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PODER JUDICIRIO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

FORMULRIO DE RECLAMAO DO CONSUMIDOR


ESPECIAL CVEL DA EXMO. (A) SR(A) JUIZ(A) DO ____ JUIZADO ____________________________________ - RJ COMARCA DE

1. Reclamao apresentada por


Nome: Estado Civil: Casado(a) Profisso: RG: CPF: CEP: Endereo: Bairro: Estado: E-mail:

Prioridade legal: Nenhuma


Nacionalidade:

rgo Exp.:

Dt. Emisso:

N Cidade: Tel:

2. Reclamao apresentada por


Nome: Estado Civil: Solteiro(a) Profisso: RG: CPF: CEP: Endereo: Bairro: Estado: E-mail:

Prioridade legal: Nenhuma


Nacionalidade:

rgo Exp.:

Dt. Emisso:

N: Cidade: Tel.:

O(s) autor(es) acima qualificado(s), vem presena de V. Exa. propor a presente: AO DE REPARAO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS

Fixo

Mvel

Outras
Nome: CNPJ/ CPF: Endereo: CEP: Tel: Nome: CNPJ/ CPF: Endereo: CEP: Tel: Nome: CNPJ/ CPF: Endereo: CEP: Tel:

I - RECLAMAO DO CONSUMIDOR
PROBLEMAS ENCONTRADOS

Data da reclamao administrativa: Protocolo da reclamao administrativa: Pelo fato a seguir especificado: 1Defeito do Produto ou no Entrega 2Cobrana indevida ou Pagamento Indevido 3Incluso ou manuteno indevida no SPC ou Serasa Experian 4Falha na prestao de servio 5Prescrio da dvida 6Acidente de Trnsito

Outros:

II CIRCUNSTNCIAS / FATOS RECLAMADOS

II CIRCUNSTNCIAS / FATOS RECLAMADOS (continuao)

III FUNDAMENTO JURDICO (facultativo)

IV DA TUTELA ANTECIPADA
Em razo da verossimilhana dos fatos ora narrados, conceder liminarmente, a tutela antecipada, de forma initio litis e inaudita altera pars, para: Abster-se de interromper o fornecimento; restabelec-lo ou manter o servio em 24h; Retirar ou abster-se de incluir o nome do requerente nos cadastros restritivos de crdito, como SPC, SERASA, em 24h. Outros

sob pena de multa diria de R$500,00 (quinhentos reais), por desobedincia, bem como mantendo o fornecimento/ prestao/ obrigao de fazer ou no fazer at o final da demanda.

V PEDIDO DO CONSUMIDOR
Posto isso, requer a Vossa Excelncia: 12345678910-

 Seja(m) a(s) r(s) citada(s) na forma da lei para, no prazo legal, oferecer(em) sua
contestao, sob pena de ser tidos verdadeiros todos os fatos narrados na inicial

 Inverso do nus da prova


Confirmar a tutela antecipada e torn-la definitiva Devoluo do valor cobrado indevidamente, R$ , em dobro

Seja deferido o benefcio da gratuidade de justia nos termos da Lei 1060/50 Devoluo do preo do produto, R$ , corrigido desde a data da compra

Entrega ou troca do produto, sobre pena de multa diria por no cumprimento de ordem judicial, arbitrada por V.Exa. Pagar indenizao por dano material: valor R$ Pagar indenizao por dano moral: valor R$ Informaes complementares/ Outro tipo de pedido:

VI DOCUMENTOS COMPROBATRIOS (anexar, se possvel, uma cpia dos documentos comprobatrios que possuir, como faturas, contratos, recibos etc)
Lista dos documentos:

VII APRESENTAR EM ANEXO, AS CPIAS DOS SEGUINTES DOCUMENTOS


CPF RG Comprovante de endereo em nome prprio Outros:

VIII TESTEMUNHAS
Nome: CNPJ/ CPF: Endereo: CEP: Tel: Nome: CNPJ/ CPF: Endereo: CEP: Tel: Nome: CNPJ/ CPF: Endereo: CEP: Tel:

Valor da causa: R$ Nestes termos, Pede deferimento.

________________________________ - RJ,

__________________________________ Assinatura
*Limite: Valor mximo (sem assistncia de advogado): 20 (vinte) salrios mnimos.