ENFERMEDADES INMUNOMEDIADAS PRIMARIAS O AUTOINMUNES Se denomina autoinmunidad a la respuesta del sistema inmune contra los antgenos propios, por

lo tanto, la autoinmunidad es el resultado de la prdida de la tolerancia inmunolgica. Las enfermedades autoinmunes ms comunes son: Complejo pnfigo y lupus eritematoso discoidal COMPLEJO PNFIGO

El complejo pnfigo es un grupo de enfermedades autoinmunes en las que se forman autoanticuerpos IgG (denominados anticuerpos pnfigo), en contra de algunos componentes de los desmosomas de los queratinocitos (llamados antgenos pnfigo). El estmulo inicial para la formacin de atuoanticuerpos no se conoce. La predisposicin gentica juega un papel importante, pero otros factores como frmacos y luz ultravioleta pueden disparar la enfermedad. Existen cuatro variantes de pnfigo en perros y gatos, lo cuales varan en su localizacin, severidad, patrones histolgicos y pronstico. 1. Pnfigo foliceo 2. Pnfigo vulgar 3. Pnfigo vegetante 4. Pnfigo eritematoso

Pnfigo foliceo El Pnfigo foliceo es la forma ms comn tanto en perros como en gatos. En el perro no existe predisposicin sexual, la edad de presentacin en promedio es de 4 aos y, a pesar de que puede afectar cualquier raza, se ha reportado principalmente en el Akita, Chow Chow, Dachshund, Doberman pinschers y Labrador. En gatos no existe predisposicin de raza, sexo o edad, sin embargo, la mayora de los casos se observan en pacientes adultos jvenes. Las lesiones primarias de pnfigo foliceo son mculas eritematosas que progresan rpidamente a pstulas, estas lesiones son difciles de encontrar debido a que se rompen con facilidad, por lo que es ms frecuente encontrar costras secas de color amarillento donde existieron las pstulas, collaretes epidrmicos, descamacin, leucoderma, alopecia, erosiones y lceras. El prurito y el dolor son variables pudiendo fluctuar de nulo a intenso. El patrn de distribucin generalmente se localiza en cara (trufa, plano nasal y regin periocular) y pabellones auriculares. Otros sitios que se pueden ver involucrados son: cojinetes, uniones de las uas y genitales. Cuando los cojinetes estn afectados los pacientes pueden presentar claudicacin. En forma rara se pueden afectar las uniones mucocutneas y la cavidad oral. Pnfigo vulgar Pnfigo vulgar es la segunda forma de presentacin ms frecuente en perros y gatos, y es la forma ms agresiva. No existe predisposicin racial, sexual o por edad. Las lesiones primarias de pnfigo vulgar son vesculas y bullas que pueden progresar a collaretes epidrmicos, alopecia, leucoderma, erosiones y lceras. Se ha reportado que en el 50% de los casos los signos inician en la cavidad oral y

que esta zona se ve afectada en el 75 o 90% de los pacientes. Otras reas frecuentemente involucradas son las uniones mucocutneas, la piel (ingles, axilas) y las uas. El prurito y el dolor son variables. Pnfigo eritematoso Forma benigna de pnfigo foliceo. No existe predisposicin sexual o por edad. En gatos no se ha observado predisposicin racial pero en perros la mayora de los casos han sido reportados en el Collie y Pastor Alemn. Pnfigo eritematoso se caracteriza por eritema y pstulas, debido a que estas ltimas son transitorias, es ms frecuente encontrar costras, descamacin, alopecia, leucoderma, erosiones y lceras. Las zonas involucradas son la cara y la nariz. El prurito y el dolor vara de nulo a moderado. Pnfigo vegetante Pnfigo vegetante es la forma ms rara del complejo pnfigo, ha sido reportada nicamente en el perro. No existe predisposicin racial, sexual o por edad. Forma benigna de pnfigo vulgar. Las lesiones son vesculas o pstulas que evolucionan a vegetaciones verrucosas o proliferaciones papilomatosas que pueden afectar la cara y la piel. El prurito y el dolor pueden ser de nulo a moderado. El diagnstico presuntivo de pnfigo se lleva a cabo por historia clnica, examen dermatolgico y citologa, sin embargo, la confirmacin y la determinacin del tipo de pnfigo requiere de estudios histolgicos. En la citologa es frecuente encontrar gran cantidad de neutrfilos sanos con clulas acantolticas.

La tcnica de diagnstico ms recomendada en la actualidad es la histopatologa. Los estudios histolgicos de las biopsias de piel confirman el diagnstico y el tipo de pnfigo. El tratamiento del complejo pnfigo depender de la extensin de las lesiones y del tipo de pnfigo por lo que puede ser: 1. Tpico 2. Sistmico Si las lesiones son pequeas, se pueden manejar con glucocorticoides tpicos como el aceponato de hidrocortisona o hidrocortisona en crema al 2.5%, valerato de betametasona en ungento al 0.1% o triamcinolona en ungento o crema al 0.1-0.025%. El aceponato de hidrocortisona se aplica cada 24 horas hasta la resolucin del problema (1 o 2 semanas), posteriormente se incrementan los intervalos de aplicacin a cada 48 horas. Algunos casos se pueden mantener con aplicaciones semanales o quincenales. Las pomadas que contienen glucocorticoides se utilizan cada 12 horas durante la primera semana, despus se aplican cada 24 horas en la segunda semana y cada 48 horas la tercera semana. Algunos casos se pueden mantener con una aplicacin semanal o cada dos semanas. La mayora de los casos requieren la implementacin de un protocolo de inmunosupresin. El pronstico vara de acuerdo al tipo de pnfigo. En trminos generales podemos decir que pnfigo vulgar es la forma ms agresiva, sin tratamiento es fatal y un alto porcentaje de los pacientes (65%) no responden a la inmunosupresin por lo que tienen que ser eutanasiados; pnfigo foliceo es menos agresivo que el vulgar, sin terapia puede ser fatal y, por lo general,

responde al tratamiento inmunosupresor (90% de los casos); pnfigo eritematoso y vegetante son desrdenes benignos que responden rpidamente a la terapia. Existen varios frmacos inmunosupresores que pueden ser utilizados para el control de pnfigo, los ms utilizados son prednisona, prednisolona, acetato de metilprednisolona, azatioprina y clorambucilo. El protocolo de inmunosupresin se divide en: 1. Fase de induccin 2. Fase de mantenimiento El objetivo de la fase de induccin es lograr la remisin, de por lo menos, el 75% de los signos clnicos. En trminos generales tiene una duracin de 21 das, pero dependiendo de la respuesta puede durar de 9 a 12 semanas. Se recomienda iniciar nicamente con prednisona o prednisolona va oral a dosis de 2 mg/kg cada 24 horas en perros y de 4 mg/kg cada 24 horas en gatos durante 3 semanas. En gatos se puede utilizar el acetato de metilprednisolona a dosis de 20 mg/gato va intramuscular o subcutnea cada semana por 3 ocasiones. Si despus de las primeras 3 semanas de tratamiento el paciente evolucion favorablemente, pero no se logr el objetivo de la fase de induccin se recomienda continuar con la terapia por 1 o 2 semanas ms. Cuando la induccin no se logra despus de 3 a 5 semanas el glucocorticoide se puede combinar con azatioprina (perros) o clorambucilo (gatos).

La azatioprina se maneja a una dosis de 2.2 mg/kg cada 24 horas durante 4 o 6 semanas. Cuando se utiliza la azatioprina, la dosis de prednisona o prednisolona se mantiene a la dosis recomendada de induccin (2 mg/kg cada 24 horas). El clorambucilo se utiliza a dosis de 0.2 mg/kg cada 24 horas por va oral durante 4 o 6 semanas. Al igual que la azatioprina, el glucocorticoide se mantiene a la misma dosificacin de induccin durante este tiempo. El objetivo de la fase de mantenimiento es disminuir la dosificacin de los glucocorticoides e incrementar los intervalos de dosificacin gradualmente para alcanzar la dosis mnima necesaria que evite la aparicin de los signos clnicos. El primer objetivo a alcanzar es medicar cada 48 horas y el segundo es administrar la prednisona o prednisolona a 0.5 mg/kg en perros y 1 mg/kg en gatos. Si la dosis de glucocorticoides necesaria para mantener la remisin de los signos es muy alta o si se observan efectos colaterales severos, se puede combinar la prednisona o prednisolona con algn otro frmaco inmunosupresor con el fin de poder disminuir la dosis y/o revertir las reacciones adversas. LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDAL

Lupus eritematoso discoidal es una enfermedad en la cual se producen autoanticuerpos IgG en contra de los antgenos nucleares de los queratinocitos. La causa no esta bien comprendida, pero se ha descrito que en el perro existe predisposicin gnetica para padecerlo. Sin embargo, las lesiones siempre son exacerbadas por la exposicin a la radiacin ultravioleta.

Lupus eritematoso discoidal es una enfermedad que se presenta con cierta frecuencia en perros. En gatos es rara. En los perros no existe predisposicin sexual o por edad pudiendo manifestarse desde los 9 meses de edad. Lupus discoidal se observa principalmente en el Collie, Shetland, Pastor Alemn y Siberian Husky. Los signos caractersticos son despigmentacin, eritema, alopecia y descamacin del aspecto dorsal de la nariz. En casos avanzados, pueden existir erosiones, lceras y costras. El prurito y el dolor son variables pudiendo fluctuar entre nulo y moderado. Ocasionalmente, las lesiones se encuentran sobre el puente nasal, y con menor frecuencia, en labios, regin periocular, pabellones auriculares, extremidades, genitales y cavidad oral. En los gatos no existe predileccin sexual, racial o por edad. Las lesiones son similares a las del perro observndose eritema, alopecia, descamacin y costras, pero, por lo general, se localizan en cara y pabellones auriculares. El diagnstico definitivo de lupus eritematoso discoidal se lleva a cabo a travs de la histopatologa. El pronstico de lupus eritematoso discoidal por lo general es favorable. Los casos moderados se tratan con glucocorticoides tpicos, actualmente utilizamos el aceponato de hidrocortisona aplicndolo cada 24 horas hasta la resolucin de los signos clnicos, posteriormente incrementamos los intervalos de administracin a efecto (cada 48 o 72 horas). Del mismo modo, se puede aplicar cada 12 horas de benzoato de betametasona en gel al 0.025%, valerato de betametasona en ungento al 0.1%, dipropionato de betametasona en crema o locin al 0.05%, o fluocinolona en ungento al 0.025%,

en crema al 0.2% o en locin al 0.01%. Una vez que existe remisin de los signos se aplican a efecto (cada 48 o 72 horas). Un punto importante que se debe comentar con el propietario, es que se debe evitar la radiacin solar, de lo contrario el manejo de la condicin puede ser difcil requiriendo de tratamientos ms agresivos. En casos refractarios o cuando las lesiones son extensas se deber implementar un protocolo de inmunosupresin.

PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESIN

Ejemplo: Perro de 50 Kg iniciando con una dosis de prednisona o prednisolona a 2 mg/kg va oral. Induccin: De la semana 1 a la 3 se administran 100 mg cada 24 horas. Semana 1a3 Lunes mg totales 100 Martes mg totales 100 Mircoles mg totales 100 Jueves mg totales 100 Viernes mg totales 100 Sbado mg totales 100 Domingo mg totales 100

Evaluacin del perodo de Induccin Dependiendo de la respuesta se puede: 1. 2. 3. 4. 5. Iniciar mantenimiento a travs de reduccin de la dosis. Incrementar perodo de induccin por 1 o 2 semanas ms. Incrementar la dosis de prednisona o prednisolona por 1 o 2 semanas ms. Cambiar de glucocorticoide. Combinar frmacos inmunosupresores.

Mantenimiento reduccin de dosis Primer objetivo: medicar cada 48 horas. Reducir la dosis en un 20%, administrando en das alternados la dosis total y la dosis reducida. En este ejemplo: La dosis de induccin fue de 100 mg cada 24 horas, el 20% de 100 mg son 20 mg. Cada 2 semanas se disminuirn 20 mg en das alternados. Cada semana se disminuye la misma cantidad de mg. Nota: En caso de que se este utilizando otro frmaco: ejemplo azatioprina continuar con la dosis inicial cada 24 horas hasta lograr la dosis objetivo del glucocorticoide. Semana 4a5 6a7 8a9 10 a 11 12 a 13 Lunes mg totales 100 60 100 20 100 Martes mg totales 80 100 40 100 -Mircoles mg totales 100 60 100 20 100 Jueves mg totales 80 100 40 100 -Viernes mg totales 100 60 100 20 100 Sbado mg totales 80 100 40 100 -Domingo mg totales 100 60 100 20 100

En este momento se alcanza el primer objetivo, medicar cada 48 horas

Segundo objetivo: medicar 0.5 mg/kg Se reducen 20 mg cada 2 semanas en los das que se est dosificando. Semana 14 a 15 16 a 17 18 a 19 20 a 21 Ajuste de la dosis Al final de la semana 21 se obtiene una dosis aproximada de 1 mg/kg cada 48 horas, a partir de este momento se reduce la dosis en un 10% (en este caso 2 mg) y se administra esta dosis reducida cada 48 horas durante 2 semanas, disminuyendo 2 mg ms al terminar cada perodo, hasta lograr la dosis objetivo de 0.5 mg/kg cada 48 horas. Semana 22 a 23 23 a 24 25 a 26 27 Lunes mg totales -16 -12 Martes mg totales 18 -14 -Mircoles mg totales -16 -12 Jueves mg totales 18 -14 -Viernes mg totales -16 -12 Sbado mg totales 18 -14 -Domingo mg totales -16 -12 Lunes mg totales -60 -20 Martes mg totales 80 -40 -Mircoles mg totales -60 -20 Jueves mg totales 80 -40 -Viernes mg totales -60 -20 Sbado mg totales 80 -40 -Domingo mg totales -60 -20

En la semana 27 se tiene una dosis aproximada de 0.5 mg/kg cada 48 horas. Esta es la dosis ideal de mantenimiento. La dosis ya no se disminuye y se administra por tiempo indefinido. Si en algn momento de la disminucin de la dosis o del incremento de intervalo se presentan lesiones se puede agregar azatioprina o clorambucilo.