INTRODUCCION

La historia clnica es una herramienta que rene todos los datos disponibles que permiten explicar el
curso de la vida del paciente. La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de
datos imprescindible para el desarrollo de actividades del profesional.

Confeccionar una historia clnica psicolgica es importante porque forma parte del quehacer
profesional del rea. La historia clnica psicolgica es un conjunto de datos informacin donde se
incluyen datos personales (biolgicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales,
laborales, etc. Estos datos constituyen la base para el psicodiagnstico y la orientacin. No es una mera
recoleccin de datos, se completar a lo largo de las entrevistas y el tratamiento con la informacin ms
pertinente y operativa para trabajar con el paciente.

Los datos personales y algunos ms se completarn en la primera entrevista, el resto se completar a
lo largo de los encuentros. Los datos que se van a registrar, se completan con las observaciones y entrevistas
realizadas. As tambin como los resultados de las tcnicas psicolgicas administradas y los informes del
profesional. Hay muchos modelos para realizarla y/o debe diferenciarse entre nios adultos. (por el
contenido).

Historia Clnica
La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la
salud (mdico, psiclogo, enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin
necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto
de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los
datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos y todo aquello vinculado con su salud
biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se
limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los
juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento
informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja
registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa
en la toma de decisiones del profesional de la salud.

Finalidad
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con
el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la
historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios
sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque
sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del
paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben
obviarse otros aspectos extrasistenciales de la historia clnica:
a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas.
b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia
mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro
de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los
servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
d.- Mdico-legal:
Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin
de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontolgico Mdico, Normas Internacionales.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor
jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba
material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento
mdico-legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que
permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para
verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para
su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de
responsabilidad profesional.
Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta
profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales sobre
responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad
mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin
de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los
actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:
Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
Defecto de gestin de los servicios clnicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin
Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por
malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Confidencialidad
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta a los
tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de
los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto
no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el
principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.
El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se
implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la
asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una
persona.
El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y
confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento
informatizado de los datos.
2.- Seguridad
Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que
intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as
mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
4.- nica
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que
ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios
reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.
5.- Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque
dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Veracidad
La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del
usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un
delito de falsedad documental.
2.- Exacta
3.- Rigor tcnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser
respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institucin.
4.- Coetaneidad de registros
La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al
paciente.

5.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella
todas las fases mdico-legales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos
los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
6.- Identificacin del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su
identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado.
OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Propiedad
La naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su
determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder de disposicin de stos, las
garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que por razones de inters pblico pueden
oponerse a su estricta observancia.
En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del
paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos.
Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas:
Propiedad del mdico
Propiedad del paciente
Propiedad de la institucin
Teoras integradoras
2.- Custodia
3.- Acceso
4.- Almacenamiento y conservacin

Motivo del ingreso
Se inicia describiendo el sntoma que perturba al paciente y la duracin del mismo.
Antecedentes familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de
fallecimiento de los parientes ms cercanos, enfermedades hereditarias.
Historia social
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higinicas.
Historia mdica previa
Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia),
intervenciones quirrgicas que se le han practicado.
Hbitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
Historia de la enfermedad actual
Descripcin por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.
Historia medicamentosa
Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante
el ltimo ao.
Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.
Revisin por sistemas
El mdico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del
organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en: cabeza, ojos,
garganta, nariz y odo, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos,
articulaciones y msculos, sistema endocrino y nervioso. El mdico debe registrar los sntomas que describe
el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los sntomas tanto presentes como ausentes.
Examen fsico
El examen fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida mediante la revisin por
sistemas. En el examen fsico hay una parte general y una por sistemas.
En la parte general se hace una breve descripcin general y mental del paciente. Registrndose el
peso, la talla, pulso, temperatura, respiracin as como estado de las mucosas, piel, boca, uas, pelo, glndula
tiroides, ganglios linfticos, huesos y articulaciones.
Revisin por sistemas:
Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca, observacin de las venas del cuello y de las arterias,
presin arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.
Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiracin, posicin de la trquea, palpacin, percusin y
auscultacin, radiografa de trax, observacin de esputos si los hay, determinacin de pruebas de funcin
pulmonar.
Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin, hgado, bazo, riones, otras masas
abdominales, ascitis, hernias.
Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relacin neurolgica, el
examen neurolgico que se realiza normalmente es un examen superficial para descartar dficits motores
focales.
Exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnstico por
imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
Tratamiento: Prescripciones mdicas y Hoja de medicacin de enfermera
Prescripciones mdicas: farmacolgicas y no farmacolgicas: Se recoge tanto la medicacin fija como
la medicacin condicional (prn). Despus de administrar la medicacin debe firmarse o anotar con un crculo
si el paciente rechaza tomar la medicacin. La informacin de dichas hojas debera incluir: el nombre del
frmaco, dosis, intervalo y va de administracin, firma y fecha de cada toma, alergias, informacin sobre
cmo debe tomarse la medicacin, si puede triturarse, etc., fecha de inicio y suspensin, limitaciones o
contraindicaciones para administrar una medicacin (ej. antihipertensivos segn TA, diurticos segn
diuresis, etc.) y diagnstico del paciente.
Evolucin del paciente
Curso clnico: Notas de evolucin: se realizan cuando el mdico pasa visita diariamente para revisar
los cambios generales en el estado clnico del paciente as como su respuesta a la teraputica.
Historia orientada por problemas
Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Un problema
puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio anmalo, una limitacin fsica, etc. La lista de
problemas es algo dinmico, ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse
resolviendo. Los problemas se numeran cronolgicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y
gravedad.
Notas SOAP: esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolucin del paciente. Es un
acrnimo de las palabras inglesas:
S: subjective (datos subjetivos)
O: objective (datos objetivos)
A: assessment (valoracin)
P: plan (plan a seguir)
Datos subjetivos
En estos datos se registra cmo se siente el paciente segn lo que l/ella explica o lo que el
profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos
datos se obtienen observando cmo se comporta el paciente, escuchando cmo describe sus sntomas y
mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisin por sistemas.
Datos objetivos
Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen fsico, de las pruebas diagnsticas,
etc. La medicacin que recibe el paciente tambin puede incluirse en este apartado.

Valoracin
Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente
incluyendo tambin la evaluacin de la terapia que recibe.
Plan
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan.

DIEZ CLAVES PARA LA ELABORACIN DE INFORMES PSICOLGICOS CLNICOS
1. POSEER LA CUALIFICACIN ADECUADA
La primera clave a considerar es previa a la elaboracin de cualquier posible informe y nos sita ante
los condicionantes cientficos, ticos y legales establecidos para ejercer profesionalmente este tipo de tareas.
En primer lugar, la elaboracin de informes psicolgicos debe ser llevada a cabo por Licenciados en
Psicologa que hayan recibido la formacin clnica adecuada y se encuentren colegiados en el Colegio Oficial
de Psiclogos (salvo funcionarios pblicos y otras excepciones que seala la Ley General de Colegios
Profesionales). De forma complementaria, el reciente reconocimiento de la Psicologa Clnica como
especialidad sanitaria hace explcita la capacitacin del Psiclogo Clnico Especialista para realizar
diagnsticos y evaluaciones psicolgicas, entre otras funciones. A estos aspectos bsicos deben aadirse
algunos otros de contenido tico y profesional como son los que inciden en la necesidad de mantener una
formacin continuada y una actualizacin profesional. Por otra parte, el Psiclogo debe ser consciente de su
nivel de competencia profesional y de sus limitaciones a la hora de emprender la elaboracin de cualquier
tipo de informe clnico. Para completar esta serie de requerimientos, el evaluador debe, adems, conocer y
observar los principios ticos y los requisitos legales especficos vigentes en el mbito territorial en el que
acte (por ejemplo: las distintas Comunidades Autnomas o los distintos estados de la Unin Europea).
2. RESPETAR LA DIGNIDAD, LIBERTAD, AUTONOMA E INTIMIDAD DEL CLIENTE
La segunda clave establece los principios bsicos que deben guiar toda la actividad profesional del
Psiclogo pero, muy especialmente, en lo que a la elaboracin de informes se refiere. Existe un acuerdo
general respecto a la obligacin del Psiclogo de respetar la dignidad, la libertad, la autonoma y la intimidad
del cliente (persona o grupo). En lo que a la elaboracin de informes se refiere, esta serie de obligaciones
deben tenerse presentes al decidir qu informacin puede solicitarse al cliente y qu tipo de informacin
personal puede o debe ser revelada en el informe. A la hora de recabar informacin para la realizacin de un
informe, el Psiclogo est obligado a respetar escrupulosamente la intimidad del paciente y nicamente
recabar la informacin necesaria para desempear la labor para la que ha sido requerido. De la misma
forma, el informe recoger nicamente informacin pertinente del paciente o cliente y se tendr especial
cuidado a la hora de poner por escrito cuestiones de la vida privada de la persona evaluada. Ms adelante, en
las siguientes claves se abordan con mayor detalle alguno de estos principios bsicos.
3. PRESPETAR Y CUMPLIR EL DERECHO Y EL DEBER DE INFORMAR AL CLIENTE
Son muchos los manuales y textos de intervencin psicolgica clnica que aconsejan incluir la
informacin al cliente entre las tareas propias de la evaluacin y el tratamiento psicolgico, pero son menos
los que indican la existencia del precepto legal que establece la obligatoriedad de ofrecer toda la informacin
al cliente para que sea ste quin decida finalmente entre las opciones de tratamiento que se le puedan ofrecer
en cada ocasin. El cliente tiene derecho a elegir el tratamiento. De esta forma, el Psiclogo tiene la
obligacin de informar verazmente al cliente, siempre y en cualquier circunstancia, de modo adecuado a sus
posibilidades de comprensin, incluso en caso de incapacidad, dficit cognitivos, ausencia de conciencia de
enfermedad, etc. En estos casos, se informar tambin a su representante legal.
Igualmente, existe la obligacin formal y legal de hacer informes que recojan las intervenciones
clnicas y de cumplimentar los informes pertinentes relacionados con los procesos asistenciales en los que se
intervenga. El cliente tiene derecho a la informacin asistencial y al acceso a la historia clnica. Igualmente,
el cliente tiene derecho a recibir un informe de alta y los certificados acreditativos de su estado de salud. Un
caso especial hace referencia al supuesto en el que es el propio cliente quin no quiere ser informado, es
decir, el cliente puede ejercer tambin su derecho de no recibir informacin.
El ejercicio de este grupo de derechos y obligaciones de informar se complementa con la
recomendacin acadmica de devolver la informacin al cliente de forma verbal (Turkat, 1985; Muoz,
2003). El Psiclogo discutir con el cliente la informacin obtenida a travs del proceso de evaluacin
psicolgica en una entrevista que puede denominarse de devolucin de informacin. A travs de esta
comunicacin oral del informe, el Psiclogo acumular pruebas para el contraste de hiptesis; ofrecer al
cliente una explicacin acerca de sus problemas y los tratamientos posibles, as como un esquema explicativo
que permita al cliente formular su problema y/o modificar el esquema del mismo, con el fin de partir de una
misma formulacin que facilite el cambio. Esto facilitar una oportunidad de dilogo con el cliente acerca de
las posibles opciones de tratamiento a seguir, con objeto de ajustarlo en lo posible a sus preferencias y ayudar
a aumentar la efectividad y adherencia al tratamiento.
Como contrapartida al derecho a la informacin, el cliente tiene el deber de colaborar en su
evaluacin y facilitar al Psiclogo los datos que le solicite en cada momento, de forma veraz y colaboradora.
4. ORGANIZAR LOS CONTENIDOS DEL INFORME
Como documentos cientficos que son, los IPC deben estructurarse de forma lgica y apropiada a sus
fines. Aunque no existen disposiciones legales especficas a este respecto, numerosos autores han sugerido
diferentes organizaciones de los contenidos de un informe, ms o menos similares o complementarias, que
han servido de base para la elaboracin de los mismos desde hace aos (Sundberg, 1976; Maloney y Ward,
1976; Pelechano, 1976; Nay, 1979; vila et al., 1992; Fernndez Ballesteros, 1992; Martorell, 1985).
Recientemente, las GAP aportan una serie de puntos bsicos a incluir en los informes psicolgicos
que, fundamentalmente, se pueden resumir en: el nombre del autor, del cliente y del sujeto a quin se
presentar o enviar, las fuentes de informacin, instrumentos, procedimientos y tests utilizados, los pasos y
procedimientos utilizados para responder a las demandas del cliente, un resumen con las conclusiones ms
importantes y una serie de recomendaciones apropiadas. Asimismo, las GAP destacan la importancia de
estructurar los datos siguiendo criterios psicolgicos y colocarlos en la parte de resultados que
necesariamente debe incluirse en el informe, donde, adems, debe reflejarse el peso dado a la informacin
obtenida, los datos en que se basan las afirmaciones realizadas, las inconsistencias encontradas y la
valoracin con respecto a las demandas del cliente.
5. DESCRIBIR LOS INSTRUMENTOS EMPLEADOS Y FACILITAR LA COMPRENSIN DE LOS DATOS
Los tests psicolgicos y todo lo relacionado con ellos, como la construccin, adaptacin, traduccin,
distribucin o aplicacin, ha sido, sin duda, uno de los aspectos relacionados con la evaluacin psicolgica,
que ms normas, principios, estndares y guas ha generado a lo largo del tiempo (APA, 1999, Muiz y otros,
2001, Hambleton, 2001, Bartran, 2001).
Aunque existen algunas consideraciones generales a tener en cuenta para el correcto uso de los tests
en el proceso de evaluacin - que aqu recogemos como punto de partida, como son la obligatoriedad de
utilizar siempre medios o procedimientos suficientemente contrastados, instrumentos cuya validez y
fiabilidad haya sido debidamente establecida y medidas y tests actualizados - las normas y guas para la
inclusin de estos aspectos en el informe psicolgico no son demasiado numerosas. Algunas de ellas,
provienen de los estndares establecidos por la APA para la interpretacin y comunicacin de los resultados
de los tests, como son las recomendaciones de no interpretar los tests de forma aislada, sino basndose en
mltiples tipos de tests convergentes y datos colaterales y en una comprensible fundamentacin normativa,
emprica y terica, teniendo en cuenta las limitaciones de dichos tests y explicando de manera adecuada
cualquier informacin suplementaria que minimice las posibles interpretaciones errneas de los datos (Tabla
5).
6. INCLUIR EL PROCESO DE EVALUACIN, LAS HIPTESIS FORMULADAS Y JUSTIFICAR LAS
CONCLUSIONES
Tanto el Cdigo tico de la APA, como los Estndares de aplicacin de las pruebas psicolgicas y las
GAP, destacan la importancia, que en el IPC, debe adjudicarse a la correcta descripcin de los distintos pasos
del proceso de evaluacin y a la forma en que deben plantearse las conclusiones. Teniendo en cuenta que el
informe es un documento cientfico, la presentacin de datos tcnicos deber facilitar el contraste de los
resultados por otros psiclogos y, para que esto sea as, el profesional que realiza el informe debe seguir una
serie de requisitos en cuanto a la forma en que se presentan los resultados. El proceso de evaluacin debe ser
lo suficientemente explcito como para que pueda ser reproducido y valorado, as como para que pueda
quedar constancia del mismo. De esta manera, las conclusiones, reflejadas en el informe, que debern ser
justificadas en relacin con las demandas del cliente, respondern a las hiptesis planteadas de antemano y se
basarn en las opiniones recogidas y en la informacin y tcnicas suficientes para sostener sus
descubrimientos. Debe hacerse explcito, adems, el nivel de confianza depositado en cada una de las
conclusiones, justificando la relacin existente entre las conclusiones y los datos, teniendo en cuenta la
informacin contradictoria.
Es importante sealar que la integracin de los datos debe ser adecuada, suficiente y de utilidad para
responder a las demandas del cliente, por lo que es conveniente indicar cualquier limitacin significativa de
las interpretaciones. Finalmente, el informe recoger, de forma implcita o explcita, el juicio o valoracin
clnica que el Psiclogo hace del cliente. El lector puede dirigirse a la obra de Antonio Godoy (1996) para
una reflexin respecto a las garantas y alcance de los juicios clnicos
7. CUIDAR EL ESTILO
Al redactar el informe, o informar verbalmente de los resultados de una evaluacin, el Psiclogo debe
considerar unos ciertos requerimientos de estilo que ayuden a entender mejor la informacin que se quiere
transmitir. Este tipo de requerimientos han sido abordados con cierto detalle por el Cdigo Deontolgico del
Psiclogo, los Estndares de aplicacin de los tests de la APA, las GAP y, muy especialmente, por el Manual
de Publicacin de la APA que, aunque originariamente se refiere a la publicacin de textos cientficos, se
ajusta perfectamente a nuestras necesidades. Considerando que en ltima instancia todo informe clnico es un
documento cientfico, la redaccin tendr en cuenta las peculiaridades de este tipo de documentos y deber:
utilizar un lenguaje comprensible para el receptor, ser claro y racional, huyendo de artificios, emplear
palabras y oraciones breves, evitar el empleo de jerga, palabrera y redundancia, utilizar un estilo preciso y
claro, ayudarse de esquemas que identifiquen y organicen las ideas principales, evitar malas interpretaciones,
etiquetas y ambigedades en cuanto a la identidad sexual y tnica y todo tipo de trminos negativos o
estigmatizantes para referirse al cliente (Tabla 7).
8. MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO PROFESIONAL
Una de las caractersticas del ejercicio profesional de la Psicologa es el de la confidencialidad de la
informacin manejada, y por tanto, la necesidad de mantener el secreto profesional como eje fundamental de
la relacin con el cliente. Por un lado, nuestras leyes establecen sin ningn gnero de dudas el derecho de
todas las personas a la confidencialidad de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos
sin una autorizacin legal previa. Por el otro, toda la informacin que el Psiclogo obtenga a travs del
ejercicio de su profesin, est sujeta a un deber y a un derecho de secreto profesional, del que, slo podr ser
eximido por el consentimiento expreso del cliente o su representante legal o mediante requerimiento judicial.
Para hacer efectivo este derecho, se recomienda que se informe previamente al cliente y se aclaren
todos los puntos relativos a la confidencialidad (por ejemplo, en qu casos se rompera, a quin informar el
Psiclogo en caso de necesidad, etc.) al comienzo de la relacin profesional. Los psiclogos habrn de
decidir, junto al cliente y las organizaciones con las que establezcan una relacin cientfica y profesional, los
lmites relevantes de confidencialidad y el uso que se prev de la informacin obtenida a travs de sus
prcticas psicolgicas. En este sentido debe hacerse constar el derecho del Psiclogo a negar la comunicacin
escrita u oral de un informe cuando tenga la certeza de que dicha informacin pueda ser mal utilizada o
redunde en perjuicio de la salud o intereses del cliente.
9. SOLICITAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
La nueva Ley del Paciente incluye de forma explcita el hecho de que toda actuacin en el mbito de
la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los clientes y que este consentimiento
por regla general ser verbal. Algunos cdigos ticos y asociaciones profesionales, como la Asociacin
Espaola de Neuropsiquiatra (AEN), aaden el calificativo de informado. Es decir, el consentimiento debe
producirse despus de una informacin veraz al cliente respecto a los procedimientos y riesgos que se
asumen y se denominar consentimiento informado del cliente. Esta norma afecta tambin a la redaccin de
informes: el cliente debe consentir la elaboracin del informe y aceptar, igualmente, la informacin incluida
en l. Para que este consentimiento pueda denominarse informado, el cliente debe recibir la suficiente
informacin relativa a la necesidad y posibles usos del informe y de la informacin y documentacin incluida
en el mismo. Esta norma tiene excepciones cuando el cliente se encuentra incapacitado, es menor o ha
nombrado unos representantes legales que ejercen sus funciones. Por ltimo, en aquellos casos en los que el
Psiclogo estime que existe un riesgo real para la salud pblica o para la integridad fsica o psquica del
cliente, y no se pueda conseguir su autorizacin por causas suficientemente justificadas o porque el cliente no
la facilite, se podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas (incluyendo la revelacin de informacin) en
favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento. No obstante, siempre que las
circunstancias lo permitan, se consultar a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho con l.
10. PROTEGER LOS DOCUMENTOS
En los ltimos aos, el marco legal que afecta a la proteccin de datos y documentos clnicos ha
cambiado sustancialmente. Se han hecho explcitas las obligaciones de los profesionales y centros sanitarios
al respecto y se han aumentado las garantas de confidencialidad y custodia de datos de forma muy
importante. Adems, se comienzan a considerar los requisitos relacionados con las nuevas tecnologas y, de
forma especial, la informtica e Internet. En la actualidad, el Psiclogo es el responsable de la seguridad de
los registros escritos y electrnicos de datos psicolgicos, entrevistas y resultados de pruebas administradas
por l. Los centros sanitarios y, por extensin, los Psiclogos, estn obligados a conservar la documentacin
clnica, como mnimo, cinco aos contados desde la fecha del alta. Esta documentacin se guardar en
condiciones ptimas para su mantenimiento y seguridad, que sern responsabilidad del profesional.
No queremos terminar este trabajo sin recordar que el papel que cumplen los IPC en nuestra actuacin
profesional tiene una especial relevancia, como se ha visto, no exento de dificultades y aspectos de difcil
resolucin tcnica, tica e incluso legal. En aquellos casos en que la elaboracin de un informe site al
Psiclogo ante un problema tico, debemos recordar la recomendacin que la APA hace para actuar ante este
tipo de situaciones: el Psiclogo debe considerar los materiales y guas que hayan sido desarrolladas por
cientficos y organizaciones de psiclogos profesionales y, por supuesto, su sentido comn y lo que le dicte
su propia conciencia, as como consultar a otros profesionales de su campo. En el caso de que el Cdigo
tico establezca un estndar de conducta por encima de lo establecido por la Ley, los psiclogos debern
regirse por el Cdigo tico ms alto. Si las responsabilidades ticas del Psiclogo entrasen en conflicto con
lo establecido por la Ley, regulaciones u otra autoridad legal del gobierno, los psiclogos deben hacer saber
su compromiso con este Cdigo tico y dar los pasos necesarios para resolver el conflicto de manera
responsable. Si se observa que este conflicto es irresoluble por esta va, los psiclogos deben adherirse a los
requerimientos de la Ley, reglamentos u otras autoridades gubernamentales a favor de los principios bsicos
de los Derechos Humanos (Estndar 1.02., APA, 2002).


DIFERENCIA ENTRE HISTORIA CLINICA E INFORME PSICLOGICO.
Cuando se habla del informe psicolgico, nos estamos refiriendo al cierre del proceso
psicodiagnstico, es una forma tradicional de presentar y comunicar los resultados de la evaluacin. Es un
documento donde se plasma la informacin esencial obtenida de la evaluacin psicolgica realizada, expresa
de manera organizada, sintetizada e integrada, lo que se ha comprendido de la persona dentro de un contexto
particular y en un momento dado; incluye una descripcin valorativa del mismo, con el objetivo de dar
respuesta a las preguntas especficas del derivante/demandante. Al realizar un informe psicolgico los datos
obtenidos se examinan desde un marco de referencia, constituido por teoras del desarrollo y la personalidad,
para darle un sentido psicodinmico, funcionalista, cognoscitivista, etc. Los hallazgos sern integrados
dinmicamente con el propsito de establecer las conclusiones que guen la toma de decisiones ms
convenientes para cada caso.
Mientras que la historia clnica no es ms que una herramienta a disposicin del psiclogo, cuyo
formato permite la organizacin del acopio de informacin que se ha logrado durante la entrevista, la cual
puede haber sido concebida de distintas maneras: esquema mental o escrito correspondiente a diferentes
modelos tericos; entrevista, con objetivos especficos, estructurada previamente; registro sistemtico de los
datos organizados por reas o etapas, cronologa detallada de la historia de desarrollo de la persona;
perspectiva de la situacin actual del individuo.
El formato de la historia clnica presenta en forma estructurada los datos centrales sobre los
antecedentes personales, adecuando el contenido y nfasis de las reas indagadas en funcin de las
caractersticas de cada caso: composicin familiar, familiograma, dinmica familiar, desarroll9o psicomotor,
salud. Referencias personales y heredofamiliares, hbitos, conductas y juegos o interese, rea escolar, laboral,
sexual y social asi como eventos significativos actuales.
CONCLUSION
La historia clnica es el documento mdico por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se
educa en las facultades de medicina transcurre alrededor del diseo de una buena historia clnica de quienes
se encuentran bajo su cuidado.
Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente mdico-legal, en un momento
en que el ejercicio mdico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos, verdaderamente
angustiosas. La elaboracin de una buena historia clnica es indispensable para los mdicos de cualquier
nivel jerrquico.