12h 150 mg/8h

Tramadol 4-6 h 50 mg/6-8 h 100 mg/6h

3º ESCALÓN OPIOIDES MAYORES+COADYUVANTES+NOP

La Morfina es el opioide de referencia con actividad agonista pura. No todos los es-
tados o cuadros dolorosos son susceptibles de tratamiento con opioides.
Las indicaciones de la vía parenteral son:
1- Control de dolor agudo de etiología conocida cuando es difícil controlarlo con no
opiáceos u otras medidas terapéuticas.
2- Control del dolor crónico canceroso cuando no está indicada la vía oral.
La principal característica es carecer de techo farmacológico (es decir, no tienen
dosis máxima)
MORFINA: es el fármaco de elección.
Presentaciones:
1- Forma oral soluble: solución acuosa de Morfina. Recordar cuando se administre
que debe usarse cada 4 horas. Esta forma no está disponible y debe ser prepa-
rada por el farmacéutico.
2- Forma oral sólida de líberación inmediata (Sevredol®): el preparado es Sulfato
de Morfina de liberación inmediata.
Indicaciones:
▲ Alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides.
▲ Titulación de dosis al inicio del tratamiento con Morfina.
▲ Tratamientos de rescate en casos de episodios aislados de dolor durante el trata-
miento con Morfina de liberación controlada.
▲ Administración cada 4 horas .
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CAPÍTULO 107

3- Forma oral sólida de liberación lenta (MST Continus®): indicado en tratamiento

del dolor prolongado intenso. Administración cada 12 horas .
"Esquema de dosificación": en un paciente que esté tomando opioides menores a
dosis máximas y no se consiga alivio adecuado del dolor siguiendo la Escalera
de la OMS, lo indicado sería suspender estos fármacos e iniciar tratamiento con
Morfina. Se hace la conversión de estos fármacos a Morfina. Se pauta la forma
oral lenta de morfina (MST Continus®) cada 12 horas dejando para los rescates
de los episodios de dolor la morfina de liberación inmediata (Sevredol®); 1 com-
primido de 10-20 mg cada 4 horas hasta control adecuado del dolor. Si el dolor
se ha controlado por ejemplo con 40 mg de Sevredol® además de la morfina pre-
via pautada, se suman estos 40 mg y se pauta en forma oral lenta cada doce ho-
ras, volviendo a dejar el Sevredol® para los rescates.
4- Forma parenteral (Cloruro Mórfico):
Cuando un paciente está en tratamiento oral, la dosis que le correspondería iv se-
ría de un tercio de la oral. Con la infusión intravenosa continua se consigue ma-
yor efectividad analgésica y menos efectos secundarios.
Vías de administración: iv, im, sc. Dosificación cada 4 horas.

Cuadro 107.3: Principales fármacos del 3º Escalón Terapéutico. Morfina

Preparado Duración Dosis recomendada Dosis máxima

Cloruro Mórfico 3-5 h 5 mg/4h (iv/sc)

0,05 mg/Kg/h en infusión Sin límite
continua

Morfina de liberación 4h Sin límite Sin límite

inmediata

Sulfato de Morfina 8-12 h 30 mg/ 12h Sin límite

Fentanilo-transdérmico Días 50 microgramos/72 horas Sin límite

Meperidina 6-8 h 100 mg/6-8 h SinlLímite

Dosis equianalgésicas de los distintos opioides: 10 mg de morfina equivalen a:

Codeína: 130 mg // Dihidrocodeína: 120 mg // Heroína: 5 mg // Metadona: 10 mg

Meperidina: 80-100 mg // Fentanilo: 0,1 mg // Tramadol: 100 mg

FENTANILO: opioide de síntesis que se comporta como agonista puro con una po-
tencia analgésica unas 80-100 veces superior a la Morfina.
Utilización: debido a las características especiales de la liberación transdérmica, su
uso se reduce al control del dolor crónico intenso en pacientes sintomáticamente es-
tables.
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

Efectos secundarios: como el resto de los opioides.

Presentaciones y vías de administración: vida media 1-2 h en adultos, con dosis re-
petidas puede producirse acumulación. Se presenta en ampollas 0,05 mg/ml y par-
ches transdérmicos. Las ampollas están limitadas para anestesia. Se absorbe por las
mucosas en forma de gotas y se puede emplear vía epidural.
▲ Los parches transdérmicos van liberando Fentanilo de forma continuada durante
tres días. Se tarda unas 10-15 horas en alcanzar un nivel de analgesia y si se re-
tira el parche sigue liberando Fentanilo durante 17 horas más. Deben ser usados
como alternativa en aquellos pacientes cuyos síntomas sean relativamente estables
en caso de no poder usar la Morfina. Precaución en pacientes caquécticos y aque-
llos que pesen menos de 50 Kg. Existen tres preparaciones de Durogesic® de 25,
50 y 100 que liberan 25, 50 y 100 microgramos por hora respectivamente. Vie-
nen 5 parches que se cambian cada 72 horas. Existe la posibilidad de poner só-
lo medio parche.
Dosificación:
1- Pacientes sin tratamiento previo con opioides potentes: iniciar tratamiento con el
parche de 25 y administrar Morfina de liberación inmediata (Sevredol®) cada 4
horas hasta conseguir el nivel de analgesia (1 -2 días). Luego mantener el parche
y dar Morfina de liberación inmediata en caso de dolor. Si a los tres días no se
consigue analgesia se incrementara la dosis en microgramos /hora y así sucesi-
vamente.
2- Pacientes con tratamiento previo con opioides potentes. Calcular la dosis equia-
nalgésica del opioide con relación a la morfina y luego hacer la conversión al re-
vés y pautar la Morfina de forma gradual.
Lugar de aplicación, precauciones y contraindicaciones:
▲ Hablar con la familia explicándoles el modo de actuar del parche y los efectos se-
cundarios que pueden aparecer de modo retardado.
▲ No usarlo para control del dolor agudo.
▲ Debe efectuarse una rotación en el lugar de aplicación del parche.
▲ El parche debe colocarse en una zona de piel con poco pelo.
▲ El calor sobre la zona del parche podría producir incremento en la liberación del
fármaco.
▲ El fentanilo TTS está contraindicado en embarazo, niños menores de 12 años, me-
nores de 18 años que pesen menos de 50 Kg siendo está última una contraindi-
cación relativa ya que muchos pacientes en tratamiento con está sustancia son ca-
quécticos.

CONVERSIÓN:
Morfina oral (mg día): 2 = Parche de Fentanilo µ/h
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CAPÍTULO 107

Efectos Secundarios de los opioides:

▲ Efectos sobre el SNC.
▲ Euforia.
▲ Sedación que suele desaparecer después de 3 días del inicio del tratamiento. Si
persiste, reducir dosis y aumentar frecuencia de las mismas.
▲ Convulsiones: descritas en pacientes tratados de forma crónica con Meperidina.
Son secundarias a la acumulación del metabolito Normeperidina, que no revier-
ten con Naloxona y si con anticonvulsivantes.
▲ Constipación, espasmo biliar y retención urinaria (más frecuente con la adminis-
tración epidural de Morfina).
▲ Náuseas y vómitos: puede precisar cambio de opiáceo y/o medicación antieméti -
ca.
▲ Prurito: es más evidente con opioides intraespinales. Puede ser controlado con pe-
queñas dosis de Naloxona, Nalbufina y/o Hidroxicina.
▲ Tolerancia: descenso del efecto analgésico precisando dosis progresivamente ma-
yores en pacientes en tratamientos crónicos.
▲ Dependencia física: Síndrome de Abstinencia.
Complicaciones severas:
▲ Depresión respiratoria: es un efecto dosis dependiente. Aparece en pocos minutos
tras la administración intravenosa pero puede aparecer tras 30-90 minutos cuan-
do la administración es subcutánea o intramuscular. Son especialmente sensibles a
la depresión respiratoria los ancianos, alcohólicos y pacientes con patología res-
piratoria, hepática o renal. El tratamiento es Naloxona en dosis de 0,1 a 0,4 mg
iv, administrada lentamente teniendo en cuenta que esta sustancia es rápidamente
metabolizada, pudiendo ser necesario repetir la dosis del fármaco.
▲ Todos los pacientes que reciban en Urgencias medicación intravenosa con opioi-
des deberán ser adecuadamente monitorizados, precisándose además perma-
necer con una vía venosa.
▲ En pacientes con terapia opioide crónica se administrará la Naloxona lentamente
ya que puede desencadenarse un Síndrome de Abstinencia.
▲ Dependencia psicológica: adicción.

COADYUVANTES

Se utilizan como potenciadores del efecto analgésico y para el alivio de sintomatolo-

gía asociada. Algunos de ellos son de elección para determinados tipos de dolor.
1- Antidepresivos: indicados en dolores neuropáticos y depresión subyacente.
El que más se utiliza por su efecto analgésico es la Amitriptilina. Se utiliza en la
depresión, incontinencia y espasmo de vejiga, pero sobre todo, en el dolor neu-
ropático en el que se usa como analgésico de elección. Un ejemplo típico de este
dolor es la neuralgia postherpética.
Se comienza con dosis bajas nocturnas pudiendo ir aumentando paulatinamente
hasta 150 mg / día.
2- Neurolépticos: dolor en pacientes con tolerancia a opiáceos. Sedantes nocturnos,
antieméticos, dolor por tenesmo rectal, hipo.
Clorpromazina (el más utilizado), Levopromazina, Haloperidol.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

Efectos secundarios: Anticolinérgicos, reacciones extrapiramidales, somnoliencia.

Dosificación: empezar por dosis bajas y nocturnas (entre 75-150 mg diarios re-
partidos en tres tomas). La vía parenteral se utiliza en enfermos terminales para
sedación (25-50 mg según respuesta del paciente varias veces al día) y para vó-
mitos continuos.
3- Anticomiciales: indicados en dolores neuropáticos con descargas paroxísticas:
Carbamacepina, Clonacepam, Fenitoína, Topiramato, Gabapentina.
El más utilizado es la Carbamacepina (CBZ): es típico el ejemplo de la Neuralgia
del trigémino. Iniciar con 200 mg por la noche. Si es necesario administrar 200
mg tres veces al día. La Fenitoína es el fármaco de segunda línea cuando la CBZ
no se tolera o es ineficaz. Ambos necesitan niveles terapéuticos.
El Topiramato y la Gabapentina son fármacos para tratamiento del dolor neuro-
pático en los que no es precisa la medición de niveles terapéuticos.
4- Corticoides: se emplean en ciclos cortos, frecuentemente, en pacientes tumorales
con metástasis óseas, compresión medular, tumores craneales o pélvicos, hiper-
tensión intracraneal. Aumentan el apetito, la fuerza y la sensación de bienestar.
Como analgésicos se utilizan: en los síndromes de compresión nerviosa, en la
compresión medular, en el dolor óseo, hepatomegalia, linfedema, en el aumento
de presión intracraneal.
Específicamente usados en el Síndrome de Vena Cava Superior. También se usan
para infiltraciones, concretamente la Triamcinolona que es una forma Depot.
Efectos secundarios: digestivos (hemorragias), insomnio (conviene pautarlos por
la mañana), candidiasis oral.
Presentaciones comerciales:
a) Dexametasona: es el más utilizado por su potencia.
No produce retención salina por carecer de actividad mineralocorticoide.
b) 6 Metilprednisolona.
c) Deflazacort.

Equivalencias de los corticoides:

0,75 mg de Dexametasona = 4 mg de Metilprednisolona = 5 mg de Prednisolona
= 20 mg de Hidrocortisona = 25 mg de Cortisona = 7,5 mg de Deflazacort

5- Otros Coadyuvantes: Alcohol, Calcitonina, Capsaicina, Difosfonatos, Guanetidi-

na, Lidocaina, Triptófano, Metoclopramida, Nifedipina, Octeotrido, Ondasentrón,
Orgoteina, Somatostatina, Sumatriptán, Benzodiacepinas. Estimulantes, Antihista-
mínicos...

CUARTO ESCALÓN
Sistemas implantables de control de dolor: Catéteres Espinales. Reservorios Subcu-
táneos. Bombas de Infusión. Sistemas de PCA.
El 4º Escalón esta reservado a los profesionales de las unidades de dolor.
▲ Catéteres Espinales: la vía espinal puede ser utilizada de varias formas; Epidural
(cervical torácica y lumbar), intratecal (lumbar) e intraventricular (ventrículo late-
ral).
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CAPÍTULO 107

La vía epidural se utiliza con infiltraciones en dosis únicas, con catéteres, reservorios
y bombas de infusión. Útil en dolor postoperatorio, oncológico localizado, arteriopa-
tía de miembros inferiores y determinadas formas de dolor neuropático.
La vía intratecal lumbar se utiliza por medio de reservorios subcutáneos conectados a
sistemas de infusión externos también pueden usarse bombas de infusión implanta-
bles.
Sistemas de PCA: es un sistema de administración de fármacos cada vez más usado.
Es la analgesia controlada por el paciente. Su empleo fundamental es el dolor posto-
peratorio vía iv pero también se usa epidural e intratecal en el tratamiento del dolor
oncológico ambulatorio. Se administra un bolo inicial analgésico para que sea efec-
tivo y se programan otros.
Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una Unidad
de Dolor a un Servicio de Urgencias Hospitalarias son: inadecuada analgesia, com-
plicaciones sistémicas por alguno de los fármacos administrados y problemas ca-
racterísticos en relación con los diferentes sistemas.

PROBLEMAS EN RELACIÓN CON LOS DIFERENTES SISTEMAS

a) Catéteres Epidurales:
▲ Meningitis: el tratamiento consiste en retirada del catéter, cultivo, ingreso y trata-
miento antibiótico adecuado: (ver cuadro 58.4. Tratamiento de meningitis en si-
tuaciones especiales). Se usaría Vancomicina + Cefepime o Ceztacidima.
▲ Hematoma epidural: por punción traumática o alteraciones en la hemostasia. El
tratamiento es neuroquirúrgico y corticoides a dosis altas. Ante la sospecha iniciar
tratamiento con Dexametasona a dosis altas 12 mg vo inicio, continuando con 6
mg / 4 veces al día ó 100 mg iv inicio y 24 mg vo/ 4 veces al día durante tres dí-
as reduciendo luego a 4 mg 4 veces al día. Laminectomía descompresiva.
▲ Salida o rotura del catéter: contactar con la Unidad del Dolor proporcionando
analgesia adecuada según patología.
▲ Infección del sistema: retirada del catéter y descartar meningitis.
▲ Deficiente absorción del fármaco tras varias semanas de tratamiento por fibrosis.
▲ Fin del reservorio: contactar con la Unidad del Dolor o el Servicio de Anestesia.
▲ Desconexión: contactar con la Unidad del Dolor o el Servicio de Anestesia.
b) Reservorios Subcutáneos: desconexión del reservorio a su catéter.
c) Bombas de infusión externas e internas: desconexión del Catéter y bomba. Posi-
bilidad de decúbito por su excesivo tamaño y situación subcutánea.
Contraindicada la RMN.
d) Sistemas de PCA: (Analgesia controlada por el paciente). Averías e incapacidad
del sistema para infundir el tratamiento. Contactar con Unidad de Dolor.
e) Técnicas de estimulación eléctrica: aplicación domiciliaria de la estimulación eléc-
trica transcutánea (TENS) y la neuroestimulación medular.
TENS -inocuo- efectos secundarios cutáneos: dermatitis alérgica por esparadrapo, au-
mento de un edema preexistente por vasodilatación, irritación cutánea por exceso de
horas de estimulación o lesiones por quemaduras eléctricas leves.
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

BIBLIOGRAFÍA:
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Madrid: Luzan;1995.
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