Dilemas en Las Decisiones en La Atención en Salud. Ética, Derechos y Deberes Constitucionales Frente A La Rentabilidad Financiera.

Dilemas en las decisiones
en la atencin en salud
tica, derechos y deberes constitucionales
frente a la rentabilidad fnanciera
Dilemas en las decisiones
en la atencin en salud
frente a la rentabilidad fnanciera
Editores acadmicos:
Gloria Molina M.
Ivn Felipe Muoz E.
Andrs Ramrez G.
Facultad Nacional de Salud Pblica
Hctor Abad Gmez
Dilemas en las decisiones en la atencin en
salud
frente a la rentabilidad nanciera
Universidad de Antioquia
Procuradura General de la Nacin
Instituto de Estudios
del Ministerio Pblico
Prohibida la reproduccin total o parcial, por
cualquier medio o cualquier propsito, sin
autorizacin escrita de los Editores
Los contenidos de este libro son de
responsabilidad exclusiva de los autores y no
comprometen el nombre de las instituciones
Editor:
Instituto de Estudios del Ministerio Pblico
Alberto Uribe Correa
Rector
Germn Gonzlez Echeverri
Decano Facultad Nacional
de Salud Pblica
Gloria Molina Marn
Jefa Centro de Investigacin
Facultad Nacional de Salud Pblica
Edgardo Jos Maya Villazn
Procurador General de la Nacin
Elsa Barn de Rayo
Directora Instituto de Estudios
Blanca Nubia Carvajal Meja
Procuradora Regional Antioquia
Asesores/Directores de Investigacin
Gloria Molina M.
Ivn Felipe Muoz E.
Andrs Ramrez G.
Grupo de investigacin en Gestin y Polticas
en SaludFacultad Nacional Salud Pblica
Procuradura General de la Nacin, Regional
Antioquia
Proyecto conanciado por:
- Universidad de Antioquia
- Procuradura General de la Nacin
- COLCIENCIAS
- Instituto de Estudios
- Universidad Industrial de Santander
Concepto de portada:
Gloria Molina M.
Argiro Berrio C.
Beatriz Elena Londoo
Fotografas de la cartula:
Beatriz Elena Londoo y lvaro Olaya P.
Correccin de estilo:
Dario Echeverri Salazar y Lina Mara Ospina Prez
Diseo y diagramacin:
Leonardo Snchez Perea
ISBN: 978-958-714-227-3
Primera edicin: enero 2009
Imprenta Nacional de Colombia
Bogot D.C. - Colombia
Dilemas en las decisiones en la atencin en salud.
tica, derechos y deberes constitucionales frente
a la rentabilidad fnanciera.
Esta publicacin es el resultado de la investigacin titulada
Decisiones mdicas en ambientes controlados en el contexto
del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano,
2007-2008, liderada por el Grupo de Investigacin en
Gestin y Polticas en Salud-Facultad Nacional Salud Pblica
de la Universidad de Antioquia, con la participacin de la
Procuradura General de la Nacin, Regional Antioquia y la
Universidad Industrial de Santander.
Esta investigacin fue cofinanciada por la Universidad de
Antioquia, la Procuradura General de la Nacin, COLCIENCIAS,
el Instituto de Estudios del Ministerio Pblico y la Universidad
Industrial de Santander.
Procuradura General de la Nacin
COLCIENCIAS
Universidad Industrial de Santander
ISBN: 978-958-734-019-8
Primera edicin: enero 2009
500 ejemplares
Editor:
Carrera 5 N. 15-80 piso 16, Bogot, Colombia.
PBX: 587 8750 Exts. 11621, 11622
Coordinacin editorial:
Hernn Hel Huertas Olaya
Diseador grfco IEMP
Editores acadmicos:
Gloria Molina M.
Ivn Felipe Muoz E.
Andrs Ramrez G.
Prohibida la reproduccin total o parcial, por
cualquier medio o cualquier propsito, sin
autorizacin escrita del editor.
Los contenidos de este libro son de
responsabilidad exclusiva de los autores y no
comprometen el nombre de las instituciones.
Concepto de portada:
Gloria Molina M.
Argiro Berrio C.
Fotografas de la cartula:
lvaro Olaya P.
Correccin de estilo:
Dario Echeverri Salazar
Lina Mara Ospina Prez
Diseo y diagramacin:
Leonardo Snchez Perea
Impresin y encuadernacin:
Imprenta Nacional de Colombia
Impreso en Colombia
Bogot, enero de 2009
Autores
Facultad Nacional de Salud Pblica - Universidad de Antioquia
Gloria Molina Marn (Investigadora principal)
Julin Vargas Jaramillo
Ivn Felipe Muoz Echeverri
Juan Jos Acosta Gmez
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia
Diego Sarasti Vanegas
Yomaira Higuita Higuita
Procuradura General de la Nacin - Regional Antioquia
Argiro Berro Castao
Andrs Ramrez Gmez
Francisco Arcieri Saldarriaga
Facultad de Salud - Universidad Industrial de Santander
Flor de Mara Cceres Manrique
Asesora Constitucional
Jos Albeiro Pulgarn Cardona. Profesor Asociado
Universidad Nacional de Colombia, sede Medelln
Asesora en Participacin social
Margarita Ins Quirz Arango
Apoyo logstico
Natalia Velsquez Osorio
Maria Cristina Mrquez Agudelo
Alejandro Arango Castrilln
Diana Patricia Muoz Marn
Dedicamos este libro a los trabajadores de la salud, especialmente
mdicos(as) y enfermeras(os), que con su slida formacin tica y
tcnico-cientfca hacen que el ejercicio de su profesin sea garante
de los derechos y la dignidad de los pacientes, familias y comunidad.
Su motivacin est del lado de la salud y de la vida, lo que les permite
sobreponerse a las presiones por la rentabilidad fnanciera, de las
que son objeto por parte de las entidades de salud. Igualmente a
los pacientes y usuarios de los servicios de salud que contribuyen
racionalmente a hacer efectivo sus derechos y deberes en salud.
Equipo de investigadores
Agradecimientos
Agradecemos a los profesionales de la salud y usuarios que nos
concedieron las entrevistas, y aportaron informacin altamente
signifcativa en el desarrollo del estudio, la cual sirvi de base para la
elaboracin de este libro. Igualmente agradecemos a las instituciones
para las cuales los investigadores trabajamos y aquellas que han
cofnanciado, sin cuyos aportes y soporte no se hubiera podido llevar
a cabo esta investigacin.
CONTENIDO
ABREVIATURAS 19
PRESENTACIN 21
Parte I: INTRODUCCIN, ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLGICOS
Captulo 1
INTRODUCCIN 27
Captulo 2
MARCO CONCEPTUAL 29
1. Concepcin flosfca del Estado Social de Derecho 29
2. Visin general de las reformas del sector salud 34
2.1. Principales estrategias involucradas en las reformas del Sector Salud 35
2.2. Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) 36
2.3. Descentralizacin en salud 37
2.4. El acceso y la accesibilidad en los servicios de salud 38
2.5. La calidad en los servicios de salud 42
3. Aspectos vinculados a la organizacin y a las decisiones institucionales 43
3.1. Normatividad y toma de decisiones 43
3.2. La toma de decisiones a la luz de la Teora de Juegos 44
3.3. Toma de decisiones y refexin flosfca 46
3.4. La relacin Principal - Agente y toma de decisiones 48
3.5. Modelo jerrquico de organizacin institucional frente
a la relacin Principal - Agente 49
Captulo 3
METODOLOGA 53
Parte II: HALLAZGOS
Captulo 4
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EN SEIS CIUDADES DE COLOMBIA:
SUS LIMITACIONES Y CONSECUENCIAS 61
1. Introduccin 61
2. Hallazgos 64
2.1. El aseguramiento en s mismo, no garantiza el acceso a los servicios 65
2.2. Limitaciones y barreras en la cadena de las decisiones en salud 66
2.3. Consecuencias de los problemas de acceso 69
2.4. Esfuerzos de algunos actores para mejorar el acceso 70
3. Discusin 72
4. Conclusiones 74
Captulo 5
CALIDAD DE LOS SERVICIOS Y SU RELACIN
CON LAS DECISIONES EN LA ATENCIN EN SALUD 77
1. Introduccin 77
2. Hallazgos 81
2.1. Dimensiones de la calidad 82
2.2. Percepcin de la gestin de la calidad 83
2.3. Aspectos que favorecen la calidad 84
2.4. Aspectos que afectan negativamente la calidad 86
3. Discusin y conclusiones 90
Captulo 6
LA RELACIN ENTRE LOS PACIENTES
Y EL PERSONAL DE SALUD: INFLUENCIAS Y CONSECUENCIAS 95
1. Introduccin 95
2. Hallazgos 97
2.1. Infuencias procedentes del sistema de salud 97
2.2. Infuencias de las Instituciones de salud 97
2.3. Caractersticas y condiciones especfcas del personal de salud
que presta la atencin 99
2.4. Caractersticas especfcas de los usuarios que reciben la atencin 100
2.5. Caractersticas actuales de la relacin entre los pacientes
y el personal de salud 103
3. Discusin 103
4. Conclusiones 106
Captulo 7
CONDICIONES LABORALES DEL PERSONAL DE LA SALUD 109
1. Introduccin 109
2. Hallazgos 112
2.1. Condiciones laborales del personal de la salud 112
2.2. Orgenes de las problemticas laborales de los trabajadores de la salud 117
2.3. Consecuencias de las defcientes condiciones laborales 120
3. Discusin 122
4. Conclusiones 128
5. Recomendaciones 129
Captulo 8
IMPLICACIONES TICAS Y AUTONOMA
DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD 133
1. Introduccin 133
2. Hallazgos 135
2.1. Prdida de autonoma en la toma de decisiones 135
2.2. Imposicin de la axiologa empresarial 137
2.3. Presencia de factores que predisponen al error 138
Captulo 9
ASPECTOS DE RECTORA, DIRECCIN, ORGANIZACIN
Y GESTIN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 145
1. Introduccin 145
2. Hallazgos 147
2.1. Rol del Gobierno y los entes territoriales 147
2.2. Fragmentacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud 149
2.3. Caractersticas del Sistema de Informacin en Salud (SIS) 149
2.4. Comportamiento de los recursos de salud 151
2.5. Desarrollo de estrategias de integracin vertical 152
2.6. Relaciones interinstitucionales 153
2.7. Caractersticas de la gestin en las instituciones de salud 154
2.8. Caractersticas de los modelos de gestin institucional 154
2.9. Situacin de Salud Pblica 160
3. Discusin 161
4. Conclusiones 162
Captulo 10
FUNDAMENTO Y MISIN DE LA VIGILANCIA
Y CONTROL PARA LA EFICACIA DEL DERECHO A LA SALUD 165
1. Introduccin 165
1.1. El derecho a la salud en la Constitucin Poltica de Colombia de 1991 166
1.2. La vigilancia y el control como garanta del derecho a la salud 168
1.3. Inspeccin, Vigilancia y Control del Sistema General
de Seguridad Social en Salud 170
1.4. La participacin de la comunidad en la vigilancia
y control de los servicios de salud 171
2. Hallazgos 172
2.1. Caractersticas de la vigilancia y el control en el Sistema General
2.2. Predominio de la auditora de cuentas 173
2.3. Participacin social en la vigilancia y control al Sistema General
de Salud y Seguridad Social en Colombia 175
3. Discusin 177
4. Conclusiones 178
Captulo 11
LA LEGISLACIN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO: FORMULACIN,
APLICACIN E IMPLICACIONES SOBRE LOS ACTORES 181
1. Introduccin 181
2. Hallazgos 182
2.1. Problemas en la formulacin de la legislacin 182
2.2. Problemas para la aplicacin o implementacin
de la legislacin que reglamenta el SGSSS 183
2.3. Infuencia de intereses particulares en la legislacin 185
2.4. Problemas para los actores del SGSSS atribuidos a la legislacin 185
3. Discusin 189
4. Conclusiones 193
Captulo 12
AXIOLOGA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD COLOMBIANO 195
1. Introduccin 195
2. Hallazgos 199
2.1. Predominio del ethos empresarial sobre la salud como derecho 199
2.2. Axiologa preponderantemente negativa del sistema de salud 200
Captulo 13
PRESIN DE GRUPOS DE PODER. CLIENTELISMO DE LOS PARTIDOS
POLTICOS EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD 213
1. Introduccin 213
1.1. Estado y partidos polticos en Colombia 213
1.2. El modelo econmico neo-liberal en Colombia 215
1.3. Reforma del Estado y del sistema de salud en Colombia 216
2. Hallazgos 217
2.1. Condiciones que favorecen el clientelismo - negacin
de la funcin pblica- en salud 218
2.2. Formas de expresin del clientelismo en la gestin del sector salud 220
2.3. Consecuencias del clientelismo en salud 221
Parte III: DISCUSIN GENERAL, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Captulo 14
DISCUSIN GENERAL, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 227
1. El acceso y la calidad se limitan por las estrategias
de contencin de costos y de rentabilidad fnanciera 228
2. Las defcientes condiciones laborales coartan la autonoma
del personal de salud y generan dilemas ticos en las decisiones en salud 230
3. Aspectos relevantes de la estructura y gestin institucional
en el SGSSS que afectan las decisiones en la atencin en salud 231
3.1. Debilidad del Gobierno central y de los entes territoriales 231
3.2. El sistema de vigilancia y control del SGSSS es inefectivo,
marcado por el conficto de intereses 231
3.3. La cantidad y complejidad de la legislacin
difculta las decisiones en salud 232
3.4. La misin de las instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios 233
3.5. Algunos actores retienen los dineros de salud para obtener benefcios 233
3.6. Las relaciones interinstitucionales son tensas 234
4. Dimensin axiolgica del SGSSS: surgimiento de antivalores 235
5. Presin de grupos de poder que niegan la funcin pblica
en la toma de decisiones en salud 235
6. El SGSSS frente a los fundamentos de las reformas del sector salud 237
7. La tica y las decisiones 238
8. El SGSSS frente a la constitucin Poltica de Colombia de 1991 239
8.1. El SGSSS frente a la concepcin flosfca
del Estado Social de Derecho 239
8.2. La infraccin de la Ley 100 a la validez del ordenamiento jurdico 240
8.3. El SGSSS infringe la integridad sistmica y estructural
del Estado Social de Derecho 242
8.4. Misin de las realidades fcticas de poder frente al derecho
a la salud en Colombia. Las tres clases de poder:
abstracto, poltico y pblico 245
9. Conclusiones 246
AUTORES 251
NDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Tablas
Tabla 3.1.
Nmero y tipo de entrevistados 54
Tabla 4.1.
Porcentaje de poblacin no asegurada en Colombia 2000-2006 62
Tabla 4.2.
Aseguramiento en Colombia por regmenes de afliacin 62
Tabla 5.1.
Aspectos que favorecen la calidad 84
Figuras
Figura 2.1.
Marco terico para el estudio del acceso (Aday y Andersen, 1974) 39
Figura 2.2.
Dominios del concepto de la accesibilidad segn Frenk, 1985 40
Figura 2.3.
Dominio integrador de la Accesibilidad
(Modelo de Frenk, 1985, modifcado por los autores de este captulo) 42
Figura 4.1.
Aspectos relevantes en la percepcin del acceso a los servicios de salud 65
Figura 5.1.
Desempeo de las FESP en la Regin de las Amricas 78
Figura 5.2.
Dimensiones de la calidad 82
Figura 5.3.
Carencias estructurales de la gestin de la calidad 83
Figura 5.4.
Responsabilidades de los actores en la debilidad de la calidad ofrecida 87
Figura 6.1.
Infuencias en la relacin entre los pacientes y el personal de salud 96
Figura 6.2.
Caractersticas actuales de la relacin
entre los pacientes y el personal de salud 102
Figura 7.1.
Caractersticas de las condiciones laborales del personal de salud 118
Figura 7.2.
Condiciones laborales del personal de salud y sus consecuencias 121
Figura 9.1.
Caractersticas de la fragmentacin del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. 150
Figura 9.2.
Limitaciones en la gestin de los recursos del Sistema General
Figura 9.3.
Caractersticas de la gestin institucional centrada
en la rentabilidad fnanciera 155
Figura 9.4.
Consecuencias de la gestin institucional centrada
en la rentabilidad fnanciera 158
Figura 9.5.
Caractersticas de la gestin institucional centrada en la salud y la vida 160
Figura 10.1.
Caractersticas de la vigilancia y el control en el SGSSS 173
Figura 11.1.
Problemas en la legislacin que reglamenta el Sistema General
Figura 11.2.
Consecuencias de los problemas de la legislacin del Sistema General
Figura 13.1.
Caractersticas e implicaciones del clientelismo que ejercen
los partidos polticos en el sector salud 218
Figura 14.1.
Niveles de las decisiones en la atencin en salud
y los aspesctos que infuyen en ellas 228
ABREVIATURAS
ARS: Administradora del Rgimen Subsidiado
*
Art.: Artculo
Arts.: Artculos
CDESC: Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
COPACOS: Comits de Participacin Comunitaria en Salud
CPC: Constitucin Poltica de Colombia
CRES: Comisin Reguladora de Salud
DANE: Departamento Nacional de Estadstica
EAPB: Empresas Administradoras de Planes de Benefcios
EPS: Entidad(es) / Empresas Promotora(s) de Salud
EPS-S: Entidad Promotora de Salud del rgimen Subsidiado
ESE: Empresa Social del Estado
ESS: Empresas Solidarias de Salud
FESP: Funciones Esenciales de la Salud Pblica
FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garanta
IFS: Institucin Formadora en Salud
IPS: Institucin Prestadora de Servicios de Salud
IVC: Inspeccin, vigilancia y control
MAPIPOS: Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del POS en el SGSSS.
M.P.: Magistrado ponente
MPS: Ministerio de la Proteccin Social
ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud
ONU: Organizacin de las Naciones Unidas
P: Personal
PAB: Plan de Atencin Bsica
PE: Pluralismo Estructurado
POS: Plan Obligatorio de Salud
POSS: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
* Con la Ley 1122 de 2007, la denominacin de estas empresas cambi a EPS-S
PAMEC: Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
SIDA: Sndrome de Inmunodefciencia Humana Adquirida
SIS: Sistema de Informacin en Salud
SNS: Sistema Nacional de Salud
SISBEN: Sistema de Identifcacin de Benefciarios
SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito
TF: Teora Fundada
UCE: Unidad de Cuidados Especiales
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
UPC: Unidades de pago por capitacin
VIH: Virus de Inmunodefciencia Humana
PRESENTACIN
E
n un mundo con tendencia a la globalizacin de la economa, del comercio
y de las comunicaciones, an estamos lejos de universalizar derechos como
el de la salud, de tal suerte que la garanta de respeto a la dignidad humana,
el acceso a la vivienda, al empleo, la educacin y la salud para toda la poblacin,
sin ninguna discriminacin, representan un reto para los Estados. Frente a este pa-
norama y con el fn de dar contenido material a los derechos fundamentales, Co-
lombia adopt el modelo de Estado Social de Derecho mediante la Constitucin
Poltica de 1991.
El Estado Social de Derecho implica responsabilidad en varios mbitos de
accin. De un lado est la responsabilidad social, que va ms all de las obligacio-
nes estrictamente legales y, de otro lado, el sector pblico juega un papel funda-
mental en la promocin de dicha responsabilidad social por parte de los diversos
actores de la sociedad, entre ellos el sector privado que debe comprometerse y
contribuir en la construccin de valores pblicos. En este contexto, Colombia ha
buscado, mediante el fortalecimiento del Estado Social de Derecho, la plena inser-
cin en la comunidad de naciones del mundo, para alcanzar la paz y un desarrollo
humano sostenible.
Un componente de trascendental importancia para el fortalecimiento del
Estado Social de Derecho es la salud. En la Constitucin Poltica de 1991, se men-
ciona el derecho a la salud en el captulo de los derechos sociales, econmicos y
culturales, donde es concebida como derecho fundamental, exclusivamente en
conexin con otros derechos como la vida y la dignidad. En este sentido, la Corte
Constitucional mediante la sentencia T-402 de 1992, seal que la salud debe ser
entendida como derecho fundamental cuando se pone en riesgo la vida o existe
una conexidad con sta.
Posteriormente fue promulgada la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema Ge-
neral de Seguridad Social en Salud (SGSSS), con el propsito de lograr la satisfac-
cin efciente y efectiva de las necesidades de salud de la poblacin colombiana.
Sin embargo, ante los problemas estructurales y de implementacin de esta Ley
tales como: la mayor importancia dada en ella al sector privado y al mercado, la
22
posicin dominante de las aseguradoras en salud privadas, las difcultades de las
entidades prestadoras de servicios de salud y la falta de inspeccin de las mismas
por parte de las entidades encargadas de la vigilancia y control, la falta de redes
de servicio racionalmente organizadas, las barreras de acceso, la accin de tutela
cobr importancia para la exigibilidad de dicho derecho fundamental.
Frente a los problemas expresados en el SGSSS, la Corte Constitucional ex-
pidi la sentencia T-760 de 2008, y aunque no aborda las defciencias estructurales
del SGSSS, ni declar el Estado de Cosas Inconstitucional, como ocurri en materia
de desplazamiento forzado, orden a diferentes instancias del gobierno adoptar
medidas tendientes a solucionar la grave problemtica que se presenta en el sec-
tor de la salud.
De toda la problemtica de salud, las quejas de los usuarios y los pobres resul-
tados en acceso, calidad y salud pblica entre otros, surgen algunas preguntas, tales
como: Cules han sido los benefcios y quines los benefciarios del incremento
de los recursos para el sector de la salud?En qu se han destinado realmente estos
recursos? Cul fue la fundamentacin tica, cientfca, social y poltica del SGSSS?
Cules son los factores relacionados con el acceso y la calidad del SGSSS? A qu
dilemas se enfrentan los profesionales de la salud? Cul es el papel de la tica y la
capacidad tcnico-cientfca de los profesionales vinculados a la toma de decisio-
nes y la operacin del SGSSS en los diferentes mbitos? Cules son los valores y
principios que sustentan el da a da de la atencin en salud? Qu papel juega la
rentabilidad fnanciera frente al derecho a la salud? Cmo se relacionan los actores
del SGSSS? Qu utilidad tuvo para Colombia la asesora internacional en la refor-
ma de salud? Qu se ha ganado o perdido con el incremento en el sector salud
del sector privado con nimo de lucro y el descenso de la capacidad resolutiva y
de cobertura de las instituciones estatales de direccin, vigilancia y control y de
los hospitales pblicos? Cul es la situacin de salud y cules son los verdaderos
indicadores de salud pblica de la poblacin? Todos estos son interrogantes que
preocupan a la sociedad colombiana, sobre el SGSSS y sobre la salud como dere-
cho fundamental; inquietudes que se ven refejadas en mltiples requerimientos
y denuncias presentadas ante diferentes rganos del Estado.
Frente a esta preocupacin, la Facultad Nacional Salud Publica de la Univer-
sidad de Antioquia, la Procuradura General de la Nacin, la Facultad de Salud de la
Universidad Industrial de Santander, con la cofnanciacin del Instituto de Estudios
del Ministerio Pblico de la Procuradura General de la Nacin y Instituto Colombia-
no para el Desarrollo de la Ciencia y la Tenologa - Francisco Jos de Caldas (COL-
CIENCIAS), han hecho un gran esfuerzo para estudiar algunos aspectos vinculados
con la problemtica del SGSSS y buscar respuesta a algunos de los interrogantes
que se plantean frente al modelo de salud. Producto de la suma de esfuerzos de
los investigadores de las instituciones mencionadas, fue llevado a cabo este estu-
dio, con el objeto de comprender la dinmica de la cadena de decisiones que se
dan en la atencin en salud y su relacin con el acceso y la calidad de los servicios
23
de salud. El estudio se realiz en seis ciudades capitales del pas, con un enfoque
cualitativo. Se realizaron 179 entrevistas en profundidad a mdicos, enfermeras,
administradores pertenecientes a 96 instituciones de salud pblicas y privadas,
as como a usuarios. De todos ellos se obtuvo su consentimiento informado y se
garantiz la confdencialidad de su identidad y de las instituciones para las cuales
trabajan. Se aplic el mtodo de anlisis de la Teora Fundada, con diferentes eta-
pas de codifcacin y categorizacin sistemtica.
Como Procurador General de la Nacin y como decano de la Facultad Na-
cional de Salud Pblica Hctor Abad Gmez de la Universidad de Antioquia nos
es muy grato presentar a la sociedad, a la comunidad cientfca, al Estado Colom-
biano y a la Comunidad Internacional, los hallazgos de este estudio en este libro
titulado Dilemas en las decisiones en la atencin en salud. tica, derechos y deberes
constitucionales frente a la rentabilidad fnanciera, el cual contiene los resultados
del trabajo de investigacin ya descrito.
El mrito de la investigacin radica en la utilizacin de un mtodo cualitativo
como la Teora Fundada, para el estudio de la poltica de salud, explorando los di-
versos matices de un problema complejo, en el que intervienen mltiples actores
con intereses diversos y en muchos casos opuestos, en un campo donde el servicio
y las funciones pblicas estn estrechamente vinculados con la tica, los derechos
y deberes constitucionales, y sobre todo con la vida y la dignidad humana. Siguien-
do el rigor del enfoque de la investigacin cualitativa adoptado para el estudio,
los resultados fueron validados en foros abiertos en las seis ciudades incluidas en
el estudio, en los cuales participaron trabajadores de la salud de instituciones de
servicio y acadmicas as como representantes de organizaciones comunitarias.
En el trabajo de investigacin se hizo un anlisis de algunos aspectos del
SGSSS en seis ciudades del pas, y se alcanza una comprensin muy consistente de
los dilemas que se presentan a los profesionales de la salud y los administradores
del sistema de diferentes mbitos, donde emerge la tensin entre los intereses, los
aspectos tcnicos, cientfcos, ontolgicos, axiolgicos, administrativos y fnancie-
ros de los diferentes actores. Dentro de las categoras analticas que emergieron se
destacan el acceso y calidad de los servicios, la axiologa del SGSSS, la dinmica de
la vigilancia y control, la participacin social en salud, las condiciones laborales del
personal de salud, el clientelismo poltico, entre otras. Todos estos aspectos forman
un entramado complejo que afecta las decisiones en la atencin en salud.
Este trabajo constituye, sin duda, un gran aporte para la comprensin de las
fuerzas que dominan el panorama de la salud en Colombia y sobre los dilemas a los
que se enfrentan los profesionales y las entidades del sector salud. El estudio llama
la atencin sobre el delicado equilibrio que debe asegurarse entre la sostenibilidad
fnanciera de la estructura sanitaria y la satisfaccin efectiva del derecho fundamen-
tal a la salud y la garanta a la dignidad humana. Ante la constante vulneracin del
derecho a la salud que se vive actualmente con el SGSSS, se debe generar un pro-
24
ceso nacional de cambio hacia un sistema de salud con un modelo de atencin
centrado en garantizar la salud de las personas y de la poblacin.
Se presentan los hallazgos de este estudio con el objeto de contribuir en
promover una discusin amplia en el pas sobre los diferentes temas fundamentales
del SGSSS y estimular la realizacin de otros proyectos de investigacin, que den
soporte a los cambios requeridos para construir un Sistema de Salud que permita
cumplir los principios y derechos en salud planteados en la Constitucin Poltica
de Colombiana, 1991.
Edgardo Jos Maya Villazn Germn Gonzlez Echeverri
Procurador General de la Nacin Decano Facultad Nacional de Salud Pblica
Parte I: INTRODUCCIN,
ASPECTOS CONCEPTUALES
Y METODOLGICOS
INTRODUCCIN
A
ntes de emprender la reforma del sector
salud en Colombia, hace ya ms de un
decenio, el ejercicio de la medicina y del
cuidado de la salud eran comnmente conside-
radas profesiones en las cuales los mdicos(as) y
los dems profesionales de la salud tomaban, en
un marco de autonoma, las mejores decisiones
en benefcio de sus pacientes y las comunidades.
Una vez promulgada la Ley 100 de 1993, median-
te la cual se cre el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), esta situacin cambi
notablemente y las decisiones del mdico y de
los dems profesionales de la salud empezaron
a depender cada vez ms de las directrices de las
Entidades Promotoras de Salud (EPS), Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y los entes
territoriales.
El SGSSS colombiano hace parte del con-
junto de reformas del Estado impulsadas especial-
mente en la dcada de los 90s, las cuales incorpo-
ran las directrices internacionales promovidas por
organismos multilaterales como el Banco Mundial
y el Fondo Monetario Internacional, lo mismo que
las corrientes de reforma del sector pblico como
la Nueva Administracin Pblica. Estas directrices
incluyen: a) la aplicacin de prcticas administra-
tivas del sector privado en el sector pblico; b) la
privatizacin a gran escala; c) la efciencia basada en
hacer ms con menos recursos, o hacer ms con los
mismos recursos; d) la descentralizacin, con la cual
se busca enfrentar el dfcit fscal, as como acercar
la toma de decisiones a los niveles locales, bajo el
supuesto de que all se conocen mejor los proble-
mas que se debe solucionar. En este contexto, el
SGSSS fue creado con la pretensin de solucionar
los problemas de baja cobertura, inequidad en el
acceso a la atencin de grupos ms vulnerables de
la poblacin, baja calidad de los servicios de salud y
falta de recursos para salud, entre otros.
El SGSSS, obedeciendo a las directrices na-
cionales e internacionales mencionadas, se funda-
ment en las premisas del Neoliberalismo, bajo el
argumento de que el mercado y la intervencin
del sector privado son medios ms efectivos que
el Estado para garantizar la provisin de servicios
pblicos a la poblacin. As, se ha creado compe-
tencia entre empresas aseguradoras y prestado-
ras de servicios de salud, pblicas y privadas, con
predominio de las metas de productividad y ren-
tabilidad fnanciera, dejando en segundo plano los
propsitos de salud de la poblacin.
La implementacin del SGSSS a travs de la
Ley 100 de 1993, si bien ha trado efectos positivos
como el incremento de recursos para el sector, el
Captulo 1
28 Dilemas en las decisiones en la atencin en salud
desarrollo de mejores capacidades administrativas
en salud de las instituciones pblicas y privadas,
el acceso de poblacin pobre a servicios de salud
de alto costo, entre otros, ha suscitado tambin
grandes debates porque a pesar del incremento
signifcativo de recursos, son limitados los logros
en trminos de cobertura, acceso, calidad y salud
pblica.
Esta investigacin se llev a cabo con el
propsito de comprender la dinmica de las de-
cisiones en la atencin en salud en relacin con el
acceso y la calidad de los servicios. Para ello se rea-
liz un estudio cualitativo en seis ciudades colom-
bianas (Barranquilla, Bogot, Bucaramanga, Leticia,
Medelln y Pasto), siguiendo los lineamientos de la
Teora Fundada. Se realizaron entrevistas en pro-
fundidad a 179 profesionales de la salud (mdicos,
enfermeras y administradores) y usuarios.
En esta investigacin participaron profesio-
nales e investigadores de varias instituciones del
sector acadmico y de servicios, buscando vincu-
lar la investigacin con la toma de decisiones. Este
esfuerzo se soporta en la idea de que en la medida
en que los investigadores participan en todas las
etapas del estudio, logran un aprendizaje y com-
prensin de la realidad estudiada, que les permi-
te sustentar e impulsar procesos de planifcacin,
direccin, vigilancia y control ms acertados; en
suma, a una toma de decisiones informada. En
coherencia con esto, intervinieron investigadores
de la Facultad Nacional de Salud Pblica y de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Antio-
quia, de la Procuradura General de la Nacin - Re-
gional Antioquia - y de la Facultad de Salud de la
Universidad Industrial de Santander. Todas estas
entidades participaron en la fnanciacin del es-
tudio, conjuntamente con el Instituto de Estudios
del Ministerio Pblico de la Procuradura General
de la Nacin, y COLCIENCIAS.
Los hallazgos revelan que en la gestin de
las instituciones de salud, las decisiones clnicas
se convirtieron en el blanco de las presiones de
las directrices administrativas de las EPS, princi-
palmente las privadas, y de las IPS. Las decisiones
administrativas han tomado una posicin rele-
vante por encima de la racionalidad clnica, des-
plazando a un segundo plano las necesidades de
los pacientes, usuarios, familias y comunidad, as
como los derechos en salud de los ciudadanos y
los derechos laborales de los trabajadores, todos
ellos establecidos en la Constitucin Poltica de
Colombia de 1991 y en los cdigos de tica pro-
fesional vigentes, tales como la Ley 23 de 1981 y
la Ley 911 de 2004.
Los hallazgos de esta investigacin, presen-
tados en el escenario de lo poltico, lo jurdico, lo
cientfco y lo acadmico, adems de mostrar las
fallas e inconsistencias del SGSSS, revelan la in-
fraccin que contra el reconocimiento del dere-
cho a la salud ejercen los actores del sistema. Se
muestra cmo la Constitucin Poltica de Colom-
bia de 1991, no es reconocida en el SGSSS como
conjunto de proposiciones prescriptivas, es decir,
con fuerza vinculante. Ms bien se le asume como
un contenido gramatical de proposiciones mera-
mente expresivas, negando su efcacia y dejando
la Carta Constitucional expsita en un escenario
de lo formal.
El libro est distribuido en tres partes y 14
captulos. La Parte I incluye esta introduccin, el
Captulo 2 con el Marco Conceptual y el Captulo
3 con la Metodologa. En la Parte II, se presentan
los hallazgos, de lo cual se ocupan los captulos
4 a 13. Finalmente, la Parte III, en el Captulo 14,
expone la discusin, las conclusiones y las reco-
mendaciones.
Se espera que tras la lectura de los conte-
nidos del presente texto y su posterior refexin,
se promuevan escenarios de discusin y anlisis
en aras de la generacin de nuevas propuestas de
investigacin e iniciativas estratgicas para mejorar
el sistema de salud colombiano, que garantice los
derechos constitucionales en salud en pro de la
dignidad humana de todos los colombianos.
flosfca, un conjunto de instituciones, una jerar-
qua del orden jurdico y una legitimidad.
Como concepcin flosfca, la voluntad
constituyente de 1991, previsora de las exigencias
del Siglo XXI, opt por una actitud antagnica al
positivismo exegtico
2
imperante en los siglos XIX
y XX, y mas bien revitaliz el concepto flosfco
yusnaturalista racionalista de justicia,
3,
con el fn
de darle efcacia a dos sustratos ontolgicos de
la vida, la igualdad y la libertad, como categoras
centrales de la dignidad humana.
4
La frmula se
compendia en los Artculos 5 y 94 de la Consti-
tucin cuando expresamente se reconoce que los
derechos son inherentes al individuo y que la ley
no puede negarlos.
5
La raz flosfca de los procesos constitu-
yentes de la modernidad, con base histrica, jur-
dica y poltica de la Carta de las Naciones Unidas
de 1948,
6
es insistentemente reconocida en la
Constitucin Poltica de Colombia, 1991, en sus
Artculos 228 y 366, que soportan la justicia en la
primaca del derecho sustancial y en la satisfac-
MARCO CONCEPTUAL
Gloria Molina M.
Jos Albeiro Pulgarn C.
Ivn Felipe Muoz E.
Juan Jos Acosta G.
Blanca Nubia Carvajal M.
1. Concepcin flosfca del Estado Social
de Derecho
El Estado Social de Derecho surge como reaccin
a los regmenes de facto denominados como
dictaduras, experimentadas tanto en el modelo
capitalista como en el socialista. En consecuencia,
se diferencia de regmenes de constitucionalidad
tales como: - el Estado Democrtico Liberal, de ori-
gen francs, que rescata la soberana del rgano
legislativo como el nico ente soberano para la
expedicin de normas, defnitorias del derecho; - el
Estado de Derecho, de origen alemn, que funda-
menta la soberana en la rama judicial, la cual def-
ne el derecho; - y el Estado Benefactor, que parte
del supuesto ideolgico de que no hay derechos
subjetivos del individuo, sino obligaciones sociales
del Estado; de ah su reconocimiento como Estado
Paternalista.
1
De estos tres modelos se distancia el
modelo del Estado Social de Derecho promulgado
en la Constitucin Poltica de Colombia de 1991,
dado que toda la normativa consagrada en ella, se
fundamenta en cuatro requisitos: una concepcin
Positivismo exegtico signifca aplicacin de la norma sin el ejercicio interpretativo y sin importar las consecuencias nocivas
de su aplicacin.
El concepto flosfco yusnaturalista racionalista de justicia signifca la primaca de la jerarqua de los derechos inherentes
a la persona.
Captulo 2
31 Marco conceptual
ternacionales vigentes, no debe entenderse como
negacin de otros que, siendo inherentes a la per-
sona humana, no fguren expresamente en ellos
(Artculo 94, CPC, 1991).
La administracin de justicia es funcin pblica.
Sus decisiones son independientes. Las actuacio-
nes sern pblicas y permanentes con las excep-
ciones que establezca la ley y en ellas prevalecer
el derecho sustancial. Los trminos procesales se
observarn con diligencia y su incumplimiento ser
sancionado. Su funcionamiento ser desconcentra-
do y autnomo (Artculo 228, CPC, 1991).
El bienestar general y el mejoramiento de la cali-
dad de vida de la poblacin son fnalidades sociales
del Estado. Ser objetivo fundamental de su activi-
dad la solucin de las necesidades insatisfechas de
salud, de educacin, de saneamiento ambiental y
de agua potable. Para tales efectos, en los planes
y presupuestos de la Nacin y de las entidades
territoriales, el gasto pblico social tendr priori-
dad sobre cualquier otra asignacin (Artculo 366,
CPC, 1991).
El Estado, la sociedad y la familia concurrirn para
la proteccin y la asistencia de las personas de la
tercera edad y promovern su integracin a la vida
activa y comunitaria. El Estado les garantizar los
servicios de la seguridad social integral y el sub-
sidio alimentario en caso de indigencia (Artculo
46, CPC, 1991).
El Estado adelantar una poltica de previsin,
rehabilitacin e integracin social para los dismi-
nuidos fsicos, sensoriales y psquicos, a quienes se
prestar la atencin especializada que requieran
b) Los principios de la seguridad social del
SGSSS:
La Seguridad Social es un servicio pblico de ca-
rcter obligatorio que se prestar bajo la direccin,
coordinacin y control del Estado, en sujecin a los
principios de efciencia, universalidad y solidaridad,
en los trminos que establezca la Ley. - Se garantiza
a todos los habitantes el derecho irrenunciable a
la Seguridad Social. -El Estado, con la participacin
de los particulares, ampliar progresivamente la
cobertura de la Seguridad Social que compren-
der la prestacin de los servicios en la forma que
determine la ley. - La Seguridad Social podr ser
prestada por entidades pblicas o privadas, de
conformidad con la ley.-No se podrn destinar ni
utilizar los recursos de las instituciones de la Se-
guridad Social para fnes diferentes a ella. - La ley
defnir los medios para que los recursos destina-
dos a pensiones mantengan su poder adquisitivo
constante(Artculo 48, CPC, 1991).
La atencin de la salud y el saneamiento ambien-
tal son servicios pblicos a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los ser-
vicios de promocin, proteccin y recuperacin de
la salud. - Corresponde al Estado organizar, dirigir
y reglamentar la prestacin de servicios de salud
a los habitantes y de saneamiento ambiental con-
forme a los principios de efciencia, universalidad
y solidaridad. Tambin, establecer las polticas para
la prestacin de servicios de salud por entidades
privadas, y ejercer su vigilancia y control. As mismo,
establecer las competencias de la Nacin, las enti-
dades territoriales y los particulares y determinar los
aportes a su cargo en los trminos y condiciones
sealados en la ley.- Los servicios de salud se or-
ganizarn en forma descentralizada, por niveles de
atencin y con participacin de la comunidad.- La
ley sealar los trminos en los cuales la atencin
bsica para todos los habitantes ser gratuita y obli-
gatoria.- Toda persona tiene el deber de procurar el
cuidado integral de su salud y la de su comunidad
Todo nio menor de un ao que no est cubierto
por algn tipo de proteccin o de seguridad social,
tendr derecho a recibir atencin gratuita en todas
las instituciones de salud que reciban aportes del
Estado. La ley reglamentar la materia (Artculo
50, CPC, 1991).
Como consecuencia de la postura flosfca
asumida por la Constitucin Poltica de Colombia,
1991, se le da a la dignidad humana una especial
jerarqua, entendindola como el reconocimiento
a toda persona de sus condiciones, necesidades, y
aspiraciones objetivas de existencia (Artculos 94
y 366 CPC, 1991), coadyuvando a esta pretensin
con una concepcin flosfca frente a la propie-
dad, afrmndola como fuente de riqueza concreta.
Esta prescripcin deslegitima la propiedad como
gestora de riqueza abstracta,
convirtindose en
sentido contrario en una fuente de enriqueci-
miento ilcito. El constituyente de 1991 promulga
la propuesta de constituir un orden econmico en
modalidad de capitalismo orgnico, es decir, que
tanto el trabajo como la propiedad y la empre-
sa son funcin social (Artculos 25, 58 y 333 CPC,
1991), lo cual permite neutralizar los efectos de la
irracionalidad econmica propia del capitalismo
inorgnico, que promueve la estrategia libre-cam-
bista, la riqueza desregulada, el liberalismo econ-
mico; el derecho a la salud se asume como objeto
insustancial, no fundamental, sino corriente, con
lo cual la deja expuesta al juego competitivo de
la rentabilidad del mercado.
En sentido contrario a esta visin del capi-
talismo inorgnico, la Carta Poltica de 1991 opta
por un capitalismo orgnico y defne una relacin
de trabajo, propiedad y empresa como funcin so-
cial, ecolgica y de salubridad pblica (Artculos
25, 58, 333 CPC, 1991). Estas normas son identif-
cadas por la Corte Constitucional como el trptico
econmico constitucional, por la implcita y expresa
funcin social que se le da al trabajo, a la propie-
dad y a la empresa. En este modelo econmico,
de capitalismo orgnico, la salud se asume como
un estado de existencia del cuerpo no negociable.
De ah que la mxima kantiana se proyecta en la
historia como imperecedera, al proclamar que el
hombre no tiene precio sino dignidad.
9
La siguiente
es la normatividad constitucional que respalda el
anlisis previo:
El trabajo es un derecho y una obligacin social y
goza, en todas sus modalidades, de la especial pro-
teccin del Estado. Toda persona tiene derecho a
un trabajo en condiciones dignas y justas (Artculo
25 CPC, 1991).
Se garantizan la propiedad privada y los dems
derechos adquiridos con arreglo a las leyes civiles,
los cuales no pueden ser desconocidos ni vulne-
rados por leyes posteriores. Cuando de la aplica-
cin de una ley expedida por motivo de utilidad
pblica o inters social, resultaren en conficto los
derechos de los particulares con la necesidad por
ella reconocida, el inters privado deber ceder al
inters pblico o social. - La propiedad es una fun-
cin social que implica obligaciones. Como tal, le es
inherente una funcin ecolgica. - El Estado prote-
ger y promover las formas asociativas y solidarias
de propiedad. - Por motivos de utilidad pblica o
de inters social defnidos por el legislador, podr
haber expropiacin mediante sentencia judicial e
indemnizacin previa. Esta se fjar consultando los
intereses de la comunidad y del afectado. - En los
casos que determine el legislador, dicha expropia-
cin podr adelantarse por va administrativa, su-
jeta a posterior accin contenciosa administrativa,
incluso respecto del precio. - Con todo, el legisla-
dor, por razones de equidad, podr determinar los
casos en que no haya lugar al pago de indemni-
zacin, mediante el voto favorable de la mayora
absoluta de los miembros de una y otra Cmara.
Las razones de equidad, as como los motivos de
utilidad pblica o de inters social, invocados por el
legislador, no sern controvertibles judicialmente.
(Artculo 58 CPC, 1991).
La actividad econmica y la iniciativa privada son
libres, dentro de los lmites del bien comn. Para su
ejercicio, nadie podr exigir permisos previos ni re-
quisitos, sin autorizacin de la ley. - La libre compe-
tencia econmica es un derecho de todos, que su-
pone responsabilidades. - La empresa, como base
del desarrollo, tiene una funcin social que implica
obligaciones. El Estado fortalecer las organizacio-
nes solidarias y estimular el desarrollo empresarial.
- El Estado, por mandato de la ley, impedir que se
obstruya o se restrinja la libertad econmica y evi-
tar o controlar cualquier abuso que personas o
empresas hagan de su posicin dominante en el
mercado nacional. - La ley delimitar el alcance de
la libertad econmica cuando as lo exijan el inte-
rs social, el ambiente y el patrimonio cultural de
la Nacin. (Artculo 333 de la CPC, 1991).
La riqueza abstracta, es aquella que justifca la riqueza an contrariando el desarrollo humano y negando la funcin social
asignada a esa riqueza en la carta poltica (Art. 58 CPC, 1991).
33 Marco conceptual
La dignidad humana es un enunciado nor-
mativo fundante del Estado Social de Derecho
Colombiano (Art. 1 Constitucin Poltica de Co-
lombia 1991), un valor, principio y derecho fun-
damental. Al respecto, la Corte Constitucional es-
tableci: Al tener como punto de vista el objeto
de proteccin del enunciado normativo dignidad
humana, la Sala ha identifcado a lo largo de la ju-
risprudencia de la Corte, tres lineamientos claros y
diferenciables: a) La dignidad humana entendida
como autonoma o como posibilidad de disear
un plan vital y de determinarse segn sus caracte-
rsticas (vivir como quiera); b) La dignidad humana
entendida como ciertas condiciones materiales
concretas de existencia (vivir bien); c) La dignidad
humana entendida como intangibilidad de los
bienes no patrimoniales, integridad fsica e inte-
gridad moral (vivir sin humillaciones). De otro lado,
al tener como punto de vista la funcionalidad del
enunciado normativo dignidad humana, la Sala
ha identifcado tres lineamientos: a) La dignidad
humana entendida como principio fundante del
ordenamiento jurdico y por tanto del Estado, y en
este sentido la dignidad como valor; b) La dignidad
humana entendida como principio constitucional
y c) La dignidad humana entendida como derecho
fundamental autnomo.
10
De lo anterior se puede deducir claramente
la relacin entre la dignidad humana y la salud, en
primer lugar porque la salud constituye una de las
condiciones materiales de existencia para que el
individuo pueda vivir bien, en segundo lugar por-
que hace parte de la integridad fsica y moral de la
persona y, en tercer lugar, porque es un derecho
en inminente relacin con la dignidad, tanto as
que cuando hay una vinculacin entre estos de-
rechos la salud es tutelable por conexidad con la
dignidad (derecho fundamental).
Adicionalmente, existen cdigos de tica
profesional en el campo de la salud, en los cuales
se establece una serie de principios que deben
regir el ejercicio profesional. Por ejemplo, la Ley
23 de 1981 determina en su Artculo segundo, el
principio de benefcencia, adoptando el juramento
aprobado por la Convencin de Ginebra de la Aso-
ciacin Mdica Mundial, el cual expresa: Prometo
solemnemente consagrar mi vida al servicio de la
humanidad () Velar solcitamente y ante todo por
la salud de mi paciente Y en su Artculo tercero
consagra: El mdico dispensar los benefcios de la
medicina a toda persona que los necesite, sin ms li-
mitaciones que las expresamente sealadas en esta
Ley. A su vez, el Artculo 10 seala que el mdico
dedicar a su paciente el tiempo necesario para
hacer una evaluacin adecuada de su salud e in-
dicar los exmenes indispensables para precisar
el diagnstico y prescribir la teraputica corres-
pondiente, determinando en su pargrafo que
no exigir al paciente exmenes innecesarios, ni
lo someter a tratamientos mdicos o quirrgicos
que no se justifquen. Y en su Artculo 13 expresa
que el mdico usar los mtodos y medicamen-
tos a su disposicin o alcance, mientras subsista
la esperanza de aliviar o curar la enfermedad.
11

Tambin, la Ley 911 de Octubre 05 de 2004, en
la cual se dictan disposiciones en materia de res-
ponsabilidad deontolgica para el ejercicio de la
profesin de enfermera en Colombia, se defnen
los principios y valores del ejercicio profesional
vinculados a los derechos, el respeto a la vida y a
la dignidad. Algunos de los Artculos de esta ley
son relevantes en este trabajo:
Artculo 1. El respeto a la vida, a la dignidad de los
seres humanos y a sus derechos, sin distingos de
edad, credo, sexo, raza, nacionalidad, lengua, cultu-
ra, condicin socioeconmica e ideologa poltica,
son principios y valores fundamentales que orien-
tan el ejercicio de la enfermera.
Artculo 2. Adems de los principios que se enun-
cian en la Ley 266 de 1996, captulo I, Artculo 2, los
principios ticos de Benefcencia, No-Malefcen-
cia, Autonoma, Justicia, Veracidad, Solidaridad,
Lealtad y Fidelidad, orientarn la responsabilidad
deontolgica - profesional de la enfermera en
Colombia.
Artculo 3. El acto de cuidado de enfermera es el
ser y esencia del ejercicio de la profesin. Se fun-
damenta en sus propias teoras y tecnologas y en
conocimientos actualizados de las ciencias biol-
gicas, sociales y humansticas.
Se da a partir de la comunicacin y relacin in-
terpersonal humanizada entre el profesional de
enfermera y el ser humano, sujeto de cuidado, la
familia o grupo social, en las distintas etapas de la
vida, situacin de salud y del entorno.
Implica un juicio de valor y un proceso dinmico
y participativo para identifcar y dar prioridad a las
necesidades y decidir el plan de cuidado de enfer-
mera, con el propsito de promover la vida, pre-
venir la enfermedad, intervenir en el tratamiento,
en la rehabilitacin y dar cuidado paliativo, con el
fn de desarrollar, en lo posible, las potencialidades
individuales y colectivas.
Artculo 9. Es deber del profesional de enfermera
respetar y proteger el derecho a la vida de los seres
humanos, desde la concepcin hasta la muerte. As
mismo, respetar su dignidad, integridad gentica,
fsica, espiritual y psquica.
Artculo 10. El profesional de enfermera, dentro
de las prcticas de cuidado, debe abogar por que
se respeten los derechos de los seres humanos,
especialmente de quienes pertenecen a grupos
vulnerables y estn limitados en el ejercicio de su
autonoma.
Artculo 12. En concordancia con los principios de
respeto a la dignidad de los seres humanos y a su
derecho a la integridad gentica, fsica, espiritual
y psquica, el profesional de enfermera no debe
participar directa o indirectamente en tratos crue-
les, inhumanos, degradantes o discriminatorios. La
violacin de este Artculo constituye falta grave.
2. Visin general de las reformas del
sector salud
Desde fnales de la dcada de los 80s se iniciaron
con gran fuerza, en los pases en desarrollo, refor-
mas del Estado y la provisin de servicios pblicos,
de manera particular a los sistemas de salud.
12
Las
principales fuerzas que motivan las reformas pue-
den resumirse en:
El mayor reconocimiento de los derechos hu-
manos como principio orientador del desarro-
llo social, poltico y econmico de las naciones,
lo cual involucra el derecho a benefcios socia-
les como la salud.
13
La introduccin de programas de Ajuste Es-
tructural y el modelo econmico Neoliberal,
14,*
el cual enfatiza el mercado y la privatizacin
de la provisin de servicios pblicos.
15
En este
contexto, el reporte de Desarrollo Mundial: In-
versin en Salud de 1993, la Agenda para la
Reforma y el Reporte sobre fnanciacin de los
servicios de salud en los pases en desarrollo
establece las directrices de reforma del sector
salud para los pases en desarrollo.
16,17

Polticas de salud internacional que han sido
producto de acuerdos entre gobiernos y agen-
cias nacionales e internacionales tales como
la declaracin de Alma Ata en 1978 sobre Sa-
lud para Todos en el ao 2000, la Carta de
Ottawa,
18
Ciudades Saludables, la Declara-
cin de Caracas sobre Salud Mental y Cuidado
Psiquitrico, Objetivos del Milenio 2001, entre
otros.
* North y Bradshaw sealan que hay cuatro tendencias o escuelas de pensamiento implicadas en el Neoliberalismo Tacheriano
o New Right en los cuales el rol del mercado es crucial. (a) La Escuela Austriaca que argumenta una mnima intervencin
del Estado y un mercado libre; (b) La Escuela de Chicago llamada monetarismo, postula que la provisin de productos
y servicios pblicos debe ser regulada por el mercado y que el Estado debe tener un rol residual; (c) La Escuela de la
Escogencia Pblica argumenta que los intereses de aquellos administradores de servicios estatales eran mejor amparados
por un gran sector pblico; (d) La Escuela Anarcho-Capitalist que defende la libertad sin restriccin, la abolicin del Estado
y una poltica popular democrtica basada en la escogencia individual y un mercado atomizado (North y Bradshaw).
La Carta de Ottawa establece los requerimientos fundamentales para una buena salud: paz, vivienda, educacin, alimentos,
sistema econmico estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad (Grifths y Crump, 1998).

35 Marco conceptual
Deterioro de las condiciones socio-econmi-
cas de la mayora de pases latinoamericanos,
19

donde la inequidad y la pobreza han sido cre-
cientes y han demandado respuestas ms ef-
caces en la provisin y prestacin de servicios
pblicos.
Adicionalmente, las condiciones polticas, eco-

nmicas y sociales internas de cada pas en
particular, as como las caractersticas del sec-
tor salud han demandado soluciones a la baja
cobertura, el limitado acceso y calidad de los
servicios pblicos como la salud.
20,21
2.1 Principales estrategias involucradas en las
reformas del Sector Salud
Las reformas de salud han variado en los diferen-
tes pases y comparten algunas caractersticas
comunes centradas en mejorar la efciencia, la
efectividad, la equidad y la calidad en la provisin
de servicios de salud.
6,7
De acuerdo con diferen-
tes autores,
22,23
las reformas de salud incluyen los
siguientes aspectos:
Ampliacin de las fuentes de recursos fnan-
cieros y reduccin del gasto pblico.
Cambio de un sistema basado en impuestos
hacia otro basado en seguros de salud obliga-
torios e individuales.
Cambio en la forma de asignacin de recursos,
en el pago a las entidades y a los individuos,
creando nexos entre el desempeo y la asig-
nacin de presupuesto.
Establecimiento de polticas para priorizar la
asignacin de recursos.
Compartir riesgos fnancieros entre los presta-
dores y los que fnancian
Definicin de un paquete bsico de aten-
cin que incluye aquellos servicios ms
costo-efectivos.
Separacin del rol de los compradores/asegu-
radores y los prestadores y la introduccin de
los mecanismos de mercado entre ellos.
Reestructuracin de las instituciones del sec-
tor pblico dentro de un amplio proceso de
descentralizacin.
Fortalecimiento del rol de los usuarios en la
toma de decisiones, para lo cual los proveedo-
res son responsables de estimular e involucrar
las organizaciones comunitarias en la gestin
institucional.
Estmulo a una mayor pluralidad y competen-
cia del mercado mediante liberalizacin y des-
regulacin del sector privado y la contratacin
entre instituciones y organizaciones pblicas,
privadas, ONGs y organizaciones comunitarias.
As el sector privado toma una posicin rele-
vante en reas consideradas previamente de
exclusiva jurisdiccin del Estado.
En los aos 80 y 90s en la mayora de pases
industrializados (Austria, Canad, Francia, Japn,
Alemania, Holanda y el Reino Unido), as como
los del Sur Africano y de Latinoamrica, se han im-
plementado algunos componentes involucrados
en las reformas en el sector salud.
24
Sin embargo,
la intencin de homologar los sistemas de salud
de los pases latinoamericanos no fue posible. En
teora, casi todos los pases adoptaron un enfo-
que neoliberal, pero en la prctica muy pocos
introdujeron reformas signifcativas siguiendo los
lineamientos neoliberales.
Las estadsticas ofciales de Naciones Unidas revelan que en la dcada de los 80s el 10% ms rico de la poblacin en Amrica
Latina increment sus ingresos en 10%, mientras que el 10% ms pobre redujo sus ingresos en 15%. Segn el Banco
Mundial, el nmero de poblacin pobre (medida por un ingreso de dos dlares diarios) en Latino Amrica y el Caribe se
increment de 22% en 1987 a 24% en 1993 (PNUD, 1999).
2.2 Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS)
En Colombia, el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS),
25
se cre fundamentado
en los lineamientos neoliberales e involucr una
serie de principios como la equidad, universalidad,
calidad, libre escogencia, la solidaridad e integri-
dad, entre otros, as como diversas estrategias,
tales como:
Aseguramiento de la poblacin mediante el
rgimen contributivo o subsidiado como me-
dio para el acceso a los servicios de salud.
Descentral i zaci n de l a provi si n de
servicios.
Focalizacin de la asignacin de los recursos
fscales en las poblaciones ms pobres.
Creacin de empresas aseguradoras pblicas
y privadas y administradoras privadas del r-
gimen subsidiado que son intermediarias en-
tre el gobierno nacional, municipal o depar-
tamental y las prestadoras de servicios para
atender a la poblacin afliada.
Separacin de aseguradores y prestadores.
Reestructuracin de las instituciones pblicas:
Ministerio de Salud, Direcciones Seccionales
de Salud y hospitales pblicos.
Amplia participacin del sector privado como
asegurador y como prestador de servicios p-
blicos, con una disminucin del rol del Estado
en estas funciones.
Cambio del subsidio de la oferta por el subsi-
dio a la demanda como mecanismo de asig-
nacin de recursos.
Introduccin de mecanismos de mercado y
competencia entre aseguradores y prestado-
res como formas de controlar los costos y me-
jorar la efciencia y la calidad.
Defnicin de paquetes de servicios, Plan Obli-
gatorio de Salud y Plan de Atencin Bsica.
Segn el Artculo 6 de la Ley 100 de 1993, los
objetivos del sistema de seguridad social integral,
son: a) Garantizar las prestaciones econmicas y
de salud a quienes tienen una relacin laboral o
capacidad econmica sufciente para afliarse al
sistema. b) Garantizar la prestacin de los servi-
cios sociales complementarios en los trminos
de la presente Ley. c) Garantizar la ampliacin de
cobertura hasta lograr que toda la poblacin ac-
ceda al sistema, mediante mecanismos que, en
desarrollo del principio constitucional de solidari-
dad, permitan que grupos poblacionales sin la ca-
pacidad econmica sufciente como campesinos,
indgenas y trabajadores independientes, artistas,
deportistas y madres comunitarias, accedan al
sistema y al otorgamiento de las prestaciones en
forma integral.
El SGSSS colombiano tambin se apoy
tericamente en el modelo del Pluralismo Estruc-
turado (PE), propuesto por Frenk y Londoo,
26
en
el cual el sistema de salud no est organizado por
grupos sociales, sino por funciones: modulacin
(del Ministerio de Salud), fnanciamiento (de segu-
ridad social), articulacin (aseguradoras en salud),
y prestadores de servicios (entidades de salud p-
blicas y privadas). Cada actor est especializado en
una funcin especfca. Este modelo se soporta en
las siguientes premisas: - El PE evita el monopolio
en el sector pblico y la atomizacin del sector
privado; - El PE evita los extremos de autoritaris-
mo y procedimientos del control del gobierno y la
anrquica ausencia de transparencia en las reglas
de juego para corregir las fallas de mercado; - El
PE soporta una distribucin ms balanceada del
poder, comparado con otros modelos. El desafo
del sistema de salud basado en el pluralismo es-
tructurado, es aumentar las opciones para los con-
sumidores y proveedores, estableciendo reglas de
juego claras que minimizarn los confictos poten-
ciales entre la equidad y la efciencia. Este modelo
adems, involucra la promocin de modalidades
de transaccin equitativas y efcientes entre los
agentes pblicos y privados.
37 Marco conceptual
2.3 Descentralizacin en salud
La descentralizacin en salud es entendida como
una poltica pblica,
27*
que involucra la transferen-
cia de recursos, funciones administrativas, poder
poltico y toma de decisiones, desde el gobierno
central a los organismos de gobierno subnaciona-
les y/o corporaciones pblicas semi-autnomas
ubicadas en espacios territoriales y poblaciones
determinadas.
28,29

Este proceso tambin se soporta terica-
mente en la relacin Principal- Agente; por tanto,
los niveles subnacionales deben fortalecer su ca-
pacidad institucional y los mecanismos de parti-
cipacin de la comunidad, con el fn de asumir las
responsabilidades asignadas y lograr los objetivos
y metas de la descentralizacin. La capacidad insti-
tucional implica la creacin y/o el fortalecimiento
de competencias para generar, asignar y utilizar los
recursos humanos, materiales y fnancieros efcien-
te y efectivamente.
30
Por su parte, la participacin
comunitaria conlleva un proceso a travs del cual
la comunidad participa efectivamente en la pla-
neacin, la organizacin, ejecucin, evaluacin de
servicios y en la toma de decisiones sobre asuntos
pblicos que afectan a la comunidad.
31
Varios au-
tores coinciden en clasifcar la descentralizacin en
cuatro formas bsicas: desconcentracin, delega-
cin, devolucin y privatizacin.
32,33
En Colombia
se han utilizado diferentes formas de descentrali-
zacin, predominando hoy da la devolucin ge-
nerada a partir de 1987 con la eleccin popular de
alcaldes. Con este proceso las autoridades de los
municipios descentralizados son responsables de
la provisin de servicios de salud a la poblacin no
afliada al rgimen contributivo, mediante la asig-
nacin de subsidios para salud. Igualmente, son
responsables del desarrollo de la infraestructura
pblica, la provisin de los programas de promo-
cin y prevencin, y la vigilancia y control del sec-
tor salud, entre otros.
Algunos estudios realizados sobre la des-
centralizacin han sealado el limitado desarrollo
de la capacidad administrativa del sector salud de
los municipios,
34,35
en los cuales se ha incremen-
tado la infuencia clientelista en la asignacin de
los cargos a nivel municipal, generando cuadros
directivos con personal no califcado, sin ninguna
o escasa formacin en asuntos de gestin en sa-
lud, y adems con una alta rotacin en los cargos.
En consecuencia, la capacidad tcnica de la auto-
ridad municipal para dirigir el sector salud es muy
limitada, lo cual afecta su posibilidad de moviliza-
cin de la comunidad, su credibilidad, liderazgo
y capacidad de negociacin. Esto ha permitido
al sector privado lograr mayor posicionamiento
y obtener objetivos fnancieros particulares. Los
estudios realizados, tambin sugieren un des-
equilibrio de poder poltico, econmico y tcnico
entre los actores, en la gestin del sector salud en
el mbito municipal, lo cual fnalmente, afecta el
cumplimiento de los principios que inspiraron la
Ley 100, como son la mejora de la cobertura, el
acceso, la calidad y la efciencia.
36,37
La participacin comunitaria es otro pilar
clave inherente al proceso de descentralizacin,
sin embargo, y aunque se ha creado una serie de
organizaciones comunitarias con potestad para
participar en la gestin de la salud, su efectividad
en la toma de decisiones ha sido limitada. La fal-
ta de capacitacin e informacin a los lderes y
comunidad en general sobre los asuntos de sa-
lud, de apoyo por parte del gobierno municipal
* Dye enfatiza, que una poltica pblica es, ante todo, una accin del gobierno; es lo que un gobierno decide hacer o no
hacer. Tambin se plantea la poltica como el resultado de la actividad de una autoridad investida de poder pblico y de
legitimidad gubernamental. As, una poltica es un fenmeno complejo que involucra numerosas decisiones hechas por
varios individuos, instituciones y actores, que afecta a un grupo social o a la sociedad en su conjunto y, a su vez, es afectada
por fuerzas externas.
y falta de una cultura participativa, se han sugeri-
do como los factores que ms afectan el nivel de
participacin.
38,39
2.4 El acceso y la accesibilidad en los servicios
de salud
De manera general, se puede decir que los trmi-
nos acceso y accesibilidad a los servicios de salud
hacen referencia al proceso mediante el cual los
usuarios de los servicios de salud buscan y logran
la prestacin de stos para la resolucin de sus
necesidades en salud.
40
No obstante, un anlisis
ms minucioso evidencia que ambos conceptos
han sido tema de estudio desde varias pticas y
por diferentes autores, teniendo acercamientos,
fundamentalmente, desde la economa y el de-
recho. A continuacin se presentan las dos pers-
pectivas ms relevantes existentes en la literatura,
las cuales sirvieron de sustento para la presente
investigacin.
Desde el punto de vista del Comit de De-
rechos Econmicos, Sociales y Culturales (CDESC)
de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU),
principal rgano de promocin y defensa de los
derechos contenidos en el Pacto de Derechos Eco-
nmicos, Sociales y Culturales, frmado por las na-
ciones partes de la ONU en 1966,
41
la accesibilidad
a los servicios de salud se constituye en uno de los
cuatro elementos fundamentales del Derecho a la
Salud.
El CDESC, en el prrafo 12 de la Observa-

cin General 14 de 2000, dedicada al anlisis que
realiza sobre al derecho a la salud,
considera la
accesibilidad a los servicios de salud como: Los
establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser
accesibles a todos, sin discriminacin alguna, dentro
de la jurisdiccin del Estado Parte.
42
Para este Comi-
t, la accesibilidad a los servicios de salud cuenta
con cuatro dimensiones fundamentales:
a. No discriminacin.
b. Accesibilidad fsica, en especial frente al as-
pecto geogrfco y en las vas de acceso ade-
cuadas a los edifcios para las personas con
discapacidades.
c. Accesibilidad econmica asequibilidad.
d. Acceso a la informacin, o sea, el derecho de
solicitar, recibir y difundir informacin e ideas
acerca de las cuestiones relacionadas con la
salud.
Para Colombia, la Defensora del Pueblo
asume este concepto defniendo la accesibilidad
a los servicios de salud como: asegurar que los es-
tablecimientos, servicios y programas mdicos, as
como las instalaciones y servicios de agua potable
y saneamiento bsico, estn al alcance de todos, sin
discriminacin alguna,
43
conviniendo tambin, en
la necesidad de satisfacer las cuatro dimensiones
fundamentales, antes mencionadas, como requi-
sito para la vigencia del derecho a la salud.
44,45
2.4.1 La accesibilidad a los servicios de salud desde
la economa de la salud
El modelo de acceso a los servicios de salud dise-
ado por Lu Ann Aday y Ronald Andersen,
46
pro-
pone el anlisis de la accesibilidad a los servicios
de salud, partiendo de las polticas de salud, donde
destaca dos dimensiones bsicas, el acceso poten-
cial y el acceso real. De acuerdo con estos autores,
la poltica de salud es el punto de partida para el
acceso, dado su efecto directo en la manera como
los otros elementos se presentan y en la posibili-
dad de modifcarlos. El acceso potencial consiste
en la posibilidad de recibir la atencin solicitada,
la cual est determinada por las caractersticas del
sistema de prestacin de servicios y las particula-
ridades de la poblacin demandante. El acceso
Siendo los otros: a. Disponibilidad: contar con los recursos sufcientes; b. Aceptabilidad: los servicios de salud se deben
ajustar para que stos respeten la cultura y particularidades de las comunidades y; c. Calidad: desde el punto de vista
cientfco y tcnico.
Artculo 12 del Pacto de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de 1966.

39 Marco conceptual
real, por otro lado, consiste en el uso efectivo de
los servicios (Figura 2.1).
Alterna a esta concepcin, emerge la pro-
puesta terica de Frenk,
47
quien tomando a su vez
el concepto de grado de ajuste de Donabbedian,
48

defne la accesibilidad como una relacin funcional
entre los obstculos para la bsqueda y recepcin
de atencin en salud, que l denomina resisten-
cia, y la capacidad de las personas para buscar y
recibir dicha atencin, nombrada como poder
de utilizacin. En otras palabras, una relacin di-
nmica entre los recursos que dispone el sistema
de salud y las potencialidades con que cuentan las
personas y las comunidades para buscar sufragar
sus necesidades de atencin en salud.
Respecto al concepto del acceso, para im-
portantes autores como Donabbedian,
49
Aday y
Andersen,
50
los conceptos de acceso y accesibi-
lidad son equiparables, lo cual es tambin acep-
tado por el CDESC y la Defensora del Pueblo. Sin
embargo, para Frenk,
51
el acceso no es sinnimo
de la accesibilidad, ya que el primero slo se refe-
re a las capacidades que las comunidades tienen
para buscar atencin, siendo determinantes las
caractersticas y la tendencia hacia la demanda
que posean los usuarios potenciales o reales.
52
La
accesibilidad incluye aspectos tanto de las insti-
tuciones prestadoras de servicios de salud como
de las personas y comunidades que solicitan los
servicios de salud, el acceso se relaciona slo con
los asuntos de los usuarios.
Figura 2.1. Marco terico para el estudio del acceso (Aday y Andersen, 1974)
2.4.2 Dominios de la accesibilidad
Frenk defne tres alcances para el concepto de la
accesibilidad, a los que llama, dominios (Figura 2.2).
Un primer dominio, o estrecho, incluye los aspec-
tos relacionados con el proceso entre la bsqueda
de atencin y el inicio de sta. El segundo dominio,
llamado intermedio, agrega al primero los aspec-
tos relacionados con la continuidad en la atencin.
Finalmente, el amplio, que suma a los dominios
anteriores las causas del deseo de atencin.
Para Frenk, la accesibilidad se ve alterada
por una serie de obstculos o barreras que se
pueden presentar, denominando resistencia a
la suma de estas limitaciones. Estas barreras, que
son clasifcadas por el autor en tres tipos, tienen
un peso diferente en cada sistema de salud y en
cada comunidad particular. Los tres tipos de obs-
tculos son:
a. Barreras ecolgicas o geogrficas: deter-
minadas por la localizacin de la fuente de
atencin.
b. Barreras fnancieras: los precios y gastos deri-
vados de la atencin.
c. Barreras de la institucin de salud: que a su vez
divide en obstculos de entrada (previos al in-
greso a la institucin y al otorgamiento de una
cita) y obstculos al interior (una vez es asig-
nada la cita o es admitido por la institucin).
Este ltimo tipo de barreras incluye los aspec-
tos de continuidad en la atencin.
Es a partir de estas barreras que el autor de-
fne el concepto de poder de utilizacin, como las
fortalezas con que la comunidad cuenta para dar
respuesta o solucin a los obstculos antes men-
cionados. Estas respuestas, tambin se clasifcan
de acuerdo con las barreras; por tanto se contem-
plan oportunidades geogrfcas, fnancieras y de
las instituciones de salud.
Sumado a estas defniciones, es necesario
considerar otro concepto clave como el de utili-
zacin de servicios, que se refere al hecho real
de recibir la atencin en salud, o el nmero de
individuos que, intentando acceder al sistema,
efectivamente lo logran.
2.4.3 El dominio integrador de la accesibilidad y
sus categoras analticas
La aplicacin de los conceptos antes menciona-
dos a los problemas especfcos analizados en la
investigacin, obligan la necesidad de reconsiderar
algunos principios bsicos para una mejor com-
prensin del fenmeno estudiado.
Deseo de
atencin
Bsqueda
de atencin
Inicio de
la atencin
Dominio intermedio
Dominio amplio
Continuidad de
la atencin
Necesidad
Dominio estrecho
de atencin
Figura 2.2. Dominios del concepto de la accesibilidad segn Frenk, 1985.
41 Marco conceptual
Inicialmente, considerando las razones que
motivan la demanda de servicios, o en palabras de
Frenk, el poder de utilizacin, es necesario acudir
a esquemas conceptuales que vayan ms all de la
relacin entre la bsqueda del servicio y la utiliza-
cin de ste, o an ms, del deseo de recibir aten-
cin mdica y la prestacin de sta (como seran el
dominio estrecho o amplio propuestos por Frenk,
respectivamente). Por tanto, se requiere expandir
el concepto, incluyendo las condiciones socio-
econmicas, las prcticas sociales, las vivencias y
los factores de riesgo para enfermar, propios de los
grupos sociales y, por otro lado, las maneras como
surgen las necesidades en salud y son asimiladas
por el individuo y los grupos sociales. Esta nueva
dimensin, conceptualmente ms extensa que los
dominios propuestos por Frenk, se denominar
dominio integrador de la accesibilidad.
Esta concepcin, permite incluir los aspec-
tos relacionados con las caractersticas propias del
individuo o la poblacin que los llevan a que su
proceso de accesibilidad sea diferente al de otros.
Igualmente, favorece la inclusin de los elementos
que Aday y Andersen tratan bajo el ttulo carac-
tersticas de la poblacin en situacin de riesgo
en su esquema analtico para la accesibilidad (Fi-
gura 2.3).
De esta manera, al dominio integrador se
agrega la categora Necesidad de la Atencin, ubi-
cndose dentro de ella: el concepto del bienestar
y del proceso salud-enfermedad del individuo o
grupo, las condiciones de vida, prcticas sociales y
vivencias que infuyen sobre el bienestar y la salud,
el estado de salud percibido y la percepcin de las
necesidades en salud por el individuo o grupo.
Esta concepcin debe tener en cuenta el
momento posterior al surgimiento de las necesi-
dades en salud, lo que incluye las maneras como
las personas consideran que pueden resolver sus
necesidades en salud y las estrategias que buscan
para esto y, tambin, debe contemplar el concepto
que el grupo poblacional tiene de los servicios de
salud, es decir, cul es la utilidad, en el sentido de
resolver sus necesidades de salud, que para la po-
blacin brindan estos servicios. Estos dos aspectos
constituyen la categora Deseo de la Atencin.
El dominio integrador de la accesibilidad
incluye el anlisis de los factores relacionados con
la demanda de servicios de salud, los cuales se
agrupan bajo la categora Bsqueda de Atencin.
Dentro de esta categora es importante tener en
cuenta, tanto aquellos elementos que favorecen
la demanda por el individuo o el grupo hacia de-
terminado servicio de salud, como aquellos as-
pectos y circunstancias que desestimulan o des-
van la bsqueda de solucin de las necesidades
de salud.
Adicionalmente, considerando la resolucin
de las necesidades en salud como una sucesin de
eventos y procedimientos y no como un asunto
puntual, el dominio integrador tambin debe in-
cluir la continuidad en la atencin, entendida en
los trminos de Aday y Andersen como el grado
de conexin y coordinacin entre los servicios m-
dicos asociados con una experiencia o episodio de
enfermedad.
53
O sea, lo que sigue en el proceso
luego de que la persona ingresa por primera vez
al servicio de salud.
Finalmente, no se deben olvidar las barreras
y oportunidades para la utilizacin de los servicios
expuestas por Frenk, las geogrfcas, fnancieras y
las de las instituciones de salud. A estas se deben
sumar dos dimensiones de la accesibilidad men-
cionadas por el CDESC y no contempladas en el
planteamiento de Frenk, las cuales son: La no dis-
criminacin (que se incluyen en la subcategora
accesibilidad socio-cultural) y la informacin
(subcategora conocimientos sobre el sistema).
Adicionalmente, se suman aspectos relaciona-
dos con el sistema de salud y el aseguramiento,
de gran importancia en nuestro medio y para
los objetivos de la investigacin. Estas barreras y
oportunidades actan en el espacio virtual entre
la bsqueda de la atencin y la utilizacin real de
los servicios, como puente y punto de encuentro
entre los usuarios de los servicios y dichos servi-
cios. En la Figura 2.3, se presenta un esquema que
resume el concepto del dominio integrador de la
accesibilidad y sus correspondientes categoras y
subcategoras analticas.
2.5 La calidad en los servicios de salud
La calidad de los servicios y el acceso son algunos
de los aspectos que ms relevancia han adquirido
en los servicios de salud, por el vnculo de la salud
con la vida, la integridad y la dignidad humana.
Varios autores han aportado conceptos acerca
de la calidad. La Organizacin Panamericana de
la Salud defne la calidad como el conjunto de
caractersticas de un bien o servicio que logran sa-
tisfacer las necesidades y expectativas del usuario
o cliente.
54
Por otro lado Donabbedian
55
defne la
calidad como el hecho de Proporcionar al pacien-
te el mximo y ms completo bienestar, despus
de haber considerado el balance de las ganancias
y prdidas esperadas, que acompaan el proceso
de atencin en todas sus partes. Esta calidad reco-
ge el pensamiento tcnico de quienes la aplican
(mdicos, enfermeras, administradores) con su
cosmovisin y formacin acadmica. La calidad
es, por consiguiente, la medida en que se espera
que la atencin suministrada logre el equilibrio
ms favorable entre los riesgos y los benefcios. El
modelo conceptual de Donabbedian abarca tres
aspectos del control de la calidad: estructura, pro-
Necesidad
de la
Atencin
1
2
3
Deseo
de la
Atencin
1
Inicio
de la
Atencin
2
Dominio integrador de la accesibilidad
Bsqueda
de
Atencin
Estado de salud
percibido y
percepcin de las
necesidades en
salud
Condiciones de
vida, prcticas
sociales y
vivencias que
influyen sobre el
bienestar y la
salud
Conceptos sobre el
bienestar y el
proceso salud-
enfermedad
Mecanismos de
resolucin de
necesidades en
salud
Percepciones
sobre los
servicios de salud
4
5
Demanda de
servicios de salud
(Elementos que
determinan la
demanda)
6
Barreras y
oportunidades para la
accesibilidad
Administrativas y
del Sistema de
Salud
En la IPS
10 9
Socio-culturales
Conocimiento
sobre el sistema
de salud
12 11
Financieras
Geogrficas
8 7
13
14
14
Tratamiento
Seguimiento
Referencia
Continuidad
en la
Atencin
Calidad de la
atencin
Figura 2.3. Dominio integrador de la Accesibilidad (Modelo de Frenk, 1985, modifcado por los
autores de este captulo)
43 Marco conceptual
ceso y resultados.
56
Este anlisis tambin involucra
una serie de atributos de los servicios tales como
la oportunidad, la integridad, la continuidad, la
racionalidad lgico-cientfca y la satisfaccin del
usuario, lo que debe tenerse como base de la orga-
nizacin de los servicios de salud. La oportunidad
est muy ligada a las posibilidades de acceso y, en
la medida que se superan las barreras de acceso,
la oportunidad debe mejorar. As mismo, la racio-
nalidad lgico cientfca va ligada a la disponibi-
lidad de la tecnologa y la calidad del personal y
su capacidad resolutiva. En este sentido, Dueas
57

propone que en la calidad de los servicios de sa-
lud se deben tomar en cuenta varias dimensiones,
tales como: la dimensin tcnico-cientfca con la
cual se pretende garantizar servicios seguros a los
usuarios dentro de la balanza riesgo-benefcio; la
dimensin administrativa, referida a las relaciones
entre los prestadores y consumidores que se aso-
cian con los procesos de atencin de que dispo-
ne la organizacin, y destaca especialmente la di-
mensin humana, tradicionalmente desconocida y
poco tratada cuando se habla de calidad, siendo la
parte fundamental de la atencin en salud, ya que
la razn de ser del servicio de salud es el ser huma-
no como un todo biosicosocial. Adicionalmente,
el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de
Amrica
58
defne la calidad como el grado en que
los servicios de atencin en salud: 1) incrementan
la probabilidad de alcanzar un resultado deseado
en salud, y b) son consistentes con conocimientos
profesionales actualizados. A esta defnicin se le
debe agregar el componente subjetivo de la ca-
lidad, que corresponde a la calidad percibida por
parte de los usuarios.
La calidad tambin ha sido asunto priorita-
rio en la iniciativa sobre las Funciones Esenciales
de la Salud Pblica, desarrollada por la OPS. Dichas
funciones comprenden un conjunto de medidas
que el Estado debe de garantizar a toda la pobla-
cin, como base para mejorar la prctica de la sa-
lud pblica y fortalecer el liderazgo de la autoridad
sanitaria en todos los niveles gubernamentales.
59

En sintona con los lineamientos internacio-
nales, el marco normativo del Sistema General de
Seguridad Social en Salud en Colombia establece
el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de
la Atencin en Salud, reglamentado por el Decreto
1011 de abril de 2.006, el cual defne dicho Siste-
ma como el conjunto de instituciones, normas,
requisitos, mecanismos y procesos, deliberados
y sistemticos, que desarrolla el sector salud para
generar, mantener y mejorar la calidad de los ser-
vicios de salud en el pas.
60
El Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud
consta de cuatro componentes esenciales que son:
- el Sistema nico de Habilitacin; - la Auditora
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin
de Salud; - el Sistema nico de Acreditacin; - el
Sistema de Informacin para la Calidad.
3. Aspectos vinculados a la organizacin
y a las decisiones institucionales
3.1. Normatividad y toma de decisiones
Segn Schauer,
61
cuando se toman decisiones
en la vida cotidiana, gran parte de las acciones o
actividades por las que se opta se ven infuidas
por reglas de muy diferentes tipos. La presin que
ejercen las normas sobre las conductas diferen en
cada caso: algunas cierran por completo el camino
que se pretende tomar, otras colocan incmodos
obstculos que deben sortearse para alcanzar los
objetivos que se persiguen, mientras que otras
solo son tomadas en cuenta cuando resultan tiles
para la obtencin de ciertos fnes. Este mismo au-
tor, Schauer, se ocupa principalmente de las reglas
prescriptivas a las que distingue de las reglas des-
criptivas, que se emplean para establecer regulari-
dades o generalizaciones empricas (el vino alemn
es ms dulce que el francs). Las reglas prescriptivas
son empleadas para orientar, controlar o cambiar
la conducta de agentes con capacidad para tomar
decisiones (no se admiten perros en este restauran-
te). En otras palabras, las normas descriptivas no
regulan el comportamiento de la naturaleza, sino
que describen las regularidades que pueden obser-
varse en ella. En este sentido, la naturaleza no debe
adaptarse a tales reglas, sino que, por el contrario,
las reglas descriptivas deben adaptarse a ella. Las
reglas prescriptivas, a su vez, las clasifca en dos
subclases: las reglas imperativas o regulativas y las
reglas de experiencia o instrucciones, segn la pre-
sin o fuerza que imponen sobre la conducta. Las
reglas imperativas ejerceran presin normativa de-
bido a su carcter de reglas, mientras que las reglas
de experiencia slo ejerceran presin normativa por
su utilidad indicativa en una ocasin dada.
62
Qu ocurre cuando se introducen las nor-
mas en las decisiones de individuos instrumen-
talmente racionales? Tericamente se acepta, de
forma general, que la afectacin de una norma
respecto de una decisin se concreta en dos consi-
deraciones: segn la primera, las normas condicio-
nan nuestros propios juicios. Las normas presentan
ante el decisor un nuevo juicio para seleccionar en-
tre diferentes acciones alternativas. As, de la mis-
ma manera que la receta de un mdico pretende
incidir en las percepciones y experiencias propias
o ajenas respecto de la enfermedad, las normas
funcionan afectando nuestros juicios en la toma
de ciertas decisiones. La segunda consideracin,
es que este desplazamiento se efecta con inde-
pendencia de las caractersticas de esa decisin
concreta. El juicio normativo no evala, o mejor
dicho, no puede evaluar, dado su carcter general,
las particularidades del caso en cuestin.
63
El anlisis de los problemas que giran en
torno del condicionamiento normativo es un tema
clsico que ha sido abordado desde diferentes
disciplinas; as, psiclogos, flsofos, socilogos,
economistas y juristas, entre otros, han debatido,
con distintos presupuestos y enfoques, esta cues-
tin. En el mbito flosfco, la discusin respecto
del papel de las normas jurdicas en las decisiones
est vinculada con la idea segn la cual el dere-
cho regula conductas con la pretensin de afectar
las decisiones de los destinatarios de las normas.
Esta afectacin se orienta hacia la consecucin de
ciertos objetivos, es decir, no se condicionan las
conductas de una manera aleatoria sino con una
fnalidad especfca.
64

Por las caractersticas descritas, es evidente
que en la presente investigacin sern de gran
importancia las reglas prescriptivas, en las que se
incluye la normatividad que rige el Sistema General
de Seguridad Social en Salud, que es la que infor-
ma y regula todo el funcionamiento del sistema,
defniendo la poltica, las funciones y los procesos,
as como las responsabilidades de los diferentes
actores. En este contexto, las guas y protocolos
de prctica clnica, se enmarcan en las normas
prescriptitas. Para algunos autores,
65,66
las guas o
protocolos de prctica clnica se describen como
indicaciones apropiadas para garantizar una me-
jor calidad de la atencin. Sin embargo stas cons-
tituyen, frecuentemente, un pretexto para limitar
el horizonte de la decisin mdica.
3.2. La toma de decisiones a la luz de la Teora
de Juegos
La Teora de Juegos es una moderna disciplina
que ha despertado mucho inters por sus pro-
piedades matemticas y sus muchas aplicaciones
a los problemas sociales, econmicos y polticos.
Esta Teora se encuentra en una fase de activo de-
sarrollo y ha comenzado a afectar a las ciencias
sociales en un amplio espectro. Como rea de
la matemtica aplicada utiliza modelos para es-
tudiar interacciones en estructuras formalizadas
de incentivos (los llamados juegos) para llevar
a cabo procesos de decisin. Sus investigado-
res estudian las estrategias ptimas, as como el
comportamiento previsto y observado de indivi-
duos en juegos. Los tipos de interaccin aparen-
temente distintos pueden, en realidad, presentar
estructuras de incentivos similares y, por lo tanto,
representar conjuntamente un mismo juego. Esta
teora experiment un crecimiento sustancial y se
45 Marco conceptual
formaliz por primera vez a partir de los trabajos
de John Von Neumann y Oskar Morgenstern, an-
tes y durante la Guerra Fra, debido sobre todo a
su aplicacin a la estrategia militar, en particular
a causa del concepto de destruccin mutua ga-
rantizada. Desde los setenta, la teora de juegos
se ha aplicado a la conducta animal, incluyendo el
desarrollo de las especies por la seleccin natural.
A raz de juegos como el dilema del prisionero,
en los que el egosmo generalizado perjudica a
los jugadores, la Teora de Juegos se ha usado en
ciencia poltica, tica y flosofa. Finalmente, ha
atrado tambin la atencin de los investigadores
en informtica, usndose en inteligencia artifcial
y ciberntica. Aunque tiene algunos puntos en
comn con la teora de la decisin, la teora de
juegos estudia decisiones realizadas en entornos
donde stas interactan. En otras palabras, estu-
dia la eleccin de la conducta ptima cuando los
costes y los benefcios de cada opcin no estn
fjados de antemano, sino que dependen de las
elecciones de otros individuos.
67
Los fundamentos de la Teora de Juegos
fueron expuestos por John Von Neumann, quien
en 1928 demostr el teorema bsico del Minimax,
quedando establecido el tema con la publicacin
en 1944, de su obra fundamental Teora de los jue-
gos y del comportamiento econmico. Se demos-
traba as que los acontecimientos sociales pueden
ser descritos de mejor manera mediante modelos
tomados de juegos de estrategias adecuados, sus-
ceptibles a su vez de un anlisis matemtico com-
pleto. John Von Neumann y el economista Oskar
Morgenstern, encontraron una forma ms efectiva
para resolver algunos problemas econmicos. En
efecto, intuyeron que los problemas tpicos del
comportamiento econmico coincidan total-
mente con los principios matemticos aplicados
a determinados juegos de estrategias y, en conse-
cuencia, idearon lo que llamaran teora de juegos.
Aunque parezca extrao, este nuevo instrumento
pronto se convirti en una herramienta muy til
para el anlisis de otros problemas relacionados
con otras reas del conocimiento.
68
La razn por la cual la Teora de Juegos tie-
ne ms aplicaciones en el anlisis de problemas
altamente signifcativos encontrados por cientf-
cos sociales, incluidos los del rea de la salud, se
debe a que la estructura matemtica de la teora
difere profundamente de los intentos previos para
proporcionar bases matemticas a los fenmenos
sociales. Estos primeros esfuerzos se orientaron
hacia las ciencias fsicas y fueron inspirados por
el enorme xito que stas tuvieron a lo largo de
los siglos. Sin embargo, los fenmenos sociales
son diferentes: los hombres actan a veces unos
contra otros y, otras veces, cooperan entre ellos;
tienen distintos grados de informacin uno acer-
ca de otro y sus aspiraciones les conducen a obs-
taculizar o a cooperar. En contraste, la naturaleza
inanimada no muestra ninguno de estos rasgos,
pues los tomos, las molculas y las estrellas pue-
den coagularse, chocar y explotar, pero no luchan
entre s ni colaboran. En consecuencia, era dudoso
que los mtodos y conceptos desarrollados por las
ciencias fsicas tuviesen xito al ser aplicados a los
problemas sociales.
69
Segn Fernndez,
70
se pueden analizar las
decisiones en contextos caractersticos de mu-
chos fenmenos sociales: situaciones en las que
el resultado de las acciones de cada tomador de
decisiones depende crucialmente de las acciones
de otros tomadores de decisiones. En un juego,
existe un conjunto de jugadores involucrados en
una situacin, tal que el resultado que obtiene
cada uno de ellos depende no solo de sus pro-
pias decisiones, sino de las decisiones de todos
los dems. Puesto que las decisiones de los otros
jugadores, actuando conforme a sus propios de-
seos e intereses, infuyen en el resultado de las
acciones de un jugador, ste debe considerar los
deseos de aquellos al tomar sus decisiones. En
este juego, cada jugador debe ponderar hasta qu
punto sus objetivos coinciden o chocan con los
objetivos de los dems, y debe decidir si coopera
o compite con todos o con algunos de ellos. Esta
mezcla de intereses confictivos y de objetivos co-
munes, es lo que hace que la teora de juegos sea
tan fexible y, por lo mismo, aplicable en distintos
campos del conocimiento, incluido el campo de
la salud. Segn Fernndez,
71
la existencia de dife-
rentes personas, cada una con diferentes objetivos
e intereses, en una relacin de interdependencia
entre decisores, hace que las decisiones de los
dems atendiendo sus propios deseos, afecte los
resultados de todos. As, una empresa estableci-
da debe tener en cuenta los rivales actuales y los
cooperantes potenciales.
Tambin Fernndez argumenta, que en la
Teora de Juegos hay juegos cooperativos y no-
cooperativos. En los juegos no-cooperativos, los
individuos son tomadores de decisiones interde-
pendientes pero no se les puede forzar a com-
portarse de determinada manera. En los juegos
cooperativos existen acuerdos vinculantes que
obligan a los jugadores a comportarse de deter-
minada forma y el resultado del juego se obtiene
basndose en consideraciones a priori. Sin em-
bargo, nada prohbe la cooperacin en los juegos
no-cooperativos.
3.3. Toma de decisiones y refexin flosfca
Una vieja preocupacin de la flosofa en general,
y de la flosofa jurdica en particular, ha sido la
evaluacin de la viabilidad de las decisiones de
un sujeto racional. Esta cuestin requiere de un
anlisis de dos niveles de problemas previos: en
primer lugar, es necesario defnir cundo un sujeto
es racional y, en segundo lugar, hay que estable-
cer cmo funcionan las normas en los procesos
de decisin. Una vez analizados estos dos proble-
mas podemos preguntarnos bajo qu condiciones
resulta racional tomar decisiones conforme a una
prescripcin normativa.
La preocupacin por el anlisis de las deci-
siones ha tenido dos grandes lneas de desarro-
llo. Una primera lnea se ha ocupado de indagar
cmo, de hecho, los hombres toman sus decisio-
nes; una segunda lnea ha examinado la cuestin
de cmo se debera tomar decisiones. El objetivo
de estos anlisis es establecer modelos de carc-
ter prescriptivo, pues si se logra saber cmo se
debe tomar decisiones, se podr evaluar cun le-
jos se est de ese ideal, dnde radican los errores
y cules son las carencias. Al mismo tiempo, las
propuestas prescriptivas permiten considerar las
consecuencias que se seguiran de un mundo de
decisiones ideales.
Supongamos un mundo en el que no exis-
tiesen normas y en el que los hombres tuviesen,
para cualquier decisin, toda la informacin. Los
decisores evaluaran las distintas opciones confor-
mando un juicio propio respecto de qu accin
realizar. Estas decisiones exigiran una deliberacin
para cada caso, tomando en consideracin las al-
ternativas de las que se dispone en cada oportu-
nidad. Esta idea de decidir caso por caso recibe el
nombre de particularismo. En este mundo de infor-
macin completa y carencia de normas, quedara
por resolver la cuestin de cmo debera decidir
un sujeto que cuenta con toda la informacin.
Inicialmente, la respuesta a la pregunta de
cmo deberan tomarse decisiones se plante en
los siguientes trminos: en primer lugar, el agente
debera indagar acerca de las consecuencias que
se siguen de la realizacin de las distintas acciones.
En segundo lugar, debera seleccionar la conse-
cuencia que prefere producir. Finalmente, bastara
con realizar aquella accin conducente a tal con-
secuencia. Si fuese el caso en que el decisor slo
pudiese establecer un vnculo probabilstico entre
las acciones y sus consecuencias, debera seleccio-
nar aquella accin que tiene mayor probabilidad
de conducir a la consecuencia seleccionada. Esta
es la propuesta de la denominada racionalidad
47 Marco conceptual
instrumental, cuyo discurso est basado en las
propiedades extrnsecas de las acciones.
Adems de las consideraciones realizadas
en torno de la decisin, desde la Teora de Juegos
y desde el mbito jurdico, es posible ampliar el
marco de referencia desde una perspectiva flos-
fca, desde la cual, el actuar es la ms peligrosa de
todas las habilidades y posibilidades humanas. Esta
realidad nos obliga a redefnir todas las concep-
ciones y las comprensiones anteriores acerca del
ser humano, concepciones de tipo tico, religioso,
flosfco, poltico, etc. Efectivamente, lo distintivo
y ms determinante del ser humano no es ya el
pensar ni el querer, sino el actuar.
Pues bien, por ser el actuar el rasgo espec-
fcamente humano, nos conduce, necesariamen-
te, a otro tema, el problema de la libertad. De este
modo, la libertad humana no es una mera cues-
tin de espontaneidad de las ideas (Kant), o un
querer originario a priori (libre albedro). La forma
originaria y radical de la libertad es la libertad de
actuar. Ello sita al cuerpo humano en el centro
de toda consideracin posible, tanto de la accin,
como de la libertad.
Pero, a propsito de la accin, o tambin,
en el momento de la decisin surge la conciencia,
ms o menos explcita, de que no existe ninguna
garanta de que la decisin adoptada sea la co-
rrecta, de que no habr nunca ningn fracaso. La
gran mayora de las decisiones humanas son deci-
siones en circunstancias de incertidumbre (acerca
del resultado), o bien, se trata de decisiones en
condiciones de riesgo. La gran paradoja radica en
que las decisiones que psicolgicamente ms nos
interesan, o nos interesaran, son las decisiones en
condiciones de certeza; pero no solamente esas
son las decisiones que menos tomamos, sino, las
que racionalmente menos interesan.
As, para que sean efectivamente racionales
o razonables, los actos estn facultados por o en
decisiones. El drama de la existencia humana se
encuentra exactamente en este punto, a saber, no
tanto en que actuamos o dejamos de hacerlo, sino
en qu decidimos y en qu tenemos que decidir.
De esta forma, se hace claro que entre la teora del
conocimiento (pensar, saber, conocer) y la teora
de la accin (hacer, esperar, poder) se halla una
teora de la decisin racional, que asume caracte-
rsticas particulares, segn el mbito o jurisdiccin
donde las decisiones se llevan a cabo. Pues bien, es
en el interior de este tringulo donde la tica cobra,
en el contexto actual, una importancia y una rele-
vancia que nunca antes se haba conocido. Todo
el problema se halla, por tanto, en la adecuada ar-
ticulacin entre los tres dominios: conocimiento,
accin y decisin soportados en la tica.
En este sentido, la tica no es un procedi-
miento de decisiones, sino una fuente esencial
para tomar decisiones. Se trata, pues, de las deci-
siones acerca de nuestra propia vida, que son, al
fn y al cabo, las nicas decisiones que verdadera-
mente cuentan y las que, fnalmente nos intere-
san ms. Pues bien, estas decisiones intervienen
en dos niveles fundamentales: nuestro inters
particular, y las mltiples y variadas perspectivas,
posibles y reales, de los dems; esto es, tanto de
nuestros contemporneos, ms prximos o ms
lejanos, como de nuestros predecesores en la his-
toria pasada, o nuestros posibles descendientes,
en la historia por venir.
Pero si la tica es una fuente esencial para
tomar decisiones, hay dos posibilidades: o bien la
tica forma parte de una teora de mayor enver-
gadura, la teora de la decisin, que debe ser ra-
cional, o bien, la tica se encuentra directamente
relacionada e implica necesariamente una teora
de las decisiones racionales. Ahora, puesto que
las decisiones son fundamentales en cuanto que
son propulsoras de actos, idealmente cumplidos
y, ulteriormente, de horizontes de actos, entonces
se hace clara una doble caracterstica de los conte-
nidos morales. En efecto, los contenidos morales,
estn determinados por dos clases de considera-
ciones: - una acerca de lo que suceder, o puede
llegar a suceder y la otra, - acerca de lo que se est
haciendo o est sucediendo. En suma, en el primer
caso tenemos una moral de los resultados, y en
el segundo, una moral de las acciones, que no se
oponen recprocamente sino que, por el contrario,
se complementan.
Resulta de este modo, la conexin entre
tres tipos de problemas: las decisiones posibilitan
acciones, y tanto ms, si son decisiones racionales;
pues, en verdad, una decisin irracional tiende, por
principio, a clausurar o eliminar toda posibilidad de
accin. Las acciones se traducen en resultados y el
resultado puede ser, a su vez, positivo o negativo y,
en este sentido, aumentar el bienestar o disminuir
la calidad de vida.
En conclusin, actuar ticamente es actuar
autnomamente, es decir, soberanamente y no
como resultado de presiones sociales, o institu-
cionales.
3.4. La relacin Principal - Agente y toma de
decisiones
El enfoque de Principal-Agente signifca que un
ente a quien se le denomina Principal encarga
o encomienda a un Agente responsabilidades
que son propias del Principal, con el fn de que
el Agente las lleve a cabo y as asegurar que un
servicio pblico sea provedo de manera efcaz
y con alta calidad. Esta relacin Principal-Agente
implica la existencia de un contrato, sea implcito
o explicito, bajo el cual el Principal compromete
a un Agente para que desempee funciones en
su nombre.
72

En esta relacin Principal-Agente, en la cual
el Estado delega las funciones y recursos pblicos,
debe estar fundamentada en principios ticos
slidos de respeto al otro, benefcencia y no-ma-
lefcencia, transparencia, honestidad, justicia y
equidad, entre otros. En este sentido, Benedetti
73

expresa, Una administracin pblica efectiva, ef-
ciente y transparente es vital para que la provisin
de bienes y servicios pblicos, de reglas e institu-
ciones, permita a los mercados desarrollarse. Sin
ella, las perspectivas de alcanzar un desarrollo
sustentable, tanto econmico como social, son
inciertas. Por lo tanto, es previsible que donde las
administraciones pblicas son poco efectivas y po-
bres en trminos de transparencia, tanto el asegu-
ramiento del imperio de la ley, como la proteccin
de la propiedad tambin lo son.
Cuando no hay reglas claras en la relacin
Principal-Agente, se pueden generar problemas
graves y la provisin de servicios objeto de esta re-
lacin no se logra acorde con las responsabilidades
del Estado. Segn Evans,
74
uno de los problemas
ms comnmente identifcado en la relacin Prin-
cipal-Agente y que afecta profundamente la toma
de decisiones, es la informacin imperfecta, dado
que el Agente (quin est siendo compensado por
proporcionar bienes o servicios al principal) tiene
incentivos para no actuar en favor de los intereses
del Principal. El problema en esta relacin ocurre
debido a que cada parte desea extraer el mximo
posible del valor neto de la otra (en forma de ren-
tas, habilidad para eludir responsabilidades, poder
poltico, etc.). Tanto el Principal como el Agente po-
seen informacin acerca del servicio, la poblacin,
el mercado, entre otros, que no comparten entre
s, lo que limita la toma de decisiones.
En el campo poltico-electoral, la asimetra
de informacin puede daar los verdaderos intere-
ses de los votantes y llevar a un sistema clientelista
de transaccin de favores personales a cambio de
votos. La falta de educacin de los votantes, as
como la distribucin defciente de informacin,
tambin les ampla la margen a los militantes de
los partidos para conseguir votos mediante la pro-
visin de bienes privados (como acceso a benef-
cios estatales) a costa de los bienes pblicos.
75
En
la medida en que los votantes carecen de control,
los intereses econmicos, polticos y civiles cobran
importancia, infuyendo sobre los burcratas vin-
culados a los organismos gubernamentales. De
49 Marco conceptual
esta manera no solo se atenta contra los intereses
de los votantes sino que, en ltima instancia, tam-
bin se limita el control que tienen los polticos
sobre la administracin pblica. Obviamente, esto
ltimo tambin conspira contra la produccin su-
fciente y efciente de bienes pblicos, incluyendo
la buena administracin pblica.
76

Para Evans, la relacin Principal-Agente exis-
te a lo largo de una cadena de responsabilidades.
Por ejemplo, en el campo electoral, en una primera
etapa, los votantes son los principales y los pol-
ticos (individuos, partidos y funcionarios electos)
son los agentes. En una segunda etapa, los polti-
cos electos o los agentes de gobierno (presidentes,
ministros, poderes legislativos o judiciales) pasan a
ser los principales y los burcratas pblicos pasan
a ser sus agentes.
3.5. Modelo jerrquico de organizacin institu-
cional frente a la relacin Principal-Agente
El modelo jerrquico de organizacin institucio-
nal surgi en los pases del Atlntico Norte que se
modernizaron en el Siglo XIX. Utiliza dos tcnicas
para mejorar la relacin Principal-Agente y para
fomentar un gobierno ms efciente y honesto
en favor del inters pblico. Por un lado, prev
la existencia de controles y equilibrios entre los
diversos poderes polticos y, por otro lado, una
forma jerrquica de organizar la administracin
pblica sobre la base de un control centralizado.
Estos controles y equilibrios se hallan insertos en
una separacin constitucional de poderes, la cual
estipula la especializacin de funciones, segundas
opiniones en la toma de decisiones, y una supervi-
sin mutua del comportamiento. En este modelo,
las formas jerrquicas y centralizadas de organi-
zacin de la administracin pblica tienen como
fn brindar un medio de creacin de funcionarios
pblicos profesionalizados que, aunque respon-
dan a un mandato poltico amplio, estn aislados
de la manipulacin poltica individualizada. En su
forma ideal, el modelo jerrquico requiere de una
administracin pblica organizada en unidades
especializadas desde las cuales la informacin pre-
cisa fuya hacia arriba, abajo y transversalmente;
los organismos cooperan y la toma de decisiones
se delega al nivel apropiado. Para que el desem-
peo de un sistema jerrquico sea satisfactorio, es
fundamental que existan tres mecanismos com-
plementarios que restrinjan las posibilidades de
comportamientos arbitrarios u oportunistas en las
etapas y por cualquiera de los entes involucrados
en la relacin Principal-Agente:
77

a) Limitar la discrecionalidad del Principal y del
Agente. Cuanto mayor es el margen de dis-
crecionalidad que las instituciones otorguen,
ya sea al Principal o al Agente, mayor ser el
potencial de oportunismo del sistema y, por
ende, mayores sern las probabilidades de que
las debilidades del modelo burocrtico termi-
nen por socavar la integridad del sistema.
b) Poner lmites formales o informales que impi-
dan cambios sustanciales en las reglas de jue-
go que gobiernan la relacin.
c) Asignar instituciones que hagan cumplir los
lmites anteriores.
Aplicados estos conceptos al campo de la
salud, particularmente en el caso del Sistema Ge-
neral de Seguridad Social colombiano, el Principal
es el Ministerio de la Proteccin Social y otros entes
estatales nacionales relacionados directa o indirec-
tamente con el sistema de salud (Departamento
Nacional de Planeacin, entre otros), dentro del
proceso de reforma del sector salud, que incluye
la descentralizacin y la privatizacin, transfrieron
recursos y delegaron en las aseguradoras de salud,
pblicas y privadas, en las alcaldas y en las direc-
ciones de salud departamentales y municipales,
la provisin de servicios de salud a la poblacin.
Las decisiones que toman estos entes, en aras de
la operatividad del sistema, deben siempre tener
como marco lo principal, que sera la normativa
constitucional y legal que determin como debe
operar el Sistema de Salud. Esto indica, que en el
SGSSS hay una cadena de Principales y Agentes,
dada la cantidad de actores que intervienen. En un
campo determinado el Principal es el Ministerio de
la Proteccin Social y el Agente las Secretarias de
Salud, quienes a su vez son Principal de los Hos-
pitales que asumen el rol de Agentes.
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57 Dueas Araque O A. Dimensiones de la calidad en los
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Comit Regional Washington, D.C., EUA, 1-5 de octubre
del 2007. Poltica y Estrategia Regional para la Garanta
de la Calidad de la Atencin Sanitaria, incluyendo la Se-
guridad del Paciente.
59 Organizacin Panamericana de la Salud, Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades, Centro Lati-
noamericano de Investigacin en Sistemas de Salud. La
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dicin de las funciones esenciales de la salud pblica.
Washington, D.C.: OPS, CDC, CLAIS; 2000. (Documento
tcnico HSP/HSO).
60 Repblica de Colombia, Ministerio de la Proteccin Social.
Decreto 1011 de 2006. Por el cual se establece el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
artculo 1. Bogot. El Ministerio, 2006.
61 Schauer F. Las reglas de juego. Un examen flosfco de
la toma de decisiones basada en las reglas, en el derecho
y en la vida cotidiana. Madrid: Marcial Pons; 2004. Ver-
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Rules. A Philosophical examination of Rule-Based Deci-
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62 Von Wright G H. Norm and Action: E logical Enquiry.
London, Routledge & Kegan Paul. 1963. En: Schauer F.
Las reglas de juego. Un examen flosfco de la toma de
decisiones basada en las reglas, en el derecho y en la vida
cotidiana. Madrid: Marcial Pons; 2004, p.17.
63 Calvo Soler R. Uso de normas jurdicas y toma de deci-
siones. Barcelona: Gedisa; 2003. p.15.
64 Calvo Soler, R.. (2003) Op. Cit. p. 18.
65 Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologas en
Salud Guidelines for the Economic Evaluation of Health
Technologies: Ottawa; 2006.
66 Broche J M, Boche R C, Garca Y, Caedo R. Medicina ba-
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rneo. ASIMED, La Habana 2003; 11(6).
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69 Morton D. 1986 Ibd p.12.
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71 Fernndez J L. Teora de Juegos. Mxico City: Colegio de
Mxico; 2002. p.15.
72 Smith P C, Stepan A, Valdmanis V, Verheyen P. Principal-
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73 Benedetti, P. Aspectos institucionales de la Adminis-
tracin Pblica. Implicaciones para la Argentina. Fun-
dacin Gobierno y Sociedad [Sitio en internet] 1999
Julio [Consulta: 23 de agosto 2008]; Disponible en: URL:
http://burbuja.udesa.edu.ar/departamentos/ economia/
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74 Evans P, James R A. Cross-National Analysis of the efects
of Weberian State Structures on Economic Growth. Berke-
ley: Mimeo, U.C; 1997. p.3.
75 Geddes B. Politicians Dilemma: Building State Capacity
in Latin America. Los Angeles Universidad de California
Press; 1994.
76 Evans P, et al, 1997. Op. Cit., p. 22.
77 Evans P, et al, 1997. Ibd., p. 6.
P
ara esta investigacin se adopt un diseo
metodolgico cualitativo desde el enfoque
analtico de la Teora Fundada (TF), inspira-
do en la perspectiva de Glaser y Strauss
1
y Strauss
y Corbin,
2
quienes plantean un mtodo para la
formulacin de conceptos tericos a partir de
los datos obtenidos en el trabajo de campo. La
Teora Fundada se fundamenta en el interaccio-
nismo simblico, que permite analizar los signi-
fcados que se construyen en las interacciones
sociales. Este mtodo reclama del investigador, la
realizacin de su refexin terica, apoyada en lo
que los participantes ven como su realidad social.
As, se busc la generacin de elementos teri-
cos que permitieran asociar y explicar diferentes
fenmenos relacionados con la estructura y fun-
cionamiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, el acceso a los servicios de salud,
la calidad de la atencin y los diferentes mbitos
de la decisin en la atencin en salud.
Se recurri a un estudio de casos,
3
ya que
este, por defnicin, permite recolectar, procesar y
analizar informacin de objetos complejos de es-
tudio. Con ese enfoque se tomaron seis ciudades
como casos: Barranquilla, Bogot, Bucaramanga,
Leticia, Medelln y Pasto, las cuales se eligieron
teniendo en cuenta sus diferencias en cuanto al
contexto social, econmico, poltico y cultural, lo
que lleva a suponer que tuvieran aspectos distin-
tos en desarrollo del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Se pretendi tomar cada ciudad
como un caso independiente,
4
buscando compa-
rar unas ciudades con otras en pos de encontrar
caractersticas importantes que las diferenciaran,
logrando, de sta manera, detectar algunos ele-
mentos del Sistema de Salud relacionados con el
desarrollo del mismo y su infuencia en la decisin
de la atencin en salud, la accesibilidad y la calidad
de la atencin. No obstante, tras el proceso de an-
lisis, las categoras o subcategoras que emergieron
no permitieron visualizar claras diferencias entre las
ciudades; slo se pudieron identifcar algunas en
relacin con la capacidad instalada para la presta-
cin de servicios de salud y las barreras geogrfcas
para la accesibilidad a los servicios.
La informacin fue obtenida de profesio-
nales, mdicos/as y enfermeras/os, generales y
especialistas de reas clnicas, profesionales de la
salud o de otras disciplinas en cargos administra-
tivos en Instituciones Prestadoras de Servicios de
salud IPS y/o Empresas Administradoras de Pla-
nes de Benefcios EAPB, pblicas y privadas; as
mismo, profesionales de los entes territoriales, de
asociaciones del sector salud. El criterio de inclu-
sin ms importante fue su experiencia asistencial,
administrativa, acadmica y/o investigativa; ade-
METODOLOGA
Gloria Molina M.
Ivn Felipe Muoz E.
Captulo 3
ms, de que estuvieran bien informados acerca del
funcionamiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y, en lo posible, que hubieran tra-
bajado en el Sistema Nacional de Salud.
Tambin se recolect informacin de usua-
rios representantes de organizaciones comunita-
rias vinculadas a la vigilancia y al control en el Sis-
tema de Salud, tales como veeduras ciudadanas,
organizaciones de usuarios, comisiones de salud
de las juntas de accin comunal, organizaciones de
mujeres, entre otros. Y, fnalmente, usuarios de ins-
tituciones pblicas y privadas del sector que, por
su condicin clnica, tuvieran contacto frecuente
con los servicios de salud.
Como tcnicas de recoleccin de informa-
cin se utilizaron la entrevista en profundidad se-
miestructurada
5,6
y los grupos focales.
7,8,9
La entre-
vista en profundidad permiti una conversacin
detallada con el entrevistado, en aras de captar sus
vivencias, opiniones y concepciones sobre los dife-
rentes aspectos del tema tratado. Ambas tcnicas
se apoyaron en guas de entrevista.
En el perodo del estudio, 2007-2008, cada
ciudad fue visitada en dos o tres etapas, logrn-
dose en promedio 29 personas entrevistadas por
ciudad, para un total de 179 entrevistas. Con los
usuarios de cada ciudad se realizaron en promedio
3 grupos focales, con 9 a 12 participantes cada uno
(Tabla 3.1). En algunas ciudades se realizaron en-
trevistas individuales a algunos usuarios, quienes
han tenido contacto frecuente con los servicios de
salud y, por tanto, fueron considerados informan-
tes clave en el estudio.
Tabla 3.1. Nmero y tipo de entrevistados
Actores Entrevistados Nmero de Entrevistas
Personal
Clnico
Mdicos 50
Enfermeras 39
Subtotal 89
Personal Administrativo 54
Usuarios 36
Total Entrevistados 179
Las personas entrevistadas estaban vincula-
das a 96 instituciones de salud de carcter pblico
o privado, tanto de empresas aseguradoras como
prestadoras, entes territoriales y asociaciones del
sector salud.
Las personas fueron contactadas directa-
mente por el equipo de investigacin a travs de
diferentes medios como llamadas telefnicas, en-
vo de e-mail y/o carta. A cada uno(a) se le expli-
c el propsito, los objetivos de la investigacin,
la metodologa y utilidad del estudio frente a la
situacin actual del SGSSS. Igualmente, se solicit
su consentimiento de manera verbal para la rea-
lizacin de la entrevista o el grupo focal. Se evit
el contacto a travs de la institucin donde tra-
bajaban con el objeto de impedir posibles sea-
lamientos e inhibicin en la conversacin por te-
mor a confictos institucionales. En todo el proceso
se garantiz un manejo annimo y confdencial,
tanto del nombre de los participantes como de las
instituciones en las cuales trabajan, as como en el
manejo de toda la informacin suministrada. Todo
esto contribuy a lograr una gran aceptacin de
parte de los entrevistados y tranquilidad en el de-
sarrollo de las entrevistas, las cuales, en su mayo-
ra, se realizaron fuera de los ambientes laborales
correspondientes.
Las entrevistas individuales y grupales fue-
ron registradas en medio magntico o electrnico,
identifcadas teniendo en cuenta la ciudad de ori-
gen, el tipo de entrevistado y el nmero consecuti-
vo asignado a la entrevista. Posteriormente, fueron
transcritas literalmente por personal entrenado
para ello. Se realiz anlisis de texto siguiendo la
metodologa de la TF, codifcacin abierta, axial y
selectiva, generando categoras descriptivas y ana-
lticas. La recoleccin y el anlisis de la informacin
transcurrieron paralelamente, como lo indica esta
metodologa. Por ello, la recoleccin de informa-
cin se realiz en tres etapas, cada una de ellas
seguida de un proceso de anlisis de las entrevis-
tas. Tanto las entrevistas como la codifcacin de
55 Metodologa
ellas, se realiz por una pareja de investigadores
de diferentes disciplinas e instituciones.
Para las entrevistas individuales y los gru-
pos focales con usuarios se elaboraron guas de
entrevista semi-estructurada, las cuales fueron
diseadas y sometidas a prueba piloto por el mis-
mo equipo de investigacin. Tras la primera eta-
pa de entrevistas en las seis ciudades, se realiz
la transcripcin y el anlisis de la informacin, de
donde emergieron las primeras categoras y sub-
categoras descriptivas. Con base en ello, la gua
de entrevista individual y de grupos focales fue-
ron ajustadas para realizar la siguiente tanda de
entrevistas, de acuerdo al logro de los objetivos,
la saturacin de estas categoras y la aparicin de
nuevos temas que requeran ser estudiados con
mayor profundidad.
La codifcacin abierta de cada entrevista
fue realizada por las mismas dos personas que la
efectuaron. Este proceso se cumpli en dos mo-
mentos: primero, uno de los dos investigadores
hizo la codifcacin y luego, el otro investigador
hizo una revisin cuidadosa de los cdigos y de
los textos respectivos. Ambos investigadores, f-
nalmente, consensuaron sobre aquellos cdigos
en los cuales tenan diferencias. En algunos casos
se utilizaron fragmentos literales de entrevista
como cdigos en vivo, dado su valor expositivo
o explicativo.
Posteriormente, los cdigos fueron digita-
dos en una hoja de Excel, generando una base
de datos que incluy: los cdigos, numerados en
forma consecutiva por ciudad, la identifcacin de
la entrevista, la pgina de la entrevista de la cual
procede el cdigo y el nombre de los entrevis-
tadores. Luego fueron analizados y comparados
unos con otros, con lo cual se dio un proceso de
clasifcacin por reas temticas, tales como acce-
so y calidad de los servicios, valores del sistema y
condiciones laborales del personal de salud, entre
otros. Cada rea temtica fue tomada como una
categora relacionada con las decisiones en la aten-
cin en salud. Los cdigos de cada rea temtica
fueron analizados y clasifcados segn su relacin
con el tema central, en trminos de contribuir a
generarlo, ser una posible consecuencia o servir
de contexto de l. De esta forma se construyeron
subcategoras y categoras analticas. As mismo,
se identifcaron los cdigos y subcategoras que
se enlazaban con otras categoras o subcategoras.
Esto permiti la articulacin y la visin del entra-
mado de mltiples aspectos que se interrelacionan
y que intervienen en la toma de decisiones en la
atencin en salud.
Como resultado de este proceso, se gene-
raron 11.976 cdigos, los cuales fueron agrupados
en 74 subcategoras descriptivas y, luego, en 13
categoras analticas. Posteriormente, se elabora-
ron mapas conceptuales de estas categoras, lo
cual facilit visualizar los conceptos centrales de
cada categora, defnir sus principales caracters-
ticas y establecer las relaciones existentes entre
los conceptos de la misma categora y de otras
asociadas a ella.
Durante los diferentes momentos del an-
lisis de la informacin de las entrevistas y grupos
focales, se usaron los siguientes paquetes de Soft-
ware: Microsoft Word, Microsoft Excel, Atlas.ti, Mi-
crosoft Power Point y la herramienta para el diseo
de mapas conceptuales CmapTools, versin 4.16.
Equipo de investigadores
El equipo de investigadores estuvo constituido por
profesionales de diferente formacin profesional:
cinco mdicos, dos enfermeras, cuatro abogados,
una ingeniera, un gerente en sistemas de informa-
cin en salud y cuatro estudiantes de administra-
cin en salud y de gerencia en sistemas de infor-
macin en salud de la Facultad Nacional de Salud
Pblica de la Universidad de Antioquia.
Para el adecuado funcionamiento del equi-
po de trabajo y el desarrollo ptimo del proceso
investigativo se establecieron reuniones de trabajo
de todo el equipo semanales (todos los jueves en
la maana y, adicionalmente, algunos sbados o
das festivos). Para la recoleccin y anlisis de la
informacin por ciudad y por categora analtica,
se conformaron subgrupos interdisciplinarios e
interinstitucionales, asignando responsabilidades
especfcas a cada uno.
Al inicio de la investigacin, se realiz una
etapa de capacitacin en los temas centrales re-
lacionados con la investigacin, las teoras en las
que se fundamenta la investigacin cualitativa, las
bases terico - metodolgicas de la Teora Fundada
y el proceso de anlisis de datos de esta metodo-
loga. As mismo, se llevaron a cabo sesiones de
entrenamiento en la realizacin de entrevistas en
profundidad, grupos focales y en la trascripcin de
entrevistas, a quienes realizaran esta actividad.
En las reuniones del equipo se discutieron
todos los aspectos conceptuales, metodolgi-
cos y administrativos del proyecto; la realizacin
de prueba piloto de las guas de entrevista y los
ajustes a las mismas; el plan de recoleccin de in-
formacin de cada etapa por ciudad; la discusin
de hallazgos producto del anlisis progresivo de
las entrevistas y la estructura de presentacin de
los informes. De estas reuniones conjuntas se ela-
boraron actas, que fueron entregadas a todos los
miembros del equipo. Dado que en el anlisis de la
primera etapa de entrevistas se visualiz de mane-
ra constante, la omisin de los derechos en salud
por parte de actores clave del sistema, se contrat
la asesora de un abogado experto en Constitucin
colombiana, quien contribuy a lograr una mejor
comprensin de los hallazgos a la luz de la Cons-
titucin Poltica de Colombia de 1991. Tambin se
contrat una profesional de trabajo social, experta
en participacin social en salud, dado que emergi
una subcategora relevante en este tema.
Los hallazgos fueron sometidos a discusin
y validacin en seis foros realizados, uno en cada
ciudad-caso. De acuerdo con Holloway
10
y Silver-
man,
11
la validez es un aspecto importante que
permite establecer la veracidad y autenticidad de
una investigacin. Siguiendo a estos autores, la
validez se da cuando los participantes reconocen
la veracidad de los hallazgos en sus propios con-
textos. Esto signifca, que los hallazgos de la inves-
tigacin son compatibles con las percepciones y
vivencias de los participantes en los foros, an sin
haber sido entrevistados. A los foros fueron con-
vocados profesionales de la salud y lderes comu-
nitarios de las entidades pblicas y privadas del
sector salud y representantes de los entes territo-
riales, incluyendo algunos que haban sido entre-
vistados. Se logr la asistencia de 370 personas en
todas las ciudades. Durante los foros se hizo una
presentacin general de los resultados, luego se
realiz un trabajo de grupo por reas temticas
o categoras, con el fn de recoger las opiniones
y sugerencias de los participantes acerca de los
hallazgos. Se fnaliz la sesin con una plenaria
para exponer los comentarios de cada grupo de
trabajo. Las opiniones, sugerencias y comentarios
se analizaron e incorporaron al informe fnal de la
investigacin.
Paralelamente a la recoleccin y anlisis e
informacin, se hizo revisin bibliogrfca acerca
de los temas concernientes con las categoras y
subcategoras emergentes, lo cual se intensifc
en la etapa fnal de investigacin, con el fn de ha-
cer una bsqueda activa de estudios publicados
que pudieran estar relacionados con los hallazgos
del estudio.
Exigencias y limitaciones del estudio
Dado que el equipo investigador fue numeroso,
sus miembros tenan diferente nivel de experiencia
y formacin en investigacin cualitativa, adems
procedan de diferentes disciplinas e instituciones,
fue necesario un proceso de capacitacin, con-
senso y estandarizacin, as como mayor cuidado
y dedicacin de tiempo en la codifcacin y cate-
gorizacin. Adicionalmente, el alcance de la inves-
tigacin y la sensibilidad del tema para la situacin
57 Metodologa
actual del sistema de salud colombiano, gener un
considerable volumen de datos y una diversidad
temtica que oblig a prolongar el cronograma de
18 a 21 meses, es decir tres meses ms.
Por otro lado, la cantidad de entrevistas y
grupos focales supuso un reto para el equipo de
trabajo y para el diseo metodolgico dado que,
generalmente, los estudios realizados con me-
todologa de la Teora Fundada reportados en la
literatura, se han realizado en fenmenos, grupos
y espacios poblacionales o institucionales ms pe-
queos, lo que facilita su desarrollo. En este caso,
se busc utilizar este proceso metodolgico en el
anlisis de poltica de salud.
Uno de los propsitos del trabajo era realizar
seis estudios de caso alrededor del fenmeno de
las decisiones en la atencin en salud en el con-
texto del SGSSS. Sin embargo, los datos revelaron
categoras similares en las seis ciudades y solo al-
gunas diferencias en algunas categoras. De sta
manera, para lograr profundizar en algunas cate-
goras que mostraron algunas diferencias, se re-
querira ampliar el tiempo y adicionar recursos al
proyecto para realizar nuevas entrevistas y anlisis
adicionales, lo cual no fue factible.
Una limitante de los estudios cualitativos es
que la aplicacin de los hallazgos se circunscribe
al mbito estudiado, en este caso a las seis ciuda-
des; por tanto, no pueden generalizarse, a pesar
de que la problemtica identifcada se visualiza en
otros lugares del pas.
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10 Holloway I. Basic Concepts for Qualitative Research. Ox-
ford: Blackwell Science; 1997.
11 Silverman D. Doing Qualitative Research. A practical
Handbook. London: Sage; 2000.
Parte II: HALLAZGOS
1. Introduccin
El Marco Constitucional colombiano de 1991
sembr en el pas una renovada esperanza de
una sociedad ms justa e igualitaria, en donde
toda la poblacin, especialmente la ms pobre y
vulnerable, pudiera tener acceso real y efectivo a
los servicios, y encontrar alternativas de solucin
a la problemtica social en general y a la de salud,
en particular.
Sin embargo, los resultados contrastan con
las metas esperadas, sin que hasta el momento
se haya encontrado una explicacin satisfactoria
a esta nueva situacin en la que los servidores de
la salud y los usuarios emergen como el binomio
ms afectado en el conficto de intereses gene-
rado dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
La salud y la enfermedad deben tener un
lugar destacado en cualquier discusin sobre la
equidad y la justicia social. Amartya Sen expresa
al respecto que el alcance de la equidad en el cam-
po de la salud es inmenso y debe abordarse desde el
mbito ms amplio de la imparcialidad y la justicia
de los acuerdos sociales, incluida la distribucin eco-
nmica, y prestando la debida atencin al papel de
la salud en la vida y la libertad humanas.
1
Con res-
pecto a la pobreza y desigualdades en el sector
salud, Wagstraf seala que la pobreza y la mala
salud son fenmenos interrelacionados. Los pases
pobres tienden a presentar peores resultados sani-
tarios que los ms pudientes y, dentro de cada pas
las personas pobres tienen ms problemas de salud
que las acomodadas. Esta asociacin refeja una rela-
cin de causalidad que funciona en los dos sentidos:
la pobreza genera mala salud y la mala salud hace
que los pobres sigan siendo pobres.
2
La meta de salud para todos en el ao
2000, establecida en Alma Ata hace casi 30 aos,
ha llevado a la adopcin de reformas sectoriales
en los pases de Amrica Latina y el Caribe, bajo
la orientacin de los organismos multilaterales de
cooperacin internacional, encaminadas a asegu-
rar el acceso a la salud a todos y cada uno de sus
habitantes.
En este contexto se desarroll el Sistema
Nacional de Salud en Colombia, desde 1974 hasta
1993, el cual gener un impacto importante en el
mejoramiento de la salud pblica, pero se qued
corto en materia de cobertura.
3
Con la aproba-
cin de la Ley 100 de 1993 se inicia en Colombia
un proceso de cambios en la administracin y
prestacin de los servicios de salud, conducidos
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD:
SUS LIMITACIONES Y CONSECUENCIAS
Julin Vargas J.
Gloria Molina M.
Captulo 4
hasta entonces mediante un esquema dicotmi-
co de carcter monoplico y desarticulado en el
que, por un lado, exista un sistema de seguridad
social para aquellas personas vinculadas al sector
productivo formal, que cubra cerca del 22% de
la poblacin y, por otro lado, el sistema pblico,
tericamente dirigido a prestar servicios de salud
al resto de la poblacin, que apenas alcanzaba a
cubrir, de manera limitada, al 40% de ella.
4
Cerca de
un 25% de los habitantes no tena, prcticamente,
acceso a los servicios de salud y el 13% restante
los obtena mediante fnanciacin que provena
directamente de su bolsillo.
5
Con el propsito de superar las limitacio-
nes de cobertura, la Ley 100, en el componente
de salud, plante el aseguramiento como medio
para garantizar acceso a los servicios y cambi el
subsidio a la oferta por el subsidio a la demanda.
Sin embargo, a pesar de esta poltica, las metas de
cobertura y de acceso universal no se han logrado.
Algunos datos y estudios realizados en Colombia
sealan aspectos importantes referentes a la pro-
gresin del aseguramiento, la equidad, el acceso
y la calidad en el SGSSS.
Para el Ministerio de Salud, entre 1993 y
1997, la cobertura en aseguramiento del SGSSS au-
ment del 23% al 57%, siendo mayor el incremento
entre los segmentos ms pobres de la poblacin.
Adicionalmente, se detect una mayor prevalen-
cia de enfermedad y utilizacin de servicios entre
los asegurados, debido a una seleccin sesgada
de riesgos y a un riesgo moral. Estos resultados
sugieren un impacto positivo del SGSSS sobre las
inequidades en el acceso al aseguramiento; sin
embargo, no se evidenci un impacto claro sobre
la equidad en la utilizacin fnal de servicios.
6
Entre
el ao 2000 y el 2006 se visualiza un incremento en
el aseguramiento de la poblacin (Tabla 4.1).
7
Tabla 4.1. Porcentaje de poblacin no asegurada en Colombia 2000-2006
Indicador 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Porcentaje de poblacin no asegurada 43.99 43.34 43.86 42.42 32.91 25.9 20.73
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social y DANE citado por ASI VAMOS EN SALUD, informe 2007
Las coberturas en aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia,
entre los aos 2000 a 2005, por regmenes aumentaron (tabla 4.2)
Tabla 4.2. Aseguramiento en Colombia por regmenes de afliacin
Indicadores 2000 2001 2002 2003 2004 2005
% de cobertura por afliacin al Rgimen Contributivo 33,5 31 30 31 32,8 33,7
% de cobertura por afliacin al Rgimen Subsidiado 22,47 25,7 26,11 26,62
34,3 40,36
11,69* 11,13*
% Total afliados 55,97 56,7 56,11 57,62 67,1 74,06
* Porcentaje de subsidios parciales sobre el total de afliaciones al Rgimen Subsidiado
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social y DANE citado por ASI VAMOS EN SALUD, informe 2006.
63 Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia
Los datos anteriores concuerdan con una
situacin similar a la descrita para el ao 1993,
cuando se tena un 25% de la poblacin sin acce-
so a los servicios de salud. Cerca de un tercio del
incremento en las coberturas de afliacin al SGS-
SS se viene alcanzando a expensas del aumento
de los subsidios parciales, los cuales no logran ga-
rantizar los propsitos de equidad y universalidad
sobre los cuales se inspira el SGSSS.
En cuanto al acceso a los servicios de sa-
lud, se dan matices importantes. Segn Meja y
otros,
8
ante la necesidad de buscar atencin, no
se observan diferencias entre afliados al rgimen
contributivo y subsidiado, pero s entre stos y los
no afliados; las barreras fnancieras constituyen el
principal obstculo para no acceder a servicios de
salud para los ms pobres; el acceso a servicios de
salud preventivos favorece a los de mejor situacin
econmica, y la educacin, edad y tipo de afliacin
a la seguridad social son los principales factores
que inciden sobre el acceso a servicios curativos
y preventivos.
En la investigacin realizada por la Univer-
sidad Javeriana y la Universidad Catlica de Mani-
zales, relacionada con las razones de no uso de los
servicios, se resalta que el 64.7% de los casos adujo
razones asociadas con problemas en la calidad y
el acceso. Entre las ms importantes se destacan
las de accesibilidad geogrfca, falta de dinero
(accesibilidad econmica) y falta de credibilidad
en los agentes de salud (accesibilidad cultural).
Destacan que existen evidencias directas como
las demoras o la evaluacin de mala calidad de
los servicios y evidencias indirectas como la no
utilizacin de los servicios de salud a travs de la
seguridad social, lo que sugiere que los problemas
relacionados con la calidad de los servicios de sa-
lud pueden ser mayores de lo que aparentemente
se pudo evidenciar, sugiriendo que el sistema de
seguridad social est causando difcultades que
se refejan en la actitud del usuario o que simple-
mente no ha podido resolverlas.
9
Con relacin a la equidad, Echeverri
10
sus-
tenta que la puesta en marcha de la Ley 100 de
1993, no solo ha profundizado las inequidades,
sino que ha generado nuevas desigualdades in-
justas y regresivas. Propone avanzar en una tarea
poltica: la construccin colectiva de la salud como
un asunto de inters pblico, condicin necesaria
para la refundacin del sistema de salud, en una
perspectiva incluyente y equitativa. En este mismo
sentido, Vega
11
en una refexin sobre las relacio-
nes entre justicia social, tica y libertad en el con-
texto del SGSSS de Colombia, afrma que algunas
evidencias sobre cobertura del aseguramiento,
acceso y uso de los servicios, parecen indicar la
persistencia de anteriores y la aparicin de nuevas
inequidades, particularmente en la situacin de los
pobres. Adems, las relaciones de mercado y los
valores comerciales que orientan la racionalidad
poltica del sistema penetran el conjunto de ste
y sus organizaciones y la relacin entre mdicos y
pacientes, perjudicando la salud de los pacientes
y su libertad. Sugiere que, a pesar de tal situacin,
todava hay espacio para la resistencia y para intro-
ducir transformaciones en el sistema de salud.
Por su parte, Hernndez
12
manifesta que en
Colombia se ha acumulado una frustracin colecti-
va en la garanta del derecho a la salud para todos,
a pesar de los balances optimistas de la reforma
a la seguridad social colombiana. Las limitaciones
del Sistema Nacional de Salud, en trminos de la
capacidad de pago de las personas, atencin para
pobres, para trabajadores formales y para ricos, y
los problemas de oportunidad y calidad, no se han
superado con el SGSSS que pretenda resolver la
segmentacin de la poblacin. Por el contrario,
en el SGSSS, la fragmentacin es estructural y la
confanza depositada en que el mercado podra
distribuir de la mejor manera los servicios en salud,
fracas. Este autor argumenta que el mercado slo
logra otorgar un derecho contractual que resulta
insufciente para el derecho a la salud, en su acep-
cin ms amplia. Pero este tipo de opcin colectiva
no resulta de la simple aplicacin de un modelo
extranjero, sino del proceso de interaccin de los
actores sociopolticos. En el caso colombiano, di-
cho proceso ha conducido a opciones individualis-
tas que sustentan la tendencia actual y hacen muy
difcil la superacin de los obstculos estructurales
para garantizar el derecho a la salud.
Franco
13
expresa que, aunque Colombia
experimenta en promedio una mejora de los
indicadores establecidos en los objetivos de de-
sarrollo del milenio (especfcamente en aquellos
ms cercanos a salud: mortalidad en menores de
cinco aos, salud sexual y reproductiva, y erradicar
la pobreza extrema y el hambre), las tendencias
refejan que todava est lejos de lograr las metas
propuestas para el 2015 y presenta grandes pro-
blemas y diferencias regionales, con inequidades y
desigualdades evitables e injustas que constituyen
el principal agravante y detonante de su situacin
de salud. Manifesta que vivimos en una sociedad
jerarquizada y estratifcada socialmente, con ex-
clusin de la poblacin de municipios pequeos,
minoras tnicas, poblacin afroamericana, ind-
genas, zonas rurales, poblacin desplazada. Las
grandes inequidades se expresan en materia de
acceso a servicios de salud, en sus niveles de in-
gresos y, en general, en sus condiciones de vida.
Desigualdades socio-sanitarias que refejan la deu-
da social acumulada del desarrollo y las falencias
de las polticas sociales.
Se procura con este captulo, presentar el
anlisis de lo expresado sobre el acceso a los ser-
vicios de salud por los actores que participaron en
esta investigacin.
Con fundamento en el marco conceptual
relacionado, se pretende abordar los siguientes
aspectos:
- El aseguramiento y su relacin con el acceso
- Los factores que favorecen o limitan el acceso
a los servicios de salud
- Las consecuencias de los problemas de
acceso
- Las acciones que emprenden los actores para
vencer las difcultades para el acceso.
Los hallazgos son importantes para las dife-
rentes instancias de planifcacin y direccin del
SGSSS en la defnicin de polticas de atencin,
para proporcionar a las instituciones prestadoras
de servicios de salud y a los profesionales la com-
prensin de las dinmicas institucionales del acce-
so y el planteamiento de acciones que lo faciliten,
para que los usuarios comprendan sus deberes y
derechos e impulsen las acciones constitucionales
y legales que les permitan el acceso efectivo a los
servicios y, a las entidades de control les aportan
elementos para implementar mecanismos efecti-
vos que faciliten las garantas a la poblacin frente
a su derecho fundamental de la salud.
2. Hallazgos
Los entrevistados manifestaron que el nuevo
modelo de aseguramiento dio la oportunidad a
las personas de muy escasos recursos econmi-
cos de acceder a algunos servicios que antes no
tenan, especialmente a aquellos que implican
la utilizacin de alta tecnologa para la atencin
a enfermedades de alto costo. As mismo, se ha
ampliado el nmero de instituciones y de oferta
de servicios, especialmente privada, en los muni-
cipios de mayor tamao, categoras 1 a 3, y en las
capitales de departamentos. A pesar de ello, se en-
fatiz en la falta de accesibilidad y oportunidad en
la prestacin de los servicios de salud, con serias
consecuencias para todos los actores del sistema
(Figura 4.1). Los hallazgos se concentran en las si-
guientes cuatro afrmaciones:
- El aseguramiento en s mismo, no garantiza el
acceso a los servicios
- Hay mltiples limitaciones y barreras en la ca-
dena de las decisiones en salud
- Las consecuencias de los problemas de acce-
so recaen sobre diferentes actores: los pacien-
tes y sus familias, los prestadores y el Estado
- Algunos actores realizan esfuerzos, aunque in-
sufcientes, para mejorar el acceso.
2.1. El aseguramiento en s mismo, no garan-
tiza el acceso a los servicios
El aseguramiento fue creado por la Ley 100 como
medio de acceso y se reconoce que el estar aflia-
do le da al individuo el derecho a ser atendido y a
acceder a un paquete de servicios en el momento
que lo requiera. Sin embargo, en la prctica coti-
diana la poblacin de ambos regmenes de aflia-
cin enfrenta mltiples barreras de tipo geogrfco,
normativo, administrativo, cultural y de oferta para
acceder a los servicios. Los entrevistados expre-
saron que la pretensin de mostrar a la opinin
pblica, que el incremento de las coberturas en
el aseguramiento es la respuesta que requiere el
pas frente al derecho a la salud, desconoce la ver-
dadera realidad del acceso. Afrmaciones como las
siguientes ilustran estos aspectos:
Defnitivamente el acceso al aseguramiento no
garantiza la prestacin del servicio (P. Administra-
tivo, 132-7).
En el anterior sistema el usuario no tena tantas
limitaciones en oportunidad para la atencin (P.
Clnico, 133-710).
Figura 4.1. Aspectos relevantes en la percepcin del acceso a los servicios de salud.
Los conceptos que se exponen en la Figu-
ra 4.1 surgen del anlisis de la informacin sumi-
nistrada por los entrevistados, de la cual se citan
algunas expresiones que lo ilustran:
Las EPS subsidiadas fragmentan la atencin y
limitan el acceso efectivo a los servicios (P. Admi-
nistrador, 91-9).
Las EPS hacen restricciones a los usuarios de los
servicios incluidos en el POS (P. Clnico, 96-3).
Hay atencin diferencial de pacientes segn repu-
tacin de su aseguradora (P. Clnico, 104-11).
Muchas veces lo que el mdico ordena basado en
conocimientos ticos, la EPS/ARS no lo autoriza (P.
Clnico, 63-5).
Las EPS prohben al mdico ordenar exmenes
del POS (P. Clnico, 06-8).
Para los afliados del rgimen subsidiado nunca
hay cama (P. Clnico, 04-5).
Las ARS ponen trabas administrativas para entre-
gar los medicamentos (Usuario, 131-15).
EPS privadas tienen y ofrecen servicios slo en el
norte de Bogot (Usuario, 67-7).
Ofrecen los servicios al otro lado de la ciudad en
relacin al sitio de vivienda del usuario (Usuario,
67-8).
La mayora de EPS-ARS no tienen ofcina adminis-
trativa en las localidades pobres (Usuario, 69-21).
2.2. Limitaciones y barreras en la cadena de
las decisiones en salud
Entre las limitaciones para el acceso se identifca-
ron condicionantes de todo tipo que incluyen ele-
mentos del contexto geogrfco, social, poltico y
econmico as como de asuntos relacionados con
el sistema y sus normas, la gestin de los actores
institucionales (EPS e IPS) y difcultades atribuibles
a profesionales y usuarios, que inciden en que el
acceso efectivo a los servicios de salud, bajo los
criterios de universalidad y equidad, no se cum-
pla totalmente.
Barreras de diferentes tipos fueron referidas
por los participantes en el estudio, tal como se
ilustra a continuacin:
2.2.1 Barreras geogrfcas
La dispersin geogrfca y las grandes distancias
que debe recorrer la poblacin rural para acce-
der a los servicios de salud, en donde una gran
proporcin de personas no demanda la atencin
e incluso pasa aos sin acudir a las instituciones,
se ven potenciadas por la situacin que padecen
los habitantes urbanos, para los cuales, los gran-
des desplazamientos de una IPS a otra para la
complementacin diagnstica y teraputica, se
convierten en una barrera de acceso debido a la
carga econmica adicional que conllevan, muchas
veces imposible de ser asumida por ellos. Lo an-
terior fue caracterizado a travs de las siguientes
anotaciones por los participantes:
En atencin obsttrica las pacientes viven en Bosa
y les toca ir hasta Simn Bolvar (P. Clnico, 66-5).
Largas distancias de comunidades rurales de
Leticia limitan ms el acceso en salud (Usuario,
185-2).
Los padres de los nios con cncer tienen que
atravesar varias veces la ciudad por una autoriza-
cin (Usuario, 105-11).
2.2.2 Barreras sociales y culturales
La diversidad cultural de las ciudades estudiadas
y las diferentes concepciones del proceso salud-
enfermedad no parecen haber sido consultadas
para el diseo de los planes de benefcios; adicio-
nalmente, la asimetra en la informacin que sobre
derechos, deberes, y acciones en salud que tienen
las personas, se convierten en barreras culturales
para el acceso. Lo anterior es ilustrado por algunos
ejemplos desde los entrevistados:
Los servicios de salud no estn diseados para
hacer un dilogo intercultural y para facilitar el
acceso de las comunidades indgenas (P. Admi-
nistrativo, 185-15).
El analfabetismo y la escasa educacin de la po-
blacin generan barreras culturales para el acceso
(P. Clnico, 112-11).
2.2.3 Barreras polticas
Los entrevistados dieron cuenta de la precaria cul-
tura poltica que padecemos los colombianos de
todos los niveles sociales, incluyendo tanto a los
servidores de la salud como a los usuarios de los
servicios. Esto genera una condicin de vulnera-
bilidad frente a la potestad del ejercicio adecuado
de los derechos ciudadanos y facilita la inoperan-
cia de los burcratas que pretenden representar
los intereses populares, perpetundose el incum-
plimiento de la formulacin de una autntica po-
ltica sanitaria que atienda a las necesidades del
perfl epidemiolgico colombiano. Este vaco de
poltica genera una inefciencia del sistema, que
trae como consecuencia una dbil asuncin de
responsabilidades por parte de todos los involu-
crados en la cadena de la decisin en salud y, por
ende, se agrava la situacin de salud con muertes
atribuibles a la falta de acceso oportuno. Lo ante-
rior fue caracterizado por los participantes con las
siguientes expresiones:
El desconocimiento de la Constitucin y los dere-
chos en salud favorece su vulneracin (P. Clnico,
108-13).
La primera barrera de acceso es la ausencia de una
poltica sanitaria (P. Clnico, 116-10).
Cuntos muertos tenemos y cuntos vamos a se-
guir teniendo, no solamente en Amazonas a costa
de la negligencia: poltica, administrativa y la de los
mismos mdicos? (P. Clnico, 155-19).
2.2.4 Barreras econmicas
Muchas situaciones relacionadas con el contexto
econmico fueron sealadas por los actores que
participaron de la investigacin, las cuales se cons-
tituyen en autnticas limitaciones para el acceso a
la salud. El sometimiento de la atencin en salud
a las fuerzas del mercado ha creado difcultades
para la fnanciacin de los servicios para los po-
bres y slo se accede cuando se tiene capacidad
contributiva. Entre las expresiones de esta realidad
fueron destacadas las siguientes:
- La carencia de empleo y tener nivel 4 del
Sistema de Identificacin de Beneficiarios
(SISBEN)
- Los altos costos de la atencin y la falta de re-
cursos para el pago de las contribuciones al
sistema
- La existencia de copagos y cuotas moderado-
ras
- Los perodos de carencia
- La mayor existencia de barreras econmicas
para la poblacin ms vulnerable
- Los altos costos en transporte en la remisin
de pacientes desde las regiones marginadas.
Algunos cdigos de las entrevistas ilustran
lo anterior:
Los pobres no tienen cmo desplazarse para reci-
bir atencin en salud y cuando llegan, la atencin
en Leticia no se da cuando la necesitan. Deben
esperar varios das. (Usuario, 171-5).
En la mercantilizacin del servicio est la mdula
de las difcultades de acceso (Usuario, 105-13).
Un vuelo desde La Chorrera hasta Leticia cuesta
12 millones de pesos (P. Clnico, 173-5).
Hay medicina de segunda para gente de segunda
(P. Administrador, 15-10).
2.2.5 Limitaciones desde el sistema, de sus normas
e instituciones
De otro lado, se dijo que el sistema y sus normas
establecen otras limitaciones al acceso, determina-
das entre otros aspectos, por: las barreras adminis-
trativas para la afliacin, los perodos de carencia,
la atencin slo de urgencias en el primer mes,
las esperas prolongadas para procedimientos no
POS, la inequidad entre el rgimen contributivo
y el subsidiado, la interpretacin a conveniencia
por las EPS de los planes de benefcios, los retrasos
en las autorizaciones y las barreras para acceder a
medicamentos.
Desde la perspectiva institucional, los en-
trevistados observaron como restricciones para
el acceso, situaciones atribuibles, unas a las enti-
dades responsables del aseguramiento y otras a
los prestadores de servicios de salud de todos los
niveles de atencin, que pasan por la excesiva de-
manda en puestos de salud, las largas flas para la
asignacin de citas, las restricciones para los pro-
cedimientos electivos, la inoportunidad para citas
en el II nivel, la insufciente oferta de especialistas,
hasta las mayores barreras para acceder al tercer
nivel, que atraviesan toda la red pblica y privada.
Algunas afrmaciones de los entrevistados ilustran
estos conceptos y permiten ver la cadena de ba-
rreras de acceso, desde las aseguradoras hasta las
prestadoras de servicios:
Las modalidades de contratacin determinan las
caractersticas del acceso a los servicios de salud
(P. Administrador, 16-8).
La mayora de EPS-ARS no tienen ofcina adminis-
trativa en las localidades pobres (Usuario, 69-21).
Ni la Secretara de Salud, ni las EPS-S tienen vo-
luntad para facilitar el acceso a los servicios en el
Amazonas (Usuario, 185-4).
La gente se nos est muriendo por falta de una
ecografa, de una endoscopia o de los exmenes
ms elementales, que en la humanidad actual,
hoy son lo ms morrongo del mundo (P. Clnico,
161-12).
Ah en el hospital han muerto muchos compa-
eros, muchos indgenas por falta de atencin
(Usuario, 175-1404).
Para los afliados al rgimen subsidiado nunca hay
cama (P. Clnico, 04-9).
En la red pblica se estn muriendo las personas
por falta de remisiones oportunas al tercer nivel
(P. Clnico, 116-19).
Las instituciones niegan las camas para las perso-
nas ms pobres (P. Administrador, 15-10).
El paseo de la muerte en Barranquilla ha sido una
realidad muy trgica (Usuario, 1052).
2.2.6 Limitaciones de los trabajadores de la salud
y los usuarios
Finalmente, en la cadena de la decisin, son los
trabajadores de la salud y los usuarios quienes
deben asumir las consecuencias de los determi-
nantes e institucionales descritos previamente y,
adicionalmente, ms como reaccin que como
accin generadora de los problemas de acceso,
contribuyen a su deterioro, como se resalta en los
siguientes entrecomillados:
Los promotores no tienen la dotacin sufciente
para hacer la bsqueda activa y remisin oportu-
na de pacientes de alto riesgo epidemiolgico (P.
Clnico, 180-13).
La inadecuada gestin de los profesionales para
las referencias, genera barreras de acceso (P. Cl-
nico, 119-7).
A los usuarios les falta una mejor educacin en sa-
lud y generar consciencia sobre la enfermedad para
un atencin oportuna. (P. Clnico, 111-8).
La pasividad de los usuarios facilita la negacin del
acceso (P. Administrador, 16-4).
La tramitologa, como estrategia adminis-
trativa de contencin de costos, atraviesa todo el
sistema y adquiere connotaciones muy variadas.
Esta se visualiza en todos los actores instituciona-
les, destacndose en los excesivos controles de las
EPS para autorizar servicios y en la fragmentacin
de la responsabilidad frente al pago, en las moda-
lidades de contratacin y en la transferencia del
riesgo fnanciero a los prestadores.
Finalmente, la infraestructura hospitalaria,
como elemento fundamental para el acceso a los
servicios, mostr caractersticas diversas en las seis
ciudades abordadas por el estudio que, sin agotar
una comprensin sufciente de sus caractersticas
por no ser objeto de la investigacin en trminos
de cantidad y tipo, fueron caracterizadas por los
participantes as:
En Bogot y en Medelln se evidenci que,
a pesar de la existencia de una relativa sufciencia
de la red, al parecer, sta no alcanza a satisfacer la
demanda. Para Barranquilla se resalt el deterioro
creciente de la red pblica, paralelo al crecimien-
to rpido de la red privada. En Bucaramanga se
enunci la presencia de una defciente capaci-
dad instalada. En Pasto se caracteriz el colapso
de las redes pblica y privada y la saturacin del
Hospital Departamental de tercer nivel como con-
secuencia de ello. Y en Leticia se manifest que la
red pblica ha sido saqueada, disminuyendo cada
vez ms su capacidad resolutiva, mientras conco-
mitantemente crece la oferta privada. All no hay
un hospital de III nivel que cubra la necesidad de
atencin especializada.
2.3. Consecuencias de los problemas de
acceso
Todas las limitaciones para el acceso anterior-
mente enunciadas, denotaron consecuencias en
diferentes facetas de la atencin en salud en los
distintos actores, a saber:
a) Los pacientes y sus familias son los ms afec-
tados: ellos sufren la cronicidad y las compli-
caciones de las patologas, el abandono de los
tratamientos, las muertes de la poblacin ge-
neral y obsttrica por barreras econmicas de
acceso ante la inoperancia de las entidades de
control del sistema. Al respecto se dijo:
Uno observa cmo llegan solicitudes de servicios
ac a la IPS de gente que lleva un ao esperando
que le realicen una ecocardiografa por un proble-
ma cardaco severo, donde ya llegan prcticamen-
te, segn me dicen las personas del servicio, en
unas condiciones casi premortem, o sea cuando
precisamente ese examen, poco va a contribuir a
mejorar la situacin del paciente porque lo que va
a decir el mdico es, aqu no hay nada que hacer
ya (P. Administrador, 05-14).
Han muerto indgenas por negacin de la remi-
sin oportuna y los entes de control no actan
(Usuario, 175-12).
Cuando llegan las pacientes obsttricas compli-
cadas al lll nivel ya no hay nada qu hacer (P. Cl-
nico, 66-6).
Entonces muchas veces la paciente llega aqu,
pero ya llega complicada y se nos muere en el
hospital en menos de 24 horas, o menos de 12
horas, o llega la paciente en mal estado, se le hace
un procedimiento, termina en la UCI y en la UCI se
nos muere o se nos deteriora la paciente (P. Clni-
co, 130-7).
b) Se generan gastos adicionales para los hoga-
res por compra de medicamentos. Estas situa-
ciones fueron destacadas por los actores as:
Hay muchas cosas, muchsimas cosas que en-
tregan incompletas. Los medicamentos, muchas
veces, aunque son POS, no los tenemos (Usuario,
69-4).
La demora en la atencin genera gastos de susten-
to a pacientes y a sus familias que viajan a Leticia
(Usuario, 185-4).
c) Se observ que la automedicacin y la formu-
lacin por personas no competentes para ello,
adquieren relevancia entre la poblacin, como
lo relata un profesional entrevistado:
...hace unos das estaba en el parque de la 93, por
ah hay una droguera; entonces yo le iba a comprar
algo a mi esposa y adelante mo haban dos chicas,
una estaba enferma con una infeccin urinaria crea
ella, entonces le pregunt al seor farmaceuta: oiga
mire yo creo que tengo una infeccin urinaria. En-
tonces el tipo sac y le vendi un antibitico. Yo me
fj en lo que le vendi y le dije: oiga seor usted
sabe cuales son los efectos adversos de la droga
que le acaba de dar a esa nia?...El tipo se molest,
se puso bravo y no me atendi; y digo yo: si esto
pasa en el parque de la 93, pues que pasar en los
sitios perifricos, no? (P. Clnico, 66-12).
d) Las IPS reciben el impacto de los problemas de
acceso expresado en la congestin de los ser-
vicios de urgencias. Esto se da, en parte, por la
falta de respuesta oportuna, las barreras geo-
grfcas y la tramitologa exigida para acceder
a una consulta externa, ante lo cual los usua-
rios optan por esperar que su situacin de sa-
lud empeore o exageran la sintomatologa
para que amerite una atencin por urgencias.
Adicionalmente, se referenci el insufciente
recurso humano para atender la demanda de
urgencias. Algunas expresiones de los entre-
vistados dan cuenta de estos aspectos:
La demanda no atendida en otros sitios genera
congestin del servicio de urgencias (P. Adminis-
trador, 91-10).
Realmente porque hay mucha gente esperando,
pero mi familia prefere siempre entrar por urgen-
cias, tienen que estar con una febre alta, con un
dolor de odo intenso como para meternos todos.
Por urgencias, es la nica forma que es rpida la
atencin; es mucho ms rpido que llegar, sepa-
rar una cita y esperar hasta la semana que viene
(Usuario, 162-2).
Nosotros tenemos una buena oportunidad en los
servicios ambulatorios, pero tenemos una oportu-
nidad defciente en urgencias para el triage, Por
qu? Precisamente, el que la institucin brinde la
atencin que brinda, hace que mucha gente de-
mande el servicio y sobre todo que la gente ya tie-
ne conciencia de que por urgencias lo atienden en
cualquier institucin (P. Administrador, 91-11).
e) Prdida de calidad en la atencin, dado que los
profesionales asumen responsabilidades supe-
riores a sus capacidades y recursos, llevando a
prdida de la calidad del acto mdico.
Aqu, en esta zona es un poco complicado. De lo
que sufrimos aqu los mdicos y el paciente sobre
todo, es la cuestin de la referencia, porque la va
de acceso es muy difcil, porque muchas veces
hemos tenido problemas con los vuelos; no llega
vuelo el da, el paciente est complicado, o llovi
mucho (P. Clnico, 156-1).
O en otras ocasiones se ven obligados a
hacerle el juego a las estrategias administrativas
retardando la solucin a los problemas de salud:
Entonces uno no puede tomar una decisin
adecuada con ellas, muchas veces se diferen las
cirugas porque no hay cubrimiento; siempre y
cuando la patologa no interfera en la vida de las
pacientes, siempre diferimos un poco los procedi-
mientos de pacientes que tienen carn subsidiado,
o carn que no tiene un buen cubrimiento ac (P.
Clnico, 130-5).
f ) Finalmente, se dijo que todo este esce-
nario trae consigo elevados gastos en salud
para el Estado, manifestados, entre otras razo-
nes, por el aumento en los costos ocasionados
por los problemas de red y el incremento de
las acciones de tutela.
Los mismos especialistas le aconsejaban a los
usuarios que pongan tutela (Usuario, 131-16).
Las acciones de tutela estn causando gastos exce-
sivos en salud, afectando la equidad y la solidaridad
del sistema (P. Administrador, 121-7).
2.4. Esfuerzos de algunos actores para mejorar
el acceso
En medio del panorama descrito previamente,
se apreciaron acciones desarrolladas, algunas
veces por los actores, con el fn de mejorar la
posibilidad del acceso a los servicios. Entre ellas
se destacan:
a) Algunos entes territoriales acuden a funciona-
rios puente, mediante el nombramiento de
representantes de las asociaciones de usuarios
que, con conocimiento sobre los derechos y
deberes y de los planes de benefcios, orien-
tan a las personas de zonas urbanas margina-
das y de zonas rurales sobre los trmites para
acceder a los servicios. Se evidenci como re-
levante la misin cumplida por los Promotores
de Salud en Leticia y en Pasto, quienes asumen
la responsabilidad de acompaar a los miem-
bros de las comunidades que representan,
hasta encontrar los medios de desplazamien-
to y la asignacin de citas. Al respecto seala-
ba una usuaria:
Desde un tiempo ac, con la formacin de la Junta
de Usuarios aqu en el Hospital, hay varios munici-
pios que mandan a una persona, como en el caso
mo, que haga el acompaamiento y canaliza a los
pacientes. Nosotros hacemos seguimiento de la pa-
tologa, a veces les apoyamos en la consecucin de
los medios de diagnstico (Usuario, 131-22).
b) Algunas IPS disean estrategias facilitadoras
del acceso, tal como el incremento del nme-
ro de mdicos disponibles, con el fn de ofre-
cer horarios extendidos. En otros casos el hos-
pital atiende al usuario sin afliacin, aunque
no tenga la certeza de que este servicio va a
ser pagado por el ente territorial y por tanto lo
tendr que cubrir con recursos del hospital.
El hospital subsidia, con recursos propios, costos
de pacientes pobres sin seguridad social (P. clni-
co, 06-9).
Cuando est en juego la vida del paciente, la IPS
suministra medicamentos no POS. Luego se arregla
con la EPS/ARS (P. Clnico, 100-4).
Por orden del director de la IPS, no devolver ningn
paciente en urgencias. Se atiende la urgencia y lue-
go vemos quin paga (P. Administrador, 100-5).
c) El uso de la interconsulta o mediacin de m-
dicos con profesionales amigos, aprovechan-
do sus contactos con especialistas con quienes
tienen vnculos de amistad, para hacer inter-
consultas y para la priorizacin de pacientes
urgentes, como lo refeja el testimonio de un
mdico al decir:
el Centro Regulador de Urgencias, se demora
un poco y a veces mucho, porque ellos dicen que
tienen que preguntar si en este hospital hay cama.
No s si ser verdad o no. Ms bien uno opta por
los amigos que estn trabajando en urgencias en
los hospitales universitarios y los llama y les manda
los pacientes directos (P. Clnico, 125-7).
Todas las expresiones antes presentadas
refejan el sentido tico de algunos profesionales
e instituciones que centran su atencin en el res-
peto a la vida y al derecho a la salud como premisa
fundamental.
d) El estmulo a la bsqueda de la atencin pri-
vada es una salida a las limitaciones de acceso.
Sin embargo, a pesar de resolver la necesidad
puntual de los usuarios, en defnitiva, incre-
menta los gastos para ellos y sus familias.
e) En otros casos, la poblacin acude a la medi-
cina tradicional o busca opciones en las me-
dicinas alternativas como medio para mante-
ner y mejorar su salud.
mi mam, que en paz descanse, tambin muri
por cncer en la matriz. Yo tambin hice esas dili-
gencias, mi mam iba para el hospital y los mdicos
lo nico que le formulaban eran pastas y ms pas-
tas. Entonces mi mam me deca que esas pastas
no le hacan efecto. Ella incluso me lleg a decir que
los mdicos no saban nada; hasta que un da, ya
de tantas pastas, mi pap le haba preparado unos
vegetales, y esos vegetales ya le estaban haciendo
efecto (Usuario, 185-6).
Adicionalmente, algunas instituciones reco-
nocen a los promotores de salud y a las organiza-
ciones comunitarias, defensoras de sus derechos,
como sus aliados inmediatos y, stos a su vez, ven
en las instituciones de salud el medio para pocisio-
nar y hacer valer sus creencias y costumbres.
Hay algunos que quieren construir poltica a base
de organizaciones nacionales y departamentales.
Es el caso del reconocimiento a nuestra medicina
tradicional, como una poltica pblica para pueblos
indgenas y as lo hemos trabajado a nivel nacio-
nal entonces qu es lo que estamos querien-
do?... que ms instituciones a nivel regional, na-
cional y local reconozcan el valor y la importancia
que tiene la medicina tradicional. Quiero decirle
con esto que el derecho al acceso en salud como
persona y como pueblo. Nosotros hemos visto la
gran importancia que tiene la medicina tradicional
(Usuario, 185 -18).
f ) La utilizacin de mecanismos legales es cada
vez ms frecuente, acudiendo a los medios
constitucionales establecidos en el Derecho
de Peticin y la Accin de Tutela como herra-
mientas efectivas para lograr el acceso. Son
ejemplos de lo descrito:
Para lograr el acceso a servicios algunos pacien-
tes acuden a derechos de peticin y/o la tutela (P.
Clnico, 141-4).
A los pacientes que ponen tutela, cuando llegan,
toca por obligacin atenderlos y rpido (P. Ad-
ministrador, 45-5)
3. Discusin
El aseguramiento no es garanta de acceso a los
servicios de salud. Detrs de las afrmaciones re-
saltadas por parte de los entrevistados en relacin
con el rol de las entidades responsables del ase-
guramiento, subyace un escenario donde hay un
entramado de relaciones complejas, en las cuales,
el valor predominante es el de las fuerzas de un
mercado competitivo que se impone por encima
del bien preferente y meritorio de la salud de la
poblacin, lo cual afecta el acceso a los servicios
y, por lo tanto, el derecho a la salud.
Aunque se percibe que el nuevo modelo de
aseguramiento les dio la oportunidad a las perso-
nas de escasos recursos econmicos para acceder
a algunos servicios, a los cuales antes no tenan
acceso, especialmente a aquellos que implican
la utilizacin de alta tecnologa para la atencin
a enfermedades de alto costo, son muchas las
voces que hablan de la falta de accesibilidad real,
oportunidad y efciencia en la prestacin de los
servicios de salud.
De lo manifestado por los entrevistados se
puede concluir que el aseguramiento, como estra-
tegia para reconocer los derechos de la atencin
en salud, fue convertido por las entidades asegu-
radoras en un fn en s mismo, perdiendo su fun-
cin de medio para el acceso y privilegiando sus
intereses econmicos sobre la obligacin que les
ha sido asignada por el SGSSS, de promover, recu-
perar y mantener la salud de sus afliados.
Adems, el incremento en coberturas en
afliacin est atravesado por fenmenos como:
La segmentacin de la poblacin por esque-
mas de aseguramiento
Los planes de benefcios diferenciales por tipo
de afliacin y grupos de poblacin que plan-
tean un escenario de inequidad, a lo cual se
le agrega la fragmentacin de dichos planes
por las administradoras de planes de benef-
cios en los procesos de contratacin
La multiafliacin a la que recurre la poblacin
que, subsecuentemente, margina de las posi-
bilidades de acceso al aseguramiento a otros
pobres.
Adicionalmente, la gestin del asegura-
miento, centrada en la rentabilidad, trae consigo
la bsqueda de la afliacin de poblacin con perfl
de baja siniestralidad, la imposicin de mltiples
mecanismos de contencin de costos en detri-
mento de la calidad de la atencin, y la transferen-
cia del riesgo fnanciero a los prestadores, a travs
de los procesos de contratacin por capitacin.
Similares hallazgos fueron obtenidos por
Vega,
14
quien afirma que la actual reforma del
sistema de salud tuvo como uno de sus objetivos es-
tablecer las condiciones para la intervencin de las
fuerzas del mercado en el sector. La accin de estas
fuerzas, junto con las de un Estado minimizado, bus-
ca el control de la conducta y comportamiento de los
individuos para estimular el auto-cuidado de la salud
de acuerdo con ciertos patrones preestablecidos, y el
control de la demanda y oferta de los servicios mdi-
cos y de sus costos para disminuir el gasto pblico y
garantizar las ganancias de los agentes del sistema.
Contina expresando el autor: He sostenido tam-
bin que estas fuerzas han legitimado un sistema que,
a largo plazo, parece generar nuevas desigualdades,
y coartar el desarrollo de la libertad de las comunida-
des y de los individuos.
15
El modelo de atencin que sustenta el SGS-
SS desatiende las particularidades de contexto
geogrfco, social y cultural de los colombianos,
desnuda la carencia de polticas pblicas slidas
y continuas que atiendan a las peculiaridades re-
gionales, y viola lo establecido por la Corte Consti-
tucional
*
que consagra el derecho a la salud como
un derecho fundamental, en conexidad con el
derecho a la vida,
16,17,**,18
incurriendo de manera
sistemtica en la negacin de la posibilidad de un
acceso real a los servicios de salud.
Adicionalmente, la pobreza estructural a la
que est sometida buena parte de la poblacin,
sumada a las barreras institucionales que desa-
rrollan los agentes del mercado que administran
el aseguramiento, generan mayores inequidades
y condiciones de prolongacin a las barreras de
acceso.
Por su parte, las IPS, inmersas en la trampa
de los juegos del mercado, debatindose entre las
alternativas de la supervivencia en el sistema y la
gestin, centrada en el ofrecimiento de servicios
con calidad como garante de un derecho ciuda-
dano, se convierten simultneamente en vctimas
y victimarios, cuando subordinan la oferta de ser-
vicios de salud a las condiciones de contratacin
y a las estrategias de pago impuestas por las ase-
guradoras, como agentes del mercado.
Los servidores de la salud y los usuarios,
eslabones fnales de la cadena de la decisin en
el entramado del acceso a los servicios de salud,
son quienes deben cargar sobre sus hombros las
consecuencias de todos los problemas de acceso
y quienes se enfrentan en el da a da a los trauma-
tismos generados por la tramitologa impuesta por
las normas del sistema y por los actores responsa-
bles del aseguramiento.
Las carencias de infraestructura y dotacin
por las que atraviesa la red de prestadores se cons-
tituyen en un obstculo adicional que agrava el
escenario contextual y la tramitologa que precede
al momento de la atencin en salud.
Lo expresado, confrma lo dicho por Her-
nndez en el sentido de que el mercado slo lo-
gra otorgar un derecho contractual que resulta in-
sufciente para el derecho a la salud, en su acepcin
ms amplia
19
y lo sealado por Echeverri cuando
asevera que: la puesta en marcha de la Ley 100 de
93, no solo ha profundizado las inequidades, sino que
ha generado nuevas desigualdades injustas y regre-
sivas

.
20
De igual manera, los hallazgos refrendan
las conclusiones de Meja, Snchez y Tamayo al
formular que las barreras fnancieras se constituyen
en el principal obstculo para no acceder a servicios
de salud para los ms pobres.
21
Las consecuencias sealadas a partir de las
limitaciones para el acceso, plantean un pano-
rama en el que la poblacin se ve sometida a la
* La Corte ha concluido que algunos de los derechos contenidos en el Captulo II del Ttulo II de la Carta Poltica son
derechos fundamentales por conexidad, esto es, que an cuando no han sido denominados como fundamentales por
el constituyente, adquieren el carcter de fundamentales en virtud de la ntima e inescindible relacin con otros derechos
fundamentales, de forma que si no fueren protegidos en forma inmediata los primeros se ocasionara la vulneracin o
amenaza de los segundos. (Arbelez M. Diez aos de proteccin constitucional del derecho a la salud: La jurisprudencia
de la Corte Constitucional Colombiana, p.35)
** F.j. 2.3. Al respecto pueden consultarse tambin las sentencias T-200 de 1993 M.P. Carlos Gaviria Daz, T-447 de 1994 M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa, T-067 de 1994 M.P. Jos Gregorio Hernndez, T-192 de 1994 M.P. Jos Gregorio Hernndez, T-
645 de 1996 M.P. Alejandro Martnez Caballero, T-042 de 1996 M.P. Carlos Gaviria Daz, SU-039 de 1998 M.P. Hernando
Herrera Vergara, T-177 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Daz.
prolongacin y agravamiento de su enfermedad,
se incrementa el riesgo de mortalidad general y
obsttrica y se marca un deterioro en la salud p-
blica de la poblacin.
Todo este escenario genera respuestas
inadecuadas de la poblacin como son: a)
la automedicacin y la urgentizacin de los
servicios; b) impulsa a las personas al incremento
desbordado de las acciones de tutela como
instrumento salvador para poder ejercer sus
derechos constitucionales a la salud, a la vida,
a la integridad personal y a la seguridad social;
c) obliga a los profesionales de la medicina a
asumir responsabilidades que trascienden a sus
competencias y recursos y, fnalmente, d) genera
un efecto refractario sobre la efciencia del sistema
de salud al incrementar los costos fnales de la
atencin, por los efectos que sobre la equidad y
la solidaridad del sistema pueden ocasionar las
erogaciones que se realizan por va de las acciones
de tutela.
A la luz de los hallazgos, es posible afrmar
que a pesar del empeo de algunos actores por
mejorar el acceso a los servicios de salud, estos
esfuerzos, al parecer, han resultado insufcientes
frente a la negacin sistemtica y prolongada
del acceso efectivo a los servicios de salud por
las fuerzas del mercado que profundizan las
inequidades.
Lo anterior nos lleva a pensar que detrs de
las difcultades de acceso expresadas en estos ha-
llazgos subyace el reto de asumir la tarea sealada
por Sen cuando invita a pensar que La equidad en
salud no concierne nicamente a la salud, vista ais-
ladamente, sino que debe abordarse desde el mbi-
to ms amplio de la imparcialidad y la justicia de los
acuerdos sociales, incluida la distribucin econmica,
y prestando la debida atencin al papel de la salud
en la vida y la libertad humanas.
22
De todo lo narrado, se desprende como
conclusin que los actores institucionales sufren
el impacto de los problemas de acceso, expresa-
dos en la congestin y urgentizacin de los ser-
vicios; los profesionales asumen responsabilidades
superiores a sus capacidades y recursos, llevando
a la prdida de la calidad del acto mdico y al des-
concierto laboral entre los servidores de la salud;
consecuentemente, todo este escenario lleva a
elevados gastos en salud para el Estado, manifes-
tados, entre otras razones, por el incremento en
los costos derivados de los problemas de red y del
incremento de las acciones de tutela, cuyo costo
recae sobre la rama judicial. Pero lo ms crtico en
todo este escenario, son las implicaciones que so-
bre la dignidad humana y el bienestar individual y
colectivo trae consigo esta incapacidad del sistema
para brindar la proteccin social a los derechos a
la salud y a la seguridad social, consagrados en la
Constitucin Poltica de 1991 y en los tratados in-
ternacionales asumidos por Colombia como ga-
rantes del Estado Social de Derecho.
Mahatma Gandhi, en alguna ocasin expre-
s: Los fnes y los medios no son separables. No se
pueden tener altos ideales y ruines mtodos, porque
estos se terminarn tragando a los fnes.
4. Conclusiones
A la luz de los hallazgos y la discusin se puede
concluir que:
- La pretensin del SGSSS de garantizar un incre-
mento de las coberturas en salud mediante la
estrategia del aseguramiento de la poblacin,
no ha logrado ser garanta real de acceso a los
servicios de salud en Colombia.
- Aunque la poblacin de menores recursos ha
logrado acceder a algunos servicios que antes
no tena, especialmente aquellos que implican
la utilizacin de tecnologa avanzada para las
patologas de alto costo, el acceso a los servi-
cios de salud est lleno de barreras de ndole
econmico, cultural, administrativo y poltico,
que impiden el goce efectivo del derecho a la
salud.
- El modelo de atencin del SGSSS no atiende las
identidades regionales y las particularidades
geogrfcas, sociales y culturales, violando el
derecho a la salud de muchos colombianos.
- A la segmentacin inequitativa de la pobla-
cin, establecida por los planes de benefcios,
se agrega la fragmentacin de la atencin por
los intermediarios del sistema. El convertir el
aseguramiento en fn, ms all de su funcin
de medio, ha propiciado que los nuevos ac-
tores del mercado, en pos del favorecimiento
de sus intereses de lucro, nieguen sistemti-
camente el acceso efectivo a los servicios me-
diante la implementacin de barreras adminis-
trativas y tramitolgicas.
- Las consecuencias de los problemas de acce-
so recaen sobre los actores que ocupan el es-
labn fnal en la cadena de las decisiones en
salud, sobresaliendo la prdida de la calidad de
la atencin institucional y las decisiones en el
acto mdico, el acto del cuidado de enferme-
ra, entre otros, pero fundamentalmente con-
lleva a un incremento de la morbilidad y mor-
talidad y a un detrimento en la salud pblica.
- Los esfuerzos de los servidores de la salud, bus-
cando asumir acciones, muchas veces superio-
res a sus responsabilidades y competencias, y
especialmente las acciones emprendidas por la
poblacin, centradas en la bsqueda de terapias
alternativas, la automedicacin, la atencin pri-
vada y las acciones de tutela, resultan insufcien-
tes para vencer los obstculos generados por la
negacin sistemtica de los actores del merca-
do al derecho constitucional a la salud.
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10 Echeverri Lpez E. La salud en Colombia: abriendo el si-
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de 2002, en la Universidad Nacional de Colombia y en el
marco de la Ctedra Manuel Anczar. Bogot D. C.: Rev
Gerencia y Polticas de Salud. N 3, 2002. p. 76-94.
11 Vega Romero R. Dilemas ticos contemporneos en
salud: el caso colombiano desde la perspectiva de la
justicia social. Versin transcrita de la conferencia pre-
sentada en la Ctedra Manuel Anczar. Dilemas y pers-
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Len de Greif, abril de 2001, Universidad Nacional de
Colombia. Revista Gerencia y Polticas de Salud. N 2,
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13 Franco Giraldo . Situacin de salud colombiana. Prin-
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servatorio de la seguridad social (Facultad de Ciencias
Econmicas, U. de A.). Medelln: 2005, No. 11. p. 4 y 6.
14 Vega Romero R. Op. Cit., p. 1.
15 Ibd., p.1.
16 Arbelez Rudas M. Diez aos de proteccin constitucio-
nal del derecho a la salud: La jurisprudencia de la Corte
Constitucional Colombiana (1991-2001). p. 35.
17 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-571 de
1992. M.P. Jaime Sann Greifenstein.
18 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008.
M.P. Manuel Jos Cepeda.
19 Hernndez lvarez M. Op. Cit., p. 121.
20 Echeverri Lpez E. Op. Cit., p. 1.
21 Meja Meja A, Snchez Gandur A F, Tamayo-Ramrez J C.
Op. Cit., p. 26.
22 Sen A. Op. Cit., p. 1.
nocimiento y la tecnologa disponible, con soporte
en los principios ticos; la calidad percibida por los
propios usuarios, que toma en cuenta las condi-
ciones materiales, psicolgicas, administrativas y
ticas en que dichas acciones se desarrollan.
Refrindose a la calidad tcnica, Donabbe-
dian
3
tambin incluye la aplicacin de la ciencia y la
tecnologa mdicas, de un modo que proporcione
los mximos benefcios para la salud, sin aumen-
tar los riesgos. La calidad es, por consiguiente, la
medida en que se espera que la atencin sumi-
nistrada logre el equilibrio ms favorable entre los
riesgos y los benefcios. El modelo conceptual de
Donabbedian abarca tres aspectos del control de
la calidad: estructura, proceso y resultados.
En este mismo sentido, Dueas
4
hace nfa-
sis en las tres dimensiones de la calidad en los servi-
cios de salud: la dimensin tcnico-cientfca, con la
cual se pretende garantizar servicios seguros a los
usuarios dentro de la balanza riesgo-benefcio; la
dimensin administrativa, referida al apoyo logs-
tico de la atencin, los procesos de atencin de
que dispone la organizacin y las relaciones entre
prestadores y consumidores. La dimensin huma-
na, tradicionalmente desconocida y poco tratada
cuando se habla de calidad, aunque es la parte
CALIDAD DE LOS SERVICIOS Y SU RELACIN
CON LAS DECISIONES EN LA ATENCIN EN SALUD
Julin Vargas J.
Gloria Molina M.
1. Introduccin
La calidad ha sido defnida como el conjunto de ca-
ractersticas de un bien o servicio que logran satis-
facer las necesidades y expectativas del usuario o
cliente.
1
Independientemente del enfoque que se
adopte, el tema ha venido cobrando creciente im-
portancia, no solo en el sector privado productivo,
sino tambin en los sectores pblicos sociales.
En lo referente al sector salud se han difun-
dido varias defniciones. Entre las ms relevantes
tenemos la adoptada por Donabbedian
2
, quien se
refere a la calidad, como el hecho de proporcionar
al paciente el mximo y ms completo bienestar,
despus de haber considerado el balance de las
ganancias y prdidas esperadas, que acompaan
el proceso de atencin en todas sus partes. Esta
calidad recoge el pensamiento tcnico de quienes
la aplican (mdicos, enfermeras, administradores)
con su cosmovisin y formacin acadmica.
En el mbito de los sistemas y servicios de
salud se suele aceptar que la calidad tiene dos
grandes dimensiones que estn relacionadas, aun-
que son diferentes: la calidad tcnica, que busca
garantizar la seguridad, efectividad y utilidad de las
acciones en pro de la salud, as como la atencin
oportuna, efcaz y segura de los usuarios de los
servicios, basada en la aplicacin racional del co-
Captulo 5
fundamental de la atencin en salud, ya que la ra-
zn de ser del servicio de salud es el ser humano
como un todo bio-sico-social.
El Instituto de Medicina de los Estados Uni-
dos de Amrica
e
defne la calidad como el grado
en que los servicios de atencin en salud: a) in-
crementan la probabilidad de alcanzar un resul-
tado deseado en salud y b) son consistentes con
conocimientos profesionales actualizados. A esta
defnicin se le debe agregar el componente sub-
jetivo de la calidad, que corresponde a la calidad
percibida por los usuarios.
La calidad tambin ha sido asunto priorita-
rio en la iniciativa sobre las Funciones Esenciales
de la Salud Pblica, desarrollada por la OPS. Dichas
funciones comprenden un conjunto de medidas
que el Estado tiene el deber de garantizar a toda
la poblacin, como base para mejorar la prctica
de la salud pblica y fortalecer el liderazgo de la
autoridad sanitaria en todos los niveles guber-
namentales.
6
Respecto del desempeo de estas
funciones esenciales de la Salud Pblica en las
Amricas, la Organizacin Panamericana de la Sa-
lud
7
encontr que la menor califcacin la obtuvo
la funcin de Garanta de la Calidad, tal como se
expresa en la Figura 5.1.
Para mejorar en este aspecto, los pases de-
ben centrar su gestin para el logro de esta novena
FESP en dos aspectos fundamentales:
La promocin de la existencia de los siste-
mas de evaluacin y el mejoramiento de su
calidad.
El fomento de la elaboracin de normas so-
bre las caractersticas bsicas que deben te-
ner los sistemas de garanta y mejoramiento
de la calidad.
Hasta hace poco, el nfasis se pona prin-
cipalmente en la estructura y en los aspectos de
regulacin, habilitacin, acreditacin, certifcacin
y licenciamiento. Sin embargo, en la actualidad los
procesos tambin tienen gran importancia, sobre
todo aquellos que se orientan a garantizar la segu-
ridad de las intervenciones mdicas, quirrgicas,
de cuidado de enfermera y de ayuda teraputica
y rehabilitacin, a fomentar la evaluacin de las
0,57
0,63
0,54
0,46
0,52
0,44
0,56
0,36
0,21
0,35
0,71
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
Garanta de Calidad
FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11
Fuente: OPS. Documento tcnico HSP/HSO, 2000.
Figura 5.1. Desempeo de las FESP en la Regin de las Amricas
79 Calidad de los servicios y su relacin con las decisiones en la atencin en salud
tecnologas, el empleo de intervenciones mdicas
basadas en pruebas confrmatorias, la atencin
protocolizada y el empleo de indicadores que per-
mitan medir el desempeo de los servicios.
En relacin con los resultados, la defnicin
del estado de salud se ha ampliado paulatinamen-
te hasta abarcar el equilibrio emocional y social del
paciente, adems de su condicin fsica. Se con-
sidera importante no solo prolongar la vida, sino
tambin mejorar su calidad, aminorando el dolor
y las minusvalas o disfunciones; procurando que
el paciente pronto se encuentre en condiciones
de regresar al trabajo o de desempear activida-
des sociales y personales tiles, velando por su
bienestar y satisfaccin despus del tratamiento.
As mismo, cada vez es mayor la atencin a los
efectos econmicos directos e indirectos de todo
este proceso.
En lo que respecta a la calidad percibida
por el usuario, el inters se ha venido ampliando,
desde la mera percepcin del trato recibido en
el momento de la asistencia (que suele investi-
garse mediante encuestas post-hospitalizacin),
hasta abarcar todos los aspectos del proceso de
atencin: provisin de informacin, capacidad de
eleccin, gestin administrativa, hospedaje, conti-
nuidad de los cuidados entre niveles de atencin,
etc. De hecho, la calidad percibida (en su doble
dimensin humana y administrativa) fgura cada
vez ms como un factor que afecta y modula no-
tablemente a la calidad tcnica, tanto en trminos
de los procesos como de los resultados.
8
El reto fundamental para las autoridades de
salud en este nuevo siglo es garantizar el acceso de
toda la poblacin a servicios de calidad, cuyo costo
pueda ser enfrentado por la sociedad. Para lograr-
lo, debern defnirse estrategias y acciones claras,
que integren los intereses de los diversos actores
del sector de la salud. Adems, resulta convenien-
te que las autoridades de salud y los otros actores
involucrados exploren el tema de la calidad, a fn
de: a) defnir y aclarar el concepto de calidad que
se va a adoptar en los programas; b) estudiar y dar
a conocer la situacin de la calidad de los servi-
cios de salud en los pases; c) dar prioridad a las
acciones que se deben llevar a cabo en el corto y
mediano plazo; d) lograr que las expectativas de
los prestadores y de los usuarios sean compatibles
con la disponibilidad de los recursos; e) defnir la
manera de incorporar al usuario y a la ciudadana
en el proceso; f ) investigar la relacin entre el cos-
to y la utilidad de los servicios que se prestan sin
atencin a la calidad (es decir, el costo real de la
falta de calidad); g) defnir los instrumentos cer-
tifcacin, acreditacin, licenciamiento, etc. que
van a utilizarse y a integrarse dentro de un progra-
ma; y h) prestar atencin, desde un principio, a los
aspectos antropolgicos y de gnero.
9
Las autoridades de salud son las responsa-
bles de uniformar los criterios para la implantacin
del concepto de calidad, los actores que debern
participar, los parmetros que debern regir, los
indicadores y estndares que se utilizarn y los
instrumentos ms apropiados y compatibles con
el tipo de proceso que se va a desarrollar. En este
sentido, el Programa de Garanta de la Calidad de
la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Inter-
nacional
10
aconseja que puede ser muy til tener
en cuenta cuatro principios bsicos a la hora de
establecer programas nacionales de garanta de
la calidad: a) que se orienten hacia la satisfaccin
de las necesidades y expectativas del paciente y
de la comunidad servida, o sea, hacia la atencin
centrada en el paciente; b) que se concentren en
los sistemas y procesos de prestacin de servicios;
c) que utilicen informacin para analizar la pres-
tacin de servicios, y d) que alienten un enfoque
de trabajo en equipo para resolver problemas y
mejorar la calidad.
Para dar respuesta a estos lineamientos in-
ternacionales, el marco normativo que establece
el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad
de la Atencin en Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud en Colombia, reglamen-
tado por el Decreto 1011 de abril de 2006, defne
dicho sistema como el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos, de-
liberados y sistemticos, que desarrolla el sector
salud para generar, mantener y mejorar la calidad
de los servicios de salud en el pas.
11
La Atencin
en Salud es defnida all, como el conjunto de ser-
vicios que se prestan al usuario en el marco de los
procesos propios del aseguramiento, as como de
las actividades, procedimientos e intervenciones
asistenciales en las fases de promocin y preven-
cin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que
se prestan a toda la poblacin. Establece el Minis-
terio de la Proteccin Social,
12
que la Calidad de la
Atencin de Salud se entender como la provisin
de servicios accesibles y equitativos, con un nivel
profesional ptimo, que tiene en cuenta los recur-
sos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin
del usuario. Indica adems el precitado Decreto,
que la evaluacin y el mejoramiento de la Calidad
de la Atencin en Salud deben tener las siguientes
caractersticas:
Accesibilidad. Entendida como la posibili-
dad que tiene el usuario de utilizar los servicios
de salud que le garantiza el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Oportunidad. Defnida como la posibilidad
que tiene el usuario de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pon-
gan en riesgo su vida o su salud. Esta caracters-
tica se relaciona con la organizacin de la oferta
de servicios en relacin con la demanda y con el
nivel de coordinacin institucional para gestionar
el acceso a los servicios.
Seguridad. Expresada como el conjunto
de elementos estructurales, procesos, instru-
mentos y metodologas, basados en evidencia
cientfcamente probada, que propenden mini-
mizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.
Pertinencia. Caracterizada como el grado
en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, de acuerdo con la evidencia cientfca,
y sus efectos secundarios son menores que los
benefcios potenciales.
Continuidad. Establecida como el grado
en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lgica y ra-
cional de actividades, basada en el conocimiento
cientfco.
El Sistema Obligatorio de Garanta de Cali-
dad de la Atencin en Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud consta de cuatro
componentes esenciales que son:
El Sistema nico de Habilitacin.
La Auditora para el Mejoramiento de la Cali-
dad de la Atencin de Salud.
El Sistema nico de Acreditacin.
El Sistema de Informacin para la Calidad.
El Sistema nico de Habilitacin fue def-
nido como el conjunto de normas, requisitos y
procedimientos, mediante los cuales se estable-
ce, se registra, se verifca y se controla el cumpli-
miento de las condiciones bsicas de capacidad
tecnolgica y cientfca, de sufciencia patrimonial
y fnanciera y de capacidad tcnico administrativa,
indispensables para la entrada y permanencia en
el sistema, las cuales son de obligatorio cumpli-
miento por parte de los Prestadores de Servicios
de Salud y los defnidos como tales, las Entidades
Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgi-
men Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Em-
presas de Medicina Prepagada.
13
Dicho sistema fue
reglamentado por la Resolucin 1043 de 2006.
El Programa de Auditora para el Mejora-
miento de la Calidad de la Atencin en Salud (PA-
MEC), igualmente reglamentado por la Resolucin
1043 de 2006, es el mecanismo sistemtico y con-
tinuo de evaluacin del cumplimiento de estn-
dares de calidad complementarios a los que se
determinan como bsicos en el Sistema nico de
Habilitacin. La Auditora para el Mejoramiento de
la Calidad de la Atencin en Salud implica:
14
La realizacin de actividades de evaluacin
y seguimiento de procesos defnidos como
prioritarios.
La comparacin entre la Calidad Observada y
la Calidad Esperada, la cual debe estar previa-
mente defnida mediante guas y normas tc-
nicas, cientfcas y administrativas.
La adopcin, por parte de las instituciones, de
medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parmetros pre-
viamente establecidos.
El PAMEC debe operar en los niveles de Au-
tocontrol, Auditora Interna y Auditora Externa.
El Sistema nico de Acreditacin fue deter-
minado como el conjunto de entidades, estn-
dares, actividades de apoyo y procedimientos de
autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin exter-
na, destinados a demostrar, evaluar y comprobar
el cumplimiento de niveles superiores de calidad
por parte de los actores del SGSSS que volunta-
riamente decidan acogerse a este proceso. Fue
reglamentado por la Resolucin 1445 de 2006 y
tiene como Misin, la de Mejorar la gestin por
calidad de las organizaciones de salud, mediante
un proceso voluntario de autoevaluacin y evalua-
cin externa, con unos estndares ptimos facti-
bles para mejorar la salud de los colombianos. Su
Visin es la de Ser el mecanismo fundamental y
de mayor credibilidad para direccionar el mejora-
miento de las instituciones de salud en Colombia.
Sus principios son los de gradualidad, efciencia y
confdencialidad.
El Sistema de Informacin para la Calidad,
reglamentado mediante la Resolucin 1446 de
2.006, es transversal a los dems componentes y
se convierte en el eje articulador del Sistema de
Calidad; tiene como objetivos, el estimular la com-
petencia por calidad entre los agentes del sector y
permitir orientar a los usuarios en el conocimiento
de las caractersticas del sistema, en el ejercicio de
sus derechos y deberes y en los niveles de calidad
de los actores institucionales, de manera que pue-
dan tomar decisiones informadas en el momento
de ejercer los derechos que para ellos contempla el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Se pretende con este anlisis entregar la
percepcin acerca de las dimensiones de la calidad
de la atencin en salud que tienen los entrevista-
dos en esta investigacin. Se resaltan los aspectos
que favorecen o difcultan la atencin con calidad
y las consecuencias de la presencia o ausencia de
la calidad en salud.
Los hallazgos interesan a las diferentes ins-
tancias de planifcacin, direccin y control del
sistema en la defnicin de polticas de atencin, a
las instituciones prestadoras de servicios de salud y
a los profesionales y usuarios de estos, en funcin
de sus deberes y derechos.
Estos resultados buscan contribuir a la com-
prensin de los aspectos que intervienen en la cali-
dad en la prestacin de los servicios de salud en el
SGSSS, marcados por la lgica del mercado y la ren-
tabilidad fnanciera, que difcultan la satisfaccin
de las necesidades del usuario. Con ellos, se invita
a construir una nueva tica social a la medida de
los requerimientos de los servicios de salud, muy
diferente de la misin empresarial, centrada en la
productividad y regida por principios neoliberales
que vulneran el derecho a la salud, expresado en
la Constitucin Poltica de Colombia de 1991, que
deba ser materializado a travs de la Ley 100 de
Seguridad Social.
2. Hallazgos
Las apreciaciones obtenidas de los entrevistados
en las seis ciudades dieron cuenta de aspectos
relacionados con la calidad de la atencin en sa-
lud, que para el anlisis y mejor comprensin se
agruparon en los siguientes aspectos:
Dimensiones de la calidad
Percepcin de la gestin de la calidad
- Aspectos que favorecen la calidad
- Aspectos que afectan negativamente la
calidad.
2.1 Dimensiones de la calidad
Los participantes en la investigacin abordaron su
percepcin de la calidad resaltando aspectos rela-
cionados con la gestin de la calidad de la atencin
en salud, en funcin de tres ejes conceptuales: la
calidad relacional, la calidad tcnico-cientfca en
el proceso asistencial y la adecuacin institucional,
como se expresa en la Figura 5.2. Manifestaron que,
idealmente, la calidad de la atencin debe girar
alrededor del usuario de los servicios de salud y
que para lograrlo es necesario fundar el trabajo en
los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguri-
dad, pertinencia y continuidad, establecidos en la
norma que reglamenta el Sistema Obligatorio de
Garanta de la Calidad (Decreto 1011 de 2006). Pero
expresaron que el logro de la cultura de la calidad
es un proceso que demora muchos aos.
Con respecto a la calidad relacional, los acto-
res sealaron que se fundamenta en el despliegue
de una atencin centrada en valores humanos,
que garantice una relacin interpersonal digna
del personal de salud con el paciente y su familia.
La humanizacin es la base del servicio, en contra-
posicin a la tendencia que pretende colocar a la
tecnologa por encima de la dimensin humana
de la atencin.
En relacin con la calidad tcnico-cientfca
en el proceso de atencin, se vislumbr por los par-
ticipantes que la oportunidad es la dimensin ms
signifcativa en relacin con la calidad percibida,
y est relacionada con la capacidad de respuesta
institucional en funcin de la racionalidad tcni-
ca y cientfca. Esta dimensin tcnico-cientfca
exige agotar todas las posibilidades teraputicas
en funcin del paciente y que los profesionales
e instituciones hagan valer la oportunidad en el
acceso como principio orientador. Al respecto un
entrevistado afrm:
La gestin de la calidad pone al usuario como
centro de la prestacin del servicio y se inspira en
la satisfaccin de sus necesidades, fundamentn-
dose en criterios de integralidad y sufciencia, ac-
cesibilidad y oportunidad y en la calidad tcnica y
relacional (P. Administrativo, 122-13).
La adecuacin institucional fue descrita
como las acciones que algunas instituciones han
realizado para contar con una planta fsica apro-
piada para la atencin, con disposicin de espa-
cios higinicos y el mantenimiento adecuado de
las instalaciones.
En algunas instituciones hay preocupacin
por la calidad y se mide por sus logros en el me-
joramiento de la salud de la comunidad. En ellas,
las decisiones administrativas deben ir en relacin
directa con la satisfaccin de los usuarios, la cual
est determinada por: DIME NS IONE S DE L A C AL IDAD
Us uario
c omo
c entro
S egn c riterios de
Ac c es ibilidad
Oportunidad
S eguridad
Pertinenc ia
C ontinuidad
oc es o de aos
Tres ejes c onc eptuales : C alidad relac ional
C alidad en el proc es o as is tenc ial
Adec uac in ins tituc ional
C ultura de la c alidad = pr
Fuente: la Investigacin
Figura 5.2. Dimensiones de la calidad
- Calidez
- Trato humano
- Formacin humanstica de los profesionales
- Tiempo dedicado a la atencin
- Lugar adecuado para la atencin
- Mecanismos de comunicacin e informacin
- Cumplimiento de los contratos.
Por otro lado, los entrevistados asumen que
la calidad implica un proceso cultural en las insti-
tuciones que toma tiempo para lograrlo. No bas-
ta con asumir la tarea puntual de avanzar hacia el
logro de la Habilitacin en Salud o desarrollar los
componentes del Programa de Auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en sa-
lud o iniciar los mecanismos formales conducen-
tes a la autoevaluacin frente a los estndares del
Sistema nico de Acreditacin, implica todo un
proceso transformador de las mentes de los ser-
vidores de la salud que pasa por un compromiso
irrestricto de brindar servicios con calidad humana
y tcnico-cientfca.
2.2 Percepcin de la gestin de la calidad
La cultura de la calidad pasa por el apoyo adminis-
trativo a la atencin en salud, basada en una ges-
tin enfocada al mejoramiento de los procesos, la
reestructuracin de los servicios y la adopcin de
unos criterios econmicos y fnancieros concilia-
dos con los de la pertinencia y la prctica clnica
basada en la evidencia. En este sentido el SGSSS
ha promovido la calidad.
La cultura de la calidad es un proceso que toma
aos parte de una buena poltica institucional
que involucre a todas las personas y procesos y
se enfoque a las necesidades de los pacientes (P.
Asistencial, 64-4).
Los criterios econmicos y fnancieros se concilian
con la normatividad y los criterios clnicos con la
pertinencia (P. Administrativo, 72-16).
La medicina basada en evidencia gua las decisio-
nes administrativas en compra de medicamentos e
insumos o modifcacin de protocolos de atencin
(P. Administrativo, 71-2).
En el Sistema Nacional de Salud se evidenci una
dbil gestin por la calidad. Por el contrario, en el
actual sistema se trabaja por alcanzar un asegura-
miento de la calidad (P. Clnico, 05-6).
A pesar del ideal de la calidad, descrito pre-
viamente, las manifestaciones de los entrevistados
sugieren que la gestin de la calidad en el SGSSS
tiene carencias relacionadas con problemas estruc-
turales ligados a la oportunidad, la pertinencia, la
continuidad, la seguridad y el acceso, la calidad del
recurso humano y la integralidad en el proceso de
atencin, como se expresa en la Figura 5.3.
Fuente: La investigacin
Figura 5.3. Carencias estructurales de la gestin de la calidad
oportuno
del rec urs o humano
Prdida de la integralidad
de la atencin
Manejo del error
Pertinencia en tratamientos
Mejoramiento proc es os
Rees truc turac in s ervic ios
Medic ina bas ada en evidenc ia
F alta de ac c es o
Dis minuc in de la c alidad
C onc iliac in clnico-ec onmic a
S u abordaje
Auditora adec uada
Apoyo adminis trativo
L a ges tin de la c alidad depende de aspectos estructurales
El abordaje de este problema estructural
exige de los actores institucionales, un compromi-
so grande del rea administrativa, el mejoramiento
continuo de los procesos, la reestructuracin de
los servicios, la conciliacin de los criterios clnicos
con los econmicos y el abordaje de las decisio-
nes con base en criterios de medicina basada en
la evidencia. Para su logro se requiere de un ejer-
cicio adecuado de la auditora mdica con nfa-
sis en la pertinencia de los tratamientos y en un
manejo preventivo del error en salud a travs del
seguimiento a los eventos adversos.
2.3 Aspectos que favorecen la calidad
Desde la perspectiva de los actores participantes
en la investigacin se destacaron situaciones atri-
buibles a los diferentes actores institucionales e in-
dividuales del sistema que inciden favorablemente
en la gestin de la calidad, los cuales se resaltan
en la tabla 5.1. Estos aspectos se vinculan con los
propsitos y el sistema de gestin en que enfati-
zan algunas instituciones (ver capitulo 9, Aspectos
de rectora, direccin, organizacin y gestin del
Sistema General de Seguridad Social en Salud).
A pesar del desarrollo desigual en la aplica-
cin de la normatividad e implementacin de los
componentes del Sistema Obligatorio de Garanta
de la Calidad, algunas voces expresan las bondades
relacionadas con los avances para alcanzarlo, liga-
das al direccionamiento estratgico, los procesos
asistenciales, administrativos, y el abordaje de los
marcos normativos en funcin del bienestar. Al
respecto se dijo:
Las polticas en salud del nuevo sistema han be-
nefciado la labor desde el punto de vista de la ca-
lidad y la efcacia en la atencin de la comunidad
(P. Clnico, 112-4).
El direccionamiento estratgico y la transparencia
garantizan el xito en la gestin (P. Admvo, 128-4).
El Sistema nico de Habilitacin ha sido un gran
generador de cambios (P. Clnico, 115-7).
Los procesos de acreditacin dan ventajas compe-
titivas para negociar (P. Asistencial, 06-7).
Los marcos normativos sobre calidad permiten
generar polticas de bienestar (P. Administrativo,
43-9).
La poltica institucional de calidad implica retroali-
mentacin permanente entre directivas y emplea-
dos (P. Clnico, 64-6).
Algunas Instituciones Prestadoras de Servi-
cios de Salud desarrollan gestin institucional que
contempla aspectos que favorecen la calidad, ta-
les como: una slida estructura administrativa de
las IPS; la participacin de los profesionales en las
Tabla 5.1. Aspectos que favorecen la calidad
Normas EPS IPS Profesionales Usuarios
Sistema nico
Habilitacin
PAMEC
Acreditacin
Algunas EPS
hacen i nte-
gracin en la
atencin con
red propia, lo
cual puede
favorecer la
continuidad
Enfoque hacia acreditacin
Docencia-Asistencia
Enfoque usuario
Gestin humana
Seguimiento a riesgos y eventos adversos
Respeto por la pertinencia mdica
Suministros adecuados
Gestin por procesos
Registros oportunos y adecuados
No discriminacin
Uso racional de protocolos y guas de
atencin
Implementacin de Comits de tica
Gestin participativa
Integralidad en la atencin
Coordinacin administrativo-asistencial
Registros adec-
uados del acto
mdico
Autocontrol
Par t i ci paci n
en deci si ones
administrativas
Manej o i nter-
disciplinario de
pacientes
Relacin inter-
personal
Empoderami ento
comunitario
Lderes con visin
integral de la calidad
y comprometidos
con la comunidad
Activos para recla-
mar derechos
Audi t or es de l a
gestin
decisiones administrativas; la fjacin clara de una
poltica orientada hacia la calidad, su difusin y el
trabajo incluyente para lograrla; una gestin hu-
mana basada en incentivos positivos y la educa-
cin continua; el manejo interdisciplinario de los
pacientes y el mejoramiento continuo a partir del
manejo del error; la conciliacin de los criterios
econmicos y fnancieros con los clnicos; son as-
pectos que favorecen la construccin de la cultura
de la calidad.
La IPS ha desarrollado procesos internos que me-
joran la calidad (P. Clnico, 61-4).
La calidad no es solamente dar cumplimiento a
una norma, debe convertirse en una forma de vida
Hospital con poltica de calidad exitosa involucra
al personal, hacindolo partcipe en consecucin
de logros (P. Clnico, 64-20).
Igualmente, los entrevistados resaltan los li-
neamientos nacionales sobre garanta de la calidad
y los esfuerzos de algunas instituciones de salud
por elaborar polticas centradas en el bienestar y
en la satisfaccin de los usuarios-pacientes, que
contrastan con el nfasis en la rentabilidad que le
imprimen otros a su gestin.
Hoy ya entienden que nosotros dependemos del
usuario y, que depende de la atencin nuestra si el
usuario se va a quedar o se va a ir; entonces esa es
una ventaja del nuevo sistema de seguridad social
Primero se atiende bien y despus se toman las
decisiones administrativas del caso (P. Adminis-
trativo, 91-5).
Nuestra calidad debe estar enfocada a la satisfac-
cin de la necesidad del cliente (P. Clnico, 123-3).
El usuario, el nio y su familia, son el foco de la
atencin, el rey en la institucin (P. Clnico, 146-
7).
La relacin entre el profesional de la salud
y los pacientes, desde la perspectiva humanstica,
se ve favorecida por las polticas institucionales
que promueven el desarrollo humano de sus co-
laboradores a travs de polticas de personal que
incentiven su satisfaccin. Estas, aunadas a las ac-
titudes ticas y al compromiso profesional con el
ser humano que sufre, infuyen positivamente en
la calidad.
Enfoque de enfermera bio-psico-social clave en la
calidad de la atencin (P. Clnico, 61-18).
Una poltica institucional de calidad basada en la
estabilidad laboral y salario oportuno, la educacin
continuada segn intereses institucionales y en
la evaluacin del personal por competencias, es
incentivo en calidad para los profesionales de la
salud (P. Clnico, 64-9).
La calidad humana de la atencin depende del
amor que el profesional tenga por el paciente y la
profesin. (P. Clnico, 112 -11).
Los entrevistados destacan que los proto-
colos de atencin y las guas de manejo, cuando
son bien elaborados y utilizados, pueden cumplir
un papel importante en la calidad de la atencin,
dado que promueven la racionalidad tcnico-cien-
tfca, brindan seguridad y, por ende, satisfaccin a
los usuarios. Esto se debe, en primer lugar, a que
la adopcin de guas y protocolos por parte de
las Instituciones de Salud contribuye a la unifca-
cin de los criterios usados para el manejo de los
pacientes, permitiendo una mayor continuidad
en los tratamientos, propiciando el encuentro
entre los profesionales de la salud, favoreciendo
la evaluacin del paciente y facilitando la estan-
darizacin de los procedimientos. En segunda ins-
tancia, la existencia de guas y protocolos con el
sufciente soporte cientfco disminuye, en parte,
la incertidumbre del acto mdico, ayudando en
la prevencin y deteccin de complicaciones o
eventos adversos, con lo que se brindan atencio-
nes ms seguras al paciente. Algunas palabras de
los entrevistados ilustran estos aspectos:
Cuando son guas y protocolos basados en evi-
dencias, quiere decir que se le est garantizando
a la persona una mayor seguridad, que lo que yo
le estoy haciendo es lo mejor que hay en cuanto a
evidencia cientfca (P. Clnico, 48-7).
Cuando tenemos protocolos construidos y orien-
tados por estudios investigativos basados en la
evidencia Esas entidades tienen menos eventos
adversos (P. Clnico, 115-11).
La implementacin de los protocolos disminuye la
mortalidad en obstetricia (P. Clnico, 130-7).
Para los administradores, por otro lado, la
implementacin de estos protocolos y guas fa-
cilita el uso racional de los recursos, permite la
conciliacin de los criterios clnicos con los fnan-
cieros y econmicos, ayuda a la optimizacin de
los procesos administrativos y clnicos y, adicio-
nalmente, favorece los procesos de seguimiento
y evaluacin a los procesos y procedimientos y al
recurso humano en salud:
Esos protocolos le ayudan a uno mucho, como
para organizar su trabajo, hacerlo bien, a monito-
rearlo y a controlarlo permanentemente (P. Admi-
nistrativo, 15-13).
En las instituciones que han hecho buenos ejerci-
cios de guas clnicas han estandarizado mucho las
atenciones (P. Administrativo, 110-12).
La participacin efectiva de los usuarios
de los servicios de salud en la identifcacin y
socializacin de las difcultades en los procesos
de atencin, facilitada por los mecanismos insti-
tucionales de participacin comunitaria, se con-
vierte en otro elemento de vital importancia en
el mejoramiento de la calidad en la prestacin de
los servicios. Los usuarios y sus lderes comunita-
rios bien informados sobre derechos y deberes,
redes de servicios, entre otros aspectos, ayudan a
un mejor diagnstico de las debilidades y riesgos
institucionales, lo que contribuye a una mejor ges-
tin de los servicios.
El usuario evidencia el problema y dialoga para
mejorar la calidad relacional con el personal de
salud. (Usuario, 124-3).
El apoyo a la gestin comunitaria en salud genera
satisfaccin con el servicio (Usuario, 131-12).
La participacin ciudadana es un mecanismo ef-
caz de calidad por la retroalimentacin que genera
Incorporar el lenguaje de aborgenes en la aten-
cin en salud mejora los servicios (P. Administra-
tivo, 167-8).
De otro lado, los entrevistados sealan que
la relacin entre los servidores de la salud y sus pa-
cientes, tiene elementos que inciden positivamen-
te en la calidad de la atencin y en la resolucin de
las necesidades en salud. Dentro de estos elemen-
tos se destaca el empeo del talento humano por
brindar al paciente la mayor informacin sobre su
estado de salud o sobre la enfermedad que pade-
ce, sus riesgos y cuidados, lo mismo que un trato
amable, respetuoso y emptico:
Mire, que uno lo dice, es por experiencia propia, si
t eres atendido por un mdico amable, un mdico
que te inspire confanza, t te sientes bien y como
que la enfermedad se apacigua (Usuario, 135-6).
Le dicen a uno cunto demora la quimioterapia,
le dicen a qu horas termina, le explican a uno qu
le van a colocar ellos son muy buenos ac con
nosotros (Usuario, 54-5).
Para nosotros como enfermeras, todava es ms
importante, la satisfaccin del usuario, la oportuni-
dad, ms bien que otras cosas (P. Clnico, 129-10).
2.4. Aspectos que afectan negativamente la
calidad
A pesar de los aspectos previamente descritos que
favorecen la calidad de los servicios, estos se dan
en aquellas instituciones que centran su gestin
en la salud y la vida. Sin embargo, al parecer una
gran parte de entidades de salud han centrado
su gestin en asegurar rentabilidad fnanciera, lo
que no ha favorecido la calidad y el acceso. As,
un buen nmero de los entrevistados afrm que
ha habido un deterioro progresivo de la calidad.
Esta ltima situacin se relaciona con las caracte-
rsticas y modelos de gestin de las instituciones
en particular (ver capitulo 9). Se aprecia un mayor
deterioro de las instituciones en las ciudades de
Leticia y Barranquilla, donde se observa una prdi-
da de capacidad fsica y resolutiva y la ausencia de
polticas que faciliten el adecuado funcionamiento
institucional, especialmente de las IPS pblicas, las
cuales estn sometidas al abandono de los Entes
de Direccin del Sistema y son presa del cliente-
lismo poltico que ha afectado negativamente las
instituciones en todos los aspectos.
Falta calidad en el actual sistema porque lo que
importa es atender a mucha gente y muy rpido
(P. Clnico, 12-22).
Hay grandes diferencias entre los servicios reci-
bidos por los diferentes regmenes de afliacin al
sistema (P. Administrativo, 71-7).
Intentando dar una explicacin a partir de
los hallazgos de la presente investigacin y agru-
pando a los actores institucionales y personales que
intervienen en las dinmicas de las decisiones en
salud, puede apreciarse un mayor peso relativo de
la responsabilidad sobre la dbil calidad ofrecida,
desde las normas, las EPS y los entes de direccin
del sistema, con menor proporcin de responsabi-
lidad para las IPS y los profesionales que intervienen
en el proceso asistencial y con mucho menos peso
especfco para los usuarios, que son quienes se ven
afectados por los resultados del proceso de aten-
cin, tal como lo representa la Figura 5.4.
ASPECTOS QUE AFECTAN
NEGATIVAMENTE LA CALIDAD
L a res pons abilidad rec ae s obre
NORMAS
E NTE S DE
DIRE C C ION
E PS
IPS
PROF E S IONAL E S
US UARIOS
Fuente: la investigacin
Figura 5.4. Responsabilidades de los actores en
la debilidad de la calidad ofrecida.
Segn los entrevistados, los aspectos que
inciden negativamente en la calidad son los si-
guientes:
a). Las restricciones de las normas y planes
de benefcios que limitan la calidad en la atencin,
dentro de las cuales se destacan:
Desde el Plan Obligatorio de Salud (POS), se
ha fragmentado la atencin al separar servi-
cios de promocin, prevencin, curacin y
rehabilitacin.
Distanciamiento entre contenido de las nor-
mas, las situaciones y necesidades en salud
reales de las personas de las diferentes regio-
nes y comunidades del pas.
A travs de las normas se ha entregado el
poder a los intermediarios, con los altos cos-
tos que esto implica, disminuyendo los re-
cursos que realmente llegan a convertirse en
servicios.
Las prohibiciones que la Ley establece rien
con el acceso, la equidad y la calidad en la
atencin.
Las siguientes afrmaciones son ejemplos
de los aportes de los entrevistados:
Por la responsabilidad fraccionada de atencin, el
profesional no tiene una visin ni atencin com-
pleta del usuario en los programas de tuberculo-
sis ni en el manejo de las maternas (P. Asistencial,
103- 4).
Polticas hechas por alguien sentado en un escrito-
rio afectan la calidad de la consulta del profesional
de enfermera (P. Asistencial, 65-7).
Si la EPS me lo autoriza yo se lo pongo, si no me lo
autoriza yo no se lo pongo (Usuario, 32-12).
Usted necesita estos exmenes, yo no se los pue-
do ordenar porque la ley me lo prohbe (P. Admi-
nistrativo, 47-8).
b). La gestin que realizan las EPS contradice
los principios de oportunidad, pertinencia e inte-
gralidad en la atencin. Los entrevistados anotaron
que la fragmentacin de la atencin del paciente,
dada por los caractersticas de contratacin de las
EPS con la red de prestadores, afecta la universa-
lidad e integralidad establecidas como principios
en la Ley 100, y adems, la restriccin en servicios
para contencin del costo en algunas EPS genera
defciencias en la pertinencia, continuidad y satis-
faccin de la atencin. Algunas expresiones que
ilustran esto son:
La red de referencia de pacientes es fragmentada
segn cada EPS, lo que lleva a falta de oportunidad
en atencin por hacerla slo en donde se tenga
contrato (Usuario, 13-3).
Algunas EPS sin alta sostenibilidad en el tiempo,
restringen los servicios para contencin del costo
El paciente requiere unos exmenes pero no se
los puedo ordenar porque la EPS lo prohibe (P.
Clnico, 47-7).
Algunas EPS dilatan la prestacin de la atencin
hasta que el paciente se canse, se vaya o se muera
(P. Clnico, 31-6).
c). Entre los aspectos relacionados con los
problemas de calidad en las IPS se resaltan los si-
guientes:
Rotacin improvisada o cambios frecuentes de
personal de salud en los diferentes servicios,
sin entrenamiento previo debido a la proble-
mtica laboral, en la que predominan los con-
tratos de corto plazo, con bajos salarios y sin
ningn tipo de seguridad social.
Atencin hospitalaria centrada en atencin de
patologas y no en atencin integral del pa-
ciente, perdiendo con ello oportunidades de
contacto para fortalecer acciones preventivas.
Estos aspectos se vinculan al hecho de hacer
solo aquello que genere una factura.
La disminucin en los tiempos asignados para
las consultas mdicas y de otros profesionales
ha generado un servicio de mala calidad.
Alta saturacin de pacientes en los servicios de
urgencias, relacionada con las limitaciones de
acceso en la consulta externa.
La sobresaturacin de la capacidad instalada
de los hospitales.
A la rotacin improvisada de personal mdico por
diferentes servicios y sin entrenamiento previo; a
esto se le suma que la atencin obsttrica se deja
en manos de mdicos no entrenados. La materna
debera ser atendida por una misma persona (P.
Asistencial, 63-4).
Atencin hospitalaria centrada en atencin de
patologas y no en atencin integral del paciente
lleva a calidad restringida del servicio (P. Asisten-
cial, 64-4).
La falta de oportunidad en consulta externa lleva
al colapso en los servicios de urgencias (P. Clnico,
12-23).
La incorporacin de tecnologa administrativa
(H.C. electrnica) quita tiempo de atencin a pa-
cientes (P. Clnico, 101-3).
A pesar de los efectos positivos que pue-
de generar la utilizacin de las guas de manejo
y protocolos de atencin, descritos previamente,
los entrevistados tambin afrman que los proto-
colos, impuestos principalmente por las EPS como
mecanismo de presin para la contencin de cos-
tos, se convierten en enemigos de la calidad. Se
identifcan algunos otros elementos que impactan
negativamente en la atencin y en la resolucin de
las necesidades de los pacientes. Para los actores
indagados, en algunas Instituciones de Salud se
exige la aplicacin tajante de las guas y protocolos,
sin tener consideracin con las particularidades de
cada usuario ni con su proceso salud-enfermedad,
limitando la autonoma del profesional de la salud.
Estas situaciones se originan, en muchos casos,
por el uso de las guas y protocolos como medio
para bajar el costo, limitando las alternativas para
la prescripcin, afectando la accesibilidad, oportu-
nidad, pertinencia, continuidad e integralidad de
la atencin y pudiendo, en ocasiones, ser fuente
de eventos adversos en la atencin (algunos de
los cuales pueden ser encubiertos por el mismo
protocolo).
Usted tiene que regirse por los protocolos dados
por las decisiones verticales que se toman procu-
rando que no se vaya a desviar la ganancia que
pueda dejar la atencin del usuario (P. Asistencial,
65-17).
Uno ve que se cometen unos errores, digamos,
respaldados por los protocolos, respaldados por
las polticas de contencin de costos, que son real-
mente inadmisibles (P. Administrativo, 132-7).
Pues no s si los protocolos y guas los hicieron
para un mejor servicio o para racionalizar recursos,
pero realmente hay unos que son unas camisas de
fuerza, eso no debe ser porque ante todo debe
primar el criterio clnico y cada caso es muy dife-
rente (P. Asistencial, 76-6).
En otras ocasiones, las guas y protocolos
son usados como herramienta de facturacin,
siendo sometidos a rigurosos procesos de audi-
tora que centran su foco en el cumplimiento de
los mismos y no en la condicin particular del pa-
ciente atendido. Adicionalmente, los procesos de
construccin y aplicacin de las guas y protocolos
tambin pueden originar problemas cuando son
elaborados por personal sin la idoneidad adecua-
da; cuando son guiados por criterios diferentes a
la evidencia cientfca y a las realidades epidemio-
lgicas de la poblacin atendida; cuando no se
actualizan peridicamente; cuando se presentan
limitaciones en recursos fnancieros, tecnolgicos
o en talento humano para su aplicacin; cuando
no son elaborados de manera participativa por
el personal de la institucin de salud; o cuando
son rechazados por ellos. Todas estas situaciones
pueden ocasionar un deterioro en la calidad de la
atencin y predisponer la ocurrencia de compli-
caciones y eventos adversos:
Los protocolos se vuelven obligatorios: no hizo lo
que dice el protocolo, no le pago el dinero al fnal
(P. Asistencial, 53-17).
Pero con respecto al cuidado del paciente, hay pro-
tocolos que vienen de arriba y nada qu ver con los
cuidados del paciente (P. Asistencial, 35-6).
El protocolo es un necio intento por volver algo
cuadriculado cuando de cuadriculado no tiene
nada el ser humano. Uno no puede coger la vida
de las personas y la biologa, que estn llenas de
curvas, y convertirlas en algo absolutamente rec-
to yo creo que el mdico que se deja cuadricu-
lar por eso, est dejando de ejercer la medicina (P.
Asistencial, 66-11).
d) En cuanto a la dbil calidad y su relacin
con los profesionales de la salud, los entrevistados
opinan que faltan recursos humanos en cantidad y
calidad para brindar la atencin requerida por los
pacientes. Se hizo nfasis en la debilidad en la for-
macin tica y tcnico-cientfca de los estudian-
tes de pregrado de medicina, de otras disciplinas
de la salud y reas afnes como la economa y la
administracin, que se ponen a disposicin de la
sociedad por parte de las instituciones educativas.
Se seala que hay una dbil capacidad de res-
puesta de estos profesionales a las necesidades y
derechos de los individuos y los colectivos, lo que
afecta la calidad del servicio prestado, agravado
por las nuevas funciones de tipo administrativo
que han tenido que asumir. Adicionalmente, los
mdicos, inconformes por sus ingresos, atareados
por los registros que deben llenar y reducidos en
su misin, por la mecanizacin del acto mdico,
contribuyen al deterioro de la calidad de la aten-
cin. Por otro lado, en el proceso de referencia y
contrarreferencia se destac, como particularmen-
te grave, el hecho de que los especialistas eluden
su responsabilidad de contrarreferir.
Los mdicos antes tenan ms formacin y cono-
cimiento clnico (P. Clnico, 63-3).
No se consiguen profesionales cualifcados para
trabajar en salud en el Amazonas (P. Clnico, 180-
7).
El profesional de enfermera no puede asumir el
cuidado directo del paciente enfermo, debido a las
ocupaciones administrativas que tiene, adems de
tener que hacer lo que los otros profesionales dejan
de cumplir (P. Clnico, 65-7).
La mecanizacin del acto mdico disminuye la
calidad y el tiempo asignado a la consulta es insuf-
ciente para hacer una buena valoracin y atencin
al paciente. Los mdicos de antes tenan ms for-
macin y conocimiento clnico (P. Clnico, 63-4).
En el SGSSS se ha deteriorado calidad de consulta
mdica por su poco tiempo y exceso de papelera
(P. Clnico 65-5).
El ejercicio de la medicina se convirti en una Me-
dicina defensiva (P. Clnico, 31-8).
e). Entre los aspectos que afectan negativa-
mente la calidad, atribuidos a los usuarios, se des-
taca la mala utilizacin de los servicios electivos
por parte de algunos: pueden estar consultando
frecuentemente sin requerirlo, generando repre-
samientos en la consulta externa e incremento en
la solicitud de atenciones por urgencias. Sin em-
bargo, estos problemas no son realmente atribui-
bles a los pacientes, dado que ellos ocurren como
respuesta a las fallas de orden estructural y de los
procesos administrativos que las determinan.
Otro elemento destacado por los entrevis-
tados es la automedicacin, como respuesta a los
problemas atribuibles a las limitaciones de opor-
tunidad en el acceso y al deterioro de la calidad
de la atencin.
Se identifc tambin una serie de elemen-
tos que afectan negativamente la relacin entre
los pacientes y los servidores de la salud, dentro
de los cuales se resaltan las presiones que ejercen
el Sistema y las Instituciones de Salud (asegura-
doras y prestadoras), por la productividad de los
profesionales y la rentabilidad institucional, inter-
friendo en la privacidad del proceso asistencial.
Como fruto de estas presiones, se ha disminui-
do el tiempo dedicado para la atencin, han au-
mentado los trmites administrativos que deben
realizar los profesionales clnicos en el momento
de la atencin, hay sobredemanda de pacientes
por cada profesional, restndole valor y calidad al
acto mdico, al acto del cuidado de enfermera y
de otros profesionales. Esta situacin se trata con
mayor profundidad en el Captulo 6, en el cual se
exponen los hallazgos sobre las relaciones entre
personal de la salud y los usuarios.
3. Discusin y conclusiones
La gestin de la calidad en la prestacin de servi-
cios de salud en Colombia, defnida en el artculo
153 de la Ley 100, el cual establece que el Sistema
general de seguridad social en salud proveer gra-
dualmente servicios de salud de igual calidad a todos
los habitantes en Colombia, independientemente de
su capacidad de pago, fue reglamentada mediante
el Decreto 1011 de 2006, que establece el Sistema
Obligatorio de Garanta de la Calidad, presenta
un comportamiento ambivalente en las ciudades
estudiadas, con responsabilidades y efectos que
recaen sobre todos los actores.
Los testimonios de los entrevistados su-
gieren que los esfuerzos de algunas instituciones
y profesionales por implementar el Sistema de
Gestin de la Calidad, se debilitan por el nfasis
de los actores dominantes del sistema, como son
las EPS en la contencin de costos, las defcientes
condiciones laborales, entre otras, con fnes de
rentabilidad fnanciera, lo cual afecta la calidad
en sus dimensiones tcnico-cientfca y adminis-
trativa, pero con una expresin ms crtica en su
dimensin humana.
La dbil calidad en la prestacin de los ser-
vicios es un problema estructural del SGSSS en
general, as como de la estructura y los procesos
de gestin de las instituciones en particular y de
las relaciones interinstitucionales, que se expresa
en la falta de acceso oportuno, la disminucin de
la calidad del recurso humano y la fragmentacin
y prdida de la integralidad en la atencin, con
responsabilidades que recaen sobre todos los
actores que participan del sistema. Al respecto, la
27
a
Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS,
celebrada en 2007, afrm: Las causas de la falta de
calidad son mltiples e involucran fallos tanto a nivel
sistmico como a nivel de la prestacin de servicios
de salud individual.
15
En un estudio realizado por la Universidad
Catlica de Manizales y la Universidad Javeriana,
a partir de los datos de la Encuesta Nacional de
Calidad de Vida del DANE correspondiente al se-
gundo semestre de 1997, en la que se revis una
submuestra de 10.016 hogares, representativa de
la poblacin total del pas, se concluy:
es importante anotar que existen eviden-
cias directas (p.e., las demoras o la evaluacin de
mala calidad de los servicios) y evidencias indirectas
(la no utilizacin de los servicios de salud a travs de
la seguridad social o simplemente la no utilizacin
de los mismos) que sugieren que los problemas re-
lacionados con la calidad de los servicios de salud
pueden ser mayores de lo que aparentemente se pudo
evidenciar. Las evidencias indirectas, en particular,
podran estar sugiriendo que el sistema de seguridad
social est causando difcultades que se refejan en la
actitud del usuario o que simplemente no ha podido
resolverlas.
16
En lo que respecta a las normas, aunque el
Sistema nico de Habilitacin ha jalonado la ca-
lidad en los prestadores, el PAMEC ha dinamiza-
do la bsqueda del mejoramiento continuo y la
bsqueda de la acreditacin ha fortalecido a los
prestadores frente a los aseguradores, es evidente
que el Plan Obligatorio de Salud ha fragmentado
la atencin y que las exclusiones que establecen
los planes de benefcios, rien con la calidad en
la atencin.
En un estudio reciente realizado por el Cen-
tro de Gestin Hospitalaria en 74 hospitales del
pas se concluy: En general las instituciones no
cuentan con mecanismos de evaluacin y mejora-
miento para la calidad, en la totalidad de las expe-
riencias se observ un bajo desempeo en la formu-
lacin y utilizacin de indicadores, no se conocen los
elementos tcnicos mnimos en este tpico.
17
Adicionalmente, se apreci que existe un
distanciamiento entre las normas y la realidad y
que la debilidad del control que ejerce el Estado
sobre los intermediarios fnancieros, les ha otor-
gado poder para que interpreten y apliquen las
normas a su antojo. Este aspecto tambin podra
estar relacionado con la calidad de los profesiona-
les que en el mbito nacional defnen las normas,
dado que si estos no tienen una alta formacin
tica y tcnico-cientfca, que incluya un amplio
conocimiento de las particularidades epidemiol-
gicas, sociales, polticas y culturales de las distintas
regiones del pas, lgicamente el contenido de la
norma no responder a las necesidades de las di-
ferentes regiones y comunidades.
Por otro lado, la posicin dominante de las
EPS en el sistema, les facilita infuir en la defnicin
de normas y polticas que favorezcan a sus intere-
ses particulares. Los mecanismos de contencin
de costos y de demanda de las EPS, sumados a
los problemas de fragmentacin de los servicios
desde las normas, a la dilacin de las autorizacio-
nes para la atencin y a la dbil articulacin de las
redes de atencin bajo responsabilidad de las EPS,
afectan la oportunidad y continuidad en la aten-
cin. Al respecto Echeverri afrma: Muchos asegu-
rados no usan los servicios y a veces se les niegan por
razones burocrticas con que los del negocio tratan
de eludir costos (seleccin adversa), y los proveedores
(IPS) tratan de ahorrar costos (efciencia), yendo en
detrimento de la equidad, la calidad y la efectividad
en muchos casos.
18
Estos aspectos fueron tambin encontrados
por la Defensora del Pueblo en el 2005, de lo cual
se destaca que: el 40% de los usuarios manifesta
que su entidad aseguradora desinforma sobre la red
de prestadores que tiene contratada, conocimiento
que es bsico para el ejercicio de la libre escogencia.
Las EPS del Rgimen Contributivo no estn entre-
gando informacin sufciente ni actualizada sobre
los contratos con las IPS lo que hace que los usuarios
sufran la negacin por este motivo. Para el caso del
Rgimen Subsidiado la red de prestadores es muy
limitada debido a que el Plan de Benefcios es ms
restringido y las ARS solo informan sobre la nica IPS
contratada que en la mayora de los casos es la red
pblica local, limitada
19
.
Las afrmaciones alrededor del enfoque de
algunos prestadores hacia la gestin por la cali-
dad, caracterizada por el anlisis de casos y el se-
guimiento a riesgos, el respeto por la pertinencia
mdica, la atencin centrada en el usuario y las
bondades de la presencia de los convenios do-
cente-asistenciales, contrastan con la persistencia,
en muchos de ellos, de una baja capacidad insta-
lada y la saturacin de las urgencias, el enfoque
morbicntrico y medicalizado que desconoce los
modelos promocionales y preventivos, distante
de la integralidad en atencin, la rotacin impro-
visada de profesionales, la inadecuada utilizacin
de la tecnologa, la sobreoferta de su capacidad
instalada y la disminucin en los tiempos para la
atencin.
Al respecto de los protocolos de atencin
y las guas de manejo, se destaca que pueden
cumplir un importante papel en la garanta de
la calidad en la atencin, dado que promueven
una buena calidad tcnica, pueden contribuir a
brindar seguridad y, por ende, satisfaccin a los
usuarios, disminuyendo la incertidumbre del acto
mdico y ayudando en la prevencin y deteccin
de complicaciones o eventos adversos. Sin em-
bargo, en el SGSSS, la aplicacin tajante de guas
y protocolos elaborados por personal no calif-
cado, sin considerar las particularidades de los
pacientes y exigindolos como mecanismos de
contencin del costo, los convierte en limitantes
de la accesibilidad, oportunidad e integralidad de
la atencin e, incluso, como efecto contrario a su
destinacin inicial, llevar a ser fuente de errores
en la atencin.
Sobre su aplicacin y el mejoramiento con-
tinuo con base en los protocolos, el Centro de
Gestin Hospitalaria anot: De igual forma llama la
atencin el bajo nivel de desarrollo en la planeacin
con base en guas de atencin basada en la eviden-
cia y el conocimiento que al respecto se cuenta en las
instituciones, en la totalidad de las instituciones no
se ha iniciado o formulado una poltica de seguridad
del paciente; sin embargo se observa como un inicio
la implementacin de la auditora para el mejora-
miento de la calidad de la atencin en salud haciendo
nfasis en los procesos asistenciales.
20
A pesar de la presin que las instituciones
ejercen sobre los profesionales, particularmente
sobre el mdico para controlar la prescripcin,
estos no estn exentos de responsabilidad en la
dbil calidad en la atencin, dado el vnculo de la
decisin en la atencin en salud con la formacin
tica y tcnico-cientfca de cada profesional. Una
formacin slida es la mejor proteccin para el
profesional, quien es capaz de argumentar y de-
fender su criterio clnico y tico, para responder a
la necesidad de los pacientes. Es por ello, que se
da la preocupacin por la debilidad en la forma-
cin de profesionales de la salud en instituciones
educativas sin las sufcientes garantas de calidad.
Pese al esfuerzo de algunos mdicos por utilizar
racionalmente los protocolos, implementar un
manejo interdisciplinario de sus pacientes, aproxi-
marse a la cultura del autocontrol; hay situaciones
que predominan y contribuyen a la debilidad de la
calidad de la atencin, tales como: la prdida de la
calidad en sus procesos formativos y de capacita-
cin, la mecanizacin del acto mdico, el ejercicio
de una medicina a la defensiva, la inconformidad
frente a los pagos y, la carencia de incentivos para
el ejercicio de la profesin. Adicionalmente, la elu-
sin de sus responsabilidades en los procesos de
referencia y contrarreferencia favorece el deterioro
de la calidad. Estos aspectos fueron defnidos en la
Conferencia Sanitaria Panamericana, de la siguien-
te forma: A nivel de la prestacin de servicios de salud
individual, son causas de mala calidad: 1) la desmoti-
vacin de los trabajadores de la salud; 2) la debilidad
en materia de competencias y destrezas tcnicas; 3)
la ausencia de trabajo en equipo y de relaciones de
confanza adecuadas; 4) la atencin bajo un modelo
paternalista que no involucra al usuario en la toma de
decisiones; 5) las condiciones de trabajo inadecuadas,
y 6) la inexistencia de carrera profesional y programas
de actualizacin profesional.
21
Adicionalmente, en contrava de los postu-
lados de los sistemas de gestin de la calidad que
promulgan la prioridad de la atencin centrada en
el cliente, los usuarios de los servicios de salud son
el eslabn fnal en la cadena de las decisiones. A
pesar de la presencia de lderes con visin integral
de la calidad, la identifcacin de usuarios y repre-
sentantes de la comunidad activos en reclamar su
derecho a una atencin con calidad; la aparicin
de fenmenos como la utilizacin de los servicios
de urgencias en casos que no se requieren, ge-
nerado en parte por difcultades para el acceso,
y el acudir a la alternativa de la automedicacin,
entre otros, son aspectos que van en detrimento
de la calidad.
A todo lo descrito se le agregan las tensio-
nes que se dan entre los actores: Entes de Direc-
cin vs Aseguradores, Aseguradores vs Prestado-
res, Instituciones Prestadoras vs Servidores de la
Salud y Profesionales vs Pacientes. Estas tensiones
estn vinculadas con las relaciones contractuales
de prestacin de servicios, las facturas, las glosas
y los intereses encontrados, dado que cada uno
trabaja en funcin de lograr sus propias metas sin
considerar cules son las de los dems. En este es-
cenario, las decisiones y la calidad en la atencin
en salud se tornan ms complejas.
De lo dicho en torno de la relacin inter-
personal en la atencin en salud, conviene desta-
car que en las instituciones de salud con polticas
centradas en el bienestar y la satisfaccin de los
usuarios-pacientes, est presente el empeo del
personal por brindar al paciente la mayor infor-
macin sobre su estado de salud y darle un trato
amable, respetuoso y emptico. Esto contrasta con
la situacin en las instituciones que persiguen la
rentabilidad fnanciera como meta central, some-
tiendo a los profesionales de la salud y a los usua-
rios a una disminucin del tiempo dedicado a la
atencin, aumento en los trmites y presiones ad-
ministrativas sobre los profesionales, que le restan
valor a la atencin. Todo esto confuye en el dete-
rioro de la confanza y el respeto entre pacientes
y personal de salud, por las difcultades de acceso
al sistema y por la prdida del inters de los servi-
dores de la salud por los pacientes y su bienestar.
Al respecto, expresa la OPS, citada previamente:
Otra expresin de la falta de calidad corresponde a
la insatisfaccin de los usuarios y de los profesionales
de salud con los servicios de salud. Los ciudadanos se
quejan, por ejemplo, de maltrato, falta de comunica-
cin e inadecuacin de instalaciones de salud. Por
otra parte los profesionales y trabajadores de salud
sufren de desmotivacin, sobrecarga de trabajo,
lo que contribuye an ms al deterioro de la calidad
del servicio prestado.
22
De todo lo expuesto podemos concluir
que, pese al empeo de los Entes de Direccin
por establecer un marco normativo de Garanta
de la Calidad para la Atencin en salud y sin dejar
de reconocer los esfuerzos que para lograrlo vie-
nen desarrollando las instituciones, ms all de sus
desarrollos, hay situaciones de orden sistmico del
SGSSS que afectan la efectividad de la atencin sa-
nitaria y no permiten alcanzar sus propsitos. En
los servicios de salud se incurre en costos supe-
riores a los necesarios por la intermediacin y las
auditoras, entre otros, no se han logrado satisfacer
las necesidades de los usuarios en condiciones de
calidad, como lo establece el Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad.
En materia hospitalaria, bajo las condiciones
de mercado en que se defni la reforma a la salud,
las IPS pblicas se vieron enfrentadas en forma
abrupta a una competencia para la que no estaban
preparadas. Competencia que, a la vez, ha produci-
do asimetras que favorecen a la red privada, como
se evidencia en su segmentacin de mercados:
prestacin de los servicios ms rentables y presencia
en zonas geogrfcas de mayor concentracin po-
blacional y mejores ingresos. De ah que el modelo
tampoco haya logrado mejoras signifcativas en la
efciencia de la red hospitalaria pblica.
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salud en Amrica Latina y el Caribe. Washington, D.C.:
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3 Donabbedian A. Explorations in quality assessment and
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servicios de salud. 2002 [Sitio de Internet] [consulta:
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Washington, D.C.: OPS, CDC, CLAIS; 2000. (Documento
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zation (PAHO/WHO). Public Health in the Americas: New
Concepts, Analysis of Performance, and Basis for Action.
Washington D.C.: PAHO/WHO; Scientifc and Technical
Publication No. 589; 2002.
8 Ross A G, Zeballos J L, Infante A. La calidad y la reforma
del sector de la salud en Amrica Latina y el Caribe. Rev
Panam. Salud Pblica/Pan Am J Public Health 8(1/2),
2000. p.94.
9 Organizacin Panamericana de la Salud (OMS). Informe
sobre la Reunin Regional sobre Programas de Garanta
de la Calidad de los Servicios de Salud en el Marco de
las Reformas Sectoriales, Relatora General, Buenos Aires,
Argentina, 17 a 19 de noviembre de 1997. (Documento
mimeografado pendiente de publicacin por la Divisin
de Sistemas y Servicios de Salud, OPS). Citado por Ross
A G, Zeballos J L, Infante A. La calidad y la reforma del
sector de la salud en Amrica Latina y el Caribe. p.4.
10 Agencia estadounidense para el Desarrollo Internacional,
Programa de Garanta de la Calidad. Garanta de calidad
de la atencin de salud en los pases en desarrollo: serie
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calidad. Nueva York: USAID; 1997.
11 Colombia, Ministerio de la Proteccin Social. Decreto
1011 de 2006, abril 3, por el cual se establece el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
artculo 1. Bogot: El Ministerio; 2006.
12 Ibd., artculo 2.
13 Ibdem, artculo 6.
14 Ibdem, artculo 32.
15 27 Conferencia Sanitaria Panamericana. Op. Cit., p. 3.
16 Velandia F, Ardn N, Crdenas J M, Jara M I, Prez N. Opor-
tunidad, satisfaccin y razones de no uso de los servicios
de salud en Colombia, segn la encuesta de calidad de
vida del DANE. Rev. Colombia mdica 2001; 32(1):1.
17 Portocarrero Martnez J, Luengas Amaya S, Nuez Saave-
dra C E, Rincn S, Romero Infante A, Cruz de Kuratomi
C. Centro de Gestin Hospitalaria. Informe de Brechas
entre los estndares del Sistema nico de Acreditacin
y el nivel de desempeo de un grupo de 74 hospitales
de Medelln - Antioquia, Boyac - Caldas y Nario. Fun-
dacin Corona; 2007. p. 40.
18 Echeverri O. Mercantilizacin de los servicios de salud
para el Desarrollo. El Caso de Colombia. Rev. Panam. Salud
Pblica [artculo en internet] 2008 septiembre [consulta:
18 de octubre de 2008]; 24(3). Disponible en: http://www.
scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S1020-
49892008000900008& lng=es&nrm=isoia.
19 Repblica de Colombia. Defensora del Pueblo. Evalua-
cin de los servicios de salud que brindan las Empresas
Promotoras de Salud - 2005. ndice de Satisfaccin de
Usuarios de Salud. Bogot, D.C. La Defensora 2005. p.
58.
20 Portocarrero Martnez J. Op. Cit., p. 41.
21 27 Conferencia Sanitaria Panamericana. Op. Cit., p. 4.
22 OMS, 1997. Op. Cit., p. 40.
1. Introduccin
El valor fundamental de la interaccin entre los
pacientes y el personal clnico en el acto de la
atencin en salud ha sido reconocido desde los
mismos orgenes de la medicina occidental con
Hipcrates,
1,2,3
siendo considerada elemento de
importancia trascendente para la efectividad de
la atencin en salud.
4,5
La relacin entre los pacientes y el personal
de salud puede ser defnida, siguiendo a Rivera y
Blanco,
3
como un tipo especfco de relacin in-
terpersonal donde se busca que el profesional de
la salud se valga de mtodos y procedimientos
para lograr una interaccin social y sicolgica tal,
que garantice una ptima comunicacin, en aras
de la promocin de la salud, la prevencin de en-
fermedades y la teraputica oportuna. Para Bos-
hniakov,
6
el carcter de esta relacin es diferente
de una relacin interpersonal comn, tomando
una alta signifcacin, dado el valor superior que
implica la salud; por tanto, el personal de la salud
debe esforzarse por lograr el mejor grado de inte-
raccin y entrega al paciente. Estos conceptos dan
cuenta de un fenmeno complejo, basado en una
amplia gama de componentes de carcter eco-
nmico, profesional, jurdico, psicolgico, moral,
tico y esttico,
4
dentro los cuales se destacan el
contexto social y las especifcidades del Sistema de
Salud donde esta relacin se desarrolla.
2,4,7
Igual-
mente, es necesario considerar las caractersticas
del personal de la salud que presta el servicio, tales
como la disposicin de escucha, la empata, la ca-
pacidad de comunicarse de manera efcaz con los
pacientes, el saber tcnico-cientfco y las habilida-
des necesarias para la aplicacin de este saber.
3,4

De igual modo, los usuarios como protagonistas
de esta interaccin, en pos del mejor benefcio
en ella, deben permitir o facilitar la comunicacin
y la intervencin del equipo de salud y, adems,
manifestar su compromiso con el tratamiento y el
cuidado de s mismos.
2
La adecuada relacin entre pacientes y
personal de la salud y el logro de ptimos nive-
les de calidad en la atencin, han cobrado gran
importancia en esta investigacin, dado que las
caractersticas y condiciones actuales de esta rela-
cin en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) emergieron como elementos cru-
ciales para la comprensin de la dinmica de las
decisiones en la atencin en salud y la capacidad
del sistema para dar respuesta a las necesidades
de la poblacin y, cumplir as, los principios cons-
titucionales.
LA RELACIN ENTRE LOS PACIENTES Y EL PERSONAL
DE SALUD: INFLUENCIAS Y CONSECUENCIAS
Diego Sarasti V.
Ivn Felipe Muoz E.
Yomaira Higuita H.
Captulo 6
F
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1
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u
d
.
97 La relacin entre los pacientes y el personal de salud
El objetivo de este captulo es presentar las
percepciones de los entrevistados sobre las princi-
pales infuencias que la relacin entre pacientes y
personal de salud tiene desde los diversos mbitos
y los diferentes actores del sistema, las caractersti-
cas actuales de esta interaccin y su relacin con
las decisiones de la atencin en salud y la calidad
de los servicios sanitarios.
2. Hallazgos
De acuerdo con los entrevistados, la manera como
los pacientes y el personal de salud interactan du-
rante los diferentes procedimientos de la atencin
en salud, es fundamental para la resolucin de las
demandas de la poblacin en este campo. As, la
calidad de esta relacin es clave en el xito tera-
putico de las intervenciones y para la satisfaccin
de los pacientes con los servicios prestados:
El trato infuye muchsimo en que un paciente
se mejore. Con el hecho de que lo reciban bien,
el paciente va a sentir mejora (P. Administrativo,
138-7).
Una buena relacin mdico-paciente es una cosa
importante para el buen ejercicio de la profesin
(P. Clnico, 51-11).
Mire que uno lo dice como experiencia propia, si
t miras a un mdico amable, un mdico que te
inspire confanza, t te sientes bien, y como que la
enfermedad se apacigua (Usuario, 135-6).
A pesar de lo anterior, los actores indaga-
dos exponen una serie de infuencias sobre esta
relacin (Figura 6.1), las cuales repercuten en la
calidad de la atencin y la efectividad del sistema
para brindar salud y bienestar a la poblacin.
2.1. Infuencias procedentes del Sistema de
Salud
Los entrevistados referen que en el actual sistema
la faceta humanstica de la atencin ha pasado a
un segundo plano con relacin a otros aspectos.
Segn algunos participantes, una de las principales
razones que ha motivado esta situacin es que la
provisin de servicios de salud ha pasado a estar
sujeta a las leyes del mercado y al inters de lucro
de los actores, lo que ha llevado a que la satisfac-
cin de las necesidades en salud se haya converti-
do en un bien de consumo, el cual se busca ofertar
a travs de la estandarizacin de la atencin por
medio de los protocolos, las guas de manejo y el
uso de la tecnologa de punta.
Esta situacin, en la prctica, ocasiona que
la relacin del personal de salud con el paciente
est subordinada a la racionalidad econmica,
expresada, entre otras, en la prelacin dada a la
prescripcin de medicamentos y exmenes, el
auge en las mejoras en hotelera y mercadeo en las
instituciones de salud, la alta demanda de servicios
especializados y la aplicacin de intervenciones
masifcantes que desconocen las particularidades
de los pacientes:
La relacin mdicopaciente decay cuando la sa-
lud se convirti en un negocio (P. Clnico, 12-19).
En estos momentos el usuario ya dej de ser el pa-
ciente, el ser humano, ya es un factor que produce
dinero (P. Clnico, 116-12).
2.2. Infuencias de las Instituciones de Salud
Algunos entrevistados mencionan que el actual
sistema favorece que los intereses particulares de
las diferentes instituciones del sector estn por
encima del bienestar colectivo. Estos intereses se
orientan principalmente por la bsqueda de ren-
tabilidad y llevan a que las instituciones diseen
mecanismos para la contencin de los costos en
la atencin, ejerciendo diferentes tipos de presin
sobre el personal de la salud para limitar su auto-
noma en el ofrecimiento al paciente de la aten-
cin que requiere, tales como la restriccin del
tiempo dedicado para la atencin y la limitacin
en la prescripcin. De esta manera, se afecta no
slo la calidad relacional del ejercicio clnico, sino
tambin la solucin de los problemas de salud de
los pacientes. En este sentido, algunos participan-
tes consideran la infuencia de los intereses par-
ticulares de las instituciones de salud como una
intromisin negativa en la intimidad de la relacin
entre el personal de salud y los pacientes:
Vinieron a establecerse dos intermediarios ms en
la relacin mdico-paciente. Antes la relacin era
directa entre el mdico y el paciente, ahora es
una relacin interferida por dos instituciones: las
Empresas Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Salud (P. Clnico, 78-2).
Despus de la ley 100, prcticamente cambi la
atencin y la actitud de la relacin mdico-pacien-
te. Ha pasado de una cuestin en la cual la esencia
de la medicina era la relacin mdico-paciente a
ser una relacin administrativa-mdico-paciente
(P. Clnico, 111-1).
Adicionalmente, otro aspecto que afecta
dicha relacin es la difcil condicin laboral de los
trabajadores de la salud, caracterizada por: a) un
alto ritmo de trabajo, dado por la secuencia r-
pida de consultas y el poco tiempo para dedicar
a cada atencin; b) bajos salarios e inestabilidad
laboral, que conllevan una alta rotacin del perso-
nal y; c) presiones para asumir un mayor nmero
de actividades administrativas que desvan su rol
clnico. Estas situaciones mecanizan la atencin,
reducindola, en ocasiones, al solo cumplimien-
to de las exigencias administrativas, limitando el
tiempo para la valoracin del paciente, afectando
la comunicacin interpersonal y obstaculizando el
establecimiento de lazos entre los pacientes y el
personal de la salud. Algunas expresiones de los
entrevistados ilustran estos hallazgos:
El volumen de pacientes a atender afecta la calidad
de la relacin mdico-paciente (Usuario, 135-6).
Lo que a veces me incomoda es que me cambien
el mdico que me ha estado tratando (Usuario,
48-1).
Si tengo diez curaciones me toca apurarme
entonces tengo que sacrifcar el servicio, hacer-
lo rpido, para poder hacerlas todas, aunque no
le d el tiempo indicado a cada paciente como
creo yo que se lo merece y que lo debo hacer (P.
Clnico, 38-4).
Es imposible que uno en diez o quince minutos
haga todo lo que el paciente espera de uno (P.
Clnico, 136-3).
Por otra parte, algunos entrevistados re-
saltaron que la sistematizacin de los procesos
institucionales, como las historias clnicas electr-
nicas, es otro factor que interfere negativamente
en el contacto entre el paciente y el personal de
la salud, ya que se traslada la atencin dirigida al
paciente hacia el diligenciamiento de los formatos
digitales y los documentos de tipo administrativo,
con lo cual cambia el foco de la interaccin y el
paciente pierde su papel como protagonista del
acto de atencin:
Antes, por lo menos el mdico le hablaba a uno,
ahora mira al computador y pregunta: Y qu ms
le duele?, desde cundo?, y por qu?. Y luego
dice: Ah, entonces, tmese esto. Y ya!, ni lo miran!
(P. Clnico, 65-13).
El mdico no lo mira a uno a la cara, se concentra
en escribir (Usuario, 49-4).
No hay tiempo para hablar con el paciente, o sea,
ests tan condicionado desde el punto de vista
del tiempo, como para decirle: cmo est?, O
escribes en la historia clnica, o se ve el paciente
(P. Clnico, 65-10).
No obstante, tambin se logr identifcar
instituciones donde se aprecia un inters inspirado
por las polticas de satisfaccin del usuario, con lo
cual se fortalece el buen trato en la atencin y se
propende por mejorar la calidad relacional:
Nuestra calidad debe estar enfocada a la satisfac-
cin de la necesidad del cliente (P. Clnico, 123-3).
Hoy ya entienden que nosotros dependemos del
usuario y que depende de la atencin nuestra si el
usuario se va a quedar o se va a ir, entonces esa es
una ventaja del nuevo sistema de seguridad social
2.3. Caractersticas y condiciones especfcas
del personal de salud que presta la atencin
Desde la ptica de los entrevistados, la relacin
entre los pacientes y el personal de la salud est
determinada, en parte, por la disposicin, la actitud
de servicio y el respeto en el trato hacia los pacien-
tes, lo mismo que por la calidad de la comunica-
cin con el usuario, en cuanto a transmisin de
informacin y explicacin de tratamientos.
En este sentido, los hallazgos muestran que
algunos trabajadores de la salud propenden por
actitudes y prcticas que favorecen una buena in-
teraccin con el paciente, dentro de las cuales se
destacan: a) las actitudes ticas que dan prioridad
a los aspectos relacionados con la resolucin de los
problemas de los pacientes; b) los esfuerzos por ha-
cer empata con los pacientes, interesarse por sus di-
fcultades y establecer un dilogo a un nivel adecua-
do; c) el esmero por brindar informacin oportuna y
veraz; d) el inters por la actualizacin y la educacin
continuada y, fnalmente, f ) la disposicin para que
los pacientes sean considerados como partcipes y
piezas clave en la toma de decisiones en la aten-
cin. Algunas locuciones de los entrevistados nos
permiten ilustrar lo mencionado:
Cada uno busca hacer lo mejor posible y trata bien
a las personas, porque como somos trabajadores de
la salud, tenemos una tica y unos principios como
la sencillez y el sentido de igualdad que uno tenga
para con todo el mundo, tanto para los compae-
ros como para con los pacientes, o sea, no discrimi-
nar y tratar de hacer lo mejor que uno pueda en el
momento que se trabaje (P. Clnico, 184-6).
Como enfermera tengo un objetivo claro, en mi
tica est siempre por delante el paciente, el bien-
estar del paciente, que tengo que dedicarle cierto
tiempo para explicarle, para hacerle la curacin
correctamente (P. Clnico, 38-6).
Sin embargo, la relacin del personal de
la salud, tanto clnico como administrativo, con
el paciente, se ve afectada negativamente por
debilidades en su proceso de formacin, el cual,
en algunos casos, presenta carencias en la fun-
damentacin humanstica y tcnica, lo que lleva
a problemas como la limitacin en la capacidad
del personal para la resolucin de las necesidades
en salud de los pacientes y la falta de compromi-
so con ellos.
Hay formadores del recurso humano que salen a
formar gente que no va a tener los criterios amplios
de la tica mdica y de la relacin mdico paciente,
sino que van a estar infuenciados directamente por
las EPS sobre qu formular, qu pedir, qu exme-
nes no pedir, cules son los ms costosos, esto
va en contra de la relacin mdico-paciente, de la
formacin de los mdicos, de la medicina colom-
biana para un futuro y, en ltimas, de los pacientes
(P. Clnico 78-5).
Estas carencias en la formacin del personal
de la salud tambin se ven refejadas en formas
de actuar, que van en contrava de los principios
ticos del quehacer, como la discriminacin o se-
leccin de pacientes, o tambin, la violacin de los
compromisos laborales y los principios de calidad
de la atencin en salud, tales como el incumpli-
miento de los horarios laborales o prestar atencio-
nes superfciales con falencias en el desempeo
del acto de atencin en salud (interrogatorios so-
meros, valoraciones fsicas parcializadas y formu-
laciones incompletas).
Cuando una consulta debe durar mnimo 20 minu-
tos y yo demoro 12 o 15, estoy agrediendo al siste-
ma y no tengo tiempo ni siquiera de hacer empata
con el usuario (P. Administrativo, 110-6).
Algunos compaeros son ms impacientes con las
personas o no son muy comprensivos con ellas, y
a veces se dan situaciones que afectan la relacin
mdico-paciente (P. Clnico, 184-8).
Muchos mdicos especialistas aqu no vienen a
trabajar porque les nace, simplemente vienen por
plata muchos mdicos aqu (en la institucin
pblica) son una cosa y en el consultorio particular
son muy diferentes (Usuario, 131-5).
Hay pacientes que vienen aqu y dicen: vea, pues!
Qu hizo el mdico?: Nada!, ni me revis siquiera,
eso es grave (Usuario, 131-5).
Esta situacin es agravada por las presiones
administrativas sobre el trabajador de la salud, que
le exigen el diligenciamiento de un gran volumen
de papelera en cada atencin, la vulneracin de
su autonoma dadas las polticas de contencin
de costo institucionales, las inestables condiciones
laborales y el temor a los procesos mdico-legales.
Estas situaciones le restan tiempo y dedicacin al
paciente y derivan en una prctica en salud deno-
minada por los entrevistados como a la defensiva,
con lo cual se deteriora la actitud de servicio del
personal de la salud y se confgura otra razn por
la que las prioridades de la atencin en salud se
desvan del paciente y su recuperacin:
Pero es que aparte del paciente, al mdico lo po-
nen a manejar sistemas, a que haga Registro Indivi-
dual de Prestacin de Servicios -RIPS, mejor dicho,
le ocupan el tiempo con una cantidad de cosas
que son administrativas y que no debera hacer l
A pesar de que el paciente es el sujeto de la aten-
cin, a veces no se puede brindar el cuidado inte-
gral como uno quisiera porque hay unas limitantes
que hacen que no se d un verdadero cuidado
integral de enfermera (P. Clnico, 65-2).
El problema es que al mdico, por las presiones
a las que ha sido sometido, se le olvid el usuario
(P. Clnico, 52-9).
Adicionalmente, estas dificultades son
ahondadas por los efectos de las condiciones la-
borales que enfrentan los trabajadores de la salud
en algunas instituciones, donde sufren problemas
de salud fsica y mental, fatiga laboral e insatisfac-
cin con el quehacer, lo que a la larga, trae conse-
cuencias negativas en la actitud hacia el trabajo y
frente a los pacientes, ocasionando mermas en el
umbral de tolerancia y la capacidad de escucha y
comprensin hacia el otro:
Donde yo creo que hay un detrimento es en las
cosas que tienen que ver con la calidad, como por
ejemplo el afecto, el cario, el amor con que el
mdico haca su trabajo, como era anteriormente
cuando uno iba a atender a alguien (P. Adminis-
trativo, 132-3).
2.4. Caractersticas especfcas de los usuarios
que reciben la atencin
En cuanto al papel de los pacientes en la relacin
con el personal de salud, los hallazgos indican
que las representaciones sociales, concepciones
e imaginarios frente al acto de atencin en salud,
cobran un importante valor para defnir la manera
como sta se presenta.
Desde la perspectiva de los actores inda-
gados, estas representaciones sociales estn in-
fuenciadas por aspectos como la imagen fsica y
afectiva que el personal de la salud, en especial el
clnico, da al paciente, lo que defne en gran medi-
da la confanza en su saber y capacidades. Tambin
se aprecia cmo el paciente valora ms la calidad
del trato recibido que la tcnica, aunque es notorio
que, con frecuencia, el paciente equipara la aten-
cin en salud con el hecho de recibir formulacin
o prescripcin de exmenes, dando pie a confictos
con el personal de salud en los casos en que este
no considere necesario prescribir medicamentos
o paraclnicos en la formulacin.
Si el mdico me inspira confanza yo de una me
siento bien. Pero si el mdico me va a decir con un
tono de voz que de pronto no me convence, inme-
diatamente uno se desploma (Usuario, 135-6).
Un 10% o 15% de los pacientes que vienen ac,
vienen ya con exigencias: no vengo porque siento
esto o porque me pasa algo, sino porque quiero
este tratamiento, porque necesito este tratamiento,
y usted me tiene que dar esto! (P. Clnico, 55-7).
Hemos tenido difcultades con los mdicos, por-
que uno siempre exige que el mdico le d vita-
minas (Usuario, 73-38).
Se resalta, adems, el valor del nivel de co-
nocimientos que tengan los usuarios de sus dere-
chos y deberes en salud, el nivel educativo, el ca-
rcter, la tolerancia y el compromiso por su propio
tratamiento, dado que un bajo nivel educativo se
relaciona con la poca claridad del paciente para
expresar sus necesidades en salud. En este senti-
do es de gran importancia el contexto cultural de
los pacientes.
A los usuarios les falta una mejor educacin en sa-
lud y generar conciencia sobre la enfermedad para
una atencin oportuna (P. Clnico, 111-8).
Lastimosamente el nivel cultural que se maneja en
nuestro hospital es muy poco y las personas tien-
den de pronto a no decir las cosas o no hacerlas
por temor a una retaliacin (P. Clnico, 50-5).
Entonces el carcter del paciente infuye, el co-
nocimiento del paciente infuye, la agresividad del
paciente infuye, y lo que ms debera infuir, que
es la necesidad del paciente, a veces no se tiene
en cuenta (P. Clnico, 55-7).
En este mismo orden de ideas, trabajadores
de la salud entrevistados reclaman por la falta de
comprensin del paciente y la actitud demandan-
te, e incluso agresiva, respecto de las condiciones
del personal de la salud, as como el desconoci-
miento de las normas y procedimientos contem-
plados dentro del Sistema de Salud. Lo mismo que
la tendencia de algunos pacientes a sobreutilizar
ciertos servicios, como es el caso de la demanda
excesiva de los servicios de urgencias, en busca de
atenciones gratuitas y con mayor rapidez:
La gente muchas veces consulta por cosas que
no son urgentes y entonces no acepta que uno
les diga: Vayan por consulta externa por qu?...,
dicen que no los queremos atender. Interpretan las
cosas a su manera para el bien de ellos, es como
un derecho mal interpretado a la conveniencia de
ellos (P. Clnico, 184-8).
Ms de un paciente llega a consulta y dice: yo ven-
go porque tengo este carn y necesito utilizarlo,
sacarle el jugo, por eso mndeme todos los ex-
menes, mndeme vitaminas, mndeme tal cosa...
Entonces si uno le dice: pero si usted no tiene nada,
qu le voy a mandar? salen peleando con uno por-
que es un mal mdico, porque no le mand lo que
quera que le mandara (P. Clnico, 116-7).
Por otro lado, es importante relacionar los
comportamientos y actitudes de los pacientes con
los problemas de accesibilidad a los servicios de
salud, la tramitologa, las fallas en la oportunidad
y en la calidad de la atencin en salud, expresa-
das por los entrevistados y presentados en otros
captulos 4 sobre acceso y 5 sobre calidad, ya que
ante estas experiencias negativas con los servicios
de salud, los pacientes desarrollan sentimientos de
insatisfaccin e impotencia frente al sistema y a las
instituciones que lo conforman, lo mismo que re-
celo y resentimiento con el personal que le presta
el servicio de manera directa, lo que es fuente de
tensiones y confictos. As, se aprecia que, con fre-
cuencia, el paciente culpa al personal de la salud,
en especial al clnico, de los problemas de calidad
y accesibilidad antes mencionados, ya que, por
las caractersticas de estructura y funcionamiento
del sistema, es la persona con quien se establece
contacto cara a cara, y porque ha sido quien tra-
dicionalmente se ha encargado de dar respuesta
a los problemas de salud de las comunidades. A
continuacin se presentan algunos fragmentos de
entrevista que ilustran esta situacin:
Nunca se quejan contra lo que es realmente el
problema, siempre van e insultan a la persona o al
empleado que est haciendo lo que puede. Si la
fla de inyectologa est llensima y la nia no da
abasto, entonces van e insultan y se quejan contra
la enfermera, las quejas siempre son contra el
mdico, contra la enfermera, contra la gente que
no tiene la culpa. Pero no se dan cuenta que de-
trs de eso siempre hay un problema ms grande
(P. Clnico, 56-4).
El que usted no pueda atender un paciente, si
no es una urgencia, termina enfrentndolo con el
paciente, llevndolo a discusiones personales por
cosas que no son responsabilidad de uno, que son
cosas administrativas (P. Clnico, 56-2).
He tenido problemas administrativos todos los que
se quieran, inclusive hasta fama de peleona tengo,
pero ha sido por estos problemas para la atencin
(Usuario, 13-4).
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2.5. Caractersticas actuales de la relacin en-
tre los pacientes y el personal de salud
Como consecuencia de los aspectos antes men-
cionados, los hallazgos permiten vislumbrar ele-
mentos caractersticos de la manera como en el
Sistema de Salud actual se establece la relacin
entre los pacientes y el personal de la salud (Fi-
gura 6.2).
En primera instancia, se percibe un dete-
rioro en el respeto y la calidad en el trato entre los
pacientes y el personal de salud, siendo frecuen-
tes los choques y confictos. Tambin se evidencia
una actitud de temor y recelo del profesional de
salud frente a los usuarios, lo que genera roces en
esta relacin e infuye en la capacidad resolutiva
del profesional:
Antes la relacin mdico-paciente era de profundo
respeto y admiracin (P. Administrativo, 71-6).
La gente ha perdido el respeto mutuo hacia la
profesin o el profesional, y el profesional ha per-
dido el respeto hacia la gente que atiende, hacia
el usuario (P. Administrativo, 110-9).
En segundo lugar, el ingreso de los valores
del mercado en el Sistema de Salud, la disminu-
cin del inters del profesional sobre la salud del
paciente y las diferentes razones que motivan el
cambio en el foco del acto mdico, llevan a la per-
cepcin de que la relacin ha perdido el carcter
humano y se ha convertido en un encuentro me-
cnico, tenso y altamente normativizado:
Simplemente estamos atendiendo mecnica-
mente al paciente y le mandamos lo mismo, y no
hacemos una atencin integral de la persona (P.
Clnico, 184-7).
Como respuesta a esto, algunos pacientes
desarrollan ciertos niveles de predisposicin nega-
tiva frente al personal de salud y las actividades de
atencin en salud:
La persona llega ya predispuesta, como noso-
tros decimos, llega toreada, dicen: aqu me voy a
encontrar con otro que va a hacer lo mismo, que
a duras penas me va a mirar a la cara y va a estar
pendiente es del computador y, fnalmente, me
formula lo mismo (P. Clnico, 96-4).
El paciente ya tiene en la cabeza que los mdicos
de ahora no son los de antes, que no somos bue-
nos, que no servimos no saben que son las reglas
con las que ahora trabajamos y piden lo que esta-
ban acostumbrados a pedir antes de que llegara
el sistema (P. Clnico, 56-8).
Las situaciones anteriormente planteadas
confguran relaciones entre los pacientes y el per-
sonal de salud que son efmeras y poco profundas,
que fuctan entre los extremos de la sumisin del
paciente o en una actitud demandante y agresiva
del enfermo o su familia. Estas caractersticas re-
percuten considerablemente en la resolucin de
las necesidades en salud de las poblaciones, ya sea
porque recrudecen barreras de accesibilidad y pro-
blemticas de la calidad de la atencin o, porque
el paciente se abstiene de demandar los servicios
de salud y no cumple el seguimiento (o adhesin)
a la prescripcin y tratamiento mdico:
Se pierde la buena voluntad, el afecto con que
uno va a que lo atiendan, se ha perdido el inte-
rs de asistir a la atencin mdica y prefere ir a la
botica, o al droguero, al espiritista o a las yerbas
(Usuario, 73-2).
Los mdicos son los que dan la ltima palabra,
pero en manos mas est si yo quiero o no conti-
nuar con un tratamiento, o en buscar otro recurso
(Usuario, 13-8).
Como no se da la relacin en la consulta no se
da la comprensin de las prescripciones mdicas;
entonces como el paciente no entiende, cuando
se siente mejor ya no hace ms caso y no culmina
el tratamiento, Todo eso porque no ha habido
una buena relacin (Usuario, 84-9).
3. Discusin
Los hallazgos presentados permiten vislumbrar
que la relacin entre los pacientes y el personal
de salud es un fenmeno altamente complejo,
3,4

que est infuenciado de diversas maneras, tanto
por la estructura y funcionamiento del Sistema de
Salud, como por las polticas y directrices de las ins-
tituciones del sector que prestan sus servicios a la
comunidad y, obviamente, por las particularidades
del personal y de los pacientes que interactan en
bsqueda de la satisfaccin de sus necesidades.
Esta relacin del paciente con el personal de sa-
lud, fnalmente tambin afecta las decisiones en
la atencin.
En primera instancia, coincidiendo con los
planteamientos de la Organizacin Mundial de la
Salud sobre el papel de los sistemas sanitarios,
8
es
necesario tener en cuenta que las relaciones entre
pacientes y trabajadores de la salud se desarrollan
en un contexto social, determinado por el Sistema
de Salud.
2,4
Esta aseveracin ha sido evidenciada
tambin en estudios realizados en Chile y Espa-
a,
2,6
donde se aprecia cmo las caractersticas
del Sistema Sanitario infuyen en la calidad de la
atencin al usuario y en la relacin del personal de
salud con el paciente.
De esta manera, con las reformas del sec-
tor salud en el mundo y, en este caso preciso, las
acontecidas en Amrica Latina y Colombia bajo la
orientacin de las agencias internacionales como
el Banco Mundial, la provisin de servicios en salud
ha sido sometida a la lgica del mercado,
9,10,11
pa-
sando a estar en funcin del inters de rentabilidad
fnanciera de los actores del sistema (ver Captulo
12 sobre axiologa en el SGSSS) y as, tal como lo
expone Gmez Gallego,
12
la faceta humanstica del
acto mdico y la atencin en salud es opacada, y
la calidad humana en la interaccin entre los pa-
cientes y el talento humano se deteriora.
Esta situacin se explica, segn Berger et
al, porque el ingreso de la lgica del mercado a la
prctica de la atencin en salud modifca lo que
DeSantiago
13
llama el ethos de la prctica clni-
ca, emergiendo una interaccin basada ms en
valores de tipo contractual que en el principio
hipocrtico de la benefcencia, ya que el paciente
pasa a ser un comprador o cliente, con exigen-
cias propias de esta situacin; y el personal de la
salud se convierte en vendedor, transformndo-
se del benefactor tradicional en comerciante,
con lo que pasa a ser visto como adversario del
paciente y su familia, lo que da pie a una prdida
de la confanza y aumenta el riesgo de demandas
judiciales.
2,14
Esta situacin es agravada por la intermedia-
cin de las Instituciones de Salud, ya sean las asegu-
radoras o las prestadoras de servicios, que tal como
lo evidencian estudios realizados por la Defensora
del Pueblo de Colombia,
10,15
Castao
9
y los hallaz-
gos de esta investigacin, infuyen fuertemente en
la relacin del personal con el paciente. Esta mayor
injerencia de lo administrativo en lo asistencial se
manifesta en la limitacin de la autonoma del
profesional de la salud y la disminucin del tiempo
para la consulta, con lo que se mina la calidad de
esta interaccin (ver Captulos 7 y 8).
Otro aspecto resaltado en esta investigacin
es cmo las Instituciones de Salud imponen una
excesiva rigurosidad al personal en el seguimiento
de las guas de manejo y protocolos de atencin,
siendo esto, como tambin lo expone la Defen-
sora del Pueblo, otro factor que afecta negativa-
mente la calidad de la atencin y la satisfaccin
de los usuarios.
15
Sumado a lo anterior, las difcultades en las
condiciones laborales de los trabajadores de la
salud (ver Captulo 7), las cuales tambin han sido
reconocidas por otros autores a nivel nacional e
internacional,
10,16,17,18,19,20,21,22,23
conllevan a un me-
noscabo en su capacidad para brindar una aten-
cin adecuada y establecer una buena relacin
interpersonal con el paciente, asunto descrito por
Girn et al en un estudio con pacientes y personal
clnico en Espaa.
7
Por otro lado, la Defensora del Pueblo
15
plantea la existencia de una alta rotacin del perso-
nal en muchas instituciones de salud, discutiendo
cmo infuye esta situacin en su relacin con los
pacientes, debido al debilitamiento en la construc-
cin de lazos interpersonales y fallas en la conti-
nuidad de los tratamientos, lo que trae consigo un
deterioro en la efectividad de las intervenciones y
en la satisfaccin de los pacientes.
En el presente estudio, al igual que Marsi-
glia,
24
se encontr cmo la sistematizacin de los
procesos que se dan durante la interaccin del
personal y el paciente, en especial la historia clni-
ca electrnica, tiende a desviar la atencin, pues
hay mayor esmero en diligenciar la historia clnica
segn los requerimientos, que en brindar el mejor
cuidado al paciente.
Este estudio muestra, como tambin lo
mencionan Garca Ospina et al y Girn et al,
7,25
que
las caractersticas especfcas del personal de salud
que presta la atencin son otro elemento que in-
fuye de manera muy importante en esta relacin.
En esta va, se destaca la calidad de la comunica-
cin, en cuanto a transmisin de informacin y
explicacin de tratamientos, as como el hecho
de que los pacientes suelen valorar ms la calidad
en el trato (relacional), que la tcnica, durante la
atencin.
7,26
En este orden de ideas, los hallazgos han
permitido evidenciar algunos asuntos que afec-
tan negativamente la relacin entre los pacien-
tes y el personal de la salud, debido a su impacto
negativo sobre los trabajadores de la salud, como
son: a) la formacin y cualifcacin del personal,
tanto por los dfcits en la calidad tcnica, como
por la falta de fundamentacin humanstica en la
formacin;
1,7
b) las condiciones laborales, en es-
pecial la sobrecarga laboral, que afecta su actitud
de servicio;
23,27,28,29,30
c) el cumplimiento de labores
administrativas, adems de las actividades clnicas,
que restan dedicacin al paciente;
*,18,19,25
d) la limi-
tacin de la informacin dada al paciente, la cual
generalmente se produce cuando el personal no
profundiza en el esfuerzo por ubicarse en la situa-
cin del enfermo;
26
e) el ingreso desmesurado de
los avances tecnolgicos y las prcticas clnicas
mecanizadas, llevando a exmenes superfciales
y frmulas en serie.
14,26
Por otro lado, la mencin hecha por los
entrevistados respecto de la prctica clnica a la
defensiva, ha sido descrita con anterioridad por
otros autores como Castao
9
y Lama,
14
quienes
defnen que este fenmeno surge por la prdi-
da de confanza entre pacientes y personal de la
salud, y por el temor de stos ltimos frente a los
primeros, ya que ven en el paciente una posible
amenaza a su prestigio y a sus bienes. Debido a
este temor, el personal toma decisiones y lleva a
cabo conductas restringidas, intentando limitar al
mximo las intervenciones sobre los pacientes por
temor a los efectos secundarios, o inversamente,
ordenan grandes cantidades de medicamentos y
paraclnicos, aunque no tengan indicacin clara
o puedan tener efectos secundarios importan-
tes, tratando de disminuir la incertidumbre de la
prctica clnica.
9
Este fenmeno, innegablemente,
afecta la esencia misma de la relacin entre pacien-
tes y personal de salud, con graves consecuencias
para los pacientes y trabajadores de la salud, para
el ejercicio de la medicina y para el Sistema de
Salud en general.
14
Finalmente, las caractersticas especfcas de
los pacientes que reciben la atencin tambin in-
fuyen considerablemente en la forma como se
da la interaccin con personal de la salud. En este
sentido, cobran gran importancia aspectos como:
a) las representaciones sociales sobre el personal
y el acto de atencin en salud que tenga la co-
munidad, cuando subvaloran o sobrevalan las
potencialidades curativas de la prctica clnica ac-
* Algunos estudios en Latinoamrica y Colombia han demostrado que tras las reformas a los sistemas de salud se ha presentado
un aumento en las actividades administrativas que el personal clnico debe asumir en el momento de la atencin. Esta
situacin se ha presentado especialmente con el personal de enfermera.
18,19,25
tual;
,2,28
b) el nivel educativo de los pacientes y la
capacidad para expresar sus necesidades; c) la for-
ma y el trato del usuario para relacionarse con los
dems;
7
d) el nivel de conocimientos que tengan
los usuarios de sus derechos y deberes en salud;
y e) el seguimiento (adhesin) de los pacientes a
la prescripcin dada por el profesional.
As, en una defciente relacin interpersonal,
el clnico no logra identifcar las reales necesidades
de los pacientes y, por otro lado, los pacientes no
tienen en cuenta las recomendaciones y prescrip-
ciones dadas, ya que el personal de salud no les
inspira la sufciente credibilidad.
4. Conclusiones
Lo anteriormente expuesto, nos lleva a la conclu-
sin de que en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud en Colombia se presenta una serie
de limitantes procedentes del mismo sistema, de
las Instituciones de Salud, del personal de salud y
de los pacientes; las cuales tienen impacto en la
calidad de la interaccin entre el personal de sa-
lud y el paciente, ocasionando, entre otras cosas,
la mecanizacin del acto de atencin en salud,
el menoscabo en la confanza entre pacientes y
personal de la salud y la prdida del respeto entre
estos dos actores, lo que da pie a tensiones y con-
fictos interpersonales. Esta serie de difcultades,
en suma, acarrea consecuencias negativas en la
calidad de la atencin en salud y en la capacidad
de respuesta del sistema a las problemticas de la
comunidad en este campo.
Ante este panorama se hace necesario que
tanto las agremiaciones de profesionales de la
salud,
14
como las organizaciones de pacientes y
usuarios del sistema, tomen conciencia del papel
protagnico que la relacin entre los pacientes y el
personal tiene para el logro de la efectividad de las
intervenciones en salud, no slo para buscar las me-
joras a nivel individual, sino para reclamar condicio-
nes propicias a partir de las polticas nacionales de
los entes rectores del Sistema de Salud y de las direc-
trices institucionales de las empresas Aseguradoras
y Prestadoras. En este sentido, tambin se reclama
el compromiso que deben asumir las instituciones
encargadas de la formacin del talento humano en
salud, teniendo en cuenta que la excelencia en la
atencin en salud est determinada no slo por la
competencia y desempeo cientfco-tcnico, sino
tambin por la dimensin tica y humanista en el
ejercicio de esta prctica.
3
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1. Introduccin
En el anlisis de los asuntos relacionados con las
personas que laboran en el campo de la salud se
han utilizado trminos como: recurso humano en
salud, capital humano en salud y talento humano
en salud, los cuales se han originado en distintas
corrientes de pensamiento a travs de los ltimos
decenios.
1
No obstante, en busca de una defnicin
que permita un adecuado acercamiento al ser y
al hacer de quienes se desenvuelven en el mbi-
to sanitario, surge la concepcin de trabajadores
sanitarios o trabajadores de la salud que ofrece
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y que
consigna en el Informe Sobre la Salud en el Mundo
del 2006,
2
donde considera bajo este concepto a
las personas cuyo cometido es proteger y mejorar
la salud en sus respectivas comunidades, refrin-
dose especfcamente a quienes laboran en el sec-
tor sanitario (como los funcionarios de programas
o instituciones de salud, gubernamentales o no)
o el personal que cumple labores sanitarias
*
en
organizaciones por fuera del sector (por ejemplo,
CONDICIONES LABORALES DEL PERSONAL DE LA SALUD
Ivn Felipe Muoz E.
Yomaira Higuita H.
Diego Sarasti V.
mdicos o enfermeras que presten sus servicios
en empresas, escuelas, entre otras).
En esta defnicin, la OMS distingue dos ti-
pos de trabajadores, a saber: a) las personas que
prestan servicios a la poblacin de manera directa,
a quienes denomina dispensadores de servicios
de salud, y b) aquellos que no estn directamente
implicados en la prestacin de servicios de salud, a
los que llama trabajadores sanitarios con funcio-
nes administrativas y auxiliares. De acuerdo con
las estimaciones de esta agencia, los proveedores
de servicios de salud constituyen aproximadamen-
te las dos terceras partes del personal sanitario
mundial y el tercio restante est compuesto por
personal administrativo y auxiliar.
2
En el presente texto, los trminos personal
de la salud o personal clnico, se asumirn como
iguales y se equipararn al primer tipo de traba-
jador de la salud propuesto por la OMS, o sea, los
dispensadores de servicios de salud; mientras
que el segundo tipo, los trabajadores sanitarios
* Para la OMS, estas personas estn incluidas en los siguientes grupos ocupacionales: a) Mdicos y profesionales afnes
(excepto el personal de enfermera y partera); b) Personal de enfermera y partera de nivel superior; c) Profesionales de
nivel medio de la medicina moderna y la salud (excepto el personal de enfermera y partera); d) Personal de enfermera y
partera de nivel medio; e) Practicantes de la medicina tradicional y curanderos.
Captulo 7
con funciones administrativas y auxiliares, sern
denominados personal administrativo.
De acuerdo con diferentes autores, los tra-
bajadores de la salud personifcan valores esen-
ciales del sistema sanitario, ya sea mediante la
atencin (curacin de enfermedades y alivio del
dolor y el sufrimiento), la mitigacin de los riesgos
para la salud, la prevencin de enfermedades y la
promocin de la salud.
2,3,4
En este orden de ideas,
el papel que los trabajadores de la salud cumplen
es crucial para el adecuado funcionamiento de
los sistemas de salud, dado que: a) los trabajado-
res funcionan como pilotos de la aplicacin efcaz
de las medidas del sistema, lo mismo que actan
como vigas de la efectividad de las mismas y del
surgimiento de nuevas necesidades en este cam-
po en las comunidades;
5
b) la calidad en la pres-
tacin de los servicios de salud est relacionada
directamente con la calidad tcnica, cientfca
y humana de los trabajadores que los prestan,
6

lo que trae consigo la satisfaccin de pacientes y
usuarios, y el xito teraputico; c) el nmero y la
calidad de los trabajadores sanitarios est asocia-
do con adecuadas coberturas en inmunizacin, el
alcance de la atencin primaria y la supervivencia
de los lactantes, los nios y las gestantes;
2,7
d) igual-
mente, se ha comprobado que la calidad de los
profesionales de la salud y la densidad de su dis-
tribucin se correlacionan con resultados positivos
en el mbito de las enfermedades cardiovasculares
y la atencin de emergencias y desastres;
2,3
e) por
otro lado, existen reportes de empeoramiento en
los ndices de malnutricin infantil con los recortes
de personal durante las reformas del sector sanita-
rio en muchos pases latinoamericanos;
2
f ) como
resultado de lo anterior, el logro de las metas de
los principales acuerdos internacionales, como los
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y las di-
versas iniciativas globales, as como los objetivos y
las polticas nacionales de salud, exigen trabajado-
res competentes, motivados y bien respaldados.
3,5,7
Gracias a esto, se puede concluir que la efectividad
del sistema de salud y la accin estatal en el campo
sanitario estn fuertemente ligadas a una adecua-
da gestin del personal de la salud.
2,5,8,9,10
Lo anterior permite evidenciar el profundo
valor, pero a la vez la gran responsabilidad, de los
trabajadores de la salud en la dinmica social. En
segunda instancia, tambin es importante tener
en cuenta que los trabajadores de la salud no son
slo individuos, sino que actan como componen-
tes bsicos de equipos operativos, en los que cada
miembro aporta competencias distintas y desem-
pea funciones diferentes en aras del logro de las
metas en salud.
2
Esta circunstancia cobra especial
importancia en el anlisis de las relaciones internas
del equipo de salud al momento de la atencin.
Otro elemento, de gran relevancia, que se
deriva de lo anteriormente mencionado, consiste
en que la gestin del personal por parte de los sis-
temas de salud y las organizaciones que lo com-
ponen, lo mismo que el ejercicio profesional de los
trabajadores de la salud, son susceptibles de ser
afectados por diferentes tipos de actores, relacio-
nes e intereses.
1
En este sentido, los trabajadores
de la salud se desenvuelven tanto en un entorno
econmico, poltico, social y cultural, como en un
Sistema de Salud,
1,8
de donde proviene una serie
de circunstancias con diferentes grados y tipos de
infuencia sobre sus condiciones laborales.
En consecuencia, para la OMS, los traba-
jadores de la salud a nivel mundial se ven some-
tidos a niveles de estrs e inseguridad cada vez
mayores, ya que son abocados a reaccionar ante
un complejo abanico de fuerzas, algunas antiguas
y otras nuevas, dentro de las que se destacan: a)
los nuevos retos impuestos por las transiciones
demogrfcas y epidemiolgicas; b) la epidemia
de VIH/SIDA que impone altas cargas de trabajo,
adems de mayor exposicin a riesgos biolgi-
cos; c) los avances tecnolgicos y las expectativas
de los usuarios frente a ellos; d) las restricciones
generadas por las polticas de fnanciacin de los
sistemas de salud; e) los efectos de los ajustes es-
tructurales y las reformas a los sistemas de salud
en la oferta de empleo en el sector pblico y la
111 Condiciones laborales del personal de la salud
inversin en formacin de personal de salud;
4,11,12l

f ) el efecto de los mercados de trabajo en expan-
sin, que han intensifcado la concentracin de
profesionales en las reas urbanas y acelerado la
migracin internacional de los pases ms pobres
haca los ms ricos.
2
Teniendo en cuenta la complejidad de ac-
tores e intereses relacionados con las condicio-
nes laborales y el desempeo de los trabajadores
de la salud, existen diferentes posibilidades para
abordar su anlisis. Una de stas formas ha sido
propuesta por el Plan de Largo Plazo para el Desa-
rrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos
de Salud en Colombia,
,8
el cual sugiere que para
el anlisis de estos asuntos se debe considerar la
interconexin de tres mercados: a) el educativo, o
de produccin del personal; b) el de servicios, que
determina la oferta laboral y c) el laboral, que de-
fne las condiciones de trabajo.
1
En el caso colombiano, a partir de la dcada
de los 90, las diferentes reformas que ha sufrido el
Estado, han ejercido un innegable rol en el cambio
de las condiciones laborales del personal de la sa-
lud.
13
Por un lado, con el advenimiento del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), a
partir de la Ley 100, se han dado transformaciones
en los mecanismos para generar empleo, as como
en las condiciones de productividad, tanto en el
sector pblico como en el privado, determinando
fundamentalmente el mercado de servicios de salud
en el pas.
13
Igualmente, en el caso del mercado
educativo, la Ley 30 de 1992 establece un nuevo
esquema de autonoma de las instituciones de
educacin superior, de acreditacin voluntaria y de
autorregulacin en cuanto a contenidos curricula-
res y estrategias educativas, lo que ha llevado a un
auge en el nmero de instituciones de educacin
superior y de programas de formacin profesional
y posgraduada.
13
Se suman a lo anterior, las pol-
ticas de fexibilizacin laboral impulsadas por las
leyes 50 de 1990 y 789 del 2002, esta ltima carac-
terizada, entre otras cosas, por el aumento en las
horas de la jornada pagadas de manera ordinaria,
la disminucin en una tercera parte del costo de
dominicales y la reduccin del piso del salario in-
tegral, que han tenido un drstico impacto en el
mercado laboral de los trabajadores de la salud.
1
De esta manera, de acuerdo con lo consig-
nado en el Plan de Largo Plazo, en el pas se viene
presentando un mercado educativo heterogneo,
diversifcado y jerarquizado; un mercado de ser-
vicios que ha virado hacia modelos de adminis-
tracin gerenciada, intermediado por los nuevos
actores del sistema: aseguradores y prestadores
y un mercado laboral que tambin ha sufrido
una paulatina reduccin del ejercicio profesional
independiente como forma de trabajo prepon-
derante entre los profesionales, hacia el trabajo
institucional. La interaccin entre estos mercados
es dinmica y est determinada por la intermedia-
cin del mercado laboral en el educativo y el de
servicios, en tanto que los primeros (el educativo
y el de servicios) son autnomos, con muy poca
coordinacin y retroalimentacin, lo que genera
una serie de difcultades y problemticas.
1
Es as como se logra apreciar que para el es-
tudio del tema de las condiciones laborales de los
trabajadores de la salud cobran vital importancia,
entre otras, las cuestiones que tienen que ver con
el sector educativo, el sistema de salud y el papel
rector del Estado.
A raz de la importancia manifesta que las
condiciones laborales de los trabajadores de la sa-
lud tienen para el buen desempeo del sistema
sanitario y de la complejidad y variedad de ele-
mentos que giran en torno de estas condiciones,
Este plan fue desarrollado a solicitud del Ministerio de la Proteccin Social, entre 1999 y 2002, por una Unin Temporal
constituida por la Pontifcia Universidad Javeriana, Fedesarrollo y Family Health Foundation. Como resultado de ste, se
cuenta con una serie de publicaciones (las cuales son referenciadas en ste y otros captulos) y propuestas de poltica
respecto al tema.
el presente captulo tiene como objetivo el anlisis,
desde la mirada de los actores, de las condiciones
laborales de los trabajadores de la salud, de sus
mltiples causas y consecuencias para el mismo
trabajador, para el sistema, para el acceso a los
servicios de salud, para la calidad de los mismos
y, fnalmente, la discusin de los hallazgos a la luz
de otros estudios que, al respecto, se han llevado
a cabo a nivel nacional e internacional.
2. Hallazgos
A la luz de la informacin aportada por los entre-
vistados, en el actual SGSSS, el personal de la salud,
especialmente aquel que realiza funciones clnicas
de atencin directa a los pacientes y sus familias,
afronta mltiples y muy complejas problemticas
laborales. A continuacin se presentan los princi-
pales hallazgos al respecto:
2.1. Condiciones laborales del personal de la
salud
En los siguientes apartados se analizarn las prin-
cipales dimensiones del contexto laboral del per-
sonal de la salud en el actual sistema:
2.1.1 Oferta de empleo, tipos de contratacin y
estabilidad laboral
Los entrevistados referen que la oferta laboral para
el personal de la salud est condicionada por la
cantidad de trabajadores que demanden empleo
y, adicionalmente, por las polticas de gestin del
personal de las empresas del sector y los mecanis-
mos o criterios que stas utilizan para la seleccin
y vinculacin del personal, los cuales, en algunos
casos, buscan garantizar la contratacin segn
sus mritos clnicos y acadmicos, pero en otros,
utilizan criterios diferentes a la idoneidad clnica y
acadmica para el nombramiento en cargos asis-
tenciales y administrativos:
Realmente muchas instituciones no seleccionan la
calidad profesional, sino que cobre lo menos posi-
ble y que le trabaje al mximo (P. Clnico, 76-6).
Los actores indagados expresaron que los
trabajadores de la salud se vinculan laboralmente
mediante diferentes tipos de contratacin. Aunque
an existen instituciones que ofrecen vinculacin a
trmino indefnido, se aprecia la existencia de otros
tipos de contratacin como la fgura de prestacin
de servicios, en la que predominan contratos ca-
racterizados por: a) ser de trmino fjo, de incluso
horas o turnos; b) tener el riesgo de no renovacin
en el tiempo; c) no incluyen prestaciones sociales,
con lo que la cotizacin a seguridad social, riesgos
profesionales y pensiones obligatorias tiene que
ser asumida por el propio trabajador:
Aqu a los mdicos jvenes los contratan a desta-
jo: usted venga y trabjeme 15 das y aqu tiene su
plata. No les interesa si tienen proteccin social o
no (P. Clnico, 111-6).
Cuando recin sal tena salario, prestaciones, ho-
rarios, o sea, contratos laborales decentes; pero
ahora uno se encuentra con un mercado muy
duro, donde la estabilidad laboral no existe y las
prestaciones sociales las asume completamente
uno (P. Clnico, 76-1).
Sumado a esto, los participantes expusieron,
de manera reiterada, el auge del fenmeno de la
contratacin a travs de intermediarios, en espe-
cial las cooperativas de trabajo asociado, las cua-
les, dadas sus caractersticas de operacin, ofrecen
poca estabilidad laboral, no cubren las prestacio-
nes sociales y retienen parte de la compensacin
u honorarios percibida por el profesional, como
gastos de funcionamiento:
Hay una moda impuesta de contratar los mdi-
cos va cooperativa, donde pierden una cantidad
de benefcios y rebajan una gran cantidad de sus
ingresos, no dejan de ser una intermediacin la-
boral, que ha sido mal interpretada y mal legislada
en el pas (P. Clnico, 14-4).
Las cooperativas de trabajo se convierten en un
intermediario ms, y el intermediario siempre va a
sacar parte de ese dinero para su lucro, lo que se ve
refejado en los salarios (P. Clnico, 148-4).
Las cooperativas de trabajo asociado son formas
para ocultar una sub-contratacin y una interme-
diacin en la contratacin (P. Clnico, 78-10).
Estas formas de contratacin y los proble-
mas en la oferta laboral afectan directamente la
estabilidad laboral del trabajador de la salud ya
que no se garantiza la continuidad en la institu-
cin. As mismo, se afectan otros benefcios labo-
rales como los ingresos, los criterios de evaluacin
y las oportunidades de capacitacin y promocin
del personal:
El personal de salud no tiene derecho a vacacio-
nes, ni a enfermarse, ni a nada (P. Administrativo,
45-10).
Yo tuve una compaera que la incapacitaron 8
das y sorpresa!, como estbamos por cooperati-
va no tena derecho a pago; cuando ella medio se
recuper y fue a la cooperativa, le dijeron: O usted
nos devuelve el tiempo, o no le pagamos (P. Cl-
nico 75-10).
2.1.2 Salarios
Frente a la remuneracin, los entrevistados men-
cionan que existe una tendencia hacia la disminu-
cin de los salarios y al deterioro socio-econmico
del personal de la salud. Para los participantes, el
ingreso del personal no guarda correspondencia
con el nivel de capacitacin que se exige, ni las
responsabilidades profesionales y las implicacio-
nes ticas y legales que debe asumir el personal
en el ejercicio de su quehacer:
Una manicurista gana ms que un mdico en una
consulta externa y sin ninguna responsabilidad (P.
Clnico, 108-8).
El mdico general, hoy por hoy, se enfrenta a esa
remuneracin tan pequea que est recibiendo
por su trabajo, y no solamente esto, sino a las reper-
cusiones mdico-legales (P. Clnico, 112-2).
Cuando yo hice mi rural, en el sistema anterior,
era mejor remunerada; en esa poca no se viva la
situacin que ahora vivimos los profesionales de la
Adems de los bajos salarios, otra situacin
desfavorable para las fnanzas de los trabajadores
consiste en los retrasos en los pagos, que en oca-
siones pueden ser por lapsos considerables. Tam-
bin se presenta la utilizacin de formas alternas
de pago, como la retribucin de un porcentaje de
sueldo con bonos para uso en supermercados o al-
macenes de cadena, con lo que el trabajador pier-
de la capacidad de manejo del dinero percibido:
Hay entidades que demoran hasta 4 meses para
pagarle al mdico o a la enfermera (P. Administra-
tivo, 110-8).
A uno le exigen un horario, unas responsabilida-
des y una cantidad de cosas que tiene que cum-
plir, y a la hora del pago, no pagan, o pagan lo
que quieren, o pagan a 6 meses, 60 das o 30 das
(P. Clnico, 180-7).
2.1.3 Carga laboral
Otro de los fenmenos asociados a la problemtica
laboral de los trabajadores de la salud, que fue rela-
tado con insistencia por los entrevistados, consiste
en la alta carga laboral a la que estn sometidos,
la cual est dada, entre otras razones, porque las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud no
contratan el personal sufciente para responder
en forma adecuada la demanda de los usuarios.
En otros casos, los problemas en la distribucin
del talento humano, especialmente el especiali-
zado, aumentan las responsabilidades laborales y
la carga de quienes trabajan en algunas regiones
apartadas de la geografa nacional.
Estn haciendo que la gente trabaje por el mis-
mo salario y haga el trabajo de 2 o de 3 ms (P.
Clnico, 52-4).
En la ciudad solamente haba un especialista y tra-
bajaba en el hospital y en la clnica, hace consulta
ac, turnos de disponibilidad de noche all, maana
aqu, en la tarde all (P. Clnica, 179-9).
De otro lado, la bsqueda del personal cl-
nico por aumentar sus ingresos como compen-
sacin al detrimento socio-econmico al que se
ha visto sometido, motiva la bsqueda y asuncin
de compromisos laborales en varias instituciones,
fenmeno denominado como auto-sobrecarga
laboral. Este comportamiento es estimulado, ade-
ms, por las formas de pago por volumen o por
realizacin de actividades, lo que, acompaado
del sobre-dimensionamiento que algunos profe-
sionales hacen de sus capacidades, conduce a un
alto ritmo de trabajo, con jornadas prolongadas
que incluyen horarios extremos:
Hoy los mdicos que medio se sostienen deben
tener como mnimo tres entradas por fuera, por-
que el salario no le da para mantenerse (P. Clnico,
112-3).
Las personas trabajaban hasta 60 o 70 horas se-
manales para poder medio sacarse en el mes un
salario digno (P. Clnico, 146-10).
Usted se encuentra mdicos que requieren hasta
tres y cuatro trabajos para poder alcanzar a ganar-
se un sueldo digno para vivir normalmente; y as
estn las enfermeras, estn los odontlogos (P.
Administrativo, 15-4).
Tambin, otros entrevistados expresaron
que, como respuesta a las reformas del sistema,
el personal de salud se ha visto llamado a asumir
funciones y labores administrativas, adoptando
roles que van ms all de lo clnico. Esta situacin,
adems de aumentar la carga laboral y el nivel de
exigencia sobre el trabajador, lo aleja de su funcin
como prestador de servicios de asistencia clnica:
Pero es que aparte de atender al paciente, al m-
dico lo ponen a manejar sistemas, a que haga RIPS
(Registro Individual de Prestacin de Servicios),
le ocupan el tiempo en una cantidad de cosas que
son administrativas y que no debera hacer l (P.
En odontologa se utilizan 5 o 6 formularios para
atender a un solo paciente, en otras instituciones
son ms de 10 por usuario el tiempo que uno
utilizaba en la atencin al paciente ya lo gasta en
llenar el RIPS y otra serie de cosas (P. Administra-
tivo, 138-4).
2.1.4 Formacin y cualifcacin
Para los participantes, la buena formacin del
trabajador de la salud, a nivel clnico, tcnico y
tico, as como la educacin continua, son fun-
damentales para acceder a mejores oportunida-
des en la oferta y la estabilidad laboral, lo mismo
que tienen gran valor para el logro de la buena
calidad en la atencin, ya que le ayudan a evitar
errores, mejoran sus competencias laborales y le
permiten el cumplimiento de las exigencias nor-
mativas. A pesar de esto, los representantes de
los diferentes actores del sistema describen una
serie de problemticas que afectan la calidad en
la formacin, as como el acceso a la educacin
y capacitacin continua.
Uno de los principales elementos que, a la
luz de las entrevistas, ejercen infuencia negativa
en la calidad del trabajador de la salud, son las
falencias que los programas de formacin tienen
en temas relacionados con la salud pblica y, es-
pecialmente, en lo que respecta a las condiciones
de vida, los determinantes del proceso salud-en-
fermedad y los perfles de morbilidad y mortalidad
en las diferentes regiones del pas. En esta va, los
entrevistados reclaman la poca integralidad en la
formacin, ya que los contenidos curriculares de
los programas se centran preferencialmente en la
formacin clnica y tcnica, aunque an en esto
hay defciencias, y se omiten otros elementos de
la formacin humanstica, lo que no permite un
enfoque de atencin integral de las necesidades
propias de salud de las personas y de las comu-
nidades.
Estas condiciones, ocasionan en el perso-
nal clnico, en especial el recin egresado, una
alta dependencia de la tecnologa de punta y una
descontextualizacin entre el saber adquirido en
la academia y las exigencias de la prctica, lo que
limita su capacidad resolutiva, aumenta el riesgo
de diagnsticos equivocados y la probabilidad de
agravar los problemas de salud de la comunidad.
Lo que pasa es que nos forman de pronto en un
contexto para una cosa, pero la realidad es otra;
no estamos formados para esta realidad (P. Clni-
co, 58-13).
Hoy sabe ms anatoma posiblemente un profe-
sor de secundaria que un mdico Los mdicos
que llegan ahora tienen difcultad para atender un
parto normal (P. Clnico, 161-3).
Otro elemento destacado por los actores
indagados es que las problemticas en la forma-
cin del personal de la salud estn relacionadas
con la falta de supervisin del Estado sobre las
instituciones de educacin superior que ofrecen
programas en el rea de la salud, especialmente
en lo que respecta a condiciones laborales de los
docentes, escenarios de prctica y el seguimiento
al proceso de aprendizaje de los futuros trabaja-
dores sanitarios. En este sentido, existe preocupa-
cin por la pretensin de algunas aseguradoras
privadas en crear facultades de medicina, donde
los intereses de lucro puedan echar al traste las
garantas necesarias para formar un personal de
salud idneo:
Yo pienso que el recurso humano en salud se ha
deteriorado en gran parte por unas universidades o
centros de capacitacin que no han sido controla-
dos ni se les ha exigido lo que se les debera exigir
Por otro lado, se observa una serie de dif-
cultades para el acceso a los programas de edu-
cacin continuada, entre las cuales se encuentran
las barreras geogrfcas para aquellos trabajado-
res que se hallan en regiones apartadas del pas,
y las difcultades fnancieras y de disponibilidad
de tiempo, ya que en las instituciones de salud,
adems de polticas de contencin de costos, el
nfasis exclusivo en la productividad y la falta de
planifcacin de la capacitacin del personal, se
dan pocos apoyos para capacitacin, especialmen-
te para los trabajadores que laboran por medio de
contratos de prestacin de servicios o cooperativas
de trabajo asociado.
Esta situacin se agrava debido a los altos
costos fnancieros que algunas instituciones edu-
cativas tienen en sus programas de postgrado,
circunstancia que obliga al personal a invertir al-
tas sumas de dinero. Adicionalmente, como ante-
riormente se haba descrito, los bajos salarios y las
condiciones laborales llevan a extensas jornadas
laborales, restringiendo de manera considerable el
tiempo que se puede dedicar a la capacitacin:
La capacitacin y el entrenamiento en un puesto
especfco se perdieron (P. Clnico, 47-13).
Uno quiere capacitarse pero los hospitales no es-
tn interesados (P. Clnico, 180-7).
El profesional de la salud no puede estudiar porque
est trabajando siempre (P. Clnico, 18-2).
Un postgrado me vale 10 o 12 millones al ao y
uno dice: yo gano esto, no puedo. O sea, ojal los
escenarios de capacitacin fueran mas asequibles,
pero uno se da cuenta que estn por fuera del
promedio econmico de nosotros (P. Administra-
tivo, 110-8).
2.1.5 Sistema de evaluacin del desempeo, incen-
tivos y estmulos
Los participantes describen que en las institucio-
nes de salud no existen directrices homogneas
para la evaluacin del desempeo del personal.
Dentro de los criterios de evaluacin que fueron
mencionados por los entrevistados se encuentran
divergencias, e incluso oposiciones, como el caso
de algunas instituciones, donde las evaluaciones
estn enfocadas hacia la buena calidad y la efec-
tividad clnica de la atencin, en contraposicin
con otras que privilegian la productividad y ren-
tabilidad fnanciera. Como respuesta a la falta de
claridad y la ausencia de homogeneidad en los
criterios tcnicos y humansticos para la evalua-
cin del personal, se deja lugar a que esta se haga
con base en referencias personales, ancdotas,
intereses clientelistas o se ponga a merced de
los indicadores fnancieros de la empresa, lo que
afecta la estabilidad laboral, la escala salarial, las
posibilidades de promocin y ascenso, as como
el acceso a capacitacin.
Al personal de la salud se le reconoce, no tanto por
el resultado, sino por el nmero de pacientes; no
tanto por el nivel de calidad y de atencin que le
est brindando al usuario, sino por unas medidas
de productividad (P. Administrativo, 88-4).
En el tema de estmulos y motivacin hacia
el trabajo, los actores convergen en que el contex-
to laboral del personal de la salud ofrece muy po-
cos incentivos para su desempeo. No obstante, se
aprecian algunas circunstancias que son conside-
radas por los actores como estmulos, dentro de las
cuales est la contratacin por trmino indefnido
que incluya prestaciones sociales legales vigentes,
las posibilidades de ascenso y las oportunidades
de capacitacin en horario laboral o patrocinadas
por las entidades contratantes. Segn los entrevis-
tados, estos benefcios estn presentes en algunas
instituciones pblicas y privadas, pero son cada
vez menos frecuentes. En suma, ante la escasez
de estmulos y las difciles condiciones laborales,
los trabajadores se conforman con tomar el salario
justo y oportuno como el principal y, en ocasiones,
nico incentivo de la labor:
El mejor estmulo para un trabajador es su remu-
neracin trabajador que recibe su remuneracin
a tiempo as sea escasa, poca, tiene algn sentido
de pertenencia (P. Administrativo, 97-7).
Dentro de los desmejoramientos de los profesio-
nales est que no existen incentivos, que no se apo-
ya la educacin continua (P. Clnico, 115-13).
A las instituciones no les interesa incentivar el
recurso humano. Ahora, que uno dijera: econmi-
camente no estn pagando bien, pero me estn
dando unas horas de capacitacin, pero eso tam-
poco lo hay (P. Clnico, 180-6).
Algunos entrevistados hablaron de los in-
centivos perversos, los cuales consisten en la en-
trega de benefcios, principalmente bonifcaciones
econmicas, viajes y mejores condiciones labo-
rales, a los trabajadores de la salud que cumplen
a cabalidad las directrices institucionales para la
contencin del costo, aunque esto afecte la tica,
la autonoma del profesional y la calidad del cui-
dado que ofrece:
En algunas EPS privadas premian al profesional que
enve menos exmenes durante algn perodo de
tiempo (P. Clnico, 107-4).
Al que no formula medicamentos, al que no frmu-
la exmenes, es al que premian, al que estimulan
(Usuario, 105-7).
2.1.6 Autonoma y Dilemas ticos
Las decisiones que toman los administradores en
salud y las del personal clnico diferen, tanto en los
elementos que son considerados como soporte de
las mismas, como en las implicaciones a que dan
lugar. Esta situacin cobra una gran relevancia para
la relacin entre el personal clnico y el personal
administrativo, ya que, en la mayora de los casos,
se presentan tensiones debido a los diferentes cri-
terios e intereses entre ambos actores.
De acuerdo con los entrevistados, en las
empresas del sector predominan las estructuras
administrativas verticales, donde sobresale la posi-
cin dominante de quien ejerce el cargo adminis-
trativo, lo cual, unido a la frgil estabilidad laboral
y a las otras problemticas planteadas anterior-
mente, lleva a una posicin de dependencia del
trabajador de la salud, con lo que, con frecuencia,
el personal clnico debe someter su autonoma y
conocimiento al cumplimiento de las polticas ins-
titucionales. Todos estos aspectos son expresiones
de la vulneracin de la autonoma y la dignidad
del trabajador que se enfrenta a la necesidad de
la sobrevivencia laboral:
Mes a mes cambian al mdico. Ellos nos dicen: Ese
mdico no me sirvi, usted no me est formulando
lo que yo le dije que formulara, no est solicitando
los exmenes que yo le dije que solicitara, por eso
no me sirve. O le descuento del sueldo lo que or-
den, o se me va (P. Clnico, 179-3).
La relacin directa entre el mdico y la empresa
sigue siendo autoritaria, la empresa lo castiga, lo
discrimina, lo coacciona a formular, a no formular,
a disminuir los costos (P. Clnico, 78-12).
Cuando usted tiene la necesidad de trabajar, a us-
ted le toca agachar la cabeza (P. Clnico, 47-8).
2.2. Orgenes de las problemticas laborales
de los trabajadores de la salud
De acuerdo con los entrevistados, las condiciones
laborales del personal de la salud no se presentan
de la misma manera para todos los trabajadores, ya
que varan de acuerdo con el tipo de personal, la
regin del pas donde est desarrollando la labor,
el tipo de servicio donde se ejerce la funcin y el
sector pblico o privado, entre otras. Esto mues-
tra que el panorama laboral de los trabajadores
de la salud constituye un entramado complejo,
en el que se presenta una serie de fenmenos
ntimamente relacionados y que actan como
agentes facilitadores de las problemticas descri-
tas (Figura 7.1).
En primer lugar, los entrevistados referen
que las condiciones laborales del personal de la
salud estn afectadas por el fenmeno de rees-
tructuracin de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud pblicas, el cual propicia un
escenario de inestabilidad laboral y bajos salarios.
Igualmente, las polticas de fexibilizacin laboral,
sobre las cuales los entrevistados tienen la percep-
cin de que la sociedad y el Estado colombiano las
toleran o incluso estimulan, llevan a condiciones
laborales abusivas frente a los trabajadores de la
salud, dndole prelacin a los intereses de lucro
sobre los derechos laborales del personal, lo que
confgura el fenmeno denominado por algunos
indagados como mercantilizacin del personal
de la salud.
La liquidacin de instituciones responde a inte-
reses fnancieros en menoscabo de condiciones
laborales (P. Clnico, 31-3).
Es inaudito que el Estado acepte esto, que los
mdicos, esas personas que se estn dedicando a
curar a los dems, no tengan una proteccin so-
cial de ninguna especie y que reciban honorarios
equivalentes a los pagados a personas del servicio
domstico (P. Clnico, 111-6).
Adems, algunas prcticas polticas y el
clientelismo son un elemento que limita las op-
ciones para el ingreso al sector pblico, restndole
oportunidades laborales a quienes no cuenten con
vnculos con los partidos polticos. Lo anterior se
relaciona con el nombramiento del personal des-
conociendo su trayectoria, su calidad y, en espe-
cial, la idoneidad para asumir diferentes cargos del
sector, lo que limita el mejoramiento continuo, los
esfuerzos por tener un buen nivel de cualifcacin
y prestar una buena atencin a los pacientes:
Quines ocupan los cargos gerenciales en los
hospitales?, los ms capacitados? No!, los que
tengan ms salida poltica, a esos son a los que
montan (P. Administrativo, 53-22).
Otro fenmeno que favorece la proble-
mtica laboral es la distribucin desigual del
personal de la salud en la geografa nacional,
ya que se presenta un aumento en el nmero
de trabajadores en algunas regiones, asociado
al incremento en el nmero de instituciones de
educacin superior y programas acadmicos en
algunos departamentos y ciudades del pas y, a la
par, existen zonas donde, por sus especifcidades
geogrfcas, culturales y demogrfcas, la dispo-
nibilidad del personal de salud, principalmente
el especializado, es menor.
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Uno dice: Dnde hay un estudio sobre la cantidad
de mdicos que se necesita? No hay un estudio o
por lo menos no lo conozco (P. Clnico, 147-7).
Todo ocurre a demanda: si hay mucho mdico
o si hay mucha enfermera se bajan salarios, o se
dan sistemas de contratacin malos, o sea, por
prestacin de servicios o por cooperativas (P. Cl-
nico, 148-15).
Se est sacando cinco mil y pico de mdicos en
este momento y desde el punto de vista del
prestador son como una mano de obra barata (P.
Hay muchas limitaciones para que la gente se
quiera ir a trabajar en sitios de difcil acceso (P. Ad-
ministrativo, 140-6).
As mismo, otro factor determinante en el
campo laboral, son las directrices administrativas
de las empresas del sector (aseguradoras y pres-
tadoras), donde, segn los informantes, se aprecia
la primaca del criterio fnanciero y la bsqueda
de rentabilidad, caracterstica que se manifesta
en las polticas de minimizacin del gasto. stas
polticas traen consigo: a) la contratacin a travs
de cooperativas de trabajo asociado o por contra-
tos cortos; b) la vinculacin de personal inexperto
o no idneo con baja escala salarial, afectando la
oferta para personal altamente cualifcado; c) la
contratacin de un insufciente nmero de tra-
bajadores respecto de la demanda de pacientes
en los servicios, trayendo consigo una alta carga
laboral para el personal contratado; d) la limitada
gestin del talento humano en las instituciones
de salud, debido a escasas oportunidades de ca-
pacitacin y cualifcacin; y e) los bajos salarios y
los pocos incentivos:
Entre un profesional que es bueno, que tiene cri-
terio, que es un profesional que obviamente hay
que pagarle bien, y un profesional que general-
mente es recin egresado, preferen al profesional
de menor cualifcacin, porque les vale menos
(Usuario, 105-7).
Una faceta ms donde se observa el afn
de contencin del costo de estas empresas se
encuentra en la presin que ejercen sobre los tra-
bajadores para optimizar su rendimiento y limitar
su prescripcin; ya sea a travs de la exigencia
del logro de metas de productividad y del cum-
plimiento de estndares, guas y protocolos de
atencin; el cobro de las actividades ordenadas
por l pero que no fueron autorizadas o fueron
glosadas; la prdida de benefcios laborales; o
la desvinculacin o no renovacin contractual.
Estas situaciones, sumadas a la dependencia del
personal clnico al contratante, ocasionan que la
estabilidad laboral del profesional quede ligada a
la aceptacin y puesta en prctica de las directri-
ces institucionales, an en casos en los que stas
diferan de los principios cientfcos, tcnicos y
ticos del personal clnico:
Nos renen a un grupo de especialistas y nos di-
cen que est muy alto el costo mdico y hay que
disminuirlo, que no hay que operar a todas las pa-
cientes, que hay que tratar de diferir las cirugas
(P. Clnico, 78-5).
Usted tiene que regirse por los protocolos dados
por decisiones verticales que se toman procurando
que no se vaya a desviar la ganancia que pueda de-
jar la atencin del usuario (P. Clnico, 65-17).
En un plano diferente, desde la ptica de
algunos administradores y usuarios del sistema,
existen trabajadores de la salud para quienes pri-
man principios diferentes al de brindar un servi-
cio de calidad a los pacientes. De acuerdo con los
entrevistados, algunos profesionales dan priori-
dad al lucro sobre la bsqueda de capacitacin
continua; laboran jornadas extensas con el fn de
obtener altas compensaciones sin importar las
condiciones fsicas en que presten sus servicios;
niegan servicios a los pacientes y aceptan incen-
tivos perversos con el fn de mantener algunas
prebendas laborales:
Yo tena un amigo que recin egres y lo primero
que me pregunt fue, Cunto se est ganando
un mdico all?. En vez de decirme, Qu pato-
logas ves?, Cmo son los perfles epidemiolgi-
cos?, lo primero fue que, cunto ganaba yo? (P.
Clnico, 173-6).
Porque a este profesional de la salud no le intere-
sa el paciente, le interesa es su puesto y que todos
los das los haya, ojal distintos, para l poder se-
guir medicando cualquier cosa (P. Administrativo,
53-16).
Por ltimo, en consonancia con los actores
indagados, se destaca una carencia de gestin
estatal en el tema de los trabajadores de la salud,
a lo que se suma la forma de actuar de los orga-
nismos de rectora y control, que, segn algunos
entrevistados, es pasiva y permisiva para velar
por condiciones laborales justas para los trabaja-
dores de la salud.
2.3. Consecuencias de las defcientes condi-
ciones laborales
Las condiciones laborales antes descritas engen-
dran un importante nmero de consecuencias
para el trabajador de la salud, para el sistema y
para la sociedad en general (Figura 7.2).
Los entrevistados mencionan que las cir-
cunstancias antes presentadas traen consigo efec-
tos en el mbito familiar del personal de la salud,
dados principalmente por el poco tiempo de ca-
lidad dedicado al hogar y las restricciones para
la construccin de un proyecto de vida, laboral y
econmico, a largo plazo:
He visto que en conjunto los mdicos han veni-
do deteriorando su calidad de vida y su bienestar,
desde el punto de vista econmico y psicolgico
(P. Clnico, 78-3).
Estamos dedicndole la mayora de nuestro tiem-
po a la institucin, estamos abandonando el hogar
La plata se ve, pero al costo y sacrifcio de perder a
la familia, perder el hogar, la esposa, los hijos; mu-
chas veces no los puedes acariciar. La parte humana
de la familia se pierde (P. Clnico, 108-3).
Si un mdico hoy en da quiere comprar su aparta-
mento, no lo puede hacer porque no tiene seguri-
dad de tener el mes entrante la cuota para pagarlo
Adems, las presiones sobre el trabajador
provenientes de las estrategias de contencin del
costo de las empresas del sector, de los incenti-
vos perversos, de las exigencias de los pacientes
y del temor a los procesos mdico-legales, vulne-
ran su autonoma para la toma de las decisiones
en la atencin y lo enfrentan a dilemas ticos, tales
como la disyuntiva: Estabilidad Laboral vs. Princi-
pios ticos, al confrontarse el cumplimiento de las
polticas de algunas instituciones (que pueden lle-
gar a vulnerar los derechos de los pacientes y del
mismo profesional) con la subsistencia laboral.
Entonces se siente uno obligado a decirle al pa-
ciente: vyase. Aunque este seor tiene un proble-
ma en la vescula, necesita una ecografa pero no
se la puedo pedir porque ya complet los 4 exme-
nes que puedo autorizar esta semana. Eso es lo que
me genera esas difcultades (P. Clnico, 52-4).
Como resultado de esto, el personal de la
salud soporta: a) deterioro en su satisfaccin pro-
fesional y motivacin hacia el trabajo; b) ruptu-
ras con el ideal del quehacer en salud y termina
ejerciendo su labor centrado en el temor y la pro-
teccin de sus propios intereses, c) procesos de
quebrantamiento en su responsabilidad social, y
d) prdida del inters por el ejercicio clnico, por
el bienestar de sus pacientes y por el mejoramien-
to de las condiciones de salud de la comunidad.
Estas situaciones, en suma, adems de afectar el
bienestar del personal de la salud, llevan a: a) me-
noscabo en sus decisiones de atencin en salud;
b) disminucin en su rendimiento; c) limitacin
en su capacidad resolutiva; d) detrimento en su
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relacin con los pacientes, y e) desmejoras en la
calidad de los servicios prestados.
Entonces si yo vengo cansado, he trabajado doce
horas y vengo trasnochado, ya no tengo la misma
disposicin para atender a la persona, no puedo
darle a la otra persona buena energa (P. Clni-
co,58-4).
El mdico general no hace lo que los mdicos
hacamos hace unos 10 o 15 aos. Por norma ya
no pueden hacerlo, entonces tienen que remitir
mucho (P. Administrativo, 140-7).
Las problemticas expuestas, de la misma
manera, ocasionan en el trabajador fatiga y estrs
laboral, predisponindolo a alteraciones psicoso-
ciales y repercutiendo negativamente en el senti-
do de pertenencia con las instituciones, adems
que afecta la calidad de la decisin clnica y au-
menta las posibilidades de errores producto de
la fatiga laboral:
El sentido de pertenencia de cualquier trabajador
con su empresa, sea pblica o privada, se pierde en
ese sistema de contratacin (Usuario, 84-12).
Cada vez las contrataciones a trmino indefnido
son menores y han crecido las cooperativas de tra-
bajo asociado para los profesionales entonces
eso hace que el personal de salud se desmotive y
no sienta como suya la institucin de salud en la
cual est trabajando (P. Administrativo, 145-5).
En cuanto al ambiente laboral, en las insti-
tuciones se presentan diversos confictos debido
a: a) las desigualdades salariales y laborales entre
trabajadores con diferentes tipos de contratacin
que desempean igual ofcio; b) las tensiones den-
tro del mismo equipo de trabajo por la sobrecarga
laboral; c) los choques entre el personal adminis-
trativo y el clnico por la diversidad de intereses,
y d) las funciones de vigilancia y control sobre el
equipo de trabajo ordenadas al mismo personal
clnico, especialmente cuando no se asegura que
sea por pares, como en el caso de asignar al perso-
nal de enfermera la vigilancia de las prescripciones
de los mdicos generales y a mdicos generales las
de los especialistas. Lo anterior afecta la cohesin
del equipo de trabajo y limita las posibilidades de
intervenciones de carcter transdisciplinario.
Esta serie de hechos suscita desercin hacia
otras opciones laborales y migracin del personal
a otras regiones o pases, lo que ocasiona una alta
rotacin del personal de las instituciones de salud
y, a largo plazo, puede incidir en la oferta de traba-
jadores de la salud en las regiones. En el caso de
los mdicos especialistas, los conduce a optar por
la prctica privada, lo cual es uno de los factores
que difculta el acceso a los servicios de alto nivel
en ciertas regiones del pas:
Tom la decisin de dejar la medicina porque
no creo en los individuos del sistema (P. Clnico,
104-8).
La mentalidad es irse porque aqu en el pas no hay
la condicin; no hay el trabajo, no hay la seguridad
laboral (P. Clnico, 82-17).
Conozco a muchas compaeras enfermeras y tam-
bin mdicos, que de ver cmo est la salud, opta-
ron por otra profesin (P. Administrativo, 122-20).
3. Discusin
Los anteriores hallazgos ofrecen un crtico escenario
para el desempeo de los trabajadores de la salud
en el actual contexto nacional; donde se presenta
una serie de problemas en el campo de la gestin
del personal en salud que vulneran su derecho
Constitucional al Trabajo
y amenazan con desen-

cadenar efectos nocivos, no slo para el trabajador
mismo, sino tambin para la calidad de sus decisio-
nes y acciones, lo que a la larga, socava el sistema
de salud y lo debilita en su capacidad para lograr
el bienestar colectivo y la garanta del derecho a la
salud contemplado en los tratados internacionales

y la Constitucin Poltica de Colombia.
,14
Siguiendo la propuesta de anlisis que plan-
tea el Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y For-
talecimiento de los Recursos Humanos de Salud
en Colombia y que fue descrita en la introduccin,
las problemticas laborales del personal de la salud
pueden ser agrupadas en tres mercados: el edu-
cativo, el de servicios y el laboral.
1
En primer lugar, referente al mercado edu-
cativo, datos aportados por el Modelo de Oferta
y Demanda de Recursos Humanos en Salud
15
y el
Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortale-
cimiento de los Recursos Humanos de Salud en
Colombia,
1
muestran que en el pas, a partir de la
segunda mitad del Siglo XX, se ha presentado un
aumento notorio en el nmero de instituciones
de educacin superior y facultades del rea de la
salud. De acuerdo con Ruiz et al, este crecimiento
se ha visto favorecido por las polticas nacionales,
en especial la Ley 30 de 1992, la cual gener un am-
biente de apertura y desregulacin en el mercado
de la educacin superior en Colombia,
8
situacin
que queda evidenciada por el surgimiento de 33
nuevas facultades del rea de la salud en el lapso
entre 1990 y 2003,
15
dando como resultado un au-
mento notorio en el nmero de trabajadores de la
salud que demandan puestos de trabajo.
Este fenmeno se ve agravado por proble-
mas en la distribucin del personal de salud a lo
largo de la geografa nacional, destacndose la
tendencia de los trabajadores sanitarios a ubicarse
en reas urbanas, la cual ha sido observada por la
OMS en muchas regiones del mundo,
2
incluida la
regin de las Amricas
,7,16
y por diferentes autores
y organizaciones para Colombia.
6,17,18,19,20
Esta situa-
cin es atribuida a: a) un mayor crecimiento en el
nmero de instituciones de educacin superior y de
programas de formacin en el rea de la salud en
las regiones de mayor desarrollo del pas (solamente
Bogot representa una concentracin del 35% de
facultades de salud de Colombia);
8
b) la escasez de
mecanismos para incentivar y mantener al personal
de salud, en especial a los profesionales y especialis-
tas, en regiones de la periferia;
,7,19,21
c) los problemas
de orden pblico;
19
y d) la escasa regulacin por
parte del Estado.
22
Como resultado de lo anterior,
en el pas coexiste una oferta alta de trabajadores
de la salud en algunas regiones, principalmente las
ms desarrolladas, con un dfcit de personal en
otras zonas, especialmente los municipios de baja
categora,
10
lo que claramente limita el acceso a los
servicios de salud a la poblacin residente en estas
localidades.
7
(ver Captulo 4: Acceso).
Este fenmeno ha trado como consecuen-
cia una sobreoferta de personal de la salud en las
reas urbanas, lo que altera las condiciones de
Las condiciones dignas de trabajo estn protegidas como un derecho fundamental de los colombianos en el Artculo 25
de la Constitucin Poltica, donde reza: El trabajo es un derecho y una obligacin social y goza, en todas sus modalidades,
de la especial proteccin del Estado. Toda persona tiene derecho a un trabajo en condiciones dignas y justas".
14
La salud como parte de los Derechos Humanos est contemplada en mltiples normas de tratados internacionales como
los del Sistema Interamericano de Derechos Humanos (Convencin Americana sobre Derechos Humanos, Protocolo adi-
cional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales,
Protocolo de San Salvador y Convencin Interamericana para Prevenir y Sancionar la Tortura) y del Sistema Universal de
Derechos Humanos (Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales; Convencin contra la Tortura y
Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes y Convenios de Ginebra y Protocolos Adicionales). Tambin, el
artculo 25 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y el artculo primero del Cdigo Iberoamericano de la
Seguridad Social. La Corte Constitucional colombiana ha sealado que el inciso segundo del artculo 93 de la Carta Poltica
confere rango constitucional a todos los tratados de derechos humanos ratifcados por Colombia.
El derecho a la salud est consagrado en el Artculo 49 de la Constitucin Poltica. As tambin, aparece en los Artculos 44,
45, 46, 47, 48, 50, 65 y 366 de dicha Constitucin.
14
equilibrio entre la cantidad de trabajadores de la
salud que demandan ocupacin y la capacidad de
las instituciones del sector para brindar empleo,
situacin que causa ndices crecientes de desem-
pleo en los trabajadores de la salud
y promueve
el aprovechamiento por parte de las empresas
del sector, ya que ante altos niveles de oferta de
trabajadores disminuyen los salarios y proliferan
tipos abusivos de contratacin.
16
Por otro lado, tambin se evidenciaron ba-
rreras para el acceso a la formacin en el campo
de la salud a las clases bajas, debido al incremen-
to de las tarifas en las escuelas de medicina priva-
das, que en el 2003 correspondan al 69% de las
facultades de salud del Pas.
8,15
Estas limitaciones
son ms profundas para el caso de la educacin
continuada y posgraduada, en la cual existe una
oferta adecuada pero a muy altos costos
23
y con
muy poca regulacin estatal.
10
Otro elemento importante respecto del
mercado educativo que fue descrito por los entre-
vistados corresponde a los dfcits de la calidad de
las instituciones educativas, lo cual ha sido asocia-
do a la proliferacin de instituciones de educacin
superior sin la sufciente capacidad instalada,
24

dado que las universidades tradicionales no pudie-
ron cubrir las necesidades de oferta de formacin
universitaria, ni absorber el aumento del nmero
de estudiantes.
1
Segn Lpez, de los 1.709 progra-
mas de formacin en el rea de la salud que exis-
tan en Colombia para el ao 2004, slo 38 estaban
acreditados.
10
Como resultado de esto emerge la
preocupacin sobre la pertinencia y adecuacin
de los perfles de los egresados frente a las nece-
sidades sociales y epidemiolgicas de los servicios
de salud y de las comunidades, asunto reconocido
como problemtico para Latinoamrica por auto-
res como Brito,
12
Arroyo
16
y Jaramillo et al,
25
y que
ha comenzado a ser visualizado y denunciado en
el pas.
17,22,23,24,26
En una investigacin realizada en el
2000 con profesionales de la medicina residentes
en la ciudad de Medelln, se observ que el 60%
de los encuestados manifestaron que el currculo
que siguen las universidades est desactualizado y
carece de elementos importantes en reas como la
estructura y funcionamiento del sistema de salud,
medicina laboral, salud pblica, administracin en
salud y medicina familiar.
21
En segunda instancia, se encuentran las
caractersticas del mercado de provisin de servi-
cios, donde los actores predominantes son las
instituciones de salud, ya sean pblicas o priva-
das, las cuales estn regidas por condiciones de
contratacin y normatividad laboral diferentes,
13

pero que procuran, ya sea el lucro en el caso del
sector privado, o la autosostenibilidad en el p-
blico. Estos intereses orientan las polticas para la
gestin del personal y determinan las condicio-
nes para demandar profesionales de salud en pos
del cumplimiento de su misin institucional.
12
De
acuerdo con lo expuesto por otros autores y los
hallazgos del presente estudio (ver captulo 12:
Axiologa), con la reforma al sistema de salud co-
lombiano, introducida por la Ley 100 de 1993, hay
una propensin hacia la bsqueda exclusiva del
lucro por todos los actores del mismo,
quienes,
tras el afn de la efciencia y la minimizacin del
gasto, encuentran en el personal de la salud una

Segn datos de OMS, en general, la disponibilidad de mdicos en las zonas urbanas es entre 1,5 y 4 veces superior a la
tasa general de los pases de la regin de las Amricas, y entre 8 y 10 veces mayor que en las zonas rurales.
7
En un estudio realizado en el 2000 con profesionales de la medicina residentes en la ciudad de Medelln, se encontr que
slo el 14% de los encuestados consideran que trabajar en las regiones rurales es una opcin atractiva.
21
Segn clculos realizados por Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los recursos humanos de salud
en Colombia, para el ao 2020 el desempleo en el sector podra llegar a ser de 39%. Situacin que alcanza ms de un 65%
de los terapistas y un 21% de los profesionales de la medicina.
Durante la dcada de los 90 muchos pases latinoamericanos implementaron procesos de reforma en sus sistemas de salud,
los cuales no pueden ser vistos como fenmenos aislados sino como parte de programas de ajuste estructural mucho
oportunidad para contener los costos y as maxi-
mizar sus propias ganancias.
22,27,28,29
En un estudio
realizado en Argentina, donde se analizaban las
condiciones de vida y trabajo del personal de la sa-
lud y su relacin con el ingreso de los modelos de
autogestin hospitalaria, como medida a la refor-
ma en el sistema de salud de ste pas, se observ
que estas reformas han ocasionado un deterioro
en el nivel de ingreso y un aumento en la carga
laboral de los trabajadores de la salud, lo cual ha
ocasionado una profundizacin en la competencia
entre el equipo de trabajo, fragmentacin en los
espacios de trabajo, tensin y desconfanza entre
compaeros de trabajo.
30
Frente a los intereses de estas instituciones
deben surgir la regulacin estatal y la provenien-
te de los gremios, en aras de establecer las con-
diciones y parmetros bajo los cuales se maneja
la relacin entre el personal de salud, que ofrece
sus servicios, y las instituciones del sector, que lo
demandan.
4,12,13,16
Sin embargo, la debilidad en el
papel de rectora del Estado (ver captulo 9: Aspec-
tos de rectora, direccin, organizacin y gestin
del sistema) y de los entes de vigilancia y control
(ver captulo 10, Vigilancia y Control)

as como las
polticas de fexibilizacin laboral
2
dan un grado
de libertad a las empresas del sector para que
avancen tras sus propios intereses.
31
As mismo,
las agremiaciones y asociaciones profesionales
son bsicamente nominativas y han ejercido una
muy limitada capacidad regulatoria.
2
Lo anterior confgura un contexto donde se
aprecia: a) un mercado educativo que produce un
elevado nmero de trabajadores de la salud, sin
tener en cuenta las necesidades cuantitativas y
cualitativas del sector sanitario; b) un mercado de
prestacin de servicios dominado por entidades
donde priman intereses fnancieros y de benefcio
particular; c) ambos mercados, aparentemente,
funcionan de manera independiente y descoordi-
nada
6
debido a la poca comunicacin entre ellos
y a la tenue accin estatal al respecto. Esta pro-
blemtica, la desregulacin estatal en el campo
de la gestin del personal en salud, ha sido am-
pliamente reconocida como una de las principa-
les falencias en este campo, dadas las tendencias
internacionales sobre la reduccin del Estado y la
carencia en la planeacin del talento humano en
este sector.
8,16,19,25
Frente a esto, la Ley del Talento
Humano en Salud, Ley 1164 de 2007, intenta re-
glamentar el papel de rectora del Estado en este
campo, en especial en lo relacionado con la calidad
de la formacin y cualifcacin del personal y en el
control de su ejercicio profesional, pero no trata los
aspectos relacionados con los empleadores ni las
condiciones laborales de los trabajadores.
De esta forma y, en correspondencia con
los hallazgos del estudio, los problemas de mala
distribucin y sobreoferta del personal de salud,
asociados a las particularidades e intereses de las
empresas de salud, la dbil capacidad de control
del Estado, la fragilidad en la organizacin gre-
mial del sector y la prdida del carcter liberal del
ejercicio de los profesionales de la salud,
,8,19,32,33
constituyen un ambiente de desventaja para el
trabajador de la salud, lo que confgura las parti-
cularidades del tercer mercado, el laboral.
20
El mercado laboral del personal de la salud
est conformado por un modelo mixto, con par-
ticipacin del sector pblico y privado, tanto en
el sub-sector de provisin de servicios como en
el de aseguramiento.
8
Lo anterior se corrobora en
el estudio de la Defensora del Pueblo, en cuyos
resultados muestra que el 38% de los mdicos tra-
baja exclusivamente en el sector pblico, el 46%
en el sector privado y el 16% lo hace tanto en el
sector pblico como en el privado.
33
Este mercado,
segn los hallazgos presentados, se caracteriza por
ms generales, como fruto de la combinacin de factores econmicos, sociales, polticos y tecnolgicos, y que fueron
impulsados por agencias de carcter internacional como el Banco Mundial, entre otras.
la tendencia hacia la vinculacin fexibilizada del
trabajador como efcaz estrategia de contencin
del costo institucional y para generar condiciones
que favorezcan la competencia.
12
Lo que, como
expresa Rincn,
34
se convierte en un mecanismo
de las instituciones del sector para ejercer control
sobre las decisiones del personal clnico.
Uno de los mecanismos ms utilizados
en estos casos es la contratacin por coopera-
tivas o por contratos temporales, menores a un
ao.
10,16,19,22,35
Tal como lo evidencia el estudio de
la Defensora del Pueblo,
33
el tipo de vinculacin
que tienen los mdicos que laboran en el sector
pblico es de carcter legal y reglamentario en un
40.6%, por contrato de prestacin de servicios en
un 34.5%, y por cooperativa de trabajo asociado
en un 24.3%
situacin que tambin involucra a

las diversas profesiones del sector salud, como lo
corroboran los estudios realizados en odontlogos
por Cristo et al
36
y Jurado
37
y en el personal de en-
fermera por Garca.
38
Para el sector privado las cosas no diferen, ya que,
segn el estudio de la Defensora del Pueblo, pre-
valece la modalidad de contratacin por servicios
profesionales en un 40.8%, seguido por la de tr-
mino indefnido en un 34.8% y por la de trmino
fjo en un 15.4%.
Similar situacin ocurre en relacin con la

remuneracin del personal de la salud, la cual pre-
senta una tendencia hacia la disminucin de los
salarios y al deterioro socio-econmico.
19,23,35
Esta
condicin es tambin expuesta por la Defensora
del Pueblo, donde en sus resultados se puede ob-
servar que, para el 2007, el 55,7% de los mdicos
perteneca a los estratos 3 y 4, siendo este ltimo el
que mayor proporcin concentraba (33.3%); mien-
tras que, para el 2001, un 55,7% de los mdicos
perteneca a los estratos 4 y 5, lo que demuestra
un vertiginoso descenso de estrato socioecon-
mico de estos profesionales de la salud.
33
Las formas de contratacin expuestas en
los hallazgos generan inestabilidad laboral y altos
grados de dependencia del trabajador con la en-
tidad contratante,
12,33
con lo que en ocasiones el
personal, con la esperanza de mayor estabilidad
y mejores condiciones salariales, somete su saber
y principios a las directrices administrativas, lesio-
nando su autonoma para la toma de decisiones
y capacidad resolutiva.
Otro efecto de los nuevos tipos de contra-
tacin consiste en la desproteccin en el terreno
de la seguridad social integral: salud, pensiones y
riesgos profesionales,
23,35
dado que en la contra-
tacin por prestacin de servicios y a travs de
La prdida del carcter liberal de la profesin, en especial de los mdicos generales, se evidencia en la disminucin, cada
vez mayor, de la opcin de la consulta privada como oportunidad laboral a merced de cualquier tipo de relacin laboral
con una entidad contratante. Este asunto ha sido ilustrado por el Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento
de los Recursos Humanos de Salud en Colombia
1
,y estudios llevados a cabo por la Facultad Nacional de Salud Pblica,
19
la
Defensora del Pueblo
33
y Villegas,
32
entre otros.
Se entiende por vinculacin legal y reglamentaria el nombramiento mediante Decreto, Resolucin, Ordenanza o Acuerdo;
por contrato de prestacin de servicios, cuando el vnculo que tiene con la institucin pblica es a travs de un contrato
cuyo objeto es la actividad asistencial, no implica la cancelacin de erogaciones distintas a honorarios; y por cooperativas,
cuando la vinculacin se tiene a travs de una cooperativa que, a su vez tiene un contrato con la entidad pblica. En esta
modalidad puede estar contratado tambin por Servicios Profesionales, donde no le pagan sino lo correspondiente a los
honorarios, sin que haya lugar a prestaciones.
33
Se entiende por contrato por servicios profesionales aquel en que el vnculo que se tiene con la institucin de salud se hace
a travs de un contrato cuyo objeto es la actividad asistencial, el pago se realiza por honorarios y no implica la cancelacin
de prestaciones de ninguna ndole; por contrato a trmino indefnido, la vinculacin laboral que corresponde a la realizacin
de una actividad durante un tiempo indefnido, con relacin de subordinacin con la entidad a la que se presta la actividad
y el pago de una remuneracin con prestaciones sociales; y por contrato a trmino fjo, la vinculacin laboral que corres-
ponde a la realizacin de una actividad por un tiempo defnido (3 meses, 6 meses, 1 ao), con relacin de subordinacin
con la entidad a la que se presta la actividad y el pago de una remuneracin con prestaciones sociales.
33
cooperativas de trabajo asociado la carga pres-
tacional debe ser asumida por el trabajador de la
salud, quien en ocasiones, por desconocimiento,
falta de recursos o desinters, decide no realizar
estos aportes.
33
Resulta paradjico que, bajo estas
circunstancias, se den casos de trabajadores de la
salud no cubiertos por la seguridad social ni pro-
teccin del sistema de salud.

Sumado a lo anterior, la investigacin mos-
tr que se presenta una alta carga laboral para el
personal de la salud, ya que las instituciones utili-
zan como estrategia de control del costo la sobre-
utilizacin del recurso humano y la no vinculacin
del sufciente nmero de profesionales para res-
ponder a la demanda de atencin de los usuarios
bajo su responsabilidad.
De igual forma, los trabajadores de la sa-
lud, en aras de aumentar sus ingresos y como
compensacin al detrimento socio-econmico
al que se han visto sometidos, optan por asumir
mltiples empleos, lo que eleva su carga laboral
y extiende su jornada de trabajo. Este fenmeno
ha sido tambin apreciado en personal de odon-
tologa por Cristo et al
36
y en personal mdico por
Escobar et al,
21
y Marulanda et al
39
en este ltimo
caso, los investigadores encuentran volmenes de
atencin que alcanzan hasta 70 pacientes/jorna-
da y tiempos de descanso menores a 8 horas en
ms del 90% de los encuestados. La vivencia del
personal de salud entrevistado en esta investiga-
cin est acorde con lo sealado por Hmedes y
Ugalde
9
y por la Facultad Nacional de Salud P-
blica,
19
en cuanto que, un importante efecto de
las reformas de los sistemas de salud en Amrica
Latina es el surgimiento del multi-empleo en los
profesionales de la salud, lo que ha causado estrs
e insatisfaccin entre los trabajadores, en especial,
el personal mdico.
En lo referente a los estmulos e incentivos
para el trabajo, los actores convergen en la esca-
sa existencia de stos, ya sean los fnancieros,
***

como los denominados no fnancieros.
Algunos
estudios han tratado de demostrar las diferentes
repercusiones que tienen los incentivos fnan-
cieros y los no fnancieros, hay pruebas de que la
implementacin de una gama de incentivos es
importante para infuir en la motivacin y en el
comportamiento de los trabajadores. En un estu-
dio de los factores que infuyen en la motivacin de
los trabajadores de salud de seis pases africanos se
constat que los bajos salarios, en naciones como
Uganda y Zimbabwe, eran el factor ms importan-
te que infua en las decisiones de emigrar de los
trabajadores de salud. Sin embargo, en Camern
los salarios fguraban detrs de la falta de opor-
tunidades de promocin, las malas condiciones
de vida y el deseo de adquirir experiencia como
motivos por los que los trabajadores decidan mi-
grar a otros pases.
40
Varios estudios demuestran que los incen-
tivos fnancieros, aunque importantes, no son los
nicos ni los principales. Otros factores de motiva-
cin son el reconocimiento a la labor, el aprecio, las
oportunidades de avance profesional, (es decir, las
posibilidades de estudio, la formacin, el apoyo),
porque motivan al personal para realizar un buen
trabajo y permanecer en el sector pblico de sa-
lud.
41,42
Desafortunadamente, la gran mayora de
estos factores no fueron reconocidos por los en-
trevistados como parte de su ambiente laboral.

En cuanto a la educacin continuada, los
resultados de la investigacin sealan que, ade-
ms de las barreras fnancieras arriba descritas, esta
debe ser realizada por el profesional en horario
fuera de la jornada laboral y, por la sobrecarga de
trabajo, queda poco tiempo para ello. Este hallazgo
*** Los incentivos fnancieros conllevan transferencia de valores monetarios, por ejemplo los salarios, las pensiones, las
bonifcaciones, las primas, los prstamos, etc.
Incentivos no fnancieros son, entre otros, la autonoma en el trabajo, los horarios y la planifcacin fexibles, el reconoci-
miento del trabajo realizado, las estructuras de formacin y de mentores, el apoyo al desarrollo profesional, etc.
es equiparable a los encontrados por Garca et al.,
en un estudio realizado en personal de enferme-
ra,
38
de igual manera, dicha investigacin seala
que entre los egresados de enfermera la forma-
cin postgraduada es escasa, por falta de recono-
cimiento salarial y laboral que la motive.
Al igual que en este estudio, las consecuen-
cias de las condiciones laborales descritas en la
salud y el bienestar del personal de la salud han
sido reconocidas a nivel internacional por organi-
zaciones como la OMS
2
y a nivel nacional por el
Ministerio de la Proteccin Social
1
y la Defensora
del Pueblo.
33
Grau et al., en una investigacin rea-
lizada con 6150 profesionales del rea de la salud
latinoamericanos (donde se incluyeron profesio-
nales colombianos) encontr que el 36.3% de la
muestra tiene la percepcin de estar quemado
(tambin llamado sndrome de Burnout),
lo
cual se observ muy relacionado con el cansancio
emocional y se asoci a la sensacin de deterioro
personal y familiar por las condiciones laborales
que presentan.
43
Adicionalmente, respecto a la
satisfaccin profesional, el estudio realizado con
mdicos en la ciudad de Medelln, citado anterior-
mente, muestra que ms del 35% de los profesio-
nales entrevistados no estn a gusto con su pro-
fesin y, ms grave an, el 65% no recomienda la
profesin o compadecen a quien opta por ella.
21
Acorde con esto, el estudio permite recono-
cer los efectos negativos que unas malas condi-
ciones laborales pueden ocasionar en la bondad,
pertinencia y calidad de las decisiones que toma el
personal de salud, lo mismo que en su capacidad
resolutiva y la calidad de la atencin que presta;
ya sea por fatiga, desmotivacin o insatisfaccin,
prdida del inters y la autonoma o temor.
1
Otro de los principales efectos del deterioro
en el mercado laboral para los trabajadores de la
salud consiste en la desercin profesional o la mi-
gracin a otros pases, asunto que, como lo dice la
OMS, puede afectar considerablemente el sistema
de salud.
2
Esta situacin es de suma importancia,
como lo expresa Lee Jong-Wook, quien en el 2006
fuera el Director General de la OMS: Cuando los
profesionales de la salud se van a trabajar a otros
pases, cunde la desesperanza y se pierden aos de
inversiones.
44
4. Conclusiones
La situacin laboral del recurso humano est carac-
terizada segn los entrevistados, por: a) un sistema
vertical e inequitativo, con prdida de capacidad
de negociacin y poca atencin a la gestin del
personal; b) problemas en la oferta del personal,
sobreoferta o dfcit, debido a la mala distribucin
en la geografa nacional; c) condiciones salariales
inadecuadas y que no se corresponden con las
responsabilidades del ejercicio; d) una alta carga
de trabajo; e) tipos desventajosos de contratacin,
como los contratos por prestacin de servicios o
a travs de cooperativas de trabajo asociado; f )
inestabilidad laboral y desproteccin en prestacio-
nes sociales; g) escasez en estmulos y motivacin
hacia el trabajo; h) limitaciones para el acceso a la
educacin continuada; i) fallos en la calidad y per-
tinencia de la formacin profesional.
Estas situaciones estn enmarcadas en un
contexto de mercado, donde las instituciones de
salud buscan optimizar ganancias y el Estado pier-
de su capacidad regulatoria, afectando el desarro-
llo laboral y bienestar personal del trabajador. En
El Sndrome de Burnout o de desgaste profesional, es defnido como un sndrome clnico debido a una respuesta emocional
inadecuada ante el estrs, el cual se caracteriza por agotamiento emocional (no poder dar ms de s mismo en el mbito
emocional y afectivo, cansancio fsico y psicolgico), despersonalizacin (distanciamiento emocional de las personas
con las que trata en el trabajo, desarrollo de sentimientos y actitudes de cinismo, de carcter negativo hacia las personas
destinatarias del trabajo) y falta de logro personal (baja realizacin personal en el trabajo).
39
trminos generales y, paradjicamente, las situa-
ciones laborales presentadas afectan de manera
directa el derecho al trabajo y a la seguridad social
del personal de salud.
Como consecuencia de estas situaciones los
trabajadores de la salud presentan: a) prdida de
autonoma para el ejercicio de su profesin; b) con-
fictos familiares; c) difcultades socio-econmicas
y limitaciones para la construccin de proyectos de
vida a mediano o largo plazo; d) confictos y frac-
turas en el equipo de trabajo; e) falta de sentido
de pertenencia a la profesin y a las instituciones
del sector, desestmulo laboral y tendencia a la de-
sercin y emigracin. Estas situaciones infuyen de
manera negativa en la calidad y pertinencia de las
decisiones que toma el personal de salud, en su
capacidad resolutiva frente a las necesidades de
los pacientes y la comunidad, y en la calidad de la
atencin prestada.
5. Recomendaciones
En vista del papel preponderante que los trabaja-
dores de la salud tienen para el logro adecuado de
los objetivos que en salud se traza una nacin, se
hace perentorio que las autoridades nacionales y
sectoriales, las agremiaciones, los trabajadores de
la salud, los usuarios, pacientes y dems actores
del sector, unan esfuerzos para la construccin y
ejecucin de un plan nacional de gestin del per-
sonal de la salud que logre articular los aspectos
del proceso formativo y educativo del nuevo per-
sonal con las polticas y directrices de las organiza-
ciones partcipes en la prestacin de servicios de
salud, de acuerdo con los principios constitucio-
nales del derecho a la salud, la dignidad humana
y el derecho al trabajo. Para esto, se requiere el
fortalecimiento de la accin estatal, en cuanto a
una mayor equidad en representar los intereses
diversos y mayor cumplimiento de sus funciones
de vigilancia y control; como tambin, fortalecer
a las diferentes asociaciones y agremiaciones del
personal de salud y de los usuarios, como grupos
de inters consolidados. Este plan debe ser cons-
truido conjuntamente por los diversos actores
involucrados en el tema y tener mecanismos de
evaluacin y control, con la plena conviccin de
que un personal de salud satisfecho y bien cuali-
fcado es una excelente garanta para el desarrollo
sanitario y social del pas.
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tro de Proyectos para el Desarrollo-Cendex-, Fedesarrollo,
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das. Washington: OPS/OMS; 2006. (Documento CD47/19
(Esp.) 58 Sesin del Comit Regional. Washington, D.C.,
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1. Introduccin
En trminos prcticos, podemos aceptar que la
tica es la disciplina que se ocupa de la moral, de
algo que compete a los actos humanos exclusi-
vamente y que los califca como buenos o malos,
a condicin de que ellos sean libres, voluntarios,
conscientes. As mismo, puede entenderse como
el cumplimiento del deber; vale decir, relacionarse
con lo que uno debe o no debe hacer.
Se acepta que la tica es una ciencia, puesto
que expone y fundamenta cientfcamente prin-
cipios universales sobre la moralidad de los actos
humanos. No es una ciencia especulativa, sino una
ciencia prctica, por cuanto hace referencia a los
actos humanos.
1
En el contexto de la salud hay unos princi-
pios ticos que constituyen reglas de conducta
para los actores del sistema de salud. Los principios,
como normas, regulan las acciones de las perso-
nas y, en su carcter tico, tratan de humanizar,
hacer justo y ms equitativo el propio sistema de
seguridad social.
Tal y como lo sugiere Davis, los principios
proporcionan elementos de juicio para analizar las
situaciones que se presentan en la vida diaria o en el
ejercicio profesional y tomar decisiones basadas en
ellos, tendientes al respeto de la persona humana, a
su consideracin como un fn y a la propia realiza-
cin personal.
2
Tres son los principios fundamentales de la
tica en el contexto de la salud, ellos son: autono-
ma, benefcencia -no malefciencia y justicia.
1
En
este captulo se har referencia, principalmente, a
la autonoma, sin desconocer la importancia que
tienen los otros principios.
La autonoma hace referencia a la libertad
que tiene una persona para establecer sus normas
personales de conducta, es decir, la facultad para
gobernarse a s misma, basada en su propio siste-
ma de valores y principios. La palabra deriva del
griego autos que signifca "mismo" y nomos que
signifca regla, gobierno, ley, es decir, expresa
autogobierno, sin constricciones de ningn tipo.
La persona autnoma determina por s misma el
curso de sus acciones de acuerdo con un plan es-
cogido por ella misma.
3
La autonoma se basa en el reconocimien-
to de la libertad de los seres humanos, en el de-
recho que tienen de orientar su vida y de tomar
las determinaciones con un conocimiento claro
de los hechos.
4
IMPLICACIONES TICAS Y AUTONOMA
DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
Andrs Armando Ramrez G.
Juan Jos Acosta G.
Captulo 8
Cuando hacemos referencia a la autonoma,
sta tiene que ver fundamentalmente con dos ele-
mentos, la libertad y la voluntad para la toma de
decisiones. Molina M describe claramente estos
elementos en el cuidado de enfermera, lo que se
puede aplicar, en general, a los profesionales de la
salud: La libertad le da al cuidador la posibilidad de
elegir, apropindose de los parmetros a seguir, de
acuerdo a sus criterios. Siempre hay valores morales
y principios ticos que orientan la toma de decisiones
hacia el bien y el respeto de la dignidad humana.
4
Cuando somos libres no estamos determina-
dos a dar una respuesta nica a los problemas que
se presentan, sino que podemos escoger la opcin
ms adecuada, conociendo claramente la situa-
cin ()
La voluntad, se presenta como la manifes-
tacin explcita de la propia conciencia, nos empuja a
actuar segn la eleccin tomada, en forma conscien-
te y libre. La voluntad hace referencia a lo subjetivo,
a la capacidad psicolgica del sujeto para responder
en una forma determinada, segn la conciencia y la
libertad ()
Un sujeto moral es consciente, libre y puede
ejercer la voluntad, es autnomo y responsable en la
toma de decisiones y por lo tanto, lleva a la accin,
es decir, al cuidado, los actos en forma consciente,
libre y voluntaria.
5
Un concepto ms amplio que la tica lo
constituye la axiologa, rama de la flosofa que se
ocupa de la naturaleza de los valores y de qu tipo
de cosas tienen valor
6
(sobre un concepto ms
amplio de axiologa y su relacin con el sistema de
salud ver captulo 12: Axiologa del SGSSS).
En este punto, interesa cmo se ve cues-
tionada la tica del profesional por la imposicin
de la axiologa empresarial al recurso humano en
salud, lo cual afecta su identidad como persona
y profesional, repercutiendo en el mbito de su
profesin, en su autonoma para la toma de deci-
siones, pues sta es cada vez ms limitada, impo-
nindosele los criterios empresariales, hacindolo,
en consecuencia, ms propenso al error. Y en este
sentido se afecta otro de los principios funda-
mentales de la salud, el de la benefcencia, pues
unos profesionales de la salud, propensos al error
y guiados por unos criterios alejados de la tica
profesional, pueden causar daos a los usuarios
o pacientes que necesitan del servicio de salud o
no darles la atencin que requieren por ceder a
otros intereses.
En el Sistema de Seguridad Social en Salud
(SGSSS), los profesionales se ven confrontados con
una realidad dependiente en cuanto a la toma de
decisiones, que condiciona su ejercicio profesio-
nal y repercute en su tica, pues se ven limitados
y controlados en aspectos fundamentales de la
persona como lo es su autonoma. Dentro de este
nuevo esquema econmico, en el que se privilegia
el lucro sobre la atencin en salud, el personal de
salud ve disminuida su capacidad resolutiva ante
la prevalencia de los criterios administrativos y
normativos que poco a poco se van fltrando en
su que hacer laboral, imponindose la axiologa
propia de la economa de mercado sobre el criterio
tico personal y profesional con el que se form
el profesional de la salud.
Lo anterior genera mltiples dilemas ti-
cos en el profesional, toda vez que el contexto en
el que se desenvuelve genera tensiones, no slo
interiores, frente a su autonoma y tica, sino que
tambin surgen factores que lo predisponen al
error, que lo hacen ms propenso a eventos adver-
sos en el ejercicio de su labor, tal y como sucede,
por ejemplo, con las restricciones administrativas
para la prestacin de los servicios, las cuales res-
tan oportunidad y calidad para la atencin de las
personas, la falta de capacitacin frente a las fun-
ciones que debe cumplir el personal de salud, la
congestin de los servicios y la sobrecarga laboral
que van generando estrs en la persona y lo hace
ms frgil ante la posibilidad latente del error.
En el contexto que han descrito los entre-
vistados, el profesional vive en un dilema tico
135 Implicaciones ticas y autonoma de los profesionales de la salud
constante frente al deber ser, establecido por los
principios y las normas ticas, y la prctica profesio-
nal, debindose enfrentar frecuentemente con si-
tuaciones que no estn acordes con su formacin,
como lo es confrontar el principio de benefcencia,
es decir buscar el bien de la persona que busca
atencin en salud, u obedecer a las exigencias
administrativas que pretenden una racionalidad
fnanciera, dibujada como benefcio personal con
incentivos perversos, pero que a la fnal tan slo
busca el benefcio de los intereses particulares del
administrador.
Es por ello que el profesional de la salud
debe anteponer como lmite a la dependencia
laboral y contractual su autonoma y tica, aspec-
tos fundamentales del ser humano que no pue-
den verse determinados por la empresa a la que
se prestan los servicios, pues se afectara su digni-
dad como persona, al no permitrsele libremente
trazar su plan de vida y determinarse conforme
ese plan.
*7
Una posible solucin frente al panorama ex-
puesto es retomar los orgenes de la profesin en
salud, del clsico juramento hipocrtico, hoy reco-
gido en diferentes leyes e instrumentos nacionales
e internacionales, los cuales constituyen parme-
tros normativos limitadores de los poderes fcticos
de los grandes empresarios de la salud, que ayu-
dan a tener en consideracin no slo su dignidad
como persona, sino tambin la del usuario de los
servicios, lo que defnitivamente debe expresarse
en el quehacer profesional del mdico.
Al mdico no se le acabarn los dilemas,
pero teniendo presente, como mnimo, los princi-
pios tico profesionales, si tendr ms herramien-
tas para afrontarlos.
2. Hallazgos
Dentro de los hallazgos de la investigacin, llam
la atencin situaciones que afectaban la autono-
ma del profesional de la salud, teniendo en cuenta
la autonoma como principio tico fundamental
en la salud. Estas situaciones pasarn a exponer-
se comenzando por unos factores que pueden
ser considerados como endgenos, pues se trata
de aquellos elementos que restan autonoma al
profesional de la salud en la toma de decisiones,
disminuyendo su capacidad resolutiva. Unos facto-
res exgenos, que hacen relacin a la autonoma,
pero considerados como la imposicin a los pro-
fesionales de la salud de la axiologa empresarial. Y,
fnalmente, como consecuencia de los anteriores
factores, surgen una serie de elementos que pre-
disponen al error al profesional de la salud, resque-
brajndose el principio de benefcencia.
2.1. Prdida de autonoma en la toma de
decisiones
Dentro del contexto de las relaciones laborales y
contractuales en las que el personal de salud se
desempea, los entrevistados describieron cmo
son controlados institucionalmente, limitndose
de esa forma su libertad para decidir, su labor como
profesionales de la salud.
La medicina dej de ser una profesin para con-
vertirse en un ofcio, los obreros de la consulta (P.
"En este ambiente no siento que sean mis decisio-
nes (P. Clnico, 31-4).
El manejo directo del paciente se limita muchsi-
mo (P. Clnico, 41-5).
* Respecto a la dignidad humana, la Corte Constitucional en sentencia T-881 del 17 de octubre de 2002, con ponencia del
magistrado Eduardo Montealegre Lynett manifest: la Sala ha identifcado a lo largo de la jurisprudencia de la Corte,
tres lineamientos claros y diferenciables: (i) La dignidad humana entendida como autonoma o como posibilidad de disear
un plan vital y de determinarse segn sus caractersticas (vivir como quiera). (ii) La dignidad humana entendida como ciertas
condiciones materiales concretas de existencia (vivir bien). Y (iii) La dignidad humana entendida como intangibilidad de los bienes
no patrimoniales, integridad fsica e integridad moral (vivir sin humillaciones).
Lo anterior repercute en la prdida de auto-
noma para decidir en el momento del acto que es
propio del profesional de la salud, del encuentro
a partir de la relacin personal de salud-paciente,
pues los controles llegan al punto que, por ejem-
plo, quien autoriza los exmenes diagnsticos no
es el mdico, que es quin tiene el conocimiento
cientfco y la percepcin directa de la necesidad
del paciente, sino la propia administracin, con
fundamento en criterios fnancieros.
En consecuencia, aparece de manera evi-
dente el conficto entre personal de la salud y
administradores, que sin conocimiento de causa
deciden con mayor autonoma que el mismo pro-
fesional, extralimitndose as en las funciones que
les son propias e incursionando en la jurisdiccin
del personal de salud.
El mdico est condicionado por los administrado-
res al decidir para poder permanecer en el trabajo
(P. Clnico, 116-1).
Nos sentimos demasiado incmodos por no po-
der formular lo que yo crea que era conveniente
para el paciente (P. Clnico, 47-4).
Las decisiones mdicas estn condicionadas por
los funcionarios de la farmacia (P. Clnico, 116).
Realmente priman es los criterios econmicos y
administrativos (P. Clnico, 41-6).
Las restricciones y el control que se ejercen
sobre el profesional de la salud se ven reforzados
con bajas retribuciones por el servicio y la inesta-
bilidad que padecen en la contratacin laboral, lo
cual facilita el control por parte de las entidades
contratantes. Segn los entrevistados, en algunas
instituciones y ambientes laborales, frecuente-
mente tienen gran fuerza las normas y rdenes
informales encaminadas a presionar al mdico y a
los dems profesionales para que no se otorguen
determinados servicios a los pacientes. Presiones
cotidianas de tipo administrativo que impiden a los
profesionales de la salud hacer un enfoque integral
adecuado en el manejo de la patologa del pacien-
te, diluyndose de esa forma su autonoma:
En la actualidad, con la inestabilidad laboral, que
ni siquiera sabe cunto sueldo le va a llegar, por-
que uno es lo que facture y si no le glosan toda la
cuenta uno realmente no sabe cunto va a re-
cibir cada mes, uno realmente no puede tomar ya
decisiones a largo plazo, meterse en inversiones a
largo plazo, a uno le toca vivir es el presente y so-
brevivir el presente (P. Clnico, 76-7).
Aqu a los mdicos jvenes los contratan a desta-
jo, usted venga y trabjeme 15 das y aqu tiene su
plata, no les interesa si tienen proteccin social o
no (P. Clnico, 111-6).
"La contratacin del personal de salud y en parti-
cular del mdico es desastrosa, el salario de un
mdico es equiparable al de un peluquero o un
taxista" (P. Clnico, 6-7).
As, en lugar de permitirse a los decisores
analizar un espectro amplio, complejo y variable
de factores relacionados con la situacin de salud
del paciente, con el tiempo necesario para ello,
segn lo sealan las leyes de tica profesional,
8

las normas o directrices administrativas reempla-
zan esto por una decisin basada en un nmero
menor de factores fciles de identifcar, de aplicar
y de controlar externamente, lo que facilita todo
el proceso de auditora mdica y administrativa,
pero difculta en igual proporcin el ejercicio de la
medicina, del cuidado de enfermera, as como la
atencin de otros profesionales de la salud.
En algunos casos la norma no me permite darle al
paciente lo que l necesita (P. Clnico, 31-9).
"El mismo gobierno cohbe a los mdicos porque
tal cosa se puede, tal cosa no se puede (Usuario,
135-13).
"Es nuestro deber darle al paciente lo que le es de-
bido de acuerdo con el diagnstico que tiene, pero
la norma nos lo impide" (P. Clnico, 133-16).
Te ponen una ley y de un da a otro te la hacen
cumplir y t no tienes ni idea que es lo que tienes
que hacer (P. Clnico, 108-9).
El criterio profesional de uno debe primar sobre la
norma, pero qu pasa?, si t ests considerando
que t paciente en este momento est necesitan-
do una Tomografa Axial Computarizada (TAC) y
t tienes la oportunidad de drselo, y se la ofre-
ces, maana vienen y te glosan ese valor porque
no te lo hiciste en un hospital de segundo nivel
(P. Clnico, 116-9).
Hasta este punto, puede observarse como
a partir de la dependencia contractual se limita y
controla al profesional de la salud. Sin embargo, la
autonoma del profesional no slo se ve afectada
con las condiciones anteriores, sino que tambin
se le impone la axiologa empresarial, propia del
sistema.
2.2. Imposicin de la axiologa empresarial
La axiologa del actual sistema de salud est de-
terminada, bsicamente, por la prevalencia del
inters econmico o fnanciero, este aspecto es
desarrollado en el captulo 12: Axiologa del siste-
ma de salud colombiano.
Para reproducir la axiologa propia del sis-
tema, al mdico se le educa corporativamente
a travs del sistema de premios y castigos, o los
conocidos incentivos perversos que otorgan las
empresas promotoras de salud para inculcar sus
polticas a travs de premios que buscan que el
profesional se ajuste a la axiologa empresarial, que
condicione su quehacer a costa de los aspectos
humanos y tcnico-cientfcos fruto de su forma-
cin, con el fn de hacer prevalecer el ahorro de
costos y la rentabilidad fnanciera, aspectos pre-
dominantes en la lgica del mercado:
En otras instituciones hay incentivos perversos (P.
Clnico, 06-11).
No se le da trabajo al que mejor trabaje sino al que
menos cobre (P. Clnico, 65-16).
Hay incentivos perversos a los mdicos para una
atencin centrada en los costos (P. Administrati-
vo, 91-2).
En el contexto del sistema, las decisiones
profesionales se ven diluidas ante la prevalencia
de la decisin administrativa, a pesar del sustento
cientfco que puedan tener las primeras, con fun-
damento en la relacin directa del personal asis-
tencial con el paciente, lo que va condicionando
al profesional a los criterios impuestos jerrquica-
mente por el administrador.
El mdico, al decidir, est condicionado por los
administradores para poder permanecer en el tra-
bajo (P. Clnico, 116-1).
El mdico ha perdido autonoma frente a la parte
administrativa (P. Clnico, 55-8).
La imposicin de esa axiologa fnanciera a
los profesionales de la salud se evidencia en situa-
ciones tales como:
Tenerse como factor de xito el rendimiento
econmico. Un ejemplo de sta situacin es el
papel prioritario que juega el proceso de fac-
turacin en el actual sistema, el cual prevalece
sobre el impacto en salud que puedan causar
las decisiones profesionales en la prestacin
del servicio.
La expansin de la red prestadora tiene como
criterio prioritario la rentabilidad (P. Administra-
tivo, 97-4).
La ganancia econmica como criterio de xito de
las IPS (P. Administrativo, 121-8).
Se desfgur el rol de enfermero cuidador para
responder a las necesidades de facturacin (P. Cl-
nico, 50-2).
La gestin hospitalaria est centrada en la factu-
racin (Usuario, 80-14).
En el SGSSS todo iba dirigido a mejorar el pro-
ceso de facturacin para ser rentables (P. Clnico,
107-2).
La salud se tiene en cuenta tan slo como un
servicio que debe reportar ganancias o utili-
dades y no como un servicio que satisfaga el
derecho y las necesidades de las personas y la
comunidad:
"La gente no importa, el usuario no importa, sino
cmo ganar ms" (P. Clnico, 91-17).
El sistema de salud se convirti en un negocio y
desde ese punto de vista prima lo fnanciero (P.
Clnico, 31-10).
Est primando el lucro sobre lo humano (P. Cl-
nico, 96-8).
Al personal de salud se le impone razonar en
trminos de costo benefcio para el inters de
la institucin y no segn el principio de bene-
fcencia y justicia, principios que centran la ac-
tividad del mdico en el compromiso con el
paciente y la sociedad:
El mdico mira lo que le cubra el carn (Usuario,
134-2).
Se limita mucho el acto mdico en aras de un ren-
dimiento econmico (P. Clnico, 99-3).
En estos momentos el usuario ya dej de ser el pa-
ciente, el ser humano, ya es un factor que produce
dinero (P. Clnico, 116-19).
Los proyectos se evalan por su productividad
y no por el benefcio que puedan reportar a
las personas o a la sociedad:
Con el SGSSS se terminaron varios programas de
atencin porque no eran productivos (P. Clnico,
107-11).
Las auditoras se centran en la evaluacin de
tipo econmico fnanciero y no de calidad en
la atencin:
Las IPS-EPS contabilizan la actividad y gastos ge-
nerados por cada mdico. No les sirve y despiden
al que se salga de sus metas (P. Clnico, 179-3).
Por la ley 100 la salud se maneja desde el punto
de vista empresarial y con un gran nfasis en el
rendimiento monetario (P. Clnico, 99-2).
2.3. Presencia de factores que predisponen al
error
Si bien el error es una realidad siempre presente
en la atencin en salud, pues nadie es ajeno a un
acontecimiento inesperado, dentro del contexto
actual en el que se desenvuelven los profesionales
de la salud surgen, como consecuencia de la limi-
tacin a su autonoma y la imposicin de la axio-
loga empresarial, factores que los predisponen al
error, tales como:
2.3.1 La sobrecarga y el estrs laboral
Las reglas de mercado han impuesto unas condi-
ciones laborales fexibles que van en detrimento
del bienestar individual, esas condiciones han
generado mayor estrs en los profesionales de
la salud, el cual surge, dentro de otras causas, de
la sobrecarga laboral y la congestin de algunos
servicios como lo son las urgencias.
"Se ha acuado el trmino de que somos mdicos
de ratitos: un ratito con una IPS, otro ratito con otra
IPS y sin ningn tipo de compromisos, ni con la ins-
titucin, ni con la persona" (P. Clnico, 96-5).
La reglamentacin de la profesin en salud no est
clara en lo que respecta a la sobrecarga laboral (P.
A veces trabajan en dos o tres instituciones para
poder que lo que sume d algo para poder vivir
Al mdico lo que le da el salario no le da para
mantenerse (P. Clnico, 112-3)
El objetivo del mdico es trabajar y trabajar y tra-
bajar (P. Clnico, 18-2).
Al mdico no hay que sobrecargarlo sino que hay
que darle un poquito de tiempo para que preste un
servicio bien de calidad (P. Administrativo, 139-9).
En lo que tiene que ver con la congestin
de servicios, como lo es primordialmente la aten-
cin de urgencias, los profesionales entrevistados
manifestaron:
El servicio de urgencias colapsa cuando los usua-
rios no encuentran solucin a sus problemas en la
parte ambulatoria (P. Clnico, 52-4).
Congestin y demora en atencin de urgencias
(Usuario, 80-8).
Saturacin de servicio de urgencias difculta proce-
sos administrativos (P. Administrativo, 74-22).
La falta de oportunidad en consulta externa lleva
al colapso en los servicios de urgencias (P. Clnico,
12-23).
2.3.2 Contratacin de personas sin experiencia y
falta de capacitacin al profesional de la salud
Uno de los factores que predisponen al error es la
poca experiencia, pues dentro de las reglas que
impone la axiologa empresarial, el profesional
menos experimentado es ms barato en su remu-
neracin y constituye un ahorro para la empresa.
Adems, sumado a la falta de experiencia, se en-
cuentra la falta de capacitacin en los profesionales
de la salud, en lo que tiene que ver precisamente
con su campo de actuacin, donde confuyen su
ignorancia en el ejercicio de sus funciones y la ig-
norancia institucional, al pretender ahorrar costos
sacrifcando la calidad del recurso humano.
Servicios de urgencias con mdicos sin experien-
cia (Usuario, 07-4).
Tenemos en la ciudad y en el pas una explosin
de profesionales de la salud que estn mal cualif-
cados (Usuario, 105-4).
La capacitacin y el entrenamiento en un puesto
especfco se perdieron (P. Clnico, 47-13).
Hoy sabe ms anatoma posiblemente un profesor
de secundaria que un mdico (P. Clnico, 161-2).
Los mdicos que llegan ahorita escasamente pue-
den atender un parto normal (P. Clnico, 161-3).
Ahora trasferen (referen) una gripa, un estado
gripal y trasferen un parto normal (P. Clnico, 161-
45).
En el primer nivel se toman decisiones equivoca-
das por falta de capacitacin (P. Clnico, 130-6).
2.3.3 Restricciones administrativas para la presta-
cin de servicios
Las restricciones administrativas no slo infuyen
en la autonoma del profesional, sino que a su vez
se convierten en elementos que predisponen al
error, pues restan oportunidad para la atencin
en salud.
Mucha tramitomana para que el paciente reciba
el servicio y se cumpla la prescripcin mdica (P.
Clnico, 04-4).
Los criterios econmicos y administrativos son ba-
rreras para la remisin de pacientes a niveles supe-
riores de complejidad (P. Clnico, 09-11).
Mltiples barreras para acceso de usuarios al SGS-
SS, difcultades al verifcar derechos, falta de opor-
tunidad en atencin, alto valor copagos y cuotas
moderadoras para nivel de ingresos de usuarios (P.
Los procedimientos administrativos restan opor-
tunidad a la atencin (P. Clnico, 55-12).
Como bien lo estableci la Defensora del Pueblo
en su trabajo sobre la autonoma mdica, inde-
pendiente de la modernidad en los sistemas de
salud y las tendencias en las formas de atencin,
se considera indispensable conservar la autonoma
del mdico con el fn de garantizar la seguridad
del paciente.
9
Lo que es extensible a todo el per-
sonal de la salud, pues un profesional autnomo
para tomar las decisiones acorde con los preceptos
ticos y tcnico-cientfcos da ms garantas para la
atencin en salud de las personas, adems refeja
un medio ms humano.
Sin embargo, en el SGSSS, se observa cmo
el personal de atencin ha perdido autonoma
para el cumplimiento de sus funciones. Muestra
de ello es que la medicina dej de ser una profe-
sin liberal, el mdico perdi autonoma para de-
cidir el manejo clnico que sea ms conveniente
para el paciente, son las Empresas Promotoras de
Servicios de Salud (EPS) y/o las Instituciones Pres-
tadoras de Servicios de salud (IPS), las que toman
la decisin correspondiente, con fundamento en
sus intereses. Situacin que se refuerza an ms
por las defcientes condiciones laborales a las que
est sometido el personal de salud, condiciones
que, fnalmente, se convierten en un mecanismo
ms para coartar la decisin profesional.
En este nuevo escenario de la salud, cuan-
do la axiologa corporativa logra imponerse a los
valores personales y profesionales se pretende
que el fundamento de las decisiones mdicas sea
la racionalidad administrativa y no la racionalidad
tico-clnica, lo que da como resultado, justamen-
te, un cierto tipo de irracionalidad clnica, que trae
como consecuencia la instrumentalizacin o de-
gradacin del individuo frente al sistema, afectn-
dose con ello su dignidad personal y profesional.
Al respecto, el citado estudio de la Defensora del
Pueblo consider: No son las profesiones u ofcios
en s los que tienen la dignidad, sino su relacin con
la vida, de modo que se puede concluir que hay una
degradacin profesional cuando en vez de servir a
la vida, la actividad humana se concentra en otro
objetivo.
10
Segn los entrevistados, en algunas insti-
tuciones y ambientes laborales, frecuentemente
tienen gran fuerza las normas y ordenes informa-
les, es decir, aquellas que no son emitidas por es-
crito y explcitamente, aunque son directrices de
la gerencia de la institucin, pero que no se im-
parten escritas, sino que se utilizan medios sutiles
e informales para impartirlas, de tal manera que
no quede constancia de su promulgacin. Estas
rdenes o normas estn encaminadas a presio-
nar al mdico y a los dems profesionales para
que no se otorguen determinados servicios a los
pacientes, por tanto, van en contra de aquellos
profesionales que se nieguen a acatar dichas ins-
trucciones, de los usuarios y del principio tico de
la benefcencia. De esta forma se crea un ambiente
de inestabilidad laboral en franca convivencia con
la fexibilidad de la contratacin, lo cual permite
un manejo del personal bajo el acoso laboral y la
amenaza de despido. Las presiones cotidianas de
tipo administrativo impiden al personal de la salud
hacer un enfoque integral y adecuado en el ma-
nejo de los pacientes, diluyndose de esa forma
su autonoma, pues cede ante el poder de facto
de la entidad contratante.
Las circunstancias descritas en el prrafo
precedente, sobre las presiones implcitas ejerci-
das por las empresas sobre el personal de salud,
tambin se apoyan en el siguiente texto: El auto-
gobierno parece posible slo en un contexto en que
ambos, mdicos y pacientes, desean y son capaces
de tomar sus propias decisiones (). Pero no slo
los pacientes pueden ver limitada su autonoma
por circunstancias condicionantes. Los mdicos que
trabajan por un salario pueden sentirse inseguros si
sus conductas parecen contrariar los deseos de las
instituciones para las que trabajan. O simplemente
si confrontan las opiniones prevalentes de su comu-
nidad o corporacin. No en vano la provocativa po-
sicin de Foucault: vio siempre detrs de la supuesta
calma de la libertad humana la dominacin a travs
de las normas morales y racionales impuestas por
un corpus social y argument insistentemente que
las libertades obtenidas con el iluminismo no eran
ms que una pseudo-soberana que ocultaba nue-
vas formas de limitacin de la autodeterminacin,
la mera ilusin de un Estado de libertad ms all del
mundo del poder.
11
Los hallazgos evidencian cmo hoy la juris-
diccin del mdico y de los dems profesionales
dedicados al cuidado clnico, se encuentran restrin-
gidas para considerar todos los factores relevantes
en el momento de tomar una decisin particular
frente a un paciente, lo que coloca a stos en una
situacin tal que casi nunca logran estar a la altura
de las circunstancias. Como consecuencia, deben
restringir su juicio clnico, inhibirse para aplicar sus
conocimientos, negar sus convicciones y ser infe-
les a una milenaria tradicin mdica, sustentada
en el principio de benefcencia -hacer el bien-,
principio consagrado expresamente en la Ley 23
de 1981,
12
en sus artculos 2, 3, 10 y 13 y en la Ley
911 de 2004,
13
sobre tica en la prctica del profe-
sional de enfermera.
Aunque la mayora del recurso humano en
salud se despliegue profesionalmente bajo una
relacin laboral o contractual, esto no implica ne-
cesariamente que la subordinacin dentro de la
estructura organizativa de una institucin llegue
hasta el punto de coartar la autonoma, la tica
personal y profesional, impidiendo la toma de de-
cisiones al profesional de la salud en lo que tiene
que ver con sus funciones en pro de la salud y la
vida del paciente, tratando de imponrsele la axio-
loga empresarial para que esas decisiones sean
acordes con los intereses particulares de lucro de
las empresas vinculadas al sector salud.
Las realidades descritas por los entrevista-
dos evidencian las implicaciones ticas que pade-
cen los profesionales de la salud dentro del contex-
to del SGSSS en cuanto a la prdida de autonoma,
la afectacin de la identidad profesional al quererse
imponer un parmetro de conducta diferente al
tico, y al estar en mayores posibilidades de incu-
rrir en error, fruto de las presiones y condiciones
labores en las que se desempean.
A la hora de ejercer su autonoma en la toma
de decisiones, al personal de la salud, en el contex-
to en que se desenvuelve y que ha sido explicado
previamente en los hallazgos de la investigacin,
se le generan dilemas ticos, por cuanto ve dismi-
nuida su capacidad resolutiva ante el incremento
de normas prescriptivas que condicionan su la-
bor y que afectan principios fundamentales de
la tica profesional. El siguiente cdigo ilustra lo
argumentado:
Dilema tico: tener que rechazar un paciente por
ser de otro nivel de atencin (P. Clnico, 103-12).
As mismo, el profesional de la salud se ve
envuelto en el universo de la axiologa empresarial
que se pretende imponer y la cual lo condiciona
administrativamente. En la prctica opera una au-
ditora de tipo fnanciero que valora la labor del
mdico en trminos de productividad y de cos-
tos. A su vez, se dan los denominados incentivos
perversos, que son aquellos que premian la labor
del profesional que se ajusta a las exigencias de la
empresa. En ese sentido, entonces, al mdico y al
resto de profesionales de la salud, se les impone
razonar en trminos de costo-benefcio y no segn
los principios ticos, tales como el de benefcen-
cia -hacer el bien- y de no malefcencia -no hacer
dao al otro- los cuales son fundamentales para
decidir lo mejor para el paciente, pero que en un
ambiente que busca el lucro fnanciero se impone
tomar la mejor decisin para la empresa.
Una de las mayores implicaciones ticas de
la decisin profesional es una realidad siempre
presente en el quehacer de la salud, el error, pero
dentro del contexto en el que se desenvuelve el
profesional cobra otras magnitudes al existir nue-
vos elementos que lo predisponen a incurrir en el
mismo, as sucede por ejemplo con la sobrecarga
laboral, la formacin defciente del profesional, la
congestin de los servicios, la inexperiencia de
algunos profesionales, las restricciones adminis-
trativas, la falta de capacitacin y el estrs pro-
fesional, generado por el contexto en el que se
desempea el personal de la salud. Errores que,
en buena medida, propicia el sistema, pero cuyas
consecuencias padecen los profesionales al verse
inmersos en procesos disciplinarios, ser despedi-
dos e incluso en el desprestigio como profesional,
pues ante el usuario el primer responsable es el
personal de atencin, sin que se perciba la carga
que lleva ste y que le hace estar ms predispues-
to a equivocarse.
Los hallazgos revelan cmo el actual siste-
ma de salud confronta al profesional, generndole
dilemas ticos frente al cumplimiento de sus fun-
ciones y afectando su identidad al tratar de impo-
ner su propia axiologa sobre la tica personal y
profesional. Teniendo en cuenta que el profesional,
que es poco autnomo, generalmente no puede
superar el dilema tico, pues est constantemente
coaccionado y atemorizado para sostener puntos
de vista diferentes, vindose determinado a aplicar
los criterios que le son impuestos (axiologa em-
presarial) desconociendo su formacin y los pos-
tulados ticos. En caso contrario, cuando prevalece
el aspecto tico y los principios, la persona rescata
su identidad y autonoma, su dignidad, pero ante
las circunstancias que lo rodean, esta posicin es
vista como arriesgada, casi que heroica, por lo que
cada vez que se vea como excepcional la actitud
tica conforme a los principios fundamentales de
la salud como la autonoma, el profesional se ir
acostumbrando e introyectando cada vez ms los
criterios que le son impuestos; y llegar al punto
que ni siquiera le genere dilema tico actuar con-
forme los dichos criterios, relativizndose tica y
profesionalmente.
Es por esas razones que el profesional debe
valerse de herramientas que privilegien su condi-
cin de individuo, como lo es la Constitucin Po-
ltica de Colombia de 1991, norma fundamental
en el orden jurdico colombiano, que prima so-
bre cualquier otra disposicin del orden jurdico
(Artculo 4),
14
llmese ley, resolucin o contrato; y
que adems de hacer mencin a la salud como
un derecho que se debe garantizar a todos los ha-
bitantes, establece tambin el derecho a la liber-
tad y a la autodeterminacin (Artculos 16 y 28).
15

Tambin el profesional debe apropiarse de las le-
yes de tica, Ley 23 de 1981 sobre tica mdica y
Ley 911 de 2004 sobre tica en enfermera, entre
otras, las cuales no se encuentran derogadas en
ningn aspecto por la Ley 100 de 1993 y las que
al regular un tema especfco como lo es la tica,
prevalecen en esos asuntos.
Por ejemplo, la Ley 23 de 1981 determina en
su Artculo 2 el principio de benefcencia, adop-
tando el juramento aprobado por la Convencin
de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial, el
cual expresa: Prometo solemnemente consagrar mi
vida al servicio de la humanidad; () Velar solci-
tamente y ante todo por la salud de mi paciente
Y en su Artculo 3 consagra: El mdico dispensar
los benefcios de la medicina a toda persona que los
necesite, sin ms limitaciones que las expresamente
sealadas en esta Ley. A su vez, el Artculo 10, se-
ala que el mdico dedicar a su paciente el tiempo
necesario para hacer una evaluacin adecuada de
su salud e indicar los exmenes indispensables para
precisar el diagnstico y prescribir la teraputica co-
rrespondiente, determinando en su pargrafo que
no exigir al paciente exmenes innecesarios, ni lo
someter a tratamientos mdicos o quirrgicos que
no se justifquen. Y en su Artculo 13 expresa que
el mdico usar los mtodos y medicamentos a su
disposicin o alcance, mientras subsista la esperanza
de aliviar o curar la enfermedad.
16
Los artculos anteriores muestran cmo en
el campo tico no hay ms limitaciones que las
impuestas en la ley de tica mdica, por lo que
cualquier otra norma que imponga limitantes a
la tica profesional es inaplicable.
Las normas que regulan el aspecto tico del
individuo que ejerce su profesin en la atencin
en salud, prevalecen sobre la norma que regula el
sistema de salud, conforme el principio de digni-
dad de la persona humana, pues de lo contrario
estaramos instrumentalizando el individuo a favor
del sistema, lo cual no tiene cabida dentro de un
Estado Social de Derecho. Recordemos lo mani-
festado por Rawls quien seala que el individuo
no es exclusivamente un homo economicus, sino,
ante todo, una persona moral.
17
Por las razones anteriores, se considera in-
dispensable que el profesional de la salud conoz-
ca y aplique estos criterios normativos, pues son
pautas que ponen lmites infranqueables frente al
individuo, tanto el profesional de la salud, en as-
pectos fundamentales como la tica y la dignidad,
como el usuario, en lo que respecta al principio de
benefcencia.
Si bien frente al SGSSS descrito previamen-
te, el tener unos parmetros normativos no va a
terminar con los dilemas ticos, las presiones o im-
posiciones del medio, sino que al contrario podr
generar muchos ms, estos elementos s consti-
tuyen herramientas que permitirn abordarlos en
pro del bien del paciente y la comunidad.
Referencias
1 Fernando S. Temas de tica Mdica. [Sitio en Internet].
Disponible en: http://encolombia.com/etica-medica-
capitulo-I.htm#ET Consulta: 5 de agosto de 2008.
2 Davis A. En: Molina M. La tica en el Arte de Cuidar. In-
vestigacin y Educacin en Enfermera. Universidad de
Antioquia 2002; 20 (2): p. 118 a 130.
3 Colombia. Defensora del Pueblo. Autonoma Mdica y su
Relacin con los Servicios de Salud. Programa de Salud.
Bogot: 2007. p. 24.
4 Molina M. La tica en el Arte de Cuidar. Investigacin y
Educacin en Enfermera. Universidad de Antioquia 2002;
20(2): p. 118 a 130.
5 Molina M. Op. Cit., p. 121.
6 Audi. R. Diccionario Akal de Filosofa. Traduccin de Hu-
berto Marraud y Enrique Alonso. Madrid: Ediciones Akal
S.A; 2004. p. 964 y 965.
7 Colombia, Corte Constitucional. Sentencia T-881 del 17
de octubre de 2002. M. P. Eduardo Montealegre Lynett
manifest.
Febrero 18, por la cual se dictan normas en materia de
tica mdica. Bogot: El Congreso; 1981.
9 Colombia. Defensora del Pueblo. 2007. Op. Cit. p. 28.
10 Colombia. Defensora del Pueblo. 2007. Op. Cit., p. 30.
11 Colt H. Autonoma e identidad prctica: Pilares de la
Conducta tica de los Mdicos. [Sitio en Internet]. Dispo-
nible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0025-76802006000100015. Consulta: 22 de
junio de 2008.
12 Colombia. Congreso de la Repblica. Ley 23 de 1981. Op.
Cit.
octubre 6, por la cual se dictan disposiciones en mate-
ria de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de
la profesin de enfermera en Colombia; se establece el
rgimen disciplinario correspondiente y se dictan otras
disposiciones. Bogot: El Congreso; 2004.
14 Colombia. Constitucin Poltica de 1991. Publicada en la
Gaceta Constitucional No. 116 del 20 de julio de 1991.
Art. 4.
15 Colombia. Constitucin Poltica de 1991. Op. Cit., Art. 16
y 28.
16 Colombia. Congreso de la Repblica. Op. Cit., Ley 23 de
1981.
17 Rawls J. En: Gmez J. Compromiso tico y Vocacin de
Servicio en Salud Pblica. Artculo especial. Salud P-
blica de Mxico [artculo internet] 1994 Enero-Febrero
[consulta: 5 de noviembre de 2008]; 36 (1): 83-87. Dis-
ponible en: http://bvs.insp.mx/rsp/fles/File/1994/VOL%
201/compromiso%20etico %20y%20vocacion.pdf.
1. Introduccin
Para llegar a tomar una decisin en salud, que
tenga en cuenta las necesidades del paciente y
la racionalidad cientfca, tcnica y tica, se re-
quiere que el sistema de salud funcione como
un verdadero sistema, que tome en cuenta tanto
los aspectos de rectora, direccin, organizacin y
gestin de los servicios. De no ser as, el mbito de
la decisin en salud se ver afectado por factores
externos, ajenos a la relacin mdico-paciente,
que deterioran la calidad del proceso desde su
inicio, lo cual hace que al fnal no se cumpla con
los atributos esperados. De ah el inters en ex-
plorar y entender cmo perciben los actores del
sistema los aspectos de direccin, organizacin y
gestin del mismo, en las actuales circunstancias.
A continuacin se hace una descripcin de cada
uno de stos tres trminos, como elementos im-
portantes para enmarcar, entender y discutir los
hallazgos de este estudio.
En primer lugar, cuando se hace referencia
a la direccin del sistema se debe tener en cuenta
que por dirigir se entiende conseguir resultados
con personas, logrando al mismo tiempo, tanto la
satisfaccin personal individual y del equipo, como
el desarrollo humano y profesional de todos.
1
La
direccin involucra la planifcacin estratgica, la
toma de decisiones y el diseo de procedimientos
para ejecutarlas, as como el establecimiento de
mecanismos para hacer que todas las personas de
la organizacin cumplan sus roles correspondien-
tes. Este engranaje va acompaado de supervisin
de los procesos y evaluacin de los resultados.
Dado que la direccin implica conseguir resulta-
dos a travs de otros logrando satisfaccin y de-
sarrollo, se requiere contar con el equipo directivo
adecuado para una organizacin dada en un lugar
y tiempo determinados.
Existen diferentes estilos de direccin, uno
de ellos es la direccin por objetivos, que est ba-
sada en una serie de procesos mediante los cuales
los elementos jerarquizados de una organizacin
identifcan en forma conjunta las metas comunes,
defnen responsabilidades y usan instrumentos de
motivacin y guas para hacer funcionar las dife-
rentes dependencias de la organizacin y para eva-
luar la contribucin de cada uno de los miembros
en la consecucin de los objetivos de la misma.
2

En segundo lugar, se concibe la organiza-
cin como un conjunto de elementos o proposi-
ciones tericas ordenadas y aplicables a unidades
sociales, con el propsito de alcanzar determina-
das metas o fnes aceptables, explcitos y comu-
ASPECTOS DE RECTORA, DIRECCIN, ORGANIZACIN
Y GESTIN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
Gloria Molina M.
Flor de Mara Cceres M.
Captulo 9
nes.
3
La organizacin tambin se puede entender
como un proceso consistente en determinar las
actividades necesarias y posiciones dentro de una
empresa, estableciendo entre ellas las interrelacio-
nes que funcionalmente resulten ms efectivas.
Debe reunir las siguientes caractersticas: jerarqua
de autoridad, divisin de tareas, normas, tecnolo-
ga, procedimientos, responsabilidad, sistemas de
comunicacin e informacin, medios de control y
motivacin.
4
La organizacin se encuentra orien-
tada hacia la consecucin de determinados fnes
dentro de ciertas reglas de actuacin.
Como tercer elemento, la gestin se en-
tiende como el conjunto de reglas, procedimien-
tos y mtodos operativos para llevar a cabo una
actividad empresarial y/o institucional tendiente
a alcanzar objetivos concretos.
5
Gestionar es con-
seguir unos resultados de actividad con unos re-
cursos humanos, unos materiales y un sistema de
organizacin de los mismos. No se trata de una
actividad mecnica sino creativa, ya que las po-
lticas se disean con un carcter forzosamente
general y deben ser creadas en el momento de
su desarrollo efectivo.
6
El control de gestin es
el proceso por el cual los gestores infuencian a
otros miembros de la organizacin para llevar a
cabo las estrategias de sta. El desarrollo formal
de la funcin de control exige la implantacin de
un sistema que se compone de tres elementos,
los cuales, en su interrelacin, lo hacen operativo
y que son: su estructura, su proceso y su sistema
de informacin.
7
Ahora bien, el Sistema General de Seguri-
dad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, surgi
como producto de la reestructuracin del Sistema
Nacional de Salud (SNS). Esta reestructuracin te-
na como fn corregir defciencias tales como el
rezago epidemiolgico, la falta de universalidad,
integralidad, efciencia tcnica, administrativa, des-
articulacin institucional y segmentacin del sis-
tema; usando un modelo denominado Pluralismo
Estructurado.
8
Uno de los aspectos importantes del
diseo de la reforma, bajo ste enfoque, en teora,
es la distribucin de responsabilidades por cada
componente del proceso. El modelo del Pluralis-
mo Estructurado parte de la integracin de cuatro
funciones en un sistema de salud: modulacin,
aseguramiento, regulacin y prestacin.
9
La funcin de modulacin est ntimamen-
te ligada al quehacer del Estado, tanto en el mbito
nacional, como en los entes territoriales. Son ellos
los encargados de dirigir el desarrollo del sistema,
en la formulacin de la poltica y la orientacin de
su implementacin. En ese sentido, un anlisis de
expertos, encontr que se han presentado proble-
mas de consolidacin del SGSSS, explicados por
los cambios de gobierno, la voluntad poltica de
quienes implementan, la falta de articulacin con
otras polticas pblicas, la proliferacin de normas,
y la falta de estrategia por parte de los gobiernos
que hacen nfasis en las operaciones y debilitan la
direccin. Se recomend establecer reglas justas
y transparentes que faciliten la interaccin entre
los actores y que disminuyan la incertidumbre, as
como volver a ministerios independientes de salud
y trabajo, mejorar la coordinacin intersectorial,
desarrollar una poltica de recursos humanos y
hacer visible la participacin ciudadana.
10
En la funcin del aseguramiento confuyen
empresarios, trabajadores, la poblacin y el Esta-
do con recursos fscales. La articulacin entre ellos
comprende las polticas y la gestin de los recur-
sos para facilitar el acceso y garantizar la calidad
de los servicios. Entre los principios que guiaron
la reforma del sistema, estaba el aumento del ase-
guramiento, adems de mejorar la efciencia y la
libre eleccin, como ejes de todas las iniciativas.
11

El aseguramiento es considerado como el meca-
nismos de proteccin fnanciera y del riesgo, no
solamente para los ms pobres, necesitados, sino
para toda la poblacin. La recomendacin de la co-
misin de expertos en ste sentido fue desarrollar
mecanismos de control social de tipo comunitario,
defnir las variables e indicadores para medir acce-
147 Aspectos de rectora, direccin, organizacin y gestin del sistema
so, que el gobierno asuma su responsabilidad de
modulador y regulador del sistema y condicionar
los pagos al suministro de informacin.
12
La funcin de prestacin de servicios es muy
importante porque all confuyen los resultados de
varios de los atributos del sistema, de sta mane-
ra permite la evaluacin del funcionamiento real
del mismo. La recomendacin de los expertos fue
tener en cuenta que la atencin es individual y co-
lectiva, y concentrarse en la calidad y la efciencia
en la prestacin de los servicios de salud. La cali-
dad debe entenderse como un atributo que tiene
diversas relaciones, entre ellas, con los usuarios,
con los prestadores, con los aseguradores, con el
acceso y la efciencia. Con relacin a la efciencia,
tener en cuenta que no es solamente fnanciera,
sino tambin social.
13
La tercera funcin es el fnanciamiento del
sistema. Este aspecto, ha sido descrito como el
eterno problema.
14
La fnanciacin se logra prin-
cipalmente por las contribuciones de los emplea-
dos y empleadores para el rgimen contributivo, y
por recursos fscales para el resto de la poblacin,
mediante subsidios de demanda y de oferta. En la
gestin de los recursos intervienen varios agentes:
el Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA), las
Empresas Promotoras de Salud y los entes territo-
riales. El lapso entre 1994 y 1995 corresponde a un
periodo de transicin; a partir de 1996 se consolida
la reforma. El gasto total en salud est conformado
por: gasto pblico total, gasto en seguridad social
y gasto privado total, proveniente directamente
de las familias o gasto de bolsillo. El gasto total
en salud, en relacin con el PIB, representa una
proporcin que vara en forma ascendente entre
6,2% en 1993 y 9,6% en 1997 (la ms alta de todo
el periodo) y que luego decrece, mostrando una
proporcin relativamente estable, alrededor del
7,7%, en los ltimos cuatro aos.
15
Contextualizando todo lo anterior, el SGS-
SS tiene su direccin en cabeza del Ministerio de
la Proteccin Social (MPS), el cual ha delegado las
funciones de aseguramiento y prestacin de servi-
cios en las EPS, los entes territoriales y las institucio-
nes prestadoras de servicios. La Superintendencia
Nacional de Salud, tiene bajo su responsabilidad
contribuir al desarrollo de las funciones del Estado
colombiano mediante el ejercicio de la inspeccin,
vigilancia y control de los servicios de salud.
16
Adi-
cionalmente en cada departamento y municipio
del pas existe una Secretara de Salud encargada
de llevar a cabo las acciones de direccin y control
del sistema en su respectivo territorio. Adems de
los atributos y caractersticas de la direccin del
SGSSS, es importante conocer los aspectos de la
organizacin y la gestin del mismo. Estas carac-
tersticas del sistema van encaminadas a la pres-
tacin de servicios de salud. Es decir, a la provisin
de servicios accesibles y equitativos, de ptima
calidad, efcientes y que impacten positivamente
la salud de la poblacin.
17
De igual manera, las Direcciones Secciona-
les, Distritales y Municipales de Salud del SGSSS,
tienen como funcin ejercer la inspeccin, vigi-
lancia y control de la aplicacin de las normas
tcnicas, cientfcas, administrativas y fnancieras
que expida el MPS, por parte de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de su res-
pectiva jurisdiccin. Igualmente, corresponde a
las Direcciones de Salud en mencin, verifcar el
cumplimiento de los requisitos de habilitacin
que deben acreditar las IPS, para garantizar cali-
dad en los servicios de salud que ofrecen a sus
usuarios.
18,19,20,21
En ste captulo se hace una presentacin
de los hallazgos en los aspectos de rectora, direc-
cin, organizacin y gestin del SGSSS, usando
como evidencia los relatos de los entrevistados.
2. Hallazgos
2.1. Rol del Gobierno y los entes territoriales
En los hallazgos se destaca el rol limitado que ha
tenido el Ministerio de la Proteccin Social, donde se
seala la carencia de rectora, vigilancia y control
del sistema, el nfasis que ha tenido en la liquida-
cin de los hospitales pblicos y la falta de apoyo
a las empresas solidarias de salud, mientras parale-
lamente respalda, privilegia y estimula el desarrollo
del sector privado. Frente a la problemtica que
permanentemente surge con la implementacin
del SGSSS, la respuesta del ministerio es emitir
nuevas normas, generando un caos mayor, con
actos administrativos con un alto volumen de nor-
mas, donde con frecuencia se contradicen unas
con otras. Igualmente, se destaca la emisin de
diferentes tipos de actos administrativos de aplica-
cin general para todo el pas, desconociendo las
especifcidades marcadas de algunas regiones, en
cuanto a las caractersticas geogrfcas, socioeco-
nmicas y culturales de las comunidades en par-
ticular, en las cuales es totalmente inoperante la
reglamentacin general.
Con relacin a los entes territoriales, los en-
trevistados sealan que el proceso de descentra-
lizacin ha sido muy lento, no se ha consolidado
en la mayora de los municipios, los cuales tienen
una limitada capacidad de gestin, de negociacin
y falta de credibilidad, entre otras razones, por la
infltracin clientelista, que afecta gravemente el
desarrollo institucional de los municipios, (ver ca-
ptulo 13: Presin grupos). As, las decisiones en
la provisin de servicios pueden obedecer ms
a intereses clientelistas que a las necesidades de
la poblacin. Algunos cdigos de las entrevistas
ilustran estos hallazgos:
El Gobierno es condescendiente e incapaz de con-
trolar la corrupcin y la falta de tica en la gestin
del sistema de salud (P. Clnico, 213-13).
Priman los intereses del gobernante de turno so-
bre la normatividad o las necesidades de la comu-
nidad (P. Clnico; 123-4).
Las reestructuraciones y la politizacin estn aca-
bando con la atencin en salud (P. Administrati-
vo, 53-4).
El Gobierno inventa normas y procesos para ase-
gurar el control econmico, pero no para asegurar
la calidad del servicio (P. Administrativo, 33-10).
La reestructuracin conllev a la supresin de
cargos administrativos y misionales, afectando la
calidad (P. Administrativo, 43-2).
Los hospitales pblicos subsidian al Estado, que
no paga los servicios prestados (P. Administrati-
vo, 128-3).
Tambin, se tiene la percepcin de que di-
cho Ministerio est centralizado, es aptico y ms
interesado en hacer viable econmicamente el sis-
tema que en velar por la salud de las personas. Se
manifesta que falta coherencia entre las directrices
de los niveles nacional, regional y local. Esto se des-
cribe por medio de los siguientes testimonios:
El Ministerio de la Proteccin Social no cumple
su rol, es aptico y all aparte (P. Administrativo,
53-7).
Aqu falta Estado, falta alguien en el pas, que dirija
y vigile este sector (P. Clnico, 156-17).
La direccin de las EPS, sobre todo las pri-
vadas, es ejercida por personas cuya profesin de
base no siempre es del sector salud, pero s con
un perfl de administradores en su mayora, con
estudios y experiencias en manejo econmico
de las empresas y su inters primordial es hacerlas
rentables, no es prestar un servicio.
Las EPS solo tienen administradores, economis-
tas y contadores. No tienen personal formado en
salud (P. Administrativo, 104-12).
En el sector pblico, la direccin tiene un
componente clientelista importante. En algunos
casos la direccin de las instituciones est ejerci-
da por polticos o empresarios con poco conoci-
miento sobre el sector salud, como se deduce de
las siguientes expresiones.
En el sector pblico el poder clientelista es muy
fuerte (P. Administrativo, 45-8)
La continuidad de las directivas del sector salud
depende de la politiquera (P. Clnico, 154-8).
La politiquera es el mayor determinante de la si-
tuacin de salud (P. Administrativo, 119-11).
Politiquera y clientelismo, convierten la salud en
botn de reparto (P. Administrativo, 91-9).
2.2. Fragmentacin del Sistema General de
Seguridad Social en Salud
Uno de los aspectos que los entrevistados desta-
caron es lo relacionado con la fragmentacin del
SGSSS. En la Figura 9.1 se presenta las diferentes
dimensiones del fraccionamiento del SGSSS, el
cual se considera uno de los mayores problemas,
dadas sus implicaciones en la equidad, el acceso
y la calidad de los servicios. Segn los entrevista-
dos, el SGSSS est fragmentado desde su estruc-
tura, expresado esto en: a) la segmentacin de
la poblacin; b) creacin de planes de benefcio
diferenciales por estrato socioeconmico (quien
ms necesita, menos recibe), c) la separacin de
las acciones de promocin y prevencin, de las de
tratamiento y rehabilitacin; d) fragmentacin de
atenciones en particular, a travs de los procesos
de contratacin de servicios entre Entidades Admi-
nistradoras de Planes de Benefcios (aseguradoras
y entes territoriales) con las IPS. Hay servicios que
corresponden a eventos mrbidos que ocurren
en un mismo paciente y, por tanto, la atencin
debe ser integral; sin embargo, son clasifcados
irracionalmente por niveles de complejidad dife-
rentes y contratada la atencin de cada evento,
con entidades distintas. Un ejemplo de ello es
que se contrata la atencin de apendicitis en una
institucin y la peritonitis en otra; la atencin de
cuidado intensivo en una institucin y el cuidado
intermedio en otra. Es decir, se contrata la atencin
de una patologa y no la de un paciente que tiene
una o varias enfermedades. Esto genera difculta-
des importantes en la calidad del servicio, riesgos
para la vida del paciente, tensiones administrativas
entre las instituciones, glosas, aumento de costos
administrativos, desconfanza de los usuarios hacia
el personal de salud y las instituciones, as como
gastos de bolsillo. El usuario fatigado e insatisfe-
cho de ir y venir de una institucin a otra, decide
buscar opciones de atencin en salud privada o
la automedicacin.
El SGSSS no es un sistema sino un conjunto de
fragmentos (P. Clnico, 12-14).
La fragmentacin de los planes de benefcio ge-
nera desercin y bsqueda de la atencin privada
(P. Clnico, 133-10).
La separacin irracional de servicios por niveles de
atencin limita el acto mdico, afecta la calidad y el
acceso, y pone en riesgo la vida (P. Clnico, 125-3).
La comunidad percibe que la Ley 100 ha atomiza-
do sus derechos (P. administrativo, 43-6).
El mdico le programa a uno la ciruga, pero llega
uno a la EPS y lo mandan a otra clnica y donde uno
no conoce el mdico (Usuario, 131-10).
Adicionalmente, los espacios para la toma
de decisiones no estn sufcientemente coordina-
dos entre todos los actores, dado que en un siste-
ma de mercado y competencia cada actor busca
lograr sus propias metas, independiente de las del
sistema de salud en su conjunto.
2.3. Caractersticas del Sistema de Informacin
en Salud (SIS)
Un buen Sistema de Informacin en Salud (SIS)
es uno de los pilares fundamentales de la estruc-
tura y de los procesos, que permita adems hacer
seguimiento a los resultados de toda la actividad
econmica, tcnica, administrativa de cada uno,
y del conjunto de los actores involucrados en los
diferentes componentes de sistema de salud, as
como de situacin de salud de las comunidades en
particular y de toda la poblacin de un pas. Todos
los entrevistados coinciden en sealar la carencia
que tiene el SGSSS de un SIS confable, oportuno,
completo y coherente.
En el SGSSS cada actor maneja informacin
propia, que no comparte con otros actores, dndo-
se la asimetra de informacin a la hora de tomar
decisiones, realizar las contrataciones de servicios,
llevar a cabo los procesos de compensacin del
FOSYGA, conocer la situacin del paciente y su
familia, entre otros. La percepcin general es que
algunos actores, segn sus intereses, manipulan
las bases de datos de afliados a los diferentes re-
gmenes. A las aseguradoras les conviene mostrar
un mayor nmero de afliados a los que realmente
tienen, con el fn de recibir ms Unidades de Pago
por Capitacin. Al Estado le conviene que un ma-
yor porcentaje de poblacin aparezca afliado, aun-
que no lo est, lo cual le permite disminuir los re-
cursos de oferta a los entes territoriales. Aunque, al
parecer, se han hecho esfuerzos por mejorar el SIS,
an falta rectora y gestin para lograr un sistema
de informacin completo, homogneo, coherente,
confable y oportuno, que facilite las relaciones y la
toma de decisiones de y entre los actores.
El inadecuado sistema de informacin es obst-
culo para el control en el SGSSS (P. Administrati-
vo, 132-7).
La informacin a los usuarios sobre el SGSSS es
insufciente (Usuario, 132-7).
No se cuenta con indicadores de impacto de la
atencin (P. Administrativo, 08-6).
Figura 9.1. Caractersticas de la fragmentacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2.4. Comportamiento de los recursos de
salud
De acuerdo con la informacin dada por los en-
trevistados, la problemtica de los recursos de sa-
lud es otro de los graves problemas que afecta el
SGSSS. Esta problemtica se da tanto en la fuente
de los recursos, como en su distribucin, en el fujo
de estos entre las entidades involucradas, y en el
uso de ellos (Figura 9.2).
Entre las difcultades que se identifcaron en
la fuente de los recursos se observa que el Estado
no ha cumplido con los aportes correspondien-
tes, algunos actores estimulan la Accin de Tute-
la como un medio para obtener ms dinero, los
trmites para acceder a los recursos del FOSYGA
son complejos y lentos; adems, en la mayora
de los casos, la aprobacin de los presupuestos
es lenta.
En cuanto a la distribucin de los recursos,
los entrevistados destacan la persistente inequi-
dad en la distribucin por regiones del pas y entre
zonas rurales y urbanas; las ms pobres reciben,
proporcionalmente, menos frente a las mayores
necesidades de la poblacin que deben atender.
Por otro lado, con base en el censo del 2005, el Go-
bierno central disminuy los recursos a las regio-
nes que en el censo obtuvieron menor poblacin
que la proyectada, con base en el censo de 1993.
Esto se hizo sin tomar en cuenta las limitaciones
que tuvo la aplicacin del censo del 2005 en las
regiones ms apartadas y con poblacin ms dis-
persa, en las cuales, por problemas de seguridad y
acceso, mucha poblacin no fue censada.
En relacin con el fujo de los recursos, se
dan situaciones de grave desequilibrio. Por un lado,
al parecer, hay un alto costo que puede estar gene-
rndose por la intermediacin. Por otro lado, por
el no pago o el pago inoportuno de parte de los
entes territoriales a los hospitales pblicos por los
servicios prestados a la poblacin sin afliacin al
SGSSS, las glosas injustifcadas hechas por las ase-
guradoras y los entes territoriales o la retencin de
los pagos. Las EPS tienen una fecha estipulada por
mes para recibir las facturas de las IPS y, por tanto,
los servicios se pueden tardar un mes para ser co-
brados, otro mes para analizar la cuenta y otro ms
para pagar. En este contexto, donde se motiva la
rentabilidad fnanciera del sector como un fn en s
mismo, cada actor emplea diferentes mecanismos
para retener en su poder los recursos, que le debe
pagar al otro, y as obtener provecho de ellos. Las
consecuencias se dan principalmente en las IPS
que, a pesar de prestar los servicios, no reciben el
pago oportuno por los mismos, generando una
alta cartera, algunas veces de difcil recaudo. Esto
amenaza seriamente su sostenibilidad fnanciera y
la institucin en su conjunto. Igualmente, afecta a
los usuarios cuando acuden a buscar el servicio y
no lo reciben porque su aseguradora o ente terri-
torial correspondiente no le ha pagado a la IPS los
servicios. Finalmente, las IPS optan por seleccionar
los usuarios dependiendo de la reputacin de su
aseguradora como pagador. Esto crea confictos,
falta de confanza y de credibilidad entre las ins-
titucionales.
Hay deuda creciente del ente territorial a las IPS
por atencin a poblacin vinculada (P. Adminis-
trativo, 144-2).
Las normas favorecen a la aseguradoras privadas
El Estado se comporta como un mal pagador de
los servicios que contrata (P. Clnico, 115-9).
Las EPS son complicaditas para pagarle al hospital
(Usuario, 69-13).
La integracin vertical favoreci el enriquecimien-
to de los dueos de las EPS (P. Clnico, 161-24).
Otro aspecto relevante, es el nexo entre
clientelismo y presencia de funcionarios con con-
ductas que atentan contra los bienes pblicos,
quienes desvan los recursos de salud para acti-
vidades de otro sector, en programas y proyectos
que generen lucro, benefcio personal para la ins-
titucin o el grupo poltico al que el funcionario
representa.
Los recursos de salud del RS son invertidos por
algunos ARS, ESS, en proyectos educativos de for-
macin tcnico-laboral de los afliados (P. Admi-
nistrativo, 62-3).
Los recursos del PAB se manejaron con empresas
privadas que no generaron ningn impacto (P.
Los recursos pblicos de salud han sido desviados
hacia el sector privado (P. Clnico, 161-15).
En la costa, los grupos armados irregulares se apo-
deraron de los recursos y del manejo del Rgimen
Subsidiado (Usuario, 105-17).
2.5. Desarrollo de estrategias de integracin
vertical
A pesar de que el SGSSS pretendi separar las en-
tidades encargadas del aseguramiento, de aque-
llas encargadas de la prestacin de los servicios de
salud, las aseguradoras privadas, especialmente
aquellas ms posicionadas en el mercado de los
seguros de salud, han ido desarrollando, con el
respaldo del Gobierno, infraestructura propia para
prestar servicios. Por ello en las principales ciuda-
des, estas aseguradoras han construido clnicas,
hospitales y centros de atencin ambulatoria,
centros de diagnstico y empresas proveedoras
de insumos hospitalarios, entre otros, con lo cual
se genera una integracin vertical patrimonial. Al-
gunas EPS han creado IPS propias aunque con otra
razn social, para engaar a los entes de control y
poderse autocontratar, en una prctica ilegal.
Segn los entrevistados, lo que ha motivado
esta integracin es la bsqueda de mayor rentabi-
lidad fnanciera; las EPS que han desarrollado esta
estrategia, manejan diferentes criterios y parme-
tros de contratacin de servicios. Con las IPS pro-
pias contratan servicios ms rentables y a mejores
precios, mientras que con las dems, contratan
servicios de ms baja rentabilidad, ms complejos
y pagan tarifas ms bajas, creando condiciones de
desventaja. Esta integracin vertical, al parecer, tie-
Figura 9.2. Limitaciones en la gestin de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
ne algunos benefcios como la simplifcacin de
procesos administrativos, menos costos por tran-
sacciones, por auditora e intermediacin; tambin
puede favorecer la continuidad de la atencin del
usuario, aunque limita su libertad de escogencia
de las instituciones.
Las IPS propias permiten una mejor integracin de
los servicios (P. Administrativo, 02-20).
Prestar servicios por contratacin hace ms difcil
la gestin, hay imposicin de condiciones (P. Ad-
La atencin con IPS propias fuye mas adecuada-
mente (P. Administrativo, 02-21).
2.6. Relaciones interinstitucionales
Las relaciones que se dan entre las institucionales
del sector salud, fundamentalmente, entre las EPS
y entes territoriales con las IPS estn centradas en
los procesos de contratacin de los servicios de
salud. Se han identifcado algunas caractersticas
tales como:
Las EPS favorecen las IPS propias para la con-
tratacin. Los informantes entrevistados co-
inciden que hay una tendencia a favorecer
la contratacin entre entidades integradas
verticalmente.
La contratacin se basa en criterios econmi-
cos, las tarifas son lo fundamental, no la cali-
dad. Incluso, se da competencia desleal entre
IPS, donde algunas reducen el precio de los
servicios, an por debajo del costo real, con
tal de obtener un contrato, lo que las lleva a
reducir las condiciones laborales de los em-
pleados y la calidad de los servicios.
Adicionalmente, en algunos casos, la contra-
tacin est infuenciada por clientelismo y so-
bornos, y quien no se somete a estas condi-
ciones, simplemente no accede a contratos.
Las relaciones interinstitucionales estn car-
gadas de tensiones generadas por situacio-
nes como: la alta cartera de IPS por servicios
no pagados por las EPS o los entes territoria-
les, la fragmentacin irracional de servicios, las
amenazas de EPS de no contratar con la red
pblica lo estipulado por la Ley.
Las EPS privadas con mayor posicionamiento
en el mercado, ostentan adems poder pol-
tico, que les permite infuir directa e indirecta-
mente en la poltica de salud del pas, lo cual
agrava el desequilibrio de poder en las relacio-
nes con los dems actores.
Las IPS privadas, cuando reciben usuarios por
accidentes de trnsito, agotan todos los recur-
sos del SOAT y luego remiten el paciente a los
hospitales pblicos.
Algunas aseguradoras ofrecen y dan incenti-
vos perversos a los mdicos e instituciones
para que disminuyan prescripciones de cier-
tos medicamentos, exmenes de diagnstico,
ayudas teraputicas y remisiones, como me-
dio de contencin de costos e incremento de
la rentabilidad.
La carencia de informacin e instruccin a los
usuarios sobre sus derechos y el poco est-
mulo a la participacin comunitaria, son tam-
bin formas de contener costos. Los usuarios
poco informados generan poca demanda y se
conforman con lo que las EPS tengan a bien
darles.
Algunas IPS han logrado algn nivel de agre-
miacin con el fn de obtener mayor capacidad
de negociacin frente a las aseguradoras.
La interpretacin particular que los actores ha-
cen de las normas, segn la conveniencia de
cada uno, es un aspecto que crea tensin en-
tre ellos, lo que fnalmente afecta al usuario.
En muy pocos casos, la contratacin de servi-
cios se basa en relaciones de confanza entre
algunas aseguradoras.
Las aseguradoras deben garantizar que las IPS con-
tratadas cumplan con los requisitos de calidad (P.
Las EPS establecen polticas para que la atencin
tenga el menor costo posible para ellas (P. Admi-
nistrativo, 132-3).
La posicin dominante de las EPS favorece la
contratacin con las IPS propias (P. Administrati-
vo, 144-18).
Los negocios entre gerentes de EPS-IPS se hacen
a puerta cerrada (P. Clnico, 147-7).
Las IPS privadas niegan servicios si no hay contrato
y la atencin debe brindarse por las IPS pblicas
En la contratacin de las EPS con la IPS, la compe-
tencia es por precios y no por calidad en la atencin
(P. Clnico, 111-8).
Requisito para contratar: sentir seguridad y con-
fanza en la IPS (P. Administrativo, O2-11).
Hay competencia desleal entre prestadores (P.
Clnico, O6-7).
2.7. Caractersticas de la gestin en las institu-
ciones de salud
Con la implementacin del SGSSS, la gestin de las
instituciones de salud (clnicas, hospitales, centros
de atencin ambulatoria, laboratorios, etc.), tanto
pblicas como privadas, ha ido cambiando sustan-
cialmente. Por un lado, los mecanismos de mer-
cado y competencia generan presiones en ambos
tipos de instituciones y por otro, las instituciones
pblicas se han visto afectadas por las reformas
estatales y enfrentan la amenaza de ser cerradas
como parte de las polticas de privatizacin, liqui-
dacin y disminucin del rol del Estado en la pro-
visin de servicios. Tambin se tiene la amenaza
de ser inviables econmicamente por el no pago
oportuno de los servicios que prestan. Adems, es-
tn sometidas a intempestivos decretos y normas
que conllevan exigencias y cambios estructurales
y funcionales, a veces difciles de cumplir.
El FOSYGA no paga, le debe a las EPS ms de 70
mil millones de pesos y no les paga (P. Adminis-
trativo, 33-10).
El Estado mantiene una deuda permanente con los
hospitales pblicos (P. Administrativo, 128-3).
En salud nosotros nos vemos avocados a una se-
rie de avalanchas legislativas que van a repercutir
en todo el proceso de atencin (P. Administrativo,
32-15).
Con base en las caractersticas de la gestin
de las instituciones de salud se identifcan dos ti-
pos, unas cuyo nfasis est en obtener rentabilidad
econmica y las otras que siguen haciendo esfuer-
zos con nfasis en la salud y la vida del usuario, lo
cual se describe a continuacin.
2.8. Caractersticas de los modelos de gestin
institucional
2.8.1 Instituciones de salud cuya gestin se centra
en obtener rentabilidad econmica.
Para estas instituciones, la salud de los usuarios
se asume derivada de los contratos de prestacin
de servicios celebrados con las aseguradoras y
entes territoriales; y su gestin se caracteriza por
(Figura 9.3):
a) La facturacin es base del ingreso para la IPS.
Esto ha implicado un desarrollo de la capaci-
dad administrativa y fnanciera para el mane-
jo de la facturacin de los servicios prestados,
como soporte de los procesos de contratacin.
Adems, para lograr un alto volumen de factu-
racin, se hace bsqueda activa de contratos
con las diferentes aseguradoras y entes terri-
toriales, a precios muy bajos, con tal de obte-
ner el contrato. Esto va en detrimento de las
condiciones laborales, la calidad de los servi-
cios e incentiva la guerra del centavo.
La Ley 100 oblig la creacin de las ofcinas de
facturacin en los hospitales (P. Administrativo,
121-3).
Si aqu no se factura no hay plata (P. Clnico, 129-
5).
Existe gran competencia entre IPS por poder ac-
ceder a la contratacin, de eso se aprovechan las
EPS para conseguir tarifas bajas (P. Administrativo,
33-9).
Todos los servicios hay que facturarlos para asegu-
rar la sostenibilidad de la IPS (P. Clnico, 123-9).
b) Implementacin de mecanismos de contencin
de costos, tanto en aseguradoras y entes terri-
toriales como en prestadoras. Esta situacin se
deriva de las imposiciones del contratante y
de los acuerdos realizados en la contratacin
de servicios entre el prestador (contratista) y
el asegurador o ente territorial (contratante).
Si se contrata a bajos precios, se sacrifca la
calidad y el acceso para poder obtener la ga-
nancia econmica propuesta, lo cual implica
disminuir condiciones laborales del personal,
generando contratos inestables, con bajos sa-
larios, sin prestaciones sociales, sin procesos de
induccin y capacitacin (ver captulo 7: Con-
diciones laborales). Adems, se crean mecanis-
mos para negar servicios y para desestimular
la demanda, tales como la no realizacin de
actividades de promocin y prevencin, crea-
cin de barreras de acceso geogrfco, entre
otros.
Figura 9.3. Caractersticas de la gestin institucional centrada en la rentabilidad fnanciera
Las ARS ponen trabas administrativas para entre-
gar los medicamentos (Usuario, 131-15).
Las EPS retienen el pago de los servicios prestados
por las IPS (P. Administrativo, 97-8).
Las EPS prohben al mdico ordenar exmenes del
POS (P. Clnico, 06-8).
En las instituciones privadas prima el ahorro sobre
la calidad, sobre el humanismo y la funcionalidad
(Usuario, 105-7).
La fragmentacin del servicio es un mecanismo
controlador de costos (P. Clnico, 52-6).
La solicitud de citas por un conmutador que per-
manece ocupado, es un instrumento para deses-
timular la demanda (P. Clnico, 42-13).
c) Puesta en marcha de estrategias para aumentar
la productividad: Estas estrategias controlan las
decisiones mdicas e incluyen el ofrecimien-
to de incentivos al mdico para que aumente
el nmero de actividades (pago por actividad
realizada), para que disminuya el nmero y tipo
de medicamentos, de procedimientos de diag-
nstico o tratamiento de mayor costo, para re-
gistrar en la historia clnica solo las condiciones
de pacientes que sean coherentes con el tra-
tamiento que es permitido prescribir. As mis-
mo, se disminuyen los tiempos de consulta,
tanto mdica como de otros profesionales, y
en ella se incluyen muchas actividades a rea-
lizar, las cuales se deben registrar en la historia
clnica. Si alguna actividad de estas no se rea-
liza por el tiempo restringido o cualquier otra
razn derivada del paciente, de todas mane-
ras se debe registrar en la historia como reali-
zada, para poderla facturar. A nivel de hospi-
talizacin, igualmente se han disminuido los
tiempos de personal mdico y de enfermera
por nmero de camas, procedimientos, aten-
cin de urgencias, entre otros.
Dado que a la EPS no se le puede cobrar todo,
toca cobrarle al paciente particular (P. Adminis-
trativo, 33-11).
Hay mdicos que atienden en menos tiempo
con el fn de ganar ms dinero (P. Administrativo,
47-6).
Se limita mucho el acto mdico en aras de un ren-
dimiento econmico (P. Administrativo, 99-3).
Hoy da hay el doble de pacientes por enfermera
(P. Clnico, 06-12).
Para aumentar la productividad, algunas
instituciones de salud tambin han mejorado o
aumentado su infra-estructura fsica, para aumen-
tar la oferta de servicios curativos de alta rentabi-
lidad, de los diferentes niveles de complejidad.
Por tanto, se visualiza un crecimiento de la oferta
de servicios, especialmente de tercer y cuarto ni-
vel de complejidad, mientras, a la par, disminuye
o no crece la oferta de servicios de urgencias,
obstetricia, pediatra, programas preventivos, los
cuales podran impactar en disminuir o prevenir
problemas de salud.
Con la Ley 100 hay mejoras en infraestructura y
disponibilidad de servicios altamente especializa-
dos, (P. Administrativo, 108-3).
d) Planes de mercadeo del portafolio de servicios:
la mayora de las instituciones de salud, espe-
cialmente en las ciudades capitales e interme-
dias, desarrollan estrategias de mercadeo de
sus servicios. As mismo, las aseguradoras ha-
cen muchas promesas para atraer la poblacin
de su inters, tal como grupos con altos ingre-
sos y bajos riesgos. Esto se convierte en una
seleccin adversa que genera desigualdades
e inequidades en el acceso a los servicios.
e) Mecanismos de identifcacin de los mejores pa-
gadores por parte de las IPS. Como se mencio-
n antes, en el SGSSS la base de las relaciones
interinstitucionales es principalmente la ce-
lebracin de contratos entre aseguradoras y
entes territoriales, con las IPS. Esto, ligado al
hecho de que la facturacin es la base de los
ingresos del contratista, y dada la problemti-
ca de fujo de recursos, tambin identifcada,
el contratista se ve abocado a seleccionar los
pacientes que admite segn la reputacin de
su aseguradora, como buena o mala pagado-
ra de los servicios. Esto puede contribuir a ex-
plicar el conficto que se vive, por ejemplo, en
la asignacin de las camas hospitalarias. Es-
tas se asignan bajo el criterio de la reputacin
del asegurador como pagador y no por la ne-
cesidad especfca que tenga el usuario para
quien se solicita. Esto implica un dilema tico
para las IPS, que deben escoger entre asegu-
rar su sobrevivencia econmica o la sobrevi-
vencia de un usuario, de cuyo asegurador no
se tiene certeza que vaya a pagar los servicios
prestados.
Hay discriminacin de la IPS de referencia para
asignar camas segn la afliacin (P. Clnico, 04-9).
El Estado se comporta como un mal pagador de
los servicios que contrata (P. Clnico, 115-9).
La disponibilidad de cama depende del pagador
(P. Clnico, 04-9).
f ) Traslado de prdidas econmicas de la institucin
a los empleados y a los usuarios. Estas institucio-
nes de salud han creado varios mecanismos
para restituir o evitar prdidas econmicas y
asegurar sus metas fnancieras. Entre estos me-
canismos, est el cobrar al personal de salud
asistencial, mdico y de enfermera los servi-
cios que las EPS o entes territoriales glosan y
que no pagan. Estas medidas coartan las deci-
siones clnicas y la autonoma profesional para
prescribir y ofrecer servicios y cuidados de en-
fermera que el usuario necesita, afectando la
calidad y el acceso a los servicios. Tambin el
usuario asume costos de fotocopias de docu-
mentos que deben entregar como respaldo
o costos de trasporte para gestiones adminis-
trativas, como conseguir autorizaciones de las
aseguradoras, cuyas ofcinas de atencin al
usuario usualmente estn ubicadas en otras
zonas de la ciudad.
Como el Gobierno no paga, uno tiene que au-
mentar los costos a los particulares (P. Adminis-
trativo, 33-11).
El paciente urgente, sin respaldo econmico, tiene
que pasearse por varias instituciones antes de ser
atendido (P. Clnico, 64-15).
Hay deterioro de la atencin en salud por las res-
tricciones generadas por la contencin de costos
(P. Clnico, 65-28).
Los nios del rgimen subsidiado que requieren
atencin cardiovascular tienen que esperar mucho
(P. Clnico, 04-9).
Se cobra al personal mdico y de enfermera las
glosas y los elementos faltantes en el inventario
(P. Clnico, 04-5).
Las ganancias de las EPS han sido a costa de los
usuarios y a costa de los mdicos (P. Administra-
tivo, 113-4).
Este estilo de gestin de algunas institucio-
nes de salud genera una serie de consecuencias,
tales como las siguientes (Figura 9.4):
a) Barreras de acceso de tipo econmico, geogr-
fco y administrativo. Por un lado, las EPS e IPS
exigen copagos, cuotas moderadoras y/o pa-
gos de algunos componentes de un servicio
que el usuario no puede pagar. Por otro lado,
las EPS contratan servicios, en sitios alejados
del lugar de vivienda o trabajo del afliado, as
mismo exigen muchos trmites administrati-
vos para autorizar servicios con lo cual deses-
timula la demanda. Estas barreras llevan a los
usuarios a esperar que su situacin de salud
empeore para utilizar los servicios de urgen-
cias (ver captulo 4: Acceso).
Para lograr el acceso a servicios algunos pacientes
acuden a derechos de peticin y/o a la tutela (P.
Clnico, 141-4).
La tramitologa es un obstculo para el acceso (P.
Administartivo112-11).
Los padres de los nios con cncer tienen que
atravesar varias veces la ciudad por una autoriza-
cin (Usuario, 105-11).
La capacidad de pago del usuario determina el
acceso a una mejor atencin (P. Administrativo,
36-22).
Para remitir un paciente hay que hacer muchos
trmites administrativos (P. Clnico, 44-2).
El paseo de la muerte en la ciudad ha sido una
realidad muy trgica (Usuario, 105-2).
Negacin de camas requeridas como mecanis-
mo de seleccin de la clientela (P. Administrativo,
02-12).
b) Difcultades en la relacin entre el usuario con el
mdico y/o el resto del personal de salud. Ante
las limitaciones de acceso y de calidad de los
servicios de salud, usualmente el usuario reac-
ciona en contra del personal que lo atiende,
asumiendo que hay negligencia de parte de
ste. El personal de salud, a su vez, se siente
maltratado por el usuario y por la institucin.
El personal de salud no colabora, miente para
impedir el fcil acceso a los servicios (Usuario,
54-11).
El personal administrativo que tiene el poder de
resolverle un problema administrativo al usuario,
en un momento dado no se encuentra fcilmente
(Usuario, 13-9).
c) Sobrecostos administrativos. Dadas las limita-
ciones de acceso y calidad de los servicios, se
desencadenan de parte de los usuarios quejas
y reclamos que exigen dedicacin de personal
para resolverlas, necesidad de vigilancia, con-
trol y auditora, lo cual implica sobrecostos para
las instituciones. Adicionalmente, la negacin y
demora para acceder a los servicios lleva a mu-
chos usuarios a acudir a la accin de tutela, con
lo cual se ha generado congestin en los juz-
gados y altos costos para el sector judicial. Para
los usuarios, por su parte, todos los trmites que
tienen que realizar para lograr el acceso al ser-
vicio le generan costos adicionales.
El acceso a medicamentos de alto costo por medio
de la accin de tutela (P. Administrativo, 111-3).
Los pacientes que ponen tutela toca, por obliga-
cin, atenderlos y rpido (P. Administrativo, 45-5).
Ante la negacin de servicios la enfermera inter-
cede a favor del paciente, pero a veces se sale de
las manos (P. Clnico, 04-10).
Figura 9.4. Consecuencias de la gestin institucional centrada en la rentabilidad fnanciera
El acceso real a procedimientos autorizados re-
quiere de exmenes previos que el paciente no
puede pagar (P. Administrativo, 36-20).
2.8.2 Instituciones de salud cuya gestin se centra
en proteger la salud y la vida del usuario
A pesar de la presin del mercado y la competen-
cia, que ha marcado la gestin de las instituciones
de salud, centrada en obtener lucro fnanciero, an
quedan instituciones prestadoras de servicios de
salud cuya misin institucional se centra en la salud
y la vida de los usuarios y de la comunidad, dado
que asumen la salud como un derecho ciudadano.
Son instituciones slidas en materia clnica y ad-
ministrativa, con recurso humano bien califcado
y en condiciones laborales dignas, por tanto, con
una alta posicin y reconocimiento social y en el
sector. Para estas instituciones su equilibrio y sos-
tenibilidad fnanciera se obtiene de la calidad del
servicio, lo cual les da capacidad de negociacin
en los procesos de contratacin con las asegurado-
ras y entes territoriales; tambin les da capacidad
para rechazar las exigencias e incentivos perver-
sos de las aseguradoras encaminadas a contener
costos para asegurar la obtencin de la ganancia
y las metas econmicas previstas. Algunas de las
caractersticas ms relevantes de estas institucio-
nes de salud son (Figura 9.5):
Se involucran las acciones de prevencin en
los servicios, aunque la misin de la empre-
sa enfatice en la atencin curativa. Se siguen
procesos asistenciales y administrativos para
garantizar la calidad, se busca construir y con-
tribuir con los valores pblicos como la equi-
dad, no se establecen diferencias marcadas en
la atencin que reciben la poblacin pobre y
aquellas con mejores condiciones socioeco-
nmicas. Estos atributos se evidencian en las
siguientes afrmaciones:
Las decisiones se toman para ayudar a una po-
blacin a tener mejores niveles de salud (P. Admi-
nistrativo, 37-2).
Se establecen medidas para prevenir eventos ad-
versos (P. Clnico, 04-13).
El pacto por la salud pblica ha mejorado el ac-
ceso a los ms desprotegidos (P. Administrativo,
015-8).
La salud pblica impacta ms en la salud de la
comunidad que la atencin individual (P. Admi-
nistrativo, 53-1).
Se mejora la infraestructura, la calidad y motiva-
cin del talento humano, se busca solidez tc-
nica, administrativa y fnanciera, en funcin de
satisfacer necesidades de oferta, acorde con la
demanda de servicios.
El talento humano es fundamental para una buen
gestin institucional (P. Clnico, 06-12).
La buena administracin, formacin tica y control
dan solidez fnanciera (P. Clnico, 06-11).
No se permiten incentivos perversos en la institu-
cin (P. Clnico, 06-11).
La solidez tcnico-cientfca, clnica y administrati-
va, las bases ticas de la institucin y del personal
que labora en ella, blinda de los incentivos perver-
sos que ofrecen algunas aseguradoras privadas (P.
Clnico 06-11).
Finalmente, hacen esfuerzos para trabajar co-
ordinadamente con los actores del SGSSS.
Las buenas relaciones interpersonales de directi-
vos favorece la gestin institucional (P. Adminis-
trativo, 177-11).
Ha mejorado la relacin entre actores (P. Admi-
nistrativo, 88-14).
2.9. Situacin de Salud Pblica
Al parecer, hay un consenso general en cuanto al
efecto negativo que ha tenido el SGSSS en la salud
pblica del pas. De la informacin suministrada
por los entrevistados se destacan los aspectos re-
lacionados con:
a) La falta de polticas en salud pblica, desde la
formulacin e implementacin de la Ley 100.
b) La fragmentacin, falta de claridad en las com-
petencias de y entre los diferentes actores, as
como la omisin e incumplimiento conscien-
te de las responsabilidades en materia de ac-
ciones de salud pblica en que han incurrido
las instituciones, especialmente las del sector
privado.
c) La motivacin por nimo de lucro predomi-
nante en el sector no da cabida al desarrollo
de las actividades de promocin de la salud y
de prevencin de la enfermedad, dado que es-
tas acciones no son rentables a corto plazo.
d) La falta de personal capacitado en salud p-
blica, en los diferentes mbitos de gobierno e
instituciones pblicas y privadas. Gran parte
del personal que haba desarrollado compe-
tencias en salud pblica durante el Sistema Na-
cional de Salud, fue despedido de las institu-
ciones como parte de las reforma del sector.
e) Finalmente, el modelo de atencin en salud
que genera la implementacin del SGSSS en-
fatiza y estimula los servicios curativos y muy
poco los preventivos. La presin por la factura-
cin y la rentabilidad llev al cierre de los pro-
gramas de promocin de la salud y prevencin
de enfermedades en muchas instituciones, lo
que gener descenso en las coberturas de va-
cunacin y estancamiento o empeoramiento
de los indicadores de morbilidad y mortalidad.
Adems, ha habido decadencia de las accio-
nes de saneamiento bsico, control de plagas
y roedores, inmunizacin de perros y gatos, en-
tre otros. La salud pblica se redujo a la reali-
zacin de actividades educativas fragmenta-
das espordicas, sujetas a facturacin.
La salud pblica es una asignatura pendiente en
la Ley 100 (P. Administrativo, 02-4).
Hay retroceso en salud pblica (P. Administrati-
vo, 02-5).
Los programas de vacunacin y control de TBC
(tuberculosis) han decado signifcativamente (P.
La enfermedades emergentes y reemergentes son
consecuencia de la falta de poltica de salud pbli-
ca (P. Administrativo, 96-7).
La salud pblica no funciona si quien dirige no
tiene competencias para ello (P. Administrativo,
103-20).
Figura 9.5. Caractersticas de la gestin institucional centrada en la salud y la vida
3. Discusin
Los hallazgos del presente estudio suministraron
informacin para comprender las profundas de-
fciencias de los sistemas de salud, expuestas por
Londoo y Frenk y, que en el caso colombiano, se
pretendi corregir con la entrada en vigencia del
SGSSS, fundamentado en el modelo denomina-
do Pluralismo Estructurado,
22
propuesto por es-
tos autores. En Colombia, la problemtica no solo
no se solucion, sino que se agudiz con nuevos
y difciles problemas de rectora, modulacin, or-
ganizacin y gestin del sistema; el proceso de
descentralizacin no ha generado la capacidad
institucional requerida para liderar el sistema de
salud en los diferentes mbitos de gobierno.
23,24

No hay cobertura, universalidad, hay enormes fa-
llas de mercado y de gobierno, no hay pruebas de
mayor efciencia, hay desarticulacin institucional,
segmentacin del sistema y de la poblacin; frag-
mentacin de los servicios, decadencia de la salud
pblica e incremento de la morbilidad y mortali-
dad evitable.
25,26,27,28,29,30
En primer lugar, el SGSSS est comandado
por las leyes de mercado y competencia, as como
privatizacin de las instituciones de salud (asegu-
radoras y prestadoras), que se debaten entre la
bsqueda de rentabilidad fnanciera o la calidad
de los servicios, lo cual entra en conficto con lo
derechos de los usuarios/ciudadanos, dejados en
un segundo plano.
En el modelo de gestin predominante,
basado en la rentabilidad fnanciera, el acceso a
los servicios de salud es asumido ms como un
derecho contractual, derivado de la relacin ase-
gurador-prestador, que como un derecho humano
ligado a los preceptos constitucionales. Sin embar-
go, existen algunas instituciones que centran su
gestin en la salud y la vida, asumiendo la salud
de los usuarios como derecho fundamental, lo
cual se constituye en una experiencia alentadora
para emular.
Infortunadamente, el aseguramiento fun-
ciona como un fn en s mismo y no como un
medio para garantizar el acceso a los servicios.
Con graves falencias en las bases de datos que no
permiten una informacin confable y fdedigna
del nmero total de afliados. Tampoco se garan-
tiza que por el hecho de estar afliado o poseer un
carn, se le respeten los derechos de las personas
a la salud integral, esto sobre todo por la existen-
cia de mecanismos de contencin de costos que
limitan tanto el acceso como la oportunidad y la
calidad de los servicios. A propsito Grvas, afr-
ma que en las actuales condiciones, el personal
de salud y los usuarios terminan asumiendo los
costos de la salud.
31
Idealmente, la organizacin y las estrategias
desde el Estado deberan buscar la obtencin de
un segundo equilibrio social, donde los recursos
fueran maximizados en trminos de la funcin de
bienestar social y con la restriccin dada por los
costos de dichos insumos. Este se constituye en el
equilibrio ptimo de mercado. Preservar el balance
y equilibrio econmico y social debe ser la funcin
principal del Estado como regulador. El problema
ms importante es poder identifcar las causas crti-
cas de desconfguracin de las relaciones entre los
agentes y mantener condiciones del ptimo equili-
brio social. Sin embargo, para ello se requiere infor-
macin sufciente y simultnea, lo cual no siempre
es posible;
32
menos an en el actual sistema, como
lo referen los testimonios expuestos.
Sin embargo, en opinin de algunos auto-
res, es necesario precisar que la seguridad social
es el mejor camino para garantizar la salud de los
colombianos. No se cuestiona la seguridad social,
ni siquiera la delegacin del servicio pblico en
actores privados, lo que se cuestiona es la falta
de capacidad de la rectora por parte del Estado
para ordenar, regular y corregir la desviacin que
hacen algunos actores, principalmente privados,
de los propsitos del sistema. Estos actores crean
mecanismos y prcticas que atentan contra los
derechos ciudadanos, contra la vida y la dignidad
de las personas, tanto usuarios como trabajadores
de la salud.
33
Para poder llevar a cabo un sistema de con-
trol de gestin se requiere un sistema de infor-
macin adecuado,
34
de lo cual adolece el SGSSS,
que en su afn de poner en marcha una reforma,
clausur el SIS existente en el Sistema Nacional
de Salud. En su lugar, puso un sistema de infor-
macin fragmentado, centrado en la facturacin
y se carece de un proceso de generacin, procesa-
miento y transferencia de datos epidemiolgicos,
de gestin de servicios, entre otros, que sirva de
base para la planifcacin, evaluacin y toma de
decisiones. Adicionalmente, se ha creado asime-
tra de informacin, dado que cada actor maneja
datos confdenciales, lo que difculta las relaciones
institucionales y la toma de decisiones para defnir
las polticas de salud.
La gestin es un proceso mediante el cual
los recursos destinados al gasto sanitario para una
determinada poblacin o grupo de pacientes se
utilizan, con el fn de obtener el mximo provecho
sobre la salud de los mismos. La gestin de cali-
dad se refere a un tipo de gestin a largo plazo
que pone nfasis en garantizar la satisfaccin del
usuario, aunando esfuerzos de todos los miembros
de la organizacin hacia la mejora del proceso, los
productos, los resultados y la cultura de la misma.
La gestin de asistencia sanitaria trata de equilibrar
la calidad de los cuidados mdicos con respecto a
los recursos utilizados en su produccin.
35
Los resultados expuestos anteriormente
dan cuenta de la importancia y trascendencia que
tiene la investigacin en servicios de salud, para
conocer, comprender, evaluar y mejorar la gestin
y direccin de los recursos del sector salud. Por
otra parte, el escenario de crisis del SGSSS, obliga
a la formulacin de nuevas estrategias y modali-
dades organizacionales, para lo cual se requiere
el conocimiento, no slo de las leyes sino de su
aplicacin, percepciones y resultados; para llevar
a cabo acciones con base en evidencia.
36
Ahora bien, es importante tener en cuen-
ta que entre los principales problemas que
enfrenta el sistema de salud en el mundo se
encuentran: el aumento de los costos en los
servicios de salud debido al avance cientfco y
tecnolgico en tratamientos y anlisis mdicos
versus la limitacin presupuestaria; as como
la diferencia en el cuidado y servicios de salud que
reciben los pacientes ricos y pobres dentro de la
poblacin de un mismo pas. Estas diferencias
quedan expuestas en la mortalidad infantil y la
expectativa de vida de cada poblacin. El manejo
de estos problemas por parte de los administra-
dores y responsables del sistema de salud afecta
directamente los resultados del cuidado que cada
paciente individualmente recibe. Para lograr que
el sistema de salud brinde servicios de calidad,
debern defnirse no solo prioridades econmicas
sino tambin sociales y presupuestar e implemen-
tar una reforma en el sistema que est orientada
al paciente.
37
4. Conclusiones
Los hallazgos de este estudio sugieren las pro-
fundas debilidades en la funcin de rectora, mo-
dulacin y articulacin del SGSSS. La rentabilidad
fnanciera gobierna los procesos institucionales de
aseguramiento y prestacin de servicios.
En la organizacin, hay EPS que se han in-
tegrado verticalmente con sus respectivas IPS, lo
cual facilita la contratacin y las relaciones entre
los actores del sistema, pero limita la libertad de
escogencia del usuarios, genera inequidades en los
procesos de contratacin de servicios y permite el
fortalecimiento del monopolio privado.
En la gestin del sistema se pudieron reco-
nocer dos tipos de instituciones de salud. Las pri-
meras, cuya gestin se centra en obtener rentabi-
lidad fnanciera y para ellas la salud del usuario se
deriva de los vnculos contractuales. Mientras las
segundas, asumen la salud como derecho ciuda-
dano y, por tanto, centran la gestin en proteger
la salud y la vida del usuario.
Segn Londoo y Frenk, las reformas deben
alcanzar un nuevo equilibrio entre los actores del
sistema de salud, que corrija las mltiples fallas, en
que la soberana de los consumidores ha sido limi-
tada. Sin embargo, a pesar de los cambios, tampo-
co se ha logrado un posicionamiento del usuario
como centro de las decisiones en la atencin en
salud, en los 15 aos de reforma e implementacin
del SGSSS colombiano.
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3 lvarez C C, 1998; Op. Cit.
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Congreso; 1979.
20 Colombia. Ministerio de Salud. 2002. Op. Cit.
diciembre 21, por la cual se dictan normas orgnicas en
materia de recursos y competencias de conformidad
con los artculos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01
de 2001) de la Constitucin Poltica y se dictan otras dis-
posiciones para organizar la prestacin de los servicios
de educacin y salud, entre otros. Bogot: El Congreso;
2001.
22 Londoo J L, Frenk J. 1997, Op. Cit.
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ty/spanish-phqf-consensus-statement. html Consulta:
diciembre de 2008.
1. Introduccin
Desde los albores del Estado Moderno, ha sido
necesaria la utilizacin de procesos administra-
tivos, con el objeto de lograr los fnes del Estado,
tales como brindar seguridad, libertades negati-
vas, libertades positivas y derechos prestacionales;
como es el derecho a la salud
1
.
Para garantizar los resultados descritos,
razn de ser del Estado, es necesario utilizar los
mtodos de la administracin, los cuales pueden
componerse de varios elementos. Segn George
Terry, podemos identifcar cuatro unidades consti-
tutivas de dicho mtodo: planeacin, organizacin,
ejecucin y vigilancia y control.
2
Siguiendo a este autor, para cumplir los
fnes y alcanzar los objetivos del Estado, deben
formularse planes y organizar la utilizacin de los
recursos, de tal suerte que la ejecucin sea ef-
ciente y efcaz.
De otro lado, la vigilancia y el control per-
miten evaluar si el resultado esperado o los objeti-
vos se alcanzaron, y si los recursos se utilizaron de
manera adecuada, as mismo, el control permite
hacer correcciones para redireccionar los esfuer-
zos donde sea necesario segn las necesidades.
Desde este punto de vista, la vigilancia y el con-
trol resultan fundamentales si se tiene en cuenta
que al contrario, la ausencia de stos impide la
informacin para tomar decisiones que lleven a
procesos, procedimientos, programas y polticas
efcaces en el logro de objetivos, y efcientes en
el uso de recursos.
En este orden de ideas, se entiende que sin
vigilancia y control en los procesos administrativos
y en los proveedores de asistencia o prestaciones,
proliferaran errores que se sumaran en cada uno
de los ciclos de produccin de bienes o servicios,
lo que se agregara a la ausencia de medidas co-
rrectivas y redireccionamiento de los esfuerzos,
ocasionando, de contera, diversidad de obstculos
para el logro de los objetivos.
Si bien es cierto que la vigilancia y el control
resultan de vital importancia para lograr los fnes
del Estado, y que de no hacerse se paga un alto
precio en la aplicacin inefciente de recursos, en
el incumplimiento de las metas planeadas o en la
imposibilidad de alcanzar resultados tangibles. No
es menos cierto que los avances acelerados que se
han dado en la tecnologa mdica, y los cambios
en los modelos y sistemas de atencin en salud,
exigen por parte de las instituciones y de los rga-
FUNDAMENTO Y MISIN DE LA VIGILANCIA
Y CONTROL PARA LA EFICACIA DEL DERECHO A LA SALUD
Argiro Berro C.
Francisco Arcieri S.
Margarita Ins Quiroz A.
Blanca Nubia Carvajal M.
Captulo 10
nos de vigilancia, ajustes y adaptacin permanente
debido a que los cambios mencionados plantean
nuevos retos. Estos nuevos desafos para la pres-
tacin de servicios de salud requieren un nuevo
sistema de gerencia de procesos, con el fn de
optimizar la utilizacin de los recursos y obtener
servicios de salud con oportunidad y calidad.
La inspeccin y vigilancia resultan enton-
ces fundamentales en el entendido de que, son
indispensables para los fnes del Estado. Pero en
Colombia, se plantean nuevos retos para la vigi-
lancia y control, dados por presiones que advierte
Braulio Meja, son bsicamente dos: a) mayor con-
trol de los contratantes y, b) bsqueda interna de
los prestadores por equilibrio fnanciero.
3

Braulio Meja, a propsito de los procesos
gerenciales de salud en Colombia, indica que hay
factores que infuyen en toda la gestin adminis-
trativa actual, tales como un mayor control por
parte de las entidades contratantes de servicios a
travs de auditoras clnicas. Adems agrega que
hay unos factores internos, dentro de los cuales es
importante mencionar el equilibrio fnanciero en
la bsqueda de efciencia y efcacia.
3
De un lado
las empresas contratantes o administradores de
planes de benefcios, hacen un control ms estric-
to sobre las empresas prestadoras de servicios y
estas a su vez, buscan lograr estabilidad fnanciera
en medio de dichos controles.
Es claro entonces que la preeminencia de
los contratantes, o administradores de planes de
benefcios, con gran control sobre los prestadores,
es un tema complejo, si tenemos en cuenta la de-
bilidad fnanciera de estos ltimos.
As, vemos que los sistemas de control es-
tatal no solo son necesarios, sino que se ven suje-
tos a nuevos retos planteados por la dinmica de
mercado en el que se proveen y prestan servicios
de salud; por tal motivo en este punto es conve-
niente referirse a la vigilancia y control con ms
detalle, pero antes de eso, es importante aclarar
el lugar que ocupa el derecho a la salud en el or-
denamiento interno y cul ha sido su desarrollo
jurisprudencial. Para ello, en un primer punto se
har un breve resumen sobre el derecho a la sa-
lud en la Constitucin, para pasar a un segundo
acpite, donde se abordar el tema de la vigilancia
y control dentro del sistema de salud y su papel
como garanta del derecho a la salud, y en tercer
lugar nos referiremos al papel de la comunidad en
el ejercicio de la vigilancia y el control social.
1.1. El derecho a la salud en la Constitucin
Poltica de Colombia de 1991
A pesar de que la Constitucin Poltica de 1991
no consagr en su captulo de derechos funda-
mentales el derecho a la salud,
4
y slo lo men-
cion en el captulo de los derechos sociales,
econmicos y culturales, especfcamente en los
Artculos 48 y 49, la Corte Constitucional desde
la sentencia T-402 de 1992, seal que la salud,
debe ser entendida como derecho fundamental
cuando se pone en riesgo la vida o existe una
conexidad con sta.
Para desarrollar y materializar el derecho a
la salud consagrado en el mandato constitucio-
nal, se expidi la Ley 100 de 1993, la cual busc
transformar el Sistema Nacional de Salud en un
Sistema General de Salud y Seguridad Social, con
nfasis en el aseguramiento, la competencia de
las empresas administradoras de planes de bene-
fcios y prestadoras de servicios de salud, con un
componente de solidaridad redistributiva para
fnanciar a los ciudadanos ms desposedos, en
trminos de la misma ley, regido por principios
de equidad, obligatoriedad, proteccin integral,
libre escogencia, autonoma de las instituciones,
descentralizacin administrativa, proteccin social,
concertacin y calidad.
La Ley 100 de 1993 parti de la premisa del
mercado y la competencia como reguladores de
calidad, efciencia y equidad; pero en la prctica,
como lo han demostrado Chaparro y otros,
5
la re-
167 Fundamento y misin de la vigilancia y control para la efcacia del derecho a la salud
gulacin y el control han sido defcientes, y segun-
do, nadie compite por atender a los grupos ms
vulnerables, como es el caso de la poblacin en si-
tuacin de desplazamiento
6
y la niez en situacin
de calle
7
, ni por los consumidores crnicos de ser-
vicios de salud, como hoy, de manera eufemstica,
se denomina a los enfermos con padecimientos
degenerativos o enfermedades que demanden
altos costos en su tratamiento, paradjicamente,
ellos son quienes ms necesitan los servicios.
Ante la inefciencia de los diferentes opera-
dores del sistema, y la falta de reaccin de las en-
tidades del gobierno encargadas de la vigilancia,
como sealan Yepez y Snchez,
8
la accin de tutela
cobr vital importancia a la hora de hacer exigible
el derecho a la salud, inicialmente en relacin con
la vida y posteriormente en concordancia con el
mnimo vital.
As pues, en sentencia T-328 de 1993, la Cor-
te Constitucional consider:
() que la accin de tutela era una herramienta
orientada a garantizar el goce efectivo de los dere-
chos de libertad clsicos y otros como la vida. No
obstante, tambin desde su inicio, la jurisprudencia
entendi que algunas de las obligaciones derivadas
del derecho a la salud, por ms que tuvieran un ca-
rcter prestacional y en principio fuera progresivo
su cumplimiento, eran tutelables directamente,
en tanto eran obligaciones de las que dependan
derechos como la vida o la integridad personal,
por ejemplo. Esto ha sido denominado la tesis de
la conexidad: la obligacin que se deriva de un de-
recho constitucional es exigible por va de tutela si
esta se encuentra en conexidad con el goce efec-
tivo de un derecho fundamental. La Corte Consti-
tucional ha sealado pues, que hay rbitas de la
proteccin del derecho a la salud que deben ser
garantizadas por va de tutela, por la grave afeccin
que implicaran para la salud de la persona y para
otros derechos, expresamente reconocidos por la
Constitucin como derechos de aplicacin inme-
diata, tales como la vida o la igualdad.
9
De esta manera, el derecho a la salud adqui-
ri un carcter fundamental, no solo en los casos
que se relacionan directa y gravemente con el
derecho a la vida, sino, adems, cuando se afec-
ta el mnimo vital del ciudadano, como se indic
previamente.
No obstante, con la expedicin de la Sen-
tencia T-760 de 2008, la Corte Constitucional vari
un poco la situacin que en materia de fallos ju-
diciales se venia presentando, y como lo hizo en
materia de desplazamiento forzado, al declarar el
estado de cosas inconstitucional, orden a dife-
rentes instancias del gobierno adoptar medidas
tendientes a solucionar la grave problemtica que
en materia de salud ocurre. En sta sentencia, so-
bre el derecho a la salud, se dijo:
() es un derecho que protege mltiples mbitos
de la vida humana, desde diferentes perspectivas.
Es un derecho complejo, tanto por su concepcin,
como por la diversidad de obligaciones que de l se
derivan y por la magnitud y variedad de acciones y
omisiones que su cumplimiento demanda del Es-
tado y de la sociedad en general. La complejidad
de este derecho, implica que la plena garanta del
goce efectivo del mismo, est supeditada en parte a
los recursos materiales e institucionales disponibles.
Recientemente la Corte se refri a las limitaciones
de carcter presupuestal que al respecto existen
en el orden nacional: [e]n un escenario como el
colombiano caracterizado por la escasez de re-
cursos, en virtud de la aplicacin de los principios
de equidad, de solidaridad, de subsidiariedad y de
efciencia, le corresponde al Estado y a los particu-
lares que obran en su nombre, disear estrategias
con el propsito de conferirle primaca a la garan-
ta de efectividad de los derechos de las personas
ms necesitadas por cuanto ellas y ellos carecen,
por lo general, de los medios indispensables para
hacer viable la realizacin de sus propios proyectos
de vida en condiciones de dignidad.
10
En sntesis, de conformidad con lo que antes
se ha planteado, podemos afrmar que la jurispru-
dencia constitucional sobre la materia debatida, ha
dejado de reconocer el carcter de fundamental
por va de tutela del derecho a la salud en conexi-
dad con el derecho a la vida, a la integridad per-
sonal o cuando se afecta el mnimo vital, ya que
actualmente, a partir de este pronunciamiento,
podemos afrmar que el derecho a la salud en
Colombia se protege como derecho fundamen-
tal autnomo.
1.2. La vigilancia y el control como garanta
del derecho a la salud
Dentro de la estructura y flosofa del Estado Social
de Derecho se encuentra un conjunto de mto-
dos, medios e instituciones para la regulacin ra-
cional de la relacin sociedad civil - Estado, y para
el cumplimiento de sus tres fnes primordiales: a)
la cohesin social; b) la produccin de riqueza y,
c) la libertad poltica. En este sentido, la vigilancia
y el control no deben entenderse como instancias
aisladas en la gestin pblica, sino como elemen-
tos inherentes a la direccin y la administracin
pblica, as lo sealan los Artculos 3, 40 y 270
de la Constitucin Poltica de Colombia de 1991
4

los cuales estn reglamentados estatutariamente
por la Ley 850 del 2003
11
, promulgada como Ley
de veedura ciudadana.
Ahora, ocupndonos del tema del control y
la vigilancia en concreto, es necesario sealar que
legislativamente se han establecido las entidades
encargadas de la direccin, vigilancia y control
del SGSSS: El Ministerio de la Proteccin Social, el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
y la Superintendencia Nacional de Salud, son los
encargados de ello. Sin embargo, en el ejercicio
de sus funciones, es la ltima de ellas, la que en
la prctica realiza las labores primordiales a este
respecto.
De otro lado es importante recordar que
segn el Programa de Apoyo a la Reforma de
Salud, del Ministerio de la Proteccin Social
12
, las
entidades de control en el SGSSS son de tres ti-
pos: a) agencias pblicas especializadas como la
Superintendencia de Salud, b) rganos ejecutores,
como el Ministerio de Salud y sus delegaciones, y
c) estamentos jurdicos que regulan desde un nivel
individual, pero con efectos colectivos.
En relacin con este tema de la vigilancia y
el control, la Corte Constitucional en sentencia C-
731 de 2000, seal:
La actividad de vigilancia y control cumple un
cometido constitucional especfco, en la medida
en que se dirige a asegurar la prestacin regular,
permanente, oportuna y efciente del servicio de
seguridad social en salud y, particularmente, a lo-
grar que los recursos destinados a su fnanciacin
se utilicen en forma racional y acorde con los pro-
psitos sociales previstos en la Constitucin.
Consecuente con lo anterior, la ley ha asignado a
la Superintendencia Nacional de Salud la vigilan-
cia sobre: la utilizacin efciente de los recursos
fscales en la prestacin de los servicios de salud;
la oportuna y adecuada liquidacin, recaudo, giro,
transferencia de esos recursos y arbitrios rentsticos
destinados para la salud; la adopcin de polticas y
estrategias de control para lograr que ingresos de
la seguridad social en salud no se desven de sus
objetivos especiales.
13
En el ao 2007 se crea mediante La ley 1122
otro organismo con algunas funciones relaciona-
das con vigilancia y control, la Comisin de Regula-
cin en Salud (CRES), y se le asignan las siguientes
funciones relacionadas:
Defnir el valor de la Unidad de Pago por Ca-
pitacin de cada Rgimen, de acuerdo con la
presente ley. Si a 31 de diciembre de cada ao
la Comisin no ha aprobado un incremento en
el valor de la UPC, dicho valor se incrementar
automticamente en la infacin causada.
Defnir el valor por benefciario de los subsidios
parciales en salud, sus benefcios y los meca-
nismos para hacer efectivo el subsidio.
Defnir los criterios para establecer los pagos
moderadores de que tratan el numeral 3 del
artculo 160 y los artculos 164 y 187 de la Ley
100 de 1993.
Defnir el rgimen que debern aplicar las EPS
para el reconocimiento y pago de las incapa-
cidades originadas en enfermedad general o
en las licencias de maternidad, segn las nor-
mas del Rgimen Contributivo.
Establecer y actualizar un sistema de tarifas que
debe contener entre otros componentes, un
manual de tarifas mnimas que ser revisado
cada ao, incluyendo los honorarios profesio-
nales. En caso de no revisarse el mismo, ser
indexado con la infacin causada.
- Presentar ante las Comisiones Sptimas de
Senado y Cmara, un informe anual sobre la
evolucin del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y las recomendaciones para
mejorarlo.
Como seala Bresser,
14
La Inspeccin, Vi-
gilancia y Control (IVC) es sin duda una forma de
intervencin del Estado y de las organizaciones
sociales para brindar las condiciones necesarias,
en el ejercicio de derechos de segunda generacin
o derechos positivos, en los cuales el Estado tiene
una obligacin de hacer, o de prestar un servicio.
Esta intervencin del Estado mediante un
sistema de inspeccin, vigilancia y control debe
buscar unos objetivos claros, que en el caso de la
salud deben ser los de proteger el inters individual
y colectivo a travs de unos servicios asistenciales
de calidad. Debe adems buscar la correccin de
las fallas del mercado que son caractersticos de los
servicios sanitarios y, adicionalmente, debe cubrir
el riesgo, principalmente econmico, que puede
ser predecible en este tipo de actividades asis-
tenciales. Por ello, un componente fundamental
del Sistema General de Salud y Seguridad Social,
a efecto de materializar el derecho a la salud, es el
de la Inspeccin, Vigilancia y Control.
De conformidad con el Artculo 154 de la
Ley 100 de 1993, la intervencin del Estado en
materia de salud debe garantizar la observancia
de los principios y derechos constitucionales,
velando por el cumplimiento, en el caso espec-
fco de la inspeccin, vigilancia y control, de los
siguientes fnes:
a) Garantizar la observancia de los principios
consagrados en la Constitucin y en los artculos
2 y 153 de esta Ley;
b) Asegurar el carcter obligatorio de la Segu-
ridad Social en Salud y su naturaleza de derecho
social para todos los habitantes de Colombia;
c) Desarrollar las responsabilidades de direccin,
coordinacin, vigilancia y control de la Seguridad
Social en Salud y de la reglamentacin de la pres-
tacin de los servicios de salud;
d) Lograr la ampliacin progresiva de la cober-
tura de la Seguridad Social en Salud permitiendo
progresivamente el acceso a los servicios de edu-
cacin, informacin y fomento de la salud y a los
de proteccin y recuperacin de la salud a los ha-
bitantes del pas;
e) Establecer la atencin bsica en salud que se
ofrecer en forma gratuita y obligatoria, en los tr-
minos que seale la Ley;
f ) Organizar los servicios de salud en forma des-
centralizada, por niveles de atencin y con partici-
pacin de la comunidad;
g) Evitar que los recursos destinados a la Seguri-
dad Social en Salud se destinen a fnes diferentes;
h) Garantizar la asignacin prioritaria del gasto
pblico para el servicio pblico de Seguridad So-
cial en Salud, como parte fundamental del gasto
pblico social.
Igualmente, en virtud del principio deno-
minado descentralizacin administrativa, el cual
seala que La organizacin del Sistema General de
Seguridad Social en Salud ser descentralizada y de
ella harn parte las direcciones seccionales, distritales
y locales de salud, las instituciones pblicas del orden
nacional que participen del sistema, adoptarn una
estructura organizacional, de gestin y de decisiones
tcnicas, administrativas y fnancieras que fortalezca
su operacin descentralizada. De esta manera, las
funciones de vigilancia y control, se han radicado
en cabeza de la Superintendencia Nacional de Sa-
lud, desde el nivel central, y a nivel territorial, en
las Secretaras de Salud del orden departamental
y municipal, y las veeduras de salud.
1.3. Inspeccin, Vigilancia y Control del Siste-
ma General de Seguridad Social en Salud
La Superintendencia Nacional de Salud es el orga-
nismo rector de la inspeccin, vigilancia y control
en salud, institucin creada en 1977 para la vigi-
lancia de los servicios y prestaciones de la salud,
mediante los Decretos Legislativos 1650 y 1700 de
1977, luego reglamentados por el Decreto 776 de
1978. Posteriormente, la Ley 15 de 1989 la deno-
mina Superintendencia Nacional de Salud y La Ley
10 de 1990 la integra al Sistema Nacional de Salud,
para luego, a travs del Decreto Ley 2165 de 1992,
establecer su estructura.
Un ao ms tarde, la Ley 100 de 1993, en su
artculo 248 numeral 2, confere al Presidente de la
Repblica facultades extraordinarias para modif-
car la estructura y funciones de la Superintenden-
cia con el fn de hacer las adecuaciones necesarias
para cumplir lo previsto en sta. En ejercicio de
dichas facultades, el ejecutivo expide el Decreto
Ley 1259 de 1994, en el cual establece la Super-
intendencia de Salud como rgano de carcter
tcnico, adscrito al Ministerio de Salud. Ms tarde,
el Decreto 452 de 2000 modifca su estructura, y
luego, el Decreto 205 de 2004 determina los ob-
jetivos, la estructura orgnica y las funciones del
Ministerio de la Proteccin Social, y la ratifca como
entidad adscrita al mismo.
Segn el Decreto 205 de 2003 y la Ley 1122
de 2007, la labor de la Superintendencia de Salud
es de Inspeccin, Vigilancia y Control (IVC) sobre
los actores del Sistema General de Seguridad So-
cial en Salud. Agregado a lo anterior, otras moda-
lidades de vigilancia en salud fueron establecidas
y eslabonadas en el Decreto 3039 de 2007, en el
cual se defne el Plan Nacional de Salud Pblica
para el cuatrienio 2007-2010.
Por otro lado, la Ley 1122 de 2007 en su
Artculo 39, regula los objetivos de la Superinten-
dencia Nacional de Salud, y en su literal d) hace
referencia a la proteccin de los derechos de los
usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento
y al acceso al servicio de atencin en salud, indi-
vidual y colectiva, en condiciones de disponibili-
dad, accesibilidad, aceptabilidad y estndares de
calidad en las fases de promocin, prevencin,
tratamiento y rehabilitacin en salud. Igualmen-
te, en el literal e) se pronuncia sobre la necesidad
de que la prestacin de los servicios de salud se
realice sin ningn tipo de presin o condiciona-
miento frente a los profesionales de la medicina y
las instituciones prestadoras de salud.
Uno de los componentes de la Inspeccin,
Vigilancia y Control del Sistema General de Segu-
ridad Social en Salud es la auditora, la cual, como
parte del sistema de control, es una herramienta
para mejorar la calidad en la prestacin del servicio
y racionalizar el consumo de recursos econmicos.
Resulta lgico pensar que cualquier sistema de
prestacin de servicios de salud requiere auditora
para su control debido a que no es posible tomar
decisiones gerenciales o administrativas sin infor-
macin oportuna y de buena calidad.
De igual modo, el literal h) del mismo art-
culo, defne como uno de los objetivos de la Su-
persalud: promover la participacin ciudadana y
establecer mecanismos de rendicin de cuentas a
la comunidad, que deber efectuarse por lo menos
una vez al ao, por parte de los actores del Siste-
ma. Atendiendo a lo dispuesto en el artculo men-
cionado, debemos afrmar que como parte de la
vigilancia y el control de la prestacin de servicios
de salud, es necesario incluir la participacin social,
como instrumento fundamental para alcanzar to-
dos los objetivos planteados en la proteccin del
derecho a la salud.
Por otro lado, adicional a las entidades de
IVC consagradas en la normatividad del SGSSS, se
encuentran otras entidades, que por su naturaleza
y por las funciones que desempean, tambin ejer-
cen vigilancia y control sobre las actividades que
en torno al sistema se desarrollan, entre las cuales
tenemos: a) Las Contraloras, que, principalmente
deben ejercer control sobre los dineros pblicos
destinados a la prestacin del servicio de salud
en las entidades pblicas y privadas que presten
servicios de salud y manejen recursos pblicos
destinados a estos servicios; y, b) La Procuradura
General de la Nacin y las Personeras, que deben
ejercer vigilancia y control sobre las actuaciones
y conductas de servidores pblicos que presten
servicios en las Empresas Sociales del Estado -ESE,
EPS, IPS, y dems instituciones de orden estatal que
presten servicios de salud.
A pesar de la compleja estructura de la ins-
peccin, vigilancia y control, en algunos trabajos,
se ha observado que adems de la corrupcin
que ha infltrado estas instancias, se encuentra
debilidad de las autoridades reguladoras y de
inspeccin y control; el Programa de Apoyo a la
Reforma de Salud, del Ministerio de la Proteccin
Social refere que la Inspeccin, Vigilancia y Control
en el Sistema de Salud presenta problemas por la
carencia de informacin crtica y la captura a los
agentes reguladores por parte de algunos actores
del mismo. Como respuesta a estas problemticas,
predomina una regulacin tecnocrtica, reactiva,
hipernormativa y, en ocasiones, discriminante ha-
cia ciertos grupos o entidades.
12
La defciente regulacin en el sentido de la
vigilancia y el control del sistema, permite que los
diferentes actores de la estructura asistencial, con
el transfondo del positivismo jurdico, reproduz-
can un sistema que no logra solucionar los pro-
blemas y alcanzar la anunciada universalizacin
incluyente.
Como resultado de lo anterior, Mario Her-
nndez
15
indica que si bien es cierto que Colom-
bia ha logrado una cierta equidad fnanciera, el
sistema no ha conseguido resolver los problemas
de equidad acumulados en el sistema anterior, y
hace especial nfasis en que la salud se basa en
contratos individuales en clave de relaciones de
mercado, con defciente regulacin, lo que permite
intermediarios de dudosa efciencia.
De otro lado es importante anotar que el
tema problemtico de la vigilancia y control, no
es un asunto de exclusiva pertinencia nacional; a
nivel de Amrica Latina; Segn Homedes y Ugal-
de
16
, el Banco Mundial ha promovido reformas de
salud bajo el entendido de que el sector privado
es ms efciente que el sector pblico y el Gobier-
no por tanto no estara en capacidad de proveer
servicios y deba reservarse solo la funcin de re-
gulacin y control.
No obstante, bajo el presupuesto de un Go-
bierno que vigile y no provea ni preste servicios
asistenciales, no se han alcanzado buenos resul-
tados; contrario sensu, las intervenciones no han
contribuido a mejorar apreciablemente los niveles
de salud de la poblacin. Esto signifca, de un lado,
que la provisin y prestacin de servicios de salud
por particulares no es garanta de satisfaccin de
las necesidades de los usuarios y, que la vigilancia
y el control por parte del Estado, o no se hacen o
se hacen de manera inefciente.
1.4. La participacin de la comunidad en la
vigilancia y control de los servicios de salud
La Constitucin Colombiana de 1991 reconoce el
derecho a la participacin social cuando seala
a Colombia como un Estado social de derecho,
democrtico, participativo y pluralista, fundado
en la solidaridad y en la prevalencia del inters
general. As mismo establece la responsabilidad
del Estado de contribuir a la organizacin, promo-
cin y capacitacin de las organizaciones socia-
les y comunitarias para que defnan mecanismos
democrticos de representacin en las diferentes
instancias de participacin, concertacin, control
y vigilancia de la gestin pblica en los servicios
de salud.
17
Acogindose a este mandato constitucio-
nal, la Ley 100 de 1993 seal la participacin de
la comunidad como principio fundamental, esta-
bleci la responsabilidad del Estado para estimular
la intervencin de los usuarios en la organizacin y
control de las instituciones de salud y del sistema
en su conjunto, la obligatoriedad de la participa-
cin de los representantes de los usuarios en las
juntas directivas de las entidades de carcter p-
blico y la necesidad de establecer mecanismos de
vigilancia de las comunidades sobre las entidades
que conforman el sistema.
18
Posteriormente el Decreto 1298 de 1994
estableci el derecho de la comunidad a partici-
par en la planeacin, gestin, evaluacin y con-
trol en los servicios de salud y el de los usuarios
para conformar alianzas y asociaciones que los
representaran ante las Entidades Promotoras de
Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud
19
y el Decreto 1757 de ese mismo ao
defni las modalidades de participacin social
en la prestacin de servicios de salud, as como
los mecanismos institucionales para ejercer dicha
participacin.
20
La participacin de la comunidad en la de-
fnicin y ejecucin de polticas pblicas y en la
evaluacin de sus resultados, ha sido considera-
da desde la Organizacin Mundial de la Salud y la
OPS
21
como un factor determinante para mejorar
las condiciones de salud y la calidad de vida de las
comunidades, para lo cual es necesario vigilar la in-
clusin, el acceso a servicios de salud y el ejercicio
de la ciudadana por parte de los grupos sociales.
2. Hallazgos
2.1. Caractersticas de la vigilancia y el control
en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
La Figura 10.1 muestra los aspectos generales
que caracterizan la vigilancia y el control en el
SGSSS.
El papel de los entes de inspeccin, vigilan-
cia y control es de fundamental importancia para
lograr los fnes del Estado, a pesar de lo cual, se
pudo constatar que segn sealan muchos de los
entrevistados, el control por los entes encargados
de hacer la inspeccin y regulacin es defciente.
En muchas de las entrevistas se advierte por parte
de los actores del sistema de salud que existe per-
misividad y pasividad, en cuanto a la vigilancia en
el sistema de salud, lo que puede estar vinculado
al conficto de intereses generado por la infuencia
clientelista en las instituciones del Estado.
"Yo siento que no hay organismos de control (P.
Los entes reguladores realmente no hacen segui-
miento del cumplimiento de las normas (P. Admi-
nistrativo, 41-5).
Algunos de los agentes del sistema claman
por un papel ms activo y protagnico por par-
te de los entes de vigilancia y control, y de igual
modo se precisa que la Superintendencia de Sa-
lud olvida el control que tiene que hacer sobre
las variables de calidad; dejndolas de lado para
dedicarse a vigilar la viabilidad econmica, en ge-
neral de toda la estructura sanitaria y en particular
de las instituciones proveedoras y prestadoras de
servicios. De acuerdo con entrevistados, la Super-
intendencia parece estar ms preocupada por el
dinero que por la calidad de la salud que se les
brinda a los usuarios:
Hace falta un papel ms proactivo y coordinado
de todos los entes de control (P. Administrativo,
32-6).
La superintendencia vigila la cartera de las ins-
tituciones pero no la calidad (P. Administrativo,
34-10).
Tambin se asevera en las entrevistas que
hace falta no solo un papel ms dinmico, sino
ms coordinacin entre los entes de control, a fn
de sumar esfuerzos que permitan el logro de los
objetivos.
La coordinacin de los entes encargados de
la vigilancia y control, no solo es necesaria a fn de
optimizar la utilizacin de los recursos, sino que
adems permite unifcacin de criterios, concep-
tos y polticas pblicas en cuanto a la salud, pues
en medio de la indefnicin y descoordinacin, los
actores del sistema encuentran un vaco de poder
que pueden suplir con mecanismos de autocon-
trol, como ha ocurrido en el medio de la salud, con
el corolario de que estos mecanismos estn al ser-
vicio del dinero y no de la prestacin de servicios
de salud con calidad y oportunidad.
2.2 Predominio de la auditora de cuentas
Ante las debilidades de Superintendencia de Salud
para vigilar y controlar efectivamente, las institucio-
nes administradoras de planes de benefcios y los
prestadores de servicios de salud, establecen sus
propios sistemas de control mediante auditoras
que buscan pretextos para no pagar o glosar los
servicios prestados, en el caso de los aseguradores,
y pretenden que no se glosen ni se retarden los
pagos, en el caso de los prestadores de servicios,
como afrma uno de los entrevistados:
Hay incapacidad de la Superintendencia de Salud
para vigilar y controlar efectivamente. (P. Adminis-
trativo 167-7).
As, mediante el sistema de auditoras que
han creado los aseguradores, pretenden controlar
o restringir los pagos a los prestadores y estos a su
vez buscan que no se les controlen ni se les glosen
los mismos. Lo anterior traslada el tema del control
y la vigilancia del terreno de lo gubernamental, al
terreno de los particulares, llamados proveedores y
administradores de planes de benefcios los unos,
y prestadores de servicios los otros, en una fuerte
Figura 10.1. Caractersticas de la vigilancia y el control en el SGSSS
batalla por los recursos, donde la calidad y otros
atributos de la prestacin de servicios de salud se
ven sacrifcados, con serias consecuencias para
los usuarios.
Los entes de control permiten que los par-
ticulares llenen el vaco que deja la defciente
inspeccin y vigilancia ante la permisividad de
aquellos frente a la corrupcin en salud, tal como
lo evidencian las siguientes opiniones:
Los entes de vigilancia y control son permisivos
frente a la corrupcin en la salud. (P. Administra-
tivo, 178-15).
Se evidencia la pasividad de los rganos de con-
trol en la problemtica de la salud de la regin (P.
Adems de lo anterior, se visualiza que los
procesos de auditora, subsidiarios de los meca-
nismos de control y vigilancia del Estado, tanto en
las empresas aseguradoras o proveedoras, como
en las prestadoras, han tomado un rumbo que
obedece ms a propsitos econmicos que de
calidad de los servicios. El anlisis de las entrevis-
tas realizadas permite identifcar algunas particu-
laridades de los procesos de auditora, las cuales
caracterizan la dinmica de los mismos, como se
describe a continuacin:
a) Los hallazgos sugieren dos tendencias que de-
fnen los procesos de auditora subsidiaria que
se ejerce en las instituciones; en sentido posi-
tivo, la auditora se ejerce en algunas institu-
ciones como parte del sistema de inspeccin,
vigilancia y control, representando una oportu-
nidad para el mejoramiento y para la racionali-
zacin de los costos en compromiso con altos
niveles de calidad. Sin embargo, la accin de
vigilancia y control que predomina en el SGS-
SS es la auditora de cuentas o de facturas que
realizan las administradoras de planes de be-
nefcios, lo cual est ligado a los procesos de
contratacin de servicios de salud entre estas
entidades y las instituciones prestadoras de
servicios. Como consecuencia, se produce un
sentido negativo en la auditora que se desa-
rrolla, dado que las EPSs o las administradoras
de planes de benefcios, buscan con ello glosar
cuentas para retrasar o negar los pagos, como
una estrategia fnanciera. Este tipo de audito-
ra soslaya la calidad de los servicios, toda vez
que su vocacin es exclusiva hacia el control
del dinero.
b) El control del costo es, en ausencia de los con-
troles estatales, el propsito central que mue-
ve los procesos de auditora en salud en el
contexto del SGSSS. Segn los hallazgos de la
investigacin, la auditora est al servicio del
dinero y el rol de los auditores es buscar aho-
rrarle recursos fnancieros a la entidad para la
cual trabajan. El control de costos mediante
la restriccin que se hace a los mdicos en el
tiempo de atencin dedicado al paciente, en
la calidad y cantidad de medicamentos o ayu-
das diagnsticas, es un elemento que se invo-
lucra adems como criterio de evaluacin y
medicin del desempeo laboral del mdico
y por tanto un criterio de permanencia o des-
titucin para la entidad donde trabajan. Algu-
nas expresiones de los entrevistados ilustran
estos conceptos:
La auditora se ha enfocado al costo, a no autorizar,
a que le haga lo menos posible, lo ms poquito y
que me cueste menos (P. Administrativo, 34-7).
La auditora perdi su sentido y se desdibuj y
ha llegado a convertirse en algo muy corrupto
porque solo pretende ahorrar recursos (P. Ad-
La auditora da rabia, muchos auditores mdicos
no saben medicina, glosan un diagnstico porque
no lo conocen" (P. Clnico, 66-11).
c) La calidad no se controla por parte de las enti-
dades encargadas de hacerlo, como es el caso
de la Superintendencia de Salud y esto deja
en libertad a los aseguradores y prestadores,
quienes con el fn de ahorrar recursos, con ba-
jos costos de produccin, limitan las decisio-
nes del personal de salud por medio de audi-
toras focalizadas solo en el costo.
d) En ocasiones se condiciona al personal de sa-
lud para que no ordene algn procedimiento,
con la amenaza de que lo tiene que pagar, lo
cual se convierte en incentivo negativo para la
calidad de prestacin de servicios. El personal
de salud no hace determinados procedimien-
tos o no los ordena por miedo a una sancin
econmica e incluso la prdida de su trabajo.
Algunas expresiones de los entrevistados ilus-
tran estos conceptos:
Hay temor en los mdicos y enfermeras a tener
que pagar procedimientos necesarios pero no au-
torizados (P. Clnico, 94-13).
El servicio glosado y no pagado por la EPS/ARS
lo paga el funcionario que lo ejecut (P. Clnico,
101-9).
En algunas EPS un catter de venoclisis dura has-
ta 8 das, pero este se debe cambiar cada tres das
para evitar febitis (P. Clnico, 100-13).
La auditora es buena siempre y cuando quien
la haga tenga conocimiento y sea autnomo (P.
Clnico, 41-5).
2.3. Participacin social en la vigilancia y con-
trol al Sistema General de Salud y Seguridad
Social en Colombia.
Dentro de la investigacin se encontr que el
Sistema General de Salud y Seguridad Social y las
instituciones de salud han fomentado la informa-
cin y capacitacin a las comunidades sobre sus
derechos en salud y sobre los servicios de salud;
han facilitado adems, la participacin social en
los diagnsticos, la planeacin y la gestin de los
servicios de salud, lo cual ha permitido que mu-
chos lderes y organizaciones sociales dispongan
de experiencia sobre movilizacin en la defensa del
derecho a la salud y en la formulacin de polticas
de salud. Este trabajo voluntario y permanente ha
posibilitado el crecimiento y madurez de algunas
organizaciones sociales y su participacin en al-
gunas decisiones administrativas.
Yo tengo 35 aos de estar en esto (). Creo que
el deber de nosotros las asociaciones de usuarios y
los COPACOS es defender la comunidad y al usua-
rio (Usuario, 90-9).
Los diagnsticos participativos con la comunidad
llevaron a declarar localidades en emergencia social
y generaron acciones integrales de salud, educa-
cin y seguridad (Usuario, 69-18).
No obstante, algunos entrevistados afrma-
ron que las organizaciones sociales han carecido
de sufciente reconocimiento, respaldo y apoyo
por parte de los organismos reguladores de la ins-
peccin, vigilancia y control; les ha faltado mayor
capacitacin y herramientas efectivas para ejercer
el control social en la prestacin de los servicios
de salud como una responsabilidad y un derecho
de las organizaciones sociales.
La participacin social se da cuando se insti-
tucionaliz, antes se hacia ms, era mas fuida, ha-
ba ms sentido de pertenencia de la comunidad
hacia su institucin porque haba otras normas
(Usuario, 73-16).
Este hallazgo ya haba sido contemplado
por Delgado y Vsquez
22
cuando seala que la par-
ticipacin de la comunidad en salud en Colombia
ha encontrado obstculos de diferente tipo como
la falta de conocimientos y la falta de organizacin
y cohesin entre los lderes.
En las instituciones de salud existen dife-
rentes interpretaciones y prcticas con relacin a
la participacin social; mientras algunas asumen
una actitud de fortalecimiento, valoracin y apoyo,
otras la subvaloran y desconocen. En algunas ins-
tituciones y organizaciones de usuarios la partici-
pacin social es interpretada como un proceso de
cooperacin de la comunidad para la atencin de
los usuarios. Algunas de las personas entrevistadas
opinan que la excesiva normatividad (sic), los cam-
bios frecuentes de las normas, su poca difusin en
la comunidad y los intereses de dirigentes polticos
limitan los espacios de participacin ciudadana y
contribuyen para que la comunidad se encuentre
en desventaja frente al personal administrativo y
asistencial de las instituciones (ver captulo 11: La
legislacin del sistema de salud colombiano). Se
referan a la participacin de la comunidad en la
siguiente forma:
La participacin social en salud, es entender que
el servicio de salud es regido por gobierno ele-
gido, que debe ser vigilado permanentemente
(Usuario, 73-46).
La comunidad percibe que la Ley 100 ha atomi-
zado sus derechos, los entes gubernamentales no
tienen en cuenta y no responden a las sugerencias
de los usuarios (P. Administrativo, 43-21).
Los COPACOS y asociaciones de usuarios son ma-
nejados polticamente por los gerentes de los hos-
pitales (Usuario, 90-9).
Las instituciones de salud no tienen en
cuenta a las organizaciones sociales en las grandes
decisiones, les ocultan informacin y presentan
obstculos para ejercer la vigilancia y el control
social en la calidad de la atencin y en el mane-
jo de los recursos fnancieros. Algunas personas
participantes expresaron sus percepciones sobre
lo que representa la participacin social para las
instituciones de salud.
La Ley 100 recogi el proceso de democracia par-
ticipativa defnido en la Constitucin de 1991, pero
no se prepar a la gente para desarrollarlo; simple-
mente se implant (P. Administrativo, 43-21).
En la medida en que el usuario tiene un nivel de
instruccin mayor, puede exigir ms (P. Clnico,
107-6).
Los procesos de democracia participativa se han
desdibujado en participacin poltica. Actualmente
la participacin ciudadana es un tema sin trascen-
dencia en el SGSSS (P. Administrativo, 43-21).
Todava nos falta mucho para que una asociacin
haga una verdadera veedura a la prestacin de ser-
vicios de salud (P. Administrativo, 140-14).
La presencia de representantes instituciona-
les en las organizaciones de usuarios y la existen-
cia de lderes que poseen vnculos familiares o de
amistad con las directivas de las instituciones de
salud son otros obstculos para la participacin so-
cial. Estas situaciones impiden a las comunidades
asumir una actitud crtica y propositiva, obstaculi-
zan la participacin en las decisiones y fortalecen
las actitudes de sumisin y dependencia de los
lderes frente a las decisiones de los dirigentes ins-
titucionales. Algunas personas expresaban:
La participacin de usuarios en Juntas directivas
es solo apariencia (Usuario, 77-11).
Las asociaciones de usuarios no funcionan bien,
pues estn defendiendo a los gerentes que son sus
amigos y no al usuario (Usuario, 90-9).
Fuimos recogiendo nuestras opiniones y pudimos
llegar a una apreciacin de que deberamos llamar
a las ARS para poder negociar, porque no podamos
ms ser conejillo de indias y su cofrecito de plata
(Usuario, 175-2).
La falta de preparacin de los lderes para
la vigilancia y el control social y el poco recono-
cimiento por las instituciones permite que los
errores institucionales permanezcan ocultos y fa-
cilita el enriquecimiento de intermediarios en la
prestacin de los servicios de salud. Esta falta de
participacin en los organismos de decisin lleva
a las asociaciones y a los usuarios a expresar sus
inconformidades y realizar reclamaciones a los
funcionarios, lo que ocasiona malas relaciones,
rechazo y situaciones que atentan contra la vida
y la seguridad de los lderes que ejercen veedura
y control al gasto pblico en salud. Algunos testi-
monios confrman estas situaciones:
Las instituciones nos involucran hasta cierto tope;
cuando ya uno se mete demasiado, entonces se le
pone un alto, a veces porque a ellos nos les con-
viene (Usuario, 73-48).
Las instituciones ocultan informacin fnanciera a
los lderes comunitarios y esto impide que la comu-
nidad haga la veedura (Usuario, 73-18).
La debilidad de la participacin comunitaria ha
facilitado el enriquecimiento de los intermediarios
en el sistema (Usuario, 105-9).
Las personas que realizan las veeduras ciudada-
nas han sido amenazadas y asesinadas (P. Clnico,
116-21).
3. Discusin
El propsito de las funciones de vigilancia y control
ejercidas que debe ejercer la Superintendencia de
Salud, as como de las dems entidades respon-
sables de ejercer esta funcin del Estado, es man-
tener unos altos niveles de calidad, accesibilidad
y disponibilidad de los servicios, adems de pro-
pender por la integracin y la participacin de la
comunidad en los procesos de vigilancia y control.
Sin embargo, en el estudio se observ que las en-
tidades encargadas de estas funciones las llevan
a cabo muy parcialmente, incumpliendo con ello
el Artculo 109 de la Constitucin Poltica de Co-
lombia, 1991. Esto puede relacionarse con el con-
ficto de intereses que se genera por los vnculos
partidistas entre los directivos de instituciones de
vigilancia y control con aquellos de las entidades
que deben ser vigiladas (ver captulo 13, sobre
clientelismo en salud).
La auditora de cuentas por parte de la ase-
guradoras, con una fnalidad principalmente de
rendimiento fnanciero, domina por encima del
control de la calidad de la atencin y cumplimiento
de los derechos de las personas usuarias. Se da un
conficto constante entre auditores de la EPS y los
de las IPS, unos quieren glosar cuentas y los otros
luchan por no dejar dejarlas glosar, lo cual difculta
las relaciones interinstitucionales.
Los organismos del Ministerio Pblico res-
ponsables de la vigilancia y control al igual que
las organizaciones sociales no pueden actuar de
manera descoordinada, necesitan estar interrela-
cionados y actuar como colectividad en la defensa
de los derechos de los ciudadanos; sin embargo,
en la realidad se encuentran desarticulados, lo que
permite reducir el impacto, la fuerza y efectividad
del poder de la ciudadana como constituyente
primario. Entre estos organismos existen diferentes
niveles de tensin, representados principalmente
en la pugna por los recursos econmicos a espal-
das de la calidad de la atencin en salud; en este
sentido los organismos de vigilancia y control ins-
titucional y social, pierden signifcado, quedando
slo la pugna entre las IPS y las EPS por el dinero.
El control de los recursos y la racionalidad
en el uso de los mismos es importante en cual-
quier contexto de mercado, incluso en el sistema
de prestacin de servicios de salud; sin embargo,
cuando el control es excesivo puede afectar la
calidad de la prestacin de servicios. Se ha discu-
tido ampliamente que la auditora cuando tiene
enfoque exclusivamente fnanciero y limita las de-
cisiones de los mdicos y de los profesionales del
equipo de salud con criterios especfcamente de
costos, la calidad y la disponibilidad de recursos
tcnicos, materiales y humanos se ve afectada a
riesgo de negar el derecho a la salud.
En cuanto a la participacin de la comuni-
dad en el Sistema General de Salud, se observa que
en general, tanto por parte de las instituciones de
salud como de los organismos responsables de la
vigilancia y el control, existe poco reconocimien-
to al derecho de la comunidad para participar en
las decisiones y en la vigilancia y el control de la
gestin de los servicios de salud y el manejo del
presupuesto, no se cumple lo establecido por la
legislacin en el fomento de la participacin social
y en la capacitacin a las organizaciones sociales,
como lo establecen la Ley 100 y los decretos re-
glamentarios 1298 y 1757 de 1994, as mismo se
observa en algunas instituciones que la eleccin
de los representantes de los usuarios en las Jun-
tas Directivas no es un proceso democrtico que
cuente con una participacin amplia de la comu-
nidad y que por el contrario se eligen personas que
representan y defenden intereses individuales.
23
4. Conclusiones
Los hallazgos de la investigacin sugieren que
los entes de vigilancia y control no ejercen de
manera adecuada la inspeccin que deben
realizar para obtener los fnes del Estado, no
ejercen un control que permita la garanta del
derecho a la salud por parte de las institucio-
nes encargadas de proveer y prestar los ser-
vicios. El derecho a la salud queda entonces
sometido a las reglas del mercado, donde el
dinero ocupa un lugar de preferencia y la ca-
lidad pasa a un segundo plano.
La vigilancia y control por los entes del Estado
es permisiva y facilita el privilegio de la rentabi-
lidad fnanciera sobre la satisfaccin del dere-
cho fundamental a la salud. La Superintenden-
cia Nacional de Salud no cumple de manera
adecuada con sus funciones de inspeccionar,
vigilar y controlar directamente, o en coordi-
nacin con las entidades territoriales, no hay
una vigilancia integral de la calidad de presta-
cin de servicios.
La auditora es una herramienta til para el
mejoramiento de la calidad y para la gestin
de los recursos. Sin embargo, el ejercicio de la
auditora que se efecta en las relaciones inte-
rinstitucionales entre administradores de pla-
nes de benefcios e instituciones prestadoras
de servicios de salud, estn centradas en el
costo y dejan de lado la calidad, son audito-
ras que obedecen exclusivamente a propsi-
tos econmicos.
En algunas oportunidades, como consecuen-
cia de los procesos institucionales de conten-
cin de costos y las falencias en las entidades
de inspeccin, vigilancia y control, se condi-
ciona al personal de salud para que no orde-
ne algn procedimiento, con la amenaza de
que lo tiene que pagar o correr el riesgo de
ser despedido.
La participacin de las organizaciones socia-
les en salud se ha ubicado principalmente en
la formulacin de diagnsticos de salud y el
apoyo a las instituciones para la gestin de
las acciones sociales requeridas en el mejora-
miento de los servicios de salud. Sin embargo,
su participacin en la vigilancia y control so-
cial parece ser ms reducida y de limitado im-
pacto para la proteccin de los derechos en
salud de las comunidades.
Las organizaciones poseen pocos conocimien-
tos y habilidades para ejercer la veedura y el
control social de una manera efectiva que per-
mita reducir la impunidad y la inefciencia en
el gasto pblico.
La poca participacin de las organizaciones
sociales y los mecanismos empleados por al-
gunas entidades para obstaculizar la veedura
y el control a la gestin pblica, han facilita-
do que las instituciones oculten informacin
y que permanezcan ocultos comportamien-
tos de corrupcin y mal manejo de los recur-
sos de salud.
5. Recomendaciones
La Superintendencia Nacional de Salud debe
ser fortalecida, a fn de que pueda garantizar
una prestacin de servicios de salud oportu-
nos, a costos razonables, en buenas condicio-
nes de accesibilidad y con altos estndares de
calidad.
La Superintendencia Nacional de Salud debe
propender de manera efectiva por la partici-
pacin social como mecanismo de vigilancia
y control dentro del Sistema General de Segu-
ridad Social en Salud.
La auditora debe ser utilizada para lograr altos
niveles de calidad de prestacin de servicios
asistenciales, adems de su funcin de servir
de mecanismo que garantiza uso racional de
los recursos econmicos.
Al personal de salud se le debe garantizar au-
tonoma en el desempeo de su actividad pro-
fesional, no debe ser presionado o condicio-
nado para que niegue servicios asistenciales.
Las organizaciones sociales necesitan tomar
conciencia y fortalecer su empoderamiento
para vigilar la calidad de la atencin y la parti-
cipacin de agentes externos y de entidades
privadas en el manejo de los recursos pbli-
cos, evitar la corrupcin en las entidades de
salud y denunciarla cuando sta suceda.
Es necesario fomentar en las comunidades un
papel ms protagnico en la formulacin y eje-
cucin de polticas de salud y en la evaluacin
de sus resultados.
Se requiere mayor coordinacin entre la Su-
perintendencia de salud y los organismos del
Ministerio Pblico: Personeras, Procuradura y
Defensora del Pueblo y Contraloras para ejer-
cer el control fscal en el manejo de los recur-
sos, para la capacitacin y acompaamiento a
las organizaciones sociales en el ejercicio de la
veedura y el control social, y atender de mane-
ra oportuna sus reclamaciones sobre corrup-
cin en las instituciones de salud.
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tioquia; 1978.
22 Delgado M E, Vsquez L. Barreras y oportunidades para la
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150-167.
23 Ministerio de Proteccin Social, Plan Nacional de For-
macin para el Control Social a la Gestin Pblica, Parti-
cipacin y Control Social en el Sistema de la Proteccin
Social, Bogot, 2003.
1. Introduccin
Con la expedicin de la Ley 100 en 1993, la cual
reform el anterior Sistema Nacional de Salud, vi-
gente desde 1976, e instaur el Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS), se ha bus-
cado llevar a cabo los mandatos sobre la salud y
la seguridad social para la poblacin colombiana
que estn contemplados en el Ttulo 2 de la Cons-
titucin Poltica, promulgada en 1991.
1
Esta reforma al Sistema de Salud Colom-
biano implic cambios en la estructura y funcio-
namiento del mismo, dentro de los que se des-
tacan los relacionados con la funcin de rectora
y control, la cual pas a ser asumida de manera
conjunta por el Ministerio de Salud (ahora Minis-
terio de la Proteccin Social), el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud (con sus correspon-
dientes Consejos Territoriales de Seguridad Social
en Salud),
1
los Entes Territoriales (Departamentos
y Municipios),
2
y la Superintendencia de Salud.
3,4
Estos entes gubernamentales ejercen sus labores
de rectora y control, entre otras formas, a travs de
la expedicin de actos administrativos,
5
los cuales
pretenden reglamentar las disposiciones constitu-
LA LEGISLACIN DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO:
FORMULACIN, APLICACIN E IMPLICACIONES
SOBRE LOS ACTORES
Ivn Felipe Muoz E.
Yomaira Higuita H.
Diego Sarasti V.
cionales y, en particular, las derivadas de las leyes
que soportan el Sistema de Salud, fundamental-
mente la Ley 100 de 1993 y la Ley 1122 de 2007.
De esta manera, la regulacin del Sistema
de Salud a travs de la legislacin o expedicin
de normas, cumple una funcin primordial en la
dinmica del mismo, ya que determina la estruc-
tura y las pautas de funcionamiento por medio de
la reglamentacin de aspectos relacionados con
la calidad de la atencin, los mecanismos para la
accesibilidad a los servicios de salud, los sistemas
de informacin, los deberes y derechos de cada
uno de los actores involucrados, las guas y pro-
tocolos de atencin y los planes de benefcios,
entre otros.
Desde la concepcin objetiva del derecho,
la legislacin consiste en el conjunto de reglas
jurdicas que rigen una determinada sociedad en
un momento histrico dado, constituyendo su
ordenamiento jurdico,
6
las cuales tienen como
intencionalidad la afectacin de las decisiones
de los destinatarios de las mismas en favor de sus
objetivos.
7
En este orden de ideas, siguiendo los
Captulo 11
postulados de Mnica Bolis, la legislacin en salud
consiste en el mecanismo por medio del cual un
Estado, en bsqueda de dar respuesta a los prin-
cipios constitucionales relacionados con la salud,
sienta las bases para el orden social y el equilibrio
entre los diferentes actores del sistema.
8
Dentro
de este concepto quedan incluidas las leyes y,
adicionalmente, la reglamentacin y la legislacin
que ha surgido a partir de actos administrativos
de cualquiera de los organismos encargados de
la rectora y control en el Sistema de Salud. Este
concepto incluye dos procesos que, aunque di-
ferentes, estn ntimamente relacionados con el
cumplimiento del objeto de la legislacin. Por
un lado, se encuentran los aspectos relacionados
con los trmites desarrollados para la elaboracin,
aprobacin y sancin de los textos que actuarn
como normas, los cuales se agrupan en el proce-
so que denominamos Formulacin. En segunda
instancia, se encuentran los asuntos relacionados
con la interpretacin y el cumplimiento o aplica-
cin de la legislacin, considerados como parte
del proceso llamado Implementacin.
Este aspecto del Sistema General de Segu-
ridad Social en Salud (SGSSS), o sea, la legislacin
que lo reglamenta, emergi de manera importante
durante esta investigacin, constituyndose en una
categora analtica de la misma y siendo el tema del
presente captulo, el cual tiene como objetivo pre-
sentar las problemticas sentidas por los entrevis-
tados frente a los procesos de formulacin e imple-
mentacin de la legislacin en el actual Sistema de
Salud, as como las implicaciones de stos procesos
para los diferentes actores del mismo.
2. Hallazgos
Los actores entrevistados consideran que la es-
tructura y funcionamiento general del sistema
estn enmarcados por la legislacin que lo re-
glamenta, ya que en el mbito institucional (para
los Entes Territoriales, las Empresas Administra-
doras de Planes de Benefcios y las Institucio-
nes Prestadoras de Servicios de Salud), delimita
responsabilidades, funciones y benefcios; para
los profesionales de la salud defne su quehacer
y responsabilidades jurdicas y ticas; y para los
usuarios establece los servicios o derechos que
les deben ser prestados.
La legislacin es el marco en el cual nosotros pode-
mos tomar decisiones (P. Administrativo, 32-9).
Cualquier tipo de servicio tiene una norma y vive
sobre esa norma (P. Administrativo, 212-2).
La norma dice hasta dnde tiene derecho el pa-
ciente (P. Clnico, 174-9).
Frente a este rol nuclear de la legislacin,
los diferentes participantes en el estudio destacan
una serie de elementos que estn implicados en
los procesos de formulacin y aplicacin, deter-
minando efectos diversos en todos los actores del
sistema. A continuacin se presentan los principa-
les aspectos observados.
2.1. Problemas en la formulacin de la legis-
lacin
Segn los actores indagados, en la formulacin
de la legislacin del sistema participan actores
con intereses particulares, en especial aquellos
que tienen mayor capacidad de infuencia en las
esferas de decisin del pas:
Desafortunadamente se legisla por el mandato
de turno, por los que tienen acciones en tal
empresa multinacional o en la farmacutica,
entonces van pasando las leyes normalmente en
benefcio propio y no en benefcio del comn (P.
Clnico, 81-20).
El valor protagnico, preponderante y hasta
econmico que han tenido las aseguradoras ha
hecho que cambien la norma (P. Administrativo,
140-14).
Los actores que intervienen en la formula-
cin de las normas tienen, posiblemente, diferen-
tes niveles de conocimiento o idoneidad en temas
183 La legislacin del sistema de salud colombiano
diversos, pero no en los relacionados con la salud
y, adems, ocasionan poca participacin de los
profesionales de la salud y los usuarios:
Uno ve que las normas son impuestas por una
decisin de ellos (el Congreso de la Repblica)
sin tener ningn tipo de conocimiento o tratar de
penetrar dentro de la necesidad de las personas
(P. Clnico, 98-5).
Se han normatizado muchas cosas pero a espal-
das del mismo mdico y del mismo paciente (P.
Clnico, 11-6).
Siempre (las normas) son enfocadas desde el pun-
to de vista administrativo y econmico, el concepto
del mdico no se tiene en cuenta para la toma de
decisiones, ni para los lineamientos, ni para trazar
polticas (P. Clnico, 57-2).
Para algunos entrevistados, las situaciones
antes descritas llevan a que se presenten casos, en
los cuales las normas no responden a las necesida-
des en materia de salud de la poblacin, dado que
no consideran todas las acciones requeridas para
el mantenimiento y recuperacin del estado de
salud de las poblaciones y, por otro lado, son ela-
boradas sin considerar las particularidades locales
y regionales, situacin especialmente sentida en
las ciudades ms alejadas de la capital del pas.
Se hacen normas muy generales y cada regin
necesita algunas cosas especiales. Las normas ge-
nerales no pueden aplicarse en el Amazonas,
porque es que nosotros tenemos varias culturas,
varias razas, aunque seamos colombianos (P. Cl-
nico, 108-12).
Algunas veces las normas son como salidas de
contexto, porque perece que vinieran aisladas
de nuestros contextos, de nuestra idiosincrasia (P.
Clnico, 48-5).
Yo no s quin hizo el plan obligatorio de medica-
mentos, porque hay muchos medicamentos que
ni el mdico los utiliza ni tiene por qu mandarlos,
mientras que hay unos que realmente uno consi-
dera que deberan estar incluidos, no s quin
lo hizo, cmo lo hicieron, qu criterios han tenido
(P. Clnico, 112-9).
Desde la perspectiva de los entrevistados, a
las situaciones antes descritas se suman otros pro-
blemas dado que, en algunos casos, las normas del
sistema permiten ms de una interpretacin, por
lo que generan ambigedad, o tambin, en otros
casos, no logran defnir con precisin las respon-
sabilidades u obligaciones de los actores, ocasio-
nando lo que denominaron algunos participantes
como el fenmeno de los vacos normativos.
La norma tiene vacos, tiene interpretaciones que
en determinado momento pueden ser ambiguas:
tanto el asegurador como el prestador la interpreta
para su benefcio propio, hay muchos baches,
muchos vacos en las normas, que no se sabe si
a un paciente la cobertura es por el ente territo-
rial, si es por el asegurador, entonces eso hace
que nosotros los prestadores tengamos limitantes
para poder atender a un paciente (P. Administra-
tivo, 145-6).
2.2. Problemas para la aplicacin o imple-
mentacin de la legislacin que reglamenta
el SGSSS
Asociado a lo anterior, los entrevistados exponen
la existencia de un gran nmero de normas que
reglamentan el SGSSS, situacin denominada por
ellos como sobreproduccin normativa. Segn
algunos actores consultados, este fenmeno es
atribuido a la existencia de mltiples entidades con
funcin normativa en el sector, as como a la poca
capacidad de las normas para resolver las necesi-
dades en salud de la poblacin, lo que obliga la
creacin de nuevas normas que intenten corregir
las omisiones o ambigedades de las anteriores.
As, los actores se ven enfrentados, no slo a una
multiplicidad de normas, sino tambin a los cam-
bios frecuentes de las mismas:
El regulador del sistema, que es el Ministerio y el
Concejo de Seguridad Social, cuando se dan cuenta
de que han hecho algo mal lo quieren cambiar con
una nueva norma (P. Administrativo, 140-5).
Todos los meses sale una norma nueva: primero
la Ley 100. Despus de la Ley 100 vamos en ms
de 300 acuerdos, y cada acuerdo modifca otro
acuerdo y as, la Superintendencia tiene sus
propias resoluciones, el gobierno a travs del Mi-
nisterio de la Proteccin Social saca otras cosas y
el Concejo Nacional de Seguridad Social otras (P.
Clnico, 116-12).
La sobreproduccin normativa y las conti-
nuas innovaciones en la reglamentacin, generan
en los actores la percepcin de que la legislacin
del sistema es confusa, incomprensible y de dif-
cil conocimiento. Estas difcultades, de acuerdo
con los participantes, limitan el cumplimiento de
la legislacin e implican prdidas en inversiones
en procesos administrativos y mayores costos por
nuevos procesos de capacitacin al personal:
Existe una gran proliferacin de normas en el siste-
ma, creo que resulta muy difcil a la comunidad
en general enfrentarse a esa maraa normativa que
existe (Usuario, 105-9).
Debido a la gran cantidad de normas que hay en
nuestro pas, hemos tenido que estar pendientes
de ese entorno reglamentario y normativo para
poder orientar la institucin, entonces, cuando
nosotros estamos en la ruta de conseguir una meta,
nos cambian las reglas de juego. La nueva norma-
tividad hace que nosotros tengamos que retroce-
der, y eso hace que nosotros nos demoremos para
la consecucin de algunos objetivos estratgicos
para la institucin (P. Administrativo, 145-5).
Adicionalmente, los profesionales de la sa-
lud entrevistados manifestan que la legislacin
del sistema les ofrece algn grado de certidum-
bre en su actuar, pero tambin les genera contra-
dicciones con su misin como agentes de salud,
por lo cual se encuentran en una posicin ambi-
valente frente a sta. Este fenmeno, sumado al
desconocimiento de la legislacin, desencadena
posiciones de rechazo y resistencia al seguimien-
to de la misma.
Por otro lado, algunos participantes resaltan
que la ambigedad en la legislacin permite di-
ferentes interpretaciones y grados de aplicacin,
o de evasin, de acuerdo con el inters del actor.
Tal es el caso de algunas instituciones de salud
*

que ajustan sus polticas y protocolos de atencin
de acuerdo con la interpretacin que hacen de la
reglamentacin, exigiendo la aplicacin literal de
normas que benefcian sus intereses y siendo fexi-
bles con aquellas que no lo hacen tanto:
Cada EPS interpreta el MAPIPOS (Manual de Ac-
tividades, Intervenciones y Procedimientos del
Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud) a su forma (P. Cl-
nico, 82-8).
Hay instituciones que son dadas a cumplir las nor-
mas, otras no (P. Administrativo, 41-6).
Cada actor ha tratado de interpretar de acuerdo a
los objetivos que tiene, esas palabras tan abiertas
que se dejan en las leyes permiten la interpretacin
de cada uno (P. Administrativo, 86-3).
Somos expertos en tergiversar, siempre inten-
tamos sacarle el mayor provecho econmico a las
cosas (P. Clnico, 51-6).
Desde otra ptica, representantes de las
instituciones de salud manifestan difcultades
para la aplicacin de la legislacin debido a los
requerimientos tcnicos, fnancieros y de talento
humano que, segn ellos, algunas instituciones
no logran cumplir.
La coexistencia de esta problemtica afecta
la aplicacin de las normas, crendose brechas en-
tre los objetivos y contenidos de la legislacin en
salud y la realidad concreta de su aplicacin:
Una cosa son las normas y otra es el actuar diario
(P. Clnico, 148-6).
Hay un gran bache entre lo normado y lo aplicado
(P. Clnico, 115-14).
* Empresas Administradoras de Planes de Benefcios (EAPB) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).
2.3. Infuencia de intereses particulares en la
legislacin
Al igual que para la formulacin, los entrevista-
dos revelan la existencia de intereses particulares
que interferen en la aplicacin de la legislacin
que regula el sistema (Figura 11.1). Estos intereses
provienen de los diferentes actores y propenden,
fundamentalmente, por el benefcio individual o
particular sobre el bienestar colectivo:
Hay intereses desde los tres actores del sistema:
prestador, asegurador y asegurado (P. Adminis-
trativo, 132-6).
Los que ejecutan las normas en salud lo hacen bajo
sus conveniencias personales (P. Clnico, 18-6).
Esta situacin, en consonancia con lo ex-
plicado por algunos participantes, tiene su raz
en la lgica de mercado del sistema, donde se da
prelacin a los intereses fnancieros y de rentabi-
lidad econmica:
Nadie quiere perder, o sea, las ARS no quieren
perder, el gobierno no quiere perder (Usuario,
134-9).
Ninguna entidad est con nimo de prdida (P.
"La gente no importa, el usuario no importa, lo
importante es cmo ganar ms" (P. Administrati-
vo, 91-17).
Estamos en el mercado, en el slvese quien
pueda..., cada quin luchando individualmente (P.
Clnico, 18-6).
En la puesta en marcha (del Sistema de Salud) sa-
len a fote los intereses econmicos por encima de
los del cuidado de la vida y salud de las personas
(P. Clnico, 35-9).
Generalmente los intereses econmicos preva-
lecen ms que la misma salud del paciente o del
usuario (P. Clnico, 141-12).
El afn de lucro ha deformado el espritu de la Ley
(P. Clnico, 51-6).
Esta situacin es tambin favorecida por la
forma de actuar de los entes de control, percibidos
como pasivos y permisivos:
"Yo siento que no hay organismos de control (P.
Los entes reguladores realmente no hacen segui-
miento del cumplimiento de las normas (P. Admi-
nistrativo, 41-5).
Si se aplican o no (las normas) depende de cada
una de las instituciones y de la vigilancia que ejer-
cen sobre sta (P. Clnico, 57-3).
Segn algunos participantes, la bsqueda
exclusiva del benefcio particular de los diferentes
actores trae consecuencias en la accesibilidad a los
servicios de salud y la calidad de la atencin:
Se afecta la calidad, la oportunidad y la atencin
del paciente por pensar en un benefcio propio"(P.
Clnico, 156-6).
"Las instituciones no responden a la necesidad de
los usuarios sino a su propia necesidad" (Usuario,
105-11).
2.4. Problemas para los actores del SGSSS
atribuidos a la legislacin
De acuerdo con los actores indagados, la pro-
blemtica antes mencionada trae consecuencias
negativas para todos los actores del sistema (ver
fgura 11.2). En el caso de los usuarios, los efectos
negativos afectan la accesibilidad a los servicios
de salud y la calidad de la atencin de diferentes
maneras, tales como:
- Se afecta la integralidad de la atencin en sa-
lud dado que se fragmenta, ya sea por la par-
te del cuerpo afectada, como por el nivel de
complejidad de la patologa del paciente:
"A m me parece algo tan complejo, que usted frac-
trese todo el cuerpo, menos las manos, porque ya
no le cubre el Seguro (Usuario, 135-13).
Ahora la normatividad dice que uno tiene que ha-
cer hasta mximo tres superfcies en un diente y
Figura 11.1. Problemas en la legislacin que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
no las cinco que tena todo el diente, ya no se le
puede reconstruir todo el diente, eso ya pasa a otro
nivel, y eso no lo cubre en el caso del rgimen
subsidiado (P. Administrativo,138-8).
Aunque algunos actores opinan que el con-
tenido de los planes de benefcio presenta
niveles adecuados de cobertura en las nece-
sidades de salud, otros participantes opinan
que el contenido de estos planes restringe la
satisfaccin de las necesidades en salud de la
poblacin:
Si el paciente quiere una droguita buena tiene que
comprarla (Usuario, 135-9).
La ley 100 es muy clara, la cobertura es tal cosa, lo
dems tienen que pagarlo del bolsillo de las per-
sonas (P. Administrativo, 110-3).
Las drogas que uno a veces necesita no son las que
uno encuentra en el POS (P. Clnico, 139-2).
Se afecta la oportunidad en la atencin por-
que los trmites derivados de los requisitos le-
gales generan demoras en este proceso:
La excesiva normatividad restringe la oportuni-
dad en la atencin del usuario (P. Administrativo,
72-14).
Primero tengo que cumplir con una cantidad de
normas y le pido muchos parmetros y luego le
pregunto al seor: para qu es que viene?, qu
es lo que tiene el seor? (P. Clnico, 52-7).
Se presentan inequidades en los planes de
benefcios:
La norma misma es inequitativa, es totalmente in-
equitativa, al punto que hay un POS y un POS-ito,
el subsidio parcial (P. Clnico, 116-10).
Para los profesionales de la salud, por otro
lado, estas difcultades obligan a que su saber aca-
dmico se ajuste a la realidad del sistema, ya que
cuando intentan aplicar el conocimiento adqui-
rido en las universidades para el cuidado de sus
pacientes, encuentran que las herramientas que
poseen en la prctica, designadas por las normas,
son diferentes de aquellas aprendidas en la uni-
versidad:
"Es nuestro deber darle al paciente lo que le es de-
bido de acuerdo con el diagnstico que tiene, pero
la norma nos lo impide (P. Clnico, 133-16).
En la universidad le ensean una cosa, pero uno
tiene que llegar ac, volver a retomar y ajustar-
se nicamente a lo que dice la norma (P. Clnico,
139-2).
En este sentido, desde la percepcin de al-
gunos profesionales de la salud entrevistados, aun-
que la aplicacin de las normas brinda proteccin
jurdica en su quehacer y disminuye la inestabili-
dad laboral, les resta importancia en el acto de la
atencin en salud, mecaniza su labor profesional,
lesiona su autonoma al limitar la prescripcin y
afecta su relacin con los pacientes:
Las leyes y las normas actuales del sistema, afec-
tan la autonoma del mdico desde el punto de
vista donde uno est sujeto a lo que ellos digan
(P. Clnico, 63-8).
El paciente queda de lado por tratar de compagi-
nar la decisin con la norma (P. Clnico, 31-8).
Defnitivamente las normas hacen que el mdi-
co, en determinado momento, tenga difcultades
para tomar decisiones inmediatas (P. Administra-
tivo, 145-9).
Estas situaciones llevan a diferentes grados
de insatisfaccin con su quehacer, desarraigo con
la profesin y la sensacin de no ofrecer el mejor
cuidado a su paciente o de no ejercer su profesin
con la calidad sufciente:
Al mdico lo tenemos completamente atado a
una normatividad que en realidad no lleva a nada
positivo...., no se puede manejar a un paciente con
un mdico maniatado (P. Clnico, 111-4).
En este contexto, el profesional puede to-
mar dos caminos. En algunos casos la decisin es
acatar las disposiciones normativas, asumiendo
el menoscabo en su autonoma profesional, la no
atencin y complicacin de los pacientes y la pre-
sencia frecuente de dilemas ticos, como se visua-
liza en estas expresiones de los entrevistados:
Es como el conficto diario: si violo la norma, o
si estoy quitndole el acceso al servicio a alguna
persona, porque uno no puede irse tranquilo:
bueno yo cumpl exegticamente la norma como
dicen los abogados, pero eso me cost que este
seor se muriera (P. Administrativo, 132-4).
Eso es pan de cada da en este sistema: el dilema
tico entre las reglas del sistema y los derechos de
las personas (Usuario, 105-6).
En algunos casos la norma no me permite darle al
paciente lo que l necesita..., al paciente no le doy
la atencin que s que l requiere y eso me genera
un conficto tico (P. Clnico, 31-9).
Pero en otros, se opta por incumplir lo dic-
tado en la norma en pos de brindar la atencin
indicada al paciente, como los expresaron otros:
A veces para ayudar al paciente nos toca saltarnos
las normas (P. Clnico, 39-15).
Procuro manejarlo (al paciente) dentro de los lmi-
tes adecuados, dentro de la norma, pero si necesito
salirme de la norma yo lo hago (P. Clnico, 51-3).
Todos los profesionales de la salud debieran po-
ner por encima de toda esta reglamentacin, que
fnalmente defende unas mercancas, unas ganan-
cias de otra gente, debieran poner por encima sus
valores ticos (Usuario, 105-6).
Aunque esta ltima situacin ponga en
riesgo la seguridad jurdica del profesional, como
lo expres otro entrevistado:
Estoy dispuesta a asumir las consecuencias que
se vengan por actuar ticamente para tratar de
cambiar el medio (P. Clnico, 59-7).
He puesto en riesgo mi propia seguridad jurdica
ante la decisin del bienestar o de la salud de la
gente (P. Administrativo, 132-4).
Figura 11.2. Consecuencias de los problemas de la legislacin del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Por otro lado, para las instituciones de salud,
la reglamentacin determina su funcionamiento y
sostenibilidad en el mercado, ya que enmarca los
mecanismos de contratacin, las formas de pago
y el fujo de recursos, por tanto, cualquier varia-
cin en la legislacin trae un importante efecto
en su sostenibilidad. Sin embargo, las difcultades
en la formulacin y aplicacin de las normas, y la
participacin de diferentes intereses en este pro-
ceso, generan una atmsfera de desconfanza en
el sistema:
Una de las cosas que me preocupa del sector salud
es la inestabilidad jurdica para uno hacer inversio-
nes a largo plazo (P. Administrativo, 93-7).
No tenemos mayor seguridad con este cambio
de normas que hay en Colombia (P. Administra-
tivo, 91-7).
El panorama antes descrito ofrece a las ins-
tituciones de salud inseguridad e inestabilidad,
poniendo en riesgo su sobrevivencia y la recu-
peracin de su inversin. Como respuesta a esto
fortalecen la capacidad de contratacin, donde el
buen conocimiento de las normas aumenta la po-
tencialidad en la negociacin, mientras que, para-
lelamente, delimitan estrechamente los servicios a
ofrecer, acudiendo a la aplicacin literal de normas
que defnen los planes de benefcios (POS):
"No se da ni un derecho ms, ni se da uno menos,
es a lo que tiene derecho" (P. Administrativo, 8-3).
Frente a estos hallazgos, no se presenta
consenso entre todos los actores participantes, ya
que para algunos las consecuencias negativas de
la legislacin estn relacionadas con las diferentes
problemticas en la implementacin, dado que
la legislacin, en su origen y formulacin, busca
garantizar la calidad de la atencin, la accesibili-
dad a los servicios y el adecuado funcionamiento
del sistema. Los siguientes cdigos ilustran este
concepto:
"La norma no es mala, lo que le ha hecho dao
a la norma es la intermediacin" (P. Administrati-
vo, 97-8).
Si se cumpliera la norma habra servicios para to-
dos (P. Clnico, 104-14).
Colombia no necesita ms leyes, Colombia lo que
necesita es hacer cumplir las normas que ya estn"
No obstante, para otros entrevistados, los
efectos desfavorables de la reglamentacin tie-
nen su origen desde su formulacin y en la im-
plementacin del actual Sistema de Salud con la
Ley 100.
"Por la ley 100 la salud se maneja desde el punto
de vista empresarial y con un gran nfasis en el
rendimiento monetario" (P. Clnico, 99-2).
Se ha distorsionado que la salud es un derecho
humano y un derecho fundamental" (P. Clnico,
96-7).
Hay una contradiccin entre lo que es la parte f-
losfca del amparo a los derechos fundamentales
en la Constitucin y en los pactos internacionales y
lo que es la reglamentacin; en la reglamentacin
todo eso se ha restringido (Usuario, 105-10).
3. Discusin
A la luz de los hallazgos descritos, se puede apre-
ciar una serie de aspectos que afectan los procesos
de formulacin e implementacin de la legisla-
cin que reglamenta el sistema de salud colom-
biano, los cuales impactan, de forma negativa, los
principios del mismo sistema y la garanta de los
derechos constitucionales,
ejerciendo un efecto
La Ley 100 est fundamentada flosfcamente en los principios de efciencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad
y participacin (Artculo 2),
1
los cuales propenden por la garanta del derecho a la salud, el cual, en la Constitucin Poltica
de 1991, fguraba en los Artculos 48 y 49 como derechos a la seguridad social y al servicio pblico de la salud
20
y que luego
fue elevado al carcter de derecho fundamental por la Corte Constitucional (ver captulo 2: Marco Conceptual).
negativo en la efcacia de la legislacin ante las
necesidades en salud de la poblacin.
La escasa participacin de los profesionales
de la salud y de los usuarios en la formulacin de la
Ley 100 y la legislacin que la reglamenta, ha sido
descrita, entre otros, por la Academia Nacional de
Medicina de Colombia en 1999
9
y el Primer Con-
greso Nacional por la Salud, realizado en 2001.
10
Esta situacin se asocia al hecho de que la regla-
mentacin del sistema es formulada de manera
aislada de los contextos local y regional, descono-
ciendo las diversas concepciones culturales acer-
ca del proceso salud-enfermedad y las diferentes
maneras como se manifestan los determinantes
de la salud en las distintas regiones del pas, como
lo mencionan Gutirrez y Gutirrez
11
y el Primer
Congreso Nacional por la Salud.
10
A lo anterior, se
suma la variedad de intereses de los encargados
de la toma de decisiones y la formulacin de nor-
mas y polticas, quienes, como ha sido evidenciado
en la literatura internacional, pueden tener inten-
cionalidades diferentes a las orientaciones que
brinda el conocimiento cientfco
12
y el bienestar
colectivo, posibilitando la ocurrencia de confictos
de intereses, dadas las diferentes posiciones pol-
ticas y econmicas en juego
13,14,15
(ver captulo 12:
Axiologa del SGSSS).
La confuencia de estas circunstancias en
el sistema de salud colombiano da pie a que la
legislacin que lo enmarca tenga algunas contra-
dicciones, dado que en ocasiones, persigue obje-
tivos centrados en la salud y el bienestar, pero en
otras, busca propsitos que distan del bienestar
colectivo y la salud de la poblacin general. Lo
anterior se manifesta en la existencia de normas
que fragmentan acciones que deberan ser com-
plementarias o, en otros casos, la presencia de lo
que Mnica Bolis denomina vacos regulatorios
-la ausencia de responsabilidades claramente
identifcables frente a la atencin de algunos pro-
blemas de salud-,
8
lo que redunda en difcultades
para responder a las exigencias en materia de
salud de la poblacin, ya sea por resolver nula o
parcialmente sus necesidades, como lo expone
De Brigard Prez
16
y Gutirrez y Gutirrez;
11
o por
dar mayor proteccin al benefcio particular sobre
el colectivo y a la rentabilidad fnanciera sobre la
responsabilidad social, como lo han expresado
Jaramillo y otros autores ms.
9,10,17
Este panorama dista del llamado que en di-
versas ocasiones han hecho la Organizacin Mun-
dial de la Salud y la comunidad internacional para
el diseo de polticas pblicas saludables,
8,18,19
as
como de los Principios amparados en la Constitu-
cin Poltica de Colombia de 1991,
20
la cual dicta
que debe primar la dignidad humana (Artculo 1)
y el inters general sobre el particular (Artculo 58);
adems que establece la responsabilidad estatal
de favorecer la participacin de todos en las es-
feras decisorias que, en este caso particular, sera
la participacin de la comunidad de usuarios y
el personal de salud en las decisiones del sector
(Artculo 2).
Por otro lado, la exigencia hecha a las insti-
tuciones y personas residentes en zonas apartadas
del pas para la aplicacin de normas que fueron
diseadas sin contemplar sus particularidades
y contextos, va en contrava del Artculo 1 de la
Constitucin Poltica de 1991, en el cual se esta-
blece la descentralizacin y la autonoma territorial
como principios del Estado Social de Derecho.
20
Otro de los problemas destacados en la im-
plementacin y aplicacin de la legislacin que re-
glamenta el SGSSS es la sobreproduccin normati-
va, situacin evidenciada por el peridico El Pulso
en el 2002, cuando denunci la existencia de ms
de 2500 normas que regulaban el sistema.
21
Este
fenmeno se presenta como manifestacin de las
difcultades en la formulacin de la legislacin y,
adicionalmente, por la modalidad de ejercicio del
control que utilizan los organismos reguladores
del sistema (ver captulo 10: Sistema de Vigilancia
y Control del SGSSS), quienes, de acuerdo con Ruiz
Gmez, actan de manera descoordinada y con
grandes falencias en los sistemas de informacin,
tendiendo a elaborar, de manera reactiva, normas
como respuesta a los problemas que surgen en
el desarrollo del sistema.
5
Como efecto de la so-
breproduccin normativa, se afecta la capacidad
de los actores (en especial usuarios y personal de
la salud), para conocerla, comprenderla y as apli-
carla correctamente. En este sentido, se aprecia
una grave contradiccin en la legislacin, en la
cual se presentan, a la vez, los fenmenos de la
sobreproduccin normativa y los vacos o lagu-
nas normativas para establecer responsabilidades
o establecer garantas, pues mientras que se so-
breproduce para la operatividad del sistema, ge-
nerando confusin y cargas a los operadores, en
las altas esferas directivas del sistema escasea la
regulacin sobre su responsabilidad. Esta situacin
puede estar asociada al hecho que la sobrepro-
duccin normativa se haga con el fn de generar
vacos o servir como distraccin para no aplicar
las normas que deben orientar el sistema, como
son los principios constitucionales y legales. Fren-
te a esto es necesario traer los planteamientos de
Botero Uribe, quien recomienda que los cdigos
y las leyes deben ser muy breves y concisos en lo
relativo a normas, para ser densos y profundos en
lo atinente a principios.
22
Adicionalmente, la falta de precisin y de
criterios unifcadores en algunas reglamentacio-
nes permite, como lo menciona Garca Serrano,
interpretaciones caprichosas,
23
o sea, orientadas
por el nimo de benefcio particular por encima
del bienestar general, as, en algunos casos, se
pueda, con estas interpretaciones, afectar la colec-
tividad. Estas interpretaciones, segn la Academia
Nacional de Medicina y los entrevistados, estn
orientadas por intereses econmicos o polticos
particulares,
9
lo que, asociado a la evasin de las
responsabilidades de control de los funcionarios
de organismos rectores del sistema,
10
(ver captulo
10: Sistema de Vigilancia y Control del SGSSS), ge-
neran un contexto regulatorio del sistema donde
se da la coexistencia de la dualidad: preeminencia
de la norma vs. primaca de intereses particulares
sobre la norma. Asunto que va en contrava del
carcter universal de la legislacin, contemplado
en el Artculo 4 de la Constitucin Poltica de Co-
lombia de 1991.
20
La anterior situacin es favorecida por el
ingreso de valores neoliberales al sistema, donde
predomina la retraccin estatal y sus funciones re-
gulatorias y distributivas en favor de la propiedad
privada, los principios de mercado y el individua-
lismo,
24
lo que estimula la expansin del inters
particular sobre el colectivo. Igualmente, las infrac-
ciones a las prcticas de poder pblico (ver captu-
lo 10: Sistema de Vigilancia y Control del SGSSS) y
las difcultades para la aprehensin de las normas
por la sobreproduccin normativa, son otras si-
tuaciones que facilitan las interpretaciones de la
legislacin a benefcio particular, sobre los intere-
ses constitucionales y de la colectividad.
La infuencia de la legislacin en las deci-
siones de los trabajadores de la salud est def-
nida por la funcin soporte-frontera, ya que la
norma es el marco general para la accin en el
sistema, pero tambin la frontera para el hacer en
el mismo, limitando la prctica del acto mdico y
las decisiones del personal de salud a lo que est
contemplado en ella. De sta manera, la legisla-
cin infuye en la autonoma de los profesionales
de la salud, la cual se expresa en sus decisiones y
en su prescripcin.
Dado que el personal de la salud, a travs
de su decisin y de la formulacin que hace al pa-
ciente, es quien defne el gasto de la atencin,
25

las instituciones buscan ejercer el control sobre
la funcin soporte-frontera, ya que quien tenga
poder sobre esta funcin actuar sobre el acto
mdico y podr controlar, en favor de sus inte-
reses, al ordenador del gasto. Este fenmeno ha
sido evidenciado de manera similar, aunque con
otro tipo de actores, en los Estados Unidos, don-
de en una gran variedad de artculos cientfcos y
editoriales de revistas mdicas se ha presentado
la discusin frente a la presin que importantes
industrias farmacuticas ejercen sobre la prescrip-
cin del profesional de la salud en pos de favorecer
sus intereses.
26,27,28,29
As, la bsqueda por intervenir en la funcin
soporte-frontera y la defensa del inters particu-
lar determinan la forma de relacionarse entre los
actores del sistema (ver Captulo 9), la cual est
determinada por las potencialidades de cada actor
para tener el conocimiento y manejo de la legis-
lacin, por el capital econmico que lo respalde
y por la cercana con las esferas de toma de deci-
sin, donde, segn Ruiz-Gmez y el Programa de
Apoyo a la Reforma de Salud del Ministerio de la
Proteccin Social, entre otros, las aseguradoras
tienen una mayor capacidad de infuencia en la
funcin reguladora del Estado (formulacin de la
legislacin).
5,30
Como resultado de esto, algunas prestado-
ras y aseguradoras se valen de presiones laborales
para infuir sobre los trabajadores de la salud, en
especial el personal clnico, quienes se ven some-
tidos al dilema Estabilidad Laboral vs. Principios
ticos, vindose obligados a dar prioridad a nor-
mas regulares sobre los principios constituciona-
les y a las normas administrativas sobre los valores
de la profesin, sufriendo as, un menoscabo en la
autonoma, la tica, la satisfaccin laboral y la ca-
pacidad resolutiva ante las necesidades en salud
de la poblacin (ver captulos 7 y 8: Condiciones
laborales y Autonoma del Personal de Salud).
Pasando a otro punto, los usuarios perciben
las normas del sistema fundamentalmente por los
efectos de stas sobre su derecho a la salud, los
cuales, como consecuencia de los problemas en la
formulacin, la aplicacin y la infuencia de actores
con intereses particulares, no logran satisfacer sus
necesidades en este campo, perdindose el con-
tenido social y colectivo del derecho a la salud.
Estas difcultades son ahondadas por la limitada
capacidad de los usuarios para exigir la protec-
cin de sus derechos, debido a la complejidad de
la legislacin, la ausencia en la participacin en la
elaboracin de las polticas en salud
31
y la descon-
textualizacin de las mismas.
Una manifestacin de la no corresponden-
cia de la norma con las necesidades en salud de
la poblacin se ubica en falta de integridad en
las actividades necesarias para la atencin de los
pacientes,
9,11,17
lo cual se debe a la fragmentacin
de la atencin en los diferentes niveles y tipos de
servicios (laboratorio, imagenologa, farmacia, hos-
pitalizacin, etc.), ocurriendo, en ocasiones, que
la atencin a la poblacin pobre, sin subsidio a la
demanda, est bajo responsabilidad de diferentes
entidades. En otros casos, a las aseguradoras del
rgimen subsidiado o del contributivo les es per-
mitido contratar los servicios en diferentes sitios,
obligando al afliado a recorrer una serie de Insti-
tuciones Prestadoras de Servicios de Salud para
completar su proceso de atencin. Esta situacin
tambin deteriora la relacin entre los pacientes
y el personal de la salud, y entre el paciente y los
servicios de salud, ya que la persona se siente sola
frente a un sistema de salud complejo y que en
pocas ocasiones responde a sus necesidades de
salud reales (ver captulos 5 y 6: Calidad y Relacin
pacientes - personal de salud).
En segundo lugar, y de la mano con el pun-
to anterior, los planes de benefcios (POS y POS-S)
no slo fragmentan la atencin en salud sino que
tambin fragmentan al ser humano y su proce-
so salud-enfermedad. Dentro de estos planes de
benefcios, asunto especialmente crtico en el r-
gimen subsidiado, no estn contempladas todas
las fases de los procesos mrbidos, ni tampoco se
consideran todas las opciones teraputicas para
algunas patologas, cubrindose solo la atencin
quirrgica, o incluyendo la hospitalizacin en Uni-
dades de Cuidados Intensivos (UCI) pero no las
Unidades de Cuidados Especiales (UCE), cuando
el paciente se ha recuperado y no hoy criterios cl-
nicos para continuar en cuidados intensivos. (ver
captulo 4: Acceso y 5: Calidad).
4. Conclusiones
Esta sntesis de las principales problemticas frente
a la legislacin que reglamenta el sistema plantea
un panorama donde la regulacin en salud pier-
de legitimidad y aplicabilidad para los actores,
allanndose el terreno para la ilegalidad y la bs-
queda del benefcio particular sobre el colectivo.
As, la legislacin decae en su fnalidad de regla-
mentar el sistema de salud para convertirse en un
instrumento impuesto por los grupos con mayor
fuerza econmica para imponer su dinmica, lo
que, fnalmente, se convierte en una barrera para
la garanta del derecho fundamental a la salud y a
la seguridad social de los colombianos.
Como respuesta a lo planteado, se requie-
re que la sociedad y el Gobierno den un viraje en
favor de la preservacin de los valores constitucio-
nales, siguiendo las recomendaciones de Botero
Uribe,
22
quien plantea que el derecho no puede
seguir siendo un instrumento de enriquecimiento
de unos y de despojo de la mayora. Para esto, es
necesario un redireccionamiento de las polticas
pblicas y de la legislacin en general, en funcin
del mejoramiento de las condiciones de vida y
bienestar, estableciendo mecanismos para la for-
mulacin de normas donde se exprese de manera
clara las responsabilidades de los actores, evitando
as las diferentes interpretaciones y dando cabida
a la participacin social y a los profesionales de la
salud en su construccin.
Referencias
Congreso; 1993.
diciembre 21, por la cual se dictan normas orgnicas en
materia de recursos y competencias, de conformidad
con los artculos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01
de 2001) de la Constitucin Poltica y se dictan otras dis-
posiciones para organizar la prestacin de los servicios
de educacin y salud, entre otros. Bogot: El Congreso;
2001.
3 Colombia. Ministerio de Gobierno. Decreto 1259 de 1994,
junio 20, por el cual se reestructura la Superintendencia
Nacional de Salud. Bogot: El Ministerio; 1994.
enero 9, por la cual se hacen algunas modifcaciones
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se
dictan otras disposiciones. Bogot: El Congreso; 2007.
5 Ruiz Gmez F. Mapa estratgico de intereses actores en
los recursos humanos en Colombia. Bogot: Proyecto
Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento
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Pblica 2006; 8 (2): p.128-140.
1. Introduccin
La teora de los valores, tambin llamada axiolo-
ga, es la rama de la flosofa que se ocupa de la
naturaleza de los valores y de qu tipo de cosas
tienen valor. En una acepcin lata, la teora de los
valores se ocupa de todas las formas de los valores,
de valores estticos, como la belleza y la fealdad,
de valores ticos, como bueno, malo, obligacin,
virtud y vicio, y de valores epistmicos, como
justifcado e injustifcado. En una acepcin ms
restringida, la teora de los valores se ocupa de lo
intrnsecamente valioso y deseable por s mismo y
de los conceptos relacionados de valor instrumen-
tal, inherente y contributivo. Cuando se entiende
en sentido amplio, el estudio de la tica puede
considerarse como una rama de la teora de los
valores, pero cuando se entiende en un sentido
ms restringido puede entenderse que la teora
de los valores es una rama de la tica.
1
Respecto de los valores, siempre se ha iden-
tifcado como caracterstica fundamental su pola-
ridad, porque no son entidades indiferentes como
las otras realidades. Al valor de la belleza se con-
trapone siempre el de la fealdad; al de la bondad,
el de la maldad () La polaridad de los valores es
el desdoblamiento de cada cosa valente en un
aspecto positivo y un aspecto negativo. El aspec-
to negativo es llamado frecuentemente disvalor.
2
Dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, la valoracin es el refejo subje-
tivo de la signifcacin socialmente positiva de la
actividad mdica para satisfacer las necesidades
de salud de la poblacin en relacin estrecha con
los intereses, concepcin del mundo y fnes del
mdico.
3
El componente valorativo siempre ha esta-
do presente en la actividad del profesional de la
salud, tal como lo evidencia la historia de la medici-
na. En la antigedad los mdico-flsofos juzgaban
la enfermedad como desviacin de la norma y la
salud como equilibrio, armona o isonoma de las
fuerzas de lo hmedo, lo seco, lo fro, lo caliente,
etc. Posteriormente la medicina, notablemente
infuenciada por la flosofa positivista, se inclina
hacia lo concreto y observable, centrndose en los
procesos biolgicos del organismo. Actualmente,
la Biotica estudia los valores humanos relacio-
nados con la vida y la salud. La axiologa mdica
es una disciplina que sistematiza los valores que
fundamentan la actividad mdica, a partir de una
sntesis del saber, integradora de lo cientfco (inter-
conexin de las ciencias mdicas), lo tico (regula-
AXIOLOGA DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
Andrs Armando Ramrez G.
Gloria Molina M.
Captulo 12
cin de la relacin mdico-paciente-comunidad) y
lo cultural-valorativo (signifcacin de la actividad
mdica para la sociedad).
4
Cuando nos referimos a la axiologa del Sis-
tema de Seguridad Social en Salud, se evidencia
determinada por un ethos empresarial y no sani-
tario. La nocin de Ethos Sanitario se enmarca en
la macrobiotica; esta perspectiva de calidad de
vida expresa el constante esfuerzo individual y co-
munitario por alcanzar y mantener la salud.
5
Ethos
es considerado como una segunda naturaleza,
puesto que se trata de un conjunto armnico de
hbitos en virtud de los cuales determinado grupo
de personas, circunscrito en un ambiente o po-
ca concreta, se apropia y construye una identidad
dinmica, cualitativa, colectiva y diferenciada; al
mismo tiempo, modifca paulatinamente su pro-
pio carcter o naturaleza como seres individuales
y sociales.
6
La realidad del Sistema de Seguridad Social
en Salud no es ajena a la valoracin, como parte
de las acciones, de las obras y la existencia del
hombre; se puede predicar, del correspondiente
sistema de salud colombiano, valores o antivalores.
Muestra de ello es que el mismo orden jurdico y
en particular el sistema de salud, estn integra-
dos por normas que resaltan valores tales como
la justicia, la solidaridad, la igualdad y la dignidad.
En consecuencia, los entrevistados, a partir de su
experiencia como profesionales de la salud, dieron
un signifcado axiolgico o valorativo al sistema
de salud, que es lo que se expresa en el presente
captulo.
En la axiologa del Sistema de Seguridad
Social en Salud colombiano se evidenci una pre-
valencia de los criterios axiolgicos empresariales,
alejada de los valores que propenden las normas
que determinan el sistema (Constitucin Poltica y
Ley 100 de 1993), lo cual genera repercusiones en
la funcionalidad del rgimen de salud, pues el fn
primordial lo confgura la rentabilidad fnanciera,
pasando a un segundo lugar la atencin de las ne-
cesidades de las personas y la comunidad a travs
de la prestacin de los servicios de salud.
Aunque en varios aspectos prevalecen los
valores, se observ un predominio del aspecto
negativo de estos, esto es, de disvalores, entre los
cuales se identifcaron principalmente el descono-
cimiento del valor de la dignidad humana, convir-
tindose el individuo en medio y no en fn para la
consecucin de los intereses utilitaristas por par-
te de las entidades administradoras, se evidenci
tambin un trato discriminatorio e inequitativo
frente a la poblacin, en un servicio que debera ser
universal. Se desarrollan prcticas deshonestas por
parte de los actores, se desconoce la solidaridad
como valor del Estado Social de Derecho y del Sis-
tema de Seguridad Social; impera la desconfanza
entre los diversos actores (Estado, administrador,
prestador, usuario) y se afecta la autonoma del
profesional de la salud desde el Estado, las polticas
institucionales y la relacin mdico-paciente.
En relacin con la dignidad humana, hay
que comprender que sta es adems de un enun-
ciado normativo bsico del Estado Social de Dere-
cho Colombiano (Art. 1 Constitucin Poltica), un
valor, principio y derecho fundamental. Al respecto
estableci la Corte Constitucional: Al tener como
punto de vista el objeto de proteccin del enunciado
normativo dignidad humana, la Sala ha identif-
cado a lo largo de la jurisprudencia de la Corte, tres
lineamientos claros y diferenciables: (i) La dignidad
humana entendida como autonoma o como po-
sibilidad de disear un plan vital y de determinarse
segn sus caractersticas (vivir como quiera). (ii) La
dignidad humana entendida como ciertas condicio-
nes materiales concretas de existencia (vivir bien). Y
(iii) la dignidad humana entendida como intangibi-
lidad de los bienes no patrimoniales, integridad fsica
e integridad moral (vivir sin humillaciones).
De otro lado, al tener como punto de vista la
funcionalidad, del enunciado normativo dignidad
humana, la Sala ha identifcado tres lineamientos:
(i) la dignidad humana entendida como principio
197 Axiologa del sistema general de seguridad social en salud colombiano
fundante del ordenamiento jurdico y por tanto del
Estado, y en este sentido la dignidad como valor. (ii) La
dignidad humana entendida como principio consti-
tucional. Y (iii) la dignidad humana entendida como
derecho fundamental autnomo.
7
De lo anterior se puede deducir claramente
la relacin entre la dignidad humana y la salud, en
primer lugar porque la salud constituye una de las
condiciones materiales de existencia para que el
individuo pueda vivir bien; en segundo lugar por-
que hace parte de la integridad fsica y moral de la
persona, en tercer lugar porque es un derecho en
inminente relacin con la dignidad, tanto as que
cuando hay una vinculacin entre estos derechos,
la salud es tutelable por conexidad con la dignidad
(derecho fundamental).
La justicia en el Estado Social de Derecho
se defne, no como libertad contractual ni como
igualdad social, sino como bienestar colectivo. Sur-
ge del socialismo de los pases occidentales que
mezclan liberalismo y Estado social. Los derechos
de segunda generacin, econmicos, sociales,
culturales y la asistencia sanitaria, derechos posi-
tivos que deben ser practicados por el Estado. El
derecho a la asistencia sanitaria tiene como valor
moral gua el principio de igualdad y es exigible en
justicia. La salud deja de ser un problema privado y
pasa a ser asunto pblico, con seguros obligatorios
de enfermedad.
8
Contrario a lo que se describe, los
datos mostraron grandes inequidades que gene-
ran desigualdad social al perseguirse ms el inters
individual que el bienestar colectivo.
La honestidad es el valor que mueve al
hombre a actuar con rectitud, honradez y veraci-
dad en todos y cada uno de los actos de la vida,
a proceder de acuerdo con reglas y valores acep-
tados por la sociedad como buenos principios.
9

Valor que en la investigacin se evidenci que era
desconocido por los actores del sistema, al realizar
prcticas alejadas de los principios, valores y nor-
mas que orientan el sistema; por ejemplo cuando
el personal de salud pierde de vista que el inters
primario es el bienestar de su paciente, privile-
giando intereses personales o institucionales que
le pueden reportar ventajas, como regalos, viajes
o subvenciones (incentivos perversos), proceder
que desconoce el valor de la honestidad y la inte-
gridad profesional.
La Constitucin Poltica, en su Art. primero, y
la Ley 100 de 1993, en su Art. segundo, establecen
el valor y principio de la solidaridad, valor funda-
mental del Estado y criterio orientador del Sistema
de Seguridad Social. Sobre dicho valor ha estable-
cido la Corte Constitucional: El principio de solida-
ridad atena el rigor abstracto del principio de igual-
dad liberal, segn el cual las personas son iguales ante
la ley y slo ante la ley. Mientras en el Estado liberal
clsico se apelaba a los sentimientos de fraternidad
de las personas ms pudientes econmicamente, en
el Estado Social de Derecho la desigualdad material
se enfrenta acudiendo al principio normativo de la
solidaridad, el cual sirve para defnir la dimensin de
las cargas pblicas que cada persona debe soportar
y, en trminos generales, para aplicar el principio de
la igualdad.
El constituyente de 1991 quiso superar la
concepcin tradicional del principio de solidaridad
entendido como postulado tico, en benefcio de una
concepcin normativa y vinculante. As lo manifest
el constituyente: Nuestra opcin es por un Estado
social, en sentido estricto, y que como tal no acta
obedeciendo los dictados de la benefcencia y de la
caridad sino como respuesta a los ms elementales
derechos de los ciudadanos. Un Estado como agente
de justicia social`.
El principio de solidaridad irradia todo el orden
jurdico y se manifesta en numerosas instituciones y
principios constitucionales. Es el caso del postulado
que establece la funcin social de la empresa (C.P.C.
1991. Art. 333).
En materia de seguridad social, la alusin
constitucional al principio de solidaridad es directa y
explcita en el Artculo 48 de la C.P.C. 1991. All se con-
sagra que la seguridad social es un servicio pblico
de carcter obligatorio, sujeto a los principios de ef-
ciencia, universalidad y solidaridad
La solidaridad es un principio que no pue-
de ser entendido a cabalidad con independencia del
concepto de efectividad de los derechos fundamen-
tales. En efecto, ambos postulados constitucionales
obran en aquellas circunstancias en las cuales la apli-
cacin del sistema legal de derechos y obligaciones
resulta disfuncional en relacin con la proteccin de
los derechos fundamentales
En el Estado Social de Derecho no basta con
que las normas se cumplan; es necesario, adems,
que su cumplimiento coincida con la realizacin de
principios y valores constitucionales.
10
El principio de solidaridad, se activa y se
torna vinculante para las personas e instituciones,
cuando de por medio estn la salud y la vida de los
individuos, sobre todo de aquellos que se encuentran
en estado de debilidad manifesta.
11
La salud es uno de aquellos bienes que
por su carcter inherente a la existencia digna de los
hombres, se encuentra protegido, especialmente en
las personas que por su condicin econmica, fsica
o mental se hallen en circunstancias de debilidad
manifiesta. Este derecho, as entendido, busca el
aseguramiento del fundamental derecho a la vida,
por lo cual, su naturaleza asistencial impone un tra-
tamiento prioritario y preferencial por parte del po-
der pblico y el legislador, con miras a su proteccin
efectiva....
12
A pesar de ser un principio democrtico y
cvico que presupone la igualdad, los participantes
en la investigacin identifcaron la falta de apli-
cacin real de este valor en el sistema de salud
colombiano.
La confanza es la esperanza frme que se
tiene en alguien o en algo,
13
es un elemento esen-
cial en las relaciones sociales para poder cons-
truir proyectos en comn. Ante la prevalencia del
inters personal y la bsqueda del rendimiento
fnanciero como fn del sistema, los actores, prin-
cipalmente los usuarios, pierden la confanza en
los administradores y prestadores de los servicios
de salud.
Otro principio y valor de la atencin en salud
es la autonoma. La autonoma hace referencia a
la libertad que tiene una persona para establecer
sus normas personales de conducta, es decir, la
facultad para gobernarse a s misma, basada en
su propio sistema de valores y principios. La pala-
bra deriva del griego autos, que signifca "mismo"
y nomos, que signifca "regla", "gobierno", "ley"; es
decir, expresa autogobierno, sin constricciones de
ningn tipo. La persona autnoma determina por
s misma el curso de sus acciones de acuerdo con
un plan escogido por ella misma.
14
La autonoma
del profesional se refere a la posibilidad de que
ste haga uso de su juicio basado en su formacin
tica, su conocimiento y en la informacin tc-
nico-cientfca disponible para tomar decisiones
pertinentes en busca de solucionar un problema
de salud del paciente o la comunidad.
Esa autonoma del profesional de la salud
se ve altamente coartada, tanto desde lo norma-
tivo y lo institucional, como de la misma relacin
con el usuario.
La relacin personal de salud-paciente, ha
sido defnida como una relacin interpersonal de
tipo profesional que sirve de base a la gestin de
salud. Se trata de una relacin donde se presta un
servicio de alta signifcacin, por ser la salud una de
las ms preciadas aspiraciones del ser humano y a
diferencia de las relaciones interpersonales condi-
cionales, la situacin profesional ms frecuente es
la entrega total, sin aspirar a reciprocidad alguna
en los aspectos sealados.
15
2. Hallazgos
2.1. Predominio del ethos empresarial sobre la
salud como derecho
El contexto descrito por los entrevistados, devela
unas circunstancias modales, temporales y espa-
ciales en las que se impone la prevalencia del inte-
rs econmico sobre la prestacin del servicio de
salud. Lo anterior fue unnimemente especifcado
por los entrevistados, los cuales establecieron que
lo preponderante en el sistema es lo econmico:
La salud est siendo manejada como tema eco-
nmico, pero de este aspecto es vedado hablar (P.
El sistema de salud se convirti en un negocio y
desde ese punto de vista prima lo fnanciero (P.
Clnico, 31-10).
El manejo de la seguridad social es cuestin de
plata y nada ms (P. Administrativo, 32-12).
A las EPS solo le importan los resultados fnancie-
ros (P. Administrativo, 32-14).
El objeto de la atencin en salud, se centra en lo
econmico (P. Clnico, 63-11).
Esa axiologa economicista tiene repercu-
siones claras, mxime cuando nos referimos a un
servicio pblico fundamental como la salud. Algu-
nas de esas repercusiones son:
Se deteriora la calidad a expensas de la ren-
tabilidad, esto es, prevalece el nimo de lucro
sobre la calidad de la atencin en salud:
El manejo fnanciero restringe mucho la calidad de
la prestacin del servicio (P. Clnico, 35-8).
La IPS tiene que ser rentable y no importa la cali-
dad (P. Clnico, 63-10).
Con la salud como negocio la atencin es muy
regular. El mdico ni siquiera ausculta al paciente
(Usuario, 67-2).
A algunos administrativos solo les interesa la pro-
ductividad econmica y no ofrecer salud (P. Cl-
nico, 51-3).
Se tiene como factor de xito o fracaso la ren-
tabilidad fnanciera que se logre y no el impac-
to en la salud de las personas y la sociedad:
Lo que interesa es el negocio, no la salud de la
gente (P. Administrativo, 168-11).
Las normas del sistema tienen objetivos econmi-
cos ms que de salud (P. Clnico, 09-6).
Salud como negocio y no servicio (Usuario, 07-
1).
S, generalmente los intereses econmicos preva-
lecen ms que la misma salud del paciente usuario
(P. Clnico, 141-12).
La prestacin de servicios se valora desde una
perspectiva efcientista que busca maximizar
la utilidad:
A las EPS slo les importan los resultados econ-
micos (P. Administrativo, 32-7).
Algunos mdicos hacen una consulta en 10 mi-
nutos con la fnalidad de ganar bastante dinero
(P. Clnico, 47-6).
El sistema le resta oportunidad al usuario para que
no le genere costos (P. Clnico, 52-6).
El profesional es medido y considerado valio-
so o til de acuerdo con este ethos empresa-
rial. De esta forma, predominan los criterios
administrativos como la facturacin sobre el
cuidado y la atencin en salud, se contrata a
personas inexpertas por ahorrar costos, el m-
dico es considerado un ordenador del gasto y
como tal debe emprender acciones para aho-
rrar recursos:
Se desfgur el rol de enfermero cuidador para
responder a las necesidades de facturacin (P. Cl-
nico, 50-2).
El mdico experimentado no sirve al sistema por-
que se vuelve costoso (P. Clnico, 52-3).
Tratan de manejar a los mdicos como si fueran
cajeros (P. Clnico, 56-9).
El estilo gerencial orientado a lo econmico hace
que el mdico restrinja las rdenes (P. Clnico, 31-
6).
Como objetos culturales, la axiologa que
estudia los valores no puede ser entendida fuera
del contexto social en el que se desenvuelve. De
esa forma, los entrevistados consideraron que ac-
tualmente la sociedad pasa por una prdida de
valores, caracterizada por la corrupcin:
Hay una inversin de valores, en general y en salud
en la sociedad colombiana (Usuario, 73-13).
Inversin en la escala de valores del Gobierno al
primar la inversin en el conficto armado sobre la
El inters econmico y poltico ha desplazado
a los valores humanos (P. Clnico, 156-15).
La corrupcin en este momento est carcomiendo
la mdula de las instituciones (P. Clnico, 51-7).
2.2. Axiologa preponderantemente negativa
del sistema de salud
Dentro de la polaridad propia de los valores, los
hallazgos muestran un predominio del aspecto
negativo de stos, entre los cuales se identifcaron
principalmente:
2.2.1 Desconocimiento del valor de la Dignidad
Humana
Como ya se ha dicho, en una concepcin utilita-
rista de la salud prevalece lo econmico sobre lo
humano; as lo refejan los siguientes cdigos:
Ya no importa la vida del paciente, ni la calidad de
vida, sino el dinero (P. Clnico, 35-7).
Salen a fote los intereses econmicos por sobre
los del cuidado de la vida y salud de las personas
(P. Clnico, 35-9).
"Yo deca que no encontr ningn gerente de EPS
o ARS que llegara a preguntarme Cules son sus
tasas de mortalidad y cules son sus tasas de infec-
ciones y cules son sus tasas en riesgos y en reinter-
vencin, sino cul es su tarifa?" (P. Clnico, 36-9).
Usuario como objeto de atencin, no como sujeto
con derechos (Usuario, 77-7).
Para el sistema la persona es solo carne, una fuente
de pago (Usuario, 77-7).
En estos momentos el usuario ya dej de ser el
paciente, el ser humano, ya es un factor que pro-
duce dinero (P. Clnico, 116-12).
Como consecuencia de lo anterior, se le da
mayor prioridad a aspectos relacionados con los
costos que a la salud de la persona, as sucede por
ejemplo con el tiempo de consulta, con el sumi-
nistro de medicamentos, con la fragmentacin del
servicio, con la atencin, que slo se da cuando
hay garantas de pago. Respecto de esto vale la
pena resaltar los siguientes cdigos:
Algunas EPS hacen llamado de atencin cuando
el mdico demora ms tiempo con el paciente (P.
Clnico, 47-6).
Hoy en salud dan al paciente lo que se puede dar,
pero no lo que necesita (P. Clnico, 38-11).
El fraccionamiento de la atencin tiene objetivos
econmicos claros de corto plazo, sin importar las
complicaciones clnicas (P. Clnico, 76-3).
Las clnicas pagan comisiones econmicas a los
taxistas que les llevan accidentados de trnsito y
una vez que la IPS privada agota el tope que cu-
bre el SOAT, remiten los pacientes a la red pblica
(Usuario, 105-22 y 23).
2.2.2 Injusticia social y desigualdades en el sistema
de salud
Los entrevistados evidenciaron la presencia de
inequidades y tratos discriminatorios dentro del
Sistema de Salud; muestra de ello son las siguien-
tes expresiones respecto del trato diferencial que
ofrece el Sistema, dependiendo de la capacidad
econmica de la persona:
Los municipios no contratan la atencin para los
pobres ms vulnerables (P. Administrativo, 32-5).
A los pacientes del rgimen subsidiado nadie los
quiere atender porque el Gobierno no paga por su
atencin (P. Administrativo, 33-17).
Las IPS de III nivel dejan de atender a los ms po-
bres porque el Distrito no paga (Usuario, 105-3).
El SGSSS es un sistema excluyente, pues no da
salud para todos por igual; es para algunos pocos
con capacidad de pago (P. Clnico, 12-13).
Las instituciones privadas dan trato discriminatorio
a los pobres (P. Clnico, 15-16).
Las decisiones mdicas se aplazan segn la capa-
cidad de pago (P. Clnico, 130-5).
Igualmente, se hizo referencia a un trato dis-
criminatorio como estrategia en el sector pblico
y privado, donde se da un trato preferencial por
parte del gobierno a las instituciones privadas:
El Estado tiene la intencin deliberada de aca-
bar con todas las instituciones pblicas (Usuario,
105-16).
El abandono del Estado del sector pblico prio-
rizando a la red privada es rechazable (P. Clnico,
16-12).
Se percibi a su vez, por parte de los profe-
sionales de la salud, una falta de regulacin y con-
trol estatal del sistema que garantice la universali-
dad, lo que conlleva al predominio de la voluntad
de los grupos econmicos:
El SGSSS no es universal y genera inequidad (P.
El SGSSS es regido por leyes del mercado y el
Estado se qued corto para vigilarlo (P. Clnico,
78-22).
2.2.3 Prcticas deshonestas de los actores en el
sistema de salud
La contracara del valor de la honestidad es la des-
honestidad, antivalor que se vio refejado en situa-
ciones concretas, tales como:
La manipulacin de informacin del sistema
de seguridad social, debido a que se han uti-
lizado los datos de salud para desinformar a la
poblacin y presentar indicadores contrarios
a la realidad:
Hay contradiccin entre las cifras de asegurados
y la realidad (P. Administrativo, 32-4).
Si a los directivos no les conviene la informacin
de los indicadores de salud pblica, impiden su
difusin (P. Clnico, 47-14).
Se oculta la informacin sobre los benefcios que
tiene el paciente (P. Clnico, 50-6).
Hay una guerra de desinformacin entre el sector
pblico y el privado (P. Clnico, 50-12).
Se violan los derechos por el desconocimiento de
la gente (Usuario, 182-2).
Negacin de los principios que deben impe-
rar en un sistema de salud y al orden jurdico,
ya que la aplicacin del SGSSS se aleja de esos
principios.
Contratar personal que no cumple con los re-
quisitos legales del cargo o permitir el funcio-
namiento de centros de atencin en salud sin
el cumplimiento de los requisitos establecidos
en la ley.
Se contrata a personas con impedimentos legales
(P. Clnico, 154-10).
Falsifcacin de frmas para mostrar afliacio-
nes y ocultar informacin para no afectar la
demanda de los servicios:
Perversin en el sistema: EPS falsifca frmas para
mostrar carnetizacin (P. Clnico, 81-1).
Se oculta informacin sobre riesgos de procedi-
mientos mdicos de reciente aparicin con el fn de
estimular su demanda (P. Administrativo, 110-5).
Incentivos perversos para realizar las remisio-
nes de los usuarios o negar medicamentos in-
cluidos en el POS:
La contratacin por capitacin genera incenti-
vos perversos sobre los prestadores para remitir
inadecuadamente a los pacientes (P. Administra-
tivo, 113-7).
Subsidiar a personas que cuentan con re-
cursos econmicos para estar en el rgimen
contributivo:
Perversin del SISBEN: Asignacin de subsidios a
grandes ganaderos (P. Clnico, 81-1).
Negar medicamentos que estn dentro del
POS:
Hay medicamentos que hasta en el mismo POS
estn y los estn negando (P. Clnico, 108-4).
Se ordenan procedimientos y ayudas diagns-
ticas, no con la fnalidad de brindar atencin en
salud a una necesidad del usuario o de la co-
munidad, sino para incrementar los cobros:
Se ordenan procedimientos y ayudas diagns-
ticas no pertinentes para aumentar los cobros
(P. Clnico, 156-4).
Los usuarios no son ajenos a las conductas
deshonestas y tambin actan contrarian-
do las reglas y valores sociales, como acudir a
prcticas ilegales para acceder a los servicios,
suplantando personas o usando documentos
de identidad de otra persona:
Generacin de conductas delictivas en usuarios
por copagos (Usuario, 69-28).
El usuario que suplanta a otro es corrupto (P. Cl-
nico, 107-17).
Suplantacin de documentos de identidad para
acceder a la salud (P. Administrativo, 110-16).
2.2.4 Falta de solidaridad en la aplicacin del
sistema
Los participantes de la investigacin considera-
ron que al sistema de salud le falta solidaridad,
que no se ha aplicado integralmente; al respecto
afrmaron:
Falta de solidaridad entre los actores del sistema
de salud (P. Clnico, 52-20).
No hay respaldo por parte de los entes superiores
para dar atencin integral a las personas fuera del
plan de benefcios (P. Administrativo, 32-4).
Sentido de competencia y la falta de solidaridad
son valores en la Sociedad Colombiana (Usuario,
73-28).
La solidaridad es un valor nominal y no real en la
Seguridad Social de Colombia (P. Clnico, 73-28).
Falta de solidaridad en el uso racional de los recur-
sos (P. Clnico, 2-7).
2.2.5 Desconfanza entre los actores del sistema
de salud
Como se estableci en la introduccin, la confan-
za es la esperanza frme que se tiene en alguien
o en algo,
16
es un elemento esencial en las rela-
ciones sociales para poder construir proyectos en
comn. Contrario a tal valor, en el sistema impera
su aspecto negativo, la desconfanza entre los di-
versos actores, lo que difculta la construccin de
un verdadero sistema de salud, el cual, como sis-
tema exige una relacin armnica entre las partes
que lo conforman:
No hay confanza en que las entidades guberna-
mentales paguen los servicios (P. Administrativo,
33-17).
La falta de confanza en los profesionales genera
barreras (P. Administrativo, 32-14).
Hay prdida de credibilidad y confanza de usua-
rios en instituciones de salud (Usuario, 73-12).
Hay desconfanza por la calidad tcnica de los
procedimientos entre las regiones del pas (P. Cl-
nico, 125-7).
2.2.6 Carencia de autonoma de los profesionales
de la salud
En el actual sistema de salud, el profesional se
ve afectado por varios condicionamientos a su
autonoma. Se destacaron de forma constante li-
mitaciones a la autonoma del profesional desde
diferentes aspectos:
a) Desde las polticas estatales frente al Sistema
de Salud
Los profesionales de la salud entrevistados
describen un menoscabo en la autonoma pro-
fesional desde la implementacin de la Ley 100
de 1993:
"Lleg la ley 100 y nos envolat la autonoma" (P.
Clnico, 31-2).
Se destacan las presiones provenientes des-
de el soporte normativo del sistema, dadas las res-
tricciones, por ejemplo, en los planes de benefcios
y los manuales de procedimientos. Conforme a lo
anterior los participantes manifestaron:
Las leyes, las normas actuales para el sistema,
afectan la autonoma del mdico desde el punto
de vista que uno est sujeto a lo que ellos digan
(P. Clnico, 63-8).
Limitacin a la autonoma en relacin mdico-pa-
ciente impuesto por el sistema y no por la EPS (P.
La ley 100 limita la autonoma profesional para
decidir (P. Clnico, 94-2).
La norma limita la autonoma para la toma de de-
cisiones (P. Administrativo, 157-5).
b) Desde las polticas institucionales
Dentro del contexto de la relacin insti-
tucinprofesional de la salud, los entrevistados
describieron cmo el profesional de la salud es
controlado por la institucin, limitndose de esa
forma su autonoma para decidir, exigiendo simul-
tneamente mayor productividad y calidad sin las
condiciones necesarias para ello.
En el mbito laboral, los entrevistados ref-
rieron diversas fuentes de vulneracin a su auto-
noma, las cuales provienen tanto de las EPS como
de las IPS. Desde lo institucional se destacan las
presiones frente a la autonoma del profesional
debido a la bsqueda de stas, de rentabilidad
fnanciera, lo que conlleva que por medio de una
agenda oculta se hagan exigencias para contro-
lar al mdico en sus funciones, agenda de la cual
no se deja registro alguno. As mismo, apoyados
en la inestabilidad laboral, la amenaza de despi-
do, la coaccin mediante incentivos, los listados
de prescripciones por mdico, el cargo de glosas
a los mdicos y otro personal de salud, los con-
dicionamientos mediante protocolos y guas de
atencin, hacen que el personal de salud acoja
aquellas normas implcitas que le impiden o coar-
tan las decisiones para dar una atencin adecuada
a la situacin de salud de los usuarios. Todos los
elementos enunciados indudablemente repercu-
ten en la autonoma y capacidad de decisin del
profesional.
Los siguientes textos de entrevistas son
ejemplos de lo descrito:
Una cosa es lo verbal, lo escrito y otra cosa es lo no
verbal y lo no escrito dentro de los memorandos
y las presiones en las reuniones donde no queda
nada escrito. Entonces nos renen a un grupo de
mdicos y nos dicen: no, est muy alto el costo
mdico, hay que disminuirlo. No hay que operar a
todas las pacientes, hay que tratar de diferirlos, hay
que darles estos medicamentos. Pero eso no que-
da escrito, ni consignado en ningn memorando
que pueda ser presentado por los mdicos o por
las pacientes en su defensa. Esas son presiones
implcitas Salen tablas en las carteleras sobre el
nmero de medicamentos que formula cada doc-
tor, el nmero de procedimientos que formula tal
doctor y marcan porcentajes. Entonces el doctor x
tiene el 72% diagnstico, o sea requiere 72% para-
clnicos; el doctor y requiere el 50 y hay una tabu-
lacin. Esas son presiones indirectas, expuestas en
las carteleras y en los medios informativos dentro
de las instituciones, que hacen presin directa so-
bre las decisiones que toman los mdicos cuando
estn frente al paciente (P. Clnico, 78-5).
Muchas cosas son las que inciden en la prdida de
la autonoma. La principal en mi opinin es la dis-
torsin, el predominio de los intereses econmicos
del asegurador sobre cualquiera otro inters, bien
sea la salud del enfermo, los mejores intereses de
la sociedad; eso es lo que genera el principal pro-
blema (P. Clnico, 214-6).
Las EPS establecen polticas para que esa atencin
tenga el menor costo posible, y entonces usted no
puede formular el medicamento X, ni pasar de tal
nivel, ni paraclnicos que desborden unos clculos
estadsticos que los establecen y eso, fnalmente
termina afectando la calidad del servicio (P. Admi-
nistrativo, 132-3).
El temor a las glosas vienen cosas verbales como
que: si nos glosan las cuentas y no se puede jus-
tifcar por qu se glos, la cuenta ser revertida a
cargo del mdico (P. Clnico, 63-8).
No hay esa libertad ma para poder ejercer la me-
dicina el manejo que le da la EPS a los procesos
e incentivos al mdico que ve un poquito ms de
pacientes, o que no formule exmenes, o que no
remita al especialista; eso lo hay y eso es as, yo
creo que son todas (P. Clnico, 213-13).
Yo pienso que desafortunadamente esa autono-
ma est muy restringida, primero por esos contro-
les que se le ponen y por unos estmulos perversos;
al que no formula medicamentos, al que no formu-
la exmenes, ese es el que premian, ese es el que
estimulan (Usuario, 105-7).
b) Desde la relacin personal de salud-paciente
Dentro de sta relacin, los profesionales
de la salud entrevistados hicieron referencia a las
presiones que reciben por parte de los mismos
usuarios, generalmente al momento de formular,
presiones que se evidencian en la exigencia de
determinados medicamentos que el paciente ya
se ha prescrito l mismo antes de ser atendido por
el respectivo profesional; as como tambin ser el
primer fltro de desahogo cuando el sistema no
permite determinado procedimiento, ante lo cual
el paciente culpa en primera instancia, al profesio-
nal que lo debe atender:
El paciente es el que cohbe al mdico a veces y
dice: y por qu no me manda esta otra cosa mejor?
(Usuario, 135-9).
"Los mdicos generales estamos entre la espada y
la pared; el sistema dice no; los pacientes exigen
(P. Clnico, 136-8).
d) Consecuencias de la prdida de autonoma en
el profesional de la salud
Todos los anteriores condicionamientos
repercuten en el ejercicio y la percepcin de los
profesionales sobre su profesin y gestin, as
por ejemplo, se tiene un temor constante ante la
posibilidad de un proceso legal. Tambin, el pro-
fesional de la salud, ante el contexto en el que se
desenvuelve profesionalmente, va generando una
percepcin negativa frente a su profesin:
Es que no hay la tranquilidad, yo no puedo estar
pendiente de que me van a demandar 3 personas
diarias (P. Administrativo, 110-17).
"La medicina colombiana se acab, ahora los m-
dicos son evacuadores" (P. Clnico, 161-16).
La medicina dej de ser una profesin para con-
vertirse en un ofcio, los obreros de la consulta (P.
Sin embargo, en muchas ocasiones uno tiene que
salirse de esa norma, y personalmente yo lo hago
y esto produce un dilema tico, porque yo sincera-
mente de un tiempo para ac me he sentido muy
mal personalmente (P. Clnico, 116-9).
Estas situaciones se refejan especfcamen-
te, en la capacidad resolutiva del profesional frente
a la necesidad de salud de las personas, pues es tan
reducida su autonoma, que las decisiones en salud
no siempre son tomadas por l en el mbito que
le correspondera, o no puede tomarlas conforme
su criterio personal y profesional, de acuerdo con
su formacin y su rol:
En este ambiente no siento que sean mis deci-
siones (P. Clnico, 31-4).
El manejo directo del paciente se limita muchsi-
mo (P. Clnico, 41-5).
Nos sentimos demasiado incmodos por no poder
formular lo que yo creo que es conveniente para el
paciente (P. Clnico, 47-4).
Los resultados de la investigacin dan cuenta de
una realidad en la atencin en salud, marcada por
una prdida de valores y alejada de los principios
del orden legal, donde el ser, la operatividad del
sistema, se manifesta en una axiologa empresarial
o econmica, contraria al deber ser, a las normas
humanistas del Estado Social de Derecho.
Desde una perspectiva como la descrita, es
claro que el inters que prevalece, en la realidad, es
lo individual o personal, en contra de lo estipulado
por la Constitucin que establece la prevalencia
del inters pblico o colectivo (Art. 1 Constitucin
Poltica). Refejo de ello es la relevancia con la que
emerge de los entrevistados y del proceso de an-
lisis la rentabilidad fnanciera en la prestacin de
los servicios de salud, que da como resultado una
axiologa predominante en su aspecto negativo
que busca el benefcio personal a toda costa, sin
refexionar qu implicaciones tienen sus actos, ni
quines se pueden ver afectados por las decisio-
nes que se tomen con fundamento en esos con-
tenidos negativos.
Ya algunos autores han califcado de utili-
tarista nuestro Sistema de Seguridad Social. As,
Escobar Triana establece: La Ley 100 colombiana
de Seguridad Social en salud tiene un enfoque ba-
sado en las teoras utilitaristas. Su valor bsico es la
utilidad y el mercado. El concepto utilitarista de jus-
tifca es el mayor benefcio para el mayor nmero, el
cual slo permite un sistema de generalizacin pero
no de universalizacin, en el que el benefcio debe
ser para todos y cada uno como debe ser un sistema
de salud.
17,18
En un estudio de la Defensora del Pueblo
en el ao 2007 se seal: El nuevo modelo de aten-
cin de la salud creado en Colombia por la Ley 100,
convirti el cuidado mdico en un bien de mercado,
que manejan las empresas que fungen como asegu-
radoras: EPS, EPS-S y ARP. La atencin de la salud es
ahora una industria que, segn los ms crticos, es
una de las ms lucrativas del sector de los seguros;
estos tambin sealan que las empresas intermedia-
rias tienen todas las ventajas fnancieras, mientras los
hospitales y los profesionales de la salud se ven en
creciente desventaja. El resultado de implementacin
de la Ley 100, para los crticos, es desconsolador: la
cobertura real apenas llega al 60% de la poblacin;
se acentan las inequidades al tener planes de bene-
fcios diferenciales, con la preocupante disminucin
de provecho para las clases econmicamente dbiles,
que estn en el Rgimen Subsidiado; y ninguno o exi-
guos benefcios para quienes no estn en uno u otro
rgimen, los mal llamados vinculados, cuya nica
esperanza reside en los hospitales pblicos, institu-
ciones que se encuentran cerradas, en quiebra o en
vas de liquidacin.
19
Lo anterior refeja una concepcin utilitaris-
ta, no slo del sistema de salud, sino de la persona
misma. En las teoras utilitaristas, el valor bsico
es la utilidad y lo justo es maximizar esa utilidad.
De esta manera, se entra a cuantifcar los costos
y los benefcios buscando minimizar los costos y
maximizar los benefcios, procurando la efciencia
(el mayor benefcio al menor costo).
20.21
Comnmente por efciencia se entiende la
extraccin del mximo provecho de los recursos
disponibles en la prestacin de un servicio, por
lo que el ahorro de insumos, de tiempos, de mo-
vimientos, la optimizacin de los resultados, son
sinnimos de efciencia y en ese sentido es parte
fundamental de cualquier proyecto, pues implica
hacer mejor las cosas, maximizando el uso de lo
disponible. Sin embargo, debe tenerse en cuen-
ta que al referirnos a la salud estamos hablando
de un servicio pblico y un derecho social, por lo
que la efciencia debe interpretarse en trminos
sociales y no meramente individuales, de tal for-
ma que la efciencia no signifca maximizacin de
la rentabilidad fnanciera, sino maximizacin del
bienestar social tal y como lo establece la ley 100
de 1993,
22
que en su art. 2, literal a) expresa que
la efciencia es la mejor utilizacin social de los
recursos, ideal que se encuentra muy distante de
los postulados que rigen la dinmica econmica
del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
ms acordes con una postura efcientista, en la cual
los resultados o el rendimiento econmico deben
conseguirse a toda costa, pues el ahorro de los
recursos para obtener rentabilidad es el fn perse-
guido, lo que evidentemente conlleva el deterioro
del servicio de la salud en aras de los benefcios
fnancieros que se puedan obtener.
Al tenerse un enfoque utilitarista, el sistema
de salud deja a un lado la persona y convierte en fn
lo que debera ser un medio para la realizacin del
derecho a la salud; el dinero, la ganancia econmi-
ca, vulnerndose de esta forma la mxima kantia-
na obra de tal modo que uses la humanidad, tanto
en tu persona como en la de cualquier otro, siempre
como un fn y nunca meramente como un medio,
23

por la que se considera el individuo como un fn
en s mismo que no puede ser objeto de instru-
mentalizaciones, pues tiene dignidad. Y si dentro
del sistema de salud el fn es el rendimiento econ-
mico, en detrimento de la atencin a las personas,
se desconoce dicho valor, se instrumentaliza al
individuo debido a que no se crean condiciones
para prestarle un servicio de salud acorde con sus
necesidades, sino que se le da lo mnimo para que
no ponga en riesgo la utilidad fnanciera.
El hecho de que el sistema de salud tenga
un inters centrado en el lucro econmico, ha ge-
nerado tambin injusticias, pues si un sistema justo
busca el bienestar colectivo, un sistema utilitarista
busca el bienestar econmico de unos pocos. Lo
descrito en los hallazgos de la investigacin, mues-
tra un tratamiento discriminatorio e inequitativo
frente a los ingresos econmicos de las personas,
como lo es tener un plan de benefcios diferentes
para la poblacin subsidiada en relacin con la po-
blacin afliada, desconocindose de esta forma el
Artculo 13 constitucional, que prohbe cualquier
trato de ese tipo que no est justifcado y el que
contrariamente ordena promover condiciones de
igualdad y adoptar medidas en favor de los grupos
marginados o que se encuentren en condiciones
de debilidad manifesta. Tambin se desconoce el
valor y principio de la igualdad cuando se hizo re-
lacin al trato discriminatorio como estrategia en
el sector pblico y privado, donde el Gobierno da
un trato preferencial a las instituciones privadas,
mientras a las instituciones pblicas se les ahoga
fnancieramente y viven frente a la amenaza cons-
tante de ser liquidadas. Hechos que desconocen
a su vez la obligacin del Estado frente a la salud
como derecho social y servicio pblico.
Los hallazgos que se han relacionado ex-
presan cmo la salud es manejada sin una regu-
lacin clara, dejando que en el sistema impere la
ley del ms fuerte econmicamente. Hechos que
van en contra, incluso, de la misma denominacin
de sistema de seguridad social, debido a que so-
cialmente no se tiene ninguna seguridad frente al
sistema actual. Y se desconoce lo establecido a ni-
vel constitucional y legal, esto es, la salud como un
derecho social universal, en el sentido de que se les
debe garantizar a todos los habitantes del territo-
rio colombiano y no a unos pocos que tengan los
ingresos econmicos sufcientes para pagarla.
Cuando la fnalidad del sistema es nica-
mente el rendimiento econmico, la solidaridad
no es una opcin y se contradice el Estado So-
cial de Derecho. Precisamente, las normas que se
han relacionado en el marco terico nos dicen
que no todo es vlido para conseguir el mximo
rendimiento econmico. En nuestro Estado debe
haber una conciliacin permanente del nimo de
lucro con los derechos y valores de la sociedad,
como son la dignidad de la persona, la igualdad,
la justicia social y la solidaridad, con mayor razn
cuando se est frente a un derecho social que a la
vez es servicio pblico fundamental ntimamen-
te ligado a principios esenciales como la vida y la
integridad.
Lo que se ha venido describiendo refeja la
realidad de un Sistema de Seguridad Social colom-
biano impregnado de desigualdades e injusticias,
fruto de la corrupcin y el oportunismo de quienes
buscan tomar decisiones en salud que les sirvan
para obtener un mximo benefcio personal. La
expresin de un entrevistado refeja claramente
sta situacin en el sector pblico, donde se ve
una opcin particular de lucro y no de servicio
comunitario o colectivo:
La institucin pblica de salud es como la vaca a la
que todo el mundo exprime pero nadie alimenta
(P. Clnico, 51-12).
Esta situacin refeja la falta de solidaridad y
en consecuencia el predominio de la desigualdad
y la injusticia social.
No se puede negar que una empresa quie-
ra obtener lucro; para eso se constituy y de ah
su denominacin de empresa y no de fundacin
y tras ese objetivo, propender precisamente por
obtener una ganancia o algn benefcio, pero
cuando ste es el nico fn, se pervierte el sistema,
pues frente a un derecho social y un servicio p-
blico esencial las reglas no pueden estar determi-
nadas exclusivamente por la oferta y la demanda;
debe conciliarse el lucro con las necesidades b-
sicas de la sociedad y no slo frente al inters de
unos cuantos; de ah las exigencias constituciona-
les de la responsabilidad social de la empresa y la
propiedad (Artculo 58 de la Constitucin Poltica
de Colombia, 1991).
Una economa frente a un servicio pblico
esencial debe ser justa, debe seguir ese principio
que caracteriza la salud desde un punto de vista
tico y debe estar orientada hacia la satisfaccin
de las necesidades humanas, lejos de criterios con-
sumistas cuyos fnes se reducen a la obtencin de
satisfacciones superfciales y egostas.
El ansia desmedida por el lucro, como fn
del sistema de salud, genera una economa de
inters exclusivamente individualista o particular,
la cual conlleva a su vez una desigualdad social
que aumenta la brecha social en la distribucin
de los recursos.
La realidad descrita por los profesionales
de la salud, conforme a la prevalencia del criterio
fnanciero, parece concebir la salud no como un
derecho y valor desde el punto de vista axiolgi-
co y tico, sino tan slo en un sentido econmico,
como un bien que se intercambia con fundamento
en las reglas del mercado y al que corresponde un
precio determinado. Y desde ese punto de vista,
la salud se puede manejar como un simple bien
de mercado, como un producto ms, y no como
un derecho social que a su vez es servicio pblico
fundamental.
Estos hechos repercuten enormemente
en la prestacin de los servicios, pues invierten
la escala valorativa, que debera comenzar por
los valores y principios sociales (dignidad, justi-
cia, igualdad, solidaridad, honestidad, confanza,
transparencia, etc.), conforme con lo consagrado
positivamente, pero que en la operatividad del
sistema ceden el paso ante el inters individual de
lucro, lo que conlleva, por ejemplo, que la calidad
se vea como una necesidad secundaria frente a la
afliacin que representa el ingreso econmico, o
que el suministro de un medicamento atienda a
las necesidades econmicas del prestador y no a
la necesidad de salud del paciente.
La prevalencia de lo fnanciero en el siste-
ma se devela tambin con las prcticas corruptas,
tanto en lo pblico como en lo privado, lo cual
debilita al Estado y genera desigualdad social,
desvindose los recursos pblicos que deberan
atender aquella poblacin con necesidades insa-
tisfechas y no enriquecer las arcas de los que se los
apropian. Es importante anotar que la corrupcin
es una expresin del predominio del inters par-
ticular o privado sobre el inters general o el bien
comn. En este sentido el funcionario que en un
cargo pblico no cumple la funcin pblica que
debe asumir, sino que acta en funcin de su in-
ters particular o del grupo poltico o econmico
a quien representa, obra como un agente privado
a pesar de que est ocupando un cargo pblico
desconociendo el ropaje de su investidura. Igual-
mente, una entidad privada que maneja recursos
pblicos, como son las EPS en el SGSSS colombia-
no, cae en prcticas de corrupcin cuando hace
uso indebido de estos recursos, desvindolo para
otros fnes distintos a la atencin en salud. Es por
ello que el benefciario de la corrupcin es siempre
un individuo o agente privado.
Otro de los valores y principios afectados
por la lgica econmica del sistema y que percibe
directamente el personal de la salud, es la autono-
ma profesional. Este aspecto es fundamental, por-
que la autonoma garantiza que el mdico pueda
emitir con toda libertad su juicio profesional acerca
del tratamiento que ha de recomendar a su paciente.
Esa independencia profesional del mdico, es un de-
recho y una garanta para el paciente, y la condicin
de su confanza; adems, es un componente esencial
de la atencin mdica de calidad.
24
Existe una fuerte tendencia de los sistemas
de salud actuales a organizarse, cada vez ms,
mediante la sistematizacin y automatizacin de
todos los procesos, tendencia en la que se encuen-
tra inscrito todo el Sistema General de Seguridad
Social en Salud de Colombia. Cuanto mayor ha
sido el nivel de complejidad en la estructuracin
del sistema, centrada en la promulgacin de ml-
tiples decretos reglamentarios de la Ley y resolu-
ciones, tanto de los entes de direccin como de
las propias EPS, tanto menor ha sido la perspecti-
va individual del mdico que, poco a poco, se ha
diluido en la organizacin y normativizacin de
todos los procesos.
Tres son los requisitos necesarios para que
pueda considerarse una accin como autnoma:
que se ejecute con intencionalidad, con conoci-
miento y sin control externo.
25
En este sentido, la
formacin profesional debe enfatizar una slida
formacin tica, adems de tcnico-cientfica,
dado que son la base para que el profesional tome
decisiones pertinentes cientficamente, justas,
equitativas para el bien de los pacientes o usua-
rios y la comunidad, y sea capaz de argumentarlas
slidamente ante aquellos que pretenden negar
los derechos en salud anteponiendo sus intereses
particulares.
Las condiciones laborales actuales, fruto
tambin del imperio de la axiologa mercantilista,
como las bajas retribuciones por el servicio y la
inestabilidad laboral, facilitan el control por parte
de las entidades contratantes al personal de salud
para de esa forma restarle autonoma y, por ende,
capacidad resolutiva al momento de tomar deci-
siones segn sus funciones.
Se puede observar como el profesional se
encuentra limitado principalmente en lo que tiene
que ver con el control frente a sus actos, control
encaminado a garantizar la fnalidad del sistema:
el lucro econmico, sin importar poner en juego
el derecho a la libertad y autodeterminacin del
profesional (Arts. 16 y 28 de la Constitucin Polti-
ca de Colombia 1991), ni pasar por encima de los
preceptos ticos contenidos en nuestro medio
en la Ley 23 de 1981 sobre tica mdica, la Ley
911 de 2004 sobre tica en enfermera, lo cual no
slo afecta al profesional en su dignidad, sino que
tambin repercute en los derechos y la seguridad
de los usuarios.
Por lo anterior, un bien extremadamente
valioso como la salud, debido a su conexidad con
la persona en su vida, integridad y dignidad, se
convierte en un bien superfuo observado desde el
punto de vista del mercado, en el cual prevalecen
el dinero y el derecho al capital, sobre el derecho a
la salud, privilegiando en un servicio pblico esen-
cial el inters individual sobre el colectivo.
La axiologa anterior refeja una orientacin
al lucro personal por encima del interes colectivo,
de la solidaridad y el bienestar comn (Arts. 1 y 2
de la Constitucin Poltica y Art. 2, Literales c y de la
Ley 100 de 1993), contradiciendo en este punto el
establecimiento de la salud como un derecho social
y servicio pblico esencial (Art. 48 de la Constitucin
Poltica y Arts. 2 y 4 de la Ley 100 de 1993).
Esta realidad utilitarista cosifca al hombre,
el cual, en su integridad y necesidades, termina
siendo un medio para la obtencin de ganancias,
lo que contraviene el valor de la dignidad humana.
El fn es sacar el mejor provecho de los recursos a
toda costa, incluso a costa de la persona.
Al respecto, la Academia Nacional de Medi-
cina, en el prefacio del informe Ley 100: Reforma
y Crisis de la Salud (1999), se pronunci en estos
trminos: En esencia es la conversin de la medici-
na, que como disciplina intelectual es una profesin
de compromiso social, en un ofcio que, al disminuir
costos, resulte en mayores mrgenes de utilidad para
las entidades intermediarias. Esta nueva interpreta-
cin econmica es una negacin del humanismo en
una de sus expresiones ms puras, cual es el ejercicio
de curar y de velar por la salud mediante el profe-
sionalismo mdico. Al tiempo que la reforma abre
oportunidades, tambin signifca grandes peligros
de perjuicio social. En esencia, la responsabilidad
social del Estado ha sido transferida a entidades co-
mercializadoras, con lo cual las empresas suplantan
la gobernacin poltica y el concepto de rendimiento
industrial aplasta la milenaria moral hipocrtica. La
tica mdica, cuyo objetivo inefable es el bien social,
es reemplazada por una todava no bien defnida
tica corporativa, donde el costo-benefcio en trmi-
nos de rendimiento fnanciero es el objetivo principal
(Academia, 1999).
26
Lo anterior no tiene cabida en una sociedad
democrtica fundada en valores humanistas y cvi-
cos como la dignidad, la igualdad y la solidaridad.
No se deben olvidar los fundamentos del Estado
al que pertenecemos y el proyecto poltico que
nos une como poblacin, una fnalidad del Estado
conforme al principio de igualdad es precisamente
corregir las desigualdades existentes y no permitir
el aumento de stas como est sucediendo res-
pecto del sistema de salud. El Estado debe buscar
la realizacin de la justicia social y la dignidad hu-
mana; hacia esa fnalidad debe estar orientado su
actuar, no al cuidado de intereses particulares. Al
respecto estableci la Corte Constitucional:
Cabe resaltar, pues, que a diferencia del Estado de
derecho que atiende exclusivamente a un concepto
formal de igualdad y libertad, en el Estado social de
derecho la igualdad material es determinante como
principio fundamental que gua las tareas del Esta-
do con el fn de corregir las desigualdades existentes,
promover la inclusin y la participacin y garantizar
a las personas o grupos en situacin de desventaja el
goce efectivo de sus derechos fundamentales. De esta
forma, el Estado social de derecho busca realizar la jus-
ticia social y la dignidad humana mediante la sujecin
de las autoridades pblicas a los principios, derechos
y deberes sociales de orden constitucional.
27
En conclusin, el Sistema de Salud, en su
aplicacin, desconoce los postulados bsicos de
la organizacin social y del propio sistema, esto es,
los valores y principios establecidos a nivel cons-
titucional y legal que deberan informar la aplica-
cin y las relaciones del sistema, percibindose
una axiologa empresarial o econmica contraria al
deber ser humanista del Estado Social de Derecho
preponderantemente negativa. Axiologa que per-
vierte el sistema y lo degrada hasta el punto que
desconoce la dignidad tanto de la persona, como
la del profesional de la salud y la de los usuarios, y
mientras ms se establezca ese tipo de axiologa,
se generarn ms decisiones que contribuyan a la
desigualdad e injusticia social, as como al desco-
nocimiento del valor de la solidaridad.
Por las razones anteriores, debe generarse
la conciencia en los actores del SGSSS, de que la
salud constituye un derecho social e individual,
adems de un servicio pblico esencial, por lo que
no puede desarrollarse a travs de las reglas del
mercado sin tener en cuenta los postulados del
Estado Social de Derecho.
El Estado debe fortalecer su poltica social y
apelar a los particulares encargados de la presta-
cin del servicio para cumplir con los postulados
de igualdad, justicia social y solidaridad, con el fn
de encaminar la salud como un derecho social
universal y garantizar la responsabilidad social
que incumbe a cada uno de los actores que par-
ticipan en el sistema. Como servicio pblico, en la
prestacin de los servicios de salud, le incumbe al
Estado velar porque el Sistema se desarrolle con-
forme a los valores constitucionales y por ende se
est alcanzando la justicia social y promoviendo
condiciones de igualdad real a travs de la satis-
faccin de las necesidades bsicas en salud de las
personas, no protegiendo y fomentado el inters
particular de unos pocos.
Se debe reclamar el respeto de los valores
establecidos en el orden jurdico que son los que
informan la escala valorativa de la sociedad, para
que de esa forma se orienten las decisiones pro-
fesionales en salud y se concilie lo econmico con
los intereses colectivos que impone la salud como
derecho social y servicio pblico esencial y as ge-
nerar una sociedad que respete los postulados de
la dignidad humana, ms honesta, equitativa, justa
y solidaria, que permita que los actores del siste-
ma se relacionen con fundamento en la buena fe
y la confanza.
Lo anterior encuentra respaldo en lo esta-
blecido por el premio nobel Amartya Sen, al esta-
blecer que lo fundamental no es hacer frente a la
economa de mercado sino el uso que se le d a
sta y el papel que asuma el Estado respecto de
sus polticas de salud y educacin: Los usos de la
economa de mercado son compatibles con diversas
formas de propiedad, la distribucin heterognea de
recursos y con diferentes normas de operacin (como
las leyes de patentes y las regulaciones antimonopli-
cas). En funcin de estas condiciones, la economa de
mercado puede generar una gama de precios, diver-
sos arreglos comerciales, distintas formas de distribu-
cin del ingreso o, para hablar en trminos generales,
diferentes resultados. Las condiciones que priman en
los mbitos de la seguridad social y otras formas de
intervencin pblica pueden modifcar sustancial-
mente los resultados del proceso del mercado, y en
su conjunto pueden disminuir la polarizacin de los
niveles de pobreza y desigualdad. La pregunta cen-
tral no reside en que hacer o no frente a la economa
de mercado. Esta pregunta, vaga en s, es fcil de
responder, porque es difcil lograr cierta prosperidad
econmica sin recurrir a las oportunidades de inter-
cambio y especializacin que ofrecen las relaciones
de mercado. El papel decisivo del mercado no resta
relevancia al papel que juegan las otras instituciones,
incluso en los trminos de la propia economa de mer-
cado. Mltiples estudios empricos han demostrado
que los resultados del mercado dependen esencial-
mente de las polticas en educacin, salud, reforma
agraria, microcrdito, etctera. En cada uno de estos
campos, todava hay trabajo por hacer para que la
accin pblica pueda transformar el resultado de las
relaciones econmicas locales y globales.
28
Referencias
1 Audi R. Diccionario Akal de Filosofa. Traduccin de Hu-
berto Marraud y Enrique Alonso. Madrid: Akal; 2004:964-
965.
2 Mora F. Diccionario de Filosofa 5 ed. Buenos Aires: Su-
ramrica; 1964: p 870.
3 Garca Cardona G. Hacia un Ethos Sanitario. En: Biotica
y Justicia Sanitaria. Col. Bos y Ethos. Bogot: El Bosque;
p. 101 -130.
4 Finlay C. La Refexin Axiolgica y el Sistema de Valores
del Profesional de la Salud. [artculo en Internet]. 2001
[Consulta: 2 de julio 2008]. Disponible en: http//www.
revistahm.sld.cu/numeros/2001/n1/body/hmc020101.
htm
5 Garca G. Op. Cit., p. 107.
6 Ibid., p. 106.
7 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-881 del 17
de octubre de 2002. Magistrado ponente Eduardo Mon-
tealegre Lynett. Bogot.
8 Escobar J. Ley 100 de Seguridad Social: Implicaciones
Bioticas. En: Biotica, Justicia y Salud. Col. Bos y Ethos.
Bogot, El Bosque; p. 19 -51.
9 Procuradura General de la Nacin. Carta de Valores. [Sitio
en Internet] [Consulta: 3 de noviembre 2008]. Disponible
en: http://www.procuraduria.gov.co /html/infoinstitucio-
nal/infoinst_valores.htm
10 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-5 del 16 de
enero de 1995. Magistrado ponente Eduardo Cifuentes
Muoz. Bogot.
11 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia SU-645 del 3
de diciembre de 1997. Magistrado ponente Fabio Morn
Daz. Bogot.
12 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-484 del 11
de agosto de 1992. Magistrado ponente Fabio Morn
Daz. Bogot.
13 Real Academia Espaola de la Lengua. Diccionario de la
Lengua Espaola. [Sitio en Internet] [Consulta: 22 octu-
bre 2008].Disponible en: URL: http://www.rae.es
14 Defensora del Pueblo. Autonoma Mdica y su relacin
con los Servicios de Salud. Programa de Salud. Bogot.
2007. p. 24.
15 Boshniakov D. Relaciones entre el Mdico y el Paciente
de las Condiciones del Crecimiento del Nivel Cultural
General e Higinica de la Poblacin. En: tica y deonto-
loga. URSS: Uneshalargizdat; 1988. p. 109-122.
16 Real Academia Espaola de la Lengua. Diccionario de la
Lengua Espaola. [Sitio en Internet]. [Consulta: 2 noviem-
bre 2008]. Disponible en: http://www.rae.es
17 Escobar J. Op. Cit., p. 32.
18 Vargas I. Velsquez M L., Jan E. Equidad y reformas de los
sistemas de salud en Latinoamrica. Cad. Sade Publica
2002; 18(4):927-937.
19 Defensora del Pueblo. 2007. Op. Cit., p. 29.
20 Escobar J. Op. Cit., p. 30.
21 Vargas I. Velsquez M L., Jan E, 2002. Op.Cit.
22 Colombia. Congreso de la Repblica. Ley 100 de 1993.
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral
y se dictan otras disposiciones. El Congreso. Bogot. 23
de diciembre de 1993.
23 Kant E. En: Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C-
542 del 24 de noviembre de 1993. Magistrado ponente
Jorge Arango Meja. Bogot.
24 Gmez R. Del Deber Ser y el ser del Mdico. [Sitio en
Internet] [Consulta: 13 de Septiembre 2008]. Disponible
en: http://www.encolombia.com/medicina/ pediatria/
pediatria39204-deldeber.htm.
25 Defensora del Pueblo. Op. Cit., p. 26.
26 Academia Nacional de Medicina. En: Defensora del Pue-
blo. Autonoma Mdica y su Relacin con los Servicios
de Salud. Programa de Salud. Bogot. 2007. p. 30
27 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C-1064 del
10 de octubre de 2001. Magistrados ponentes.Manuel
Cepeda Espinosa y Jaime Crdoba Trivio. Bogot.
28 Sen A. Juicios sobre la globalizacin. En: Fractal: Mxico;
2001. 6(22)p. 37-50.
1. Introduccin
1.1. Estado y partidos polticos en Colombia
El papel de los partidos polticos en una sociedad
puede ser entendido con el concepto de desarro-
llo del Estado. Segn Nieto,
1
el Estado Moderno es-
tuvo basado en lograr valores de libertad, justicia,
equidad y solidaridad, que fueron asociados con
el bienestar y la autonoma individual y social. Los
modernistas introdujeron el concepto de desarro-
llo fundado en el paradigma del progreso. As, el
desarrollo deba asegurar el progreso y viceversa.
Sin embargo, las sociedades capitalistas tendieron
a reducir el desarrollo al concepto de crecimiento
econmico, y todas las variables sociales estn su-
jetas a la economa. El crecimiento econmico fue
visto como indispensable y sufciente para gene-
rar el progreso social, moral, cultural y poltico. En
este sentido, Zambrano argumenta que la poca
de la repblica en el siglo XIX, demand la exis-
tencia de una Nacin, que permitiera el desarrollo
de los valores del Estado Moderno. Una Nacin es
un conjunto de personas que comparten un te-
PRESIN DE GRUPOS DE PODER.
CLIENTELISMO DE LOS PARTIDOS POLTICOS
EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD
Gloria Molina M.
rritorio, una lengua y cultura similares, tradiciones
comunes y tienen un mismo gobierno.
2
En Colombia, la Nacin fue creada por la
lite criolla, despus de la independencia de 1810,
basada en una cultura poltica caracterizada por
la combinacin de partidos polticos precarios y
religin. Antes de la independencia de la tirana es-
paola, la iglesia catlica tena considerable poder.
Sin embargo, ms tarde hubo confrontacin entre
el Estado y la iglesia catlica que, conjuntamente
con la amplia diversidad geogrfca y cultural, crea-
ron profundas diferencias entre partidos polticas
que, aun hoy da, no se han logrado conciliar. As,
desde comienzos del siglo XX, la cultura poltica
dividi la poblacin en dos grupos: liberales y con-
servadores, y los derechos de los ciudadanos han
estado ligados a su afliacin poltica con alguno
de estos dos grupos.
3
Entre 1920 y 1960 ocurrieron muchas crisis y
cambios en el campo econmico, poltico y social.
Hubo crecimiento en la inversin extranjera, de los
Estados Unidos, en el pas, con el fn de estimular
la industrializacin; as mismo, hubo inversin en
Captulo 13
servicios pblicos.
3
Estas inversiones se concentra-
ron en las reas urbanas, lo que estimul la migra-
cin de la poblacin del campo a la ciudad. Hubo
constante confrontacin entre los partidos liberal y
conservador. Los movimientos polticos populares
tomaron poder en la dcada de los 40s, pero su
principal lder, Jorge Elicer Gaitn, fue asesinado
en 1948. El partido Conservador tom el poder,
y Laureano Gmez, quien asumi la presidencia
en 1950, introdujo un rgimen fascista contra los
miembros del partido liberal por todo el pas. Por
ello, en 1951 fue forzado a dejar la presidencia, y
entreg el cargo a Roberto Urdaneta, quien fue
depuesto en 1953 por Gustavo Rojas Pinillla, de-
rrocado a su vez en 1957 y sucedido por una junta
militar.
2,3,4
Como consecuencia, en 1957 el Frente
Nacional fue pactado entre conservadores y libe-
rales con el fn de disminuir la violencia. El objeti-
vo de este pacto fue construir una nueva Nacin
con la contribucin de ambos partidos, quienes
se alternaran en la presidencia cada cuatro aos,
desde 1958 hasta 1974; con ello el partido en el
poder dominaba todas las instituciones guber-
namentales y la gestin estatal. Con la creacin
del Frente Nacional, los dems grupos polticos
quedaron excluidos y fueron considerados sub-
versivos, lo cual contribuy a generar las guerrillas,
los grupos de izquierda, que an hoy, mantienen
una fuerte lucha poltica contra el gobierno. Se-
gn Arrubla,
3
el Frente Nacional tuvo como obje-
tivo mantener el orden institucional, pero bajo el
control de las lites de los partidos conservador y
liberal dominantes. As, la lite dominante defna
y subordinaba el Estado de acuerdo con sus in-
tereses. El Estado no fue capaz de construir auto-
noma para llevar a cabo sus funciones y llegar a
garantizar los derechos colectivos de la poblacin
y, al mismo tiempo, garantizar los intereses indivi-
duales de los grupos dominantes. Esto ha llevado
a la construccin de un Estado dbil, donde las
instituciones estatales han sido subordinadas a
los intereses privados de las elites polticas y eco-
nmicas en el poder.
2,4
Actualmente, a pesar de la
diversifcacin y proliferacin de nuevos grupos
polticos, la situacin no ha cambiado. A pesar de
los mandatos de la nueva Constitucin Poltica de
1991,
5
en cuanto a los derechos fundamentales,
polticos y sociales de los ciudadanos, el Estado y
sus instituciones siguen siendo dominadas por los
partidos polticos, los cuales, a travs de diferentes
mecanismos, como ubicacin de sus miembros en
cargos pblicos estratgicos de las instituciones,
acceden a recursos pblicos para lograr sus aspi-
raciones particulares.
La historia de conficto poltico-social y la
inestabilidad durante los siglos XIX y XX, sumado
a la diversidad geogrfca, cultural y econmica
de las diferentes regiones del pas, han estado li-
gadas a las difcultades de construir una nacin
unificada. Adicionalmente, Alape
6
sugiere que
las principales razones que han contribuido his-
tricamente al conficto poltico y la violencia en
Colombia han sido:
a) la lucha entre las clases sociales, debido a las
profundas inequidades econmicas, socia-
les y polticas, donde las lites sociales y po-
lticas han estado ms interesadas en mante-
ner el status quo, dados los benefcios que han
tenido;
b) el efecto directo de los procesos de moderni-
zacin generados por la penetracin del mo-
delo capitalista;
c) las consecuencias de un profundo conficto
entre los partidos polticos que buscan con-
trolar el Estado para lograr sus intereses.
En Colombia, como en otros pases latinoa-
mericanos, los partidos polticos han sido principal-
mente maquinarias electorales, ligadas al Estado
e interdependientes con ste, llevando a la frag-
mentacin de los grupos sociales, lo cual, como se
mencion antes, constituye la base del clientelis-
mo. Aunque hoy se intenta una democracia partici-
pativa, la democracia representativa ha dominado
el sistema poltico colombiano, centrado en asun-
tos electorales, ms que en el desarrollo de valores
215 Presion de grupos de poder. Clientelismo de los partidos politicos en la provision de servicios de salud
democrticos en la sociedad.
7
Histricamente, la
sociedad colombiana ha carecido de comunidad
poltica, de sentido de lo pblico que otorgue a los
sujetos algn grado de cohesin e integracin; por
el contrario, se posee pluralidad de comunidades
fragmentadas que coexisten confictiva y violenta-
mente, sin encontrar una esfera para construir una
identidad poltica moderna, que se caracterice por
la aceptacin de los derechos fundamentales y las
reglas de juego de una verdadera democracia.
8
Es-
tos aspectos pueden ayudar a entender el limitado
desarrollo de la ciudadana, la sociedad civil y por
tanto de su participacin en las decisiones polti-
cas y econmicas del pas como expresiones de
la democracia. La afliacin a partidos polticos de
los ciudadanos ha estado relacionada con la po-
sibilidad de que alguno de ellos pueda satisfacer
necesidades bsicas como empleo, subsidios para
educacin, salud, vivienda, entre otros.
1.2. El modelo econmico neo-liberal en Co-
lombia
El modelo econmico neoliberal fue introducido
en las dcadas de 1980 y 1990, basado en la pers-
pectiva del New Right, el cual argumenta que la
solucin a los problemas econmicos, sociales y
polticos creados por el Estado de Bienestar, est
en reducir el papel del Estado como principal pro-
veedor de servicios. Los recursos del Estado deben
estar dirigidos a aquellos grupos sociales que no
tienen recursos ni medios de soporte.
9,10
As, el
noeliberalismo fortalece los principios del mode-
lo econmico liberal sobre la base de un Estado
mnimo, sin capacidad para garantizar el bienestar
social y, por lo tanto, los individuos deben asumir
la responsabilidad de satisfacer sus necesidades. El
noeliberalismo asume que el mercado es el medio
para generar bienes y servicios ms efcientemente
y para garantizar la libertad individual.
Pereira
11
seala que el enfoque neoliberal
de la justicia social parte de tres principios: el in-
dividualismo, el igualitarismo (entendido como
igualdad de oportunidades pero no de resulta-
dos) y la libertad (libertad del individuo a orientar
privadamente sus propios intereses). Por su parte
Bradshaw
10
seala que los principios bsicos del
noeliberalismo son: libertad, libre escogencia, li-
bre mercado, el individuo ms que el colectivo
y la mnima intervencin del Estado. El papel del
Estado est limitado a garantizar un sistema de
justicia, asignar subsidios a la poblacin ms po-
bre, regular la moneda y garantizar el libre mer-
cado.
12
Este modelo tambin est caracterizado
por la globalizacin,
13,**
la economa de mercado,
la expansin tecnolgica, la disminucin del pa-
pel del Estado y la privatizacin de la provisin de
servicios pblicos. Tambin se da una poltica de
descentralizacin del estado,
14,15,16
con el fn de in-
volucrar los entes subnacionales, principalmente
los municipios, con el argumento de que este es
un espacio privilegiado para lograr democracia
y desarrollo sostenible con la participacin de la
comunidad.
17
La Constitucin Poltica de 1991, defne a
Colombia como un Estado Social de Derecho Art.
1) y estableci los derechos sociales como la salud,
la educacin, la vivienda, la cultura y la recreacin,
la seguridad social y el empleo (Artculos 25, 48,
49). Sin embargo, el sistema econmico neoliberal
y el sistema poltico vigentes, no dan soporte a
todos los principios establecidos en la Constitucin
Poltica de 1991. Corredor
18
seala que el pas vive
dos mundos opuestos. Se intenta construir valores
de justicia, libertad, equidad y solidaridad propios
de un Estado Moderno, dentro de un sistema
neoliberal que enfatiza el mercado y los valores de
lo privado, profundizando la exclusin, inequidad,
desigualdad, individualismo como expresiones de
injusticia social.
** El Fondo Monetario Internacional defne la globalizacin como el crecimiento econmico interdependiente de pases
del mundo a travs de un inmenso volumen de transacciones de bienes y servicios y el fujo internacional de capital, por
medio de mas rpida y amplia difusin de tecnologa.
9
1.3. Reforma del Estado y del sistema de salud
en Colombia
Como parte de los programas de ajuste estructu-
ral impulsados por el Banco Mundial y el Fondo
Monetario Internacional, ante la crisis fscal de los
pases, la limitada cobertura y calidad de la provi-
sin de servicios y las crecientes necesidades de
la poblacin, se impone la necesidad de reformar
el rol y organizacin del Estado y sus instituciones,
entre ellos las reforma del sistema de salud,
19,20,21

con el propsito de mitigar la crisis fscal, mejorar
el acceso, la calidad, la equidad, la efciencia y la
efectividad de los servicios a cargo del Estado, e
involucrar a los individuos y a las comunidades en
la solucin de sus problemas.
22
En este contexto
internacional se da en Colombia un proceso de
reforma constitucional y se crea la Constitucin
Poltica de 1991. Igualmente, se generan reformas
en la organizacin del Estado y en la provisin de
servicios pblicos, en particular del sector salud, en
el cual se inicia la descentralizacin con la Ley 10
de 1990, y se crea el Sistema General de Seguridad
Social en Salud con la Ley 100 de 1993.
La descentralizacin fue vista como una
poltica apropiada para mejorar la eficiencia y
efectividad del Estado, incrementar la cobertura,
la equidad en el acceso y la calidad de los servi-
cios pblicos, acercando la toma de decisiones a
la comunidad. En consonancia con ello, se creo
un marco normativo, mediante el cual el gobierno
central transfri responsabilidades en la gestin
del sector salud a los entes territoriales departa-
mentales y municipales por medio de la Ley 10 de
1990, la Ley 60 de 1993, la Ley 100 de 1993, la Ley
715 de 2001, la Ley 1122 de 2007 y el Acuerdo 3039
de 2007. La Ley 100 de 1993 se fundamenta en los
principios de universalidad, equidad, ampliacin
de cobertura, libertad de escogencia, efciencia y
efectividad, nuevas fuentes de recursos para salud;
adems, introdujo el sistema de aseguramiento
como base para el acceso a los servicios de salud.
Con esta reforma se redujo el rol del sector pbli-
co en la provisin de servicios de salud y, por el
contrario, se increment la participacin privada.
En consecuencia con esto, se crearon nuevas orga-
nizaciones, principalmente aseguradoras privadas
con nimo de lucro.
Las reformas en salud, que se han impulsa-
do en los pases en desarrollo, han estado funda-
mentadas en enfoques tericos de la economa,
la flosofa poltica, la gestin pblica y el merca-
do, que no necesariamente son coherentes entre
s, ni acordes con las condiciones de salud de los
poblaciones de los pases, ni con su contexto po-
ltico, econmico, social y cultural.
La equidad es uno de los aspectos centrales
de la problemtica social, econmica y poltica
23

que se expresa en la situacin de salud. Por ello,
es importante identifcar cual es el concepto que,
en esta materia, subyace en las reformas de salud.
La equidad se relaciona con lo que se considera
justo; y lo que es justo o no depende de los va-
lores y enfoques de justicia social que adopten los
individuos, las comunidades y los gobiernos.
Vargas
24
propone dos formas de abordar la
equidad: el enfoque igualitarista y el neoliberal. El
enfoque igualitarista que defne los objetivos de
la equidad en trminos de igualdad y considera la
solidaridad y la unidad social como algo bueno en
s mismo. Aqu prima la distribucin de los recursos
para alcanzar la igualdad en bienestar colectivo, por
encima de los objetivos de maximizacin de bien-
estar econmico individual. Las polticas pblicas
en salud, fundamentadas en el enfoque igualitarista
con objetivos de equidad, se enfocan a eliminar las
desigualdades en los niveles de salud de la pobla-
cin; por tanto la fnanciacin es fundamentalmen-
te de origen pblico. El enfoque neoliberal expresa
sus objetivos en trminos de niveles mnimos y maxi-
mizacin del bienestar agregado. Se destaca en este
enfoque los valores del individualismo y la libertad,
entendida esta ltima como el derecho de todo
individuo a satisfacer sus intereses y preferencias.
Los niveles mnimos justifcan la accin pblica en
trminos desiguales, centrada en mejorar las condi-
ciones de la poblacin de ms bajos recursos, con
unos servicios mnimos, por encima de los cuales
cada individuo es libre de adquirir en el mercado
los bienes adicionales que desee comparar. As, las
polticas de salud basadas en este enfoque, se di-
rigen a garantizar en la poblacin pobre un nivel
bsico mnimo de asistencia en salud y establece
paquetes bsicos de servicios seleccionados con
criterios de costo-efectividad. Con esto se busca la
maximizacin del estado de salud agregado de la
poblacin, sin importar la distribucin. Las polticas
de salud con mayor impacto, seran las que fnan-
cien tratamientos con costo ms bajo, medidos en
Aos de Vida Ajustados por Discapacidad, AVAD.
19

Este enfoque estimula a los actores involucrados
en el mercado de la salud, a seleccionar la pobla-
cin por riesgos y a concentrarse en aquellos que
generan altos benefcios econmicos, lo que en la
prctica profundiza la desigualdad y la iniquidad,
contradiciendo los objetivos de las reformas en
salud. En este esquema, la fnanciacin es funda-
mentalmente privada, basada en el principio de
capacidad de benefcio, donde cada ciudadano
paga segn el benefcio de lo que consume. Sus
objetivos son fundamentalmente econmicos, de
maximizacin del benefcio individual, sin impor-
tar objetivos sociales de equidad y redistribucin
de recursos.
24
La poltica de salud colombiana, establecida
mediante la Ley 100 de 1993, aunque se propuso
lograr la cobertura universal del enfoque igualita-
rista, su mayor orientacin se fundamenta en los
principios y valores del enfoque neoliberal. Esta
Ley fortalece la participacin privada, segmenta
la poblacin en grupos: los pobres que necesitan
subsidio del Estado, los trabajadores que pagan
contribuciones obligatorias y la poblacin rica con
mayor capacidad de pago. En coherencia con esta
segmentacin de la poblacin, defne paquetes
de servicios diferentes para cada segmento, el
paquete para los pobres es menor que aquel para
los otros grupos. Tanto en la estructura como la
implementacin del SGSSS, se ha visualizado la
incoherencia de esta Ley con los principios de la
Constitucin Poltica de 1991; en la prctica, esto
genera confictos entre los actores del sistema, de-
bido a la pugna entre quienes reclaman y defen-
den la atencin en salud como derecho y aquellos
que la han asumido como servicio privado ligado
a contratos entre instituciones y sometido a las
leyes del mercado.
Este manuscrito tiene como propsito pre-
sentar los hallazgos de esta investigacin llevada
a cabo para analizar la dinmica de la cadena de
las decisiones en salud relacionadas con el acceso
y la calidad de los servicios en el contexto de las
reformas del sistema de salud colombiano, la des-
centralizacin y el Sistema General de Seguridad
Social en salud, Ley 100, en relacin con las prc-
ticas polticas del pas, donde se destaca el papel
de los partidos polticos.
2. Hallazgos
El proceso de anlisis arrojo 13 categoras analti-
cas, soportadas en 79 subcategoras descriptivas
que emergieron de 11.976 cdigos, todas ellas
relacionadas con aspectos que afectan las deci-
siones en la atencin en salud en los niveles mi-
cro (decisiones en el momento de la atencin, en
la relacin paciente-personal de salud), meso (las
caractersticas y directrices de la institucin en par-
ticular) y macro (las directrices de entes nacionales
e internacionales).
Dada la amplitud temtica que emerge de
esta investigacin, este manuscrito se concentra
slo en presentar el rol que tienen los partidos
polticos en la capacidad del nivel municipal para
proveer servicios de salud, en el contexto del Sis-
tema General de Seguridad Social en Salud y la
descentralizacin (Figura 13.1).
2.1. Condiciones que favorecen el clientelismo
- negacin de la funcin pblica- en salud
Como se describi en la sesin introductoria, el
SGSSS introdujo cambios estructurales profun-
dos al sistema de salud colombiano. Los cambios
propuestos buscaban mejorar el acceso, la calidad,
disminuir la inequidad, entre otros.
El clientelismo es una categora altamente
destacada por todos los entrevistados. El cliente-
lismo se considera una forma de actuacin de los
miembros de los partidos polticos que vinculados
a actividades del Estado, directamente mediante
cargos en entidades pblicas o, indirectamente,
en cumplimiento de funciones delegadas a entes
privados -niegan la funcin pblica, con lo cual se
impide garantizar el cumplimiento de los derechos
ciudadanos, especialmente aquellos consagrados
en la Constitucin Poltica de Colombia de 1991.
En los datos se pudieron identifcar aspectos que
favorecen el clientelismo, sus formas de expresin
y las consecuencias que genera su prctica en el
sistema de salud.
Los aspectos que, al parecer, favorecen el
desarrollo del clientelismo son los siguientes:
a) La descentralizacin y privatizacin parale-
las, con privilegio decidido al sector privado
como asegurador y como prestador, pero sin
un compromiso explcito con la crearon y/o
fortalecimiento de los valores pblicos y, sin
control efectivo del Estado, lo que ha genera-
do una posicin dominante de las asegurado-
ras privadas Empresas Promotoras de Salud
- EPS. Aunque stas fueron creadas solo como
aseguradoras en salud, han desarrollado ins-
tituciones para prestar servicios, creando es-
trategias de integracin vertical patrimonial
y han promovido e incentivado la atencin
curativa, dada la rentabilidad que esto gene-
Figura 13.1. Caractersticas e implicaciones del clientelismo que ejercen los partidos polticos en el
sector salud
ra a corto plazo. En este contexto, a partir del
inicio de la implementacin del SGSSS, las ac-
ciones de promocin y prevencin en salud
sufrieron un profundo deterioro, visualizado
a travs de los indicadores bsicos de salud
pblica, tales como morbilidad y mortalidad
materna, perinatal e infantil, enfermedades
infectocontagiosas y enfermedades trasmi-
tidas por vectores, entre otros.
b) Manejo economicista del sistema, en el cual
los objetivos de salud fueron desplazados por
objetivos de lucro y rentabilidad econmica.
Ligado al enfoque economicista, se han desa-
rrollado mltiples barreras para acceder a los
servicios cuando estos son requeridos. Se su-
pona que poseer una carn, que acredita la
persona como afliada al SGSSS, automtica-
mente le garantizaba un acceso efectivo a la
atencin, cuando fuera requerida. Sin embar-
go, se han detectado mltiples barreras de ac-
ceso, tales como geogrfcas, an en las gran-
des ciudades con amplia oferta de servicios;
econmicas y administrativas.
c) Los planes de benefcio, desde la estructura de
Ley, son diferenciales por segmentos de po-
blacin, incluyendo ms servicios para la po-
blacin del rgimen contributivo que los del
subsidiado y aquellos no cubiertos con asegu-
ramiento. En la prctica, esta diferencia se hace
ms marcada, dado que la poblacin ms po-
bre experimenta ms barreras de acceso, con
lo cual la inequidad se profundiza. Finalmente,
los ms pobres, que ms enfermedad sufren,
experimentan ms limitaciones para acceder
a los servicios.
d) No hay un Ministerio de Salud que ejerza una
rectora efectiva del sistema y que brinde apo-
yo tcnico-cientfco efectivo al desarrollo del
sector salud en los departamentos y munici-
pios. Los entrevistados, de las zonas ms aleja-
das de la capital, sienten que el Ministerio los
ha olvidado y que desconoce su situacin par-
ticular y, por tanto, genera polticas que, en la
prctica, no son aplicables en sus regiones, las
cuales, a su vez, profundizan las inequidades.
"Esta regin es muy especial, muy diferente al resto
de pas, no se ha tenido en cuenta y eso ha sido falta
de voluntad poltica" (P. clnico, 155-27).
El gobierno no es equitativo frente a las regiones
apartadas (P. Administrativo, 159-7).
e) La falta de compromiso de los integrantes de
los partidos polticos con el mejoramiento de
las condiciones de vida de la poblacin. Estas
personas buscan ser elegidas ms por el in-
ters de acceder al poder y al manejo de re-
cursos que les permita fortalecer sus partidos
y satisfacer sus apetitos econmicos y polti-
cos particulares. Sus intereses pocas veces es-
tn puestos en buscar el benefcio de toda la
comunidad.
En los colombianos, en los integrantes de los par-
tidos polticos, no existe sentido del bien comn
(P. clnico, 104-4).
f ) La poltica de fexibilidad laboral y las reformas
laborales han generado procesos de contrata-
cin de personal, donde los vnculos son de
corto plazo y alta inestabilidad, con condicio-
nes laborales en las cuales el empleador no
asume responsabilidades con el empleado y,
por tanto, este ltimo debe asumir todos los
riesgos que conlleva el empleo. En estas con-
diciones y ante las altas tasas de desempleo
las personas se sometan a exigencias de lde-
res de partidos, grupos o gamonales polticos
con el nimo de conseguir empleo.
g) En el sistema electoral colombiano, tradicional-
mente se ha dado compra de votos mediante
diferentes mecanismos tales como asignacin
de subsidios para salud, educacin, vivienda;
promesa de cargos y puestos de trabajo en
las instituciones pblicas, entre otras. Algunas
afrmaciones de los entrevistados ilustran este
aspecto:
"Los polticos solo se acuerdan de esa gente hu-
milde en poca electoral y compran su voto con
promesas, ladrillos o dinero para almorzar" (P. cl-
nico, 156-13).
Los defraudadores del erario pblico son reelegi-
dos (P. clnico, 161-31).
h) El defciente desarrollo de la descentralizacin
y, por tanto, la falta de capacidad de gestin
del sector salud, con escasos procesos de pla-
neacin y del sistema de informacin en sa-
lud. Esto limita la autonoma municipal para
generar polticas, programas y proyectos que
respondan a las necesidades especfcas de las
regiones.
Los municipios de Amazonas no estn certifcados.
El departamento maneja todos los recursos para la
salud en el Amazonas (P. Administrativo, 159-2).
2.2. Formas de expresin del clientelismo en la
gestin del sector salud
El clientelismo se expresa en varias formas y m-
bitos, tales como las siguientes:
a) Desviacin de recursos en salud: Existe presin
de los integrantes de partidos polticos en el
poder para la asignacin de recursos en pro-
gramas y proyectos que sean de su inters. En
este proceso, los intereses particulares domi-
nan por encima de los intereses de la comu-
nidad lo que desvirta la funcin pblica. Esto
encarna conductas de funcionarios de todos
los niveles del gobierno, que atentan contra los
bienes pblicos, con lo cual se generan desvo
de recursos asignados para servicios de salud,
hacia otras reas, limitando el acceso, la cober-
tura de la poblacin ms vulnerable y profun-
dizando la inequidad. Algunas afrmaciones de
entrevistados dan cuenta de este fenmeno.
Hay corrupcin e inefciencia del Estado en todo
el pas(P. clnico, 161-5).
Los recursos pblicos para salud se los han robado
(P. clnico, 156-14).
Hasta los recursos de vacunacin se lo han robado
(P. clnico, 155-11).
Los recursos de loteras y juegos de azar para salud
tambin se los roban (P. clnico, 161-33).
"Para el poltico no es importante la calidad del
servicio, sino el recurso que tenga y cmo lo pue-
de gastar y no precisamente de cosas de salud" (P.
clnico, 155-10).
La corrupcin en el Congreso impide trasformacio-
nes a fondo del sector salud (P. clnico, 161-35).
Tambin hay corrupcin y clientelismo en los pro-
cesos de investigacin disciplinaria por mala prc-
tica de los funcionarios (P. clnico, 123-6).
Los gobernantes se hacen los sordos ante las
denuncias por mala atencin en salud (P. clnico,
171-29).
La corrupcin se importa desde otras zonas del
pas, ejemplo de la costa norte del pas hacia el sur
(P. clnico, 161-21).
El clientelismo tambin tiene su expresin
en el proceso de contratacin del rgimen subsi-
diado y de los servicios de salud. Los recursos para
fnanciar el rgimen subsidiado en salud, asigna-
dos a las poblaciones ms pobres, algunas veces
se utilizan para conseguir votos prometiendo a
los votantes subsidios, por tanto, es posible en-
contrar personas adineradas afliadas al rgimen
subsidiado.
En el pas, las afliaciones al rgimen subsidiado
se hacen por asignacin poltica (P. Administrati-
vo, 159-4).
Hay manipulacin poltica en el aseguramiento al
rgimen subsidiado (Usuario, 131-9).
La desviacin de recursos de salud, tambin
se presenta cuando las aseguradoras privadas y las
administradoras del rgimen subsidiado utilizan el
dinero de salud para generar otros negocios pro-
pios, relacionados o no con la salud, que van desde
empresas para produccin y/o distribucin de ma-
terial mdico-quirrgico hasta empresas de cons-
truccin de instituciones de salud, entre otros.
b) La omisin de los requerimientos del perfl tcni-
co-cientfco de los funcionarios pblicos que van
a ejercer funciones en las instituciones estatales.
Esto se relaciona con la contratacin de per-
sonal no califcado en todos los niveles - na-
cional, departamental y municipal- y en todos
los tipos de cargos - directivos, administrati-
vos y operativos. La contratacin del personal
est mediada por criterios polticos y por tan-
to no hay sufcientes exigencias a los aspiran-
tes que van a dirigir los entes gubernamen-
tales, en cuanto a su preparacin profesional,
formacin y principios ticos, desempeo, en-
tre otros. As, los recursos pblicos, fruto del
esfuerzo de la sociedad para captar impues-
tos y cotizaciones en salud, son entregados a
funcionarios sin la capacidad para manejarlos
responsablemente. Ejemplos:
Debido al clientelismo, se contratan directivos
que no saben nada de salud (P. Administrativo,
103-20).
El Ministerio de Salud necesita un ministro compe-
tente, un salubrista y buen administrador y poltico,
pero no un politiquero (P. clnico, 161-43).
Los polticos son as, por pagar favores, contratan
gente sin experiencia (Usuario, 131-8).
La conservacin del empleo tiene nexos con el
clientelismo (P. clnico, 133-15).
c) Los nexos entre los partidos polticos, las institu-
ciones del estado y los grupos econmicos due-
os de las aseguradoras en salud. El clientelis-
mo se ha profundizado e infltrado en todos
los niveles del sistema de salud; los grupos en
el poder dominan la toma de decisiones de
salud en todas las esferas del gobierno a tra-
vs de las instituciones del Estado: Presiden-
cia, Cmara de Representantes, Congreso de la
Repblica, gobernaciones, asambleas depar-
tamentales, alcaldas y consejos municipales,
entre otros. A la par, las asociaciones de profe-
sionales de la salud, de instituciones de salud
y de la comunidad tienen un terreno limitado
para intervenir en las decisiones sobre las po-
lticas en salud. De esta manera, el predominio
del inters privado de los grupos en el poder
no permiten el cumplimiento de los derechos
establecidos en la Constitucin Poltica de Co-
lombia de 1991, con la puesta en marcha de
polticas de salud efectivas para solucionar los
problemas de inequidad, desigualdad y exclu-
sin que afecta la poblacin. En consecuencia,
las decisiones en salud no estn dominadas
por los actores del sector salud, que poseen
el conocimiento especfco, sino por el poder
de los partidos y consorcios econmicos vin-
culados al aseguramiento en salud
Los Congresistas son dueos de la salud en Co-
lombia (P. Administrativo, 159-21).
2.3. Consecuencias del clientelismo en salud
Algunos entrevistados fueron categricos sobre
las consecuencias del clientelismo y las conduc-
tas que atentan contra los bienes pblicos en la
gestin de la salud:
a) Freno al desarrollo institucional en salud. Las
instituciones pblicas estn sometidas a los
partidos polticos y, generalmente, cada go-
bierno de turno no da continuidad a las pol-
ticas, programas y proyectos que el gobierno
saliente haba puesto en marcha. Adicional-
mente, los archivos, polticas, diagnsticos de
situacin de salud, planes, programas y pro-
yectos, as como los documentos de la gestin
del gobierno de turno anterior desaparecen
o no son tomados en cuenta por el gobierno
siguiente, impidiendo la construccin de me-
moria institucional. Esto contribuye a frenar el
desarrollo social, econmico e institucional de
los municipios en general y del sector salud en
particular. En consecuencia se da una baja ca-
pacidad administrativa del sector salud, que le
quita posibilidad de cumplir con las funciones
asignadas, resolver problemas de salud de la
localidad, utilizar racionalmente los recursos,
restndole con ello credibilidad y capacidad de
negociacin. Este freno en el desarrollo insti-
tucional se vuelve un crculo vicioso que, a su
vez, facilita el clientelismo.
Los cambios permanentes de gobernantes impi-
den continuidad de las polticas de salud (Usua-
rio, 163-7).
El hospital de aqu lo desvalijaron (P. clnico, 156-
14).
"Los polticos se repartieron, por grupos, el hospital"
(P. clnico, 156-14).
Las Secretaras de Salud no tienen cabeza (P. cl-
nico, 154-8).
Se realiza habilitacin forzada de servicios e ins-
tituciones sin cumplir los requisitos de ley (P. cl-
nico, 155-14).
b) Las carencias ticas en lo personal, profesional
e institucional de algunos actores del sistema,
contribuyen o refuerzan las carencias ticas de
la sociedad.
Los polticos hacen perder los informes que descri-
ben la realidad objetivamente (P. clnico, 155-14).
c) Los confictos en las relaciones interinstitucio-
nales y de los actores del sistema, debido a la
infltracin clientelista en la gestin de la sa-
lud, que a su vez hacen ms difcil la gestin
en el sector. Estos confictos tambin generan
difcultades en el trabajo en equipo, interinsti-
tucional e interdisciplinario.
Los gobernantes tienen discordias personales con
algunos prestadores (P. clnico, 156-3).
Hay persecucin poltica y administrativa a IPS,
fundada en confictos interpersonales (P. clnico,
156-4).
El clientelismo destruye el trabajo en equipo inter
e intrainstitucional en salud (P. clnico, 156-15).
d) Rotacin de las mismas personas que ocupan
cargos directivos en instituciones pblicas y
privadas. Directivos de instituciones presta-
doras y aseguradoras en salud, asesores mi-
nisteriales, de entes territoriales y de los orga-
nismos de vigilancia y control que hacen parte
del mismo grupo poltico y/o econmico, que
ocupan cargos pblicos, actan ms como
burcratas satisfaciendo sus intereses priva-
dos que como empleados pblicos garantes
de los derechos ciudadanos. Adicionalmente,
algunos de ellos, pasan de ocupar cargos en
entidades pblicas hacia cargos directivos de
las entidades privadas, llevando consigo infor-
macin confdencial. Esta situacin confgura
conficto de intereses y dilema tico entre algu-
nos actores del sistema que juegan papel de juez
y parte, lo que puede infuir en la efectividad de
la acciones de direccin, vigilancia y control del
sistema en garantizar los derechos ciudadanos.
Las decisiones en salud no estn lideradas por los
profesionales y las organizaciones del sector salud,
quienes poseen mayor formacin y conocimiento
en salud, sino que estn dominadas por el poder
de los partidos polticos y consorcios econmicos
vinculados al aseguramiento en salud, lo cual ha
afectado el acceso, la calidad de los servicios, la
calidad del recurso humano y el desarrollo insti-
tucional en salud. Esta dinmica va en contrava
con las polticas y acciones que se requieren para
garantizar los derechos ciudadanos establecidos
en la Constitucin Poltica de Colombia, 1991.
La carencia de sentido de la pblico
8
es uno
de los elementos que caracteriza las prcticas
de los partidos polticos vinculados con las ins-
tituciones estatales y las directrices neoliberales
que fundamentan el SGSSS colombiano. El SGSSS
promueve el individualismo, el mercado privado
de la salud y el nimo de lucro, el predominio del
inters particular por encima del inters general,
entre otros, lo cual no deja paso a otras opciones
que generen benefcio colectivo y mayor justicia
social como lo ordena la Constitucin Poltica de
Colombia, 1991. A pesar de que el SGSSS busca, en
teora, disminuir la iniquidad, en su propia estruc-
tura se reproducen las inequidades. Por ejemplo,
los planes de benefcio diferenciales, defnen pa-
quetes de servicios con menos cobertura para la
poblacin ms pobre, y ms amplios para la pobla-
cin con mejores niveles socioeconmicos,
25
con
lo cual se reglamenta la inequidad. Por otro lado,
si bien el sistema de focalizacin de los recursos
en la poblacin ms vulnerable, puede ser una
estrategia para disminuir la inequidad, los meca-
nismos de asignacin de los recursos del rgimen
subsidiado, son, con frecuencia, aprovechados por
los partidos polticos para la consecucin de votos,
prometiendo cupos para acceder a subsidios para
atencin en salud y asignando stos a quienes no
lo requieren. Como afrma Alape,
6
esto es una ex-
presin del profundo conficto entre los partidos
polticos que buscan controlar el Estado para lo-
grar sus intereses.
El sometimiento de las instituciones de
salud a la infuencia de los partidos polticos, es
identifcado como uno de los fenmenos que ms
afecta el desarrollo de estas instituciones y el logro
de los objetivos del sistema de salud, lo cual se
agrava por un proceso de descentralizacin sin un
direccionamiento ni asistencia tcnica efectiva, de
lo cual las aseguradoras privadas y el clientelismo
han sacado provecho. Este aspecto est ligado al
nexo histrico entre el Estado, las instituciones p-
blicas, los partidos polticos y las lites econmicas.
Actualmente, los partidos polticos estn entrela-
zados con los grupos econmicos dueos de las
empresas de aseguramiento en salud (EPS y ARS
o EPSS) y con las instituciones del Estado, en cuyo
seno se defnen las polticas de salud para el pas.
Por tanto, la carencia de sentido de lo pblico, no
permite el desarrollo del sector salud enfocado a
la bsqueda de justicia social con equidad. A este
respecto Maria Teresa Uribe comenta:
en Amrica Latina, de la que Colombia no es la
excepcin, se percibe un amplio malestar con los
parlamentos y congresos, considerados por la opi-
nin pblica como fuentes de corrupcin, inefca-
cia y desgreo..., herencia de una arcaica democra-
cia formal,..., que afecta la moralidad del Estado y la
Nacin. En los partidos polticos se destaca su cre-
ciente incapacidad para encauzar la multiplicidad
y diversidad de las demandas sociales, la prdida
de identidad poltica de los ciudadanos con ellos,
as mismo su carcter de maquinarias electorales,
orientadas hacia el uso privado y particular de las
clientelas que las constituyen
8
.
Por otro lado, la corrupcin ha sido un fa-
gelo histrico que afecta todas las esferas y m-
bitos del gobierno, no solo en Colombia.
26
Esta se
ejerce mediante agentes, funcionarios o procesos
(licitaciones por ejemplo), a travs de los cuales los
recursos pblicos fuyen desde las instituciones
pblicas hacia individuos en particular o entes
que actan en busca de su propio benefcio, sin
un sentido de lo pblico y sin un sentido de res-
ponsabilidad con los recursos que el conjunto de
la sociedad, individuos y empresas, paga mediante
impuestos y cotizaciones la seguridad social, para
destinarlos al desarrollo de bienes y servicios para
la comunidad. Por tanto, los benefciarios son, f-
nalmente agentes privados, ya sea individuos,
partidos polticos u organizaciones privadas, lo
cual contribuye a generar mayor inequidad e in-
justicia social, infringiendo con ello el articulo 48
de la Constitucin Poltica de 1991.
27
Finalmente, se visualiza que los principios y
derechos establecidos en la Constitucin Poltica
de 1991, Artculos 13, 48 y 49, no estn sufcien-
temente amparados en la estructura e imple-
mentacin del SGSSS, que basado en el enfoque
econmico neoliberal, estimula una dinmica de
mercado, individualista, de competencia entre
actores ms que de cooperacin entre ellos. Por
otro lado, el proceso de descentralizacin requiere
un direccionamiento que garantice el desarrollo
de la capacidad de gestin en los diferentes nive-
les de gobierno y una separacin de las estrate-
gias de privatizacin, que controlar las prcticas
clientelistas.
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27 Vlez I M. Detectan 3 millones de colados en el SISBEN.
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PARTE III: DISCUSIN GENERAL,
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
L
as decisiones en la atencin en salud en el
SGSSS estn infuenciadas por mltiples fac-
tores que intervienen a favor o en contra del
acceso, la accesibilidad y la calidad de la atencin
en salud, entre otros. Estos factores provienen de
diferentes mbitos tales como: a) los aspectos
individuales del personal de salud como su for-
macin tcnico-cientfca y tica, su motivacin y
actitud; b) las condiciones laborales, las directrices
y las estrategias de gestin de las instituciones de
salud, pblicas y privadas donde se lleva a cabo el
proceso de atencin; c) el entorno institucional y
sectorial, tanto nacional como internacional (Figu-
ra 14.1). En los hallazgos se destacan los siguientes
cuatro categoras transversales a todos los mbitos
pblicos y privados, de toma de decisiones y pro-
cesos de gestin: a) en la dinmica de las decisio-
nes en la atencin en salud hay un permanente
desconocimiento de la Constitucin Poltica de
Colombia de 1991; b) el poder dominante de las
DISCUSIN GENERAL, CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
Gloria MolinaM.
Jos Albeiro Pulgarn C.
Ivn Felipe Muoz E.
aseguradoras privadas que han logrado un posi-
cionamiento econmico y poltico, a costa de los
recursos pblicos de salud, lo que les permite in-
fuir en las polticas de salud en todos los mbitos
del gobierno, generar mecanismos en cadena, de
contencin de costos y rentabilidad fnanciera,
con lo cual se vulneran los derechos en salud, las
condiciones laborales y la dignidad humana; c) los
grupos de poder ejercen clientelismo desmedido
que se infltra en los procesos clave de la provisin
de servicios, especialmente en la asignacin de
subsidios, en la contratacin, asignacin y relevo
de personal de salud en todos los campos; d) adi-
cionalmente, la dinmica de mercado y competen-
cia que enfatiza la bsqueda de rentabilidad fnan-
ciera, sin importar los medios que sean necesarios
para lograrlo, ha generado una axiologa negativa
en el SGSSS, lo que lleva a prcticas y conductas
que atentan contra la tica, los derechos, los de-
beres, los principios y los valores pblicos.
Captulo 14
A continuacin se destacan algunos de los
hallazgos.
1. El acceso y la calidad se limitan por las
estrategias de contencin de costos y de
rentabilidad fnanciera
El SGSSS, 15 aos despus de creado, no ha logra-
do los propsitos de alcanzar la cobertura univer-
sal, ni de afrontar efectivamente la inequidad en
el acceso y la calidad de los servicios de salud. Los
hallazgos sugieren que, a pesar del crecimiento en
las coberturas de aseguramiento y del incremento
sustancial de los recursos para salud, la afliacin al
sistema de seguridad social no ha garantizado el
acceso efectivo a los servicios de salud, dadas las
mltiples barreras geogrfcas, fnancieras, admi-
nistrativas y normativas, algunas de ellas derivadas
de las estrategias de contencin de costos impues-
tas por las aseguradoras, para lograr las metas de
rentabilidad fnanciera, las cuales estn por encima
de los criterios clnicos y de las necesidades y los
derechos en salud de los usuarios.
A pesar de la normatividad que establece
el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, la
habilitacin y la acreditacin de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y de los
esfuerzos de algunas entidades de salud por im-
plementarlos, en el momento de la verdad, del
encuentro entre el personal de salud y el usuario,
se ve afectado negativamente por la infuencia
de mltiples factores que, ligados a las barreras
de acceso, generan problemas de calidad de los
servicios, en trminos de oportunidad, pertinen-
cia, continuidad, integralidad, entre otros. En la
prctica, las instituciones estn bajo la presin
de la competencia por precios y la contencin
de costos, siendo su prioridad el logro de ren-
Acceso y calidad de la atencin:
del acto mdico,
Del acto del cuidado de enfermera,
Negacin de la Constitucin
Poltica de Colombia 1991
relacin directa paciente-
de salud
Polticas institucionales
Polticas estatales en salud
Contexto poltico, econmico, social nacional
Contexto poltico, econmico, social internacional
Figura 14.1. Niveles de las decisiones en la atencin en salud y aspectos que infuyen en ellas
229 Discusin general, conslusiones y recomendaciones
tabilidad fnanciera con fnes de sobrevivencia
o de lucro, lo cual como se dijo antes, afecta la
calidad de la atencin y los derechos en salud de
los ciudadanos. Se observan problemas como: a)
fragmentacin de la atencin; b) congestin de
los servicios, especialmente en urgencias y ciru-
ga; c) contratacin de personal poco o no idneo
pero menos costoso; d) sobrecarga laboral del
personal de la salud, debido al gran volumen de
actividades administrativas que tiene que asumir
dentro del tiempo de consulta y, en general, ma-
las condiciones laborales; e) falta de autonoma
del personal, dado el predominio del criterio ad-
ministrativo sobre el criterio clnico; f ) las metas
de productividad y efciencia de las empresas del
sector conllevan a reducir el tiempo asignado
para las consultas mdicas, de enfermera y de
otros servicios; g) prdida de calidad de la historia
clnica, dado que se presiona al trabajador de la
salud, en especial al mdico, para que no registre
la verdadera condicin clnica del paciente, sino
solo aquella que sea coherente con lo que le es
permitido prescribir. Esto es dado como meca-
nismo de prevencin de las demandas legales
que se pueden derivar por fallas en el servicio
pero con ello, queda en entredicho la confan-
za, la pertinencia y calidad lgico-cientfca de la
atencin en salud; h) el deterioro en la relacin
entre los pacientes y el personal de salud, lo que
ha llevado a una relacin efmera, superfcial y
mecanizada, debido al menoscabo en la faceta
humanstica del acto de atencin en salud por
la preeminencia de los valores de mercado, la
prdida de confanza entre pacientes, personal
e instituciones de salud y las infuencias de otros
actores del sistema. Estos hallazgos son cohe-
rentes con los anlisis hechos por otros autores,
tales como Echeverri,
1
quin seala los efectos
del ingreso de los fundamentos del mercado en
los servicios de salud en el SGSSS colombiano, la
Defensora del Pueblo,
2
Clavijo
3
y Vega.
4

Otro aspecto relacionado con la calidad de
la atencin es el de las guas y protocolos de aten-
cin, donde se identifcan perspectivas ambiva-
lentes. En algunos casos, stas facilitan la decisin
mdica y pueden contribuir a mejorar la seguridad,
efectividad y calidad de la atencin. Sin embargo,
con frecuencia los protocolos han sido elaborados
por personal no califcado y son utilizados por las
Empresas Promotoras de Salud (EPS) y/o las IPS
para restringir las decisiones mdicas en funcin
de controlar los costos, lo cual genera rechazo por
parte del personal clnico.
En un estudio de la Defensora del Pueblo
en el ao 2007 se seal: El nuevo modelo de aten-
cin de la salud creado en Colombia por la Ley 100,
convirti el cuidado mdico en un bien de mercado,
que manejan las empresas que fungen como asegu-
radoras: EPS, EPS-S y ARP. La atencin de la salud es
ahora una industria que, segn los ms crticos, es
una de las ms lucrativas del sector de los seguros,
estos tambin sealan que las empresas intermedia-
rias tienen todas las ventajas fnancieras, mientras los
hospitales y los profesionales de la salud se ven en
creciente desventaja. El resultado de implementacin
de la Ley 100, para los crticos, es desconsolador: la
cobertura real apenas llega al 60% de la poblacin;
se acentan las inequidades al tener planes de bene-
fcios diferenciales, con la preocupante disminucin
de provecho para las clases econmicamente dbiles,
que estn en el Rgimen Subsidiado; y ninguno o exi-
guos benefcios para quienes no estn en uno u otro
rgimen, los mal llamados vinculados, cuya nica
esperanza reside en los hospitales pblicos, institu-
ciones que se encuentran cerradas, en quiebra o en
vas de liquidacin.
5
Estos aspectos contravienen los derechos
en establecidos en la Constitucin Poltica de Co-
lombia de 1991, en especial los Artculos 44, 46,
48, 49, 50 y 58. Y las providencias posteriores de la
Corte Constitucional que defnen la salud como
un derecho fundamental para la poblacin Co-
lombiana.
2. Las defcientes condiciones laborales
coartan la autonoma del personal de
salud y generan dilemas ticos en las
decisiones en salud
El desarrollo del SGSSS se ha dado paralelamente
con reformas laborales (Leyes 50 de 1990 y, espe-
cialmente, la Ley 789 de 2002), con lo cual se crea-
ron las condiciones para un proceso de deterioro
progresivo de las condiciones laborales de los traba-
jadores de la Salud, expresadas en: a) problemas en
la oferta del personal, sobreoferta o dfcit, debido
a la mala distribucin en la geografa nacional; b)
un sistema de contratacin vertical e inequitativo,
con prdida de capacidad de negociacin del tra-
bajador y poca atencin a la gestin del personal;
c) diferentes tipos desventajosos de contratacin,
como los contratos por prestacin de servicios, de
corta duracin y sin posibilidad de renovacin, o
a travs de intermediarios como las cooperativas
de trabajo asociado, que en la prctica son rentis-
tas a costa del trabajo del personal; d) bajos sala-
rios, que conllevan desmejoras socio-econmicas
que presionan la necesidad de mltiples empleos
simultneos, con sus efectos negativos en la cali-
dad del servicio y la vida personal y familiar de los
empleados ; e) debilidades en la pertinencia de la
formacin del talento humano en salud y en las
oportunidades de capacitacin y actualizacin tc-
nico-cientfca, por limitaciones para el acceso a la
educacin continuada; f ) escasez en estmulos y
motivacin hacia el trabajo; g) sobrecarga laboral
y exigencia creciente de labores administrativas
que desvan la atencin del rol clnico; h) inesta-
bilidad laboral y desproteccin en prestaciones
sociales que ocasionan que los trabajadores de
la salud, quienes deben atender los usuarios af-
liados al SGSSS, no tiengan para s mismos ni para
sus familias ninguna seguridad social. Todo esto
contraviene los Artculos 25, 53 y 54 de la Consti-
tucin Poltica de Colombia de 1991.
Autores a nivel internacional y nacional tam-
bin han reconocido este deterioro en las condi-
ciones laborales de los trabajadores de la salud,
como efecto de las medidas de ajuste estructural
de los estados y las reformas a los servicios de salud
dadas en mltiples pases en las ltimas dcadas
del siglo pasado.
6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17
Estas defcientes condiciones laborales y las
directrices de contencin de costos de las institu-
ciones de salud coartan la autonoma del personal
de la salud para decidir en respuesta a su saber
tcnico-cientfco y en favor del paciente, dado
que condicionan la estabilidad laboral al cumpli-
miento de estas directrices: quien no cumple con
las restricciones o negaciones de servicios a los
usuarios y con las metas de productividad, corre
el riesgo de que no se le renueve su contrato o de
ser sometido a procesos administrativos o cobros,
pues los riesgos, las glosas o prdidas fnancieras
de las instituciones son trasferidas a los emplea-
dos y deducidas de sus salarios. Estas situaciones
generan dilemas ticos en el personal, tales como
la disyuntiva: Estabilidad Laboral vs. Principios
ticos, por la cual el trabajador debe optar por
cuidar su estabilidad laboral, su subsistencia y la
de su familia o, actuar en benefcio de la salud y
vida del paciente. Todos estos aspectos niegan los
Artculos 49 y 58 de la Constitucin Poltica de Co-
lombia de 1991, y los cdigos de tica, como la Ley
23 de 1981 y la Ley 911 de 2004 de responsabilidad
deontolgica para el ejercicio de la profesin de
enfermera Colombia.
Los hallazgos adems revelan que aquellos
profesionales de la salud con alto nivel de forma-
cin tica y tcnico-cientfca, que actan en de-
fensa del paciente y de la salud pblica de la co-
munidad, son asediados por sus jefes, amenazados
con ser trasladados o con perder el empleo; es de-
cir, se les castiga por cumplir la Constitucin. Por el
contrario, los profesionales de la salud que permi-
ten y cumplen con los mecanismos de contencin
de costos, sin importar la condicin y necesidad
del paciente, reciben mejores incentivos y tienen,
incluso, oportunidades de ascenso y mejoras sala-
riales en las instituciones. Estas prcticas socavan
los principios que deben fundamentar un servicio
pblico y, particularmente, un servicio de salud,
por su nexo con la vida y la dignidad humana.
3. Aspectos relevantes de la estructura y
gestin institucional en el SGSSS que afec-
tan las decisiones en la atencin en salud
3.1. Debilidad del Gobierno central y de los
entes territoriales
La implementacin del SGSSS se ha caracterizado
por un rol limitado del Ministerio de la Proteccin So-
cial. Los hallazgos destacan la carencia de rectora,
vigilancia y control en el sistema, lo que niega la
Constitucin Poltica de Colombia de 1991, Art. 49
y 189, incisos 22 y 24, 208 y 209. Los entrevistados
perciben que el Ministerio ha hecho nfasis en la li-
quidacin de los hospitales pblicos, no ha apoya-
do efectivamente las empresas solidarias de salud,
mientras paralelamente respalda y estimula el de-
sarrollo del sector privado, y se muestra permisivo
con los abusos de las aseguradoras privadas.
Frente a la problemtica permanente del
SGSSS, la respuesta del Ministerio es emitir ms
normas, generando mayores difcultades por la di-
fcil asimilacin de stas por los actores del sistema,
asunto reconocido ya en 2001 por Ruiz-Gmez,
18

en el marco del Proyecto Plan de Largo Plazo para
el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Hu-
manos de Salud en Colombia. Ante la inoperancia
del ente rector del sistema, el sector judicial es el
que ha asumido la labor de modulacin del mismo,
como lo exponen De Brigard Prez
19
y Gutirrez y
Gutirrez
20
, mediante el procesamiento de miles
de tutelas,
21,22,23
haciendo valer los derechos en sa-
lud a los ciudadanos, negados sistemticamente
por las aseguradoras. En este sentido, mediante
la sentencia T-760 de 2008, la Corte Constitucio-
nal
24
exige al Ministerio de la Proteccin Social, a
la Superintendencia Nacional de Salud y a las EPS
poner en marcha los mecanismos necesarios para
garantizar los derechos en salud de los ciudadanos
y pone plazos perentorios para ello.
Por otro lado, los entrevistados resaltan que
el proceso de descentralizacin ha sido muy lento,
no se ha consolidado en la mayora de los munici-
pios, los cuales tienen una limitada capacidad de
gestin, dada principalmente por la infltracin
clientelista, que mediante el nombramiento de
personal no califcado, con alta rotacin, no per-
mite construir capacidad administrativa, lo que
afecta gravemente el desarrollo institucional de
los municipios. Esto limita el cumplimiento del Ar-
tculo 209 de la Constitucin Poltica de Colombia
de 1991. Similares hallazgos se han dado en otros
estudios sobre temas relacionados con las descen-
tralizacin
25,26,27,28
y otros en los cuales se destaca
la incapacidad de los municipios para desarrollar
las acciones en salud de las que son responsables,
como son los planes de atencin bsica.
29,30,31
3.2. El sistema de vigilancia y control del
SGSSS es inefectivo, marcado por el conficto
de intereses
A pesar de que en el SGSSS existen instituciones es-
tatales encargadas de la vigilancia y control de las
funciones pblicas, la implementacin del sistema
se ha caracterizado por un rol limitado de estos en-
tes, especialmente de la Superintendencia Nacional
de Salud y, como se mencion atrs, del Ministerio de
la Proteccin Social, incumpliendo el mandato de
la Constitucin Poltica de Colombia de 1991, Art-
culos 49 y 189, incisos 22 y 24. El alto volumen de
quejas de las instituciones, de la comunidad y de
los usuarios, las irregularidades cometidas por las
aseguradoras, las fallas de mercado y de gobierno
no son sancionadas efectivamente, sugiriendo una
actitud permisiva del Estado con estas situaciones,
especialmente con las entidades del sector priva-
do. Se argumenta, adems, que los procesos y en-
tes de vigilancia y control estatal estn permeados
por el clientelismo y por los grupos de poder que
crean un conficto de intereses en todos los niveles
de gobierno, lo que puede explicar la inoperancia
de la vigilancia y el control, asunto que haba sido
descrito previamente por Gmez,
32
y es ratifcado
en este estudio.
En el Sistema Nacional de Salud, la Superin-
tendencia de Salud estaba desconcentrada y tena
infraestructura en las principales ciudades del pas.
Contradictoriamente, cuando se da la descentrali-
zacin y se crea el SGSSS en 1993, esta entidad se
centraliza en Bogot, y su capacidad de operacin
se reduce. Posiblemente, esto pueda entenderse
dentro de las polticas de desregulacin, el libre
mercado, la competencia y la privatizacin, en el
sentido de que siguiendo el propsito de fortale-
cer el mercado en salud, con amplia participacin
del sector privado, la vigilancia se hace innecesaria,
es ms, inconveniente.
Dado que el sistema se mueve en un mer-
cado de compra y venta de servicios de salud y
de contrataciones, las acciones que predominan
son los procesos de auditora, que realizan las
aseguradoras y los entes territoriales a las factu-
ras presentadas por las IPS, con el fn de glosar las
cuentas, contener costos y asegurar la obtencin
de las metas econmicas. Adicionalmente, la au-
ditora no es realizada por pares, sino por personal
sin la sufciente formacin y experiencia clnica, lo
que genera confictos entre las instituciones. Ante
las glosas y altas carteras de las IPS por servicios
prestados y no pagados y, el poder dominante de
las aseguradoras privadas, las IPS realizan auditora
interna para evitar que la EPS o entes territoriales
glosen las cuentas, dndose una lucha constante
entre los auditores de las IPS y los de la EPS.
La participacin social en salud tiene tam-
bin la funcin de contribuir en la vigilancia y con-
trol de los servicios en el SGSSS. La posibilidad de
participacin de la comunidad en las decisiones
de la atencin en salud a travs de los procesos de
veedura est relacionada con varios factores tales
como: a) el acceso a la informacin y el conoci-
miento que los lderes comunitarios y la comuni-
dad tengan de sus derechos y deberes en salud;
b) el signifcado e importancia que las diferentes
instituciones dan a la participacin comunitaria en
las decisiones, y c) la capacidad de movilizacin de
las organizaciones. Otros estudios que involucran
la participacin social dan cuenta del limitado rol
que las organizaciones comunitarias tienen an,
a pesar de la amplia legislacin emitida por el Go-
bierno para facilitar este proceso.
33,34
3.3. La cantidad y complejidad de la legislacin
del SGSSS difculta las decisiones en salud
La legislacin que reglamenta la Ley 100 afec-
ta directa e indirectamente las decisiones en la
atencin en salud, el acceso y la calidad de los
servicios. La sobreproduccin normativa, dado el
amplio nmero de decretos y resoluciones en el
sector, sumado a la complejidad de las normas y
la frecuente presencia de vacos normativos, am-
bigedades e incoherencias en la reglamentacin,
hacen difcil la toma de decisiones por el personal
clnico y el administrativo. Sus imprecisiones con-
tribuyen a que cada actor las interprete segn su
conveniencia, generando continuas tensiones de
intereses entre los actores, desvindola de su fna-
lidad principal que debera ser la salud y el bien-
estar general. Adicionalmente, la normatividad
generada por el Ministerio de la Proteccin Social
y otros entes nacionales, es formulada de manera
descontextualizada y con poca participacin del
personal de salud y los usuarios, lo que ocasiona
que no responda a las necesidades y particularida-
des de las comunidades de algunas regiones del
pas, especialmente las ms apartadas. Sin embar-
go, se obliga su aplicacin en el mbito municipal
o regional, negando con ello la autonoma territo-
rial establecida en los Artculos 1
y 49, inciso 2
,

de
la Constitucin Poltica de Colombia de 1991.
En suma, la legislacin que reglamenta el
SGSSS decae en su fnalidad de reglamentar el sis-
tema de salud para convertirse en un instrumento
de los grupos con mayor fuerza econmica para
imponer su dinmica, lo que, fnalmente, se con-
vierte en una barrera para la garanta del derecho
fundamental a la salud y a la seguridad social de
los colombianos.
A pesar de que este tema no ha sido ple-
namente estudiado en el pas, autores como Ruiz
Gmez,
35
De Brigard Prez
36
, Gutirrez y Gutirrez,
37

Gmez,
38
la Academia Nacional de Medicina de
Colombia en 1999
39
y el Primer Congreso Nacional
por la Salud, realizado en 2001,
40
han esbozado al-
gunas de las problemticas aqu presentadas.
3.4. La misin de las instituciones asegurado-
ras y prestadoras de servicios esta centrada en
la rentabilidad fnanciera
Con el desarrollo del SGSSS y sus mecanismos de
mercado y competencia se ha estimulado el de-
sarrollo de capacidad de gestin de las entidades
de salud y la bsqueda de rentabilidad en el mer-
cado de los servicios de salud, especialmente en
las empresas del sector privado. Las instituciones
pblicas han estado sometidas a las reformas del
Estado, han visto reducidos los recursos y enfren-
tan la amenaza constante de ser liquidadas o de
ser asfxiadas econmicamente por el no pago de
los servicios que prestan a la poblacin pobre.
En este contexto, la gestin ha estado cen-
trada fundamentalmente en lograr rentabilidad
fnanciera con nimo de lucro o por sobreviven-
cia econmica, lo cual contraviene la Constitucin
Poltica de Colombia de 1991, Artculo 58. En estas
instituciones, la salud no se asume como un de-
recho, sino como un bien privado derivado de un
contrato; su gestin se caracteriza por el predo-
minio de: a) implementacin de mecanismos de
contencin de costos, centrados principalmente
en limitar las prescripciones mdicas y en disminuir
las condiciones laborales; b) estrategias para au-
mentar la productividad (disminucin de tiempo
por paciente para la consulta mdica o de otros
servicios, mejora de la infraestructura fsica, para
ampliar oferta de servicios de mayor rentabilidad);
c) las IPS identifcan los mejores pagadores, lo cual
sirve de parmetro para asignar las cama hospita-
laria o las citas mdicas, entre otros, y d) traslado
de prdidas o riesgos econmicos de la institucin
a los empleados y usuarios
A pesar de las presiones mercantilistas en
salud, algunas instituciones le apuestan a una ges-
tin centrada en la proteccin de la salud y la vida del
usuario y el bienestar de la comunidad, asumen la
salud como un derecho ciudadano, cumpliendo lo
estipulado en la Constitucin Poltica de Colombia
de 1991, Artculos 44, 46, 48, 49 y 50. Son institu-
ciones ms slidas en materia tica, clnica y ad-
ministrativa, con recurso humano bien califcado y
en condiciones laborales dignas; tienen, por tanto,
un reconocimiento social y en el sector. Para estas
instituciones su equilibrio fnanciero se obtiene
de la calidad del servicio, lo cual les da capacidad
de negociacin en los procesos de contratacin y
autonoma para rechazar las exigencias e incenti-
vos perversos de las aseguradoras, encaminadas a
contener costos. En estas instituciones predomina
un modelo de atencin que involucra prevencin
-curacin- rehabilitacin, procesos asistenciales y
administrativos centrados en el paciente y su fa-
milia, fortaleciendo valores pblicos de equidad y
calidad. La cantidad y calidad del recurso humano
se da acorde con la demanda de servicios y hacen
esfuerzos para trabajar coordinadamente con los
actores del SGSSS.
3.5. Algunos actores del SGSSSS retienen los
dineros de salud para obtener benefcios
La problemtica de los recursos de la salud es un
asunto grave que afecta las decisiones en el SGS-
SS y se da en la fuente, distribucin, fujo y uso de
los mismos. En la fuente, se observa que el Estado
no ha cumplido oportunamente con los aportes
correspondientes, algunos actores estimulan la
accin de tutela como un medio para obtener
recursos por recobros; los trmites para acceder a
los recursos del FOSYGA, son complejos y lentos.
En la distribucin, se destaca la persistente inequi-
dad en la distribucin por regiones del pas y entre
zonas rurales y urbanas. Con base en el censo del
2005, el Gobierno central disminuy los recursos
a las regiones, sin tomar en cuenta que en aque-
llas ms apartadas y con poblacin ms dispersa
se qued mucha poblacin sin censar. En el fujo
de los recursos, es comn el no pago o el pago
inoportuno y las glosas injustifcadas de los entes
territoriales y de las aseguradoras a las IPS. Cada
actor emplea diferentes mecanismos para rete-
ner en su poder los recursos que le debe pagar
al otro y obtener provecho de ellos. En el uso de
los recursos, se argumenta el nexo entre cliente-
lismo y presencia de funcionarios con conductas
que atentan contra los bienes pblicos, quienes
desvan los recursos de salud hacia programas o
proyectos que generen lucro y benefcio personal,
para una organizacin o partido poltico al que
el funcionario representa. Algunas EPS privadas
utilizan recursos de salud para fnanciar empresas
propias, a veces con razn social diferente (cons-
tructoras de instituciones de salud, distribuidoras
de productos hospitalarios, entre otras). Estas ac-
tuaciones contravienen la Constitucin Poltica
de Colombia de 1991 Artculo 48, inciso 4 y re-
queriran investigaciones especiales por parte de
los entes de vigilancia y control del pas, quienes
deberan tomar las medidas respectivas.
Los hallazgos tambin han permitido evi-
denciar la existencia de asimetra de informacin
entre los actores, la cual se da, en parte, por la ca-
rencia en el SGSSS de un Sistema de Informacin
en Salud (SIS) confable, oportuno, completo, co-
herente, unifcado y disponible para todos los ac-
tores, que d soporte a la toma de decisiones en
todos los mbitos. Cada actor maneja informacin
propia que no comparte con otros actores, dndo-
se la mencionada asimetra de informacin, lo cual
difculta la gestin del sistema de salud en su con-
junto y de procesos particulares como la contrata-
cin de servicios, el fujo de recursos, la afliacin,
la compensacin del FOSYGA, entre otros. De sta
carencia en los sistemas de informacin cada actor
busca sacar ventaja. Por ejemplo, a las asegurado-
ras les conviene reportar afliados que no tienen
para recibir las Unidades de Pago por Capitacin
(UPC), mientras al Estado le interesa que un mayor
porcentaje de poblacin pobre aparezca cubierta
por la afliacin, aunque no lo est, para disminuir
los recursos del rgimen subsidiado y/o de oferta a
los entes territoriales, lo mismo que para presentar
mejores indicadores de gestin en el aseguramien-
to. El problema de la asimetra de informacin lo
explica la teora de la relacin Principal-Agente,
descrita en el marco conceptual.
41
3.6. Las relaciones interinstitucionales son
tensas
Las relaciones entre los diferentes actores del
SGSSS estn en permanente tensin, dado que se
basan en la competencia por obtener ganancias
fnancieras, donde prima la bsqueda incesante
y desmedida de lucro, aunque sea a costa de las
prdidas del otro. Se dan juegos no cooperativos
entre los actores,
42
a pesar de que las decisiones
de uno afectan a todos. La posicin dominante de
las EPS privadas, como brazos empresariales de
grupos econmicos relevantes vinculados con los
militantes de partidos polticos o agencias electo-
rales, defenden sus benefcios particulares, y no
dan lugar al logro de objetivos de bienestar co-
lectivo establecidos en la Constitucin Poltica de
Colombia de 1991 y an, los principios del SGSSS
incluidos en la Ley 100 de 1993. Al parecer, en un
sistema de mercado lucrativo, no hay lugar para
los derechos constitucionales y los valores pbli-
cos y, por tanto, la salud deja de ser un derecho
fundamental ligado a la dignidad humana, para
convertirse en una mercanca, donde cada actor
busca sacar su propia ventaja.
En este sentido, un estudio sobre las relacio-
nes de agencia y relaciones de poder en el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud en Colom-
bia, que hace un anlisis del poder de voto a priori
basado en la teora de juegos simple, realizado por
Rodrguez y Restrepo,
43
destaca entre sus resulta-
dos que el consenso en el Consejo responde real-
mente a un consenso falaz; slo revela decisiones
que se toman bajo informacin que representa las
preferencias primitivas de los agentes.
Por otro lado, la relacin Principal (Estado
central) Agente (entes subnacionales y entida-
des privadas), est cargada de problema,s por la
asimetra de informacin previamente descrita,
entre las instituciones estatales nacionales, las ase-
guradoras, prestadoras y entes territoriales, lo que
hace ms difcil las decisiones en todo el SGSSS. El
aprovechamiento particular por cada actor de las
falencias en los sistemas de informacin, la amplia
discrecionalidad dejada a los entes privados, la falta
de rectora del Gobierno central y de un sistema
de vigilancia y control efectivo, as como la falta de
compromiso de los agentes con los valores pbli-
cos, no dan cabida al logro de los propsitos de la
salud como derecho y bien colectivo.
4. Dimensin axiolgica del SGSSS: sur-
gimiento de antivalores
Se consideran valores, aquellos principios y prcti-
cas que soportan los derechos humanos constitu-
cionales, los principios ticos de respeto al otro, de
benefcencia y de no-malefcencia, el bien comn,
entre otros. Los antivalores son contrarios a lo an-
terior: privilegian el inters particular por encima
del inters general. Los hallazgos sugieren que en
la atencin se visualizan muchas prcticas de anti-
valores en las decisiones clnicas y administrativas
cotidianas, donde estn involucrados tanto los in-
dividuos como las instituciones. La caracterstica
general de las aseguradoras y prestadoras en el
SGSSS es la competencia, el inters econmico, lo
que ha fomentado el desconocimiento de princi-
pios y valores ticos y constitucionales, y la prctica
de antivalores como: a) apropiacin privada de los
recursos pblicos; b) asimetra y manipulacin de
la informacin; c) deslealtad entre colegas e insti-
tuciones; d) negaciones de los derechos ciudada-
nos, se fragmenta y se ponen barreras de acceso
para desestimular el uso de los servicios por los
usuarios; e) incentivos o castigos al personal de la
salud para manipular su decisin; f ) alteracin de
la historia clnica desde su origen; g) auditora de
facturas enfocada slo en glosar cuentas; h) exi-
gencias al personal de salud para que en la historia
clnica se registren servicios que no fueron pres-
tados al usuario para dar soporte a la facturacin;
i) sobrefacturacin; j) seleccin intencional de
poblacin afliada por parte de aseguradoras, y k)
se limita a los usuarios el acceso a la informacin
sobre derechos y red de servicios. Algunos usua-
rios, por otro lado: a) mantienen doble afliacin,
y b) esperan a que su situacin de salud empeore
para acceder a los servicios por urgencias, esqui-
vando las mltiples barreras de acceso a servicios
ambulatorios.
5. Presin de grupos de poder que niegan
la funcin pblica en la toma de decisio-
nes en salud
Con la descentralizacin y el sistema SGSSS, las ins-
tituciones de salud, tanto pblicas como privadas,
especialmente las primeras, han sido ampliamente
infltradas por militantes de grupos de poder (parti-
dos polticos burocrticos, aparatos electorales y
grupos al margen de la ley), que utilizan estas en-
tidades para ejercer clientelismo, conseguir cuotas
burocrticas y acceder a los recursos pblicos de
salud. As, los hospitales pblicos e, incluso, en al-
gunos casos, sus diferentes reas hospitalarias, han
sido distribuidas entre los partidos polticos que
detentan el poder en ese momento, y el personal
asignado y contratado para estas instituciones
debe militar para el respectivo partido. El cliente-
lismo se considera una forma de actuacin de los
miembros de los partidos polticos vinculados a
los cargos y actividades del Estado, quienes, con su
actuacin, niegan la funcin pblica, contravinien-
do el cumplimiento de los derechos ciudadanos
consagrados en la Constitucin Poltica de 1991.
En los hallazgos se pudieron identifcar aspectos
que favorecen el clientelismo, sus formas de expre-
sin y las consecuencias que genera su prctica
en el sistema de salud. Estas prcticas clientelistas
pueden entenderse a la luz del vnculo que hist-
ricamente ha habido entre Estado y partidos po-
lticos,
44,45
en el cual las instituciones estatales se
convierten en el medio para que los militantes de
los partidos acceden a los recursos pblicos para
benefcio personal o de su grupo poltico. Por ello,
estos militantes de partidos, al asumir un cargo
pblico, no necesariamente estn comprometi-
dos con la funcin pblica que deben cumplir, los
derechos y deberes constitucionales (ver captulo
13: Presin grupos de poder).
Entre las condiciones que favorecen el clien-
telismo en salud se destacan: a) la descentraliza-
cin, dado que con la eleccin popular de alcal-
des se fortalecieron las clientelas de los partidos
polticos, cuyos militantes se comportan como
entes privados que buscan ms su inters parti-
cular que el benefcio de la comunidad. A su vez,
con la privatizacin se facilit al sector privado el
acceso fcil a los recursos destinados al rgimen
subsidiado. Se ha creado un vnculo entre adminis-
tradoras de rgimen subsidiado privadas y partidos
polticos y/o grupos al margen de la ley que pug-
nan por acceder a los recursos pblicos de salud;
b) enfoque economicista del sistema, sacrifcando
objetivos de salud de la poblacin; c) las falencias
en la rectora y asistencia tcnica del Ministerio de
la Proteccin Social, y d) la poltica de fexibilidad
laboral ha generado inestabilidad por contratos a
corto plazo que, sumada a las altas tasas de desem-
pleo se constituye en el escenario apropiado para
que las agencias electorales prometan empleos y
subsidios a cambio de votos.
El clientelismo se expresa de diferentes for-
mas en la gestin del sector salud: a) la desviacin
de recursos en salud hacia otros fnes que sean de
su inters particular de los miembros del grupo en
el poder. Esto encarna conductas de funcionarios
de todos los niveles del Gobierno, lo que contra-
viene la Constitucin Poltica de Colombia de 1991
en su Artculo 48, inciso 4, y b) la omisin de los
requerimientos del perfl tcnico-cientfco de los
funcionarios pblicos que van a ejercer funciones
en las instituciones estatales. Esto se relaciona con
la contratacin de personal no califcado en todos
los niveles (nacional, departamental y municipal) y
en todos los tipos de cargos (directivos, administra-
tivos y operativos). As, los recursos pblicos, fruto
del esfuerzo de la sociedad mediante impuestos y
cotizaciones en salud, son entregados a funciona-
rios sin la capacidad ni la formacin tica necesaria
para manejarlos responsablemente.
Esta infltracin clientelista de los grupos
de poder genera consecuencias negativas, tales
como: a) freno al desarrollo institucional y social
en salud, no hay continuidad a las polticas, pro-
gramas y proyectos, ni construccin de memoria
institucional; b) carencias ticas en lo personal,
profesional e institucional; c) conflictos en las
relaciones interinstitucionales y de los actores
del sistema. Todos estos aspectos se vuelven un
crculo vicioso, causa y consecuencia del cliente-
lismo, y d) conficto de intereses,
,46,47
dado por los
La palabra inters viene del latn interesse que signifca provecho, utilidad, ganancia, inclinacin del nimo hacia un
objeto, persona; conveniencia o benefcio en el orden moral o material. Se entiende por conficto de intereses la situacin
originada cuando una persona puede ser infuida en su juicio por una intencin o un fn diferente al que est obligado a
perseguir por su rol. Esta situacin puede llevarle a optar por las otras motivaciones que predominan en l, obteniendo
secundariamente con ello ventajas para s o sus allegados (Rotondo M T, 2006). Thompson interpreta el conficto de
intereses como un conjunto de condiciones en las cuales el juicio del profesional con relacin al inters primario (tales
como el bienestar de los pacientes o la validez de una investigacin farmacolgica), tiende a ser excesivamente infuida
por un inters secundario, tal como ganancia fnanciera (Thompson D F, 1993).
nexos entre los partidos polticos, instituciones
del Estado y grupos econmicos dueos de las
aseguradoras en salud.
48
Tambin, la rotacin de
los mismos profesionales de cargos directivos en
instituciones pblicas y luego en las privadas, en el
mbito nacional y subnacional, que llevan consigo
informacin confdencial. El conficto de intereses
afecta el cumplimiento de la funcin pblica y el
papel de juez y parte puede limitar las acciones
de direccin, vigilancia y control del sistema.
6. El SGSSS frente a los fundamentos de
las reformas del sector salud
Los hallazgos anteriores ponen en entredicho los
fundamentos sobre los cuales se basaron las re-
formas del sector salud en los diferentes pases.
Frente al Pluralismo Estructurado (PE) propuesto
por Londoo y Frenk,
49
la experiencia colombiana
y los hallazgos de esta investigacin dan cuenta
de que ninguna de las premisas de esta teora se
ha cumplido:
- El PE evita el monopolio en el sector pblico
y la atomizacin del sector privado; - El PE evita los
extremos de autoritarismo y procedimientos del con-
trol del Gobierno y la anrquica ausencia de transpa-
rencia en las reglas de juego para corregir las fallas
de mercado; - El PE soporta una distribucin ms ba-
lanceada del poder, comparado con otros modelos.
El desafo del sistema de salud, basado en el Pluralis-
mo Estructurado es aumentar las opciones para los
consumidores y proveedores, estableciendo reglas de
juego claras que minimizarn los confictos poten-
ciales entre la equidad y la efciencia. Este modelo,
adems, involucra la promocin de modalidades de
transaccin equitativas y efcientes entre los agentes
pblicos y privados.
Las separacin de funciones de modula-
cin (del Ministerio de Salud), fnanciamiento (de
seguridad social), articulacin (aseguradoras en
salud) y prestacin de servicios (entidades de sa-
lud pblicas y privadas), tampoco se ha logrado.
El Ministerio ha tenido un desempeo pobre en
rectora, vigilancia y control, las aseguradoras han
tomado una posicin dominante, generando un
desequilibrio de poder econmico y poltico, con
fuerte imposicin de mecanismos de contencin
de costos que atentan contra la tica, los derechos
ciudadanos y genera confictos en el sistema. Esto
puede ayudar a explicar el fenmeno del `paseo de
la muerte`, que ha ocurrido cuando un paciente
va de clnica en clnica sin ser atendido, hasta que
fallece. A pesar de que las aseguradoras funcionan
con recursos pblicos, no se visualiza su contribu-
cin a la construccin de valores pblicos, como
equidad y justicia social. Ellas mismas han roto la
separacin de funciones con la integracin vertical
patrimonial, creando instituciones prestadoras de
servicios, con las que manejan polticas de contra-
tacin ms ventajosas que las que aplican con el
resto de clnicas y hospitales. Por ello, lo que se ha
observado en el funcionamiento del SGSSS es un
Pluralismo Desestructurado, dado que hay una
multiplicidad de actores que intervienen en el
sistema y que no estn coordinados. A la luz de la
teora de juegos
50
y de la teora de las decisiones,
51

los actores del SGSSS juegan de forma no coope-
rativa. Cada uno toma decisiones en funcin de
lograr sus metas fnancieras y polticas, sin tomar
muy en cuenta a los dems, an a sabiendas de
que la decisin de uno afecta a los dems.
Por otro lado, la premisa que el sector pri-
vado es ms efciente que el sector pblico, que
fundament la privatizacin y la distincin del rol
del Estado en proveer servicios pblicos, ha que-
dado sin bases en la experiencia del SGSSS colom-
biano. Es importante destacar que para la poca
en que se impulsaron estas reformas no se haban
reportado experiencias exitosas de participacin
privada en provisin de servicios pblicos de salud.
Solo se tenan algunas experiencias internaciona-
les en provisin de agua potable y recoleccin de
residuos slidos. En el SGSSS, la efciencia se ha
limitado a instituciones en particular, la cual se
logra desmejorando las condiciones laborales de
los trabajadores de la salud y limitando el acceso
de los usuarios a los servicios, como medios de
contencin de costos para obtener mayor ren-
tabilidad fnanciera. Pero la efciencia del sistema
en su conjunto no ocurre, la intermediacin fnan-
ciera entre tantos actores tiene un alto costo y el
incremento signifcativo de recursos para salud no
corresponde con los logros alcanzados en trmi-
nos de cobertura, acceso, calidad y salud pblica,
entre otros.
Por otro lado, la visin econmica que fun-
damenta las reformas de salud, hace una separa-
cin artifciosa y equvoca de los servicios de salud
en pblicos y privados, la cual confunde y ha sido
nefasta, dado que desliga la atencin en salud, de
los derechos, la dignidad humana y la vida. No asu-
me la salud como derecho fundamental ni la aten-
cin en salud como bien pblico, meritorio y pre-
ferente, al que tiene derecho todo ser humano, y
que el Estado debe garantizar a todo ciudadano(a)
acorde con la Constitucin Poltica de Colombia de
1991 y los tratados internacionales sobre derechos
humanos. El hecho de que un servicio sea recibido
por cada individuo no signifca que sea privado.
La enfermedad y muerte de una madre o padre
de familia, de una persona cualquiera, por alguna
patologa no atendida oportunamente (ejemplo
una apendicitis, peritonitis) o tratada de manera
inadecuada, si bien no genera externalidades en
la poblacin, si tiene un efecto negativo en el de-
sarrollo y futuro de una familia. Esta separacin
artifciosa de atenciones en los planes de salud y
la fragmentacin de los servicios en los procesos
de contratacin y en las redes institucionales, ha
afectando la calidad de la atencin.
7. La tica y las decisiones
Despus de la promulgacin de la Ley 100 de
1993 y sin que nadie lo haya dicho expresamente,
el mdico se ha convertido en el responsable de
decidir.
52,53,54
La naturaleza administrativa que ope-
ra como marco referencial de cualquier decisin
mdica en el SGSSS impone normas que van, con
frecuencia, en contra de una decisin en la aten-
cin clnica (mdica, de enfermera, nutricin, psi-
cologa, etc.) que se brinda al paciente, acorde con
su condicin de salud. Es importante advertir, sin
embargo, que si bien la teora de la decisin en la
incertidumbre ha realizado importantes progresos
en el pasado reciente, stos no han ido ms all
del arte militar, la economa, la administracin de
empresas y algunas reas sociales.
55

Actualmente, bajo un ambiente tan contro-
lado por las aseguradoras, la decisin y la accin
de los profesionales de la salud est claramente
mediada, intervenida, orientada y dirigida por cri-
terios bsicamente fnancieros y administrativos
que, en algunos casos, superan incluso la lgica
administrativa al entremezclarse con intereses eco-
nomicistas que generan inequidad y exclusin; lo
que no da opcin de tratamientos acorde con el
diagnstico y la situacin de salud del paciente.
Esta situacin crea dilemas ticos en los profesio-
nales de la salud, frente a los cuales se pueden dar
una gama de respuestas, acorde con sus caracte-
rsticas individuales, tales como formacin tica,
conocimiento tcnico-cientfco y constitucional,
motivaciones e intereses, entre otros.
Adems de las consideraciones sobre las
decisiones de los profesionales de la salud, ya ex-
puestas, es posible ampliar el marco de referencia
desde una perspectiva flosfca.
Desde la perspectiva flosfca, actuar es
una de las habilidades y posibilidades humanas
ms importantes. Esto nos obliga a redefnir todas
las concepciones y las comprensiones anteriores
acerca del ser humano, concepciones de tipo tico,
religioso, flosfco, poltico, etc. Efectivamente, lo
distintivo y ms determinante del ser humano no
es ya el pensar ni el querer, sino el actuar. Esto con-
duce, necesariamente, a otro tema, el problema
de la libertad. De este modo, la libertad humana
no es una mera cuestin de espontaneidad de las
ideas (Kant), o un querer originario a priori (libre
albedro), la forma originaria y radical de la libertad
es la libertad de actuar.
Ahora bien, actuamos en el mundo, frente
a los otros, con y desde los otros, incluso inde-
pendientemente de que, en ocasiones, tambin
sea en contra de los otros. Actuamos, y desde el
punto de vista social, cultural, poltico o intersub-
jetivo, no somos para los otros nada ms que lo
que hacemos y cmo lo hacemos, lo que decimos
y cmo lo decimos, tanto como lo que dejamos
de hacer o lo que omitimos. Nadie es, intersubje-
tivamente, nada ms que sus actos y, sin embar-
go, la gran contradiccin radica en que los actos
de cada quien, una vez que se llevan a cabo en el
mundo, ya no le pertenecen a ese alguien; en el
momento en que actuamos, nuestros actos y sus
consecuencias les pertenecen a los dems, a los
otros. Los actos humanos ponen trascendencia,
son constitutivos del mundo; mejor an, los actos
humanos son trascendencia.
De esta forma, se hace claro que entre la
teora del conocimiento (pensar, saber, conocer)
y la teora de la accin (hacer, esperar, poder) se
halla una teora de la decisin racional, que asume
caractersticas particulares segn el mbito o juris-
diccin donde las decisiones se llevan a cabo. Pues
bien, es en el interior de este tringulo donde la
tica cobra, en el contexto actual, una importancia
y una relevancia que antes haba conocido. Todo
el problema se halla, por tanto, en la adecuada ar-
ticulacin entre los tres dominios: conocimiento,
accin y decisin.
En este sentido, la tica no es un procedi-
miento de decisiones, sino una fuente esencial
para tomar decisiones. Se trata, pues, de las decisio-
nes acerca de nuestra propia vida y la de los dems,
que son, al fn y al cabo, las nicas decisiones que
verdaderamente cuentan y las que, fnalmente nos
interesan ms. Pues bien, estas decisiones intervie-
nen en dos niveles fundamentales: nuestro inters
particular y las mltiples y variadas perspectivas,
posibles y reales, de los dems; esto es, tanto de
nuestros contemporneos, ms prximos o ms
lejanos, como de nuestros predecesores en la his-
toria pasada o nuestros posibles descendientes, en
la historia por venir.
Pero si la tica es una fuente esencial para
tomar decisiones, hay dos posibilidades: o bien la
tica forma parte de una teora de mayor enver-
gadura, la teora de la decisin, que debe ser ra-
cional, o bien la tica, se encuentra directamente
relacionada e implica necesariamente una teora
de las decisiones racionales. Ahora, puesto que
las decisiones son fundamentales en cuanto que
son propulsoras de actos, idealmente cumplidos
y, ulteriormente, de horizontes de actos, entonces
se hace clara una doble caracterstica de los con-
tenidos morales.
Frente a estas refexiones y tomando en
cuenta los hallazgos cabe preguntarse por qu al-
gunos trabajadores de la salud se prestan, facilitan,
son permisivos y an son los promotores de anti-
valores, de actuaciones no ticas en los procesos
de rectora, direccin, gestin, auditora, vigilancia
y control en el SGSSS?
8. El SGSSS frente a la constitucin Polti-
ca de Colombia de 1991.
8.1. El SGSSS frente a la concepcin flosfca
del Estado Social de Derecho
Los hallazgos de este estudio revelan que, adems
de incubarse la crisis de la salud, hay una perma-
nente, cotidiana e impune infraccin contra la
Constitucin Poltica de Colombia de 1991. Para
demostrarlo iniciamos estas refexiones, desde la
perspectiva flosfca, con la comparacin de la
desobediencia de la Ley 100 a la promulgacin
constitucional del derecho a la salud.
La comprensin de la diferencia conceptual
y prctica del modelo poltico defnido en el Ar-
tculo 1 de la Constitucin Poltica de Colombia
de 1991, con el modelo de Estado de Sitio que ri-
gi desde 1886 hasta 1991, cuando fue derogado,
nos permite analizar el desconocimiento al orden
jurdico actual que el SGSSS vigente pretende es-
tablecer. El modelo de Estado de Sitio orient el
ejercicio del poder en el siglo XX, inspirado como
respuesta a los colapsados del Estado de Derecho
y Estado Benefactor; regmenes polticos que no
reconocan los derechos inherentes al individuo,
porque los derechos eran tales en la medida en
que fueran consagrados por las estructuras del
poder manifestadas en la ley; es decir, tenan una
concepcin relativa de los derechos, bajo la pro-
clama de que no hay derechos subjetivos del in-
dividuo sino obligaciones sociales del Estado. Por
el contrario el Estado Social de Derecho convierte
los ciudadanos en sujetos de derechos.
8.2. La infraccin de la ley 100 a la validez del
ordenamiento jurdico
No obstante haber sido expedida en 1993, la Ley
100 contraviene los criterios de validez consagra-
dos en la norma de normas promulgada en 1991.
Desde los principios fundamentales, el recorrido
de estas infracciones se dan en el Artculo 3 se le
confere a la voluntad popular la base de la auto-
ridad del poder pblico, con reiteracin en el Art-
culo 40, al otorgarle a todo ciudadano el derecho
a participar en la conformacin, ejercicio y control
del poder poltico.
Por muy ligera que se realice una lectura
de los orgenes e iniciativas de la Ley 100 y la par-
ticipacin del personal de salud y de usuarios, se
percibe que ambos receptores de la norma fueron
excluidos de la formulacin, revisin, discusin y
aprobacin de la misma. Esta gnesis de la Ley,
carente de legitimidad, explica las inconsisten-
cias de las actuaciones en salud, pues desde la
fuente, las disposiciones y rdenes que regulan
el establecimiento del sistema de salud estn vi-
ciadas, dada la exclusin de quienes estn sea-
lados por la Constitucin como actores primarios
y emisores de una normatividad vinculada con el
derecho a la vida.
Tambin se vicia de validez el carcter cen-
tralista de las normas en salud, porque quebrantan
el principio fundamental de autonoma territorial,
establecido en el Artculo 1 de la Constitucin
Poltica de Colombia de 1991. En el trabajo de in-
vestigacin se revela la inconformidad de los habi-
tantes de territorios distantes de la capital del pas,
al censurar que en entidades territoriales con muy
diversa geografa, cultura, ecologa y de diversas et-
nias, se les ordene el cumplimiento de disposicio-
nes inaplicables a la respectiva unidad geogrfca
y poblacional. Esta situacin es manifestamente
violatoria del Artculo 7 de la Constitucin, norma
que, en concordancia con el Artculo 70, vincula
los derechos a la prosperidad cultural como base
de la nacionalidad.
La infraccin al Artculo 366, tambin vin-
cula a los Artculos 339 y 340, normas claramente
desconocidas en los programas de gobierno en
salud, dado que las polticas pblicas para la efca-
cia de este derecho deben surgir de los planes de
desarrollo gestados desde las comunidades, acor-
des con las particularidades geogrfcas, tnicas,
ecolgicas y culturales de cada regin.
Para custodiar la validez se expidi una
norma, el Artculo 95, el cual exige una sociedad
responsable con el cumplimiento de los derechos
constitucionales, la cual tambin ha sido infringida
en lo relacionado con la salud.
La sola lectura de las disposiciones cita-
das, frente a los hallazgos de esta investigacin,
permite mostrar la contravencin a la estructura
constitucional del pas. Con el fn de ilustrar pe-
daggicamente esta visin, se trascriben las res-
pectivas normas, que son desobedecidas en el
sistema de salud:
Son fnes esenciales del Estado: servir a la comuni-
dad, promover la prosperidad general y garantizar
la efectividad de los principios, derechos y deberes
consagrados en la Constitucin; facilitar la partici-
pacin de todos en las decisiones que los afectan
y en la vida econmica, poltica, administrativa y
cultural de la Nacin; defender la independencia
nacional, mantener la integridad territorial y asegu-
rar la convivencia pacfca y la vigencia de un orden
justo. Las autoridades de la Repblica estn institui-
das para proteger a todas las personas residentes
en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias,
y dems derechos y libertades, y para asegurar el
cumplimiento de los deberes sociales del Estado y
de los particulares. (Art. 2, CPC, 1991).
La soberana reside exclusivamente en el pueblo,
del cual emana el poder pblico. El pueblo la ejerce
en forma directa o por medio de sus representan-
tes, en los trminos que la Constitucin establece
(Art. 3, CPC, 1991)
Todas las personas nacen libres e iguales ante la
ley, recibirn la misma proteccin y trato de las au-
toridades y gozarn de los mismos derechos, liber-
tades y oportunidades sin ninguna discriminacin
por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar,
lengua, religin, opinin poltica o flosfca. El Es-
tado promover las condiciones para que la igual-
dad sea real y efectiva y adoptar medidas en favor
de grupos discriminados o marginados. El Estado
proteger especialmente a aquellas personas que
por su condicin econmica, fsica o mental, se en-
cuentren en circunstancia de debilidad manifesta
y sancionar los abusos o maltratos que contra ellas
se cometan (Art. 13, CPC, 1991)
Todo ciudadano tiene derecho a participar en la
conformacin, ejercicio y control del poder polti-
co. Para hacer efectivo este derecho puede: Elegir
y ser elegido. Tomar parte en elecciones, plebisci-
tos, referendos, consultas populares y otras formas
de participacin democrtica. Constituir partidos,
movimientos y agrupaciones polticas sin limitacin
alguna; formar parte de ellos libremente y difundir
sus ideas y programas. Revocar el mandato de los
elegidos en los casos y en la forma que establecen
la Constitucin y la ley. Tener iniciativa en las cor-
poraciones pblicas. Interponer acciones pblicas
en defensa de la Constitucin y de la ley. Acceder al
desempeo de funciones y cargos pblicos, salvo
los colombianos, por nacimiento o por adopcin,
que tengan doble nacionalidad. La ley reglamen-
tar esta excepcin y determinar los casos a los
cuales ha de aplicarse. Las autoridades garantizarn
la adecuada y efectiva participacin de la mujer en
los niveles decisorios de la Administracin Pbli-
ca (Art. 40, CPC, 1991)
8.2.1 Invalidez procesal de la Ley 100.
La invalidez procesal de la Ley 100 se da por varias
razones entre ellas:
Su carcter estatutario. La Ley 100 debi haber-
se expedido como Ley estatutaria, segn pre-
visin del Artculo 152, que dice as:
Mediante las leyes estatutarias, el Congreso de la
Repblica regular las siguientes materias: a. Dere-
chos y deberes fundamentales de las personas y los
procedimientos y recursos para su proteccin; b.
Administracin de justicia (Art. 152, CPC, 1991)
El desconocimiento de la autonoma territorial
y de la participacin ciudadana en la planifca-
cin y desarrollo afecta las siguientes estipu-
laciones constitucionales:
El Estado reconoce y protege la diversidad tnica
y cultural de la Nacin colombiana. (Art. 7, CPC,
1991)
Habr un Plan Nacional de Desarrollo conforma-
do por una parte general y un plan de inversiones
de las entidades pblicas del orden nacional. En
la parte general se sealarn los propsitos y ob-
jetivos nacionales de largo plazo, las metas y prio-
ridades de la accin estatal a mediano plazo y las
estrategias y orientaciones generales de la poltica
econmica, social y ambiental que sern adopta-
das por el gobierno. El plan de inversiones pbli-
cas contendr los presupuestos plurianuales de
los principales programas y proyectos de inversin
pblica nacional y la especifcacin de los recursos
fnancieros requeridos para su ejecucin.Las entida-
des territoriales elaborarn y adoptarn de manera
concertada entre ellas y el gobierno nacional, pla-
nes de desarrollo, con el objeto de asegurar el uso
efciente de sus recursos y el desempeo adecuado
de las funciones que les hayan sido asignadas por
la Constitucin y la ley. Los planes de las entidades
territoriales estarn conformados por una parte
estratgica y un plan de inversiones de mediano y
corto plazo. (Art. 339, CPC, 1991)
Habr un Consejo Nacional de Planeacin integra-
do por representantes de las entidades territoriales
y de los sectores econmicos, sociales, ecolgicos,
comunitarios y culturales. El Consejo tendr carc-
ter consultivo y servir de foro para la discusin del
Plan Nacional de Desarrollo. (Art. 340, CPC, 1991)
8.2.2 El veto a la participacin ciudadana y la
norma negada
Se consagra en la Carta Poltica vigente la voluntad
popular como base de la autoridad de poder p-
blico, no obstante, el desconocimiento a la partici-
pacin ciudadana que demuestra la investigacin,
contraviene los siguientes postulados inherentes
a la efcacia:
La calidad de colombiano enaltece a todos los
miembros de la comunidad nacional. Todos estn
en el deber de engrandecerla y dignifcarla. El ejer-
cicio de los derechos y libertades reconocidos en
esta Constitucin implica responsabilidades. Toda
persona est obligada a cumplir la Constitucin y
las leyes. Son deberes de la persona y del ciudada-
no: Respetar los derechos ajenos y no abusar de los
propios; obrar conforme al principio de solidaridad
social, respondiendo con acciones humanitarias
ante situaciones que pongan en peligro la vida o
la salud de las personas; respetar y apoyar a las au-
toridades democrticas legtimamente constituidas
para mantener la independencia y la integridad
nacionales; defender y difundir los derechos huma-
nos como fundamento de la convivencia pacfca;
participar en la vida poltica, cvica y comunitaria
del pas; propender al logro y mantenimiento de
la paz; colaborar para el buen funcionamiento de
la administracin de la justicia; proteger los re-
cursos culturales y naturales del pas y velar por
la conservacin de un ambiente sano, contribuir
al fnanciamiento de los gastos e inversiones del
Estado dentro de conceptos de justicia y equidad.
(Art. 95, CPC, 1991)
8.3. El SGSSS infringe la integridad sistmica y
estructural del Estado Social de Derecho.
8.3.1 En sus postulados flosfcos
Los modelos modernos de estados constituciona-
les, como el Democrtico Liberal, el de Derecho y
el Benefactor, fueron inspirados con dos objetivos:
primero, neutralizar toda expresin monrquica,
absolutista y dictatorial (ya en el contexto capi-
talista o socialista) y segundo, revitalizar las leyes
de oferta y demanda a partir de la cualifcacin
de la fuerza de trabajo benefactora del desarrollo
capitalista. En este contexto histrico el trasunto
flosfco del Estado Social de Derecho opta por
darle a los derechos una connotacin pre-jurdica,
pre-estatal; es decir, toma distancia del positivis-
mo, pero tambin del yusnaturalismo teolgico,
metafsico, absolutista. En el umbral de este con-
cepto, est la jerarqua que se le da a la dignidad
humana, entendindola como el reconocimiento
a toda persona de sus condiciones, necesidades, y
aspiraciones objetivas de existencia. En coherencia
con esto, la Constitucin introduce una concepcin
flosfca frente a la propiedad, afrmndola como
fuente de riqueza concreta y deslegitimando la pro-
piedad gestora de riqueza abstracta que estimula
el enriquecimiento de unos pocos a consta del be-
nefcio comn. El constituyente de 1991 promulga
constituir un orden econmico en modalidad de
capitalismo orgnico, en oposicin al capitalismo in-
orgnico, impuesto como estrategia libre-cambista,
de liberalismo econmico y que reduce la salud a
un derecho corriente, degradndola al juego com-
petitivo de la rentabilidad del mercado.
8.3.2 La infraccin a su institucionalidad
El modelo poltico previsto en la Carta Constitu-
cional Colombiana de 1991 recoge como institu-
ciones bsicas y garantes de los derechos a: a) el
origen popular de las ramas del poder pblico,
prevista en el Artculo 3 y posteriormente reite-
rada en el Artculo 270, norma que ordena la con-
formacin de veeduras ciudadanas. Esta omisin
es notoria en el discurrir del trabajo investigativo
en mencin; b) la separacin de poderes ordenada
desde el Artculo 113 y en la prctica desconocida
por la Ley 100, porque funcionarios sin competen-
cia, no obstante pertenecer a la rama ejecutiva,
reglamentan segn su discrecionalidad la Ley; c)
la competencia restrictiva que desde el Artculo 6
circunscribe la competencia de la funcin pblica
pero que por intermedio de decisiones adminis-
trativas sin control, se reglamenta el ejercicio de
la ciencia de la salud; d) el control constitucional
consagrado en los Artculos 4 y 241 de la Carta,
pero poco efectivo frente a la crisis que genera
la problemtica de atencin en salud; e) la inde-
pendencia del juez derivada del mandato 228,
pero se encuentra una Judicatura inefectiva fren-
te a las permanente infracciones a los derechos
en salud; f ) el pluripartidismo, mandato derivado
de los Artculos 40 y 103, sin embargo, se ilustra
con los hallazgos del estudio, cmo la ausencia
de partido se reemplaza por agencias burocrti-
cas, usufructuarias de un derecho fundamental, y
g) institucin del Estado Social de Derecho es la
Constitucin, que como norma de normas no es
tenida en cuenta por los actores encargados de
garantizar la salud.
8.3.3 El desconocimiento de la estructura jerrqui-
ca del orden jurdico
La jerarqua del orden jurdico, a partir de la pro-
mulgacin de La Carta Constitucional de 1991,
tiene en su cspide la dignidad humana para su
realizacin, el Derecho Internacional adquiere
fuerza vinculante ordenada desde la Carta en su
Artculo 93. Los promotores de la Ley 100 no tu-
vieron como paradigma este norte sino las pre-
tensiones del modelo econmico de libertad de
mercado, que somete los derechos al libre juego
de la mercanca, devaluando la dignidad humana
a los vaivenes de un derecho corriente.
La lealtad al bloque de constitucionalidad
prevista permite concluir que la Ley 100 no tiene
lugar en la jerarqua del orden jurdico, lo que ge-
nera la inaplicabilidad del principio fundamental.
El Artculo 4 de la Carta Magna expresamente au-
toriza subsanar la infraccin a la Constitucin no
aplicando Normas en rebelda contra ella.
La Constitucin es norma de normas. En todo caso
de incompatibilidad entre la Constitucin y la ley u
otra norma jurdica, se aplicarn las disposiciones
constitucionales
Partiendo de este postulado constitucional,
es evidente deducir que en el caso de la seguri-
dad social en salud no se est dando esta visin
integradora del derecho colombiano, donde hay
un conjunto de normas que se deben interpre-
tar de manera ntegra y que, si se dan casos de
incompatibilidad, debe predominar la Constitu-
cin Poltica.
Resulta adems evidente que algunos ac-
tores del SGSSS, en ocasiones, se escudan en la
ley 100 de 1993 para no acatar los postulados
constitucionales y negar una correcta prestacin
del servicio. Como consecuencia de desconocer
la Constitucin como norma de normas, en rela-
cin directa con la salud en condiciones de digni-
dad para los colombianos, se han visto lesionados
muchas garantas y derechos fundamentales con-
sagrados en la Constitucin Nacional. En algunos
casos se han desbordado los lmites de la razn,
como es el caso de sujetos especiales de derecho,
tales como nios, nias, adolescentes, discapaci-
tados, madres y padres cabeza de familia y ancia-
nos colombianos, que han visto vulnerados sus
derechos fundamentales y han tenido que acudir
a la accin de tutela para tratar de conseguir su
materializacin, convirtiendo este mecanismo en
casi un requisito para lograr la prestacin del ser-
vicio de salud.
Aunado a lo que ampliamente hemos dis-
cutido sobre la consagracin a nivel constitucional
del derecho a la salud, encontramos reiterada y
pacifca jurisprudencia de los diferentes estrados
judiciales del pas, en la cual se seala y recalca la
importancia del derecho a la salud y su vital re-
lacin con el derecho a la vida. Adicionalmente,
tratados internacionales sobre la materia vienen
a conformar, junto con la jurisprudencia colom-
biana, el llamado bloque de constitucionalidad,
ltimo peldao en la estructura jerrquica norma-
tiva, rector de las actuaciones de los organismos
del Estado, especialmente de quien se encarga
de la expedicin de las leyes: Congreso de la Re-
pblica.
Para representar la importancia normativa
operante en nuestro ordenamiento jurdico, po-
demos afrmar que, nunca y por ningn motivo
una ley o acto administrativo estar ubicado so-
bre la Constitucin. Por esto, precavidamente, los
constituyentes de 1991, conociendo la mecnica
imperante en el momento de la expedicin de
una ley -cualquiera sea el tema que desarrolle-,
consagraron la fgura de la excepcin de incons-
titucionalidad, consistente en que un Juez de la
Repblica inaplique una ley por ser abiertamente
inconstitucional, o desconocer derechos de esta
ndole y, siendo competente, hasta pueda excluirla
del ordenamiento jurdico.
8.3.4 La contumacia o rechazo a la legitimidad
como fundamento del Estado Social de Derecho.
La base de legitimidad del principio fundamental
del Artculo primero de la Constitucin Poltica de
Colombia de 1991, la conforman los siguientes seis
presupuestos fcticos, que deben tener expresin
real en lo social: a) la democracia (Artculo 40 de
la Constitucin); b) la sociedad civil (Artculo 38);
c) el contrato social (Artculo 95); d) los derechos
fundamentales (Artculos 5, 45, 46, 47, 48, 49, 50,
94); e) el poder constituyente primario (Artculos3,
40 y 154), y f ) el constitucionalismo (Artculos 4
y 380).
Los hallazgos de la investigacin muestran
que, en la prctica, la aplicacin de la Ley 100 se
excede, en detrimento del derecho a la salud, por
los objetivos rentsticos de algunos actores, garan-
tizando privilegios particulares, es decir, el ejecu-
tor de esa normatividad anticonstitucional niega
sustancialmente la legitimidad, como fundamento
del Estado Social de Derecho.
La legitimidad, desde la perspectiva del
pensamiento poltico moderno, se fundamenta
en tres pilares esenciales: a) un pensamiento vo-
luntarista, de carcter antropolgico: la voluntad
del pueblo; b) un fundamento de carcter natu-
ral, segn el cual la naturaleza es concebida como
orden racional, y c) una propuesta que constituye
un programa de accin y de consolidacin hacia
el futuro. Estos tres criterios nos llevan a concluir
que es el ser humano el protagonista de la legiti-
midad, bien sea como gestor de un conjunto de
aspiraciones por las que lucha, o bien como guar-
din y defensor de ese sueo realizado. De esta
manera, la legitimidad tiene una relacin directa
con la aceptacin que tiene una norma por parte
del pueblo, lo cual hace que este la acate de una
manera voluntaria. Adicionalmente, de la legiti-
midad se desprende otro criterio indispensable;
la confanza en la efcacia del derecho. Esta con-
fanza supone que el derecho no es solo normas
positivas, sino adems que las autoridades estn
en capacidad de elaborar y de aplicar, en trminos
adecuados y afortunados, los lineamientos axiol-
gicos contenidos en la Constitucin.
Son mltiples las barreras de acceso y los
problemas calidad que enfrenta la poblacin, lo
que lleva a la necesidad de buscar asesora jurdi-
ca ante las trabas y negativas de las instituciones
encargadas de la salud. En esta dinmica, la fgura
de la accin de tutela ha cobrado valiosa importan-
cia. Sin embargo, como el fallo de tutela solo tiene
efectos entre las partes en conficto, ante una pro-
blemtica idntica entre otro ciudadano y la mis-
ma entidad, deber el primero acudir nuevamen-
te a la va de la tutela para obtener solucin a su
problema. Es desconcertante la cantidad de fallos
judiciales en contra de aseguradoras en salud, sin
embargo, dichas entidades no adoptan medidas
para disminuir la problemtica recurrente a evitar
el uso de los mecanismos judiciales para acceder
a los servicios. Las aseguradoras se empecinan
en sus prcticas excluyentes en detrimento de la
salud de los usuarios, confgurndose as un irres-
peto directo por el ordenamiento jurdico y, sobre
todo, un atropello hacia la comunidad en general,
que ve como sta situacin se presenta da a da
sin parecer que a alguien le importase.
La Ley 100 de 1993, al haber excluido a los
ciudadanos de la construccin de su sistema de
seguridad social, no solo carg esta norma de in-
constitucionalidad, sino que adems, se construy
una norma de discutible legitimidad, dado que no
es una propuesta emanada del consenso general
del pueblo en torno a un tema que era de vital im-
portancia para sus intereses. Es evidente que se ha
impuesto a los ciudadanos un defciente servicio
lleno de difcultades, que no goza de una acepta-
cin voluntaria, sino, que al tratarse de situaciones
tan delicadas, que en muchos casos comprometen
la vida de los pacientes, ellos no tienen ms reme-
dio que aceptar estas malas condiciones, y es que
para nadie es un secreto que el SGSSS en Colom-
bia no ha sido una propuesta lo sufcientemente
aceptada por la poblacin, slo aquellos que se
lucran de ella, como las aseguradoras privadas,
luchan para que no sea derogada.
En todas las esferas o crculos de la socie-
dad encontramos detractores del sistema de salud
creado con la Ley 100 de 1993, desde el ciuda-
dano de a pie, que se queja por las extensas flas
en la EPS, la demora en la asignacin de una cita
mdica, los medicamentos y tratamientos que no
estn incluidos en el POS y en el sector particular
son ofrecidos a altsimos costos, hasta aquellas fa-
milias que han perdido a uno de sus miembros en
los despiadados paseos de la muerte, pasando de
clnica en clnica mendigando una atencin hasta
que muere. Por otro lado, el lector desapercibido
de los diarios, que en el fascculo de economa
encuentra que las EPS privadas en solo 10 aos
de operacin se posicionan entre las empresas
ms ricas y rentables del pas, como una prueba
del buen negocio de la salud para ellas. Adicio-
nalmente, estn las crticas jurdicas, dado que la
Ley 100 se tramit como una ley ordinaria, cuando
debi ser una ley estatutaria, las mltiples senten-
cias de tutelas en salud, todo lo cual cuestiona su
constitucionalidad, efectividad, validez y efcacia.
8.4. Misin de las realidades fcticas de poder
frente al derecho a la salud en Colombia.
Las tres clases de poder: abstracto, poltico y
pblico.
El discurrir de estas refexiones pone en frente dos
tensiones: una legislacin distante de la obedien-
cia al sentido material de la Ley de Leyes, frente a
un orden jurdico proclamado desde 1991 en el
marco del Estado Social de Derecho. Esta tensin
se puede tambin caracterizar como la confronta-
cin entre los poderes confusos, difusos, fcticos,
no-orgnicos frente al poder poltico y al poder
pblico, que se caracterizan por el respeto a una
concepcin flosfca del ejercicio del poder; una
estructura de poder pblico que opere como ins-
trumento idneo para la garanta de los derechos
fundamentales.
Lo expuesto se categoriza como un reto y
un desafo para los juristas y los acadmicos, donde
debe fortifcarse la efervescencia y el fervor cons-
titucional como el escenario de construccin de
poder poltico y de poder pblico, lo cual se opone
a toda expresin de poder abstracto que desinsti-
tucionaliza, desregula, que prioriza la libertad del
mercado, en la cual los derechos fundamentales
se degradan al someterlos a las exigencias del
empresario.
Segn el Artculo 6 de la Ley 100 de 1993,
los objetivos del Sistema General de Seguridad
Social integral, son: 1). Garantizar las prestaciones
econmicas y de salud a quienes tienen una relacin
laboral o capacidad econmica sufciente para af-
liarse al sistema. 2). Garantizar la prestacin de los
servicios sociales complementarios en los trminos
de la presente Ley. 3). Garantizar la ampliacin de co-
bertura hasta lograr que toda la poblacin acceda al
sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del
principio constitucional de solidaridad, permitan que
sectores sin la capacidad econmica sufciente como
campesinos, indgenas y trabajadores independien-
tes, artistas, deportistas, madres comunitarias, acce-
dan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones
en forma integral.
Si bien la Ley consagra los principios de
efciencia, universalidad, solidaridad, integralidad,
unidad y participacin, y establece el deber del Es-
tado de garantizar la seguridad social y la calidad
de vida de la poblacin, estos principios y deberes
se quedan escritos. Cada vez se advierten ms de-
fciencias en la prestacin del servicio y en el cum-
plimiento del deber del Estado. Los hallazgos de la
investigacin permiten sealar cmo ninguno de
estos objetivos se ha logrado a plenitud. El conjun-
to de instituciones pblicas y privadas encargadas
de aplicarlo no han sido capaces de garantizar la
efectiva prestacin del mismo, al punto que el
poder judicial, representado en el Juez Constitu-
cional ha tenido que pronunciarse por la va de la
tutela en infnidad de oportunidades para lograr
la efectividad del derecho a la salud, tal como lo
estipula la Sentencia T-760 de 2008.
Al tenerse un enfoque utilitarista, el sistema
de salud deja a un lado la persona y convierte en
fn lo que debera ser un medio para la realiza-
cin del derecho a la salud; el dinero, la ganancia
fnanciera; vulnerndose de esta forma la mxima
kantiana obra de tal modo que uses la humanidad,
tanto en tu persona como en la de cualquier otro,
siempre como un fn y nunca meramente como un
medio; por la que se considera el individuo como
un fn en s mismo, que no puede ser objeto de
instrumentalizaciones, pues tiene dignidad.
A simple vista, resulta apenas evidente que
por ser la Constitucin norma fundante del orden
jurdico, sea siempre la base de las polticas y direc-
trices gubernamentales, y que, en caso contrario,
la norma disidente sea excluida del ordenamien-
to. No obstante, en torno a la Ley 100 de 1993, se
ha establecido un sistema hbrido entre pblico y
privado, que ha difcultado ampliamente un efec-
tivo control de legalidad y constitucionalidad de
sus actos mismos. Las decisiones que en materia
de salud pblica adopte una entidad de tipo pri-
vado no se ven sometidas a exmenes de validez,
efcacia, legalidad y legitimidad, como s se hace
cuando estas decisiones se adoptan por entidades
pblicas prestadoras de este servicio.
As las cosas, no es muy viable esperar un
acatamiento pleno y voluntario del ordenamiento
jurdico colombiano, cuando, como se ha visto, la
Constitucin Poltica no es un referente importan-
te al momento de tomar decisiones o evaluar el
desarrollo en el sector privado.
9. Conclusiones
La estructura e implementacin de la Ley 100
de 1993, lo mismo que la legislacin que re-
glamenta el SGSSS, no respaldan los derechos
y deberes establecidos en la Constitucin Po-
ltica de Colombia de 1991, ni los valores ti-
cos fundamentales de respeto, benefcencia,
no malefcencia, justicia y equidad y, por tan-
to, no ha logrado los propsitos para los cua-
les se cre. An persisten y han surgido nue-
vas y ms sofsticadas barreras de acceso, se
han debilitado los principios ticos que deben
fundamentar un sistema de salud y que aten-
tan contra la dignidad humana. La inequidad
persiste y las defciencias de calidad son toda-
va una constante preocupacin.
Las difcultades, barreras y falencias que se pre-
sentan en el aseguramiento, acceso y calidad
en la prestacin del servicio de salud, contra-
vienen los derechos establecidos en la Cons-
titucin Poltica de 1991, en sus Artculos 44,
45, 46, 48, 49, 50 y 58, en tanto afectan dere-
chos fundamentales como la vida y la digni-
dad humana y, por ende, el derecho a la salud,
que adquiere connotacin de derecho funda-
mental por conexidad, en la medida en que
la defciente prestacin del servicio de salud,
afecta el derecho a la vida, la integridad fsica
y moral, a dignidad humana y otros ms de
raigambre constitucional.
Hay un conficto de valores, estructural y com-
plejo, dado por la tensin entre: a) los princi-
pios y derechos establecidos en la Constitu-
cin de 1991 y b) los fundamentos de leyes
de mercado, la bsqueda de rentabilidad f-
nanciera como fn fundamental, las prcticas
clientelistas y el predominio del inters parti-
cular sobre el inters colectivo.
Las decisiones relacionadas con la atencin en
salud estn infuenciadas por diversos aspec-
tos a mltiples niveles, que pasan por la for-
macin tica y tcnico-cientfca de los pro-
fesionales, la presin de pacientes y usuarios,
los objetivos y la axiologa de las instituciones
y el contexto econmico, social y poltico na-
cional e internacional.
El predominio del inters econmico lucrati-
vo ha desplazado los propsitos de mejorar la
equidad, la efciencia, efectividad y calidad de
los servicios de salud. As, las decisiones en la
atencin en salud y la autonoma de profesio-
nales de la salud estn coartadas por las deci-
siones administrativas de contencin del cos-
to con fnes de rentabilidad fnanciera.
El posicionamiento, todava dbil, de los dere-
chos ciudadanos establecidos en la Constitu-
cin de 1991, en los individuos y en la sociedad
en su conjunto, facilita la puesta en marcha de
prcticas que atentan contra los bienes pbli-
cos y el derecho a la atencin en salud.
La atencin en salud se ha asumido ms como
un bien privado que como un bien pblico al
que se tiene derecho por el solo hecho de ser
un ser humano y un ciudadano colombiano.
La relacin del Estado con los agentes pbli-
cos y privados, infltrados por el clientelismo y
el predominio de los intereses particulares, es
difcil por la asimetra de informacin, el con-
ficto de intereses, el sistema de presupuesto
por demanda que incentiva prcticas ilega-
les de los actores, la poca capacidad de recto-
ra, vigilancia y control de los entes estatales
y el conficto de intereses que se teje debido
a los vnculos entre entidades privadas, parti-
dos y grupos de poder con las instituciones
estatales.
El clientelismo se ha infltrado en procesos cla-
ve del sistema, en todos los niveles y funciones,
desde la rectora, gestin, operacin, vigilan-
cia y control. El conficto de intereses que ge-
nera, altera el funcionamiento del sistema en
su conjunto.
Las polticas de fexibilidad laboral y sus refor-
mas laborales, concomitantes con el desarro-
llo del SGSSS, han generado un deterioro de
las condiciones laborales del personal de sa-
lud, el cual est sometido a una serie de situa-
ciones que vulneran el derecho al trabajo y a
la seguridad social, afectando su salud fsica,
mental y familiar. Todo esto infuye en la au-
tonoma para la prescripcin, en defensa de
su saber y de los derechos de los usuarios, su
capacidad resolutiva frente a las necesidades
de salud de las comunidades y de la calidad
de los servicios prestados a los pacientes.
La afliacin al SGSSS no es garanta de acce-
so, dado que la poblacin experimenta cada
vez ms barreras geogrfcas, administrativas
y fnancieras para acceder a los servicios de
salud.
La interpretacin y aplicacin de la legislacin
en salud, se hace de acuerdo con los intereses
de los actores con mayor poder de infuencia
en el sistema.
La presin por lograr rentabilidad fnanciera
lleva a que las instituciones y organizaciones
que prestan servicios se debatan entre priori-
zar su sobrevivencia o rentabilidad econmi-
ca y garantizar calidad en los servicios.
10. Recomendaciones
Por parte del poder legislativo se debe expedir
una Ley Estatutaria a travs de la cual se cree
e implemente un nuevo sistema de salud, ba-
sado en los principios constitucionales y prin-
cipios ticos que garantice efectivamente el
derecho a la salud de los colombianos y que
fortalezca el desarrollo de la sociedad.
Fortalecimiento de la Jurisdiccin de Seguri-
dad Social en Salud por parte del Consejo Su-
perior de la Judicatura, quien est facultado
por la Ley Estatutaria de la Administracin de
Justicia para promover una reestructuracin
o redistribucin de las competencias en ma-
teria laboral y de seguridad social atribuidas
a los Jueces Laborales, Tribunales y Salas de
la Corte Suprema de Justicia. La importancia
de esta radica en que el funcionario judicial, a
quien compete tomar decisiones atinentes a
los derechos, que en materia de salud y vida
digna le asisten a los pacientes, necesita ma-
yor apoyo y conocimiento tcnico-cientfco
para tomar decisiones justas que garanticen
estos derechos sin afectar la subsistencia del
sistema en s mismo.
Disminuir el nmero de intermediarios que
puedan actuar como barreras para la aten-
cin integral y con calidad de los pacientes y
el buen desempeo laboral del personal de
la salud. Eliminando los terceros prestadores
o subcontratistas que tienen las EPS para la
atencin por consulta externa o actividades
de promocin y prevencin.
Hacer cumplir el Artculo 25 de la Constitucin
Poltica de Colombia 1991, as como los acuer-
dos nacionales e internacionales para asegurar
condiciones de trabajo digno para el personal
en salud. Debe articularse la ley del talento hu-
mano en salud (Ley 1164 de 2007) con las de-
ms normas que regulan la contratacin de
prestadores del servicio de salud y la presta-
cin misma del servicio, en aras de asegurar y
promover la calidad de los profesionales que
atienden a la poblacin.
Implementar un sistema de control perma-
nente sobre las Cooperativas de Trabajo Aso-
ciado que convocan personal de la salud, en
aras de vigilar que no se incumplan los dere-
chos laborales bsicos de dicho recurso hu-
mano. Situacin que directa o indirectamen-
te puede infuenciar el buen desempeo del
personal y, como consecuencia, la atencin de
los pacientes.
Desarrollar estrategias con las universidades e
instituciones que forman recurso humano en
salud, economa, contadura, administracin
y reas afnes a la salud para asegurar una for-
macin tica, contitucional y tcnico-cientf-
ca slida del personal que se vincular al sec-
tor salud.
Generar mecanismos para blindar las institu-
ciones estatales del clientelismo y sus efectos
negativos, con el fn de lograr un desarrollo
institucional que permita el cumplimiento de
la misin y funciones pblicas, los derechos y
deberes constitucionales.
Establecer polticas de compromiso de los ac-
tores pblicos y privados con los valores p-
blicos que deben regir las decisiones y accio-
nes en salud.
Unifcar las instituciones que ejercen control
sobre los diversos actores del SGSSS, en aras
de consolidar informacin, identifcar las EPS e
IPS con defciente calidad en la prestacin del
servicio de salud y fortalecer el sistema. Estas
instituciones, para su adecuado funcionamien-
to, deben funcionar de manera independien-
te del poder ejecutivo y legislativo, adems
de blindarlas del clientelismo y el conficto de
intereses.
Fortalecer las asociaciones de usuarios como
mecanismos de participacin y de control, tan-
to de los aseguradores como de los prestado-
res e identifcar los deberes y responsabilida-
des de los usuarios para disear estrategias y
adoptar mecanismos o disposiciones que per-
mitan hacerlos efectivos para el mejoramiento
en la calidad del servicio y evitar abusos.
Desarrollar nuevos estudios nacionales de in-
vestigacin que lleven a una mayor compren-
sin de aspectos tales como: el conficto de in-
tereses en las diferentes esferas del sistema de
salud, las implicaciones de las defcientes con-
diciones laborales del personal de salud en el
sistema y en la sociedad, las estrategias para
la construccin de un sistema de salud cen-
trado en garantizar los derechos, deberes y la
dignidad humana, la calidad en la atencin en
cuanto a pertinencia, integridad y continuidad
de la atencin y en calidad de la historia cl-
nica; las polticas y estrategias necesarias para
lograr un trabajo cooperado entre los secto-
res pblico y privado en funcin de metas co-
munes enfocadas, que basadas en la tica y los
derechos contribuyan al desarrollo social y a
la sostenibilidad del sistema de salud.
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AUTORES
Julin Vargas Jaramillo
Mdico y Cirujano. Especialista en Gerencia de la
Salud Pblica y en Gerencia de la Calidad. Espe-
cialista en Auditora en Salud de la Facultad Na-
cional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia.
Docente de ctedra Facultad Nacional de Salud
Pblica de la misma universidad.
jvargas@guajiros.udea.edu.co
Yomaira Higuita Higuita
Ingeniera Sanitaria, especialista en Evaluacin So-
cioeconmica de Proyectos, estudiante de maes-
tra en Salud Ocupacional, Facultad Nacional de
Salud Pblica de la Universidad de Antioquia. Do-
cente ocasional de tiempo completo de la Facultad
de Medicina, Departamento de Medicina Preventi-
va y Salud Pblica de la misma universidad.
yomaira949@gmail.com
Diego Arturo Sarasti Vanegas
Mdico y Cirujano, Magster en Salud Pblica, can-
didato a Ph.D. en Salud Pblica, Facultad Nacio-
nal de Salud Pblica, Universidad de Antioquia.
Docente, Facultad de Medicina. Universidad de
Antioquia.
dsarasti@gmail.com.
Profesional en Gerencia de Sistemas de Informa-
cin en Salud, Universidad de Antioquia, Facul-
tad Nacional de Salud Pblica. Pertenece al gru-
po de Salud Mental de la Facultad Nacional de
Salud Pblica.
beatriz.bethy@gmail.com.
Gloria Molina Marn
Enfermera y Magster en Sociologa de la Educa-
cin de la Universidad de Antioquia; M.B.A. in Pu-
blic Services (Internacional Stream) y Ph.D. in heal-
th Services Management de la Universidad de
Birmingham-Inglaterra. Directora Centro de Inves-
tigacin de la Facultad Nacional de Salud Pblica.
Pertenece al grupo de investigacin en gestin y
polticas en salud, Universidad de Antioquia. Inte-
grante de la Red Nacional y Latinoamericana de In-
vestigacin en Polticas Pblicas y de Salud y de la
Red Internacional de Investigacin Cualitativa.
molinag@guajiros.udea.edu.co
Ivn Felipe Muoz Echeverri
Mdico y Cirujano, Magster en Salud Pblica de
la Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de
Salud Pblica. Pertenece al grupo de investigacin
en gestin y polticas en salud, Facultad Nacional
de Salud Pblica. Mdico Asociado Cooperativa
de Trabajo Asociado COODERMA. Participante en
la Mesa de trabajo por el Derecho a la Salud de la
Niez en Situacin de Calle de Medelln.
ivanfelipe9@yahoo.es
Andrs Armando Ramrez Gmez
Abogado, Universidad de Medelln. Especialista
en Derecho penal, Universidad de Eaft. Sustan-
ciador Procuradura General de la Nacin, 122 ju-
dicial II penal.
andresrago@gmail.com
Argiro de Jess Berro Castao
Mdico y Cirujano. Especialista en Auditora en
Salud. Especialista en Medicina Forense. Especialista
en Derecho Internacional Humanitario. Asesor
de la direccin de investigaciones especiales,
Procuradura General de la Nacin, regional
Antioquia.
argiroberrio@latinmail.com
aberrio@procuraduria.gov.co
Flor de Mara Cceres Manrique
Enfermera, Especialista en Docencia, Magster
en Epidemiologa, Universidad Industrial de San-
tander. Estudiante de Doctorado en Salud Pblica
Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de
Antioquia. Docente Asistente, Departamento de
Salud Pblica, Escuela de Medicina, Universidad In-
dustrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
fmcacer@uis.edu.co
Abogada de la Universidad de Antioquia con
Especializacin en Derecho Administrativo de la
Universidad Pontifcia Bolivariana. Especializacin
en Derecho Disciplinario de la Universidad Exter-
nado de Colombia. Procuradora Regional Antio-
quia (c en comisin), Procuradura General de la
Nacin.
ncarvajal@une.net.co
Margarita Ins Quiroz Arango
Trabajadora social. Especialista en Salud Men-
tal. Magster en Salud Pblica de la Facultad Na-
cional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia.
Asesora en Programas de Desarrollo Social.
miq@une.net.co
Francisco Arcieri Saldarriaga
Abogado. Procurador judicial I penal. Procadura
General de la Nacin, regional Antioquia.
arcieri65@yahoo.com
Juan Jos Acosta Gmez
Filsofo, Mdico General y Magster en Salud
Pblica de la Facultad Nacional de Salud Pblica,
Universidad de Antioquia.
jotasago@hotmail.com
Jos Albeiro Pulgarn Cardona
Abogado, Universidad de Medelln. Maestra en
Derecho Procesal, Universidad de Medelln. Profe-
sor asociado de tiempo completo de la Universi-
dad Nacional de Colombia, sede Medelln.
japulgarin@unalmed.edu.co
Dilemas en las decisiones en la atencin en salud
tica, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad fnanciera
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Dilemas en Las Decisiones en La Atención en Salud. Ética, Derechos y Deberes Constitucionales Frente A La Rentabilidad Financiera.

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Dilemas en las decisiones

Adicionalmente, las condiciones polticas, eco-

El CDESC, en el prrafo 12 de la Observa-

Artculo 12 del Pacto de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de 1966.

y amenazan con desen-

situacin que tambin involucra a

Similar situacin ocurre en relacin con la

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