PROTOCOLOS DE MANEJO DIABETES MELLITUS HERNANDO ALBERTO GONZALEZ VARELA MD.

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INTRODUCCIN La diabetes mellitus (DM) engloba un conjunto de entidades clnicas que tienen en comn una elevacin anormal de la glucemia y unas complicaciones microvasculares y macrovasculares que incrementan la morbilidad y la mortalidad asociadas a la enfermedad. l diagnstico clnico de la DM se basa en la capacidad predictiva de determinados puntos de corte de la glucemia sobre la aparicin de las complicaciones. !e "a demostrado que el control de la DM es capa# de reducir la incidencia de complicaciones. La DM es una enfermedad crnica y progresiva$ cualquiera que sea el tratamiento que se emplee. l %&'D! demostr que el tratamiento de la "iperglucemia debe contemplarse como parte del abordaje integral de los factores de riesgo cardiovascular (()*+) que presentan estos pacientes$ y resulta m,s beneficioso el estricto control de la "ipertensin arterial (-./) que el control gluc0mico. l estudio !. 12 3 "a demostrado que el tratamiento intensivo y multifactorial consigue una disminucin significativa de las complicaciones. La DM tipo 3 es una enfermedad evolutiva caracteri#ada por diferentes grados de resistencia perif0rica a la insulina y la disfuncin progresiva de las c0lulas beta. OBJETIVOS: A QUIN TRATAR? Los objetivos del tratamiento de la DM deben conseguir eliminar los sntomas de la "iperglucemia$ evitar las descompensaciones agudas$ evitar o retrasar las complicaciones crnicas$ disminuir la tasa de mortalidad y mantener una calidad de vida ptima (+incent). 'ara ello$ es fundamental el abordaje integral de los ()*+ (-./$ dislipemia$ tabaquismo$ obesidad) y la optimi#acin del control gluc0mico. Los consensos "an establecido objetivos$ progresivamente m,s estrictos de control metablico$ para prevenir la enfermedad vascular$primera causa de mortalidad en la DM tipo 3. /s$ el *onsenso uropeo de 4555 consideraba los grados de bajo riesgo ("emoglobina glucosilada 6-b/4c7 8 9$:;)$ riesgo arterial (-b/4c < 9$:;) y riesgo microvascular (-b/4c < =$:;). La /merican Diabetes /ssociation (/D/) 3>>? y la *anadian Diabetes /ssociation 3>>@ aAaden grados m,s rigurosos en algunos pacientes (-b/4c B 9; especialmente DM tipo 4)./unque$ para la mayora de los pacientes sera aceptable un valor de -b/4c B =; y proponen intensificar las medidas$ cuando la -b/4c < C;. La Dua D D/'! y el Documento *2ME2 de *onsenso de la !ociedad spaAola de Diabetes y la sem(F* recogen estas recomendaciones.

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!e "a criticado que los objetivos de control son poco realistas$ el control ptimo slo se consigue$ en las condiciones ideales de un estudio$ en un m,Gimo de dos tercios de los pacientes. Dic"os objetivos deben individuali#arse y ser m,s estrictos en aquellos pacientes subsidiarios de mayor beneficio (los que comien#an antes de los :> aAos y los que tienen peor situacin metablica). INTERVENCIONES: CON QU TRATAR? l tratamiento de la DM tipo 3 es muy variable en funcin de las caractersticas del paciente y de la evolucin de la enfermedad. l esquema terap0utico propuesto por diferentes guas recogeH Modificaciones de os es!i os de "ida n el momento del diagnstico debe iniciarse una alimentacin adecuada al estado ponderal y un programa de ejercicio adaptado a las condiciones individuales del paciente. n algunos casos puede estar indicada la insulini#acin inmediataH cetonurias intensas y embara#o. T#a!a$ien!o fa#$aco %&ico Los f,rmacos orales se deben iniciar cuando la -b/4c sea superior al =;$ tras el fracaso de las modificaciones de los estilos de vida. n pacientes mayores de =: aAos o con una esperan#a de vida muy limitada$ puede esperarse$ al no ser necesario un control gluc0mico tan estricto. n el paciente con sobrepeso u obesidad (ndice de masa corporal 6IM*7 < 3= JgKm3)$ cabe suponer que predomina la resistencia a la insulina. Me!fo#$ina s el f,rmaco de eleccin. )educe la produccin "ep,tica de glucosa y aumenta la captacin de glucosa en la c0lula muscular (nivel de evidencia /). Disminuye la -b/4c en un 4$:L3;$ sin producir aumento de peso ni "ipoglucemias. Mejora las cifras de la presin arterial$ los triglic0ridos y las lipoprotenas de baja densidad (LDL). !us contraindicaciones sonH insuficiencia renal (*r < 4$: mgKdl en varones y < 4$? en mujeres) o situaciones de "ipoGia tisular (insuficiencia respiratoria$ insuficiencia cardaca IIILI+ 61F-/7 o alco"olismo$ insuficiencia "ep,tica$ embara#o$ lactancia o d0ficit de vitamina E43 y ,cido flico). 'uede prescribirse en ancianos garanti#ando un aclaramiento de creatinina superior a 9> mlKmin. !i la ciruga mayor$ el infarto de miocardio$ las infecciones graves$ interrumpir el tratamiento y reali#ar insulini#acin transitoria. Debe suspenderse 3?L?C " antes de la reali#acin de eGploraciones radiolgicas con contrastes yodados$ por el riesgo de insuficiencia renal aguda. 'ara disminuir los frecuentes efectos adversos gastrointestinales$ se aconseja iniciar con C:> mg al da en la comida principal$ incrementando la dosis cada 4L3

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semanas "asta un m,Gimo de @ comprimidos da. !i eGiste contraindicacin intolerancia$ puede prescribirse una sulfonilureas (nivel de evidencia /)$ aunque cabe considerar la prescripcin de glita#onas$ glinidas o un in"ibidor de las alfaglucosidasas (nivel de evidencia *). ' i!a(onas )#osi& i!a(ona * +io& i!a(ona, Mejoran la sensibilidad perif0rica de la insulina en el msculo y el tejido graso. *onsiguen descensos de la -b/4c del 4L4$9;. st,n indicadas en monoterapia o asociadas a !% o metformina$ pero no est, autori#ado en asociacin a la insulina. In-i.ido#es de as a fa& /cosidasas )aca#.osa * $i& i!o , Interfirieren con la absorcin de los "idratos de carbono complejos y permiten un mejor control de las glucemias posprandiales$ pero presentan mala tolerancia digestiva y menos potencia (>$:L4;) que las !% o la metformina. /lgunas guas consideran que debera reservarse para terapia combinada (nivel de evidencia *). Las contraindicaciones sonH enfermedades intestinales crnicas$ embara#o$ lactancia$ cirrosis "ep,tica e insuficiencia renal (*r < 3 mgKdl). n pacientes sin sobrepeso predomina la insulinopenia$ y en ellos son preferibles los secretagogos o la propia insulina. -abitualmente son de eleccin las !% por su mayor eGperiencia de uso$ pero tambi0n cabe considerar los secretagogos de accin r,pida$ especialmente la repaglinida. !i el control no es adecuado$ puede asociarse un segundo f,rmaco de accin sin0rgica. S/ foni /#eas stimulan la liberacin de insulina por las c0lulas beta pancre,ticas$ actuando sobre los canales &/.'. La glibenclamida es la !% m,s potente (reduce la -b/4c 4$:L3 puntos)$ aunque con mayor riesgo de "ipoglucemias (de mayor a menorH glibenclamida < glipi#ida < gliclacida) y de aumento de peso que otras !%. La glimepirida y la glicacida no est,n contraindicadas en caso de insuficiencia renal leveLmoderada. La glimepirida tiene una absorcin independiente de la ingesta y puede administrarse en dosis nica. Las contraindicaciones sonH la alergia a sulfamidas$ la DM tipo 4$ la DM secundaria a alteracin pancre,tica$ la insuficiencia "ep,tica grave$ la insuficiencia renal$ el embara#o y la lactancia. ' inidas o sec#e!a&o&os #0+idos )#e+a& inida * na!e& inida, *on un mecanismo de accin similar al de las !%$ aunque con un inicio de accin y eliminacin m,s r,pidos$ controlan mejor las "iperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de "ipoglucemias. La repaglinida puede utili#arse en caso de insuficiencia renal. l %&'D! objetiv que$ @ aAos despu0s del diagnstico$ m,s de la mitad de los pacientes con dieta no alcan#aban los objetivos y precisaban m,s de un

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"ipoglucemiante./ los 5 aAos de seguimiento el =:; de los pacientes requeran terapia mltiple para mantener la -b/4c B =;. La Dua *anadiense de 3>>@ propone el uso temprano de terapia combinada como una alternativa al tratamiento inicial de monoterapia. n un intento de alcan#ar los mejores objetivos posibles para la mayora de los pacientes tan pronto como sea posible$ se recomienda el uso inicial de combinaciones a dosis subm,Gimas de antidiab0ticos orales. !%Lmetformina es la asociacin potencialmente m,s beneficiosaM otras asociaciones alternativas sonH !%Lin"ibidores de las alfaglucosidasas$ metforminaLin"ibidores de las alfaglucosidasas y repaglinidaLmetformina. l ajuste terap0utico debe tener como objetivo alcan#ar los valores de -b/4c recomendados en un perodo m,Gimo de 9L43 meses. La eleccin de los antidiab0ticos debe basarse en las caractersticas individuales de cada paciente. l *onsenso uropeo plantea la posibilidad de utili#ar @ f,rmacos cuando el control es insuficiente con 3. La triple terapia puede ser una alternativa a la insulini#acion si eGisten dificultades de aceptacin. INDICACIONES DE 1I2O3I2EMIANTES EN E3 DIABTICO M,s de la mitad de los pacientes con diabetes tienen alguna afeccin lipdica. l aumento de triglic0ridos y el descenso de las lipoLprotenas de alta densidad (-DL) son las alteraciones m,s frecuentes. Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) suelen estar en un rango normal$ pero predominan las partculas densas y pequeAas altamente aterog0nicas. Los objetivos terap0uticos$ segn las recomendaciones de la /.' III$ son equivalentes al paciente con cardiopata isqu0mica o isquemia de otra locali#acin. !e establece como primera prioridad mantener las LDL B 4>> mgKdl y como objetivos secundarios$ las -DL < ?> mgKdl y los .D B 4:> mgKdl (/.' III$/D/ 3>>?). Las recomendaciones espaAolas (D D/'!$ sem(F*) aconsejan intervenir de forma estricta (LDL B 4>> mgKdl) en los pacientes con diabetes y alto riesgo cardiovascular (< 3>;)$ o con nefropata$ incluyendo la microalbuminuria positiva$ considerando que los pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular del 4>L3>; pueden tener un objetivo menos estricto (LDL B 4@> mgKdl). Los f,rmacos de primera eleccin son las estatinas. /lgunos estudios "an demostrado la utilidad de calcular el colesterol no -DL (N colesterol total O c-DL) como objetivo terap0utico secundario en pacientes con triglic0ridos elevados (.D < 3>> mgKdl). l valor deseable de colesterol no -DL en pacientes con "ipertrigliceridemia es como m,Gimo @> mgKdl superior al de LDL. *uando las modificaciones sobre los estilos de vida son insuficientes y se plantea el tratamiento farmacolgico$ se puede aumentar la dosis de estatina o asociar un fibrato.

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l -DL bajo$ definido como valores inferiores a ?> mgKdl$ es un potente ()*+ independiente. l /.' III no especifica unas cifras de -DL que se deban alcan#ar. n todas las personas con -DL bajo$ el primer objetivo terap0utico es la LDL$ y tras alcan#ar dic"o objetivo$ el 0nfasis debe centrarse en aumentar la actividad fsica y en disminuir el peso. n algunos casos (prevencin secundaria o riesgo cardiovascular < 3>;)$ se plantear, el tratamiento con fibratos. INDICACIONES DE ANTIA'RE'ACIN EN E3 2ACIENTE DIABTICO Dentro del abordaje global del riesgo cardiovascular del paciente con diabetes$ se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios (,cido acetilsaliclico 6//!7). n todos los casos de prevencin secundaria (nivel de evidencia /) y en prevencin primaria$ cuando adem,s de la diabetes se asocia algn otro ()*+ (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular$-./$ tabaquismo$ dislipemia y albuminuria). Los niveles de evidencia se diferencian en / si el paciente P ?> aAosM E entre @>L?> aAos y * en los pacientes con DM tipo 4. 1o se debe utili#ar //! en sujetos B 34 aAos. La dosis efica# en DM tipo 3 (micro-2' ) es de =: mg. La /D/$3>>?$ recomienda =:L493 mgKdl.

Bi. io&#af4a /merican Diabetes /ssociation (/D/). *linical 'ractice )ecommendations 3>>?. Diabetes *are 3>>?M3=. *anadian Diabetes /ssociation. *linical 'ractice Duidelines Gpert *ommittee. 3>>@. Gecutive !ummary of t"e ."ird )eport of t"e 1ational *"loesterol ducation 'rogram (1* ') Gpert 'anel on Detection$ valuation$ and .reatment of "ig" Elood *"olesterol in adults (/.' III). Q/M/ 3>>4M3C:H 3?C9L 5=. Doday /$ Mata M. *riterios y pautas de terapia combinada en la diabetes tipo 3. Documento de *onsenso (I)./ten 'rimaria 3>>4M3=H45=L3>9. Doday /$ Mata M. *riterios y pautas de terapia combinada en la diabetes tipo 3. Documento de *onsenso (y II)./ten 'rimaria 3>>4M3=H@:4L9@. Drupo de estudio de la Diabetes en la /tencin 'rimaria de !alud (D D/'!). Dua para el tratamiento de la DM tipo 3 en la atencin primaria. @.R ed. EarcelonaH -arcourt$ 3>>>. (ederacin Internacional de Diabetes. Dua r,pida para la DM tipo 3. Diabetic Medicine 4555M49.