M ET RITIS

85

la metritis intersticial crnica, ms que en ninguna otra, adquiere relieve el llamado sndrome uterino por su persistencia y tenacidad. Inapetencia, ansiedad precordial, gastralgia veces, astriecin fre Sntomas y

diagnstico.En

cuente, meteorismo persistente por parte del tubo digestivo; jaquecas, irregu laridades en el sueno, fatiga cerebral, neuralgias faciales intercostales, inca pacidad para los trabajos mentales, irritabilidad de carcter por parte del sistema nervioso; arritmias y taquicardias por parte del aparato circulatorio; la tos uterina, disnea y algunas veces asma por parte del respiratorio; irregulari dades en la funcin renal, polaquiuria y poliuria en el urinario; fatiga muscular
al menor esfuerzo por

motor. Todo ello constituye un com plexus sintomtico tan rebelde y acentuado veces, la vez que tan variado, que convierte las enfermas en verdaderas invlidas; el quietismo que las condena la fatiga que les produce el menor esfuerzo y la superalimentacin

parte del aparato

hija de la ansiedad precordial, ocasionan con frecuencia obesidad muy marca da, companera frecuente de la metritis parenquimatosa. Es verdad que no todas las metritis parenquimatosas ofrecen este cuadro general tan acentuado, propio particularmente de los infartos, hijos de un estado constitucional de desrdenes funcionales del aparato gensico; el ver
dadero cuadro de neurastenia multiforme que en tales casos existe y coincide causa con la metritis se presenta de manera que bien cabe preguntarse si es de la metritis efecto de la misma. Por lo que en otros sitios he indicado, ya se comprende que mi conviccin en este punto es la de que se achacan las alte origen patognico. raciones uterinas fenmenos que no tienen en ellas su constitucin neuro-artrtica, Existe en todo ello un verdadero crculo vicioso; la simplemente neuroptica, crea la predisposicin los trastornos circulatorios; congestin los desrdenes genitales de todo orden estimulan aqulla y stos; la espina que intersticial es una nueva uterina se hace crnica, y la metritis especial un estado aumenta todos los desrdenes, y as lentamente va crendose evidente y ella se achaca en el que la lesin uterina aparece como la ms realidad no representa ms que un as que en todo el cuadro patolgico, siendo fisiolgicas. orgnicas y rgano vctima de mltiples deficiencias Todo ello aparece ms evidente cuando se estudian los sntomas directos producidos por la metritis intersticia I, pues su carcter es precisamente la ver satilidad y poca fijeza de los trastornos funcionales. El sntoma ms constante viene representado por el dolor lumbar, al que sigue en orden de frecuencia la sensacin de peso hipogstrico. Irradiaciones nervios crura dolorosas la vejiga, al ano, las regiones ovricas y hacia los lumbo sacro, les que no tienen nada de fijo ni caracterstico. En cambio, el dolor continuo persiste intermitencia, se hace luego que aparece al principio con congestivos raptus menstruales en los con exacerbaciones en los perodos durante todo el perodo genital de la mujer, aun travs de cambios tan radi puerperio. cales como los que sufre el aparato gensico en el embarazo, parto aumenta y La menstruacin nada ofrece de caracterstico, pues unas veces menorragia, particularmente tendencia la otras disminuye. En general, hay no son definidas en los primeros tiempos en que todava las lesiones anatmicas otras veces es la endometritis y las congestiones existen con intertnitencias; concomitante la causa de las hemorragias; el sntoma metrorragia es bastante

86

ENFERMEDADES DEL

TERO

dos congestivos que originan una irritacin funcional glandular; dicha leu correa suele ser clara; cuando la metritis est definitivamente constituida, suele

no obligado, de las formas con grande hipertrofia. En otros casos la menstruacin reducida al mnimo, y aun no faltan en ocasiones ame norreas ms menos pasajeras, pesar de que el infarto uterino es evidente. La leucorrea es un sntoma de escaso valor, pues si no es debida la endo metritis concomitante se presenta con intermitencias, coincidiendo con los pero

comn, pero

queda

desaparecer. biana,
no

intersticial, pero particularmente la constitucional no micro impide, sobre todo al principio, las funciones de fecundacin, y en ello se encuentra una prueba de la influencia que el estado general ejerce sobre el tero, pues una vez terminado el laborioso perodo de la fecundacin incubacin, persiste en sus alteraciones. Cuando el infarto es inveterado y de finitivamente constituido, la fecundacin suele ser difcil y no es rara la este
La metritis

rilidad.
La exploracin directa arroja los datos de mayor valor para el diagnstico; el tacto y la inspeccin descubren un cuello engrosado veces enormemente, duro al tacto y decolorado congestionado, pero liso en su superficie: veces se encuentran los sntomas de metritis cervical con placas catarrales y huevos de Nabot. La palpacin combinada descubre un tero aumentado de volumen, pero regular en su forma y veces doloroso la presin. Aunque pueden exis tir teros voluminosos en los que su cavidad no se halla aumentada, porque el
no originan siempre dilatacin de la cavidad, comnmente sta est ms pronunciada, y el histermetro nos dar la medida exacta penetrando de ocho centmetros en adelante. El diagnstico no suele ser difcil, pues la exploracin directa, demostrn donos un tero hipertrfico, duro, algo rgido y completamente regular en sus formas, no permite dudas. Ms difcil ser averiguar su naturaleza, lo que debe hacerse con un estudio detenido de la anamnesis de la enferma, ya en sus manifestaciones locales para saber si precedi una infeccin, ya en sus modalidades generales para indagar si su origen est en una causa orgnica no efectiva. El diagnstico de las complicaciones que pueden acompanar la metritis parenquimatosa, como la endometritis y las desviaciones, tampoco ofrece di ficultades, as como la existencia de alteraciones anexiales, recordando siempre la frecuencia con que la metritis crnica intersticial suele acompanar la

engrosamiento de las paredes

degeneracin qustica

de los ovarios.

Puede fcilmente confundirse con la metritis la existencia de miomas. Realmente los pequenos miomas intersticiales y algunos miomas difusos ofre cen grandes dificultades para el diagnstico diferencial, y ms de una vez gineclogos curtidos en el diagnstico han confundido un tero miomatoso con
una

metritis

parenquimatosa

viceversa; si

una

exploracin

combinada dete

nida el histermetro no descubren alguna irregularidad en la superficie del rgano hacia su cavidad, el diagnstico se hace imposible. Verdaderamente, entre una metritis total con hipertrofia hiperplasia conjuntiva y muscular y ndulos miomatosos difusos y mltiples circunscritos, pero intersticiales, no existe otra diferencia que la distribucin de la lesin, que nuestros medios ex

METRITIS

87

ploratorios no siempre pueden apreciar. Clnicamente poca importancia tiene este diagnstico diferencial, pues cuando las dificultades llegan este extremo
en ambos casos. Las neoplasias malignas intra-uterinas producen un aumento de volumen del tero confundible con la hipertrofia de la metritis parenquimatosa, pero los sntomas de ambas son distintos, y en ltimo resultado una buena exploracin intra-uterina con el dedo con la cucharilla servirn para disipar toda duda. Esta exploracin digital intra-uterina en los casos de mioma, slo podr servir para el diagnstico diferencial cuando l los miomas forman relieve debajo de la mucosa y hacia la cavidad del rgano. se

confunden las lesiones y las indicaciones

Curso, complicaciones, formas clnicas y pronstico.El

curso

de

esta dolencia es eminentemente crnico, y queda estacionario una vez adquiri do todo su desarrollo. Muchas de las enfermas afectas de infarto del tero muestran ya su predisposicin desde los comienzos de la vida menstrual con

menorragia producida por los ra_ptus congestivos del aparato genital. Otras presentan las primeras alteraciones al comenzar la vida sexual, y
tendencia la

algunas

comienzan en el transcurso de una infeccin aguda de un puerperio accidentado. En estas ltimas el cuadro se desarrolla con bastante rapidez para alcanzar su mximum en el espacio de algunos meses; en las otras su desarro llo es ms lento. De todas maneras, la poca de la vida en que suele presentarse la metritis parenquimatosa con todo su cortejo sintomtico suele ser de los treinta anos en adelante. El cuadro va acentundose hasta llegar la menopausia, en cuya poca sufre los efectos de la atrofia genital que caracteriza dicha poca crtica, y el infarto disminuye hasta desaparecer, apagndose lentamente todas sus manifestaciones; es de notar, sin embargo, que la atrofia uterina, propia de la menopausia, es ms lenta y tarda cuando existe metritis parenquimatosa que en los dems casos. Cuando le metritis no es bastante acentuada para producir la esterilidad, los cambios del embarazo, parto y puerperio pueden ser favorables al curso de la metritis parenquimatosa si es de causa local infectiva; pero en los casos, bastante numerosos, en los que el hbito morboso juega un gran papel patog nico, terminadas las metamorfosis del perodo de generacin, los fenmenos pa tolgicos siguen con igual mayor intensidad que antes. Por todo ello se comprende que la metritis parenquimatosa es una de las afecciones uterinas ms estacionarias y rebeldes que existen. Las complicaciones que puede dar lugar son pocas, porque aun en los casos en que son de origen infectivo, la inflamacin del parnquima uterino y su esclerosis consecutiva no tiene tendencia la propagacin, al contrario de lo que ocurre en la metritis mucosa; las desviaciones uterinas ms bien son causa que efecto de la metritis intersticial. Si bien con gran frecuencia se encuentran lesiones ovricas concomitando con la metritis intersticial, sobre todo esclerosis y degeneraciones qusticas, no es que el estado del tero influya como agente causal, sino que la misma causa que produjo la alteracin uterina ocasiona las lesiones ovricas, y ello se com prende, pues los accesos congestivos productores de la metritis no se localizan

88
al

ENFERMEDADES DEL

TERO

tero,
No

sino que alcanzan todo el

aparato gensico, produciendo las alteracio

nes

ovricas.
se

ha encontrado relacin entre la metritis intersticial y el desarrollo de neoplasias malignas, pues la nica que con ella pudiera tener relacin pato gnica es el sarcoma, enfermedad relativamente rara, dada la gran frecuencia

de la metritis parenquimatosa. En cambio, puede influir notablemente en el desarrollo de miomas, y sin duda que muchas veces existe una metritis inters ticial corno preludio de la degeneracin miomatosa; ya he indicado antes como, aun bajo el punto de vista de su anatoma patolgica, parece existir cierto parentesco entre el desarrollo de miomas y la metritis intersticial de carcter

orgnico. Aunque todos los casos de metritis parenquimatosa tienen un gran pareci do, sin duda que con regular frecuencia se presentan algunas formas que se distinguen por algunos de sus caracteres, y entre ellas pueden notarse como ms frecuentes y caractersticas las que podemos llamar metritis dolorosa, me tritis hemorrgica, metritis puerperal y metritis de la menopausia. La metritis dolorosa crnica forma un verdadero tipo clnico; as como, por regla general, la endometritis no suele ser dolorosa, en la metritis intersticial el sntoma dolor es uno de sus caracteres ms marcados. Algunas veces este sntoma se exagera y da origen una forma de metritis en la que los dolores espontneos y provocados llegan ser muy intensos: dismenorrea, dispareunia, tenesmo vesical, dolor anal y coxigodinea, todos los que se exasperan al menor movimiento cansancio por cualquier alteracin de vecindad, sobre todo por parte del tubo digestivo; enfermas existen en las que la ingestin de alimentos bebidas determina sensaciones dolorosas por parte del tero. La palpacin hi pogstrica y combinada, y aun el simple tacto vaginal, despiertan dolores in tensos, y el histermetro llega ser insoportable. Algunas de estas enfermas tienen verdaderos ataques de histeralg,ia, y las hay en las que la ms pequena impresin repercute en el tero despertando dolor. La metritis puerperal es la que tiene su comienzo en un parto en un
pocas las enfermas que indican taxativamente que sus sufri despus de tal cual parto aborto. Ora ha ocurrido una infeccin que ha paralizado el movimiento involutivo del tero, quedando esta blecida la metritis llamada subinvolutiva, generalmente acompanada de endo metritis, por lo menos al principio; ora la involucin, por causas ajenas del todo la infeccin, se realiza lenta incompletamente dejando establecida la hiper trofia del tero; la multiparidad basta para producir el fenmeno, y poco que la enferma est propensa, se desarrolla el cuadro de la metritis intersticial con sensacin de peso, lumbago y menorragias veces abundantsimas, pero que suelen conservar su periodicidad; medida que transcurre tiempo, si no se co rrige la dolencia, las hemorragias se hacen menor(s y la metritis entra en el tipo corriente y clsico del infarto, en el que las prdidas sanguneas no suelen ser un sntoma culminante. La metritis h,emorrgica ofrece algunos tipos muy marcados y de gran importancia clnica. Deben desde luego descontarse aquellas enfermas en las que la vez existe endometritis causante de las prdidas sanguneas, pues en ellas el cuadro es mixto y prcticamente deben ms bien considerarse como en

aborto, y
mientos

no son

comenzaron

METRITIS

89

dometritis que como metritis intersticiales. Sin endometritis del cuello ni del cuerpo, como lo demuestra el examen clnico y aun el raspado, que con tanta frecuencia se practica intilmente en estos casos, existen metritis parenquima tosas hemorrgicas en las que se presentan metrorragias atpicas muy durade ras: las hay que persisten dos, tres y seis meses consecutivos, no muy abun dantes, pero s muy persistentes; desaparecen solas gracias un tratamiento adecuado, para reaparecer al menor motivo y aun sin causa que lo explique con anloga persistencia y duracin. Esta forma se presenta en teros aumentados de volumen hasta 9 y 10 centmetros, de paredes engrosadas y rgidas, ofre

ciendo todo el rgano una dureza marcada, bien en teros tambin gruesos, pero de paredes blandas como atnicos que se doblan fcilmente, cayendo el rgano en retroflexin; se practica el raspado y la cucharilla nada arrastra, pero tampoco la enferma beneficia de la intervencin, pues ordinariamente no tarda en reproducirse la hemorragia. Creo que en estos casos, ms que el ras pado, influye la dilatacin en los buenos efectos que se obtienen, aunque gene ralmente pasajeros, porque en varias circunstancias en que me he limitado la dilatacin, he obtenido mejores resultados que cuando he empleado la cuchariT

Ila; particularmente

en las formas atnicas, una simple dilatacin suele ser el mejor hemosttico; por eso podran llamarse trombsiats esas metrorragias, porque la dilatacin impide la retencin de cogulos, que sin duda obran exci tando la prdida sangunea, aparte de que excita la contraccin del tero, que slo puede producir beneficios en tales casos. Lo esencial es dejar establecido que las lesiones de la mucosa no explican estas metrorragias, y sin duda que algunos de estos teros presentan las lesiones parenquimatosas descritas por Pilliet, Quenu, Pichevin, Cornil, Pozzi y Lateux (1) y otros, alrededor de los va sos sanguneos, en algunos casos de metritis enormemente hemorrgicas. Cuando esta forma de metritis hemorrgica se presenta hacia la menopausia, tiene grandsimo inters por la facilidad con que puede hacer creer en una neoplasia

que la abundancia y persistencia de las hemorragias produce en las enfermas el tinte plido de la anemia que recuerda el color pajizo de ciertas neoplasias uterinas. Estas formas hemorrgicas, rebeldes todo tratamiento, son las que han obligado Olshau sen, Lawson-Tait, Schauta, Quenu, Pozzi, etc., y m mismo, en ms de una ocasin practicar la histerectoma. La metritis parenquimatosa de la menopausia, tiene poco de especial, si no es la edad de la enferma, pues veces se observa que en vez de ocurrir una re gresin en la marcha de la metritis, sta se sostiene aumenta en sus manifes taciones sin que la menopausia sobrevenga, prolongndose el perodo genital hasta los cincuenta, cincuenta y dos y ms anos, hasta que al fin sobreviene una menopausia tarda y se apaga el cuadro de la metritis, subsistiendo con todo algunas veces los fenmenos dolorosos, aun establecida ya la menopausia

intra-uterina, sobre todo

en

los casos,

algo frecuentes,

en

desde larga fecha.

El pronstico de la metritis parenquimatosa gravedad, pues si bien raras veces ataca la vida
no carece en

muchos

casos

de

directamente,

como no sea en

(1) POZZI y LATEUX: Sur une forme rare de metrite hemorragtque (angio-esclerose te). Revue de Gynecologie et Chirurgie abdominale, 1899, pg. 771.
GINECOLOGA

envahissan

2.1 edicin

T. 11.

12.

90

ENFERMEDADES DEL

TERO

las formas hemorrgicas muy acentuadas, en cambio la rebelda y persistencia de la dolencia, los numerosos trastornos reflejos concomitantes que le acom

panan, las manifestaciones dolorosas frecuentes y las mil molestias que ocasio
las enfermas hacen la vida desagradable y veces llegan convertirse pacientes en invlidas. Ello es bastante motivo para que, si bien en una gran mayora de casos, el pronstico no es sombro por la gravedad de la dolencia, es de un matiz bastante acentuado por los fenmenos que determina y la persis
nan

las

tencia y rebelda de los mismos.

Tratamiento. Dada la naturaleza de la metritis intersticial y la influen en su desarrollo tiene en multitud de ocasiones el estado general de la enferma, se comprende que las indicaciones para su tratamiento sean variables, siendo unas veces causales y otras directas contra la afeccin misma. Entre las indicaciones causales, figura en primer trmino el tratamiento de las infecciones que pueden dar origen la metritis parenquimatosa, procurando agotar la infeccin antes que el desarrollo del infarto adquiera independencia, empleando para ello los medios anteriormente indicados. Cuando el infarto obedece causas constitucionales, fcilmente se com prende que los medios de tratamiento general contra el estado productor de la dolencia tendrn una gran importancia. Para estos casos debe el gineclogo acudir todos los medios de tratamiento capaces de moderar los accesos conges tivos del aparato genital. El tratamiento hidromineral, la administracin de aguas, alcalinas unas veces, ferruginosas sulfurosas otras, segn que domine un estado general de artritismo irritable de linfatismo astnico. Los banos mi nerales, ora sedantes, ora estimulantes, segn los casos, logran muy buenos resultados, en los casos en que las enfermas por su posicin pueden recurrir
cia que

estaciones, entre ellas La Garriga, Caldas de Malavella, La Toja, La Muera, Neris, Royat, Salies de Bearn, Saint-Sauveur, Kreuznack, Kiesingen, Plombires, Marienbad, etc., etc., escogiendo para cada tipo el manantial ms propsito para los efectos que convenga obtener (1). Indudablemente un trata miento hidromineral dirigido por los mdicos de dichos balnearios, que conocen bien los efectos de los diversos manantiales, es con frecuencia ms beneficioso
dichas tratamiento local enrgico y sostenido; ms de una vez he visto desapa cuadros alarmantes, contra los que haban fracasado tratamientos locales enrgicos, con una temporada en las aguas de Royat, Salies, La Muera otras. Es frecuentsimo ver las enfermas de esta naturaleza, jvenes vrgenes unas, multparas otras, con sufrimientos continuos que aumentan de da ( n da, pesar de los tratamientos farmacolgicos prescritos por mdicos poco co nocedores de estas manifestaciones, que insisten en combatir una anemia que no existe una dispepsia imaginaria, agotando los recursos farmacolgicos que cansan el estmago y fatigan las enfermas, recomendando una superali mentacin verdaderamente perjudicial. Algunas enfermas llegan de este modo situaciones inconcebibles, viven sugestionadas por sus mdicos respectivos con el fantasma de la anemia la debilidad, sintiendo, cada hora, cada treinta mi nutos, necesidad de ingerir algn alimento slido lquido; estas enfermas sue

que

un

recer

(1)

Vase torno I, pgs. 129 y &igs.

METRITIS

91
-

raciones con que satisfacer su an siedad precordial y combatir su debilidad. En tales casos, el mejor tratamiento es suprimir toda medicacin y regularizar el rgimen; ciertamente es esto dif cil de lograr, porque las enfermas se rebelan contra tal imposicin, pretextando len ir la calle llevando

siempre pequenas

que les es imposible someterse las prescripciones razonadas del mdico; hay que ser inexorable, pues de otro modo no se obtiene beneficio ninguno. La regularizacin del rgimen basta en casos semejantes para obtener efectos

rpidos.
muy frecuente en los casos de metritis intersticial, tan pertinaz veces, que es de difcil vencer, pesar de la importancia de la indi cacin. Es preferible buscar los resultados en el rgimen que en el tratamiento farmacolgico. El empleo de frutas en abundancia, cierta cantidad de agua en ayunas, rgimen vegetal y particularmente establecer el hbito de una exone racin diaria apelando al uso de enemas variados, es sin duda el mejor medio, y de no bastar ste, recurrir de preferencia pequenas dosis de aceite de ricino y al infuso de ruibarbo en cantidad suficiente; la belladona es tambin agente perfectamente tolerado en estos casos. Los purgantes colag,ogos, drsticos y sa linos no son los ms propsito. Los medicamentos que tienen accin electiva sobre el aparato genital des congestionndolo, estn indicados para combatir los perodos congestivos: con ninguno he obtenido tan excelentes resultados como con la quinina, en cantidad de 50 75 centigramos varios das seguidos. El ejercicio moderado al aire libre, los climas secos y de altura producen buenos efectos en casos parecidos, as como al principio de los perodos conges tivos se recomendar el reposo y la abstencin de relaciones sexuales, particu larmente si se sospecha que stas puedan intervenir como agente etiolgico. Aparte de estas indicaciones generales, y sin las que fracasan con frecuen cia los medios locales, existen una serie de medios de accin local verdadera mente tiles y absolutamente necesarios cuando la dolencia se ha desarrollado y ha producido en el rgano las alteraciones propias del infarto. Las irrigaciones vaginales calientes y abundantes, de 10 y 12 litros, los ta pones glicerinados, los supositorios con ictiol, yoduro potsico, belladona, etc., la columnizacin de la vagina, son medios que contribuyen poderosamente des congestionar el tero y combatir la metritis intersticial. Existe un medio que obra directamente sobre uno de los elementos patog nicos ms importantes en el desarrollo del infarto: las emisiones sanguneas en el cuello del tero. Dichas emisiones pueden obtenerse de distinta manera: el mejor medio consiste en practicar sobre la porcin vaginal del cuello, con un bistur puntiagudo, 10 12 punturas poco profundas; la maniobra es indolora y la cantidad de sangre derramada raras veces es mayor de una cucharadita mediana. Como generalmente se trata de enfermas altamente impresionables, es preferible practicarlo sin decrselo, en cuyo caso no experimentan ningn dolor y encuentran verdadero alivio, y aun veces una curacin rpida si se repiten las sesiones dos veces por semana durante un par de meses; si, por el contrario, se las previene, y sobre todo ven un lujo de instrumental y de pre cauciones innecesario, la impresin que les causa es contraproducente y no es raro ver fracasar el procedimiento. Considero preferible este sencillo medio
El estrenimiento
es

92 las

ENFERMEDADES DEL

TERO
no

ofrece

ni las enfermas verdaderamente anmicas, pues la cantidad de sangre derramada cada vez no tiene la menor influencia en el estado general de las enfermas. Tiene particular aplicacin en los infartos ya desarrollados. Alguna vez he puesto en prctica el siguiente medio, que me ha dado buenos resultados, para lograr una disminucin en el volumen del tero. Con el termo-cauterio punteado practico en la porcin vaginal del cuello diez doce puntos, de modo que el cauterio penetre en el estroma uterino uno dos cent metros; cuando se desprende la escara queda un trayecto que exuda unos das, y que al cicatrizarse produce una retraccin acentuada de los tejidos vecinos.
aun en

sanguijuelas y los aparatos que algunos recomiendan para estos casos; ningn peligro y s grandes ventajas, no existiendo contraindicacin

A las tres cuatro

semanas se

repite la maniobra, que es casi indolora; bastan,

por regla general, cinco seis sesiones. Los resultados obtenidos son bastante duraderos. El masaje uterino, medio excelente para combatir la metritis parenquima tosa, obra directamente sobre su principal elemento patognico, descongestio nando el rgano y favoreciendo la reabsorcin de las infiltraciones que en el parnquima existen: el tero disminuye de volumen, los dolores ceden, el peso plvico desaparece y la enferma puede llegar curarse. El vendaje y compre siones hipogstricas tan recomendados y que realmente en algunas enfermas

producen mejoras notables, obran de una manera parecida al masaje, compri miendo la regin uterina y favoreciendo su circulacin. La electrolisis pequenas intensidades, de 30 40 miliamperios con el polo positivo en el tero, en sesiones de seis siete minutos dos veces por sema na, produce efectos sorprendentes. Descongestiona el rgano, calma los dolores y provoca la contraccin de sus paredes; obra, por tanto, sobre los principales elementos patognicos de la metritis intersticial. Ms de una vez en teros voluminosos esclersicos prximos la menopausia con grandes metrorragias que no cedieron al raspado, los taponamientos ni los custicos intra-uterinos, he visto desaparecer definitivamente la hemorragia que haba hecho pensar en una histerectoma, en 10 12 sesiones de electrolisis. En determinados casos es un agente verdaderamente soberano, y que recomiendo por su rpida efica cia y por la sencillez con que puede aplicarse, pues carece en absoluto de peli gros y no es dolorosa su aplicacin. El raspado puede estar indicado en ciertas formas de metritis parenquima tosa en las que la vez existe endometritis fungosa; empero, cuando las lesio nes mucosas son escasas nulas, como acontece en muchos casos, no produce resultados ventajosos; por el contrario, hay enfermas que se agravan con este medio; un criterio anlogo sustentan Richelot (1), Fritchs (2) y otros. La simple dilatacin produce tan buenos efectos y mejores que el raspado, permitiendo un buen desage del rgano y estimulando su contraccin. Son numerosos los casos en que he visto fracasar el raspado y triunfar la electrolisis; cuando un tero hipertrofiado presenta senales de haber sido infectado, aunque las lesio nes mucosas sean pocas nulas, juzgo til un raspado y taponamiento conse
(I) (2)
RICHELOT: /0C. cit., pg. 111. FIHTCHS: ioc. cit., pg. 152.

METRITIS

93

cutivo para desinfectar el rgano y prepararlo para la aplicacin consecutiva de las electrolisis. Finalmente, en los casos de teros voluminosos con cuello grande, en los que los medios de tratamiento indicados no producen el resultado apetecido, puede estar perfectamente indicada la amputacin bicnica del cuello reco

mendada por Martin,

Schrceder, Fritchs, Richelot, Doleris, etc., y cuya tcnica

expondr luego. Se comprende que en

la histerectoma
como

las formas hemorrgicas graves se haya recurrido indicacin vital. Considero esta intervencin justifica da en muy contados casos y pesar de haberla practicado tres veces, creo pre ferible, actualmente, la histerectoma la reseccin cuneiforme del cuerpo del tero, sea transversal por el mtodo de Dhursen y Beuttner, sea ntero-poste rior por el mtodo de Kelly. Con ella se reduce el volumen del rgano y las mhtrorragias desaparecen, conservndose la funcin genital: es una interven cin eminentemente conservadora y del todo viable con los perfeccionamientos tcnicos actuales; en aquellos teros esclerosados, voluminosos, que producen grandes hemorragias y que recaen en mujeres todava jvenes, debe esta ope racin substituir la histerectoma: esta reseccin equivale la amputacin bicnica, pero realizada por el abdomen y en el cuerpo del tero, en vez de hacerla por la vagina y en el cuello. Ms adelante describir su tcnica.

quirrgica en las metritis.RASPADO. Es, sin duda, una positivas conquistas de la Ginecologa. Ideado por Recamier, fu pronto abandonado, hasta que los progresos de la antisepsia lo rehabilitaron hacindola entrar de nuevo en la prctica corriente de la ciruga ginecolgica. Hace veinticinco arios que los esfuerzos de Doleris lo vulgarizaron en Francia, despus de una lucha sostenida con los gineclogos de la generacin anterior, que se oponan su implantacin. Pozzi, Terrillon, Boully, Richelot y otros campeones contribuyeron que el raspado del tero fuese aceptado como ope racin corriente. En 1892 (1) publiqu un trabajo sobre el raspado del tero para contribuir vulgarizarlo en nuestro pas. La inocuidad de la intervencin, la facilidad con que puede llevarse cabo y los resultados que produce cuando est bien indicada, convirtieron dicha intervencin en panacea de las afecciones uterinas. No tard, sin embargo, en abusarse de l, desprestigiando su vala, unos emplendolo fuera de sus indica
Intervencin de las ms bellas y

ciones, otros alterando su tcnica y convirtindola en simulacro, y muchos olvidando sus contraindicaciones; lo que justifica las siguientes palabras de Fritchs (2): Desgraciadamente, con frecuencia es en esta operacin que con
siste todo el saber y querer de algunos gineclogos. De aqu la insistencia de todos los gineclogos sensatos al hablar del raspado del tero con el fin de que se atienda debidamente la importancia de la misma y no se la convierta en una maniobra de pequena ginecologa, la altura de un toque de una cau

terizacin.
El (1) (2)

raspado
Loc. cit.,

del tero

merece ser

considerado

con

todos los honores de una pg.

97.

Revista de Ciencias mdicas de Barcelona, 10 de Marzo de 1892,

pg.

162.

94

ENFERMEDADES DEL

TERO

operacin
como

de alta ciruga, tanto por la dificultad de sentar sus indicaciones, de apreciar sus contraindicaciones, como, por fin, por los peligros y fraca sos que pueden acompanarle si no se atienden debidamente todos sus detalles. Mi experiencia es ya bastante extensa para que est autorizado para llamar la atencin sobre este punto, y aquellos de mis alumnos, bastante numerosos, ya mdicos, que practican la ginecolga con fruto y brillantez, no se ofendern les diga desde este sitio, que no siempre observo en sus indicaciones de raspado aquella seguridad diagnstica que comunica la indicacin un valor absoluto y de resultados teraputicos positivos. Indicaciones.Est indicado el raspado del tero siempre que las altera mucosa del cuerpo sean bastante acentuadas para provocar fen menos patolgicos importantes perturbar su funcin, y de tal naturaleza que su rehabilitacin resulta difcil imposible, siendo, por tanto, necesaria su des truccin y renovacin consecutiva. As, por regla general, est indicado en todas las endometritis crnicas del cuerpo, as las de origen glandular como las de origen conjuntivo. Cuando ms acentuada est la lesin, ms clara y evidente la necesidad del raspado; por eso sus efectos ms brillantes se obtienen en las formas fungosas. Podra decirse que el resultado teraputico del raspado est en razn directa de la cantidad de mucosa que la cucharilla retira. Otra indicacin del raspado es la retencin de restos placentarios decidua les despus del parto y del aborto, sin tener en cuenta la agudez de la infeccin, porque sta tiene ms valor por las condiciones de los productos retenidos que por la virulencia de la infeccin. En ciertos casos de endometritis infectivas subagudas, en los que todava no ha habido tiempo para que se caracterizaran las lesiones anatmicas, pero en los que la infeccin glandular mantiene en la cavidad uterina un foco sptico. En determinados casos de miomas que ms adelante quedarn especificados.
ciones de la

Contraindicaciones. Por motivos que quedan apuntados en pginas ante no he visto nunca resultados brillantes de su empleo, juzgo contraindicado el raspado en las endometritis agudas, sean de la naturaleza que sean, excepcin hecha de los casos de retencin. Est formal y absolutamente contraindicado el raspado del tero durante la existencia de algn proceso fiogstico agudo 6 subagudo de las zonas peri uterinas (anexitis, pelvicelulitis y pelviperitonitis). A pesar de lo que opinan algunos autores (Doleris, Vouillet y otros), consi dero formalmente contraindicado el raspado en las anexitis crnicas, particular mente en las de origen gonorreico. Es, sin duda, una de las contraindicaciones ms difciles de establecer, pues muchas anexitis silenciosas apagadas, que no producen sntoma ninguno, ni tienen lesiones anatmicas bastantes para ser asequibles la exploracin, pueden sin embargo ser origen de serios contra tiempos. En los casos dudosos, sirve de norma mi conducta el efecto que pro ducen las laminarias que empleo para la preparacin del tero para el raspado; si stas despiertan dolores anexiales frecuencia de pulso, creo preferible abs tenerse del raspado; no hay habilidad tcnica capaz de poner cubierto de un

riores, y porque

METRITIS

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ataque

de anexitis si en la trompa existe un foco sptico que despierta por las maniobras precisas para la intervencin. Cuando la historia de la enferma y los datos actuales acusan la existencia de anexitis, debe someterse la enferma un largo tratamiento preparatorio, y cuando apagada toda manifestacin anexial est indicado modificar por el ras pado el foco uterino, no se olvide tomar como piedra de toque la aplicacin de

laminarias.
En el curso de 1907 1908 tuve un caso muy elocuente bajo este concep to. Se trataba de una mujer de 25 arios, casada y estril: siempre tuvo disme norrea membranosa ingres en la clnica para sufrir un raspado. La primera laminaria despert en la enferma 38 y 100 pulsaciones: despus de un descan so de ocho das, nueva laminaria y nuevamente 38 y 110: al tercer da de sus pender la laminarla, apareci una varioloide bastante confluente que oblig aplazar todo tratamiento durante un mes. Al reanudarlo y aplicar nuevamente una laminarla, 38'5 y 110: tanto esta vez como las anteriores, sospechando una salpingitis, hice intilmente una exploracin detenida: pesar de ello proced la laparotoma, seguro de encontrar algn dano anexial y pude extirpar una piosalpingitis doble en la que las trompas estaban invertidas sobre el fondo del tero y sus pabellones mtuamente adheridos y comunicantes: la lesin era antigua y la cantidad de pus de unos 60 gramos. La anamnesis de la enferma ni la exploracin haban hecho diagnosticar ni sospechar tal lesin. Est tambin contraindicado el raspado, aunque no de una manera absc luta, en las enfermas diabticas y albuminricas.

Tcnica. Aunque empleando cucharillas pequenas, algunos teros pue den rasparse sin dilatacin previa, stos son los menos, y es de rigor proceder una dilatacin que permita holgura en la maniobra del raspado. Algunos autores preconizan y practican la dilatacin rpida extempornea por medio de dilatadores en el acto de la intervencin y como tiempo previo. Considero mucho ms ventajoso recurrir la dilatacin lenta, con la que se ob tienen grandes ventajas: dilatacin ms segura y menos cruenta, sin desgarros ni traumatismos, la vez que permite cerciorarse en los casos dudosos de que no existe por parte de los anexos contraindicacin; adems, la gimnasia uterina de la dilatacin lenta es sumamente beneficiosa para descongestionar el rgano, y la hipersecrecin que determina es altamente favorable una buena desin feccin. Los pocos que recomiendan obtener la dilatacin por medio de la inci sin del cuello con el bistur, demuestran no tener idea exacta del objeto y fin que con el raspado debe proponerse el gineclogo. Para obtener la dilatacin por medio de las laminarias, denus de desin fectar previamente la regin vulvo-vaginal, unos das antes, por medio de in yecciones y supositorios, aplico una laminaria que dejo durante veinticuatro horas, transcurridas las cuales la substituyo por otra ms gruesa: generalmen te bastan dos para obtener una dilatacin de ms de un centmetro, pero en los casos de cuello muy estrechado aplico hasta tres laminarias en los tres das que preceden la operacin. El da antes la enferma debe purgarse, guardando reposo durante el pe rodo preparatorio de la dilatacin.