Absceso Heptico

Definicin:
Es una coleccin localizada de pus en el hgado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destruccin del parnquima y el estroma heptico.

Epidemiologa:
El absceso heptico es una patologa infrecuente pero altamente letal. Su incidencia vara entre 0,008% y 0,022% en pacientes hospitalizados, aumentando en el ltimo tiempo por el manejo enrgico de patologas hepato-biliares y neoplasias pancreticas. Su mortalidad flucta entre 8 y 31%, aunque est disminuyendo gracias a la introduccin del drenaje percutneo, procedimiento de bajo riesgo para los pacientes crticos.

Etiologa:
Hay evidencia en la literatura mdica de un cambio significativo, en las ltimas cuatro dcadas, de los patgenos involucrados en la etiologa de los abscesos hepticos. abscesos bacterianos (pigenos) son los ms frecuentes. Casi un 40 % de los abscesos son monomicrobianos, 40 % polimicrobianos y en 20 % de los casos los cultivos son negativos. El agente causal ms comn son los microorganismos gram (-); Escherichia coli se encuentra en casi un 66 % de los casos aunque ha disminuido progresivamente su incidencia, se ha observado un aumento de Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Proteus vulgaris, anaerobios como Bacteroides Fragilis. Streptococcus sp y Staphylococcus sp, (estos dos ltimos han sido ms comunes en pacientes con endocarditis y catteres a permanencia infectados).

abscesos fngicos ( Candida albicans) en pacientes inmunosuprimidos con presencia de SIDA, pacientes sometidos a trasplante de medula sea, etc.

abscesos amebianos: (Entamoeba Histoltica), como complicacin rara de la amebiasis intestinal. Este parasito afecta a casi un 10 % de la poblacin mundial, siendo ms comn en climas subtropicales con bajos niveles sanitarios. Se adquiere por el consumo de agua y alimentos contaminados con materia fecal y/ o contacto directo, siendo este parasito trasportado por va sangunea, desde el intestino hasta el hgado. Presenta sntomas similares a los abscesos hepticos pigenos, con ictericia y dolores articulares. Diagnostico a travs de tcnicas de imagen ( eco, tac) asociado a exmenes de serologa: teste de ELISA y examen coprolgico. Tratamiento: metronidazol 750 mg c/ 8 horas por 7 a 10 das.

En casos de abscesos grandes que no responden a tratamiento mdico puede realizarse una aspiracin percutnea. Sin tratamiento existe el riesgo de ruptura hacia la cavidad abdominal contaminando adems pulmn y pericardio provocando la muerte por un shock sptico.

Factores de riesgo:
La patologa biliar benigna, colecistitis aguda gangrenosa, empiema vesicular, colangitis. obstruccin maligna de la va biliar: CA de vescula, hgado, pncreas. Es el factor determinante ms frecuente en nuevas series Infeccin hematgena originado por abuso de drogas i.v y limpiezas dentales: pileflebitis, trombosis sptica de la vena porta Fiebre tifoidea Procedimientos endoscpicos: ERCP, escleroterapia. Trauma abdominal abierto o cerrado Diseminacin local de infecciones ( post operatorio de apendicitis aguda, diverticulitis o enfermedad de Crohn). Endocarditis bacteriana y presencia de catteres a permanencia infectados. estados de inmunosupresin: receptores de trasplantes, individuos que reciben quimioterapia. Presentando microorganismos oportunistas. Criptognico: 40 a 53%

La diabetes mellitus es la patologa concomitante ms comn y aumenta en forma significativa la mortalidad en esta patologa. Clnica: Trada diagnostica: fiebre, dolor abdominal tipo vago y hepatomegalia. Otros sntomas inespecficos: malestar general, cefalea, nauseas, vmitos, baja de peso. Diagnstico: Clnica + exmenes Exmenes de laboratorio: Hallazgos de laboratorio: leucocitosis con aumento de PMN Fosfatasa Alcalina en suero aumentada VSG muy alta PCR positiva hipoalbulinemia prolongacin del tiempo de protombina.

Hallazgos radiolgicos:
RX DE ABDOMEN: Hepatomegalia, con joroba diafragmtica derecha y derrame pleural. Puede existir coleccin de burbujas de gas sobre el hgado (grmenes Klebsiella, amebiasis).

fig 1.elevacin del diafragma por absceso heptico

ECOGRAFA: La ecoestructura depende del estadio evolutivo del absceso. El estadio presupurativo en el que an no hay coleccin, existen zonas hiperecgenas o hipoecgenas heterogneas mal definidas que van tomando el aspecto de coleccin habitual compuesto por una zona central hipoecgena que, a veces, contiene ecos internos rodeada por una envoltura perifrica hiperecgena de espesor variable con refuerzo posterior. La lesin puede simular tambin una masa slida homognea o heterognea. La visualizacin de pequeas zonas hiperecgenas con conos de sombra posterior sugiere microburbujas de gas producidas por grmenes anaerobios. En los abscesos de origen mictico, generalmente son mltiples hasta 2 cm de dimetro con la caracterstica de ser hiperecoicas con centro hiperecoico en "ojo de buey" o signo de la "escarapela".

TOMOGRAFA COMPUTADA. Es la exploracin que aporta ms informacin, realizndose sin y con contraste y siendo su deteccin mayor al 90%. En el estadio pre-supurativo, las lesiones son hipodensas y heterogneas no realzndose posteriormente al contraste. En el estadio de coleccin la lesin es hipodensa, se halla rodeada por una envoltura ms o menos gruesa que se realza claramente. Las lesiones pueden provocar trastornos de la perfusin del parnquima adyacente en forma de zonas sistematizadas hiperdensas en la fase arterial. La presencia de burbujas de

gas o niveles hidroareos en ausencia de fstula biliodigestiva es patognomnico de sobreinfeccin por anaerobios pero slo se encuentra en menos de 20%.

Fig 2. Absceso heptico nico.

fig 3. Absceso heptico mltiple

RESONANCIA MAGNTICA: En abscesos pigenos, presenta una baja intensidad de seal en T1 y alta seal en T2. Con tres hallazgos importantes: - En un tercio de los casos, existe un edema alrededor del absceso en T2 que est ausente en hemangiomas y masas slidas. - Posterior a la administracin del contraste, hay un realce en anillo con un centro que generalmente es hipointenso o heterogneo, esto representa la cpsula fibrosa con clulas inflamatorias. - Tienden a presentar una configuracin "en racimo" como "una hoja de trebol". Este signo "cluster sign" es raramente identificado en las metstasis multifocales. Los microabscesos fngicos tienen caractersticas clnicas y, en resonancia, las caractersticas habitualmente son lesiones menores a un centmetro asociadas a lesiones en bazo y/o rin mostrando alta intensidad en T2 y realza posterior al contraste.

Diagnstico diferencial:
Hematoma Metstasis tumor heptico necrtico Hemangioma quistes hemorrgicos quiste hidatdico complicado.

Tratamiento: Manejo medico:

Hospitalizar en servicio de ciruga. Correccin de la causa subyacente con manejo general de todo cuadro sptico: Rgimen 0 Reposo relativo Analgesia: paracetamol 1 gr c / 8 horas Monitoreo signos vitales Hidratacin: SG 0,5 % 1000 cc + 4 gr NaCl + 2 gr KCl a 100 cc/ hora administracin de antibiticos e.v contra gram negativos y anaerobios y continuarse por al menos 8 semanas ajustar terapia tras resultados del cultivo. Radiologa intervencionista: es el tratamiento de eleccin. Se realiza drenaje percutneo de las colecciones guiado por ultrasonografa y/o Tac. Si el tratamiento inicial fracasa, el paciente debe someterse a tratamiento quirrgico, lo que incluye drenaje laparoscpico o abierto. La reseccin anatmica se realiza en individuos con abscesos resistentes a tratamiento

fig 4.drenaje absceso heptico por laparoscopia

Complicaciones y pronstico:
shock sptico infeccin secundaria a otros rganos ruptura a cavidad peritoneal con peritonitis ruptura a rganos vecinos con formacin de fstulas. Ruptura a trax con riesgo de empiema pleural Otros: hemobilia, ictericia obstructiva

La aspiracin con aguja y la antibiticoterapia han reducido la mortalidad a un 16%. El pronstico es mejor en los abscesos uniloculados del lbulo derecho con una supervivencia del 90%. La supervivencia para abscesos mltiples, especialmente si son biliares, es muy pobre y slo alcanzan una sobrevida del 20%. El pronstico empeora con la demora del

diagnstico, fiebre continuada, las infecciones polimicrobianas demostradas por hemocultivos, la hiperbilirrubinemia, las enfermedades asociadas, la hipoalbulinemia, el derrame pleural y la edad avanzada. Bibliografa: Schwartz Principios de ciruga Novena Edicin pag. 1115 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182009000100007&script=sci_artt

Absceso esplnico

Definicin:
Es una coleccin localizada de pus en el bazo, resultante de cualquier proceso infeccioso.

Epidemiologia:
Son raros los abscesos esplnicos, tienen una incidencia de 0,14 % a 0,7 % con base en hallazgos de necropsias. Ocurren en mayor frecuencia en regiones tropicales, en donde se acompaan de vasos esplnicos tombosados e infarto en sujetos con anemia drepanoctica. Es ms frecuente en hombres 2:1 y posee un difcil diagnstico.

Etiologa:
25 % son polimicrobianos Staphilococcus spp streptococcus spp y salmonella spp estan presentes en un 50 % de los casos Gram (-) especialmente E coli y Proteus spp Aumentando frecuencia de hongos ( Cndida spp) y anaerobios. Pacientes con SIDA: Mycobacterium TBC, M. avium intracellulare, Pneumocystis Carinii o Toxoplasma entre otros.

Hemocultivos (+) en 70% pacientes con abscesos mltiples y 14% en Abscesos nicos Fisiopatologa: Se han descrito 5 mecanismos distintos de formacin de abscesos esplnicos: 1.- infeccin hematgena: pacientes con fiebre tifoidea Salmonella typhi, embolia sptica por endocarditis bacteriana, enfermedad embolica : por FA, foramen oval permeable, enfermedad ateromatosa. 2.-Infeccin contigua: extensin directa de la infeccin 3.- hemoglobinopata: estado de hipercoagulabilidad : cncer , sndrome antifosfolpido, neoplasias mieloproliferativas subyacente asociado con esplenomegalia (a menudo masiva ) (por ejemplo , la policitemia vera, trombocitemia esencial , mielofibrosis primaria ) 4.- inmunodepresin por VIH y quimioterapia: Salmonella sp. 5.- traumatismo del bazo que compromete su vascularizacin, Hematoma y laceracin esplnica tambin pueden ocurrir despus de un traumatismo abdominal cerrado

Estos distintos mecanismos provocan finalmente una infiltracin del parnquima con clulas inflamatorias, lo cual distorsiona la arquitectura y el sistema fibroso de soporte del bazo, adelgazando la capsula esplnica favoreciendo as una posible ruptura esplnica.

Factores riesgo: Clnica: Muchas veces la presentacin es tarda y la mayora de los pacientes presentan sntomas a los 16 a 22 das antes del diagnstico. Las manifestaciones clnicas forman una trada que se presenta en un tercio de los enfermos: fiebre (90 %) dolor en el cuadrante superior izquierdo y esplenomegalia Otros sntomas inespecficos: nauseas, vmitos, saciedad precoz debido a la invasin del estmago adyacente, derrame pleural izquierdo. Palpacin: sensibilidad esplnica, masa palpable y signos peritoneales en caso de ruptura. Trauma esplnico Pacientes inmunosuprimidos: quimioterapia Enfermedad sistmica : bacteremia (asoc con EBSA, EBA o ITU) Infecciones contiguas Tumores malignos o benignos de bazo Escleroterapia de varices esofgicas y secundarios a ERCP

Diagnostico: Clnica + confirmacin con exmenes Exmenes de laboratorio: Leucocitosis > 11.000/mm3 alteracin de la velocidad de eritrosedimentacin (VHS), > 30 mm/h aumento de la protena C reactiva (PCR) a valores > 1 mg/dl.

Exmenes de imagen: Ultrasonografa: bajo costo, fcil acceso. con una sensibilidad 75 a 93 %. El bazo se considera que es normal en tamao si su longitud es < 13 cm o su espesor es 5 cm en el examen de ultrasonido

Fig 1. Ultrasonografa lesin hipoecogenica con pared de contornos irregulares

Tac de abdomen: ms preciso tiene un >95 % de sensibilidad y especificidad. Se puede observar reas hipo densas con refuerzo perifrico, luego de la administracin de contraste endovenoso

Fig 2 absceso esplnico nico Fig 3 y 4 absceso esplnico mltiple

La mayora son nicos, uniloculares y su tamao vara entre 1 a 18 cms.

Diagnstico diferencial:
Infarto esplnico Proceso infiltrativo: leucemia LMC. Hipertensin portal por cirrosis heptica

Tratamiento:
Hospitalizar en servicio de ciruga. Correccin de las patologas subyacentes Rgimen 0 Reposo relativo Hidratacin de mantencin: SG 5% 1000 cc + 4 gr NaCl + 2 gr KCl a 100 cc/hora Monitorizacin signos vitales

 Analgesia S.O.S : paracetamol 1 gr c/8 horas antibiticos de amplio espectro y ajustarlos a una terapia ms especfica tras los resultados del cultivo; el tratamiento contina durante 14 das. La introduccin de antibiticos ha reducido notablemente la mortalidad pero persiste alta entre un 40 a 100 %, por lo que debe usarse asociaciones efectivas dependiendo de los grmenes involucrados. Drenaje percutneo bajo Eco o Tac ( curativa o como procedimiento previo a la ciruga) En general, se prefiere a pacientes hemodinmicamente estables, con abscesos nicos, sin tabiques internos y alejados del hilio esplnico. La puncin de los abscesos esplnicos por radilogos entrenados ha permitido que las complicaciones y la mortalidad secundarias al procedimiento sean bajas y comparables a las de la ciruga. Quirrgico: laparotoma exploradora, aseo peritoneal con o sin esplenectoma ( ms conservador en pacientes jvenes) Ha sido el tratamiento de eleccin porque generalmente permite eliminar el foco infeccioso que est perpetuando la sepsis. Este procedimiento se realiza la mayora de las veces en un paciente sptico, desnutrido y con alteracin de los parmetros de coagulacin. Adems, la esplenectoma se asocia en general a alteracin de los mecanismos de defensa, por lo que en algunos enfermos podra, en teora, agravar la sepsis. No obstante, en este grupo de enfermos graves, no debe dudarse en la indicacin quirrgica, en especial en ausencia de tratamientos alternativos o de un fracaso del tratamiento mdico inicial.

Complicaciones:
Shock sptico Ruptura a cavidad peritoneal formando una peritonitis fulminante Ruptura a rganos vecinos formando fistulas a estomago o colon Fistulizaciones al trax con creacin de empiema pleural

Bibliografa:
http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-splenomegalyand-other-splenicdisorders?source=search_result&search=absceso+espl%C3%A9nico&selectedTitle=1~15 Schwartz Principios de ciruga. Novena Edicin pag. 1255 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872008000100005&lng=en&nrm=iso&ignore=.html

Interna: Mara Ignacia Alvear