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Resistncia do HIV aos ARVs: implicaes para novas opes teraputicas

Claudio Gonsalez Rosana Alcalde Li Barbara Arruda

INTrODUO
A sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids) foi reconhecida nos Estados Unidos da Amrica em 1981. Rapidamente se transformou em um dos maiores problemas de sade pblica em nvel mundial. Desde o incio dessa pandemia, mdicos e pesquisadores do mundo inteiro realizaram um progresso substancial no tratamento dessa doena ainda fatal. Avanos sobre o conhecimento do ciclo de replicao do vrus da imunodeficincia humana (HIV), estudo celular e mecanismos de resistncia viral tiveram como consequncia a identificao de drogas que interferem nos passos sequenciais desse processo, levando realizao de diversos estudos, tanto in vitro quanto ensaios clnicos. A histria da terapia antirretroviral (TARV) pode ser dividida em duas etapas: antes e de-

pois da combinao de trs drogas, que tornou possvel a supresso da viremia plasmtica (carga viral) a nveis indetectveis na maioria dos pacientes e o aumento de clulas TCD4. O Brasil se destaca como pioneiro no combate epidemia de Aids, por meio do monitoramento e distribuio de drogas antirretrovirais gratuitas aos pacientes com HIV/Aids.

INiBiDOrES Da TraNSCriPTaSE REvErSa ANLOGOS aOS NUCLEOSDEOS (ITRNS)


A primeira classe de ARV a ser liberada para o tratamento de pacientes infectados pelo HIV foi a dos inibidores da transcriptase reversa anlogos aos nucleosdeos (ITRNs). Esses inibidores atuam na fase inicial do ciclo replicativo do vrus, impedindo a formao do DNA a partir do RNA viral.

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Em maro de 1987, o Food and Drug Administration (FDA), rgo responsvel pela liberao de drogas nos Estados Unidos, aprovou a utilizao da zidovudina (AZT), sendo esta a primeira medicao utilizada para o tratamento da Aids, inicialmente prescrita como monoterapia. O AZT, quando comparado ao placebo, demonstrou sua eficcia em prolongar a vida e diminuir a incidncia de infeces oportunistas nesses pacientes. Entretanto, os efeitos txicos relacionados ao AZT, principalmente os hematolgicos, demonstraram o surgimento de resistncia e falha teraputica relacionada a seu uso prolongado, determinando a necessidade do uso de novas drogas que pudessem ser utilizadas individualmente ou associadas a esse medicamento. Em outubro de 1991, o FDA aprovou a segunda droga, a didanosina (ddI), com menores efeitos txicos. Essa nova droga representou uma alternativa para os pacientes intolerantes ou com falha teraputica durante a utilizao do AZT. Foram demonstradas cepas resistentes ddI, mas no foi observada resistncia cruzada entre as duas drogas. Em junho de 1992, foi lanada a zalcitabina (ddC), a qual foi aprovada pelo FDA para ser utilizada em combinao com o AZT em pacientes com infeco avanada pelo HIV. Em junho de 1994, a estavudina (d4T), um anlogo da timidina, foi aprovada nos Estados Unidos como alternativa para os pacientes que so intolerantes a outros anlogos de nucleosdeos. A lamivudina (3TC) foi lanada em novembro de 1995. Recentemente passou-se a contar com a utilizao de outros ITRNs, como o abacavir (ABC), o tenofovir (TDF) e a emtricitabina (FTC). Com a utilizao desses novos ITRNs, foi permitida a administrao de esquemas que combinavam duas dessas drogas (terapia dupla), o que melhorou a sobrevida e reduziu as complicaes infecciosas dos pacientes infectados pelo HIV, com evidente melhora em sua qualidade de vida. Com o surgimento do abacavir, o tratamento pde

se tornar mais efetivo, por meio de combinaes triplas entre essas drogas, sendo, ento, melhor que a monoterapia, principalmente nas fases em que os nveis de clulas TCD4 esto muito reduzidos. Embora o surgimento dos ITRNs tenha revolucionado a qualidade e a expectativa de vida dos pacientes infectados pelo HIV, o grande avano surgiu com o aparecimento de medicamentos antirretrovirais de outras classes, cuja associao com os ITRNs se mostrou ainda mais eficaz.

INiBiDOrES Da TraNSCriPTaSE REvErSa NO ANLOGOS aOS NUCLEOSDEOS (ITRNNs)


Outra classe de drogas introduzida para o tratamento de indivduos infectados pelo HIV foi a dos inibidores da transcriptase reversa no anlogos aos nucleosdeos (ITRNNs), por meio da nevirapina (NVP), em 1996. Desde ento, vem sendo utilizada na terapia antirretroviral combinada. O mecanismo de ao dessa classe de drogas baseia-se no bloqueio direto da enzima transcriptase reversa (RT), por meio de sua interao com um stio de ligao alostrico localizado a 10 de distncia do stio cataltico da enzima, promovendo mudanas em suas caractersticas conformacionais, levando sua inativao. O segundo medicamento dessa classe a ser liberado para uso clnico foi a delavirdina (DLV), em abril de 1997, mas acabou tendo seu uso descontinuado por ter maior reao adversa, notadamente o exantema. A ltima droga dessa classe a ser liberada foi o efavirenz (EFV), no final de 1998, o qual vem sendo utilizado at hoje em larga escala. As drogas que compem esta classe e que esto disponveis para uso clnico so: nevirapina (NVP), efavirenz (EFV) e delavirdina (DLV). Essas drogas foram chamadas de primeira gerao e podem causar efeitos

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adversos, como exantema, hepatotoxicidade e distrbios neuropsquicos. As drogas pertencentes a essa classe de primeira gerao tm em comum o problema de poder causar resistncia cruzada. Apenas uma mutao gentica pode levar resistncia droga e, por esse motivo, costuma-se dizer que so drogas de baixa barreira gentica. Em janeiro de 2008, foi liberada a primeira droga que compe a classe de segunda gerao, a etravirina (ETR), ativa contra cepas selvagens e resistentes primeira gerao de ITRNNs. A etravirina tem uma barreira gentica superior s drogas de primeira gerao, requerendo mutaes mltiplas para a reduo de sensibilidade droga. A segunda droga que faz parte dessa classe a rilpivirina (RPV), que mantm atividade contra muitas cepas de vrus resistentes aos ITRNNs in vitro e parece ter maior barreira gentica quando comparada s drogas de primeira gerao. Os eventos adversos mais frequentes so: cefaleia, sonolncia, nusea e fadiga.

INiBiDOrES DE PrOTEaSE (IPs)


Outra importante classe de drogas antirretrovirais que contribuiu para a melhora significativa no tratamento dos indivduos infectados pelo HIV foi a classe dos inibidores de protease (IPs). Essa classe de drogas impede a maturao da partcula viral no final do ciclo replicativo a clivagem da poliprotena gerada durante o processo de replicao do HIV-1 pela enzima protease, etapa necessria para tornar o vrus funcionalmente capaz de infectar novas clulas. A inibio desse processo origina partculas virais imaturas, no infecciosas. Os IPs, in vitro, so mais ativos contra o HIV que os compostos dideoxinucleosdeos e em ensaios clnicos apresentam menores efeitos colaterais. Em 1995, os dois primeiros medicamentos liberados para o tratamento da infeco de

indivduos infectados pelo HIV foram: saquinavir (SQV) e indinavir (IDV), para uso em adultos em combinao com os ITRNs. Em 1998, um estudo mostrou que o SQV, combinado com dois ITRNs, era capaz de levar a carga viral dos pacientes a nveis indetectveis aps 16 semanas de tratamento, sendo, ento, amplamente utilizado. A classe dos IPs conta hoje com as seguintes drogas: nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir (LPV), atazanavir (ATV), fosamprenavir (FPV), tipranavir (TPV) e darunavir (DRV). Estudos demonstraram que a associao de baixas doses (100 mg) de ritonavir aos demais IPs eleva a concentrao plasmtica dos demais, tornando possvel o uso de doses menores destes, com sensvel reduo de efeitos colaterais, garantindo maior eficcia ao tratamento. Essas combinaes, chamadas de boosters, so representadas pelas associaes LPV/r (lopinavir/ritonavir), ATV/r (atazanavir/ritonavir), SQV/r (saquinavir/ ritonavir), IDV/r (indinavir/ritonavir), FPV/r (fosamprenavir/ritonavir) e DRV/r (darunavir/ritonavir). Ressalta-se que, apesar de ter sido utilizado como droga ativa aps seu lanamento, o RTV hoje utilizado apenas como reforo aos demais IPs, em virtude de sua toxicidade quando utilizado em sua dose original, de 1,2 g/dia. Os IPs oferecem algumas vantagens quando comparados aos ITRs, por interferirem menos nas enzimas intracelulares do hospedeiro, como as envolvidas na sntese de DNA. So tambm efetivos em clulas cronicamente infectadas, uma vez que agem nas etapas ps-translacionais do ciclo vital do HIV, prevenindo a produo de novas partculas virais nessas clulas. Alm disso, podem ser mais efetivos em macrfagos, nos quais os ITRs anlogos nucleosdeos no so ativados adequadamente, onde se deve lembrar que os macrfagos so considerados um dos principais reservatrios virais. Por outro lado, os IPs no so efetivos na preveno da infeco de novas clulas ou na

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presena da integrao do DNA proviral com o genoma do hospedeiro. Admite-se hoje a obrigatoriedade da administrao conjunta dos IPs com os ITRs, para prevenir a infeco de novas clulas e reduzir a possibilidade de resistncia viral aos ARVs, tornando o tratamento mais efetivo.

As principais mutaes geradas durante o tratamento com os ARVs esto classificadas de acordo com o The International AIDS Society-USA Panel, o Stanford University online HIV Drug Resistance Database e o Update of the Drug Resistance Mutations in HIV-1: Spring 2008 (Figura 7.1).

Tev LTR Gag Pol Vif Vpu Vpr Rev Tat Env Nef LTR

Protease D30N G73S I50L/V I54L/M I84V I93L/M K20M/R/V L10I/F/R/V L33F L63A/I/P/Q/T/V L89V L90M M36I/L/V M46F/I/L N88D/S V11I V32I/F V82A/F/T/S

INT

Transcriptase Reversa

NRTI D67N E44A/D K65R K70R K219E/Q L74I/V L210W M41L M184I/V Q151L/M T69A/D/G/N/S T215F/Y V118I Y115F A98G G190A/E/Q/S K101E/P K103N L100I P225H

NNRTI V90I V106A/I/M V108I V179D/E/I Y181C/I Y188C/H/L

Figura 7.1 Principais mutaes de resistncias aos ARTs encontradas nos pacientes do ADEE3002 (dados no publicados). 74 Direitos reservados Editora ATHENEU

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AS NOvaS CLaSSES DE ARVS: INiBiDOrES DE ENTraDa E iNiBiDOrES DE iNTEGraSE


A necessidade de drogas mais eficientes, capazes de manter a carga viral plasmtica do HIV-1 em nveis indetectveis em pacientes infectados com cepas multirresistentes, dirigiu o desenvolvimento de novas molculas com o objetivo de melhorar o prognstico desses pacientes.1 Assim, novos pontos do ciclo replicativo do HIV esto surgindo como alvo dessas novas drogas com o intuito de minimizar as falhas teraputicas (Figura 7.2). O conhecimento da patognese da in-

feco pelo HIV-1 e a propagao de novas tecnologias propiciaram o desenvolvimento das recentes classes de drogas, baseadas na variabilidade genotpica e fenotpica viral e que gradativamente esto sendo disponibilizadas no mercado, como os inibidores de entrada e os inibidores de integrase.2-4 Os inibidores de entrada so uma nova classe de drogas com alvo no processo de entrada do HIV na clula hospedeira. So divididos em trs classes: inibidores de ligao, inibidores de fuso e antagonistas de correceptores (Tabela 7.1). A primeira molcula antagonista do correceptor CCR5, maraviroque, foi aprovada para

Envelope

Protenas do envelope RNA


Inibidor de fuso

Inibidor de entrada

Entrada

Fuso Transcriptase reversa HIV


Inibidores da transcriptase reversa nucleosdeos no nucleosdeos

CR4 CD4 CX CCR5 Transcriptase

Citoplasma

reversa

Transcrio reversa
Inibidores de integrase Raltegravir Elvitegravir

RNA viral Processamento 3

DNA DNA proviral


Integrase

Integrao Transferncia de filamento Genoma do hospedeiro

Inibidor de protease

Liberao e maturao

Montagem

Protease RNA viral transcrito


Ncleo

DNA proviral integrado

Figura 7.2 Ciclo replicativo do HIV-1. O vrus se liga ao receptor CD4, assim como aos correceptores CCR5 ou CXCR4 dos linfcitos T humanos, ocorrendo fuso das membranas para introduzir o material gentico do vrus na clula. O RNA viral convertido em DNA viral pela enzima transcriptase reversa (RT), que inserido no genoma hospedeiro pela enzima integrase, sendo chamado, ento, de DNA proviral. O genoma viral transcrito utilizando a maquinaria do hospedeiro, ocorrendo sntese de protenas virais que so processadas pela enzima viral protease, formando novas partculas virais durante o processo chamado brotamento. Em destaque, encontram-se os antirretrovirais e seus alvos de ao.
Fonte: adaptado de Ramkumar et al., 2010.5

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TaBELa 7.1
Inibidores de ligao

CLaSSES DOS iNiBiDOrES DE ENTraDa


Pertencem a uma classe de molculas que inibem a ligao inicial da gp120 com o receptor CD4. Atuam na gp41, impedindo sua mudana conformacional final, necessria para a fuso do envelope viral membrana celular e, consequentemente, entrada do HIV-1 na clula-alvo. Bloqueiam a entrada do vrus na clula por interagirem com os receptores de quimiocinas CCR5 e CXCR4, usados como correceptores pelo HIV-1.

Inibidores de fuso

Antagonistas de correceptores

uso clnico em 2007, enquanto as molculas antagonistas de CXCR4 ainda no foram aprovadas para uso clnico em virtude de sua alta toxicidade. Por ser uma classe de drogas altamente especfica, seu uso clnico implica determinao do tropismo das cepas do HIV-1. Para tanto, existem ensaios fenotpicos, baseados em linhagens celulares especficas e em tecnologia de recombinao e ensaios genotpicos associados a ferramentas preditivas de bioinformtica. Os ensaios fenotpicos comerciais so baseados em pseudovrus marcados e, apesar de serem considerados ensaios de referncia para a determinao do tropismo, representam uma metodologia cara e de difcil acesso, uma vez que so realizados apenas no exterior. Os sistemas preditores de bioinformtica so baseados na sequncia dos 35 aminocidos da ala V3 da gp120 do envelope do HIV-1 e inferem se o vrus ou no capaz de utilizar o correceptor CXCR4 para entrar na clula (Tabela 7.2). Mesmo representando uma metodologia mais acessvel, os sistemas preditivos ainda necessitam de maiores avaliaes e atualizaes para serem capazes de substituir os ensaios de referncia.6,7 Os inibidores de integrase podem ser divididos em inibidores do processamento 3 e transferncia (referidos simplesmente

como inibidores 3P) e inibidores seletivos da transferncia (STI). Os inibidores 3P alocam-se no ponto de ligao do DNA viral, enquanto os STIs ocupam a posio do DNA hospedeiro. O primeiro inibidor de integrase STI aprovado para uso clnico, em 2008, foi o raltegravir (Isentress, Merck). A enzima integrase composta por 288 aminocidos e dividida em trs domnios estruturais e funcionais independentes. O domnio central, denominado core cataltico, contm trs aminocidos conformados no motivo DDE (Asp64, Asp116, Glu152) altamente conservado. Os STIs interagem com dois ons metlicos que so coordenados pelos resduos consevados DDE, bloqueando o local ativo do core cataltico, impedindo, portanto, a insero do DNA viral no genoma hospedeiro.5,8,9 Entretanto, dados de ensaios clnicos e in vitro indicam que a presena de inibidores de integrase capaz de selecionar cepas resistentes, com trocas de aminocidos principalmente na regio do core cataltico, podendo levar diminuio da suscetibilidade droga. Existe uma extensa lista de mutaes que modulam a sensibilidade do HIV-1 ao raltegravir, porm as mais significativas seguem duas vias distintas. A via da mutao primria Q148K/R/H leva s mutaes secundrias L74M, E92Q,

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TaBELa 7.2
Determinao do tropismo

ENSaiOS E SiSTEmaS DESENvOLviDOS Para a SELEO DE CaNDiDaTOS aO USO DaS NOvaS CLaSSES DE DrOGaS
Linhagem de clulas MT-2 Linhagem de clulas Ghost Ensaios tradicionais Linhagem de clulas NP-2 Linhagem de clulas U87

Ensaios fenotpicos

Linhagem de clulas U373-MAGI Trofile (Monogram Biosciences) Ensaios com vrus recombinantes Phenoscript (Specialty/VIRalliance) PhenXR e XtrackC (inPheno) Virco Type HIV-1 (Virco) C4.5 C4.5 only p8p12 WetCat1 PART SVM

Sistemas preditivos

Charge rule x4r5 WebPSSM2 sinsi Geno2pheno [coreceptor]3 Clonal data Clinical data

Deteco de mutaes de resistncia aos inibidores de integrase Sistema preditivo Fenotipagem virtual Geno2pheno [integrase]4

Nota: 1 http://genomiac2.ucsd.edu:8080/wetcat/v3.html. 2 http://indra.mullins.microbiol.washington.edu/webpssm/. 3 http://coreceptor.bioinf.mpi-inf.mpg.de/index.php. 4 http://integrase.bioinf.mpi-inf.mpg.de/index.php. Direitos reservados Editora ATHENEU

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T97A, V151I e G163R, enquanto a via N155H est associada a E138K e G140S/A. Como em todas as outras classes de inibidores, determinar e predizer a resistncia aos inibidores de integrase crucial para sua eficincia em estratgias teraputicas.4,9 Consequentemente, o desenvolvimento de estratgias antirretrovirais, utilizando os antagonistas de correceptores ou os inibidores de integrase, representa um avano fundamental para o controle da progresso da infeco, sendo essas novas classes de drogas utilizadas principalmente como adjuvantes em terapias aplicadas em pacientes infectados com cepas multirresistentes terapia convencional. Entretanto, os ensaios para seleo dos candidatos aplicao dessas novas estratgias ainda no constituem uma rotina clnica, em decorrncia de seus altos custos e baixa disponibilidade, restringindo seu acesso. A Figura 7.3 respresenta os antirretrovirais, em ordem cronolgica a data da liberao pelo FDA.

MONiTOramENTO DO SUCESSO TEraPUTiCO


Em 1997, o Ministrio da Sade, por meio do Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/Aids) criou as Redes Nacionais de Laboratrios para contagem de linfcitos T CD4+/T CD8+ e carga viral, com o objetivo de reduzir a incidncia do HIV/Aids, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, contribuir para o monitoramento da resposta teraputica e para a avaliao da progresso da doena. Alm disso, no segundo semestre de 2001, implementou a Rede Nacional de Genotipagem do HIV-1, em que, a partir do sequenciamento gentico de regies especficas do genoma viral, nas quais as drogas atuam, possvel detectar mutaes que conferem resistncia a essas drogas, contribuindo para o monitoramento de pacientes que estejam sob falha teraputica e proporcionando uma possvel seleo de resgate.

AZT Zidovudina

DDI Didanosina

CCD Zalcitabina

D4T Estavudina

3CT Lamivudina

SQV Saquinavir

1987
IDV Indinavir

1990
RTV Ritonavir NVP Nevirapina

1992
DLV Delavirdina

1994
NFV Nelfinavir

1995
EFV Efavirenz ABV Abacavir

1996
AMP Amprenavir

1996

1997

1997

1998

1998

LPVR TDF T-20 ATV FTC Raltegravir Lopinavir Tenofovir Enfuvirtida Atazanavir Emtricitabina Tipranavir Darunavir Maraviroque Etravirina

2000

2001

2003

2005
Anlogos nucleotdeos Inibidores de fuso Inibidores de entrada

2006

2007 2008
Inibidores da integrase

Anlogos nucleosdeos No anlogos nucleosdeos Inibidores da protease

Figura 7.3 Evoluo da terapia anti-HIV.


Fonte: adaptado de Ramkumar et al., 2010.5

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O uso combinado de drogas que atuam inibindo sequencialmente o ciclo de replicao viral parece ser a melhor estratgia contra a infeco e, ainda distante da cura, certamente pode proporcionar maior tempo e qualidade de sobrevida aos pacientes. A utilizao de ARVs exerce presso seletiva sobre o vrus, suprindo sua replicao viral. Assim como a monoterapia, a utilizao de multiterapia ou terapia combinada no foi capaz de erradicar completamente o vrus do hospedeiro. Em longo prazo, o sucesso teraputico pode ser comprometido em decorrncia da seleo e consequente emergncia de cepas minoritrias resistentes s drogas utilizadas. A utilizao dos ARVs trouxe como complicadores no s os eventos adversos inerentes ao seu uso, mas tambm a induo e o surgimento de mutaes genticas no genoma viral, as quais podem dificultar o tratamento, reduzindo sua eficcia ou mesmo inviabilizando-o. Novas mutaes virais resistentes aos ARVs surgem diariamente. Com base nos conhecimentos da fisiopatogenia da infeco pelo HIV, em que o vrus permanece em constante multiplicao e ocorrem mutaes em virtude do uso de ARVs, pesquisas foram feitas para identificar o melhor momento de iniciar a teraputica. Diferentes estratgias teraputicas foram criadas por meio do uso combinado de drogas entre as classes de inibidores. Em 1995, surgiu a terapia antirretroviral altamente potente (HAART), que passou a combinar trs ou mais desses inibidores, potencializando a inibio viral e a melhora do quadro clnico dos pacientes. Estudos revelaram que o uso persistente de HAART causa mltiplas mutaes de resistncia. Esse fato contribui para uma seleo prvia de esquemas teraputicos distintos, em decorrncia da falha virolgica de uma ou mais classes dos inibidores, reforando a necessidade de mudanas estratgicas na conduta teraputica. A adeso inadequada do paciente ao tratamento pode levar emergncia de vrus resistentes, ocasionando a falha teraputica.10,11

Sabe-se tambm que um percentual dos pacientes que nunca foram expostos aos ARVs, portanto, virgens de tratamento, pode possuir resistncia primria a essas drogas, o que poder, de certa maneira, tornar seu tratamento pouco efetivo ou mesmo no efetivo. Em consequncia dessa problemtica, cada vez mais somos obrigados a lanar mo de metodologias que permitam identificar a adequao medicamentosa dos tratamentos institudos aos indivduos infectados pelo HIV-1 e que deles tenham necessidade. A genotipagem viral assume, cada vez mais, papel de relevncia para esse fim. Para a execuo desse exame, utilizam--se 10 mL de sangue do paciente em tubo com anticoagulante (EDTA). O material centrifugado e separado o plasma do sangue total, sendo em seguida refrigerado. Esse teste feito a partir dos vrions que tm seu RNA extrado, por kit, transformado em DNA (cDNA) atravs de uma enzima chamada transcriptase reversa e amplificado pela metodologia in house por meio da reao em cadeia da polimerase (PCR), que uma amplificao enzimtica de uma sequncia especfica de DNA. Essa tcnica visa produo de milhes de cpias dessa sequncia in vitro, utilizando uma enzima chamada polimerase. Essa enzima requer um ponto de incio que servir de apoio na incorporao de nucleotdeos presentes na reao. Tais iniciadores so os primers. Nessa reao, ocorrem desnaturao da fita de DNA, anelamento e sntese; repetindo esses trs passos, sero produzidas mais de 250 milhes de cpias de sequncia de DNA em fita dupla, uma vez que o nmero de cpias cresce de modo exponencial a cada ciclo. So feitas duas reaes em cadeia para obter maior especificidade. O resultado obtido por meio de visualizao em gel de agarose, onde se pode observar o que chamamos de bandas de DNA viral. Os resultados positivos so purificados a fim de se obter um material gentico viral puro e

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segue-se a reao de sequenciamento desse material, a qual realizada por meio de equipamentos automatizados com o auxlio de laser. Utilizam-se sete primers especficos para a realizao dessa reao, a fim de se obter maior especificidade. A sequncia dos aminocidos dos vrions obtida e comparada com uma sequncia do vrus selvagem padro, para identificar onde ocorreram as mutaes. Utiliza-se um software para comparao e edio desse material, o qual emite um projeto das respectivas amostras. Durante a edio das sequncias, podem-se observar fragmentos sobrepostos ou mutaes detectadas, os quais podem ser confirmados com a presena em todas as fitas dos respectivos primers. Segmentos com baixa qualidade so excludos automaticamente pelo software. Bases diferentes entre os fragmentos so analisadas com cautela. Em suma, pede-se o teste de genotipagem para que se possa detectar a ocorrncia de resistncia genotpica do HIV-1 diante dos antirretrovirais, auxiliando na seleo da terapia de resgate. Para sua interpretao, devem ser considerados os fatores clnicos, comportamentais, virolgicos e imunolgicos envolvidos na resistncia aos ARVs. Polimorfismos podem contribuir para a resistncia aos ARVs na presena de outras mutaes, porm podem estar presentes em pacientes no tratados. Para anlise dos dados obtidos, utilizam-se algoritmos (p. ex.: o algoritmo da Universidade de Stanford), que permitem verificar as mutaes de resistncia associadas aos diversos antirretrovirais e tambm determinar a presena de polimorfismos nos fragmentos de HIV-1 obtidos pelo ensaio anteriormente citado. Vrios algoritmos foram desenvolvidos e so amplamente utilizados para anlise do HIV-1; dentre eles, pode-se citar o REGA (algoritmo belga), o ANRS (algoritmo francs) e o algoritmo da Universidade de Stanford. possvel obter um resultado comparativo de um fragmento a partir desses trs algoritmos.
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importante salientar que o teste de genotipagem pode apresentar resultados discordantes quando a anlise de uma mesma cepa viral realizada em softwares desenvolvidos a partir de algoritmos distintos. Por esse motivo, a interpretao dos resultados de genotipagem torna-se complexa, porque interaes podem ocorrer entre as mutaes de resistncia, levando resistncia cruzada a outras drogas de uma mesma classe de antirretrovirais. Diferenas observadas nos laudos resultam de interpretaes distintas de um algoritmo para outro ao se considerarem as mutaes encontradas em determinada cepa viral. Os resultados do teste de genotipagem do HIV-1 devero ser interpretados em conjunto com os dados clnicos e a histria prvia de uso de antirretrovirais do paciente. As mutaes podem deixar de ser detectadas pelo mtodo imediatamente aps a interrupo dos antirretrovirais. Em casos de falncia teraputica, em que h recrudescimento da carga viral na vigncia do uso de ARVs (falncia virolgica), a amostra de sangue deve ser coletada na vigncia do esquema teraputico que est sendo avaliado. Para esses casos, as indicaes do exame so falha virolgica e carga viral igual ou acima de 2.000 cpias/mL. As amostras com carga viral inferior a esse valor so encaminhadas para resgate. Faz-se a extrao do DNA proviral utilizando o buffy coat. O procedimento para essa metodologia tambm in house; o que difere o kit de extrao. Portanto, o exame de genotipagem tem como objetivo pesquisar o padro das mutaes responsveis pela falha teraputica do paciente e inferir o perfil de resistncia dessa variante. Considerando a importncia e a necessidade de se conseguir uma adequao teraputica o mais rpido possvel, e baseando-se em estudos realizados em nosso servio, o Ambulatrio de Imunodeficincias Secundrias do Hospital das Clnicas de So Paulo (ADEE 3002/LIM56 FMUSP), desde maro

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Resistncia do HIV aos ARVs: implicaes para novas opes teraputicas

de 2002, realiza a genotipagem viral em todos os indivduos infectados pelo HIV matriculados em nossa unidade de atendimento e que sejam virgens de tratamento. A infeco primria com HIV resistente aos medicamentos parece estar aumentando nas regies onde a HAART est amplamente disponvel, o que pode reduzir a eficcia de primeira linha da terapia antirretroviral. Para determinar a prevalncia de mutaes resistentes aos antirretrovirais em pacientes recm-diagnosticados, analisamos a coorte acompanhada em nosso ambulatrio e constatamos que 6,5% (8/123) dos indivduos estudados, sem exposio prvia aos ARVs, apresentavam resistncia primria. Nessa mesma anlise, constatou-se que 2,4% desses indivduos (3/123) apresentavam, simultaneamente, resistncia aos ITRNs, IPs ou ITRNNs. Baseados em nossos estudos, acreditamos que cada vez mais se far necessrio discutir a universalizao do uso da genotipagem em indivduos infectados pelo HIV-1 no expostos aos ARVs. A deteco precoce de resistncia primria dos ARVs ao HIV-1 tem permitido a utilizao precoce de combinaes medicamentosas adequadas e individualizadas s necessidades de cada paciente, alm de permitir o reconhecimento do perfil de resistncia primria na populao infectada pelo vrus. Lembramos, aqui, a importncia da metodologia para definir esquemas profilticos em exposies a imunobiolgicos, cujas fontes sejam infectadas pelo HIV-1 e com carga viral detectvel. Temos observado que o HIV-1 tem se tornado cada vez mais resistente s drogas nas regies onde a HAART amplamente disponvel, podendo reduzir a eficcia do tratamento institudo a esses indivduos infectados por vrus altamente resistente aos ARVs. A utilizao por tempo prolongado de regime ARV com baixa eficcia pode prejudicar a utilizao de novos agentes, como observado com o darunavir (uma das drogas mais recentes de sua classe, ainda no

liberada para uso), em estudo realizado em indivduos infectados pelo HIV-1 acompanhados em nossa coorte. A anlise da resistncia foi analisada por meio do The International AIDS Society-USA Panel 2008. Analisamos 379 indivduos adultos infectados com HIV-1, com genotipagens realizadas entre maro de 2002 e maio de 2008. Desses indivduos, 316 apresentaram amplificao viral, 17 (5,4%) destes apresentaram resistncia droga. A mutao mais comum observada foi a L33F, constatada em 53% dos indivduos que apresentaram resistncia ao darunavir. Assim, testes de genotipagem devem fazer parte da abordagem prtica no monitoramento da HAART de segunda linha e a mudana do esquema teraputico deve ser feita o mais rapidamente possvel, para evitar o acmulo de mutaes. Assim, sugerimos que a emergncia de viremia plasmtica (rebote), na prtica clnica, pode ser tratada agressivamente, com genotipagem/testes fenotpicos e mudana para um regime ARV mais eficiente.

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Captulo 7

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