PLACENTA La placenta es una estructura fetal que constituye el principal medio de comunicacin entre la madre y el feto con funciones

de respiracin, nutricin, excrecin y secrecin de hormonas. En condiciones normales es de forma discoidea y, al trmino de la gestacin, es de unos 15 a 20 cm de dimetro, 2 a 3 cm de espesor y 500 g de peso, o sea, 1/6 del peso fetal. Embriologa La placenta tiene dos componentes: la porcin fetal, que proviene del corion, y la porcin materna, formada por el endometrio. Se llama decidua a la capa funcional del endometrio grvido y se considera que sus clulas dan nutricin al embrin y protegen a los tejidos maternos durante la invasin ingobernada por el trofoblasto. Tambin se ha sugerido que participan en la produccin hormonal. La decidua est formada por tres regiones: decidua basal, que es el componente materno; decidua capsular, que es la que est subyacente al producto de la concepcin; y la decidua parietal, que es el resto de la mucosa uterina (Langman, 1976). Una vez que el trofoblasto se pone en contacto con el endometrio prolifera y se convierte, por diferenciacin, en dos capas: el citotrofoblasto, que es mitticamente activo y forma nuevas clulas que migran hacia la masa creciente de citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto, que rpidamente se convierte en una masa multinucleada en la cual no hay lmites celulares apreciables. El blastocisto invade el endometrio gracias a la actividad erosiva del sincitiotrofoblasto que invade el estroma endometrial donde existen capilares y glndulas. En la zona que rodea al sitio de implantacin, las clulas del estroma se van cargando de glucgeno y lpidos, algunas de estas clulas llamadas deciduales degeneran en la regin en que el sincitiotrofoblasto va penetrando y suministran una rica fuente de sustancias para la nutricin embrionaria. Ms tarde el producto de la concepcin recibir los nutrientes directamente de la sangre materna. El componente fetal de la placenta consta de la placa corionica y las vellosidades que se originan de ella. El componente materno de la placenta est formado por la decidua basal y la invasin de las vellosidades dejan varias zonas cuneiformes de tejido decidual, llamadas tabiques placentarios, que dividen la porcin fetal de la placenta en 10 a 38 zonas convexas irregulares, formadas por lbulos y lobulillos, que reciben el nombre de cotiledones.

Progesterona. Esta hormona es sintetizada por el tejido placentario, producto de la conversin del colesterol materno a pregnanolona, que a su vez se convierte en progesterona por efecto de una deshidrogenasa. Al trmino de la gestacin, la placenta produce entre 250 y 350 mg de progesterona diarios, de los cuales, un 90% pasa a la circulacin materna y un 10% al feto. Estrgenos. El estradiol y la estrona son sintetizados en el tejido placentario, producto de la conversin del sulfato de dehidro-epi-androsterona que se encuentra en la circulacin materno-fetal. Aplicaciones clnicas de la evaluacin hormonal. La evaluacin del bienestar fetal mediante la determinacin en sangre de las diferentes hormonas placentarias se encuentra en desuso, con excepcin de la progesterona durante el primer trimestre, que se utiliza en aquellas pacientes con insuficiencia del cuerpo lteo. Tambin en los casos de aborto porque la progesterona. Anomalas morfolgicas Alteraciones del tamao. Existen una serie de procesos patolgicos que se acompaan de placenta grande como son: eritroblastosis fetal, sfilis, diabetes y ciertas nefropatas aunque, en ocasiones, se consiguen placentas grandes sin haber un proceso patolgico que lo explique. Bi o multilobulada. En ocasiones, con un embarazo simple, la placenta puede estar dividida por uno o ms tabiques carnosos, en uno o ms lbulos, generalmente con conexiones vasculares entre los mismos. Espuria. Es similar a la anterior pero sin conexiones vasculares entre los lbulos placentarios. Circunvalada. La placenta presenta en la porcin perifrica del corion un engrosamiento blanquecino situado a una distancia variable del margen de la placenta. Anomalas funcionales La placenta es un rgano con gran capacidad de reserva funcional, de manera tal que en la placenta a trmino son frecuentes los infartos, las calcificaciones, la degeneracin fibrinoide, etc., sin que haya compromiso de su funcin. Adherencia placentaria anormal Durante el proceso de placentacin, las vellosidades coriales pueden penetrar en forma anormal en la pared uterina. Dependiendo del grado de penetracin puede ser: creta. Es aquella placentacin anormal donde las vellosidades coriales estn en contacto con la capa muscular.

Esto es debido a una alteracin de la formacin de la decidua con ausencia total o parcial de la decidua basal, especialmente, en su capa esponjosa. ncreta. En este caso las vellosidades coriales invaden parte del miometrio sin llegar a la serosa. Prcreta. Es cuando las vellosidades coriales han invadido todo el espesor del msculo uterino, han llegado hasta la serosa y pueden, en algunos casos, atravesar esta capa y llegar a la cavidad peritoneal. CORDN

ASPECTOS GENERALES Es un tubo cilndrico de 1 a 2,5 cm de dimetro y de 30 a 60 cm de longitud que sirve de unin entre el feto y la placenta. Contiene una vena y dos arterias en una matriz gelatinosa llamada gelatina de Wharton. La trada conformada por los bucles, la gelatina de Wharton y el lquido amnitico, son los encargados de proteger el flujo sanguneo a travs del cordn. Cualquier alteracin en uno de sus componentes altera al otro y puede afectar la oxigenacin fetal. Existen dos teoras que explican la ausencia de bucles. La primera es por una ausencia de las fibras helicoidales del msculo liso en las paredes del cordn umbilical, lo que imposibilita la formacin de bucles y, la segunda, por una disminucin de la presin dentro de las arterias que no permite la turgencia necesaria para la formacin de los bucles. Cuando el cordn es largo con frecuencia se producen las circulares y los nudos reales de cordn; cuando es corto, puede ocurrir desprendimiento placentario. Embriologa El celoma extraembrionario reviste el interior del citotrofoblasto y forma la placa o lmina corionica, una capa de revestimiento del saco vitelino secundario y el amnios. El pedculo de fijacin o del cuerpo que une el embrin con el trofoblasto. Este pedculo consiste en un mesnquima extraembrionario que se contina con la placa corionica y est unido al embrin por el extremo caudal. La cavidad amnitica crece rpidamente a expensas de la cavidad corinica y el amnios comienza a envolver el pedculo de fijacin y el pedculo vitelino; de esta forma, se origina el cordn umbilical primitivo.

Las paredes de las arterias son musculares y poseen muchas fibras elsticas que contribuyen a la constriccin y a la contraccin rpida de los vasos del saco vitelino, despus de ligar el cordn umbilical. Con el desarrollo de los vasos sanguneos el pedculo se convertir en cordn umbilical Anomalas de insercin El cordn se puede insertar en el centro de la placenta, pero es ms frecuente que lo haga en forma excntrica. La insercin marginal es ms rara y produce la llamada placenta en raqueta que no tiene ninguna significacin patolgica. Velamentosa. Es una anomala anatmica donde los vasos umbilicales no estn contenidos en el cordn y atraviesan libremente las membranas ovulares antes de llegar a la placenta. Si se localizan por delante de la presentacin se llama vasa previa. Vasa previa. Es una anomala anatmica que para que ocurra debe coexistir una insercin velamentosa del cordn, una placenta succenturiada o vasos aberrantes. Anomalas morfolgicas y funcionales Cordn gelatinoso. Es cuando el dimetro del cordn es mayor que el promedio, por un aumento de la gelatina de Wharton. Aunque se le ha encontrado relacionado con ciertas patologas que producen edema fetal, se puede ver con frecuencia en casos completamente normales. Circulares. Es la presencia de una o ms asas de cordn umbilical alrededor de una parte del cuerpo fetal. La ms frecuente es la circular del cuello y su importancia radica en que pueden comprometer la circulacin tero-placentaria con la consiguiente hipoxia y muerte fetal intrauterina o provocar sufrimiento fetal durante el trabajo de parto. El diagnstico se puede sospechar mediante los hallazgos que se enumeran a continuacin. Clnicamente, por la presencia de hipo fetal y disminucin de los movimientos fetales percibidos por la madre. Mediante el ultrasonido, por la presencia de asas alrededor de una estructura fetal, cordn sin bucles y rectilneo. Monitoreo fetal ante e intra parto, que revela la presencia de desaceleraciones variables. Mediante el eco Doppler, por las restricciones del flujo en algn segmento de cordn. Brevedad. Esta entidad ocurre cuando la longitud del cordn est alrededor de 35 a 45 cm. Mediante el ultrasonido se puede observar un cordn con ausencia de bucles y longilneo. Puede producir hipoxia y sufri-miento fetal intraparto, trombosis del cordn, desprendimiento prematuro de placenta. Nudos. La superficie del cordn generalmente es muy irregular debido a que los vasos contenidos en su interior se doblan para acoplarse a la longitud del cordn,

y produce284 los llamados nudos falsos, que no tienen ninguna significacin patolgica. Los nudos verdaderos ocurren cuando el feto, en su movimiento, hace que se forme un nudo. Ausencia de arteria umbilical (AAU). Es una ano-mala comn, sobre todo en embarazos mltiples, con una incidencia entre el 0,5% al 1,1% de todos los nacimientos. Existen controversias sobre la embriologa de la AAU y sus implicaciones obsttricas y neonatolgicas. Sehan propuesto tres mecanismos o teoras para que ocurra. Tambin se ha encontrado una relacin entre esta anomala y las enfermedades congnitas del sistema nervioso central, cardacas, gastrointestinales altas y bajas, onfalocele, ano imperforado, focomelia, renales, labio leporino. Trombosis. Es una entidad muy rara y, generalmente, se acompaa de muerte fetal intrauterina. En la ma-yora de los casos no se precisa si la trombosis ocurre primero o es consecuencia de una patologa de cordn como un nudo verdadero, circular, brevedad real, torsin, inflamacin, etc. Tumores. Son raros y se han descrito mixomas, degeneracin mucoide de la gelatina de Wharton, mixosarcomas y hematomas, estos ltimos producidos por la ruptura de los vasos umbilicales. FETO Muchas de las malformaciones congnitas no producen muerte fetal o aborto y obtener un producto vivo con una malformacin ocasiona un problema al entorno familiar y unos costos econmicos elevados a la sociedad, por lo que es preciso hacer un diagnstico prenatal con el fin de tomar las medidas adecuadas a cada caso en particular. Las malformaciones son mas frecuentes en los estratos socioeconmicos bajos, embarazos mltiples univitelinos, diabetes, enfermedad tiroidea, edades maternas extremas, drogadiccin, exposicin a qumicos, material nuclear radioactivo y otros teratgenos. Placenta previa: Es la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero.

Valoracin En la placenta previa es muy importante que el personal de enfermera tenga en cuenta, durante la valoracin la clasificacin, las causas y las manifestaciones clnicas, para poder con sus acciones posteriores influir positivamente en la conducta que se ha de seguir con la paciente, as como en su evolucin y recuperacin. Clasificacin 1. Placenta previa lateral (insercin baja): es la que se inserta en el segmento inferior del tero sin alcanzar el orificio cervical interno. 2. Placenta previa marginal: es cuando la superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno. 3. Placenta previa oclusiva: es cuando la superficie de esta cubre el orificio cervical interno y puede ser: a) Parcial: ocupa solo parte del orificio cervical. b) Total: ocupa totalmente el orificio cervical. Causas Las alteraciones del endometrio y la capa muscular del tero favorecen esta urgencia obsttrica. Se consideran como factores predisponentes: 1. Multiparidad. 2. Embarazo mltiple. 3. Endometritis crnica. 4. Legrados a repeticin. 5. Miomas uterinos. 6. Cesrea anterior. 7. Intervenciones quirrgicas uterinas. Cuadro clnico Se suele presentar con sangrado rojo, sin cogulos, indoloro en reposo, intermitente y progresivo, de aparicin brusca e inesperada. Cuanto ms precoz es el sangrado, ms baja suele ser la implantacin placentaria. Exmenes complementarios El ultrasonido es el mtodo ms sencillo, preciso e inocuo. Cuando el diagnstico se realiza al inicio del embarazo, se debe seguir por ultrasonido vaginal o abdominal despus de la semana 24 de la gestacin. Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes: 1. Hemorragia. 2. Desgarramiento del tero.

3. Rotura prematura de membrana. 4. Sufrimiento fetal. 5. Shock hipovolmico. Diagnstico de enfermera 1. Alteracin de la nutricin fetal: por defecto, relacionada con los trastornos placentarios. 2. Dficit de conocimiento, sobre conducta a seguir de su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 3. Temor, relacionado con posible prdida del embarazo. 4. Riesgo de dficit de volumen de lquidos, relacionado con sangrado vaginal, secundario a la implantacin placentaria anormal. 5. Riesgo de infeccin, relacionado con hemorragias intensas. Intervencin La intervencin de enfermera se realiza mediante acciones dependientes e independientes. Acciones dependientes de enfermera 1. Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia materno-fetal estricta. 2. Valoracin de la cuanta del sangrado (control de la presin arterial y el pulso, as como de los valores hemticos). 3. Reposicin de sangre, si es necesario. 4. Evitar las contracciones uterinas. 5. Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar inductores para lograrlo. 6. Si el sangrado cesa, se debe adoptar una conducta expectante y mantener las indicaciones mencionadas antes para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetal. 7. De no cesar la hemorragia y ser abundante, se debe realizar cesrea hemosttica. 8. De aparecer un nuevo sangrado, la conducta est en dependencia de: la intensidad de este, el estado clnico de la paciente y del feto, la edad de gestacin y de la necesidad de reposicin de sangre. 9. Si la placenta es oclusiva total, o el embarazo est a trmino o aparece prdida de sangre importante sin estar la paciente en trabajo de parto, se debe interrumpir la gestacin mediante cesrea. 10. Si la paciente est en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, se hace una amniotoma para que cese el tironamiento sobre el borde placentario, descienda la presentacin y la placenta se comprima contra la pared uterina; con lo que debe cesar la hemorragia.

Acciones de enfermera independientes La preparacin psicofsica de la paciente es de gran importancia para lograr su cooperacin al realizar las diferentes pruebas diagnsticas, el tratamiento clnico y la intervencin quirrgica. El personal de enfermera debe: 1. Valorar la evolucin clnica de la gestante. 2. Mantener a la paciente en reposo absoluto en posicin de decbito lateral izquierdo. 3. Vigilancia materno-fetal estricta y valoracin del sangrado. 4. Control de los parmetros vitales, fundamentalmente, el pulso y la presin arterial, para detectar posibles alteraciones. 5. Registrar la suministracin y la eliminacin de lquidos. 6. Valorar examen obsttrico y registrar la frecuencia cardaca fetal. 7. Proporcionar medios de recreacin. 8. Mantener la interrelacin con la familia para aliviar sus temores. Evaluacin Se espera que, mediante el cumplimiento de las acciones de enfermera la evolucin de la gestante sea satisfactoria porque: 1. Comprenda los efectos que su enfermedad puede ocasionar durante el embarazo, el parto, as como sobre el feto. 2. Cumpla con el tratamiento prescrito con la finalidad de evitar complicaciones. 3. Manifieste confianza y seguridad en el tratamiento prescrito. 4. Disminuya temores ante el parto quirrgico (cesrea). 5. Mantenga una buena irrigacin de los tejidos y oxigenacin de la unidad materno-fetal. 6. Tenga un nio saludable a trmino o cercano a este. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, que ocurre despus de la semana 20 de la gestacin y antes del tercer perodo del parto. Aunque se desconoce la causa de esta complicacin, se atribuyen algunos factores como:Fenmenos hipertensivos y toxemia gravdica, Hipertona uterina, Endometritis, Defectos del metabolismo de los folatos y Perturbaciones del retorno venoso. Cuadro clnico Es variable y est relacionado con el tipo de separacin de la placenta que, generalmente, se caracteriza por la separacin central y, la sangre queda retenida

entre la pared uterina y la placenta; en este caso la hemorragia es oculta, y con frecuencia, no se detecta la complicacin de forma precoz. Cuando la hemorragia es marginal, la sangre est entre la pared uterina y las membranas fetales y se observa en el exterior por el canal vaginal. Cuando el sangrado es total o parcial, en dependencia de su desprendimiento, se denomina prolapso placentario. A la palpacin, el tero es de consistencia leosa, las contracciones son frecuentes y de baja intensidad, con aumento del tono en reposo. La altura uterina est en desproporcin con la amenorrea (signo de ms). No se perciben los movimientos fetales y no hay latidos cardacos. Al tacto vaginal las membranas estn tensas y se alcanza fcilmente la presentacin. Las formas clnicas de presentacin son las siguientes: 1. Forma leve: puede haber una hemorragia interna, escasa, oscura, con pequeos cogulos, aunque puede faltar. El tero de consistencia normal con ligera hipertona o polisistolia y, los tonos cardacos fetales estn normales o taquicrdicos. 2. Forma moderada: la hemorragia vaginal es discreta o ausente. Hay dolor abdominal. Moderado e hipertona uterina moderada, adems, cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia, a veces hay muerte fetal. 3. Forma grave: se presentan hemorragias internas de inicio sbito, que no guardan relacin con el estado general de la paciente, y dolores espontneos del abdomen o a la palpacin de este. tero de consistencia leosa y la altura uterina puede estar en desproporcin con la amenorrea (signo de ms). Ausencia de latidos cardacos fetal y shock materno, con trastornos de la hemostasia o sin estos. Exmenes complementarios: Las pruebas diagnsticas que se realizan son el Ultrasonido: para localizar la placenta y evidenciar su reparacin, as como para confirmar la actividad cardaca fetal y Control hematolgico: grupo y factor Rh, hemograma, coagulograma completo, glucemia, cido rico, creatinina, ionograma y gasometra. Diagnstico de enfermera: El desprendimiento de la placenta normalmente insertada ocasiona trastornos en la irrigacin del tejido placentario y deficiencia del volumen del lquido, ante esta alteracin clnica la gestante puede manifestar: Dolor, Alteracin de nutricin, Dficit de conocimiento, Temor, Riesgo de dficit de volumen de lquidos, Riesgo de infeccin y Riesgo de lesin fetal.

Intervencin Acciones de enfermeras dependientes. 1. Ingreso en un centro ginecoobsttrico con posibilidades quirrgicas. 2. Examen abdominal cuidadoso para determinar el tamao y la sensibilidad e irritabilidad del tero. 3. Examen vaginal y del cuello con espculo (para excluir la causa local de la hemorragia). 4. Ultrasonido. 5. Canalizacin de una vena, o mejor dos con trcares gruesos. 6. Extraccin de sangre para exmenes de laboratorio (hemograma completo, glucemia, cido rico, creatinina, grupo sanguneo, factor Rh, ionograma, gasometra y coagulograma completo). 7. Examen de orina. 8. Medir diuresis y anotarla cada hora. 9. Suministrar de inmediato volmenes con soluciones cristaloides y hemoderivados, segn las prdidas sanguneas y la evaluacin de los signos vitales. 10. Recordar y evitar la tendencia a subestimar la hemorragia. La presin venosa central es una gua excelente para la reposicin de la volemia. 11. Medir los signos vitales cada 30 min, mientras dure la gravedad de la paciente. 12. Oxigenoterapia por catter o tienda. El tratamiento obsttrico depende de las condiciones que presente el feto, este consiste en lo siguiente: 1. Con feto vivo no viable: Medidas generales antes sealadas. Induccin del parto, tratando de que este se produzca por va transpelviana, si en el transcurso de la induccin se incrementa el sangrado con repercusin sobre el estado materno, o aparecen alteraciones del coagulograma con condiciones desfavorables del crvix para el parto transpelviano, se realiza la cesrea. Amniotoma, siempre que el cuello la permita. Sedacin de la paciente. 2. Con feto vivo viable: a) Medidas generales antes sealadas. b) Amniotoma, si las condiciones del cuello lo permiten. c) Se realiza cesrea con hemostasia cuidadosa, si hubiera: Sufrimiento fetal. Condiciones desfavorables para el parto vaginal. Desprendimiento prematuro severo; sangrado importante. Falta de progreso en el trabajo de parto. Otra circunstancia o condicin materna o fetal que, por s misma, indique una cesrea. d) Es posible el parto transpelviano si: Se considera que se puede producir en muy poco tiempo, el grado de dilatacin est adelantado, no existe sufrimiento fetal y si no hay alteracin de la coagulabilidad de la sangre ni prdidas cuantiosas que repercutan sobre el estado de la madre o del feto.

3. Con feto muerto: Medidas generales antes sealadas,Amniotoma( independientemente del estado del cuello uterino), Sedacin de la paciente; de ser necesaria: meperidina a una dosis de 50 mg con prometazina (25 mg), por va intravenosa e Intramuscular e Induccin del parto. Acciones de enfermera independientes 1. Mantener una relacin estrecha con la gestante. 2. Se debe ubicar a la paciente en una unidad individual, en posicin de decbito lateral izquierdo, con la cabeza levantada para aumentar el retorno venoso y permitir que regrese ms sangre a los pulmones, facilitando as, la oxigenacin y que aumente la irrigacin sangunea placentaria. 3. En casos graves se suministra oxgeno por catter nasal para prevenir o reducir la hipoxia fetal. 4. Controlar signos vitales para valorar evolucin clnica y detectar complicaciones. 5. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia al canalizar venas. 6. Pasar sondas vesicales para valorar las caractersticas de la orina. 7. Mantener la higiene personal y preparar la regin si hay intervencin quirrgica. 8. Valorar el sangrado vaginal. 9. Observar estado general para detectar signos de hipovolemia como: tos, ruidos respiratorios alterados, disnea, color de piel y de mucosas. 10. Observar evolucin obsttrica y reacciones adversas al tratamiento. 11. Despus del parto el personal de enfermera contina valorando: el equilibrio del volumen de lquidos, signos vitales, evolucin obsttrica, siendo necesario palpar con frecuencia el tero para detectar atona y comprobar su contraccin. Evaluacin Este personal emplea objetivos especficos para determinar el xito de las intervenciones como son: Identifique los signos y sntomas de complicaciones precozmente, Comprenda las alteraciones que su afeccin puede ocasionar a su embarazo, Cumpla con el tratamiento mdico indicado, para prevenir las complicaciones, Logre la culminacin de su embarazo con un nio saludable a trmino. En casos extremos asimile y comprenda la prdida de su hijo.