FORMULARIO N

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE

IMPORTANTE: El plazo de notificacin es de 30 das corridos contados desde la fecha de ocurrencia del accidente. Verifique que est presentando todos los antecedentes solicitados. Este formulario, completado, firmado y entregado a CHUBB DE CHILE Compaa de Seguros Generales S.A. constituye notificacin de siniestro. Debe adjuntar originales de los documentos identificados al final de esta declaracin. Agradecemos completar la informacin con letra legible.

IDENTIFICACION DEL ASEGURADO TITULAR

IDENTIFICACION DE LA EMPRESA CONTRATANTE

IDENTIFICACION DEL PACIENTE ASEGURADO

RUT Apelliado Paterno Relacin con el asegurado titular Apellido Materno e-mail Nombres Fecha de Nacimiento

DESCRIBA LAS CIRCUNTANCIAS DEL ACCIDENTE EN FORMA DETALLADA

Fecha del accidente Lugar del accidente

Hora del accidente

Razn por la cual el paciente se encontraba en el lugar del accidente

SEGUROS EN OTRAS COMPAIAS

COBERTURAS CONTRATADAS SUMAS ASEGURADAS EN UF NOMBRE DE LA COMPAIA DE SEGUROS

GASTOS RECLAMADOS
Institucin Detalle de Gastos Reembolsados Reembolsado Nombre de la institucin

DECLARACION MEDICA OBLIGATORIA (Solo en la primera solicitud de reembolso)

Nombre del mdico tratante RUT del mdico tratante Nombre del paciente Diagnstico Tratamiento indicado RCM Telfono

Firma y timbre del mdico tratante Espacio para informacin adicional

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES El que firma, declara que: 1. La informacin, documentos y antecedentes proporcionados corresponden a la realidad y son autnticos e ntegros. 2. Por medio del presente, autoriza a cualquier hospital, clnica, mdico o empleador a que suministre a CHUBB DE CHILE Compaa de Seguros Generales S.A., todo o parte de la informacin relacionada con algn accidente o atencin mdica, historia mdica, consultas, examen o tratamiento y/o copias de todos los registros hospitalarios y mdicos del paciente asegurado. 3. Ha sido informado que: a) Los antecedentes solicitados en este formulario son los mnimos necesarios para proceder a la liquidacin, sin perjuicio de las gestiones y antecedentes que las circunstancias posteriormente exijan. b) CHUBB DE CHILE Compaa de Seguros Generales S.A. se reserva el derecho de no procesar este reclamo en el caso de no recibir la totalidad de los antecedentes e informacin que se necesite para la liquidacin. c) El presente siniestro, ser liquidado en forma directa por CHUBB DE CHILE Compaa de Seguros Generales S.A. d) La documentacin ser recibida en Coyancura 2241, Piso 2, Providencia. Consultas al 600 4212130 o a ssafino@chubb.com Mdicos, centros de salud, hospitales, clnicas y toda otra persona que me haya examinado y/o atendido, son:

Firma y RUT del asegurado

Timbre y fecha de recepcin CHUBB DE CHILE Compaa de Seguros Generales S.A.

Fecha de la declaracin

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO

1) Fotocopia por ambos lados de la cdula de identidad. 2) Comprobantes originales de pago de gastos mdicos, copagos, boletas, facturas, bonos. 3) En caso de compra de medicamentos, adjuntar boleta original de farmacia con detalle y receta mdica. 4) Si es accidente de trnsito, copia de parte policial y certificado o copia de alcoholemia (en caso de ir conduciendo un vehculo) y denuncio SOAP. 5) Si es accidente de trabajo, adjuntar informe de la Mutualidad que corresponda. 6) Informe radiolgico y de imagenologa, si corresponde. 7) Programa mdico, si corresponde.