MO PRIMARIO Arnold a. Asp CAPTULO 27 TRASTORNOS SUPRARRENALES IV 1. definir el aldosteronismo primario.

Aldosteronismo primario es un trmino genrico para un grupo de trastornos, en cuya produccin excesiva de la aldosterona por la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal se produce independientemente de normal estimulacin de la renina-angiotensina. Estos trastornos primarios del sistema suprarrenal son distintos de las formas de hiperaldosteronismo secundario debido a la excesiva renina, como de la arteria renal estenosis. Las cinco entidades clnicas que comprende aldosteronismo primario incluyen hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa (hiperaldosteronismo idioptico tambin conocido como [IHA]), aislamiento adenoma aldosterona-que produce (APA), hiperplasia suprarrenal primaria (PAH), suprarrenal carcinoma y Aldosteronismo glucocorticoide-remediable. IHA y APA son las ms importantes causas de aldosteronismo primario.

2. cun frecuentes son estos trastornos? La manifestacin ms comn del hiperaldosteronismo es la hipertensin. Se estima que 0.05% al 12% de la poblacin hipertensa puede tener aldosteronismo primario. Excesiva la secrecin de la aldosterona se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. 3. Cules son las manifestaciones clnicas comunes de aldosteronismo primario? Aldosterona normalmente acta en el tbulo contorneado distal renal para estimular la reabsorcin de los iones de sodio (Na), as como la secrecin de potasio (K) y los iones de hidrgeno (H) y en la cortical y medular recoger conductos para causar secrecin directa de la secrecin de H. exceso de aldosterona en los resultados en la hipertensin, hipopotasemia, aldosteronismo primario y metablicos alcalosis; puede ocurrir hipomagnesemia (Fig. 27 - 1). Hipopotasemia espontnea (K < 3.5 mEq/L)

ocurre en el 80% de los casos de aldosteronismo primario; los restantes pacientes desarrollan hipopotasemia

dentro de 3 a 5 das de la iniciacin de la ingesta de sodio liberal (150 mEq/da). Mayora de los sntomas son

manifestaciones de hipocaliemia: debilidad, calambres musculares, parestesias, dolores de cabeza,

palpitaciones, poliuria y polidipsia. Hiperglucemia debido a insulinopenia ocurre en

aproximadamente el 25% de los pacientes.

Hipertensin hipopotasemia

Hipomagnesemia Aldosterona Metablico alcalosis Figura 27-1. Primaria Aldosteronismo. 245 4. Cundo y en quin es aldosteronismo primario ms comn? Este grupo de trastornos que afecta a ms mujeres que hombres y ocurre ms comnmente en la tercera a travs de quinta dcadas de la vida. 5. Cul es la forma ms comn de aldosteronismo primario? De las cinco causas mencionadas en la pregunta 1, IHA es ms comn, representa hasta un 70% de casos en la mayora de las series. IHA, tambin conocida como hiperplasia glomerulosa suprarrenal bilateral, es caracterizada por hiperplasia bilateral (difusa y focal) de la zona glomerulosa capa de ambos

glndulas suprarrenales. La causa ms probable es supranormal sensibilidad de la zona glomerular en glndulas suprarrenales afectadas a concentraciones fisiolgicas de la angiotensina II. 6. Cul es la segunda causa ms comn de aldosteronismo primario? APAs comprenden el 30% de los casos primarios de la aldosterona. APAs son pequeas (< 2 cm), se producen ms comnmente en la glndula suprarrenal izquierda y estan compuestas de clulas zona glomerulosa, zona reticularis clulas y clulas hbridas con caractersticas de ambas capas. APAs son tambin conocidos como Sndrome de Conn. 7. cmo los adenomas producen sntomas de hiperaldosteronismo. Los adenomas producen mayores cantidades de aldosterona que hacer otras formas de aldosteronismo; en consecuencia, el grado de hipertensin arterial y el grado de anormalidades bioqumicas tienden a ser ms severo. APAs tambin secretan exceso 18-hydroxycorticosterone (18-OHB), una inmediata precursor de la aldosterona producida por hidroxilacin de corticosterona; Esto facilita la diagnstico bioqumico. APAs demuestran autonoma parcial de la funcin, secretor de aldosterona en respuesta a la estimulacin por corticotropina (hormona adrenocorticotrpica [ACTH]) pero no por angiotensina II. Sntesis de la aldosterona por estos tumores, por lo tanto, paralelo a la normal circadiana ritmo de la secrecin de ACTH, con las ms altas concentraciones de aldosterona srica que ocurren en el por la maana y las ms bajas en las noches.

8. en qu difieren los sntomas de la IHA de sntomas de APAs? La aldosterona es producida en cantidades ms pequeas en IHA que en APA; por lo tanto el grado de hipertensin, hipopotasemia, hipomagnesemia y alcalosis metablica es menos dramtica. Suero los niveles de aldosterona tienden a aumentar durante la postura erguida, tal vez debido al aumento sensibilidad a la angiotensina II. 9. cmo comnmente causa cncer suprarrenal aldosteronismo primario? Carcinoma suprarrenal como causa del Aldosteronismo es extremadamente raro. Los tumores son muy grandes (> 6 cm) y metastticos en el momento del diagnstico. 10. Qu es PAH? Hiperplasia suprarrenal primaria, en el cual se convierte en la zona glomerulosa de una glndula suprarrenal hiperplsica e histopatolgicamente se asemeja IHA unilateral. Bioqumicamente, sin embargo, tales casos ms de cerca se asemejan a APA y responden a la reseccin quirrgica. 11. Qu es Aldosteronismo glucocorticoide-remediable? En esta causa rara de Aldosteronismo, produccin de Mineralocorticoides es estimulada nicamente por ACTH. El trastorno se hereda de forma autosmica dominante. 12. cmo se regula la sntesis de la aldosterona en el cuerpo humano? Los seres humanos poseen dos mitocondrial 11 b-hidroxilasa isoenzimas que son responsables sntesis de cortisol y aldosterona (designado CYP11B1 y CYP11B2). Ambos estn codificados en cromosoma 8. CYP11B1, que es responsable de la conversin de 11-deoxycortisol al cortisol, es

expresa slo en la zona reticular. CYP11B2, que es responsable de la conversin de corticosterona a la aldosterona, se expresa solamente en la zona glomerular. Actividad CYP11B1 es estimulado por ACTH, mientras que CYP11B2 es estimulada por la angiotensina II o hipopotasemia. ALDOSTERONISMO PRIMARIO 246 CAPTULO 27 13. explicar las bases genticas de Aldosteronismo glucocorticoide-remediable. Aldosteronismo glucocorticoide-remediable resulta de una mutacin hereditaria que causa la fusin de la regin del promotor del gen CYP11B1 con la regin estructural de la CYP11B2 Gene. El gen quimrico resultante responde a las hormonas ADRENOCORTICOTRFICAS con la superproduccin de la aldosterona, as como como precursores 18-hydroxycortisol y 18-oxocortisol. Estos metabolitos del cortisol C-18 va de oxidacin son marcadores bioqumicos que facilitan la identificacin de familias afectadas. Puede inhibir la secrecin excesiva de aldosterona por la administracin de glucocorticoides que suprimir la secrecin de ACTH por la hipfisis. 14. cmo se diagnostica el aldosteronismo primario? El diagnstico de aldosteronismo primario se basa en la demostracin de manera inapropiada los niveles elevados de aldosterona del plasma (PA) con concomitante suprimen la actividad de renina plasmtica (PRA). Hipopotasemia (K < 3.5 mEq/L) es a menudo la primera pista. 15. cmo son los pacientes examinados aldosteronismo primario? La prueba de deteccin ms sensible es el cociente aldosterona/renina (ARR). PRA y concomitante PA los valores se obtienen en la oficina (PA en ng/dL; PRA en ng/mL/h). Ms de 20 ARR con PA superior a 15 plantea la posibilidad de aldosteronismo primario. Mayora de los agentes antihipertensiva hacer

No afecta la relacin de PA/PRA; espironolactona y eplrenone, sin embargo, se deben suspender por 6 semanas antes de la proyeccin. 16. Cmo es el diagnstico de aldosteronismo primario confirmado? En la mayora de los centros, una coleccin de orina de 24 horas para la aldosterona se utiliza para confirmar hiperaldosteronismo. El paciente debe estar repleto de sodio para potenciar la excrecin de aldosterona. Suplementos de potasio amplia se administran para garantizar un mayor nivel de potasio en suero 3.5 mEq/L. El paciente debe consumir 150 a 500 mEq de sodio y excretar por lo menos 200 mEq de sodio al da. Excrecin urinaria de aldosterona (18-monogluconide) que supera los 12 mg/da confirma aldosteronismo primario. 17. despus de la confirmacin del aldosteronismo primario, por qu es importante diferenciar APA de IHA. APA es susceptible de reseccin quirrgica de la glndula suprarrenal involucrada, mientras que suele ser IHA tratados mdicamente.

18. tomografa computada o resonancia magntica ayuda en

diferenciacin?

De manera limitada, ambos procedimientos de localizacin pueden ayudar a identificar la causa de la primaria

Aldosteronismo. Un APA grande puede ser discernible en la tomografa computada de alta resolucin (CT),

que en algunas instituciones puede identificar adenomas tan pequeos como 5 mm. resonancia magntica

proyeccin de imagen (MRI) en la actualidad realiza adems de CT en la identificacin de APA, pero implica mayor costo y

tiempo de exploracin. La precisin diagnstica de MRI o CT en preoperatorio localizar un APA ha

estado se inform que el 70% al 85%, pero exactitud declina en poblaciones mayores en cual INCIDENTALES

masas suprarrenales hormonalmente inactivas son ms comunes. Algunos expertos opinan que el bioqumico

silenciosas masas suprarrenales son tan raras en pacientes menores de 40 aos que ninguna evaluacin adicional

es necesario. En los pacientes ms de 40 aos, el muestreo venoso suprarrenal (AVS) debe realizarse a

verificar la produccin de la aldosterona unilateral (ver pregunta 19). Carcinoma suprarrenal, una causa rara de

aldosterona excesiva, se identifica fcilmente con CT o MRI.

19. Qu prueba de localizacin es requerida si CT o MRI identifica un APA en un paciente envejecido

ms de 40 aos.

Una localizacin ms invasiva para diferenciar una glndula suprarrenal normal de que contiene una

un adenoma es AVS. Muchas instituciones sentir que AVS debe realizarse antes de la intervencin quirrgica

se considera para un APA. En este procedimiento, los catteres se introducen en la izquierda y derecha

venas suprarrenales y la vena cava inferior. Los niveles de PA estn determinados desde estos sitios, a lo largo de

CAPTULO 27 ALDOSTERONISMO PRIMARIO 247

con niveles concomitantes de cortisol tras infusin de cosintropina (ACTH sinttica). Cortisol

los niveles estn decididos a asegurar que las venas suprarrenales son cateterizadas correctamente. PA/cortisol es

se denomina aldosterona '' cortisol-corregida ''. APAs producen grandes cantidades de aldosterona; el

vena suprarrenal normal concentracin de PA es de 100 a 400 ng/dL, considerando que pueden generar APAs

concentraciones de 1000 a 10.000 ng/dL. La proporcin de PA/cortisol producido en el lado afectado

contra el lado inafectado siempre excede de 4:1. Cuando se compar con los resultados de la exploracin por TAC, discordantes

AVS resultados se encuentran en un 30% de los casos.

20. explique la dificultad con el muestreo venoso suprarrenal.

Coleccin de aldosterona y el cortisol de la glndula suprarrenal izquierda es relativamente simple, porque el

drenaje venoso efluente directamente en la vena renal izquierda. El flujo venoso del suprarrenal derecho,

Sin embargo, desemboca directamente en la vena cava inferior. Cateterizacin de la vena suprarrenal derecho es

es difcil debido a los pocos hitos angiogrficos. Material de contraste utilizado para localizar el derecho

las glndulas suprarrenales pueden causar hemorragia corticomedullary durante el procedimiento.

21. Qu tan preciso es el muestreo venoso suprarrenal?

En general, el procedimiento es 90% de precisin en la localizacin APA.

22. cmo se administra al paciente con APA?

El paciente somete a pruebas de deteccin, como se describe en la pregunta 15. El diagnstico de primaria

Aldosteronismo es confirmado con 24 horas orina aldosterona coleccin cargamento de sal, tal como se describe

16 en cuestin. AVS revela un gradiente de 4:1 entre el adenoma y las suprarrenales '' normal'' y

la reseccin quirrgica de las suprarrenales afectadas se considera.

23. qu debe hacerse despus de la APA se localiza?

Despus de la APA est localizada, se realiza la adrenalectomia unilateral. La reseccin laparoscpica es ahora

ampliamente disponible y es preferible el acercamiento posterior abierto. Un ao despus de la operacin, el 70%

son de los pacientes normotensos. En el ao quinto postoperatorio, slo 53% permanecen normotensos.

Balance de potasio normal tiende a ser permanente.

24. todos los pacientes con APA requieren ciruga?

No. Aunque se prefiere la reseccin quirrgica, los pacientes que tienen otros concomitantes condiciones

excluye la ciruga puede ser exitosamente tratada mdicamente como descritos en la pregunta 28.

25. cmo se administra a un paciente con IHA?

El paciente somete a pruebas de deteccin y confirmacin, como se describe en preguntas 15 y 16.

CT es incapaz de revelar la ampliacin unilateral de las glndulas suprarrenales. AVS es incapaz de lateralize. Despus de la

se realiza diagnstico de IHA, el paciente est aislado escrupulosamente de colegas quirrgicos.

PUNTOS CLAVE: ALDOSTERONISMO PRIMARIO

1. hipopotasemia espontnea en un paciente hipertenso debe sugerir la posibilidad de

Hiperaldosteronismo primario o secundario.

2. primario hiperaldosteronismo puede deberse a hiperplasia bilateral o un adenoma pequeo.

3. la pantalla mejor para el hiperaldosteronismo primario es una proporcin de PA/PRA mayor que 20, con PA

mayor de 15 ng/dL.

4. porque a menudo son incapaces de tomografa computada y resonancia magntica

distinguir los adenomas de la hiperplasia, el muestreo venoso suprarrenal puede ser necesario

localizar la lesin.

5. los adenomas son tratados quirrgicamente; hiperplasia bilateral es tratada farmacolgicamente.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO 248 CAPTULO 27

26. Cul es el agente de eleccin para el tratamiento farmacolgico de la IHA.

Tratamiento farmacolgico es eficaz. El agente de eleccin es la espironolactona (entre magnesio b.i.d.),

un inhibidor competitivo de la aldosterona. Hipopotasemia corrige dramticamente, mientras que la hipertensin

responde despus de 4 a 8 semanas. Por desgracia, espironolactona tambin inhibe la sntesis de

testosterona y accin perifrica de los andrgenos, causando disminucin de la libido, impotencia, y

ginecomastia en los hombres. Eplerenona (50 mg b.i.d.) es un antagonista de la aldosterona selectivo sin

muchos de los efectos secundarios de espironolactona; es ms costoso y hay menos datos a largo plazo

disponible para este agente.

27. Qu otras opciones farmacolgicas estn disponibles?

En los pacientes con intolerancia de los agentes en cuestin 26, corrige amilorida (5 mg b.i.d.)

hipopotasemia dentro de varios das. Un agente antihipertensivo concomitante es generalmente necesario

reducir la presin arterial. xito tambin se ha divulgado en los casos de IHA tratados con calcio

bloqueadores de los canales (calcio est implicado en la va final comn para la produccin de

aldosterona) y los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IHA parece ser sensible a la baja

concentraciones de angiotensina II).

28. describir a la gerencia de un paciente con Hap.

Durante la evaluacin, estos casos parecen ser APA. Pruebas de deteccin y confirmacin, como

se describe en preguntas 15 y 16, aparentemente indican una APA. Pruebas de localizacin son consistentes

con APA, y los pacientes generalmente se someten a la reseccin quirrgica de una glndula hiperplsica nodular.

El diagnstico se realiza de forma retrospectiva, pero la ciruga es curativa.

29. cmo se administra a un paciente con aldosteronism glucocorticoide-remediable?

Este desorden se discute en las preguntas 11 y 13. Terapia con dosis bajas de dexametasona

(0,75 mg/da) o a cualquiera de los agentes utilizados para el tratamiento de IHA (ver preguntas 25 y 26) pueden ser

eficaz.