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A Interveno Cinesioterpica na Tenossinovite Estenosante

de De Quervain Relacionada ao Trabalho



RESUM
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain caracteriza-se por ser a inflamao da bainha do
abdutor longo e extensor curto do polegar, no 1 compartimento dorsal do punho, acometendo
mais freqentemente as mulheres na faixa etria entre 30 e 50 anos, numa razo de 8/1 em
relao aos homens. Essa patologia est associada principalmente a trauma crnico secundrio
e sobrecarga das atividades dirias das mos e punho, podendo tambm ser causada por outros
fatores, mas em muitos casos no h uma causa bem definida, podendo apresentar como
complicaes: dor crnica, perda da fora, perda do movimento do polegar e tambm, de forma
rara, pode ocorrer a ruptura do tendo. O diagnstico fisioterpico obtido atravs do teste de
Finkelstein, tal teste caracteriza-se pela flexo completa do polegar at a palma, seguida pelo
desvio ulnar do punho, o que causar dor. A patologia est intimamente relacionada ao trabalho,
uma vez que tal doena ocorre em maior nmero em decorrncia de atividades repetitivas
relacionadas a movimento e fora, sendo essas realizadas de forma inadequada, tanto no que se
refere ao tempo de durao, quanto no que se refere a utilizao de objetos inadequados,
englobando tambm, m postura e a falta de pausas durante as atividades. O fisioterapeuta
poder lanar mo de alguns recursos cinesioterpicos para efetuar o tratamento do paciente,
como o alongamento, a mobilizao articular, os exerccios livres, assistidos e os exerccios
resistidos, que so estes freqentemente utilizados na reabilitao do paciente.
!alavras"chave# Cinesioterapia. Tenossinovite. Mos. Trabalho.
A$STRACT
De Quervain's Stenosing Tenosynovitis it is characterized by being the inflammation of the hem of
the long and extending abductor short of the thumb, in the 1st number compartment of the fist,
more frequently attacking the women in the age group between 30 and 50 years, in a reason of
8/1 in relation to the men. That pathology is associated mainly to secondary chronic trauma and
overload of the daily activities of the hands and fist, could also be caused by other factors, but in
many cases no there is a very defined cause, could present as complications: chronic pain, loss of
the force, loss of the movement of the thumb and also, in a rare way, it can happen the rupture of
the tendon. The physiotherapeutic diagnosis is obtained through the test of Finkelstein, such a
test is characterized by the complete flexing of the thumb to the palm, following for the deviation
ulnar of the fist, what will cause pain. The pathology is intimately related to the work, once such
disease happens in larger number due to repetitive activities related to move and force, being
those accomplished in an inadequate way, so much in what he/she refers at the time of duration,
as in what he/she refers the use of inadequate objects, also including, bad posture and the lack of
pauses during the activities. The physiotherapist can throw hand of some resources
kinesiotherapists to make the patient's treatment, as the prolongation, the mobilization to
articulate, the free exercises, attended and the resisted exercises, that you/they are these
frequently used in the patient's rehabilitation.
%ord"&e'# Kinesiotherapy. Tenosynovitis. Hands. Work.
( I)TRDU*+
Gradativamente vem crescendo o nmero de doenas osteomusculares relacionadas ao trabalho
(DORT). Tais doenas vm expandindo-se de tal forma que esto adquirindo caractersticas de
uma "verdadeira epidemia. Tambm sendo uma doena relacionada ao trabalho, a
Tenossinovite Estenosante de De Quervain, tema a ser desenvolvido nesta monografia,
"caracteriza-se por ser a inflamao da bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar, no
primeiro compartimento dorsal do punho (NASCMENTO E MORAES, 2000).
Mais especificamente, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain caracteriza-se pela
irritao ou tumefao dos tendes no lado do punho referente ao polegar. A inflamao espessa
a bainha tendinosa e promove a constrio do tendo, em seu deslizamento na bainha. Isso
pode causar um fenmeno de disparo, em !ue o tendo parece travar ou grudar, !uando o
paciente movimenta o polegar. "ipicamente, h# envolvimento do primeiro compartimento
e$tensor %&'I()*, +,,,-.
No que se refere epidemiologia, a doena manifesta-se mais freqentemente entre as mulheres
na faixa etria entre 30 e 50 anos. Desta forma, as mulheres so acometidas numa razo de 8/1
em relao aos homens (TAVARES JR, 2004; ZELTZER, 2000).
Vale lembrar que, mesmo sendo muito comum em mulheres, sobretudo em gestantes e
purperas, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain tambm pode apresentar-se em
pessoas de qualquer idade e sexo (HEBERT et al, 2003).
Considerando-se que nas indstrias de tecelagem e pequenas confeces as mulheres operrias
esto quase sempre suscetveis a atividades que requerem o uso de movimento e fora, tais
como: cortar tecidos e/ou couros duros e at forar o polegar ao utilizar a tesoura, o estilete ou
outros objetos que necessitam de movimento ou fora, compreende-se que com freqncia a
Tenossinovite Estenosante de De Quervain est associada a traumas crnicos secundrios e
sobrecargas das atividades dirias de mo e punho (LUCA et al, 2002).
Sendo assim, o surgimento desta patologia est intimamente correlacionado a tais fatores
(movimento e fora). Desse modo, a combinao de foras elevadas e alta repetitividade
aumentam a magnitude da leso mais do que qualquer uma delas isoladamente (LCA et al,
2002).
Assim como outras patologias de mo e punho, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain
tambm pode apresentar complicaes. Entretanto, quando diagnosticada e tratada nos
primeiros estgios pode ser curada (SANTOS et al, 2002).
.omo restabelecimento completo pode variar e embora a evoluo normalmente se/a benigna,
alguns pacientes evoluem com se!0elas definitivas, com formas recorrentes ou polifocais
caracterizadas por envolvimento simult1neo de m2ltiplas #reas articulares e complicaes
graves, tais como3 infeco, 2lcera, edema crnico, distonia e mioclonia. 4# tamb5m casos em
!ue e$iste incid6ncia maior da resist6ncia ao tratamento e sua evoluo 5 maior insatisfat7ria
como, por e$emplo, nos pacientes com durao da distrofia simp#tica refle$a maior !ue 8+
meses %&A'"9& et al, +,,+-.
Podem ocorrer tambm, dor crnica, perda da fora e perda do movimento do polegar, sendo
possvel tambm, ocorrer a ruptura do tendo, mas isso raro (SNDER, 2000).
Com a atuao do fisioterapeuta acompanhado, se necessrio, do mdico (prescrio de
medicamentos) sero muitos os benefcios da cinesioterapia para a enfermidade enfocada nesta
monografia. E dentre os principais benefcios, destacam-se a analgesia, o controle da inflamao,
o aumento da amplitude de movimento e da fora e, principalmente, a tentativa de evitar a
cirurgia (SNDER, 2000; SANTOS et al, 2002).
No Brasil, a DORT considerada ser a segunda maior causa de afastamento de trabalho e pela
Tenossinovite Estenosante de De Quervain estar relacionada DORT, o presente trabalho ser
de grande valia para a sociedade, uma vez que, apresentar formas de tratamento dentro da
empresa e possibilidade de cura (quando a doena j estiver instalada) atravs da interveno
cinesioterpica. Assim, as empresas, os funcionrios e o governo sero beneficiados, pois o
trabalhador ter uma melhor qualidade de vida laborativa, o NSS ter menos custos com auxlio
previdencirio e as empresas reduziro custos com treinamento de mais pessoal e encargos com
substituies (O`NELL, 2004).
(,( $-ETI.S
Os objetivos so divididos em objetivo geral e objetivos especficos.
(,(,( b/etivo 0eral

Descrever a interveno cinesioterpica na Tenossinovite Estenosante de De Quervain
relacionada ao trabalho.
(,(,1 b/etivos espec23icos
Os objetivos especficos desta monografia foram: descrever a anatomia e biomecnica da mo e
punho; descrever a Tenossinovite Estenosante de De Quervain; descrever a cinesioterapia na
mo e punho; descrever a relao da doena com a condio ocupacional; e descrever a
abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De
Quervain;
(,1 METD45IA
Esta monografia consistiu em desenvolver um estudo exploratrio atravs de reviso
bibliogrfica, sobre a atuao da fisioterapia atravs da interveno cinesioterpica na
Tenossinovite Estenosante de De Quervain relacionada ao trabalho, com a finalidade de mostrar
a importncia da cinesioterapia e sua eficcia no tratamento desses pacientes acometidos pela
patologia.
O estudo foi realizado na Universidade Estcio de S, campus Nova Friburgo, tendo como fonte
de coleta de dados: peridicos, artigos cientficos, livros de autores da rea, sites da internet, que
foram pesquisados na biblioteca e nos laboratrios da UNESA, campus Friburgo.
As informaes colhidas atravs de leituras de publicaes de diversos autores da rea como:
CHEREM, GARDNER, LUCA, NASCMENTO, NCOLETT, SANTOS, SNDER, dentre outros,
foram gravadas em disquetes, cd-r, arquivos de computador pessoal, fichamento e xerox para
futura anlise, dispondo, como recurso pessoal, de lpis, borracha, papel e caneta.
Para um melhor esclarecimento, direcionamento e montagem, a monografia foi orientada pela
Prof. Mari`Stela Sanches, Mestre em Sade Coletiva pela UFRJ.
A monografia foi dividida em captulos, sendo que no primeiro foi descrito a anatomia e
biomecnica da mo e punho, onde foi feita uma descrio das estruturas anatmicas, bem como
a biomecnica destas articulaes. No segundo captulo foi descrito a Tenossinovite Estenosante
de De Quervain, onde foi abordado a fisiopatologia, etiologia, incidncia, sinais e sintomas,
diagnstico clnico, diagnstico diferencial, complicaes e classificao dos estgios da
patologia. No terceiro captulo foi descrito a cinesioterapia na mo e punho, sendo realizada uma
reviso dos objetivos cinesioterpicos, abordagens cinesioterpicas, tipos de contraes
musculares, tonificaes musculares, alongamento e mobilizao articular; depois foi feito um
captulo sobre a relao da doena com a condio ocupacional e, por ltimo, foi realizada uma
descrio sobre a abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite
Estenosante de De Quervain, onde foi descrito a avaliao fisioterpica, diagnstico
fisioteraputico e a abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite
Estenosante de De Quervain, sendo abordado tcnicas fisioterpicas atravs da cinesioterapia no
tratamento, intervindo nos trs estgios da patologia.
1 A)ATMIA E $IMEC6)ICA DA M+ E !U)7
Na regio dorsal do punho esto localizados os tendes extensores dos dedos, do polegar e do
punho, e o tendo abdutor do polegar. Esses tendes passam por seis tneis que formam o
ligamento carpal dorsal ou retinculo dos extensores. O primeiro compartimento dorsal o mais
lateral de todos e nele passam os tendes abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar.
A funo desses tendes afastar o polegar da mo e movimentar o punho (ZELTZER, 2000).
Mais especificamente, o msculo extensor curto do polegar tem sua origem na superfcie
posterior do rdio mdio inferior e inserido na base da falange proximal do polegar, que tem
como ao a extenso do polegar na articulao metacarpofalangeana e extenso fraca do
punho. J o msculo abdutor longo do polegar, tem sua origem na face posterior do rdio e meio
da difise da ulna e est inserido na base do primeiro metacarpiano, que tem como ao a
abduo do polegar na articulao carpometacarpiana e abduo do punho. Esses tendes
formam a tabaqueira anatmica, localizada no primeiro compartimento dorsal (TROMPSON E
FLOYD, 1997).
2.1 ANATOMA E BOMECNCA DAS ARTCULAES DA MO E PUNHO
As articulaes que compem o membro superior podem ser relacionados a garantia da funo
dos movimentos especializados da mo. Tarefas motoras finas, como as realizadas por um
neurocirurgio, so executadas fazendo uso da mesma estrutura anatmica usada por um
lutador de artes marciais que utiliza a mo para quebrar tbuas e tijolos, que uma tarefa
grosseira que utiliza a fora da mo. O punho e a mo so compostas de mais de 20 articulaes
e de 29 ossos, incluindo o rdio e a ulna, que so os 5 metacrpicos, 8 ossos crpicos e 14
falanges (RASCH, 1991).
As articulaes do punho e da mo so bastante complexas, pois so formadas por numerosos
msculos, ossos e ligamentos que fazem parte dessas pequenas articulaes.
Anatmica e estruturalmente, o punho e a mo so capazes de realizar uma variedade de
movimentos, por ser formados por 29 ossos, mais de 30 msculos (sendo 15 msculos
intrnsecos) e mais de 25 articulaes (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Em relao s partes sseas, o punho formado pelo rdio distal e os oito ossos carpais, que
esto dispostos em duas fileiras. A fileira proximal constituda pelo escafide, semilunar,
piramidal e pisiforme, e a fileira distal constituda pelo trapzio, trapezide, capitato e hamato.
A articulao da mo formada por 5 metacrpicos e 14 falanges. O complexo do punho
multiarticular, sendo biaxial, permitindo extenso (dorsiflexo), flexo (flexovolar), desvio ulnar
(aduo) e desvio radial (abduo) (KSNER E COLBY, 1992).
A articulao radiocrpica est envolvida por uma cpsula articular frouxa, porm forte, e a
extremidade distal do rdio possui uma superfcie articuladora bicncava e disco radioulnar,
levemente angulada. As superfcies proximais do escafide, semilunar e piramidal combinadas,
formam a superfcie articuladora biconvexa. Os ligamentos intersseos mantm esses 3 crpicos
unidos. Quando o punho se movimenta, a fileira proximal convexa dos crpicos desliza em
direo oposta ao movimento da mo (KSNER E COLBY, 1992).
A articulao radiocrpica classificada como a do tipo condilide, e essa articulao permite 70
a 90 de flexo, 65 a 85 de extenso, 15 a 25 de abduo e 25 a 40 de aduo (TROMPSON
E FLOYD, 1997).
A articulao mediocrpica formada entre as duas fileiras de crpicos, que as superfcies
proximais do trapzio, trapezide, capitato e hamato combinadas articulam-se com as superfcies
distais do escafide, semilunar e piramidal. O pisiforme um osso do carpo que est alinhado
volar ao piramidal na fileira proximal de crpicos, sendo importante funcionalmente como um
osso sesamide no tendo do flexor ulnar do carpo (KSNER E COLBY, 1992).
A estabilidade do complexo do punho se d pelos numerosos ligamentos, que so o colateral
ulnar e radial, o radiocrpico dorsal e volar, o ulnocrpico e o intercrpico. O complexo da mo
composta pelas articulaes: carpometacrpicas dos dgitos 2 a 5; carpometacrpica do polegar;
metacarpofalngicas e interfalngicas. A articulao carpometacrpica do polegar uma
articulao biaxial em forma de sela (selar) entre a base do 5 metacrpico e o trapzio. A
amplitude de movimento (ADM) grande, o que permite realizar atividades de oposio e
preenso com o polegar, e tambm possui uma cpsula frouxa. Os movimentos realizados por
esta articulao so: flexo, extenso, abduo e aduo (KSNER E COLBY, 1992).
A articulao carpometacrpica do polegar permite 15 a 45 de flexo, 0 a 20 de extenso e 50 a
70 de abduo (TROMPSON E FLOYD, 1997).
As articulaes carpometacrpicas dos dgitos 2 a 5 so envolvidas numa cavidade articular
comum, de cada base metacrpico com a fileira distal de crpicos. As articulaes 2, 3 e 4 so
uniaxiais planas e a do 5 dedo biaxial. So ligadas pelo ligamento transverso e longitudinal,
sendo que o 5 metacrpico mais mvel, e logo em seguida o 4 metacrpico.
Os movimentos realizados por estas articulaes so: flexo (arqueamento) e extenso
(achatamento). As articulaes metacarpofalngicas so condilides biaxiais com a falange
proximal cncava e a extremidade distal de cada metacrpico convexa, apoiada por dois
ligamentos colaterais e um ligamento volar. A articulao metacarpofalngica do polegar
reforada por 2 ossos sesamides, tendo os movimentos de abduo e aduo pequenos,
mesmo estando em extenso, fazendo dessa, uma articulao diferenciada. Os movimentos
realizados por estas articulaes so: flexo, extenso, abduo e aduo (KSNER E COLBY,
1992).
As articulaes metacarpofalangeanas permitem 85 a 100 de flexo e 0 a 40 de extenso
(TROMPSON E FLOYD, 1997).
As articulaes interfalngicas so em dobradias uniaxiais, sendo que existe uma articulao
interfalngica proximal e uma distal, do 2 ao 5 dedo, e no polegar tem somente uma articulao
interfalngica. A extremidade distal de cada falange cncava, e cada cpsula reforada com
ligamentos colaterais. Existe um aumento da amplitude de flexo-extenso nas articulaes, na
direo de radial para ulnar. Os movimentos realizados por cada falange so: flexo e extenso
(KSNER E COLBY, 1992).
As articulaes interfalangianas proximais permitem 90 a 120 de flexo a partir da extenso
completa e as articulaes interfalangianas distais permitem 80 a 90 de flexo a partir da
extenso completa (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Os msculos extrnsecos do punho e mo podem ser agrupados de acordo com sua funo e
localizao, que so os 3 flexores e os 3 extensores do punho, que no cruzam a mo para
mover os 5 dedos. Os flexores do punho incluem o palmar longo, flexor radial do carpo e flexor
ulnar do carpo, e os extensores do punho incluem o extensor ulnar do carpo, extensor radial
longo do carpo e o extensor radial curto do carpo. Geralmente, todos os flexores do punho tem
suas origens no epicndilo medial do mero e na face ntero-medial do antebrao proximal, e as
suas inseres esto na face anterior do punho e mo. Em relao aos extensores do punho,
estes geralmente tem suas origens na face pstero-lateral do antebrao proximal e epicndilo
lateral do mero, tendo as suas inseres localizadas na face posterior do punho e mo
(TROMPSON E FLOYD, 1997).
Existem tambm, mais nove msculos responsveis em mover o punho de forma mais fraca, que
funcionam principalmente para mover os dedos, porque se originam no antebrao e cruzam o
punho. Os msculos acessrios na flexo de punho so: flexor superficial dos dedos (flexo dos
4 dedos na metacarpofalangeana proximal), flexor profundo dos dedos (vai ser mais distal do que
o flexor superficial dos dedos), flexor longo do polegar (flexo do polegar), e os msculos
acessrios na extenso de punho so: extensor dos dedos (extenso completa dos 4 dedos),
extensor do indicador (extenso do dedo indicador), extensor do dedo mnimo (extenso at a
falange proximal do dedo mnimo), extensor longo do polegar (extenso do polegar) e o extensor
curto do polegar (faz extenso do polegar at a metacarpofalangeana) (TROMPSON E FLOYD,
1997).
Os adutores do punho incluem o flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo, e cruzam o
punho ntero-medialmente e pstero-medialmente para inserir-se na face ulnar da mo. Os
abdutores do punho incluem o flexor radial do carpo, o abdutor longo do polegar, o extensor
longo do polegar, o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo e o extensor
curto do polegar. Esses msculos cruzam a articulao do punho ntero-lateralmente e pstero-
lateralmente para inserir-se no lado radial da mo (TROMPSON E FLOYD, 1997).
2.1.1 Movimentos da mo
Os movimentos da mo se dividem em: movimento de preenso, movimento de garra e
movimento de pina. O movimento de preenso caracterizado como a categoria de movimentos
da mo nos quais a mo segura um objeto, que classificam-se como aperto de potncia ou
aperto de preciso. No aperto de potncia, os msculos intersseos e tenares so usados, mas
os lumbricais (menos o quarto) no so ativos, e todos os msculos extrnsecos contribuem para
a fora. A fora de aperto contribuda pelos quatro dedos mediais, conseqentemente pelo
dedo mdio (maior contribuio), anular, indicador e mnimo. Os msculos extrnsecos
especficos so responsveis pelo movimento grosseiro e fora compressiva necessrios no
aperto de preciso. O controle fino de preenso realizado pelos msculos intrnsecos. Os
lumbricais abduzem e/ou aduzem e giram a falange proximal, e os intersseos so importantes
para abduzir e/ou aduzir as articulaes metacarpofalngicas, fazendo com que, por exemplo,
um objeto seja girado na mo. As foras de aduo palma so fornecidas pelo flexor curto do
polegar, oponente do polegar e abdutor do polegar, e os intersseos propiciam alteraes
delicadas na compresso (RASCH, 1991).
Movimento de garra: dependendo das atividades, podem ser usadas as garras de potncia,
padres de preciso e garras combinadas. As garras de potncia atuam primariamente com
funes isomtricas, como no agarrar de um objeto com dedos semi-fletidos contra a palma da
mo, e com o polegar aduzido fazendo contrapresso. Os dedos so fletidos, rodados
lateralmente e desviados ulnarmente, e o polegar refora os dedos, ajudando tambm no
controle da direo da fora fazendo pequenos ajustes. Os flexores extrnsecos so responsveis
pela maior fora de garra, e previne a subluxao das articulaes dos dedos. As foras
compressivas realizadas no agarrar de um objeto, so provenientes dos msculos tenares e do
adutor do polegar. Os intersseos fletem a articulao metacarpofalangeana e rodam a 1
falange, para que haja a compresso de um objeto externo. Os padres de preciso envolvem a
manipulao de um objeto pelo polegar abduzido e os dedos em oposio, funcionando de forma
isotnica primariamente, no estando o objeto em contato com a palma da mo. As garras
combinadas so caracterizadas pela execuo de atividades de preciso com os dedos 1 e 2,
enquanto os dedos 3 e 5 trabalham com potncia (KSNER E COLBY, 1992)
Movimento de pina: realizado pelo msculo adutor do polegar, pelos intersseos e flexores
intrnsecos (msculos da eminncia tenar) e tambm pelos lumbricais, que propiciam a
compresso entre o polegar e dedos (KSNER E COLBY, 1992).
2.2 ANATOMA E BOMECNCA DA ARTCULAO DO POLEGAR
O polegar muito importante para a funcionalidade normal da mo, sendo estimado entre 40 e
50% do valor de toda a mo. Atuam no polegar oito msculos, que so o extensor longo do
polegar, extensor curto do polegar, flexor longo do polegar e abdutor longo do polegar, sendo
estes os msculos extrnsecos. Os msculos intrnsecos originrios da eminncia tenar, so o
abdutor curto do polegar, adutor do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar
(RASCH, 1991).
Os movimentos do polegar ocorrem por complexas interaes entre os msculos intrnsecos e
extrnsecos do mesmo. A flexo das articulaes do polegar est sob controle do flexor longo do
polegar, flexor curto do polegar e abdutor longo do polegar. Os extensores longo e curto do
polegar so responsveis pela extenso do polegar, sendo que o oponente do polegar e o
abdutor curto do polegar so os msculos tenares ativos durante a extenso do polegar. O flexor
curto do polegar muito importante em posicionar o polegar sem carga prximo s pontas dos
dedos, enquanto que o flexor longo do polegar torna-se o principal agonista quando a articulao
interfalangiana est fletida. A aduo das articulaes do polegar est sob controle do adutor do
polegar, flexor longo do polegar, flexor curto do polegar e extensor longo do polegar. Os
msculos flexor e extensor longo do polegar tm um papel fundamental para trabalhar contra
uma carga e, ao neutralizar os outros msculos a fletir ou estender o polegar, resultando assim
um torque de aduo (RASCH, 1991).
Os msculos hipotenares so o palmar curto, flexor curto do dedo mnimo, abdutor do dedo
mnimo e oponente do dedo mnimo. Quando o polegar colocado suavemente em oposio aos
lados e pontas de cada um dos dedos mediais, os msculos tenares tornam-se mais ativos que
os hipotenares, sendo que o oponente do polegar o mais ativo e o flexor curto do polegar o
menos ativo dos msculos tenares. A oposio do polegar aos dedos fundamental para a mo
humana, que envolve uma combinao de abduo, circunduo e rotao que traz a ponta do
polegar em oposio s pontas dos dedos. A flexo do polegar ocorre quando o primeiro
metacarpal movido transversalmente palma, e o seu movimento de retorno conhecido como
extenso. A abduo do polegar ocorre quando este afasta-se do segundo metacarpo em
posio anatmica da mo, e o seu movimento de retorno conhecido como aduo (RASCH,
1991).
8 A TE)SSI).ITE ESTE)SA)TE DE DE QUER.AI)
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain foi descoberta no final do sculo XX, no ano de
1895, por um cirurgio suo chamado Fritz de Quervain, sendo inicialmente chamada de
Tendinite de Quervain. Fritz de Quervain descreveu o entorse das lavadeiras, em funo de
desgastes sobre os tendes dos msculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar.
Posteriormente, esta patologia recebeu o seu nome, em sua homenagem (CHEREM, 1997;
AREASEG, 2004).
Esta doena decorrente de espessamento do ligamento anular do carpo, no primeiro
compartimento dorsal do punho. Sob a bainha sinovial trafegam os tendes dos msculos
abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, que com o tempo, evolui um processo
inflamatrio local, que atinge os tecidos sinoviais peritendinosos e os tecidos prprios dos
tendes. Quando friccionados, costumam se inflamar e a inflamao de sua bainha sinovial
comum acarretar a estenose dos tendes. Sendo assim, a Tenossinovite Estenosante de De
Quervain uma das patologias mais freqentes que acomete o punho (CHEREM, 1997).
3.1 FSOPATOLOGA
Tomando como referencial a fisiopatologia, estabelece-se que na Tenossinovite Estenosante de
De Quervain os tendes dos msculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar se
inflamam em virtude do atrito ou dos movimentos repetitivos dos mesmos, que excedem a
capacidade dos tendes de deslizar dentro da bainha comum, dentro do primeiro compartimento
dorsal. Os sintomas presentes nesta regio so dor sobre o processo estilide radial e inchao,
alm de evoluir como processo inflamatrio local, que com o tempo atinge os tecidos sinoviais
peritendinosos e tecidos prprios dos tendes, que quando friccionados, costumam se inflamar e
a inflamao de sua bainha sinovial comum causar estenose dos tendes (NCOLETT, 1997;
CHEREM, 1997).
3.2 ETOLOGA
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode ser causada por qualquer condio que altere
anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou edema e espessamento dos tendes e
bainhas. Os esforos repetidos, traumas repetidos, reumatismo, dentre outros fatores, podem
precipitar a doena, mas em muitos casos no h uma causa bem definida (TAVARES JR, 2004)
Freqentemente, essa patologia est associada a trauma crnico secundrio e sobrecarga das
atividades dirias das mos e punho, mas tambm pode ser causada pela artrite reumatide,
artrite psoriatica, trauma agudo, gravidez e durante o perodo ps-parto (SANTOS et al, 2002).
Alm da Tenossinovite Estenosante de De Quervain ser causada por movimentos intenso e/ou
repetitivo, pode tambm ser causada por posturas viciosas do membro superior, que levam ao
desvio ulnar do carpo (NASCMENTO E MORAES, 2000).
3.3 NCDNCA
A doena tem maior incidncia entre as mulheres na faixa etria entre 30 e 50 anos, na qual as
mulheres so acometidas numa razo de 8/1 em relao aos homens, mas as pessoas de
qualquer idade e sexo podem vir a apresentar tal doena (ZELTZER, 2000).
3.4 SNAS E SNTOMAS
Caracterizada pela dor em projeo do processo estilide do rdio com ou sem irradiao que
inicia em projeo radial que chega at o ombro, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain
afeta principalmente mulheres com idade acima dos 40 anos. A dor evolui com movimentos como
os de pina envolvendo o polegar, assim como com a abduo do mesmo dedo e com desvio
ulnar do punho (MENDES, 2003). Dentre os sinais mais evidentes, destaca-se uma pequena
tumorao, tal tumorao visvel no lado radial, mais precisamente 2 cm acima do punho.
Como tem consistncia quase ssea, com freqncia, confundida como uma exostose (contudo
no aspecto radiogrfico sempre normal). Localiza-se principalmente na tumorao o aumento
de sensibilidade e crepitao. Outra forma da dor manifestar-se quando o paciente estende o
polegar contra-resistncia ou se aduzido de maneira passiva regio palmar (APLEY, 1996).
3.5 DAGNSTCO CLNCO
Em relao ao diagnstico clnico, importante que se obtenha radiografias em PA (pstero-
anterior) e laterais do punho, a fim de que seja descartada a possibilidade de qualquer patologia
ssea. Alm disso, uma calcificao associada tendinite pode ser observada (SNDER, 2000).
Outros exames complementares que podem ser usados para diagnosticar a doena so:
tenografia, ressonncia nuclear magntica e ultra-sonografia (ALVES, 2000).
3.6 DAGNSTCO DFERENCAL
As doenas que podem ser confundidas com a Tenossinovite Estenosante de De Quervain so:
Artrite da articulao basal do polegar; Cisto sinovial dorsal; fratura do escafide; Doena de
Kienbock; Artrite radioescafide degenerativa; Artrite triescafide e Sndrome de interseco. Em
vista da Tenossinovite Estenosante de De Quervain possuir semelhanas com as referidas
doenas, torna-se necessrio o uso de radiografias, exame fsico e teste provocativo para
diferenciar a doena (SNDER, 2000; BROWN E NEUMANN, 1996).
3.7 COMPLCAES
As complicaes que a Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode apresentar so: dor
crnica, perda da fora, perda do movimento do polegar e tambm, de forma rara, pode ocorrer a
ruptura do tendo (SNDER, 2000). Tambm podem ocorrer infeco, lcera, edema crnico,
distonia, mioclonia, retrao cpsular, atrofia e contratura do segmento acometido (SANTOS et
al, 2002).
3.8 CLASSFCAO DOS ESTGOS DA PATOLOGA
3.8.1 Estgio
Este estgio, que a fase aguda da patologia, caracterizado pela presena de dor e sinais
flogsticos. Esse estgio tambm conhecido como fase hipertrfica, no qual a dor na maioria
das vezes sbita, com caracterstica de ser em "queimao ou "choque, podendo atingir a mo,
o ombro ou ambos. Existe tambm a presena de edema, distrbios vasomotores, hiperemia da
pele, sudorese excessiva da pele e hipoestesia em luva (SANTOS et al, 2002).
3.8.2 Estgio
Sendo a fase subaguda, caracterizado pela resoluo parcial de alguns dos sinais e sintomas
do estgio , tais como dor, edema e hiperemia, sendo seguida de espessamento da pele e da
cpsula articular, espessamento e atrofia do tecido subcutneo, reduo da fora dos msculos
intrnsecos e rigidez com deformidade em flexo dos dedos. Este estgio pode durar de 3 a 6
meses (SANTOS et al, 2002).
3.8.3 Estgio
Este estgio, que a fase crnica da patologia, caracterizado pela presena de deformidade
instalada e apresentando seqelas. Esse estgio tambm conhecido como fase atrfica, no
qual ocorre instabilidade vasomotora, atrofia e contratura dos segmentos acometidos (SANTOS
et al, 2002).
9 A CI)ESITERA!IA )A M+ E !U)7
Baseada no princpio da fisioterapia no ser uma cincia esttica, a mesma vem sofrendo
constantes mudanas no que diz respeito aos mtodos de tratamento. Assim, muitos mtodos
que outrora foram importantes e amplamente utilizados, vem sendo abolidos ou associados a
outras tcnicas. Dessa forma, muitos tratamentos que envolviam o uso de correntes eltricas
caram em desuso e a prpria massagem vem sendo encarada com fria objetividade cientfica.
Desse modo, a cinesioterapia comeou a ganhar um espao de destaque junto a fisioterapia
(GARDNER, 1995).
Considerando que a cinesioterapia, juntamente com movimento passivo, mobilizao e
manipulao uma das tcnicas mais utilizadas durante o trabalho do fisioterapeuta. Afirma-se
que os princpios bsicos desses mtodos de terapia permanecem, contudo, a prtica e a
experincia associadas aos progressos dos conhecimentos relativos a fisiologia, com o decorrer
do tempo, alteram as tcnicas empregadas (GARDNER, 1995).
De acordo com Xhardez (1990), "a cinesioterapia , etimologicamente, a arte de curar que utiliza
todas as tcnicas do movimento. A cinesioterapia, cujo campo de ao cresceu muito nos
ltimos anos, dirige-se a um grande nmero de doenas, afeces, deficincias gerais ou
especficas e as suas seqelas.
4.1 OS OBJETVOS GERAS DA CNESOTERAPA
As metas de tratamento pelo exerccio so: promover a atividade quando e onde seja possvel
minimizar os efeitos da inatividade; corrigir a ineficincia de msculos especficos ou grupos de
msculos e reconquistar a amplitude normal de movimento da articulao sem perturbar a
obteno do movimento funcional eficiente; e encorajar o paciente a usar a habilidade que ele
reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitao
(GARDNER, 1995).
4.2 ABORDAGENS CNESOTERPCAS
A cinesioterapia pode ser classificada em ativa e passiva. Em se tratando dos movimento ativo,
este pode ser conseguido pela contrao muscular em resposta uma ordem apresentada de
maneira adequada a habilidade do paciente em responder. J o movimento passivo resulta da
aplicao de foras externas quando os msculos so incapazes de se contrarem ou quando
eles relaxam voluntariamente para permitir o movimento ou a sustentao (GARDNER, 1995).
Dentre os tipos de movimentos ativos destacam-se: movimento ativo puro, sem que o
fisioterapeuta precise auxili-lo, o paciente executa por ele mesmo o movimento, ou seja, sem
nenhuma ajuda exterior. Assim, a nica resistncia eventual ser a luta contra a gravidade;
movimento ativo assistido e ativo passivo: nesses movimentos o paciente executa o movimento,
contudo, um dispositivo mecnico ou o fisioterapeuta podem auxiliar o membro a mobilizar de
uma forma mais (ativo-passivo) ou menos (ativo-assistido) importante; movimento ativo dirigido:
com a ajuda do fisioterapeuta, o paciente executa o movimento numa direo indicada, com a
finalidade de perceber a forma certa como o movimento deve ser realizado; movimento ativo
controlado: um exemplo desse movimento, o exerccio frente ao espelho, no qual o paciente,
por si mesmo, executa o exerccio e simultaneamente controla seu movimento (XHARDEZ,
1990). No movimento ativo associado, ocorre o balano simultneo dos dois braos, com o
membro so impulsionando o membro doente tendo como exemplo de tal movimento. Assim, o
paciente executa o movimento que o auxilia a mobilizar uma outra articulao; movimento ativo
ou ativo passivo sob a gua: diferente dos outros movimentos, o paciente ajudado pela presso
ascendente e eventualmente pelo calor da gua, executa movimentos na gua; movimento ativo
sob trao: com a finalidade de evitar qualquer presso ou frico na articulao mobilizada, o
paciente executa o movimento e simultaneamente exerce-se uma trao longitudinal; movimento
ativo ritmado: em vista do movimento ritmado ocasionar o relaxamento reflexo do msculo
frenador antagonista, o paciente executa o movimento oscilatrio que requer um esforo menor;
movimento de estiramento: pequenos estiramentos progressivos leves e sem movimentos
bruscos so executados pelo paciente, permitindo desse modo, aumentar a mobilidade articular
estirando os tecidos; movimento ativo contra resistncia: o paciente executa o movimento,
contudo, afim de intensificar o trabalho muscular ou para dirigir o movimento, ope-se uma
resistncia (XHARDEZ, 1990).
Alm da classificao da cinesioterapia em movimentaes ativas, existe tambm a classificao
em movimentaes passivas, tais como: movimento passivo puro, onde o movimento realizado
por uma fora exterior (o fisioterapeuta, o paciente, um dispositivo mecnico), no qual o
movimento no executado pelo paciente; movimento passivo sob trao: manualmente ou por
aparelho, o movimento executado passivamente. Assim, uma trao simultnea efetuada no
eixo do membro ou da articulao; movimento passivo de estiramento: esse movimento
executado pelo fisioterapeuta, que exerce pequenos estiramentos suaves, progressivos, sem
movimentos bruscos, com o objetivo de aumentar a mobilidade articular, estirando os tecidos;
movimento ativo-passivo: esse movimento mais passivo do que ativo, um meio de progresso
(XHARDEZ, 1990).
4.3 TPOS DE CONTRAES MUSCULARES RECRUTADAS NA CNESOTERAPA
As contraes podem ser: dinmica ou isotnica e esttica ou isomtrica. A contrao dinmica
ou isotnica: feita atravs do trabalho que modifica o comprimento do msculo. Portanto, h
uma modificao do ngulo da articulao no qual age o msculo. Essa contrao pode ser
subdividida em contrao isotnica concntrica e contrao isotnica excntrica. Na contrao
isotnica concntrica, o msculo se contrai e os dois pontos de insero se aproximam. um
trabalho positivo motor. J na contrao isotnica excntrica, o msculo se alonga, e os dois
pontos de insero se afastam. um trabalho negativo resistente (XHARDEZ, 1990)
A Contrao esttica ou isomtrica: o trabalho muscular que no d lugar a nenhuma
modificao da articulao sobre a qual o msculo age. uma tenso interna, e ocorre um
bloqueio momentneo da circulao do msculo (XHARDEZ, 1990).
4.4 TONFCAES MUSCULARES
As tonificaes so divididas em: ativo sem resistncia ou ativo puro e ativo com resistncia.
Ativo sem resistncia ou ativo puro: a primeira etapa da tonificao de um msculo. Nessa
etapa, o movimento realizar deve ser bem assimilado pelo paciente e executado lentamente.
Tambm importante observar se o paciente no compensa com o movimento mais fcil. Na
tonificao ativo com resistncia, o paciente progressivamente, retoma fora e pode-se
intensificar o trabalho muscular opondo-lhe resistncia. Esta pode ser manual ou mecnica. A
manual feita pelo fisioterapeuta ou pelo prprio paciente, e na mecnica a resistncia ao
movimento se faz pela instalao de um dispositivo mecnico, tal como peso: peso-roldana,
molas, halteres, elsticos, etc. Pode-se utilizar tambm a contra-resistncia da gua, fixando, por
exemplo, as mos nas extremidades dos membros (XHARDEZ, 1990).
4.5 ALONGAMENTO
No mbito da cinesioterapia torna-se muito importante falar sobre alongamento, pois para que
haja amplitude de movimento normal preciso que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos
moles que circundam a articulao, ou seja, msculos, tecido conectivo e pele, e mobilidade
articular. mobilizao prolongada, mobilidade prolongada, mobilidade restrita; doenas do tecido
conectivo ou neuromusculares, processos patolgicos nos tecidos devido trauma e
deformidades sseas congnitas e adquiridas so as condies que podem levar ao
encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulao e perda subseqente da
amplitude de movimento (KSNER E COLBY, 1992).
Desse modo, alongamento pode ser descrito como qualquer manobra teraputica elaborada para
aumentar o comprimento de (alongar) estruturas de tecidos moles que foram patologicamente
encurtadas e dessa forma garantir o aumento na amplitude de movimento. O alongamento pode
ser passivo ou ativo (KSNER E COLBY, 1992).
4.6 MOBLZAO ARTCULAR
Sabe-se que a principal funo da mo segurar, e que o movimento nas suas inmeras
articulaes permite que ela se amolde, assumindo uma vasta variedade de formas e tamanhos
com os quais entra em contato. Assim, a capacidade de opor o polegar em supinao
imprescindvel para que possa segurar bem (GARDNER, 1995).
A manuteno da atual amplitude de movimento numa articulao ou ento o seu aumento so
os principais objetivos da mobilizao. Movimentos passivos em relaxamento, relaxamento
incluindo movimentos acessrios, tcnicas de mobilizao passiva, exerccios ativos assistidos,
livres e resistncia com ajuda ou atividades gerais, todos desempenham um papel na
mobilizao articular em um caso ou outro. importante salientar que o efeito mobilizador no
resulta tanto da escolha de um exerccio em particular, mas depende principalmente da forma
como ele realizado. Dessa forma, o movimento da amplitude total em velocidade natural, com
nfase no limite da amplitude e repetido muitas vezes com intervalos freqentes, parece ser
muito eficiente, contudo, s vezes tambm so usados um movimento mais rpido ou uma
contrao mantida por algum tempo (GARDNER, 1995).
Com relao s tcnicas de mobilizao articular enfatizando a avaliao dos resultados, muito
importante medir a amplitude atual do movimento articular antes do princpio do tratamento e em
intervalos especficos subseqentes, a fim de permitir a avaliao do progresso. Desse modo, se
esse processo no for satisfatrio, deve-se ento modificar ou mudar o mtodo de tratamento;
caso ele ainda no surta efeito, deve-se proceder a uma investigao mais detalhada da causa
da limitao (GARDNER, 1995).
: A RE4A*+ DA DE)*A CM A C)DI*+ CU!ACI)A4
Classifica-se como uma doena relacionada com o trabalho, a Tenossinovite Estenosante de De
Quervain, pois o trabalho pode ser considerado como co-fator de risco, no conjunto de fatores
associados com a etiologia multicausal desta patologia. o que se observa em determinados
grupos ocupacionais, excludas as causas no ocupacionais, e ocorrendo condies de trabalho
com posies foradas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso ou condies difceis
de trabalho. importante relatar que em decorrncia das exigncias do trabalho, doenas
inflamatrias que comprometem as bainhas tendneas e os tendes, se forem relacionadas com
o trabalho, podem ser de origem: traumtica, aguda, decorrente de acidentes tpicos ou de trajeto
(DAS et al, 2001).
Observa-se tambm ocorrncia da Tenossinovite Estenosante de De Quervain em grupos
populacionais associada exposies de trabalho que exigem movimentos repetitivos do
polegar, pina de polegar associada a flexo, extenso, rotao ou desvio ulnar do carpo
(principalmente se associado com fora, polegar mantido elevado e/ou abduzido durante
atividades), alm disso, h a ocorrncia de tal patologia associada ao uso prolongado de
tesouras (DAS et al, 2001).
Tambm est associada exposies ocupacionais com movimentos repetitivos de mo e dedos
particularmente, com desvio ulnar ou radial ou dorso flexo, pronao ou supinao de punhos,
contrao esttica de dedos, mantida por tempo prolongado ou associados com esforo, contato
de pele com superfcies duras, digitao com antebrao ou punho apoiados e fixao
antigravitacional de punhos (DAS et al, 2001).
Considerando que grande parte dos acometidos pela Tenossinovite Estenosante de De Quervain
trabalha em empresas que visam especificamente a produo, sendo que: o posto de trabalho
inadequado, ritmos acelerados, sobrecarga de produo, horas extras e pausas inadequadas so
fatores predominantes na ocorrncia da doena. Em vista disso, observa-se que as condies
dos ambientes de trabalho, particularmente dos modos como as tarefas so realizadas e
atividades que envolvem posies foradas e gestos repetitivos, e/ou ritmo de trabalho penoso
com condies difceis, tais como: trabalhos em terminais de computador; de controle de
qualidade e empacotamento; trabalhos em linhas de montagem industrial; atividades de corte de
alimentos; uso de ferramentas e controle manual de mquinas, entre outras, tambm ocasionam
a doena (DAS et al, 2001).
Em contrapartida a tais argumentos, no s em trabalhos ligados empresas a ocorrncia da
Tenossinovite Estenosante de De Quervain est relacionada. Uma vez que, os fatores
desencadeadores de tal doena seriam oriundos da utilizao inadequada do membro durante as
atividades, seja do trabalho de lavadeiras, tecels, artesos e at mesmo em atividades de lazer,
tais como: aeromodelismo, tric, croch e tear manual. Alm disso, a excessiva repetio da
atividade associada fora, por um longo perodo de tempo, ocasiona micro leses e inflamao
do tecido. Ainda, a m postura, como segurar uma ferramenta de trabalho em desvio ulnar do
punho associada a flexo de punho e pronao do antebrao, por longo perodo, poder dar
origem a doena aqui descrita (HEBERT et al, 2003; BANCAROSBH, 2004)
So situaes de risco as atividades profissionais que solicitam predominantemente os msculos
abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, tais como: alimentao de esteiras
rolantes, seleo de objetos de pequeno porte, uso inadequado de ferramentas, ferramentas
inadequadas (cabo muito longo ou muito estreito), manuteno de ferramentas em posio de
pina entre o 1 e 2 dedos, com aplicao de fora (BANCROSBH, 2004).
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain est intimamente relacionada ao trabalho, uma vez
que tal doena ocorre em maior nmero em decorrncia de atividades repetitivas relacionadas a
movimento e fora, sendo essas realizadas de forma inadequada, tanto no que se refere ao
tempo de durao, quanto no que se refere a utilizao de objetos inadequados, englobando
tambm, m postura e a falta de pausas durante as atividades (DAS et al, 2001).

; A$RDA5EM DA <ISITERA!IA ) ATE)DIME)T A !ACIE)TE CM
TE)SSI).ITE ESTE)SA)TE DE DE QUER.AI)
A abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De
Quervain dever ser iniciada o mais precoce possvel, para evitar o desconforto do paciente e
tambm a evoluo da doena (SANTOS et al, 2002).
nicialmente, o paciente deve ser avaliado pelo fisioterapeuta. Na avaliao deve ser feita a
anamnese, exame fsico e teste provocativo da doena, e deve tambm ser analisado exames
complementares, para que assim, o fisioterapeuta possa diagnosticar a doena. Aps
diagnosticada a doena, o tratamento fisioterpico dever ser imediatamente iniciado, de acordo
com o estgio em que se encontra a patologia (LUCA et al, 2002).
6.1 AVALAO FSOTERPCA
Para o fisioterapeuta avaliar com preciso as disfunes cintico funcional decorrente da
Tenossinovite Estenosante de De Quervain, este deve possuir uma compreenso completa dos
princpios anatmicos e biomecnicos, e deve tambm estar familiarizado com as variaes que
podem ser normais para determinado paciente. A avaliao para ser completa, alm do exame
fsico, deve-se tambm ser analisado outros procedimentos, tais como radiografia, tomografia
computadorizada e outros exames complementares. Estes procedimentos quando seguidos
corretamente permite ao fisioterapeuta visualizar a condio do paciente, para assim efetuar o
protocolo apropriado no paciente (CPRANO, JAHN E WHTE, 1999).
Um dos aspectos mais importantes no protocolo de avaliao, uma histria completa. Essa
histria deve concentrar-se na queixa principal do paciente, sua histria pregressa, familiar,
ocupacional e social. A anamnese deve ser realizada primeiramente com um formato de
perguntas e respostas com final fechado, que um formulrio escrito que o paciente responde a
perguntas diretas. Depois que a histria com final fechado est concluda, ser iniciada uma
histria com final aberto, que um tipo de discusso entre o fisioterapeuta e o paciente, com
perguntas propostas um ao outro. Devem ser submetidas a indagao detalhada: o incio da
queixa, consideraes sobre provocao ou abrandamento da queixa, qualidade da dor,
irradiao para uma regio particular, localizao e gravidade da queixa e caractersticas
cronolgicas da queixa. Aps estas etapas da queixa principal, ser focalizado a histria passada
do paciente, que se faz necessrio para determinar se ele teve problemas precedentes com a
queixa de apresentao ou qualquer outra. A histria da famlia pode indicar se o paciente est
propenso a herdar doenas familiais. A histria ocupacional e a histria social podem levar a um
fator que esteja causando o problema do paciente, tal como uma sndrome de excesso de uso,
proveniente de certas funes do seu trabalho ou funes social, como levantar pesos, por
exemplo (CPRANO, JAHN E WHTE, 1999).
Em relao a observao, importante olhar com ateno o paciente quanto ao estado funcional
e o aspecto geral, que deve ser notado o tipo corporal e desvios posturais na aparncia geral,
defesa muscular, movimentos compensadores ou de substituio e aparelhos auxiliares para o
estado funcional. Na inspeo, a avaliao da pele deve-se iniciar com achados comuns, tais
como cicatriz, evidncia de trauma, cirurgia ou equimose, e em seguida, deve ser observado se
h alterao de cor na pele. No tecido mole subcutneo, as anormalidades geralmente envolvem
inflamao e edema ou atrofia. Quanto ao aumento de tamanho, deve ser determinado entre
edema, derrame articular ou hipertrofia muscular, e tambm deve ser observado a presena de
ndulos ou cistos. A estrutura ssea deve ser avaliada, indicada quando o paciente apresenta
uma anormalidade funcional como uma amplitude alterada de movimento (CPRANO, JAHN E
WHTE, 1999).
A palpao deve ser realizada junto com a inspeo, porque so as mesmas estruturas
inspecionadas, sendo: a pele, tecido mole subcutneo e estruturas sseas. A pele deve ser
palpada levemente, e deve ser avaliada a sua temperatura, pois, um aumento na sua
temperatura pode indicar um processo inflamatrio, e uma diminuio pode indicar uma
deficincia vascular. Deve ser avaliada tambm a mobilidade da pele, pois pode apresentar
aderncias. O tecido mole subcutneo composto de gordura, fscia, tendes, msculos,
ligamentos, cpsulas articulares, nervos e vasos sanguneos. Dor palpao, pode ser
proveniente de leso ou da patologia que se correlaciona diretamente com a dor palpao. A
inflamao ou edema devem ser avaliados, determinando se intra ou extra-articular. A palpao
das estruturas sseas avalia problemas de alinhamento, tais como deslocamentos, luxaes,
subluxaes e fraturas (CPRANO, JAHN E WHTE, 1999).
A avaliao da amplitude de movimento uma parte importante da anlise biomecnica. No
movimento passivo, o membro do paciente movido pelo examinador sem o seu auxlio. Deve-se
observar primeiro se o movimento normal, aumentado ou diminudo em que planos, e se h a
presena de dor (CPRANO, JAHN E WHTE, 1999).
Dor amplitude de movimento passivo indicadora de uma leso ligamentar ou cpsular no lado
do movimento e/ou uma leso muscular no lado oposto. A amplitude de movimento ativo
importante para avaliar a funo fsica de uma parte do corpo, sendo um teste bsico para a
integridade dos msculos usados na ao. Deve ser observado o grau de movimento no plano
testado, e se h ocorrncia de dor durante o movimento. Para medir a amplitude de movimento
nas extremidades, deve ser usado o gonimetro, que um instrumento que mede o desvio
angular em relao gravidade. A amplitude de movimento resistido serve para avaliar estruturas
musculotendinosas e neurolgicas. Os testes so graduados em escala de 5 a 0, onde: 5-
amplitude completa de movimento contra gravidade com resistncia completa; 4- amplitude
completa de movimento contra gravidade com alguma resistncia; 3- amplitude completa de
movimento contra gravidade; 2- amplitude completa de movimento com a gravidade eliminada
(movimento no plano horizontal); 1- Evidncia de leve contratilidade; 0- nenhuma evidncia de
contratilidade (CPRANO, JAHN E WHTE, 1999).
6.2 DAGNSTCO FSOTERAPUTCO
O diagnstico mais comum obtido atravs do teste de Finkelstein, tal teste caracteriza-se pela
flexo completa do polegar at a palma, seguida pelo desvio ulnar do punho, o que causar dor.
O exame mostra tumefao e dor localizada sobre o compartimento sinovial na regio distal do
rdio. A crepitao pode ser palpvel, quando o paciente movimenta e flexiona e estende
ativamente o dedo (SNDER, 2000).
6.3 TRATAMENTO FSOTERPCO
O tratamento fisioterpico deve ser iniciado logo aps diagnosticada a doena, para evitar o
desconforto do paciente e tambm a evoluo da doena. O tratamento deve ser realizado de
acordo com o estgio em que se encontra a patologia, que segundo Santos (2002), divide-se em
3 estgios.
6.3.1 Tratamento no Estgio
No estgio (fase aguda) da patologia, o principal objetivo a reduo da inflamao e da dor e
manuteno da amplitude de movimento das articulaes. Em vista disso, inicialmente utilizado
um pr-cintico, atravs do Laser de Arsenieto de Glio (As-Ga), tendo como objetivos
proporcionar analgesia e reduzir a inflamao (SANTOS et al, 2002). Outras modalidades
teraputicas que tambm so utilizadas so: ultra-som pulstil, Tens e hidromassagem (calor
superficial), tendo tambm estes o propsito de diminuir a inflamao e a dor (HALL E BRODY,
2001)
Aps realizados esses procedimentos, a interveno da Tenossinovite Estenosante de De
Quervain neste estgio, pode ser feita atravs de exerccios teraputicos, utilizando de
alongamento principalmente para os msculos extensor curto do polegar e do abdutor longo do
polegar, e dos msculos flexores e extensores extrnsecos do polegar (HALL E BRODY, 2001).
Para aumentar a mobilidade intra-articular, aumentar a amplitude de movimento, diminuir a dor e
aumentar a nutrio para as estruturas articulares da mo e punho, so utilizadas tcnicas de
mobilizao articular passiva, que so: mobilizao passiva das articulaes do punho e
mdiocarpal: o paciente deve encontrar-se com a mo em pronao, cabendo ao fisioterapeuta
segurar firmemente a extremidade inferior do rdio, e a fileira distal do carpo. Cabendo a ele
tambm, exercer trao no eixo longo do antebrao e mover a mo do paciente para baixo e para
cima, sobre o antebrao. O propsito : aumentar a mobilidade intra-articular nas articulaes do
punho e mdiocarpal, aumentar a amplitude de movimento de flexo e extenso do punho e
mdiocarpal, diminuir a dor no punho e aumentar a nutrio para as estruturas articulares;
mobilizao passiva das articulaes metacrpicas e intercrpicas: deve ser firmemente segura e
movida na direo ntero-posterior, uma sobre a outra, as cabeas de dois ossos metacrpicos
adjacentes. O movimento entre a 4 e a 5 articulao, em comparao com o movimento entre a
2 e a 3, relativamente livre. Seguindo o movimento, a palma moldada e arqueada a fim de
formar um arco, e em seguida espalmada. O propsito : aumentar a mobilidade intra-articular
nas articulaes metacrpicas e intercrpicas, aumentar a amplitude de movimento de flexo e
extenso das articulaes metacrpicas e intercrpicas, diminuir a dor na mo e aumentar a
nutrio para as estruturas articulares (GARDNER, 1995; EDMOND, 2000).
Na mobilizao passiva das articulaes metacarpofalngicas, a falange proximal segura entre
o polegar e os dedos e a cabea do osso metacrpico firmemente fixada, ocasionando uma
considervel separao das superfcies articulares, o que torna possvel pequenos movimentos
deslizantes numa direo ntero-posterior. Assim, torna-se possvel obter um grau considervel
de rotao quando a articulao est ligeiramente fletida. O propsito : aumentar a mobilidade
intra-articular nas articulaes metacarpofalngicas, aumentar a amplitude de movimento de
flexo e extenso das articulaes metacarpofalngicas, diminuir a dor na mo e aumentar a
nutrio para as estruturas articulares (GARDNER, 1995; EDMOND, 2000); mobilizao passiva
das articulaes interfalngicas: as articulaes interfalngicas so formadas entre as fileiras
proximal e medial das falanges e as fileiras distal e medial das falanges. A base da falange
adjacente e a cabea de uma falange so seguras com firmeza e faz-se trao, separando as
superfcies articulares. Pode-se dar movimentos rotativos, de lado a lado e ntero-posteriores. O
propsito : aumentar a mobilidade intra-articular nas articulaes interfalngicas, aumentar a
amplitude de movimento geral das articulaes interfalngicas, diminuir a dor nos dedos e
aumentar a nutrio para as estruturas articulares (GARDNER, 1995; EDMOND, 2000).
Aps a realizao de mobilizao articular passiva, deve-se iniciar o trabalho de alongamento,
pois para que haja amplitude de movimento normal preciso que haja mobilidade e flexibilidade
dos tecidos moles que circundam a articulao. Desse modo, alongamento pode ser descrito
como qualquer manobra teraputica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de
tecidos moles que foram patologicamente encurtadas e dessa forma garantir o aumento na
amplitude de movimento. O alongamento pode ser passivo ou ativo (KSNER E COLBY, 1992).
As tcnicas de alongamento utilizadas na articulao do punho so: alongamento para aumentar
a flexo do punho: deve-se iniciar com a devida colocao das mos, fazer supinao do
antebrao e segurar o paciente na regio dorsal da mo, estabilizar o antebrao e, para alongar
os extensores do punho, deve flexionar o punho do paciente e deixar que os dedos se estendam
passivamente; alongamento para aumentar a extenso do punho: deve-se iniciar com a devida
colocao das mos, fazer pronao do antebrao e segurar o paciente na face palmar da mo,
estabilizar o antebrao e, para alongar os flexores do punho, deve estender o punho do paciente
e deixar que os dedos se flexionem passivamente; alongamento para aumentar o desvio radial do
punho: deve-se iniciar com a devida colocao das mos, segurar a face ulnar da mo ao longo
do quinto metacrpico e manter o punho na posio mdia, estabilizar o antebrao e desviar
radialmente o punho para alongar os desviadores ulnares do punho; alongamento para aumentar
o desvio ulnar do punho: deve-se iniciar com a devida colocao das mos, segurar a face radial
da mo ao longo do segundo metacrpico (no o polegar) e manter o punho na posio mdia,
estabilizar o antebrao e desviar ulnarmente o punho para alongar os desviadores radiais do
punho (KSNER E COLBY, 1992).
Em seguida, deve-se alongar os dedos da mo, que devem sempre ser alongados
individualmente, e no devem ser alongados de maneira grosseira. nicia-se com o movimento na
articulao mais distal para minimizar a compresso articular nas pequenas articulaes dos
dedos. O espao membranoso entre o primeiro e segundo metacrpico essencial para a
funcionalidade da mo. Alonga-se essa rea sendo aplicada uma fora nas cabeas dos
primeiros e segundos metacrpicos nas falanges (KSNER E COLBY, 1992).
As tcnicas de alongamento utilizadas nos dedos da mo so: alongamento para aumentar a
flexo, extenso, abduo e aduo das articulaes metacarpofalangeanas: deve-se iniciar com
a devida colocao das mos, segura-se a falange proximal com o polegar e indicador,
estabiliza-se o metacrpico com o outro polegar e indicador, mantm-se o punho em posio
mdia e, move-se a articulao metacarpofalangeana na direo desejada para o alongamento e
permite-se que as articulaes interfalangeanas proximais ou distais flexionem-se ou estendam-
se passivamente; alongamento para aumentar a flexo e extenso das articulaes
interfalangeanas proximais e interfalangeanas distais: deve-se iniciar com a devida colocao das
mos, segura-se a falange mdia ou distal com o polegar e indicador, estabiliza-se a falange
proximal ou mdia com o outro polegar e indicador, mantem-se o punho em posio mdia e,
move-se a articulao interfalangeana proximal ou interfalangeana distal na direo desejada
para o alongamento; alongamento de msculos extrnsecos e intrnsecos dos dedos: alonga-se
primeiramente os msculos que passam sobre uma articulao; estabiliza-se aquela articulao,
ento alonga-se os msculos sobre a prxima articulao, at que os msculos multiarticulares
estejam no comprimento mximo. Para minimizar a compresso articular nas articulaes
pequenas dos dedos, comea-se o movimento com a articulao mais distal. Para alongar esses
msculos alm da amplitude existente, usada a mesma colocao de mos e estabilizao da
amplitude de movimento passiva. A nica diferena dessa tcnica que o fisioterapeuta move o
paciente alm do ponto de retrao (KSNER E COLBY, 1992).
Tambm devem ser realizados exerccios ativos suaves de polegar e punho, que devem evitar
amplitudes extremas e nunca causar dor. Regredindo a dor e a inflamao, deve-se realizar a
progresso dos exerccios. Atividades suaves de preenso, tais como macram, com o membro
em elevao, trabalham a preenso e auxiliam na regresso do edema. Atividades neste estgio
devem visar abduo e flexo do polegar com nveis baixos de resistncia. O fortalecimento s
ser enfocado na terapia quando os objetivos citados acima forem alcanados (NCOLETT,
1997).
Quando conseguida uma amplitude de movimento (ADM) plena indolor, pode-se iniciar o
fortalecimento da musculatura do polegar e do punho, e tambm utilizando-se de exerccios com
preenso plena (HALL E BRODY, 2001).
6.3.2 Tratamento no Estgio
No estgio (fase subaguda) da patologia, as metas de tratamento so: restaurar a amplitude de
movimento articular e da flexibilidade dos tecidos acometidos e iniciar o fortalecimento muscular.
Deve-se iniciar o fortalecimento da fora de preenso e pina e treino da resistncia para retorno
ao trabalho. So indicados neste estgio o aquecimento da mo e punho, atravs da
hidromassagem ou compressa quente, e a massagem manual, que proporcionam ao tecido: a
vasodilatao, relaxamento e aumento da extensibilidade dos tecidos conjuntivos, para iniciar em
seguida os exerccios de alongamento e de flexibilidade. Logo aps, os exerccios de
fortalecimento so iniciados, dando preferncia inicial aos exerccios isomtricos, seguidos pelos
isotnicos de resistncia progressiva. Pesos livres, exercitadores de dedos, massinhas de
diferentes resistncias, podem ser usados para essa finalidade. No final da sesso de exerccios,
indicada a utilizao de compressa de gelo, que tem como finalidade prevenir o aparecimento
de uma reao inflamatria, que comum aps exerccios (HEBERT et al, 2003).
Vale destacar que, neste estgio, as tcnicas de mobilizao articular passiva e as tcnicas de
alongamento no punho e mo utilizadas no tratamento da patologia no Estgio , so as mesmas
utilizadas tambm neste estgio. Aps realizadas estas tcnicas, deve ser logo iniciado os
exerccios ativos assistidos e livres suaves de punho, mo e dedos, que devem evitar amplitudes
extremas e dor. Deve-se comear com exerccios ativos assistidos para a mo, onde a
assistncia manual pode ser dada usando maneiras iguais s usadas para os movimentos
passivos relatados. Embora s vezes se use uma mola leve feita de elstico, para auxiliar a
extenso do punho ou dos dedos, nos casos em que h probabilidade de contratura em flexo,
no adequada a assistncia por meio mecnicos (GARDNER, 1995).
Em seguimento, so realizados os exerccios livres para a mo, que so muito importantes, visto
que a mo uma unidade funcional, e que os movimentos que usam a mo como um todo so os
mais benficos para promoverem a mobilidade. Assim, podem ser dados movimentos para as
articulaes individuais, de preferncia, com a mo imersa em gua morna ou aps tratamento
com parafina. Deve-se tambm, verificar atentamente se as articulaes adjacentes esto
corretamente posicionadas, isto , com os dedos em flexo para se obter extenso total do punho
(GARDNER, 1995).
Os exerccios livres realizados para a mo so: sentado, segurar vareta; sentado, flexo e
extenso das articulaes metacarpofalngicas; estando as articulaes metacarpofalngicas
mantidas em extenso, unir as pontas dos dedos e do polegar, em seguida, espalmar a mo e
abrir os dedos. Quando realizados com a finalidade objetiva de espalhar ou juntar alguma
substncia, como por exemplo, feijo, arroz, milho ou areia numa bandeja, o movimento descrito
e muitos outros do resultados muito satisfatrios (GARDNER, 1995).
Outros exerccios livres para a mo so: em p, moldar a mo em uma bola macia, apert-la
vrias vezes, soltando em seguida; sentado, segurar firmemente um rolo (ou pau de 5 cm de
dimetro) e rod-lo para a frente ou para trs sobre as coxas; sentado, fazer e desfazer ns;
sentado, passar fsforos de uma caixa para a outra, colocada a 15 cm de distncia. Cada fsforo
segurado separadamente, o primeiro entre o polegar e o primeiro dedo, o segundo entre o
polegar e o segundo dedo e assim por diante (GARDNER, 1995).
Devem tambm ser realizados exerccios para os dedos e o polegar, onde os grupos de
msculos que estabilizam ou movimentam o polegar e os dedos podem ser trabalhados
individualmente com a fixao adequada das articulaes adjacentes e com a resistncia ou
assistncia do fisioterapeuta, que ser exercida no decorrer do movimento. Como alternativa,
pode-se empregar vrias espessuras diferentes de elsticos para assistncia ou resistncia, no
momento em que forem presas aos dedos por meio de dedeiras ou braos mveis. Nunca deve
ser deixado de lado o uso funcional e livre da mo como um todo, uma vez que deve ser
conservada a lembrana dos padres complexos de movimento coordenado envolvidos na
preenso dos objetos e no espalmar da mo. Os exerccios livres para os dedos e o polegar so:
sentado, realizar flexo e estiramento dos dedos e do polegar (usar ambas as mos); sentado,
curvar a palma com oposio do dedo mnimo e do polegar; sentado, fechar e abrir os dedos e o
polegar (usar ambas as mos); sentado, com palmas sobre a mesa, realizar elevao dos dedos;
sentado, lanar, apanhar, apertar e rodar bolas de diferentes tamanhos na mo; sentado, palma
voltada para baixo, apanhar e estender toalha, folha de papel, arroz ou areia colocados sobre
uma mesa (GARDNER, 1995).
Deve-se tambm exercitar a musculatura da articulao do punho, iniciando com exerccios
assistidos para os extensores do punho, onde o fisioterapeuta, para dar assistncia manual, fixa
com uma das mos o antebrao do paciente, e segura firmemente com a outra mo, em torno
dos ossos metacarpianos, de forma que seus dedos fiquem sobre a palma e o polegar fique
sobre o dorso da mo do paciente. Ento, pede-se ao paciente que deixe que os dedos entrem
em flexo durante o movimento de extenso do padro natural do movimento de presso.
Quando o antebrao e a borda ulnar da mo repousam sobre uma superfcie horizontal, como
uma mesa encerada, o efeito da gravidade contrabalanceado, ou ento, pode-se incorporar
uma mola de modo a fazer uma tipia "movimentada (GARDNER, 1995).
Em seguida, so realizados exerccios livres para os extensores do punho, onde a base de todos
os exerccios livres formada pelos movimentos de presso natural, nos quais, estes msculos
trabalham e os estmulos sensoriais recebidos da mo sendo assim, de grande importncia
quando se segura um objeto. Quando os msculos esto fracos melhor realizar com ambas as
mos simultaneamente o movimento, e se possvel, com as mos e antebraos imersos em gua
quente. Exerccios livres realizados para os extensores do punho: sentado (antebrao e borda
ulnar da mo apoiados), realizar extenso do punho enquanto a mo segura uma bola de
madeira ou de borracha; sentado (aspecto anterior do antebrao apoiado), com a mo relaxada
sobre a borda de uma mesa, realizar extenso do punho para ficar de mo fechada e segurar
algum objeto leve; sentado (antebrao e pontas dos dedos apoiados sobre uma mesa), realizar
extenso do punho para fazer movimentos de batidas em staccato com os dedos sobre a mesa;
sentado, segurar e apertar bola de tnis (GARDNER, 1995).
Depois de realizar os exerccios assistidos e livres dos extensores do punho, deve-se iniciar o
fortalecimento dessa musculatura, atravs dos exerccios resistidos para os extensores do punho,
onde que a mesma preenso usada para a assistncia pode ser usada na resistncia manual.
Outras formas de resistncia so aplicadas com o paciente segurando o estribo de uma mola e
puxando o punho at chegar extenso ou segurando com firmeza um basto grosso
(aproximadamente 5 cm de dimetro) que impedido de rodar livremente pelo fisioterapeuta ou
por algum aparelho mecnico, como no caso da Mquina Rotatora do Punho (GARDNER, 1995).
Depois de exercitar toda a musculatura extensora de punho, deve-se tambm exercitar a
musculatura flexora de punho. Com auxlio do flexor profundo dos dedos e do flexor longo do
polegar, o flexor radial do carpo, o flexor ulnar do carpo e o palmar longo flexionam o punho.
Esses msculos podem ser exercitados da maneira usada para os extensores do punho,
entretanto, o movimento invertido. Vale destacar que, para evitar a limitao da amplitude,
deve-se ter em mente que se deve permitir a extenso dos dedos (GARDNER, 1995).
Dando prosseguimento, deve-se tambm exercitar os flexores ulnares e radiais do punho. Com a
finalidade de produzir flexo ou desvio ulnar e radial, os msculos flexores e extensores
combinam-se. O flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo, so os flexores ulnares. J os
flexores radiais, so: o flexor radial do carpo e os extensores radiais e longo do carpo. O
fortalecimento de todos esses msculos j foi abordado quando trabalham na qualidade de
flexores e extensores do punho, mas a extenso ulnar e radial fornece um mtodo alternativo
para trabalh-los e um outro padro de coordenao. O exerccio deve ser realizado estando o
punho em posio mdia; a mo fica alinhada com o antebrao, cuja posio deve se ajustar
conforme a necessidade, a fim de permitir que o movimento seja realizado com a gravidade
resistida ou eliminada. Normalmente, a assistncia ou a resistncia dada manualmente, mas s
vezes til usar uma mola de ao ou de elstico. O exerccio livre pode ser realizado com ou
sem resistncia da gravidade (GARDNER, 1995).
O objetivo final da terapia o retorno do paciente a suas atividades dirias. O tratamento visa ao
condicionamento por meio de exerccios de fortalecimento e de atividades simulando o trabalho e
a orientao na reduo das sobrecargas, orientao sobre perodos de repouso durante a
jornada de trabalho e ferramentas inadequadas para o trabalho, entre outras orientaes que iro
variar de acordo com a necessidade de cada paciente (HEBERT et al, 2003).
So gestos que devem ser praticados: tocar instrumentos musicais, como piano, propiciando
assim um bom exerccio. As atividades so numerosas e incluem boa parte das atividades dirias
nas quais a mo usada, como por exemplo: abotoar e desabotoar roupas, usar talheres, abrir e
fechar portas, amarrar cadaos, usar agulha, caneta ou digitar em computadores. Alm dessas
atividades dirias, segurar e pegar vrios objetos, tais como cestas de compras e ferramentas,
contar dinheiro, tambm so gestos importantes, os quais devem ser praticados (GARDNER,
1995).
6.3.3 Tratamento no Estgio
Esse estgio, que a fase crnica da patologia, caracterizado pela presena de deformidade
instalada e apresentando seqelas. O tratamento realizado com parafina, turbilho e orientao
psicolgica, com a finalidade de proporcionar uma sensao de relaxamento, pois neste estgio
o paciente encontra-se com distrbios psicolgicos, sendo que o maior objetivo trazer alvio e
compreenso psicolgica ao paciente, e no tratar ou reabilitar fisicamente o mesmo. Nessa
fase, a deformidade j est instalada, e o paciente no dever receber a dura informao de que
ele no sofrer nenhum tipo de melhora fsica, mas sim este dever ser orientado a nvel de
encaminhamento mdico, pois o fisioterapeuta dever exercer a tica profissional e encaminhar
este paciente ao mdico, pois esta fase leva a cirurgia (SANTOS et al, 2002).
= C)C4US+
Com este trabalho conclui-se que a Tenossinovite Estenosante de De Quervain uma doena
que acomete mais freqentemente as mulheres, principalmente as que trabalham em empresas
que visam produo, onde exercem atividades com movimentos repetitivos combinados com
fora de forma inadequada. Quando a doena diagnosticada e tratada nos primeiros estgios
pode ser curada, atravs da interveno cinesioterpica. No estgio (fase aguda), o objetivo a
reduo da dor e da inflamao e manuteno da amplitude de movimento das articulaes, que
so conseguidas atravs da interveno por alongamento e mobilizao articular passiva da mo
e punho e, tambm atravs de exerccios teraputicos, como exerccios ativos suaves, evitando
amplitudes extremas e dor. No estgio (fase subaguda), o propsito : restaurar a amplitude de
movimento articular e da flexibilidade dos tecidos acometidos, que podem ser conseguidos
atravs de alongamento e mobilizao articular da mo e punho e, iniciar o fortalecimento
muscular, atravs de condicionamento por meio de exerccios isomtricos e isotnicos de
resistncia progressiva. No estgio (fase crnica), o paciente j apresenta a deformidade
instalada, no qual o fisioterapeuta dever exercer a tica profissional e encaminhar este paciente
ao mdico, pois esta fase leva a cirurgia.
Em vista disso, conclui-se que quando o fisioterapeuta intervm nos primeiros estgios da
patologia, so muitos os benefcios da cinesioterapia na mesma, que pode ser tratada com o
objetivo de eliminar a dor, controlar a inflamao, aumentar a amplitude de movimento e da fora
e, recuperar as funes do paciente, levando-o a uma atividade diria normal e evitando assim,
um procedimento cirrgico.
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9 ANEXOS
ANEXO A Figura da mo acometida pela Tenossinovite de De Quervain
4esKes por Es3oros Repetivos " <i0ura (
A. Tenossinovite de De Quervain
B. Tenossinovite dos Extensores dos Dedos
1. ligamento anular do carpo
2. bainhas que recobrem os tendes
3. tendo do msculo abdutor do polegar
4. tendo do msculo extensor do polegar
5. tendes dos msculos extensores dos dedos
Fonte: SNDPED. Leses por esforos repetitivos - figura 1. Disponvel em: <
http://www.sindpd.org.br/publicacoes/ler/fig01.htm>. Acesso em: 14 mai. 2004.