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Imagem nas doenas ocupacionais

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Imagem nas doenas ocupacionais pulmonares*


Imaging in occupational lung diseases
GUSTAVO DE SOUZA PORTES MEIRELLES 1, JORGE ISSAMU KAVAKAMA, 2 (IN MEMORIAN) REYNALDO TAVARES RODRIGUES 3

RESUMO
A presente reviso apresenta as caractersticas radiogrficas e tomogrficas das principais doenas ocupacionais respiratrias (silicose e asbestose). Em especial, enfatiza-se a relevncia prtica da tomografia computadorizada de alta resoluo, mtodo mais sensvel e especfico para a deteco e quantificao da extenso das leses pleuroparenquimatosas a elas relacionadas.

Descritores: Pulmo/radiografia; Silicose/radiografia; Asbestose/radiografia; Tomografia computadorizada por raio-x/mtodos; Exposio ambiental; Doenas ocupacionais

ABSTRACT
This chapter consists of a review of the literature regarding radiographic and tomographic characteristics of the principal occupational respiratory diseases (silicosis and asbestosis). Special attention is given to the practical relevance of high-resolution computed tomography, which is the most sensitive and specific method of identifying and quantifying the extent of pleural and parenchymal lesions related to such diseases.

Keywords: Lung/radiography; Silicosis/radiography; Asbestosis/radiography; Tomography, x-ray computed/methods; Environmental exposure; Occupational diseases

INTRODUO
Os mtodos de imagem, em associao com a histria ocupacional, exame clnico e testes de funo pulmonar, so ferramentas muito importantes na avaliao das doenas respiratrias ambientais e ocupacionais. Alm de desempenharem papel fundamental na deteco dessas doenas, so de extrema valia na quantificao dos agravos e no monitoramento da progresso de eventuais alteraes respiratrias. A radiografia simples do trax o mtodo tradicionalmente empregado na avaliao inicial de doenas respiratrias, no apenas por sua ampla disponibilidade, mas tambm em razo de outros fatores como custo e facilidade de realizao. Contudo, apresenta algumas limitaes na avaliao de indivduos com suspeita clnica de doenas respiratrias ambientais e ocupacionais. Por este motivo, a tomografia computadorizada (TC), especialmente quando realizada com a tcnica de alta resoluo (TCAR), tem sido considerada o melhor exame para a avaliao das doenas respiratrias ambientais e ocupacionais, com as ressalvas de ser um mtodo mais caro, menos disponvel e que requer profissionais com formao adequada para a correta interpretao dos achados de imagem, o que nem sempre possvel. Outros mtodos de imagem, como a ultra-sonografia, ressonncia magntica, cintilografia com glio, testes ventilao-perfuso e tomografia por emisso de psitrons, ainda no tm papel bem estabelecido e

* Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP e na Disciplina de Pneumologia do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - InCor-HSFMUSP - So Paulo (SP) Brasil. 1. Doutor em Radiologia pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP - So Paulo (SP) Brasil; Ps-doutorando do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, EUA. 2. I 2. Mdico Assistente da Coordenao de Imagem do Instituto do Corao (Incor) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HCFMUSP - So Paulo (SP) Brasil 3. Professor do Departamento de Diagnstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP - So Paulo (SP) Brasil. Endereo para correspondncia: Gustavo S. P. Meirelles. R. Borges Lagoa 564, 8o andar, Conj. 81/82, Vila Clementino CEP 04038-000, So Paulo (SP) Brasil. E-mail: gustavo.meirelles@fleury.com.br

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no devem ser utilizados rotineiramente. Os objetivos deste captulo so ilustrar os principais achados de imagem nas doenas respiratrias ambientais e ocupacionais, na radiografia simples do trax e na TCAR.

ASPECTOS DE IMAGEM DA SILICOSE


A silicose uma doena pulmonar fibrosante com evoluo crnica, causada por inalao da poeira da slica, que acomete inicialmente as regies peribronquiolares, no centro do lbulo pulmonar secundrio. A drenagem linftica o mecanismo envolvido na remoo das partculas dos pulmes, mas esta no completamente efetiva, fazendo com que haja acmulo gradual de partculas nas regies onde esta drenagem menos eficiente, que so as faces posteriores dos lobos superiores.(1) Quatro tipos de reao tecidual podem ocorrer aps a inalao de partculas da slica: silicose crnica (simples e complicada), aguda e acelerada. A mais comum delas a silicose crnica, que ocorre geralmente depois de muitos anos da exposio inicial, em indivduos expostos a doses relativamente baixas. Nesta doena, a radiografia do trax est geralmente alterada depois de dez a vinte anos. Muitas vezes os achados radiogrficos precedem os sintomas ou as alteraes clnicas e laboratoriais.(2) O padro caracterstico na radiografia o de pequenos ndulos pulmonares circunscritos, me-

nores que 0,5 cm, geralmente acometendo os campos pulmonares superiores, especialmente as regies posteriores (Figura 1). Estes ndulos, com o passar dos anos, tendem coalescncia, com formao de grandes opacidades, maiores que 1 cm, o que conhecido como silicose complicada (Figura 2). Estas podem estar acompanhadas de fibrose pulmonar (fibrose macia progressiva), com reduo volumtrica lobar, distoro arquitetural, retrao hilar e fissural e aumento irregular dos espaos areos adjacentes.(3) Podem tambm ser evidenciadas calcificaes em linfonodos hilares ou mediastinais, por vezes perifricas, com padro de casca de ovo" (Figura 3). A TCAR um mtodo mais sensvel e especfico do que a radiografia simples para a deteco e caracterizao da silicose. Permite melhor definio do tipo e da extenso das alteraes, especialmente do enfisema centrolobular que pode estar presente nestes indivduos e que dificilmente demonstrado pela radiografia, a no ser nos casos mais acentuados. A concordncia inter e intraobservador na avaliao das alteraes respiratrias decorrentes da silicose maior com a TCAR do que com a radiografia e a correlao com a funo pulmonar mais fidedigna com a TCAR. Em um estudo realizado num grupo exposto slica com radiografias normais, a TC estava alterada em 41% dos casos, sendo que em 10% as alteraes eram visveis apenas com a TCAR.(4) Nos indivduos

Figura 1 - Radiografia simples de t- Figura 2 - Silicose crnica com grande opacidade rax de indivduo exposto slica, de- na projeo do lobo superior direito (seta) monstrando mltiplos ndulos menores que 0,5 cm no campo pulmonar superior direito

Figura 3 - Radiografia de trax em perfil. Linfonodos mediastinais com calcificaes em casca de ovo" (setas)

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brticas, geralmente com calcificaes e aumento irregular do espao areo adjacente (Figura 7).(5) A TCAR apresenta ainda maior eficcia do que a radiografia para demonstrao de linfonodomegalias ou de calcificaes linfonodais (Figura 8).

Figura 4 - A) Tomografia computadorizada de alta resoluo com cortes em decbito ventral demonstrando microndulos subpleurais (setas) e B) centrolobulares (setas) em paciente exposto slica

com radiografias alteradas, neste mesmo grupo, a TCAR permitiu melhor caracterizao dos achados. Por estes motivos, segundo alguns autores, a TC deve ser realizada sistematicamente naqueles indivduos expostos com suspeita de silicose na radiografia simples de trax. Como as alteraes predominam nas regies posteriores, a TCAR deve ser sempre realizada em decbito ventral, com tcnica de alta resoluo, cortes finos de 1 a 2 mm, intervalo entre os cortes de 10 mm, e sem injeo venosa do meio de contraste. Os achados iniciais na TCAR consistem em microndulos centrolobulares e subpleurais (Figura 4), menores que 0,5 cm. Com a evoluo da doena estes microndulos tendem confluncia, com formao de ndulos maiores (Figura 5), conglomerados (Figura 6) e, numa fase mais tardia, massas fi-

Figura 6 - Silicose crnica complicada. Tomografia computadorizada de alta resoluo em decbito ventral demonstrando grandes opacidades nas regies posteriores dos lobos superiores (setas)

Figura 5 - Silicose crnica. Ndulos centrolobulares confluentes (setas) na tomografia computadorizada de alta resoluo em decbito ventral

Figura 7 - Silicose crnica evoluindo para fibrose macia progressiva. (A) Opacidades retrteis nos lobos superiores (setas), associadas a distoro arquitetural, reduo volumtrica lobar e reas de aumento irregular do espao areo (setas tracejadas). (B) Calcificaes no interior das opacidades parenquimatosas (setas)

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Figura 8 - Tomografia computadorizada de alta resoluo em decbito ventral demonstrando linfonodos calcificados no mediastino (setas), alguns dos quais com padro em casca de ovo" (seta tracejada)

As duas outras formas de silicose so a acelerada, causada pela inalao de grandes quantidades de slica, com evoluo mais rpida que a crnica, e a silicose aguda, tambm conhecida como silicoproteinose, decorrente da inalao macia de slica por perodos muito curtos. Nesta forma da silicose, a radiografia e a TCAR (Figura 9) demonstram opacidades pulmonares difusas, por vezes associadas a espessamento de septos interlobulares e vidro fosco (padro de "pavimentao em mosaico").(5) Os mtodos de imagem tambm so muito teis na avaliao de complicaes da silicose, como a tuberculose pulmonar (silicotuberculose), infeces fngicas e neoplasias pulmonares (Figura 10).

Figura 10 - Complicaes da silicose. (A) Tuberculose pulmonar, caracterizada por cavidade de paredes espessas (seta preta) e ndulos com distribuio broncognica (seta branca). (B) Carcinoma broncognico (seta) no lobo inferior esquerdo, em indivduo exposto slica com linfonodos calcificados (seta tracejada)

ASPECTOS DE IMAGEM DAS ALTERAES RELACIONADAS AO ASBESTO


A radiografia simples a ferramenta bsica dentre os mtodos de imagem para o diagnstico

das alteraes pleuropulmonares em indivduos expostos ao asbesto, apesar das limitaes do mtodo j serem bem conhecidas. A TCAR pode facilitar a deteco de asbestose, alteraes pleurais e neoplasias pleurais e pulmonares, mas no deve ser empregada como exame de rastreamento. Da mesma forma que na silicose, a TCAR deve ser sempre realizada em decbito ventral, pois as alteraes predominam nas regies posteriores.(6-7) So vrias as afeces pleuropulmonares relacionadas exposio ao asbesto. Algumas so benignas, como o derrame pleural, as placas pleurais, o espessamento pleural difuso, a fibrose pulmonar (asbestose) e a atelectasia redonda. Outras so malignas, como o mesotelioma da pleura e do pericrdio e o cncer de pulmo. As manifestaes clnicas decorrentes da exposio geralmente aparecem aps longos perodos de latncia, ao redor de quinze a vinte anos, sendo fundamental a correlao entre dose e resposta.(6-7) Placas pleurais As placas pleurais so a manifestao mais comum da exposio ao asbesto, sendo consideradas marcadores de exposio. Envolvem mais comumente as pores posteriores e laterais da pleura da parede torcica, entre a sexta e a dcima costelas, e a pleura diafragmtica, principalmente na sua poro superior. A maior parte ocorre na ausncia de asbestose e raramente detecta-se asbestose quando placas pleurais no esto presentes. A radiografia do trax at hoje o mtodo de imagem mais utilizado na avaliao das placas pleurais (Figura 11).(8-9)

Figura 9 - Silicose aguda (silicoproteinose). Tomografia computadorizada de alta resoluo demonstrando espessamento septal e vidro fosco difuso, com padro de "pavimentao em mosaico"

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Figura 11 - A) Placas pleurais parietal (seta) e diafragmtica (seta tracejada) na radiografia de trax. B) Radiografia do trax demonstrando placas pleurais parietais em projeo frontal, do tipo face on ou en face (setas)

Figura 12 - Tomografia computadorizada de alta resoluo demonstrando mltiplas placas pleurais parietais (setas claras) e diafragmticas (setas escuras), algumas das quais calcificadas

A TCAR um mtodo mais sensvel e especfico do que a radiografia. As placas pleurais so caracterizadas na TCAR como espessamentos pleurais focais, geralmente bilaterais, descontnuos, com bordas lisas, em plat, e por vezes com calcificaes (Figura 12).(10-11) Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral, com posterior fuso com a pleura parietal. Na radiografia definido como espessamento contnuo da pleura parietal, estendendo-se por no mnimo um quarto da parede torcica, geralmente com obliterao do seio costofrnico. O espessamento pleural difuso diagnosticado na TC quando o espessamento pleural se estende por no mnimo 8 cm no sentido longitudinal, 5 cm na largura e 3 mm na espessura (Figura 13).(12) Derrame pleural pelo asbesto Geralmente, o derrame pleural pelo asbesto a principal manifestao clnica nos primeiros dez anos aps a exposio inicial ao asbesto. Os achados de imagem so inespecficos. A maior parte dos derrames facilmente detectada na radiografia de trax, principalmente quando so realizadas incidncias em decbito lateral. A ultra-sonografia e a TC podem ajudar na caracterizao do derrame e na avaliao dos de menor volume.(13-14)

Figura 13 - Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. Espessamento contnuo da pleura da parede torcica direita na radiografia de trax, obliterando o seio costofrnico lateral (setas)

Atelectasia redonda A atelectasia redonda constitui um colapso pulmonar perifrico que se apresenta na forma de massa, quase sempre em associao com alteraes pleurais. Apesar de poder ocorrer em associao com inflamao pleural, decorrente de cirurgias, infeces ou traumas, a exposio ao asbesto a sua etiologia mais comum. Na radiografia simples pode ser caracterizada como uma massa pulmonar perifrica associada a espessamento pleural e distoro do parnquima pulmonar adjacente. Entretanto, a TCAR tem maior eficcia diagnstica (Figura 14), demonstrando opacidade perifrica com distoro dos vasos pulmonares ou brnquios na sua periferia e com alterao pleural adjacente.(15)
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Asbestose A fibrose intersticial pulmonar difusa como conseqncia da inalao de fibras de asbesto conhecida como asbestose. As alteraes do parnquima pulmonar tm incio nas regies peribronquiolares, com evoluo para as paredes dos alvolos, septos interlobulares e regies subpleurais, predominando nos campos pulmonares pstero-inferiores, de modo geralmente simtrico.(16-17) A radiografia de trax geralmente o primeiro exame de imagem solicitado. Os achados tpicos so opacidades irregulares lineares ou reticulonodulares predominando nas regies posteriores das bases pulmonares. Em fases mais avanadas podem ser vistas imagens csticas compatveis com faveolamento. A presena de placas pleurais bilaterais d maior suporte ao diagnstico, mas elas nem sempre ocorrem.(18-19) O melhor mtodo de imagem a TCAR. Alm de aumentar a deteco das formas iniciais da doena, onde a radiografia quase sempre normal, a TCAR permite a diferenciao da asbestose de outras alteraes parenquimatosas, e reduo do nmero de casos falso positivos e da variabilidade interobservador. Um estudo demonstrou que a TCAR revela alteraes em 80% dos pacientes com radiografia normal e evidncias clnicas de asbestose e em 30% daqueles sem evidncias clnicas ou radiogrficas. Atualmente, a maioria dos autores recomenda a TCAR em todo indivduo com histria de exposio ao asbesto e radiografia simples do trax alterada. As principais alteraes na TCAR so opacidades e linhas subpleurais, vidro fosco, espessamento dos septos interlobulares, faveolamento, distoro arquitetural e bronquiectasias de trao (Figura 15).(7) Carcinoma broncognico A associao entre a exposio ao asbesto e o cncer de pulmo considerada como de causa e efeito. O uso do tabaco tem um efeito sinrgico multiplicativo, elevando o risco de desenvolvimento do cncer em cerca de 53 vezes em comparao com indivduos no fumantes e no expostos. Os sintomas, achados de imagem e o estadiamento so idnticos aos dos pacientes sem histria de exposio ao asbesto.(20) Mesotelioma Apesar de haver descries de mesotelioma em indivduos com inflamao pleural crnica ou com
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Figura 14 - Atelectasia redonda em indivduo exposto ao asbesto. A) Tomografia computadorizada de alta resoluo demonstrando imagem nodular perifrica (asterisco), com reduo volumtrica lobar e opacidades lineares convergentes para a leso (setas). B) Espessamento pleural focal (seta) adjacente imagem nodular pulmonar (asterisco)

Figura 15 - Asbestose na tomografia computadorizada de alta resoluo. A) Linhas subpleurais (setas), espessamento do interstcio intralobular (cabeas de setas) e desorganizao da arquitetura dos lbulos pulmonares; B) Opacidades irregulares nas bases pulmonares associadas a bronquiectasias de trao (setas), vidro fosco (asteriscos) e espessamento dos septos interlobulares (setas tracejadas); C) Faveolamento cortical pstero-basal bilateral (setas), associado a bronquiolectasias de trao (setas tracejadas)

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histria de exposio a carcingenos qumicos, a exposio ao asbesto est associada ao desenvolvimento do tumor em 50% a 80% dos casos. Dentre os achados radiolgicos, o derrame pleural, geralmente unilateral, o mais comum. Podem tambm ser encontradas massas pleurais slidas e espessamento pleural circunferencial com tendncia a encarceramento pulmonar. A TC o mtodo de escolha na avaliao da presena e extenso do mesotelioma, apesar de os sinais no serem patognomnicos. Alm destes achados descritos na radiografia, podemos encontrar espessamento irregular das fissuras, extenso para a pleura mediastinal, pericrdio e parede torcica e sinais de comprometimento distncia, como linfonodomegalias mediastinais, diafragmticas e mamrias internas, e metstases linfticas e hematognicas (Figura 16). (21-22)

lia ser menos comum na primeira. Os achados mais comuns so opacidades parenquimatosas, linhas septais, ndulos, reas de vidro fosco e sinais de fibrose pulmonar (Figura 18). (24) A pneumoconiose dos mineiros de carvo (Figura 19) assemelha-se muito silicose, sendo praticamente impossvel diferenci-las apenas com os achados de imagem, apesar de os ndulos silicticos geralmente serem maiores. A pneumonia por hipersensibilidade pode ter apresentaes aguda, subaguda e crnica. Os achados de imagem variam de opacidades e consolidaes, na forma aguda, a microndulos centrolobulares em vidro fosco (subaguda) e sinais de fibrose pulmonar na fase crnica (Figura 20).

ASPECTOS DE IMAGEM DE OUTRAS DOENAS RESPIRATRIAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS


Alm da slica e do asbesto, outros agentes podem ser causadores de doenas respiratrias ambientais e ocupacionais. Na pneumoconiose pelo grafite, os achados tomogrficos mais comuns so microndulos pulmonares, espessamentos septais e opacidades parenquimatosas (Figura 17).(23) A beriliose, decorrente da exposio crnica ao berlio, promove alteraes radiolgicas semelhantes s da sarcoidose, apesar de a linfonodomega-

Figura 17 - Pneumoconiose pelo grafite. A tomografia computadorizada de alta resoluo demonstra mltiplos microndulos centrolobulares (setas) e proeminncia das silhuetas bronquiolares

Figura 16 - Mesotelioma pleural relacionado ao asbesto. A) Tomografia computadorizada demonstrando derrame pleural direito (asterisco), associado a espessamento pleural difuso (setas) com extenso para a pleura mediastinal; B) Espessamento pleural difuso (setas) com sinais de encarceramento pulmonar e acometimento da pleura mediastinal (setas tracejadas)

Figura 18 - Beriliose. Tomografia computadorizada de alta resoluo demonstrando sinais de fibrose nos lobos superiores, com bronquiectasias de trao e consolidaes

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Figura 19 - Pneumoconiose dos mineiros de carvo. A) Radiografia simples demonstrando microndulos difusos; B) Na tomografia computadorizada de alta resoluo observamse microndulos centrolobulares (setas) e focos de enfisema pulmonar (setas tracejadas)

Figura 20 - Pneumonia por hipersensibilidade na fase subaguda (A), sendo observados microndulos centrolobulares em vidro fosco na tomografia computadorizada de alta resoluo (setas), e na fase crnica (B), onde se evidenciam sinais de fibrose pulmonar (setas)

RADIOGRAFIA SIMPLES DO TRAX EQUIPAMENTOS E TCNICA


Na radiografia do trax importante tirarmos proveito do alto contraste das estruturas anatmicas. O tecido pulmonar tem densidade baixa, as estruturas sseas tm densidade alta e o mediastino tem densidade intermediria. Conseqentemente, podem ser empregadas alta kVp e baixa mAs. Isto resulta em imagens com contraste satisfatrio para todos os elementos anatmicos e menor exposio radiao.(25) Incidncia: pstero-anterior; Distncia foco-filme ideal: 1,80 m; Gerador de raios X: capacidade mnima de 300 mA e 125 kV, trifsico; Uso de grade 10:1, 100 linhas/polegada; Processadora automtica de revelao; Colimador com diafragma regulvel; Filtro com equivalente a 2 mm de alumnio; Filme de raios X do tipo padro (verde) e de sensibilidade mdia; Chassis com tela intensificadora de velocidade mdia; Kilovoltagem varivel, miliamperagem/segundo constante e tempo de exposio no maior que 0,1 segundo (entre 0,05 e 0,1). Exemplo: dimetro torcico entre 210 e 230 mm: usamos 5 mAs/110 a 125 kV ou 15 mAs/75 a 85 kV;
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dimetro torcico entre 170 e 210 mm: usamos 15 mAs/ 65 a 75 kV. Em presena de dimetros maiores do trax a exposio adicional obtida aumentando-se a kilovoltagem. O produto miliampere/segundo aumentado somente quando a kilovoltagem necessria para uma boa exposio excede a capacidade do gerador ou do tubo de raios X.(26) REFERNCIAS
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