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Drenagem linftica: 100 dvidas a respeito 1 Parte.

Esclarecimentos
O linfedema uma doena que vem afetando milhes de pessoas em todo o mundo. uma doena crnica, caracterizada pelo acmulo de lquidos e protenas nos tecidos, decorrente da deficincia do sistema linf tico. !s implicaes psicol"#icas e sociais, as limitaes das atividades da vida di ria e a esttica interferem de modo ne#ativo na qualidade de vida destas pessoas. !pesar dos avanos na compreens$o da doena o seu tratamento continua sendo difcil e permanece nesse novo milnio como mais um dos #randes desafios a serem enfretado pela %edicina. &as pr"'imas p #inas vamos procurar elucidas os v rios questionamentos dos internautas, so(retudo, au'iliando na compreens$o de pontos importantes desta terrvel doena. )evo lem(rar que a medicina evolui rapidamente, e o que ho*e pode n$o tem cura em pouco tempo pode ter.

01. O que linfedema?

2 +infedema um tipo de inchao ,edema- que acomete um parte do corpo decorrente do acmulo anormal de lquidos e su(st.ncias, especialmente protenas, nos tecidos, resultante do fraco funcionamento do sistema linf tico de drena#em. 02. Quais as pessoas que mais so acometidas pelo linfedema? O linfedema acomete especialmente as pessoas que passam por tratamentos oncol"#icos ,tratamento para o c.ncer, cirr#ico, radioterapia e quimioterapia-, ou procesos inflamat"rios e infecciosos. 03. Todas as mulheres que fazem tratamento de cncer de mama ficaro com linfedema no t ra! e "ra#o do lado da mama tratada? &$o, /01 delas poder$o ficar com linfedema decorrente do tratamento a que foram su(metidas. 0$. O que o sistema linf%tico? O sistema linf tico uma por$o do sistema circulat"rio. constitudo de uma e'tensa rede de capilares, vasos, troncos linf ticos, ductos linf ticos e #.n#lios ,linfonodos-, que servem como filtros do lquido coletado na intimidade dos tecidos. 0&. O sistema linf%tico tra"alha separadamente do sistema san'()neo? &$o, as circulaes linf tica e san#2nea est$o intimamente relacionadas. 0*. O sistema linf%tico tem qual fun#o? 3ma das funes do sistema linf tico a de drena#em ,limpeza- das #randes partculas para a circula$o san#2nea, pois as molculas pequenas v$o, na sua maioria, diretamente para o san#ue, sendo conduzidas pelos capilares san#2neos. 0+. ,omo o sistema linf%tico circula? O sistema linf tico n$o possui um 4cora$o5 que serve para (om(ear a linfa, como ocorre com o san#ue. ! linfa depende e'clusivamente da a$o de a#entes e'ternos para poder circular. ! linfa move6se lentamente e so( (ai'a press$o devido principalmente 7 compress$o provocada pelos movimentos dos msculos esquelticos que pressiona o fluido atravs dele. ! contra$o rtmica das paredes dos vasos tam(m a*uda o fluido atravs dos capilares linf tico. 0-. O que a linfa? ! linfa um lquido transparente e es(ranquiado, levemente amarelado ou rosado, alcalino e de sa(or sal#ado, constitudo essencialmente pelo plasma san#uneo e por #l"(ulos (rancos, com a mesma composi$o do que o fluido intersticial. 0.. O que o meio intersticial?

3 O meio intersticial o espao entre as clulas, onde ocorre a troca de nutrientes e elimina$o dos produtos do meta(olsmo celular. 10. ,omo funciona a troca nutriti/a entre o san'ue e a clula? ! #ua do san#ue arterial, carre#ada de elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas, dei'a a luz do capilar arterial, che#ando ao meio intersticial e (anhando as clulas. 8sta retiram desse lquido os elementos necess rios a seu meta(olsmo e eliminam os produtos de de#rada$o celular. &as terminaes dos capilares san#2neos venosos ocorre a rea(sor$o dos #ases, especialmente # s car(nico, e elementos secund rios do meta(olsmo. 8ssa constitui a chamada microcircula$o onde as molculas pequenas voltam, na sua maioria, diretamente para o san#ue sendo conduzida por esse capilares san#2neos, e as #randes partculas atravs do sistema linf tico. 11. Qual a importncia dessa microcircula#o e do interst)cio? nesse microssistema que ocorre a nutri$o celular e a limpeza dos 4e*etos5 do meta(olsmo, sem os quais a clula vai se desnutrindo e se into'icando, culminando com sua morte. 8m sntese a sade das clulas, por tanto do indivduo, depende do (om funcionamento desse microssistema. 12. Alm do papel drenador, retirando do interstcio celular os detritos e macromolculas que as clulas produzem durante seu meta"olismo0 o que mais o sistema linf%tico faz? !lm disso, os microor#anismos pato#nicos, drenados pelo sistema linf tico, ao passar pelo filtros dos linfonodos ,#.n#lios linf ticos- e (ao onde s$o eliminados. 9or isso, durante certas infeces pode6se sentir dor e inchao nos #.n#lios linf ticos do pescoo, a'ila ou virilha, conhecidos popularmente como 4n#ua5, como tam(m no (ao. 13. O que linfan'ite carcinomatosa? !l#uns tipos de c.ncer se espalha por este canalculos linf ticos atin#indo os linfonodos resultando na chamada linfan#ite carcinomatosa, que o(strui a passa#em da linfa e ocasiona inchao na re#i$o afetada. $. 1or que nos cnceres0 como o cncer de mama0 retira2se os 'ln'lios linf%ticos? 9orque comumente estes #l.n#lios e vasos linf ticos ficam tomados pelas clulas tumorais e podem ocasionar recediva o c.ncer. 1& Quantos litros de linfa so drenados0 por dia0 para o sistema circulat rio? :omo todos os or#$os do corpo humano, o sistema linf tico normal tra(alha com um #rande reserva funcional, em torno de /; litros de linfa por dia. 9orm, o volume di rio, em uma pessoa saud vel, de dois a quatro litros. 1*. 1or que se forma o linfedema?

4 O linfedema se desenvolve a partir de um desequil(rio entre a quantidade de linfa formada e a capacidade do sistema em drenar a linfa. o e'cesso de protenas de alto peso molecular no interstcio cria um #radiente osm"tico que 5 atrai5 fluidos do sistema vascular para o interstcio #erando o linfedema. 1+. O que drena'em linf%tica? ! drena#em linf tica manual uma tcnica de massa#em que possi(ilita a celera$o do retorno venoso ao cora$o, pois, atravs de tcnicas especficas, e'erce press$o suave nos msculos. :om isso, estimula a elimina$o de to'inas, resduos e su(st.ncias oriundas de infeces, inflamaes e espasmos musculares. 1-. Quais as indica#3es da utiliza#o de drena'em linf%tica? ! drena#em linf tica esta indicada no tratamento e preven$o de edemas, linfedemas, fi(roedemas, #el"ide, queimaduras, en'ertos, p"s6operat"rio de cirur#ias pl sticas, lipoaspira$o, p"s mastectomia, varizes, sinusites, otite, rinite, en'aqueca, artroses, artrite, tendinites. 1.. 4m quais ocasi3es a drena'em linf%tica manual 56O pode ser utilizada? ! drena#em linf tica manual est contra6indicada na presena de processos infecciosos, neoplasias, trom(ose venosa profunda e erisipela. 20. O resultado da drena'em linf%tica i'ual em todos os casos? &$o, o resultado da terapia depende do est #io em que se encontra a doena e de quando se inicia o tratamento, independente do fator que causa o linfedema.

<e*a = 7ifan'ite0 elefant)ase e erisipela

Ta's8 drena#em linf tica, interstcio, linfedema

2 Parte

Esclarecimentos

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21. O que linfedema prim%rio?

5 Os linfedemas prim rios, tam(m denominados linfedemas idiop ticos s$o edema decorrente de acmulo anormal de lquidos e su(st.ncias nos tecidos, resultantes de altera$o con#nita do desenvolvimento dos vasos linf tiso e linfonodos ou o(stru$o de linf ticos de causa desconhecida. 22. ,omo so classificados os lifedemas prim%rios? Os lifedemas prim rios s$o classificados de acordo com a idade de aparecimento do edema em con#nito, precoce e tardio. Os con#nitos tm incio do nascimento at um ano e ,ou- sur#em at o se#undo ano de vida. Os linfedemas prim rios precoces sur#em at os >0 anos, sendo mais comuns em adolescentes do se'o feminino, e tm caractersticas familiar, denominada de sndrome de %ei#e. Os linfedemas prim rios tardios ocorrem ap"s os >0 anos de idade. 23. O que o linfedema con'9nito? O linfedema con#nito familiar ,doena de %ilro?- ocorre em um caso em cada @ mil nascimentos. 8stime6se entre @;; mil e / milhes o nmero de pessoas com linfedema con#nito nos pases ocidentais. 2$. 5o linfedema con'9nito s e!iste pro"lema no sistema linf%tico?

&$o, as malformaes do sistema linf tico pode vir associadas com outros pro(lemas no desenvolvimento, sendo causa importante de "(ito fetal. 2&. O que linfedema secund%rio? O linfedema secund rio sur#e por alteraes adquiridas do sistema linf tico e linfonodos decorrentes de infeces, traumas, cirur#ias, radioterapia, c.ncer, parasitose ,filariose- e insuficincia venosa crnica. 2*. O que linfan'ite? +infan#ite a les$o infecciosa dos vasos linf ticos de um determinada re#i$o. 8ssa les$o, pode ser causada por uma (actria ,Atreptococcus p?o#enes #rupo !-B por um verme ,helmintos da espcie Cuchereria (ancrofti-B por dissemina$o linfo#nica de um c.ncerB ou por leses qumicas ou irradiaes de tumores. 2+. Qual a causa mais comum de linfan'ite no :rasil? &o Drasil a causa mais comum de linfan#ite a complica$o da erisipela, infec$o da pele causada #eralmente pela (actria Atreptococcus p?o#enes #rupo !, mas tam(m pode ser causada por outros estreptococos ou at por estafilococos. 2-. ,omo ocorre a erisipela? ! partir de les$o causada por fun#os ,frieira- entre os dedos dos ps, arranhes na pele, (olhas nos ps produzidas por calado, corte de calos ou cutculas, coadura de al#uma picada de inseto com as unhas, pacientes com varizes ou

6 com diminui$o do nmero de linf ticos tm uma predisposi$o maior de adquirir a doena. 2.. Quais as pessoas mais propensas a este tipo de infec#o? !s pessoas portadoras de dia(etes ou varizes est$o mais propensas a esta infec$o, assim como, as pacientes su(metidas 7 mastectomia, portadoras de edema cardacos e renais. 30. Quais os sintomas da erisipela? Os primeiros sintomas podem ser aqueles comuns a qualquer infec$oE calafrios, fe(re alta, astenia, cefalia, mal6estar, n useas e vmitos. !s alteraes da pele podem se apresentar rapidamente e variam desde um simples vermelhid$o, dor e edema ,inchao- at a forma$o de (olhas e feridas por necrose ,morte das clulas- da pele. 31. Quais e!ames de/em ser realizados para o dia'n stico da erisipela? O dia#n"stico feito (asicamente atravs do e'ame clnico.8'ames la(oratoriais s$o #eralmente dispens veis para se fazer o dia#n"stico, mas s$o importantes para acompanhar a evolu$o do paciente. 32. ,omo o tratamento? ! crise de erisipela deve ser tratada com repouso, medidas hi#inicas locais e anti(i"ticos, sempre que possvel em am(iente hopitalar. :om o tratamento correto, a erisipela n$o dei'a seq2elas. 33. O que elefant)ase por /erme ou filariose?

! filariose, ou filarase, causada por vermes que parasitam os vasos linf ticos do homem. &o caso (rasileiro, ela ocasionada por helmintos da espcie Cuchereria (ancrofti. ! infec$o ocorre quando mosquitos da espcie :ule' quinquefasciatus, que ao picarem o homem transmitem larvas da C. (ancrofti.
3$. Onde mais se encontra estes casos? :ausadora da elefantase, a filariose linf tica coloca em risco um (ilh$o de ssoas em todo o mundo. %ais de F/; milhes sofrem da doena, sendo que mais de G; milhes se encontram #ravemente incapacitados ou apresentam deformaes. )os infectados, um tero vive na Hndia, um tero na Ifrica e o restante na Isia, 9acfico Ocidental e !mricas. 3&. ,omo a cl)nica da filariose? O perodo de incu(a$o da filariose de J a F/ meses. Os primeiros sintomas costumam ser processos inflamat"rios ,desencadeados pela morte do verme adulto- localizados nos vasos linf ticos ,linfan#ite-, com fe(re, calafrio, dor de ca(ea, n usea, sensi(ilidade dolorosa e vermelhid$o ao lon#o do vaso linf tico = em diferentes re#ies independentes de sua localiza$oE escroto, cord$o

7 esperm tico, mama, mem(ros inferiores, etc. A$o freq2entes os casos com ataques repetidos de linfan#ite, linfadenite ,inflama$o dos n"dulos linf ticos- e leses #enitais. 3*. ,omo o tratamento da filariose? ! dro#a de escolha para o com(ate 7 filariose a dietilcar(amazina. 8m pases em que a doena coe'iste com a oncocercose, usa6se a ivermectina. 8m casos especficos de resistncia ao tratamento clnico com medicamentos, h indica$o de retirada cirr#ica do verme adulto. 3+. Quando se indica tratamento cir;r'ico? O tratamento cirr#ico da elefantase um procedimento de e'ce$o, restin#indo6se a um pequena parcela de pacientes, a n$o ser nos casos de linfedema escrotal. 3-. Quando indica2se ressec#3es cir;r'icas? !s resseces cirr#icas o(*etivam reduzir o volume do mem(ro, restaurando parcialmente sua funcionalidade, com en'ertia de pele na mesma sess$o operat"ria. 3.. O repouso permite re'resso do incha#o do linfedema? 8'istem > tipos de linfedemaE o de #rau K = o inchao reversvel com eleva$o das pernas e repouso no leito por /G a GL horas. 8ste edema depressvel 7 press$o di#ital ,sinal de Modet-B os de #rau KK e #rau KKK, o inchao n$o re#ridem com o repouso. $0. ,omo de/e ser a fisioterapia nos linfedemas? ! fisioterapia dos linfedemas en#lo(am repouso com eleva$o dos mem(ros afetados ,(raos ou pernas-, terapia fsica comple'a descon#estiva, com press$o pneum tica intermitente, autodrena#em linf tica com roletes, conten$o el stica com compress$o e principalmente drena#em linf tica por massa#em manual. Ta's8 doena de %ilro?, elefantase, erisipela, filariose, sndrome de %ei#e, sinal de Modet

3 Parte

Esclarecimentos

$1. ,omo reconhecer o linfedema? ! hist"ria clnica e aspecto da rea acometida indicam o dia#n"stico de linfedema. !lm do edema endurecido, pouco depressvel 7 compress$o di#ital, o aspecto da pele ,hiperceratose, verrucosidades, fistulas, lceras, elefantase, deformidades das unhas-, e #rande volume da rea afetada confirmam o dia#n"stico. ! hist"ria clnica indica as possveis etiolo#ias.

$2. ,omo os e!ames de ima'em fecham o dia'n stico? !pesar do dia#n"stico de linfedema ser (asicamente clnico, a o(ten$o de ima#ens radiol"#icas e de ultrassono#rafia permitem melhor compreens$o dos fenmenos patol"#icos envolvidos e e'cluir outras causas de edema.

$3. ,omo se estuda os /asos linf%ticos afetados? O estudo dos vasos linf ticos feito pela linfo#rafia e pela linfocintilo#rafia. ! linfocintilo#rafia , atualmente, o e'ame de escolha para estudar a anatomia e fun$o dos vasos linf ticos. um e'ame n$o invasivo e de f cil realiza$o. $$. ,omo de/e ser o tratamento do linfedema? O linfedema como todas doenas crnicas de(ilitantes deve ser vista e assistida por equipe multidisciplinar adaptada 7s e'i#ncias do tratamento. O tratamento envolve v rias etapas, desde o apoio psicol"#ico, tratamento farmacol"#ico, fisioter pico e cirr#ico.

9 $&. Que medidas 'erais au!iliam no tratamento do linfedema? O linfedema deve ser entendido com doena crnica que necessita de implementar mudana no estilo de vida para se o(ter um melhor controle. &$o e'iste cura, mas controle. )a mesma forma, como ocorre com as doenas crnicas, hipertens$o arterial, dia(etes, artrite, etc. 9erda de peso se a pessoa for o(esa, evitar alcool, fumo, e'cesso de sal, roupas apertadas nas co'as e cintura. 9rocurar e'ercitar6se com nadar e pequenas caminhadas, pois melhoram o flu'o linf tico residual. $*. O tratamento do linfedema fundamentalmente medicamentos? &$o, o tratamento medicamentoso considerado ad*uvante no tratamento do linfedema, visando diminuir o edema, tratar e previnir infeces. $+. Quais os medicamentos que podem ser utilizados no controle do linfedema? !tualmente, est indicada a utiliza$o de antiinflamat"rios n$o hormonais, cortic"ides, (enzopironas, cumarnicos e venotnicos. $-. Qual a papel dos diurticos? Os diurticos podem ser empre#ados, em al#uns pacientes, nas fases iniciais da doena. 9orm, s$o pouco utilizados, pois podem causar complicaes, como hemoconcentra$o ,perda da rela$o entre o nmero de #lo(ulos vermelhos e o volume de plasma-, e ter efeitos deletrios locais, pelo aumento de protenas no interstcios. $.. ,omo a'e as "enzopironas? !s (enzopironas tm a$o de que(ras as protenas de #rande peso molecular ,a$o proteoltica-, atravs da a$o dos marc"fa#os, facilitando a remo$o dessas protenas dos tecidos e diminuindo sua concentra$o no interstcio. &0. Quando de/e ser usado os antiinflamat rios no hormonais? Os antiinflamat"rios n$o hormonais devem ser utilizados quando clinicamente e la(oratorialmente detectamos porcessos inflamat"rios na re#i$o do linfedema. &1. Qual o papel dos cortic ides? !pesar dos cortic"ides reterem lquido no or#anismo, nos linfedemas eles a*udam diminuindo ao aprecimento da fi(rose, nesses locais. &2. ,omo os /asot<nicos a'em nos linfedemas? Au(st.ncias vasotnicas e'traidas de plantas, como curamina, rutina, diosmina e hespiridina, a#em aumentando o cali(re dos vaso e o flu'o linfi tico. Nanto isoladamente, como em associa$o entre elas. &3. ,omo o tratamento fisioter%pico?

10 O tratamento fisioter pico do linfedema consiste na utiliza$o de inmeras tcnicas, sendo a drena#em linf tica a mais empre#ada. !s demais tcnicas que au'iliam na o(ten$o de melores resultados s$oE terapia fsica comple'a descon#estiva, autodrena#em linf tica com roletes, conten$o el stica com compress$o e press$o pneum tica intermitente. &$.O que a =isioterapia ,omple!a >escon'esti/a? ! tcnica da Oisioterapia :omple'a )escon#estiva foi esta(elecida por 9Pldi em FJQJ e constava de tratamento compreendendo duas fases. ! primeira fase se constitua de hi#iene e cuidados com a pele e tratamento de micoses, massa#em de drena#em manual, compress$o por (anda#em e e'erccios linfocinticos. &os casos de linfedemas avanados ,#rau >-, a repeti$o em tratamento de duas a trs vezes ao ano, o que constitua a fase /. 8m todos os casos era prescrita a coloca$o de malha compressiva el stica. ! partir da, v rias escolas europeias, americanas e australianas desenvolveram tratamentos (aseados no mtodo 9Pldi, apresentando al#umas diferenas tcnicas, mantendo, porm, as (ases do tratamento. &&. Quais so os tipos de drena'em linf%tica? !tualmente a drena#em linf tica manual est representada dos duas tcnicasB a tcnica de +educ e a tcnica de <odder. &*. Quais as mano"ras "%sicas da drena'em linf%tica? 8'istem ( sicamente trs formas de mano(raE F. ?ano"ra de capta#o = realizada diretamente so(re o local edemaciado, visando aumentar a capta$o da linfa pelos capilares linf ticosB /. ?ano"ra de rea"sor#o = esta mano(ra acontecem nos pr6coletores e coletores linf ticos, respons veis pelo transporte da linfa captada pelo capilares linf ticosB >. ?ano"ra de e/acua#o = atuando nos linfonodos que rece(em a confluncia dos coletores linf ticos. &+. @ mano"ra pode ser realizada por qualquer pessoa? &$o, este procedimento altamente especializado, necessitando de profundo conhecimento dos pontos de drena#em linf tica. ! atua$o do profissional requer uma tcnica capaz de realizar uma massa#em com presses suaves, lentas e rtmicas, se#uindo o tra*eto do sistema linf tico acometido. &-. ,omo a Tcnica de 7educ? ! tcnica de +educ su#ere a se#uinte com(ina$oE cuidados com a pele, massa#em de drena#em manual, enfai'amento compressivo inel stico, (om(a compressiva intermitente com press$o inferior a G;mmh#, e'erccios linfocinticos e malha compressiva ap"s o trmino do tratamento. +educ determina que a massa#em se*a tecnicamente individualizada, e que a estimula$o dever ser realizada somente nas re#ies onde houver linfonodos para serem estimulados. O curso usual de tratamento descrito por ele, comea com cinco sesses semanais e vai diminuindo pro#ressivamente at uma sess$o

11 semanal, podendo se prolon#ar por meses. O melhor resultado se d primeiras duas semanas. ! tcnica de +educ utiliza cinco movimentosE

nas

F. >rena'em dos linfon diosE inicia6se mediante contato direto dos dedos indicador e mdio do terapeuta com a pele do paciente, ou coma m$os so(repostas. !mano(ra realizada com uma press$o moderada e rtmica, estando (aseada no processo de evacua$o /. ,)rculo com os dedosE utiliza6se desde o dedo indicador at o mnimo ,os movimentos s$o leves, rtmicos e o(edecem a uma press$o na rea edemaciada, se#uindo o sentido dos vasos linf ticos. >. ,)rculo com o pole'arE realizado somente com o pole#ar. G. ?o/imentos com"inadosE com(ina$o dos dois movimentos descritos anteriormente, com o pole#ar e com os outros dedos. 0. 1resso em "raceleteE o sentido da drena#em deve ser distal para pro'imal, sendo que a press$o deve ser intermitente e o(edecer ao sentido da drena#em.

&.. ,omo a tcnica de Aodder?

! tcnica de <odder (asea6se em G tipos de movimentosE F. ,)rculos fi!osE coloca6se a m$o espalmada so(re a pele e, com os dedos, realizam6se movimentos circulares, efetuando uma press$oRdescompress$o. /. ?o/imento de "om"eamentoE as m$os s$o colocadas no tecido a ser drenado, iniciando6se movimentos ondulat"rios, com presses decrescentes na palma para os dedos. >. ?o/imento do BdoadorC E iniciado com as palmas das m$os posicionadas perpendicularmente 7s vias de drena#em, sendo (aseado em mano(ras de arraste envolvendo uma com(ina$o de movimentos. G. ?o/imento 'irat rio ou de rota#o E empre#ado em superfcie planas. O posicionamento das m$os depende da seq2ncia realizada. 9odem ser posicionadas pro'imal ou distalmente, se#uindo sempre o flu'o de drena#em.

*0. Qual o melhor tratamento para o linfedema?

O melhor tratamento o dia#n"stico precoce e preven$o das complicaes. O tratamento (em plane*ado e orientado demonstrou ser capaz de controlar a #rande maioria dos casos, so(retudo nas fases iniciais da doena antes que ocorram as alteraes irreversveis dos tecidos.

12 Ta's8 drena#em linf tica

4 Parte
Esclarecimentos
*1. ,omo o or'anismo se defende?

O or#anismo possui (arreiras naturais que s$o o(viamente inespecficas, como a da pele ,queratina, lipdios e cidos #ra'os-, a saliva, o cido clordrico do estma#o, o pS da va#ina, a cera do ouvido e'terno, muco presente nas mucosas e no trato respirat"rio, clios do epitlio respirat"rio, peristaltismo, flora normal, entre outros. !lm dessas (arreiras naturais o or#anismo tem um sofisticado sistema de defesa que resulta em inflamaes que com(atem os a#entes a#ressivos, sem que o mais especfico o sistema imunol"#ico, onde a linfa cumpre papel fundamental.

*2. ,omo formado o sistema imunol 'ico?

Aimplificadamente, o sistema linf tico constitudo pelos vasos linf ticos, pelos linfonodos e pelo (ao.

*3. ,omo a'e o sistema imunol 'ico?

O sistema imunol"#ico ou sistema imune de #rande eficincia no com(ate a microor#anismos invasores. %as n$o s" issoB ele tam(m respons vel pela 4limpeza5 do or#anismo, ou se*a, a retirada de clulas mortas, a renova$o de determinadas estruturas, re*ei$o de en'ertos, e mem"ria imunol"#ica. Nam(m ativo contra clulas alteradas, que diariamente sur#em no nosso corpo, como resultado de mitoses anormais. 8ssas clulas, se n$o forem destrudas, podem dar ori#em a c.nceres.

13 *$. ,omo o sistema linf%tico tra"alha quando ocorre uma rea#o de defesa0 como na inflama#o?

8m fun$o da inflama$o, aumenta a drena#em de lquido e de materiais pelos vasos linf ticos e a che#ada desses materiais aos #.n#lios linf ticos da re#i$o, onde e'istem muitos macr"fa#os ,ver fi#ura-. 8ntre as clulas que normalmente s$o encontradas nos #.n#lios linf ticos destacam6se os linf"citos e os macr"fa#os que s$o as clulas 4apresentadoras5 de ant#enos ,a#entes a#ressores, (actrias, vrus, clulas cancerosas-, que reconhecem su(st.ncias estranhas ao corpo. 8ssas estimulam os linf"citos NG ou au'iliadores a produzirem inmeras su(st.ncias capazes de estimular outros linf"citos N e outras importantes clulas de defesa. 8ssas su(st.ncias s$o as interleucinas e os interferons.

*&. ,omo ocorre o transporte da linfa?

! linfa transportada pelos vasos linf ticos em sentido unidirecional e filtrada nos linfonodos ,tam(m conhecidos como n"dulos linf ticos ou #.n#lios linf ticos-. !p"s a filtra#em, lanada no san#ue, desem(ocando nas veias su(cl vias atravs do ducto tor cico.

**. ,omo a anat<mia do /aso linf%tico?

!l#umas peculiaridades anatmicas dos vasos linf ticos s$o importantes em rela$o ao sistema hidrodin.mico. 3ma delas a presena de v lvulas, que desempenham o importante papel de manter o flu'o unidirecional, evitando o reflu'o, e fazem parte da estrutura contr til do vaso linf tico ,linfan#ion-.

*+. O que o linfan'ion?

O linfan#ion a por$o de vaso linf tico compreendido entre duas v lvulas que e'erce atividade puls til. semelhante ao cora$o, por ter atividade contr til pr"pria. O linfan#ion, esse verdadeiro 4cora$o5 do sistema linf tico, impulsiona a linfa por contra$o da musculatura lisa da parede dos vasos, e essas contraes impulsionam o fluido atravs dos vasos seis a sete vezes por minuto e pelo estiramento refle'o dos vasos

*-. O que so os linfonodos?

Os linfonodos ou #.n#lios linf ticos constituem naturalmente (arreiras limitantes e funcionam como 4filtros5 do nosso or#anismo contra os a#entes a#ressores. 8ssa importante estrutura do sistema imunol"#ico, limita o flu'o da linfa, de modo a dei'ar as clulas imunol"#icas a#irem so(re o a#ente a#ressor. 8ste fato, faz o linfonodo aumentar de tamanho, adquirir sinais inflamat"rio como aumento de temperatura e dor, popularmente conhecido como 4in#2a5. :omo ilustra a fi#ura acima, v rios canais linf ticos che#am a parte cortical e dois dei'am o linfonodo pelo seu hilo. !s v lvulas desses canais direcionam a circula$o da linfa, no sentido cortical ,camada superiorpara a por$o medular do linfonodo.

*.. Qual o papel do "a#o?

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O (ao o "r#$o linf tico, e'cludo da circula$o linf tica, interposto na circula$o san#2nea e cu*a drena#em venosa passa, o(ri#atoriamente, pelo f#ado. 9ossui #rande quantidade de macr"fa#os que, atravs da fa#ocitose, destroem micr"(ios, restos de tecido, su(st.ncias estranhas, clulas do san#ue em circula$o * des#astadas como eritr"citos, leuc"citos e plaquetas. )essa forma, o (ao 4limpa5 o san#ue, funcionando como um filtro desse fludo t$o essencial. O (ao tam(m tem participa$o na resposta imune, rea#indo a a#entes infecciosos. Knclusive, considerado por al#uns cientistas, um #rande n"dulo linf tico.

+0. ,omo podemos estudar o sistema linf%tico?

O sistema linf tico pode ser estudado pela linfocintilo#rafia, como na ima#em acima. Outro mtodo, atualmente em desuso, a linfo#rafia que utiliza contraste radiopaco. +1. O que a linfocintilo'rafia? ! linfocintilo#rafia , atualmente, o e'ame de escolha para avaliar o sistema linf tico, pois avalia a fun$o e a anatomia do sistema linf tico, sendo um

15 mtodo pouco invasivo, de f cil realiza$o e poder ser repetido sem causar dano ao vaso linf tico. 8sse e'ame n$o utiliza contrastes e n$o envolve a dissec$o de vasos linf ticos, pode ser utilizado com se#urana em crianas e, principalmente, permite o estudo tanto da anatomia quanto da fisiolo#ia da circula$o linf tica. +2. ,omo feita a linfocintilo'rafia? ! linfocintilo#rafia realizada pela in*e$o intradrmica de radiof rmaco ,macromolculas proticas marcadas com material radioativo- na e'tremidade dos mem(ros e aquisi$o de ima#ens atravs de uma #ama6c.mara. ,<e*a ima#em acima-. +3. ,omo o radiof%rmaco? < rios radiois"topos tm sido empre#ados para a realiza$o do estudo linfocinti#r fico, porm o mais utilizado ho*e o Tecncio-99 metaestvel (Tc99m), que administrado mais freq2entemente como marcador da solu$o de )e'tran 0;;06Q. O comportamento (iocintico das partculas in*etadas no interstcio depende principalmente do seu di.metro. !s partculas que apresentam di.metro inferior a F; nm s$o a(sorvidas, preferencialmente, pelo sistema capilar san#2neo, enquanto que aquelas cu*o di.metro situa6se entre F; e 0; nm, como o )e'tran 0;;, s$o rapidamente transportadas atravs dos vasos capilares linf ticos. +$. ,omo se interpreta o e!ame? ! linfocintilo#rafia pode ser interpretada de trs maneirasE quantitati/a, que avalia o transporte do radiof rmaco em rela$o ao tempoB qualitati/a, que analisa visualmente as ima#ensB e semiquantitati/a, que associa dados da din.mica do transporte do radiof rmaco com o tempo de aparecimento da radioatividade. +&. Qual a importncia do entendimentos da anatomia dos /asos linf%ticos e da localiza#o dos linfonodos para a terapia da drena'em linf%tica?

! drena#em linf tica manual deve o(edecer ao sentido do flu'o, pois, se for realizada em sentido contr rio, pode forar a linfa contra as v lvulas, podendo danific 6las e, conseq2entemente, destruir um 4cora$o linf tico5. 8sta a primeira lei preconizada para a realiza$o da drena#em linf tica. Outro fator importante s$o as (arreiras que podem ocorrer no conduto, nas quais pode6se aumentar a press$o ou a velocidade para vencer a limita$o imposta. Nal procedimento pode levar 7 destrui$o dessa (arreira ou do conduto. 8sse fato pode ocorrer quando estamos realizando a drena#em linf tica, e, portanto, podemos destruir ou lesar o sistema. Os linfonodos constituem naturalmente (arreiras limitantes e funcionam como 4filtros5 do sistemaB portanto, s$o limitadores da velocidade de drena#em. 8ssa a se#unda lei da drena#em linf tica, se#undo a qual

16 devemos o(edecer 7 capacidade de filtra$o dos linfonodos, controlando a velocidade da drena#em e a press$o e'ercida. +*. Os /aso linf%ticos podem aumentar em n;mero e tamanho0 como ocorre no caso das /arizes? Aim, a linfocintilo#rafia permite visualizar aumento no nmero e do cali(re dos vasos linf ticos. !travs deste estudo pode pro#ramar melhor a conduta teraputica. ++. Quais as estruturas componentes do sistema linf%tico? O sistema linf tico composto por milhares de capilares linf ticos, localizados no interior das estruturas do corpo humano, este drenam a linfa para os vasos pr6 coletores e coletores que, ao passarem atravs do linfonodo, s$o denominados p"s6coletores. 8stes ltimos formam os FF troncos linf ticos que drenam re#ies especficas do corpo. Os troncos linf ticos formar$o os ductos linf ticos, que constituem a por$o final na drena#em linf tica. Os ductos linf ticos desem(ocam no sistema venoso, na *un$o su(cl vio6*u#ular. +-. Quais a#3es podem interferir na mo"ilidade dos linfan'ions D Bcora#oC do sistema linf%tico? !lm do pr"prio sistema linf tico, outras aes podem interferir na mo(ilidade dos linfan#ionsE O (om(eamento do sistema arterial, o (om(eamento dos msculos, os movimentos respirat"rios, o peristaltismo intestinal, a massa#em de drena#em linf tica, a press$o e'terna promovida por enfai'amento e contens$o el stica. +.. O que insufici9ncia linf%tica dinmica? :onsidera6se insuficincia linf tica din.mica, quando o sistema linf tico est inte#ro e o volume a ser drenado e'cede a capacidade do sistema linf tico ,/; litros por dia-, causando o edema. 8sses edemas s$o po(re em protenas, tendo como e'emplo o edema da insuficincia cardaca con#estiva e os edemas venosos. -0. O que insufici9ncia linf%tica mecnica? :onsidera6se insuficincia linf tica mec.nica, na qual o volume a ser drenado normal, porm o sistema linf tico n$o conse#ue rea(sorver esse lquido e as macromolculas, resultando em uma linfa com alta concentra$o protica, que s$o os verdadeiros linfedemas. Ta's8 linfa, linfocintilo#rafia, linfonodos

5 Parte

Esclarecimentos

17

! = corte histol"#ico dos vaso linf ticos em pequeno aumentoB D = corte histol"#ico de vaso ,endotBlio- linf ticoB :6 esquema do interstcio. -1. O que linfan'ite? ! linfan#ite o processo inflamat"rio dos vasos linf ticos, podendo ter ori#em (acteriana, por micose interdi#ital ou ferimento na pele, viral, fn#ica ou parasit ria por leishmaniose, filariose, to'oplasmose e oncocercose. -2. Quais os sintomas e sinais f)sicos de uma linfan'ite? Os sintomas mais comuns das linfan#ites s$o a presena de estrias avermelhadas e quentes, na pele correspondente ao tra*eto dos vasos linf ticos, e calor, dor local, adenome#alia ,aumento dos linfonodos- in#uinal ,n#ua-, fe(re e edema ,inchao-. 8'emplo, na linfan#ite da perna os sinais inflamat"rios corre lon#itudinalmente na perna, estendendo6se desde a les$o cut.nea at a virilha, onde sur#e os linfonodos reacional ,in#ua-. -3. ,omo os linf%ticos so or'os necessidade de se tratar as linfan'ites? de defesa imunol 'ica0 tem

18 Aim, as linfan#ites dever$o ser tratadas de forma intensiva, pois, caso contr rio, poder se instalar o linfedema ,elefantase-, que, muitas vezes, adquire propores dram ticas, levando a danos irreversveis, como vimos nas dvidas anteriores. -$. 4nto os linfedemas e as elefant)ases pode resultar de linfan'ites mal curadas? Aim esta a principal causa de elefantase. -&. O linfedema resultande de /%rios surtos de linfan'ite? &$o, uma s" crise * pode levar ao linfedema. -*. ,omo feito o tratamento da linfan'ite? O tratamento dever incluir repouso com eleva$o do mem(ro afetado, curativos di rios quando necess rio, anti(i"ticos, linfocinticos ,dro#as que atuam nos vasos linf ticos-, fle(otnicos ,dro#as que atuam nas veias- nos casos em que houver insuficincia venosa associada, anal#sicos ,dro#as contra a dor- e antitrmicos ,dro#as contra a fe(re-. -+. ,omo pode sur'ir uma linfan'ite? ! linfan#ite resultante de infeces da pele, resultante de pequenos traumatismos, arranhes e micoses interdi#itais. --. ,omo pre/inir as linfan'ites? ! preven$o depende de uma (oa hi#iene, so(retudo dos ps, local que mais causam erisipela e linfan#ite, que atin#e as pernas. -.. @ depila#o e sapatos de salto alto podem ocasionar linfan'ites? Aim, a depila$o, os sapatos apertados, calos, unhas encravadas podem ocasionar les$o na pele e provocar infec$o como linfan#ites e erisipela. O uso contnuo de sapatos de salto alto proporcional varizes nas pessoas com tendncia familiar e as varizes podem resultar em linfan#ites e linfedemas. .0. @s /arizes podem ocasionar linfedemas? Aim, as veias doentes pre*udicam a drena#em venosa dos mem(ros inferiores, levando as complicaes da doena, que clinicamente se e'pressa porE acentua$o dos tra*etos varicososB hiperpi#menta$o cut.nea ,manchas ocresocasionada pelo e'travasamento de san#ue no tecido su(cut.neo, eczema varicoso provocado pela presena de hemo#lo(ina livre no tecido su(cut.neo, que causa processo inflamat"rio crnico neste tecido. O sistema linf tico, por sua pr"pria caracterstica procura drenar este material e'cedente, material esse que em e'cesso ocasiona dificuldade na drena#em linf tica e conseq2ente linfedema. .1. Quais as medidas 'erais que au!iliam na pre/en#o e tratamento do linfedema?

19 9ara o (om resultado do tratamento do linfedema, al#umas medidas #erais devem ser consideradas, tais comoE ema#recer, praticar e'erccios fsicos ,preferencialmente a nata$o, a hidro#in stica e as caminhadas-, evitar o uso de anticoncepcionals, evitar ficar de p parado por muito tempo, n$o usar cintas a(dominais apertadas, in#erir dieta rica em fi(ras e corri#ir pro(lemas ortopdicos. .2. @ inflama#o das artrias E/asculitesF podem ocasionar linfan'ite e linfedema? Aim, a inflama$o das artrias ,rece(e o nome de arterites-, podem ocasionar inflama$o dos vasos linf ticos pr"'imos. O mesmo pode ocorrer com as veias que rece(e o nome de fle(ite. .3. O que /asculite? O termo #enrico, mas utilizado para denominar um #rupo de doenas caracterizadas por inflama$o ou necrose da parede do vaso san#uneo ,arterola ou artria- com manifestaes clnicas variadas. .$. O que pode causar a /asculite? !s vasculites podem ser causadas por v rios fatores ,ou a#entes- sendo os muito comuns os a#entes infecciosos ,(actrias, vrus, protozo rio, etc- a#indo diretamente na parede do vaso. Ou podem ser dro#as os a#entes ,penicilina, quinina, anti(i"ticos v rios, etc-. 3ltimamente tm sido comum as vasculites, pelo uso de dro#as ilcitas ,herona, cocana, etc-. .&. Quais os sintomas das /asculites? :onsiderando que quase todos os vasos do corpo podem ser atin#idos pelas vasculites, n$o de surpreender a riqueza e variedade do quadro clnico o(servado nas vasculites. !s vasculites podem se apresentar com um quadro clnico pouco caracterstico, como fe(re de ori#em desconhecida, perda do apetite, fadi#a, mal6estar #eral, suores noturnos, hipotens$o, dores fortes nas articulaes ou nos msculos. 9or vezes aparecem leses na pele ,n"dulos, enfartamento, prpura- ou at lceras cut.neas, #eralmente nas pernas ou (raos. .*. Qual o tratamento para as /asculites? O tratamento para as vasculites especfico para o a#ente causador. 8'emplo, vasculite (actriana tratada com anti(i"ticoterapia. .+. O que causa ocluso dos ductos linf%ticos? ! oclus$o dos ductos linf ticos, que resulta no acmulo anormal de lquido intersticial nas partes afetas, #eralmente secund rio a dissemina$o de tumores mali#nosB ou procedimentos cirr#icos radicais como remo$o de #rupos de linfonodos re#ionaisB ou fi(rose p"s radioterapiaB ou filarioseB ou fi(rose p"s6inflamat"ria.

20 .-. @ linfa pode ficar acumulada nas ca/idades corporais normais? Aim, a linfa pode se acumular na pleura = quilot"ra'B na cavidade a(dominal = ascite quilosaB e no peric rdio = quiloperic rdio. ... quais as causas desses tipos especiais de ac;mulo de linfa? ! ascite quilosa, o quilot"ra' e o quiloperic rdio s$o provocados por rutura dos linf ticos dilatados e o(strudos no peritnio, na cavidade pleural ou no peric rdio, #eralmente em conseq2ncia de o(stru$o de linf ticos por massa tumoral infiltrante. 100. Qual o papel do tratamento psicol 'ico? O suporte psicol"#ico fundamental para esses pacientes, minimizando o impacto que essa doena causa na ima#em do paciente. Gefer9ncias8 +educ O, +educ !, Dour#oeois 9, Del#rado Tean 9E Nhe ph?sical treatments of upper l?mphedema. :ancer FJJL Aup )ecB F/E /L>0 = /.L>J. :asle? A TrE %odern treatments of l?mphedema KK, the Denzop?rones. !ustral T )ermatol FJJ/B>>,/-E@J6QG. Dour#eois 9, +educ O, +educ !E Kma#in# techniques in the mana#emente and prevention of posttherapeutic upper l?mphedema. :ancer FJJL Aup )ecBF0E/.L;06/.LF>. OPldi %E Nreatment of l?mphedema. +?mpholo#? FJJGB/QEF60. :estari A:9, 9etri <, :asti#lioni %+<, +ederman SE +infedema de mem(ros inferiores. Uevista !ssoe %ed Drasileira FJJGBG;,/-EJ>6F;;. Modo? T%9, Modo? %O, <alente !, :amacho 8+, 9aiva 8<. +?mphoscinti#raphic evaluation in patients after er?sipelas. +?mpholo#? /;;;B>>EFQQ6L;. !ndrade %O, +ast"ria A, Voshida CD, Uollo S!. Nratamento :lnico do linfedema. KnE %affei OS. >W ed. A$o 9auloE %edsiB /;;/. p. F@GQ60J Modo? %OM. !tividades de vida di ria no tratamento do linfedema. +?mpholo#? /;;/R;>B>0 Auppl /E/F>60. Modo? T%9, Modo? %OM, Draile )% Tr., +on#o O. Xualit? of life and peripheral l?mphedema. +?mpholo#? /;;/B>0,/-EQ/60. %cneil M:, Citte %S, Citte :+, et al. Chole6(od? l?mphan#ioscinti#raph?E preferred method for initial assessment of the peripheral l?mphatic s?stem. Uadiolo#?. FJLJBFQ/EGJ060;/.

21 Tos %aria 9ereira de Uua Oloriano 9ei'oto, :89E F0;F;6;/ = A$o Tos do Uio 9reto = A9 Ta's8 linfan#ite, linfedema, quilot"ra' Modo? /J0;