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Trabajo de divulgacin

Artemisa en lnea
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Vol. 16, Nm. 1 Enero-Abril 2006 pp 43 - 54

Ortiz MF.: La correccin nasal en las fisuras labiopalatinas Cir Plast 2006;16(1):43-54

CIRUGIA PLASTICA

La correccin nasal en las fisuras labiopalatinas

Dr. Fernando Ortiz Monasterio*
RESUMEN Las fisuras labiopalatinas unilaterales y bilaterales presentan siempre deformidades nasales. El concepto universalmente aceptado en este momento es el de corregir la nariz tempranamente en el mismo tiempo operatorio del cierre labial, logrando que la deformidad secundaria se minimice o se elimine totalmente. Las malformaciones nasales secundarias se presentan cuando no se corrige la nariz en la operacin inicial o cuando se emplean tcnicas incorrectas. En este trabajo se describen las tcnicas quirrgicas para la correccin nasal primaria y secundaria empleadas por el autor durante los ltimos 25 aos. Se presentan tambin algunos casos representativos de la ciruga nasal primaria y secundaria. Palabras clave: Labio hendido, deformidad nasal, tratamiento primario y secundario. SUMMARY Unilateral and bilateral cleft lips always have nasal deformities. A universally accepted concept is to correct the nose early on at the same surgical time lips are closed, achieving the secondary deformity to be minimal or totally disappear in the first surgery or when incorrect techniques are used. In this paper, the surgical techniques for primary nasal correction are described as well the secondary techniques performed by the author over the last 25 years. Some representative cases of primary and secondary nasal surgeries are presented.

Key words: Cleft lip, nasal deformity, primary and secondary treatment.

INTRODUCCIN La malformacin en las fisuras labiopalatinas incluye el labio, el reborde alveolar, el paladar y la nariz con todas las variantes en las que predomina el defecto en uno u otro sector. Se acepta hoy que todas las fisuras labiales presentan deformidades de la nariz que requieren correccin temprana. Este concepto contrasta con la tendencia anterior de corregir la fisura labial y la palatina, dejando la rinoplastia para un tiempo quirrgico posterior. Esta tendencia se explica por el desconocimiento de tcnicas quirrgicas seguras con resultados previsibles. Todava hace dos o tres dcadas se pensaba que la ciruga nasal temprana afectaba indefectiblemente el crecimiento nasal. Esta idea, considerada como un paradigma, fue el resultado de tcnicas de rinoplastia muy agresivas que daaban o destruan las delicadas

estructuras del soporte nasal, dejando cicatrices que limitaban o distorsionaban el crecimiento de la nariz. Esta filosofa de tratamiento dejaba a los pacientes con reparaciones labiales buenas o tal vez excelentes, persistiendo el estigma de la deformidad en la nariz a travs de la niez y la adolescencia (y algunas veces de toda la vida), con las consecuencias emocionales y sociales ampliamente reportadas en la literatura. Tcnicas

En el momento actual en que disponemos de refinadas edigraphic.com tcnicas quirrgicas, sabemos que la correccin nasal debe llevarse a cabo tempranamente, simultnea con la queiloplastia. El ideal del cirujano es que, cuando el nio acuda a la consulta un ao despus, ninguna persona en la sala de espera, a distancia conversacional, detecte que ese paciente haba tenido una fisura. Aun cuando este ideal no puede obtenerse en todos los casos se puede lograr una enorme mejora en la mayora, con simetra total en muchos de ellos.

* Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.

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En este trabajo se presentan las tcnicas empleadas en nuestro grupo para la correccin nasal primaria y secundaria en las fisuras labiopalatinas. No se pretende hacer una revisin de todas las operaciones practicadas por diferentes autores con mayor o menor xito. El objetivo es describir la tcnica operatoria poniendo nfasis en las consideraciones anatmicas que las justifican. Deformidad nasal La nariz del nio con fisura labiopalatina unilateral, inclusive en los casos en que la malformacin afecta nicamente el labio, presenta mltiples anomalas: desplazamiento caudal del cartlago alar del lado afectado, y en consecuencia, descenso del borde libre de la narina; la porcin superior de la crus medial y la cpula del alar estn desplazados lateralmente en relacin con el lado sano, limitando su proyeccin anterior, con asimetra de la punta nasal. La dimensin vertical de la hemicolumela est disminuida y la insercin del ala nasal en el rea piriforme est lateralizada. Estos hallazgos estn presentes en todos los casos, pero vara la severidad de la malformacin de acuerdo con la amplitud de la fisura. En los casos extremos hay desviacin de la pirmide nasal y depresin del rea paranasal del lado afectado por la hipoplasia del segmento maxilar menor. Correccin primaria del unilateral La correccin de esta deformidad se debe hacer en la misma intervencin que el cierre primario de la fisura labial; 1-6 en nuestro protocolo a los dos meses de edad, empleando siempre la tcnica de rotacin y avance. Se inicia el procedimiento con las incisiones labiales habituales para esa operacin, de tal manera que la incisin del segmento central est cercana a la base de la hemicolumela y la del segmento lateral a nivel del sitio de implantacin del ala. Con una tijera fina de Iris se libera la unin entre ambas crura mediales y se contina en direccin ceflica, despegando la piel del cartlago alar hasta el borde inferior de los huesos nasales y lateralmente hasta la unin de la crus lateral con los cartlagos accesorios (Figura 1A). En el centro de la nariz se debe extender la diseccin sobre la cpula del segmento no afectado con objeto de lograr una mejor adaptacin de la piel al final del procedimiento y la diseccin de la crus lateral se debe extender caudalmente alrededor del borde de la narina hasta el lmite mucocutneo. A continuacin se completa la diseccin introduciendo la tijera a

travs de la incisin lateral hasta lograr la separacin completa entre la piel y los cartlagos del ala, incluyendo los accesorios. En este momento la estructura cartilaginosa est fija nicamente a la cubierta mucosa nasal. Se corta finalmente la mucosa de la pared lateral de la nariz a nivel de su unin con el segmento seo maxilar. Este corte se extiende hacia arriba, hasta cerca del hueso nasal, y se completa con una diseccin supraperistica sobre la cara anterior del maxilar que permita rotar el ala nasal sin tensin hasta su posicin normal, formando la base de la narina. Se procede entonces a suturar el labio, teniendo cuidado en rotar el llamado colgajo C de la tcnica de Millard,7 hacia la lnea media, con lo cual se consigue elongar la hemicolumela (Figura 1B). Una vez completada la reparacin labial se avanza medialmente la base del ala nasal y se sutura en su posicin anatmica normal con material fino no absorbible. As se obtiene simetra que conviene mantener mientras se logra la cicatrizacin y tambin previene hematomas en el rea del despegamiento cutneo. Para esto empleamos la maniobra propuesta por McComb2 (Figuras 1 C y D) que consiste en fijar el cartlago en su posicin normal con el traslape adecuado con el lateral superior y la cpula medializada alineada con la contralateral. Esto se logra con SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C 2 3 suturas de material no absorbible, con aguja recta que se introduce a travs de la piel del dorso, :ROP ODAROBALE FDP pasa por el espacio del despegamiento cutneo, atraviesa el cartlago y la mucosa, emergiendo en la caviVC ED AS, CIDEMIHPARG dad narinal. Se regresa entonces en sentido contrario, emergiendo la aguja a travs de la piel del dorso. ARAP La traccin moderada de estas suturas fija el arco cartilaginoso en posicin normal. Un detalle imporACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM tante es asegurarse que la diseccin subcutnea inicial sea completa, de lo contrario puede haber recidivas. Los puntos de McComb se pueden suturar a la piel, aunque preferimos fijarlos con cinta adhesiva para evitar marcas visibles. Las suturas se retiran a los 5 das (Figuras 2 y 3). Fisuras bilaterales

Las fisuras bilaterales presentan problemas distintos. edigraphic.com La premaxila est desplazada anteriormente, la columela es habitualmente muy corta y existe una gran divergencia en el ngulo que forman las crura medias con desplazamiento lateral de las cpulas que contribuye a la falta de proyeccin de la punta. Las alas estn fijas a los segmentos maxilares en un plano posterior a la premaxila. Para lograr una ptima correccin de la nariz es indispensable el tratamiento ortopdico preoperatorio,

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Figura 1. a) Va de acceso columelar para la diseccin subcutnea. b) Va de acceso lateral para el despegamiento cutneo. c) Extensin de la diseccin subcutnea. d) Colocacin de los puntos de McComb y rotacin medial del ala.

que consiste en expandir transversalmente los dos segmentos palatinos y desplazar la premaxila hacia atrs. Esta parte del tratamiento la lleva a cabo el ortodoncista; se inicia el primer mes colocando placas fijas o semifijas, accionadas por tornillos, y se contina de 3 a 6 meses hasta lograr la alineacin adecuada de los segmentos maxilares con la premaxila. Este aparato se complementa con dos extensiones que hacen presin sobre las narinas para lograr su elongacin.8-10 Las caractersticas de esta aparatologa varan de acuerdo con la experiencia del ortodoncista y tambin con los recursos disponibles. En lo personal, prefiero las placas fijas que eliminan la necesidad de aplicar presin con bandas elsticas sobre el prolabio, cuyo uso puede ocasionar problemas. Para la expansin de las narinas y de la columela empleamos tambin retractores elsticos fijados a la frente con cinta

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adhesiva. No siempre es posible el tratamiento ortopdico cuando se tratan numerosos pacientes en un servicio hospitalario o cuando las condiciones familiares, geogrficas o de otro tipo lo hacen impracticable, en cuyo caso procedemos al cierre labial y la correccin nasal simultneos en 2 3 meses de edad, aceptando de antemano que los resultados no sern ptimos.9,11 La correccin nasal en la fisura bilateral ha seguido dos vertientes de pensamiento encaminadas a lograr la elongacin columelar. La primera es emplear tejidos del prolabio, tales como el colgajo en tenedor. Estas tcnicas dejan cicatrices visibles en la base de la columela y no son aceptables en este momento.7 La segunda es rotar medialmente las cpulas alares, con lo cual se elonga la columela, se aumenta la proyeccin de la punta nasal y se

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Figura 2. a y b) Vistas preoperatorias de una deformidad nasal extrema en una fisura unilateral; c y d) Resultados a 2 aos muy d ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM aceptables con la correccin primaria.

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verticaliza el eje de las narinas. Para esto se ha propuesto extender las incisiones del prolabio a lo largo del septum membranoso hacia las cpulas alares, dejando una columela excesivamente ancha, 10-13 o bien haciendo un despegamiento a travs de incisiones marginales mnimas y fijacin de las cpulas entre s, evitando la prolongacin alta de las incisiones. Para el cierre labial empleamos la tcnica de incisiones verticales modificada por Mulliken,11 preservando la lnea blanca de los segmentos labiales suturados al borde inferior de la piel del prolabio. Se despega la columela en direccin ceflica hasta la base nasal y se contina la diseccin por detrs de las crura mediales hasta las cpulas alares. Se hacen incisiones marginales de 5 milmetros en ambas narinas a travs de las cuales, con una tijera fina de

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Iris, se diseca la unin entre la piel y las estructuras cartilaginosas, llegando por arriba hasta el borde caudal de los huesos propios y lateralmente hasta la base de las alas. En este momento se incide la mucosa nasal a nivel de la unin con los segmentos maxilares y se hace un despegamiento subperistico en la cara anterior del maxilar, para permitir la rotacin medial de las alas (Figura 4). Las cpulas alares se fijan entre s en la lnea media con material no absorbible y se emplean los puntos de McComb 2,8 en ambos lados en la forma descrita para la fisura unilateral. La base de las alas se rota medialmente, teniendo cuidado de mantener la simetra de las narinas. El cierre labial se completa en la forma convencional (Figuras 5 y 6) .

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Figura 3. a y b) Vista preoperatoria de una fisura unilateral; c y d) Resultados a los 10 aos.

CORRECCIN NASAL SECUNDARIA Fisura unilateral A pesar del avance en las tcnicas de correccin nasal primaria, acuden a la consulta muchos pacientes jvenes y adultos en quienes no se llev a cabo tempranamente o se emple una tcnica inadecuada. La deformidad nasal en estos pacientes es igual a la descrita previamente para las fisuras no operadas. En la vista de frente se observa el desplazamiento lateral de la cpula del alar del lado afectado que da lugar a la asimetra de la punta nasal. El arco cartilaginoso del alar y los cartlagos accesorios estn desplazados caudalmente, produciendo un descenso del borde alar y disminuyendo su traslape con el lateral superior, que traduce en aplanamiento de la zona.

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En las fisuras muy amplias se encuentran desviaciones de la pirmide nasal y del eje longitudinal de la nariz. En la vista de la base nasal la hemicolumela es ms corta que la contralateral; la cpula alar est desplazada lateralmente formando un ngulo asimtrico de divergencia con la contralateral y se hace evidente la diferente proyeccin de la cpula. La base del ala est habitualmente desplazada lateralmente, aunque puede ocurrir lo contrario cuando se hace una reseccin excesiva de la base de la narina en la ciruga primaria. La narina tiene una forma diferente que la contralateral y su eje mayor tiende a ser horizontal. En el vestbulo de la cavidad nasal se encuentra una brida que parte del tercio lateral del margen alar y se dirige hacia atrs y lateralmente hasta la apertura piriforme. Esta brida corresponde al borde

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Figura 4. a) En las fisuras bilaterales la piel de las alas y la punta se libera ampliamente a travs de una pequea incisin marginal de cada lado; b y c) Las cpulas alares se suturan entre s y fijan los arcos con puntos de McComb.

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a b FDP :ROP ODAROBALE c

VC ED AS, CIDEMIHPARG ARAP ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

Figura 5. a y b) Vista preoperatoria del colapso de los segmentos laterales y la protrusin de la premaxila. c) Posicin de la premaxila y el prolabio despus del tratamiento ortodncico; d y e) Resultados posoperatorios.

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caudal de la crus lateral y su extensin en los cartlagos accesorios. Es importante recordar que el arco cartilaginoso con los cartlagos accesorios forma una unidad funcional que se extiende en la nariz normal hasta el piso de las narinas; est ntimamente adherido a la mucosa y en el paciente fisurado se extiende

lateralmente hasta la fosa piriforme, siguiendo la unin de la mucosa nasal con el segmento maxilar menor por fuera de la fisura sea. El septum presenta una desviacin que corresponde a la desviacin de la espina nasal por la fisura de la apfisis palatina (Figura 7A).

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Figura 6. a) Vista preoperatoria antes del tratamiento ortodncico; b y c) Resultado posoperatorio temprano.

Figura 7. a) Deformidad nasal secundaria, tpica de las fisuras unilaterales; b) Incisin a lo largo del borde caudal del alar; c) Diseccin subcutnea amplia a travs de la incisin marginal, siguiendo el borde caudal del alar y su continuacin con los cartlagos accesorios hasta la fosa piriforme; d) Segunda incisin, siguiendo el pliegue intercartilaginoso hasta la fosa piriforme. Se forma colgajo condromucoso de base medial; e) Colgajo rotado medialmente y sutura en V-Y: f) La base del ala se rota medialmente.

Para corregir esta deformidad es necesario liberar el arco cartilaginoso de su fijacin lateral y llevar la cpula alar hasta la lnea media en una posicin similar a la contralateral, as como desplazarlo en direccin ceflica normalizando el traslape con el lateral superior. Para lograr estos cambios se hace una incisin marginal que parte desde la unin de la crus medial con la lateral y se extiende hasta la fosa piriforme, siguiendo la brida que corresponde al borde caudal del alar (Figura 7B). Con una tijera fina se hace la libera-

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cin de la piel desde la fosa piriforme hasta la cpula del lado contrario y la parte superior de la columela. La diseccin se extiende en direccin ceflica hasta los huesos nasales. En ese momento se hace una segunda incisin en la mucosa nasal que va desde la fosa piriforme hasta la lnea media, siguiendo el trayecto del pliegue intercartilaginoso. Queda as disecado un colgajo triangular compuesto condromucoso, cuya base est en el centro de la nariz y el vrtice en la fosa piriforme, el cual se desplaza medialmente hasta lograr simetra de la punta nasal (Figura 7C).

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El colgajo se fija a la cpula contralateral y las incisiones mucosas se suturan en forma de V-Y con material absorbible fino. Conviene tambin usar los puntos transfictivos de McComb,2,8 para asegurar la elevacin del arco cartilaginoso. La base alar desplazada lateralmente se debe liberar en este momento y avanzar medialmente, resecando una pequea cua del piso de la narina, o de preferencia desepitelizando el segmento e insertndolo por debajo de la piel del lado medial, con lo cual se aumenta el volumen de la base de la columela (Figura 7D). Independientemente de estas maniobras diseadas especficamente para la nariz del figurado, es necesario completar en los adultos la rinoplastia en la forma convencional. En ese caso se hace una incisin intracartilaginosa del lado sano, la cual se extiende caudalmente a lo largo de la columela, lo que permite la diseccin del septum y la correccin de su desviacin. Cuando las crura laterales son prominentes se hace la reseccin del lado sano en la forma convencional y la del lado afectado por visin directa, exte-

riorizando el colgajo condromucoso. Si hay desviacin de la pirmide sea se hacen las osteotomas mediales y laterales con un cincel fino de 2 milmetros por va percutnea (Figuras 8 y 9). Fisura bilateral Como en el caso de las fisuras unilaterales, la malformacin nasal en las bilaterales conserva los caracteres de la malformacin original. La columela es corta; la proyeccin de la punta est disminuida; hay divergencia importante del ngulo formado por las crura medias y las cpulas estn desplazadas lateralmente. Las narinas se encuentran horizontalizadas y la base de las alas est desplazada lateralmente. Se observa de cada lado una brida que va del borde alar a la fosa piriforme, siguiendo el borde caudal de los arcos cartilaginosos. El septum no siempre est desviado, dependiendo de la asimetra inicial y la pirmide sea es discretamente ancha, sin desviaciones laterales.

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a b

ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM c

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e f g h

Figura 8. a, b, c y d) Vistas preoperatorias de un paciente con deformidad nasal, secundaria a fisura labiopalatina unilateral; e, f, g y h) Resultado posoperatorio.

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Figura 9. a, b c y d) Vistas preoperatorias de una adolescente con malformacin nasal secundaria; e, f, g, y h) Resultado posoperatorio obtenido con la tcnica descrita en la figura 7.

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Figura 10. a) Diseo de colgajos condromucosos bilaterales; b) Los colgajos rotados medialmente. Suturas en V-Y.

La correccin se lleva a cabo en forma similar a la descrita para las fisuras unilaterales. Se diseca de cada lado un colgajo triangular condromucoso de pedculo central y vrtice en la fosa piriforme. Se suturan entre s los cartlagos de ambos colgajos en la lnea media, llevando las cpulas alares a la posicin deseada, con lo

cual se aumenta la proyeccin de la punta, se modifica la anchura de la misma y se normaliza la forma de las narinas, haciendo ms vertical su eje mayor. Las incisiones se cierran en V-Y (Figura 10) y se emplean los puntos de McComb2,8 para fijar los arcos alares en posicin ptima (Figura 11). Ocasionalmente puede ser con-

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d e ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM f

Figura 11. a, b y c) Paciente de 8 aos con deformidad nasal, secundaria a fisura bilateral; c, d y e) Resultado obtenido con la tcnica descrita en la figura 9.

veniente colocar injertos cartilaginosos tomados del septum en la columela y en la punta, especialmente cuando la piel es gruesa y cuando las caractersticas tnicas lo hagan aconsejable (Figuras 11 y 12). Con esta tcnica se aumenta en forma importante la proyeccin de la punta a expensas de la rotacin medial de los cartlagos alares. DISCUSIN La tcnica descrita para la rinoplastia primaria en fisuras unilaterales produce resultados que se pueden considerar de muy buenos a excelentes, aun en casos ms severos, cuando se cumplen los requisitos de la diseccin subcutnea extensa y la liberacin del extremo

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lateral del arco cartilaginoso (Figuras 1 y 7). Se debe recordar que la simetra es un concepto absoluto que no permite graduaciones. En nuestra serie logramos simetra de la punta en el 80% de las pacientes. La simetra de las narinas rara vez es perfecta, aun cuando sea visible solamente en la vista basal. En un 25% de los pacientes de nuestra serie est indicada una pequea correccin secundaria. Las asimetras del borde alar en la zona cercana de la cpula ocurren habitualmente cuando la diseccin subcutnea en la operacin fue incompleta, o cuando no se complet la separacin entre ambas crura mediales para hacer un espacio que permita la rotacin medial de la cpula. Se debe considerar que en las fisuras muy amplias, cuando hay un defecto seo importante, falta el so-

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Figura 12. a y b) Deformidad nasal, secundaria a fisura bilateral; c y d) Vista preoperatoria 8 aos despus de la correccin.

porte esqueltico del piso de la nariz y habr una asimetra del piso de la narina a pesar de la ciruga cuidadosa de las partes blandas. Los resultados obtenidos con esta rinoplastia primaria se mantienen en forma permanente. Hay en nuestra serie un grupo numeroso de pacientes con seguimiento que va de 15 a 30 aos y en ningn caso se ha observado alteraciones del crecimiento nasal. La tcnica delicada y meticulosa permite eliminar el estigma de la deformidad, lo cual es importante para los pacientes y sus padres y tambin elimina la necesidad de otra operacin, con sus consecuencias econmicas y sociales.14,15

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En las fisuras bilaterales, el tratamiento ortopdico preoperatorio representa un avance muy importante para la queiloplastia y especialmente lograr una correccin nasal satisfactoria. Es posible emplear un sistema sencillo de expansin de los segmentos laterales, combinado con presin sobre el prolabio con una banda elstica fijada a un gorro. Este mtodo puede daar la piel de la columela y es difcil de controlar. El uso de placas fijadas a los segmentos seos permite lograr una alineacin normal; para colocarlas es necesario preparar el aparato y colocarlo con el paciente bajo anestesia general. Esto aumenta los gastos pero produce excelentes resultados, colocando

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la premaxila y el prolabio en una posicin que facilita la reparacin labial y la elongacin columelar. Para la correccin nasal secundaria se han propuesto innumerables tcnicas, muchas de las cuales aaden nuevas cicatrices o pretenden llevar tejidos de la base de las narinas, donde son ms escasos hacia la punta. Aun cuando ocasionalmente producen resultados aceptables, es ilgico tomar tejidos de una zona pobre para llevarlos a otra donde existe abundancia. Esto es particularmente cierto en las fisuras bilaterales, cuando se toma piel del labio para elongar la columela, produciendo nuevas cicatrices. Se obtienen columelas largas pero no estticas. Con el mtodo que proponemos se logra colocar las estructuras de soporte en su posicin normal sin aadir nuevas cicatrices visibles.14,15
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SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C Dr. Fernando Ortiz Monasterio

Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Calzada de Tlalpan 4800 Mxico, D.F. :ROP ODAROBALE FDP

Direccin para correspondencia:

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