MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Hipoglucemia

SECCION 5.- URGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS

Qu es la hipoglucemia? Qu efecto tiene en el SNC? Cul es su presentacin clnica y tratamiento?

24. Hipoglucemia

Julio 15, 2004.

CONTENIDO 1. Introduccin 2. Fisiopatologa: 2.1. Hipoglucemia espontnea 2.2. Hipoglucemia inducida 3. Presentacin clnica 4. Tratamiento

1. Introduccin La glucosa es la principal, fuente de energa del encfalo, por lo que la hipoglucemia prolongada y grave causa dao cerebral y muerte. El valor de glucosa en sangre con el cual la hipoglucemia se manifiesta es variable, aunque en general se acepta una cifra de <50 mg/100 ml. La hipoglucemia se observa con mayor frecuencia en pacientes diabticos dependientes de insulina, como complicacin del tratamiento con ste frmaco y es causa de 3 a 7 % de muertes en pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina. El tratamiento suele consistir en la administracin de glucosa, y el pronstico suele ser favorable. 1.1. Efecto en el sistema nervioso central El sistema nervioso central (SNC) depende de la glucosa como nica fuente de energa, excepto en condiciones de inanicin

prolongada, cuando puede utilizar cetonas para satisfacer las necesidades de energa. Se define a la hipoglucemia como una cada en la concentracin de glucosa sangunea a un nivel que despierta sntomas a causa de la privacin del azcar en el SNC. Los sntomas de hipoglucemia se deben, por tanto, a disfuncin del SNC (ver cuadro clnico). El valor real de glucosa en sangre que causa privacin del SNC y produce sntomas depende en buena medida del individuo. En la glucemia inciden factores como edad, sexo, peso, antecedentes de nutricin, actividad fsica, emocin y enfermedad coexistente. El estado clnico del paciente se debe correlacionar con la medicin de glucosa. 1.2. Homeostasis de la glucosa La homeostasis de la glucosa en el ser humano depende de una interaccin compleja, dinmica y sincronizada de factores neurales y hormonales. Los rganos glucorreguladores primarios son hgado, pncreas, glndulas suprarrenales e hipfisis, de manera que la homeostasis de glucosa se conserva por la interaccin de insulina, glucagon, catecolaminas, glucocorticoides y hormona de crecimiento provenientes de estos rganos. Esta interaccin hormonal est determinada en gran parte por la ingestin de glucosa, y vara entre los estados de alimentacin y de ayuno. Durante el estado de alimentacin, la ingestin de glucosa estimula la liberacin de insulina, que inicia la captacin y almacenamiento de energticos. Durante el ayuno, los valores bajos de insulina inician la movilizacin de energticos almacenados a partir de fuentes en los tejidos. El estado de alimentacin comienza con la ingestin de alimento y se prolonga por 2 a 3 horas. El ayuno comienza 3 a 4 horas despus de comer. Dadas las necesidades continuas de energa del ser humano, aunque con ingestin intermitente de alimento, el energtico se debe almacenar para utilizarse entre los periodos de alimentacin y de ayuno. Las formas principales de energtico almacenado son glucgeno del hgado, triglicridos en tejido adiposo y protena en los msculos. 2

La hipoglucemia puede ser resultado de enfermedad de cualquiera de los rganos glucorreguladores o de perturbacin de la homeostasis normal de glucosa. 2. Fisiopatologa La hipoglucemia se ha clasificado de diversas maneras. En el siguiente cuadro se enumeran las causas frecuentes de hipoglucemia observadas en el servicio de urgencias, aunque en el texto se tratarn nicamente las ms comunes de stas:
Causas de hipoglucemia Espontneas De alimentacin reactivaPosprandial Alimentaria Diabetes mellitus inicial Idioptica De ayuno Insulinoma Neoplasias extrapancreticas Con relacin endocrina: Insuficiencia hipofisiaria Insuficiencia suprarrenal Deficiencia de glucagon Insuficiencia tiroidea Enfermedad heptica Diversas Septicemia Insuficiencia renal crnica Inanicin Autoinmunitaria Ejercicio Inducida Insulina Sulfonilureas Alcohol Frmacos diversos Despus de hiperalimentacin o hemodilisis

2.1. Hipoglucemia espontnea Hipoglucemia de alimentacin.La hipoglucemia que ocurre durante el estado de alimentacin se ha denominado hipoglucemia reactiva y posprandial. Las hipoglucemias de la alimentacin se caracterizan por valores normales de glucosa en suero en ayunas, con una declinacin a valores hipoglucmicos en las 6 horas que siguen a la carga de glucosa. Lo ms comn es que la hipoglucemia de alimentacin suceda varias horas despus de comer, por lo general al final de la maana o de la tarde. El periodo crtico en el cual se manifiesta la hipoglucemia es la transicin del estado de alimentacin al estado de ayuno, entre 2 y 4 horas despus de la ingestin de glucosa.

Diabetes incipiente.La hipoglucemia espontnea que sucede de 3 a 5 horas despus de ingerir un alimento debe ser considerada como una manifestacin inicial de diabetes mellitus no insulinodependiente. Se ha postulado que existe un retraso en la liberacin inicial de insulina, con secrecin subsecuente excesiva de sta en respuesta a la hiperglucemia inicial. Los sntomas suelen ser breves y leves; persisten de 15 a 20 minutos. Es habitual el antecedente familiar de diabetes. Hipoglucemia de ayuno.- Es, con mucho, el estado hipoglucmico ms importante que el mdico de urgencia debe reconocer. La hipoglucemia de ayuno refleja a menudo enfermedad orgnica subyacente grave. La hipoglucemia puede manifestarse lentamente, de modo que los signos de hiperadrenalinemia pueden no observarse y el paciente puede simplemente caer en coma. Por definicin, la hipoglucemia en ayuno comienza 5 a 6 horas despus de una comida. La mayora de los pacientes con un trastorno que causa hipoglucemia en ayunas, desarrolla valores bajos de glucosa durante el ayuno de 24 horas. A menudo el paciente es difcil de ser despertado en la maana despus de una noche de ayuno. El estudio de la causa de este tipo de hipoglucemia puede requerir hospitalizacin. 2.2. Hipoglucemia inducida La hipoglucemia inducida casi siempre es efecto secundario de frmacos, por lo comn insulina, sulfonilureas, alcohol y salicilatos. Durante los primeros dos aos de vida los salicilatos causan la mayor parte de casos de hipoglucemia inducida por frmacos. Durante los ocho aos siguientes el alcohol es la causa ms probable. En pacientes de 11 a 30 aos de edad, 66 % de todos los estados de coma han sido causados por sulfonilureas o insulina, y 50 % de stos ocurren en mujeres jvenes no diabticas que intentan suicidio. El alcohol, slo o en combinacin con insulina, es causa frecuente de coma hipoglucmico en pacientes de 30 a 50 aos de edad que sufren hipoglucemia relacionada con frmacos. La

hipoglucemia causada por sulfonilureas es ms probable despus de los 60 aos de edad. Entre los factores que predisponen a hipoglucemia inducida por frmacos destacan la ingestin restringida de carbohidratos y la enfermedad renal o heptica. Inducida por insulina.- En el paciente diabtico, la reaccin a la insulina es, con mucho, la causa de hipoglucemia que se observa con mayor frecuencia en el servicio de urgencias. Muchos factores influyen en la gravedad y frecuencia de las reacciones a la insulina. La gravedad de la diabetes guarda relacin directa con la incidencia de reacciones a la insulina. Aquellos con la menor cantidad de insulina endgena tienen la variacin ms amplia en los valores de glucosa en sangre. Otros factores que pueden desencadenar hipoglucemia en un paciente diabtico dependiente de insulina son: ejercicio, emociones, comidas tardas, gastroparesia, disminucin en la ingestin de carbohidratos, ingestin de alcohol, errores en la dosificacin de insulina, absorcin errtica de insulina en sitios subcutneos y el hipertratamiento con insulina. La hipoglucemia nocturna suele ser difcil de identificar por medios clnicos. Es ms probable que se asocie con el empleo de preparados de insulina de larga duracin utilizados una vez al da. Las manifestaciones que la sugieren son: letargo, depresin, sudacin nocturna, pesadillas, cefalalgia matutina, convulsiones, hepatomegalia por acumulacin de glucgeno, y tolerancia adquirida a dosis altas de insulina. La poliuria, nocturia o enuresis a pesar de incremento en la dosis de insulina, el apetito excesivo, el aumento de peso, los cambios en el estado de nimo y los brotes frecuentes de cetoacidosis de rpido desarrollo son claves adicionales para la identificacin de sobredosificacin de insulina. Cuando un paciente diabtico es llevado al servicio de urgencias con funcin cerebral deprimida o en estado de coma, se debe hacer diferenciacin entre hipoglucemia y cetoacidosis. La prueba confiable de una gota 3

de sangre con una tira reactiva a la glucosa permite la diferenciacin entre los valores de hiperglucemia e hipoglucemia en pocos minutos. Si hay duda acerca de la causa, se administran 50 ml de solucin de glucosa al 50 % por va intravenosa despus de haber obtenido sangra para estudios apropiados. El paciente hipoglucmico se beneficia y el paciente en cetoacidosis no se perjudica en exceso.
Diferenciacin entre hipoglucemia y cetoacidosis Hipoglucemia Cetoacidosis
Alimento insuficiente, exceso de Insulina insuficiente, infeccin, insulina, exceso de ejercicio trastorno gastrointestinal Inicio Despus de insulina de accin corta: Gradual en muchas horas inicio sbito, unas cuantas horas despus de la inyeccin Despus de insulina de accin larga: inicio relativamente ms lento, muchas horas despus de la inyeccin Evolucin Ansiedad, sudacin, hambre, Poliuria, polidipsia, anorexia, vmito, respiracin cefalalgia, diplopa, incoordinacin, nusea, contracciones, convulsiones, estado profunda laboriosa, debilidad, de coma (cafalalgia, nusea y somnolencia, posiblemente fiebre somnolencia, especialmente despus y dolor abdominal, estado de coma de insulina de accin larga) Datos fsicos Piel plida y hmeda, pulso rpido Floridos, piel seca, respiracin de lleno, pupilas dilatadas, respiracin Kussmaul con olor a acetona, normal, presin arterial normal o alta, disminucin de la presin arterial, reflejos hiperactivos, signo de pulso rpido dbil, globos oculares blandos Babinsky Datos de Segunda muestra de orina sin azcar La orina contiene azcar y cuerpos laboratorio ni cetona, azcar en sangre baja, CO2 cetnicos; glucemia alta, valor en suero normal bajo de CO2 en suero FUENTE: Eninck JW, Williams RH. Disorder causing hypoglycemia. En Williams RH (ed): Textbook of Endocrinology, 12a ed. Ed Saunders. 2001. Interrogatorio

los sntomas neuroglucopnicos. Otros sntomas adicionales son somnolencia, debilidad, hambre y visin borrosa. 4. Tratamiento El arsenal del mdico de urgencias para combatir la hipoglucemia consiste en soluciones de glucosa para administracin oral e intravenosa, glucagon e hidrocortisona. A menudo, el tratamiento de las reacciones a la insulina en un paciente no hospitalizado puede ser autoadministrado, y consiste en la ingestin de glucosa. En un estudio se recomiendan 20 gramos de D-glucosa como lo ms eficaz, ya que corrigen la hipoglucemia de grado moderado a grave en 20 minutos, sin causar hiperglucemia prolongada. A los adultos diabticos en estado de coma u otros pacientes que tienen coma de causa imprecisa se les debe administrar 50 ml de una solucin de glucosa al 50 % en bolo intravenoso, despus de obtener sangre para estudios apropiados.. En caso de confirmarse la hipoglucemia, se debe iniciar venoclisis con solucin de glucosa al 5, al 10 o al 20 %. La glucosa intravenosa continua por 4 a 6 horas es necesaria para la mayor parte de las reacciones hipoglucmicas.

3. Presentacin clnica Cuando la concentracin de glucosa en el Sistema Nervioso Central (SNC) desciende por debajo de un valor crtico, los centros autonmicos en el hipotlamo se activan y producen estimulacin de varios rganos finales (rganos blanco) que cuentan con inervacin autonmica perifrica y que dan lugar a la secrecin de adrenalina. Un subgrupo de sntomas de hipoglucemia se debe a la liberacin de la hormona contrarreguladora adrenalina, a travs de este mecanismo y los sntomas llamados autonmicos o simpaticomimticos. Los sntomas autonmicos ms frecuentes son sudacin, temblores, fro, ansiedad y nusea. La privacin de glucosa en el SNC produce tambin ciertos sntomas por un efecto directo en el encfalo. Este subgrupo de sntomas, llamados neuroglucopnicos, consiste en mareo, confusin, cansancio, dificultad para hablar, cefalalgia e incapacidad para concentrarse. El coma es la expresin final de 4

DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva Director de Servicios de Salud Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Subdirectora de Enseanza e Investigacin C. D. Agustn Benjamn Canseco Rojano Jefe del Departamento de Informacin en Salud Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P. Centro Estatal de Informacin en Salud (recopilacin, revisin, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55 e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx