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AULA DE INTRODUO AO SUS SISTEMA NICO DE SADE PARA O CURSO DE PSICOLOGIA DA PUC Rio. Elaborada pelo Prof.

f. Fernando Tenrio, para a Disciplina Psicologia e Sade. Outubro de 2013. O SUS Sistema nico de Sade foi institudo pela Constituio de 1988, a Constituio Cidad. Ela chamada Constituio Cidad porque, tendo sido elaborada no ambiente de restabelecimento da democracia no pas aps a luta pelo fim do regime militar, este ambiente fez com que, no texto final, prevalecessem determinaes essencialmente progressistas, mesmo em face de uma conjuntura internacional de refluxo do Estado de Bem Estar Social, que culminaria no fim do comunismo em 1989 (as polticas de Ronald Reagan nos EUA e Margaret Thatcher no Reino Unido, esta ltima emblemtica por ter retirado decididamente os benefcios sociais dos trabalhadores britnicos); e, internamente, enfrentando a maioria conservadora que existia, como sempre, no Congresso Nacional. O ambiente de mobilizao da sociedade pela justia social e pela democracia fez com que a Constituio de 1988 primasse pela afirmao de direitos e pela tentativa de garantir a transformao de estruturas sociais historicamente injustas no Brasil, mesmo nesse contexto adverso. O artigo 196 da Constituio de 1988 estabeleceu que A sade um direito de todos e dever do Estado [...]. Por mais simples ou bvio que esse artigo possa parecer hoje, ele realmente institua uma novidade na realidade do pas, uma vez que at ento s tinha acesso assistncia em sade os cidados cobertos pelo sistema previdencirio, vale dizer, trabalhadores formais e seus dependentes, que eram contribuintes do sistema nos termos da legislao trabalhista. Os demais cidados eram excludos da assistncia pblica em sade, deixados sorte como indigentes, dependendo quando muito das Santas Casas de Misericrdia, filantrpicas. A vinculao da assistncia em sade situao empregatcia produzia a excluso de uma parcela significativa da populao, desempregada, seja por deficincias fsicas, seja por insuficincias na educao ou, mesmo, por inacessibilidade estrutural ao mercado de trabalho formal. A sade no era direito de todos. O referido artigo, portanto, instituiu no Brasil o preceito de um sistema de sade pblico e universal (nem todos os sistemas de sade dos pases so assim, como veremos). A Constituio estabeleceu ainda que o direito de todos sade deve ser garantido pelo acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade (Art. 196); que essas aes e servios pblicos de sade constituem um sistema nico e integram uma rede regionalizada e hierarquizada; que as diretrizes do sistema nico de sade so a descentralizao, o atendimento integral (com prioridade para as aes preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais) e a participao da comunidade (Art. 198). Com isso, estavam estabelecidos os princpios do Sistema nico de Sade que ainda hoje, 25 anos depois, norteiam sua organizao: a universalidade e a equidade alm da integralidade, regionalizao, da hierarquizao dos nveis de assistncia e da participao social na gesto e controle do sistema de sade. A Constituio definiu, ainda, as aes e servios de sade como de relevncia pblica, devendo, portanto, ser regulamentadas e fiscalizadas pelo Poder Pblico mesmo quando exercidas pela iniciativa privada (Art. 197). A assistncia em sade livre iniciativa privada, que pode inclusive participar de forma complementar no sistema nico (pblico) de sade, mediante contratos ou convnios para prestao de servios (Art. 199).

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Por ltimo, a Constituio estabelece as atribuies do sistema nico de sade (Art. 200), que incluem, entre muitas outras, as vigilncias sanitrias e epidemiolgica, a participao nas polticas de saneamento bsico e o que nos concerne diretamente ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade e incrementar [...] o desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade. Antes de desenvolver os elementos principais do SUS, farei uma resumidssima referncia histrica, baseada (os trs prximos pargrafos) no texto Polticas de sade no Brasil: uma viso histrica, de Moacyr Scliar (do livro Sade Pblica: Histrias, Polticas e Revolta, Ed. Scipione, 2002). Os antecedentes do SUS A sade pblica no Brasil tem origem na necessidade do controle das doenas transmissveis (especialmente as chamadas doenas tropicais) para tornar possvel a vinda dos imigrantes que povoariam o pas e seriam a mo de obra necessria ao seu desenvolvimento e na revoluo representada pelas descobertas de Louis Pasteur: a descoberta dos agentes patognicos causadores das doenas e dos soros e vacinas destinados a controlar essas doenas. No comeo do sculo XX, Oswaldo Cruz, que havia estagiado no Instituto Pasteur, assume a Direo Geral de Sade Pblica do pas e, aplicando os preceitos mdico-cientficos com organizao administrativa, disciplina e autoridade extremas, introduz o conceito (militar) de campanha (de vacinao, de erradicao ou combate s doenas etc.). A famosa Revolta da Vacina, em 1904, uma reao da populao ao carter impositivo da autoridade sanitria. Em seguida, a ateno dos sanitaristas brasileiros voltou-se para a questo do saneamento: gua potvel, esgoto sanitrio, destino adequado ao lixo, boas condies de moradia. O marco a obra de Artur Neiva Saneamento do Brasil, de 1918 ( incrvel perceber que cem anos depois a questo ainda no foi equacionada). Os dois modelos o combate s doenas transmissveis e o saneamento bsico coexistiram, mas perderam importncia em funo de uma mudana ocorrida nos anos 30, que far com que o foco da poltica governamental de sade tenha como prioridade no mais a sade coletiva, mas a sade individual. Sob o primeiro perodo do governo de Getlio Vargas (de 1930 at 1945), o Brasil viveu um processo acelerado de industrializao e urbanizao, no qual a necessria explorao dos trabalhadores era compensada pelas medidas de proteo implantadas por Getlio: legislao trabalhista, salrio mnimo, penses e aposentadorias. Aos poucos, os vrios Institutos de Aposentadorias e Penses (dos industririos, bancrios, comercirios etc.) foram introduzindo servios de assistncia mdica, o que mudou drasticamente o panorama da medicina, at ento uma prtica liberal, privada. Em 1967, esses vrios Institutos foram unificados no Instituto Nacional de Previdncia Social - INPS. Em, 1974, foi criado o Ministrio de Assistncia e Previdncia Social e o Instituto passou a se chamar Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - INAMPS. Eis o ponto importante: a assistncia mdica de mbito pblico se instituiu no pas como assistncia mdica da previdncia social, restrita parcela protegida pela legislao trabalhista e no mbito de uma Ministrio que no era o da Sade. Havia, portanto, uma ciso: no apenas a ciso entre uma parcela da populao beneficiada pela assistncia mdica pblica e outra parcela desassistida, mas tambm a ciso entre a sade pblica, de um lado, e a assistncia mdica, de outro. A sade pblica atribuio do
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Ministrio da Sade tinha como funo bsica a vigilncia sanitria, o saneamento bsico e o controle das doenas transmissveis (por vacinao, campanhas e tratamentos especficos para doenas especficas como tuberculose e DSTs). A assistncia mdica era a tarefa do INAMPS, privilegiando o atendimento individual, pagando por servios prestados e vivendo em permanente expanso e aumento de demanda e custos. Em 1975, uma Lei criou o Sistema Nacional de Sade, mas no foi eficaz para romper essa dicotomia entre sade pblica (no caso, aes preventivas) e assistncia mdica (aes curativas). Esta ciso revelava tambm uma concepo de assistncia sade centrada na assistncia mdica individual, divorciada das concepes mais amplas do campo da sade pblica sobre o processo sade-doena. Um fator agravante da situao brasileira era o fato de que progressivamente uma parcela cada vez maior dos servios de assistncia mdica do INAMPS (sobretudo internaes) era contratada junto s empresas hospitalares privadas, com precria fiscalizao, gerando baixa qualidade dos servios, alm de fraudes e desvios, alm da prpria dificuldade de financiamento do Estado brasileiro em meio s sucessivas crises econmicas. Outro ponto importante, que prolonga seus efeitos at hoje, o fato de que, estando a cobertura de assistncia sade vinculada contribuio mensal corporativa, que d aos membros daquela corporao o acesso a um sistema de atendimento que no universal, isso no deixa de ser o modelo do seguro-sade, que vir a ser o modelo dos planos de sade que domina a relao de grande parte das pessoas com a prestao de servios em sade. No final dos anos 70, no sem relao com a luta pelo fim do regime militar no Brasil e pela volta da democracia, iniciou-se um movimento conhecido como movimento da reforma sanitria: um movimento pela reformulao de todo o setor da assistncia sade no pas, que inclui a prpria concepo de sade. Em todo o mundo, as propostas de reforma sanitria trazem uma concepo mais ampla de sade, retirando a sade da esfera estritamente tcnica e considerando os fatores sociais como parte integrante do processo sade-doena. Em nvel mundial, um antecedente importante desse processo foi a Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios em Sade promovida pela UNICEF/ONU e pela Organizao Mundial da Sade - OMS em Alma-Ata, no Cazaquisto (antiga Unio Sovitica), em 1978. A Conferncia de Alma-Ata definiu sade como um estado de completo bem estar fsico, mental e social (ou bio-psico-social), relacionado s condies gerais de vida dos indivduos e da populao, e props que ela um direito humano fundamental e a mais importante meta social para os governos em nvel mundial. Essa concepo enfatiza a ateno primria sade. Em 1986, realizou-se no Brasil a 8a Conferncia Nacional de Sade, que reuniu mais de 4.000 representantes dos diversos setores envolvidos com a sade (profissionais, gestores e usurios) e aprovou a indicao de criao de um sistema nico de sade, entendendo que a sade abarca desde as aes preventivas e de promoo da sade at a assistncia mdica (enquanto a previdncia tem a ver com o seguro social: penses, aposentadorias e demais benefcios). As Conferncias Nacionais de Sade so previstas em Lei como forma de, periodicamente, os segmentos sociais envolvidos com a sade se reunirem e debaterem o estado da assistncia em sade no pas, fazendo o governo federal tomar conhecimento da situao do setor e estabelecendo, na forma de um Relatrio Final, as propostas e diretrizes (recomendaes) para a ao governamental no prximo perodo. A 8a Conferncia Nacional de Sade considerada um marco do movimento da reforma sanitria. Ela deu grande impulso s bandeiras da sade no processo constituinte que estava em vias de acontecer, a comear pela noo da sade como direito de todos e dever do Estado, que se tornaria o lema constitucional.

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O Sistema nico de Sade Como vimos, a Constituio estabelece que o sistema de sade nacional do Brasil nico, pblico, universal e deve garantir a igualdade no acesso sade. O SUS tem origem nesses preceitos constitucionais (artigos 196 a 200 da Constituio de 1988), mas foi regulamentado e seu funcionamento regido pela Lei 8.080, de 1990, a chamada Lei Orgnica da Sade, e pela Lei 8.142, que dispe mais especificamente sobre o financiamento e a participao da comunidade. Em suas Disposies Gerais, a Lei 8.080 desenvolve mais os princpios fundamentais j estabelecidos pela Constituio, especificando, por exemplo, em que consiste o dever do Estado de prover as condies indispensveis ao exerccio da sade:
O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao. (Art. 2o, 1)

Isto : a Lei no diz apenas que a sade um direito, ela diz que a sade um direito garantido por meio de um conjunto de polticas pblicas (no s de sade). Entre outros detalhamentos conceituais importantes, a Lei 8.080 explicita que o dever do Estado no exclui o das pessoas, da famlia, das empresas e da comunidade com relao promoo da sade (Art. 2o 2); e explicita a relao da sade com a organizao social e econmica do pas:
Os nveis de sade expressam a organizao social e econmica do Pas, tendo a sade como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, a atividade fsica, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais. (Art. 3o)

No o caso de abordar em detalhe aqui o conjunto dos artigos da Lei 8.080. No geral, ela determina de forma detalhada as atribuies de cada ente federativo (Governo Federal, Estados e Municpios) e as relaes entre eles; detalha como se dar o financiamento e a gesto financeira do SUS; regulamenta a assistncia privada sade; regulamenta a participao complementar da iniciativa privada no SUS; dispe sobre recursos humanos, e outros aspectos. Princpios e diretrizes do SUS (Neste item, nos valemos principalmente do trabalho de Carmen Teixeira Os princpios do Sistema nico de Sade [2011], alm de ideias nossas e outras que so de conhecimento geral.) O princpio fundamental do SUS j foi exposto logo no incio deste texto: o preceito constitucional de que a sade um direito de todos e dever do Estado. Da o SUS ter como primeiro princpio o acesso universal e igualitrio de todos a todos os servios. O primeiro princpio , portanto, a universalidade. Nem todos os sistemas de sade dos diversos pases

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so necessariamente universais, isto , definem a sade como um direito de todos os cidados que deve ser oferecido ou garantido pelo Estado. que a sade um bem disponvel no mercado que deve ser acessado pela compra dos servios privados, por quem possa e como possa. (Sublinhemos que a proposta de Obama no a de um sistema pblico, mas de que o Estado subsidie a contratao por todos os cidados de planos de sade, passando a ser obrigatrio que todo cidado tenha um plano.) O segundo princpio, solidrio ao primeiro, a igualdade no acesso sade. Este princpio tem sido formulado de forma mais precisa pela expresso equidade. A noo de equidade diz respeito necessidade de se tratar desigualmente os desiguais de modo a se alcanar a igualdade de oportunidades entre os membros de uma dada sociedade. O ponto de partida da noo de equidade o reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades so injustas e devem ser superadas, sendo necessrias, por exemplo, polticas compensatrias ou estratgias prioritrias para determinados grupos. o caso das polticas especficas para segmentos da populao que, por razes diversas, esto expostos a riscos diferenciados de adoecer ou morrer: populao negra, indgena, GLBT e outras. o caso tambm das polticas especficas por ciclo de vida idoso, criana e adolescente, gestante etc. e para portadores de doenas especficas hipertenso arterial, diabetes, hansenase, DST/Aids, sade mental e outras. Em todas essas situaes, o princpio da equidade diz respeito reorientao das aes de acordo com o perfil de necessidades especficas de certos segmentos da populao usuria. Mas o princpio da equidade implica tambm a reorientao dos investimentos de modo a corrigir desigualdades regionais estabelecidas ao longo da histria no pas. Para que o sistema de sade alcance a realizao desses princpios, isto , para coloc-los em prtica, o SUS se baseia em algumas diretrizes de organizao e funcionamento: A primeira e mais importante diretriz, que muitas vezes referida como um terceiro princpio, a do atendimento integral, com prioridade para as aes preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais isto , a integralidade do cuidado em sade. Em termos simples, isso significa garantir populao o atendimento mais abrangente de suas necessidades no que diz respeito sade, entendida na acepo ampla que j mencionamos. O princpio da integralidade implica tambm uma continuidade do atendimento nos diversos momentos e nveis da ateno sade.
[...] um modelo de ateno integral sade contempla o conjunto de aes de promoo da sade, preveno de riscos e agravos, assistncia e recuperao. Um modelo integral, portanto, aquele que dispe de estabelecimentos, unidades de prestao de servios, pessoal capacitado e recursos necessrios produo de aes de sade que vo desde as aes inespecficas de promoo da sade em grupos populacionais definidos s aes especficas de vigilncia ambiental, sanitria e epidemiolgica dirigidas ao controle de riscos e danos, at aes de assistncia e recuperao de indivduos enfermos, sejam aes para a deteco precoce de doenas, sejam aes de diagnstico, tratamento e reabilitao. (Teixeira, 2011, p. 6)

As outras diretrizes so: A descentralizao, que a transferncia progressiva das aes e dos servios de sade e da gesto dos recursos do governo federal para os municpios. A legislao e as portarias
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determinam as competncias especficas de cada ente pblico e os mecanismos de repasse de verbas. A regionalizao da assistncia, isto , a existncia de servios e aes de ateno sade (especialmente a ateno primria) distribudos pelos territrios de vida e moradia da populao. Os servios e aes em sade devem ter base territorial definida, e assumir responsabilidade sanitria, no seu mbito de atuao, por aquele territrio. A hierarquizao dos servios segundo os nveis crescentes de complexidade: primrio, secundrio e tercirio. Fazendo a imagem de uma pirmide, na base estariam os servios de menor complexidade tecnolgica, menor especializao e maior frequncia. Nesse nvel de ateno, pode ser atendida de forma resolutiva a imensa maioria dos agravos sade, alm de serem realizadas aes de preveno e de promoo da sade (estima-se que neste nvel de ateno podem ser resolvidas de 85 a 90% das necessidades de sade da populao). preferencialmente a porta de entrada do sistema. No meio da pirmide, esto os servios de complexidade mdia e mesmo alta (ambulatrios de especialidade e hospitais), nos quais o acesso se d, idealmente, por encaminhamento vindo da ateno primria (esse planejamento obviamente no impede que o indivduo recorra diretamente a qualquer nvel do sistema como porta de entrada). No topo, esto os servios de alta complexidade e sobretudo fortemente especializados, que so em menor nmero. A hierarquizao no deve ser confundida com uma sub-valorizao da ateno primria enquanto um espao de tecnologias simples. Ao contrrio, este nvel o mais valorizado. A hierarquizao tem o sentido de aumentar a eficincia do sistema, e deve levar ao estabelecimento de uma rede integrada de referncia e contra-referncia, alm de garantir a oferta em larga escala dos cuidados necessrios maior parte da populao. E a participao da comunidade, para definir as prioridades do atendimento, fiscalizar o emprego dos recursos e avaliar a qualidade dos servios. A principal forma dessa participao so os Conselhos de Sade (Municipais, Estaduais e Nacional), que se renem regularmente e nos quais 50% dos membros so representantes dos usurios do sistema, 25% dos profissionais e 25% das autoridades gestoras, e as Conferncias de Sade, que acontecem em periodicidade irregular, as Conferncias Municipais elegendo delegados para as Estaduais e estas para a Nacional (j mencionamos neste texto a importncia da 8a Conferncia para a implantao do SUS). nfase na Ateno Bsica e Estratgia de Sade da Famlia A ateno primria sade definida na Declarao de Alma-Ata como o conjunto dos cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, [...] colocadas ao alcance universal de indivduos e famlias na comunidade. a funo central e o foco principal do sistema de sade de um pas. o primeiro nvel do contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando os cuidados em sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade. A ideia de ateno primria sade nasceu na Inglaterra, em 1920, como contraponto baixa resolutividade do modelo de nfase curativa, centrado na ateno individual. Consiste historicamente na organizao da ateno em sade dando nfase a um primeiro nvel, dos centros de sade e servios domiciliares. Eles devem estar organizados de forma
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regionalizada e respondem resolutivamente maior parte dos problemas de sade que atingem a populao. Os casos que no possam ser solucionados com os recursos disponveis nesse mbito da ateno devem ser encaminhados para os centros de ateno secundria, onde haveria ateno especializada nas mais diversas reas, ou, ento, para os hospitais (nvel tercirio), quando existisse indicao de internao, cirurgia ou atendimento altamente especializado. Essa organizao caracteriza-se pela hierarquizao dos nveis de ateno sade e influenciou a organizao dos sistemas de sade de todo o mundo. No Brasil, utiliza-se a expresso ateno bsica para designar esse nvel de cuidado, e os dois termos ateno bsica e ateno primria so considerados equivalentes. Reproduzimos no final deste texto, como Apndice, as Diretrizes Gerais da Poltica Nacional de Ateno Bsica, extradas da Portaria ministerial especfica. Para no repetir as noes que j esto expressas na proposta original inglesa e na definio de Alma-Ata, destacaremos apenas os seguintes pontos: ela abarca aes de mbito individual e coletivo; inclui a promoo da sade e a preveno de agravos mas tambm diagnstico, tratamento e reabilitao; deve impactar nos determinantes de sade das coletividades; deve ser efetuada pelo trabalho em equipe; deve ser dirigida a populaes de territrios definidos pelos quais assume responsabilidade sanitria (responsabilidade assumida pelo sistema de ateno em sade por acolher e tratar ou encaminhar todas as necessidades de sade do seu territrio de referncia); deve auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio; deve ter alto grau de capilaridade (descentralizao e penetrao no tecido social); deve ser o contato preferencial e a principal porta de entrada dos usurios no sistema de sade. Entre os seus princpios, alm daqueles que j so expressos como princpios gerais do SUS, destacam-se: a noo de cuidado, de acolhimento, de vnculo, de responsabilizao (da parte das equipes), de continuidade do cuidado, da humanizao, e da singularidade e da insero social do sujeito. Finalmente: os programas e aes de Sade da Famlia so a estratgia prioritria do sistema de sade para realizar a ateno bsica e garantir o cumprimento de seus objetivos. Por essa razo de ele ser estratgico , o Programa de Sade da Famlia foi rebatizado com o nome Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Para dar uma ideia das noes de vnculo e de responsabilizao/responsabilidade sanitria, reproduzimos duas passagens da Poltica Nacional de Ateno Bsica:
[...] o estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupe uma lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, que parte do princpio de que a unidade de sade deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus servios, de modo universal e sem diferenciaes excludentes. O servio de sade deve se organizar para assumir sua funo central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao e/ou de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda se responsabilizar pela resposta, ainda que esta seja ofertada em outros pontos de ateno da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculao, responsabilizao e resolutividade so fundamentais para a efetivao da ateno bsica como contato e porta de entrada preferencial da rede de ateno; [...] A adscrio dos usurios um processo de vinculao de pessoas e/ou famlias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referncia para o seu cuidado. O vnculo, por sua vez, consiste na construo de relaes de afetividade e confiana entre o usurio e o trabalhador da sade, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilizao pela sade, construdo ao longo do tempo, alm de carregar, em si, um potencial teraputico. A 7

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longitudinalidade do cuidado pressupe a continuidade da relao clnica, com construo de vnculo e responsabilizao entre profissionais e usurios ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os efeitos das intervenes em sade e de outros elementos na vida dos usurios, ajustando condutas quando necessrio, evitando a perda de referncias e diminuindo os riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histrias de vida e da coordenao do cuidado; [...] (Portaria 2.488/GM, de 21/10/11, Anexo I, itens I e II)

Principais avanos do SUS O principal avano trazido pelo SUS foi o desaparecimento da figura dos indigentes sanitrios, isto , os indivduos que antes eram desprovidos do direito de acesso ao sistema pblico de sade. Naturalmente, o fato do Sistema nico de Sade ser, por Lei, de acesso universal e igualitrio, no garante que todos tenham acesso ao atendimento e s aes de sade da os princpios precisarem ser garantidos por medidas concretas, diretrizes, polticas pblicas especficas (no apenas de sade). Podemos dizer que o SUS caminhou no sentido da universalizao do acesso sade, mas no garantiu (ainda?) o acesso universal e igualitrio sade. Muitos continuam excludos por no terem condies objetivas de acesso ao sistema e no serem beneficirios de polticas de promoo da sade, saneamento etc. Ainda assim, houve um grande avano. Segundo Santos (2012, p. 277), o SUS garantiu uma oferta de servios que incluiu quase metade da populao antes excluda. claro que a qualidade dessa oferta varivel, mas importante notar que a populao usuria do SUS avalia mais positivamente o sistema do que a parcela da populao que no usa o SUS: entre os usurios exclusivos do SUS, 45% consideram que o sistema funciona bem ou muito bem, e entre os no usurios esse nmero de 30% (CONASS, 2006, p. 42). Um dado importante que 75% da populao brasileira (145 milhes de pessoas) usuria exclusiva do SUS, vale dizer, no tem plano privado de sade, que a principal forma de acesso sade privada. E os outros 25% no so no usurios do SUS: a imensa maioria de usurios no exclusivos do SUS, mais ainda assim usurios, porque usam o SUS em campanhas de vacinao ou na vacinao regular de seus filhos, atendimentos de emergncia em caso de acidentes, eventualmente fornecimento de medicamentos especiais (o gasto com medicamentos o maior gasto privado em sade, e um elemento importantssimo do SUS o fornecimento gratuito), sem contar as medidas de proteo, promoo e preveno que beneficiam toda a populao. O aumento do acesso se reflete nas estatsticas de aumento da realizao de inmeros procedimentos, que seria maante reproduzir aqui. Citaremos dois, mais importantes (extrados de Menicucci, 2009): entre 1994 e 2007, o nmero de atendimentos ambulatoriais aumentou 123%. Mais importante do que o aumento total, foi o fato de que o aumento dos procedimentos de ateno bsica foi de 424%, enquanto o dos procedimentos no bsicos foi de 39% indicando uma tendncia de mudana. Isso se reflete numa diminuio das internaes em 16% no mesmo perodo. O segundo dado a cobertura pela Sade da Famlia, que em 2007 atingiu 95% dos municpios e 50% da populao brasileira. Do mesmo modo que para avaliar a sade de um indivduo h sinais que indicam boa ou m sade, para avaliar a sade de uma populao h indicadores de sade. O mais importante deles a mortalidade infantil, ou seja, o nmero de crianas que morrem antes de completar um ano para cada mil nascidos vivos. No Brasil, segundo o IBGE, ela caiu de 31,9% em
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1997 para 16% em 2010. Relatrio da ONU considerando a mortalidade at 5 anos de idade mostra que o Brasil reduziu esse ndice em 73% de 1990 a 2011, nmero bem maior do que a mdia global, que foi de 40% (note-se que o perodo considerado equivale vigncia do SUS). Outro indicador a proporo de bitos por diarreia, que est diretamente ligada eficcia da ateno bsica, pois so mortes evitveis por procedimentos simples. Entre 1990 e 2005, essa proporo diminuiu de 10,83% para 4,13%, e mesmo na Regio Norte, onde ela mais alta, diminuiu de 12,59% para 6,45% (Menicucci, 2009, p. 1623). A reduo da mortalidade proporcional por causas mal definidas reflete a ampliao do acesso a servios, e caiu de 18,17% em 1990 para 10,37% em 2005. Na Regio Norte, foi de 42% para 17,1% (Ibid.). Santos (2013, p. 277) afirma que o SUS reduziu tambm a mortalidade precoce pelas principais doenas crnicas e a incidncia da tuberculose. Em outro texto, ser necessrio falar dos problemas e obstculos do SUS. Referncias Bibliogrficas CONASS Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (completar esta Ref.) Conferncia de Alma-Ata (1978) Constituio da Repblica Lei 8.080, de 1990. Menicucci, Telma. O Sistema nico de Sade, 20 anos: balano e perspectivas. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(7): 1620-1625, jul. 2009.
Portaria 2.488/GM, de 21/10/11

Santos, Nelson Rodrigues dos. SUS, poltica pblica de Estado: seu desenvolvimento institudo e instituinte e a busca de sadas. Cincia & Sade Coletiva 18(1) 273-280, 2013. Scliar, Moacyr. Polticas de sade no Brasil: uma viso histrica. In: Sade Pblica: Histrias, Polticas e Revolta, Ed. Scipione, 2002. (obs.: esta a nica Ref. que no est disponvel na internet.)
Teixeira, Carmen. Os princpios do Sistema nico de Sade (Texto no publicado.

Disponvel na internet)

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ANEXO DISPOSIES GERAIS DA PORTARIA No 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE 2011, QUE ESTABELECE A POLTICA NACIONAL DE ATENO BSICA Portaria 2.488/GM, de 21/10/2011 - Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) ANEXO I DISPOSIES GERAIS SOBRE A ATENO BSICA DOS PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS DA ATENO BSICA A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades. desenvolvida por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto, democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento devem ser acolhidos. desenvolvida com o mais alto grau de descentralizao e capilaridade, prxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usurios, a principal porta de entrada e centro de comunicao da Rede de Ateno Sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade, do vnculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da ateno, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade e insero scio-cultural, buscando produzir a ateno integral. A Ateno Bsica tem como fundamentos e diretrizes: I - ter territrio adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, a programao descentralizada e o desenvolvimento de aes setoriais e intersetoriais com impacto na situao, nos condicionantes e determinantes da sade das coletividades que constituem aquele territrio sempre em consonncia com o princpio da equidade; II - possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de ateno, acolhendo os usurios e promovendo a vinculao e corresponsabilizao pela ateno s suas necessidades de sade; o estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupe uma lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, que parte do princpio de que a unidade de sade deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus servios, de modo universal e sem diferenciaes excludentes. O servio de sade deve se organizar para assumir sua funo central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao e/ou de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda se responsabilizar pela resposta, ainda que esta seja ofertada em outros pontos de ateno da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculao, responsabilizao e resolutividade so fundamentais para a efetivao da ateno bsica como contato e porta de entrada preferencial da rede de ateno; III - adscrever os usurios e desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a 10

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populao adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado. A adscrio dos usurios um processo de vinculao de pessoas e/ou famlias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referncia para o seu cuidado. O vnculo, por sua vez, consiste na construo de relaes de afetividade e confiana entre o usurio e o trabalhador da sade, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilizao pela sade, construdo ao longo do tempo, alm de carregar, em si, um potencial teraputico. A longitudinalidade do cuidado pressupe a continuidade da relao clnica, com construo de vnculo e responsabilizao entre profissionais e usurios ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os efeitos das intervenes em sade e de outros elementos na vida dos usurios, ajustando condutas quando necessrio, evitando a perda de referncias e diminuindo os riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histrias de vida e da coordenao do cuidado; IV - coordenar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gesto necessrias a estes fins e ampliao da autonomia dos usurios e coletividades; trabalhando de forma multiprofissional, interdisciplinar e em equipe; realizando a gesto do cuidado integral do usurio e coordenando-o no conjunto da rede de ateno. A presena de diferentes formaes profissionais assim como um alto grau de articulao entre os profissionais essencial, de forma que no s as aes sejam compartilhadas, mas tambm tenha lugar um processo interdisciplinar no qual progressivamente os ncleos de competncia profissionais especficos vo enriquecendo o campo comum de competncias ampliando assim a capacidade de cuidado de toda a equipe. Essa organizao pressupe o deslocamento do processo de trabalho centrado em procedimentos, profissionais para um processo centrado no usurio, onde o cuidado do usurio o imperativo ticopoltico que organiza a interveno tcnico-cientfica; e V - estimular a participao dos usurios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construo do cuidado sua sade e das pessoas e coletividades do territrio, no enfrentamento dos determinantes e condicionantes de sade, na organizao e orientao dos servios de sade a partir de lgicas mais centradas no usurio e no exerccio do controle social. A Poltica Nacional de Ateno Bsica considera os termos Ateno Bsica e Ateno Primria a Sade, nas atuais concepes, como termos equivalentes. Associa a ambos os termos: os princpios e as diretrizes definidos neste documento. A Poltica Nacional de Ateno Bsica tem na Sade da Famlia sua estratgia prioritria para expanso e consolidao da ateno bsica. A qualificao da Estratgia de Sade da Famlia e de outras estratgias de organizao da ateno bsica devero seguir as diretrizes da ateno bsica e do SUS configurando um processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades locoregionais. DAS FUNES NA REDE DE ATENO SADE Esta Portaria conforme normatizao vigente do SUS, define a organizao de Redes de Ateno Sade (RAS) como estratgia para um cuidado integral e direcionado as necessidades de sade da populao. As RAS constituem-se em arranjos organizativos forma- dos por aes e servios de sade com diferentes configuraes tecnolgicas e misses assistenciais, articulados de forma complementar e com base territorial, e tm diversos atributos, entre eles destaca-se: a ateno bsica estruturada como primeiro ponto de ateno e principal porta de entrada do sistema, constituda de equipe multidisciplinar que cobre toda a populao, integrando, coordenando o cui-dado, e atendendo as suas necessidades de sade. O Decreto no 7.508, de 28 de julho de 2011, que regulamenta a Lei no 8.080/90, define que "o acesso universal, igualitrio e ordenado s aes e servios de sade se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na rede regionalizada e hierarquizada". Neste sentido, ateno bsica deve cumprir algumas funes para contribuir com o funcionamento das Redes de Ateno Sade, so elas:

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I - Ser base: ser a modalidade de ateno e de servio de sade com o mais elevado grau de descentralizao e capilaridade, cuja participao no cuidado se faz sempre necessria; II - Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de sade, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clnica ampliada capaz de construir vnculos positivos e intervenes clnica e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliao dos graus de autonomia dos indivduos e grupos sociais; III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos teraputicos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usurios entre os pontos de ateno das RAS. Atuando como o centro de comunicao entre os diversos pontos de ateno responsabilizando-se pelo cuidado dos usurios em qualquer destes pontos atravs de uma relao horizontal, contnua e integrada com o objetivo de produzir a gesto compartilhada da ateno integral. Articulando tambm as outras estruturas das redes de sade e intersetoriais, pblicas, comunitrias e sociais. Para isso, necessrio incorporar ferramentas e dispositivos de gesto do cuidado, tais como: gesto das listas de espera (encaminhamentos para consultas especializadas, procedimentos e exames), pronturio eletrnico em rede, protocolos de ateno organizados sob a lgica de linhas de cuidado, discusso e anlise de casos traadores, eventos-sentinela e incidentes crticos, dentre outros. As prticas de regulao realizadas na ateno bsica devem ser articuladas com os processos regulatrios realizados em outros espaos da rede, de modo a permitir, ao mesmo tempo, a qualidade da micro- regulao realizada pelos profissionais da ateno bsica e o acesso a outros pontos de ateno nas condies e no tempo adequado, com equidade; e IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de sade da populao sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta populao em relao aos outros pontos de ateno sade, contribuindo para que a programao dos servios de sade parta das necessidades de sade dos usurios. [...]

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