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MINISTRIO DA SADE

Dengue
diagnstico e manejo clnico

2 edio

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Braslia / DF

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Diretoria Tcnica de Gesto

Dengue
diagnstico e manejo clnico
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

2 edio

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Braslia / DF 2005

2005 Ministrio da Sade


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos 2 edio 2005 tiragem: 200.000 exemplares

Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Diretoria Tcnica de Gesto Produo: Ncleo de Comunicao Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1. andar, Sala 134 CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Capa, projeto grco e diagramao: Fabiano Camilo Reviso: Marjorie Leito Normalizao: Gabriela Leito Organizao Ana Cristina da Rocha Simplcio Joo Bosco Siqueira Jnior Suely Hiromi Tuboi

Colaboradores Bernardino Cludio Albuquerque (Universidade Federal do Amazonas); Carlos Alexandre Brito (Universidade Federal de Pernambuco); Demcrito de Barros M. Filho (Universidade Pernambuco); Elizabeth Silva de O. Araujo (Fundao Nacional de Sade); Heliane B. Machado Freire (Universidade Federal de Minas Gerais); Ivo Castelo Branco Coelho (Universidade Federal do Cear); Kleber Giovani Luz (Universidade Federal do Rio Grande do Norte); Lcia Alves Rocha (Secretaria Municipal de Sade de Manaus); Luis Carlos Rey (Universidade Estadual do Cear); Mrcia Dal Fabro (Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso do Sul); Ceclia Carmen de Arajo Nicolai (Secretaria de Sade do Municpio do Rio de Janeiro); Raimundo Nonato Q. de Leo (Universidade do Estado do Par); Silvia Regina Marques (Instituto de Infectologia Emilio Ribas / So Paulo); Snia Maris Oliveira Zagne (Universidade Federal Fluminense)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrca

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue : diagnstico e manejo clnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 24 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1020-4 1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 528
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0975

Ttulos para indexao: Em ingls: Dengue: diagnosis and clinical handling Em espanhol: Dengue: diagnstico y manejo clnico

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Sumrio

1 Introduo | 5 2 Espectro clnico 2.1 Aspectos clnicos na criana | 6 2.2 Febre hemorrgica da dengue (FHD) 2.3 Dengue com complicaes 3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 7 3.1 Caso suspeito de dengue 3.2 Anamnese | 8 3.2.1 Histria da doena atual 3.2.2 Epidemiologia 3.2.3 Histria patolgica pregressa 3.3 Exame fsico | 9 3.3.1 Exame fsico geral 3.3.2 Prova do lao 4 Diagnstico Diferencial | 10 5 Estadiamento e tratamento 5.1 Grupo A | 11 5.1.1 Caracterizao 5.1.2 Conduta 5.1.2.1 Conduta diagnstica 5.1.2.2 Conduta teraputica | 12 5.2 Grupo B | 14 5.2.1 Caracterizao 5.2.2 Conduta | 15 5.2.2.1 Conduta diagnstica 5.2.2.2 Conduta teraputica 5.3 Grupos C e D | 17 5.3.1 Caracterizao 5.3.2 Conduta

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5.3.2.1 Conduta diagnstica | 18 5.3.2.2 Conduta teraputica 5.4 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especca | 20 5.5 Critrios de internao hospitalar 5.6. Critrios de alta hospitalar 6 Conrmao laboratorial | 21 6.1 Diagnstico sorolgico 6.2 Diagnstico por deteco de vrus ou antgenos virais de vrus ou antgenos virais 6.3 Diagnstico laboratorial nos bitos suspeitos 7 Classicao nal do caso | 22 7.1 Caso conrmado de dengue clssica 7.2 Caso conrmado de febre hemorrgica da dengue Referncias Bibliogrcas | 23 Anexos | 24 Anexo A

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Dengue: diagnstico e manejo clnico

1 Introduo
A identicao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a tomada de decises e a implementao de medidas de maneira oportuna, visando principalmente ao controle da doena. A organizao dos servios de sade, tanto na rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assistncia mdica, essencial para reduzir a letalidade das formas graves e conhecer o comportamento da dengue, sobretudo em perodos de epidemia. Nessas situaes, mandatria a efetivao de um plano de contingncia que contemple as necessidades de recursos humanos e nanceiros e a identicao de unidades de referncia. A classicao da dengue, segundo a Organizao Mundial de Sade, retrospectiva e depende de critrios clnicos e laboratoriais que nem sempre esto disponveis precocemente, sobretudo para os casos de dengue clssica com complicaes. Esses critrios no permitem o reconhecimento de formas potencialmente graves, para as quais crucial a instituio precoce de tratamento. Pelos motivos expostos, preconizamos a adoo do protocolo de condutas apresentado a seguir, frente a todo paciente com suspeita de dengue. Nele, prope-se uma abordagem clnico-evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clnico-laboratoriais e de condies associadas que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta teraputica adequada para cada situao.

2 Espectro clnico
A infeco por dengue causa uma doena cujo espectro inclui desde formas clinicamente inaparentes at quadros graves de hemorragia e choque, podendo evoluir para o bito. Dengue clssica: a primeira manifestao a febre, geralmente alta (39C a 40C), de incio abrupto, associada a cefalia, prostrao, mialgia, artralgia, dor retroorbitria, exantema maculopapular acompanhado ou no de prurido. Anorexia, nuseas, vmitos e diarria podem ser observados. No nal do perodo febril, podem surgir manifestaes hemorrgicas como epistaxe, petquias, gengivorragia, metrorragia e outros. Em casos

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mais raros, podem existir sangramentos maiores como hematmese, melena ou hematria. A presena de manifestaes hemorrgicas no exclusiva da febre hemorrgica da dengue, e quadros com plaquetopenia (<00.000/mm3) podem ser observados, com ou sem essas manifestaes. importante diferenciar esses casos de dengue clssica com manifestaes hemorrgicas e/ou plaquetopenia dos casos de febre hemorrgica da dengue.

2.1 Aspectos clnicos na criana


A dengue na criana, na maioria das vezes, apresenta-se como uma sndrome febril com sinais e sintomas inespeccos: apatia ou sonolncia, recusa da alimentao, vmitos, diarria ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas cefalia, mialgia e artralgia podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias. As formas graves sobrevm geralmente aps o terceiro dia de doena, quando a febre comea a ceder. Em crianas menores de cinco anos, o incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identicado como a primeira manifestao clnica. Observa-se, inclusive, a recusa de lquidos, podendo agravar seu estado clnico subitamente, diferente do adulto, no qual a piora gradual. O exantema, quando presente, maculopapular, podendo apresentarse sob todas as formas (pleomorsmo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

2.2 Febre hemorrgica da dengue (FHD)


As manifestaes clnicas iniciais da dengue hemorrgica so as mesmas descritas para a dengue clssica, at que ocorra a defervescncia da febre, entre o terceiro e o stimo dia, e a sndrome se instale. Evidencia-se o surgimento de manifestaes hemorrgicas espontneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <00.000/mm3) e perda de plasma para o terceiro espao.

2.3 Dengue com complicaes


todo caso que no se enquadra nos critrios de FHD e quando a classicao de dengue clssica insatisfatria, dado o potencial de risco.
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Nessa situao, a presena de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alteraes neurolgicas; disfuno cardiorrespiratria; insucincia heptica; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitrios; leucometria global igual ou inferior a .000/ mm3; bito. Manifestaes clnicas menos freqentes incluem as neurolgicas e psquicas, tanto em adultos como em crianas, caracterizadas por delrio, sonolncia, coma, depresso, irritabilidade, psicose manaca, demncia, amnsia e outros sinais menngeos, paresias, paralisias (polineuropatias, sndrome de Reye, sndrome de Guillain-Barr) e encefalite. Surgem no decorrer do perodo febril ou mais tardiamente, na convalescena.

3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue


A abordagem do paciente com suspeita de dengue deve seguir uma rotina mnima de anamnese e exame fsico. Essas informaes so necessrias para o estadiamento e o planejamento teraputico adequados.

3.1 Caso suspeito de dengue


Todo paciente que apresenta doena febril aguda com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sintomas como cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema, associados ou no presena de hemorragias. Alm desses sintomas, deve ter estado, nos ltimos quinze dias, em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha a presena de Aedes aegypti.

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Todo caso suspeito deve ser noticado Vigilncia Epidemiolgica. A presena de sinais de alerta, relacionados a seguir, indica a possibilidade de gravidade do quadro clnico.
Sinais de alerta na dengue
a) dor abdominal intensa e contnua; b) vmitos persistentes; c) hipotenso postural; d) hipotenso arterial; e) presso diferencial <20mmHg (PA convergente); f) hepatomegalia dolorosa; g) hemorragias importantes (hematmese e/ou melena); h) extremidades frias, cianose; i) pulso rpido e no; j) agitao e/ou letargia; k) diminuio da diurese; l) diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia; m) aumento repentino do hematcrito; n) desconforto respiratrio.

3.2 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar em pronturio. 3.2.1 Histria da doena atual a) Cronologia dos sinais e sintomas; b) Caracterizao da curva febril; c) Pesquisa de sinais de alerta. 3.2.2 Epidemiologia a) Presena de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho; b) Histria de deslocamento nos ltimos 5 dias. 3.2.3 Histria patolgica pregressa a) Doenas crnicas associadas: hipertenso arterial, diabete melito, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica, doena severa do sistema cardiovascular, doena acidopptica e doenas auto-imunes.

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b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetrios, anticoagulantes, antiinamatrios e imunossupressores. c) Na criana, alm das doenas de base j citadas, valorizar as manifestaes alrgicas (asma, dermatite atpica, etc.).

3.3 Exame fsico


3.3.1 Exame fsico geral a) Ectoscopia. b) PA em duas posies para adultos e crianas maiores (sentado/deitado e em p) e pulso; Em crianas, usar manguito apropriado para a idade*.
*Referncia de normalidade para presso arterial em crianas
RN at 92 horas: sistlica = 60 a 90 mmHg diastlica = 20 a 60 mmHg Lactentes < de 1 ano: sistlica = 87 a 105 mmHg diastlica = 53 a 66 mmHg Presso sistlica (percentil 50) para crianas > de 1 ano = idade em anos x 2 + 90
Fonte: Murahovschi, J. 2003.

c) Segmento abdominal: pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite; d) Freqncia respiratria; e) Neurolgico: orientado pela histria clnica, nvel de conscincia, sinais de irritao menngea; f) Estado de hidratao; g) Medida do peso.
Quando no for possvel aferir o peso, utilizar a frmula aproximada:
para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5 para crianas de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5

3.3.2 Prova do lao a) A prova do lao dever ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame fsico; b) . Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma rea ao redor do

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polegar) no antebrao da pessoa e vericar a PA (deitada ou sentada); 2. calcular o valor mdio: (PAS+PAD); 3. insuar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos (em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento das petquias; 4. contar o nmero de petquias no quadrado. A prova ser positiva se houver mais de 20 petquias em adultos e 0 em crianas; c) A prova do lao importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a nica manifestao hemorrgica de casos complicados ou de FHD, podendo representar a presena de plaquetopenia ou de fragilidade capilar.

4 Diagnstico Diferencial
Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais doenas que fazem diagnstico diferencial so: inuenza, enteroviroses, sarampo, rubola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema sbito, e outras doenas exantemticas, hepatite infecciosa, hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse, meningococcemia, leptospirose, malria, riquetsioses, sndromes purpricas (sndrome de Henoch-Schonlein, doena de Kawasaki, prpura autoimune), farmacodermias e alergias cutneas, abdome agudo na criana. Outros agravos podem ser considerados conforme a situao epidemiolgica da regio.

5 Estadiamento e tratamento
Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas teraputicas cabveis. importante lembrar que a dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente evolua de um estgio a outro rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contnuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposio hdrica. Com isso, torna-se necessria a reviso da histria clnica acompanhada do exame fsico completo, a cada reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios, cha de atendimento, carto de acompanhamento).
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Ateno: os sinais de alerta e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre. No h tratamento especco para a dengue, o que o torna eminentemente sintomtico ou preventivo das possveis complicaes. As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina, testada at o momento, no apresentaram resultados satisfatrios que subsidiem sua indicao teraputica.

5.1 Grupo A
5.1.1 Caracterizao a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespeccos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica compatvel; b) Ausncia de manifestaes hemorrgicas (espontneas ou prova do lao negativa); c) Ausncia de sinais de alerta. 5.1.2 Conduta
5.1.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames especcos A conrmao laboratorial orientada de acordo com a situao epidemiolgica: em perodos no epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos; em perodos epidmicos, solicitar o exame conforme a orientao da vigilncia epidemiolgica. Solicitar sempre na seguinte situao: gestantes (diagnstico diferencial de rubola). b) Exames inespeccos Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma: recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situaes: gestantes, >65 anos, com hipertenso arterial, diabete melito, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica, doena grave do sistema cardiovascular, doena acidopptica e doenas auto-imunes; coleta no mesmo dia e resultado em at 24 horas.

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5.1.2.2 Conduta teraputica

a) Hidratao oral Calcular o volume de lquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo um tero com soluo salina e no incio com volume maior. Para os dois teros restantes, orientar a ingesta de lquidos caseiros (gua, sucos de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especicar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar: . dia: 80ml/kg/dia 6,0L: perodo da manh: L de SRO e 2L de lquidos caseiros; perodo da tarde: 0,5L de SRO, ,5L de lquidos caseiros; perodo da noite: 0,5L de SRO e 0,5L de lquidos caseiros. 2. dia: 60ml/kg/dia 4,0L, distribudos ao longo do dia, de forma semelhante: a alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente; no existe contra-indicao formal para o aleitamento materno.
Em crianas com hidratao oral a domiclio, ver quadro de necessidades hdricas dirias (Anexo A, pg. 24 ).

b) Sintomticos Os usos destas drogas sintomticas so recomendadas para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular. Antitrmicos e analgsicos Dipirona Crianas: gota/kg at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade, ver quadro do item 3.3., letra g); Adultos: 20 a 40 gotas ou comprimido (500mg) at de 6/6 horas. Paracetamol Crianas: uma gota/kg at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade, ver quadro do item 3.3., letra g); Adultos: 20 a 40 gotas ou um comprimido (500mg a 750mg) at de 6/6 horas.
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DIAGNSTICO E CONdUTA dO PACIENTE COM SUSpEITA dE DENGUE


A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve ser noticado Vigilncia Epidemiolgica. Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.

Grupo A*
Sintomatologia
Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao) Ausncia de sinais de alerta

Grupo B*
Sintomatologia
Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem repercusso hemodinmica Ausncia de sinais de alerta

Grupo C e D*

Sintomatologia Presena de algum sinal de alerta e/ou Choque; manifestaes hemorrgicas ausentes ou presentes Obs: iniciar a hidratao imediatamente independente do local de atendimento Exames complementares Especco: obrigatrio. Inespeccos: Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros, conforme necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultra-sonograa)

Exames complementares
Especco: Em perodo no epidmico: para todos os casos Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia) Inespeccos(recomendado): Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para pacientes em situaes especiais1: gestante, idoso (>65 anos), hipertenso arterial, diabete melito, asma brnquica, doena hematolgica ou renal crnicas, doena severa do sistema cardiovascular, doena cidopptica ou doena auto-imune

Normal

Alterado
Sem hipotenso (grupo C) Conduta Leito de observao ou hospitalar Hidratao EV imediata: 25ml/kg em 4 horas, sendo 1/3 deste volume na forma de soluo salina isotnica Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 horas e de plaquetas aps 12 horas. Sintomticos Com hipotenso ou choque (grupo D) Conduta Hidratao EV imediata (fase de expanso): 20ml/kg/hora com soluo salina isotnica sob superviso mdica (at 3 vezes) Leito de observao ou hospitalar Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e hematcrito aps 2 horas Sintomticos
Melhora?

Hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, as seguintes faixas de valores: crianas: >38% e <42% mulheres: >40% e <44% homens: >45% e <50% e/ou Plaquetopenia entre 50 e 100.000 cls/mm3 e/ou Leucopenia < 1.000 cls/mm3

Hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, as seguintes faixas de valores: crianas: >42% mulheres: >44% homens: >50% e/ou Plaquetopenia <50.000 cls/mm3

Normal ou no realizado

Alterado

Melhora clnica e laboratorial?

Conduta
Tratamento ambulatorial Hidratao oral: 60 a 80ml/kg/dia; um tero deste volume com SRO e o restante em lquidos caseiros (gua, sucos naturais, chs, etc.) Analgsicos e antitrmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contnuo Orientar sobre sinais de alerta2 NO UTILIZAR SALICILATOS No h subsdio cientco que d suporte clnico ao uso de antiinamatrios no hormonais ou corticides. Avaliar o risco de sangramentos Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre. Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo
(1) Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento clnico diferenciado. (2) Os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.

Sim

Sim

No Avaliar hemoconcentrao

Conduta Conduta
Tratamento ambulatorial Hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia), como orientado para o grupo A Analgsicos e antitrmicos Orientar sobre sinais de alerta Retorno para reavaliao clnico laboratorial em 24 horas e reestadiamento. Leito de observao Hidratao oral supervisionada ou parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras 4 a 6 horas e na forma de soluo salina isotnica Reavaliao clnica e de hematcrito aps a etapa de hidratao
Etapa de manuteno, com 25ml/kg em 8 e 12 horas

No Hematcrito em asceno ou hipoalbuminemia

em queda Avaliar sangramentos e coagulopatias de consumo

Melhora clnica e laboratorial?

Repetir conduta (at 3 vezes)

Expansor plasmtico Albumina: 3ml/kg/hora Substitutos articiais

Sim Sim No Melhora? Concentrado de hemcias e avaliao de especialista Melhora? Sim No

No

Melhora? Observaes:
Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada plaquetopenia <50.000/mm, avaliar a indicao de transfuso de plaquetas. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas. As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estgio da doena, e tero abordagens especcas. * Anteriormente classicado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
Re-estadiar Sim No

Hiperidratao? Vericar sinais de ICC

Sim Diurticos

No

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Sim

No

Tratamento ambulatorial - retorno em 24h

Unidade de cuidados intensivos

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Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol e fosfato de codena (7,5 a 30mg) at de 6/6 horas. Os salicilatos no devem ser administrados, pois podem causar sangramento. Os antiinamatrios no hormonais e drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados. Antiemticos Metoclopramida Adultos: comprimido de 0mg at de 8/8 horas; Crianas < 6 anos: 0, mg/kg/dose at 3 doses dirias. Uso hospitalar. Bromoprida Adultos: comprimido de 0mg at de 8/8 horas; Crianas: 0,5 a mg/kg/dia em 3 a 4 doses dirias. Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV. Alizaprida Adultos: comprimido de 50mg at de 8/8 horas. Dimenidrinato Crianas: via oral, 5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia. Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: Medidas tpicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta dgua, etc. Drogas de uso sistmico: Dexclorfeniramina - Adultos: 2 mg at de 6/6 horas; - Crianas: 0,5mg/kg/dia at de 6/6 horas. Cetirizina - Adultos: 0mg vez ao dia; - Crianas de 6 a 2 anos: 5ml(5mg) pela manh e 5ml noite.

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Loratadina - Adultos: 0mg vez ao dia; - Crianas: 5mg vez ao dia para paciente com peso 30kg; Hidroxizine - Adultos (> 2 anos): 25 a 00 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia. - Crianas de 0 a 2 anos: 0,5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia; de 2 a 6 anos: 25-50 mg/dia, em 2 a 4 vezes ao dia; de 6 a 2 anos: 50-00 mg/dia. c) Orientaes aos pacientes e familiares Todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alerta. O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doena) marca o incio da fase crtica, razo pela qual o paciente dever retornar para nova avaliao no primeiro dia desse perodo. Crianas: retornar ao servio 48 horas aps a primeira consulta.
Importante
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identicao do Paciente com Dengue, que entregue aps a consulta e onde constam as seguintes informaes: dados de identicao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, sorologia, orientaes sobre sinais de alerta e local de referncia para atendimento de casos graves na regio.

5.2 Grupo B
5.2.1 Caracterizao a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespeccos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica compatvel; b) Manifestaes hemorrgicas (espontneas e com prova do lao positiva) sem repercusso hemodinmica; c) Ausncia de sinais de alerta.

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5.2.2 Conduta Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de ateno bsica, podendo necessitar de leito de observao, dependendo da evoluo.
5.2.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames especcos Obrigatrios. b) Exames inespeccos Obrigatrios para todos os pacientes do grupo: hematcrito, hemoglobina, plaquetometria e leucograma; A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo perodo.
5.2.2.2 Conduta teraputica

a) Hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o resultado do exame. b) Sintomticos (analgsicos e antitrmicos) Seguir conduta conforme resultado dos exames inespeccos: Paciente com hemograma normal tratamento em regime ambulatorial, como grupo A. Paciente com hematcrito aumentado em at 0% acima do valor basal ou, na ausncia deste, com as seguintes faixas de valores: crianas: 38% e 42% mulheres: 40% e 44% homens: 45% e 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 00.000 cls/mm3 e/ou leucopenia < .000 cls/mm3: - tratamento ambulatorial - hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia), conforme orientado no grupo A - sintomticos - orientar sobre sinais de alerta - retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas e reestadiamento. Paciente com hematcrito aumentado em mais de 0% acima do valor basal ou, na ausncia deste, com os seguintes valores: crianas: >42% mulheres: >44%

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homens: >50% e/ou plaquetopenia <50.000 cls/mm3: - leito de observao em unidade de emergncia ou unidade hospitalar ou, ainda, em unidade ambulatorial, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de seis horas; - hidratao oral supervisionada ou parenteral: 80ml/kg/dia, sendo /3 do volume infundido nas primeiras quatro a seis horas e na forma de soluo salina isotnica (veja pgina 7); - sintomticos; - reavaliao clnica e de hematcrito aps a etapa de hidratao - se normal, tratamento ambulatorial com hidratao rigorosa e retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas - se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha condies. Se no, manter hidratao parenteral at transferncia para uma unidade de referncia.

Crianas
Ht normal e plaquetas >100.000/mm3: hidratao oral em casa. Ver quadro de necessidades hdricas dirias (anexo A, pgina 24).Ht >10% do basal ou >42%): hidratao oral em observao (ver quadro) ou, se necessrio, parenteral. Fazer expanso com 20ml/kg de SF ou Ringer lactato em 2 horas. Reavaliao clnica e da diurese (observando volume e densidade urinria). Se normal, retornar conduta do grupo A. Refazer Ht com 4 horas. Se no melhorar, conduta inicial do grupo C e D. Considerar os seguintes valores normais de hematcrito: <1 ms: Ht 51% 2 meses a 6 meses: Ht 35% 6 meses a 2 anos: Ht 36% 2 anos a 6 anos: Ht 37% 6 anos a 12 anos: Ht 38%
Adaptado de Nelson e Dalman PR. in: Rudolph Pediatrics, New York, Appleton, 1997

Importante
Ao surgirem sinais de alerta ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.

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Hidratao Parenteral
1. Calcular o volume de lquidos em 80ml/kg/dia, sendo um tero na forma de soluo salina e dois com soluo glicosada a 5%; 2. Por exemplo, para um adulto de 55kg, prescrever: Volume: 80ml x 55kg = 4.400ml. Volume a ser prescrito: 4.500ml em 24 horas, sendo 1.500ml de soro siolgico e 3.000ml de soro glicosado a 5%. a) Primeira fase (4 horas): soro siolgico 500ml soro glicosado a 5% 1.000ml. b) Segunda fase (8 horas): soro siolgico 500ml soro glicosado a 5% 1.000ml. c) Terceira fase (12 horas): soro siolgico 500ml soro glicosado a 5% 1.000ml. 3. Outra forma de calcular o volume de hidratao, utilizar a frmula 25ml/kg para cada fase a ser administrada. Por exemplo, para o mesmo paciente: a) Primeira fase: 25ml x 55kg=1.375ml. Volume prescrito: 1.500ml em 4 horas: soro siolgico 500ml soro glicosado a 5% 1.000ml. b) Segunda fase: 25ml x 55kg = 1.375ml. Volume prescrito: 1.500ml em 8 horas: soro siolgico 500ml soro glicosado a 5% 1.000ml. c) Terceira fase: 25ml x 55kg = 1.375ml. Volume prescrito: 1.500ml em 12 horas: soro siolgico 500ml soro glicosado a 5% 1.000ml. 4. A reposio de potssio deve ser iniciada, uma vez observada o incio de diurese acima de 500ml ou 30ml/hora.

5.3 Grupos C e D
5.3.1 Caracterizao a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespeccos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica compatvel; b) Presena de algum sinal de alerta e/ou; c) Choque; d) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes. 5.3.2 Conduta Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa imediata, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.

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5.3.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames especcos Obrigatrio. b) Exames inespeccos Hematcrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conforme a necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, raio-X de trax perl e decbito lateral com raios horizontalizados Laurell, ultra-sonograa de abdome); Outros, orientados pela histria e evoluo clnica: uria, creatinina, glicose, eletrlitos, provas de funo heptica, lquor, urina, etc.
5.3.2.2 Conduta teraputica

a) Grupo C paciente sem hipotenso Leito de observao em unidade, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24h; Hidratao EV imediata: 25ml/kg em quatro horas, sendo um tero deste volume na forma de soluo salina isotnica; Sintomticos; Reavaliao clnica e de hematcrito aps quatro horas e de plaquetas aps 2 horas; Se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar etapa de manuteno com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 2 horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao m da etapa. A prescrio pode ser repetida por at trs vezes; Se houver melhora, passar para a etapa de manuteno com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 2 horas); Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotenso (ver abaixo). b) Grupo D paciente com estreitamento da presso, hipotenso ou choque Iniciar a hidratao parenteral com soluo salina isotnica (20ml/ kg/hora) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessrio, repetir por at trs vezes; Leito de observao em unidade, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24h; Sintomticos; Reavaliao clnica (cada 5-30 minutos) e hematcrito aps 2h;
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Se houver melhora do choque (normalizao da PA, dbito urinrio, pulso e respirao), tratar como paciente sem hipotenso; Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao: Hematcrito em ascenso utilizar expansores plasmticos (colides sintticos 10ml/kg/ hora; na falta deste, fazer albumina 3ml/kg/hora). Hematcrito em queda investigar hemorragias e transfundir o concentrado de hemcias, se necessrio; investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com o especialista, se necessrio; investigar a hiperidratao (sinais de insucincia cardaca congestiva) e tratar com diurticos, se necessrio. Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar o paciente para a unidade de cuidados intensivos; Monitoramento laboratorial: hematcrito a cada duas horas, durante o perodo de instabilidade hemodinmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas aps a estabilizao do quadro; plaquetas a cada 12 horas.
Em criana
Reposio rpida parenteral com SF ou Ringer lactato 20ml/kg (infuso rpida). Reavaliar clinicamente e, se necessrio, repetir a expanso at trs vezes. No caso de melhora, fazer hidratao de manuteno de 8 a 12 horas (ver quadro). Realizar avaliao clnica contnua, Ht aps 4 h e plaquetas aps 12 horas. Expanso plasmtica: albumina 20%, 0,5-1,0 g/kg IV, em 2 horas, se no houver melhora com conduta dos Grupos C e D, Ht em elevao, edema agudo do pulmo.

Importante
1. Sempre que possvel, fazer hidratao venosa com bomba de infuso. 2. No consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, aa e outros) para no confundir a identicao de sangramentos gastrointestinais. 3. Com a resoluo do choque, h reabsoro do plasma extravasado, com queda adicional do hematcrito, mesmo com suspenso da hidratao parenteral. Essa reabsoro poder causar hipervolemia, edema pulmonar ou insucincia cardaca, requerendo vigilncia clnica redobrada. 4. A persistncia da velocidade e dos volumes de infuso lquida, de 12 a 24 horas aps a reverso do choque, poder levar ao agravamento do quadro de hipervolemia. 5. Observar a presena de acidose metablica para corrigi-la e evitar a coagulao intravascular disseminada.

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5.4 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especca
Em pacientes com choque, devero ser realizadas gasometria arterial, dosagem de eletrlitos, uria, creatinina e outros que se faam necessrio. Desta forma, ser possvel estimar a magnitude do distrbio hidroeletroltico e cido-bsico. Em geral, a reposio precoce do volume de lquido perdido corrige a acidose metablica. Em pacientes com choque que no respondem a duas etapas de expanso e atendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose metablica poder ser minimizada com a infuso de 40ml de bicarbonato de sdio 8,4%, durante a terceira tentativa de expanso.

5.5 Critrios de internao hospitalar


a) Presena de sinais de alerta; b) Recusa na ingesto de alimentos e lquidos; c) Comprometimento respiratrio: dor torcica, diculdade respiratria, diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade; d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestaes hemorrgicas; e) Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade.

5.6. Critrios de alta hospitalar


Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios a seguir: a) Ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitrmica; b) Melhora visvel do quadro clnico; c) Hematcrito normal e estvel por 24 horas; d) Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3; e) Estabilizao hemodinmica durante 24 horas; f) Derrames cavitrios em reabsoro e sem repercusso clnica.

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6 Conrmao laboratorial
6.1 Diagnstico sorolgico
a) Mtodo de escolha para o diagnstico da dengue; b) Detecta anticorpos antidengue; c) Coleta a partir do sexto dia do incio dos sintomas; d) A tcnica disponvel nos laboratrios centrais do Pas o Elisa; e) Outras tcnicas, como inibio de hemaglutinao e teste de neutralizao, no so utilizadas na rotina.

6.2 Diagnstico por deteco de vrus ou de antgenos virais


a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes; b) Coleta at o quinto dia de incio dos sintomas; c) Deteco de antgenos virais pela imunoistoqumica de tecidos; d) Diagnstico molecular feito pelo RT-PCR.

6.3 Diagnstico laboratorial nos bitos suspeitos


a) Todo bito deve ser investigado; b) Deve-se coletar sangue para isolamento viral e/ou sorologia e tecidos para estudo anatomopatolgico e isolamento viral; c) O procedimento deve ser feito to logo seja constatado o bito. Fragmentos de fgado, pulmo, bao, gnglios, timo e crebro devem ser retirados por necropsia ou, na impossibilidade, por puno de vscera; d) Para isolamento viral, o material deve ser colocado em recipiente estril, enviado imediatamente para o laboratrio, acondicionado em nitrognio lquido ou em gelo seco. Caso no seja possvel o envio imediato, acondicionar em geladeira (+4oC) por at seis horas. No colocar no congelador; e) Para a histopalogia, o material deve ser colocado em frasco com formalina tamponada e mantido e transportado em temperatura ambiente.

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7 Classicao nal do caso


A padronizao da classicao de casos permite a comparao da situao epidemiolgica entre diferentes regies. A classicao retrospectiva e, para sua realizao, deve-se reunir todas as informaes clnicas e laboratoriais do paciente, conforme descrito a seguir.

7.1 Caso conrmado de dengue clssica


o caso suspeito, conrmado laboratorialmente. Durante uma epidemia, a conrmao pode ser feita pelos critrios clnicoepidemiolgicos, exceto nos primeiros casos da rea, os quais devero ter conrmao laboratorial.

7.2 Caso conrmado de febre hemorrgica da dengue


o caso conrmado laboratorialmente e com todos os critrios presentes a seguir: a) febre ou histria de febre recente de sete dias; b) trombocitopenia (<=100.000/mm3 ou menos); c) tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrointestinal e outros; d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematcrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admisso ou queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento; presena de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. A dengue hemorrgica pode ser classicada de acordo com a sua gravidade em: a) grau I febre acompanhada de sintomas inespeccos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva; b) grau II alm das manifestaes do grau I, hemorragias espontneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros); c) grau III colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria e inquietao;
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d) grau IV Sndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.

Referncias Bibliogrcas
GUBLER, D. J.; KUNO, G. Dengue and dengue hemorrahgic fever. 1st ed. New York: CABI Publishing, 2001. KALAYANAROOJ, S.; NIMMANNITYA, S. Guidelines for dengue hemorrhagic fever case management. 1st ed. Bangkok: Bangkok Medical Publisher, 2004. MURAHOVSCHI, J. Pediatria: diagnostico e tratamento. 6. ed. So Paulo: Sarvier, 2003. TORRES, E. M. Dengue hemorrgico em crianas. [S.l.]: Editora Jos Mart, 1990. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition Geneva, 1997.

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Anexos
Anexo A
Estadiamento de dengue Hidratao
Hidratao oral (em casa): Oferecer lquidos e soro de reidratao oral de acordo com a aceitao da criana. Repor as necessidades bsicas (regra de Holliday-Segar). Repor eventuais perdas (vmitos e diarria): abaixo de 24 meses: 50-00ml (1/4 copo) acima de 24 meses: 100-200ml (1/2 1 copo) Hidratao oral (em observao): Oferecer soro de reidratao oral: 50100ml/kg de 4 a 6 horas. Se necessrio, HV. HV: soro siolgico ou Ringer Lactato 20ml/kg em 2 horas. Hidratao venosa: Fase de expanso: 50-100ml/kg 24h Fase de manuteno (necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar): at 10 kg: 100ml/kg/dia 10 a 20 kg: 1.000ml+50ml/kg/dia para cada kg acima de 10 acima de 20 kg: 1.500ml+20ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg sdio: 3mEq em 100ml de soluo ou 2 a 3mEq/kg/dia potssio: 2mEq em 100ml de soluo ou 2 a 5 mEq/kg/dia.

Grupo A e grupo B Ht at 10% do basal

Grupo B Ht > 10% do basal ou Ht > 38%

Grupo C e D

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