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MILENA MAMEDES CARDOZO

OBESIDADE INFANTIL, CRESCIMENTO E MATURAÇÃO SEXUAL EM MENINOS: REVISÃO DA LITERATURA

CHILDHOOD OBESITY, GROUTH AND SEXUAL MATURATION IN BOYS: REVIEW

Campinas

2012

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA

MILENA MAMEDES CARDOZO

OBESIDADE INFANTIL, CRESCIMENTO E MATURAÇÃO SEXUAL EM MENINOS: REVISÃO DA LITERATURA

Orientador: Profº Drº José Irineu Gorla

CHILDHOOD OBESITY, GROUTH AND SEXUAL MATURATION IN BOYS: REVIEW

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO DEFENDIDA PELA ALUNA MILENA MAMEDES CARDOZO, E ORIENTADO PELO PROF. DR. JOSÉ IRINEU GORLA.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Graduação da Faculdade de Educação Física da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Bacharel em Educação Física. Monography presented to the Graduation Programme of the School of Physical Education of State University of Campinas to obtain the Bachelor’s degree in Physical Education.

Assinatura do Orientador

Campinas, 2012

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA POR ANDRÉIA DA SILVA MANZATO CRB8/7292 BIBLIOTECA “PROFESSOR ASDRÚBAL FERREIRA BATISTA” FACULDADE DE EDUCAÇÃO FISICA - UNICAMP

 

Cardozo, Milena Mamedes, 1986-

 

C179o

Obesidade

infantil,

crescimento

e

maturação

sexual

em

meninos: revisão da literatura / Milena Mamedes Cardozo. Campinas, SP: [s.n], 2012.

Orientador: José Irineu Gorla Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) Faculdade de Educação Física, Universidade Estadual de Campinas.

1. Obesidade. 2. Crescimento humano. 3. Maturação sexual. 4. Sobrepeso. 5. Puberdade. I. Gorla, José Irineu. II. Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Educação Física. III. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em inglês: Childhood obesity, grouth and sexual maturation in boys: review. Palavras-chaves em inglês:

Obesity Human growth Sexual maturation Overweight Puberty Titulação: Bacharelado em Educação Física Banca examinadora:

José Irineu Gorla [orientador] Leonardo Trevisan Costa Anselmo de Athayde Costa e Silva Data da defesa: 01-11-2012

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COMISSÃO EXAMINADORA

Profº Drº José Irineu Gorla Orientador

Leonardo Trevisan Costa

Anselmo de Athayde Costa e Silva

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Dedico esse trabalho aos meus familiares, amigos e alunos.

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AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer ao meu orientador, Profº. Drº. José Irineu Gorla, pela ajuda na escolha do tema e pela disponibilidade durante toda a elaboração desse TCC. Também agradeço aos membro da banca, Leonardo Trevisan e Anselmo de Athayde Costa e Silva, pela participação na avaliação deste trabalho. Não posso deixar de agradecer ao Profº. Drº Paulo Ferreira de Araújo e novamente ao Anselmo de Athayde Costa e Silva por todo o auxílio durante a disciplina EF814 Seminário de Monografia. Agradeço aos meus alunos e amigos pela compreensão e apoio durante o processo de elaboração do TCC e ao longo de toda a graduação. Por fim, agradeço aos meus pais e à todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho e participaram de minha jornada nesses 4 anos na Faculdade de Educação Física da Unicamp. Obrigada!

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CARDOZO, Milena Mamedes. Obesidade infantil, crescimento e maturação sexual em meninos: revisão da literatura. 43f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Educação Física) - Faculdade de Educação Física. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2012.

RESUMO

Evidências sugerem que existe ligação entre a puberdade precoce e a tendência de deposição central de gordura. Entretanto, os possíveis mecanismos que ligam a obesidade infantil e o timing puberal são numerosos e ainda exigem estudos mais aprofundados. A criança obesa que apresenta desenvolvimento sexual precoce, além das complicações ocasionadas devido ao excesso de gordura corporal, pode atingir baixa estatura, apresentar possíveis distúrbios psicossociais e correr maior risco de abuso sexual. Poucos trabalhos têm sido feitos para averiguar a relação entre maturação sexual precoce e obesidade em meninos, e os resultados ainda são escassos e divergentes. A interpretação de dados referentes à sujeitos do sexo masculino pode ser mais difícil, uma vez que não há um evento puberal facilmente identificável e definido. Desta forma, o presente trabalho, caracterizado como revisão da literatura científica, tem o objetivo de buscar e reunir, materiais que investiguem a temática da relação entre obesidade infantil, crescimento e maturação sexual em sujeitos do sexo masculino. Para tanto, foram utilizados materiais da literatura científica que apresentam como objeto de estudo meninos entre 10 e 14 anos de idade, período no qual predomina a puberdade. Utilizaram-se publicações mais recentes abrangendo o período de 2007 a 2012 e aquelas selecionados para análise na revisão evidenciam que, os estudos transversais tendem a não verificar diferenças significativas entre o excesso de peso corporal e obesidade e o início precoce da maturação sexual. Entretanto, as pesquisas realizadas de maneira longitudinal são capazes de encontrar relações entre sobrepeso e obesidade, crescimento e puberdade precoce. Dessa forma, fica visível a necessidade de uma grande quantidade de dados acompanhando todo o desenvolvimento dos sujeitos, isto é, desde o nascimento até o início da vida adulta. Com essa revisão bibliográfica foi possível verificar que existe a necessidade de mais pesquisas futuras envolvendo a temática obesidade, crescimento e maturação, principalmente no casos dos meninos. O grau de influência e as interações que ocorrem entre os fatores externos, provenientes do meio no qual vive o sujeito, e os fatores internos, isto é, genéticos, moleculares, hormonais e regulatórios ainda carecem de maiores esclarecimentos. Por fim, vê-se que o controle da obesidade infantil e o entendimento dos processos maturacionais são importantes na prevenção e combate de inúmeras complicações envolvendo tanto a saúde física, quanto a saúde psicológica dos indivíduos ao longo do processo de crescimento e desenvolvimento.

Palavras-Chave: obesidade; crescimento; maturação sexual; sobrepeso; puberdade.

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CARDOZO, Milena Mamedes. Childhood obesity, grouth and sexual maturation in boys:

review. 43f. Monography (Graduate in Physical Education) - School of Physical Education, State University of Campinas, Campinas, 2012.

ABSTRACT

Evidence suggests that there is a link between early puberty and the tendency of central adiposity. However, the possible mechanisms linking obesity and pubertal timing are numerous and still require further study. The obese child who presents early sexual development, in addition to complications caused due to excess body fat, can achieve short stature, present possible psychosocial disorders and increased risk of sexual abuse. Few studies have been conducted to examine the association between early sexual maturation and obesity in children, and the results are still scarce and conflicting. The interpretation of data on male subjects can be more difficult, since there is no pubertal event easily identifiable and defined. Thus, the present study characterized as a review of the scientific literature, aims to seek and gather materials to investigate the issue of the relationship between childhood obesity, growth and sexual maturation in male subjects. For this, we used materials that present as an object of study boys between 10 and 14 years of age, during which predominates puberty. We used more recent publications covering the period from 2007 to 2012 and those selected for analysis in the review show that the cross-sectional studies tend not significant differences between excess body weight and obesity and the early onset of sexual maturation. However, longitudinal research conducted so are able to find relationships between overweight and obesity, early puberty and growth. Thus, there is a need for a large amount of data accompanying the whole development of the subject, ie, from birth to early adulthood. With this literature review we found that there is need for further research involving more thematic obesity, growth and maturation, especially in the case of boys. The degree of influence and interactions that occur between the external factors from the environment in which the individual lives, and internal factors, ie, genetic, molecular, and regulatory hormonal still require further clarification. Finally, we see that the control of childhood obesity and understanding of maturational processes are important in preventing and combating numerous complications involving both physical health and psychological health in individuals through the process of growth and development.

Keywords: obesity, growth, sexual maturation; overweight; puberty.

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Principais características dos estudos

Quadro 2 - Estadiamento maturacional de Tanner (1962), pêlos púbicos (ambos os sexos)

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19

Quadro 3 - Estadiamento maturacional de Tanner, genitália (sexo masculino)

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

BNF

British Nutrition Foundation

DCSE

Dobra cutânea subescapular

DCT

Dobra cutânea do tríceps

DCTR

Dobra cutânea do tríceps

DHEA

Dehidroepiandrosterona

DHEAS

Sulfato de DHEA

ENDEF

Estudo Nacional de Despesas Familiares

EST

Estatura

FSH

Hormônio folículo estimulante

IMC

Índice de Massa Corporal

IO

Índice de Obesidade

LH

Hormônio luteinizante

MC

Massa corporal

OGS

Estirão de crescimento puberal

OMS

Organização Mundial de Saúde

p

p valor

PCint

Perímetro de cintura

PHV

Pico de velocidade do crescimento

POF

Pesquisa de Orçamentos Familiares

PPV

Pesquisa sobre Padrões de Vida

RCEst

Razão da cintura-estatura

SHBG

Hormônio sexual ligado à globulina

WHO

World Health Organization

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

11

2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

16

2.1 Importância da revisão de literatura

16

2.2 Caracterização da pesquisa

16

3 REVISÃO DA LITERATURA

18

3.1 Maturação sexual e estágios puberais

18

3.2 Relação biológica entre peso corporal e puberdade

20

3.3 Estudos selecionados para analise na revisão

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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1 INTRODUÇÃO

A obesidade, que consiste no excesso de gordura corporal associado à quadros patológicos e de mortalidade (ADAMI E VASCONCELOS, 2008), vem aumentando nas últimas décadas principalmente durante a fase da infância até a adolescência e é considerada, pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela British Nutrition Foundation (BNF), como um dos maiores problemas de saúde pública mundial da atualidade (PASQUARELLI et al., 2010; MALINA et al, 2009). Crescendo de maneira vertiginosa e atingindo pessoas de todas as faixas etárias, o problema da obesidade é de grande complexidade e multifatorial, já que é determinado pela interação de fatores genéticos, culturais, físicos e comportamentais. A obesidade endógena, isto é, relacionada à problemas hormonais ou doenças endócrinas, corresponde a somente 5% dos casos. Já a exógena, que está diretamente associada à hábitos alimentares inadequados, sedentarismo e problemas emocionais, comporta o restante dos 95% dos casos (UFRGS, 2012). Normalmente, o desenvolvimento da criança é acompanhado pelos aumentos de peso corporal e de estatura, além da aceleração da idade óssea. Entretanto, estes dois últimos podem se estabilizar enquanto o ganho ponderal permanece crescente, levando a um possível quadro de obesidade. Sendo assim, o manejo desta na infância pode ser difícil, uma vez que está associado à mudança de hábitos familiares, principalmente dos pais, e à falta de compreensão da criança e o do adolescente quanto à dimensão do problema (UFRGS, 2012). No âmbito mundial, inquéritos populacionais realizados nos Estados Unidos (1971- 1994) indicam aumento de 15,4% para 25,6% na ocorrência de obesidade na faixa etária entre 6 e 18 anos, com um crescimento relativo de 66,2% na sua prevalência. Já na China (1991- 1997), esse aumento foi da ordem de 20,3% em crianças e adolescentes, enquanto, na Inglaterra, o acréscimo de sobrepeso foi de 44,2%, entre crianças de 4 a 11 anos, no período entre 1974-1994. No Brasil, os resultados do Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF) (1974-1975), e da Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV) (1996-1997), compreendendo as regiões Sudeste e Nordeste, revelam aumento de 4,1% para 13,9% na prevalência de excesso de peso, em indivíduos de 6 a 18 anos. Já os dados populacionais referentes à Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) (2002-2003) indicam uma prevalência de excesso de peso nos adolescentes brasileiros na ordem de 16,7 (PINTO et al, 2010). Tais estatísticas crescentes preocupam especialistas e têm dado à obesidade o status de “doença”,

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uma vez que, se não for tratada corretamente, pode ocasionar graves complicações à saúde do indivíduo.

Existem diversos métodos diagnósticos para classificar indivíduos obesos e com sobrepeso, dentre eles os mais utilizados são o IMC (índice de massa corporal), que corresponde à divisão do peso (kg) pelo quadrado da altura (m²), e o DCT, que corresponde à medida da dobra cutânea do tríceps. Desta forma, os percentis 85 e 95 do IMC e da DCT, respectivamente, são amplamente utilizados na detecção do sobrepeso e obesidade infantis (MELLO et al, 2004). É imprescindível, para a classificação, levar em consideração não somente a idade cronológica, mas também o sexo e os estágios de maturação sexual uma vez que há diferenças na quantidade e distribuição de gordura corporal de acordo com tais variáveis (MELLO et al, 2004; PASQUARELLI et al., 2010). Outro índice bastante útil para triagem e acompanhamento das crianças e adolescentes é o Índice de Obesidade (IO), calculado pela fórmula: IO=(peso atual/peso no percentil 50 para a idade)/(altura atual/altura no percentil 50 para a idade). O valor determinado pela equação indica quanto do peso o paciente excede seu peso esperado, corrigido pela estatura. De acordo com este índice a obesidade é leve se IO 120-130%, moderada se IO 130-150% e grave IO acima de 150% (UFRGS, 2012).

A quantidade total de gordura, seu excesso na região abdominal e nas

vísceras são aspectos da composição corporal que relacionam-se com a ocorrência de

inúmeras doenças crônico-degenerativas. Sabe-se que a obesidade na infância aumenta o risco de morte e obesidade na vida adulta, assim como a ocorrência dos fatores de risco associados. Desta maneira, quanto maior o tempo que o indivíduo permanece obeso, maiores são as chances de diversas complicações ocorrerem. Dentre as principais desordens ocasionadas pelo excesso de gordura corporal estão as complicações relacionadas com o crescimento e maturação, como: idade óssea avançada, aumento da altura (em relação à não obesos da mesma idade) e menarca precoce (MELLO et al., 2004). Além dessas, a obesidade em crianças e adolescentes também é fator de risco para mortalidade, doenças cardiovasculares, diabetes tipo II, síndrome metabólica, entre outros quadros de morbidade (ADAMI E VASCONCELOS, 2008). Alguns estudos apontam que jovens com maturação sexual precoce apresentam maiores chances de desenvolver sobrepeso e obesidade que aqueles cuja maturação é normal ou tardia (BIASSIO et al, 2004; BRATBERG et al, 2007).

A puberdade inicia-se no final da infância através de uma cascata de

alterações endócrinas que culminam na maturação sexual e na aquisição da capacidade de reprodução (PATTON E VINER, 2007). É caracterizada por um período de maturação física e

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psicológica (mudanças emocionais, cognitivas e comportamentais), com efeitos a longo prazo na saúde, e parece ser um período crucial para o desenvolvimento da obesidade. Nessa fase ocorre a maior diferenciação sexual desde a vida fetal e a mais rápida taxa de crescimento linear desde os primeiros anos de vida. O ganho de estatura e de peso corporal ao longo desse período irão definir tais variáveis na idade adulta. “Assim, os indivíduos que têm o início da puberdade com idades mais tenras, bem como aqueles que atingem os estágios de maturação sexual também mais cedo, são considerados com maturação sexual precoce” (ADAMI E VASCONCELOS, 2008). A idade na qual inicia-se a maturação sexual pode ser considerada um marcador da saúde pública geral, das condições socioeconômicas, do status nutricional e da higiene (SORENSEN et al., 2010). De acordo com critérios estabelecidos na década de 40 e revisados na década de 60, considera-se que o limite de normalidade para o início puberal é de 8 anos para as meninas e 9 anos para os meninos (MONTE et al., 2001). Estima-se que 50% a 80% da variação do início da maturação sexual seja determinada por fatores genéticos, entretanto, a queda acentuada da idade de início da puberdade ao longo do tempo, tem indicado que fatores adquiridos e fatores ambientais também podem influenciar em tal processo (BOYNE et al.,2010). Durante o século 20 verificou-se o surgimento de uma tendência à puberdade precoce associada à elevação do status socioeconômico e à melhorias nas condições sanitária e nutricional, uma vez que o desenvolvimento puberal normal requer a aquisição de peso corporal e/ou massa gorda críticos. Já no início dos anos 1970, os pesquisadores Frisch e Revelle apresentaram essa hipótese do “peso crítico” e propuseram que para possibilitar o início da puberdade, seria necessário atingir uma massa corporal mínima de 48 kg ou 22% de gordura corporal (AKSGLAEDE et al., 2009). A tendência à rápidas taxas de crescimento e desenvolvimento ficou evidente nas sociedades modernas com o declínio da ocorrência de doenças infecciosas e de deficiências nutricionais, fatores estes que podem retardar a maturação sexual (BOYNE et al., 2010). Tal fenômeno, chamado de “transição epidemiológica”, refere-se às alterações ocorridas no tempo nos padrões de morbidade, invalidez e morte, característicos de uma população específica e que, geralmente, ocorrem conjuntamente com outras transformações demográficas, sociais e econômicas (CALDWELL, 2001; SCHRAMM et al., 2004). No decorrer deste processo, há substituição de doenças transmissíveis por doenças não- transmissíveis e causas externas; deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens para grupos mais idosos; e modificação de um cenário em que predomina a mortalidade para outro no qual a morbidade é dominante (CALDWELL, 2001).

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O crescimento acentuado da obesidade infantil em todo o mundo fez com que o interesse na relação entre a composição corporal na infância, o tempo e a velocidade de progressão do desenvolvimento puberal fosse renovado. Pesquisas recentes revelam que a puberdade precoce pode ser impulsionada pelo excesso de peso, podendo gerar uma incompatibilidade potencial entre a maturação sexual e psicossocial, com subsequentes implicações para o bem estar do indivíduo (WAGNER et al, 2012). Além disso, também pode predispor à inúmeras adversidades futuras, como o aparecimento de doenças cardiovasculares e alguns tipos de câncer tanto nas mulheres (mama e ovário) quanto nos homens (próstata) (PATTON E VINER, 2007). Crianças obesas apresentam estatura maior em relação aquelas cujo peso é normal. Entretanto, tal associação não está presente na vida adulta. Estudos longitudinais têm relacionado maiores altura na infância e IMC na juventude com elevado risco de obesidade. Além disso, a obesidade na criança e no adulto também associa-se com a puberdade avançada. Com a progressão do desenvolvimento, a relação entre o crescimento linear e o rítmo da maturação se reverte e, aqueles que iniciaram mais cedo a puberdade têm, posteriormente, menor crescimento em altura, atingindo estatura semelhante àqueles com maturação normal. As relações entre obesidade, crescimento linear e maturação são complexas e associar tais variáveis exige grande quantidade de dados e estudos (JOHNSON, at al., 2012).

Algumas evidências sugerem que existe ligação entre a puberdade precoce e uma tendência de deposição central de gordura. Portanto, o status puberal e o sexo do sujeito devem ser cuidadosamente considerados na classificação do sobrepeso e da obesidade tanto na infância quanto adolescência. Por outro lado, o rápido e precoce ganho de peso está relacionado com a puberdade avançada em ambos os sexos, e existe uma clara associação entre o aumento do IMC e o desenvolvimento puberal mais cedo nas meninas. Os possíveis mecanismos que ligam a obesidade e o timing puberal são numerosos, mas adipocitocinas, leptina, e peptídeos intestinais são os fatores centrais. Além disso, outros fatores que podem mediar essa relação incluem variações genéticas e fatores ambientais capazes de desregular o sistema endócrino (WAGNER et al, 2012). Poucos estudos têm sido feitos para averiguar a relação entre maturação sexual precoce e obesidade em meninos, e os resultados ainda são escassos e divergentes. Outro fator limitante é que a interpretação de dados de garotos pode ser mais difícil, uma vez que não há um evento puberal facilmente identificável e definido, como a menarca no sexo

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feminino, tornando, muitas vezes, a identificação dos estágios puberais mais subjetiva (AHMED et al., 2009). As investigações envolvendo essa temática são de extrema importância uma vez que podem auxiliar na adoção de medidas preventivas eficazes no combate à obesidade na criança e no adolescente, além de possibilitar a identificação de uma tendência à maturação precoce. Uma criança obesa que apresenta desenvolvimento sexual precoce, além das complicações ocasionadas devido excesso de gordura corporal, pode atingir baixa estatura, apresentar possíveis distúrbios psicossociais e correr maior risco de abuso sexual (MONTE et al., 2001). Por esse motivo, o presente trabalho, caracterizado como revisão da literatura científica, tem o objetivo de buscar e reunir, materiais que investiguem a temática da relação entre obesidade infantil, crescimento e maturação sexual em sujeitos do sexo masculino. Para tanto, foram utilizados materiais da literatura científica que apresentam como objeto de estudo meninos entre 10 e 14 anos de idade, período no qual predomina a puberdade. Sendo assim, o presente trabalho tem a perspectiva de sintetizar os achados mais recentes sobre o tema, agregando evidências, inconsistências e destaques, além de sugerir novas oportunidades de pesquisa para o futuro.

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2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

2.1 Importância da revisão de literatura

A revisão de literatura é um processo interativo e refere-se à fundamentação

teórica que dá sustentação ao desenvolvimento de uma pesquisa. Consiste no levantamento e análise daquilo que já foi publicado sobre um determinado tema na forma de livros, revistas, publicações avulsas, imprensa escrita e eletrônica (disponibilizada na Internet). Sendo assim,

permite mapear o material que já foi escrito, os aspectos que já foram abordados e seus respectivos autores e verificar opiniões similares e diferentes a respeito de um tema ou problema de pesquisa. De acordo com Luna (1997), um dos objetivos da revisão de literatura é a determinação do “estado da arte” que visa: identificar o que já é sabido sobre o tema; verificar quais as lacunas existentes e os principais entraves teóricos e/ou metodológicos.

2.2 Caracterização da pesquisa

O presente trabalho caracteriza-se como uma pesquisa qualitativa, revisão

de literatura, abordando o tema maturação sexual, crescimento e obesidade em meninos, com o objetivo de avaliar o “estado da arte” do mesmo. Para a busca das informações foram utilizados livros, teses de doutorado, dissertações de mestrado e artigos selecionados através do Google Acadêmico e das bases de dados Pubmed (pubmed.com), Scopus (scopus.com), Scielo (scielo.org), CREUSP (bibliotecas-cruesp.usp.br) e bibliotecas setoriais da UNICAMP (libdigi.unicamp.br), abrangendo publicações mais recentes no período de 2007 a 2012. As palavras-chave utilizadas como termos de busca foram: obesity, growth, sexual maturation, overwheight, pubertal. A partir dos estudos encontrados, foram selecionados aqueles que abordavam a influência da obesidade e sobrepeso no crescimento e maturação de jovens, principalmente do sexo masculino. Após isso, foi realizada a leitura dos resumos e aqueles pertinentes ao tema do presente estudo foram lidos na integra e fichados. Ao final, foram incluídos 11 trabalhos nessa revisão e o resumo de suas principais características são descritos no quadro 1.

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Quadro 1. Principais características dos estudos.

Autor(es)

Publicação

População

Amostra

Tipo de População

Variáveis

Estudo

Idade

Denzer et al.

2007

Alemã

1232 (582 ♂)

Indivíduos obesos

Maturação sexual,

Longitudinal

6 a 18 anos

 

idade óssea,

DHEA

Adami e

2008

Brasileira

629 (277 ♂)

Escolares, ambos os sexos, de Florianópolis SC

Maturação sexual,

Transversal

10 a 14 anos

Vasconcelos

IMC, peso,

estatura

 

Três coortes de nascimento: uma histórica (1950-1980), CrescNet® e Leipzig University Hospital for Children and Adolescents.

Peso, maturação

 

Heger et al.

2008

Suéca e Alemã

-

sexual, PHV,

Longitudinal

0 até adulto

 

estatura, IMC

 

Aksglaede et al.

2009

Dinamarquesa

156835 (21612 )

Sujeitos nascidos entre 1930-1969 e que cursaram a escola primária pública ou privada em Copenhagen

IMC, OGS, PHV

Longitudinal

-

 

Indivíduos nascidos entre 1981 e 1983 no Hospital Público de Brisbane - AU

Maturação sexual,

 

Mamun et al.

2009

Australiana

2897 (52% )

IMC

Longitudinal

0 a 21 anos

 

Sujeitos sadios provenientes de três fontes: Well Baby Clinics, 25 Day

Estatura, peso, IMC, maturação sexual

 

Roelants et al.

2009

Belga

15989 (7859 ♂)

Care Centres (Child and Family), School Health Services (Centres for

Longitudinal

0 a 25 anos

 

Pupil’s Guidance) e Student Health Centre of the Vrije Universiteit

Brussel.

Crianças pertencentes ao Vulnerable Windows Cohort Study realizado na University Hospital of theWestIndies em Kingston, Jamaica.

Estatura, maturação

 

Boyne et al.

2010

Afro-Caribenha

259 (119 )

sexual, PCint

Longitudinal

0 até adulto

Pasquarelli et al.

2010

Brasileira

2802 (1522 ♂)

Escolares, ambos os sexos, de São José dos Campos SP

Maturação sexual, peso, estatura, PCint, DCTR, DCSE, IMC

Transversal

10 a 12 anos

Pinto et al.

2010

Brasileira

1405

Escolares, ambos os sexos, de Recife - PE

IMC, PCint, estatura, maturação sexual

Transversal

10 a 14 anos

 

IMC, maturação

 

Sorensen et al.

2010

Dinamarquesa

1528

Sujeitos que integravam o Copenhagen Puberty Study em 1991-1993 e

2006-2008.

Longitudinal

5 a 20 anos

 

Européia-Norte

Indivíduos nascidos entre 1928 e 1991, envolvidos no The Fels Longitudinal Study.

sexual, LH, FSH, SHBG

IMC, idade óssea, estatura

 

Johnson et al.

2012

Americana

521 (266 )

Longitudinal

0 a 18-30 anos

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3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Maturação sexual e estágios puberais

Segundo Chipkevitch (2001), a puberdade constitui um período de maturação biológica marcado por surgimento de caracteres sexuais secundários, estirão de crescimento e modificações da composição corpórea, além da aquisição da capacidade de reproduzir-se (AHMED et al., 2009). Após o período fetal, não há nenhuma outra fase no desenvolvimento humano em que o crescimento linear e as mudanças na composição corporal sejam tão expressivos quanto na puberdade. O estirão puberal dura cerca de 3 a 4 anos e representa ganho de aproximadamente 20% da estatura e 50% do peso adultos do indivíduo.(CHIPKEVITCH, 2001). Na adolescência - que corresponde à indivíduos com idade entre 10 e 19 anos (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 2007) - a idade cronológica não é um parâmetro confiável para a caracterização biopsicossocial do indivíduo, isto é, adolescentes de mesma idade frequentemente encontram-se em fases distintas da puberdade. Desse modo, as escalas de maturação sexual são amplamente utilizadas para caracterizar o grau de desenvolvimento, uma vez que não são invasivas, têm baixo custo e podem ser utilizadas mais facilmente em estudos com grandes amostras (JOHNSON, et al., 2012). O modelo de estadiamento puberal mais difundido e utilizado até hoje foi proposto pelo médico inglês J. M. Tanner nas décadas de 1940 e 1950 e é composto por estágios definidos através da avaliação das mamas e dos pêlos púbicos no sexo feminino, e dos genitais e pêlos púbicos no sexo masculino. De acordo com Marshall and Tanner, a idade média de início da maturação sexual em garotos é 11,64 (±1,07) anos. Os critérios propostos por Tanner (1962), para pêlos pubianos em ambos os sexos, estão dispostos no quadro 2. Já as alterações na genitália em meninos são apresentadas no quadro 3.

A auto-avaliação do estágio de maturação sexual pode não ser confiável, entretanto a inspeção física, incluindo palpação, é invasivo e potencialmente estressante, tanto para os avaliados, quanto para seus pais (JOHNSON, et al., 2012).

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Quadro 2. Estadiamento maturacional de Tanner (1962), pêlos púbicos (ambos os sexos).

Desenvolvimento da pilosidade pubiana ambos os sexos

Ausência de pelos pubianos. Pode haver uma leve penugem, semelhante à observada na parede abdominal.

P1

P2 Aparecimento de pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco

encaracolados, ao longo dos grandes lábios e na base do pênis. Maior quantidade de pelos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando- se esparsamente na região pubiana. Pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a região pubiana, mas sem atingir a face interna das coxas. Pilosidade pubiana igual à do adulto, em quantidade e distribuição, invadindo a face interna da coxa.

P3

P4

P5

Obs: Algumas pessoas apresentam extensão dos pelos pela linha alba, acima da região pubiana, constituindo-se o estágio P6. Fonte: Tanner, 1962.

Quadro 3. Estadiamento maturacional de Tanner, genitália (sexo masculino).

Desenvolvimento da genitália sexo masculino

P1 Pré-adolescentes; testículos, escroto e pênis são de aproximadamente o mesmo

tamanho e proporção como na primeira infância. O escroto e testículos sofrem aumento, e há uma alteração na textura da pele do escroto. Há também alguma vermelhidão da pele escrotal. Crescimento do pênis ocorre, em primeiro lugar, principalmente em comprimento, mas com algum aumento na largura. Há crescimento dos testículos e escroto. Pênis mais ampliado em comprimento e largura com o desenvolvimento de glande. Testículos e escroto ampliados. Existe também mais escurecimento da pele escrotal. Genitália igual ao adulto em tamanho e forma. O alargamento ocorre e é atingido após a fase 5 .

P3

P2

P4

P5

Fonte: Ahmed et al., 2009.

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3.2 Relação biológica entre peso corporal e puberdade

Há associações claras entre a adiposidade infância, como verificado no aumento do IMC e desenvolvimento puberal precoce. No entanto, nos últimos anos, foi descoberta a leptina, um hormônio secretado pelos adipócitos, que é capaz de, por meio de

sinais através de seu receptor hipotalâmico, informar o organismo sobre as reservas de gordura e regular o metabolismo do apetite. Com isso, ficou evidente a já conhecida hipótese

de que há, efetivamente, uma massa mínima de gordura para que seja perminitada a iniciação

do desenvolvimento puberal. Algumas perquisas que realizaram observações em roedores e, posteriormente, em humanos sugerem que o feedback de massa gorda pode estimular a secreção de gonadotrofina pulsátil central, e acionar o início da puberdade. Tais achados indicam que a leptina, tal como um marcador de massa de gordura, pode ser um importante fator permissivo no fenômeno da maturação sexual. Os trabalhos envolvendo cobaias

mostram que apesar de ratos deficientes em leptina, quando tratados com esse hormônio serem capazes de desenvolver puberdade mais cedo do que os ratos de controle, a leptina por

si só não é suficiente para desencadear a puberdade precoce em ratos jovens e em crianças

com deficiência de leptina (AHMED et al., 2009). Estudos em populações humanas indicam que a leptina tem um papel permissivo no início da puberdade, mas não é o elemento crucial ou gatilho no início desse

processo. Isto foi demonstrado em estudos longitudinais que mostram que houve um aumento gradual nos níveis de leptina a partir do período peripuberal na puberdade precoce, em vez de um aumento repentino, e que havia uma ampla gama de níveis de leptina no início da puberdade, ao invés de um único limiar geral. Recentemente identificou reguladores secreção de gonadotropina, como GPR54, de um gene do receptor de proteína G acoplado a as kisspeptinas, uma família de neuropeptídeos codificadas pelo gene Kiss1, e o gene EAP1 que parece ter sido considerado essencial para o desenvolvimento puberal normal, no entanto,

a sua relação com o ganho de peso ainda não foi determinada e ele pode não ser

necessariamente fornecedor do sinal que dá início da puberdade. A relação entre a idade da puberdade e IMC pode, na verdade dizer respeito a alterações ocorridas logo no início do desenvolvimento humano, e seugere que a taxa de ganho de peso durante a infância é um determinante crucial no início da puberdade em meninos e meninas. Por exemplo, em estudos de coortes de população, o ganho de peso rápido no início pós-natal prediz um tempo mais rápido de maturação na infância e início da puberdade precoce. Assim, o tipo de nutrição pode ser um determinante importante tanto a

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idade da puberdade e risco adiposidade infância. O rápido ganho de peso durante a primeira infância e ao longo da infância poderia alterar cedo o meio hormonal e programar a idade de início e taxa de progressão na puberdade. Além disso, o ganho de peso rápido infância tem mostrado ser um fator de risco para obesidade posterior (ONG E LOOS, 2006) e o aumento dos níveis de esteróides supra-renais ao 8 anos de idade (ONG et al., 2004). Tais mudanças nos andrógenos adrenais podem precipitar desenvolvimento da puberdade precoce, tal como observado em pacientes com hiperplasia adrenal congênita, mas podem também ser associadas com o desenvolvimento de resistência à insulina. A resistência à insulina em indivíduos obesos está associada com hiperinsulinemia compensatória e diminuição dos níveis de hormônio sexual-globulina (SHBG). Em crianças na pré-puberdade, os baixos níveis circulantes de esteróides sexuais são detectáveis utilizando ensaios altamente sensíveis, e uma diminuição dos níveis da SHBG, proteína reguladora de ligação, pode resultar em biodisponibilidade aumentada de esteróides do sexo. Da mesma forma, em teoria, o aumento da adiposidade em crianças pré-puberdade pode levar a aumento da atividade da aromatase resultando em aumento da conversão de androgênios em estrogénios, e provocando uma superexposição do tecidos ao estrogênio durante os anos pré-puberais (AHMED et al., 2009). Assim, há várias possíveis mecanismos pelo qual o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade podem desencadear o desenvolvimento puberal precoce por aumento da exposição a esteróides sexuais em indivíduos pré-púberes. Essa hipótese é alimentada pela possibilidade de que a exposição a esteróides endógenos sexuais pode ser ainda mais agravada pela exposição a fitoestrógenos e outros potenciais agentes ambientais (conhecidos coletivamente como desreguladores endócrinos químicos), o que também pode afetar as taxas de desenvolvimento puberal precoce e a idade da menarca (AHMED et al.,

2009).

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3.3 Estudos selecionados para analise na revisão

Em meados dos anos 90, informações provenientes do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANESIII), um estudo baseado na população norte-americana, recolocou em foco uma possível tendência em direção à diminuição da idade puberal tanto em meninos, quanto em meninas. Segundo dados do NHANES III, os garotos apresentaram idades de início da maturação sexual inferiores às anteriormente relatadas nos Estados Unidos. Entretanto, lacunas nos dados referentes à progressão da puberdade em estudos populacionais anteriores, Third National Health Examination Survey (NHES III), impossibilitam e geraram controvérsias na interpretação das evidências encontradas no NHANES III. Desta forma, os dados existentes até tal momento eram insuficientes, tanto qualitativamente quanto quantitativamente para confirmar uma possível mudança recente no tempo de desenvolvimento puberal em meninos norte-americanos (SORENSEN et al., 2010). A partir disso, inúmeros estudos têm investigado a tendência da redução da idade na qual inicia-se a puberdade em diversas populações e os possíveis fatores que podem afetar a ocorrência da maturação sexual precoce, tanto em meninas, quanto em meninos. No caso destes, os resultados das investigações mostram-se mais escassos e controversos. Segundo Ahmed et al. (2009), a interpretação de dados de garotos pode ser mais difícil, uma vez que a classificação dos estágios iniciais de desenvolvimento da genitália e a subsequente progressão através da puberdade, sem adequada avaliação do volume testicular, é mais subjetiva. Ou seja, nos indivíduos do sexo masculino não há um evento puberal facilmente identificável e definido como a menarca no sexo feminino. Os dados e resultados reunidos a seguir referem- se a estudos que abordam a temática da maturação sexual em indivíduos do sexo masculino. Denzer et al. (2007) realizaram um estudo para avaliar marcadores clínicos e laboratoriais referentes ao desenvolvimento puberal em uma ampla amostra de crianças obesas e adolescentes habitantes da Alemanha. Para isso, foram analisados parâmetros de maturação sexual de 1232 sujeitos, sendo 582 meninos com idades entre 6 e 18 anos (média de 13,0 ± 2,42 anos). As avaliações clínicas dos estágios de desenvolvimento puberal e a determinação da idade óssea foram efetuadas em um subconjunto de 227 participantes. Os resultados referentes a estatura mostraram que os scores de desvio padrão (estatura-SDS) foram positivos ao longo da infância, alcançando o valor zero, aproximadamente aos 14 anos. Posteriormente, os valores de estatura SDS apresentaram uma virada negativa em ambos os sexos. Corroborando com tais achados, a idade óssea revelou-se acelerada até a idade de 14 anos. Em relação aos estágios de desenvolvimento puberal, não

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houveram diferenças significativas nas médias dos períodos de ocorrência dos estágios PH2 a PH4, baseados na pilosidade púbica, nos meninos, em comparação com o First Zurich Longitudinal Study(estudo com dados utilizados como valores de referência para fins comparativos). Além disso, a média do volume testicular encontrada não mostrou variação significativa em relação ao valor de referência. A média do nível de sulfato de dehidroepiandrosterona foi elevada em garotos entre as idades 8-10 anos e 12-16 anos (p<0,02). O DHEA (dehidroepiandrosterona) é um hormônio produzido pelas glândulas supra-renais e é convertido em androgênio e estrogênio nas células. Sua conversão em androgênio (hormonio feminino) ou estrogênio (hormonio masculino) depende do sexo da pessoa, idade, condição individual, e outros fatores. O DHEA circula no corpo principalmente sob a sua forma solúvel em água, o sulfato de DHEA (Dhea-s). Também, a média do nível de testosterona nos garotos acima de 12 anos foi mais baixa quando camparada aos valores de referência (p<0,0001). O autores concluem que os dados do referido trabalho sugerem um desenvolvimento normal da maturação sexual em garotos germânicos obesos. No caso destes, uma dissociação óbvia de parâmetros clínicos e laboratoriais de desenvolvimento puberal foi observada. Apesar dos níveis significativamente aumentados de altura SDS e de DHEAS, o desenvolvimento gonadal foi normal e os níveis de testosterona foram reduzidos. Níveis elevados DHEAS em ambos os sexos pode contribuir para a aceleração da maturação óssea, uma estatura final reduzida do corpo, além de poder representar maior risco cardiovascular. Os pesquisadores argumentam que o fato desse estudo não apresentar um grupo controle real, com sujeitos com peso normal, gera limitações e lacunas na interpretação dos resultados encontrados.

Adami e Vasconcelos (2008) investigaram a associação entre maturação sexual precoce e obesidade através de um estudo analítico transversal. Tal trabalho foi realizado com 629 escolares de Florianópolis (Santa Catarina, Brasil) com idade entre 10 e 14 anos, sendo destes, 277 do sexo masculino. A fim de adquirir os dados necessários para análise, foram efetuadas coletas de peso e estatura de todos os sujeitos. A avaliação da maturação sexual foi feita através de auto-avaliação, seguindo os critérios propostos por TANNER (1962). Para o comparativo de peso, estatura e Índice de Massa Corporal (IMCkg/m 2 ) através das diferentes idades, foram utilizados os valores de Z escore de peso, de estatura e de IMC por idade. A utilização de scores Z (scores de desvio padrão) permite que medidas obtidas em escalas diferentes sejam comparadas e ajuda a compreender onde um determinado score encontra-se em relação aos outros em uma distribuição. Desta forma, é

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possível ter um indicativo do quanto acima ou abaixo um score está em termos de unidades padronizadas de desvio. A determinação da maturação sexual precoce foi feita com base em tercis da idade decimal para cada um dos 5 estágios de maturação sexual. Assim, os indivíduos foram distribuídos segundo idade, tendo sido classificados em: indivíduos com

maturação sexual precoce (1º tercil); indivíduos com maturação sexual tardia (3º tercil); e grupo de referência (2º tercil).

Os resultados encontrados indicam que os meninos com maturação sexual

precoce apresentaram maiores valores de Z score estatura (β=-0,21, p<0,05), entretanto não foi encontrada associação significante entre maturação sexual precoce e sobrepeso, incluindo obesidade (p=0,648). O aumento de estatura devido o desenvolvimento puberal precoce pode estar associado ao aumento dos níveis de leptina nesse período. De acordo com estudos (Styne, 2003), esse hormônio seria capaz de estimular o crescimento da cartilagem epifisária encontrada nas extremidades dos ossos longos. Entretanto, o início adiantado da puberdade acarreta na diminuição do período de crescimento pré-puberal devido ao fechamento dessa

cartilagem epifisária. Dessa forma, mesmo que indivíduos com maturação sexual precoce possam ter maior estatura do que os demais, o menor ganho de estatura durante a adolescência sobrepõe o efeito de maior estatura adquirida durante os anos iniciais da puberdade.

Os autores apontam que existem diferenças entre os achados encontrados

por meio de estudos longitudinais e transversais e colocam que isso se deve, provavelmente, à questões de mudanças hormonais e crescimento físico. Por isso, sugerem que os estudos futuros se atentem a algumas questões como o IMC na infância, antes dos 10 anos de idade. Segundo os pesquisadores, esta é uma variável de confusão importante a ser determinada em estudos de associação entre maturação sexual precoce e obesidade. Também colocam que o uso do IMC deve ser revisto, já que este não é capaz de discriminar o tipo de tecido (muscular ou adiposo).

A fim de investigar o impacto da obesidade em marcadores do início da puberdade, Heger et al. (2008), analisaram três grandes coortes representativas de crianças

caucasianas. Peso corporal, altura, pico de velocidade da altura e estágios puberais foram avaliados em duas coortes germânicas recentes (CrescNet® e Leipzig Schoolchildren), e uma coorte suéca histórica. Devido a diferenças no design dos estudos, as três coortes utilizadas nas análises diferem marcadamente entre si.

A coorte histórica consiste na compilação de dados longitudinais de

crescimento e desenvolvimento puberal coletadas no período de 1950 a 1980. A coorte de

CrescNet®, estabelecida em 1998 pelo Leipzig University Hospital for Children and

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Adolescents, apresenta dados longitudinais de estatura e peso. Dados referentes a parâmetros de maturação sexual não foram coletados nesse caso. A CrescNet® consiste em uma rede de pediatras e centros de tratamentos endócrinos que tem o intuito de melhorar a detecção precoce de perturbações do crescimento e ganho de peso. A outra coorte recente consiste em um estudo seccional cruzado entre diferentes faixas etárias de escolares de Leipzig (Alemanha). Essa amostra carece de dados longitudinais, mas é suficiente para mostrar o estado geral de desenvolvimento puberal dentro de uma faixa etária definida. As crianças foram classificadas em três grupos distintos, de acordo com o IMC: magro, acima do peso ou normal. O pico de velocidade de crescimento (PHV) ocorreu significativamente mais tarde nos sujeitos magros quando comparados aos com peso normal na coortes suéca e CrescNet®. Entretanto, não houve diferença ente obesos e peso normal. Os pesquisadores encontraram uma tendência em direção à aceleração dos parâmetros de início e progressão da puberdade em crianças obesas das três coortes. A estatura foi significativamente maior nas crianças obesa em comparação com seus pares de peso normal. Entretanto, após a conclusão do desenvolvimento puberal, as estaturas foram similares entre os adolescentes. O impacto do sobrepeso na aceleração da puberdade parece ser um pouco mais forte em meninos. Porém, os autores colocam que as diferenças de design e composição dos grupos analisados resultaram em uma conclusão geral de que a obesidade não gera avanço no início da puberdade e da idade do pico de velocidade do crescimento (PHV). Sendo assim, Heger et al. (2008), afirmam que existe uma necessidade realizar estudos longitudinais para avaliar a seqüência de eventos que envolve a maturação sexual e elucidar possíveis associações entre obesidade e início da puberdade. O estudo confirmou o aumento da prevalência da obesidade em crianças. Há uma forte relação entre aquisição de peso corporal crítico e puberdade, mas o excesso de peso pareceu não ter impacto significativo sobre a puberdade. Portanto, o início mais precoce da puberdade (se existir) pode ser devido a outros fatores, como a tendência secular em andamento, os fatores ambientais e os endócrinos. Aksglaede et al., 2009, realizaram um estudo com o propósito de analisar a associação entre o IMC na puberdade e o tempo puberal, avaliado através da idade de início do estirão de crescimento puberal (OGS) e do pico de velocidade do crescimento (PHV); e também a tendência secular de tempo puberal relacionado ao IMC pré-púbere. Para tamto, os pesquisadores utilizaram dados anuais de medidas de estatura e peso que estavam disponíveis para todas as crianças nascidas de 1930 a 1969 e que cursaram a escola primária, pública ou privada, no município de Copenhagen (Dinamarca). Os dados de 156.835 crianças (21.612

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meninos; e 135.223 meninas) foram utilizados para determinar a idade de OGS e PHV. O efeito do IMC pré-púbere na idade 7 anos nos marcadores de desenvolvimento puberal foi avaliado.

Os resultados indicam que o IMC aos 7 anos de idade está inversamente associado com a idade de OGS e PHV. As crianças foram divididas em 5 níveis de IMC pré- púbere e uma tendência secular em direção à maturação sexual mais cedo foi encontrada em todos os níveis. Dessa forma, quanto maior o peso corporal aos 7 anos, mais adiantado o início da maturação. Entretanto, esse comportamento, encontrado em todos os grupos de IMC, evidenciando uma tendência de queda na idade da puberdade atingindo em ambos os sexos, meninos e meninas, sugere que a epidemia de obesidade não é a única responsável pelo fenômeno.

Os autores argumentam que o aumento da gordura corporal pode afetar diretamente a regulação hormonal na puberdade, aumentando a atividade da aromatase e acarretando na maior conversão de andrógenos em estrogênio podendo promover o desenvolvimento adiantado da mama, no caso das garotas. Além disso, no quadro de resistência à insulina, a hiperinsulinemia compensatória geralmente resulta em níveis reduzidos de hormonio sexual ligado à globulina. Portanto, a biodisponibilidade dos esteróides sexuais é potencialmente aumentada em crianças obesas resistentes à insulina. Em conclusão, o estudo de Aksglaede et al., 2009, evidenciou que sujeitos pertencentes às categorias mais pesadas tentem a entrar na puberdade significativamente mais cedo do que aquelas das categorias mais leves. A combinação de vários estímulos hormonais relacionadas ao aumento da gordura corporal; aumento da conversão de androgênios em estrogênio e maior biodisponibilidade de esteróides sexuais circulantes podem contribuir para a ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas e, assim, o início mais precoce da puberdade nos obesos. No entanto, a mudança secular foi encontrada em todas as categorias de IMC, sugerindo que a epidemia de obesidade não é o único responsável. Com o objetivo de examinar as relações existentes entre IMC na infância, execesso de peso infantil e estágios de maturação puberal com a ocorrência de obesidade e sobrepeso no início da vida adulta, Mamun et al. (2009) realizaram um estudo longitudinal envolvendo indivíduos nascidos entre 1981 e 1983 no Hospital Público de Brisbane Austrália. A amostra selecionada fazia parte de um estudo de gravidez da Mater-University envolvendo mulheres que receberam atendimentos pré-natais e seus filhos que nasceram e foram acompanhados até a idade adulta pelo hospital. Os pesquisadores analisaram alguns dados coletados ao longo da vida dos participantes, entre eles: o estágio de maturação sexual,

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indicado através da utilização da escala de Tanner aos 14 anos, e os valores de IMC aos 5 e 21 anos de idade de 2897 sujeitos, sendo 52% do sexo masculino. Os resultados encontrados a partir da análise dos dados mostraram (1) que o aumento do IMC e do sobrepeso ao 5 anos de idade precede os estágios de maturação sexual avançados na puberdade; (2) por sua vez, os estágios de maturação sexual avançados durante a puberdade precedem o IMC no início da vida de adulto e o estatus de sobrepeso aos 21 anos. Além disso, ao relacionar IMC infantil e estatus puberal indicado pela auto-avaliação, os pesquisadores encontraram associação positiva antre o sobrepeso infantil e o IMC elevado ou

o sobrepeso no adulto, independentemente dos estágios puberais; e, mesmo naqueles

indivíduos cujo IMC era normal aos 5 anos, os estágios puberais avançados apresentaram associação positiva com o IMC elevado ou sobrepeso no adulto. Esse estudo sugere que o IMC na infancia e o estágio puberal aos 14 anos precedem o IMC no adulto e estão associados com o sobrepeso e a obesidade nessa fase da vida. Apesar de parecer haver uma continuidade na progressão do sobrepeso/ obesidade através da infância até a idade adulta, tal tendência é mais acentuada naqueles indivíduos que apresentaram estágios avançados de puberdade logo no início da adolescência. Esse estudo de Mamun et al. (2009) confirma que a associação das variáveis analisadas independe de uma ampla gama de outros fatores que poderiam interferir na pesquisa, como: o IMC materno, o peso no nascimento, o consumo de tabaco pela mãe durante a genstação e amamentação. Tal constatação foi possível uma vez que os pesquisadores tinham acesso há uma grande quantidade de informações detalhadas sobre as mulheres que receberam atendimentos pré- natais e realizaram o acompanhamento do desenvolvimento de seus filhos no hospital público australiano.

Os mecanismos biológicos que regem a associação entre o desenvolvimento puberal e a obesidade são incertos. Entretanto, os autores acreditam que deve haver uma

grande quantidade de explicações para essa relação, mais complexas e esclarecedoras do que

a simples e direta influencia entre obesidade infantil e maturação sexual. Um possível

mecanismo capaz de explicar parcialmente os resultados encontrados é que, no caso das meninas, a maturação precoce aparentemente aumenta a concentração sanguinea de

estrogenio em idade mais jovem. Esse nível hormonal elevado persiste até os 25 anos de idade

e leva ao acumulo de tecido adiposo no corpo ou o maior periodo de balanço energetico

positivo na puberdade precoce propicia o aumento da obesidade. Porém, o estudo indica maior IMC relacionado com o estágio puberal tanto em meninos quanto em meninas, o que faz com que a hipotese supramencionada explique apenas parcialmente a associação entre

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puberdade e obesidade no adulto. Outra possibilidade pode ser a genetica que é relacionada à puberdade precoce e que afeta o desenvolvimento do quadro de obesidade. Mas, esse estudo não teve condições de verificar essa hipótese, exigindo mais estudos futuros que explorem a genetica.

Fica claro que tanto a obesidade infantil quanto a maturação sexual são importantes indicadores para prever a obesidade no adulto. Crianças obesas ou com sobrepeso apresentam risco sustancial de desenvolver obesidade logo no inicio da vida adulta e esse risco é aumentado quando essas mesmas crianças também apresentaram estágios mais avançados de desenvolvimento puberal no início da adolescência. Com a finalidade de estabelecer valores atualizados de referência de estatura, peso corporal, IMC, circunferência da cabeça e desenvolvimento puberal para a população da Bélgica, Roelantes et al. (2009) desenvolveram um estudo seccional cruzado analisando dados do nascimento até 21 anos de idade. De acordo com Carneiro, 2005, o estudo seccional cruzado é uma metodologia de investigação amplamente usada para fins explanatórios de etiologia, interações e hierarquização de intervenções. Esse tipo de trabalho utiliza uma população determinada, uma amostra ou uma coorte e avalia, simultaneamente, fatores preditivos putativos e características dos sujeitos por isso também é designado como estudo de prevalência. Para realização do referido trabalho, Roelantes et al. (2009), utilizaram os dados de 15989 sujeitos sadios (7859 do sexo masculino e 8130 do sexo feminino) e de origem belga com idades entre 0 e 25 anos e com medidas efetuadas entre 2002 e 2004. Os participantes foram recrutados em quatro fontes de dados diferentes, de acordo com a idade:

Well Baby Clinics, 25 Day Care Centres (Child and Family), School Health Services (Centres for Pupil’s Guidance) e Student Health Centre of the Vrije Universiteit Brussel. Os resultados obtidos pelo estudo apontam para uma tendência secular positiva de aumento de estatura e peso, observada em crianças acima de 5 anos de idade. A altura média no adulto aumentou em 1,2cm/década nos meninos; e 0,8cm/década nas meninas. O peso médio também apresentou aumento de 0,9kg/década em meninos, e 1,0kg/década em meninas. Os autores discutem que a curva de IMC obtida com o tratamento dos dados é comparável à de outras populações, com exceção dos percentis mais elevados. Tal fato possivelmente reflete o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade na população belga representada no estudo. As médias das idades da menarca e B2 em meninas e G2 ou T4 em meninos são comparáveis à outras estimativas da Europa Ocidental, entretanto

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aproximadamente 10% dos garotos atingiram os estágios maturacionais G2/T4 antes de completarem 9 anos de idade. As referências para o desenvolvimento puberal foram estabelecidas através dos dados de 8690 sujeitos, sendo 4219 meninos e 4471 meninas, com idades entre 6 e 22 anos. porém, a inexistência de dados provenientes de estudos anteriores ao de Roelantes et al. (2009) para essa população abordando o desenvolvimento puberal, impossibilitaram a comparação dos achados obtidos. Dessa forma, não foi possível especular uma possível tendência secular à maturação sexual precoce. O estudo apresentou caráter pioneiro e foi importante na atualização das tabelas de crescimento anteriormente adotadas na Bélgica e na introdução de informações a cerca do desenvolvimento puberal, uma vez que a amostra de dados anteriormente disponível era obsoleta, com valores que foram coletados há mais de 30 anos. Em um estudo longitudinal baseado em coorte de nascimento, Boyne et al. (2010) avaliaram as influências e os efeitos do tamanho no nascimento, da taxa de crescimento e da composição corporal na infância no processo de início da puberdade em crianças Afro-Caribenhas. A amostra foi composta por 259 crianças pertencentes ao Vulnerable Windows Cohort Study realizado na University Hospital of theWestIndies em Kingston, Jamaica. Destas, 119 eram meninos e tiveram medidas de estatura mensuradas no nascimento, com 6 semanas, a cada 3 meses até os 2 anos e, a partir daí, a cada 6 meses. A determinação dos estágios de Tanner foi efetuada semestralmente, iniciando-se, aproximadamente, na idade de 8 anos. Além disso, testes de impedância bioelétrica foram feitos na idade de 11 anos. Sabe-se que a idade de ocorrência da menarca apresentou declínio tanto na América do Norte quanto na Europa. Em meados do século 19, a idade média para as meninas era de 17 anos, passando para menos de 14 anos, na metade do século 20. No caso dos meninos, há poucos dados que abordem a tendência secular da puberdade e do volume testicular, mas a idade de início da maturação sexual também deve estar diminuindo. Grande parte das alterações nas taxas de obesidade no países subdesenvolvidos e em desenvolvimento são atribuídas à mudanças no padrão alimentar e à transição epidemiológica. Sendo assim, é possível que a melhor nutrição e o aumento da adiposidade possam contribuir para o adiantamento da puderdade. Levando em consideração os fatores acima, os autores adotaram a hipótese de que a população Jamaicana, devido à sua posição socioeconômica baixa e /ou mediana (15% doa habitantes vivem abaixo da linha da pobreza) e à transição nutricional

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vivida atualmente, pode ser uma boa representante no estudo da associação entre maior crescimento na infância e puberdade avançada. De acordo com os dados coletados por Boyne et al. (2010), aos 11 anos idade, em média, 26,1% dos meninos estavam acima do peso enquanto 10,1% eram obesos. Os resultados encontrados mostraram que a puderdade ocorreu nos meninos na idade de 11,3 anos, média, quando o volume testicular era de 2,8mL. As idades médias para os estágios 3, 4 e 5 de Tanner foram, respectivamente, 12,8, 13,7 e 14,2 anos para os garotos. O rápido ganho de peso durante os primeiros meses de vida (0 a 6 meses de idade) e ao longo da infância, mas não o tamanho ao nascer, esteve associado com puberdade mais avançada (p<0,05). A massa gorda aos 8 anos esteve associada com puberdade mais avançada (p<0,001) em ambos os sexos. E, aos 11 anos, a massa magra, mas não a massa gorda, também mostrou-se associada à puberdade mais avançada (p<0,001). No caso dos sujeitos do sexo masculino, a cricunferência da cintura aos 11 anos também apresentou relação com o desenvolvimento da puberdade (r=0,33; P<0,0003) e o volume testicular (r=0,27; P<0,003). Tal achado corrobora com o fato de que maiores concentrações de andrógenos durante a puberdade masculina estão envolvidas na deposição de mais gordura visceral. Os autores colocam que, apesar dos resultados encontrados, é possível que algumas crianças apresentem predisposição à ter crescimento mais rápido, assim como uma maturação sexual mais veloz. Sendo assim, é também possível que o próprio crescimento acelerado possa influenciar na progressão da puberdade. Os dados apresentados no estudo de Boyne et al. (2010), dão suporte a hipótese de que o rápido crescimento na infância, especialmente o acréscimo de massa gorda, está associado com o início precoce da maturação sexual.

Pasquarelli et al., 2010, analisaram as variáveis antropométricas e a prevalência de excesso de peso corporal, segundo estágios de maturação sexual e idade cronológica em escolares da Cidade de São José dos Campos SP. Foram selecionadas 15 escolas da rede municipal de ensino e avaliaram-se 2802 escolares de 10 a 12 anos, sendo entre estes 1522 meninos. Realizaram-se coletas de massa corporal (MC), estatura (EST), perímetro de cintura (PCint), dobras cutâneas do tríceps (DCTR) e subescapular (DCSE). Foi calculado o somatório das dobras cutâneas obtidas (∑ DC) e utilizou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) para diagnóstico do estado nutricional, considerando-se os pontos de corte propostos por Cole et al. (2000). Os escolares foram classificados segundo sexo e idade em:

peso normal e excesso de peso (agrupando sobrepeso e obesidade). Para identificação dos

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estágios de maturação sexual foi utilizado o protocolo de autoavaliação descrito por Tanner (1962), sendo que nenhum indivíduo foi classificado no estágio P5. De acordo com os resultados obtidos, foi verificada associação entre a prevalência de excesso de peso e a faixa etária nos meninos (p<0,05). Comparando-se o comportamento das variáveis antropométricas, observou-se que quanto maior o estágio de maturaçao sexual, maior foram os valores numéricos observados. Nesse caso, o excesso de peso aumentou até o P3 (P1: 22,4%; P2: 23,7%; P3: 27,8%), havendo decréscimo no estágio P4 (22,7%). Verificou-se associação entre o aumento na idade cronológica e diminuição do excesso de peso corporal nos meninos. Tais resultados diferiram daqueles apresentados pelas meninas, para as quais, a prevalência de excesso de peso foi semelhante em todas as faixas etárias e ocorreu aumento somente até o P2 (P1: 18%; P2: 22,2%), diminuindo no P3 (21,7%) e no P4 (14,1%).

Assim, o estudo de Pasquarelli et al. (2010) evidencia que o processo de maturacao sexual interfere de forma distinta na prevalência de excesso de peso entre os sexos. Os autores concluem que para avaliar o estado nutricional na adolescência, é importante se considerar não somente a idade cronológica, mas também, quando viável, o estágio de maturação sexual. Pinto et al., 2010, realizaram uma pesquisa com o intuito de estimar a prevalência de excesso de peso e obesidade abdominal em escolares utilizando como parâmetros a antropometria e a maturação sexual. Para tanto, foi feito um estudo transversal, incluindo 1.405 escolares de 10-14 anos, de ambos os sexos, residentes no Recife (Pernambuco - Brasil), em 2007. Do total da amostra, 605 (43,1%) eram do sexo masculino e 800 (56,9%) do sexo feminino e mediana de idade foi de 12 anos (IQ Intervalo Inter Quartis: 11-13).

Foi avaliado o índice de massa corporal (IMC), a circunferência da cintura (CC) e a razão da cintura-estatura (RCEst). A maturação sexual foi auto-avaliada, definindo- se como precoce quando o escolar apresentava idade cronológica inferior à mediana de idade para o referido estágio. Os resultados encontrados mostraram que a prevalência de sobrepeso foi de 15,9% (IC95%: 14,00-17,89) e obesidade de 4,5% (IC95%: 3,53-5,78), totalizando 20,4% (IC95%: 18,3-22,6) de adolescentes com excesso de peso. A obesidade abdominal foi diagnosticada em 14,9% (IC95%: 13,1-16,9) e 12,6% (IC95%: 10,9-14,4) dos escolares, utilizando os parâmetros CC e RCEst, respectivamente. O IMC, a CC e a RCEst apresentaram uma forte correlação positiva (p < 0,001). A prevalência de excesso de peso e de obesidade abdominal foi maior (p<0,05) nos estágios finais de maturação sexual em ambos os sexos.

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Nos meninos, apenas o excesso de peso (IMC≥P85) apresentou-se maior (p=0,020) naqueles que apresentaram maturação sexual precoce quando comparado aos que apresentavam grau de maturação normal/tardio. Os autores enfatizam que a elevada prevalência de excesso de peso requer medidas urgentes de prevenção e controle desse distúrbio, e recomendam a inclusão da maturação sexual na avaliação do estado nutricional. Na Dinamarca, Sorensen et al. (2010), realizaram um estudo para avaliar a tendência secular da idade puberal e sua relação com o IMC e os níveis dos hormônios reprodutivos em meninos utilizando amostras de dois períodos: 1991-1993 e 2006-2008. Participaram um total de 1528 sujeitos do sexo masculino com idades entre 5,8 e 19,9 anos que integravam o “Copenhagen Puberty Study”, um estudo conduzido nas escolas existentes na mesma região geográfica de Copenhagen. A fim de evitar possíveis diferenças étnicas, todos aqueles que não possuíam origem causasiana foram desconsiderados na análises. Foram avaliados os estágios de desenvolvimento dos genitais e pelos pubianos por meio de exame clinico, segundo os métodos de Marshall e Tanner (1970). O volume testicular foi mensurado através de orquidometria e o início da puberdade foi definida como volume testicular acima de 3mL. As amostras de sangue foram analisadas para LH (hormônio luteinizante), FSH (hormônio folículo estimulante), testosterona e SHBG (hormônio sexual ligado a globulina).

O sobrepeso foi definido pelo IMC para os percentis de 85 a abaixo de 95; e a obesidade para

o percentil a parti de 95. De acordo com os resultados encontrados, o começo da puberdade, definido como a idade na qual o volume testicular supera 3mL, ocorreu significativamente mais cedo na amostra de 2006-2008 [11,66 anos, em média (11,4911.82); (95% de intervalo de confiança)] do que em 19911993 [11,92 anos (11,7612,08); p=0,025]. Níveis significativamente maiores também foram encontrados para o LH, mas não para testosterona, em garotos de 11 a 16 anos (2006-2008) em comparação ao outro período (1991-1993) (p=0,020). O Z-score do IMC também aumentou significativamente de 1991-1993 [0,044 (- 0,016 a 0,104)] para 20062008 [0,290 (0,2190,361); P<0,001]. Entretanto, após o ajuste para o IMC o começo da puberdade e os níveis de LH não apresentaram diferenças. A incidência e prevalência de puberdade precoce em meninos parece não ter aumentado no curto período entre 1993 e 2001. Entretanto, os pesquisadores verificaram que

a idade de início dos pêlos pubianos sofreu atraso de cerca de 5 meses de 2006 em relação aos

achados de 1991, indicando que o intervalo de tempo entre o início de crescimento testicular e

o início do desenvolvimento de pêlos pubianos tem aumentado entre o dois períodos

avaliados no estudo. Além disso, a idade de entrada nos estágios de pêlos pubianos 4 e 5 foi

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alcançada significativamente mais cedo em 2006, quando comparado com 1991. O volume testicular ajustado por idade aparentemente aumentou mais rapidamente em 2006. No início da puberdade, o crescimento testicular é precedido pela ativação central do eixo hipotalâmico- pituitário-gonadal. Se for centralmente mediada, a tendência secular de puberdade precoce deve ser acompanhada por alterações nos níveis de gonadotrofinas, corroborando com os achados que revelam maiores concentrações de LH nos meninod de 11-16 anos em 2006. Sorensen et al. (2010), verificaram que a prevalência de sobrepeso e obesidade quase dobrou entre os dois períodos de estudo. A maior prevalência de sobrepeso e obesidade em garotos tem sido associada tanto com a maturação tardia, quanto com a precoce. Os autores discutem que o maior IMC na infância está associado com o adiantamento da expressão de marcadores púberes, como o pico de velocidade de altura (PHV) a quebra da voz, indicando que a elevada adiposidade na infância pode implicar no início mais precoce ou na progressão mais rápida da puberdade. Assim, nossos dados apresentados suportam a hipótese de que o aumento da adiposidade na população em geral pode influenciar positivamente o início da puberdade precoce em meninos através de ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônada. No entanto, a extensão e o grau de influencia em que a obesidade por si só está envolvida e é responsável por essa tendência permanece desconhecida. A maioria dos estudos mostrando associações positivas entre o IMC na infância e timing da puberdade precoce têm sido realizados em sujeitos não obesos. Além disso, os fatores hormonais associados com adiposidade aumentada, tais como a insulina e leptina agem de maneira a permitir que a puberdade progrida, se as reservas de gordura e de energia forem adequadas para isso. Mas esses fatores, por si só, podem ser insuficientes para desencadear o processo de maturação sexual. Sendo assim, a tendência secular observada de início precoce da puberdade pode, teoricamente, ser mais fortemente correlacionada com uma mudança no sentido de haver menos sujeitos magros do que mais indivíduos com excesso de peso e obesos na população. Além disso, a influência da adiposidade pode ocasionar alterações em diferentes marcadores puberais e de modo distinto. No entanto, a adiposidade elevada tem sido associada com a esteroidogenese atenuado nos testículos, bem como com o aumento da aromatização de andrógenos para estrógenos. Assim, parte da explicação para a tendência aparente para maior idade no desenvolvimento de pêlos pubianos pode estar relacionado com uma maior porcentagem de sobrepeso e obesidade em 2006, quando comparado a 1991. No entanto, a adiposidade parece não ser a única explicação. Outros fatores não relacionados à ela precisam ser considerados.

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Em resumo, as idades de início da puberdade com base em avaliação de volume testicular e estadiamento genital em meninos caucasianos saudáveis reduziu cerca de três meses no período de 1991-2006. O IMC aumentou significativamente durante o período do estudo porém, a menor idade de início da puberdade avaliada através do crescimento testicular deixou de ser significativa após ajuste para IMC, indicando que o IMC, pelo menos em parte, explicam esses achados. Os dados existentes sobre a associação entre adiposidade e timing da puberdade em meninos continuam por se resolver e este tema ainda merece mais estudos e atenção para que tais relações sejam melhor compreendidas. Um estudo realizado por Johnson et al. (2012), com sujeitos nascidos no sudoeste de Ohio entre 1928 e 1991, estimou as diferenças na altura, IMC e idade óssea relativa do nascimento até 18 anos de idade em 521 indivíduos, sendo 266 homens. Tal abordagem objetivou identificar em que momento emergem diferenças significativas no crescimento linear (altura) e na progressão da maturação sexual em jovens adultos acima do peso e naqueles com peso normal, e como tais alterações se comportam no decorrer da infância e da adolescência.

Os resultados obtidos pelos pesquisadores revelaram que a prevalência total

de sobrepeso e obesidade no início da vida adulta (18-30 anos), entre os participantes da amostra, foi de, aproximadamente, 25%, sendo 62 homens e 39 mulheres com excesso de peso; e 12 homens e 18 mulheres apresentado quadro de obesidade. Adicionalmente, a análise

dos dados de 439 sujeitos da variável IMC nas idades de 5, 10 e 15 anos mostrou que:

nenhum dos avaliados apresentava sobrepeso ou obesidade aos 5 anos; 6% apresentavam sobrepeso ou obesidade aos 10 anos; 15% apresentavem sobrepeso ou abesidade aos 15 anos. Além disso, 80% dos sujeitos que tinham sobrepeso ou eram obesos aos 10 ou 15 anos permaneceram desta forma no início da vida adulta.

A partir da análise dos demais dados do estudo, foram encontradas

diferenças significativas na progressão da altura ao longo da puberdade nas idades 10-12 anos para as meninas e 11-13 anos para os meninos (p<0,001), sendo que, os adultos com sobrepeso e obesidade foram, na infância, aproximadamente 3 cm mais altos que aqueles com peso normal nos mesmos períodos. Tais diferenças apresentaram diminuição até os 18 anos, de forma que não houve diferença significativa na estatura quando adulto entre obesos, com sobrepeso e com peso normal.

Os dados provenientes das radiografias do punho mostraram que indivíduos

com sobrepeso ou obesidade quando adultos tiveram maturação esquelética mais avançada durante a progressão da infância. As maiores diferenças quanto à maturação esquelética foram

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encontradas nas idades cronológicas de 12 anos, em meninos, e 14 anos em meninas (p<0,001), com obesos e com sobrepeso sendo, aproximadamente, 1 ano mais avançados que aqueles com peso normal. Sendo assim, o desenvolvimento ósseo mostrou-se mais adiantado nos indivíduos que se tornaram adultos com sobrepeso ou com obesidade e tal diferença teve início no meio da infância, ficando mais evidente no período da puberdade. Subsequentemente, esse crescimento linear acelerado não se manteve, havendo menor ganho de estatura durante a adolescência e fazendo com que as estaturas de obesos, com sobrepeso e com peso normal na vida adulta ficassem similares. Sendo assim, segundo o estudo de Johnson et al. (2012), a estatura começa a aumentar rapidamente nos adultos obesos e com sobrepeso a partir dos 7 anos e diferenças significativas emergem aos 10 anos, com pico aos 12 anos. Entretanto, os autores deixam claro que que isso não sugere que crianças mais altas sempre serão obesas ou com sobrepeso ao chegarem na vida adulta. A amostra estudada indica apenas que estaturas elevadas no períodos pré-pubere são caracteristicas de indivíduos que desenvolvem excesso de peso. Uma das limitações colocadas pelos autores é a de que a variável IMC não é suficiente para determinar se há excesso de adiposidade no sobrepeso, uma vez que não há distinção entre as massas magra e gorda. Especificamente nos casos analisados, os pesquisadores argumentam que é possível que valores mais elevados de IMC reflitam maior ganho de massa livre de gordura do que de tecido adiposo, já que a maior parte dos indivíduos apresentaram IMC com valores que indicam sobrepeso e não obesidade. Baseando-se nos resultados obtidos, verifica-se que durante a infância, os adultos com excesso de peso iniciam a maturação esquelética mais cedo, anos antes de as diferenças na altura poderem ser observadas. A constatação de que a maturidade esquelética avançada precede a altura da criança em indivíduos com excesso de peso quando adulto sugere que fatores envolvidos na maturação física em geral, e não apenas o desenvolvimento sexual são etiologicamente ligados com risco de sobrepeso. Propoem-se que o declinio relativo da altura depois da puberdade naqueles com excesso de peso se dá devido ao adiantamento do processo de crescimento e fusão dos discos epifisarios dos ossos longos. Vários estudos mencionados anteriormente indicam que crianças obesas apresentam puberdade precocemente, quando comparadas às com peso normal. Nesse estudo não foi possível testar se o desenvolvimento sexual apresentou contrastes assim como a maturação esquelética nos indivíduos pesquisados. Nos sujeitos com sobrepeso ou obesidade, os aumentos no IMC emergiram desde cedo, entre 2 e 5 anos, antes das diferenças na altura e na idade óssea relativa. Tal fato suporta a hipotese de que o maior peso relativo em crianças

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no início da infância leva à um crescimento linear mais rápido e acelerada maturação do esqueleto. Isso se opõem a idéia de que a maturação avançada precede e conduz a maior tamanho. Sendo assim, os achados do estudo demostram que o aumento do IMC precede a maturação esquelética avançada e, subsequentemente a estatura durante a puberdade. Essa evidências mostram que, através de um programa de monitoramento, é possível identificar aqueles que tem possibilidade de se tornarem obesos ainda no período escolar, tornando as intervenções preventivas mais eficazes. O monitorameto de adolescentes altos, principalmente aqueles com maior estatura do que a esperada em relação à estatura parental pode prover informações relevantes na predição da obesidade na juventude adulta.

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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados dos trabalhos supramencionados evidenciam que, os estudos transversais tendem a não verificar diferenças significativas entre o excesso de peso corporal e obesidade e o início precoce da maturação sexual. Entretanto, as pesquisas realizadas de maneira longitudinal são capazes de encontrar relações entre sobrepeso e obesidade, crescimento e puberdade precoce. Dessa forma, fica visível a necessidade de uma grande quantidade de dados acompanhando todo o desenvolvimento dos sujeitos, isto é, desde o nascimento até o início da vida adulta. Somente assim, será possível desvendar os mecanismos que envolvem o início e a progressão adianta da puberdade, compreendendo esse complexo processo de forma mais satisfatória. Entretanto, sabe-se que a aquisição de tais amostras, numerosas e a longo prazo, é difícil e dependem do planejamento de amplos programas de avaliação dos indivíduos participantes. Os estudos que são realizados longitudinalmente geralmente utilizam os dados provenientes dos acervos de escolas ou dos programas de monitoramento de gestantes e filhos de hospitais. Sendo assim, a realização de pesquisas em diferentes populações, em diferentes períodos e utilizando análises de diversos parâmetros deixou claro a grande importância do período pós-natal e dos anos iniciais de vida no desenvolvimento biológico nos anos subsequentes. Dessa forma as condições de saúde e nutricionais parecem ser essenciais para a construção de um cenário fisiológico propício ao desencadeamento da maturação, tanto óssea quanto sexual, e sua progressão. As crianças, ao atingirem uma composição corporal que é evidenciada pelo aumento do IMC, parecem estar sujeitas a alterações hormonais capazes de programar o organismo rumo ao estado maturacional. De acordo com os artigos analisados nessa revisão, os mecanismos participantes dos processos de crescimento, desenvolvimento e maturação são complexos e variados. O ponto de gatilho da idade de início da puberdade ainda não foi esclarecido parecendo não haver um fator que seja único e suficiente para, sozinho, desencadear um fenômeno de tamanha complexidade. O acompanhamento e monitoramento das crianças no início e decorrer da infância e da adolescência mostrou ser de grande valia para a detecção da possível maturação precoce. Assim, casos nos quais há rápido ganho de peso e crescimento nos primeiros anos de vida podem servir como um alerta e auxiliar na adoção de programas de combate à obesidade de forma mais eficaz e direcionada. Uma vez que o controle da composição corporal, a

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aquisição de hábitos alimentares saudáveis e a prática regular de atividade física no caso das crianças e adolescentes dependem das influências e dos hábitos desenvolvidos no âmbito familiar, programas de prevenção e conscientização parecem ser um forma melhor de evitar a obesidade e impedir que ela se prolongue ou até se perpetue durante toda a vida. Com essa revisão bibliográfica foi possível verificar que existe a necessidade de mais pesquisas futuras envolvendo a temática obesidade, crescimento e maturação, principalmente no casos dos meninos, nos quais a maturação sexual não envolve um evento da fácil identificação como ocorre com a menarca nas meninas. O grau de influência e as interações que ocorrem entre os fatores externos, provenientes do meio no qual vive o sujeito, e os fatores internos, isto é, genéticos, moleculares, hormonais e regulatórios ainda carecem de maiores esclarecimentos. O controle da obesidade infantil e dos processos maturacionais que podem ser impulsionados por essa, é importante também para os aspectos psicossociais. Como foi visto ao longo desse trabalho, a maturação sexual precoce, além das inúmeras complicações envolvendo a saúde física, pode não ser acompanhada da maturação cognitiva e psicológica, acarretando no possível desenvolvimento de transtornos comportamentais no decorrer da puberdade.

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