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ADESO A ORIENTAES FONOAUDIOLGICAS APS A ALTA DO TRATAMENTO VOCAL EM DOCENTES: ESTUDO PROSPECTIVO

Adherence to voice therapy guidelines after discharge from vocal treatment in teachers: a prospective study
Ana Cristina Crtes Gama (1), Viviane Souza Bicalho (2), Amanda Freitas Valentim (3), Iara Barreto Bassi (4), Letcia Caldas Teixeira (5), Ada vila Assuno (6)

RESUMO Objetivo: investigar a adeso a orientaes fonoaudiolgicas de professores da rede municipal de ensino que foram atendidos no Ambulatrio de Voz do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais e que receberam alta da fonoterapia. Mtodo: foi realizada entrevista por meio de telefone a 39 pacientes atendidos no perodo de agosto de 2007 a dezembro de 2008 no Ambulatrio de Voz do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. A entrevista visou analisar a adeso a orientaes aps alta fonoterpica. Resultados: os resultados desta pesquisa apontam que 34 pacientes (87,1%) referem seguir as orientaes fonoaudiolgicas, quatro (10,2%) seguem parcialmente e um (2,5%) refere no seguir. Concluso: os professores, em sua maioria, aderem s orientaes fonoaudiolgicas aps alta fonoterpica. Os resultados sugerem que a terapia fonoaudiolgica favorece a manuteno de um comportamento vocal saudvel. DESCRITORES: Voz; Distrbios da Voz; Adeso do Paciente; Fonoaudiologia

INTRODUO
Professores so profissionais da voz e, por isso, esto expostos grande demanda vocal. So os
Fonoaudiloga; Professora associada do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil; Doutora em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo. (2) Fonoaudiloga graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. (3) Fonoaudiloga; Mestranda em Engenharia Mecnica pela Universidade Federal de Minas Gerais. (4) Fonoaudiloga; Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Minas Gerais. (5) Fonoaudiloga; Professora assistente do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil; Mestre em Educao pela Universidade Federal de Minas Gerais. (6) Mdica; Professora associada do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil; Doutora em Ergonomia pela cole Pratique Des Hautes tudes Frana. Conflito de interesses: inexistente
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profissionais mais vulnerveis para a ocorrncia de disfonia1 devido falta de conhecimento sobre cuidados vocais e ao uso intenso da voz 2. Diante do diagnstico de disfonia, os pacientes so encaminhados para tratamento fonoaudiolgico. Espera-se do paciente adeso s orientaes quanto realizao diria de exerccios de voz, produo vocal mais equilibrada alm da eliminao de comportamentos vocais abusivos 3. Na prtica clnica, a melhora dos sintomas e das alteraes diagnosticadas indica a alta do paciente desde que o quadro esteja estabilizado. Nesse instante, o paciente ser instrudo quanto ao comportamento vocal saudvel e quanto importncia dos exerccios de voz 4. A adeso do paciente ao tratamento, sobretudo, s orientaes citadas anteriormente, no automtica. Segundo um estudo a adeso ao tratamento um processo multifatorial que se estrutura em uma parceria entre quem cuida e quem cuidado; diz respeito, freqncia, constncia e perseverana na relao com o cuidado em busca da sade 5.
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Vrios estudos evidenciam a baixa adeso dos pacientes s orientaes e prescrio medicamentosa, independentemente do tipo de enfermidade crnica. Foi constatado que 53% dos pacientes hipertensos no aderem s mudanas orientadas no estilo de vida 6. Apenas 45% dos pacientes que sofreram infarto agudo do miocrdio seguem corretamente a prescrio mdica aps um ms da alta hospitalar 7. Em um estudo realizado com pacientes com Diabetes Mellitus (DM), foi verificado que 93,3% esto satisfeitos com o atendimento, 92,9% com o mdico e 81,7% com a estrutura do servio e acesso a consultas. A prevalncia de no-adeso ao tratamento foi de 71% e a questo da satisfao do usurio mostrou-se como fator influente no grau de adeso ao tratamento8. No tocante s disfonias, apesar da constatao na prtica sobre a baixa adeso do paciente ao tratamento proposto, ainda h carncia de aprofundamento sobre o problema. Entre os raros estudos, uma pesquisa analisou a prevalncia da adeso dos pacientes indicao de terapia de voz e avaliou os fatores associados. As variveis de interesse consideradas foram as seguintes: sexo, idade e raa/etnia; diagnstico otorrinolaringolgico e grau da disfonia. Foram examinados 147 pronturios de pacientes de duas instituies que procuraram um laringologista por queixas vocais e foram encaminhados para fonoterapia. Os resultados obtidos evidenciaram que apenas 35,4% pacientes iniciaram o tratamento e 64,6% no procuraram atendimento. No houve relao estatisticamente significante entre as variveis estudadas com a adeso indicao do tratamento fonoterpico. Para explicar os resultados, os autores sugerem analisar fatores subjetivos como a motivao e disponibilidade para a mudana de comportamento 9. Um estudo com 15 pacientes demonstrou que os mesmos percebem como fatores importantes para a adeso terapia de voz com o mtodo de ressonncia: motivao, comprometimento, aprendizado, auto-percepo vocal e um bom relacionamento com o terapeuta 10. Como a fonoterapia inclui a abordagem comportamental e depende intrinsecamente do envolvimento ativo do paciente, possvel que o fracasso na adeso ao tratamento identificado na prtica clnica e nos raros estudos encontrados na literatura seja explicado pelas dificuldades relacionadas mudana de comportamentos j cristalizados. Ademais, lcido supor que o paciente se depare com entraves educacionais e sociais para desenvolver os exerccios recomendados fora do ambiente teraputico.
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Estudos anteriores sobre a adeso ao tratamento levaram ao desenvolvimento de conceituaes sobre a mudana dos comportamentos relacionados sade do indivduo. Entre eles, o Modelo Transterico (MTT)11 pode ser empregado no campo da fonoterapia e contribuir para o entendimento da mudana do comportamento e adeso terapia instituda pelo fonoaudilogo. Segundo o MTT, a mudana de comportamento envolve cinco estgios, conceituados como pr-contemplao, estgio em que os indivduos no esto dispostos a mudar de comportamento; estgio de contemplao, em que os indivduos consideram a possibilidade de mudana de comportamento; estgio de preparao, no qual os pacientes se encontram mais preparados para realizar mudanas; estgio de ao, no qual os pacientes se comprometem a modificar comportamentos vocais e o ltimo estgio, manuteno, no qual h integrao do novo comportamento adotado e o paciente capaz de manter a voz saudvel 11. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a adeso s orientaes fonoaudiolgicas em um grupo de professores da rede municipal de ensino que foram atendidos no Ambulatrio de Voz do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (AV-HC) e que receberam alta da fonoterapia.

MTODO
Trata-se de um estudo prospectivo de anlise qualitativa. Foram estudados 39 professores acompanhados no AV-HC desde agosto/07 at dezembro/08. O estudo foi desenvolvido em duas etapas: a) levantamento de todos os casos registrados no perodo que estavam sendo atendidos no servio a fim de identificar os professores que receberam alta aps o tratamento realizado; b) anlise de pronturio e entrevistas a 39 sujeitos includos na amostra aps a anlise dos dados obtidos primeira etapa. Todos os professores foram submetidos terapia de voz combinada de forma direta e indireta12. Os critrios de alta fonoaudiolgica utilizados no AV-HC so os seguintes: ausncia de queixa de fadiga vocal, qualidade vocal adaptada s condies antomo-funcionais da laringe, avaliada por meio de avaliao perceptivo-auditiva e exames otorrinolaringolgicos. Considera-se tambm, a presena de resistncia vocal necessria para cumprir as exigncias da demanda social e/ ou profissional do paciente. Por meio da busca aos pronturios identificaramse 76 sujeitos, sendo que 40 receberam alta fonoaudiolgica, 35 foram desligados por faltas conse-

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cutivas e/ou atrasos e houve um caso de suspenso do tratamento em decorrncia de co-morbidade. No foi possvel encontrar um paciente entre os 40 previamente selecionados. Os demais (39) concordaram em participar do estudo aps o contato ao telefone realizado no perodo de dezembro de 2008 a fevereiro de 2009. Foram coletados os seguintes dados que constavam nos pronturios: sexo, idade, escolaridade, tempo de docncia, tipo de disfonia, tempo de tratamento e data da alta. O tipo de disfonia foi categorizado de acordo com a classificao de Behlau et al. (2001) 13. A amostra foi constituda de 39 sujeitos, sendo 36 do sexo feminino (92,3%) e trs do sexo masculino (7,6%), com idade entre 23 e 57 anos (mdia 39,1; DP 9,79). A durao do tratamento variou de um a oito meses (mdia 3,6; DP 1,82), o nmero de sesses de trs a 21 (mdia 11,2; DP 4,64). O tempo na docncia variou de 36 a 456 meses (mdia 209,6; DP 102,67). Quanto ao tipo de disfonia identificada no incio do tratamento, 20 (51,2%) pacientes apresentavam disfonia funcional e 19 (48,7%) organofuncional. No houve casos de disfonias orgnicas na amostra avaliada. As entrevistas foram realizadas ao telefone, por um fonoaudilogo que no conheceu os pacientes no perodo do tratamento, baseadas em roteiro prvio constando de perguntas abertas, as quais foram elaboradas segundo a experincia clnica dos pesquisadores. As perguntas buscaram analisar a adeso a orientaes fonoaudiolgicas quanto ao comportamento vocal e realizao de exerccios vocais aps a alta do servio. A entrevista semiestruturada constou das seguintes perguntas relacionadas Categoria Adeso s orientaes: Quando voc teve alta da Fonoaudiologia, o terapeuta recomendou que voc tivesse alguns cuidados com a voz? Quais foram? Voc os seguiu? Os cuidados ticos foram tomados. Os pacientes foram esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa e aceitaram voluntariamente participar do estudo, expressando consentimento para uso das informaes coletadas. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) sob o parecer ETIC 482/08. Os resultados foram obtidos e analisados de acordo com a perspectiva da pesquisa qualitativa que incluiu a entrevista semi-estruturada e anlise do contedo (10,14) e posteriormente foram levantados a frequncia do aparecimento de tais respostas, por meio de uma anlise quantitativa.

As respostas obtidas ao telefone foram registradas no computador e, posteriormente, foram categorizadas e analisadas junto aos dados que estavam registrados nos pronturios dos pacientes, a fim de descrever o perfil dos sujeitos. As respostas dos pacientes quanto adeso s orientaes fonoaudiolgicas foram classificadas nas seguintes categorias: presente (sendo cada tipo de orientao uma subcategoria) e ausente (Figura 1).

Figura 1 Categoria e subcategorias de anlise das respostas sobre a adeso s orientaes fonoaudiolgicas aps alta do tratamento

RESULTADOS
Com relao adeso s orientaes fonoaudiolgicas, a maioria dos pacientes referiu seguir sistematicamente as orientaes fonoaudiolgicas aps a alta do tratamento de voz. As adeses s
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orientaes mais prevalentes foram: hidratao, cuidados alimentares, evitar abusos vocais, realizar aquecimento vocal e exerccios vocais (Tabela 1). O perodo entre a alta fonoterpica e a realizao das entrevistas variou de um a 18 meses (mdia 7,6; DP 5,36), sendo que o tempo igual ou superior a seis meses foi correspondente a 23

casos (58,9%) e, 16 pacientes (41,02%) receberam alta fonoaudiolgica no perodo de tratamento inferior a seis meses. A maior parte dos entrevistados apresentou mais de uma resposta nesse item e algumas respostas foram transcritas (Figura 2).

Tabela 1 Adeso s orientaes fonoaudiolgicas aps a alta do tratamento

Sim Parcialmente No Hidratao Cuidados alimentares Evitar abusos vocais Aquecimento Exerccios vocais Desaquecimento Evitar gelado Uso de vesturios adequados

Nmero (N) 34 4 1 31 24 24 18 16 10 6 1

Porcentagem (%) 87,1% 10,2% 2,5% 81,5% 63,1 % 63,1 % 47,3 % 42,1 % 26,3 % 15,7 % 2,6 %

Tipo de cuidado com a voz Hidratao Cuidados alimentares Evitar gelado Aquecimento vocal Desaquecimento vocal Exerccios vocais Vesturio adequado Evitar abusos vocais Exemplos de resposta ... t sempre hidratando as pregas vocais... ... foi orientado levar gua para a sala de aula... ... comer ma que bom para a voz... ... procurar no ingerir alguns alimentos, como caf e chocolate e comer ma. Muita gua, nunca gelada e agora s tomo gua natural. ... no beber gelado, beber gua mais a temperatura ambiente... Seria, estar sempre fazendo os exerccios antes de comear a aula.... ... fao exerccios de aquecimento... ... fazer os exerccios de desaquecimento. ... exerccios antes de comear e depois das aulas... Quando sentir alterao na voz para fazer exerccio, mas tem que fazer exerccio todo dia, n? ... t fazendo aqueles exerccios do r e do s... ... no usar roupas muito justas e saltos, coisas que eu fazia muito. Evito falar em lugares muito barulhentos. ... colocar os alunos mais prximos de mim para no falar muito alto... Agora uso apito para no precisar de gritar.

Figura 2 Exemplos de respostas dos pacientes classificadas quanto ao tipo de orientaes fonoaudiolgicas

DISCUSSO
Quando o foco do estudo avaliao de adeso ao tratamento, os mtodos de anlise podem ser
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classificados em diretos e indiretos, sendo que no h um mtodo considerado gold standard15. Os mtodos diretos so baseados em tcnicas analticas que verificam, por meio de exames objetivos,

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a presena de marcadores qumicos no organismo. Os mtodos indiretos incluem entrevistas com os pacientes16. Levando-se em considerao o objeto de estudo, optou-se pela utilizao do mtodo indireto por meio de entrevistas. Vale ressaltar que este tipo de anlise est sujeita a percepes individuais, portanto, estudos futuros com outros desenhos metodolgicos so importantes para convalidar os resultados desta pesquisa. A baixa adeso ao tratamento um problema mundial, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS). Nos pases desenvolvidos a adeso aos tratamentos de longa durao, na populao geral, em torno de 50%, sendo que os pases em desenvolvimento apresentam taxa de adeso muito abaixo da citada17. No tocante terapia vocal, a literatura refere uma taxa de 65% de abandono do tratamento18,19. Dos 76 sujeitos iniciais, 46% foram desligados do ambulatrio, porcentagem menor do que a encontrada pelo estudo supracitado. J em relao aos sujeitos que receberam alta, a grande maioria aderiu, de forma sistemtica, s orientaes fornecidas na fonoterapia. O alto ndice de adeso entre os pacientes que concluram o tratamento discorda da literatura, que demonstra elevada taxa de ausncia de adeso ao tratamento, mesmo no caso de doenas crnicas 5-8. Um estudo cujo objetivo era avaliar o efeito das orientaes fonoaudiolgicas, pesquisou 20 professoras que participaram de um curso sobre cuidados com a voz. Aps 12 meses, foram enviados s participantes questionrios referentes qualidade de vida e aos benefcios conquistados no curso e foi constatado que os efeitos positivos se mantiveram. A manuteno das mudanas a longo prazo pode ser reflexo de uma maior conscientizao sobre os problemas de voz e a produo correta da voz 20. Os resultados desta pesquisa so concordantes com a literatura20 e, a provvel explicao do alto ndice de adeso s orientaes da terapia de voz aps alta que os pacientes que concluram o tratamento j eram de certa forma, aderentes ao processo teraputico, por terem solicitado atendimento fonoaudiolgico e por conclurem o tratamento9. Alm disso, provavelmente, a maior parte dos pacientes recebeu alta fonoaudiolgica ao atingir o estgio de manuteno de acordo com o Modelo Transterico e, portanto, j haviam adotado novos comportamentos, mantendo os cuidados relacionados sade vocal11. A adeso s mudanas comportamentais a longo prazo pode ser resultante de uma maior conscientizao sobre a voz e sua correta produo21,22. Quatro pacientes relataram seguir parcialmente as orientaes e, provavelmente, se encontravam

no estgio de preparao, no qual se comprometeram a modificar comportamentos vocais e foram experimentadas pequenas mudanas. Porm, um paciente no segue as orientaes, provavelmente, em decorrncia da estabilidade vocal alcanada na fonoterapia, no sente necessidade de manter cuidados vocais aps a alta. Nos casos de adeso s orientaes, a maior parte dos professores relatou seguir orientaes como hidratao, cuidados alimentares, controle de abusos vocais e realizao de aquecimento vocal. Tais medidas so de extrema importncia por prevenirem alteraes larngeas que conduzem a quadros disfnicos que culminam em afastamentos do trabalho. Sabe-se que mudar de comportamento nem sempre fcil, requer conscientizao e treinamento dirigido para a melhora da comunicao6,14. A maior prevalncia da realizao destes cuidados vocais pode estar relacionada ao fato destes comportamentos serem mais fceis de serem seguidos e/ou pelo fato de os pacientes sentirem alvio imediato aps sua realizao. Pesquisas futuras podero esclarecer por que os pacientes aderem a um tipo de orientao deixando de seguir outras. O perodo entre a alta fonoterpica e a realizao das entrevistas com os pacientes desta pesquisa variou de um a 18 meses, porm, no encontramos relao entre o tempo de alta e a adeso s orientaes fonoaudiolgicas. Estudos com um maior nmero de pacientes so necessrios para se compreender melhor a existncia ou no da interferncia do tempo da alta fonoterpica na adeso a tais orientaes. Seria lcido pensar que, pelo menos na experincia do AV-HC, a atuao fonoaudiolgica tenha sido positiva para manter um adequado comportamento vocal, favorecendo a adeso as orientaes fonoaudiolgicas aps a alta do tratamento.

CONCLUSO
Houve adeso s orientaes fonoaudiolgicas aps a alta do tratamento vocal em docentes e as principais medidas realizadas foram hidratao, cuidados alimentares, controle de abusos vocais e realizao de aquecimento vocal e de exerccios vocais.

AGRADECIMENTOS
A Pr-Reitoria de Pesquisa (PRPq) pelo fornecimento de bolsa de iniciao cientfica e ao Banco Santander pelo auxlio financeiro.
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ABSTRACT Purpose: to investigate the adherence to voice therapy guidelines of teachers in municipal schools that were treated at the Voice Clinic of Hospital das Clnicas, Federal University of Minas Gerais, and that were discharged from voice therapy. Method: 39 patients treated at the Voice Clinic of Hospital das Clnicas, Federal University of Minas Gerais were interviewed by phone from August 2007 to December 2008. The interviews aimed to analyze the adherence to the guidelines after voice therapy discharge. Results: this study outcome indicates that 34 patients (87.1%) report following the guidelines, four (10.2%) do it partially and one (2.5%) referred not following the guidelines. Conclusion: the majority of teachers adhere to the guidelines after voice therapy discharge. The outcome suggests that the voice therapy helps to maintain the standard of voice and a healthy vocal behavior. KEYWORDS: Voice; Voice Disorders; Patient Compliance; Speech, Language and Hearing Science

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RECEBIDO EM: 21/02/2011 ACEITO EM: 15/04/2011 Endereo para correspondncia: Ana Cristina Crtes Gama Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina Alfredo Balena,190/sala 3005 Santa Efignia Belo Horizonte MG CEP: 30130-100 E-mail: anaccgama@gmail.com
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