Historia Clnica

La historia clnica es el documento mdico legal que forma parte del expediente clnico y en ella se registra la informacin del paciente; adems se caracteriza por ser objetiva y comprensible por terceros. Esta se encuentra basada en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clnico. Antecedentes heredo familiares: En este apartado se deben indicar las enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos del paciente esto debido a la posibilidad de que sean heredables, entre ellas destacan: Canceres de diferentes tipos (ej. de mama, colon) Hipertensin arterial Diabetes mellitus Antecedentes de enfermedades coronarias Enfermedades cerebrovasculares

De igual manera se debe incluir edad, estado de salud actual, si es vivo o finado e incluir la causa en dado caso que sea finado; para cada uno de los siguientes integrantes: Abuelos paternos y maternos, padres, hermanos, hijos, nietos y pareja. Antecedentes personales patolgicos En este apartado se registran enfermedades que el paciente haya padecido durante la infancia as como enfermedades mdicas que sean de importancia y recientes y la informacin registrada debe estar en orden cronolgico e incluir los siguientes aspectos: causa, edad o fecha en la que se present y si se present o no alguna complicacin En cuanto a las enfermedades de la infancia se deben especificar: prematurez, malformaciones, ictericia neonatal, enfermedades infecciosas como sarampin, varicela, rubeola, parotiditis, hepatitis, entre otras.

En las enfermedades mdicas se deben incluir aquellas de importancia y que hayan sido remitidas actualmente. Tambin se debe incluir si el paciente es exalcohlico, toxicmano o fumador. De igual manera deben especificarse: hospitalizaciones, cirugas, transfusiones y traumatismos. Antecedentes personales no patolgicos: En esta seccin se incluye la siguiente informacin: Vivienda.- si cuenta con todos los servicios, nmero de personas que habitan, cuantas habitaciones tiene y si cuenta con mascotas. Alimentacin.- especificar tipo de alimentos y la cantidad que consume. Hbitos de higiene Actividades recreativas Sedentarismo Ejercicio: tipo, tiempo y frecuencia Inmunizaciones.- indicar cuales y a qu edad o la fecha de aplicacin. Relaciones interpersonales Si se niega tabaquismo, toxicomanas o alcoholismo se debe indicar en este apartado. Ginecoobsttricos En las mujeres se debe especificar en cuanto a sus menstruaciones: Edad de la primera menstruacin (menarquia) Edad en que dejo de menstruar en forma natural Caractersticas de la menstruacin: duracin y cantidad de sangrado, frecuencia y fecha de la ltima menstruacin y presencia de dolor. Respecto a los embarazos: cuantos ocurrieron, si fueron de termino o prematuros, si los partos fueron vaginales o por cesrea, si ocurrieron complicaciones durante el embarazo, antecedentes de abortos (espontneos o provocados) y el nmero de hijos vivos.

Bibliografa: Dr. Gazita, Ricardo. La Historia Clnica. (2007, septiembre) Universidad Catlica de Chile. Recuperado el 11/noviembre/2013 de

http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/025LaHistoriaClinica.htm