Artculo de revisin

Anales de Radiologa Mxico 2013;3:182-188

Apendicitis epiploica (apendagitis)

Byanka Lorena Pozzo-Salvatierra y Kenji Kimura-Fujikami

RESUMEN
Introduccin. La apendicitis epiploica o apendagitis se produce por torsin o trombosis del pedculo vascular de un apndice epiploico que resulta en isquemia e infarto. Clnicamente puede simular un cuadro agudo de apendicitis o diverticulitis; sin embargo, tiene un curso autolimitado con resolucin espontnea en un perodo de 5 a 7 das. Material y mtodos. Se revisan los conocimientos bsicos de anatoma, fisiopatologa y caractersticas clnicas de la apendicitis epiploica, as como los signos caractersticos que se detectan por tomografa computada y los principales diagnsticos diferenciales. Discusin. Debido a la alta sensibilidad y especificidad que tiene la tomografa computada en el estudio del dolor abdominal agudo constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico de apendagitis. Los principales diagnsticos diferenciales de esta entidad son diverticulitis aguda, infarto epiploico, apendicitis aguda, paniculitis mesentrica y tumores peritoneales primarios o metastsicos. Conclusin. La apendagitis es una afeccin autolimitada que puede simular un cuadro quirrgico de apendicitis aguda o diverticulitis. La tomografa es el mtodo de eleccin para la evaluacin de este tipo de pacientes y es de gran importancia que los radilogos conozcamos con precisin los signos caractersticos de la apendagitis para diferenciarla de otras entidades clnicas y para evitar procedimientos invasivos innecesarios. Palabras clave: apendicitis epiploica, apendagitis, tomografa computada.

ABSTRACT
Introduction. Epiploic appendagitis is produced by torsion or thrombosis of the vascular pedicle of an epiploic appendix which results in ischemia and infarction. Clinically, it may simulate acute symptoms of appendicitis or diverticulitis; however, it has self-limited evolution with spontaneous resolution in a period of 5 to 7 days. Material and methods. Basic knowledge of the anatomy, physiopathology, and clinical characteristics of epiploic appendagitis is reviewed, as well as characteristic signs that are detected by computed tomography and the principal differential diagnoses. Discussion. Due to the high sensitivity and specificity computed tomography provide in the study of acute abdominal pain, it is the method of choice in diagnosing appendagitis. The principal differential diagnoses of this condition are acute diverticulitis, omental infarction, acute appendicitis, mesenteric panniculitis, and primary or metastatic peritoneal tumors. Conclusion. Appendagitis is a self-limited condition which may simulate the surgical evolution of acute appendicitis or diverticulitis. Tomography is the method of choice to evaluate this type of patients and it is extremely important that radiologists know with precision the characteristic signs of appendagitis to differentiate it from other conditions and thereby avoid unnecessary invasive procedures.

Key words: Epiploic appendagitis, appendagitis, computed tomography.

INTRODUCCIN
La apendagitis o apendicitis epiploica se produce por torsin o trombosis espontnea del pedculo vascular de un apndice epiploico, lo que resulta en isquemia e infarto. Clnicamente se presenta con dolor abdominal en

cuadrantes inferiores que, de acuerdo con su localizacin, puede simular cuadros agudos como los de apendicitis o diverticulitis. Es trascendental que los radilogos estemos familiarizados con esta afeccin ya que tiene un curso autolimitado, con resolucin espontnea en un perodo de 5 a 7 das.

Grupo CT Scanner de Mxico. Puebla 228, Col. Roma, 06700, Mxico, D.F. Correspondencia: Dra. Byanka Lorena Pozzo Salvatierra. Correo electrnico: byankapozzo@yahoo.com Recibido: 3 septiembre 2012 Aceptado: 7 marzo 2013

Repaso anatmico
Los apndices epiploicos corresponden a entre 50 y 100 estructuras de tejido graso, pediculadas, alineadas en dos filas separadas, dispuestas por delante y por detrs de la tenia de colon libre.1-4 Se extienden desde el ciego a la unin rectosigmoidea y estn cubiertos por peritoneo.1,4

182

Anales de Radiologa Mxico

Apendicitis epiploica

Miden entre 0.5 a 5cm de longitud y de 1 a 2cm de espesor. Son ms numerosos y de mayor longitud a nivel del colon sigmoide. El pedculo de cada apndice epiploico contiene una o dos pequeas arterias terminales, ramas de la vasa recta y una pequea vena de drenaje.2-4

dominal agudo, constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico de apendagitis, aunque eventualmente puedan utilizarse el ultrasonido y la resonancia magntica como mtodos alternativos.

Hallazgos por tomografa computada

Los apndices epiploicos sanos generalmente no son evidentes por TC debido al tejido graso circundante, slo se hacen visibles cuando existe lquido libre alrededor o cuando estn inflamados6 (imgenes1a y 1b). Los hallazgos caractersticos de un apndice epiploico infartado o inflamado son:

Fisiopatologa
El flujo sanguneo limitado que reciben los apndices epiploicos, sumado a la excesiva movilidad y morfologa pediculada que tienen, hace que sean susceptibles de torsin con infarto hemorrgico o isqumico subsecuentes.1,2,4 Cuando la inflamacin de un apndice epiploico ocurre asociada o como consecuencia de otro proceso inflamatorio, tal como diverticulitis, apendicitis, pancreatitis o colecistitis, se denomina apendagitis secundaria.

Lesin ovoide con densidad de tejido graso, de 14 cm, adyacente al borde antimesentrico del colon. Signo del anillo hiperdenso: consiste en una fina hiperdensidad anular, de 23mm de grosor que representa el peritoneo visceral inflamado rodeando al apndice epiploico (imgenes1b y 2a). Signo del punto central: se manifiesta como una imagen puntiforme o lineal hiperdensa en el centro de la lesin y representa los vasos centrales engrosados o trombosados (imagen2b); en ocasiones hay focos de hemorragia o fibrosis que pueden llegar a calcificarse e incluso desprenderse a la cavidad peritoneal y a aparecer como un cuerpo extrao libre o fijo a una superficie visceral, reciben el nombre de apndice epiploico parasitario.7

Caractersticas clnicas
La apendagitis epiploica puede presentarse entre los 12 y los 82 aos de edad con un pico de incidencia en la quinta dcada de la vida. Es ms comn en mujeres obesas.3,4 Los pacientes presentan dolor abdominal de inicio sbito localizado en uno de los cuadrantes inferiores (debido a la frecuente afeccin del colon sigmoide) y generalmente no hay cambios en el apetito ni en la funcin intestinal.5 Al examen fsico hay dolor a la palpacin sin rigidez importante. Puede presentarse fiebre de bajo grado y leucocitosis leve.2 La apendagitis es difcil de diagnosticar clnicamente debido a la ausencia de signos clnicos caractersticos y puede simular un abdomen agudo quirrgico, confundindose con apendicitis o diverticulitis. En la mayora de los pacientes la apendagitis tiene un curso autolimitado y se resuelve en un perodo de 5 a 7 das. El tratamiento mdico se basa en los sntomas del paciente. Se ha reportado que, en raras ocasiones, la apendagitis epiploica puede resultar en adherencias, obstruccin intestinal, intususcepcin, peritonitis o formacin de abscesos.5

Cuando se afecta ms de un apndice epiploico la lesin puede adoptar una apariencia multilobulada compuesta de varios anillos hiperdensos con contenido graso (imagen2c).

Diagnstico diferencial
Se incluyen diverticulitis aguda, infarto epiploico, apendicitis aguda, paniculitis mesentrica y tumores peritoneales primarios o metastsicos. Para facilitar el reconocimiento de los hallazgos distintivos ms importantes entre estas entidades hemos elaborado tablas comparativas para el diagnstico diferencial por tomografa computada (cuadrosI- IV) e imgenes 3-5.

Diagnstico por imagen

Debido a la alta sensibilidad y especificidad que tiene la tomografa computada (TC) en el estudio del dolor ab-

Vol. 12 No. 3 / julio-septiembre 2013

183

Pozzo-Salvatierra BL y Kimura-Fujikami K

Diverticulitis aguda
Los divertculos son herniaciones de la mucosa y submucosa a travs de las capas musculares de la pared colnica, en el sitio donde los vasos sanguneos penetran la pared intestinal, entre las tenias mesentrica y antimesentrica.8 La diverticulitis ocurre cuando un divertculo se obstruye y desencadena un proceso inflamatorio con distensin diverticular, isquemia localizada y perforacin. La perforacin de la pared del colon est confinada y deja una inflamacin peridiverticular extracolnica, que es ms severa que la propia inflamacin del colon. Las complicaciones de este proceso incluyen la formacin de abscesos, hemorragia, neumoretroperitoneo, fstulas y estenosis posinflamatoria.9 Al igual que en la apendagitis, la mayor parte de casos de diverticulitis se localiza en el colon sigmoide y en la porcin descendente del colon.

Infarto epiploico
El epipln mayor acta como barrera para la diseminacin de infecciones o procesos tumorales intraperitoneales. Los infartos epiploicos son raros debido a la abundante cantidad de vasos colaterales que perfunden al opipln; sin embargo, se producen cuando el suplemento sanguneo queda interrumpido, posiblemente por torsin epiploica o insuficiencia venosa secundaria a traumatismo o trombosis espontnea de las venas epiploicas. De todos los casos 90% se presenta a la derecha del epipln, probablemente debido a la mayor movilidad de esta porcin y puede simular un cuadro de colecistitis o apendicitis aguda. La mayora de los casos es idioptica pero se reconocen como
C

Imagen 1. A) Apndices epiploicos normales, rodeados de abundante ascitis (flechas). B) Apndice epiploico inflamado, asociado con incremento en la densidad del tejido graso circundante (flecha). B

Imagen 2. Signos tomogrficos de apendicitis epiploica. A) Signo del anillo hiperdenso. B) Signo del punto o lnea central. C) Inflamacin de varios apndices epiploicos contiguos que adopta la morfologa multilobulada (flechas).

184

Anales de Radiologa Mxico

Apendicitis epiploica

Cuadro I. Comparacin de hallazgos tomogrficos en diverticulitis aguda y apendagitis Diverticulitis aguda Estriacin de la grasa pericolnica Divertculo mal definido en el sitio de mayor estriacin grasa Moderado engrosamiento asimtrico de la pared intestinal (<5mm) Segmento intestinal largo (>5cm) Signo de la coma Signo del ciempis Aire libre intra- o extraperitoneal Formacin de absceso pericolnico, obstruccin intestinal, fstulas colovesicales, trombosis mesentrica Apendagitis Presente Ausente Presente Segmento corto Ausente Ausente Ausente Ausente

Cuadro III. Comparacin de hallazgos tomogrficos en apendicitis aguda y apendagitis Apendicitis aguda Apndice voluminoso (>6mm) con contenido lquido, de paredes gruesas (3mm) Apendicolito Signo de la cabeza de flecha Engrosamiento de la pared intestinal adyacente Estriacin del tejido graso pericolnico Absceso pericecal Linfadenopata regional (Imgenes 4a-d). Apendagitis Ausente

Puede estar presente sin signos de inflamacin apendicular Ausente Presente Presente Ausente Ausente

Signo de la coma (comma sign): engrosamiento, en forma de coma, de la raz del mesocolon sigmoide (imagen3a). Signo del ciempis (centipede sign): mltiples vasos mesentricos dilatados y tortuosos, que nutren el segmento intestinal afectado (imgenes 3b y 3c).

Cuadro IV. Comparacin de hallazgos tomogrficos en paniculitis mesentrica y apendagitis Cuadro II. Comparacin de hallazgos tomogrficos en infarto epiploico y apendagitis Infarto epiploico Lesin promedio >7cm Ms comn a la derecha del epipln mayor (medial al ciego o colon ascendente) Infiltracin focal del tejido graso Signo del remolino (torsin epiploica) Moderado engrosamiento asimtrico de la pared del colon Masa epiploica hiperdensa, heterognea y larga en casos severos Apendagitis Lesin promedio <5cm Ms comn adyacente al colon sigmoide Signo del anillo hiperdenso y del punto central Paniculitis mesentrica Sitio ms frecuente: raz del mesenterio Efecto de masa con desplazamiento de asas intestinales Seudocpsula que rodea el rea focal de incremento de densidad grasa Ganglios linfticos dispersos en la masa mesentrica *Signo del anillo graso que rodea los vasos mesentricos (fatring sign) Apendagitis Borde antimesentrico del colon sigmoide Ausente Ausente Ausentes Presente

Presente Ausente

*El signo del anillo graso aparece como grasa de baja densidad que rodea los vasos y ndulos dentro la masa mesentrica y representa preservacin de la densidad grasa normal (imagen5).

factores predisponentes obesidad, ciruga abdominal reciente, traumatismo abdominal e insuficiencia cardaca.10,11 Usualmente se presenta con dolor abdominal agudo, leucocitosis moderada, fiebre y sntomas como nusea, vmito, anorexia y diarrea.

Apendicitis aguda
La apendicitis es la primera causa de dolor abdominal agudo que requiere tratamiento quirrgico. Se produce por obstruccin del lumen apendicular por fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraos, parsitos o tumores.

Vol. 12 No. 3 / julio-septiembre 2013

185

Pozzo-Salvatierra BL y Kimura-Fujikami K

Imagen 3. Diverticulitis aguda: A) Signo de la coma (flecha). B) y C) Signo del ciempis. En C) la flecha seala el proceso agudo diverticular.

Imagen 4. Apendicitis aguda por tomografa. A) Imagen axial que muestra un corte transversal del apndice, voluminoso, de paredes gruesas y rodeado de incremento en la densidad del tejido graso. B) Imagen coronal que precisa la extensin del proceso inflamatorio apendicular. C) Apendicolito en la base de un apndice con paredes gruesas D) Plastrn apendicular, la anatoma del apndice no se puede identificar.

Despus de la obstruccin mecnica, la secrecin continua de moco resulta en distensin luminal, obstruccin venosa, compromiso arterial e isquemia. La multiplicacin bacteriana intraluminal e invasin de la pared apendicular causan inflamacin transmural. La apendicitis se presenta nicamente en entre 50 y 60% de los casos, con dolor periumbilical que dura menos de 5 das y migra al cuadrante inferior derecho del abdomen, asociado con irritacin peritoneal, anorexia, nusea, vmito, diarrea, temperatura alta (37.5C) y leucocitosis moderada.12,13

Paniculitis mesentrica
Imagen 5. Paniculitis mesentrica. Signo del anillo graso (flechas) que rodea los vasos y ganglios mesentricos.

La paniculitis mesentrica forma parte de la mesenteritis esclerosante, consiste en inflamacin crnica no espec-

186

Anales de Radiologa Mxico

Apendicitis epiploica

fica y fibrosis del tejido graso del mesenterio intestinal. Dependiendo del tipo predominante de tejido en la lesin mesentrica, la mesenteritis esclerosante puede ser categorizada en tres subgrupos: paniculitis mesentrica si la inflamacin predomina sobre la fibrosis; lipodistrofia mesentrica si la necrosis grasa es el proceso predominante y mesenteritis retrctil si la fibrosis y la retraccin son predominantes. La mesenteritis retrctil es considerada el estado ms invasivo de la paniculitis mesentrica complicada con fibrosis y retraccin; puede ser difcil diferenciarla de un proceso neoplsico.14 La mayora de los casos de paniculitis mesentrica se presenta en hombres mayores de 60 aos. La paniculitis mesentrica puede ser completamente asintomtica, pero las manifestaciones clnicas pueden estar relacionadas con la inflamacin o el efecto de masa e incluyen dolor abdominal agudo, fiebre, nusea, vmito, diarrea y prdida de peso. Se ha descrito asociacin con enfermedades autoinmunitarias, traumatismos, ciruga previa, enfermedad inducida por drogas, infeccin, trombosis de los vasos mesentricos o como parte de un sndrome paraneoplsico. La calcificacin es infrecuente y puede relacionarse con la necrosis grasa. Las complicaciones mayores de la paniculitis mesentrica se relacionan con la fibrosis progresiva que produce acortamiento del mesenterio, compresin de los vasos mesentricos y estenosis de las asas intestinales.15

Imagen 6. Metstasis mesentrica de adenocarcinoma de colon en un paciente de 58 aos. Reconstruccin coronal de tomografa que muestra una tumoracin slida en la raz del mesenterio, que infiltra al tejido graso y a las estructuras vasculares adyacentes.

Tumores peritoneales primarios y metastsicos

Se incluyen en el diagnstico diferencial aquellos tumores con densidades de tejido graso como liposarcoma, tumor dermoide, carcinoide, lipoma y metstasis epiploicas. Ante el antecedente de neoplasia primaria el diagnstico de apendagitis se debe considerar slo ante un cuadro de dolor, sin evidencia de metstasis abdominales.16,17 En general, todas las neoplasias tienen un aspecto ms complejo, con presencia de densidades de tejido slido mayormente vascularizado (imagen6). La infiltracin tumoral al epipln mayor se caracteriza por pequeos implantes nodulares de tejido blando que, cuando son numerosos, dan el aspecto de epipln en coraza (omental cake) (imagen7).

Imagen 7. Carcinomatosis epiploica (omental cake) en una paciente de 45 aos con cncer de ovario.

CONCLUSIN
La apendagitis epiploica es una entidad patolgica autolimitada, que se manifiesta con dolor abdominal a veces sugestivo de un cuadro quirrgico de apendicitis aguda o diverticulitis. La tomografa es el mtodo de eleccin

Vol. 12 No. 3 / julio-septiembre 2013

187

Pozzo-Salvatierra BL y Kimura-Fujikami K

para la evaluacin de este tipo de pacientes y es de gran importancia que los radilogos conozcamos con precisin los signos caractersticos de la apendagitis, para diferenciarla de otras entidades y para evitar procedimientos invasivos innecesarios.

9.

Referencias
1. 2. Blinder E, Ledbetter S, Rybicki F. Primary epiploic appendagitis. Emerg Radiol 2002;9:231-233. Sandrasegaran K, Maglinte DD, Rajesh A, Akisik FM. Primary epiploic appendagitis: CT diagnosis. Emerg Radiol 2004;11:9-14. Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Epiploic appendagitis: clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis. BMC Surg 2007;1:7-11. Jain T, Shah T, Juneja S, Tambi R. Primary epiploic appendagitis: radiological diagnosis can avoid surgery. Semin Roentgenol 2008;43:4-6. Singh AJ, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, Novelline RA. Acute epiploic appendagitis and its mimics. RadioGraphics 2005;25:1521-1534. Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendagitis: clinical, US, and CT findings in 14 cases. Radiology 1994;191:523526. Moll E, Ripolls T, Martnez MJ, Motote V, Rosell-Sastre E. Primary epiploic appendagitis: US and CT findings. Eur Radiol 1998;8:435-438. Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, Jeffrey RB, Stella DL, Casola G. Disproportionate fat stranding: a helpful CT sign in pa-

10. 11. 12.

3.

13. 14.

4.

5.

15.

6.

16.

7.

17.

8.

tients with acute abdominal pain. RadioGraphics 2004;24:703-715. van Breda Vriesman AC, Lohle PNM, Coerkamp EG, Puylaert JBCM. Infarction of omentum and epiploic appendage: diagnosis, epidemiology, and natural history. Eur Radiol 1999;9:1886-1892. Singh AK, Gervais DA, Lee P, et al. Omental infarct: CT imaging features. Abdom Imaging 2006;31:549-554. Hernanz-Schulman M. CT and US in Diagnosis of Appendicitis: Argument for CT . Radiology 2010;255:37. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141:53746. Thornton E, Mendiratta-Lala M, Siewert B, Eisenberg RL. Patterns of fat stranding. AJR 2011;197:W1W14. Horton KM, Lawler LP, Fishman EK. CT Findings in Sclerosing Mesenteritis (Panniculitis): Spectrum of disease. Radiographics 2003;23:6:1561-1567. Levy AD, Arniz J, Shaw JC and Sobin LH. From de Archives of the AFIP: Primary Peritoneal Tumors: Imaging features with pathologic correlation. Radiographics 2008;28(2):583607. Levy AD, Shaw JC and Sobin LH. From de Archives of the AFIP: Secondary Tumors and Tumorlike Lesions of the Peritoneal Cavity: Imaging features with pathologic correlation. Radiographics 2009;29(2):347-373. Baker ME. Imaging and interventional techniques in acute left-sided diverticulitis. J Gastrointest Surg 2008;12:13141317.

188

Anales de Radiologa Mxico