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Instrumentao Cirrgica

1. INTRODUO
O ato cirrgico era praticado bem antes do aparecimento de instrumental sofisticado, sendo utilizados bisturis de pedra, pederneiros amolados e dentes de animais. Com a utilizao do ao inoxidvel, foi propiciado um material superior para a fabricao de instrumentais cirrgicos. A introduo da anestesia em 1840 e a adoo da tcnica de anti-sepsia de Lister, por volta de 1880, influenciaram fortemente a confeco do instrumental cirrgico, j que permitiram ao cirurgio trabalhar de forma mais lenta e eficaz, realizando procedimentos mais longos e mais complexos. A forma dos instrumentais tem sido criada com base na capacidade de o cirurgio visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido com uma instrumentao cada vez menor. Contudo, a conseqncia de uma melhor forma dos instrumentais o alto custo, menos disponibilidade de instrumentao parecida, maior dificuldade na limpeza e cuidados e uma necessidade cada vez mais freqente de manusear e cuidar adequadamente do material.

2. CLASSIFICAO
Os instrumentais cirrgicos so classificados de acordo com sua funo ou uso principal (pois a maioria deles possui mais de uma utilidade) e tambm quanto ao tempo de utilizao no ato operatrio. Dessa forma, distribuem-se em categorias de acordo com os tempos operatrios em que so utilizados, que tm incio a partir da direse, que apresenta como objetivo criar vias de acesso atravs dos tecidos por meio de bisturis e tesouras. Criadas essas vias, faz-se necessria a manipulao de algumas estruturas, o que desempenhado durante a preenso, com as pinas de preenso. Segue-se, ento, com a hemostasia, que visa conter ou prevenir os sangramentos durante o ato operatrio, tendo como instrumentais principais as pinas hemostticas. Concludos os tempos de direse, preenso e hemostasia, o campo operatrio encontra-se ideal para o afastamento de estruturas, a fim de se possibilitar uma melhor visibilizao do mesmo, o que ocorre durante a exposio com o auxlio dos afastadores.

Ento, o cirurgio encontra-se apto para desempenhar os procedimentos peculiares da cirurgia, durante o tempo especial, no qual utiliza-se instrumentais especficos de acordo com a especialidade cirrgica. Concludos esses procedimentos, necessrio que seja realizada a sntese, que visa unir os tecidos seccionados ou ressecados durante a cirurgia, utilizando para isso os porta-agulhas.

TEMPO
Direse Preenso

FUNO
Criar vias de acesso Manipulao de estruturas Conter ou prevenir sangramentos Expor o campo operatrio De acordo com a especialidade cirrgica Unir tecidos seccionados e ressecados

INSTRUMENTAL
Bisturis e tesouras Pinas de Preenso Pinas hemostticas

Hemostasia Exposio

Afastadores

Especial

Peculiares

Sntese

Porta-Agulhas

2.1. INSTRUMENTAIS DE DIRESE:


Direse a manobra cirrgica destinada a promover uma via de acesso atravs dos tecidos. Constitudos fundamentalmente pelos bisturis e tesouras, salvo em procedimentos peculiares, quando se podem considerar os jelcos, por exemplo, como instrumentais de direse. a) Bisturi: utilizado para incises ou disseces de estruturas. Constitudo por um cabo reto, com uma extremidade mais estreita chamada colo, no qual acoplada uma variedade de lminas descartveis e removveis. O tamanho e o formato das lminas e dos colos dos cabos dos bisturis so adaptados aos diversos tipos de incises, sendo principalmente utilizados os cabos de nmero 3 e 4. O cabo n 3,por apresentar um colo menor, destinado para lminas pequenas, das de nmero 9 s de nmero 17, em incises mais delicadas. J o cabo nmero 4,com um colo mais alongado destinado para laminas maiores, das de nmero 18 s de nmero 50.

Figura 3.1: Bisturi montado (acima); cabo de bisturi (destaque:colo)

A lmina deve ser encaixada no colo do cabo de bisturi com o auxlio de uma pina hemosttica reta, mantendo a face cortante voltada para baixo.

Figura 3.2: Lmina sendo encaixada no colo do cabo de bisturi

O bisturi empunhado de duas formas principais: tipo lpis (em incises pequenas); e tipo arco de violino (para incises longas, que podem ser retilneas ou suavemente curvas).

Figura 3.3: Empunhadura do tipo lpis

Figura 3.4: Empunhadura do tipo arco-de-violino.

b) Tesouras: Tm como funo principal efetuar a seco ou a divulso de tecidos orgnicos, alm de seccionar materiais cirrgicos, como gaze, fios, borracha, entre outros. As tesouras variam no tamanho (longas, mdias ou curtas), no formato da ponta (pontiagudas, rombas ou mistas) e na curvatura (retas ou curvas), cada uma com uma finalidade especfica, adequada a cada fase do ato operatrio e especialidade cirrgica. Destacam-se dois modelos bsicos:

Figura 3.5: Tesoura de Metzenbaum (acima) e tesoura de Mayo (abaixo).

Tesoura de Metzenbaum: pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a direse de tecidos orgnicos, uma vez que considerada menos traumtica, por apresentar sua extremidade distal mais delicada e estreita e sua poro cortante menor do que sua poro no cortante. Tesoura de Mayo: tambm pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a seco de fios e outros materiais cirrgicos em superfcies ou em cavidades, uma vez que considerada mais traumtica que a de Metzenbaum, por apresentar sua extremidade distal mais grosseira,alm de sua poro cortante ser proporcional a sua poro no cortane. As tesouras so empunhadas pela introduo das falanges distais dos dedos anular e polegar nas argolas. O dedo indicador proporciona preciso do movimento e o dedo mdio auxilia na estabilidade do instrumental mo.

Figura 3.6: Empunhadura de uma tesoura

2.2. INSTRUMENTAIS DE PREENSO


So basicamente constitudos pelas pinas de preenso, que so destinadas manipulao e apreenso de rgos, tecidos ou estruturas.

Figura 3.7: Pinas de preenso

Os modelos bsicos so: a) Pina de Adson: A pina de Adson, por apresentar uma extremidade distal estreita e dessa forma, uma menor superfcie de contato, utilizada em cirurgias mais delicadas, como as peditricas. encontrada em trs verses: atraumtica, a qual possui ranhuras finas e transversais na face interna de sua ponta; traumtica, com endentaes e um sulco longitudinal na extremidade; e dente-de-rato, com dentes na ponta que lembram os de um roedor, sendo esta ltima utilizada para a preenso de aponeurose, uma vez que considerada mais traumtica que a pina anatmica.

Fig. 3.8: Adson atraumtica.

Fig. 3.9: Adson traumtica.

Fig 3.10: Pina de Adson dente-de-rato

b)Pina anatmica: com ranhuras finas e transversais, possuindo uma utilizao universal.

Figura 3.11: Pina anatmica

c) Pina dente de rato: por apresentar dentes em sua extremidade, utilizada na preenso de tecidos mais grosseiros, como plano muscular e aponeurose.

Figura 3.12: Pina dente-de-rato

Por serem consideradas instrumentais auxiliares, as pinas de preenso so geralmente empunhadas com a mo no-dominante (tipo lpis), sendo que o dedo indicador o responsvel pelo movimento de fechamento da pina, enquanto que os dedos mdio e polegar servem de apoio.

Figura 3.13:Empunhadura das pinas de preenso

2.3. INSTRUMENTAIS DE HEMOSTASIA


A hemostasia um dos tempos fundamentais da cirurgia e tem por objetivo prevenir ou corrigir as hemorragias, evitando, dessa forma, o comprometimento do estado hemodinmico do paciente, alm de impedir a formao de colees sanguneas e cogulos no perodo ps-operatrio, fenmeno este que predispe o paciente a infeces. Os instrumentais utilizados na hemostasia so as pinas hemostticas, que se apresentam em vrios modelos e tamanhos. Esses instrumentais so identificados pelo nome de seus idealizadores, como as pinas de Kelly, Crile, Halstead, Mixter e Kocher.

Estruturalmente, essas pinas guardam semelhana com as tesouras, apresentando argolas para empunhadura. Diferem, no entanto, das tesouras por apresentarem cremalheira, uma estrutura localizada entre as argolas que tem por finalidade manter o instrumental fechado de maneira auto-esttica, oferecendo diferentes nveis de presso de fechamento. A empunhadura dessas pinas tambm semelhante descrita para as tesouras.

Figura 3.14:Cremalheira de uma pina hemosttica em destaque

a) Halstead: destinada ao pinamento de vasos de pequeno calibre, devido a seu tamanho reduzido, que pode ser observado ao compar-la a outras pinas hemostticas. Suas reduzidas dimenses lhe atribuem uma segunda nomenclatura: pina Mosquito.

Figura 3.15: Pina Mosquito (em destaque)

b) Kelly e Crile: apresentam ranhuras transversais na face interna de suas pontas e podem ser retas ou curvas. As retas, tambm chamadas pinas de reparo, so utilizadas para o pinamento de material cirrgico como fios e drenos de borracha, enquanto que as curvas so destinadas ao pinamento de vasos e tecidos pouco grosseiros. A diferena entre as referidas pinas consiste no fato de que as ranhuras transversais da pina de Crile esto presentes ao longo de toda a face interna de sua ponta, enquanto que as da pina de Kelly estendem-se aproximadamente at a metade.

Figura 3.16: Pina de Crile.

Figura 3.17: Pina de Kelly.

c) Mixter apresenta ponta em ngulo aproximadamente reto em relao ao seu corpo, sendo largamente utilizada na passagem de fios ao redor de vasos para ligaduras, assim como na disseco de vasos e outras estruturas.

Figura 3.18: Pina Mixter

d) Kocher: embora classificada como instrumental de hemostasia, no habitualmente empregada para esta finalidade, uma vez que apresenta dentes em sua extremidade. Seu uso mais habitual na preenso e trao de tecidos grosseiros como aponeuroses.

Figura 3.19: Pina Kocher

2.4 - INSTRUMENTAIS DE EXPOSIO


So representados por afastadores, que so elementos mecnicos destinados a facilitar a exposio do campo operatrio, afastando as bordas da ferida operatria e outras estruturas, de forma a permitir a exposio de planos anatmicos ou rgos subjacentes, facilitando o ato operatrio. Classificao: Afastadores dinmicos: exigem trao manual contnua.

a)Afastador de Farabeuf: apresenta-se em formato de C caracterstico, com uma pequena superfcie de contato, sendo utilizado no afastamento de pele, tecido celular subcutneo e msculos superficiais.

Figura 3.20: Afastador de Farabeuf

b) Afastador de Doyen: por se apresentar em ngulo reto e ter ampla superfcie de contato, utilizado primordialmente em cirurgias abdominais.

Figura 3.21: Afastador de Doyen

c) Afastador de Deaver: por apresentar sua extremidade distal em formato de semilua, que anlogo ao desenho de contorno dos pulmes, amplamente utilizado em cirurgias torcicas, podendo tambm ser utilizado em cirurgias abdominais.

Figura 3.22: Afastador de Deaver

d) Vlvula Malevel: empregada tanto em cirurgias na cavidade torcica, quanto na cavidade abdominal. Por ser flexvel, pode alcanar qualquer tipo de formato ou curvatura, sendo, portanto, adaptvel a qualquer eventual necessidade que venha a surgir durante o ato operatrio. Outra importante funo a proteo das vsceras durante suturas na parede da cavidade abdominal.

Figura 3.22: Vlvula Malevel

Afastadores auto-estticos: so instrumentais que por si s mantm as estruturas afastadas e estveis. a) Afastador de Gosset ou Laparostato: utilizado em cirurgias abdominais. Deve ser manipulado em sua extremidade proximal, para que se movimente, uma vez que a distal, que entra em contato com as estruturas a serem afastadas no cede a presses laterais.

Figura 3.23: Laparostato

b) Afastador de Balfour: uma adaptao do afastador de Gosset, acoplando-se ao mesmo uma Vlvula Suprapbica, que, quando utilizada isoladamente, consiste em um afastador dinmico.

Figura 3.24: Afastador de Balfour, com a Vlvula Suprapbica em destaque.

c) Afastador de Finochietto: utilizado em cirurgias torcicas, possuindo uma manivela para possibilitar o afastamento da forte musculatura intercostal.

Figura 3.25: Afastador de Finochietto

d) Afastador de Adson: pode ser utilizado em cirurgias neurolgicas, para o afastamento do couro cabeludo, bem como em cirurgias nos membros ou na coluna, para o afastamento de msculos superficiais.

Figura 3.26: Afastador de Adson

2.5. INSTRUMENTAIS ESPECIAIS


Os instrumentais especiais so aqueles utilizados para finalidades especficas, nos procedimentos que consistem no objetivo principal da cirurgia. So muitos e variam de acordo com a especialidade cirrgica. a) Pina de Backaus: tambm denominada de pina de campo, devido sua funo de fixar os campos operatrios entre si.

Figura 3.27: Pina de Backaus

Figura 3.28: Pina de Backaus (poro distal)

b) Pina de Duval: apresenta extremidade distal semelhante ao formato de uma letra D, com ranhuras longitudinais ao longo da face interna de sua ponta. Por apresentar ampla superfcie de contato, utilizada em diversas estruturas, a exemplo das alas intestinais.

Figura 3.29: Pina de Duval

c) Clamp Intestinal: apresenta ranhuras longitudinais (sendo este modelo pouco traumtico) ou transversais ao longo da face interna de sua ponta. utilizado na interrupo do trnsito intestinal, o que o classifica como instrumental de coproestase.

Figura 3.30: Clamp intestinal

d) Pina de Allis: apresenta endentaes em sua extremidade distal, o que a torna consideravelmente traumtica, sendo utilizada, portanto, somente em tecidos grosseiros ou naqueles que iro sofrer a exrese, ou seja naqueles que iro ser retirados do organismo.

Figura 3.31: Pina de Allis

e) Saca-bocado: semelhante a um grande alicate, utilizado na retirada de espculas sseas em cirurgias ortopdicas.

Figura 3.32: Saca-bocado Figura 3.33: Saca-bocado

f) Frceps: utilizado em cirurgias obsttricas, apresenta ramos articulados, com grandes aros em sua extremidade, para o encaixe na cabea do concepto durante partos em que o mesmo esteja mal posicionado ou com outras complicaes. Quando desarticulado, utilizado em cesarianas, no auxlio da retirada do neonato.

Figura 3.34: Frceps

Figura 3.35: Frceps desarticulado

g) Cureta de Siemens: Tambm chamada de Cureta uterina. amplamente utilizada em procedimentos obsttricos para remoo de restos placentrios e endometriais da cavidade uterina especialmente aps abortos, onde resqucios do feto podem permanecer na cavidade. Possui uma superfcie spera, a qual realiza a raspagem; e outra lisa, para que a parede do tero no seja lesionada durante o procedimento.

Figura 3.36: Cureta de Siemens

h) Pina de Babcock: Possui argolas e cremalheiras. Na extremidade distal possui uma pequena superfcie de contato o que a torna pouco traumtica. Dessa forma, pode ser utilizada na manipulao de alas intestinais

Figura 3.37: Pina de Babcock (distal)

Figura 3.38: Pina de Babcock

2.6 INSTRUMENTAIS DE SNTESE


A sntese geralmente o tempo final da cirurgia e consiste na aproximao dos tecidos seccionados ou ressecados no decorrer da cirurgia, com o intuito de favorecer a cicatrizao dos tecidos de maneira esttica, alm de evitar as herniaes de vsceras e minimizar as infeces ps-operatrias. Os instrumentais utilizados para este fim so os porta-agulhas, que se apresentam em dois modelos principais:

a) Porta-agulhas de Mayo-Hegar: estruturalmente semelhante s tesouras e pinas hemostticas, apresentando argolas, para a empunhadura, e cremalheira, para o fechamento auto-esttico. mais utilizado para sntese em cavidades, sendo empunhado da mesma forma descrita para os instrumentais argolados ou de forma empalmada.

Figura 3.39: Porta-agulha de Mayo-Hegar.

Figura 3.40: Porta-agulha de Mayo-Hegar (empunhadura)

b) Porta-agulhas de Mathieu: possui hastes curvas, semelhante a um alicate, com cremalheira pequena. utilizado em suturas de tecidos superficiais, especialmente na pele em cirurgias plsticas. Esse modelo de porta-agulha empunhado sempre de forma empalmada.

Figura 3.41: Porta-agulha de Mathieu

Figura 3.42: Porta-agulha de Mathieu (empunhadura)

A face interna desses instrumentais apresenta ranhuras em xadrez, apresentando eventualmente tambm um sulco longitudinal, que facilitam a fixao das agulhas aos mesmos. Alm dos porta-agulhas, outros materiais so utilizados na sntese, como os fios, agulhas e fios agulhados.

Figura 3.43: Face interna do porta-agulha

3 - ARRUMAO DA MESA DE INSTRUMENTAO


Deve ser feita de forma padronizada, de acordo com a ordem de utilizao dos instrumentais no ato operatrio, a fim de se facilitar o acesso aos mesmos. Durante a arrumao da mesa, necessrio imagin-la dividida em 6 setores, correspondentes aos 6 tempos operatrios, que iniciam a partir da direse, que representada pelos bisturis e pelas tesouras. Em seguida, apresenta-se o setor de preenso, com as pinas de preenso, seguidas do setor de hemostasia, que abriga materiais como gazes, compressas e fios para ligadura, bem como as pinas hemostticas. Seguese, ento, com o setor de exposio, com os afastadores, dinmicos ou autoestticos. O setor especial apresenta instrumentais que variam de acordo com o tipo de cirurgia. O sexto e ltimo setor corresponde ao tempo de sntese, abrigando, portanto, materiais como agulhas, os fios e os porta-agulhas.

Figura 3.44: Mesa de instrumentais

necessrio ressaltar que, de forma geral na arrumao da mesa de instrumentao, os instrumentais menos traumticos devem preceder os mais traumticos, a exemplo da pina anatmica que deve preceder as pinas dente de rato e adson em sua verso dente de rato. Bem como os curvos devem vir antes dos retos e os afastadores dinmicos antes dos auto-estticos, a exemplo do afastador de farabeuf que deve preceder o afastador de gosset. Alm disso, os instrumentais devem ser arrumados com suas curvaturas voltadas para cima e suas extremidades distais voltadas para o instrumentador, a menos que estes se encontrem ainda desmontados, como o cabo de bisturi ainda no acoplado a sua lmina, e o portaagulha sem a agulha, para evitar que instrumentais desmontados sejam repassados para o cirurgio.

O sentido de arrumao da mesa varia de acordo com os tipos de cirurgia. Nos casos de cirurgia supra-umbilicais, em que o cirurgio deve estar a direita do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a mesa deve ser organizada em sentido horrio. H cirurgies que optam pela mesa de Mayo, uma mesa de instrumentao auxiliar, com suporte lateral colocada sobre as pernas do paciente Em cirurgias infra-umbilicais, em que o cirurgio deve estar a esquerda do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a arrumao da mesa deve ser feita no sentido anti-horrio, podendo tambm apresentar a mesa de Mayo.

Figura 3.45: Mesa de instrumentais (sentido horrio)

Figura 3.46: Mesa de instrumentais (sentido anti-horrio)

4. TCNICAS DE INSTRUMENTAO CIRRGICA


Podem ser feitas de duas formas: por solicitao verbal ou por sinalizao cirrgica, que consiste em um sistema mundial padronizado de tcnicas de solicitao manual que visam reduzir a conversao dentro da sala de cirurgia, a fim de se manter a assepsia local. A sinalizao cirrgica destinada somente aos instrumentais mais simples e mais utilizados, sendo os demais solicitados verbalmente. A entrega dos instrumentais pelo instrumentador deve ser feita de forma firme e imediata, entregando os mesmo fechados e com suas curvaturas voltadas para cima. Vale ressaltar que o bom instrumentador deve saber previamente o instrumental a ser solicitado, e ao final da cirurgia deve apresentar a mesa to limpa e organizada quanto estava no incio. Bisturi de empunhadura do tipo lpis: realizada imitando-se o movimento de utilizao do instrumental. Bisturi de empunhadura do tipo arco-de-violino: deve ser feita de forma semelhante a solicitao para o bisturi de empunhadura do tipo lpis, no entanto, ao final do movimento, o cirurgio deve posicionar a mo com sua face palmar voltada para cima, para o recebimento do instrumental. Tesoura reta: deve-se imitar os movimentos de seco do instrumental. Tesoura curva: solicitao feita de forma semelhante a tesoura reta. No entanto, os dedos indicador e mdio devem estar igualmente encurvados. Pina anatmica: feita imitando-se com a mo no-dominante seu movimento de utilizao. Pina dente-de-rato: solicitada de forma semelhante a pina anatmica. No entanto, os dedos indicador e mdio, bem como o polegar devem estar encurvados formando um crculo entre si e imitando os dentes desta pina. Afastador de Farabeuf: realizada imitando-se, com a mo, seu formato e movimento de utilizao. Durante a entrega, o instrumentador deve exercer leve presso sobre o dedo indicador do cirurgio. Afastador de Doyen: deve-se imitar com a mo e o brao seu formato e movimento de utilizao. Afastador de Gosset: solicitado de forma semelhante ao Doyen, no entanto, devem ser utilizados ambos os braos. Gaze: imita-se o seu embebimento em soluo anti-sptica. Compressa: estendendo-se a mo. Durante a entrega desse material, deve ser feita uma leve presso sobre a mo do cirurgio.

Fio para ligadura: com a face palmar da mo voltada para cima, estando os dedos em semi-flexo. Durante a entrega desse material, tambm deve ser exercida uma leve presso sobre a mo do cirurgio. Porta-agulha: imita-se seu movimento de utilizao, o qual se assemelha ao movimento de abertura e fechamento da maaneta de uma porta.

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